Anda di halaman 1dari 41

Makalah PBL Blok 21 Meningitis Bakterialis

Disusun oleh:

Olivia Ekaputri 10.2009.077 A6 Email: freakingreen_lilhot@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta 2011

Bab I Pendahuluan
Latar Belakang Meningitis purulenta akut adalah suatu proses inflamasi sebagai respon terhadap infeksi bakteri yang mengenai lapisan pia dan arakhnoid yang menutupi otak dan medula spinalis. Bakteri yang sering menyebabkan meningitis adalah Neisseria meningitis, streptococcus pneumonia dan haemophillus influenza type B. Ketiganya dapat diisolasi dari kurang lebih 70% kasus meningitis. Meningitis yg disebabkan oleh bakteri berakibat lebih fatal dibandingkan meningitis penyebab lain karena mekanisme kerusakan dan gangguan otak yg disebabkan oleh bakteri maupun produk bakteri lebih berat. Sebanyak 50 persen pasien meningitis yang berhasil sembuh biasanya menderita kerusakan otak permanen yang berdampak pada kehilangan pendengaran, kelumpuhan, atau keterbelakangan mental. Komplikasi penyakit tersebut akan timbul secara perlahan dan semakin parah setelah beberapa bulan. Tujuan Tujuan pembuatan makalah ini adalah : 1. Menambah ilmu dan pengetahuan mengenai penyakit yang dilaporkan. 2. Mengerti dan memahami perjalanan penyakiy serta penanganan yang benar pada pasien meningitis

BAB II ISI

Skenario Seorang anak perempuan usia 5 tahun dibawa ke RS karena kejang pada beberapa menit sebelumya. Sejak 4 hari yang lalu, anak tersebut menderita batuk & pilek,dan dia hanya diberi obat batuk pilek yang dapat dibeli di warung, 2 hari kemudian timbul demam tinggi, ibunya memberikan obat penurun panas, tetapi demam tidak turun-turun. Sehari sebelum anak dibawa ke rumah sakit, anak tersebut mengalami kejang-kejang pada kedua kaki & tangan selama beberapa menit, sebanyak 2x dengan interval 1 jam. Ibunya memperhatikan, anaknya sering terlihat mengantuk & tidur terus. A. Anamnesis Ada beberapa pertanyaan yang harus ditanyakan pada orang tua atau orang terdekat anak. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Apakah terdapat demam tinggi yang tidak turun-turun? Sejak kapan? Apa saja tindakan yang dilakukan? 2. Apakah didapatkan kejang-kejang pada anak? Kejang seperti apa? Kapan? Berapa lama durasi dari kejangnya? 3. Apakah didapatkan penurunan kesadaran? Perubahan ini berhubungan dengan meningitis bakteri. Disorientaasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal tandanya penyakit. 4. Apakah adalah perubahan perilaku seperti letargik, tidak responsive? 5. Apakah terdapat keluhan sakit kepala? Keluhan ini berkaitan dengan iritasi meningen. 6. Apakah ada riwayat menjalani perawatan di RS, pernakah menjalan tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman ke meningen terutama tindakanm emlalui pembuluh darah? 7. Apakah terdapat gejala mual muntah?

Riwayat Penyakit Terdahulu 1. Riwayat infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabi. 2. Riwayat tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. 3. Riwayat sakit TBC jika ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalan obat anti tuberculosis. 4. Riwayat pemakaian obat kortikosteroid.

B. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan untuk membantu diagnosis meningitis. a. Pemeriksaan Tanda Vital Pada pasien meningitis biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh tubuh dari normal 38-41 C, dimulai pada fase sistemik, kemerahan, panas, kulit kering, berkeringat. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dan iritasi meningen yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Jika disertai peningkatan frekuensi napas sering kali berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernapasan sebelum mengalami meningitis. Tekanan darah (TD) biasanya normal atau meningkat dan berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. b. Breathing Inspeksi apakah pasien batuk, produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi napas yang sering didapatkan pada pasien meningitis yang disertai adanya gangguan pada sistem pernapasan. Palpasi toraks hanya dilakukan jika terdapat deformitas pada tulang dada pada pasien dengan efusi pleura massif (jarang terjadi pada pasin dengan meningitis). Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada pasien dengan meningitis tuberkulosa dengan penyebaran primer dari paru. c. Kesadaran Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kewaspadaan pasien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem

persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran pasien meningitis biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika pasien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran pasien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

Tingkat Kesadaran

Gejala

Compos Mentis

keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visual, auditorik, dan sensorik. sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya.

Apatis

Delirium

Somnolen

Stupor

kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti disorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik,sering timbul ilusi dan halusinasi. penderita mudah dibangunkan, dapat bereaksi secara motorik maupun verbal yang layak, terlena saat rangsang dihentikan. penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-ulang. tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang hebat sekalipun.

Koma

Table 1. Tingkat Kesadaran.2 Penilaian kemampuan kesadaran dapat dilihat dari pemeriksaan kemampuan orientasi, pertimbangan, abstraksi, kosa kata, dan daya ingat. GCS (Glasgow Coma Scale) adalah cara untuk menilai tingkat kesadaran berdasar respon mata, bicara, motorik.

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian
4

dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15.
Jenis Pemeriksaan Respon buka mata (Eye Opening, E) Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) Respon terhadap suara (suruh buka mata) Respon terhadap nyeri (dicubit) Tida ada respon (meski dicubit) Respon verbal (V) Berorientasi baik Berbicara mengacau (bingung) misalnya, aduh bapak..) Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) Tidak ada suara Respon motorik terbaik (M) Ikut perintah Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan 2 jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Tidak ada (flasid) 1 6 5 4 3 2 1 5 4 4 3 2 1 Nilai

Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non-kalimat, 3

Tabel 1. Skala GCS.2 Kriteria: - kesadaran baik/ normal > GCS 13-15 - kesadaran turun > GCS 9-12 - koma > GCS <8

d. Fungsi Serebral Status mental: observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik pasien. Pada pasien meningitis tahap lanjut biasanya status mental pasien mengalami perubahan.
e. Keadaan fisik o o

Perabaan pada fontanella.3 Photophobia

Gambar 1. Bulging Fontanelle.4 f. Tanda Meningeal Kaku kuduk Pasien diatur dengan posisi terlentang kemudian leher ditekuk apabila terdapat tahanan dagu dan tidak menempel atau mengenai bagian dada maka terjadi kaku kuduk positif. positif (+) Brudzinski sign o Brudzinski I (Brudzinskis neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini
6

adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik. o Brudzinski II (Brudzinskis contralateral leg sign) Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif. Kernig sign Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135, maka dikatakan Kernig sign positif.

Laseque sign Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu kedua tungkai diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70 sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai 70 maka disebut tanda Lasegue positif. Namun pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60.

2. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium o Lumbal Punksi dan analisis CSF Jarum punksi lumbal dimasukan diantara vertebra lumbal ke-3 dan ke-4 atau ke-4 dan ke-5 hingga mencapai ruang subarachnoid dibawah medulla spoinalis di bagian causa
7

equine. Manometer dipasang diujung jarum via dua jalan dan cairan serebrospinal memungkinkan mengalir ke manometer untuk mengetahui tekanan intraspinal.

LP sangat penting untuk alat diagnosa. Prosedur ini memungkinkan melihat bagian dalam seputar medulla spinalis, yang mana memberikan pandangan pada fungsi otak juga. Prosedur ini relative mudah untuk dilaksanakan dan tidak begitu mahal.

Kerugian / kemungkinan komplikasi : Nyeri kepala hebat akibat kebocoran CSF. Meningitis akibat masuknya bakteri ke CSF. Paresthesia/ nyeri bokong atau tungkai. Injury pada medulla spinalis. Injury pada aorta atau vena cava, menyebabkan perdarahan serius. Herniasi otak. Pada pasien denga peningkatan tekanan, tiba-tiba terjadi penurunan tekanan akibat lumbar puncture, bisa menyebabkan herniasi kompressi otak terutama batang otak.

Kontraindikasi dilakukannya LP: 1. Meningkatnya TIK 2. Gangguan kardiovascular dan pernapasan 3. Infeksi pada tempat pengambilan CSF 4. Infeksi epidural 5. Infeksi sistemik 6. Kelainan anatomi pada tempat punksi, misalnya skoliosis.

Gambar 2. Lumbar Puncture.5

Analisis CSF o Pemeriksaan Makroskopik 1. Warna Normal : tidak bewarna Merah : darah (perdarahan subarachnoid dan intraserebral), dan trauma pungsi Kuning (xantokrom) : ikterus, kadar protein > 150 mg/dl, hiperkarotenemia, melanoma malignan. 2. Kekeruhan Normal : tidak ada kekeruhan Keruh: pleiositosis, mikroorganisme, kadar protein tinggi Sangat keruh : meningitis bakterialis

3. Bekuan Normal : tidak ada bekuan Bekuan halus : meningitis TBC Bekuan besar dan kasar : meningitis purulenta Bekuan en masse : sindroma froin, trauma pungsi
9

o Pemeriksaan Mikroskopik Hitung sel Hitung jenis sel Protein kualitatif Nonne-Pandy, kuantitatif normal <1% protein plasma Protein meningkat : inflamasi, proses degenerasi, tumor, perdarahan.(meningkat tanpa pleiositosis Guillian Barre) Protein sangat meningkat : meningitis bakterialis, Sindrom Froin. Glukosa Normal : 50-80 mg/dl Kadar rendah : hipogikemia, meningitis bakteriali/TBC/fungus, keganasan Kadar normal : infeksi virus, neuro sifilis Kadar tinggi : hiperglikemia Klorida Normal : 720-750 mg/dl Penurunan kadar Cl : meningitis akut, meningitis TBC o Pemeriksaan Mikrobiologi Pewarnaan gram/ BTA Kultur CSF Serologi

o Pemeriksaan Kimia

10

Gambar 3. CSF.6 o Pemeriksaan darah lengkap o Kultur darah o Tes tuberculin dilakukan untuk menentukan adanya proses spesifik. Pemeriksaan elektrolit perlu dilakukan pada meningitis bakterial karena da[at terjadi dehidrasi dan hiponatremia terutama dalam 48-72 jam pertama. Pemeriksaan darah tepi juga untuk menghitung jumlah leukosiy dan memperoleh gambaran hitung jenis. o PCR CSF Pemeriksaan counter imunoelectrophoresis dari CSS dilakukan untuk

menentukan antigen kuman di dalam CSS misalnya meningokokus, Hemofilus influenza dan Eschericia coli. Dilakukan pemeriksaan urin apabila pemeriksaan CSS dan darah negative. Tes ini dapat menentukan Neiseria meningitides, Hemofilus influenza, dan Streptococus pneumonia dengan cepat dan jarang member hasil false positif .

Pemeriksaan Radiologi a. Pneumo-angiografi Perubahan-perubahan darah disebabkan oleh radang pada pembuluh darah, spasme dan tekanan intracranial yang meninggi. Dapat terjadi pentempitan arteri, penyumbatan aliran retrograde atau aliran darah menjadi pelan sekali. b. Foto polos tengkorak Pemeriksaan ini dapat menentukan fraktur tulang tengkorak dan infeksi sinus-sinus paranasales, sebagai penyebab atau factor resiko meningitis.
11

c. Foto dada Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan adanya pneumonia, abses paru, proses spesifik, dan massa tumor. d. Pemeriksaan EEG Pada EEG dapat dijumpai gelombang lambat yang difus di kedua hemisfer, penurunan voltase karena efusi subdural atau aktivitas delta fokal bila terdapat bersamaan dengan abses otak. e. CT Scan dan MRI Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya edema otak, ventrikulitis, hidrosefalus, dan massa tumor.

C. Working Diagnosis Secara anatomi meningen menyelimuti otak dan medulla spinalis. Selaput otak terdiri atas tiga lapisan dari luar ke dalam yaitu dura meater, arakhnoid, dan pia mater. Dura mater terdiri atas lapisan yang berfungsi kecuali di dalam otak tengkorak, dimana lapisan terluarnya melekat pada tulang dan terdapat sinus venosus.

Falks serebri adalah lapisan vertical dura mater yang memisahkan kedua hemisfer serebri pada garis tengah. Tentorium cerebri adalah ruang horizontal dari dura mater yang memisahkan lobus oksipitalis dari serebellum. Arakhnoid merupakan membran lembut yang bersatu di tempatnya dengan pia meter, di antaranya terdapat ruang subarakhnoid di mana terdapat arteri dan vena serebri dan dipenuhi oleh cairan serebrospinal. Sisterna magna adalah bagian terbesar dari ruang subarakhnoid di sebelah belakang otak belakang, memenuhi celah di antara serebellum dan medula oblongata. Pia meter merupakan membran halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang menyuplai darah ke otak dalam jumlah yang banayak. Pia meter adalah lapisan yang langsung melekat dengan permukaan otak dan seluruh medula spinalis.

12

Secara ringkas pengertian dari meningitis adalah radang pada meningen/membran (selaput) yang mengelilingi otak dan medula spinaslis, biasanya disebabkan oleh invasi bakteri dan hanya sedikit oleh virus. Meningitis pada anak memiliki prognosis yang berbeda beda,

bergantung pada usia anak,

organism, dan respon anak terhadap terapi. Meningitis bakteri menyebabkan kematian jika tidak ditangani dengan segera. Kebanyakan kasus meningitis anak terjadi antara usia 1 bulan dan 5 tahun. Bayi dibawah usia 12 bulan paling rentan terhadap meningitis bakteri. Penyebab dari meningitis meliputi : a. Bakteri Bakteri piogenik yang disebabkan oleh bakteri pembentuk pus, terutama meningokokus, pneumokokus, dan basil influenza. Meningitis yang di sebabkan karena bakteri disebut juga meningitis bacterial. Meningitis bakterial adalah suatu keadaan ketika meningens atau selaput dari otak mengalami peradangan akibat bakteri. Sampai saat ini, bentuk paling signifikan dari meningitis adalah tipe bakterial. Bakteri paling sering dijumpai pada meningitis bakteri akut, yaitu : Neiserria Meningitidis (meningitis meningokokus), Streptococcus pneumoniae (pada dewasa), Haemophilus influenzae (pada anak-anak dewasa muda) E.coli, Streptococcus grup B, dan Listeria monocytogenes merupakan organism yang paling sering menyebabkan meningitis pada neonates. Haemophilus influenza, Neisseria meningitides dan Diplococcus pneumonia merupaka organisme yang paling umum menyebabkan meningitis pada bayi dan anak-anak. Namun, vaksin Hib mampu menurunkan insidensi meningitis H. influenza. Oraganisme penyebab lainnya adalah Streptococcus - hemolitikus, dan Staphylococcus aureus.

Organisme ini menyebabkan sekitar 75% kasus meningitis bakteri. Bentuk penularannya melalui kontak langsung, yang mencakup droplet dan sekret dari hidung dan tenggorok yang membawa kuman (paling sering) atau infeksi dari orang lain. Akibatnya, banyak yang tidak
13

berkembang menjadi infeksi tetapi menjadi pembawa (carrier). Insiden tertinggi pada meningitis disebabkan oleh bakteri gram negatif yang terjadi pada lansia sama seperti pada seorang yang menjalani bedah saraf atau seseorang yang mengalami gangguan respon imun.

b. Virus Disebabkan oleh agen-agen virus yang sangat bervariasi. Meningitis yang disebabkan karena virus disebut juga meningitis virus atau sering disebut meningitis aseptis. Tipe ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan virus seperti gondok, herpes simplek, dan herpes zooster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Perandangan terjadi pada seluruh korteks serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respons dari jaringan otak terhadap virus bervariasi bergantung pada jenis sel yang terlibat. Misalnya Meningitis virus (disebabkan oleh virus coxsackie, virus echo, atau gondong) merupaka penyakit yang dapat sembuh sendiri dan berlangsung antara 7 sampai 10 hari.

c. Organisme jamur Disebut meningitis jamur atau Meningitis Cryptococcal adalah infeksi jamur yang mempengaruhi sistem saraf pusat pada pasien dengan AIDS. Gejala klinisnya bervariasi tergantung dari system kekebalan tubuh yang akan berefek pada respon inflamasi Respon inflamasi yang ditimbulkan pada pasien dengan menurunnya sistem imun antara lain: bisa demam/tidak, sakit kepala, mual, muntah dan menurunnya status mental. Klasifikasi A. Berdasarkan onset Acute : <24jam Subacute : 1-7hari, pasien mempunyai sakit kepala, kaku kuduk, demam yang tidak terlalu tinggi dan lethargy untuk beberapa hari ke minggu. Chronic : >7hari, mempunyai karakteristik syndrome neurologic untuk >4minggu dan berkaitan dengan inflamasi yang persistent di CSF (WBC > 5L). Penyebab : infeksi meningeal, keganasan, noninfectious inflammatory disorder, meningitis kimiawi and infeksi parameningeal.
14

B. Berdasarkan penyebab dan hasil pemeriksaan CSF Meningitis purulenta (Bakterialis) Meningitis Serosa : Meningitis Tuberkulosa Meningitis Viral / Aseptik Meningitis Sifilitika (Lues SSP) Mengitis Jamur

Meningitis diklasifikasikan sesuai dengan faktor penyebabnya : Asepsis Meningitis asepsis mengacu pada salah satu meningitis virus atau menyebabkan iritasi meningen yang disebabkan oleh abses otak, ensefalitis, limfoma, leukemia, atau darah di ruang subarakhnoid. Sepsis Meningitis sepsis menunjukan meningitis yang disebabkan oleh organisme bakteri seperti meningokokus, stafilokokus, atau basilus influenza Tuberkolosa Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh basilus tuberkel.

Infeksi meningan umumnya dihubungkan dengan satu atau dua jalan, yaitu melalui salah satu aliran darah sebagai konsekuensi dari infeksi infeksi bagian lain, seperti selulitis, atau melalui penekanan langsung seperti didapat setelah cedera traumatik tulang wajah. Dalam jumlah kecil pada beberapa kasus merupakan iatrogenik atau hasil sekunder prosedur invasif (seperti lumbal pungsi) atau alat-alat invasif (seperti alat pemantau TIK). Diagnosis Adanya gejala-gejala seperti panas yang mendadak dan tak dapat diterangkan sebabnya, letargi, muntah, kejang dan lain-lainnya, harus diperkirakan kemungkinan meningitis. Diagnosis pasti ialah dengan pemeriksaan CSS melalui pungsi lumbal. Pada setiap penderita dengan iritasi meningeal, apalagi yang berlangsung beberapa hari atau dengan gejala-gejala kemungkinan
15

meningitis atau penderita dengan panas yang tak diketahui sebabnya, harus dilakukan pungsi lumbal. Kadang-kadang pada pungsi lumbal pertama tak didapatkan kelainan apapun. Keadaan demikian ini dapat dijumpai pada penderita yang sebelumnya telah mendapat pengobatan antibiotika, tetapi pada pembiakan ternyata ada bakteri. Walaupun pungsi lumbal merupakan factor resiko untuk terjadinya meningitis, untuk kepentingan diagnosis cara ini mutlak dilakukan.

Diagnosis Meningitis didasarkan pada: 1. Gejala awal yang tidak patognomonik 2. Muncul gejala neurologis 3. Riwayat infeksi saluran pernapasan, otitis media 4. Muncul gejala komplikasi 5. Usia pasien Untuk mendiagnosa jenis meningitis apa, selain dari gejala klinis, anamnesis, kita juga memerlukan hasil laboratorium dan penunjang lainnya. Kadang kala ditemukan hasil pemeriksaan yang negative sehingga menyulitkan diagnosis dan pemilihan terapi. Agent Opening Pressure
200-300

WBC count per mL


100-5000; >80% PMNs* 10-300; lymphocytes

Glucose (mg/dL)
<40

Protein (mg/dL)
>100

Microbiology

Bacterial meningitis

Viral meningitis

90-200

Normal, reduced in LCM and mumps Reduced, <40 Reduced

Normal but may be slightly elevated Elevated, >100 50-200

Specific pathogen demonstrated in 60% of Gram stains and 80% of cultures Viral isolation, PCRassays

Tuberculous meningitis Cryptococcal meningitis Aseptic meningitis

180-300

100-500; lymphocytes

Acid-fast bacillus stain, culture, PCR India ink, cryptococcal antigen, culture

180-300

10-200; lymphocytes

90-200

10-300; lymphocytes

Normal

Normal but may be slightly elevated

Negative findings on workup

16

Normal values

80-200

0-5; lymphocytes

50-75

15-40

Negative findings on workup

Tabel 2. Analisa CSF bedasarkan penyebab.6 Meningitis Bakterialis Meningitis bakterialis merupakan suatu peradangan selaput jaringan otak dan medula spinalis yang disebabkan oleh bakteri patogen. Peradangan tersebut mengenai araknoid, piamater dan cairan serebrospinalis. Peradangannya dapat meluas melalui ruang subaraknoid sekitar otak, medula spinalis, dan ventrikel. Penyakit ini menyebabkan angka kematian yang cukup tinggi (510%) dan hampir 40 % diantara pasien meningitis mengalami gejala sisa berupa gangguan pendengaran dan defisit neurologis. Infeksi ini disertai dengan frekuensi komplikasi akut dan resiko morbiditas kronis yang tinggi. Pola meningitis bakteri dan pengobatannya selama masa neonatus (0 28 hari ) biasanya berbeda dengan polanya pada balita dan anak-anak. Meskipun demikian , pola klinis meningitis pada masa neonatus dan paska neonatus dapat tumpang tindih, terutama pada penderita usia 1 2 bulan dimana pada usia ini, streptokokus grup b, haemophilus influenzae tipe b , meningokokus dan pneumokokus semuanya dapat menimbulkan meningitis. Meningitis bakterialis merupakan salah satu dari infeksi yang kemungkinan paling serius pada bayi dan balita dan lebih sering terjadi pada pasien padiatrik dari pada kelompok usia lain. Setahun pertama kehidupan merupakan saat yang paling beresiko, sebagian karena tanda peradangan meningeal kurang jelas dan sekuele lebih sering saat bakteri menyerang otak yang masih immatur. Hampir semua bakteri mampu menimbulkan meningitis, tetapi berbagai kelompok usia dalam populasi pediatrik memiliki predisposisi terhadap meningitis yang disebabkan oleh organisme tertentu. Sampai saat ini Haemophilus influenzae, tipe b, merupakan penyebab meningitis bakteri yang paling sering pada anak berusia antara 3 bulan dan 3 tahun. Dampak vaksin pemberian vaksin pada awal masa bayi mengurangi insiden meningitis Haemophilus influenzae, yang memungkinkan Streptococcus pneumoniae timbul sebagai penyebab paling sering pada usia ini. Meningitis bakteri rekuren paling sering terjadi pada anak-anak dengan fistula CSS dengan rinorea atau otorea. Otorea CSS dapat disebabkan oleh trauma atau fistula kongenital melalui
17

foot-plate stapes atau oval window; gangguan yang terakhir harus dicurigai jika anak dengan tuli kongenital unilateral yang sebelumnya dikenali berlanjut menderita meningitis, terutama bila rekuren. Meningitis rekuren merupakan komplikasi sering sinus dermal kongenital lumbal atau oksipital, dan pada pasien dengan ensefalokel transfenoidal atau transetmoidal. Bayi dan anak dengan parau ventrikel beresiko menderita episode rekuren meningitis, dan pasien dengan variasi kelainan imunitas. Penyebab menigitis rekuren paling sering adalah S.pneumoniae, terutama bila disebabkan oleh rinorea CSS. Pada anak dengan sinus dermal kongenitas, episode kongenital multipel disebabkan oleh banyak organisme, yang mencakup spesies Proteus dan Pseudomonas, E.Coli, Streptococcus sp., dan Staphylococcus sp. Faktor Risiko 1. Ras Insidensi rata-rata lebih tinggi pada populasi Afro-Amerika dan Indian dibandingkan pada populasi Kaukasia dan Hispanik. 2. Jenis Kelamin Bayi laki-laki memiliki insidensi lebih tinggi terkena meningitis oleh gram negatif dibanding bayi perempuan. Tetapi bayi perempuan lebih rentan terhadap meningitis oleh Listeria monocytogenes. Sedangkan insidensi meningitis oleh Streptococcus

pneumoniae adalah sama untuk bayi perempuan maupun laki-laki. 3. Usia Kebanyakan penderita adalah anak dengan usia kurang dari 5 tahun. 70% kasus terjadi pada anak dengan usia kurang dari 2 tahun. 4. Sistem imun

18

D. Differential Diagnosis 1. Meningitis fungal Jamur yang paling sering menyebabkan meningitis adalah Cryptococcus neoformans dan Coccoides immites, sedangkan insidensi infeksi jamur yang disebabkan oleh Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii dan Candida dilaporkan meningkat. Insidensi meningitis kriptokokal meningkat seiring dengan meningkatnya insidensi AIDS. Faktor yang menyebabkan kondisi klinik ini tidak sepenuhnya diketahui, namun keterlibatan flora normal di dalam tubuh dan gangguan respon imunologi merupakan hal yang diduga mendasari terjadinya infeksi ini. Infeksi jamur cenderung terjadi pada pasien dengan lekopenia, fungsi limfosit T yang tidak adekuat atau antibodi yang jumlahnya tidak mencukupi. Untuk alasan ini, pasien dengan AIDS sangat mudah mengalami infeksi jamur. 2. Meningitis tuberculosis Mikobakterium tuberkulosa mencapai alveoli dan bermultiplikasi. Pada 2 4 minggu pertama, belum terjadi respon imun sehingga terjadi penyebaran hematogen, organisme tersebar ke seluruh tubuh. Setelah 2 4 minggu terjadinya infeksi, timbul imunitas seluler terhadap kuman dimana antigen mikobakterium menarik dan mengaktifkan sel-sel mononuklear dari aliran darah. Organisme akan mati dalam makrofag namun dalam waktu bersamaan banyak pula makrofag yang mati karena produk toksik antigen, terbentuklah tuberkel yang terdiri dari makrofag, limfosit, dan sel-sel lain yang mengelilingi jaringan kaseosa.

Tuberkel yang terbentuk dalam SSP disebut Focus rich. Dalam keadaan imunitas terganggu, tuberkel dapat membesar, jaringan kaseosa mencair, organisme berproliferasi dan lesi dapat ruptur. Bila ini terjadi pada SSP akan terjadi meningitis tuberkulosa, fokus yang terletak pada bagian dalam atau parenkin spinal cord akan membesar membentuk tuberkuloma atau abses tuberkulus.

19

Pada meningitis tuberkulosa terbentuk eksudat yang kental dalam ruang subarakhnoid dan terjadi reaksi inflamasi di ruang subarakhnoid. Secara mikroskopis eksudat terdiri dari lekosit PMN, sel darah merah, makrofag, dan limfosit. Sejalan progresivitas penyakit, limfosit akan mendominasi dan dapat dijumpai fibroblas. 3. Encephalitis Encephalitis adalah suatu peradangan dari otak. Ada banyak tipe-tipe dari encephalitis, kebanyakan darinya disebabkan oleh infeksi-infeksi. Paling sering infeksi-infeksi ini disebabkan oleh virus-virus. Encephalitis dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit yang menyebabkan peradangan dari otak.

Gejala-gejala dari encephalitis termasuk demam yang tiba-tiba, sakit kepala, muntah, kepekaan penglihatan pada sinar, leher dan punggung yang kaku, kebingungan, keadaan mengantuk, kecanggungan, gaya berjalan yang tidak mantap, dan mudah terangsang. Kehilangan kesadaran , kemampuan reaksi yang buruk, serangan-serangan, kelemahan otot, demensia berat yang tiba-tiba dan kehilangan memori dapat juga ditemukan pada pasien-pasien dengan encephalitis.

Perbedaan Ensefalitis dengan meningitis : Ensefalitis Demam Meningitis Demam

Bila gejala yang muncul campuran kemungkinan mengalami Meningo-ensefalitis.

4. Abses otak Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif atau orang yang menerima transplantasi organ).

20

Gejala yang timbul bervariasi dari seorang dengan yang lain, tergantung pada ukuran dan lokasi abses pada otak. Lebih dari 75% penderita mengeluh sakit kepala dan merupakan gejala utama yang paling sering dikeluhkan. Sakit kepala yang dirasakan terpusat pada daerah abses dan rasa sakit semakin hebat dan parah. Aspirin atau obat lainnya tidak akan menolong menyembuhkan sakit kepala tersebut. Kuranglebih separuh dari penderita mengalami demam tetapi tidak tinggi. Gejala-gejala lainnya adalah mual dan mintah, kaku kuduk, kejang, gangguan kepribadian dan kelemahan otot pada salah satu sisi bagian tubuh.

5. Tumor otak Gejala awal abses otak tidak jelas karena tidak spesifik. Pada beberapa kasus, penderita yang berobat dalam keadaan distress, terus menerus sakit kepala dan semakin parah, kejang atau defisit neurologik (misalnya otot pada salah satu sisi bagian tubuh melemah). Dokter harus mengumpulkan riwayat medis dan perjalanan penyakit penderita serta keluhan-keluhan yang diderita oleh pasien. Harus diketahui kapan keluhan pertama kali timbul, perjalanan penyakit dan apakah baru-baru ini pernah mengalami infeksi. Untuk mendiagnosis abses otak dilakukan pemeriksaan CT sken (computed tomography) atau MRI sken (magnetic resonance imaging) yang secara mendetil memperlihatkan gambaran potongan tiap inci jaringan otak. Abses terlihat sebagai bercak/noktah pada jaringan otak. Kultur darah dan cairan tubuh lainnya akan menemukan sumber infeksi tersebut. Jika diagnosis masih belum dapat ditegakkan, maka sampel dari bercak/noktah tersebut diambil dengan jarum halus yang dilakukan oleh ahli bedah saraf.

E. Etiopatogenesis Etiologi Selama usia bulan pertama, bakteri yang menyebabkan meningitis pada bayi normal merefleksikan flora ibu atau lingkungan bayi tersebut (yaitu, streptokokus grup B, basili enteritik gram-negatif, dan Listeria monocytogenes). Lagipula, menigitis pada kelompok ini kadangkadang dapat karena Haemophilus influeanzae (baik strain yang tidak dapat ditipe maupun yang tipe b) dan patogen lain ditemukan pada penderita yang lebih tua.1

21

Meningitis bakteri pada anak usia 2 bulan sampai 12 tahun biasanya karena H.influenzae tipe b, Streptococcus pneumonia, atau Neisseria meningitidis. Sebelum penggunaan yang luas vaksin H.influenzae tipe b, insiden penyakit akibat H.influenzae tipe b jauh melebihi insiden karena Streptococcus pneumonia dan Neisseria meningitidis. Infeksi Haemophilus influenzae tipe b dapat terjadi pada segala umur, walaupun secara historis kebanyakan episode terjadi sebelum usia 2 tahun. Pada anak yang divaksinasi terhadap Haemophilus influenzae tipe b dan orang dewasa, menigitis biasanya karena N.meningitidis dan S.Pneumoniae. Perubahan pertahanan hospes karena cacat anatomik atau defisit imun menambah resiko menigitis dari patogen yang kurang lazim seperti Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcuss aureus, Staphylococcus epidermidis, salmonella dan L.monocytogenes.
PENYEBAB TERSERING MENINGITIS BAKTERIALIS DIKAITKAN DENGAN USIA

0 3 minggu 4 11 minggu

3bulan 3 tahun

>3 tahun Tabel 3. Penyebab meningitis bakterialis.7

Streptococcus group B Escherichia coli Streptococcus group B Streptococcus pneumoniae Spesies Salmonella Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Patogenesis Meningitis bakteri paling sering diakibatkan oleh penyebaran mikroorganisme hematogen dari tempat infeksi yang jauh; bakterimia biasanya mendahului meningitis atau terjadi bersamaan. Kolonisasi bakteri nasofaring dengan kemungkinan mikroorganisme patogen merupakan merupakan sumber bakterimia yang lazim. Penyebab tersering adalah invasi cepat paska kolonisasi baru, namun bisa juga karena infeksi bakteri yang lama namun tidak bergejala. Sebelum atau bersama infeksi virus saluran pernapasan atas dapat memperbesar patogenitas meningitis penghasil bakteri.

22

H.influenzae tipe b dan meningokokus melekat pada reseptor sel epitel mukosa dengan pili. Paska perlekatan pada sel epitel bakteri menerobos mukosa dan masuk ke sirkulasi. N.meningitidis dapat diangkut melewati permukaan mukosa dalam vakuola fagosit paska penelanan oleh sel epitel. Ketahanan hidup bakteri didalam darah diperkuat oleh kapsul bakteri besar yang mengganggu opsonofagositosis dan disertai dengan bertambahnya virulensi. Cacat perkembangan terkait hospes pada opsonofagositosis bakteri juga turut menyebabkan bakterimia. Pada hospes nonimun muda cacat mungkin karena tidak adanya antibodi IgM atau IgG antikapsul yang dibentuk sebelumnya, sedang penderita imunodefisien berbagai defisiensi

komponen komplemen atau sistem properdin dapat mengganggu opsonofagositosis yang efektif. Aktivasi langsung sistem properdin tidak tergantung antibodi merupakan satu mekanisme yang menetralkan pengaruh defisiensi antibodi dan sifat-sifat antifagosit kapsul bakteri. Disfungsi limpa juga dapat mengurangi opsonofagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Bakteri masuk ke CSS melalui pleksus khoroideus ventrikel lateralis dan meningen. Kemudian bakteri bersirkulasi ke CSS ekstraserebral dan sela subarachnoid dan dengan cepat memperbanyak diri karena kadar komplemen dan antibodi CSS tidak cukup untuk menahan proloferasi bakteri. Faktor kemotaktik kemudian mendorong respon radang lokal yang ditandai dengan infiltrasi sel polimorfonuklear. Adanya lipopolisakarida dinding sel bakteri (endotoksin) bakteri gram negatif (H.influenzae tipe b, N.meningitidis) dan komponen-komponen dinding sel penumokokus (asam teikhoat dan peptidoglikan) merangsang respon radang yang mencolok dengan memproduksi lokal faktor nekrosis tumor, interleukin-1, prostaglandin E, dan mediator radang sitokin lain. Respon radang berikutnya secara langsung terkait dengan adanya mediator radang ini, ditandai oleh infiltrasi neutrofil, kenaikan permiabilitas vaskuler, perubahan sawar darah otak, dan trombosis vaskuler. Radang akibat sitokin berlebihan berlanjut sesudah CSS telah disterilkan dan diduga sebagian menyebabkan sekuele radang kronis meningitis purulenta. Menigitis mungkin jarang menyertai infeksi bakteri dari fokus infeksi yang berdekatan, misalnya, sinusitis paranasal, otitis media, mastoiditis, selulitis orbita, saluran sinus dermal, osteomielitis kranial atau vertebral, trauma tembus kranial, atau meningimielokel. Meningitis dapat terjadi selama endokarditis, pneumonia, atau tromboflebitismenigitis dapat juga akibat luka bakar berat, kateter tetap, atau peralatan yang terkontaminasi.

23

Sekitar 40% pasien meningitis bakterialis mempunyai riwayat infeksi saluran pernafasan yang dapat mengganggu mekanisme pertahanan mukosa sehingga memudahkan timbulnya infeksi oleh organisme. Kolonisasi bakteri di nasofaring menghasilkan IgA protease yang dapat merusak barier mukosa dan memungkinkan bakteri menempel pada sel epitel nasofaring. Bakteri akan melewati sel-sel tersebut dan selanjutnya masuk ke aliran darah. Saat bakteri di dalam darah, bakteri berhadapan dengan sistem kekebalan tubuh tapi karena bakteri memiliki kapsul polisakarida yang bersifat antifagosit dan antikomplemen, maka bakteri dapat masuk ke dalam sistem kapiler SSP. Bakteri melewati sawar darah otak lalu, mencapai choroids plexus dan menginfeksi sel-sel epitel choroids plexus sebagai akses masuk ke ruang subarachnoid yang berisi CSF. Bakteri bermultiplikasi di cairanserebrospinal karena cairan tersebut kurang memiliki pertahanan seluler (komplemen, antibodi, sel fagosit). Kerusakan otak terjadi akibat peningkatan reaksi inflamasi yang disebabkan peranan komponen dinding sel bakteria. Endotoksin (bagian dinding bakteri gram negatif) dan asam teichoic (bagian dinding bakteri gram positif) akan merangsang sel-sel endotel dan sel glial melepaskan proinflamatory cytokines: TNF dan IL-1. Selanjutnya terjadi serangkaian proses inflamasi lanjut sehingga terjadi kerusakan sawar darah otak. Lekosit dan komplemen mudah masuk ke dalam ruang subarakhnoid disertai masuknya albumin mengakibatkanedema vasogenik di otak. Lekosit dan mediator-mediator lain akan menyebabkan trombosis vena dan vaskulitis sehingga dapat pula terjadi iskemik otak dan terjadi edema sitotoksik pada jaringan otak. Proses inflamasi lebih lanjut akan menyebabkan gangguan reabsorpsi cairan serebrospinal di granula arakhnoid yang berakibat meningktakan tekanan intrakranial sehingga timbullah edema interstitial di otak Ada beberapa tahap-tahap dalam proses terjadinya meningitis : 1. Mekanisme pertahanan didalam ruang subarakhnoid Jika bakteri meningen patogen dapat memasuki ruang subarakhnoid, maka berarti mekanisme pertahanan tubuh tidak adekuat. Pada umumnya didalam CSS yang normal, kadar dari beberapa komplemen adalah negatif atau minimal. Inflamasi meningen mengakibatkan sedikit peningkatan konsentrasi komplemen. Konsentrasi komplemen ini memegang peranan penting dalam opsonisasi dari patogen meningen tidak berkapsul, suatu

24

proses yang penting untuk terjadinya fagositosis. Aktivitas opsonik dan bakterisidal tidak didapatkan atau hampir tidak terdeteksi pada pasien dengan meningitis. 2. Induksi inflamasi ruang subarakhnoid. Lipopolisakarida menyebabkan inflamasi melalui perannya dalam pelepasan mediator inflamasi seperti IL-1 dan TNF ke dalam CSS. 3. Perubahan dari sawar darah otak Perubahan dari permeabilitas sawar darah otak merupakan akibat dari vasogenic cerebral edema, peningkatan volume CSS, peningkatan tekanan intrakranial dan kebocoran protein plasma ke dalam CSS. 4. Peningkatan tekanan intrakranial Peningkatan tekanan intrakranial merupakan akibat dari kombinasi keadaan edema cerebri, peningkatan volume CSS dan peningkatan dari volume darah cerebral 5. Perubahan dari cerebral blood flow Abnormalitas dari cerebral blood flow disebabkan oleh peninggian tekanan intra kranial, hilangnya autoregulasi, vaskulitis dan trombosis dari arteri, vena dan sinus cerebri.

25

Gambar 4. Patofisiologi Meningitis Purulenta. 5 F. Epidemiologi Faktor resiko utama untuk meningitis adalah respon imunologi terhadap patogen spesifik yang lemah yang terkait dengan umur muda. Resiko terbesar pada bayi antara umur 1 dan 12 bulan; 95 % kasus terjadi pada umur bulan dan 5 tahun, tetapi meningitis dapat terjadi pada setiap umur. Risiko tambahan adalah kolonisasi baru dengan bakteri patogen, kontak erat dengan individu yang menderita penyakit invasif (rumah, pusat perawatan harian, sekolah asrama tentara), penuh sesak, kemiskinan, ras kulit hitam, jenis kelamin laki-laki dan kemudan non ASI pada bayi usia 2-5 bulan. Cara penyebaran mungkin dari kontak orang ke orang melalui sekresi atau droplet saluran napas. Risiko meningitis bertambah pada penderita dengan dugaan bakterimia tersembunyi, odd ratio nya lebiih besar menigokokus (85 kali), dari pada H.influenza tipe b (12 kali), relatif terhadap meningitis karena pneumokokus. Infeksi sistemik lain juga dapat disertai dengan kenaikan risiko meningitis, seperti yang ditunjukan oleh hubungan meningitis dan selulitis fasial karena H.influenzae tipe b pada anak dibawah umur 4 tahun. Cacat pertahanan
26

hospes spesifik karena produksi imunoglobulin yang berubah dalam responnya terhadap patogen berkapsul dapat menyebabkan penambahan risiko meningitis bakteri yang ditemukan pada penduduk Amerika dan Eskimo asli, sedang cacat sistem komplemen (C5-C8) disertai dengan infeksi meningokokus berulang dan cacat sistem properdin disertai dengan risiko penyakit meningokokus mematikan yang berarti. Disfungsi limpa (anemia sel sabit) atau asplenia (karena trauma, cacat kongenital, pentahapan penyakit Hodgkin) disertai dengan kenaikan risiko pneumokokus, dan H. Influenzae tipe b. Cacat limfosit T (kongenital, atau didapat karena kemoterapi, sindrome imunodefisiensi didapat karena kemoterapi, AIDS atau keganasan) disertai dengan kenaikan risiko infeksi L.monocytogenes SSS. Trauma tembus kranium dan infeksi shunt CSS menaikan risiko meningitis karena stafilokokus (terutama spesies koagulase negatif) dan bakteri kulit lain. Streptococcus pneumonia. Risiko sepsis dan meningitis karena S.pneumoniae, setidak-tidaknya sebagian tergantung pada serotip penginfeksi. Tenggorok dan nasofaring pengidap S.pneumonia didapat dari kontak keluarga sesudah lahir, adalah sementara (2-4 tahun), sering disertai dengan produksi antibodi homotip, dan jika baru (<1 bulan), merupakan faktor risiko untuk infeksi serius. Insiden meningitis pneumokokus adalah 1-3 per 100.000; infeksi dapat terjadi selama hidup. Risiko meningitis adalah 5-36 kali lebih besar pada anak kulit hitam dari pada kulit putih. Pada anak kulit hitam dengan anemia sel sabit, insiden bertambah sampai lebih dari pada 300 kali insiden anak kulit putih. Sekitar 4% anak dengan anemia sel sabit akan mengalami meningitis pneumokokus sebelum usia 5 tahun jika mereka tidak diberi antibiotik profilaksis. Faktor risiko tambahan untuk menderita meningitis pneumokokus adalah bersama otitis media, sinusitis, penumonia, otorrhea atau rhinorrhea CSS, splenektomi, dan penyakit cangkok-lawan-hospes kronis paska-transplantasi sumsum tulang. Neisseria meningitidis. Meningitis meningokokus dapat sporadis atau kasus dapat terjadi pada epidemi. Bila tidak ada epidemi, kebanyakan infeksi karena grup B. Epidemi biasanya karena grup A dan C. Kasus terjadi diseluruh tahun tersebut tetapi mungkin lebih lazim pada musim dingin dan musim semi. Pengidap N.meningitidis nasofaring terjadi pada 1-15% orang dewasa. Kolonisasi dapat berakhir beberapa minggu sampai beberapa bulan; kolonisasi baru yang menempati anak yang lebih muda non imun berisiko lebih besar untuk menderita meningitis. Insiden penyakit secara bersama terjadi dalam hubungan dengan indeks kasus pada keluarga
27

adalah 1%, suatu angka yang adalah 1000 kali risiko pada populasi umum.risiko kasus sekunder yang terjadi pada kontak dipusat perwatan umum adalah sekitar 1 : 1000.

G. Manifestasi Klinis
Meningitis Haemophilus Meningitis Meningococcal neonatus & anak anak & dewasa didahului infeksi gejala penyerta: delirum dan telinga dan saluran stupor dalam hitungan jam; pernafasan atas petekie, purpura, & onset: tiba-tiba & ekimosis; terdapat syok singkat sirkulasi, DIC; terutama jika prognosis pada sedang terjadi wabah umumnya baik epidemik dimana kuman mortalitas <5% terdapat di nasofaring onset gradual prognosis baik onset tiba-tiba + septikemia prognosis buruk mortalitas 10% Meningitis Pneumococcal dewasa didahului oleh infeksi pada paru, telinga, sinus, atau katup jantung dicurigai pada penderita yang alkoholik, splenektomi, meningitis bakterial yang rekuren, sickle cell anemia, dan fraktur tulang tengkorak basiler prognosis biasanya buruk bila diikuti koma, kejang, dan peningkatan protein CSS mortalitas 20%

Trias klasik meningitis: demam, nyeri kepala, kaku kuduk Manifestasi klinis dari meningitis bakterialis dikelompokkan menjadi dua, yaitu : tanda neurologis : gangguan kesadaran, kelumpuhan saraf kranial, defisit neurologis fokal, dan kejang tanda meningen : kaku kuduk, Kernig sign, Laseque sign, dan Brudzinski sign

Iritasi dan kerusakan saraf kranial: selubung saraf yang terinflamasi N. II : papil edema, kebutaan

N. III, IV, VI : ptosis, defisit lapang pandang, diplopia N. V N. VII N. VIII : fotofobia : paresis fasial : ketulian, tinnitus, dan vertigo
28

Pusat muntah teriritasi: muntah yang proyektil Kebingungan dan penurunan respon Meningitis meningococcal: petekie, rash purpura (Sindroma Waterhouse-Friedrechsen)

Mulainya meningitis akut mempunyai dua pola dominan. Mulai mendadak, dengan cepat manifestasi syok progresif, purpura, koagulasi intravaskuler tersebar, dan tingkat kesadaran menurun progresif, dan sering menunjukan sepsis meningokokus mematikan dengan menigitis; manifestasi ini dapat berkembang menjadi kematian dalam 24 jam. Meningitis H.influenzae tipe b dan pneumokokus biasanya tidak menyebabkan perburukan dengan cepat, biasanya didahului oleh gejala saluran pernafasan dan saluran cerna dalam beberapa hari. Tanda dan gejala meningitis yang terkait dengan tanda nonspesifik disertai dengan infeksi sistemik atau bakterimia dan manifestasi spesifik iritasi meningeal dengan radang SSS. Tandatanda nonspesifik seperti demam (ada pada 90-95 %), anoreksia, gejala infeksi saluran pernafasan atas, mialgia, artralgia, takikardi, hipotensi dan berbagai tanda-tanda kulit, seperti petekie, purpura, atau ruam makular eritematosa. Iritasi meningeal tmpak seperti kaku kuduk, nyeri pinggang, Kernig sign, dan Brudzinski sign. Pada beberapa anak, terutama yang berusia kurang dari 12-18 bulan, tanda-tanda ini tidak nyata. Kenaikan intrakranial dikesankan oleh nyeri kepala, muntah, fontanela cembung, atau diastasis (pelebaran) sutura, paralisis saraf okulomotor atau abdusen, hipertensi dengan bradikardia, apnea dan hiperventilasi, sikap dikortikasi atau diserebrasi, stupor, koma atau tanda-tanda herniasi. Papil edema tidak lazim pada meningitis yang tidak terkomplikasi dan akan mengesankan proses lebih kronis, seperti adanya abses intrakranial, empiema subdural, atau penyumbatan sinus venosus dura. Tanda-tanda neurologis setempat biasanya karena penyumbatan vaskuler. Neuropati kranial saraf okuler, okulomotorius, abdusen, fasialis, dan auditorius juga juga dapat karena radang setempat. Keseluruhan sekitar 10-20% anak dengan menigitis bakteria mempunyai tanda-tanda lokal. Frekuensi ini bertambah sampai >30% pada meningitis pneumokokus, karena bakteri ini cenderung merangsang respon radang yang hebat. Kejang-kejang baik lokal maupun menyeluruh karena serebritis, infark, atau gangguan elektrolit, ditemukan pada penderita dengan meningitis. Hal ini lebih sering ditemukan pada penderita dengan meningitis influenzae dan pneumokokus daripada mereka dengan infeksi meningokokus.
29

Kejang-kejang yang terjadi pada saat datang atau dalam 4 hari pertama dari mulainya biasanya tidak berarti prognostik. Kejang-kejang yang menetap sesudah hari keempat sakit dan mereka yang sulit diobati dihubungkan dengan prognosis yang jelek. Perubahan status mental dan tingkat kesadaran yang berkurang adalah lazim pada penderita dengan meningitis dan mungkin karena kenaikan tekanan intrakranial, serebritis atau hipotensi; manifestasi termasuk iritabilitas, letargi, stupor, kurang kesadaran dan koma. Penderita koma memiliki prognosis yang jelek; tanda ini ditemukan lebih sering pada infeksi pneumokokus atau meningokokus daripada pada meningitis karena H.influenza. manifestasi tambahan meningitis adalah fotofobia dan corengan meningitis, yang diperoleh dengan mengusap kulit dengan objek tumpul dan mengamati corengan merah yang muncul dalam 30-60 detik. Pada Dewasa dan Anak-Anak Tanda klinis awal: demam, nyeri kepala, kekakuan leher, konvulsi umum dan gangguan kesadaran. Tanda Kernig Laseque tidak selalu muncul. Diagnosa sulit: demam dan sakit kepala, atau hanya gejala nyeri di leher atau abdomen atau keadaan febris dengan kebingungan dan delirium, sedangkan gejala kaku kuduk belum muncul. Pada anak-anak: infeksi subakut yang memburuk beberapa hari setelah infeksi telinga atau infeksi saluran pernafasan atas, atau sebagai infeksi fulminan akut . Pada lansia: subfebris dengan kebingungan atau perubahan perilaku yang ringan.

Pada Bayi dan Neonatus Tanda dan gejala dapat tidak terlihat dan non-spesifik . Tanda awal: subfebris dan perubahan perilaku ringan demam tinggi, letargi, iritabilitas, hipotermi, kejang, menonjolnya fontanel, malas menyusu, muntah, dan respiratory distress dapat terjadi. Tanda iritasi meningen pada akhir perjalanan penyakit.

30

Dapat ditemukan efusi subdural unilateral maupun bilateral. Umur yang muda, evolusi penyakit yang cepat, jumlah PMN yang rendah, dan peningkatan protein yang bermakna pada CSS berhubungan dengan pembentukan efusi.

H. Penatalaksanaan Prinsip terapi meningitis bakterialis adalah : Rawat inap dan antibiotik parenteral Terapi optimal antibiotika golongan bakterisidal yang dapat masuk ke cairan serebrospinal. Lama pemberian antibiotika minimal tidak diketahui secara pasti, tetapi jika bakteri penyebab adalah S. pneumoniae, H. infuenzae, N. meningitidis secara praktis diberikan paling kurang selama 10 hari atau paling kurang 7 hari setelah bebas demam. Bila dilakukan pembedahan maka antibiotika dilanjutkan sampai paling kurang 72 jam paska pembedahan. Jika bakteri penyebab adalah organisme kurang sensitif seperti kuman gram negatif enterik, L. monocytogenes, Streptococcus grup B, atau setelah trauma maupun pembedahan, pemberian antibiotika dilanjutkan sampai 2-3 minggu atau lebih lama. Pada kasus yang sulit dimana kuman penyebabnya relatif sulit dibasmi, seperti kuman batang gram negatif enterik, Listeria, S. aureus, maka lumbal punksi harus dilakukan 72 jam setelah pemberian antibiotika. Dilakukan pemeriksaan jumlah sel, hitung jenis, kadar protein dan glukosa CSS serta kultur untuk memastikan apakah CSS sudah steril atau belum. Jika kuman penyebabnya relatif sensitif terhadap antibiotika yang menembus sawar darah otak dengan baik seperti Streptococcus sp., N. meningitidis, dan pemeriksaan H. influenzae, CSS seharusnya sudah steril setelah 24 jam pemberian antibiotika dan pemeriksaan hitung jenis didominasi oleh sel MN, walaupun kadar protein masih tetap tinggi dan kadar glukosa masih tetap rendah selama 2 minggu atau lebih. Bila hasil kultur setelah 72 jam terapi masih dijumpai kuman, maka terapi antibiotik harus diganti atau diberikan antibiotik intratekal. Ini bisa menunjukkan bahwa fokus infeksi

parameningennya masih ada.

31

Pemberian obat dosis tinggi harus berhati-hati dan diperlukan pemeriksaan fungsi hati, ginjal atau hematologinya. Obat antibiotika yang kemampuan menembus sawar darah otaknya rendah sebaiknya tidak digunakan.

Terapi inisial: Neonatal (<1 bulan): ampisilin + aminoglikosida dan sefalosporin Anak-anak (<5 thn): ampisilin + sefalosporin Dewasa : penisilin G, atau sefalosporin Pasien imunokompromis: ampisilin dan sefalosporin

Organisme Haemophilus Pneumococcus

Antibiotik

Anak-anak (mg/kgBB/hr) Kloramfenikol 100 dan/atau cefotaxime 200 Benzil penicilin 180

Dewasa 2-4 g/hr 6-12 g/hr 20 juta units

Terapi alternatif

Meningococcus Benzil penicilin E. coli Listeria sp. Cefotaxime

180 200 200 5-7

Ampisilin Gentamisin Tabel 5. Pemilihan obat. 9

Ampisilin Cefuroxime Kloramfenikol Cefotaxime Cefuroxime 20 juta units Kloramfenikol Cetatamine 6-12 g/hr Ampisilin Gentamisin 8 g/hr Kloramfenikol 5-7 mg/kgBB/hr Cotrimoxasole

Pemberian steroid: dexametason 10 mg setiap 6 jam, dimulai sebelum atau bersama dosis pertama antibiotik.

Obat anti inflamasi : Meningitis bacterial, umur < 2 bulan : a) Sefalosporin generasi ke 3 b) ampisilina 150 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 6 kali sehari. c) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari.
32

Meningitis bacterial, umur > 2 bulan : a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali sehari. b) Sefalosforin generasi ke 3.

Pengobatan simtomatis : Diazepam IV : 0.2 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 0.6/mg/kg/dosis kemudian pasien dilanjutkan dengan Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. Turunkan panas : Antipiretika ( parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis).

Pengobatan suportif : Cairan intravena. Zat asam, usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara 30 50%.

Pada kasus-kasus dimana organisme penyebab tidak dapat teridentifikasi, pengetahuan tentang pola resistensi obat akan menentukan pemilihan antibiotika secara empiris misalnya pada anakanak (sefalosporin generasi ketiga atau ampisilin beserta kloramfenikol), pada dewasa (penisilin dan sefalosporin generasi ketiga) dan pada orang tua (ampisilin dan sefalosporin generasi ketiga). Jika meningitis bakterialis sudah dicurigai maka pengobatan haruslah segera diberikan walaupun bakteri penyebab masih belum jelas (belum diidentifikasi). Antibiotik yang diberikan harus dapat menembus sawar cairan serebrospinal, diberikan dalam dosis yang adekuat serta sensitif terhadap bakteri penyebab (stlh diiidentifikasi). Pemberian sefalosporin generasi ketiga (seftriakson, sefotaksim) dan kloramfenikol masih sangat efektif, obat ini diberikan selama minimal 7-10 hari sebaiknya selama 2 minggu penuh.
Obat Utama Ampisilin + Gentamisin Ampisilin + Seftriakson Ampisilin + Kloramfenikol Ampisilin + Seftriakson Ampisilin + Seftriakson Vankomisin + Seftazidim Vankomisin + Seftazidim 33 Obat Alternatif Vankomisin + Gentamisin

Neonatus Bayi dan anak-anak Dewasa Infeksi operasi bedah saraf Karena fraktur tengkorak atau kebocoran LCS

Eritromisin + Kloramfenikol Vankomisin + Gentamisin Eritromisin + Kloramfenikol

Keadaan imunosupresi atau keganasan Tabel 6. Jenis jenis obat. 7

Ampisilin + Seftazidim

Eritrimosin/Vankomisin + Kloramfenikol

I. Pencegahan Untuk beberapa penyebab meningitis, profilaksis dapat diberikan dalam jangka panjang dengan vaksin, atau dalam jangka pendek dengan antibiotik. Sejak 1980-an, banyak negara telah menyertakan imunisasi Haemophilus influenzae tipe B dalam skema vaksinasi rutin masa kanak-kanak mereka. Hal ini praktis telah dieliminasi patogen ini sebagai penyebab meningitis pada anak-anak di negara-negara. Di negara-negara di mana beban penyakit tertinggi, namun, vaksin masih terlalu mahal. Demikian pula, imunisasi terhadap gondok telah menyebabkan penurunan tajam dalam jumlah kasus gondok meningitis, yang sebelum vaksinasi terjadi pada 15% dari semua kasus gondok. Vaksin meningokokus ada terhadap kelompok A, C, W135 dan Y. Di negara-negara dimana vaksin untuk meningococcus grup C diperkenalkan, kasus yang disebabkan oleh patogen ini telah menurun secara substansial. Sebuah vaksin quadrivalent sekarang ada, yang menggabungkan keempat vaksin. Imunisasi dengan vaksin ACW135Y terhadap empat strain sekarang menjadi persyaratan visa untuk mengambil bagian dalam ibadah haji. Pengembangan vaksin meningokokus grup B telah terbukti jauh lebih sulit, seperti protein permukaannya (yang biasanya akan digunakan untuk membuat vaksin) hanya menimbulkan respon yang lemah dari sistem kekebalan tubuh, atau cross-bereaksi dengan protein manusia normal. Namun, beberapa negara (Selandia Baru, Kuba, Norwegia dan Chili) telah mengembangkan vaksin terhadap strain lokal dari kelompok B meningokokus, beberapa telah menunjukkan hasil yang baik dan digunakan dalam jadwal imunisasi lokal. Vaksinasi rutin terhadap Streptococcus pneumoniae dengan vaksin konjugasi pneumokokus (PCV), yang aktif terhadap tujuh serotipe umum dari patogen ini, secara signifikan mengurangi insiden meningitis pneumokokus. Vaksin polisakarida pneumokokus, yang mencakup 23 strain, hanya diberikan dalam kelompok-kelompok tertentu (misalnya mereka yang memiliki sebuah

34

splenektomi, operasi pengangkatan limpa), tetapi tidak mendapatkan respon kekebalan yang signifikan dalam semua penerima, anak kecil misalnya. Anak vaksinasi dengan Bacillus Calmette-Guerin telah dilaporkan secara signifikan mengurangi tingkat meningitis tuberkulosis, namun efektivitasnya memudar dalam masa dewasa telah mendorong pencarian untuk vaksin yang lebih baik. Jangka pendek profilaksis antibiotik juga metode pencegahan, terutama meningitis meningokokus. Dalam kasus meningitis meningokokus, pengobatan profilaksis kontak erat dengan antibiotik (misalnya rifampisin, siprofloksasin atau ceftriaxone) dapat mengurangi risiko tertular kondisi, tetapi tidak melindungi terhadap infeksi di masa depan.10

Tingkat pencegahan meningitis dapat diupayakan melalui primary prevention (pencegahan primer atau utama), secondary prevention (pencegahan sekunder), tertiary prevention (pencegahan tersier). Tingkat pencegahan meningitis dapat diuraikan sebagai berikut:

1. Primary Prevention Primary prevention (pencegahan primer), terdiri atas: health promotion (promosi kesehatan) dan specific protection. a. Health Promotion (promosi kesehatan), merupakan tindakan atau upaya kesehatan yang dilakukan pada saat masyarakat atau individu masih dalam keadaan sehat. Seseorang tersebut diberi penjelasan tentang kesehatan dan pencegahan penyakit meningitis serta penyakit lainnya. Agar seseorang atau individu tersebut tidak terserang penyakit meningitis dan penyakit lainnya. Tujuan dari promosi kesehatan (health promotion) ini adalah memberikan pembinaan atau penyuluhan kepada masyarakat untuk menciptakan lingkungan yang sehat dari penyakit meningitis dan penyakit lainnya. Sebagai contoh pada penyakit meningitis health promotion (promosi kesehatan) dapat dilakukan dengan cara pemberian makanan yang bergizi sehat dan seimbang serta penyediaan sanitasi lingkungan yang baik agar tidak terserang penyakit meningitis. b. Specific Protection, merupakan suatu tindakan pencegahan yang dilakukan oleh masyarakat terhadap ancaman agen penyakit atau pembawa penyakit tertentu. Tujuan dari specific protection ini adalah sebagai perlindungan khusus terhadap ancaman seperti penyakit.

35

Tindakan atau upaya pencegahan penyakit berdasarkan specific protection ini adalah: a. Melakukan imunisasi spesifik b. Pemberian makanan khusus c. Perlindungan terhadap ancaman penyakit alat kerja (helm, sepatu boot dll) d. Perlindungan terhadap bahan-bahan yang bersifat karsinogenik e. Melindungi atau menghindari terhadap zat-zat allergen.

Salah satu contoh dari specific protection ini adalah melakukan perlindungan seperti menjaga kesehatan lingkungan atau menjaga kebersihan alat-alat yang kita gunakan agar terhindar dari bakteri dan virus yang bisa menyebabkan penyakit meningitis.

2. Secondary Prevention Secondary prevention (pencegahan sekunder), terdiri atas early diagnosis and prompt treatment (diagnosa awal dan perlakuan yang tepat) dan disability limitation (ketidakmampuan yang terbatas):

a. Early diagnosis and Prompt Treatment (diagnosa awal dan perlakuan yang tepat), Suatu tindakan atau upaya kesehatan yang dilakukan saat awal sakit suatu penyakit. Tujuan dari early diagnosis and prompt treatment ini adalah sebagai upaya untuk menghentikan penyakit pada waktu permulaan dan agar penyakit tidak menjadi lebih parah lagi. Tindakan atau upaya kesehatan berdasarkan early diagnosis and prompt treatment ini adalah: 1) 2) 3) 4) 5) Upaya penemuan kasus (case finding) secara aktif dan pasif. Survey kesehatan Monitoring dan survaeylance epidemiologis Screening survey Pemeriksaan selektif dan periodik (general check up) salah satu contoh dari easy

diagnosis and prompt treatment adalah pemeriksaan pada penderita penyakit meningitis

36

untuk segera diobati agar tidak mengakibatkan penyakit meningitis yang tambah parah lagi.

b. Disability Limitation (ketidakmampuan yang terbatas), Suatu tindakan atau upaya kesehatan yang dilakukan dalam taraf penyakit sudah nyata dan lanjut. Tujuan dari disability limitation ini adalah agar penyakit yang diderita tidak tambah parah lagi, agar penderita tidak meninggal dunia, agar penderita tidak cacat yang menetap dan agar penyakit yang diderita tidak menjadi penyakit yang menaun (tahunan). Tindakan atau upaya kesehatan berdasarkan disability limitation ini adalah: 1) Pengobatan atau melakukan terapi yang akurat 2) Menekan munculnya komplikasi berbagai penyakit salah satu contoh dari disability limitation ini adalah apabila seorang terserang penyakit meningitis dan sakitnya sudah lama diderita dan salah satu pengobatannya adalah dengan terapi agar penderita penyakit meningitis ini tidak cacat yang menetap.

3. Tertiary Prevention Rehabilitation, suatu tindakan atau upaya kesehatan yang dilakukan dalam taraf pemulihan (recovery) terhadap suatu penyakit tertentu. Tujuan dari rehabilitation ini adalah o Agar penderita dapat berfungsi seperti sebelum sakit o Agar penderita dapat produktif lagi o Agar penderita dapat bersosialisasi lagi dengan lingkungan rumah, masyarakat dan sekolah. o Agar penderita dapat bekerja kembali. Tindakan atau upaya kesehatan yang dilakukan berdasarkan rehabilitation ini adalah: 1) Fisioterapi yaitu rehabilitasi fisik 2) Psikoterapi yaitu rehabilitasi kejiwaan 3) Vocational therapy yaitu rehabilitasi profesi 4) Sosial terapi yaitu rehabilitasi social 5) Rehabilitasi aesthetis yaitu rehabilitasi kecantihan rehabilitasi bersifat multidisiplin.

37

Penderita dapat lebih percaya diri fisik segar dan bugar, keluarga atau masyarakat dapat menerima kehadirannya kembali. Salah satu contoh dari rehabilitation ini adalah apabila penderita penyakit meningitis sudah melakukan pengobatan dan terapi ada akhirnya penderita sembuh dan harus melakukan rehabilitasi kepada diri sendiri agar dia dapat percaya diri dan dapat bersosialisasi kembali terhadap lingkungannya.

J. Komplikasi Selama pengobatan, komplikasi meningitis karena pengaruh infeksi CSS atau sistemik adalah lazim. Komplikasi neurologis termasuk kejang-kejang, kenaikan tekanan intrakranial, kelumpuhan saraf kranial, stroke, trombosis sinus venosus dura, dan efusi subdura. Kumpulan cairan dalam sela subdural terjadi pada 10-30 % penderita meningitis dan tidak bergejala pada 85-90% penderita. Efusi subdural terutama lazim pada bayi. Efusi subdural bergejala dapat menyebabkan pencembungan fontanela, pelebaran sutura, pembesaran lingkaran kepala, muntah, kejang-kejang, demam dan hasil transiluminasi kranial abnormal. Namun banyak dari manifestasi ini juga ada pada penderita meningitis tanpa efusi subdural. CT scan akan memperkuat diagnosis efusi subdural. Bila ada kenaikan intrakranial atau penurunan tingkat kesadaran, efusi subdural bergejala harus diobati dengan aspirasi melalui pembukaan fontanela. Demam saja tidak merupakan indikasi untuk aspirasi. Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat (syndrome of inapropriate secretion of antidiuretik hormon SIADH) terjadi pada kebanyakan meningitis, menimbulkan hiponatremia dan penurunan osmolalitas serum pada 30-50%. Ini dapat memperburuk udem serebral atau secara tidak tergantung menimbulkan kejang-kejang hiponatremia. Kemudian dalam perjalanan terapi, diabetes insipidus sentral dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi hipotalamus atau pituitaria. Demam biasanya sembuh lebih awal pada penderita dengan penyakit meningokokus atau pneumokokus daripada pada penderita meningitis H.influenzae. pada hari ke-6 terapi lebih dari 90% penderita meningitis menigokokus atau pneumokokus tidak demam dibanding dengan 70% penderita dengan H.influenzae. demam yang lama (>10hari) ditemukan pada 15% penderita meningitis H.influenzae, 9% menigitis pneumokokus dan 6% meningitis meningokokus. Demam
38

yang lama biasanya karena diikuti oleh infeksi virus, bakteri nasokomial, tromboflebitis, atau reaksi obat. Perikarditis atau artritis dapat terjadi pada penderita dengan meningitis. Keterlibatan tempat-tempat ini dapat akibat dari penyebaran bakteri atau dari pengendapan kompleks imun. Pada umunya perikarditis atau artritis infeksiosa terjadi lebih awal dalam perjalanan pengobatan dari penyakit yang diperantarai imun. Demam sekunder merujuk pada pemunculan kembali kenaikan suhu sesudah interval tidak demam. Infeksi nasokomial terutama penting untuk dipikirkan pada evaluasi penderita ini. Trombositosis, eosinofilia dan anemia dapat timbul selama terapi untuk meningitis. Anemia dapat karena hemolisis dan palin sering ditemukan pada penyakit H.influenzae. Pilihan lain, anemia dapat terjadi karena supresi sumsum tulang. DIC sering disertai dengan progresifitas yang cepat dan dittemukan paling sering pada penderita dengan syok dan purpura (purpura fulminan). Kombinasi endotoksemia dan hipotensi berat mencetuskan kaskade koagulasi; dan bersama trombosis dapat menimbulkan gangren perifer simetris. Kejadian meningitis berulang jarang tetapi mempunyai tiga pola yang berbeda. Rekrudesens adalah pemunculan kembali infeksi selama terapi dengan antibiotik yang tepat. Biakan CSS yang menunjukan pertumbuhan bakteri yang telah menjadi resisten terhadap antibiotik. Kumat (relapse) terjadi antara 3 hari dan 3 minggu sesudah terapi dan menggambarkan infeksi bakteri menetap pada SSS (empiema subdural, ventrikulitis, abses otak)

atau tempat lain (mastoid, osteomielitis kranial, infeksi orbita). Kumat sering akibat dari pilihan, dosis,atau lama terapi antibiotik yang tidak sesuai. Berulang (recurrence) adalah kejadian

meningitis baru karena reinfeksi dengan spesies bakteri yang sama atau patogen piogenik lain. Meningitis berulang memberi kesan adanya komunikasi anatomik didapat atau kongenital antara CSS dan tempat mukokutan. Cacat imunitas juga memberi kecenderungan meningitis berulang.

K. Prognosis Tergantung pada agen penyebab yang bersangkutan Haemophilus influenza: pada umumnya baik, tingkat mortalitas < 5% Meningococcal meningitis: Onset bertahap dengan prognosis baik. Onset tiba-tiba prognosis kurang baik. Tingkat mortalitas keseluruhan mendekati 10%.
39

Pneumococcal meningitis: Onset mungkin saja sangat mendadak, progresif dan kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Tingkat mortalitas 20%. Prognosis buruk apabila terdapat koma, seizure, dan hitung jenis yang teramat rendah pada cairan serebrospinal.

Aseptic meningitis (viral): prognosis sangat baik. Bacterial meningitis: risiko kematian meningkat apabila.. a. Penurunan tingkat kesadaran sewaktu admission b. Onset seizure selama 25 jam dari sejak admision c. Ada tanda-tanda TTIK d. Usia muda (bayi) atau usia tua (>50tahun) e. Adanya kondisi komorbiditas termasuk syok dan/atau perlunya pemasangan mechanical ventilation f. Keterlambatan dalam penanganan dini

Bab III Kesimpulan

Suatu radang selaput adalah suatu penyakit yang gejala awalnya bias sangat menipu, sangat tidak khas dan 99% dari penderita tidak terdeteksi pada saat gejala awal, akan tetapi jika gejala khas sudah muncul seperti kejang, maka yang penting dalam penanganan adalah 6 Golden Hours, yaitu dalam waktu 6 jam sudah teratasi semua gejala simtomatik dan sudah diberi antibiotic.

Sampai saat ini pencegahnnya masih berupa vaksin, dan prognosisnya masih tergantung kepada waktu penanganan.semakin cepat semakin baik.

40

Daftar Pustaka
1. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi 15. Jakarta: EGC; 2000. 2. Kesadaran. 24 Maret 2009. Diunduh dari http://doctorology.net/?p=65, 8 Januari 2012. 3. Duderstadt KG. Pediatric physical examination. California: Elsevier; 2006. 4. Meningitis. Diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/484130_6, 8 Januari 2012. 5. Meningitis and meningeal sign. Diunduh dari

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9587.htm, 8 Januari 2102. 6. CSF analysis. Diunduh dari http://naturalwaysofliving.blogspot.com/2009/10/in-what-formwater-exists-in-our-body_28.html, 8 Januari 2012. 7. Latief A. Hot topics in pediatric. Jakarta: FKUI; 2007 8. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA, Lange medical microbiology. 25th edition. USA: Mc Graw Hill Medical; 2010. 9. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. Edisi 18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 10. Pencegahan meningitis. Diunduh dari http://www.news-medical.net/health/MeningitisPrevention-(Indonesian).aspx, 9 Januari 2012.

41