Anda di halaman 1dari 10

Laporan Kasus

Seorang pasien perempuan usia 38 tahun masuk ke RSJ HB Saanin Padang,pada tanggal 15 Mei 2009 pada pukul 10.00 WIB di bawa oleh suaminya. Pasien disetujui rawat oleh dr. Dessy. Identitas Pasien : Nama / panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat Agama Warga Negara Suku bangsa Suku Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan Sistim respiratorik Sistim kardiovaskular Sistim gastrointestinal : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 68x per menit : 36,50C : Abdominalthorakal, teratur,frekuensi 20x per menit : 160 cm : 45kg : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan 1 : Armeli / Meli : Perempuan : 10 Juli 1971/ 38 tahun : Menikah : Ibu rumah tangga / SMA : Jl. Cengkeh No.11 Rt 01/ Rw 01 kec. Cengkeh Nan XX Padang : Islam : Indonesia : Minangkabau : Pisang

Sistem genitourinaria Kelainan khusus Status Neurologikus

: Tidak dilakukan : Tidak ada

I. Urat syaraf kepala (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak : kaku tidak ada, tremor tidak ada. Gejala tekanan intrakranial Mata : II. Motorik : III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi fungsi luhur VI. Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness Tortikolis Tonus Turgor : Hipertonus : Baik 555 555 Koordinasi: Baik Refleks : Fisiologis (patella) : + / + Patologis (Babinsky) : - / : Halus dan kasar baik : Fungsi makan, tidur, bangun baik : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, memori dan bahasa dapat dilakukan dengan baik : : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada 2 Gerakan Persepsi Pupil : bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada : diplopia tidak ada : isokor, bulat :+/+ :+/+ : +/ + : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada

Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Kekuatan : 555 555

Occuligirik crisis : tidak ada

Lain lain

: tidak ada

AUTOANAMNESA
Pertanyaan Asslamualaikum Namonyo sia? Niyo mangecek-ngecek jo ibuk Baa kaba ibuk kini? Apo yang taraso kini ibuk? Lah bara lamo ibuk disiko? Lah bara kali ibuk masuak ka mari? Dek apo ibuk di bawok kamari? Lai tau dima kini buk? Hari apo kini buk? Tanggal bara? Ado ibuk mandanga-danga suaro? Suami awak yang mambawo kamari, dek awak dak bisa lalok. HB Sa`anin Selasa 22 Dulu ado waktu awak masuak yang ka tigo kalinyo bulan april, tapi kini ndak ado lai do. Apo kecek suaro tu buk? Nyo manyuruah awak barwudhu terus shalat di masjid dakek rumah awak. Ado nampak yang mangecek tu ibuk? Ado merasa bersalah bu? Ba a tu? Yo lah buk, cepet sehat yo Tarimo kasih yo buk Ado, jo diri awak, Merasa bersalah dek sakik ko, dak bisa mengurus anak Yo Samo-samo. Ndak ado do. Ndak ado doh, wak nio pulang, awak taragak jo anak-anak. Alah labih 4 bulan. Alah 4 kali,ko yang ka 4 kalinyo Jawaban Waalaikumsalam Ibuk meli. Ndak baa baa doh

ALLOANAMNESA
Nama / umur Alamat dan telepon Pekerjaan Pendidikan Hubungan 1. Sebab utama dirawat Pasien dibawa ke rumah sakit oleh suaminya, karena tidak bisa tidur. Pasien merasa kecewa, sakit hati dan depresi karena mengetahui suaminya menikah kembali dengan orang pesisir. Pasien membongkarbongkar pakaiannya, pasien ingin pulang kampung ke Bukittinggi. 2. Keluhan utama pasien : tidak bisa tidur. 3. Riwayat perjalanan penyakit 1996 (bulan lupa ) : Pasien berpacaran dengan orang Cina (non muslim) tidak direstui oleh keluarga kedua belah pihak untuk menikah, sehingga menjadi beban pikirin bagi pasien dan pasien menjadi depresi. Pasien tidak bisa tidur 2hari 2 malam, karena tidak bisa tidur pasien mengamuk-ngamuk di rumah. Pasien juga hampir diperkosa oleh kakak iparnya. Pasien dirawat selama 2 minggu. Karena merasa sudah sehat, pasien tidak meneruskan minum obat. 2000 (bulan lupa): Pasien tidak bisa tidur, karena memikirkan anaknya. Pasien bekerja membesihkan rumah tidak berhenti-berhenti, tidak merasa capek atau lelah. Pasien dirawat 2 minggu. Minum obat teratur 2009 (bulan April) : pasien mendengar suara yang menyuruh pasien berwudhu dan mandi di masjid dekat rumahnya. Setelah selesai berwudhu dan mandi pasien terjatuh di depan kamar mandi. Malamnya pasien tidak bisa tidur sampe besok sorenya. Kemudian pasien dibawa oleh suaminya ke RS. Pasien di rawat 2 minggu. Rutin minum obat dan kontrol sekali seminggu ke RS. 2009 ( bulan Mei ) : pasien mengeluh tidak bisa tidur karena banyak pikiran yaitu suaminya sudah menikah dibawah tangan dengan 4 : Rokko N/ 34 tahun : Jalan Cengkeh No 11 Rt 01/ Rw 01, Cengkeh Nan XX Padang : Wiraswasta : tamat SMA : Suami

perempuan lain, kemudian pasien minta cerai tapi suaminya tidak mau. Pasien merasa kecewa, sakit hati, depresi dan malam itu mencoba minum CPZ satu butir, tapi pasien tetap tidak bisa tidur. Pasien membongkar-bongkar pakaian, pasien mau pulang kampung. 4. Riwayat premorbid Bayi kejang. Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Remaja : suka bergaul, banyak teman,suka pergi dengan teman-teman. SD SMP : SDN 22 Bukittinggi, prestasi biasa-biasa aja dan tamat 6 tahun : SMP 6 Bukittinggi, tamat 3 tahun SMA : SMA 1 Bukittinggi Les komputer dan bahasa inggris di LP3i Padang Tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Rumahnya ada listrik, sumber airnya dari air sumur. Ada TV dan 1 buah Sepeda motor. Suami bekerja di toko elektronik. Penghasilan suaminya Rp. 50.000/ hari 5. Riwayat pendidikan : lahir spontan, ditolong bidan di RS Ahmad Muchtar Bukittinggi, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan

6. Riwayat sosial Ekonomi

7. Riwayat penyakit keluarga Saudara laki-laki pasien yang paling besar juga pernah mengalami stress , dibawa ke RSJ HB Sa`anin, hanya rawat jalan kemudian sembuh.

8. Grafik perjalanan penyakit

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. a. Kesadaran b. Sikap c. Tingkah laku motorik d. Ekspresi fasial f. kontak psikik II. 1. Keadaan Afektif 2.Hidup Emosi Keadaan umum : kompos mentis : kooperatif : aktif : sederhana : dapat dilakukan, cukup wajar, lama. Keadaan spesifik A. Keadaan alam perasaan : eutim : a. Stabilitas b. pengendalian c. echt-unecht d. einfuhlung e. dalam dangkal g. arus emosi B. Keadaan dan fungsi intelek a. daya ingat b. daya konsentrasi d. luas pengetahuan umum dan sekolah e. dugaan taraf intelegensia f. discrinimative insight : bagus : bagus : sukar dinilai : rata-rata normal : tidak terganggu 6 : stabil : cukup : echt : inadekuat : dalam : biasa aja perhatian insiatif : baik : ada

e. verbalisasi dan cara bicara : lancar

f. skala diferensiasi : luas

c. orientasi(waktu, tempat, personal, situasi) : tidak terganggu

g. discriminative judgement h. kemunduran intelek C. Kelainan sensasi dan persepsi a. ilusi b. halusinasi - akustik - visual - taktil D. Keadaan proses berfikir 1. Kecepatan proses berfikir 2. Mutu proses berfikir a. jelas dan tajam b. sirkumtansial c. inkoherent d. terhalang e. terhambat f. meloncat-loncat g. verbigerasi persevarative 3. Isi pikiran a. pola sentral b. fobia c. obsesi d. delusi e. kecurigaaan f. konfabulasi g. rasa permusuhan/ dendam h. perasaan inferior i. banyak/sedikit j. perasaan berdosa k. hipokondria l. lain-lain E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

: tidak terganggu : tidak ada : Tidak ada : Ada, 5 bulan yang lalu, tapi sekarang sudah tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

- olfactorik : Tidak Ada, - gustatorik : tidak ada : Bagus : jelas,tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : sedikit : ada : tidak ada : tidak ada

a. Abulia b. Stupor c. Raptus d. Kegaduhan umum e. Deviasi seksual f. Ekhopraksia g. Vagabondage h. Piromani i. Mannarisme j. Lain-lain F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realita RESUME MULTIPLE AXIS Axis I. Sindroma Klinis -

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Tidak ada : Tidak terganggu

Tidak bisa tidur karena pasien merasa kecewa, sakit hati dan sedih sejak mengetahui suaminya menikah kembali. Pasien membongkarbongkar pakaiannya, karena pasien ingin pulang kampung ke Bukittinggi.

Keadaan umum : kompos mentis,kooperatif, aktif, perhatian bagus, insiatif ada,ekspresi facial sederhana, bicara lancar, kontak psikik dapat dilakukan, cukup wajar, lama. Keadaan spesifik : a. keadaan alam perasaan : eutim, staabil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dalam, luas, cepat b. keadaan dan fungsi intelek : daya ingat bagus, konsentrasi bagus, orientasi tidak terganggu dan diskriminatie insight tidak terganggu dan diskriminatif judgement tidak terganggu, kemunduran intelek tidak ada c. kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi, ada : auditorik yaitu 5 bulan yang lalu. d. keadaan proses fikir : bagus, jelas, tajam, pola sentral tidak ada, inkoherent tidak ada, terhalang tidak ada, terhambat tidak ada, meloncat-loncat tidak ada, delusi tidak ada, kecurigaan tidak ada, konfabulasi tidak ada, dendam

tidak ada, perasaan inferior ada, isi pikiran banyak, perasaan berdosa tidak ada, hipokondria tidak ada. e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada, stupor tidak ada, kegaduhan umum tidak ada f. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada g. Hubungan dengan realita : tidak terganggu Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian :. suka bergaul, banyak teman,suka pergi dengan temanteman. Retardasi mental : tidak ada Tidak ada riwayat trauma kapitis,tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Tidak direstui menikah dengan pacarnya karena beda agama. Suami menikah kembali Axis V. Penilaian fungsi secara global 80- 71: gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah DIAGNOSA MULTIPEL AXIS I. II. III. IV. V. F. 33.4Gangguan Depresif Berulang, Kini dalam Remisi Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Suami menikah kembali GAF 80-7 Axis III. Kondisi Medis Umum

DIAGNOSA DIFFERENSIAL F 25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi F 31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Berat F 34.1 Distimia

TERAPI TFZ 2 x 2,5 mg Diazepam 2 x 5 mg THP 3 x 2 mg

ANJURAN TERAPI Farmakoterapi Psikoterapi Terapi sosial

PROGNOSIS Klinis Fungsional Sosial : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam

10