Anda di halaman 1dari 17

REFLEKSI KASUS ANAK UMUR 5 BULAN DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT

Disusun Oleh : SATYARI UTAMI KSN 01.206.5285

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2010

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2010

Catatan Medik Orientasi Masalah

A. IDENTITAS 1. Nama Penderita a. Umur b. Jenis Kelamin c. Pendidikan d. Alamat e. Masuk RS f. Keluar RS g. No. RM : An. Garda, F. : 5 bulan : Perempuan :: : 2 Oktober 2010 : 7 Oktober 2010 : 00.43.21

2. Nama Ayah a. Umur b. Pendidikan c. Agama d. Pekerjaan e. Alamat

: Tn. Sutrisno : 45 tahun : SMA : Islam : TNI :

3. Nama Ibu a. Umur b. Pendidikan c. Agama d. Pekerjaan

: Ny. Wati : 43 tahun : SMA : Islam : Ibu rumah tangga

e. Alamat

B. DATA DASAR Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 2 oktober 2010 pukul 19.30 WIB di ruang Anggrek dan didukung dengan catatan medis.

1. Keluhan Utama Mencret

2. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit 3 hari yang lalu sebelum masuk RS, anak berobat ke poli Anak RST Semarang dengan keluhan : BAB cair 3x/hari, jumlahnya @1/3 gelas aqua, nyemprot, terdapat ampas, berlendir, tetapi tidak terdapat darah, berbau khas dan berwarna kekuningan. Setiap mencret, anak terlihat rewel dan menangis. Diare disertai demam tetapi tidak terlalu tinggi, tidak kejang dan tidak menggigil. Tidak ada mual muntah. Tidak ada batuk pilek. Tidak ada keluar cairan dari telinga. tidak ada keluhan minum. Kencingnya lancar, warna kuning bening dan jumlahnya cukup, saat kencing tidak rewel. Oleh dokter anak diberi obat, dan boleh rawat jalan. 1 hari sebelum masuk RS, anak tampak malas minum susu dan hanya tiduran saja. Malamnya, anak mulai panas, tetapi tidak kejang, diare 5x/hari jumlahnya @2 sendok makan, ada ampas, terdapat lendir tetapi tidak terdapat darah. Tidak ada mual muntah. Oleh ibunya hanya diberikan obat yang diberi dari poli anak. 1 jam sebelum masuk RS, sekitar pukul 18.00 wib. Anak tampak lemas sekali, napasnya cepat, dan mulutnya selalu mengecap. Demam tinggi, diare 7x, jumlahnya @3sendok makan, cair ada ampasnya sedikit, terdapat lender,tetapi tidak terdapat darah. Tidak ada mual muntah.

Kencing warna kuning, tetapi jumlahnya sedikit. Mata terlihat cekung dan mulut tampak kering. Kemudian anak dibawa ke IGD RST Kemudian anak dibawa ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Kota Semarang dan disarankan untuk mondok.

Saat Di Rumah Sakit Anak tampak lemas sekali, napasnya cepat, dan keasadaran mulai menurun. Jari tangan dan kaki keriput dan terasa dingin. Demam tinggi (400 C), diare 7x, jumlahnya @3sendok makan, cair ada ampasnya sedikit, terdapat lender, tetapi tidak terdapat darah. Tidak ada mual muntah. Kencing warna kuning, tetapi jumlahnya sedikit. Mata terlihat cekung, mulut tampak kering dan turgor kulit kurang. Anak dari lahir sampai sekarang hanya minum susu formula. Tidak minum ASI karena ASI ibu tidak keluar. Riwayat minum susu basi dan kadaluarsa disangkal. Riwayat berganti-ganti merek susu formula disangkal. Riwayat anak sering memasukkan tangan ke dalam mulut diakui oleh ibunya.

Setelah Masuk Rumah Sakit 1 hari setelah dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, badan masih panas, diare berkurang menajdi 2x/hari jumlah sedikit, warna kuning, sudah ada ampas, masih ada lender, tdak ada darah. Minum hanya 4x sehari, BAK lancar, ubun-ubun besar masih cekung, mata sudah tidak cekung sekali, mukosa bibir sudah tidak kering sekali, turgor kulit cukup. 2 hari setelah dirawat dirumah sakit anak masih panas, diare sudah tidak ada, BAK sudah lancar dan banyak. Minum sudah mau, ubun-ubun besar dan mata sudah tidak cekung, mukosa bibir sudah basah, turgor kulit sudah baik. 3 hari setelah dirawat dirumah sakit anak masih panas dan anak tampak sesak, tidak ada batuk dan pilek. Sudah tidak diare, minum sudah mau,

BAK sudah lancar. Ubun-ubun besar dan mata sudah tidak cekung, mukosa bibir sudah basah, turgor kulit sudah baik. 4 hari setelah dirawat dirumah sakit anak anak masih panas, dan muncul sariawan di mukosa bukal, sudah tidak sesak, sudah tidak diare, minum mau, BAK lancar. 5 hari setelah dirawat dirumah sakit anak sudah tidak ada keluhan, sariawan masih ada. BAB dan BAK seperti biasa, minum meningkat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Sejak lahir ,sering sesak napas, pernah dibawa berobat, sesak hilang timbul sehingga ibu malas untuk memeriksakan ke dokter lagi Riwayat sakit diare sebelumnya diakui 1 bln yang lalu Pasien pernah batuk pilek tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit. Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga yang didahului dengan panas beberapa hari disangkal

Penyakit anak yang pernah diderita : Faringitis : Disangkal Bronchitis : Disangkal Pneumonia: Disangkal TB paru : Disangkal Morbili : Disangkal Pertusis : Disangkal Varicella : Disangkal Difteri : Disangkal Malaria : Disangkal Polio : Disangkal Enteritis : (+) Disentri Basiler : Disangkal Disentri Amoeba : Disangkal Thip Abdominalis : Disangkal Cacingan : Disangkal Operasi : Disangkal Reaksi Obat/Alergi : Disangkal Trauma : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Dan Lingkungan Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit seperti ini.

5. Riwayat Sosio Ekonomi Ayah penderita merupakan anggota TNI dan masih berdinas. Menanggung istri 1 dan 5 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri, karena anak ke 5 tidak mendapat tunjangan kesehatan dinas. Istri bekerja sebagai ibu Rumah tangga. Kesan ekonomi : cukup.

C. DATA KHUSUS 1. Riwayat Perinatal Anak perempuan lahir dari ibu G5 P4 A0 hamil 38 minggu, lahir secara sectio cesarea dengan indikasi mau dilakukan sterilisasi, ditolong oleh dokter Sp.OG , anak lahir tidak langsung menangis, baru bisa menangis stelah 2 hari, berat badan lahir 3800 gram, panjang badan 52 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

2. Riwayat Makan-Minum Sejak lahir anak hanya minum susu formula dan tidak mendapat ASI karena ASI tidak keluar. Sejak usia 4 bulan diberikan bubur susu Cerelac 3 x sehari @ 3 sendok makan, habis. 3. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang BCG DPT Polio Hepatitis Campak : 1 x (usia 1 bulan) scar (+) : 2 x (usia 2, 4 bulan) : 3 x (usia 5 hari, 2 , 4 bulan) : 3 x ( usia 1 hari, 2, 4 bulan) :: Imunisasi dasar sesuai umur dan tepat waktu

Kesan

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3800 gram, panjang badan saat lahir 52 cm dan berat badan sekarang 6 kg, panjang badan 60 cm Perkembangan : Tangan dan kaki bergerak aktif : 1 bulan Senyum Miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan ::::-

Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur

5. Pemeriksaan Status Gizi (Z-Score) Diketahui : Jenis kelamin Umur Berat badan Tinggi badan : Perempuan : 5 bulan : 6kg : 60cm

WAZ = (BB median) : SD = (6 7,2) / 0,9 = - 1,33 (normal) HAZ = (TB median) : SD = (60 - 65,9) / 2,7 = - 2,2 (pendek) WHZ = (BB median) : SD = (6 - 7,2) / 0,8 = -1,5 (normal)

6. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Sebelumnya ibu tidak pernah mengikuti program KB. Tetapi setelah kelahiran anak ke 5 ini, ibu menggunakan Kontap.

D. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 2 Oktober 2010 Jam19.30 WIB. Anak perempuan, usia 5 bulan, BB 6 kg, TB 60 cm. Tanggal pemeriksaan Umur Berat badan HR Nadi Suhu Tensi : 2 oktober 2010 (19.30) : 5 bulan : 6 kg : 55x/menit, reguler : 146x/menit : 40 (Rectal) :-

1. Keadaan Umum Tampak lemas sekali, Kesadaran Somnolen, gizi baik 2. Tanda Vital a. Tekanan Darah b. Nadi Frekuensi Irama :: : 146x/menit, : Reguler

Isi&Tegangan : Cukup Ekualitas : Equal : 40oC (rectal)

c. Laju Pernapasan : 55x/menit d. Suhu 3. Status Internus a. Kepala : Mesocephale, Ubun-ubun besar cekung (+)

b. Rambut c. Kulit kurang d. Mata

: Hitam, tidak mudah dicabut. :Tidak sianosis, Ikterus(-), Petechie(-), Turgor

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) , mata

cekung (+), air mata tidak keluar e. Hidung : Epistaksis (-), Nafas cuping hidung (-/-) Discharge (-) f. Telinga g. Mulut : Discharge ( -) : Gusi berdarah (-), Bibir kering (+) Lidah kotor (-), Tremor (-). h. Leher i. Tenggorok j. Thorak : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe : Faring hiperemis (-), Tonsil tidak membesar. :

PULMO Inspeksi Statis Dinamis Palpasi kuat Perkusi Auskultasi

: : : Hemithorax dextra sama dengan sinistra : Hemithorax dextra sama dengan sinistra : Pergerakan hemithorax dextra dan sinistra sama

: Sonor seluruh lapang paru : SD Vesikuler, ST Wheezing (-), Ronki (-) : : Iktus kordis tidak tampak : : ICS V, 2 cm medial LMCS : ICS II linea parasternalis sinistra

COR Inspeksi Perkusi Batas kiri Batas atas

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Kesan Palpasi : Konfigurasi jantung dalam batas normal : Iktus tak teraba, Thril (-)

Auskultasi Frekwensi Irama

: : 110 x/menit : Reguler

Bunyi Jantung : M1 > M2 A1 < A2 P1 < P2 Bising k. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : (-) : : Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena : Peristaltik (+) normal : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : Supel, turgor kembali lambat Hati, Limpa : Dbn l. Alat kelamin m. Anggota Gerak : Perempuan, dalam batas normal : Atas < 2 +/+ +/+ -/Bawah < 2 +/+ +/+ -/-

Capilary refill : Akral dingin : R. Fisiologis : R. Patologis Kaku kuduk Bruzinski I Brudzinski II :

Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 4/10/10 Hb : 12,2 gr% Leukosit : 14.700/mm3

Trombosit : 169.000/mm3 Hematokrit : 36,1% Eosinofil : 1% Basofil : 0 Neutrofil batang : 2% Neutrofil segmen : 74% Limfosit : 20% Monosit : 3% LED 1 jam : 21mm/jam LED 2 jam : 47mm/jam Kesan : leukositosis, neutrofilia, limfositopenia,

2. Pemeriksaan Feses Makroskopis Warna : kuning Konsistensi Bau : khas : lembek

Lendir : + Darah : -

Mikroskopis sisa pencernaan Protein : Lemak : Karbohidrat Amuba : Telur Cacing : Lekosit: 2 5 Eritrosit Bakteri : + :12 ::-

3. Photo Rontgen Thorax Cor : sulit dinilai besarnya Pulmo : para cardial tampak peerselubungan bentuk bulat KESAN : BRONKOPNEUMONIA ADANYA MASSA BELUM DAPAT KAMI SINGKIRKAN DDNYA

F. ASSESMENT Diagnosis Kerja 1. Diare Akut Dehidrasi Sedang - Berat 2. Stomatitis Candida 3. Gizi baik

DAFTAR MASALAH

NO PROBLEM AKTIF TGL 1. Diare dehidrasi sedang berat 2. 3. INITIAL PLAN 1. Assessment DD

PROBLEM INAKTIF Sesak nafas Stomatitis Candida Gizi baik

TGL

: diare Akut Dehidrasi Berat : infeksi enteral : - parasit - virus - bakteri

Faktor infeksi infeksi parenteral

Faktor makanan dan minuman Faktor konstitusi : - laktosa - protein - lemak

Initial Plan Diagnosis S :: Kultur Feses, Pemeriksaan Blood Gas Analisys, Pemeriksaan O

Elektrolit (Na, Mg, Ca), GDS, Sudan 3 Test atas indikasi , Benzidine Test atas indikasi

Initial Plan Terapi Infuse KAEN 3B 15 tpm Kebutuhan cairan BB 6 kg, t 40oC dengan Dehidrasi Berat Pemberian awal 30ml/kgBB/1jam 30 x 6 = 180ml dalam 1jam 180/60 3cc dalam 1 menit x 15 = 45 tpm Pemberian selanjutnya 70ml/KgBB/5jam 70 x 6 = 420 dalm 5 jam 420/5 84cc/jam1,4cc/menit x 15 = 21 tpm Injeksi amoxicilin 3 x 200 mg Injeksi dexamethason 3 x 1,7 mg Injeksi Xillomidon : delladryl = 0,25 : 0,25 (im) ekstra Puyer : cefadroxyl 3x 125 mg ctm 3x0,6mg dexamethason 3x0.2mg paracetamol 3x60mg L-Bio 1x1 (peroral)

Diet : susu NL

Initial Plan Monitoring Keadaan Uumum (Tanda syok) TTV (Nadi, RR, Suhu)

Initial Plan Edukasi Tirah baring Istirahat cukup Minum obat secara teratur dan tepat waktu Menjaga lingkungan dan kebersihan diri Mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan atau menyuapi. Meningkatkan makan dan minum yang bergizi Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien Memberitahu komplikasi yang mungkin terjadi

2. Assessment DD

: stomatitis :

Stomatitis aphtosa Stomatitis candida Stomatitis virus

Initial Plan Diagnosis S :O :-

Initial Plan Therapy Kandistatin 3 x 0,5 ml

Initial Plan Edukasi 1jam setelah pemberian obat sebaiknya jangan diberi minum dulu, biarkan obat bereaksi dulu Jaga kebersihan mulut, sehabis makan atau minum sebaiknya mulut dibersihkan dengan kain yang telah dicelup air hangat

3. Assessment DD Gizi Buruk

: Gizi Baik :

Gizi Kurang Gizi Baik

Initial Plan Diagnosis S : Kualitas dan kuantitas makan sehari-hari O :-

Initial Plan Terapi BB : 6 kg Kebutuhan kalori 110 kal/kgBB/hr x 6 kg Koreksi suhu 13% x 0,5 x 660 = 42,9 kkal = 660 kkal

Aktivitas jasmani 25-50 kal/kgBB 25 x 6 Total = 150 kkal = 852,9kkal

Karbohidrat 60% x 852,9kkal

= 511,74 kkal

Protein 15% x 852,9kkal = 127,9 kkal Lemak 35% x 852,9kkal = 298,5 kkal

Initial Plan Monitoring Penimbangan BB setiap bulan

Initial Plan Edukasi

Makan teratur dengan gizi seimbang Jangan mengkonsumsi makanan disembarang tempat Menjaga kebersihan diri dan lingkungan