Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN Penyakit trofoblas gestasional (PTG) adalah sekelompok penyakit yang berasal dari khorion janin.

Berdasarkan gambaran proliferasi abnormal trofoblas pada pemeriksaan patologi anatomi, PTG terdiri dari mola hidatidosa, korio adenoma destruen (mola invasif), koriokarsinoma dan plasental site trophoblastic tumor.1 Mola hidatidosa sebagai penyakit trofoblas gestasional jinak dibagi atas mola komplit dan mola parsialis yang dapat dibedakan secara histopatologis1,2 Mola Hidatidosa di masyarakat dikenal dengan nama hamil anggur, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan Insiden mola hidatidosa bervariasi dari populasi diberbagai negara. Dilaporkan, di Amerika Serikat 1:1000 kehamilan, Eropa 1:2000 kehamilan. Asia berkisar 1:500 kehamilan dimana kejadiannya di Asia Tenggara 8 kali lebih lebih besar seperti di Taiwan insidennya adalah 1:125 kelahiran hidup Diduga faktor risiko mola hidatidosa adalah usia lebih dari 40 tahun, nutrisi ,ras dan lain-lain.3,4,5,6,7 Kejadian kasus mola hidatidosa dapat berulang pada kehamilan berikutnya; secara berturut-turut atau diselingi oleh kehamilan normal., disebut mola hidatidosa berulang (recurrent hydatidiform mole). Risiko terjadi mola hidatidosa berulang sekitar 1 :100 kehamilan mola dan kejadian mola hidatidosa berulang berkisar antara 0,6 % - 2,57 % terutama pada mola hidatidosa komplit.8,9,10,11 Pada kesempatan ini dilaporkan kasus mola hidatidosa berulang tiga kali berturut-turut. Kasus ini menarik untuk dibahas karena beberapa alasan, seperti : Insiden mola hidatidosa di Indonesia cukup tinggi akan tetapi kejadian dan, laporan mola hidatidosa BAB II berulang, eksplorasi kausa mola hidatidosa berulang jarang dilaporkan, terutama dari sitogenetika. Mola hidatidosa sebagai PTG jinak, 15% berkembang menjadi keganasan korio karsinoma. Mola hidatidosa berulang memberikan pengaruh pada aspek psikososial. Masih terdapat kontroversi penanganan mola hidatidosa berulang. makros dan

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG) merupakan gangguan kelainan dari pertumbuhan abnormal plasenta. Hal ini selalu dikaitkan dengan kehamilan. PTG adalah sekelompok penyakit yang berasal dari khorion janin. Dikelompokkan menjadi: Mola hidatidosa, Korioadenoma destruen (mola invasif), Koriokarsinoma, Plasental site trophoblastik tumour ( PSTT ).1,2 Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional, ditunjukkan dengan tidak adanya fetus yang intak dan adanya villi khorealis yang udem, hiperplasia dari trofoblas dan terdapat disintegrasi dan hilangnya pembuluh darah atau avaskuler dari villi.1,2 Mola invasif (korioadenoma destruen) adalah bersifat invasif lokal, secara mikroskopis ditunjukkan adanya invasi trofoblas pada miometrium dengan ditemukannya struktur villus. Adanya hiperplasia dari elemen sintio dan sintitiotrofoblas dan persisten dari struktur villi.3 Koriokarsinoma adalah tumor ganas dari epitel trofoblas. Miometrium dan pembuluh darah telah diinvasi dengan daerah perdarahan dan nekrosis. Dapat menyebar dan mengadakan metastase ke tempat lain seperti paru, otak, liver, pelvis, vagina, usus dan ginjal.3 Plasental site trophoblastic tumour ( PSTT ) lebih jarang dari bentuk ganas penyakit trofoblas gestasional yang lain. Berasal dari jaringan trofoblas pada tempat implantasi plasenta dan terutama terdiri atas kelompok-kelompok sel monomorfik yang dibentuk oleh sel-sel trofoblas intermediet dan sebagian kecil sitotrofoblas serta sedikit sekali sinsisiotrofoblas; gambaran yang sangat berbeda dengan koriokarsinoma. Pada PSTT kadar hCG rendah sekalipun masa tumornya besar.8 Mola hidatidosa berulang ( Recurrent Hydatidiform Mole ) merupakan mola hidatidosa yang terjadi setelah seseorang mempunyai riwayat mola hidatidosa sebelumnya. Kejadian ini dapat diselingi oleh kehamilan normal atau berturut-turut, lebih banyak terjadi dengan riwayat kehamilan mola komplit.10,11 2.2 Epidemiologi dan Etiologi

Prevalensi dari mola hidatidosa bervariasi pada populasi yang berbeda. Di Asia insidennya 1 : 400 - 500 kehamilan , di Amerika latin berkisar 1 : 200 kehamilan. Kehamilan mola komplit terjadi 1 : 40 dari kehamilan mola, 1 dalam 15.000 abortus dan 1 dari 150.000 kehamilan normal.3,5. Untuk wanita lebih dari 50 tahun risiko kehamilan adalah 411 kali dan untuk wanita kurang dari 15 tahun adalah 6 kali dibandingkan dengan kelompok umur 25-29 tahun.2 Etnis dan ras yang berbeda juga memberikan kontribusi dari bervariasinya insiden Mola Hidatidosa. Pada suatu studi, didapatkan bahwa pada wanita Afrika dan Amerika di Amerika Serikat diperkirakan insidennya lebih tinggi dari wanita kulit putih, tetapi studi lain tidak menunjangnya. Meskipun etiologinya tidak diketahui dengan baik, kejadian ini dihubungkan dengan beberapa faktor seperti usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun, riwayat kehamilan mola, sosial ekonomi rendah. Wanita yang lebih dari 40 tahun memiliki insiden 5 kali lebih tinggi untuk kehamilan mola. Di Singapura insiden kehamilan mola pada wanita usia lebih dari 45 tahun didapatkan 1 : 72 kehamilan. Secara umum wanita dengan usia kurang dari 20 tahun didapatkan risiko 1,5 - 2 kali lebih tinggi.3,14 Sosial ekonomi yang rendah dihubungkan dengan frekuensi yang lebih tinggi. Di Philipina kejadiannya 10 kali lebih tinggi pada sosial ekonomi rendah dibandingkan populasi umum. Hubungan insiden Mola Hidatidosa yang berbeda sesuai geografis, kultur dan status sosial ekonomi menunjukkan bahwa diet dan nutrisi juga memberikan kontribusi dari etiologi penyakit ini. Konsumsi beta karoten yang rendah dan defisiensi dari vit A juga dihubungkan sebagai penyebab dari kehamilan mola. Riwayat kehamilan mola sebelumnya merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit trofoblas gestasional. Wanita dengan riwayat mola hidatidosa memiliki 10 kali risiko lebih tinggi untuk terjadinya mola hidatidosa pada kehamilan berikutnya.2 2.3 Patogenesis Ada beberapa teori terjadinya Mola Hidatidosa, yaitu teori missed abortion dari Hertig dan Teori neoplasma dari Park serta teori sitogenetik.4

1.

Teori missed abortion menyatakan bahwa janin mati pada kehamilan

3-5 minggu (missed abortion), karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari vili dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. 2. Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yan abnormal adalah sel-sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan kedalam vili, sehingga tumbuh gelembung-gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian janin.
3.

Teori sitogenetika menyatakan bahwa Mola Hidatidosa dapat terjadi bila sperma tunggal membuahi telur yang tidak berinti sehingga membentuk embrio yang abnormal yang hanya memiliki materi genetik paternal, atau bisa juga dua sperma membuahi satu sel telur. Kejadian ini menghasilkan abnormalitas dari trofoblas dan memungkinkan embrio mati lebih awal. Tumbuhnya elemen plasenta yang terus menerus ditandai oleh adanya udem dari villi yang kemudian tampak sebagai gambaran gelembung air. Sel-sel trofoblas menghasilkan hormon kehamilan yaitu hCG, yang dipakai sebagai dasar tes kehamilan. Produksi yang berlebihan dari hCG menyebabkan keluhan-keluhan pada penderita.3

2.4 Klasifikasi Gambaran penting untuk menegakkan diagnosis mola hidatidosa adalah adanya proliferasi trofoblas dan gambaran villi yang hidrofik. Berdasarkan gambaran morfologi dan klinik, mola hidatidosa dibagi menjadi komplit dan parsial.1,3 Mola hidatidosa komplit umumnya terdeteksi pada saat trisemester kedua kehamilan, rata-rata ditemukan pada saat umur kehamilan 18 minggu. Ditandai dengan sebagian besar villi udem hidrofik, yang mana dibungkus oleh trofoblas yang hiperplasia dan atipik. tidak ditemukan embrio dan selaput ketuban. Risiko terjadinya keganasan setelah mola komplit adalah 15%-20%.1 Mola hidatidosa parsialis umumnya ditandai dengan adanya embrio atau selaput amnion. Mola ini disebut parsial karena perubahan bentuk hidatidiform pada villi bersifat fokal. Villi hidrofik biasanya tidak teratur dan mempunyai stroma inklusi yang hiperplastik. Kapiler dari villi tampaknya menjadi

fungsional, karena proporsinya sama dengan inti eritrosit dari fetus seperti yang ditemukan pada embrio. Pada mola parsialis, perubahan bentukan hidatid terjadi secara lambat, dan tampaknya proporsi dari penampakan villi normal berkaitan dengan angka harapan hidup dari fetus. Sekitar 2 %-5 % dari mola parsial akan menjadi degenerasi ganas .4 Gambaran dari mola komplit dan parsialis dapat dilihat pada tabel 1. Jaringan janin/embrio Oedema villi chorealis Hiperplasia trofoblas Scalloping of villi Trophoblastic stromal inclusion Komplit Tidak ada Difus Difus Tidak ada Tidak ada Parsialis Ada Fokal Fokal Ada Ada

Tabel 1. Gambaran dari mola komplit dan mola parsialis 2 2.5 Gambaran klinis dan Diagnosis Mola hidatidosa komplit yang juga diketahui sebagai mola hidatidosa klasik adalah bentuk yang paling sering terjadi dari kehamila mola. Gangguan ini biasanya tampak pada umur kehamilan 11 - 25 minggu, dengan rata-rata umur kehamilan sekitar 18 minggu.3 Gejala umum yang sering ada dari kehamilan mola adalah perdarahan pervaginam, tercatat melebihi 97 % dari penderita. adanya perdarahan pervaginam yang berulang dan lama dapat menyebabkan anemia oleh karena defisiensi besi.Keluhan oleh karena anemia terjadi sekitar 50 % dari penderita saat diagnosa ditegakkan. Kadang kala disertai pengeluaran spontan gelembung-gelembung mola dari uterus sebagai petunjuk untuk menegakkan diagnosa mola hidatidosa.,8 Nyeri abdomen yang terjadi pada kehamilan awal oleh karena adanya pembesaran dari uterus atau kista teka luteal yang prominen. Pemeriksaan abdominalpelvis dapat diketahui adanya pembesaran uterus lebih besar dari umur kehamilan yang diperkirakan. Dapat teraba massa ovarium sebagai akibat dari kista teka luteal. Kista ini terjadi oleh karena induksi dari hCG hiperstimulasi dari kedua ovarium, kejadiannya sekitar 50 % dari penderita yang menyebabkan tekanan atau pendesakan pada pelvis. Biasanya kista ini mengalami regresi spontan setelah evakuasi mola.3

Toksemia dini atau preeklampsia ( hipertensi, udem,proteinuria ) tampak pada trisemester pertama atau kedua dari kehamilan tetapi hal ini tidak umum terjadi pada kehamila mola. Hal ini terjadi oleh karena pengeluaran yang berlebihan dari bahan vasoaktiv yang berasal dari jaringan tropoblas yang nekrotik.3 Hiperemesis gravidarum dengan keluhan mual dan muntah yang berlebihan selama kehamilan diobservasi pada sekitar 10 % dari penderita dengan kehamilan mola. Dihubungkan dengan adanya pembesaran uterus yang berlebihan dan peningkatan kadar hCG.3 Keluhan berdebar dan tremor sebagai akibat dari hipertiroid dapat terjadi. Kejadian hipertiroid sekitar 7 % dari kehamilan mola. Adanya peningkatan dari triiodothyronine (T3) dan thyroxine (T4) diobservasi lebih sering dari pada manifestasi klinik seperti takikardi, berkeringat, penurunan berat badan. Peningkatan hormon ini terjadi secara sekunder oleh karena kesamaan struktur hCG dengan thyroid stimulating hormon (TSH) , selanjutnya peningkatan kadar hCG intrinsik menstimulasi aktivitas dari kelenjar tiroid. Tindakan evakuasi atau anastesi dapat mencetuskan terjadinya krisis tiroid. Manifestasinya dapat berupa hipertermi, delirium, konvulsi, takikaritmia, kolaps kardiovaskuler. Emboli paru oleh karena tropoblas dapat terjadi dan menyebabkan terjadinya distres pernapasan pada sekitar 2 % dari penderita mola. Distres pernapasan biasanya didiagnosis pada penderita dengan adanya pembesaran uterus yang berlebihan dan peningkatan kadar hCG. Keluhan yang timbul dapat berupa nyeri dada, dispnea, takikardia. Distres pernapasan yang berat dapat terjadi selama dan setelah evakuasi mola. Insufisiensi pernapasan dapat terjadi karena emboli trofoblas atau dari komplikasi kardiopulmoner oleh karena krisis tiroid, preeklampsia, dan pemberian cairan yang berlebihan.8 Pada pemeriksaan abdomen terdapat pembesaran uterus lebih besar dari periode amenore, terjadi sekitar 50% dari kasus, 25% sesuai dengan umur kehamilan, dan 25% lebih kecil. Konsistensi uterus lunak, tidak terasa balotement dan tidak teraba bagian janin danpada auskultasi tidak terdengar denyut jantung janin. Kista ovarium bilateral (5-20 cm) terdapat pada 50% kasus. Adanya pengeluaran gelembung mola menunjukkan diagnosa pasti dari mola hidatidosa.3,8 Pada pemeriksaan tes kencing untuk kehamilan positiv dalam dilusi yang tinggi. 1/200 menunjukkan kecurigaan yang tinggi , 1/500 menunjukkan diagnosa

pasti. Pemeriksaan kadar hCG dalam air seni 24 jam melebihi 400.000 IU, bahkan kadang-kadang mencapai 1-2 juta UI per jam.2 Pada pemeriksaan darah lengkap sering ditemukan kadar Hb yang rendah, LED meningkat, Lekosit meningkat. Kadang-kadang didapatkan albuminuria, terutama pada penderita yang disertai udem dan hipertensi. Kadar hCG serum menunjukkan peningkatan kadar yang tinggi ( > 100.000 mIU/ml). Pemeriksaan ultrasonografi (USG) menunjukkan adanya gambaran uterus yang membesar, dengan massa yang khas intrauterin berupa suatu gugusan anggur ( cluster of grapes) atau gambaran suatu badai salju (snow storm). adanya kista ovarium bilateral.8 Pemeriksaan dengan sinar - X yaitu histerografi dengan memakai bahan kontras yang dimasukkan ke uterus, akan memberikan gambaran yang khas yaitu gambaran sarang tawon (honey comb) tidak adanya gambaran tulang fetus. Pemeriksaan ini juga dapat untuk melihat adanya metastase keorgan lain. Untuk melihat adanya metastase ini kadang diperlukan pemeriksaan computerised tomography scanning (CT scan) dan magnetic resonance imaging (MRI). Pada pemeriksaan histopatologik didapat kelainan yang khas dari mola yaitu : udem dari vili korealis, berkurang atau hilangnya pembuluh darah pada villi, dan adanya proliferasi dari sel-sel trofoblas.2,3 Pada mola parsialis seringkali terdapat jaringan fetus, amnion, dan sel darah merah bayi.5,7 2.6 Penataksanaan Penanganan mola hidatidosa pada prinsipnya adalah segera mungkin dilakukan evakuasi begitu diagnosa ditegakkan. Sebelum evakuasi dilakukan dicari dahulu ada tidaknya penyulit berupa tirotoksikosis, preeklampsia dan hal-hal lain yang dapat memperburuk prognosis penderita, upaya evakuasi baru dilakukan bila penyulit sudah diobati dan teratasi. Metoda yang dilakukan tergantung dari ukuran besarnya uterus, ada tidaknya ekpulsi parsial, umur penderita dan fertilitasnya. Sebelum dilakukan evakuasi harus disiapkan darah, pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, faal hemostasis, thorak foto, kadar serum hCG.2,12,23,53 Cara evakuasi jaringan mola : 1. Kuretasi : Tidak teridentifikasi bagian janin dan selaput janin ( gestasional sac ), dapat dideteksi

Pada ukuran rahim yang tidak terlalu besar , kuretase dilakukan satu kali saja yakni setelah jaringan mola dikeluarkan dengan vakum kuret langsung diteruskan dengan sendok kuret tajam. Pada kasus mola dengan uterus yang ukuran uterusnya besar kadang dilakukan kuretase dua kali, kuretase I dengan vakum kuret dan kuretase ke II satu minggu kemudian setelah terjadi involusi uterus dengan sendok kuret tajam. Besar uterus lebih dari 20 minggu dilakukan evakuasi 2 kali dengan interval 1 minggu. Bila osteum uteri belum terbuka dan serviks kaku, dilakukan pemasangan laminaria stif selama 12-24 jam sebelum evakuasi. Pada saat evakuasi dipasang oksitosin drip. Hasil kuretase dilakukan pemeriksaan gambaran proliferasi berlebih dan histopatologi untuk mencari ada tidaknya

ada tidaknya penetrasi jaringan trofoblas kedalam endometrium. 2. Histerektomi : Histerektomi dikerjakan sebagai cara evakuasi jaringan mola pada kasus mola risiko tinggi pada umur lebih dari 40 tahun dengan anak cukup. Tujuannya disamping sebagai upaya untuk mengurangi kemungkinan timbulnya keganasan sekaligus juga bila kemudian timbul koriokarsinoma maka derajat skor pada skor prognostik akan lebih rendah sehingga sitostatika yang diperlukan akan lebih sederhana dan kurang toksis dan biayanya akan lebih ringan. Pemberian kemoterapi profilaksis setelah evakuasi mola masih kontroversi. Di negara yang sedang berkembang pemberian kemoterapi profilaksis merupakan kebijakan yang masih diperlukan . Umumnya diberikan kemoterapi tunggal yaitu Methotrexate atau Actinomycin D, hanya diberikan 1 rangkaian, selanjutnya penderita dipantau dengan tata cara follow up yang berlaku bagi mola risiko rendah pasca evakuasi. Keberatan dari pemberian sitostatika profilaktik adalah efek samping obat dan kemungkinan terjadinya resistensi bila kelak diperlukan pemberian sitostatika untuk terapi tumor trofoblastik gestasional.2 Follow up atau pengawasan lanjut pasca evakuasi mola merupakan bagian dari penatalaksanaan mola hidatidosa. Pengawasan ketat kasus mola pasca evakuasi perlu dilakukan oleh karena sekitar 10%-30% mola akan mengalami transformasi menjadi tumor trofoblas gestasional (TTG). Pada penderita mola risiko rendah follow up mulai dilakukan seminggu setelah evakuasi mola .

Dilakukan

pemeriksaan

fisik

penderita,

keluhan,

tanda-tanda

metastase,

pemeriksaan tes kehamilan mulai kepekaan yang paling rendah atau pemeriksaan hCG. Pemeriksan klinis meliputi besar dan involusi uterus, perdarahan (pervaginam atau hemoptoe), tanda-tanda metastase (vagina, paru-paru dll). Follow up dilakukan sampai minggu kedua belas. Diagnosis adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas dengan pemeriksaan dianjurkan oleh Mozisuki dkk, yakni : 2 - Kadar hCG 1000 mIU/ml pada minggu ke 4. - Kadar hCG 100 mIU/ml pada minggu ke 6. - Kadar hCG 30 mIU/ml pada minggu ke 8. Bila hCG melebihi batas-batas diatas dan atau secara klinis ada tandatanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas maka selanjutnya penderita dikelola sebagai tumor trofoblas gestasional. Koriokarsinoma klinis merupakan istilah yang masih kontroversi, ada yang menyebutnya Persistent Trophoblastic Disease. Di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dipakai istilah koriokarsinoma klinis. Yang dimaksud dengan pengertian ini adalah bila penderita pasca mola secara klinis dan atau laboratoris menunjukkan adanya tanda-tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas tanpa diperkuat dengan hasil pemeriksaan patologi anatomi. Pengelompokan penderita seperti ini penting mengingat sebagian penderita masih memerlukan fungsi reproduksinya sehingga tidak mungkin dilakukan histerektomi untuk konfirmasi patologi anatomi. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan uterus membesar lagi dengan atau tanpa adanya perdarahan pervaginam dan atau bila pada pemantauan kadar hCG pasca evakuasi jaringan mola melebihi batas-batas seperti diatas sekalipun tidak ditemukan tanda-tanda atau gejala-gejala klinis lainnya . Pada koriokarsinoma klinis pilihan pertama kemoterapi yang diberikan adalah Methotrexate dan Actinomycin D. Pemberian terapi dilakukan beberapa seri dan selama terapi dilakukan pemeriksaan kadar serum hCG sampai normal, kemudian diberikan tambahan terapi (after course) 2-3 kali.2 Selama pengawasan lanjut pasca evakuasi mola perlu dilakukan pencegahan kehamilan baru, penderita dianjurkan menggunakan KB kondom. Tidak dianjurkan memakai IUD karena efek samping perdarahan akan menyulitkan diagnosis adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas, sedangkan KB hormonal dilaporkan akan hCG ditetapkan dengan kriteria yang

menimbulkan resistensi terhadap sitostatika bila diperlukan. Penderita dianggap sembuh dari pengawasan lanjut pasca evakuasi mola bila dengan follow up 12 bulan tidak ada tanda-tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas atau penderita sudah hamil normal lagi kurang dari 12 bulan setelah evakuasi mola. Adanya kehamilan normal dibuktikan dengan berbagai cara termasuk USG. Pengertian sembuh tidak berarti bahwa tidak mungkin terjadi TTG dimasa yang akan datang karena sifat sel trofoblas yang dormant. Penderita tidak boleh hamil lagi paling sedikitnya selama 1 tahun untuk yang belum memiliki anak atau 2 tahun untuk penderita yang sudah mempunyai anak.1,2

1.7 Prognosis Prognosis dari mola hidatidosa untuk menjadi keganasan tergantung dari beberapa faktor antara lain : kadar hCG, besarnya uterus, terdapatnya kista ovarium dan adanya faktor metabolik dan epidemiologik yang menyertainya. Berdasarkan faktor risiko terjadinya keganasan, WHO menggolongkan mola hidatidosa kedalam 2 kelompok, yakni mola hidatidosa risiko rendah dan risiko tinggi.2 1. Mola hidatidosa risiko rendah : - hCG serum < 100.000 IU/ml - Besarnya uterus umur kehamilan - Kista ovarium < 6 cm - Tidak ada faktor metabolik atau epidemiologik. 2. Mola hidatidosa risiko tinggi : - hCG serum 100.000 IU/ml - Besar uterus > umur kehamilan - Kista ovarium 6 cm - Terdapat faktor metabolik atau epidemiologik seperti umur 40 tahun, toksemia, koagulopati, emboli sel trofoblas dan tirotoksikosis. Seperti telah diketahui mola hidatidosa diperkirakan 80% akan mengalami remisi spontan pasca evakuasi, dan sisanya 20% dapat berkembang menjadi penyakit trofoblas ganas (PTG). Disamping perkembangan stadiumnya, prognosis PTG juga tergantung dari beberapa faktor yang terdapat pada penderita.

10

Berdasarkan sistem skor dari faktor-faktor prognosis tersebut, WHO membuat kriteria dan membagi PTG kedalam 3 kelompok yakni risiko rendah, risiko sedang dan risiko tinggi seperti yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

SKOR 1 2 3 Umur 39 > 39 Anteseden Mola Hidat. Abortus Hamil aterm Interval kehamilan < 4 bln 4-6 bln 7-12 bln Kadar hCG (IU/L) <10 3 10 3 - 10 4 10 4 - 105 ABO group OxA, AxO B, AB Besar tumor < 3 cm 3-5 cm > 5 cm Tempat metastase Lien, ginjal GI Trak,hati Jumlah metastase 1-3 4-8 Kemoterapi sebelumnya 1 obat Tabel 2. Sistem Skor Prognostik WHO Pada sistem WHO diatas klasifikasinya : 1. Risiko rendah, skor total 4 2. Risiko sedang, skor total 5 - 7 3. Risiko tinggi, skor total 8.

FAKTOR PROGNOSIS

4 > 12 bln 10 5 Otak >8 2 obat

Pencegahan kehamilan direkomendasikan pada tahun pertama setelah mola hidatidosa diterapi. Hal ini akan mencegah kekeliruan tentang interpretasi dari peningkatan kadar Hcg. Tidak tampak peningkatan angka infertilitas, kesempatan yang lebih sedikit untuk kehamilan yang normal, atau peningkatan kejadian abortus spontan. Terdapat peningkatan insiden dari penyakit penyakit trofoblas gestasional berikutnya.23 2.8 Diagnosis banding 1. Abortus iminen 2. Gemeli Kehamilan dengan mioma BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA /SUAMI
11

Nama Umur Paritas Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat No CM MRS tanggal

: Ni Kt. Marni/ Made Sentra : 24 tahun / 25 tahun :0 : SD / SD : Petani / petani : Hindu / Hindu : Bali / Bali : Br. Santi Karya Ungasan Kuta Badung : 620081 : 20 Februari 2001 : Kontrol post kuretase

II. KELUHAN UTAMA III. ANAMNESA

Penderita datang ke poliklinik kebidanan dan kandungan RSUD Karangasem dengan riwayat penyakit post kuretasi mola di RS swasta di denpasar. Sebelumnya pasien memeriksakan diri ke poliklinik kebidanan dan kandungan RSUD Karangasem pada tanggal 4 Maret 2009 dengan keluhan telat haid dan pendarahan dari kemaluan. Saat itu penderita telat haid tiga bulan (hari pertama haid terakhir 3 Desember 2008). Penderita sudah pernah memeriksakan kencing untuk tes kehamilan pada tanggal 15 februari 2009 di bidan dan hasilnya positif. Setelah mengalami pendarahan penderita memeriksakan diri ke bidan dan melakukan tes kencing kembali dengan hasil tetap positif. Selain itu penderita juga mengeluh sering mual dan muntah-muntah. Kemudian penderita disarankan untuk memeriksakan diri ke RSUD Karangasem. Pada tanggal 4 Maret 2009 penderita memeriksakan diri ke Poliklinik Kebidanan dan kandungan RSUD Karangasem dan dilakukan pemeriksaan USG. Dari hasil USG didapatkan hamil anggur dan penderita disarankan MRS untuk rencana kuretase tapi penderita menolak dengan alasan mau ke denpasar dan memutuskan untuk melakukan kuretase di rumah sakit swasta di denpasar. Pada tanggal 3 April 2009 penderita kontrol lagi ke Poliklinik kebidanan dan kandungan RSUD Karangasem dengan riwayat post kuretase. Keluhan pendarahan dari kemaluan tidak ada. Keluhan berdebar-debar,

12

sesak nafas, berkeringat dingin, gemetar dan batuk-batuk tidak ada serta buang air besar dan buang air kecil biasa. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 13 tahun, dengan siklus teratur setiap 30 hari, lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi.

Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi. Riwayat kontrasepsi

Riwayat Penyakit Sistemik

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Di keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung.

Riwayat Sosial Penderita tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Status present: Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur Berat badan Tinggi badan : GCS 15 ( E4 V5 M6 ) : 120/80 mm Hg : 88 x/mnt : 20 x/mnt : 37,2 0 C : 37 kg : 155 cm

Status General Kepala Toraks : Mata : anemia -/-, ikterus -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

13

Abdomen Ekstremitas

: ~ status ginekologis : edema tidak ada pada keempat ekstremitas

Status Ginekologis Abdomen : Fundus uteri tidak teraba, ballotement (-) denyut jantung janin (-) Inspekulo : V : fluor (-), fluksus (-) Po : (-) konsistensi lunak, nyeri goyang (-). AP : kanan : nyeri (-), massa (-) kiri : nyeri (-), massa (-) CD : nyeri (-), massa (-). V. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG (3-4-2009) : Normal PPT (-) (3-4-2009)

VI. DIAGNOSA Post kuretase e.c Mola Hidatidosa VII. Penatalaksanaan Monitoring : - Thorak foto untuk melihat metastase - HCG - Periksa lab lengkap, LFT, RFT, T3 dan T4 kalau perlu. KIE: Penderita dan keluarga tentang pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya. VIII. Resume Pasien perempuan 20 tahun, hindu, suku bali datang dengan riwayat post kuretase oleh karena mola hidatidosa. Keluhan keluar darah pervaginam tidak ada, mual muntah tidak ada. Keluhan berdebar-debar, sesak nafas, berkeringat dingin, gemetar dan batuk-batuk tidak ada serta buang air besar dan buang air kecil biasa.

14

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status present dan status general dalam batas normal. Dari pemeriksaan ginekologis didapatkan fundus uteri tidak teraba, ballotement (-), his (-), denyut jantung janin (-). Pada pemeriksaan dalam didapatkan perdarahan (-), tidak ada pembukaan serviks, nyeri goyang (-), pada perabaan CD (Cavum Douglas) tidak ditemukan massa dan tidak terasa nyeri. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini di diagnosis dengan Post Kuretase e.c Mola Hidatidosa. VIII. Riwayat perjalanan penyakit Tgl. 4 Maret 2009 S : Telat haid selama 3 bulan dan pendarahan pervaginam. Mual muntah (+) O : Pemeriksaan fisik Status Present TD : 120/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit Nadi : 78 x/menit Status General Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas Status Ginekologis Abdomen : Fundus uteri : 2 jari di bawah pusat Denyut jantung janin (-) Distensi (-), nyeri tekan (-) Vagina Inspekulo : perdarahan (+) : V : fluor (-), fluksus (+) Po : (-) konsistensi lunak, nyeri goyang (-). CUAF b/c ~ 18 minggu APCD : massa (-), nyeri (-) Sonde (+) : Mata : anemia -/-, ikterus -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: ~ status ginekologis : edema tidak ada pada keempat ekstremitas Temperatur : 36,5o C

15

Pemeriksaan penunjang

Tes kencing (PPT) Positif USG : Tampak gambaran ekogenik merata seperti badai salju intra uterin dan tidak terlihat sakus gestasional.

Assesment : Mola Hidatidosa Penatalaksanaan : Evakuasi Mola Hidatidosa Pengawasan lanjut pasca evakuasi.

Mx : Observasi keluhan, vital sign dan perdarahan, lab lengkap. KIE : Pasien dan keluarga tentang rencana tindakan. Pasien menolak untuk masuk rumah sakit dengan alasan akan ke Denpasar dan pasien memutuskan untuk melakukan tindakan evakuasi Mola Hidatidosa di Rumah Sakit swasta di Denpasar. Pasien meninggalkan poliklinik RSUD Karangasem setelah menandatangani surat penolakan tindakan dan setelah mendengarkan penjelasan dokter tentang penyakitnya dan bahayanya jika penyakit ini tidak ditindaklanjuti. Tanggal 3 April 2009 S : Kontrol post kuretase e.c Mola Hidatidosa minggu IV Pendarahan pervaginam (-), mual muntah (-), keluhan berdebar-debar, sesak nafas, berkeringat dingin, gemetar dan batuk-batuk tidak ada. O : Pemeriksaan fisik Status present: TD : 120/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit Nadi : 78 x/menit Status General Kepala Toraks : Mata : anemia -/-, ikterus -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Temperatur : 36,5o C

16

Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen Ekstremitas Status Ginekologis Abdomen : Fundus uteri tidak teraba Ballotement (-), denyut jantung janin (-) Inspekulo : V : fluor (-), fluksus (-) Po : (-) konsistensi lunak, nyeri goyang (-). AP : kanan : nyeri (-), massa (-) kiri Pemeriksaan penunjang Tes kencing (PPT) Negatif USG : Normal : nyeri (-), massa (-) CD : nyeri (-), massa (-). : ~ status ginekologis : edema tidak ada pada keempat ekstremitas

Assesment : Post kuretase e.c Mola Hidatidosa minggu IV Penatalaksanaan Monitoring : - Thorak foto untuk melihat metastase - HCG - Periksa lab lengkap, LFT, RFT, T3 dan T4 kalau perlu. KIE: Penderita dan keluarga tentang pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.

17

BAB 4 PEMBAHASAN Masalah yang di bahas pada kasus ini adalah: 1. Diagnosis 2. Etiologi 3. Penatalaksanaan 4. Prognosis dan kehamilan berikutnya

4.1. Diagnosis Diagnosis Mola Hidatidosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari Anamnesa didapatkan keluhan berupa telat haid selama tiga bulan dengan tes kehamilan positif yang disertai dengan pendarahan pervaginam, serta tanda-tanda kehamilan seperti mual dan muntah. Umur pasien yang masih muda dan status sosial pasien yang rendah juga merupakan faktor predisposisi diagnosis ini. Sedangkan dari pemeriksaan fisik pada abdomen didapatkan tinggi fundus uteri setinggi 2 jari di bawah pusat, dengan konsistensi lunak, tetapi tidak ditemukan adanya denyut jantung janin. Pada inspikulo didapatkan adanya livide. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan uterus dengan besar dan konsistensi sesuai dengan umur kehamilan 18 minggu. Dari anamnesis riwayat telat haidnya adalah sekitar 3 bulan dengan Hari Pertama

18

Haid Terakhir pada tanggal 3 Desember 2009. Dari hasil ini secara klinis menunjang adanya suatu Mola Hidatidosa. Seperti kita ketahui gejala dari mola hidatidosa yang sering terdapat adalah adanya riwayat perdarahan pervaginam, tinggi fundus uteri sering lebih besar dari umur kehamilan berdasarkan haid terakhir, gerakan anak tidak pernah dirasakan, gejala mual dan muntah berlebihan, pada perabaan konsistensi uterus lembek dan tidak teraba bagian anak atau tidak ada ballotement, serta pada auskultasi tidak terdengar denyut jantung janin. Dari pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan USG didapatkan gambaran ekogenik merata seperti badai salju intra uterin dan tidak terlihat sakus gestasional. Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut dapat disimpulkan diagnosis kerja berupa Mola Hidatidosa. 4.2. Etiologi Penyebab Mola Hidatidosa pada pasien ini belum diketahui secara pasti, namun beberapa penyebab yang dipikirkan sebagai penyebabnya antara lain dapat berupa : Faktor usia, sosial ekonomi rendah, riwayat kehamilan Mola Hidatidosa dan adanya riwayat abortus spontan berulang Pada pasien ini faktor predisposisi terjadinya KPD dilakukan dengan metode eksklusi dimana adanya riwayat kehamilan Mola Hidatidosa dan riwayat abortus spontan berulang dapat disingkirkan. Pada pasien ini didapatkan bahwa ini merupakan kehamilan yang pertama. Jadi kemungkinan penyebab dari Mola Hidatidosa ini adalah faktor usia yang masih muda dan sosial ekonomi yang rendah yang dihubungkan dengan defisiensi nutrisi. 4.3. Penatalaksanaan Pada prinsipnya penatalaksanaan Mola Hidatidosa ada 2 hal yaitu evakuasi Mola Hidatidosa dan pengawasan lanjut pasca evakuasi. Menurut Protap Rumah Sakit Sanglah penatalaksanaan Mola Hidatidosa adalah sebagai berikut : A. Evakuasi Mola Hidatidosa. 1. Masuk Rumah Sakit walaupun tanpa pendarahan 2. Persiapan pre evakuasi terdiri atas :

19

a. Pemeriksaan fisik b. Foto rontgen toraks. c. Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, fungsi ginjal, faal hemostasis, dan kalau perlu elektrolit, T3, dan T4. d. Catatan : Pada kasus abortus Mola Hidatidosa dengan pendarahan banyak dan atau keluar jaringan mola, persiapan untuk evakuasi segera. Jenis pemeriksaan persiapan pre evakuasi hanya yan dianggap perlu. 3. Evakuasi : a. Besar uterus kurang dari 20 minggu, dilakukan evakuasi satu kali. b. Besar uterus lebih dari 20 minggu dilakukan evakuasi dua kali dengan interval 1 minggu. c. Osteum uterus belum terbuka dan serviks kaku dilakukan pemasangan stif laminaria selama 12-24 jam. d. Pada saat evakuasi dipasang venous line denan drip oksitosin 10-40 IU/500cc dektrosa 5% 28 tetes/menit dan cairan fisiologis. Evakuasi dilakukan dengan kuret isap dilanjutkan dengan kuret tumpul, diakhiri dengan kuret tajam. e. Diambil specimen pemeriksaan Patologi Anatomi yang dibagi atas 2 sampel yaitu : PA1 adalah jaringan dan gelembung mola PA2 adalah kerokan endometrial uterus yaitu jaringan Mola Hidatidosa yang melekat pada dinding uterus. f. Penderita dipulangkan satu hari pasca evakuasi, kecuali diperlukan perbaikan keadaan umum. g. Evakuasi yang kedua dilakukan denan kuret tajam dan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. h. Histerektomi Indikasi umur 40 tahun dan anak cukup

20

B. Pengawasan lanjut.
2.

Dapat dilakukan langsung atau 7-10 hari pasca kuret pertama.

Kasus Mola Hidatidosa dengan kuret 2 kali maka yang dimaksud dengan pasca evakuasi adalah pasca kuret kedua. Pemeriksaan -hCG urine semi kuantitatif : a. Setiap minggu untuk Mola hidatidosa resiko tinggi, setiap 2 minggu untuk kasus Mola Hidatidosa resiko rendah.
b.

3.

Pemeriksaan dimulai dari tes dengan kepekaan paling rendah : PPT (kepekaan 1.500 400 SI/L), hCG slide test (kepekaan 800 SI/L), dan tes pack (kepekaan 25-50 SI/L)

c.

Pemeriksaan -hCG serum kuantitatif dilakukan untuk konfirmasi diagnostik yaitu mengetahui kadar -hCG normal atau sebaliknya terjadi Penyakit Trofoblas Ganas.

3. Batas akhir penilaian:


a.

PPT harus negative pada minggu ke-4, atau -hCG kurang dari 1000 mIU/ml -hCG slide test harus negatif pada minggu ke-8 atau hCGserum kurang dari 500 Mui/ml Test Pack harus negative pada minggu ke-12 atau kadar hCG serum adalah normal (ELISA : 0-15 Miu/ml)

b.

c.

4.

Pengawasan lanjut setelah -hCG serum normal, atau Test Pack negative dua kali berturur-turut dengan interval 2 minggu. a. Pemeriksaan meliputi :
b.

Keluhan Fisik dan Ginekologik hCG urin dengan Test Pack atau -hCG serum Lain-lain kalau diperlukan misalnya : foto thoraks. Satu tahun pertama setiap bulan Satu tahun kedua setiap 3 bulan Selanjutnya keluhan. sewaktu-waktu apabila ditemukan

Jadwal pemeriksaan

21

5. Kontrasepsi
a.

Sebelum tercapai -hCG serum normal atau Test Pack 2 kali berturut-turut interval 2 minggu negative, dianjurkan memakai alat kontrasepsi kondom.

b. Setelah tercapai -hCG serum normal atau Test Pack negative, ketentuan;

dianjurkan

memakai

kontrasepsi

dengan

Satu tahun untuk pasien yan belum mempunyai anak Dua tahun atau lebih untuk pasien yan sudah mempunyai anak Kontap untuk pasien yang tambahan anak. tidak menginginkan

Pada kasus ini didapatkan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan kurang dari 20 minggu jadi dilakukan evakuasi Mola Hidatidosa sebanyak satu kali. Pada kasus ini pasien menolak melakukan evakuasi di RSUD Karangasem dan memilih melakukan evakuasi di Rumah Sakit Swasta di Denpasar. Satu bulan setelah evakuasi pasien control lagi ke poliklinik Kebidanan dan kandungan RSUD Karangasem. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan -hCG urine semi kuantitatif. Pada pasien ini dicurigai termasuk kasus Mola Hidatidosa resiko tinggi dengan melihat besar uterus lebih dari umur kehamilan, akan tetapi hal ini masih meragukan karena pasien menolak melakukan pemeriksaan serum -hCG. Penderita disarankan melakukan pemeriksaan -hCG urine semi kuantitatif setiap satu minggu sekali dan disarankan juga untuk melakukan pemeriksaan -hCG serum kuantitatif dengan tujuan untuk mengetahui apakah kadar -hCG sudah normal atau sebaliknya terjadi Penyakit Trofoblas Ganas. Pada pemeriksaan PPT pada saat pasien control didapatkan hasil negatif dan pada saat laporan kasus ini dibuat pasien belum memeriksakan -hCG serum, jika -hCG serum kurang dari 1000 mIU/ml penilaian sudah boleh diakhiri. 4.4. Prognosis dan kehamilan berikutnya Mola hidatidosa diperkirakan 80% akan mengalami remisi spontan pasca evakuasi, dan sisanya 20% dapat berkembang menjadi keganasan atau korio karsinoma. Demikian juga dapat terjadi berulang pada kehamilan berikutnya.3

22

Menurut Gerard MD (2000) risiko berulang terjadinya mola hidatidosa adalah 1 dalam 100 penderita, tetapi masih ada kesempatan terjadinya kehamilan normal. Pada kasus ini ada kemungkinan berulangnya Mola Hidatidosa tetapi tetapi masih ada kesempatan terjadinya kehamilan normal.

3. .

23