Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

SPINAL ANESTHESIA

Oleh: Baiq Fariani Zuhra (H1A007007) Sintia Destiana (H1A007054)

Pembimbing: dr. Sulasno, SpAn

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2011

LAPORAN KASUS SPINAL ANESTHESIA I. Identitas Pasien a. Nama Pasien b. Jenis Kelamin c. Umur d. Agama e. Pekerjaan f. Berat Badan g. Alamat h. Kasus i. MRS j. Nomor RM : Tn. Amanah : Laki-laki : 38 tahun : Islam : Petani : 47 kg : Sengkol, Loteng : Urologi : 30 November 2011 : 01 20 32

II.

Anamnesa a. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan sulit kencing

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sulit kencing yang dirasakan lebih dari 1 tahun. Pasien mengeluhkan nyeri saat akhir BAK, pancaran kencing melemah, kencing bercabang dan diameter semburan mengecil. Pasien juga merasa masih ingin kencing selesai BAK (merasa tidak puas/ BAK masih ada sisa). Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri dan kanan menjalar ke atas hingga bawah tulang rusuk. Nyeri terutama dirasakan ketika duduk saja dan tidak terlalu mengganggu. BAB (+) normal, mual (-), muntah (-), dan demam (-). c. Riwayat Penyakit Dahulu : Post op batu ginjal Dx 6 bulan yang lalu, Post op

batu vesica urinaria 1 tahun yang lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak kandung pasien pernah menderita batu ginjal e. Riwayat alergi : riwayat alergi obat dan makanan (-)

III.

Pemeriksaan Fisik a. Status General i. Keadaan Umum ii. Kesadaran iii. GCS iv. Berat badan v. Tanda Vital 1. TD : baik : compos mentis : E4V5M6 : 47 kg : : 120/80 mmHg

2. Nadi : 90 x/menit 3. RR : 16 x/menit 4. Suhu : 36,7 C

b. Status Lokalis i. Kepala :

ekspresi wajah normal, bentuk dan ukuran normal, rambut normal, edem (-), malar rash (-)

Mata: simetris, alis normal, pupil isokor, refleks pupil (+), exophtalmus (-), nystagmus (-), edem palpebra (-), trauma (-), refleks cahaya +/+, anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : bentuk normal, simetris, lubang telinga normal, sekret (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-), trauma (-)

Hidung : simetris, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), sekret (-)

Mulut: bentuk simetris, bibir sianosis (-), hiperemia gusi (-), perdarahan (-), gigi palsu (-). Tes Mallampati kelas II

ii. Leher iii. Thoraks

: pergerakan leher dbn;pembesaran tiroid (-); pembesaran KGB (-); : bentuk dan pergerakan dinding dada simetris

1. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, jejas (-) 2. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, fremitus teraba sama kanan kiri 3. Perkusi : sonor di kedua lapangan paru 4. Auskultasi : a. Paru : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, retraksi -/b. Jantung : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) iv. Abdomen a. Inspeksi : bentuk normal, distensi (-), massa (-) b. Auskultasi : peristaltik usus normal, BU (+) normal, metalic sound (-), pulsasi aorta (-) c. Perkusi : timpani d. Palpasi : turgor normal, tonus normal, nyeri tekan (-), hepar/lien/ginjal tidak teraba

v. Punggung : skoliosis (-), infeksi kulit (-), nyeri CVA (-)


vi. Ekstremitas 1. Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas (-), sianosis (), fraktur (-), tremor (-) 2. Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas (-), sianosis (-), fraktur (-), tremor (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang a. Darah Lengkap (7 November 2011) WBC RBC Hb HCT PLT : 12,0 x 103 m/l : 5,48 x 106 m/l : 14,5 x 103 m/l : 48,6 % : 252 x 103 m/l (Np = 4,0 x103 11,0 x103) (Np = 4,0 5,0) (Np = 11,5 x103 16,5 x103) (Np = 37 45) (N = 150x103 400x103)

b. Bleeding time (BT) : 230 c. Clotting time (CT) : 630

d. GDS : 85 e. SGOT : 17 f. SGPT : 27 g. Ureum : 36 h. Kreatinin i. Asam urat : 0,9 : 4,3

j. Pemeriksaan urine : leukosit = 2-6/lpb; eritrosit = 2-3/lpb; epitel= 0-3/lpb; amorf urat (+); bakteri (-); jamur (-)

V.

Diagnosis Striktur Uretra dan stenosis ureter bilateral.

VI.

Kesimpulan Berdasarkan pemeriksaan fisik, diklasifikasikan dalam ASA II. Acc operasi dengan spinal anastesi.

VII.

Penatalaksanaan Terapi operatif : DJ stent bilateral dengan spinal anesthesia

VIII.

Tindakan Anestesi a. Pre operatif Perawatan di bangsal Pasien puasa 9 jam pre-operatif Keadaan umum baik, TD 120/80 mmHg; nadi 92x/menit; RR 18x/menit; BB : 47 kg

b. Peri operatif Pembedahan: i. Mulai anestesi ii. Mulai operasi iii. Selesai operasi : 09.35 WITA : 09.50 WITA : 11.00 WITA

Pasien dibaringkan di meja operasi, kemudian dimiringkan ke salah satu sisi dengan posisi menekuk lutut dan menundukkan kepala (membungkuk). Kemudian dilakukan tindakan asepsis pada daerah yang akan diinjeksi yaitu region antara lumbal 4 dan 5 pada subarachnoid kanalis spinalis. Setelah itu dilakukan spinal anestesi dengan menggunakan jarum spinal ukuran 27, setelah LCS (berupa cairan jernih) tampak keluar dari jarum spinal, diinjeksikan catapres 75 mg dan lidodex 100 mg. Setelah jarum dicabut, bekas tusukan ditutup dengan kasa dan plester, kemudian pasien diminta untuk segera berbaring terlentang dengan kepala di atas bantal. Setelah respon sensorik dipastikan tidak ada, maka operasi dapat segera dimulai. Pemberian O2 2 liter/menit dengan nasal kanul sebagai maintenance ditambah dengan ephedrine 10 mg (yang sudah dioplos dengan aquadest hingga menjadi 10 ml) untuk mengontrol tekanan darah pasien (diberikan bila sistole pasien di bawah 100 mmHg) selama operasi berlangsung. Pemberian piralen yang berfungsi sebagai antiemetik. Selama operasi berlangsung, dilakukan pengukuran terhadap tekanan darah pasien tiap 5-10 menit sekali untuk menjaga agar keadaan umum pasien tetap stabil. Sesaat sebelum operasi, diberikan ketorolac 30 mg yang berfungsi sebagai analgetik. Terapi cairan: - Cairan pengganti puasa : 2 cc x KgBBx jam puasa = 2x 47 x 9 = 846 cc

- Jenis operasi : Besar = 10 cc x kg BB x lama operasi = 10 x 47 x 1 = 470 cc - Jumlah perdarahan : 200 cc EBV = 65 ml/ kg BB = 65 x 47 = 3055 cc 20 % EBV = 20 % x 3055 = 611 ml - Jumlah kehilangan darah tidak melebihi 20 % EBV, jadi tidak diperlukan transfusi untuk mengganti jumlah perdarahan. - Jumlah cairan kristaloid pengganti darah : 3 x blood loss = 3 x 200 = 600 cc - Total cairan yang masuk perioperatif : 846 + 470+ 600 = 1916 cc (4 flash RL)

A. Instruksi Post Operasi

a. Observasi KU : tanda vital b. Infus Drip RL + Ketorolac 3% = 20 tetes/menit. c. Bila tekanan darah 90 mmHg guyur dengan RL kosongan 500cc d. Istirahat total 8 jam dengan posisi kepala head up e. Boleh tidur miring-miring. f. Jika mual dan muntah (-), makan dan minum bebas tapi sedikit-sedikit.