Catedra de Imagenologia

Imagenologa Dr. Eloy Gautier Clase 1 05/08/09 Hay 4 areas en la imagenologa: 1. 2. 3. 4.
Rayos x o radiografa convencional Sonografa, conocida como Ecografa en Europa Tomodensitometra o tomografa Resonancia Magntica Nuclear
Cuando se habla de rayos x se habla de radiografa ionizante. William Roentgen fue el descubridor de los rayos x. Se llaman rayos x porque no se vea a simple vista los rayos de luz, se imaginaba que haban unos rayos, por eso se les conoce as. La sonografa se produce en base al sonido, al eco que se devuelve. La imagen se forma con el eco. La tomografa si utiliza tubos de rayos x, hace rotacin y se produce. Solo se hacen cortes axiales y coronarios del crneo. La resonancia magntica no utiliza ni rayos x ni sonidos. Es un campo magntico que alinea los tomos de hidrogeno, cuando se desalinean produce un impulso que da una imagen. En radiografa las imgenes son radiolucentes y radiopacas. Lo blanco es lquido y se conoce como radiopaco, y lo negro es aire y se conoce como radiolucente. Radiopaco puede ser de tonalidad hdrica, grasa, clcica y metlica. Radiolucente solo puede ser radiolucente. En sonografa son ecognicas que pueden ser hiperecognicas o hipoecognicas, tambin homogneas y heterogneas y anicognicas. Las imgenes negras son anicognicas. Los tejidos son ecognicos. El hgado es ecognico, la vejiga es anicognica por el lquido que tiene. En tomografa las imgenes son hiperdensas e hipodensas. Se calcula la densidad de los rganos. En resonancia magntica es hiperseal o hiposeal. Clase 2 10/08/08 Bases fsicas de la Radiacin En la produccin de rayos x intervienen: Electrones Corriente elctrica Campo elctrica Efecto termoinico
Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier La materia est constituida por tomos que tiene un ncleo cargado positivamente y sobre una serie de orbitas perifricas que circulan los electrones, que son pequeas partculas con carga negativa. Si realizamos una suma entre la carga positiva del ncleo y la carga negativa de los electrones deber ser siempre la misma. Por tanto, un tomo en condicin estable es elctricamente neutro. Intensidad es la cantidad de electrones que circulan por corriente elctrica por seg. La intensidad se mide en amperes o amperios. Tensin es la diferente potencial, que es lo mismo que la presin a que estn sometidos los electrones en movimiento. La tensin se mide en voltios. Convencionalmente la corriente elctrica circula del polo positivo (nodo) al polo negativo (ctodo), pero los electrones circulan en sentido contrario, del ctodo al nodo. Potencia elctrica es el producto de la intensidad por tensin. Se mide en watts. La corriente elctrica puede ser continua, circula en la misma direccin y sentido o alterna, que cambia de sentido de 50 a 60 veces por seg. Cuando establecemos diferenciacin potencial entre un polo + y uno estamos creando un campo elctrico que permite el paso de la corriente elctrica. Cuando calentamos fuertemente la temperatura de los metales aumenta la agitacin de sus tomos (parecido a lo que ocurre con el agua cuando hierve), producindose choques que generan el desprendimiento de ciertos sectores perifricos. Efecto termoinico es el desprendimiento de ciertos electrones perifricos por agitacin de los tomos, producto del calor al que estn sometidos. Produccin de Rayos X Se necesita liberar electrones para producirlo por calentamiento del electrodo llamado ctodo, al mismo tiempo acelerando una diferencia de electrones aplicando una Ley de Potencial importante entre el ctodo y el nodo. Estos electrones son dotados de una energa cintica o de movimiento y al golpear el nodo produce radiacin y calor. Esto se compara con el bombardeo de electrones desde el ctodo al nodo. Todo esto ocurre en el interior de un tubo de rayos x que no es ms que un tubo vacio inmerso en aceite, para ayudar a evacuar el calor producido por choque de electrones. 99% de la energa cintica liberada por choque de electrones se convierte en calor, el 1% restante se convierte en radiacin.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Propiedades de los Rayos X Los rayos x son ondas electromagnticas como tambin los son los rayos UV. Poseen longitud de ondas muy cortas y energa inversamente proporcional a su longitud de onda, o sea, los rayos x poseen mucha energa formados por partculas sin carga elctrica que se llaman fotones. Propiedades (pregunta de examen): 1. Se alejan del foco o tubo de rayos x en lnea recta hacia todas direcciones segn la Ley Cuadrada de la Distancia (se van gastando a medida que incrementa la distancia). 2. Atraviesan los cuerpos ms fcilmente si su longitud de onda es ms baja (ms energa). La velocidad del rayo depende de la diferenciacin potencial (kilovoltios) aplicados al tubo. La cantidad de rayos x depende del calentamiento que uno le infiera al ctodo y depende de los miliamperes. 3. Los rayos x se atenan o se gastan cuando atraviesan los cuerpos y estos se aumentan si los cuerpos atravesados son ms espesos y su peso es ms elevado, por esto a pxs gruesos se necesita ms constante radiolgica. Se utiliza el plomo como aislante de radiacin. Se estima que con 1cm de plomo de espesor protege de cualquier rayo x utilizado en dx. 4. Los rayos x producen una especie de rayo secundario al chocar con la estructura de los cuerpos que atraviesa, que se llama rayo diferido. 5. Los rayos x ionizan ciertos gases y los convierte en conductores elctricos. 6. Los rayos x producen iluminacin de ciertas sales minerales, estas sales que se iluminan con el contacto con rayos x son utilizados para construir las pantallas reforzadas que tienen dentro los cassette de rayos x (chasis). Estos se iluminan al entrar en contacto con la radiacin y producen la imagen fotogrfica despus del revelado. La pantalla que utilizo Roentgen estaba hecha de platino y cianuro de bario. 7. Los rayos x emulsionan el bromuro de plata y refleja despus de revelado una imagen fotogrfica. 8. Los rayos x tienen una accin biolgica segn la dosis, que puede llegar a muerte celular y quemaduras despus de una serie de cambios en el material gentico de las clulas. Estas propiedades fueron tomadas del cuaderno de Roentgen, el cual experimentaba con tubos catdicos y cuando conectaba los tubos ciertas areas del laboratorio se iluminaban y dijo que ah haba unos rayos x, porque no saba cmo se llamaban. Tubo de rayos x Es un rea de vidrio que posee un filamento negativo que se llama ctodo y uno positivo que se llama nodo. Ctodo es un filamento que al calentarlo a la incandescencia produce desprendimiento de electrones que tienen carga negativa; estos electrones desprendidos son atrados por el nodo positivo por una diferencia de potencial creada entre los dos filamentos del tubo que puede ir desde -40 a +150.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier El ctodo est compuesto por un filamento en espiral hecho de un material que se llama tungsteno. Cuando se lleva este a una temperatura de 250 C deja escapar electrones perifricos. Por detrs del ctodo existe una pieza en cpula que sirve para focalizar el rayo de electrones. La nube de electrones liberada alrededor del filamento es atrada por nodo bajo influencia de una diferencia de potencial o campo elctrico variable de -40 a +150v, depende de la capacidad del tubo y del tipo de tubo. Mientras ms alta tensin al tubo ms importante ser la colisin de electrones con el nodo. Kv velocidad de los rayos. El nodo tiene doble papel, de electrodo y de blanco. El cuerpo del nodo esta hecho de tungsteno, cobre, molibdeno o grafito. Lo que se quiere lograr es encontrar un material resistente que soporte calor con el choque de electrones, ya que siempre se funde, se grieta, se quema, se rompe, etc. El punto exacto donde se produce el choque de electrones se llama foco del nodo, el cual est construido con tungsteno y reniun. El foco del nodo presenta una angulacin que se llama ngulo de exposicin, que vara entre 8 y 25 grados, para que el rayo pueda salir por el agujero, de no ser angulado se devolvieran los electrones y se quema el ctodo. La ventana o agujero tiene areas plomadas y puede medir desde 14x17pulgs (en estados unidos) y 36x46cms (en europa). Todo depende del rea que se quiera irradiar. Solo hay dos tipos de imgenes: Radiolucentes: imagen negra, quiere decir que se ilumino mucho y quemo mucho la pelcula (pulmones). Radiopacas: imagen blanca, quiere decir que se quemo poco la pelcula (corazn y costillas).
La imagen radiopaca puede tener 4 tonalidades: 1. 2. 3. 4. Opacidad de tonalidad hdrica Opacidad de tonalidad grasa Opacidad de tonalidad clcica Opacidad de tonalidad metlica
Hay que tener en cuenta que hay diferentes tipos de cassettes, los cuales pueden producir luz verde, luz azul y luz violeta, y por ende hay una pelcula sensible a cada uno de estos colores, es decir, hay una pelcula especfica para cada color.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Hay pelculas lentas y hay pelculas rpidas, esto se relaciona con la pantalla si es lenta o rpida. La rx se utiliza para estudios diagnsticos. Riesgo por radiacin Son varios los riesgos en dx. Se clasifican en 4: 1. Radiodermatitis: son lesiones cutneas en mdicos y personal tcnico que exponen sus manos sin proteccin. El signo ms precoz es: Borramiento de las huellas digitales. Fisuras alrededor de las uas Atrofia de la piel que se vuelve brillante, rojiza y edematizada Cualquier traumatismo mnimo en estas areas conlleva a heridas de difcil cicatrizacin. Estas dosis deben ser relativamente alta, puede haber necrosis tisular con una sola administracin prolongada en condiciones tcnicas inadecuadas. Cataratas aparecen por dosis de 200-400 rads. Anteriormente eran frecuentes por estudios neuroradiolgicos prolongados (angiografa, tomografa lineal) 2. Lesiones de tejidos embrionarios: se dan por gran radiosensibilidad, especialmente en el SNC. La radiosensibilidad es mxima en los primeros estadios de la embriognesis, de 20 a 40 das despus de la concepcin o fertilizacin. Si la px sospecha que est embarazada o tiene la posibilidad, es preferible no hacerle el estudio radiolgico a las mujeres en el 2do ciclo del periodo menstrual, se la hace despus del primer trimestre si es estrictamente necesario. 3. Lesiones de tejidos hematopoyticos: en tejidos adultos el cncer solo aparece en dosis muy elevadas que estn fuera del dominio del radiodiagnstico, exceptuando los tejidos hematopoyticos. Leucmica es un riesgo que corre el personal de padecerla a dosis moderada. 4. Mutaciones genticas: una dosis de 30 rads multiplica x 2 la frecuencia de sufrir mutaciones espontaneas. El riesgo corrido por los expuestos a radiaciones no debe ser alarmante, debe ponerse en balanza riesgo vs estudio. Si la informacin supera el riesgo debemos realizar el estudio.
Examen Trax frente PA Trax lateral Abdomen simple Columna lumbar de frente Columba lumbar lateral Pelvis de frente Clase 3 17/08/09 Trax
Dosis en piel 10 milirads 30 milirads 460 milirads 600 milirads 1800 milirads 500 milirads
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Dosis en gnadas 0 milirads 0 milirads 155 milirads 225 milirads 480 milirads 200 milirads
La rx de trax es la sumacin o la adicin de imgenes producidas por la absorcin de rayos x que atraviesa de posterior al anterior las siguientes estructuras anatmicas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Piel Pared torcica posterior Pleura parietal Parnquima pulmonar: aqu se habla de vasos, bronquios, intersticio y alveolos. Mediastino con todas sus estructuras Atraviesa de nuevo el parnquima pulmonar Pleura visceral y parenquimatosa Pared torcica anterior
Formacin de las imgenes patolgicas Solo se forman de 3 maneras: Por un aumento de densidad o de espesor de cualquiera de las estructuras normales provocando un aumento en la absorcin de rayos x, que finaliza por la formacin de una imagen radiopaca (si es ms denso gasta menos rayos y la imagen llega radiopaca). Por una disminucin en la densidad o en el espesor de cualquiera de las estructuras normales produciendo esto una disminucin en la absorcin de rayos x, provocando as la formacin de una imagen radiolucente (ej.: atelectasia del pulmn) Cuando estos dos fenmenos anteriores se asocian producen una imagen mixta que es lo que se llama una imagen hidroarica. Ej.: cmara de aire gstrica. Sabiendo esto, una hiperclaridad unilateral del trax fuera de errores tcnicos solo puede producirse de dos maneras: por una disminucin en el espesor de la pared, y en este caso estaramos hablando de una hiperclaridad de tipo parietal; o por disminucin de las estructuras opacas normales del parnquima, estas estructuras opacas son la vascularidad.
El anlisis de una hiperclaridad unilateral del trax debe siempre comenzar por la comparacin de la vascularidad de ambos campos pulmonares.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Si la vascularizacin pulmonar es de calibre de calidad y reparticin normal en comparacin con la del otro lado, la hiperclaridad ser de origen parietal. Ej.: mastectoma, atrofia muscular neurognica. Pero, si los vasos se ven reducidos en comparacin con la normal entonces la hiperclaridad ser de origen parenquimatoso. Ej.: atelectasia donde no hay parnquima o neumotrax. Hiperclaridad unilateral del trax es de tipo parenquimatoso o parietal. Condicin de visibilidad de una estructura Para que los lmites de una estructura normal o patolgica sean visibles en una rx, su densidad debe ser diferente a la densidad del medio que lo rodea, por eso nosotros podemos diferenciar la cpula diafragmtica. Rx lado derecho: vena cava superior, aurcula derecha. Lado izquierdo: botn artico, infundbulo pulmonar, ventrculo derecho. Angulo cardiofrnico derecho. Vena cava inferior. Angulo costofrnico derecho. Signos de la silueta Cuando una estructura de tonalidad hdrica entra en contacto con otra estructura de su misma tonalidad ella pierde su borde o su silueta a nivel del punto de contacto. Este signo radiolgico permite, conociendo la localizacin exacta de los elementos anatmicos determinar la localizacin anatmica de una opacidad que este en contacto con uno de estos elementos. Un elemento que conocemos es la lnea paraartica. Sobre una rx de frente es imposible ver lo que esta atrs y lo que esta adelante, porque es una sumacin de imgenes. Pero si t tienes un ndulo en el pulmn que borra la lnea paraartica ese ndulo ser posterior porque la lnea paraartica corresponde a la aorta descendente que baja por la parte posterior. De igual forma, una neumona que nos borre el borde derecho del corazn ser anterior, porque se borra el ndulo medio (anteromedial y posterolateral) en el segmento anterointerno. Una neumona que borre el lado izquierdo del corazn se localiza en el segmento inferior de la lngula que pertenece al lbulo superior izquierdo del pulmn. Broncograma areo Exceptuando los bronquios principales, los bronquios no son normalmente visibles sobre una rx, porque sus paredes son demasiado finas y porque estn lleno de aire y rodeados de aire. Los bronquios se vuelven visibles bajo la forma de una hiperclaridad lineal cuando quedando llenos de aire son rodeados por todas partes por alveolos llenos de liquido, a esta imagen se le conoce como broncograma areo, que es un bronquio lleno de aire rodeado por alveolo lleno de liquido. Esta imagen de broncograma areo se ve sobre una rx como una rayita radiolucente en el medio de una opacidad pulmonar. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier La presencia de un broncograma areo dentro de una opacidad te permite afirmar 3 cosas: 1. Que la opacidad es de origen parenquimatosa y muy probablemente de tipo alveolar. 2. Que esta opacidad no ser nunca de origen pleural, parietal ni mediastinal. 3. Que esta opacidad ser probablemente de origen inflamatorio o infeccioso, raramente de origen tumoral. Diferencias entre un borde y una lnea Un borde est constituido por la interfase de 2 estructuras de densidad diferente. Una lnea es la imagen producida por 2 cambios bruscos, sucesivos de absorcin. Clase 4 19/08/09 Principio de la sonografa La ecografa o ultrasonido es un estudio que ocupa una plaza importante dentro del campo de dx por imagen, porque: es un mtodo inocuo, no produce ningn tipo de consecuencia y dao, por su bajo costo, porque proporciona informacin diferente de los otros mtodos de dx y es un mtodo asequible en la mayora de los centros hospitalarios. Entender la imagen de ecografa es diferente a comprender las imgenes de radiologa o resonancia, por lo que tendremos que entender una serie de conceptos bsicos. Principios fsicos de la sonografa Efecto piezoelctrico Este efecto es debido a la aparicin de una carga elctrica sobre las dos caras opuestas de un cristal sometido a un efecto mecnico, como puede ser la presin o el estiramiento. La aplicacin de una diferencia de potencial a las dos caras de un mismo cristal provoca variacin del espesor del mismo, es decir, si provoca variacin del espesor significa que dicha pieza va a vibrar y todo artefacto que vibra, suena a una frecuencia determinada. Partes del songrafo El songrafo tiene: 1. Sonda o transductor o traductor, este transductor tiene adentro un cristal o cermica piezoelctrica. En un principio se utilizo el quarzo natural, hoy los aparatos ms modernos utilizan cermica, la cermica se metaliza sobre sus dos caras para convertirlas en buenas conductoras de la electricidad y luego esa pieza se polariza. Funciona de una manera pulsada, no es continua, emite un corto tren de horas a intervalos regulares. En cada emisin o entre cada emisin la cermica sirve tambin de receptor. La recepcin siempre ser ms larga que la emisin, en cuanto a tiempo. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier 2. 3. 4. 5. Cobertor Lentes de focalizacin Material de foco acstico Conexiones elctricas
Hoy da los equipos de sonografa son una computadora con programa, con 4 traductores de diferentes frecuencias y programas. Formacin de la imagen ecogrfica La composicin de la imagen ecogrfica est basada en la recepcin o eco. Hoy da la transmisin de ultrasonido no es utilizada en dx, en dx lo nico que interesa es la reflexin o eco. La transmisin de sonido es utilizada en otros campos de la medicina como en medicina fsica, para llevar calor a un punto determinado. En dx lo que nos interesa es lo que se devuelve, no lo que se propaga. El eco retorna o vuelve a la sonda o transductor que es a la vez emisora y receptora de sonidos, por lo tanto, solo las estructuras que se encuentran perpendiculares al rayo de ultrasonido sern analizables o las ondas de ultrasonido deben chocar contra las estructuras del cuerpo y devolverse a su sitio de origen, que es el transductor. Emisin de ultrasonido El traductor contiene una cermica piezoelctrica, un campo elctrico + y que proporciona a la cermica presiones y tracciones, estas provocaran ondas de ultrasonidos, porque la cermica vibra, entonces, para cada sonda determinada la frecuencia ultrasonara emitida ser siempre la misma y depende del espesor de la lamina que contenga. El traductor dice por fuera qu tipo de traductor es, nos referimos a la frecuencia en que vibra, hay varios tipos de traductores que van en megahertz. Mientras ms baja la frecuencia mas fuerte ser el rayo de ultrasonido. Reflexin de ultrasonidos Los ultrasonidos son ondas elsticas que necesitan un soporte fsico para su transmisin, quiere decir que el sonido no se transmite en el vaco, por eso es que no se realiza sonografa de crneo. La velocidad de propagacin del ultrasonido depende del medio biolgico en que se mueva. En el aire el sonido viaja a 331 mts/seg, hueso 4080 mts/seg, agua 1430 mts/seg y grasa 1450 mts/seg. Los tejidos del cuerpo son prcticamente agua. La mayora de los aparatos usados en ecografa admiten que la velocidad media de propagacin de ultrasonido en el cuerpo es de 1540 mts/seg, pero el cuerpo frena la onda de ultrasonido. Presenta ante la onda de ultrasonido una caracterstica llamada impedancia o resistencia acstica que vamos a llamar Z, donde Z = P x C.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier La impedancia acstica (Z) de un medio determinado es el producto de la masa volumtrica o P por la velocidad de los ultrasonidos de ese medio determinado que sera C. La diferencia de la impedancia acstica es la responsable de la reflexin del rayo ultrasonoro o eco y de su refraccin o propagacin en profundidad. Estas diferencias de impedancia acstica constituyen obstculos a la progresin de ultrasonidos y son llamados interfases, o sea, que el rayo ultrasonoro en realidad es reflejado o devuelto por las interfases. A mayor interfase mas imagen, o sea ms rayos devuelto, pero no mejor imagen. Es por esto que se le coloca gelatina sobre la piel del px para que el eco no se devuelva, ya que entre el aire y la piel existe una gran interfase. Tenemos que buscar un medio que sea similar al medio del cuerpo, similar al agua y por eso entre gelatina y el cuerpo humano hay una interfase pequea y se logra que el rayo ultrasonoro penetre. Las estructuras que son liquidas en sonografa no producen imagen, entonces las imgenes se ven negras, porque son imgenes vacas de eco y se llaman anecocas o anecognicas. Ej.: vescula biliar, vejiga. Por el contrario, las litiasis son imgenes hiperecognicas o imgenes blancas. Cuando el sonido choca, gran cantidad del sonido se devuelve, porque la interfase entre el cuerpo y una piedra es muy grande. El % de reflexin o R = Z2 -1 / Z2 +Z1. R es proporcional a la impedancia acstica de dos medios diferentes. Esta frmula explica que si Z2 es muy grande y Z1 muy pequea, la reflexin es total. Estas interfases son llamadas espejos acsticos, porque devuelven todo el sonido. Cuando la diferencia de impedancia acstica es poca, como la gelatina y la piel, una pequea parte del rayo ultrasonoro es devuelto y la parte ms importante del rayo entra, por lo tanto es en los tejidos blandos donde la diferencia de impedancia acstica es poca donde se propagan bien los ultrasonidos. Recepcin de ultrasonido Los ultrasonidos devueltos o reflejados son registrados por las sondas, estas ondas elsticas que son producidas por el emisor cuando son devueltas producen efectos mecnicos sobre la sonda que sern registrados elctricamente y convertidos en imagen. Atenuacin del rayo ultrasonoro y curva de ganancia El rayo ultrasonoro se gasta progresivamente por dispersin, pero tambin por atenuacin, como el rayo x, proporcionando su energa al medio atravesado. Esta curva de intensidad decreciente en funcin de la profundidad es una exponencial. Esta descrecencia del rayo aumenta con la frecuencia utilizada y con impedancia acstica del medio atravesado, por esto, la exploracin de las capas ms profundas ser siempre ms difcil, por lo tanto, hay que usar una sonda de frecuencia ms baja para estudiar los rganos que se encuentran ms lejos o profundos y adems, hay que aumentar la fuerza de emisin, hay que modular los ecos en funcin de la profundidad.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Esta modulacin se llama curva de ganancia y consiste en el momento de la reseccin de eliminar los ecos superficiales para quedarnos solamente con los ecos ms profundos que son los que nos interesan recibir. Para exploraciones abdominales o plvicas debemos utilizar el transductor de 3.5 a 5 megahertz, que son los que llegan a mayor profundidad y nos permiten visualizar los rganos que se encuentran en el retroperitneo. Para estudiar las estructuras poco profundas se utilizaran transductores de 7.5 a 10 megahertz (tiroides, mamas). Clase 5 24/08/09 Composicin de una imagen ecogrfica La imagen ecogrfica est compuesta por interfases que puede provocar ya sean lneas continuas, que determinan los bordes de los rganos y puntos que determinan la ecoestructura o la ecogenicidad de los rganos. Dado esto, el cuerpo humano tendr diferentes tipos es ecoestructura: la liquida, que tambin conocemos como anecoca o anecognica, porque no hay interfase dentro del agua; ecognicas, heterogneas e hiperecognicas. Hay aspectos particulares para los tejidos que contienen aire, grasa y hueso en sonografa. Estructuras liquidas Constituyen un medio vaco de eco, por lo tanto, las estructuras liquidas son anecocas o anecognicas, pero estas caractersticas no es suficiente en dx para uno poder afirmar de manera categrica que la estructura es liquida, debe acompaarse de otra caracterstica que se llama reforzamiento posterior, que es un eco fuerte o importante que produce la estructura cuando las ondas sonoras chocan con la pared posterior del rgano. Entre el hgado y el rin derecho en sonografa vamos a encontrar un fondo de saco que se llama fondo de saco de Morrison, que en rx no es valorable, pero en sonografa ya que el px se estudia en decbito supino o dorsal, si el px es patolgico podremos encontrar liquido en este espacio. Por detrs de la vejiga y por delante del recto esta el fondo de saco de Douglas, donde tambin suele acumularse liquido en procesos patolgicos. La sonografa o ecografa es el examen de eleccin cuando sospechamos lquido libre en la cavidad abdominal, ya sea sangre, ascitis, etc., porque la imagen del lquido en sonografa es muy fcil o muy bien visible de determinar. Estructuras ecognicos Son los tejidos blandos, y este calificativo de tejido blando permite diferenciarlo de lo que llamamos tejido blando en radiologa.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier En radiologa el hgado, el corazn, el bazo y la vejiga producen el mismo tipo de imagen que es una radiopacidad, pero en sonografa el hgado es una estructura ecognica y la vejiga es una estructura anecoca, o sea, que para lo que en rayos x es igual en sonografa es completamente diferente. Todos los parnquimas del cuerpo son ecognicos y homogneos, el hgado, el bazo, el pncreas, los riones, el tero, el musculo, tiroides, las mamas. Los medios ecognicos heterogneos no existen en el organismo en estado fisiolgico normal y representan procesos patolgicos. La grasa es un caso particular, porque la grasa subcutnea es transonora, es decir, que casi no produce eco, y la grasa intraabdominal es hiperecognica, esto parece deberse a que la grasa intraabdominal es rica en fibras colgenas, contiene numerosos tabiques adiposos y tiene un grado de hidratacin mayor. Estos tres puntos constituyen interfases, la interfase es lo que produce el eco, el eco es lo que produce la imagen. Radiografa de Trax Plan de interpretacin de una rx pulmonar Es importante saber leer un trax porque es el segundo estudio ms utilizado despus del hemograma. En una rx de trax debemos reaccionar de la manera siguiente: 1. Verificar las condiciones tcnicas de la rx: las condiciones tcnicas son los criterios de calidad tcnica de una rx. Los criterios de calidad de una rx de trax son: La rx debe estar estrictamente de frente. Como uno sabe que esta de frente: porque los bordes internos de cada clavcula deben estar equidistante en una lnea imaginaria que baja por la apfisis espinosa de las vertebras dorsales. Debe estar bien inspirada. Como uno sabe que est bien inspirada: porque deben verse 6 arcos costales anteriores sobre la cpula diafragmtica derecha. Debe tener una penetracin adecuada. Esto es que no debe estar ni sobrepuesta ni superpuesta, (ni demasiado quemado ni demasiado clara). Como uno sabe esto: la vascularidad pulmonar debe verse hasta 1cm de la pared externa del pulmn. 2. Analizar el esqueleto: el esqueleto son las clavculas, columnas, costillas, omoplatos y 1/3 superiores de los humeros. 3. Analizar las partes blandas extratorcicas: parte blanda axilar y supraclavicular. Esto es para ver si no encontramos calcificaciones, consecuencia de la inflamacin de ganglios o de parsitos o de enfermedades (TB) que producen adenopatas en la base del cuello. Hay que verificar que no haya aire a nivel de la pared torcica, esto es lo que se llama enfisema subcutneo. Tambin estn la pared lateral de trax, las sombras mamarias, el diafragma, etc. 4. Seguir los trayectos de la pleura en sus diferentes reflexiones. Reflexiones pleurales sobre el diafragma y mediastino es donde se forman los ngulos. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier 5. Identificar las estructuras del mediastino. Trquea, vasos, lneas paraartica, paravertebral, mediastinal anterior, mediastinal posterior, etc. 6. Analizar los campos pulmonares. Se estudia de una manera separada la vascularidad pulmonar partiendo del leo hacia la periferia y luego la transparencia pulmonar de arriba hacia abajo, y comparndolo al mismo tiempo con el campo pulmonar contralateral. Luego de estos pasos decimos que la imagen que vemos es: Una imagen normal, variante de la normal o patolgica. Si es una imagen patolgica, la imagen es una opacidad, es una radiolucencia, o es una imagen mixta. En el caso que fuera una opacidad, es de tonicidad hdrica, grasa, clcica o metlica? Cul es la localizacin anatmica de esa imagen o anomala? Est en la pared, en la pleura, en el mediastino o en el parnquima? Si estuviera en el parnquima, es una lesin de los alveolos, del intersticio, es vascular o es bronquial? Es una lesin nica o hay otras lesiones asociadas? Tenemos que enumerar las etiologas posibles de la imagen identificada.
Clase 6 26/08/09 Tcnica de rx de estudio del trax La exploracin pulmonar de rutina contempla dos rx, una rx de trax de frente y una rx de trax lateral. Estas dos rx son realizadas de pie, con una distancia, foco o pelcula de ms de 1.50 mts., que es lo que se conoce como teletrax, y debe ser realizada al final de una inspiracin profunda. Rx de trax de frente Debe ser realizada en incidencia PA, donde el rayo atraviesa al px desde atrs hacia delante, entrando por la regin dorsal. Cuando un px no se encuentre en condiciones de ponerse de pie, cualesquiera que fuera la causa la incidencia debe ser realizada en cama con el px en decbito dorsal o en posicin semisentado. La incidencia que es AP es realizada con una distancia, foco, pelcula inferior, es lo que llamamos un trax porttil, por lo que tendremos que saber que van a haber variaciones en la morfologa general del trax, estas variaciones son 4: 1. El corazn se ve ms grande, porque est ms alejado de la pelcula. 2. Las cpulas diafragmticas se observan sobreelevadas, porque la inspiracin de un px acostado no es igual a la inspiracin de uno parado. 3. Las costillas se van a observar horizontalizadas.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier 4. Los arcos anteriores costales aparecen ms prominentes que los arcos costales posteriores, porque estn ms alejado de la pelcula. Un quinto punto importante es que el mediastino se ve ensanchado, sin que sea patolgico. Todo esto sucede cuando comparamos una rx de trax PA con una rx de trax AP. Cada vez que usted aleja un objeto o una estructura de la pelcula, esta va a aumentar su tamao y se va a observar como una figura mal definida. Rx de trax lateral El trax lateral es un complemento indispensable de la rx de trax de frente. El campo pulmonar que est situado ms lejos de la pelcula sufre un agrandamiento ms importante. La proyeccin de las costillas por detrs de la columna debe ser asimtrica; si las costillas se superponen perfectamente por detrs de la columna quiere decir que la rx no est tomada estrictamente lateral (pregunta de examen). Algunos mdicos piden ambas rx laterales. Otros prefieren ver inicialmente la rx de trax de frente y luego en caso de duda solicitan la rx de trax lateral. Convencionalmente y universalmente se usa la rx de trax izquierdo, o sea, que es el lado izquierdo el que se pega de la pelcula, de este modo se debe saber que el pulmn derecho sufre un agrandamiento ms importante que el izquierdo, la cpula diafragmtica derecha se va a proyectar ms lejos por detrs de la columna al igual que los arcos posteriores derechos. El corazn se encuentra del lado izquierdo, y es por esto que se realiza lateral izquierdo para tratar de evitar que el corazn se agrande, sino que aparezca lo ms reducido posible y as nos permita ver la mayor cantidad de campo pulmonar. Mientras ms grande se vea la figura del corazn, menos campo pulmonar. Solo vamos a visualizar la cpula diafragmtica derecha desde la pared torcica anterior a la pared torcica posterior. El tercio proximal de la cpula diafragmtica izquierda no va a ser visible por el signo de la silueta. El corazn est del lado izquierdo y es de tonalidad hdrica. Cuando una tonalidad hdrica entre en contacto con otra tonalidad hdrica borra sus ngulos. El criterio de calidad de una rx lateral es que los arcos costales posteriores no se superpongan por la columna vertebral. Si se superponen significa que la rx no est tomada estrictamente lateral. Radioscopia tradicional o fluoroscopa Esta tcnica usada hace mucho tiempo necesita una adaptacin prolongada a la oscuridad. Anteriormente hacan entrar al medico 15 min antes que al px, se le colocaban unos lentes especiales para dilatar las pupilas en la oscuridad para que el mdico pudiera ver mejor, tipo soldador. Esta tcnica debe ser abandonada para realizar exmenes sistemticos, porque: Irradia demasiado al px Irradia demasiado el personal medico Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Necesita acomodacin de la pupila a la luz Las imgenes no presentan una definicin adecuada.
Solamente debe ser realizada en los centros de salud donde no haya otra alternativa. Por el contrario, el amplificador de imgenes permite la observacin del px con una simple luz tenue. Sin acomodacin del ojo a la oscuridad la imagen tiene buena definicin y es muy utilizada en los siguientes casos: Sirve para estudiar la dinmica cardiaca Sirve para estudiar la posicin de las cpulas diafragmticas Sirve para la acomodacin del px en busca de la incidencia ms adecuada Sirve para la realizacin de los estudios contrastados e intervencionistas
Cules son las utilidades del intensificador de imgenes (pregunta de examen) Incidencia de trax complementada Sirve para estudiar hiperclaridades pulmonares Sirve para estudiar las cpulas diafragmticas Para estudiar pequeos neumotrax Para hacer el dx de cuerpos extraos.
La mayora de los cuerpos extraos no son metlicos y se pierden en la opacidad del mediastino. Los cuerpos extraos hacen que el aire entra cuando el px inspira, pero no sale con la expiracin. El pulmn no se vaca, se mantiene lleno de aire. 3 patologas en que es muy til realizar la rx de trax en inspiracin son (pregunta de examen): 1. Cuerpos extraos 2. Parlisis frnica 3. Neumotrax Rx de trax en hiperlordosis Sirve para dos cosas: para movilizar las sombras de las clavculas cuando se superponen a los vrtices pulmonares y as poder despejar los vrtices pulmonares y poder observar pequeas lesiones que se encuentran a ese nivel. Recordar que toda opacidad, todo microndulo, toda lesin que se encuentre a nivel de vrtices pulmonares es una tuberculosis hasta que se demuestre lo contrario (pregunta de examen). Hiperlordosis es una posicin que difcilmente toleran los pxs ancianos. Cuando un px no tolera esta posicin puede hacrsele la rx en hiperxifosis. Esta rx es la que mucha gente conoce como rx apicolordtica.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Rx de trax oblicua Puede ser anterior derecha y anterior izquierda. Son tiles en 2 situaciones: para estudiar la silueta y el mediastino y cuando existen lesiones bilaterales que se superponen en la rx de trax lateral. En la oblicua anterior derecha se despejan la regin posterolateral del pulmn derecho y en la oblicua anterior izquierda se despejan las regiones posteroanteriores del lado izquierdo. Rx de trax con maniobra de Valsalva Consiste en tomar un rx de trax de frente al final de una inspiracin profunda y al mismo tiempo efectuando una expiracin a glotis cerrada. Esta maniobra bloquea el aire dentro de los pulmones y aumenta la presin intraalveolar. La trama vascular o la compresin que producen los alveolos, esto reduce la vascularizacin pulmonar y disminuye el retorno venoso. La rx va a mostrar una hiperclaridad o radiolucencia de los campos pulmonares y una disminucin en la opacidad vascular sobretodo en las regiones perihiliares. Su utilidad es para saber si una opacidad parahiliar es vascular o es de otra etiologa, como un ndulo o una masa (pregunta de examen). Si se hace el valsalva si disminuye de tamao si es vascular. Maniobra de Muller consiste en hacer la maniobra contraria. Una inspiracin forzada luego de una inspiracin profunda. Esto disminuye la presin intraalveolar y aumenta la vascularidad pulmonar. Su utilidad es para saber si una opacidad parahiliar es de origen vascular o de otro origen. Rx de trax de frente en decbito lateral con el rayo horizontal Sirve para dos cosas: Para movilizar un derrame pleural liquido. El lquido siempre baja a la zona de mayor declive, por lo que si se hace esta rx el lquido aparece en la pared posterior de trax que es la regin de mayor declive. El otro inters no es muy usado, es para observar el campo pulmonar contralateral, como el flujo sanguneo disminuye para observar pequeas opacidades pulmonares no bien puestas en evidencia sobre la rx de trax de frente en PA. Sobre la rx de trax muchas veces la trama vascular te impide ver muchas opacidades. Cuando la trama disminuye van a aparecer ms claro esas microopacidades que no se ven bien de frente.
Rx de trax con esfago varitado El vario se usa como medio de contraste. Consiste en opacificar con vario el esfago y luego realizar la rx de trax. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Es til sobre todo cuando existen lesiones o masas del mediastino medio y posterior, porque generalmente estas masas desplazan el esfago. Cuando se opacifica el esfago y hay una masa e el mediastino medio, empuja el esfago y lo saca de su sitio. Tambin sirve para hacer el dx de hernias hiatales. Rx de trax con cerclaje o marcaje Sirve para hacer el dx diferencial de un ndulo de la base pulmonar con la proyeccin del pezn. Clase 7 31/09/08 Broncografa Es un estudio ya pasado a un segundo plano, ya que ha sido desplazado por la tomografa, multicorte tridimensional para el estudio de los bronquios. Consiste en opacificar el rbol bronquial con ayuda de medio de contrastes radiopacos hidrosolubles, pero generalmente en polvo. Lo importante de la broncografa es cuando no se debe hacer. No se hace cuando (pregunta de examen): 1. Existe una insuficiencia respiratoria 2. Cuando el pulmn opuesto al que se va opacificar tiene un valor funcional reducido Las broncografas se realizan entre los neumlogos y los radilogos. Angiografa Pulmonar Es el estudio de los vasos pulmonares, por inyeccin de un medio de contraste yodado hidrosoluble. Este estudio ha evolucionado grandemente en los ltimos aos, al igual que la broncografa. Anteriormente en sus inicios, se efectuaba mediante inyeccin de una vena perifrica, como en el caso de la urografa. Entonces, se realizaban rx sucesivas, a lo que se llamaba acadencia rpida. Sucesivamente durante los primeros 3 seg se obtenan las arterias pulmonares, en el 4to y 5to seg las venas pulmonares y la aurcula izquierda, en el 6to seg el ventrculo izquierdo y la aorta. La angiografa es vital en el dx de (pregunta de examen): 1. Malformaciones cardiovasculares 2. Malformaciones pulmonares 3. Embolias pulmonares
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Tomografa o Scanner o CT o Tomodensitometra El scanner tambin conocido tomodensitometra, es una tcnica que data de principio de los aos 70, y consiste en realizar cortes axiales del cuerpo humano. Este estudio revoluciono el estudio del trax, pero sobretodo el estudio del crneo. El abdomen, la columna, la medula, etc. Tiene una mejor resolucin de imagen que la rx convencional. Adems, por este mtodo podemos medir la densidad de cualquier estructura que encontremos sobre el estudio. La tomodensitometra es un medio excelente de exploracin del mediastino, ya que con la ayuda del medio de contraste se pueden analizar las estructuras del mediastino as como las lesiones mediastinales. En una rx el mediastino es todo opaco. En tomografa se puede determinar que es que, sobre todo cuando se inyecta contraste. Por lo tanto es muy til cuando se quiere dx adenopatas intestinales, abscesos, mediastinitis, patologas vasculares, patologas pleurales y parietales. El estudio del parnquima pulmonar se realiza de una forma ms completa. Pues se pueden visualizar patologas lo visibles en una rx de trax. Un ndulo pulmonar de menos de 1cm es difcilmente visible sobre una rx y fcilmente visible sobre una tomodensitometra o scanner, que adems usted puede visualizar con una mejor definicin, tomar densidad de la lesin, inyectar medio de contraste y ver su comportamiento y se hace un dx ms certero de una lesin del parnquima pulmonar. Cuando comparamos la tomodensitometra con la rx convencional, la tomodensitometra tiene las ventajas de que (pregunta de examen): 1. 2. 3. 4. Mejor resolucin de imagen Se puede medir la densidad de la lesin Se puede utilizar medio de contraste Se pueden hacer cortes axiales milimtricos
La tomodensitometra es el estudio de eleccin para la exploracin del trax. Semiologa Radiolgica Opacidad Alveolar o Sndrome Alveolar Es el conjunto de signos que traducen la presencia de lquido o de clulas anormales ya sean estas benignas o malignas a nivel de los alveolos. Se caracteriza por uno o varios de 7 signos radiolgicos que evocan una alteracin de alveolos, estos signos son: 1. Son opacidades de tonalidad hdrica a bordes borrosos. 2. Estas opacidades son confluentes. 3. Son sistematizadas, es decir estarn limitadas por las cisuras, y tendrn un aspecto triangular a base perifrica. 4. Presentaran broncograma y alveolograma areo. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier 5. Pueden presentar aspectos en alas de mariposas cuando correspondan a opacidades perihiliares. 6. Pueden presentarse como ndulos alveolares u opacidades hacinares, que son opacidades redondas, a limites borrosos, que presentan la dimensin de un hacino, o sea tienen un dimetro de 0.5cm y se encuentran frecuentemente alrededor de las opacidades confluentes. 7. En general las opacidades alveolares evolucionan rpidamente si corresponde a una afeccin aguda. Contrariamente a las opacidades de sitio intersticial evolucionan lentamente. Uno o dos de estos signos son suficientes para firmar la naturaleza alveolar de una opacidad alveolar. Etiologa de opacidades alveolares Pueden ser localizadas o difusas. Cuando son difusas pueden ser agudas o crnicas. Opacidades localizadas pueden ser: Neumona bacteriana Infarto pulmonar Tuberculosis pulmonar Micosis
Opacidades difusas agudas pueden ser: Edema agudo del pulmn Neumopatas virales Enfermedad de membrana hialina Sndrome por inhalacin Hemorragias intrapulmonares, ya sean traumticas, por anticoagulantes o en hemosiderosis
Opacidades difusas crnicas pueden ser: Tuberculosis o micosis Cncer alveolar Linfoma de Hodgkin Proteinosis alveolar Neumopata por inhalacin de aceites minerales
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Clase 8 07/09/09 Sndrome intersticial Son los signos que traduce una lesin del intersticio. Cuando hablamos del intersticio es el espacio ocupado entre los alveolos, se trata esencialmente de opacidades debido a la acumulacin de lquido. Es invisible al estado fisiolgico normal, esto significa que el intersticio es invisible en estado fisiolgico normal. Si un sndrome intersticial est asociado a un sndrome alveolar, o sea, si hay dos sndromes en la patologa de un px el sndrome alveolar tiende a borrar o enmascarar el sndrome intersticial. El sndrome intersticial tiene como carcter comn que sus opacidades siempre tienen lmites netos (pregunta de examen). Esta caracterizado por signos negativos que son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Son opacidades que no son confluentes Son opacidades que no son sistematizadas No contienen broncograma ni alveolograma areo No tienen una topografa bronquial ni vascular Evolucionan en principio lentamente
Dentro del sndrome intersticial hay diferentes opacidades: 1. 2. 3. 4. 5. Lineales Micronodulares Nodulares o macronodulares En panal de abeja Peribroncovasculares
Lineales: corresponden a un aumento en el espesor de las sectas interlobulares debido a la acumulacin de lquido o clulas anormales. Ellas son las famosas lneas B de Kerley (porque se encuentran entre las bases), son los ms frecuentes, se sitan en las bases, constituidas por lneas finas horizontales de 1mms de espesor y de menos de 2cms de largo. Lneas A de Kerley: son ms curvilneas que las lneas B. Miden de 4 a 5cms de largo y se sitan por encima de los leos pulmonares pudiendo verse hasta los vrtices del pulmn. Lnea C de Kerley: C porque se cruzan, producidas por la superposicin de las lneas A y B y son vistas sobre todo en las rx laterales de trax. Opacidades micronodulares: es lo que se conoce mal conocido en los hospitales con el trmino de opacidades miliares. Miliar significa cereal. Las opacidades micronodulares no son exclusivas de la tuberculosis, eso es una idea falsa. Cualquier otra patologa puede producirlas.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Son opacidades de bordes netos que miden de 1 a 3mms de dimetro en forma de puntos. Tienden mucho a confundirse con la trama vascular del pulmn. Lo importante de estas es que su reparticin topogrfica tiene un valor dx significativo. Cuando predominan a nivel de las bases pulmonares evocan una diseminacin hemtica de un proceso infeccioso o tumoral. Cuando predominan en el campo pulmonar derecho evocan un sndrome por inhalacin de polvos minerales que es la neumoconiosis, que es la constitucin de granulomas intersticiales por reaccin al polvo que cae dentro de los alveolos. Se van hacia el pulmn derecho porque el bronquio es ms vertical. Cuando estn diseminados en ambos campos pulmonares evocan una enfermedad sistmica como es el caso de la sarcoidosis. Opacidades nodulares o macronodulares: miden de 3 a 4cms de dimetro, predominan generalmente a nivel de las bases y corresponden a una diseminacin neoplsica o metastsica pulmonar. Opacidades en panal de abeja: son opacidades en forma polidricas a bordes netos, centros claros o radiolucentes. Encontrar estas opacidades significa que hay una fibrosis pulmonar y produce una disminucin en la elasticidad normal del pulmn (pregunta de examen). Opacidades del peribroncovasculares: traduce una alteracin de los linfticos y del intersticio. Produce un aspecto borroso de la trama vascular, muchas veces confluentes en las regiones perihiliares. Hacer la diferencia entre un sndrome alveolar y un sndrome intersticial parece fcil porque son totalmente diferentes, pero en medicina nada es tan fcil, debido a los aspectos limites y a la asociacin frecuente entre ambos sndromes. Recodar, delante de un sndrome mixto que es un sndrome alveolar e intersticial la etiologa: 1. Pertenece a la imagen semiolgica predominante, 2. Cuando existan lneas de Kerley debemos acentuar la bsqueda a una patologa de origen intersticial. 3. Cuando existan lneas de Kerley B que precedan a opacidades alveolares perihiliares o en alas de mariposas y en presencia de una redistribucin vascular, el dx es edema agudo del pulmn. Etiologa del sndrome intersticial Cuando existan lneas de Kerley, la etiologa es la siguiente: 1. Edema intersticial por obstculo a nivel del corazn izquierdo, significa estenosis mitral, insuficiencia mitral o insuficiencia de la vlvula aortica. 2. Sarcoidosis 3. Silicosis 4. Linfangitis carcinomatosa 5. Extensin local de cncer Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Cuando tengamos opacidades micronodulares o macronodulares hay dos grupos: Etiologas frecuentes: tuberculosis, micosis, metstasis, neumoconiosis y sarcoidosis. Etiologas menos frecuentes: histiocitosis, poliartritis reumatoide, neumociderosis y neumopatas inmunoalrgicas.
Cuando existan opacidades en panales de abeja las etiologas apuntan a: Fibrosis pulmonar idioptica Reticulosis X Sarcoidosis Neumoconiosis Pulmn reumatoide Esclerodermia
Clase 09/09/09 Sndrome Bronquial Conjunto de signos que traducen: Engrosamiento de la pared Dilatacin bronquial Obstruccin bronquial que puede ser completa o incompleta
Engrosamiento de la pared: es debido a un espesamiento mucoso o a un edema intersticial peribronquial. Signos radiolgicos: En vista axial se traduce por una opacidad en anillo En vista perpendicular se traduce como una opacidad lineal que se bifurca (una Y).
Dilatacin bronquial: si los bronquios se encuentran llenos de secreciones esto se traduce por opacidades lineares, espesas o por opacidades en forma de saco. Cuando los bronquios estn vacios puede traducirse por hiperlucencias o hiperclaridades a bordes expensos que pueden ser saculares o con aspectos qustico. El dx de esta patologa se hace hoy da en base a tomografa a cortes finos 3D. Anteriormente se haca a base de broncografas, pero la tomografa a medida que ha ido avanzando ha ido reemplazando la broncografa. Obstruccin bronquial: el resultado de una obstruccin completa es la atelectasia, ya que el aire no puede entrar ni puede salir. Signos radiolgicos de OBC:
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Opacidad parahiliar que corresponde al segmento pulmonar atelectsico asociado a una hiperclaridad perifrica por ausencia de parnquima pulmonar en las regiones externas del trax Puede haber desplazamiento de la cisuras por compensacin de los lbulos sanos Puede haber desplazamiento del hilio, ya sea sobre elevacin o descenso Atraccin del mediastino hacia el lado patolgico Sobre elevacin de las cpulas diafragmticas Pensamiento, o sea, estrechamiento entre los espacios intercostales en los territorios patolgicos, como tambin ensanchamiento de los espacios intercostales en los territorios sanos Hiperclaridad compensatoria del territorio sano y del pulmn contralateral
Signos de la doble localizacin La atelectasia de dos territorios vecinos evoca un origen tumoral sobre un bronquio comn La atelectasia de dos territorios lejanos evoca ms un proceso inflamatorio que un proceso tumoral La atelectasia de dos territorios vecinos, quedando el bronquio obstruido en un sitio, evoca ms un proceso inflamatorio que un proceso tumoral, porque en el proceso inflamatorio existe fibrosis que no deja que las cosas se desplacen
Obstruccin bronquial incompleta: produce lo que conocemos como mecanismo de vlvula, donde el aire entra pero no sale, produciendo un atrapamiento de aire que es mas critico a nivel de las regiones distales del pulmn. Signos directos: Aumento de volumen del territorio distal con disminucin de la vascularidad pulmonar
Signos indirectos: Desplazamiento de las cisuras hacia el pulmn sano Desplazamiento del mediastino hacia el pulmn sano Descenso de las cpulas diafragmticas a nivel del pulmn patolgico Acentuacin de la hiperclaridad sobre una rx en expiracin
Atelectasia plana o atelectasia en bandas Son opacidades lineales parecidas a las lneas B de Kerley, pero son ms largas y son producidas por una insuficiencia en la cintica respiratoria o en la movilidad de las cpulas diafragmticas. Son opacidades lineales y horizontales, situadas en la base del pulmn y se observa mucho en pxs post-qx.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Sndrome Mediastinal Corresponde a un grupo de sndromes que traducen una anomala del mediastino. Se trata de opacidades o de hiperclaridades mediastinales. Cuando son opacidades son generalmente de tonalidad hdrica, aunque tambin pueden ser clcicas. Las hiperclaridades se producen por la presencia anormal de aire en el mediastino. Normalmente en el mediastino hay aire en la trquea y en los bronquios y raramente en el esfago. Cuando hay cantidad excesiva de aire en el esfago se debe pensar en 3 patologas: 1. Aerofagia 2. Acalasia 3. Esclerodermia Signos del Sndrome Mediastinal Signo crvico-torcico Sirve para situar de anterior a posterior una opacidad torcica superior sobre una rx de trax de frente. El postulado dice, cuando una opacidad torcica pulmonar o mediastinal pierde su borde superior por encima del borde superior de la clavcula la opacidad es anterior. Mientras ms visible sea el borde superior de esa opacidad por encima del borde de la clavcula, mas posterior ser dicha masa, es decir, si sobrepasa el borde superior de la clavcula esa opacidad puede asegurarse que estn en situacin posterior. Signo de la convergencia del leo Sirve para diferenciar una opacidad tumoral de una voluminosa arteria pulmonar (pregunta de examen). El postulado dice, si arterias perifricas convergen hacia la opacidad y pierden su silueta sobre su borde externo, esta opacidad corresponde a la arteria pulmonar aumentada de tamao. Por el contrario, si la vascularidad persiste por debajo de la opacidad, esta opacidad corresponder a una opacidad tumoral, adenomegalia o una masa. Signo de recubrimiento del leo Sirve para permitir diferenciar una opacidad mediastinal anterior de una cardiomegalia o una pericarditis. El postulado dice, el punto de convergencia de las dos primeras divisiones de la arteria pulmonar izquierda se realizan a 1cm por fuera del borde mediastinal. Si esas ramas arteriales son visibles por debajo de 1cm de ese borde mediastinal existe sin duda una opacidad mediastinal anterior. Signo del Iceberg Sirve para saber si una opacidad mediastinal inferior es torcica o es toracoabdominal. El postulado dice, cuando el borde externo de una opacidad atraviesa el diafragma alejndose de la columna esta opacidad es toracoabdominal. Por el contrario, si la opacidad sale de la columna y vuelve a la columna por encima del diafragma, esta opacidad es torcica. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Signo de la traccin del esfago Sirve para saber si una masa mediastinal media es esofgica o no. Cuando una masa mediastinal media es francamente lateralizada a la derecha o a la izquierda y esta atrae el esfago hacia ella y no lo desplaza para el otro lado el origen de esa masa ser la pared del esfago. Se trata frecunteme de un leiomioma, de una duplicacin esofgica o de un quiste enterognico intramural. Por el contrario, un quiste broncognico o una patologa externa del esfago empuja el esfago hacia el lado opuesto. Delante de una hiperclaridad o radiolucencia mediastinal 3 etiologas deben ser evocadas: 1. Neumomediastino 2. Anomalas del esfago, que puede ser hernia hiatal, divertculo esofgico o megaesfago 3. Absceso mediastinal Cuando encontremos calcificaciones mediastinales 4 etiologas pueden calcificarse a nivel del mediastino: 1. 2. 3. 4. Calcificaciones ganglionares, ya sean inflamatorias, raramente tumorales Calcificaciones vasculares, como el aneurisma Calcificaciones cardiacas, como la pericarditis Calcificaciones tumorales, como el caso de una masa
Etiologa de las principales opacidades mediastinales Mediastino anterior Tiroides ectpico (bocio) Timoma Linfoma maligno Teratoma Aneurisma de la aorta ascendente y del seno de valsalva Hernias retrocostosigfoidianas Quiste pleuropericrdico
Mediastino medio Aneurisma del cayado de la aorta o de una de sus ramas Ensanchamiento de las venas cigos Quiste broncognico Tumores del esfago Hernia hiatal Adenopatas mediastinales Tumores del tiroides Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Mediastino posterior Aneurisma de la aorta descendente Tumores de origen neurolgico o neurognico Lesiones y/o tumores vertebrales Hernias diafragmticas posteriores
Neumomediastino Asma Traumatismo traqueal o bronquial Ruptura de una bula enfisematosa Enfermedad de membrana hialina en RN Patologas iatrognicas, como en el caso de la endoscopia, maniobras de reanimacin, o de anestesia Idioptica
Clase 10 14/09/09 Adenopatas a nivel del trax 12345678Para traqueal derecho Para traqueal izquierda. 2b- Bifurcacin de bronquio con rama ascendente. Interbronquial derecha Interbronquial izquierda Subcarinar Mediastino superior ngulos cardiofrnicos ngulos paravertebrales
La tuberculosis produce patologas 1 + 3 + 5, que siempre son unilaterales. Cuando son bilaterales son asimtricas. La sarcoidosis afecta la cadena 1 + 3 + 4, 3 + 4 o 1 + 2 + 3 + 4. La caracterstica es que son bilaterales y simtricas. 1 + 3 + 4 o 5 aislado si el px tiene menos de 20 aos se piensa en tuberculosis, si tiene ms de 50 aos se piensa en una metstasis. Asilado jams ser sarcoidosis, raramente ser tuberculosis. Si el px tiene menos de 50 aos es un linfoma maligno, si tiene ms de 50 aos es metstasis. 1 + 2, 1 + 6, 2 + 6, 6, 7 u 8 casi siempre son linfomas malignos. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Hiperclaridades Generalmente son anomalas del esfago. Dentro de la anomalas del esfago tenemos el mega esfago, pensar en un mega esfago cuando tengamos un gran nivel hidroarico mediastinal, desaparicin de la cmara gstrica y desviacin de las lneas paraesofgicas. Hernia Hiatal Se traduce por una imagen hidroarica retro cardaca. Sndrome Parietal Es el conjunto de signos que traducen un signo de la pared, es decir, la pared est constituida de las partes blandas y el esqueleto. Lesiones de partes blandas Se dividen en 3: Opacidad localizada Hiperclaridades y opacidades difusas Opacidades clcicas
Opacidad localizada: es una opacidad homognea de densidad hdrica, a bordes recibidos por la densidad del rayo, puede tener un borde neto o un borde borroso, o parte neto y parte borrosa. Si la opacidad es perifrica, bien limitada y tangente al rayo ella puede proyectarse hacia el interior del trax o hacia el exterior del trax. Cuando se proyecta hacia el interior del trax su borde interno es neto y empuja hacia adentro la pleura visceral y el pulmn. El dx con una opacidad pleural siempre va a ser difcil. Tenemos que tener en cuenta las dos caractersticas del sndrome parietal, que son: 1- Reborde pleural 2- Lesin sea asociada Cuando se proyecta hacia el exterior del trax el examen clnico permite fcilmente ubicar la lesin. Hiperclaridades difusas: son ms frecuentes que las opacidades difusas. Las hiperclaridades difusas comprenden a una difusin extendida de la pared y eso produce una hiperclaridad que no se acompaa de anomalas de la vascularidad normal. La hiperclaridad es apreciada en comparacin con el lado opuesto.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Las hiperclaridades difusas pueden ser bsicamente de 3 tipos: 1- Congnitas: como en el caso de la hipoplasia del musculo pectoral, llamado sndrome de Poland. 2- Adquiridas: como sera una atrofia muscular secundaria a una lesin neurolgica, como en el caso de un px con un ACV 3- Secuelas post-qx: mastectoma o ciruga radical en la que haya que amputar parte de la pared. Opacidades difusas: son ms raras y menos frecuentes que las hiperclaridades difusas. Corresponden a un aumento extendido y difuso del espesor de la pared, como sera el caso de un proceso inflamatorio de la pared, una celulitis, lesiones traumticas con un hematoma de la pared, adenopatas o tumores de partes blandas. Opacidades clcicas: el dx corresponde a una calcificacin de la pared. Generalmente la causa ms frecuente de calcificaciones de partes blandas corresponde a procesos inflamatorios crnicos, los cuales producen adenopatas que se inflaman y luego se calcifican, como es el caso de la tuberculosis. Tambin en el caso de lesiones tumorales malignas. Otras causas de calcificaciones a nivel de la pared son la parasitosis, traumas, hematomas crnicos. Cuando la sangre se descompone tiende a calcificarse. En una rx se ven como opacidades de tonalidad clcica sin un patrn establecido. Generalmente las parasitosis son opacidades ms largas y las adenopatas tienden a ser ms redondas. Son opacidades heterogneas, a bordes netos, mal definidos. Las lesiones de los huesos se dividen en traumticas y no traumticas. Traumticas: pueden ser recientes, donde se observa una solucin de continuidad, o crnicas donde se observa un callo seo. No traumticas: pueden ser de dos tipos, lticas, sea las lesiones que se comen los huesos como es el caso de lesiones tumorales, infecciosas, etc.; y lesiones condensantes que son las que producen hueso que se observan como aumento de densidad del hueso, que tambin se observan en patologas tumorales como es el cncer de prstata que es el tumor condensante por excelencia (tumor que mas da metstasis a hueso), procesos infecciosos, etc.
Dx a evocar delante de una lesin sea torcica en funcin de la clnica y la edad del px Si el px tiene ms de 50 aos, pensar en metstasis a hueso o en un mieloma. Si el px tiene menos de 20 aos, pensar en un tumor de Ewing que es un tumor maligno de hueso que afecta a los nios. Si el px tiene entre 20 y 50 aos, pensar en un linfoma de Hodgkin. A cualquier edad pensar en un trauma seo, o en una fractura sea. Si el px es inmunocomprometido (SIDA, diabticos, alcohlicos, desnutridos, tx con esteroides) pensar en una ostetis, sobretodo tuberculosis o estafilococo.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Sndrome pleural Es el conjunto de signos que traducen la presencia de lquido, aire o tejido anormal a nivel del espacio pleural. Si es liquido se llama pleuresa, si es sangre es hemotrax, pero puede ser aire que es un neumotrax, o puede ser tejido anormal en el caso de clulas tumorales. Derrame pleural liquido libre Se traduce como una opacidad liquido homognea. Se acumula en la zona de mayor declive, sobre la rx de frente, el lmite superior es cncavo hacia arriba, borrando la cpula diafragmtica. Sobre la rx lateral tambin es cncavo hacia arriba. Sobre la rx de frente va del mediastino hacia la pared del trax. Rx lateral va de la pared anterior a la pared posterior del trax. Signos radiolgicos del derrame pleural liquido libre 12345Es una opacidad que no es sistematizada No contiene broncograma ni alveolograma areo Es mvil a los cambios de posicin No presenta nunca nivel hidroarico antes de ser punseonado Si el derrame pleural es muy abundante empuja los elementos del mediastino hacia el lado sano.
Derrame subpulmonar Es una coleccin liquida situada entre el pulmn y la cpula diafragmtica. La base del pulmn del adulto promedio tiene una superficie de 400 mts2, quiere decir que por cada cm de altura que derrame vamos a tener 400 cc de lquido. Signos radiolgicos del derrame subpulmonar 1234Se ve una convexidad mas externa de la cpula diafragmtica Aumento de la altura heptica Se puede observar el signo de la cmara gstrica Desaparicin de los vasos de la base del pulmn
Derrames pulmonares perifricos Estos ocurren generalmente en la periferia de procesos inflamatorios, y es cuando el lquido es ms espeso, y son derrames que se pegan a la pared y se pegan a la pleura. Caractersticas de los derrames pleurales perifricos 1234Su eje vertical es mayor que el eje transversal. Con el px de pie el polo inferior es ms voluminoso. No contiene broncograma ni alveolograma areo. No existe lesin sea asociada, como en el sndrome parietal. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier 5- No se acompaa de reborde pleural. 6- Muchas veces se encuentra asociado a otras imgenes de tipo pleural, como puede ser el derrame pleural lquido libre, derrame pleural gaseoso o neumotrax. El neumotrax se produce por una comunicacin del espacio pleural ya sea con el exterior o con el interior. Cuando se establece una comunicacin con el interior o con el exterior, el pulmn se retrae, se recoge hacia el leo, y el aire ocupa la cavidad pleural. De ah se pueden sacar los signos radiolgicos: hiperclaridad perifrica mejor visible a nivel de los vrtices pulmonares, esa hiperclaridad no contiene vascularidad pulmonar, puede estar limitado al interior por una fina lnea opaca capilar que corresponde a la pleura visceral, puede empujar el mediastino hacia el lado contralateral, si el neumotrax es muy voluminoso que es lo que se llama a neumotrax a tensin, el neumotrax puede ser localizado o puede ser mixto produciendo imgenes hidroaricas en el caso de hidroneumotrax o hidrohemotrax. Calcificaciones pleurales Son el resultado de ciertos procesos patolgicos, como pueden ser las necrosis y hemorragias. Se manifiestan por opacidades de tonalidades clcicas, con caractersticas mal definidas. Lo importante es que las calcificaciones en vista tangenciales siempre estn adheridas a la parte interna de la pared. Etiologa de derrames pleurales lquidos Hay frecuentes y raros. Frecuentes Raros Iatrognicas: en caso de cateterismo o traumtica Anticoagulantes Hipoproteinemia Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009 Infecciones bacterianas, virales o micticas Infarto pulmonar Insuficiencia cardiaca Tumores malignos primitivos o secundarios Enfermedad de Hodgkin Traumatismos Patologas subdiafragmticas Post-qx Neumoconiosis Abscesos sufrnicos Cirrosis asctica Pancreatitis
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Nefropatas agudas o crnicas Lupus Infarto al miocardio Intoxicaciones Pulmn reumatoide Obstruccin de la vena cava inferior Obstruccin del canal torcico Parasitosis
Derrames pleurales bilaterales Tambin pueden ser frecuentes y raros. Frecuentes Raros Traumatismos Tuberculosis Neumona bacteriana Septicemia Pancreatitis aguda Embolia pulmonar bilateral Sndrome de Meiss Pericarditis Periarteritis nodosa Quilotrax Insuficiencia cardiaca Cirrosis Nefropatas glomerulares Lupus Metstasis pleurales Hemoreticulopatas malignas
Etiologas del neumotrax Se dividen en frecuentes y raros. Frecuentes Espontanea por una bula Asma Traumatismo Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Raros
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Iatrognico por reanimacin Enfisema distrfico
Enfermedad de membrana hialina en RN Mucovisidosis en el nio Fistula broncopleurales Fibrosis pulmonar Neumoconiosis Ruptura bronquial o del rbol traqueobronquial Ruptura esofgica
Clase 11 16/09/09 Traumatismos Torcicos Dentro de ellas, tenemos: 1. 2. 3. 4. Fracturas de costillas Fracturas del esternn Traumatismos de la columna Traumatismos de la cintura escapular
Fractura de costillas Son generalmente simples, muchas veces son reveladas por un hematoma de la pared; otras veces son multifocales. Cuando son mltiples y estn rotas a nivel del cartlago, toman el aspecto en vol torcico (persiana veneciana). No son de gran relevancia mdica porque el tx es el mismo (reposo), sin embargo, hay fracturas que evocan lesiones importantes. Ej.: la fractura de las 3 primeras costillas deben hacernos pensar en una posible fractura traqueo-bronquial asociada (aunque no necesariamente estar presente). La rx trax-costilla debe incluir una rx de trax de frente que se realiza generalmente en AP (a baja tensin [con pocos kV] para que los huesos se vean bien blancos y los pulmones bien negros) y en ambas oblicuas. Las fracturas costales bajas (3-4 ultimas costillas) pueden estar asociadas a lesiones de hgado, de bazo, o de pncreas. Las fracturas mltiples en vol torcico o ventana veneciana son de difcil dx pues estas se localizan a nivel de los cartlagos costales (que no son visibles en radiologa), pero por clnica se diferencia pues se ve el px con respiracin paradjica.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Fracturas del esternn El esternn se rompe bastante en accidentes de trnsito o en los traumas directos de caja torcica. Las fracturas del esternn tienen la tendencia de sangrar en el mediastino anterior y borra el espacio claro retroesternal. La incidencia ideal cuando se sospeche de fractura de esternn es la rx lateral del trax, porque de frente no se diferencia si hay cabalgamiento (que es lo que usualmente ocurre) y de lado se ve perfectamente. Traumatismos de la columna Generalmente las fracturas de cuerpos vertebrales producen aplastamiento de ellos. El cuerpo vertebral subsiguiente es ms grande que el anterior normalmente; si hay aplastamiento no se ve as. En la lateral veremos un cuerpo vertebral que sale. Otras veces la fractura vertebral no se ve. Debemos tomar en cuenta os signos indirectos de fractura vertebral, como la desviacin de la lnea paravertebral debido a: Hematomas: producidos por trauma Abscesos
Traumatismo de la cintura escapular Principalmente las fracturas de los pilares del omoplato, las cuales son testigos de traumatismos violentos y generalmente existen otras lesiones pulmonares asociadas. Lesiones del diafragma Ruptura traumtica del diafragma se realiza en la periferia y el 85% de las veces se produce en el hemidiafragma izquierdo que es el ms dbil, pues el derecho est protegido por el hgado. Se sospecha de ruptura de diafragma en presencia de una cmara de aire gstrica demasiado voluminosa o por la presencia de un gran nivel hidroarico. Lesiones de la pleura Lesiones pleurales son siempre secundarias a otra lesin. Pueden ser derrames: Gaseosos: en este caso hablamos de neumotrax que puede estar asociado a una fractura de costilla Lquidos: hemotrax Purulentos: en este debemos siempre buscar una ruptura esofgica o traqueo-bronquial primaria
Lesiones del parnquima pulmonar No son necesariamente asociadas a lesiones costales, pero deben inducirnos a su bsqueda. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Contusin pulmonar. Muchas veces es difcil de visualizar en el periodo agudo, se traduce por un derrame alveolar hemorrgico visible a las 6 horas del trauma aproximadamente y comienza a reabsorberse al 3er da y termina de reabsorberse en un mximo de 10 das. Hematoma pulmonar. Es difcil de visualizar cuando est asociado a contusiones pulmonares. Esta laceracin parenquimatosa finaliza cuando se drena por la formacin de un neumatocele post-traumtico. El hematoma se reabsorbe lentamente del centro hacia la periferia. Lesiones del esfago Su ruptura espontanea o traumtica es una verdadera urgencia qx y se revela por: Dolor medio torcico intenso Neumomediastino que se complica rpidamente por una mediastinitis Pleuresa purulenta Absceso mediastinal
El dx certero se hace realizando un trnsito esofgico con medio de contraste yodado hidrosoluble. Jams se usa bario (porque puede producir peritonitis y mediastinitis qumica y se empeora el cuadro). Traumatismos vasculares Especial inters en la ruptura traumtica de la aorta que generalmente rompe a nivel del istmo (son traumas por desaceleracin). Si el sujeto no se muere seguido, la mitad se muere durante las primeras 24h. El dx es el de un hemomediastino medio y los signos radiolgicos son: 1. Aspecto borroso del borde de la aorta 2. Desviacin de la trquea hacia la derecha 3. Desviacin hacia abajo del bronquio izquierdo 4. Engrosamiento de la lnea paratraqueal 5. Aumento del volumen del mediastino superior 6. Presencia de una opacidad aorto-apical izquierda En caso de un politraumatizado grave, siempre debemos analizar con cuidado la aorta torcica. Broncopatas 1. 2. 3. 4. 5. Bronquitis crnica Enfisema Asma Dilatacin de bronquios Mucovisidosis
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Bronquitis crnica Se manifiesta clnicamente por una hipersecrecin mucosa permanente o episdica. Radiolgicamente, la imagen pulmonar puede permanecer normal por mucho tiempo, o sea que una rx de trax normal no excluye una bronquitis crnica. La bronquitis crnica es una entidad clnica, no radiolgica. E algunos casos, podemos observar manifestaciones mnimas que avocan la enfermedad como son: Imgenes en anillo: son muestra del engrosamiento de las paredes bronquiales (recordar que los bronquios no se ven) Opacidades tubulares que van del hilio hacia la periferia Aspecto borroso del borde de los vasos (de la trauma vascular). Debido al edema intersticial perivascular.
En periodos ms crnicos, la bronquitis crnica puede asociarse con enfisema y con fibrosis intersticial y en periodos de sobreinfeccin podemos encontrar adems, opacidades alveolares. Enfisema Tambin conocido como bronconeumopata crnica obstructiva. Es asociada o secundaria a una bronquitis crnica pero puede ser tambin de una apariencia primitiva, es decir, generalmente se asocia a una bronquitis crnica, pero no siempre. Se traduce clnicamente por tos productiva, una respiracin deficiente y un trax de aspecto globoso. Esta patologa corresponde a una disminucin de los espacios areos distales y se traduce radiolgicamente por: 1. Una hipertransparencia (hiperclaridad) pulmonar por destruccin de la red vascular 2. Imgenes bulosas mejor visibles en los vrtices pulmonares y mucho mejor en la tomodensitometra o scanner 3. Abombamiento anterior del trax 4. Hiperclaridad torcica en espiracin 5. Alargamiento de los espacios intercostales 6. Aspecto horizontal u horizontalizacin de las cpulas diafragmticas Asma Est constituido por un estrechamiento bronquial debido a una broncoespasmo, a un edema mucoso y a una hipersecrecin bronquial. Si el asma es reciente y no complicada, la rx de trax puede ser normal. Una rx de trax normal no excluye una crisis asmtica. La rx se hace para ver las complicaciones que puede haber en una crisis. Durante la crisis, la rx de trax pone en evidencia un atrapamiento de aire. Los signos son: 1. Trax distendido con alargamiento de los espacios intercostales 2. Hiperclaridad pulmonar con predominancia perifrica 3. Disminucin de la vascularidad perifrica en contraste con una dilatacin de los vasos proximales 4. Reduccin de la silueta cardiaca en la rx es espiracin Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Las complicaciones del asma que debemos buscar son: Neumotrax Neumomediastino
En los nios, cuando tengamos atrapamiento de aire y disnea, debemos pensar ante todo, en la aspiracin de un cuerpo extrao traqueo-bronquial. Dilatacin de los bronquios Clnicamente se traduce por expectoracin abundante mucopurulenta crnica y a largo plazo puede existir inclusive hemoptisis. Radiolgicamente se traduce por: 1. Hiperclaridades (aire) y opacidades (moco) tubulares que corresponden a los bronquios llenos de secreciones 2. Hiperclaridades redondas o polidricas que corresponden a bronquiectasias qusticas o saculares El dx de esta patologa se hace por broncografa. Mucovisidosis Tambin se conoce como fibrosis qustica, es una enfermedad mortal. Hoy la encontramos inclusive en adultos jvenes. Aparte de las manifestaciones digestivas (obstruccin intestinal, etc. por taponamiento), a nivel pulmonar hay un aumento de la viscosidad del mucus bronquial produciendo obstruccin bronquial recurrente. Signos radiolgicos: 1. 2. 3. 4. Enfisema Problemas ventilatorios que producen atelectasias a nivel del lbulo inferior y medio Opacidades anulares o tubulares Opacidades perifricas debido a la impactacin mucosa
La evolucin de la enfermedad es severa, agravada por las infecciones recurrentes, por la falta de ventilacin y la obstruccin de las vas areas. El pronstico es sombro. Neumopatas por inhalacin El cuadro clnico y radiolgico vara considerablemente dependiendo de la sustancia, el modo de inhalacin y el terreno. 1. Inhalaciones profesionales o neumoconiosis
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Son debidas a la inhalacin crnica de partculas minerales y son dominadas por dos afecciones principales: silicosis y asbestosis. Silicosis. Es la ms frecuente. Sus aspectos radiolgicos varan dependiendo del estado evolutivo de la enfermedad y de la gravedad de la afeccin. Esquemticamente, la enfermedad se manifiesta por: Opacidades intersticiales nodulares de tamao variable que va desde la infiltracin miliar hasta ndulos de 1cm predominando a nivel de lbulos superiores y de la parte media de los campos pulmonares. Estas opacidades pueden calcificarse en algunas ocasiones. Tambin podemos encontrar opacidades confluentes pseudotumorales Podemos encontrar adenopatas hiliares frecuentes a veces con finas calcificaciones perifricas Aparicin de un enfisema buloso en estadios tardos
La asociacin de estas diferentes imgenes es muy evocador de esta patologa o sea, infiltrado miliar, opacidades confluentes de tipo nodular/tumoral y enfisema = silicosis. La evolucin habitual de la enfermedad es hacia la fibrosis pulmonar con sobre-infeccin a grmenes banales y principalmente TB. La hemoptisis, el neumotrax y el cncer pulmonar en etapa tarda son frecuentes. Asbestosis. Es una patologa menos frecuente que la silicosis. Es producida por la inhalacin de microfibras de amianto. Se traduce bsicamente por dos tipos de lesiones: Lesiones pleurales: al principio son un simple engrosamiento de la pleura. Luego aparecen finas calcificaciones pleurales en regiones perifricas en forma de placas mejor visibles a nivel de cpulas diafragmticas, mas raramente a nivel de la pleura mediastinal. Es frecuente la presencia de derrame pleural asociado recidivante. Ms tardamente puede estar relacionada con la aparicin de un mesotelioma maligno. Lesiones parenquimatosas: se caracterizan por la imagen en vidrio esmerilado o vidrio martillado. Tambin, la imagen en tela de araa predominando a nivel de las bases y evolucionando hacia la fibrosis intersticial tomando el aspecto en corazn erizado.
Todas estas patologas que producen sndrome intersticial, si no se tratan, acaban en fibrosis pulmonar. La imagen de fibrosis pulmonar es en panal o nido de abejas. 2. Alveolitis alrgicas extrnsecas Estas enfermedades, esencialmente profesionales, son debidas a la inhalacin de finas partculas orgnicas. Las ms comunes son: Enfermedad del pulmn de agricultor: se desarrolla por un hongo que existe en el heno Enfermedad de criadores de aves. Criptococosis: esta enfermedad es debida a una hipersensibilidad a las protenas avculas existentes en el estircol o en las plumas. Esta patologa la podemos encontrar tambin nios (los que tienen mascotas en su casa) Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Estas dos patologas tienen aspectos comparables que pueden revelarse por manifestaciones agudas que regresan a la normalidad luego de la abstencin a la exposicin, o se convierten en patologas crnicas. Al principio se traducen por un infiltrado miliar acompaado de fiebre, evolucionando rpidamente hacia opacidades retculonodulares. Las opacidades alveolares son ms raras y generalmente se localizan en la periferia. En el estadio crnico, aparece una fibrosis intersticial asociada a un enfisema buloso y a imgenes en panal de abeja. 3. Inhalaciones de liquido Acido gstrico. Sndrome de Mendelson: es la inhalacin accidental de liquido gstrico en un px en coma, en un px que est recibiendo una anestesia o en cualquier otra condicin. Los signos radiolgicos aparecen algunas horas luego de la inhalacin. Generalmente se observan opacidades diseminadas a predominancia basal derecha. Las complicaciones son frecuentes, siendo la ms frecuente el absceso pulmonar y el pronstico severo. Masiva de aguas dulces o saladas: la imagen radiogrfica precoz, es aquella de un edema lesional, difuso, bilateral, traducindose por un llenado de liquido de los alveolos pulmonares. En otras palabras, se traduce como una opacidad alveolar que va en relacin con cantidad de agua que se trague. La rapidez de regresin se encuentra en funcin de la pureza del agua inhalada. Aspiracin por falsa ruta alimenticia: se ve mucho cuando hay fistulas esofgicas, trastornos de deglucin, estenosis esofgica, o mucha hambre. Se traduce por opacidades alveolares no especficas a predominancia basal derecha en relacin a la orientacin ms vertical del tronco bronquial derecho.
4. Neumopatas por inhalacin en el nio Estas tienen aspectos particulares en funcin de la: Edad Sustancia inhalada Cantidad Inhalacin del lquido amnitico: se manifiesta por un distrs respiratorio neonatal precoz de intensidad variable. Radiolgicamente se trata de opacidades alveolares ms o menos extendidas, frecuentemente asociadas a atelectasia, alternando con zonas de parnquima aireadas. Esquemticamente hay dos formas: Menor: es cuando el lquido inhalado es un lquido claro y tiene una evolucin rpidamente favorable. Grave: se trata de inhalacin de meconio. En este caso, las complicaciones son frecuentes, y son: neumotrax y sobreinfeccin.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Inhalaciones alimenticias: aparecen esencialmente en el lactante. Se manifiestan por un sndrome de penetracin (cuando el bebe de repente cursa con tos, cianosis y dificultad respiratoria). Radiolgicamente se traduce por opacidades alveolares retractiles, o sea, opacidades alveolares con atelectasia, localizndose de preferencia en segmentos posteriores de lbulos inferiores, a predominancia derecha (por el bronquio derecho inclinado). Pueden ser accidentales o estar relacionadas con alguna patologa digestiva, incoordinacin motriz (cuando respiran y tragan al mismo tiempo) fistula traqueal, fistula traqueo-esofgica, atresia del esfago, estenosis del ploro, insuficiencia del cardias, oclusin intestinal, etc. Inhalacin por sustancias toxicas: generalmente son en nios o en locos. Entre las sustancias toxicas susceptibles de provocar una patologa pulmonar particular se encuentran los hidrocarburos voltiles (gas, gasolina, trementina, bencina), artculos de limpieza (cloro, leja). Los signos radiolgicos son variables, se trata de opacidades alveolares a predominio basal, pero puede tratarse igualmente de opacidades localizadas en la periferia del pulmn y llegar inclusive al edema agudo del pulmn. Estas imgenes evolucionan habitualmente a la agresin.
Inhalaciones de cuerpos extraos slidos: se trata de lactantes o de nios pequeos. En presencia del sndrome de penetracin (falsa ruta) seguido de disnea aguda o subaguda, el signo es evidente. Pero estos signos pueden ser discretos o pasar desapercibidos. Una tos inexplicable, sobre todo si se asocia a tiraje esternal, sibilantes, y ms raramente hemoptisis, debe llamarnos la atencin. Estos signos puede ser variables con el tiempo, sobretodo en el caso de cuerpo extrao traqueal mvil. Radiolgicamente un cuerpo extrao metlico es fcilmente puesto en evidencia (ej.: monedas). Sin embargo, esta eventualidad es inconstante porque la mayora de los cuerpos extraos son radiotransparentes como los plsticos y los alimentos (sobre todo los vegetales). Durante cualquier sospecha clnica de cuerpo extrao, debe realizarse una rx de trax en inspiracin y otra en espiracin. La rx mostrara una asimetra en las transparencias de los campos pulmonares, es decir, que el campo pulmonar que presenta el cuerpo extrao se ver ms radiolucente en espiracin que el otro pulmn. Si el dx no se hace a tiempo, las complicaciones tardas sern severas. Estas son: 1. Bronquitis crnica 2. Dilatacin bronquial 3. Estenosis bronquial Clase 12 21/09/09 Neumopatas Infecciosas Dentro de ellas tenemos: 1. Bacterianas: tuberculosa, no tuberculosa y las micobacterias atpicas. 2. Virales 3. Micticas 4. Parasitarias Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Neumopatas Bacterianas Tuberculosas Hay varias etapas: 1. Primoinfeccin: en esta etapa, la rx de trax es casi siempre inaparente (normal). Se diagnostica pro la positividad de la prueba de la tuberculina, pero en otros casos la rx si presenta hallazgos radiolgicos y puede manifestarse por un cuadro de impregnacin acompaado de adenopatas mediastinales, muchas veces asociadas a una pequea opacidad parenquimatosa chancro. En los nios, estas adenopatas o adenomegalias mediastinales muchas veces son compresivas (de bronquios) provocando frecuentemente (cuando hay adenopatas) problemas ventilatorios por compresin bronquial. En general, puede presentarse tambin como una pleuresa o derrame pleural de tipo sero-fibrinoso. Tambin podemos encontrar fistulas ganglio-bronquiales, tambin neumona tuberculosa. 2. Post-primaria: es la que ms se ve en Rep. Dom. Puede presentarse de diversas maneras: TB miliar (sndrome intersticial micronodular): est constituida de opacidades micronodulares intersticiales con un infiltrado difuso de pequeas opacidades de menos de 3cm de dimetro que predomina a nivel de las bases que podra corresponder a una diseminacin hemtica del bacilo (raro). Su regresin total bajo tx es habitual, pero puede evolucionar hacia una extensin alveolar o finalizar con la constitucin de microcalcificaciones. TB nodular: est formada por opacidades de 3-15mm de dimetro situndose principalmente a nivel de los vrtices pulmonares. Cuando estos ndulos son confluentes, forman opacidades a bordes borrosos infiltrados. Estos ndulos llamados infiltrados pueden excavarse o perforarse y evacuar su contenido hacia un bronquio de drenaje, quedando una cavidad a bordes espesos cavernas. Si encontramos opacidades de tipo nodular localizadas a nivel de los vrtices pulmonares, debemos siempre pensar en la posibilidad de una TB pulmonar (se hace rx en hiperxifosis o hiperlordosis para verificar). Neumona tuberculosa: son opacidades sistematizadas, pero en este caos son de evolucin lenta con las mismas caractersticas de las neumonas infecciosas y con la diferencia de que sern resistentes a los antibiticos convencionales. Pleuresa tuberculosa: derrame sero-fibrinoso o purulento que puede estar asociado a cualquier forma evolutiva de la enfermedad. Tuberculoma: opacidad de hasta 5cm de dimetro que se desarrolla lentamente en un vrtice pulmonar o en un segmento de Nelson (segmento superior del lbulo inferior). Esta opacidad puede permanecer estable o evolucionar hacia la necrosis (hacia la caverna), como tambin puede calcificarse. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Secuelas Tuberculosas Las lesiones bacilares evolucionan habitualmente hacia la necrosis y la calcificacin (como la mayora de las enfermedades crnicas). Provocan habitualmente retraccin cicatricial que produce dilatacin de bronquios a nivel de los vrtices pulmonares, lbulos inferiores y particularmente en el lbulo medio y la lngula. Esquema radiologa a seguir ante la TB Al principio, rx de trax PA y lateral. Tomografa eventual si es necesario. Para la supervisin o vigilancia, si el enfermo evoluciona favorablemente, clnica y bacteriolgicamente, en el adulto es suficiente una rx de trax PA al mes, a los 2 meses, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses. De ah en adelante, una rx cada ao por el resto de la vida del px. En los nios, los intervalos de rx deben ser ms cortos, sobre todo cuando hay problemas ventilatorios o en la bsqueda de adenopatas mediastinales. Sin embargo, si no hay evolucin favorable, se harn rx a la demanda del neumlogo. Generalidades de las neumonas bacterianas El aspecto radiolgico depende directamente del modo evolutivo de la neumopata y este modo evolutivo, a su vez, depende de 2 cosas: 1. De la virulencia del germen. Esta depende de: De las caractersticas del germen Seleccin por los fenmenos de resistencia a los antibiticos Modo de contaminacin Factores ligados al husped 2. De la defensa inmunitaria del individuo. Sus deficiencias inmunitarias sern a su vez: Centrales. Pueden ser severas (SIDA, diabticos, alcohlicos, drogadictos, etc.) Loco-regionales. Sern una enfermedad pulmonar ya existente (enfisematoso, bronquitis crnica, mucovisidosis) Modo de reaccin La lesin anatomopatolgica produce la imagen radiolgica. La correlacin anatomoradiolgica vara segn el modo de contaminacin, que puede ser: 1. Va area. Hay tambin 2 tipos de lesiones posibles: Neumona: la lesin esencial es un solo foco inicial que se produce a nivel de alveolos perifricos. De ah surge un exudado en la luz del alveolo que se visualizara como una opacidad alveolar (perifrica, a bores borrosos, que evoluciona rpidamente, produciendo una opacidad alveolar sistematizada y Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier homognea que contiene broncograma y alveolograma areo de un segmento pulmonar). Todas estas propiedades corresponden a un sndrome alveolar sistematizado que puede ser segmentario, plurisegmentario, lobular, y evolucionar hasta plurilobular. Este foco nico subpleural evoluciona progresivamente por continuidad hasta el lmite que corresponde a la pleura. En este caso, el punto inicial se encuentra en el interior del alveolo. Bronconeumona: por el contrario, la lesin anatomopatolgica corresponde a diversos focos concomitantes, los unos de los otros con infeccin posible de los segmentos de otros lbulos e inclusive del otro pulmn en algunos casos, o sea, que es una afeccin plurifocal. La imagen radiolgica estar constituida en base a una bronquiolitis necrosante con una afeccin alveolar secundaria por continuidad que forma un sndrome nodular de ndulos borrosos de ms de 6mm de dimetro que se extender a los campos pulmonares afectados de forma heterognea. En este caso, primero pasa por una fase intersticial antes de llegar al alveolo.
2. Va hematgena. La contaminacin hemtica es producida por una septicemia donde los grmenes se fijan a un territorio o a varios territorios de la circulacin pulmonar. Se fijan a nivel de los capilares y la lesin se produce de la siguiente forma: Hay lesin arterial a nivel de la pared de un pequeo vaso, produciendo una vasculitis infecciosa. Esto conlleva a una trombosis del vaso porque se va pegando la bacteria y tapona el vaso. De ah, perfora la pared del vaso y se extiende al intersticio pulmonar, y en ese momento la imagen es un sndrome intersticial micronodular. De ah continua y cae a nivel del alveolo. Llega al alveolo por continuidad, de la misma manera que en la bronconeumona con una sola diferencia: en la bronconeumona las lesiones pudieran quedar localizadas en un solo territorio mientras que en la diseminacin hemtica la lesin es prcticamente siempre bilateral pues hay sangre de ambos lados. Complicaciones: 1. Necrosis: gangrena pulmonar y neumatocele post-infeccioso. 2. Complicaciones pleurales: derrame pleural, derrame purulento, derrame purulento complicado. 3. Adenomegalias. La necrosis se produce de la siguiente manera: En la contaminacin hemtica, la bacteria llega por la sangre, se pega en la pared vascular y produce una endarteritis infecciosa en el lumen capilar y ateriolar, produciendo una trombosis infecciosa del vaso. La isquemia produce una necrosis supurada que a su vez se convierte en absceso. Ese absceso se vaciara en un segundo, tiempo por un bronquio de drenaje, o sea, hacia las vas areas, terminndose por formar una imagen excavada o sndrome cavitario. En otras palabras, la necrosis comienza con una trombosis y termina con la formacin de una caverna o sndrome cavitario. Dos casos particulares de la necrosis purulenta son: Gangrena pulmonar Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Neumatocele post-infeccioso
No Tuberculosas Estafilococos: producen una bronconeumona que evoluciona muy rpidamente con opacidades no sistematizadas, diseminadas, con formacin de abscesos y constitucin de neumatoceles. El derrame pleural es frecuente. Esta bronconeumopata, es frecuente en nios y casi siempre se acompaa de derrame pleural (inclusive, antes se conoca como pleurobronconeumopata). Neumococos: se traducen habitualmente por opacidades sistematizadas asociadas, en algunas ocasiones, a reaccin pleural. La evolucin hacia la abscendacin no es excepcional. Klebsiella: estas neumopatas afecta sobre todo a sujetos inmunodeprimidos o a sujetos de alto riesgo, ej.: alcohlicos, diabticos. Producen un abombamiento o desplazamiento caracterstico de las cisuras, evolucionando frecuente hacia la abscendacin y hacia la apertura en la pleura, formando pleuresa purulenta. Grmenes gram -: producen bronconeumonas de evolucin bien rpida. Producen necrosis pulmonar con o sin complicaciones pleurales. Grmenes gram +: generalmente producen neumopatas diseminadas de evolucin lenta que en algunos casos extremos pueden ser confundidas con procesos pseudotumorales. Cuando son muy agresivas, se convierten en neumopatas necrosantes que no respetan la pleura. Hay grmenes que son tan agresivos que pueden inclusive atacar la pared torcica. Anaerobios: producen un foco nico, sobre todo en la parte posterior del lbulo inferior. Produce un pequeo foco que se necrosa y se excava rpidamente. La necrosis es constante; las complicaciones pleurales se ven en el 90% de los casos, produciendo fistulas broncopleurales. Micobacterias atpicas Avium intracelular: causa frecuente de adenopatas voluminosas en los pxs con SIDA y en los inmunodeprimidos profundos. Mientras ms grande encontremos las adenomegalias en los sujetos inmunodeprimidos, mas pensaremos en este germen. El derrame pleural es frecuente. Las lesiones parenquimatosas pulmonares pasan a un 2do plano en comparacin con las adenopatas y el derrame pleural. Kansasii: las lesiones son muy parecidas a las de la TB post-primaria, pero radiolgicamente son mucho ms moderadas. Generalmente presenta pequeas imgenes cavitarias a nivel de lbulos superiores. El dx diferencial con la TB se hace por cultivo. Xenopi: se desarrolla en las cicatrices y secuelas de las lesiones tuberculosas.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Neumopatas Virales El modo de contaminacin es arica o hemtica. La arica es descendente a partir de una infeccin viral primaria de vas areas superiores. La contaminacin se realiza por vecindad, es decir, de clula en clula, producindose una lisis celular, alveolar y bronquiolar, lo que provoca un sndrome intersticial localizado o difuso (fase primaria). Si evoluciona, habr una afeccin alveolar severa con hemorragia intraalveolar y descamacin masiva del epitelio hacia la luz alveolar. En la fase de sndrome alveolar o fase secundaria, puede parecer una neumona o bronconeumona bacteriana. Las reacciones pleurales son frecuentes y contrariamente a las neumopatas bacterianas, las neumopatas virales pueden acompaarse de adenomegalias o adenopatas hiliares o mediastinales. Las neumopatas virales nunca se acompaan de necrosis con excavacin pulmonar. Cuando encontremos cavitaciones, podremos afirmar que existe una sobreinfeccin bacteriana. Hay otros grmenes que estn entre virus y bacterias: mycoplasma, clamidias y rickettsias. Son neumopatas clnicamente agotadoras, con alteraciones radiolgicas extensas. El aspecto radiolgico es el de una neumopata severa, primero intersticial y luego alveolar. Nunca presentan necrosis ni excavacin (por tanto se asemejan ms a la viral que a la bacteriana). Neumopatas Micticas Aspergilosis: puede actuar como agente patgeno y tambin como forma parasitaria. La aspergilosis pulmonar invasiva es una neumopata extensa, frecuentemente bilateral y muy necrosante, que se caracteriza por focos mal sistematizados en medio de los cuales se desarrollan cavidades con niveles hidroaricos de pequeo tamao. Cuando se vacan estas cavidades, vemos aparecer en ellas material intracavitario en forma de ndulos pegados a la pared. Estos representan la forma parasitaria de este hongo (la forma parasitaria es el aspergiloma intracavitario). El aspergiloma es frecuente en los pxs que tienen cavidades pulmonares de cualquier etiologa. Ocurre al injertarse un embrin miscelneo en estas cavidades, pues son ricas en oxigeno. Neumopatas Parasitarias Nematodos: son parsitos que colonizan los intestinos, atraviesan la mucosa intestinal, caen en la sangre y llegan a los pulmones, todo esto durante su ciclo parasitario. Producen una reaccin alrgica pulmonar sndrome de Loeffler que es una neumona aneosinoflica, es decir, es un sndrome alveolar sistematizado de desaparicin rpida, lo que le da una caracterstica de transitoriedad sin ninguna medicacin. Filarias: produce la formacin de granulomas y un sndrome intersticial micro y macronodular bilateral.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Bilarzias: el aspecto radiolgico es de un sndrome de Loeffler, pero en realidad ella causa embolias pulmonares por la circulacin de los huevos que obstruyen los capilares pulmonares produciendo HT pulmonar arterial. Predominan bsicamente a nivel de las bases pulmonares. Clase 13 21/09/09 Enfermedades Sistmicas Sarcoidosis Es una granulomatosis benigna que afecta a todos los elementos del tejido reticuloendotelial, pero con predominancia mediastinal y pulmonar. De etiologa incierta, esta afeccin es frecuente en el adulto joven, entre 25-40 aos. El dx evocado sobre los elementos radiolgicos y clnicos es confirmado por histologa. Hay astenia. Asociado a un estado febril, pueden hacernos practicar una rx de trax de frente PA, pero frecuentemente los hallazgos son encontrados sobre una rx hecha sistemticamente. Los signos evocadores que revelan esta patologa son: Cuando tengamos un eritema nodoso con adenopatas mediastinales, sndrome de Heerdordt. Radiolgicamente, los aspectos varan segn los estados evolutivos de la enfermedad. Estadio 1. Solamente las adenopatas mediastinales parabronquiales son visibles, observndose como opacidades mediastinales de forma policclica, bilaterales y simtricas, en algunas ocasiones paratraqueales derechas, casi nunca paratraqueales izquierdas aisladas. Estas adenopatas no son nunca compresivas, caracterstica opuesta a la TB, y no provocan atelectasias. Estadio 2. Corresponde a la diseminacin parenquimatosa con imgenes de varios tipos. Podemos encontrar: Opacidades miliares o retculonodulares predominando alrededor de los hilios en la parte media de los campos pulmonares. Opacidades alveolares crnicas perifricas que respetan las bases Opacidades redondas (nodulares) diseminadas que pueden ir de 1 a varios cms de dimetro, pudiendo simular metstasis pulmonares, o sea, que son opacidades pseudotumorales.
Estas imgenes se excavan excepcionalmente y no existe derrame pleural asociado. Estadio 3. Corresponde a la evolucin hacia la fibrosis pulmonar y se manifiesta por: Trabeculaciones perihiliares y ndulos diseminados Retraccin de lbulos superiores con sobreelevacin o estiramiento de hilios Opacidades en panal de abeja Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier La regresin espontanea aparece en un 86% de los casos para el estadio 1 y en un 70% para el estadio 2. En el estadio 3 la evolucin es irreversible y va hacia la fibrosis pulmonar y el px muere por insuficiencia respiratoria. El dx diferencial se presenta esencialmente con la TB, enfermedad de Hodgkin (adenopatas), con metstasis (imgenes nodulares pseudotumorales), silicosis y con la histiocitosis. Colagenosis Esclerodermia. Las lesiones pulmonares son muy frecuentes y se traducen por: Opacidades retculonodulares que predominan a nivel de las bases Una fibrosis intersticial 2aria con imgenes de bulas enfisematosas Presencia de aire en el esfago, que es casi un signo constante en esta patologa
Lupus. Hay derrames pleurales y pericarditis. Tambin se observan atelectasias planas a nivel de ambas bases pulmonares que sern testigos de una deficiencia en la replecin pulmonar (el pulmn no se abre bien). En estadios avanzados aparece una fibrosis intersticial o pulmonar. Periarteritis nodosa. Las manifestaciones pulmonares son frecuentes y muchas veces son los signos reveladores en el dx de la enfermedad. Se trata de infiltrados migratorios intersticiales acompaados de asma, pero el asma puede tambin no existir. Una eosinofilia elevada es constante y la regresin bajo corticoterapia es clsica. Poliartritis reumatoide. No afecta frecuentemente los pulmones. Las neumopatas reumatoides se presentan sobre 3 aspectos principales: 1. Macrondulos aislados o mltiples de 1-6cm de dimetro predominando a nivel de las bases, pudiendo regresar espontneamente o evolucionar hacia la excavacin y hacia la perforacin a la pleura. 2. Presencia de infiltrados de tipo intersticial, ya sean localizados o difusos 3. Fibrosis intersticial con microndulos y opacidades retculonodulares Sndrome de Wegener. Las lesiones pulmonares constituyen uno de los elementos de la triada clnica que caracteriza esta vasculitis granulomatosa con afecciones otorrinolaringolgicas y renales. Radiolgicamente son opacidades macronodulares a bordes borrosos principalmente a nivel de las bases y tienden a excavarse con frecuencia. Patologa Vascular Se trata de: 1. Embolia pulmonar 2. Edema agudo del pulmn 3. Aneurismas de la aorta
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Embolia Pulmonar Afecta a los enfermos que padecen de procesos clnicos y qxs, sujetos cardipatas o no, sujetos en estado normal o sujetos en riesgo. La embolia es la ms frecuente de las enfermedades vasculares pulmonares. Su dx algunas veces es evidente en la clnica. Tambin puede hacerse por EKG, radiologa, biolgicamente (por enzimologa), gammagrafa, y a pesar de todo esto, numerosos casos quedan sin dx. Los signos radiolgicos son discretos, pero deben ser buscados. Esquemticamente diferenciaremos 2 tupos de embolias pulmonares en funcin de su localizacin y su traduccin radiologa diferente, que son: 1. De grandes troncos vasculares. La imagen radiolgica puede ser normal o puede observarse la Triad de Westernmark que se asocia a 3 cosas: Hiperclaridad pulmonar por hipovascularizacin Amputacin de la arteria pulmonar Sobreelevacin de la cpula diafragmtica 2. Embolias perifricas. La imagen radiolgica tambin puede ser normal o puede presentar una opacidad de tipo alveolar perifrica pegada a la pleura acompaada de un pequeo derrame pleural que corresponde al infarto producido por la embolia. Un infarto post-embolico debe ser sospechado ante una opacidad pulmonar de tipo alveolar perifrica acompaada de una reaccin pleural, la cual no responde a antibiticos. Edema Agudo del Pulmn 1. Edemas de origen hemodinmico. Se dividen en: Cardiognicos: son debidos a una elevacin de la presin venosa pulmonar originada por obstculo en el corazn izquierdo, ej.: insuficiencia mitral o insuficiencia VI secundaria a un IAM. Radiolgicamente se observa sucesivamente una redistribucin vascular, un edema intersticial que produce las imgenes intersticiales en lneas B de Kerley y opacidades alveolares parahiliares bilaterales (imagen en alas de mariposa). La asociacin de un derrame pleural liquido unilateral o bilateral y de una cardiomegalia afirman su naturaleza cardiognica. No cardiognicos: son menos frecuente, secundarios a una HT pulmonar arterial. las causas son mltiples, dentro de las ms frecuente son la embolia pulmonar, la hipoxia por altura y los toxicmanos (principalmente la herona).
2. Edemas lesionales. Se subclasifican por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar y por la cada de la presin onctica. Son de aparicin insidiosa o brutal. Producen las mismas imgenes parenquimatosas de los edemas cardiognicos, con la diferencia de que el corazn es de volumen normal y los derrames pleurales menos frecuentes. En funcin fisiopatolgica pueden ser: Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar. Son de origen: Infeccioso: (generalmente) como se ve en algunas neumopatas virales. Toxico: como en el caso de la intoxicacin por inhalacin de gases. Accidental: como en el caso de ahogados y ahorcados. Inmunitario: como en las alveolitis alrgicas fibrosantes o en las pericarditis. Por cada de la presin onctica. Aqu tenemos por: Disminucin de aportes nutritivos. Ej.: hipopapemia Escape proteico. Ej.: quemados Diarreas crnicas y nefropatas Dilucin proteica. Ej.: sobrecarga iatrognica por perfusin mal controlada.
3. Etiologa desconocida. Son mucho ms raros. De origen neurolgico. Ej.: pxs epilpticos, pxs que padecen de hemorragia cerebral, pxs con traumatismos del crneo. Edema al vacio. Son los ms raros. Son secundarios a una evacuacin demasiado rpida de un derrame pleural liquido o gaseoso, de un derrame abdominal o ascitis, o a un px con retencin aguda de la orina en que se vaca de golpe (hay que vaciarla despacio).
Clase 14 21/09/09 Estudio del Abdomen Abdomen Simple Constituye el inicio de todas las exploraciones radiolgicas del abdomen, en la mayor parte de los casos para buscar calcificaciones, litiasis, hipertrofia de un rgano o para la exploracin de una masa abdominal. En todos estos casos, la incidencia es realizada en decbito supino con el rayo vertical. Tcnica Radiolgica La rx del abdomen simple debe ser realizada de frente, con rayo vertical, en decbito supino y bien centrada en el abdomen, es decir, la cruz del haz luminoso debe coincidir con el ombligo. Debe verse, en la parte superior, las cpulas diafragmticas y en la parte inferior, la snfisis del pubis. Anatoma Radiolgica Debe explorarse el esqueleto (formado por la columna, las ultimas costillas, las crestas iliacas, la pelvis, las articulaciones coxofemorales y sacroilacas, etc.), las partes musculares, las cpulas diafragmticas, los rganos intraperitoneales y los rganos retroperitoneales (riones, urteres, polo superior de la vejiga, tero, etc.). Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Los ejes longitudinales de los riones son paralelos a los bordes externos del psoas, cuando los riones son paralelos a la columna puede indicar una patologa como el rin en herradura. Los rganos intraperitoneales son: Hgado. Es una opacidad de tonalidad hdrica, homognea, visible en el CSD. Una hepatomegalia desplazara hacia abajo el ID y el ngulo heptico; y desplazara el rin derecho hacia atrs y hacia abajo. Bazo. Tonalidad hdrica, homognea, que ocupa el CSI. Cuando existe una esplenomegalia, se ver una opacidad que desplaza el ngulo izquierdo del colon y remonta la silueta del rin izquierdo. Estomago. Es un rgano hueco, siluetado por el aire que se encuentra en su interior. ID. Generalmente guarda poco aire en su interior, sobretodo el duodeno. La presencia abundante de aire sobre este segmento puede hacer pensar en una aerofagia, en una diarrea, en un px tratado con parasimpaticolticos, intoxicacin con barbitricos o intoxicacin con morfina. Colon. Presenta aire normalmente. En decbito dorsal, los segmentos que contienen ms aire son el transverso y el sigmoides (porque el aire sube a porciones anteriores). En el ciego encontramos normalmente la presencia de una opacidad heterognea granidad cecal, constituida por la presencia de residuo estercoral acumulado a dicho nivel. Se encuentra a nivel de la FID.
Semiologa Radiolgica Litiasis En el abdomen simple se traducen como radiopacidades clcicas. Si estn a nivel renal, en sonografa se ver la cavidad pielocalicial dilatada y anecoca. No todas las litiasis se ven en el abdomen simple, las de acido rico son radiolucentes. Generalmente el clculo tapa el urter, hay dilatacin de cavidades pielocaliciales y el px tiene un clico nefrtico. El abdomen simple muestra litiasis radiopacas formadas por calcio. Esta litiasis se puede encontrar en diferentes niveles: Litiasis biliar. Son calcificaciones redondas, concntricas y generalmente mltiples que encontramos sobre el rea vesicular que est por debajo del hgado. Conducto de Wirsung. Son raras. Cuando se observan tienen generalmente la forma alargada y se proyectan a nivel de L2 (porque por ah pasa el conducto). Clculos urinarios. Van desde los clculos coraliformes hasta calcificaciones caliciales, de la pelvis renal, de los urteres, de la vejiga y de la uretra. Los clculos urinarios son de forma variable: pueden ser nicos o mltiples. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Calcificaciones Las ms frecuentes son: Aorticas. Se proyectan sobre el borde izquierdo de la columna. Cuando no son muy evidentes, podemos ponerlas en mejor evidencia con una rx lateral de abdomen. Condrocostales. Son fisiolgicas. Suprarrenales Calcificaciones pancreticas. Ej.: pancreatitis crnica De ganglios mesentricos. Fibromas uterinos. Flebolitos. Vesicales. Ej.: bilharziasis y TB Prostticas. Ej.: prostatitis crnica De vescula. vescula de porcelana. Se calcifican paredes. Algunos quistes hepticos. Generalmente los de origen parasitario. Algunos abscesos abdominales. Algunos quistes renales. Textilomas. Es cuando se dejan compresas luego de una ciruga. Algunos tumores. Ej.: teratomas.
Tumores Pueden provocar opacidades relativamente visibles. Un tumor suprarrenal desplaza el rin hacia abajo. Un tumor pancretico desplaza hacia abajo el estomago. Un tumor de ovario o de tero provoca una opacidad de la cavidad plvica. Los quistes ovricos son los ms frecuentes y cuando son muy voluminosos pueden provocar desplazamientos de rganos vecinos. Los tumores retroperitoneales producen opacidades que borran los bordes externos del psoas y pueden desplazar los riones. Abdomen Agudo Es el dolor abdominal que llega a la emergencia. El abdomen simple es el examen de base en todo sndrome abdominal agudo. Otros exmenes pueden completar la exploracin de abdomen (Ej.; ecografa), todo depende de la patologa sospechada y de los hallazgos que nos interesan encontrar o descartar. Las 3 incidencias de base para la exploracin de un abdomen agudo son: 1. Trax de frente. Se realiza de pie y centrado sobre las cpulas diafragmticas. Nos sirve para poner en evidencia. Neumoperitneo Neumona de lbulos inferiores. Esta podra revelarse por un dolor abdominal Patologas abdominales que produzcan hallazgos torcicos. Ej.: pancreatitis aguda que cursa generalmente con derrame pleural izquierdo o una parlisis frnica que produzca atelectasia de la base del pulmn. Alexander Casanova Agosto-Octubre 2009
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Adems, nos sirve como examen pre-qx en caso de que haya que realizar una ciruga de emergencia. 2. Abdomen simple de pie. El inters est en buscar niveles hidroarico, que son hallazgos de patologas intestinales (Ej.: oclusin, hernias, vlvulos, intususcepcin). Las diarreas agudas tambin producen niveles hidroarico, generalmente en ID. Radiogrficamente, la diferencia entre los niveles hidroarico en los intestinos es que los del colon generalmente son externos o perifricos y son ms altos que anchos. Los del ID son mas centrales, pueden ser escalonados y son ms anchos que altos. 3. Abdomen simple. Se realiza en decbito dorsal; es para estudiar estructuras abdominales y la disposicin de aire digestivo, para analizar los espacios parietoclicos, para buscar calcificaciones, opacidades tumorales, clculos y visceromegalias. Incidencias Complementarias Abdomen simple de perfil o lateral. Se puede hacer derecho o izquierdo, pero no se hacen ambos. Generalmente no tiene utilidad, solo se realiza bajo 3 indicaciones precisas que son en sospecha de: 1. Calcificaciones de la aorta. Sobretodo en sospecha de aneurisma de aorta abdominal. 2. Calcificaciones pancreticas. 3. Tumores retroperitoneales. Para desplazar los rganos hacia delante porque de frente no se ve. Trax de frente centrado en cpulas. Se realiza una en inspiracin y otra en espiracin, sirve para la bsqueda de neumoperitneo. Abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Para buscar neumoperitneo porque el aire siempre sube. En este caso ira a la pared posterior del hgado y a la pared lateral derecha, siluetando as el ligamento falciforme del hgado. Abdomen simple en decbito prono. Se realiza en sospecha de una obstculo intestinal bajo (a nivel del recto). En caso de ascitis, hemoperitoneo o lquido libre en cavidad peritoneal, los 2 exmenes indicados son: Abdomen simple en decbito supino Ecografa abdominal. El liquido generalmente en el fondo de saco de Morrison (entre el rin derecho y el hgado), en los espacios parietoclicos y en el fondo de saco de Douglas.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Clase 15 28/09/09 Tpicos en Neurorradiologa La TAC poco se saca del medio del dx, ya que tiene ventaja como medio de dx. Permite la valoracin del hueso, identifica la sangre, te permite ver el cuerpo en diferentes latitudes, etc. La tomografa nos permite valorar el cuerpo en cortes transversales, reconstrucciones planales en 3D y 4D, con el auxilio del medio de contraste te permite evaluar estructuras tumorales e infecciosas, estudios dinmicos como es la angiografa, etc. Crneo Frontal, son dos, que estn unidos por una cisura. Hay pxs que permiten con la cisura hasta los 6 meses, pero es normal. Tambin estn el parietal, temporal y occipital. La fontanela anterior esta permeable hasta el final de los 12 aos. Suturas Sagital: une los dos huesos parietales Coronal: une el frontal con el parietal y esto forma la fontanela anterior Posterior: une los parietales con los occipitales, esta es la sutura lambdoidea.
Las suturas nos permiten separar la cabeza, cara y crneo por compartimientos. En la fosa anterior esta la apfisis cristagallis, un orificio por donde pasa el nervio olfatorio, lamina cribiforme que esta permeable en el nio al nacer y parte superior del ala del esfenoides. En la fosa media est el rea sensitiva, rea motora de la palabra, dorso de la silla turca y por delante de esta, est la hipfisis que es una glndula que genera hormonas. En la fosa posterior esta el 8vo par craneal que tiene funcin de equilibrio y audicin, apfisis mastoides que siempre va a verse como una densidad de aire, foramen magnum que por debajo de este est la medula oblonga, que no debe pasar del reborde posterior del atlas, cuando baja del reborde posterior del atlas hay deformacin congnita. Arterias vertebrales no se ven en medios habituales por lo que hay que poner medio de contraste, son dos, una derecha y una izquierda. Charnela es la unin atlanto-occipital. Del tronco bacilar salen dos arterias que irrigan la parte posterior de la fosa posterior, son las arterias cerebrales posteriores que son parte del polgono de Willis, junto con la cerebral media y anterior. A las 12 semanas en sonografa se ve una imagen calcificada que son los plexos coroideos. Estas permiten que se forme el LCR. El LCR nace de los ventrculos laterales de los plexos coroideos. Aqu drena hacia el 3er ventrculo por el agujero de Luschka y Magendie, luego va al agujero de Monroe, pasa al espacio subaracnoideo y luego al torrente sanguneo.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier Hidrocefalia: produce dolor de cabeza y vmitos en proyectil. Se confirma con la tomografa. Puede tener nistagmo e hipertensin intracraneana. Se dx con el fondo de ojo. TAC de crneo se hace con el px en decbito supino. Se hace un Angulo de 15 grados orbitomeatal. Las estructuras muy pequeas se hacen en cortes finos. La tomografa utiliza medio de contraste. El riesgo por radiaciones es el mismo de la tomografa convencional. Los dxs son recogidos en pixeles. Las estructuras de tejido blando son el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo. Hperdenso es lo que se ve blanco, hipodenso es lo que se ve negro e isodenso es lo que se ve normal. La sustancia blanca est protegida por la sustancia gris. La blanca es la que est adentro. Cuando hay lesiones de la sustancia blanca hay trastornos psicomotores, convulsiones, etc. La sustancia blanca se ve hipodensa en la tomografa. Los surcos cerebrales se van sustituyendo con la edad por el LCR, por esto las personas de edad avanzada tienen un pensamiento lento, duran ms en pensar las cosas y tienden a no recordar las cosas. Cuernos frontales o cuernos anteriores, cuernos inferiores o cuernos occipitales se ve en todos los pxs normales. En el medio esta el 3er ventrculo. El 4to ventrculo se ve en la fosa posterior. Todo lo que produzca obstruccin del 4to ventrculo produce hidrocefalia. La medula oblonga es la parte inferior donde se junta el occipital con el atlas. Cuando hay una estructura hipodensa a nivel de la fosa occipital es la cisterna magna. En tomografa es importante para diagnosticar a tiempo que todo px que llega con clnica neurolgica hay que hacerle un tomografa porque siempre hay que diagnosticar el porqu del trastorno neurolgico. Se llama AVC que es un accidente vasculocerebral. Hay pxs que debutan con clnica neurolgica, pero si remite antes de las 24h se llama crisis isqumica transitoria. Hay pxs que tienen una clnica muy grande pero esta normal en la tomografa. Dependiendo de si hay lesin est en la fosa anterior, media o posterior la clnica ser diferente. La fosa cerebral media se afecta mucho por HTA. Las funciones del cerebro son cruzadas. Cuando hay una hemiplejia el lado afectado es el contralateral. Cuando hay homopleja, que la lesin y el trastorno es del mismo lado, se debe a un tumor. Un px con un evento tromboemblico se trata con antiagregantes plaquetarios. Pero no se le puede dar antiagregante plaquetario a un px que este sangrando porque lo va a matar. Pednculo cerebral es lo que separa la parte media de la parte posterior del cerebro. En el pednculo cerebral esta el punto de la respiracin.
Imagenologa Dr. Eloy Gautier El tumor maligno ms frecuente son los gliomas y pueden ser de bajo grado, mediano grado y alto grado. Estn mas frecuentemente en la fosa anterior y media. Tienen crecimiento lento y cursan con cefalea, cambios de conducta, convulsiones, etc. Una de las variaciones de los glioblastomas casi siempre es un glioblastoma multiforme que es el ms frecuente en el adulto. Tienen la caracterstica que tienen edemas irregulares que se llaman edemas vasognicos que acompaa a los procesos tumorales. En nios los tumores ms frecuentes estn en la fosa posterior y son el meduloblastoma, astrocitoma piloctico y el pinealoma. La lesin se ve hipodensa. Hay edema perifocal y empuja el 4to ventrculo. Hay hidrocefalia. Ticnitus, sordera y mareo es lo que se conoce como sndrome de Meniere. Meningioma es el tumor benigno ms frecuente en el adulto. Se ve ms frecuentemente en las meninges, pegados al hueso. www.rdjesus.jimdo.do

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