Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina

Profesin y profesionalismo en medicina Dr. Leobardo C. Ruiz Prez Dr. Melchor Snchez Mendiola El profesionalismo es la materia prima ms valiosa de la medicina Richard Horton, Editor de Lancet, 2005 I. INTRODUCCION El valor funcional de un cuerpo especializado de conocimientos y habilidades es menos importante para la ideologa del profesional que su enlace a valores trascendentales que le dan significado Eliot Friedson. Professionalism: The Third Logic La prctica mdica actual, en todas las culturas y sociedades, enfrenta retos sin precedente como son las crecientes disparidades entre las necesidades legtimas de los pacientes y los recursos disponibles para satisfacerlas, y las presiones que sobre el mdico ejerce la transformacin de los sistemas de salud. En las ltimas dcadas la educacin mdica de pre y posgrado ha sido objeto de un intenso anlisis por la sociedad y la comunidad mdica, debido a la particular tensin que ocurre durante el entrenamiento del profesional de la salud y las diferentes fuerzas del entorno que impactan su conducta y toma de decisiones en la prctica clnica (1). La sociedad ha externado cada vez con mayor frecuencia una profunda preocupacin por la conducta de los mdicos que percibe como poco profesional, y la comunidad mdica ha planteado diversas estrategias para enfrentar estas deficiencias en la formacin de los mdicos (2,3). En los ltimos aos la ms importante de estas estrategias ha sido el reconocer la necesidad de que los conceptos relevantes del profesionalismo mdico deben incluirse de una manera explcita en el proceso educativo de las escuelas de medicina, el posgrado y el desarrollo profesional continuo (4,5,6). En las sociedades contemporneas las profesiones ocupan una posicin singular no

equiparable en ninguna poca de la historia, y la medicina en particular ha tenido una relacin con la sociedad que ha sido cambiante y ha tenido diversas aristas. El funcionamiento de la sociedad depende de manera importante de la accin de los profesionales para la aplicacin de la ciencia y el aprendizaje relacionados con cada una de ellas. Un mdico profesional no debe ser considerado como alguien que est nicamente interesado en buscar su beneficio personal, sino ms bien en prestar un servicio a sus pacientes o contribuir al avance de la ciencia; este concepto resulta difcil de asimilar en los tiempos actuales en donde el egosmo en ocasiones predomina sobre el altruismo en los seres humanos que ejercen las diversas profesiones. La comunidad mdica tiene un contrato o compromiso social implcito con la comunidad y el paciente individual, que debe ser satisfecho en un entorno que con frecuencia pone a prueba al profesional de la salud, colocndolo en una situacin de tensin entre su conducta profesional y los factores de la era moderna que constituyen retos ticos y sociales a enfrentar (7). Parte de estas amenazas a la integridad del profesional de la salud se deben al choque inevitable entre la histrica misin central del quehacer mdico y los imperativos de mercado en la prctica mdica como resultado de su concepcin actual por la sociedad como un mero servicio, en el que el cliente siempre tiene la razn como en una transaccin comercial. El incremento importante en los costos de la atencin de la salud ha obligado a las instituciones gubernamentales y privadas, terceros pagadores y al paciente mismo, a ejercer presiones sobre el profesional de la medicina que antes no existan o no se les daba mucha importancia (como la propaganda directa al consumidor, expectativas no realistas de la sociedad, imposibilidad de brindar todas las intervenciones que existen en un sistema de salud con recursos limitados), motivando una reaccin de la comunidad mdica inicialmente de rechazo, confusin y temor por la prdida de los privilegios sociales y econmicos a los que estaba acostumbrada (8). La comunidad mdica ha respondido a estos retos con una serie de actividades planeadas e implementadas por diversas organizaciones a nivel internacional, como son: National Board of Medical Examiners (9), Accreditation Council for Graduate Medical Education (6), American Board of Internal Medicine (10), American College of Physicians (5), World Federation for Medical Education (11), American Association of Medical Colleges (12), Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (13), General Medical Council (14) y otros, de los Estados Unidos de Amrica, Canad, Gran Bretaa y los pases que participan en la Federacin Mundial de Educacin Mdica, para hacer explcitos los conceptos de profesionalismo en medicina, definiendo el concepto y sus elementos, las conductas que lo conforman y las herramientas que pueden utilizarse para ensearlo y evaluarlo de manera formal en el currculo de pre y posgrado. II. DEFINICION Profesin: Empleo, facultad u oficio que alguien ejerce y por el que percibe una retribucin. Profesionalismo: Cultivo o utilizacin de ciertas disciplinas, artes o deportes, como medio de lucro.

Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola, 2003 Las definiciones del diccionario son limitadas en cuanto a lo que realmente representan en la poca moderna, particularmente en el campo de la atencin de la salud, ya que enfatizan principalmente el aspecto de la remuneracin financiera de la actividad profesional, que es precisamente lo que se desea evitar. Estas definiciones no caracterizan de manera completa el constructo de profesionalismo que desde hace varios aos se discute en los crculos acadmicos de las ciencias de la salud. Lo anterior ha propiciado que algunos mdicos rechacen la utilizacin del trmino en espaol con el significado que se ha propuesto a nivel internacional, sin embargo la mayora de los gremios mdicos de los pases hispanoparlantes han aceptado el uso del vocablo con el significado que se describe en este documento (11). Antes de discutir sobre el concepto de profesionalismo, es necesario referirse al de profesin. Con este propsito, cabe recordar las caractersticas esenciales de una profesin (2):

Dominio de un cuerpo complejo de conocimientos y habilidades especficas, adquirido durante un perodo largo de formacin. Control, con capacidad normativa, sobre el trabajo basado en aquel conocimiento. Disposicin de organizaciones profesionales reconocidas legalmente, con capacidad reguladora del acceso a la profesin y todo lo concerniente a su prctica. Posesin de un cdigo tico y la potestad exclusiva para aplicarlo. El grupo profesional ha de profesar un conjunto de valores como son: disciplina, altruismo, integridad, compromiso y eficiencia.

Es importante destacar que el ejercicio de la profesin no es solamente una actividad individual, sino que es desempeada por un conjunto de personas a las que se denomina colegas, en el sentido amplio del trmino, quienes forman una comunidad que les brinda identidad y pertenencia. La meta que le da sentido y legitimidad social a la profesin es interna, y consiste en proporcionar a la sociedad un bien especfico, como en el caso de la medicina, la salud de los pacientes. El definir el trmino de profesionalismo de una manera que sea comprensible por los mdicos y la sociedad constituye un reto, ya que la palabra ha sido utilizada en exceso en muchos contextos diferentes, generando confusin. Se han realizado diversos intentos para definir el profesionalismo en medicina en los ltimos aos, y existen varias propuestas por diversos autores y organizaciones, algunas de las ms aceptadas son las siguientes:

Swick plantea la siguiente definicin normativa (15): El concepto de profesionalismo mdico debe tomar en cuenta la naturaleza de la profesin mdica y debe aterrizarse en lo que realmente hacen los mdicos y cmo actan, individual y colectivamenteEl profesionalismo mdico comprende el siguiente conjunto de conductas: o Los mdicos subordinan sus propios intereses a los intereses de otros.

Se adhieren a altos estndares ticos y morales. Responden a las necesidades de la sociedad, y su comportamiento refleja un contrato social con la comunidad a la que sirve. o Manifiestan valores humansticos esenciales, incluyendo honestidad e integridad, comprensin y compasin, altruismo y empata, respecto a los dems y confiabilidad. o Ejercitan la responsabilidad y rendicin de cuentas consigo mismos y con sus colegas. o Demuestran un compromiso continuo con la excelencia. o Exhiben un compromiso por la erudicin y el avance de su campo. o Se enfrentan con altos niveles de complejidad e incertidumbre. o Reflexionan sobre sus acciones y decisiones. Cruess propone una definicin operativa para educadores mdicos (16): Profesin es una ocupacin cuyo elemento esencial es el trabajo basado en el dominio de un cuerpo complejo de conocimientos y habilidades. Es una vocacin en la cual el conocimiento de un departamento de la ciencia o el aprendizaje o la prctica de un arte fundamentado sobre ella se usa para el servicio de otros. Sus miembros son gobernados por cdigos de tica y profesan un compromiso con la competencia, integridad y moralidad, altruismo, y la promocin del bien pblico dentro de su dominio. Estos compromisos forman la base de un contrato social entre una profesin y la sociedad, la cual en reciprocidad le otorga un monopolio sobre el uso de su cuerpo de conocimientos, el derecho de considerable autonoma en la prctica y el privilegio de la auto-regulacin. Las profesiones y sus miembros son responsables ante aquellos que sirven y la sociedad. La Federacin Mundial de educacin Mdica, que incluye varios pases de habla hispana, propone al profesionalismo y la autonoma como estndares bsicos para mejorar la calidad de la educacin mdica de posgrado, enfatizando que debe fortalecerse el entrenamiento y evaluacin de estos conceptos durante todo el proceso educativo de la especializacin mdica, para promover que el mdico acte en el mejor inters del paciente y la comunidad (11). La definicin de Profesionalismo que proponen es: los conocimientos, habilidades, actitudes y conductas esperadas por los pacientes y la sociedad de los individuos durante la prctica de su profesin e incluye conceptos como las habilidades para el aprendizaje vitalicio y mantenimiento de la competencia, pericia en manejo de la informacin, comportamiento tico, integridad, honestidad, altruismo, servicio a los dems, adherencia a cdigos profesionales, justicia y respeto por los dems.
o o

Existen muchas otras publicaciones con propuestas de definiciones (17, 18), de las que el hilo conductor es la responsabilidad que adquiere el mdico ante la sociedad para desempearse con una conducta que refleje los principios de la tica, el humanismo, la rendicin de cuentas y el altruismo, sustentado en una competencia clnica tcnicamente adecuada para resolver los problemas que se le presenten. III. COMPONENTES DEL PROFESIONALISMO "El todo casi siempre equivale a bastante ms

que la suma de sus partes constituyentes" Mitchell Waldrop, 1992. Entendemos que el profesionalismo mdico rene un conjunto de valores, comportamientos y relaciones que sustentan la confianza que tiene el pblico en los mdicos. Estos valores son la base del compromiso de la profesin mdica con la sociedad. As tenemos que el compromiso social o contrato, descansa en el profesionalismo y ms an el profesionalismo resulta un elemento protector y de equilibrio en la sociedad. El mdico debe reafirmar sus principios que involucran no solo el compromiso personal al bienestar de sus pacientes sino tambin los esfuerzos colectivos que mejoren el sistema de atencin de la salud y el bienestar de la sociedad. Existen varias propuestas de los componentes que deben integrar el profesionalismo mdico en la actualidad, una de las ms difundidas es el documento resultado del Proyecto del Profesionalismo Mdico elaborado por las siguientes organizaciones: American Board of Internal Medicine, American College of Physicians, American Society of Internal Medicine y la European Federation of Internal Medicine (5, 10). Este importante documento plantea que el profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad, y establece tres principios y diez compromisos que deben ser parte de la conducta del profesional de la salud en la era moderna. Los tres principios fundamentales son: 1. Principio de primaca del bienestar del paciente Se refiere a la obligacin de servir los intereses del paciente con altruismo en la construccin de la relacin mdico-paciente. Ni las fuerzas del mercado, ni las presiones sociales, ni las exigencias administrativas pueden o deben interferir con la aplicacin de este principio. 2. Principio de la autonoma del paciente. Los mdicos deben tener respeto por la autonoma del paciente, deben ser honestos y darle el poder para la toma de decisiones informadas sobre su tratamiento. Las decisiones del paciente no deben de ir en contra de las prcticas ticas ni dar lugar a demandas por atencin inadecuada. 3. Principio de justicia social. La profesin mdica debe propender por la justicia en los sistemas de salud, incluyendo la adecuada distribucin de los recursos. Los mdicos deben esforzarse en eliminar la discriminacin en los servicios de salud, sea esta por raza, gnero, estatus socioeconmico, etnia, religin o cualquier otra categora social. Las diez responsabilidades profesionales son: 1. Compromiso con la competencia profesional. Los mdicos deben estar comprometidos de por vida con el aprendizaje para mantener actualizado el conocimiento y las habilidades en tal forma que siempre estn en condiciones de prestar servicios de calidad, y la profesin mdica debe establecer mecanismos para garantizar este objetivo. 2. Compromiso de honestidad con los pacientes.

Este compromiso implica que el mdico provea informacin completa y honesta al paciente antes de que este otorgue el consentimiento para iniciar el tratamiento. Si este paciente resulta afectado como consecuencia del tratamiento debe ser informado de inmediato. Analizar los posibles errores mdicos permite la prevencin y facilita la implementacin de estrategias de compensacin. 3. Compromiso con la confidencialidad. La confianza del paciente depende de la confidencialidad. Este principio es de capital importancia, dada la amplia utilizacin de los medios electrnicos y la creciente accesibilidad a informacin gentica. Sin embargo, el mdico debe considerar el sacrificio de la confidencialidad si se pone en peligro el bien pblico, por ejemplo en el caso de posibles infecciones o daos a terceros. 4. Compromiso de mantener buenas relaciones con los pacientes. Dada la vulnerabilidad de los pacientes se deben evitar relaciones inadecuadas entre los mdicos y sus pacientes, en especial en los aspectos sexuales, de explotacin financiera u otro propsito similar. 5. Compromiso de mejorar la calidad de la atencin. Los mdicos deben estar continuamente empeados en la superacin de la calidad de la atencin. Esto se refiere no solo a mantener sus competencias profesionales sino tambin a la colaboracin que de otros profesionales esperamos para reducir el error mdico, elevar los niveles de seguridad de los pacientes, minimizar la excesiva utilizacin de los recursos y optimizar el resultado final de la atencin. Este propsito debe ser tanto en accin individual como colectiva, incluyendo a las asociaciones y sociedades profesionales y cientficas. 6. Compromiso de mejorar el acceso a los servicios de salud. Los mdicos en forma individual y colectiva, deben preocuparse por reducir y eliminar las barreras de acceso, para que los servicios sean equitativos y de calidad. 7. Compromiso con una distribucin justa de los recursos. El mdico, al tiempo que brinda una atencin adecuada para las necesidades del paciente, debe tener en cuenta el uso juicioso y costo-efectivo de los recursos limitados. El proveer servicios innecesarios puede resultar no solo en dao al paciente sino que lleva al desperdicio de recursos que deberan estar disponibles para otros. 8. Compromiso con el conocimiento cientfico. Mucho del contrato social de la medicina con la sociedad se basa en la integridad y el uso apropiado de la ciencia y la tecnologa. Los mdicos deben ser baluartes de los estndares cientficos, promover la investigacin y desarrollar nuevos conocimientos. 9. Compromiso de mantener la confianza manejando los conflictos de inters. Los mdicos y sus organizaciones se enfrentan a situaciones que pueden poner en riesgo sus responsabilidades profesionales cuando aceptan compensaciones econmicas o ventajas personales. Esto puede ocurrir en la relacin con la industria farmacutica y de equipos mdicos, compaas aseguradoras y similares. 10. Compromiso con las responsabilidades profesionales. Como miembros de una profesin, los mdicos deben trabajar en equipo a fin de maximizar la calidad de la atencin, practicar el respeto mutuo y participar en la autorregulacin. Lo anterior debe acompaarse si fuera necesario, de medidas

disciplinarias a quienes no observen los estndares profesionales. IV. ASPECTOS EDUCATIVOS DEL PROFESIONALISMO MDICO Ah est el detalle Cantinflas Un compromiso fundamental de la comunidad mdica, tanto en instituciones educativas como de salud, es transmitir el profesionalismo mdico a los estudiantes que en su formacin de pre y posgrado requieren de actitudes positivas y no solo de conocimientos cientficos. El ejemplo es uno de los medios fundamentales a travs de los cuales el profesor influye sobre sus alumnos para que stos adopten concientemente las obligaciones caractersticas de un profesional comprometido (19,20). Es por ello que debe insistirse sobre el altruismo, la excelencia, el deber, el honor, el respeto a los dems y la rendicin de cuentas como parte de nuestro ejercicio profesional. Sin embargo, es necesario tambin reconocer los sntomas y signos conductuales que nos llevan a tener lapsos de profesionalismo (18). El abuso del poder ha sido una caracterstica que desafortunadamente ocurre con frecuencia en algunos mdicos al interactuar con los pacientes y mdicos en formacin. El rencor no debiera existir entre los mdicos porque se opone al altruismo, al cuidado, a la generosidad y a la integridad que son parte fundamental de nuestro compromiso social. La mentira y el fraude deben desterrarse de manera definitiva y no afectar el inters fundamental que es el bienestar de nuestros pacientes. La incapacidad voluntaria a travs de simulaciones, adicciones o conductas antisociales no son propias de un mdico que se precie de serlo. Es necesario vigilar cuidadosamente los posibles conflictos de inters, como el aceptar participacin en servicios prestados por otras personas, comprometer los principios de investigacin clnica o colaborar de manera inadecuada con las compaas farmacuticas. Existe un movimiento generalizado para modificar los estndares de la educacin mdica continua para transformarlos en un desarrollo profesional continuo que permita a su vez mantener tanto los aspectos cognoscitivos y de habilidades, como las actitudes propias de los mdicos. Ser necesario para ello integrar de manera definitiva los aspectos tericos y prcticos de la profesin y el profesionalismo mdico, abordar el aprendizaje con metodologas ms participativas y constituir una red que permita incluir a todos los profesionales de la salud (18,20). Esto ltimo en especial en el rea clnica ya que la informacin y formacin que nos proveen otros integrantes del equipo de salud es fundamental para la interaccin del equipo de salud que beneficie la atencin de los pacientes, la haga ms expedita y menos costosa. El mdico tiene el compromiso del liderazgo en la atencin de la salud, no solo por sus conocimientos y experiencias sino por el lugar preponderante que tradicionalmente ha ocupado en la sociedad. Lugar que hoy en da tiene que ganarse a diario buscando el respeto de la comunidad y de sus compaeros y cumpliendo cabalmente con las obligaciones que le han caracterizado anteponiendo siempre el inters de los pacientes a los intereses personales. Es de fundamental importancia que la comunidad mdica promueva de manera proactiva la

interiorizacin de estos conceptos en las nuevas generaciones de clnicos, as como en los profesores encargados de formarlos, para implementar de manera efectiva este cambio curricular en la formacin del profesional de la salud, desarrollando mecanismos de instruccin y evaluacin apropiados para esta temtica en nuestro entorno educativo y de atencin mdica. Las instituciones educativas y de salud tienen el compromiso con la sociedad de contribuir a la formacin de los trabajadores de la salud en nuestro pas, es importante que se implementen talleres y cursos de capacitacin docente que aborden la temtica del profesionalismo mdico (21), y que como gremio profesional comencemos a familiarizarnos con las diversas herramientas que existen y que han sido validadas educativamente para evaluar la conducta profesional del profesorado y de los alumnos de medicina de pre y posgrado (22). Un recurso disponible de manera gratuita para promover estos conceptos en la educacin mdica de posgrado ha sido elaborado por el ACGME de los E.U.A., planteando diferentes estrategias para ensear y evaluar profesionalismo en las residencias mdicas (23). El mdico adquiere los cimientos del profesionalismo durante su formacin de pre y posgrado, a travs del currculo oculto y de la socializacin de sus vivencias en la escuela de medicina y la prctica mdica hospitalaria, y conforme progresa en la actividad mdica a lo largo de los aos va puliendo y adaptando sus respuestas ante los diferentes retos mencionados en este documento de una manera individual e intuitiva, sin experiencias educativas formales o evaluacin directa de sus conducta bajo este marco conceptual (24). Es importante que estemos conscientes de la situacin actual por la que atraviesa la sociedad y la comunidad mdica en su conjunto, para que la enseanza y modelo de las conductas y valores del profesionalismo mdico consideren el mundo real en donde se ejerce y practica la medicina, de otra manera corre el riesgo de convertirse nicamente en un sofisticado ejercicio intelectual sin impacto real en la actitud de los mdicos en formacin ante los retos anteriormente citados.