Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUN: MYASTENIA GRAVIS + RESPIRATORY FAILURE DI RUANG GICU RSHS BANDUNG

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh FELYYANA 220112110511

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012

LAPORAN KASUS MYASTENIA GRAVIS

A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas Pasien : Tn. D : 62 Tahun : Laki-laki : SMP : Wiraswasta : Sunda/ Indonesia : Menikah : Islam : 13-12-2012 : 18-12-2012 : 12072043 : Myastenia gravis + respiratory failure+ post plasma foresis ke-2 Alamat : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 2 2) Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Hubungan dengan pasien Alamat b. Primary Survey 1) Airway Lidah tidak jatuh, terdapat secret, terpasang ventilator tipe CPAP, terpasang ETT diameter/kedalaman 7/21, terdengar suara hembusan napas dari mulut dan hidung, uap pernapasan dapat dirasakan. : Ny. S : Tahun : PNS : Istri : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 2 Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa Status Marital Agama Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian No. Medrec Diagnosa Medis

Hipertensi. dll. frekuensi 80 x/menit Terpasang infus RL 15 tts/menit + NaCl.tidak ada pernapasan cuping hidung. wheezing (-). Keluhan disertai mata kiri yang menutup. disfagia (+). Frekuensi napas 32 x/mnt . Secondary Survey 1) Anamnesa Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh sesak nafas. pasien juga belum pernah di rawat di RS. . tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas. terpasang monitor EKG: Sinus Rytem c. sesak dirasakan bertambah berat dengan aktivitas dan berkurang bila istirahat. tidak ada ronchi. tidak ada wheezing. Pasien mempunyai riwayat merokok dan minum-muniman keras Riwayat Penyakit Keluarga Istri pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada penyakit keturunan seperti DM. Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami sakit serius. disfoni (+).2) Breathing Pergerakkan dada simetris. terdapat dispnea. sonor pada seluruh lapang pandang paru. pasien kemudian dibawa ke RS santo yusuf diberi 5 amp prostigmin + 2 amp SA + ceftriaxon.pasien diketahui mengidap miestenia gravis sejak 4 bulan SMRS. 3) Circulating TD : 112/88 mmHg HR : 80 x/menit CRT < 2 detik Nadi radialis teraba kuat.

Sonor. linorea (+). pernafasan cuping hidung (-). tidak ada S4 gallop. HR : 80 x/mnt Paru-paru Bentuk dan gerak simetris. distribusi merata. wheezing (-). penglihatan jelas Hidung Bentuk simetris. lien dan hepar tidak teraba. triseps +/+. bunyi jantung S1-S2 reguler. rambut tidak ada ketombe. terpasang ETT ukuran 7/21. tidak ada nyeri tekan Mulut Mukosa bibir lembab. reflek cahaya +/+. KGB tidak teraba Thorax Terpasang CVP pada ICS 2 dextra. tidak ada tanda – tanda trauma abdomen. sianosis (-). terdapat kelemahan otot pada kedua ekstremitas. sekret (-). CRT< 2 detik. krepitasi (-). gerakan bola mata ke segala arah. rambut tidak rontok. Suara nafas ronchi (-). Abdomen Bentuk abdomen datar. peradarahan (-). conjungtiva ananemis. tidak terdengar adanya bruit aorta. pendengaran jelas Leher JVP tidak meningkat.2) Pemeriksaan Fisik Kepala Kulit kepala bersih. tidak ada S3 murmur. Mata Pupil bulat isokor 3/3 mm. retraksi intercostal (-). sklera anikterik. patela +/+. tidak ada lesi. reflek biseps +/+. kekuata otot . gargling (+). akral hangat. terpasang NGT untuk Sonde Feeding Telinga Tidak ada perdarahan/sekresi dari telinga. terpasang elektroda EKG. BU 6 x/mnt. tidak ada benjolan. Ekstremitas Edema ekstremitas (-).

suhu 36.- Kulit Terdapat tato di tangan kiri.35-7.0 7. pasien mampubersosialisasi dengan masyarakat.30 Satuan mmol/L mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L . tidak cepat marah c) Koping Pasien menganggap penyakit yang dideritanya adalah ujian dari allah SWT dan harus berusaha untuk sembuh d) Konsep diri Pasien menyukai semua anggota tubuhnya.0-145. terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum.3 Nilai Rujukan 136. pasien tidak mengikuti kegiatan atau organisasi apapun di masyarakat.7 0C akal hangat.45 35-45 80-100 22-26 19-24 -3.23 67 107 27. 4) Pemeriksaan Penunjang  Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 12-12-2012 Pemeriksaan Kimia Klinik Natrium Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3 Total CO2 Base Excess Hasil 139 7.+3.7 -2.6 29. turgor kulit baik. mensyukuri pemberian allah SWT e) Hubungan social Istri pasien mengatakan orang yang paling disayangi dan dekat dengan pasien adalah anak-anaknya.30 . tidak ada nekrotik 3) Data Psikososial a) Penampilan Pasien berpakaian sederhana dan bersih dan rapih b) Status emosi Emosi pasien stabil. Menurut keluarga pasien.

59 Nilai Rujukan 15-45 0.85 0. Direk Bil.6-6.0 <0. KP aktif  - Therapy Prostigmin 8 amp = SA 4 amp dalam NaCl 0.25 <0.300 4. Hiperoksemia % Tanggal 13-12-2012 Pemeriksaan Kimia Klinik Ureum Kreatinin ASL (SGOT) ALT (SGPT) Bilirubin Bil.8 Satuan g/dL % /mm3 Juta/uL /mm3 g/dL Hasil 18.700 2.5 40 9200 4.9 Nilai Rujukan 13.O2 Saturation 97.26 0.8 0.5-17.5 150.70 28 20 0.9% 500 cc/24 jam Cefotaxime 4x1 gr Metilprednisolon 1x50 mg .5 40-52 4.000 3. Total Bil.85 Satuan mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL Hasil pemeriksaan radiologi Tanggal 10-12-2012 Thorax AP: Tampak bercak infiltrat di lapang tengah paru kanan yang superposisi dengan scapula Kesan: pneumonia kanan.400-11.9-1.4-4.000-450.5 <32 <31 <1. Indirek Tanggal 17-12-2012 Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Kimia Klinik Albumin  Hasil 13.39 108.1% 94-100 Kesan: Asidosis respiratorik kompensasi sebagian.

ANALISA DATA No 1. B complex 2x1 tab.3 mmol/L Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian  pasien terlihat lemah. Vit. dyspnoe DO:  pH 7.Kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel. Mestinon 4x1 tab. C 2x1 tab. Data Fokus DS:  pasien mengeluh sesak. Faktor resiko: . letih  RR = 32 x/menit Etiologi gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel.9% + combivent) Diit: ensure 1000 +peptamin 500 +putih telur 2 2.23  PCO2 = 67 mmHg  PO2 = 107 mmHg  HCO3 = 27.sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps pasa sambungan neuromuskular penurunan hubungan neuromuskular Kelemahan otot-otot pernafasan dan ketidakmampuan batuk Paru-paru tidak mengembang sempurna Gangguan pertukaran gas Masalah Gangguan pertukaran gas 2.- Edotin 3x1 tab.6 mmol/L  Total CO2 = 29.sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps pasa sambungan neuromuskular penurunan hubungan neuromuskular Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .7 mmol/L  Base Excess = -2. Vit. Nexium 1x1 tab Nebulizer (NaCl 0.

kesulitan dalam mengunyah. DS: Pasien mengatakan pantat terasa panas DO: .Gangguan pada bagian tubuh . faring. luka dekubitus kerusakan integritas kulit gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel. DS : Klien mengatakan badan terasa lemas DO : Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi. berpakaian. makan.sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps pasa sambungan neuromuskular penurunan hubungan neuromuskular kelemahan otot volunter kelemahan otot-otot rangka hambatan pemenuhan ADL defisit perawatan diri 3.kelemahan otot wajah. laring.Terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum Kerusakan integritas kulit 4. ketidakmampuan menutup rahang intake makanan kurang Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh penurunan hubungan neuromuskular kelemahan otot volunter kelemahan otot-otot rangka pasien tirah baring lama terjadi penekanan area punggung suplai darah ke jaringan yang tertekan menurun hipoksia jaringan jaringan nekrotik. suara abnormal. toileting secara mandiri Defisit perawatan diri . menelan (disfagia) regurgitasi makanan ke hidung pada saat menelan.

d kerusakan neuromuskular. Defisit perawatan diri b. . DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.d tirah baring lama. D berdasarkan prioritas adalah: 1.B. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Gangguan pertukaran gas b.d kelemahan otot pernafasan. imobilitas fisik 4. kelemahan dan kelelahan. Faktor resiko: Kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan 3. perubahan membran kapiler alveolar 2. Kerusakan integritas kulit b.

30 mmol/L Rencana keperawatan Intervensi Tindakan mandiri:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction berkala  Lakukan fisioterapi dada  Berikan pelembab udara  Monitor TTV.  Pemeriksaan AGD Rasional  Posisi semifowler akan mengurangi tahanan paru akibat gaya gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru  Suction dilakukan agar jalan napas tetap bersih. seperti ronchi.9%)  Berikan mukolitik: edotin 3x1 tab. hiperventilasi. Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  perubahan membran kapiler-alveolar  kelemahan otot pernafasan Ditandai dengan: DS:  pasien mengeluh sesak.45 PCO2 = 35-45 mmHg PO2 = 80-100 mmHg HCO3 = 22-26 mmol/L Total CO2 = 19-24 mmol/L Base Excess = -3. amati kesimetrisan. penggunaan otot tambahan.7 mmol/L  Base Excess = -2. dyspnoe DO:  pH 7. intake-output dan status mental tiap jam  Ukur CVP  Catat pergerakan dada. kussmaul.35-7. takipenia.30 +3.3 mmol/L  Asidosis rrespiratorik sebagian  pasien terlihat lemah. gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pasien mengalami peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.23  PCO2 = 67 mmHg  PO2 = 107 mmHg  HCO3 = 27.6 mmol/L  Total CO2 = 29. tidak ada sianosis dan dyspneu  Tanda tanda vital dalam rentang normal (RR = 1624 x/menit  AGD dalam batas normal pH = 7. PERENCANAAN No. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas tambahan.C. Dx 1. gurgling  Monitor pola nafas : bradipena. letih  RR = 32 x/menit Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam.  Membantu mengeluarkan secret  Menjaga agar udara tetap lembab  Mengetahui perkembangan pasien  Untuk mengetahui tekanan vena sentral  Gerakaan dada saat bernafas menunjukkan kekuatan otot pernafasan  Gurgling menunjukkan adanya secret  Menujukkan adanya gangguan dalam pola nafas  Pemberian O2 dapat meningkatkan oksigenasi ke otak dan mencegah hipoksia  Mengencerkan secret  AGD mempengaruhi status pernafasan . cheyne stokes Tindakan kolaborasi:  Lakukan pemasangan ETT dan Beikan ventilasi mekanik  Berikan bronkodilator (combivent + NaCl 0.

Mengetahui kebutuhan gizi pasien secara adekuat 2. Monitor intake nuntrisi Tindakan kolaborasi: 11.5 g/dL  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Tindakan mandiri: 1.8 g/dL)  Hematokrit 40-52 %  Hemoglobin 13. Mencegah aspirasi selama makan 3. dan kekeringan jaringan konjungtiva 10. Berikan makanan sedikit tapi sering 4.Kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. Monitor pucat. aspirasi 4. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh pasien 9.2. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 6. Merupakan indikator dari kekurangan nutrisi . Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 13. Mengetahui kebutuhan kalori pasien 13. pasien tidak mengalami kekurangan nutrisi dengan indikator:  Albumin serum dalam batas normal (3. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang nutrisi pasien 8. Anjurkan pasien banyak minum 7. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 8. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan 3. Pertahankan terapi IV line 9. 12. Hb dan kadar Ht 1. Mengurangi mual. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Mengetahui keseimbangan nutrisi 11. kemerahan. Meningkatkan kekuatan otot 5. Memenuhi kebutuhan cairan dan mengencerkan dahak 7. Berikan diit TKTP dan vitamin 5. Memenuhi kebutuhan nutrise secara adekuat 12.4-4.5-17. Pemeriksaan laboratorium: albumin. Hitung kebutuhan gizi pasien 2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Faktor resiko: . Merupakan tanda dari kekurangan nutrisi 10. Penurunan BB menandakan nutrisi kurang 6.

Nutrisi yang adkuat membantu meningkatkan daya tahan tubuh terhadap bakteri patogen 15. Berikan antibiotik cefotaxime 4x1 gr 14. Mandikan pasien dengan sabun dan air proses perbaikan kulit hangat dan mencegah 7. Ganti linen jika basah dan hindari temperatur. Mengetahui secara dini tandatanda infeksi 12. granulasi. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 11. sarung tangan sebagai baik bisa dipertahankan alat pelindung (sensasi. tirah baring lama DS: Pasien mengatakan pantat terasa panas DO: .3. Anjurkan pasien merubah 3 possi  Perfusi jaringan baik (miring kanan. kedalaman luka. karakteristik. 3. Oleskan lotion atau minyak/baby oil terjadinya sedera pada derah yang tertekan berulang 8. Mencegah terjadinya infeksi 10. Pemberian plasma foresis 1. Mengetahui sejauh mana perkembangan luka sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya 13. miring kiri)  Menunjukkan setiap 4 jam pemahaman dalam 6. formasi traktus Tindakan kolaborasi : 13. Meminimalkan tumbuhnya bakteri dari linen yang lembab 4. tanda-tanda infeksi lokal. terlentang. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilitas fisik. Mencegah hipotermi 7. Gunakan baju.Terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum Tujuan : Tindakan mandiri : Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi luka : lokasi. dimensi. Mengurangi resiko infeksi 9. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial 2. kerutan pada tempat tidur pigmentasi) 4. Mengurangi tekanan yang dapat menimbulkan luka dekubitus 6. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih  Tidak ada luka/lesi pada dan kering kulit 5. vitamin 15. jaringan nekrotik. elastisitas. hidrasi.warna cairan. Menjaga kulit agar tetap hangat 8. Cegah kontaminasi feses dan urin  Menunjukkan 9. Meningkatkan pembentukan antibody . Membunuh dan menekan perkembangan bakteri 14. Melindungi perawat dari infeksi nosokomial 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan 12. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah keperawatan selama 3x24 kontak dengan pasien dan lingkungan. Sebagai bekal untuk perawatan pasien di rumah 11. jam pasien tidak mengalami sebelum dan sesudah melakukan infeksi dengan kriteria hasil: tindakan keperawatan  Integritas kulit yang 2. Kolaburasi ahli gizi pemberian diit TKTP. Lakukan tehnik perawatan luka dengan terjadinya proses steril penyembuhan luka 10. Menjaga integritas kulit 5.Gangguan pada bagian tubuh .

toileting secara mandiri. makan.  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.4.  Ajarkan pasien ROM aktif  Memenuhi kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat dalam meningkatkan rasa nyaman. . mencegah infeksi dan keindahan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. Intoleran aktivitas.  Motivasi psien untuk melakukan secara mandiri.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : kerusakan neuromuskular. mandi dan berpakaian sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. kelemahan dan kelelahan. DS : Klien mengatakan badan terasa lemas DO : Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi. defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Tindakan mandiri :  Berikan Bantuan kepada pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar seperti makan.  Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam merawat diri sendiri  Memotivasi pasien agar dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan  Agar pasien dapat mandiri secara bertahap  Melatih kemampuan motorik akibat tirah baring lama. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. berpakaian.

00 .Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab. RR= 21 x/mnt.Melakukan fisioterafi dada . S=36.Mengobservasi balance cairan .00 Implementasi .Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman .Mengobservasi balance cairan .Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/72 mmHg.5 .00 16. Sp O2 = 100% . IMPLEMENTASI Tanggal 19-122012 Jam 14. S=36.4 . Sp O2 = 99% .5 cmH2O . Sp O2 = 99% . B komplek 1 tab.Mengobservasi balance cairan . HR=78x/mnt. RR= 25 x/mnt.Memberikan therapy plasma foesis ke 3a Respon: plasma yang dibuang 2000 ml. .Vitamin C 1 tab. sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan .Operan dengan dinas pagi .Memberikan obat midazolam 2 mg/jam Respon: 1 amp = 3 cc = 5 mg/cc Jadi 2 mg x15 = 3 ml/jam 10 mg .Melakukan suctioning via ETT Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak Saturasi O2 = 96% . HR=73x/mnt.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan.D. diganti dengan 2500 ml plasminat .Menghitung kebutuhan nutrisi pasien Respon: Energi  30x50= 1500 kal Protein  1.Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 7.00 17.2x50 = 60 gr Lemak  30x12.Mengobservasi TTV Respon: TD= 116/71 mmHg.Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg. vit. RR= 19 x/mnt.6 = 378 kal KH  70x12.Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul . .Mengajarkan pasien melakukan latihan ROM aktif Respon: pasien dapat mendemonstrsaikan kembali latihan ROM . S=36.6 = 882 kal Air = 1000 ml Paraf 15. HR=80x/mnt.8 .

Mengobservasi TTV Respon: TD= 123/71 mmHg.Mengobservasi TTV Respon: TD= 110/64 mmHg. HR=78x/mnt. S O2 = 99% ..00 20.Menganjurkan pasien untuk istirahat Respon: pasien tidur dari jam 21.6 mEq/L.00 .Melakukan suctioning via ETT dan mulut . RR= 32 x/mnt. S=36. S=36.Mengobservasi balance cairan .77.Mengobservasi balance cairan .00 . PO2 = 130 mmHg.8 . HR=86x/mnt. Sp O2 = 99% . Tr = 103.Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg.Mengobservasi balance cairan .Melakukan retensi NGT (10 cc).Mengobservasi TTV Respon: TD= 132/80 mmHg. HR=73x/mnt.8 .Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP . Base Excess = 0 mEq/L. Total CO2 = 26 mmol/L. L = 7500 /mm3.00 21. Ht = 37%. Mg = 2. HCO3 = 24 mEq/L.6 . Sp O2 = 99% .Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.05. S=36.Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 19-12-12 Intake : Enteral = 1250 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP + Ca + midazolam = 1493 cc Jumlah intake = 2743 cc Output: Urine = 2145 cc IWL = 504 Jumlah output = 2649 cc Balance cairan dlm 24 jam I – O = 2743-2649 = +94 . PCO2 = 44 mmHg. Ca = 4. Cl = 102. pH = 7. RR= 21 x/mnt.9% .7 . S=36. K = 3.00-04.Melakukan pengambilan spesimen darah AGD Hasil: Hb = 12 g/dL. GDS = 125 mg/dL. Sp O2 = 99% . Sp O2 = 99% . HR=72x/mnt.Operan dengan dinas malam 19. RR=18 x/mnt. memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2 18. Na = 144 mEq/L. RR= 22 x/mnt.37.000.00 .

4 .20-122012 21. S=36. RR= 26 x/mnt.9% .00 23.00 . Sp O2 = 99% 02.4 .Melakukan suctioning via ETT Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak Saturasi O2 = 96% .1 .Mengobservasi balance cairan . sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan .6 . HR=85x/mnt.Mengobservasi TTV Respon: TD= 119/65 mmHg. Sp O2 = 99% .Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman .Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.Mengobservasi balance cairan .Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan.8 .Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul . HR=72x/mnt. S=36. .Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 12 cmH2O .00 01.Mengobservasi balance cairan 22.00 . RR= 21 x/mnt.7 . S=36.Melakukan suctioning via ETT dan mulut . Sp O2 = 99% .00 24. S=36. HR=78x/mnt.00 . Sp O2 = 99% . HR=69x/mnt.00 03.Mengobservasi balance cairan . RR= 18 x/mnt. S=36.Operan dengan dinas sore . RR= 20 x/mnt.Mengobservasi balance cairan .Mengobservasi TTV Respon: TD= 122/75 mmHg.Mengobservasi TTV Respon: TD= 103/65 mmHg. HR=82x/mnt. HR=74x/mnt. Sp O2 = 100% . S=36. RR= 26 x/mnt.Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg.Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab. RR= 21 x/mnt.Mengobservasi TTV Hasil: TD= 109/71 mmHg.Memberikan obat midazolam 2 mg/jam Respon: 15 mg/ml .Mengobservasi TTV Respon: TD= 108/69 mmHg. Sp O2 = 99% .

43.Mengobservasi balance cairan 04.00 07. Total CO2 = 65 mmol/L. S O2 = 97% .. HR=71x/mnt. PO2 = 106 mmHg. HR=72x/mnt.Operan dengan dinas pagi 05. RR= 24 x/mnt. Ca = 4.5 cmH2O .Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 10. pH = 7. S=36. S=36. HR=84x/mnt. S=36.Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP .Mengobservasi TTV Respon: TD= 106/67 mmHg.Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/68 mmHg. HCO3 = 28 mEq/L. K = 4. Sp O2 = 100% . RR= 22 x/mnt. miring kanan-kiri setiap 4 jam Respon: pasien mengikuti anjuran perawat .98. Sp O2 = 99% .Mengobservasi balance cairan . S=36.4 .00 .5 . PCO2 = 38 mmHg.Menganjurkan pasien melakukan latihan ROM.6 mEq/L.00 06.4 . Base Excess = +3 mEq/L.Mengobservasi TTV Respon: TD= 117/73 mmHg.Melakukan pengambilan spesimen darah AGD Hasil: GDS = 151 mg/dL.Mengobservasi TTV Respon: TD= 118/65 mmHg. Na = 141 mEq/L.Mengobservasi balance cairan . Sp O2 = 99% .Mengobservasi balance cairan . Cl = 100.Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 20-12-12 Intake : Enteral = 1450 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP + Ca + midazolam = 1802 cc Jumlah intake = 3252 cc Output: Urine = 2615 cc IWL = 504 Jumlah output = 3119 cc Balance cairan dlm 24 jam I–O = 3252-3119 = +133 . RR= 22 x/mnt.7 . Mg = 1. Sp O2 = 99% . RR= 20 x/mnt. HR=74x/mnt.46.00 .

via NGT .Mengobservasi TTV Hasil: TD= 120/63 mmHg. selang ETT.Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.5 cmH2O .9%. S=36.Mengobservasi balance cairan .00 10. sleem (+) .00 09.Melakukan perawatan CVP.Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut . S O2 08.00 .00 . sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan .Operan dengan dinas malam Hasil: ETT telah di ekstubasi.Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 7. RR= 22 x/mnt.Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan.Membantu pasien dalam pemenuhan ADL: mandi dan menggosok gigi Respon: pasien terlihat lebih segar dan wangi. Sp O2 = 99% .Mengobservasi balance cairan .Melatih pasien nafas spontan dengan memberikan teraphy O2 melalui T-piece 5 L/mnt Respon: pasien merasa lebih nyaman.2 . TD = 121/60 mmHg.Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut . HR=78x/mnt.Memberikan metilprednisolon 16 mg 1 tab. secet (+).Memberikan obat mestinon 60 mg 1 tab. S=36. luka dekubitus ukuran 2x1 cm pada sakrum lapisan dermis . monitor selang NGT dan kateter urine Respon: tidak ada tanda infeksi. HR = 83 x/menit.8 . tidak ada tanda-tanda peradangan.Memberikan obat edotin 300 mg 1 kapsul via NGT .Melakukan bed making Respon: tempat tidur pasien rapih dan bersih .22-122012 07.Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman . pakai T-piece 5 L/mnt . memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2 .Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg. NGT. HR=78x/mnt. RR= 21 x/mnt. Sp O2 = 99% .Melakukan retensi NGT (-).Membersihkan trakheostomy dan luka dekubitus dengan teknik aseptik antiseptik Respon: luka bersih. RR = 30 x/menit. pasien dipasang Trakheostomi. . Via NGT . Kateter terfiksasi kuat .

00 .Melakukan retensi NGT (10 cc). S=36.8 . HR=74x/mnt.00 13. RR= 22 x/mnt. RR= 26 x/mnt.Operan dengan dinas siang 12.00 .7 .Mengobservasi TTV Respon: TD= 117/69 mmHg.Mengobservasi TTV Respon: TD= 115/68 mmHg. HR=75x/mnt. Sp O2 = 99% .Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 22-12-12 Intake : Enteral = 1200 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP = 1523 cc Jumlah intake = 2723 cc Output: Urine = 2350 cc IWL = 504 Jumlah output = 2854 cc Balance cairan dlm 24 jam I–O = 3252-3119 = -131 . S=36.Mengobservasi balance cairan .menganjurkan pasien melakukan latihan ROM.5 . RR= 23 x/mnt.Mengobservasi TTV Respon: TD= 106/71 mmHg.Mengobservasi balance cairan . miring kanan-kiri setiap 4 jam Respon: pasien mematuhi anjuran perawat .= 100% . Sp O2 = 99% . S=36.Mengobservasi TTV Respon: TD= 107/69 mmHg.00 14. Sp O2 = 99% .Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP . memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2 . B komplek 1 tab. RR= 17 x/mnt. .Mengobservasi balance cairan 11. S=36.Vitamin C 1 tab.Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/64 mmHg.Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 8 cmH2O .3 . RR= 20 x/mnt. Sp O2 = 99% . HR=74x/mnt. HR=73x/mnt. Sp O2 = 99% . vit. HR=69 x/mnt. S=36.Mengobservasi balance cairan .4 .

GCS E4M6V5. berkurang.7 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa ke-4 S : Pasien merasa lebih nyaman dan senang O : Pasien terlihat lebih segar dan wangi. ETT dilepas.Pasien mengatakan sudah bisa menelan dan Mengunyah . mandi dibantu oleh perawat dan keluarga A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi PARAF Dx ke 2 22-12-2012 Jam 13. PO2 = 106 mmHg. ADL makan.pasien terlihat masih lemah.E.50 WIB Dx ke 3 22-12-2012 Jam 14. Base Excess = +3 mEq/L. dan Ht = 37%.Terpasang NGT. suhu tubuh 36.pasien masih merasa lemah O : . .00 WIB . diganti dengan trakheostomy + T piece 5 ltr/ mnt. dispnea O : Slem (+).pasien mengatakan pantat terasa panas O : Terdapat lessi di bagian sakrum akibat tirah baring Lama. GDS = 151 mg/dL Hb = 12 g/dL. Total CO2 = 65 mmol/L.40 WIB Dx ke 3 22-12-2012 Jam 13. S O2 = 97% A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa ke-2 S : . Suara napas gargling (+). warna putih. RR=23 x/m.30 WIB CATATAN KEPERAWATAN S : Pasien masih merasa sesak. HCO3 = 28 mEq/L. PCO2 = 38 mmHg. EVALUASI No Dx Dx ke 1 Tanggal 22-12-2012 Jam 13. jumlah leukosit 7500 /mm3.46. makan dan minum dibantu oleh perawat dan keluarga A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Diagnosa ke-3 S : . Retraksi interkostal (-) pH = 7.