Anda di halaman 1dari 8

Analisis bedah orthopedi dari metastasis tulang pada pasien kanker payudara

Abstrak Latar belakang Kanker payudara merupakan keganasan paling umum dan penyebab kematian kedua pada wanita. Karena metastasis tulang merupakan temuan umum pada pasien dengan kanker payudara, mereka menjadi perhatian klinis utama. Metode Pada 115 pasien konsekutif dengan metastasis tulang sekunder dari kanker payudara, 132 prosedur pembedahan dilakukan. Rekam medis dan prosedur pencitraan ditinjau dari usia, pengobatan tumor primer, gejala-gejala klinis, pengobatan bedah, komplikasi, dan ketahanan hidup. Hasil Ketahanan hidup secara keseluruhan dari pasien dengan kanker payudara metastasis tergantung dari lokasi dan banyaknya metastasis. Usia bukan merupakan faktor prognostik untuk ketahanan hidup. Jika hasil pembedahan orthopedi adalah reseksi luas (R0) ketahanan hidup secara signifikan lebih baik daripada kondisi R1 (reseksi marginal reseksi tumor pada jaringan yang sakit) atau R2 (reseksi intralesi). Berkenaan dengan prosedur orthopedi, tidak terdapat perbedaan ketahanan hidup. Kesimpulan Reseksi luas (R0) dan ketiadaan fraktur patologikal dan metastasis viseral adalah prediktif untuk ketahanan hidup yang leibh lama dalam analisis univariat. Usia dan jenis pembedahan orthopedi tidak memiliki pengaruh pada ketahanan hidup pada analisis multivariat. Batas reseksi kehilangan signifikansinya. Standar perawatan untuk pasien dengan kanker payudara metastatik ke tulang membutuhkan pendekatan multidisipilin. Kata kunci Kanker payudara, metastasis tulang, pengobatan pembedahan dari metastasis tulang

Latar Belakang Kanker payudara merupakan keganasan paling umum dan penyebab kematian kedua pada wanita. Risiko sepanjang hidup dari berkembangnya kanker payudara invasif di USA adalah 12,6% (satu dari delapan wanita). Pada penelitian autopsi, metastasis tulang terjadi sama banyaknya dengan yang ke tulang. Karena metastasis tulang merupakan temuan yang umum pada pasien dengan kanker payudara, mereka menjadi perhatian klinis utama. Fraktur patologis menggambarkan komplikasi berat pada pasien-pasien ini, terutama fraktur vertebra spinal dengan kompresi medula spinalis. Waktu bertahan hidup rata-rata dari pasien dengan metastasis tulang bervariasi antara 24 dan 34 bulan. Dengan pengobatan sistemik baru yang tersedia, waktu bertahan hidup akan meningkat. Pilihan pengobatan berbeda tersedia untuk mengobati metastasis tulang simtomatis, seperti analgetik dan kemoterapi sistematik untuk menghilangkan nyeri juga radioterapi dan stabilisasi profilaksis untuk pencegahan fraktur jangka panjang. Seleksi pasien merupakan kriteria penting terhadap keuntungan bertahan hidup dan kualitas hidup setelah intervensi pembedahan. Untuk mengevaluasi faktor prognostik pada ketahanan hidup, serangkaian konsekutif dari 115 pasien dengan kanker payudara, yang diobati dengan pembedahan untuk metastasis tulang di institusi kami, ditinjau. Perilaku klinis, prosedur pembedahan, dan hasil pengobatan dianalisis. Metode Antara Januari 1980 dan September 2005, pada 115 pasien konsekutif (112 wanita, 3 pria) dengan metastasis tulang sekunder dari kanker payudara, 132 prosedur pembedahan dilakukan. Rekam medis dan prosedur pencitraan ditinjau dari usia, pengobatan tumor primer, gejala-gejala klinis, pengobatan bedah, komplikasi, dan ketahanan hidup. Analisis statistik dilakukan menggunakan regresi Cox untuk analisis multivariat, analisis tabel kehidupan Kaplan-Meier, dan tes log-rank untuk analisis univariat. Penelitian disetujui oleh komite etis.

Hasil Usia rata-rata dari 115 pasien pada saat operasi adalah 57,3 tahun (berkisar: 30,683,6 tahun). Pengobatan hormon sistemik diberikan pada 18 pasien (16%), kemoterapi pada 41 pasien (36%), dan terapi radiasi pada 61 pasien (53%); beberapa pasien menerima kombinasi dari tiga terapi. Hampir semua pasien datang dengan nyeri (98%); 72 pasien (63%) memiliki fraktur patologis, empat belas pasien (12%) memiliki gangguan neurologis berkaitan dengan kompresi medula spinalis. Durasi rata-rata dari gejala adalah 4,5 bulan (median: 2,9 bulan; berkisar 0-56 bulan). Pada 13 (11%) pasien, kanker payudara didiagnosis sebagai hasil gejala yang disebabkan oleh metastasis tualng. Pada presentasi 9 (8%) pasien memiliki lesi tulang soliter, 57 (49,5%) pasien memiliki lebih dari satu lesi, dan 49 (42,5%) pasien memiliki keterlibatan viseral tambahan. Waktu dari diagnosis kanker payudara ke pembedahan metastasis berkisar antara 0 sampai 30 tahun (rata-rata: 5,7 tahun, median: 4,3 tahun). Delapan belas persen pasien membutuhkan terapi pembedahan untuk metastasis tulang pada tahun pertama, 58% pada 5 tahun pertama, dan 89% pada 10 tahun pertama. Empat belas pasien (12%) memiliki interval elbih lama dari 10 tahun, sembilan dari antaranya adalah yang menunjukkan metastasis tulang soliter dan diobati dengan reseksi luas. Lokasi prosedur pembedahan ditunjukkan pada Gambar 1. Lokasi paling sering dari metastasis tulang adalah spina (65 pasien) dan femur proksimal (46 pasien). Indikasi untuk pengobatan adalah nyeri yang tak tertahankan, instabilitas, ancaman fraktur aatau fraktur dari tulang panjang dan kompresi spinal karena tumor. Terapi pembedahan pada 115 pasien bervariasi tergantung lokasi tumor, perluasan penyakit dan status kesehatan pasien secara umum. Biopsi insisional dilakukan pada 14 (12%) pasien. Pada 65 pasien dengan keterlibatan spina, 5 diobati dengan vertebroplasti dan 4 dengan dekompresi dorsal saja. Pada 32 pasien instrumentasi dorsal digunakan dan pada 17 pasien

reseksi vertebra sebagian atau lengkap dengan stabilisasi ventral dilakukan. Pada 7 pasien hanya biopsi CT yang diambil untuk konfirmasi diagnosis. Pada 15 pasien reseksi tumor dan implantasi endoprostesis tumor dilakukan, termasuk satu pasien dengan reseksi acetabuler dan rekonstruksi dengan endoprostesis. Sembilan belas pasien menerima arthroplasti pinggul standar, dan satu pasien menerima endoprosthesis lutut semikonstrain. Pada 60 pasien, karena intensinya adlaah paliasi, prosedur pembedahan adalah intralesi atau marjinal. Lima belas pasien (13%) menderita komplikasi yang berhubungan dengan prosedur pembedahan. Di antara komplikasi ini yang paling sering adalah trombosis vena dalam (n = 3), pada satu kasus dengan kejadian emboli berat, hematoma postoperasi (n = 3) dan kegagalan osteosintesis (n = 3). Enam pasien meninggal dalam waktu 30 hari pertama setelah pembedahan. Ketahan hidup median secara keseluruhan pada kohort kami adalah 17 bulan setelah diagnosis dari metastasis tulang. Ketahan hidup keseluruhan dari pasien dengan kanker payudara metastatik tergantung dari lokasi dan jumlah metastasis. Sedangkan pasien dengan lesi tulang soliter memiliki ketahan hidup paling baik dengan medium 65 bulan,, pasien dengan metastasis viseral memiliki ketahan hidup medium yaitu 13 bulan (Gambar 2, Gambar 3) setelah diagnosis metastasis tulang. Usia bukan merupakan faktor prognostik ketahanan hidup, karena pada kelompok pasien <55 tahun atau >55 tahun tidak terdapat perbedaan statistik yang ditunjukkan. Di sisi lain, pasien dengan fraktur ekstremitas memiliki ketahan hidup median yang berkebalian (10 bulan) dibandingkan pasien tanpa fraktur (25 bulan, Gambar 4), yang menunjukkan signifikansi statistik (p = 0,0001). Jika hasil pembedahan ortopedi adalah reseksi luas (R0) ketahan hidup secara signifikan lebih baik (p = 0,0123) daripada situasi R1 dan R2. Berkenaan dengan

prosedur orthopedi tidak terdapat perbedaan ketahanan hidup baik SSTP (standard tumor prosthesis) atau TTEP (tumoe total endoprosthesis) yang dilakukan (p = 0,1695). Pada pendekatan multivariat untuk ketahan hidup keseluruhan (Tabel 1), batas dan fraktur kehilangan signifikansi. Pasien di atas 55 tahun menunjukkan prognosis yang sedikit berkurang, diseminasi penyakit terbukti menjadi faktor yang sangat mempengaruhi dan paling penting dari ketahanan hidup keseluruhan. Pembahasan Kami menganalisis secara retrospektif 115 pasien di University Hospital of Munich, Jerman yang menjalani 132 prosedur pembedahan orthopedik karena kanker payudara metastasis untuk mengevaluasi faktor prognostik untuk ketahanan hidup. Kohort kami heterogen karena pasien dengan penyakit terbatas atau hanya satu lesi tulang dan pasien pada tahap terakhir penyakit mereka dengan lesi multipel atau fraktur dianalisis. Waktu setelah diagnosis pertama dari kanker tulang sampai diagnosis metastasis tulang mediannya adalah 4,3 tahun (0-30 tahun), yang sesuai dengan kohort lain. Pasien dengan kanker payudara metastatik membutuhkan pendekatan terapeutik sistemik karena kanker payudara metastatik merupaka penyakit sistemik. Pasien dengan ketiadaan metastasis viseral memiliki ketahanan hidup yang lebih baik daripada pasien dengan misalnya metastasis hati. Kombinasi terapi antihormonal, terapi dengan antibodi monoklonal pada penyakit positif 2 nya, agen sitotoksik dan inhibisi tyrosinkinase dapat menunda progresi penyakit pada pasien-pasien ini. Dengan demikian pengobatan emtastasis tulang, selain pengobatan sistemik, termasuk aspek berbeda seperti analgetik, bifosfonat, terapi radiasi dan pembedahan. Bifosfonat meruapkan standar perawatan dalam pencegahan dan pengobatan metastasis tulang osteolitik dan osteoblastik yang meningkatkan waktu komplikasi skeletal pada pasien dengan kanker payudara. Terapi radiasi menghilangkan nyeri pada kebanyakan pasien selama pengobatan. Untuk pasien tanpa keuntungan klinis selama pembedahan orthopedik radiasi dapaat bermanfaat. Penilaian risiko fraktur patologis harus dilaksanakan untuk

melakukan pembedahan profilaksis. Disini diagnosis berdasarkan CT non-invasif dapat membantu onkologis dan ahli bedah ortopedik untuk memperkirakan gambaran yang disebabkan metastasis kanker payudara. Peran pembedahan dalam pengaturan paliatif adalah untuk mengontrol nyeri aatau gejala neurologi, menstabilisasi fraktur, memperbaiki funsi dan memobilisasi pasien. Lokasi lesi atau komplikasi memandu prosedur pembedahan. Bagian humerus atau femur dapat direkonstruksi dengan endoprostesis atau material prsotetik baru. Kami melakukan labih banyak endoprostesis (27%) daripada isteosintesis (17%) karena ini menguntungkan untuk pasien terseleksi dengan tumor metastatik dan kehilangan tulang, serperti yang kami dan penelitia lain telah tunjukkan sebelumnya. Reseksi luas (R0), pada pandangan pertama, secara signifikan memperbaiki ketahanan hidup (p = 0,0123) dalam perbandingan dengan reseksi R1 atau R2. Ketahanan hidup median tidak tercapai untuk kelompok R0, berbeda dengan ketahan hidup median sebesar 19 bulan pada R1 dan 12 bulan pada R2. Tetapi pasien-pasien ini memiliki penyakit terbatas yang lebih banyak dan telah berada pada kondisi umum yang lebih baik. Dengan demikian mereka telah diobati dengan elbih agresif. Jadi kami memikirkan keuntungan ketahanan hidup ini berdasarkan bias seleksi. Hal ini juga membuktikan analisis multivariat yang ditunjukkan di Tabel 1. Afeksi dari vertebra dapat distabilisasi dengan internal bracing atau baut pada kasus-kasus tertentu, yang memberikan dekompresi struktur neural. Karena prosedur ini sering tidka menyebabkan eksisi komplit dari lesi tumor, pendekatan anterior tertunda dalam kombinasi dengan terapi sistemik dapat dilakukan. Usahausaha eksisi radikal lokal tidak berarti pada kanker payudara metastatsis sistemik. Dalam sebuah analisis dari 125 intervensi pembedahan pada 87 pasien kanker payudara ,prosedur pembedahan pada spina memberikan hilangnya rasa sakit dan bertahannya atau perbaikan fungsi neurologis. Kifoplasti terbukti merupakan pilihan yang jelas pada 555 pasien dengan 1150 fraktur vertebra.

Fraktur patologis merupakan indikasi kuat untuk prosedur pembedahan. Persentasi tinggi pasien dengan fraktur patologis (49%) ada dalam rangkaian kami, sehingga kohort kami memiliki prognosis buruk. Menurut Bauer et al kami juga menemukan bahwa fraktur ekstremitas merupakan faktor prognostik negatif. Hal ini dapat ditunjukkan untuk fraktur spinal. Ketahan hidup median untuk pasien tanpa fraktur dibandingkan dengan pasien dengan fraktur secara signifikan lebih lama (25 bulan vs 10 bulan), yang seharusnya mendorong untuk dilakukan pembedahan orthopedi pada tahap lebih awal dari penyakit untuk menceggah fraktur. Metode pembedahan (nail, SSTP atau TTEP) tidak memiliki pengaruh pad aketahanan hidup pasien kami. Angka komplikasi 11% pada institusi kami adalah rendah . Kami percaya bahwa hal ini adalah bias. Pasien-pasien ini memiliki penyakit terbatas yang elibh banyak dan telah berada dalam kondisi umum yang lebih baik dan dengan demikian telah diobati lebih agresif. Keterbatasan penelitian kami disebabkan oleh periode follow-up yang lama. Terapi sistemikd an radiologis dan protokol telah banyak diubah. Dengan demikian diferensiasi parameter ini adalah tidak mungkin. Kesimpulan Sebagai kesimpulan, kemungkinan resseksi luas (R0) dan ketiadaan fraktur patologis dan metastasis viseral adalah prediktif untuk ketahanan hidup yang lebih lamam sedangkan usia dan jenis pembedahan orthopedi tidak memiliki pengaruh ketahanan hidup. Berkenaan dengan modalitas pengobatan baru dengan kanker payudara metastatik hidup lebih lama, yang mengganggu kemungkinan kegagalan dari rekonstruksi pembedahan. Pada pasien-pasien ini reseksi luas seperti yang dilakukan pada tumor tulang primer, harus dipertimbangkan. Hal ini dapat mendorong penggunaan endoprostetik daripada teknik osteosintetik.

Standar perawatan untuk pasien dengan kanker payudara metastatik untuk tulang membutuhkan pendekatan multidisipliner termasuk radioterapi, pengobatan pembedahan dan sistemik. Ahli bedah orthopedi harus merupakan anggota aktif dari tim multidisipliner ini dengan onkologis, radiologis dan radiasi-onkologis. Bagian mereka akan menjadi leibh penting di masa depan karena teknik operasi baru dan material akan memampukan pasien dengan kanker payudara metastatik, yang hidup lebih lama karena pendekatan sistemik yang leibh baik, untuk hidup dengan kualitas hidup yang lebih baik.