Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ______ GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN _________________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS ____________________ DI RUANG __________

RUMAH SAKIT _________________________________


Tgl. Masuk Jam No. RM Tgl. Pengakjian : : : : IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN :_______________________ Nama :_______________________ :_______________________ Umur :_______________________ :_______________________ Agama :_______________________ :_______________________ Pendidikan :_______________________ :_______________________ Perkerjaan :_______________________ :_______________________ Status Pernikahan :_______________________ :_______________________ Alamat :_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat

RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Waktu terjadinya sakit

Proses terjadinya sakit

Upaya yang telah dilakukan

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit dahulu : Perlukaan : Format Askep| 1

satyaexcel.blogspot.com

Di rawat di RS

Alergi obat/makanan : Obat-obatan sekarang : RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Diabetes Militus TBC GENOGRAM

Penyakit pembuluh darah Penyakit Darah

POLA FUNGSI KESEHATAN POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit: Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Sebelum Sakit Aktivitas 0 1 2 Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi T. tidur Berpindah Ambulasi Selama Sakit
satyaexcel.blogspot.com

Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu

Format Askep| 2

Aktivitas 0 Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi T. tidur Berpindah Ambulasi Naik tangga POLA ISTIRAHAT TIDUR Sebelum Sakit

Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIK Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA ELIMINASI

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 3

Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI Gambaran Diri : Identitas Diri : Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING Sebelum Sakit

Selama Sakit

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 4

POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERAN Sebelum Sakit

Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINAN Sebelum Sakit

Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Keadaan umum Kesadaran GCS TD : Berat badan Skala Nyeri HEAD TO TOE Rambut : Mata :

Eye : Suhu:

Verbal : Motorik : Total : RR : Kg Tinggi Badan

Nadi : cm KEPALA DAN LEHER

Telinga :
satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 5

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG Inspeksi : Palpasi :

Perkusi : Auskultasi : ABDOMEN Inspeksi :


satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 6

Auskultasi : Perkusi : Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA Inspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITAS Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2013 Dikaji Oleh

(____________________________________)

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 7

PEMERIKSAAN PENUNJANG Waktu Tgl dan Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 8

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 9

TERAPI OBAT Waktu Tgl dan Jam Jenis Obat Dosis

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 10

DATA FOKUS DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 11

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 12

ANALISA DATA WAKTU TGL/JAM SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. _____________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________


satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 13

5. _____________________________________________________________________________

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 14

INTERVENSI NOC DAN NIC

Waktu Hr/tgl Jam

No. Dx

Tujuan Keperawatan (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

Ttd

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 15

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 16

PELAKSANAAN TINDAKAN Waktu Hr/tgl Jam No. dx Implementasi Respon Ttd

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 17

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 18

EVALUASI Waktu Hr/tgl Jam Dx. Keperawatan EVALUASI Ttd

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 19

satyaexcel.blogspot.com

Format Askep| 20