Anda di halaman 1dari 26

LAMPIRAN I

: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR
: 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007

DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :

............................................................

Alamat

:

Jalan....................................................

RT/RW

:

............................................................

Dusun/Lingkungan

:

............................................................

Desa/Kelurahan

:

............................................................

Kecamatan

:

............................................................

Kabupaten/Kota

:

............................................................

Provinsi

:

............................................................

Bulan

:

............................................................

Tahun

:

............................................................

Nama pengisi

:

............................................................

Pekerjaan

:

............................................................

Jabatan

:

............................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA DASAR KELUARGA
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................

Kepala Keluarga,
Nama & Tanda tangan

-9-

Lampiran I

.............................................

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
DATA DASAR KELUARGA
1.

1,12,24,35,49,61,72. Nomor Urut
Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor
urut seperti : 1,2,3, dan seterusnya.

2.

Nama Lengkap (Nama Besar, Marga dan Nama Kecil)
Diisi nama lengkap sesuai dengan KTP atau Akte Kelahiran atau
Dokumen resmi lainnya sedangkan nama besar, marga dan nama kecil
ditulis di dalam kurung.

3.

Jenis Kelamin (Pilih salah satu)
1
2

4.

Laki-laki
Perempuan

Kedudukan dalam Keluarga dan Hubungan dengan Kepala
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8

Kepala Keluarga
Suami
Istri
Anak Kandung
Anak Angkat
Ayah
Ibu
Paman
Tante
Kakak
Adik
Kakek
Nenek
Sepupu
Keponakan
Teman
..................................
..................................

5,6,7. Kelahiran
Isi dengan urutan tanggal, bulan dan tahun serta tempat (kampung atau
kota, desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota dan provinsi serta
umur saat pencatatan.
8.

Status Perkawinan
1
Kawin
2
Belum Kawin

Golongan Darah 1 A 2 B 3 O 4 AB 11. WNA dan Dwikewarganegaraan) 13.-103 9. Pendidikan Umum Terakhir (pilih hanya satu) 1 Belum masuk TK/Kelompok Bermain 2 Sedang TK/Kelompok Bermain 3 Tidak pernah sekolah 4 Sedang SD/sederajat 5 Tamat SD/sederajat 6 Tidak tamat SD/sederajat 7 Sedang SLTP/Sederajat 8 Tamat SLTP/sederajat 9 Sedang SLTA/sederajat 1 Tamat SLTA/sederajat 0 1 Sedang D-1/sederajat 1 1 Tamat D-1/sederajat 2 1 Sedang D-2/sederajat 3 1 Tamat D-2/sederajat 4 1 Sedang D-3/sederajat 5 1 Tamat D-4/sederajat 6 1 Sedang S-1/sederajat 7 1 Tamat S-1/sederajat 8 1 Sedang S-2/sederajat 9 2 Tamat S-2/sederajat 0 2 Sedang S-3/sederajat 1 2 Tamat S-3/sederajat 2 2 Sedang SLB A/sederajat 3 . Kewarganegaraan/Etnis/Suku Diisi dengan urutan: Suku/Etnis dan Kewarganegaraan (WNI. Lampiran I Tidak Kawin Agama dan Aliran Kepercayaan 1 Islam 2 Kristen Protestan 3 Kristen Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Konghucu 7 Aliran Kepercayaan Kepada Tuhan YME 8 Aliran Kepercayaan Lainnya 10.

...................... Lampiran I .................................... menengah dan besar Guru swasta Dosen swasta Seniman/artis Pedagang Keliling Penambang Tukang Kayu Tukang Batu Tukang cuci Pembantu rumah tangga Pengacara Notaris Dukun Tradisional Arsitektur/Desainer Karyawan Perusahaan Swasta Karyawan Perusahaan Pemerintah Wiraswasta Konsultan Manajemen dan Teknis Tidak Mempunyai Pekerjaan Tetap Belum Bekerja Pelajar Ibu Rumah Tangga .-112 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 Tamat SLB A/sederajat Sedang SLB B/sederajat Tamat SLB B/sederajat Sedang SLB C/sederajat Tamat SLB C/sederajat Tidak dapat membaca dan menulis huruf Latin/Arab ......... 14.....................15........................... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Mata Pencaharian Pokok/Pekerjaan Petani Buruh Tani Buruh Migran Perempuan Buruh Migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Karyawan Swasta Pengrajin Pedagang barang kelontong Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Perawat swasta Bidan swasta Ahli Pengobatan Alternatif TNI POLRI Pengusaha kecil....................

.....000.....s/d 3.000. 5...000. CACAT MENTAL 1 Idiot 2 Gila 3 Stress 4 ...... Akseptor KB 1 Menggunakan alat kontrasepsi Suntik 2 Menggunakan alat kontrasepsi Spiral 3 Menggunakan alat kontrasepsi Kondom 4 Menggunakan alat kontrasepsi vasektomi 5 Menggunakan alat kontrasepsi Tubektomi 6 Menggunakan alat kontrasepsi Pil 7 Menggunakan metode KB Alamiah/Kalender 8 Menggunakan obat tradisional 9 Tidak Menggunakan alat kontrasepsi /metode KBA 20.2 Antara Rp..000.s/d 2.000.s/d 10....2 Antara Rp..4 Antara Rp.000.....s/d 1.000. 1....000...- .000..000....000........ Cacat Menurut Jenis CACAT FISIK 1 Tuna rungu 2 Tuna wicara 3 Tuna netra 4 Lumpuh 5 Sumbing 6 . Jumlah Penghasilan Perbulan 1 Di bawah Rp.....000.000. Jumlah Pengeluaran Perbulan 1 Di bawah Rp. 2.000. 10......5 Antara Rp. Kalau belum ada...s/d 2.000....000...... 21. 3...000.3 Antara Rp........000...s/d 1...000..... 500. Akte Kelahiran Diisi Nomor dan tanggal Akte Kelahiran 18.000....s/d 5.000.000.. Status Kepemilikan Rumah 1 Milik Sendiri 2 Milik Orang Tua 3 Milik Keluarga 4 Sewa/Kontrak 5 Pinjam Pakai 6 ……………… 22..3 Antara Rp...000..7 Di atas Rp. 500.6 Antara Rp.23..000. 500.000. 500.. dapat menggunakan Nomor KTP 19.000..000....-12- Lampiran I 16....000....... Nomor Induk Kependudukan (NIK) Diisi NIK: Kalau sudah ada yang berlaku nasional. Nama Bapak/Ibu Diisi nama Bapak/Ibu Kandung 17..000.000..... 7 .... 1....

.........................are ....3......................are ....are ....... are ......... kg 22 Bayam ...............are ..s/d 3..... kg 27.. kg 18 Mentimun ........................................000. are ............are ............are .................5 – 1.... Di atas Rp.. kg 27 Talas ........................ kg 25 Umbi-umbian lain ........................ are ..........are ... kg 4 Kacang panjang ..................................are ......................... kg 9 Ubi kayu ................... kg 17 Kubis ...... kg 5 Kacang mede ................ kg 3 Kacang tanah ..........000........................................................................s/d 10..................... Antara Rp...........000.........000..000................ kg 19 Buncis ........... are .............. are .000....... kg 8 Padi ladang ........000............. kg 11 Cabe ...............- 25....... kg 21 Terong ............................s/d 5.................are .......... Produksi Tanaman Buahbuahan Tahun ini ... are ................................................. 2... kg 10 Ubi jalar ...... ............................. kg 6 Kacang merah ...............5 ha 3 Memiliki 0...are ..........are .. kg 12 Bawah merah ......are ..... are .....are ................................................ kg 7 Padi sawah ................. kg 20 Brocoli ............................ kg 16 Kentang ............. are .................0 ha 4 Memiliki lebih dari 1.................................................000..........................000....are ..10.............000. Pemasaran Hasil 1 Dijual langsung ke konsumen 2 Dijual ke pasar 3 Dijual melalui KUD 4 Dijual melalui Tengkulak 5 Dijual melalui Pengecer 6 Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7 Tidak dijual 28........... Antara Rp...................................... kg 30 ........Lampiran I -134 5 6 7 Antara Rp.............. kg 24 Kacang turis ........................................ Kepemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan 1 Tidak memiliki 2 Memiliki kurang 0...... Produksi Tanaman Pangan Menurut Komoditas pada tahun ini 1 Jagung ....... kg 2 Kacang kedelai ......................5.... kg 29 .......... are ... kg 14 Tomat .... are ...........000.................. kg 13 Bawang putih .........................are ................................... kg 23 Kangkung ....are ..000...........are ...................... kg 15 Sawi ......are ............are .......... kg 26 Selada .....000..............are ...........0 ha 26.......000..................................... kg 28 Wortel ... .

pohon …………… pohon …………… pohon ………….………………kg ………………....………………kg ………………... kg .... pohon …………… pohon …………… pohon …………... kg . kg ...... kg ....………………kg ………………... kg . kg ... kg ..………………kg ………………... pohon …………… pohon …………… pohon ………….………………kg ………………. …………. kg ..………………kg ……………….. kg .………………kg ………………... pohon …………… pohon …………… pohon …………. kg . pohon …………… pohon …………… pohon …………... pohon …………… pohon …………… pohon …………... pohon …………… pohon …………… pohon ………….………………kg ……………….. kg . kg . …………………....………………kg ………………. kg ..………………kg ……………….………………kg ………………...………………kg ………………....... kg . kg ..………………kg ………………. pohon …………… pohon …………… pohon …………...... pohon …………… pohon . kg .. pohon …………… pohon …………… pohon ………….………………kg ………………..Lampiran I -141 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Sirsak Melon Jambu air Nangka Sirsak Kelapa Kedondong Anggur Nenas Jambu klutuk Murbei …………………... pohon …………… pohon …………… pohon …………....………………kg ……………….………………kg ……………….

-15- Lampiran I .

........................................ .................... kg 62 Dijual Desa/kel 3 Lengkuas ...... .... .... kg 19 Kencur ............. Pemasaran Hasil 1 Dijual langsung ke konsumen 2 Dijual ke pasar 3 Dijual melalui KUD 4 Dijual melalui Tengkulak 1 Tidak 5 Dijualmemiliki melalui Pengecer 2 Memiliki 0....0 ha 7 Tidak dijual 4 Memiliki lebih dari 1.................... Lahan .......................................... 5 Coklat ........... kg 18 Akar wangi ................. 2 Kelapa sawit ......... 12 Vanili . 13 Jarak pagar ............... .........5 – 1.. ...... .................. are . Produksi Tanaman 3 Dijual melalui KUD Obat Tahun ini 4 Dijual melalui Tengkulak Jahe melalui Pengecer ................ kg 6 Kumis kucing ................................ .... kg 51 Dijual Kunyitke Lumbung Pangan ....................... 11 Pala ................ kg 20 Jamur .....................................5 Pangan ha 6 Dijual kekurang Lumbung Desa/kel 3 Memiliki 0.................................................... .............. kg 10 Temu Hitam ...... kg 9 Temulawak .............are ... kg 11 Temu Putih ................................... Pemilikan Perkebunan 33............. 17 Kemiri .... 4 Cengkeh ...............................................0 ha 32...................................... ......................... 18 Teh .. kg 7 Tidak dijual 4 Mengkudu ............... ..............are ... ................................... 9 Jambu Mete ......... are ....... kg 31..... ...........................are ........ .............are ............. kg 12 Temu Putri .................................................. 16 Kapuk ......................... .....................are ...................................... 3 Kopi ................ 8 Karet ........... ton) 1 Kelapa ..................................... .............................. kg 21 ................................... 10 Tembakau ....................are ............ 7 Lada ........... kg 8 Sambiloto ............................................. Pemasaran Hasil 1 Dijual langsung ke konsumen 2 Dijual ke pasar 30.................are ... kg 16 Daun sereh .............Lampiran I -1629................... Produksi Komoditas Perkebunan Tahun ini No Jenis Produktivitas Pohon Hasil (buah............... .... are ............... 6 Pinang .............are ...........................are ..... are ...........are .................... kg 14 Daun Sirih ....................................................... are .are ............ kg 13 Temu Kunci ............................. kg 7 Buah Merah ............are ................. kg 15 Kayu manis ...........................are ............................ kg 17 Mahkota dewa ............ 14 Jarak kepyar ...... are ............... kg 5 Daun Dewa ................. .. .......... are .................. ..................................are ..................... 15 Tebu ........ kg...............................................................

.. kg/th 23 Gula Enau ..........................Lampiran I -1719 ....................................... kg/th 24 .............. …............... Produksi Hasil Hutan Milik Keluarga tahun ini 1 Kayu bakar ................................................ . M3/th 18 Kayu ulin ....... liter/th 22 Gula Lontar .......... kg/th 20 Gambir .................. ....................... M3/th 13 Kayu cendana ......... .... 38.....................0 ha 4 Memiliki lebih dari 1......................5 ha 3 Memiliki 0.............. M3/th 19 Kemenyan ........................................................ kg/th 5 Bambu ... 34.... kg/th 10 Ijuk Enau . M3/th 6 Jati ..... ............ kg/th 21 Minyak kayu putih ........ Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel Tidak dijual 36........................ liter/th 9 Tepung Sagu ............................. Pemasaran Hasil Hutan 1 Dijual langsung ke konsumen 2 Dijual ke pasar 3 Dijual melalui KUD 4 Dijual melalui Tengkulak 5 Dijual melalui Pengecer 6 Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7 Tidak dijual 1 2 3 4 5 Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Ayam Broiler = = = = = 39..... M3/th 12 Cemara ..................... M3/th 14 Kayu gaharu ............................. liter/th 8 Nira Lontar ................ Pemasaran Hasil 1 2 3 4 5 6 7 .................................................... kg/th 4 Damar ...................... M3 /th 2 Madu lebah ................. ...... kg/th 11 Mahoni ...... Kepemilikan Lahan Hutan 1 Tidak memiliki 2 Memiliki kurang 0.. M3/th 15 Sarang burung ............. .......... M3/th 7 Nilam ................ M3/th 17 Kayu besi . Kepemilikan Jenis Ternak Keluarga Tahun ini ekor ekor ekor ekor ekor ......................... ...................................... kg/th 16 Meranti ...... liter/th 3 Rotan ......5 – 1.............0 ha 37.

.............. 41.............................................kg/thn 8 Minyak hewani = ....................................... unit/thn 10 Kerajinan Cinderamata = .........Lampiran I -186 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 40.. .............................................. kg/th ...... ................. kg/th 2 Kulit = ........ ...........jenis/thn 11 Dendeng =...... ......... ................................................ ......................................... ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor Usaha Pengolahan Hasil Ternak 1 Susu =. ...... ... 16 ........... ...................................................... kg/th 12 Abon =..................... liter/th 6 Bulu = ...... kg/th 14 Telur Asin =.......................... M/th 3 Telur = ........... = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ...................................... 15 Kerupuk Kulit =................................................ ........................... ............... ........................ .... .............. 1 Dijual langsung ke konsumen 2 Dijual ke pasar 3 Dijual melalui KUD 4 Dijual melalui Tengkulak 5 Dijual melalui Pengecer 6 Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7 Tidak dijual .... . kg/th 13 Biogas =...................... kg/th ..........kg/th 7 Air liur burung walet = .................. kg/th 5 Madu Lebah = .......................................................... = ............... ........ Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung Puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung Onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya ............... ........................................... kg/th 4 Daging = ..............................liter/thn 9 Hiasan/lukisan = ..... Pemasaran Hasil Ternak 42.......... .. ......................

................ ............ .. ...................... .... .......... ...... .. ... ......... .......................... ........ ..................................... .Lampiran I -1943...................... Alat produksi budidaya ikan 1 Karamba 2 Tambak 3 Jermal 4 Pancing 5 Pukat 6 Jala 7 ..... ............................................................................................................................................. ..................................... .... kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th .. ........................................... .. ............................................. ....................................... ............... ........................ 44. .... ............ ....................................... ...... Produksi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Perikanan Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Balanak Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak ................... .... ... ................. ............................... ........................................................... ......................... ..................................................... . . ........... ................................................... .. ...... .............................. ............................................ ....... ..................... ...................................................... ......

...... ton) Adat Peroranga n 1 Batu kali 2 Batu kapur 3 Pasir 4 Emas 5 Kuningan 6 Aluminium 7 Perunggu 8 Belerang 9 Batu marmer 10 Batu cadas 11 Batu apung 12 Pasir kwarsa 13 Batubara 14 Batu Granit 15 Batu Gamping 16 Mangan 17 Batu Trass 18 Batu Putih 19 Pasir Batu 20 Pasir Besi 21 Gips 22 Minyak Bumi 23 Gas Alam 24 Perak 25 Timah 26 Tembaga 27 Biji Besi 28 Uranium 29 Bouxit 30 Garam 31 Nikel 32 .... Pemasaran Hasil Galian 1 Dijual langsung ke konsumen 2 Dijual ke pasar 3 Dijual melalui KUD 4 Dijual melalui Tengkulak 5 Dijual melalui Pengecer 6 Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7 Tidak dijual Lampiran I ...-2045..... Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga No Jenis bahan Pemilik dan Produksi Bahan Galian galian Produksi/thn Milik Milik (kg. 47.. Pemasaran Hasil Perikanan 1 Dijual langsung ke konsumen 2 Dijual ke pasar 3 Dijual melalui KUD 4 Dijual melalui Tengkulak 5 Dijual melalui Pengecer 6 Dijual ke Lumbung Pangan Desa/kel 7 Tidak dijual 46.

52..-21- 48.. Kualitas Air Minum yang digunakan anggota keluarga 1 Baik 2 Berasa 3 Berwarna 4 Berbau 50. Pemanfaatan Danau/Sungai/Waduk/situ/Mata Air oleh Keluarga 1 Usaha Perikanan 2 Air minum/air baku 3 Cuci dan mandi 4 Irigasi 5 Buang air besar 6 Pembangkit listrik 7 Prasarana transportasi 8 Sumber air panas 9 ……………………....... 49........ Lembaga Kemasyarakatan Yang Diikuti Anggota Keluarga 1 Pengurus RT 2 Anggota Pengurus RT 3 Pengurus RW 4 Anggota Pengurus RW 5 Pengurus LKMD/K/LPM 6 Anggota LKMD/K/LPM 7 Pengurus PKK 8 Anggota PKK 9 Pengurus Lembaga Adat 10 Pengurus Karang Taruna 11 Anggota Karang Taruna 12 Pengurus Hansip/Linmas ........... Lembaga Pemerintahan Yang Diikuti Anggota Keluarga 1 Kepala Desa/Lurah 2 Sekretaris Desa/Kelurahan 3 Kepala Urusan 4 Kepala Dusun/Lingkungan 5 Staf Desa/Kelurahan 6 Ketua BPD 7 Wakil Ketua BPD 8 Sekretaris BPD 9 Anggota BPD 10 ...... Lampiran I Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga 1 Mata air 2 Sumur gali 3 Sumur pompa 4 Hidran umum 5 PAM 6 Pipa 7 Sungai 8 Embung 9 Bak penampung air hujan 10 Beli dari tangki swasta 11 Depot isi ulang 12 ...... 51..........

-2213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Pengurus Poskamling Pengurus Organisasi Perempuan Anggota Organisasi Perempuan Pengurus Organisasi Bapak-bapak Anggota Organisasi Bapak-bapak Pengurus Organisasi keagamaan Anggota Organisasi keagamaan Pengurus Organisasi profesi wartawan Anggota Organisasi profesi wartawan Pengurus Posyandu Pengurus Posyantekdes Pengurus Organisasi Kelompok Tani/Nelayan Anggota Organisasi Kelompok Tani/Nelayan Pengurus Lembaga Gotong royong Anggota Lembaga Gotong royong Pengurus Organisasi Profesi guru Anggota Organisasi Profesi guru Pengurus Organisasi profesi dokter/tenaga medis Anggota Organisasi profesi/tenaga medis Pengurus organisasi pensiunan Anggota organisasi pensiunan Pengurus organisasi pemirsa/pendengar Anggota organisasi pemirsa/pendengar Pengurus lembaga pencinta alam Anggota organisasi pencinta alam Pengurus organisasi pengembangan ilmu pengetahuan Anggota organisasi pengembangan ilmu pengetaahuan Pemilik yayasan Pengurus yayasan Anggota yayasan Pengurus Satgas Kebersihan Anggota Satgas Kebersihan Pengurus Satgas Kebakaran Anggota Satgas Kebakaran Pengurus Posko Penanggulangan Bencana Anggota Tim Penanggulangan Bencana ………………… 53. Lembaga Politik Yang Diikuti Anggota Keluarga 1 Pengurus Partai Golkar 2 Anggota Partai Golkar 3 Pengurus PDI Perjuangan 4 Anggota PDI Perjuangan 5 Pengurus PPP 6 Anggota PPP 7 Pengurus PDS 8 Anggota PDS 9 Pengurus PPDI 1 Anggota PPDI 0 1 Pengurus PAN 1 1 Anggota PAN 2 1 Pengurus PKB 3 1 Anggota PKB 4 Lampiran I .

............. Anggota anak organisasi/underbow Partai .................. Anggota Partai. Anggota Partai. Pengurus anak organisasi/underbow Partai . Pengurus Partai.......................... Anggota anak organisasi/underbow Partai ............................... Lampiran I ...... Pengurus Partai......... Pengurus Partai.......................................... Pengurus Partai........................... Anggota Partai.................. Anggota Partai....................... Anggota Partai............................ Anggota Partai....... Pengurus Partai ........... Anggota Partai........................................................................................ Anggota Partai.................................................. Pengurus Partai..................................................... Pengurus Partai.............................................................................. Anggota Partai.......... Pengurus Partai........................................-231 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3 4 Pengurus Partai Demokrat Anggota partai Demokrat Pengurus PBB Anggota PBB Pengurus PKS Anggota PKS Pengurus Partai Patriot Pancasila Anggota Partai Patriot Pancasila Pengurus Partai.......................... Pengurus anak organisasi/underbow Partai ......

............ Pengurus anak organisasi/underbow Partai ....................................... Anggota anak organisasi/underbow Partai ............. Pengurus anak organisasi/underbow Partai ............... Pengurus anak organisasi/underbow Partai ........................................................................ 54........... Anggota anak organisasi/underbow Partai .................... Lembaga Ekonomi Yang Dimiliki Anggota Keluarga 1 Koperasi 2 Unit Usaha Simpan Pinjam 3 Industri Kerajinan Tangan 4 Industri Pakaian 5 Industri Usaha Makanan Lampiran I . Anggota anak organisasi/underbow Partai .................. Pengurus anak organisasi/underbow Partai ........................................... Pengurus anak organisasi/underbow Partai ................ Anggota anak organisasi/underbow Partai ..... Pengurus anak organisasi/underbow Partai .. Anggota anak organisasi/underbow Partai ...... Pengurus anak organisasi/underbow Partai ................ Anggota anak organisasi/underbow Partai ............ Pengurus anak organisasi/underbow Partai ... Anggota anak organisasi/underbow Partai . ....................................................................................................................................-244 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 5 0 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 5 9 6 0 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 6 6 6 7 6 8 6 9 Pengurus anak organisasi/underbow Partai .............................. Pengurus anak organisasi/underbow Partai ... Pengurus anak organisasi/underbow Partai ........................ Anggota anak organisasi/underbow Partai ......................................... Anggota anak organisasi/underbow Partai ................. Pengurus anak organisasi/underbow Partai ........ Anggota anak organisasi/underbow Partai .......................... Anggota anak organisasi/underbow Partai ..... Anggota anak organisasi/underbow Partai ......

-256 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Industri Alat Rumah Tangga Industri Usaha Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Restoran Toko/ Swalayan Warung Kelontongan/Kios Angkutan Darat Angkutan Sungai Angkutan Laut Angkutan Udara Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang Tukang Sumur Usaha Pasar Harian Usaha Pasar Mingguan Usaha Pasar Ternak Usaha Pasar Hasil Bumi Dan Tambang Usaha Perdagangan Antar Pulau Pengijon Pedagang Pengumpul/Tengkulak Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Kelompok Simpan Pinjam Usaha Minuman Industri Farmasi Industri Karoseri Penitipan Kendaraan Bermotor Industri Perakitan Elektronik Pengolahan Kayu Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Jaipongan Wayang Orang/Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara Usaha Persewaan Tenaga Listrik Usaha Pengecer Gas Dan Bahan Bakar Minyak Usaha Air Minum Dalam Kemasan Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Pijat/Urut Tukang Sumur Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen Konsultan Teknis Pejabat Pembuat Akta Tanah Losmen Wisma Asrama Persewaan Kamar Kontrakan Rumah Lampiran I .

.......................1-0...............6 ha 7 Memiliki tanah antara 0.........3 ha 4 Memiliki tanah antara 0......7 ha Lampiran I .................2 ha 3 Memiliki tanah antara 0........51-0...............61-0....4 ha 5 Memiliki tanah antara 0.... Lembaga Pendidikan Yang Dimiliki Keluarga/Komunitas 1 TK/Preschool/Play Group 2 SD/Sederajat 3 SMP/Sederajat 4 SMA/Sederajat 5 Perguruan Tinggi 6 Pondok Pesantren 7 Taman Pendidikan Alqur’an 8 Rhaudatul Athfal (Tk) 9 Madrasah Ibtidaiyah 10 Madrasah Tsanawiyah 11 Madrasah Aliyah 12 Sekolah Tinggi Agama Islam 13 Universitas Swasta Islam 14 Seminari Menengah 15 Seminari Tinggi 16 Biara 17 Perguruan Tinggi Swasta Katolik 18... Sekolah Dasar Swasta Katolik 19 SLTP Swasta Katolik 20 SLTA Swasta Katolik 21 Lembaga Kursus Keterampilan Swasta Katolik 22 Lembaga Pendidikan Swasta Kristen Protestan 23 Lembaga Pendidikan Swasta Hindu 24 Lembaga Pendidikan Swasta Budha 25 Lembaga Pendidikan Swasta Konghucu 26 Kursus Bahasa 27 Kursus Menjahit 28 Kursus Montir 29 Kursus Komputer 30 Kursus Mengemudi 31 Kursus Satpam 32 Kursus Bela Diri 33 .. 55.31-0....... 56.................41-0.....-2664 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Mess Hotel Home Stay Villa Town House Usaha Asuransi Lembaga Keuangan Bukan Bank Lembaga Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Perkreditan Rakyat Usaha Penyewaan Alat Pesta Usaha Pengolahan dan Penjualan Hasil Hutan .....................................21-0.....................5 ha 6 Memiliki tanah antara 0................. 34 .. Penguasaan Aset Tanah oleh Keluarga 1 Tidak memiliki tanah 2 Memiliki tanah antara 0......

......-278 9 10 11 12 Lampiran I Memiliki tanah antara 0......... 59...81-0............. Rumah Menurut Atap 1 Genteng 2 Seng 3 Asbes 4 Beton 5 Bambu 6 Kayu 7 Daun lontar/gebang/enau .71-0...0 ha 57........8 ha Memiliki tanah antara 0......91-1......9 ha Memiliki tanah antara 0. 58..5.......0 ha Memilliki tanah lebih dari 5.... Aset Sarana Transportasi Umum 1 Memiliki ojek motor/sepeda motor/bentor 2 Memiliki becak 3 Memiiki cidemo/andong/dokar 4 Memiliki perahu tidak bermotor 5 Memiliki tongkang 6 Memiliki bus penumpang/angkutan orang/barang 7 Memiliki sepeda dayung 8 Memiliki bajaj/kancil 9 ... Aset 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sarana Produksi Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah 11 Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri bahan bakar dan gas skala keluarga/rumah tangga 12 ……………………………………………………………………..........0 ha Memiliki tanah antara 1...... Aset Perumahan Rumah Menurut Dinding 1 Tembok 2 Kayu 3 Bambu 4 Tanah liat 5 Pelepah kelapa/lontar/gebang 6 Dedaunan 7 ........0 ... Rumah Menurut Lantai 1 Keramik 2 Semen 3 Kayu 4 Tanah 5 ........

...........-28- 60............................ Kualitas Ibu Hamil dalam Keluarga (jika ada/pernah ada ibu hamil/nifas) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ibu hamil periksa di Posyandu Ibu hamil periksa di Puskesmas Ibu hamil periksa di Rumah Sakit Ibu hamil periksa di Dokter Praktek Ibu hamil periksa di Bidan Praktek Ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Ibu hamil tidak periksa kesehatan Ibu hamil yang meninggal Ibu hamil melahirkan Ibu nifas sakit Kematian ibu nifas Ibu nifas sehat Kematian ibu saat melahirkan ..... Lainnya dalam Keluarga Memiliki TV dan elektronik sejenis lainnya Memiliki sepeda motor pribadi Memiliki mobil pribadi dan sejenisnya Memiliki perahu bermotor Memiliki kapal barang Memiliki kapal penumpang Memiliki kapal pesiar Memiliki/menyewa helikopter pribadi Memiliki/menyewa pesawat terbang pribadi Memiliki ternak besar Memiliki ternak kecil Memiliki hiasan emas/berlian Memiliki buku tabungan bank Memiliki buku surat berharga Memiliki sertifikat deposito Memiliki sertifikat tanah Memiliki sertifikat bangunan Memiliki perusahaan industri besar Memiliki perusahaan industri menengah Memiliki perusahaan industri kecil Memiliki usaha perikanan Memiliki usaha peternakan Memiliki usaha perkebunan Memiliki usaha pasar swalayan Memiliki usaha di pasar swalayan Memiliki usaha di pasar tradisional Memiliki usaha di pasar desa Memiliki usaha transportasi/pengangkutan Memiliki saham di perusahaan Pelanggan Telkom Memiliki HP GSM Memiliki HP CDMA Memiliki Usaha Wartel Memiliki parabola Berlangganan koran/majalah ............... ........................... ........ 8 9 Aset 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Lampiran I Daun ilalang .............. 62...

...................................... Kualitas Bayi dalam Keluarga (jika ada/pernah ada bayi) 1 Keguguran kandungan 2 Bayi lahir hidup normal 3 Bayi lahir hidup cacat 4 Bayi lahir mati 5 Bayi lahir berat kurang dari 2........ Penderita Sakit dan Kelainan dalam Keluarga (jika ada/pernah) 1 Muntaber 2 Demam Berdarah 3 Kolera 4 Polio 5 Cikungunya 6 Flu Burung 7 Busung Lapar 8 Kelaparan 9 Kulit Bersisik 10 Kelainan fisik 11 Kelainan mental ......5 kg 6 Bayi lahir berat lebih dari 4 kg 7 Bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh... Kualitas Persalinan dalam Keluarga (jika ada/pernah ada) Lampiran I Tempat Persalinan 1 Tempat persalinan Rumah Sakit Umum 2 Tempat persalinan Rumah Bersalin 3 Tempat persalinan Puskesmas 4 Tempat persalinan Polindes 5 Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak 6 Tempat persalinan rumah praktek bidan 7 Tempat praktek dokter 8 Rumah dukun 9 Rumah sendiri 1 .................................................... 65..... Cakupan Imunisasi 1 DPT-1 2 BCG 3 Polio -1 4 DPT-2 5 Polio-2 6 Polio-3 7 DPT-3 8 Campak 9 Cacar 10 Sudah Semua 66........-29- 63..... fisik dan mental 64.................. 0 Pertolongan Persalinan 1 Jumlah Persalinan ditolong Dokter 2 Jumlah persalinan ditolong bidan 3 Jumlah persalinan ditolong perawat 4 Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin 5 Jumlah persalinan ditolong keluarga 6 ...........

.... Status Gizi Balita dalam Keluarga 1 Balita bergizi buruk 2 Balita bergizi baik 3 Balita bergizi kurang 4 Balita bergizi lebih 71........... Lampiran I .......-30- 67..... ……………………...... Perilaku hidup bersih dan sehat dalam Keluarga 1 2 3 4 Memiliki WC yang permanen/semipermanen Memiliki WC yang darurat/kurang memenuhi standar kesehatan Biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Menggunakan fasilitas MCK umum 68. Kebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga 1 2 3 4 5 6 Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/ bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati 70.... 12 .... Jenis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Penyakit yang diderita Anggota Keluarga Jantung Lever Paru-paru Kanker Stroke Diabetes Melitus Ginjal Malaria Lepra/Kusta HIV/AIDS Gila/stress TBC Asma ……………………. 13 .. ……………………........ Pola makan Keluarga 1 2 3 4 5 Kebiasaan makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan makan sehari 2 kali Kebiasaan makan sehari 3 kali Kebiasaan makan sehari lebih dari 3 kali Belum tentu sehari makan 1 kali 69.......

..... Pembunuhan 1 2 3 Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga .... 81........................................................... ... perampokan dalam keluarga .................... 4 75............... Penculikan 1 2 3 4 Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga ........................................................................ 76......................................................................................................................................................... Perkelahian 1 Korban jiwa akibat perkelahian dalam keluarga 2 Korban luka parah akibat perkelahian dalam keluarga 3 . Pencurian 1 2 3 Korban pencurian................................................. 77............................ 79.............-31- 73....................................................................................................................................................................................... Lampiran I Kerukunan 1 Korban luka dalam keluarga akibat konflik Sara 2 Korban meninggal dalam keluarga akibat konflik Sara 3 Janda/duda dalam keluarga akibat konflik Sara 4 Anak yatim/piatu dalam keluarga akibat konflik Sara 5 ............... 74................................................... Pemakaian Miras dan Narkoba 1 2 3 Anggota keluarga mengkonsumsi Miras yang dilarang Anggota keluarga yang mengkonsumsi Narkoba ..... Penjarahan 1 2 3 Korban penjarahan yang pelakunya anggota keluarga Korban penjarahan yang pelakunya bukan anggota keluarga ...................................... 78....................................... Perjudian 1 2 Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi .................. Kejahatan seksual 1 2 Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya anggota keluarga Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya bukan anggota keluarga ...... 80.........

...................................................................................................................... ...............................................-323 4 5 6 7 Lampiran I Korban kehamilan di luar nikah yang sah menurut hukum adat Korban kehamilan yang tidak dinikahi pelakunya Korban kehamilan yang tidak/belum disahkan secara hukum agama dan hukum negara ........................................................................... Wajib pungutan .. .................................. .............................................................................................................................. Kedudukan Anggota Keluarga sebagai Wajib Pajak dan Retribusi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Wajib Pajak Bumi dan Bangunan Wajib Pajak Penghasilan Perorangan Wajib Pajak Badan/Perusahaan Wajib Pajak Kendaraan Bermotor Wajib Retribusi Kebersihan Wajib Retribusi Keamanan Wajib iuran ..... ................................................................................ ...... .................................................... Wajib pungutan ...... 84..................................................................... .............................................. Masalah Kesejahteraan Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ada anggota keluarga yang mengemis Ada anggota keluarga yang bermalam/tidur di jalanan/emperan toko/pusat keramaian/kolong jembatan Ada anggota keluarga yang termasuk manusia lanjut usia (di atas 60 thn) Ada anak anggota keluarga yang mengemis Ada anak dan anggota keluarga yang menjadi pengamen Ada anggota keluarga yang gila/stres Ada anggota keluarga yang cacat fisik Ada anggota keluarga yang cacat mental Ada anggota keluarga yang kelainan kulit ......... 82................ Kekerasan Dalam Keluarga/Rumah Tangga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan orang tua Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anak Adanya pertengkaran dalam keluarga antara ayah dan ibu/orang tua Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan pembantu Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anggota keluarga lain Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan orang tua Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan anak Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan anggota keluarga lain Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan orang tua Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan pembantu Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan pembantu .................................................................................................................................. 83................... .........................................................

....................................................... Lampiran I ..........-3310 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Ada anggota keluarga yang menjadi pengamen Anggota keluarga yatim/piatu Keluarga janda Keluarga duda Tinggal di bantaran sungai Tinggal di jalur hijau Tinggal di kawasan jalur rel kereta api Tinggal di kawasan jalur sutet Tinggal di kawasan kumuh dan padat pemukiman Ada anggota keluarga yang menganggur Ada anak yang membantu orang tua mendapatkan penghasilan Kepala keluarga perempuan Ada anggota keluarga eks narapidana Tinggal di desa/kelurahan rawan banjir Tinggal di daerah rawan bencana tsunami Tinggal di desa/kelurahan rawan gunung meletus Tinggal di jalur rawan gempa bumi Tinggal di kawasan rawan tanah longsor Tinggal di kawasan rawan kebakaran Tinggal di desa/kelurahan rawan kelaparan Tinggal di desa/kelurahan rawan air bersih Tinggal di desa/kelurahan rawan bencana kekeringan Tinggal di desa/kelurahan rawan gagal tanam/panen Tinggal di daerah kawasan kering.............. tandus dan kritis ....