Guia de Pancreatitis 1

RED ASISTENCIAL AREQUIPA
GUIA DE PRCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA V.01
AREQUIPA PER 2010
GUIA DE PRCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA RESOLUCIN N 320 - GRAAR -ESSALUD 2010
PROLOGO Las Guas de Prctica Clnica hoy en da se han convertido en un instrumento importante para realizar el Acto Mdico, sea por el hecho de guiarlo, as como la importancia que tienen desde el punto de vista mdico legal ya que contemplan aspectos del proceder mdico cientficamente sustentados en Niveles de Evidencia y Grados de recomendacin para la toma de decisiones sobre la enfermedad del paciente. Por otro lado, el concepto de Gua de Prctica Clnica debe de entenderse en un sentido ms amplio que los Protocolos Mdicos, ya que no solo contempla tpicos del acto mdico per se, sino tambin aspectos administrativos complementarios a ste. Nos va a permitir saber y seguir el proceso que llevar a cabo el paciente en las diferentes instancias o niveles de atencin, con las capacidades resolutivas de cada uno de ellos y las consideraciones o criterios a tomar en cuenta para referir o contrarreferir a un centro asistencial de mayor o menor nivel. Esperamos que las Guas de Prctica Clnica elaboradas por los propios mdicos de la Institucin y para uso exclusivo dentro de EsSalud sea de uso permanente y se convierta en un estmulo a la revisin, recomendacin y actualizacin.
RED ASITENCIAL AREQUIPA MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA
SEGURO SOCIAL DE SALUD
DR. FELIX ORTEGA ALVAREZ PRESIDENTE EJECUTIVO DE ESSALUD
DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA GERENTE GENERAL
DR. LIZARDO LOZADA MELGAR GERENTE RED ASISTENCIAL AREQUIPA
DR. JULIO ARAGON CAMACHO GERENTE CLINICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA
DR. JORGE CACERES AUCAYLLE GERENTE QUIRURGICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA
Titulo Original: Seguro Social de Salud
GUIA DE PRCTICA CLINICA DE PANCREATITIS AGUDA
Gerencia de Red Asistencial Arequipa Esquina Peral Ayacucho s/n Cercado Telfono: 214110 Anexo 3151- 2606
Gerencia de Planeamiento y Calidad Oficina de Gestin de la Calidad y Control Interno Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo Divisin Sistema Nervioso Gua de Prctica Clnica: Pancreatitis Aguda Elaboracin Fecha de Validacin Primera Revisin 46 paginas : Septiembre 2009 : 24 Agosto : Agosto 2012
EQUIPO TECNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACION DR. FERNANDO MARQUEZ MUOZ Jefe Divisin Aparato Digestivo HNCASE DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRA Jefe rea Gastroenterologa HNCASE DR. RAUL CASTRO VALDIVIA Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVERO Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DR. WERNER CORRALES SOSA Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DR. CESAR ESQUIA MEDINA Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTO Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DRA. YANYNE SUAREZ CUEVA Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE Presidente Coordinador Tcnico Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro
EQUIPO TECNICO DE VALIDACION DR JULIO ARAGN CAMACHO Gerente Mdico Quirrgico Red Asistencial Arequipa DR. JORGE CACERES AUCAYLLE Gerente De Ayuda Al Diagnostico Y Tratamiento Red Asistencial Arequipa DR. ALEJANDRO LIENDO VARGAS Gerente De Coordinacin De Salud Red Asistencial Arequipa DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRA Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DR. RAUL CASTRO VALDIVIA Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVERO Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DR. CESAR ESQUIA MEDINA Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTO Mdico Asistente rea Gastroenterologa HNCASE
EQUIPO DE COORDINACION TECNICA DR. WALTER UBILLUS FARFAN Sub Gerente de Atenciones de Alta Complejidad Gerencia de Prestaciones Hospitalarias - GCPS DR. JOS A. MERELLO TEJADA Red Asistencial Arequipa LIC. ZELMIRA MANRIQUE MORALES Red Asistencial Arequipa
RED ASITENCIAL AREQUIPA MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA 6
INDICE PAG. 1. INTRODUCCION 2. OBJETIVO 2.1 Definicin del Problema 2.2 Poblacin Objetivo 3. MANEJO 3.1 Actividades de Promocin, prevencin y deteccin 3.2 Actividades y Criterios Diagnsticos 3.3 Actividades de tratamiento, incluyendo los recursos Teraputicos con eficacia comprobada 4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 5. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS PARA DECISIONES CLINICAS 6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 7. NIVELES DE ATENCION 8. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES 9. MAPA GLOBALES DE PROCESO 10. RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO 11. BIBLIOGRAFIA 12. ANEXOS 13. DECLARACION AUSENCIA DE CONFLICTOS 9 11
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22 22 24 24 25 27 30 31 33 44
GUIA DE PRCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA 1.INTRODUCCION El presente documento pretende ser una gua de fcil manejo para el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda, basada a la luz de los conocimientos actuales, que permita la toma de decisiones en el menor tiempo posible, y garantice la mejor opcin de tratamiento, la que se reflejar en la calidad de vida del paciente, menor estancia hospitalaria e incluso menos conflictos mdico legales. En las ltimas dcadas se ha observado un aumento de la frecuencia de la pancreatitis aguda que parece estar en relacin con el aumento de la capacidad diagnostica, de forma similar a existido una disminucin de la mortalidad. En los ltimos aos se ha observado un aumento de la pancreatitis aguda en pacientes con HIV en una frecuencia de 4% a 5 % por el uso de frmacos potencialmente txicos para el pncreas. La pancreatitis es un proceso de autodigestin causada por la activacin prematura de los cimgenos, para dar lugar a la formacin de encimas proteolticas activadas en el interior del pncreas, lo cual va a provocar dolor abdominal y elevacin de los niveles sricos de las enzimas pancreticas. El diagnostico de certeza de pancreatitis aguda solo se puede establecerse durante la intervencin quirrgica o en necropsia. Existen dos criterios adicionales con un alto grado de especificidad diagnostica, pero con una sensibilidad no mayor del 80% a 90%:
1)
La elevacin de los niveles sricos de una de dos enzimas
pancreticas hasta un valor ms de cinco veces mayor que el lmite superior normal. Se debe indicar el dosaje de encimas. Recomendacin grado A 2) Hallazgos ecogrficos o tomogrfico compatibles con el
diagnostico de pancreatitis aguda (ANEXO 1). (la Tomografa con contraste intravenoso solo se realiza en paciente con cuadro severo con APACHE mayor o igual a 8 que existan claras
evidencia de falla multiorgnica.) Recomendacin grado B Hasta el momento no existe ninguna evidencia para recomendar el empleo rutinario de la Resonancia magntica en el diagnostico de la pancreatitis aguda, podrida ser til el uso de la colangiografa por
resonancia ante la sospecha clnica de una obstruccin biliar asociada y precipitante de la pancreatitis, antes de someter al paciente a una CPRE innecesaria y con potenciales riesgos de empeorar el cuadro. ( Recomendacin grado C.) El curso de la pancreatitis aguda puede ser leve, severo o complicado; la presencia de complicaciones locales (necrosis, infeccin, coleccin de liquido) para lo cual usamos diferentes sistemas de valoracin, criterios Ranson, Apache II, criterios de severidad de Atlanta (ANEXO 2, 3, 4). Finalmente la morfologa del pncreas por lo general muestra una recuperacin completa, aunque procesos cicatrzales limitados. pueden persistir pseudoquistes y
10
Es importante conocer las causas de pancreatitis, las cuales son: biliar, alcohol, variantes anatmicos, obstruccin mecnica del flujo del jugo pancretico, metablicas, drogas, toxinas, traumas, isquemia,
hipotermia, venenos, autoinmune, gentica e idioptica. Lo cual determinara su manejo posterior 2.OBJETIVO, DEFINICIN DEL PROBLEMA Y LA POBLACIN OBJETIVO Aplicar las estrategias actuales para la evaluacin y manejo de los
pacientes con pancreatitis en todos los Niveles de Atencin de la Red Asistencial Arequipa- Es-Salud. Aplicar las estrategias actuales para el tratamiento del paciente con pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Carlos A. Segun E. por ser el centro de referencia de la Red Asistencial Arequipa-EsSalud. 2.1. DEFINICIN DEL PROBLEMA: La pancreatitis aguda es un cuadro clnico de inicio brusco y de evolucin rpida causado por mltiples causas, cuya
sintomatologa es dependiente del grado de severidad. Siendo la causa biliar y alcohlica las ms frecuente, la pancreatitis aguda es la inflamacin del pncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistmico, se utilizan como definiciones las
establecidas en el consenso de Atlanta (ANEXO 3) En las ltimas dcadas hemos asistido a un progreso en el
conocimiento fisiopatolgico y manejo de la pancreatitis aguda,

pero asimismo existe una disminucin de mortalidad la cual va en relacin al mejor conocimiento de manejo de la enfermedad y sus causas. 2.2. POBLACIN OBJETIVO: Todos los pacientes con pancreatitis aguda de la Red Asistencial Arequipa de EsSalud de acuerdo a su nivel de atencin y de los criterios de severidad de la pancreatitis aguda. (Anexo 2) 3.MANEJO 3.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN A.1-Promocin: Estilo de vida saludable. Nutricin adecuada. Combatir el alcoholismo. Tratamiento quirrgico oportuno de la colelitiasis
A.2- Prevencin Primaria: Deteccin oportuna y manejo adecuado de todas aquellas causas que se consideran como factores de riesgo para el desarrollo de la pancreatitis aguda tales como: colelitiasis, consumo de alcohol, variantes anatmicas, obstruccin mecnica del flujo del jugo pancretico, drogas, metablicas traumas,
(dislipidemias, isquemia,
hipercalcemia),
toxinas,
hipotermia, infecciosa, venenos, autoinmunes,
gentica, idioptica.
Las recomendaciones actuales para los dos principales factores de riesgo de pancreatis aguda son las siguientes: Colelitiasis : intervencin quirrgica oportuna Alcohol: recomendacin del cese definitivo del consumo de alcohol. 3.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO Dentro del diagnostico de la pancreatitis aguda se encuentra el cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio que se irradia a la espalda de intensidad rpidamente
progresiva y con frecuencia acompaada de nauseas y vmitos (nivel de evidencia IV ). a. Las alteraciones bioqumicas Elevacin de lipasa y/o amilasa , es importante destacar que los niveles sricos de estas encimas no correlacionan con la gravedad de la pancreatitis y que su elevacin no es exclusiva de la pancreatitis y otras condiciones como la obstruccin intestinal, peritonitis, perforacin de ulcera duodenal , o insuficiencia renal pueden cursar con
hiperamilasemia. Otras
pruebas
de laboratorio
como la
protena C reactiva, el tripsingeno en suero o en orina y la elastasa leucocitaria se han utilizado para establecer un pronostico pero no para el diagnostico de la pancreatitis aguda. (Nivel de evidencia I).
13
b. Los estudios radiolgicos Los estudios de imagen son tiles durante la evaluacin
inicial por que adems de ayudar establecer un diagnostico etiolgico pueden determinar la gravedad del episodio .los que han demostrado utilidad clnica son: - Radiografa de trax y de abdomen simple de pie y
decbito, su sensibilidad y especificidad con tiles ya que permiten establecer un diagnostico diferencial con otros de dolor
cuadros que se presentan como sndrome abdominal agudo como la perforacin (nivel de
y obstruccin evidencia IV,
intestinal y litiasis renoureteral recomendacin D)
- La ultrasonografa: permite evaluar la vescula biliar y los conductos biliares, eliminando la posibilidad de litiasis vesicular como causa de pancreatitis. Puede revelar
alteraciones parenquimatosas sugerentes de pancreatitis aguda como de aumento difuso, zonas lquidos (nivel de hipoecoicas evidencia o IV,
acmulos
recomendacin D). - La tomografa computarizada: no es necesaria de manera rutinaria. El diagnostico de la pancreatitis es clnico. Su uso se restringe a los casos de duda en el diagnostico o para evaluar la gravedad despus de 72 horas de evolucin clnica. La TAC con medio de contraste es la mejor prueba
para distinguir
pancreatitis intersticial
de
necrosante.
(sensibilidad 87 % ,especificidad 90% ).Sin embargo, debe tomarse en cuenta que existen contraindicaciones para la realizacin de este estudio como son: la alergia sustancia de a la
contraste y la insuficiencia renal, creatinina
mayor 1.5mg /dl (nivel de evidencia III recomendacin C) - Resonancia magntica: existen situaciones especiales
como el embarazo y la insuficiencia renal crnica, donde la RMN puede ser til para establecer el diagnostico de
pancreatitis. Sin embargo no debe considerarse un estudio de rutina y debe sealarse que ya se han descrito casos de insuficiencia renal secundaria al uso de gadolineo ( nivel de evidencia IV , recomendacin D ). En caso de que no se identifique una causa durante la
realizacin de estos estudios, se recomienda individualizar cada caso ya que la necesidad de realizar otros anlisis
depender de que existan cuadros recidivantes (nivel de evidencia III recomendacin B ). -. La historia natural de la pancreatitis aguda la cual es
variable puede ir desde una rpida recuperacin, a una pancreatitis necrotizante severa con sepsis, SDRA, fracaso renal y muerte, numerosos investigadores han tratado de identificar los factores de riesgo que determinan un peor pronostico tales como :
-Criterios de Ranson -Criterios de Glasgow -El sistema de puntuacin de APACHE II, Los cuales han demostrado su utilidad en varios estudios clnicos.Luego que el paciente ingresa con el cuadro clnico de pancreatitis aguda y de haber aplicado los criterios antes mencionados, estos deben ser complementados con estudios radiolgicos (nivel de evidencia III) c. EN CASO DE PANCREATITIS RECIDIVANTE Hasta un 30% de pacientes que sufren un primer episodio de pancreatitis aguda, pueden presentar episodios recidivantes, la causa ms comn es el alcoholismo, la litiasis biliar,
hipertrigliceridemia. El tratamiento debe ser la eliminacin de los factores etiolgicos , sin embargo pueden no
identificarse un 10% de casos (pancreatitis aguda recidivante idioptica).En la evaluacin de pacientes con pancreatitis aguda recidivante idioptica estudios : 1.-Ultrasonografa endoscpica: este estudio tiene una se propone los siguientes
exactitud diagnostica que varia de 68 a 88%.la causa ms comn detectada es la microlitiasis. 2.-Colangio pancreato por resonancia, aunque se desconoce su exactitud diagnostica se recomienda por ser un estudio no invasor y disponible.
3.-La CPRE: cuya exactitud diagnostica varia de 32 a 80%. Sin embargo debe considerarse la mortalidad del
procedimiento, que en algunos sitios puede ser muy alta. Si a pesar de los estudios de imagen no se logra determinar el origen de la pancreatitis, se debe realizar los siguientes exmenes: 1.-Marcadores virales 2.-Alfa 1 antitripsina 3.-Marcadores para autoinmunidad (ANA,
Inmunoglobulinas G-4) 4.-Citologa biliar y pancretica 5.-Pruebas de funcin pancretica (secretina) 6.-Estudios genticos: mutacin del gen de tripsingeno catinico PRSS 1, de la fibrosis qustica CFTR, y del
inhibidor pancretico de la tripsina SPINK 1 , (nivel de evidencia IV ,recomendacin D. Nota : considerando la elevada frecuencia de barro o microlitiasis (70%), algunos autores han recomendado la
practica profilctica de una colecistectomia laparoscpica en los enfermos con dos o mas episodios de pancreatitis (nivel de evidencia IV,
aguda recidivante idioptica recomendacin D).
17
3.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Medidas Generales: El tratamiento de la pancreatitis aguda es el soporte, primariamente las medidas bsicas incluyen reposo intestinal, la fluido terapia intravenosa y la administracin de analgsicos narcticos. 3.3.1. RESTITUCION DE FLUIDOS EN PANCREATITIS SEVERA Suplemento de sangre es 20 veces mayor en las clulas de los islotes que en el acino. El punto central en la fisiopatologa de la pancreatitis severa es una alteracin en la microcirculacin. Se presenta lesin endotelial, edema peripancretico y necrosis pancretica en los primeros 30 minutos a 3 horas de iniciado el cuadro. Severa deplecin de volumen pasar: 500ml 1l/h. Si no hay deplecin severa pasar: 300-500ml/h. Si no hay deplecin de volumen pasar: 250 -350ml/h Mantener un gasto urinario >0.5ml/kg/h OTROS REFIEREN 250-300ml/h en las primeras 48 horas. 3.3.2. NUTRICIN ENTERAL VS. PARENTERAL Nutricin enteral: Previene la atrofia mucosa. Mantiene la integridad (GALT). Mantiene la flora convencional intestinal. Reduce la formacin de endotoxinas. Disminuye la translocacin bacteriana. La PCR disminuye ms rpido. Disminuye la morbimortalidad en pancreatitis severa.
18
La alimentacin enteral, suministrada mas all del ngulos de Treitz, es segura y menos costosa, se asocia menos complicaciones y eventos spticos relacionados a catter. Sus nicas limitaciones son el Ileo persistente o dificultad tcnica en la colocacin de sonda de alimentacin. (nivel de evidencia tipo V) Nutricin Parenteral: Empeora la inmunidad celular y humoral. Aumenta la respuesta inflamatoria. Aumenta la translocacin bacteriana. Aumenta las infecciones. Aumenta los mediadores inflamatorios. 3.3.3. CUANDO HACER CPRE: EN CASO DE PACIENTES CON A. COLEDOCOLITIASIS (ANEXO 5) CPRE de urgencia primeras 24 horas cuando hay colangitis. CPRE en las primeras 72 horas: cuando hay alta sospecha de origen litisico, se observan clculos en la va biliar, va biliar dilatada, ictericia, persistencia del patrn obstructivo. lo que reduce la incidencia de complicaciones evidencia tipo II). ANTIBITICO PROFILAXIS:(1) Ningn estudio multicntrico a demostrado que la antibitico profilaxis mejore la morbi mortalidad, lo nico que ha logrado es seleccionar cepas resistentes y hongos que determinan infecciones severas y mayor mortalidad. No se recomienda la utilizacin de antibiticos profilcticos A B. NECROSIS PANCRETICA
19 RED ASITENCIAL AREQUIPA MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA
y posiblemente la mortalidad. (nivel
en PAG con o
sin
necrosis pancretica. Nivel de evidencia 1b, Recomendacin
La necrosis pancretica mayor al 30 % es un marcador de seguridad de pancreatitis severa. La necrosis de la cabeza o de la glndula entera tiene mayor morbi mortalidad. Necrosis de la cabeza produce muerte por FMO en el 60%. Necrosis menor al 30% mayor incidencia de pseudo quiste pancretico y mayor porcentaje de necrosis estril. Toda lesin heterogenia peripancretica mayor a 30 HU se debe considerar necrosis peripancretica. C. INFECCIN BACTERIANA DE LA NECROSIS: -El 50% de las necrosis pancreticas se infectan. -En el 75% de los casos la infeccin es monobacteriana (E.coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterococo spp) la infeccin por GRAM + y Hongos es poco frecuente y est relacionada a la aplicacin de antibitico profilaxis, en estos casos se selecciona con lesiones por hongos llegando hacer el 9% en pancreatitis severa. 3.3.4. INTERVENCIN QUIRRGICA Solo se realizar si la necrosis pancretica est infectada, esto se demuestra realizando puncin, aspiracin, guiada por TAC, se enviar para GRAM y cultivo, se proceder a la debridacin despus del da 14 de no demostrarse infeccin se mantendr manejo conservador. (Nivel de evidencia III) .En pacientes con necrosis o colecciones infectadas se proceder a la remocin inmediata de los tejidos infectados, mediante ciruga o drenaje percutneo amplia (nivel de evidencia V).
3.3.5. ANALGESICOS En los pacientes con pancreatitis aguda se deben tomar medidas para controlar el dolor si ste est presente. Segn la intensidad se recomienda el uso de analgsicos corrientes, antiespasmdicos, o analgsicos opiceos, con excepcin de Morfina (nivel de evidencia tipo V consenso). No se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos por va parenteral (nivel de evidencia V consenso)
4.ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Todo paciente de alta deber tener cita de control en consultorio
externo a los 15 30 das, segn su gravedad. Aquellos pacientes que son portadores de otras patologas imposibilitados de movilizarse
debern ser seguidos por el servicio de PADOMI. As mismo deber de ser seguidos y manejados por los Servicio de Medicina y gastroenterologa. Finalmente debern de controlarse estrictamente todos aquellos factores de riesgo modificables.
5.FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMOS DE LAS DECISIONES CLNICAS.
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FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA
22
6.CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 6.1. Criterios de Alta: Cuando el paciente con pancreatitis aguda tenga evidencia de ausencia de complicaciones Cuando se haya establecido los factores de riesgo modificables o se haya iniciado su tratamiento. As mismo se tenga garantizado el aporte hdrico o nutricional, es decir se haya reestablecido la va oral. 6.2 Criterios de Referencia: Todo aquel paciente con sospecha de pancreatitis aguda, con un tiempo menor de 24 horas desde su inici deber ser referido al HNCASE, como prioridad I, debiendo notificar su telefnica. 6.3 Criterios de Contrarreferencia: Deber ser contra referido a su Centro de Adscripcin al paciente con pancreatitis aguda, que recibi tratamiento y se identificaron en la medida de los posible los factores de riesgo modificables. Y que fuera dado de alta en condiciones ptimas. 7.NIVELES DE ATENCIN 7.1. Niveles I: conformado por las postas mdicas, centros de atencin mdica y policlnicos Todos los establecimientos de la Red Asistencial ArequipaEsSalud ,del nivel I debern de estar capacitados y envi por va
comprometidos en las Actividades de Promocin, Prevencin

Primaria y secundaria , y del Seguimiento de los paciente que presentan factores de riesgo de pancreatitis aguda con la
finalidad de disminuir su morbilidad y en el mejor de los casos evitar la enfermedad. As mismo debern de estar en la capacidad de diagnosticar el evento agudo y referirlo en forma oportuna.
7.2.
Niveles II: conformado por los hospitales II y III Adems de las actividades debern de descritas realizar previamente el estos de
establecimientos
tratamiento
pancreatitis aguda sin complicaciones, determinar y manejar los factores de riesgo y seguimiento.
7.3.
Nivel III: conformado por los hospitales nivel IV. El Hospital Nacional Carlos A. Segun Escobedo, por ser el establecimiento con mayor capacidad resolutiva y equipamiento de la Red Asistencial Arequipa se constituye en centro de referencia y tratamiento de los cuadros de pancreatitis aguda complicada, o que por su comorbilidad se sospeche de posibles complicaciones en el curso de su manejo.
8.CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVEL 8.1. Nivel I Consulta Externa: Manejo de los factores de riesgo de los pacientes con riesgo de pancreatitis aguda
Referencia:
Pacientes
con
dolor
abdominal
agudo
descompensacin de los factores de riesgo modificables. 8.2. Nivel II Consulta Externa: Control y seguimiento de los pacientes con antecedente de pancreatitis aguda. Hospitalizacin: Pacientes con pancreatitis aguda sin
complicaciones dependientes del factor de riesgo. Seguimiento: Durante la hospitalizacin y al alta del pacientes con secuela de pancreatitis aguda Referencia: Pacientes con pancreatitis aguda de menos de 24h de evolucin trpida. 8.3. Nivel III Atencin de Emergencia: todo paciente con cuadro abdominal agudo la doloroso
evaluacin ser considerado como
prioridad 1, por lo cual deber ser atendido en la unidad de Trauma Shock, para el tratamiento especfico. Hospitalizacin: Pacientes con pancreatitis aguda pero que
cursen con complicaciones propias de la enfermedad pancretica o que por su comorbilidad tengan mayor riesgo de empeorar. Consulta Externa: Control post hospitalario y seguimiento en aquellos casos en los cuales no se hayan identificado en forma completa los factores de riesgo (pancreatitis recidivantes) Rehabilitacin: Durante la hospitalizacin y al alta del paciente con secuela de pancreatitis aguda
Contrarreferencia: Pacientes con enfermedad pancretica, con factores de riesgo conocidos y sin complicaciones deben ser referidos para su hospitalizacin al Nivel II, o su alta segn su adscripcin. 9.MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS
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27
28
10.RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO 10.1 Recursos Humanos: Mdicos: Emergencista Intensivista Gastroenterlogo Radilogo. Cirujano Mdico internista
Enfermeras. Tcnicos o Tecnlogos: Radiologa. Laboratorio.
10.2 Infraestructura: reas de Trauma Shock y Cuidados Intensivos. Unidad de cuidados especiales de emergencia. Unidad de soporte nutricional 10.3 Equipamiento: Con los que cuenta el HNCASE.
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11.BIBLIOGRAFIA 1. Balthazar E. Robinson D, Megibow A, Ranson J. Acute pancreatitis . Value Of CT in establishing prognosis. Radiology 1990,174: 69-81 2. Ranson JHC ,Rifkind KM ,Roses DF et al .prognosis signs and the role operative Management in acute pancreatitis. 1974 ; 139:69-81 3. Uk Working party on acute pancreatitis UK guidelines for management of acute pancreatitis .Gut 205 ,54 (Suppl III),1-9 4. Kozarek R.Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopi 2002,56 : S231-6. 5. Heinrich S, Rousson V et al evidencia based treatment of acute pancreatitis .a look at established paradigms .Ann Surg 2006,243 (2).154-68 6. Knaus WA, Draper EA ,Wagner DP, Zimmerman JE .APACHE ii : severity of diseaese.Classification system .Crit Care Med . 1985 ,13 (10):818-29 7. hitcomb DC .acute pancreatitis . N Engl J. Med 2006 ,2142 -50 . 8. AGA 207 Guideline pancreatitis. 9. Pancreas 2009 38,137-142. 10. Clinical Gastroenterology y Hepatology 2008 :6 :1070-1076 11. Current Opinion Critical Care 2009 abril 12. Werner J. Feuerbach S, Uhl W .Management of acute pancreatits :from surgery to interventional intensive care .GUT 2005 ,54 :426-36 the
30
13. Ayumi T, Ura H, Arata S et al. Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis : proposal .J Hepatobiliary pancreat Surg 2002,9 :413-22
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12.ANEXOS 12.1. INDICADORES NOMBRE DEL INDICADOR FORMULA
Pacientes Atendidos segn criterios GPC / Adhesin al Uso Pacientes Atendidos en Consulta Externa u Hospitalizacin de Gua Clnica x 100
12.2.
32
12.3.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA U OTROS
PROCEDIMIENTOS MDICOS (RS N34 GCPS ESSALUD 2010)
Yo , identificado(a) con DNI/Pasaporte/ Carn de las FFAA/Carn de Extranjera N . En mi condicin de paciente (Padre, Madre, representante Legal del (de la) Paciente con Historia Clnica N , autorizo al (los) mdicos(s): Dr. (a) Y Dr (a) siguiente: Que consiste en: a practicar el procedimiento mdico quirrgico
Habiendo sido informado y recibido explicacin de lo siguiente: 1. Sobre la naturaleza, el propsito, los riesgos o consecuencias potenciales, razonablemente previsibles del procedimiento medicoquirrgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedan presentarse y estn relacionados al procedimiento. 2. Tambin se me ha explicado de las ventajas y beneficios razonablemente previsibles que voy a obtener, respecto al tratamiento de mi enfermedad y de las posibles consecuencias de no recibir ningn tratamiento. 3. Tambin yo entiendo que, en adicin a los riesgos particulares de este procedimiento medico-quirrgico, hay riesgos inherentes a mi persona por someterme a cualquier procedimiento medico-quirrgico como: arresto cardiaco, dao cerebral o nervioso, problemas respiratorios, problemas de arterias y venas, reaccin adversa a drogas y/o medicamentos, dolor e incomodidad; o imprevistos de otra naturaleza. 4. Tambin he realizado las preguntas que considere necesarias, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables. 5. Tambin entiendo que durante el curso del presente procedimiento mdico-quirrgico, pueden ocurrir condiciones inesperadas y que a juicio del (de los) medico (s), debera realizarse una extensin o modificacin al procedimiento inicialmente programado o diferente al arriba recomendado. En merito a ello, autorizo a no retardar o detener el(los) procedimiento(s) complementario(s) para obtener un nuevo consentimiento adicional. 6. Finalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soy sometido(a), segn sea el caso, se puedan utilizar tcnicas e instrumentos que garanticen evidencia cientfica y pedaggica;
porque tambin entiendo que los Hospitales de Essalud como este, segn nivel de atencin, son Instituciones Docentes que trabajan con personal de salud en formacin, capacitacin y entrenamiento. En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, fsicas y de mi entendimiento, libre de coercin o alguna influencia indebida y habiendo sido debidamente informado sobre el procedimiento medico-quirrgico a que ser() sometido(a) mi representado(a); he procedido a suscribir de puo y letra las seis (06) declaraciones arriba descritas, por lo que firmo el presente Consentimiento Informado. Fecha: da , mes , Ao , Hora AM/PM Firma del paciente/ padre/ Madre / Representante Legal con DNI/ Pasaporte /carn FFAA / carn de Extranjera ; que autoriza el procedimiento medico-quirrgico: Observaciones: Yo el Dr.(a)______________________________________________mdico tratante del (de la) paciente__________________________, con Historia Clnica N _________, del Servicio de _______________________________, Departamento de _______________________ del Hospital________________________________ de Essalud, internado por un cuadro de_____________________________________, a quien se le practicara la intervencin quirrgica (el procedimiento)_________________________________________; sobre la cual le he ( hemos) puesto en conocimiento y explicado al ( a la) paciente ( a su padre/ madre/ representante legal ) arriba mencionado; respecto de la naturaleza, propsito, ventajas, riesgos probables, posibles eventos adversos o complicaciones como consecuencia del procedimiento mdico quirrgico al que ser sometido(a); as mismo se le informara de los mtodos alternativos de tratamiento y de los riesgos o consecuencia de no emprenderse ningn tratamiento. En fe de lo cual y en el entendido de su plena comprensin interactiva por el (la) paciente (representante legal) de la informacin descrita, suscribo y firmo el presente consentimiento otorgado. Fecha: Da________, mes: _________, ao: _______, hora: _______AM/PM Firma y sello del Dr.__________________________________ Mdico tratante:
N de DNI:____________, N de CMP:_____________, N RNE:_________
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REVOCATORIA: Yo______________________________________ (padre/ madre/ representante legal) identificado con DNI N/Pasaporte/Carne FFAA/Carne de Extranjera N________________________; revoco el consentimiento otorgado, asumiendo los riesgos y consecuencias de mi decisin, respecto a la situacin de mi (la) salud de mI representado(a), hijo(a). Fecha: Da________, mes:_______, ao: ______, hora: _______AM/PM Firma y Post Firma: __________________________________________
Nota: El registro del consentimiento informado debe ser llenado por el mismo paciente o su representante legal, sin borrones o enmendaduras y con la misma letra. En la medida de lo posible las dos hojas del formato, deben proveerse al paciente/ representante legal, con el tiempo suficiente para su adecuada lectura y entendimiento, para su llenado de Preferencia en presencia y/o apoyo del mdico tratante. Los analfabetos podrn utilizar su huella digital (dedo ndice) en lugar de la firma.
35
12.4.
PROGRAMA DE IMPLANTACIN (DIFUSIN) E IMPLEMENTACIN DE
LA GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGRAMA DE GANTT

ACTIVIDADES DIFUSION DE GUA PRCTICA DE GERENCIA IMPLEMENTACIN DE GUA PRACTICA CLINICA MONITOREO Y EVALUACIN DE SU APLICACIN
EVALUACIN ADHESIN USO GUIA DE PRCTICA CLNICA
2010 10 11 12
2011
36
12.5.
SCORE BAlTHAZAR TOMOGRFICO Tomografa normal Normal Aumento focal o difuso del tamao del pncreas, incluye irregularidad en el contorno, atenuacin.
Grado A B
C D E
Grado B + inflamacin peripancretica Grado C + una coleccin lquida Grado C + 2 o ms colecciones fluidas y/o presencia de gas en el tejido pancretico.
NDICE DE SEVERIDAD TOMOGRFICA GRADO TC A B C D E SCORE ASIGNADO 0 1 2 3 4 PORCENTAJE NECROSIS No < 30% 30-50% > 50% DE SCORE ASIGNADO 0 2 4 6
El mximo es 10, se considera pancreatitis severa cuando el ndice de severidad topogrfica es 6 si hay necrosis la mortalidad es > 23%.
37
12.6.
CRITERIOS DE RANSON A las 48 horas 1. Disminucin del Hto > 10%
Al ingreso 1.Edad > 55 aos (70 aos)
2. Conteo de glbulos blancos > 2.Secuestro de fluidos > 6L(4L) 16000 /ul (>18 mil /ul) 3. Nivel glucosa en sangre > 200 3. Calcio rico < 8mg/dl mg/dl (>220 mg/dl) 4. DHL srica > 350 IU/L (>400 IU/L) 5. AST > 250 IU/L 4. PaO2 < 60 mmHg (omitido) 5. BUN incrementado despus de la hidratacin (> 2mg/dl) 6. Dficit bases > 4 mmol/L L(>6) Los anotados entre parntesis son criterios para pancreatitis de origen litisico. Se considera severa cuando Ranson 3. > 5mg/dl
38
12.7.
APACHE II
El APACHE II 8 es severa es el ndice que mejor corroboracin pronstico tiene y permite una valoracin al ingreso: APACHE II Admisin Sensibilidad 65% A las 48 hrs 76% Especificidad 76% 84%
HTO: > 44% tiene un VPN necrosis 96% cuando persiste con un Hto >
44% despus de la hidratacin vigorosa en las primeras 24h. PCR: a las 48 horas en pancreatitis severa S E VPP VPN
39
corte > 150 mg/L

80% 76% 67% 86% El marcador ms precoz es procalcitonina, es el reactante de fase
aguda ms rpida.Sensibilidad 86% TAP: tiene S 58% E 73%
Presencia de SIRS
1. Frecuencia cardiaca > 90/min 2. Temperatura > 38C (0 < 36C) 3. Estado Respiratorio FR>20/min o PaCO2< 32mmHg 4. Centro de glbulos > 12mil /ul o < 400/ul Blancos > 10% Abastonados. Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 h, sigue con SIRS la mortalidad > 25%. Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 horas no hay SIRS la mortalidad es 8%. Si al ingreso no hay SIRS la mortalidad es 0%. Para nosotros la Severidad la determinaremos por: 2. 3. 4. APACHE II 8 PCR > 150 mg/L a las 48 h del ingreso ndice de severidad Tomogrfica 6; la TEM se realizar a las 72 h con contraste endovenoso.
40
12.8.
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ATLANTA
1.-Caracterstica: - Falla organica . -shock (PS < 90mmHg) Insuficiencia pulmonar (PA O2< 60mmHG) Falla renal (Cr >2mg/dl despus de hidratacin) Sangrado Gastrointestinal (> 500ml/24h) 2.-Complicaciones locales: Necrosis pancretica (ms del 30% del parnquima o mas de 3cm) Absceso pancretico (coleccin circunscrita de pus conteniendo necrosis) Pseudoquiste pancretico (coleccin de jugos pancreticos cuya pared es tejido fibrosa o tejida de granulacin) 3.-Signos de pronstico no favorable: Score Ranson > 3 APACHE II > 8
41
12.9.
RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS
Adapatado de :Tse F,Barkun JS ,Barkun AN .The elective evaluacion of patients with suspected choledocholithiasis undergoing laparoscopic cholecystectomy Gastrointestinal Endoscop`y 2004 , 60 :437-48 Estratificacin de riesgo con parmetros de ecografa hepatobiliar (dilatacin de la va biliar) y enzimas del perfil heptico (bilirrubina directa y transaminasas) .Se clasifica al paciente en grupos de riesgo as: 1. Grupo I Riesgo alto: via biliar dilatada y elevacin de pruebas hepticas (transaminasas e hiperbilirrubinemia directa) se recomienda CPRE. 2. Grupo II Riesgo intermedio alto: alteracin en dos de los tres parmetros enunciados .Se recomienda CPRE 3. Grupo III Riesgo intermedio Bajo: alteracin en solo uno de los parmetros .Se recomienda un estudio no invasivo, como Colangiorresonancia o Ecoendoscopia (segn disponibilidad). 4. Grupo IV Riesgo Bajo: va biliar normal y sin alteracin de las pruebas hepticas .Se recomienda colangiografia transcistica intraoperatoria.
42
13.Declaracin de Ausencia de Conflicto de Intereses Mi firma en este documento confirma mi acuerdo con las condiciones generales que se detallan a continuacin: 1) He participado suficientemente en la concepcin y en el diseo de esta revisin y en el anlisis de los datos, del mismo modo que en la redaccin de la revisin como para aceptar una responsabilidad pblica por ello. Creo que el manuscrito representa un trabajo vlido. He revisado la versin final de la revisin y acepto su difusin pblica una vez validado por un comit de gastroenterlogos de la Red Asistencial. 2) Estoy de acuerdo en mantener esta revisin a la luz de nueva evidencia, comentarios, crticas y otros desarrollos, y en actualizar la revisin, en caso de ser apropiado, por lo menos una vez al ao o transferir a otros la responsabilidad de mantener la revisin. 3) Certifico no tener ninguna afiliacin conocida pasada o presente o cualquier compromiso con organizacin alguna o entidad con inters financiero directo en los temas o en los datos analizados. Persona que asume la principal responsabilidad sobre esta revisin:
Nombre Direccin Postal Telfono Conflicto de intereses Fecha Nombre Direccin Postal Telfono Conflicto de intereses Fecha
: Dr. Juan Manuel Carpio Patra. : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa : 214110 Anexo 2811 : Ninguno Conocido : 10 de Setiembre del 2010 : Dr. Ral Castro Valdivia : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa : 214110 Anexo 2753 : Ninguno Conocido : 10 de Setiembre del 2010
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Nombre Direccin Postal Telfono Conflicto de intereses Fecha Nombre Direccin Postal Telfono Conflicto de intereses Fecha Nombre Direccin Postal Telfono Conflicto de intereses Fecha Nombre Direccin Postal Telfono Conflicto de intereses Fecha Nombre Direccin Postal Telfono Conflicto de intereses Fecha
: Dr. Luis Fernando Chirinos de Rivero. : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa : 214110 Anexo 2753 : Ninguno Conocido : 10 de Setiembre del 2010 : Dr. Werner Corrales Sosa. : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa : 214110 Anexo 2753 : Ninguno Conocido : 10 de Setiembre del 2010 : Dr. Cesar Esquia Medina : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa : 214110 Anexo 2753 : Ninguno Conocido : 10 de Setiembre del 2010 : Dra. Jovanna Sanchez Soto : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa : 214110 Anexo 2753 : Ninguno Conocido : 10 de Setiembre del 2010 : Dra. Yanyne Suarez Cueva : Calle Peral S/N HNCASE rea Gastroenterologa : 214110 Anexo 2753 : Ninguno Conocido : 10 de Setiembre del 2010
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HOJA DE SUGERENCIAS Con el fin de mantener una permanente comunicacin, ponemos a su disposicin esta hoja de sugerencias que permitan los cambios y evaluacin continua a que est sujeto esta gua. RED ASISTENCIAL-------------------------------------------------------------------------------------ESTABLECIMIENTO DESALUD--------------------------------------------------------------------DEPARTAMENTO---------------------------------------------------------------------------------------SERVICIO--------------------------------------------------------------------------------------------------SUGERENCIA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------______________________________ Nombre _________________________________ Cargo Remitir a Oficina Telfono E- mail : Esquina Peral Ayacucho S/N 3er Piso : Gestin de Calidad y control Interno : 380370 Anexo 82240 : calidad.essalud.gob.pe __________________________ Telfono
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GUIA DE PRCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA V.01

AREQUIPA PER 2010

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SEGURO SOCIAL DE SALUD

DR. FELIX ORTEGA ALVAREZ PRESIDENTE EJECUTIVO DE ESSALUD

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA GERENTE GENERAL

DR. LIZARDO LOZADA MELGAR GERENTE RED ASISTENCIAL AREQUIPA

DR. JULIO ARAGON CAMACHO GERENTE CLINICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA

DR. JORGE CACERES AUCAYLLE GERENTE QUIRURGICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA

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Titulo Original: Seguro Social de Salud

GUIA DE PRCTICA CLINICA DE PANCREATITIS AGUDA

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La elevacin de los niveles sricos de una de dos enzimas

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conocimiento fisiopatolgico y manejo de la pancreatitis aguda,

hipotermia, infecciosa, venenos, autoinmunes,

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y obstruccin evidencia IV,

intestinal y litiasis renoureteral recomendacin D)

contraste y la insuficiencia renal, creatinina

aguda recidivante idioptica recomendacin D).

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y posiblemente la mortalidad. (nivel

necrosis pancretica. Nivel de evidencia 1b, Recomendacin

5.FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMOS DE LAS DECISIONES CLNICAS.

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FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

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comprometidos en las Actividades de Promocin, Prevencin

evaluacin ser considerado como

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Enfermeras. Tcnicos o Tecnlogos: Radiologa. Laboratorio.

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12.ANEXOS 12.1. INDICADORES NOMBRE DEL INDICADOR FORMULA

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA U OTROS

PROCEDIMIENTOS MDICOS (RS N34 GCPS ESSALUD 2010)

N de DNI:____________, N de CMP:_____________, N RNE:_________

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PROGRAMA DE IMPLANTACIN (DIFUSIN) E IMPLEMENTACIN DE

LA GUA DE PRCTICA CLNICA. DIAGRAMA DE GANTT

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