Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

ILMU BEDAH UMUM

Disusun oleh:

Dokter Pembimbing:

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Bedah Umum FK UWKS - RSD dr.Soebandi Jember

SMF ILMU BEDAH UMUM RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2012

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB II. STATUS PASIEN I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Status Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Tanggal keluar RS No. RM II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK semenjak 2 bulan yang lalu 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 3. Riwayat Penyakit Dahulu - 1 tahun yang lalu pasien mengaku mengalami demam tifoid - 3 bualn sebelum sakit, pasien mengalami kecelakaan yang menyebabkan bengkak pada pinggang kanan - tidak ada riwayat ISPA dan sakit tenggorokan - tidak ada riwayat batuk lama dan asma 4. Riwayat Pengobatan : Tn.Samsuri : 57 tahun : Laki-laki : Tawangalun,Jember : Islam : Madura : Menikah : SLTP : Tidak Bekerja : 4 Juni 2012 : 6 Juni 2012 : 7 Juni 2012 : 38.21.56

Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan di warung jika sakir dan tidak enak badan serta sering minum jamu keliling 5. Riwayat Penyakit Keluarga Paien mengatakan bahwa kakek dan nenek pasien ada yang menderita sakit ginjal 6. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan Pendidikan saat ini adakah SLTP. Ayah pasien bekerja serabutan dan ibu pasien tidak bekerja. Penghasilan ayah pasien berkisar 400.000 rupiah sebulan. Pasien tinggal bersama orang tua pasien serta kakak dan adik pasien . Rumah pasien berukuran kira-kira 6x5 meter, terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding rumah pasien terbuat dari tembok dan berlantaikan semen. Jendela rumah ada di ruang tamu dan kamar tidur. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien mempunyai kamar mandi dan WC. Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang

7. Riwayat Gizi Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk (tahu dan tempe) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 3 kali dan setiap kali makan hanya sekitar 2-3 sendok. Kesan : kebutuhan gizi kurang 9. Riwayat Kebiasaan -pasien bukan peminum alkohol - pasien tidak mengkonsumsi obat jangka panjang ANAMNESIS SISTEM

a. Sistem Serebrospinal b. Sistem Kardiovaskular c. Sistem Pernafasan

: kesadaran composmentis : tidak ada keluhan : merasa sesak nafas, tidak batuk, tidak pilek, menurun

d. Sistem Gastrointestinal : Flat, tidak ada nyeri tekan, tidak mual dan muntah, nafsu makan e. Sistem Urogenital f. Sistem Integumentum : kencing lancar, terdapat buih, warna kuning sedikit pekat, tidak ada nyeri BAK : gusi tidak berdarah g. Sistem Muskuloskeletal: ada bengkak pada kedua kaki Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nafsu makan turun, BAK lancar warna kuning sedikit pekat dan berbuih. Ada bengkak pada kedua kaki. Pasien juga sesak nafas.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum : 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda tanda vital - Tekanan darah - Nadi - Temperatur 4. Gizi : sedang : Compos mentis : : 100/70mmHg : 84 x/menit : 36,2 C : kurang BB = 44 kg; TB = 156 cm IMT = 18,1 5. Kulit : turgor kulit normal, tidak ada ptekie, tidak ada nodul, tidak ada tanda infeksi 6. Kelenjar limfe 7. Otot : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan Inguinal : Tidak terdapat atrofi otot

- Respiration Rate : 24 x/menit

8. Tulang

: Tidak ada deformitas

Kesan : gizi kurang, tampak caput medusa b. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk Rambut Mata Konjungtiva Sklera Refleks pupil Sekret Telinga Hidung Mulut : anemis -/: ikterik -/: normal, pupil isokor 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+ : (-) : sekret (-), perdarahan (-) : tidak terdapat secret, tidak terdapat perdarahan, napas cuping hidung -/: Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-), gusi tidak berdarah Kesan: tidak terdapat kelainan : lonjong, simetris : hitam, lurus, pendek, tidak mudah dicabut

2. Leher Inspeksi Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher : tidak teraba pembesaran KGB leher

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada leher 3. Dada Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Ictus Cordis tak terlihat Ictus Cordis tidak teraba Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D

Batas kiri : redup pada ICS V MCL S Auskultasi Paru Ventral Inspeksi Palpasi Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Fremitus raba N Perkusi s s s r r r Auskultasi
SD V V V V V V VV V V V V -

S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -, gallop -, murmur -

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung Dorsal Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Fremitus raba N N N s s s s s
SD - V V V V V V V V V V V V V V -

N N N s s s s s s
Rh + + - -

N s s s r r r
Rh - + + - -

Wh

- -

- -

Wh - - -

Kesan: didapatkan kelainan pada paru kanan

4. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi

: : Flat, massa (-), spider naevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal (5 kali/menit) :, tympani : Hepatomegali (-), splenomegali (-), soepel, nyeri tekan (+) di region

hipoconriaca dextra dan iliaca dextra Kesan : terdapat nyeri pada region hipocindriaca dan iliaca dextra 5. Anogenital : dbn Kesan : anogenital tidak ada kelainan 6. Extremitas : Atas Bawah : Akral Hangat Oedem : Akral Hangat Oedem :+/+ :-/:+/+ :+/+

Kesan: terdapat edema pada kedua kaki (pitting edema)