SISTEMA

MBT

Beatriz Triay 3 master de ortodoncia

INDICE
I. II. INTRODUCCION ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA FILOSOFIA MBT 1. Seleccin de brackets 2. Versatilidad del conjunto de brackets 3. Precisin en la colocacin de los brackets 4. Fuerzas continuas ligeras 5. Ranura de 0.022 frente a la de 0.018 6. Control del anclaje en las fases iniciales del tratamiento 7. Movimiento en grupo 8. El uso de tres formas de arco 9. Arco de trabajo rectangular de acero de 0.019 x 0.025 10. Los ganchos en los arcos 11. Mtodos para ligar los arcos 12. Conocimiento de las discrepancias dentodentarias 13. Persistencia en el acabado III. FASE DE ALINEACIN Y NIVELACION III.1/ reconocimiento de las necesidades de anclaje de un caso III.2/ disminucin de las necesidades de anclje en estafase III.3/ el anclaje anteroposterior III.4/ el anclaje vertical III.5/ control del anclaje en el planotransversal III.6/ secuencia de los arcos

IV.

NIVELACION Y CONROL DE LA SOBREMORD IDA IV.1/ tratamiento sin extracciones IV.2/ tratamiento con extracciones

V.

CLASES II V.1/ movimiento de los incisivos superiores V.2/ movimiento de los incisivos inferiores

VI.

CLASES III VI.1/ movimiento de los incisivos superiores VI.2/ movimiento de los incisivos inferiores

VII. VIII. IX.

CIERRE DE ESPACIOS Y MECANICA DE DESLIZAMIENTO ACABADO DEL CASO LA RETENCION

INTRODUCCION
La filosofa MBT del tratamiento ortodncico ha sido desarrollada a lo largo de un perodo de ms de veinte aos , reuniendo los esfuerzos de sus tres principales creadores : Dr. Richard Mc Laughlin (San Diego, California) Dr. Jhon Bennett (Londres, Inglaterra) Dr. Hugo Trevisi ( Sao Paulo, Brasil)

Los fundamentos de la mecnica del tratamiento ortodncico estn determinados por cuatro elementos: Seleccin de brackets Colocacin de los brackets Seleccin de arcos Niveles de fuerzas

Entre 1975 y 1993, McLaughlin y Bennett trabajaron con los brackets del aparato de arco recto (SWA), colocados en el centro de la corona clnica. En la mayora de sus casos se usaba una forma de arco ovoide de tamao intermedio. Se recomendaba una mecnica de deslizamiento, con fuerzas ligeras, con arcos de acero de 0.019 x 0.025 y arcos ligeros de terminacin de 0.014.

Entre 1993 y 1997 McLaughlin , Bennett y Trevisi, habiendo revisado los hallazgos de Andrews y teniendo en cuenta investigaciones de origen japons, redisean completamente el sitema de brakets para complementar su probada filosofa de tratamiento y superar las limitaciones del aparato recto original. Esta nueva

generacin de brackets MBT es una versin del sistema de brackets preajustados especficamente diseado para ser utilizado con fuerzas ligeras y continuas y para trabajar de forma ideal con mecnica de deslizamiento. Estos brackets se colocan con ayuda de calibradores para una mayor precisin vertical y se siguen utilizando arcos de forma ovoide en la mayoria de los casos.

Estos mismos tres autores entre 1997 y 2001 para completar su mecnica afrontaron los temas de la seleccin de arcos y niveles de fuerza. Debido a investigaciones recientes creen necesarias tres formas de arco bsicas: estrecha, cuadrada y ovoide. Al superponer las tres formas de arco se comprueba que la mayor diferencia se encuentra en la anchura a nivel de caninos y premolares. Incluyen la utilizacin de arcos de nquel titanio termoactivado.

II. ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA FILOSOFIA MBT

Seleccin de brackets
La aparatologa del sistema MBT est basado en las cifras obtenidas en la investigacin original de Andrews y presentan las siguientes caracteristicas respecto a la tcnica de Arco recto original y de Roth:

Disminucin de la angulacin de los brackets anteriores superiores e inferiores. Esto ayuda a la mecnica de tratamiento porque reduce las necesidades de anclaje, reduce la tendencia al aumento de la sobremordida en las primeras fases del tratamiento y disminuye la coperacin del paciente.

Disminucin de la angulacin en los brackets y tubos posteriores superiores. Dicha angulacin coloca a las coronas de estos dientes en una posicin ligeramente ms vertical, lo que contribuye a reducir sensiblemente, la necesidad de anclaje para estos dientes.

Mantenimiento de dicha angulacin en los brackets posteriores inferiores.

Incremento del torque en los incisivos superiores e inferiores.

Tres opciones de torque en los caninos superiores e inferiores. Las opciones con 0 y +7, en el canino superior son las preferibles en los casos con bases seas maxilares estrechas y races de los caninos prominentes. En el canino inferior el torque ms usado es de 6.

Mantenimiento del torque de 7 en los premolares superiores. Incremento del torque en los molares superiores. Disminucin del torque en premolares y molares inferiores.

tenemos a nuestra disposicin dos tamaos de brackets metlicos de acero, uno ms pequeos para coronas clnicas ms cortas (brackets Victory Series) y uno ms grande, de tamao standard para dientes ms grandes (brackets gemelos tamao standard Full size) que aumenta el rea de adhesin e incrementa el control dentario. Tenemos tambin disponible un bracket cermico reforzado con metal clarity (brackets Clarity). La forma rectangular de los brackets estndar del aparato de arco recto original ha sido sustituido por una forma romboidal. Esto reduce el volumen de cada bracket y permite tener lneas de referencia tanto en el plano vertical como horizontal, contribuyendo por tanto en la precisin de colocacin.

Versatilidad del conjunto de brackets.

Estn diseados para poder resolver la mayora de dificultades de tratamiento. Esta versatilidad es til tanto para controlar los costes de inventario como para evitar dobleces innecesarios en el almbre. Hay siete posibilidades diferentes de brackets y tubos, esto crea una plataforma para que el conjunto de brackets y arcos produzca la necesaria individualizacin y sobrecorreccin para determinados tipos de casos.

1. opciones para incisivos laterales desplazados hacia palatino: rotacin de 180 del bracket, el torque cambia de 10 a 10 2. tres opciones de torque para los caninos superiores (-7,0,+7) 3. tres opciones de torque para los caninos inferiores (-6,0,+6) 4. brackets de incisivos inferiores intercambiables 5. brackets de premolares superiores intercambiables 6. utilizacin de tubos de 2s molares sup en los 1s molares sup cuando no se precisa arco extraoral 7. utilizacin de tubos de 2s mol inf en los 1s y 2s molares superiores del lado opuesto cuando se acaba un caso en CII

Precisin en la colocacin de brackets

Los brackets se colocan en el centro de la corona clnica, con calibradores.

Se pueden utilizar tablas recomendadas de la colocacin de brackets o bien tablas individualizadas para los siguientes casos: dientes puntiagudos (caninos superiores y 1s premolares inferiores), bordes incisales anormales, sobremordida y mordida abierta, extraccin de premolares.

Fuerzas continuas ligeras (por debajo de los 200gr)

La tcnica requiere el uso de fuerzas continuas ligeras. Los autores creen que esta es la manera ms efectiva de mover dientes, aumentar el confort para el paciente y reducir el anclaje. Estas son especialmente importantes al inicio del tratamiento que se usan arcos finos, flexibles, con una deflexin mnima y se han de evitar los cambios frecuentes de arcos. En una fase ms avanzada del tratamiento, durante la fase de mecnica de deslizamiento, se aplican fuerzas suaves y continuas con retroligaduras activas y arcos de trabajo de 0.019 x 0.025 . En las ltimas fases se utilizan arcos ligeros de acero de 0.014o de NTT de 0.016 para el detallado de la posicin de los dientes y el asentamiento.

La ranura de 0.022 frente a la de 0.018

El aparato preajustado parece que funciona mejor en su versin de 0.022. la mayor dimensin de la ranura permite una mayor libertad de movimientos con los arcos iniciales y por tanto ayuda limitar el nivel de fuerzas. En fases ms avanzadas los arcos de trabajo de acero de 0.019 x 0.025 funcionan bien.

control del anclaje en las fases iniciales del tratamiento

en las 1s fases del tratamiento la mayor amenaza para el control del anclaje proviene de la inclinacin de los brackets anteriores. Comparado con las generaciones anteriores del aparato preajustado, los brackets del MBT, tienen una menor inclinacin. Esto combinado con los arcos ligeros, provoca una menor necesidad de anclaje en las 1s fases, reduciendo la necesidad de utilizacin de arcos extraorales, barras palatinas o arcos linguales. Se utilizan retroligaduras para ayudar a controlar las coronas de los caninos en los casos de extracciones de premolares y en algunos casos sin extracciones. Al principio del tratamiento se utilizan dobleces distales, con excepcin de aquellos casos en los que es necesario aumentar la longitud de arcada. Estos garantizan garantizan la comodidad del paciente y ayudan a prevenir el movimiento mesial de los dientes anteriores, que es indeseable en la mayora de los casos con excepcin de las CII2 y algunas CIII. Los dobleces distales y las retroligaduras se mantienen durante toda la fase de alineamiento y nivelacin, hasta que se alcanzala fase de arcos rectangulares de acero.

movimiento en grupo
siempre que sea posible. Por ejemplo en el caso de extracciones de premolares se utilizan las retroligaduras para controlar los caninos y retraerlos lo suficiente para permitir alinear los incisivos. Despus , el segmento anterior se maneja en masa, como grupo de seis u ocho dientes.

El uso de tres formas de arco

Al final de la dcada de los noventa, los autores encontraron beneficioso utilizar tres formas de arcos ovoide cuadrada y estrecha. La forma estrecha presenta la menor anchura intercanina y resulta apropiado para los casos de maxilar estrechos, la forma cuadrada es apropiada para pacientes con arcadas amplias y en aquellos casos en los

que sea necesario enderezar vestibularmente los segmentos poteriores inferiores y realizar una expansin de la arcada superior. Actualmente , la tcnica recomendada para todos los casos es crear formas individualizadas, basadas en las tres formas.

un nico tamao de arco rectangular de acero de 0.019 x 0.025

Se ha evaluado la posibilidad de utilizar arcos de mayor grosor pero, a pesar de que proporcionan un mejor control, son menos efectivos en la mecnica de deslizamiento. En las ltimas fases a veces se considera la utilizacin de arcos de NTT (niquel titanio trmico) o de acero de 0.021 x 0.025 para conseguir que la informacin de los brackets se exprese completamente. La tcnica se basa en arcos completos y raramente se utilizan resortes de cierre o arcos seccionales.

Los ganchos en los arcos

Los arcos de trabajo de 0.019 x 0.025 de acero normalmente llevan ganchos soldados que son tiles para muchos aspectos de la mecnica de tratamiento. La distancia promedio de los ganchos en la arcada superior es de 36-38mm y en la arcada inferior de 26mm. Existe una mayor variabilidad en la posicin de los ganchos en la arcada superior debido a las variaciones en las dimensiones mesiodistales de los incisivos laterales superiores.

los ganchos se pueden utilizar en combinacin con los ganchos de los tubos molares o con tubos de 2s premolares. Se pueden utilizar para cierre de espacios con

movimiento en grupo (A) y el ligado del espacio cerrado (B) , elsticos de CII largos (C) o cortos (D) asi como de CIII (E) o elsticos verticales (F).

Mtodos para ligar los arcos

Tanto con los arcos iniciales de 0.016 de NTT como en las 1s visitas con arcos rectangulares de NTT , como los dos primeros meses de utilizacin del arco de trabajo de acero de 0.019 x 0.025 se recomienda el uso de ligaduras elsticas. Despus se utilizan ligaduras metlicas de 0.010.

Conocimiento de las discrepancias dentodentarias

Comprobar el tamao dentario al planificar el tratamiento forma parte de la tcnica y se acepta la realizacin de stripping a nivel de los incisivos inferiores para conseguir un correcto encaje de los dientes en las ltimas fases del tratamiento.

Persistencia en el acabado
Se utilizan arcos ligeros como los de 0.014 de acero y frecuentemente es necesario realizar dobleces en los arcos.

III. FASE DE ALINEACIN Y NIVELACION

Esta fase se puede definir como los movimientos de los dientes necesarios para conseguir el engarce pasivo de un almbre rectangular con una dimensin de 0.019 x 0.025 y una forma de arcada adecuada en un aparato preajustado con brackets de ranura de 0.022 correctamente colocados.

III.1/RECONOCIMIENTO DE LAS NECESIDADES DE ANCLAJE DE UN CASO En cada caso se establece un objetivo para la posicin final del incisivo en el complejo facial, es la determinacin de la posicin planeada del incisivo o PPI. En las fases iniciales del tratamiento se pueden decidir las necesidades de anclaje comparando la posicin inicial de los incisivos superiores e inferiores con la PPI final. Se debe manejar el anclaje en esta fase de modo que nos aseguremos que los incisivos no presentan cambios de posicin, o que si lo hacen sea en la direccin favorable. La preocupacin mayor se refiere a los movimientos ant-post, pero tambin debe considerarse el control del torque y la situacin vertical. Con la ayuda del VTO dental se determinan los cambios de posicin y necesidades de anclaje de caninos y molares. Estos dientes no deben presentar ningn cambio, o un cambio favorable, de acuerdo a los requerimientos detectados en el VTO.

Ejemplo de una CII/1

al inicio del tratamiento , los incisivos superiores se encuentran por delante de la PPI por lo que es necesario un completo control del anclaje anteroposterior para limitar el movimiento mesial y el aumento del resalte. Ello implica el uso de retroligaduras y dobleces distales y puede necesitar el soporte de una barra palatina, un arco extraoral o elsticos de CII. Los incisivos inferiores se encontrarn sobre o detrs de la PPI. Para evitar una proinclinacin indeseada ser necesario el control del anclaje.

Como en la mayoria de casos hay que evitar las fuerzas excesivas en los arcos para eliminar el riesgo de que aparezca un efecto de montaa rusa y aumente la sobremordida.

Ejemplo de una CIII

solo ser necesario el control del anclaje superior si existe un riesgo de que la inclinacin anterior de los incisivos superiores sea excesiva, ms all de la PPI. Normalmente los incisivos inferiores se encontrarn por delante de la PPI, por tanto en la arcada inferior es necesario controlar al mximo el anclaje con dobleces distales y retroligaduras y posiblemente con un arco lingual y/o elsticos de CIII.

Ejemplo de protrusin bimaxilar

normalmente es necesario un control total del anclaje en ambas arcadas porque los incisivos superiores e inferiores estan por delante de la PPI.

Ejemplo de retrusin bimaxilar : CII/2

no es necesario poner anclaje para que la inclinacin de los brackets se exprese libremente.

III.2/DISMINUCIN DE LAS NECESIDADES DE ANCLAJE EN ESTA FASE

Diseo de los brackets

Cualquier reduccin en la inclinacin de los brackets resulta beneficiosa en la disminucin de las necesidades de anclaje de un caso. El conjunto de brackets MBT comparado con con el aparato de arco recto original presenta 10menos de inclinacin distal de la raiz en el segmento anterosuperior y 12 menos de inclinacin distal de la raiz en el segmento anteroinferior. Esto reduce las necesidades de anclaje, disminuye la tendencia al aumento de la sobremordida y reduce la cooperacin del paciente.

Fuerzas de los arcos muy ligeras y evitar cambios de arcos muy frecuentes Evitar el uso de la cadeneta elstica

Para la mecnica de retraccin especialmente en los casos de extraccin de primeros premolares.

III.3/ EL ANCLAJE ANTEROPOSTERIOR

Retroligaduras para el control anteroposterior del canino

son ligaduras metlicas de 0.010 o 0.009 que se extienden desde el ltimo molar embandado hasta el canino. Limitan la inclinacin mesial del canino durante la alineacin y nivelacion. Normalmente se utilizan en casos de extracciones de premolares pero tambin pueden ser necesarias en casos tratados sin extracciones en los que existe una amenaza para el anclaje. Son elementos pasivos que se colocan antes del arco, y en las revisiones mensuales es preciso tensarlas 1-2mm. Se dejan colocadas hasta que se colocan arcos rectangulares de NTT,incluidos. Es preferible mantener los 6 u 8 dientes anteriores como un grupo y si aparece un espacio entre canino y lateral se retira la retroligadura.

dobleces distales para el control anteroposterior de los incisivos

Se mantienen durante toda esta fase hasta que se coloca un arco rectangular de NTT incluido.

Control del anclaje anteroposterior de los molares inferiores

el arco lingual: en casos de exos de premolares y mximo anclaje y en casos de denticin mixta tardia con apiamiento leve para mantener el espacio de deriva. Elsticos de CIII y arco extraoral: en los casos de apiamiento inferior grave y que es necesario un mayor anclaje del que puede proporcionar un arco lingual. Se pueden colocar elsticos de CIII simultneamente para prevenir la extrusin de los incisivos.

Los autores prefieren retasar la colocacin de los elsticos hasta que se haya colocado un arco redondo de acero de 0.016.

Control del anclaje anteroposterior de los molares superiores

El arco extraoral: Para los casos en los que puede ser necesario limitar el

movimiento mesial, mantener la posicin o incluso distalizar los segmentos posterosuperiores. La barra palatina.

III.4/ EL ANCLAJE VERTICAL

Control vertical de los incisivos

La inclinacin incluida en los brackets anteriores del aparato preajustado proporciona una tendencia al aumento pasajero de la sobremordida en las 1s fases del tratamiento. Si a dems al inicio los caninos presentan una inclinacin distal el efecto es mayor. Este efecto se puede evitar, bien sea no colocando brackets en los incisivos al inicio o no ligando el arco en la ranura. Se permite que el arco quede por incisal de la ranura hasta que los caninos se hayan enderezado y desplazado hacia distal bajo el efecto de las retroligaduras.

Control vertical de los caninos

En las 1s fases los caninos que estn altos por vestibular se pueden ligar suavemente a los arcos de 0.015 trenzados o 0.016 de NTT. Si el arco inicial se engarza totalmente en la ranura del bracket del canino puede producir movimieintos indeseables en los dientes adyacentes, incisivos laterales y premolares.

control vertical de los molares en casos hiperdivergentes

los segundos molares no se incluyen inicialmente en el montaje para minimizar el efecto de extrusin. Si se ha de hacer expansin debe intentarse hacer en masa para evitar la extrusin de la cspide palatina. Si se usa una barra palatina que sea baja para efecto intrusor. Si se usa un arco extraoral que sea de traccin alta o combinada. En algunos casos resulta til aadir un plano de mordida posterior.

III.5/ CONTROL DEL ANCLAJE EN EL PLANO TRANSVERSAL

En la mayora de casos no es necesario tomar medidas especiales,sin embargo, en todos los tratamientos se debe prestar atencin a la anchura intercanina y en algunos tratamientos son importantes las oclusiones cruzadas de molares. Las oclusiones

cruzadas pequeas se pueden corregir en la fase final de alineacin y nivelacin utilizando arcos rectangulares que estn ligeramente expansionados.

III.6/ SECUENCIA DE ARCOS La introduccin de los almbres termoactivados ha proporcionado un sustituto beneficioso para un nmero de alambres tradicionales de acero inoxidable y puede aumentar de modo espectacular la eficiencia de un tratamiento ortodncico. Sin embargo, esta sustitucin es beneficiosa nicamente para los procedimientos iniciales de alineacin dentaria. Existen situaciones clnicas en las que no se recomiendan los alambres termoactivados, a causa de su flexibilidad, o en las que tambin debe usarse alambres de acero:

Alambres iniciales en casos de mala alineacin grave. En estos casos es mejor colocar 1 un alambre trenzado. Cuando se utilizan retroligaduras para retraer los caninos en caso de apiamiento tratados con extracciones. Para minimizar la inclinacin de los caninos se debe colocar un alambre de acero de 0.018 o 0.020 tan pronto como sea posible.

Cuando se utilizan resortes abiertos para crear espacio para dientes bloqueados. Estos no se deben utilizar hasta que se ha colocado un alambre de 0.018 o 0.020 de acero.

Para una nivelacion total y control de la sobremordida.

Para el control del torque. Los alambres rectangulares termoactivados inician el proceso pero este movimiento se realiza mejor con alambres de acero. Cierre de espacios y disminucin del resalte. Se precisa la rigidez de los alambres rectangulares de acero.

secuencia B: secuencia mas utilizada desde la aparicin de los arcos termoacativados secuencia A: secuencia tradicional que se tiene que utilizar todava en situaciones como las citadas anteriormente.

IV.

NIVELACION

CONTROL

DE

LA

SOBREMORDIDA

La correcin del exceso de sobremordida se consigue con varios movimientos: Erupcin /extrusin de dientes posteriores.

Inclinacin distal de los dientes posteriores. Proinclinacin de los incisivos. Intrusin de incisivos. Una combinacin de dos o ms de los movimientos anteriores.

IV.1/ TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES Normalmente favorece la apertura de la mordida debido a una inclinacin distal de los dientes posteriores y una proinclinacion de los incisivos. Existen un gran nmero de factores que ayudan a la nivelacin de la arcada y control de la sobremordida aumentada:

Colocacin del arco inicial y la expresin de la inclinacin de los brackets.

Utilizacin de un plano de mordida: en los casos hipordivergentes se puede utilizar una placa removible o bien un material de cementado directo en la cara palatina de los incisivos superiores.

en los casos promedio o hiperdivergentes resulta til la colocacin del mismo tipo de material en la superficie oclusal de los 1s molares.

impotancia de la incorporacin lo antes posible al aparato de los segundos molares especialmente los inferiores.

Torque. Durante la nivelacin con alambres redondos ocurren cambios en el torque, especialmente en los dientes anteriores. Curvas de apertura de mordida. Los autores prefieren no colocarlas ni en alambres redondos ni tener alambres preformados tipo NTT con curvas incorporadas. Solo en los casos que despus de la utilizacin de alambres rectangulares de acero durante 6 semanas no se ha completado la nivelacion y corregido la sobremordida, se acepta aadir curvas a los alambres. En el arco superior aumenta la torsin radculo-palatina de los incisivos superiores, esto es beneficioso y normalmente es innecesario aadir ningn tipo ms de dobleces. En el arco inferior provoca una proinclinacin de los incisivos, que muchas veces no esta indicado. Por tanto se deben aadir 10 a 15 de torque radculo-vestibular. El efecto neto en boca ser una retroinclinacin e intrusin de los incisivos inferiores.

Elsticos intermaxilares de CII o CIII se utilizan para corregir problemas anteroposteriores y se recomienda utilizarlos con alambres rectangulares de acero, y pueden contribuir al efecto de apertura colaborando en la extrusion de los molares.

Espaciamiento en casos sin extracciones: el cierre de espacios no se debe intentar hasta que se ha corregido del todo la sobremordida y se ha obtenido una nivelacin completa.

IV.2/ TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES Los procedimientos descritos en los casos sin extracciones tambin se aplican para los casos con extracciones. Existen a dems dos factores adicionales: Los incisivos inferiores se mantienen en su posicin o se retruyen ligeramente. Esto dificulta la apertura de la sobremordida. Si se intenta cerrar espacios antes de conseguir una nivelacin correcta y controlar la sobremordida, esta se empeorar debido a que los arcos estan deflexionados y no se pueden deslizar de forma efectiva a traves de las ranuras debido a la friccion. Los autores prefieren relizar una retraccin en masa de todo el grupo anterior con un alambre rectangular de acero cuando se ha completado la nivelacion y alineacin. En casos con apiamiento anterior es conveniente 1 retraer los caninos, conservando una relacin de CI hasta disponer del espacio para alinear los incisivos y despus proceder a la retraccin en masa. Esta se realiza con la utilizacin de retroligaduras activas aplicadas a los caninos, para evitar la inclinacin distal de los caninos y controlar y limitar la tendencia a la inclinacin mesial de los dientes anteriores

debido a la informacin incorporada a los brackets. Las fuerzas elsticas se deben evitar porque pueden producir inclinacin excesiva distal de los caninos y en consecuencia apertura de la mordida posterior. Este fenmeno ha recibido el nombre de montaa rusa. Importancia de la utilizacin de fuerzas ligeras. Las fuerzas pesadas pueden provocar un aumento de la sobremordida de dos formas: los caninos se pueden inclinar hacia el espacio de extraccin entonces la mecanica de deslizamiento no es efectiva y a nivel de los incisivos se sobrepasa el control del torque provocando una inclinacin distal. La adicin de una pequea cantidad de torque al arco superior en la region incisova, combinada con fuerzas ligeras (150-200gr), normalmente es suficiente para minimizar estos dos factores.

V. CLASES II
Durante la elaboracin del plan de tratamiento se sigue un proceso de 4 etapas:

Etapa 1: determinacin de la PPI (posicin planeada del incisivo) para los incisivos superiores. En algunos casos sera un objetivo alcanzable, en otros sera necesario aceptar una PPI que represente un compromiso aceptable para el caso.

Etapa 2: determinacin de la PPI para los incisivos inferiores respecto a la PPI de los incisivos superiores. Si no se puede conseguir solo con ortodoncia sera

necesario modificar la PPI del incisivo superior o pensar en un tratamiento combinado con ciruga.

Etapa 3: determinacin de la posicin del resto de dientes inferiores para encajar con la PPI del incisivo inferior. En esta fase se utiliza el VTO dental para solucionar la discrepancia mandibular y decidir si se hacen o no extracciones.

Etapa 4 : determinacin de la posicin del resto de dientes superiores para que encajen con los inferiores, manejo de la discrepancia y mecanica necesaria.

V.1/ MOVIMIENTO DE LOS INCISIVOS SUPERIORES

V.1.1/ Movimiento mesial de los incisivos superiores :

En las CII/2 los incisivos normalmente estan retrados, durante la fase de alineacin y nivelacion se desplazan hacia vestibular aproximndose a su PPI y convirtiandose en una CII/1. En adolescentes se puede tratar con ortodoncia convencional pero en algunos adultos sera necesario ciruga. Las fases iniciales se pueden manejar de dos maneras : 1. Se puede empezar 1 la arcada superior y una vez se ha alcanzado la fase de arcos rectangulares se pueden colocar aparatos en la arcada inferior. 2. Se pueden colocar aparatos en ambas arcadas juntamente con una placa con plano de mordida los 1s meses para liberar la mordida y prevenir la rotura de brackets inferiores.

Se utilizara una secuencia de arcos normal empezando por trenzados. La longitud de la arcada superior aumenta duranrte los 1s meses y los dobleces distales deben hacerse 1mm por distal de los tubos de los molares.

V.1.2/ movimiento distal de los incisivos superiores:

En casos de algunas C II/1 que presentan incisivos superiores muy adelantados y asociado con un espaciamiento anterior. Se utiliza una mecanica de deslizamiento sobre un arco rectangular normal de trabajo y son necesarias ligaduras distales activas para la retraccin y cierre de espacios. En algunos casos se aade una cadeneta elstica en los cuatro dientes anteriores una vez conseguida la alineacin y nivelacion. Se debe disponer del anclaje necesario(barra palatina, arco extraoral nocturno, elsticos de CII)

V.1.3/ movimiento distal de los incisivos superiores tras la extraccin de premolares:

Para retraer los incisivos se utiliza una mecnica de deslizamiento sobre un arco de trabajo de acero. La fuerza de retraccin se obtiene de ligaduras distales activas y puede ser necesario aadir una pequea cantidad de torque en la zona anterior del arco para mantener el control del torque de los incisivos. Se puede necesitar anclaje y es necesaria la nivelacion previa de la arcada inferior para que no hayan interferencias de los incisivos inferiores.

V.1.4/ movimiento distal de los incisivos superiores en casos sin extracciones ni espaciamiento
En algunos casos de CII/1 se puede decidir llevar a cabo el tratamiento sin extracciones y distalar los segmentos laterales para permitir la retraccin de los incisivos hacia su PPI. Si el movimiento es minimo (1-3mm) , la desrotacion del 1er molar suele solucionar el problema. En esta situacin resulta util un arco extraoral y un arco deslizante. Si el espacio necesario supera los 3 mm se puede utilizar un

aparato distalizador combinado con el arco extraoral , pero estos casos son un gran reto para el ortodoncista que muchas veces se decide por hacer extracciones.

V.2/ MOVIMIENTO DE LOS INCISIVOS INFERIORES

V.2.1/ Movimiento de los incisivos inferiores en el hueso mandibular

El rango de movimiento de los incisivos en su hueso basal es limitado. El movimiento mesial se consigue sobre todo con inclinacin vestibular y un cambio en el torque. Un limite razonable para la proinclinacion son 100 respecto al plano mandibular y +2mm respecto a Apo. Los 6 de torque del bracket del incisivo inferior del sitema MBT ayuda a prevenir la proinclinacion excesiva. Si el caso lo requiere se puede utilizar una arcada inferior bien alineada con un arco de trabajo bien ligado como soporte para los elsticos de CII para la retraccin de los incisivos superiores.

V.2.2/ cambio en la longitud mandibular V.2.3/ cambio en la posicin anteroposterior de la mandibula a causa de cambios en la posicin de los condilos en la fosa.
Estos dos ultimos puntos precisarian de la utilizacin de un aparato funcional.

VI. CLASES III

La secuencia de elaboracin del plan de tratamiento es similar al mtodo para la CII, con las cuatro etapas antes comentadas.

VI.1/ MOVIMIENTO DEL INCISIVO SUPERIOR Resulta util planear los movimientos de los incisivos superiores de manera aislada y despus considerar el movimiento de los incisivos inferiores. En esta fase se puede prescindir de la arcada inferior excepto cuando sea necesaria como fuente de anclaje para los elsticos de CIII. En la mayoria de casos de CIII ( no quirrgicos) es necesario mover los incisivos superiores hacia delante. Esto se puede conseguir de dos maneras:

1. Por proinclinacion y movimiento anterior dentro del hueso disponible.

Mientras alineamos los dientes con los alambres iniciales existe una tendencia a que los incisivos superiores se muevan hacia delante a causa de la inclinacin incluida en el bracket. En los casos de CIII este es un efecto beneficioso y mueve los incisivos hacia su PPI. De la misma forma, en las fases de arcos rectangulares de NTT y acero, los efectos de expansin anteroposterior y del torque tienden a producir cambios beneficiosos. Esto se puede aumentar aun ms con la utilizacin de elsticos de CIII. A causa de estos efectos espontneos durante la alineacin y nivelacion dentarias, el manejo de la CIII ligera es sencillo.

Existen unos limites clinicos claros a este movimiento. Existen dos riesgos: Proinclinacion excesiva: se debe evitar ir mas alla de los 120 respecto al plano maxilar, ya que se pueden producir recesiones gin y givales y coronas clinicas excesivamente largas. Fracaso en conseguir un resalte positivo. Existe el riesgo de que se produzca erosion del esmalte y reabsorcin radicular. En estas dos situaciones seria mejor tratar el caso con ciruga.

2. Por movimiento mesial del hueso maxilar como resultado del crecimiento natural o por procedimientos ortopdicos.

VI.2/ MOVIMIENTO DEL INCISIVO INFERIOR El movimiento distal de los incisivos inferiores se puede conseguir de dos maneras:

1. Por movimiento distal y retraccin de los incisivos inferiores en el hueso mandibular.

Se debe evitar la retraccin o retroinclinacion mas alla de unos 80 respecto al plano mandibular por el riesgo de dehiscencia y falta de soporte dentario . Normalmente se consigue con a ayuda de elsticos de CIII y la mecanica es mas facil en aquellos casos en que se han realizado extracciones de premolares. Un planteamiento sin extracciones para el tratamiento de la CIII puede no conseguir el suficiente movimiento de los incisivos inferiores para las necesidades del caso. Por tanto,no existe reserva para la posibilidad de cambios tardios debidos al crecimiento, que son bastante frecuentes, especialmente en los varones.

2. Por movimiento distal del hueso mandibular por procedimientos ortopdicos.

VII. CIERRE DE ESPACIOS Y MECANICA DE DESLIZAMIENTO

Existen cuatro mtodos para cerrar espacios:

1. Arcos con asas de cierre: forman parte de la mecnica tradicional de arco de

canto estndar. Los autores los recomiendan ocasionalmente para cerrar pequeos espacios residuales, especialmente en adultos.

2. Mecnica

de deslizamiento con fuerzas intensas (ex arco de canto):

provocan cambios indeseables en la inclinacin, rotacin y torque, como respuesta al cierre de espacios excesivamente rpido.

3. Cadeneta

elstica: los autores las recomiendan solo para cerrar uno o dos

pequeos espacios al final del tratamiento y para evitar que los espacios se reabran en fases avanzadas del tratamiento cuando estan colocados los arcos de 0.014 de terminacin.

4. Mecanica de deslizamiento con fuerzas ligeras. Los autores recomiendan la

siguiente tcnica:

Arcos de acero de 0.019 x 0.025 en una ranura de 0.022

porque proporcionan un buen contro de la sobremordida y permiten el deslizamiento de los sectores posteriores.

Ganchos soldados de latn de 0.7. como alternativa se pueden

utilizar ganchos soldados de 0.6 de acero destemplado.

Ligaduras distales pasivas. Se recomienda que antes de iniciar el

cierre de espacios, se deje el arco de trabajo colocado 1 mes con ligaduras distales pasivas. Esto permite que se produzcan los cambios en el torque de dientes individuales y a que se complete la nivelacion de modo que, cuando se coloquen las ligaduras distales activas, la

mecanica de deslizamiento se pueda llevar a cabo con suavidad. Van del gancho del molar al gancho del arco.

Ligaduras distales activas con mdulos elastomricos , aunque

tambien se pueden utilizar con resortes de niquel titanio cuando los espacios son grandes o el paciente tiene impedimentos para acudir regularmente a la consulta.

Ligadura distal activa tipo 1 (modulo distal). Se coloca el arco de

trabajo de acero ligado a todos los brackets. Se engancha el mdulo elastomrico en el gancho del 1er o 2 molar. Se utiliza una ligadura de 0.010. se pasa un extremo de la ligadura por debajo del arco. Esto aumenta la estabilidad de la ligadura distal activa y ayuda a mantener la ligadura alejada de los tejidos gingivales.

ligadura distal activa tipo2 (mdulo mesial). El principio es el

mismo que el de tipo 1 , pero el mdulo elastomrico se engancha en el gancho soldado al arco. El arco de trabajo se liga en todos los brackets, exceptuando los premolares.

se engancha una ligadura metlica de 0.010 a los ganchos de los 1s o 2s molares y, trenzada unas cuantas veces sobre si misma, se engancha por el otro extremo a un mdulo elastomrico sujetado al gancho del arco. Finalmente se coloca un mdulo elastomrico en el bracket del premolar cubriendo la ligadura distal activa y el arco. Con ambas ligaduras distales el mdulo se tensa para activarlo hasta que alcanza un tamao doble a su dimetro inicial. Esta se debe cambiar en cada visita. En algunos casos, al final del cierre de espacios, puede ser til complementar la ligadura distal activa con una cadeneta elstica de molar a molar.

VIII. ACABADO DEL CASO

VIII.1/ CONSIDERACIONES HORIZONTALES VIII.1.1/ inclinacin correcta de los dientes anteriores y posteriores La inclinacin es uno de los puntos fuertes del aparato preajustado, especialmente cuando se utilizan brackets gemelos del ancho suficiente. Casi la totalidad de la inclinacin incorporada en el bracket se expresa con poco esfuerzo y no es necesario utilizar dobleces. VIII.1.2/ torque adecuado a los incisivos Este es uno de los puntos flacos del aparato preajustado y de cualquier sistema que se base en el arco de canto. Al disear el MBT los autores decidieron aumentar en 10 el torque de los incisivos centrales superiores, en 7 el de los incisivos laterales superiores y en 5 el de los inferiores. Aun asi, es frecuente tener que realizar dobleces de 3er orden en los alambres rectangulares de acero, a nivel anterior. VIII.1.3/ control de las rotaciones La compensacin en sentido vestbulo-lingual incuida en el aparato preajustado unida a una colocacin correcta de los brackets es muy efectiva para controlar las rotacines. Si al inicio del tratamiento,hay rotaciones resulta til colocar el bracket ligeramente hacia la rotacin existente.

VIII.1.4/ mantenimiento de todos los espacios cerrados Mientras los arcos rectangulares estan colocados se puede conseguir esto con ligaduras distales pasivas. Y con retroligaduras desde los molares hasta los caninos cuando se colocan alambres ligeros. En la fase de asentamiento de los casos con extracciones, se colocan ligaduras en 8 que cruzan los espacios de extraccin. VIII.1.5/ sobrecorreccion horizontal En las CII y CIII una vez corregido el problema horizontal, se retiran los elsticos y se observa al paciente durante un periodo de 6-8 semanas. Si el caso es estable, se puede eliminar el aparato. Si no, se debe sobrecorregir con elsticos ligeros, llevando las CII en relacion de borde a borde y manteneros en esta posicin de 6 a 8 semanas y despus eliminar los elsticos o llevarlos solo por la noche para ver como asienta el caso. En los casos de CIII se puede sobrecorregir produciendo un resalte de 2-3mm y despus mantenerlo en observacin al igual que en las CII.

VIII.2/ CONSIDERACIONES VERTICALES VIII.2.1/ longitud correcta de las coronas, relacion entre rebordes

marginales y puntos de contacto

Estas correcciones deben hacerse en la fase de arcos rectangulares para que sean estables, sino se haran en la fase de detallado y acabado. Los autores recomiendan el uso de tablas individualizadas para la correcta colocacin de brackets asi se reduce la necesidad de hacer dobleces menores en el arco. Por ejemplo, los caninos superiores y los 1s premolares inferiores frecuentemente tienen cspides puntiagudas y en estos dientes se tiene que colocar el braccket 0.5mm mas a gingival. VIII.2.2/ sobrecorreccion vertical

En los casos con sobremordida aumentada o con mordida abierta es beneficioso conseguir una cierta sobrecorreccin. Este proceso se inicia ya en la fase de colocacin de brackets. Estos se pueden colocar 0.5mm mas a gingival en las mordidas abiertas y 0.5mm mas a incisal en las sobremordidas aumentadas.

VIII.3/ CONSIDERACIONES TRANSVERSALES VIII.3.1/ forma de arcada VIII.3.2/ coordinacin de los arcos Algunos casos pueden presentar al final del tratamiento una ligera compresin de la parte posterior. Se puede utilizar un arco de 0.045 con la forma de la arcada superior y ensancharlo unos 6mm por lado. Se sujeta en los tubos para el arco extraoral. VIII.3.3/ sobrecorreccion transversal En los casos que se realiza una expansion maxilar al principio del tratamiento, despus se debe poner una barra palatina que debe permanecer colocar hasta que se llega a la fase de arcos rectangulares de acero. En esta fase es beneficioso el torque de los brackets en la parte posterior asi como la adicion de un cierto torque radculovestibular en la parte posterior del arco. Esto permite que los segmentos posteriores se asienten correctamente.

VII.4/ LA FASE FINAL DEL ACABADO: EL ASENTAMIENTO DEL CASO En la arcada inferior se utiliza un arco de 0.014 o 0.016 NTT y en la arcada superior se utiliza un arco seccional de 0.014 de incisivo lateral a incisivo lateral. Estos alambres se pueden acompaar de elsticos verticales donde se deba producir

asentamiento.cuanto mejor sea la colocacin de brackets menor sera la necesidad de elsticos.

Durante esta fase hay que visitar a los pacientes cada 2 semanas. Las primeras 2 semanas se pueden llevar los elsticos durante todo el dia y 2 semanas mas por la noche. Entonces se puede programar la visita de retirada de aparatos.

IX. LA RETENCION
Los mtodos utilizados en esta tcnica para la retencion son los mismos que para cualquier otra. Los autores utilizan de forma rutinaria un retenedor fijo de alambre trenzado de 0.015 o 0.0195 en la arcada inferior para la mayoria de los pacientes. Estos van de canino a canino y en los casos de extracciones se suele extender hasta la fosa mesial de los segundos premolares. Los retenedores fijos superiores no se utilizan con tanta frecuencia, debido a la facilidad de fractura a causa del contacto oclusal. Sin embargo, en muchos casos de adultos son esenciales. Cada vez es mas frecuente considerar la utilizacin de retenedores fijos colocados por vestibular para los incisivos superiores. Pueden resultar tiles como medida a corto plazo para pacientes adultos que desean que se les retire rapidamente los brackets. A los pocos meses se puede cambiar a mtodos de retencion tradicionales.

Tambin se pueden utilizar posicionadores,o retenedores removibles ( placas de Hawley, circunferenciales) o retenedores termoformados.