Anda di halaman 1dari 9

I.

IDENTITAS KLIEN Nama : Ny I Umur : 18 Tahun Suku bangsa : Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Tamanyeneng No. RM : 30 61 76 Dx Medik : Abortus Imminiens Tgl Masuk RS : 24 desember 2012 II. RIWAYAT OBSTETRI 1. G: 3 P: 2 A: 0 2. Pemeriksaan ANC : 3. HPHT :? 4. Penyakit Selama Kehamilan : tidak ada III. RIWAYAT PERSALINAN BB Ibu : 70kg Jenis Persalinan : Sp Lama Persalinan : Spontan Kala I : 40 menit Kala II : Kala III :
IV. AKTIVITAS/LATIHAN 1. Aktivitas sebelum persalinan : aktivitas ringan namun kadang kala ibu mengangkat benda berat seperti memindahkan meja saat membersihkan rumah. 2. Lama Persalinan : 59 menit 3. Status Neurologis : Compos Mentis 4. GCS : V. SIRKULASI TD : 120/80mmHg N : 24x/menit P: 20x/menit S: 36,5oc Ekstremitas : Suhu : akral dingin

Nama Suami : Tn. U Umur : 23 Tahun Suku Bangsa : Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Petani

Warna : Jumlah kehilangan darah selama persalinan: VI. INTEGRITAS EGO

1. Realitas pengalaman persalinan / kelahiran dan harapan sebelum kehamilan ( ) Sesuai ( ) Tidak Sesuai 2. Reaksi Emosional : klien tampak putus asa, lelah dan kurang bersemangat VII. ELIMINASI 1. 2. 3. 4. Waktu berkemih terakhir : Waktu defekasi terakhir : Bising Usus Urine Output / 24 jam : Frekuensi : Warna : 5. BAB Frekwensi : Warna : Konsisten : Hemoroid ( ) Palpasi Kandung Kemih ( ) Lain- Lain : VIII. MAKANAN / CAIRAN 1. Masukan oral terakhir 2. Mual ( ) Muntah ( ) 3. Turgor Kulit 4. Edema : ( ) Kaki ( ) Tangan ( ) Wajah 5. Lidah : 6. Membran Mukosa : Warna ( ) Ulkus ( ) Radang ( ) Perdarahan IX. NEUROSENSORI 1. Sensasi ektremitas bawah 2. Derajat Kekuatan Otot 3. Musculo Stretch Refleks

Kateter ( )

: ( ) Terasa : :

( ) Tidak Terasa

a. Pergerakan janin : belum dirasakan b. Keluhan umum : ibu mengatakan keluar darah segar dari kemaluan hingga membasahi 1 2 pembalut mulai tanggal 19 Juni 2009, dan tidak ada pengeluaran berbentuk gumpalan Pukul 20.00 Wita dan hari ini keluar darah banyak c. Tanda-tanda bahaya : tidak ada d. ANC : 2 kali di Puskesmas Mataram e. Obat-obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : tidak ada dan ibu sudah diberikan tablet tambah darah pada kunjungan sebelumnya. f. Imunisasi TT: 1 x, pada tanggal 6 Mei 2009 g. Kekhawatiran Khusus : ibu khawatir dengan keadaan kehamilannya saat ini 4. Riwayat kehamilan, persalinan dan infas yang lalu: Hamil Ke Usia Kehamilan Tempat Pertolongan Jenis persalinan Penolong Penyakit kehamilan, persalinan, nifas Anak Seks BB PB Umur sekarang Ini - - - - - - - - 5. Riwayat kesehatan/ penyakit yang pernah diderita atau yang sedang diderita Penyakit kardiovaskuler : tidak ada Penyakit Hipertensi : Tidak ada Penyakit Diabetes : Tidak ada Penyakit Malaria : Tidak Ada Penyakit kelamin/HIV AIDS : Tidak pernah dilakukan pemeriksaan lab Penyakit Hepatitis : Tidak pernah dilakukan pemeriksaan lab Penyakit Campak : Tidak ada Penyakit Tuberculosis : Tidak Ada Penyakit Anemia Berat : Tidak ada Penyakit Ginjal : Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium. Gangguan Mental : Tidak ada Penyakit Asma : Tidak ada Riwayat Kembar : Tidak ada 6. Riwayat sosial ekonomi: a. Status perkawinan : sah, menikah 1 kali, lama perkawinan 4 bulan. b. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya saat ini Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya ini karena kehamilan ini sudah direncanakan c. Riwayat KB : tidak ada d. Rencana KB : belum ada e. Pengambilan keputusan pada keluarga : suami sebagai kepala keluarga

f. Diet/makanan sehari-hari Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil Makan Minuman Makan Minuman Jenis Bervariasi misalnya nasi, lauk, sayur-mayur, dll Air putih yang telah dimasak Sama seperti sebelum hamil Sama seperti sebelum hamil Frekuensi 3 x sehari 3-4 x sehari 3 x sehari 5-6 x sehari Banyak Rata-rata 1 piring penuh 3-4 gelas sehari Satu piring 5- 6 gelas sehari Tambahan Tidak ada Tidak ada Camilan Tidak ada Pantangan Tidak ada Tidak ada Cumi-cumi, telur dan makanan laut lainnya Tidak ada

g. Kebiasaan hidup sehat Ibu tidak merokok, minum-minuman keras, dan mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan. Tetapi suami ibu merokok. Personal hygiene Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil Mandi 2 x sehari 2 x sehari Ganti Pakaian 2 x sehari 2 x sehari Gosok Gigi 2 x sehari 2 x sehari
Eliminasi

Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil BAB BAK BAB BAK Frekuensi 1 x sehari 4-5 x sehari 2 x sehari 4-5 x Konsistensi Padat Lunak - Padat lunak Kesulitan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada h. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari Yang Dibandingkan Sebelum Hamil Selama Hamil Pola istirahat - Siang - Malam 1 jam sehari 6-8 jam sehari Sama seperti sebelum hamil Sama seperti sebelum hamil

Pekerjaan Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak dengan bantuan anggota keluarga lainnya Sama seperti sebelum hamil Seksualitas 4 x seminggu 1 x seminggu i. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : Rumah Sakit dan di tolong tenaga kesehatan. Data Obyektif 1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : composmetis Emosi : stabil BB sebelum hamil : 51 kg BB saat ini : 52 kg TB : 157 cm LILA : 25 cm 2. Tanda-tanda Vital TD : 110/70mmHg N : 80x/menit S : 36,7 oC R : 24x/menit 3. Pemerikasaan khusus a. Muka: Pucat : tidak ada edema : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada b. Mata Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterus c. Payudara : Bentuk : simetris Pembesaran payudara : ada Areola : hiperpigmentasi Puting susu : menonjol Retraksi : tidak ada Dimpling : tidak ada

d. Abdomen : Inspeksi

Luka bekas operasi : tidak ada Linea : nigra Striae : tidak ada Konstraksi : tidak ada Palpasi: Leopold I : TFU : 3 jari diatas simpisis, ballotement (+) Leopold II : Leopold III : Leopold IV : e. Ektremitas atas dan bawah Pada tangan: tidak ada edema, kuku tidak pucat. Pada tungkai: tidak ada edema, kuku tidak pucat, bentuk simetris, tidak ada varises, refleks patella +/+ f. Pemerikasan penunjang : HB : Gol. Darah : II. INTERPRETASI DATA DASAR A. Diagnosa: G1P0A0H0, usia kehamilan 12 13 minggu, ballotement (+), K/U Ibu baik dengan Abortus insipiens Data dasar - Ibu mengatakan hamil pertama, tidak pernah keguguran sebelumnya - Ibu mengatakan umur kehamilannya 3 bulan - Ibu mangatakan HPHT 26 Maret 2009 - Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin - Ibu mengatakan keluar darah segar dari kemaluannya - Tanda-Tanda Vital TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit S : 36,7 oC R : 24x/menit Palpasi : TFU : 3 jari diatas simpisis, ballotement (+) Pemeriksaan dalam : VT , flek (+), CU/AF, AP/CD normal B. Masalah : Kekhawatiran Dasar : Ibu mengatakan khawatir dengan keadaan kehamilan saat ini C. Kebutuhan - Penjelasan tentang keadaan kehamilan ibu. - Dukungan motivasi dan dampingan bagi ibu

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL - Abortus incomplite - Abortus complite IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN PENANGANAN ATAU TINDAKAN SEGERA Tidak ada V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan 2. Observasi K/U ibu dan perdarahan 3. Beri konseling tentang KB 4. Pemenuhan nutrisi 5. Beri terapi oral

VI. PELAKSANAAN Hari/tanggal : Senin, 22 Juni 2009 Jam : 19.40 Wita 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu K/U ibu baik dengan TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,7 oC, R : 24x/menit. Menjelaskan pada ibu bahwa pendarahan yang dialami mengarah pada keguguran. Dan dalam hal ini kehamilan ibu tidak dapat dipertahankan. Menjelaskan pada ibu bahwa keguguran yang dialami ibu disebabkan oleh banyak faktor antara lain faktor umur dimana berkaitan dengan kesiapan rahim ibu untuk hamil, yaitu rahim dibawah usia 20 tahun memang sudah dapat difungsikan untuk hamil tetapi lebih berisiko terutama perdarahan. Faktor lainnya yaitu hubungan seksual dimana usia kehamilan 1 3 bulan perlu diperhatikan dari segi frekuensi, intensitas, serta penggunaan pengaman. 2. Mengobservasi jumlah perdarahan, kemajuan HIS dan pembukaan serviks. Ibu masih mengalami perdarahan 5 10 cc warna merah segar, belum ada his dan pembukaan serviks. 3. Memberikan konseling tentang KB dengan tujuan menunda kehamilan setidaknya sampai usia ibu 20 tahun dan untuk mengistirahatkan rahim ibu setelah keguguran. 4. Memenuhi nutrisi ibu dengan mengkonsumsi makanan dan minuman yang bergizi 5. memberikan terapi obat oral yaitu parasetamol 500 gr

VII. EVALUASI Hari/tanggal : Senin, 22 Juni 2009 Jam : 20.00 Wita - Ibu mengetahui hasil pemerikasaan yaitu TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,7 O C, R : 24 x/menit. Dan ibu juga mengetahui bahwa dirinya keguguran dan pada saat ini masih mengeluarkan darah. - Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan yang telah dijelaskan dan bersedia melaksanakannya. - Ibu juga sudah menum obat yang diberikan Hari tanggal : Selasa 23 Juni 2009 Pukul : 01.00 Wita S : - Ibu mengatakan mengeluh perutnya terasa mules hilang timbul O : - K/U ibu baik - Kesadaran composmentis - Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,5 oC, R: 20 x/menit - Pengeluaran pervaginam yaitu keluar daradah segar yaitu dengan jumlah 5 cc - Pemeriksaan dalam : VT tertutup, CU/AF, AP/CD normal A : - G1P0A0H0 UK 12 13 minggu ballotement (+) K/U ibu baik dengan Ab Insipiens P : - Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik dengan TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,5 oC, R : 20 x/menit dan tidak ada pembukaan serviks - Observasi lanjut keadaan ibu - Mengajurkan ibu untuk memenuhi nutrisi dan istirahat yang cukup Hari tanggal : Selasa 23 Juni 2009 Pukul : 08.50 Wita S : - Ibu mengeluh perutnya masih terasa mules - Ibu mengatakan keluar darah bergumpal yang banyak O : - K/U ibu baik - Kesadaran composmentis - Tanda-tanda vital TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 oC, R: 20 x/menit - Pemeriksaan dalam : VT 1 jari longar, teraba jaringan A : - G1P0A0H0 UK 12 13 minggu ballotement (+) K/U ibu baik dengan Ab incomplite P : - Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik dengan TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 oC, R: 20 x/menit dan sudah ada pembukaan serviks - Melakukan imforment concent

- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk procuretage - Memberikan premedikasi yaitu parasetamol 500 gr dan diazepam 1 tablet - Dilakukan curetage oleh dokter - Mengobservasi keadaan ibu dua jam pascatindakan Hari tanggal : Selasa 23 Juni 2009 Pukul : 11.00 Wita S : - Ibu mengatakan merasa lemas - Ibu mengatakan sudah makan dan minum serta istirahat 1 jam O : - K/U ibu baik - Kesadaran composmentis - Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,6 oC, R: 20 x/menit - Perdarahan 2 cc A : - G1P0A0H0 UK 12 13 minggu ballotement (+) K/U ibu baik dengan Ab komplite P : - Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik dengan TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,6 oC, R: 20 x/menit - Memberikan obat oral yaitu parasetamol (3 x 1), diazepam (3 x 1), SF (1 x 1)
- Meminta ibu untuk datang kontrol 6 hari lagi