BAB I PENDAHULUAN

Menjadi tua bukanlah suatu penyakit, tetapi dengan bertambah tuanya seseorang maka dia akan mengalami banyak perubahan. Dimana yang paling terlihat ialah perubahan fisiknya. Pada orang tua terjadi penurunan kemampuan mekanisme hemostatik dan fisiologi seluruh organ tubuhnya sehingga pada orang tua rentan sekali terhadap berbagai penyakit seperti infeksi dan trauma. Pemilihan tindakan dan obat-obat anesthesia pada pasien-pasien tua harus hatihati karena fungsi seluruh organnya telah menurun, belum lagi diperberat dengan penyakit tertentu yang memang sudah diderita oleh para lanjut usia. Dengan bertambahnya usia terjadi peningkatan tekanan darah sistolik, penurunan cardiac output dan penurunan heart rate, bertambahnya frekuensi nafas, berkurangnya permukaan alveolus paru dan berkurangnya oksigenasi arterial. Dengan bertambahnya usia terjadi penurunan aliran darah ke ginjal dan GFR menurun, terjadi penurunan massa otot, peningkatan massa lemak dan pengeroposan tulang. Dengan bertambahnya usia pendengaran dan penglihatan juga menurun. Proses metabolisme juga menurun. Jangan sampai obatobat anesthesia yang kita pilih memperberat beban organ yang sudah mengalami penurunan fungsi tersebut. Obat-obatan anestetik biasanya dimetabolisme di hepar dan ginjal. Hal ini memberikan perhatian khusus pada pasien yang memiliki kelainan sistemik yang melibatkan organ-organ tersebut. Penyakitpenyakit seperti gagal jantung, gagal ginjal, gangguan fungsi hati, diabetes mellitus merupakan contoh beberapa penyakit sistemik yang memerlukan perhatian khusus pada orang tua sebelum dilakukan tindakan anesthesia-analgesia. Dalam karya tulis ini akan dibahas tentang anesthesia pada pasien geriatric untuk didiskusikan bersama sehingga dapat diambil manfaatnya dalam pembelajaran mengenai anestesiologi pada umumnya dan anesthesia pada pasien geriatric pada khususnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.2 Perubahan fisiologi yang terjadi pada proses penuaan
Fisiologi pada pasien geriatri ditandai oleh penurunan cadangan fungsional. Pada pasien tersebut, fungsi fisiologis biasanya hanya cukup untuk memenuhi kebutuhan aktifitas harian normal. Tetapi, kebutuhan tambahan yang secara umum terjadi pada periode perioperatif mungkin menyebabkan beban yang signifikan pada sistem organ yang cadangan fisiologisnya sudah rendah. Pada geriatri, adanya penyakit penyerta akan sangat membatasi kemampuan mereka dalam mentoleransi stres perioperatif. Sistem Kardiovaskuler Peningkatan usia berhubungan dengan peningkatan morbiditas jantung. Penuaan berhubungan dengan suatu peningkatan prevalensi penyakit jantung dan penurunan cadangan fungsional kardiovaskular. Gagal jantung merupakan penyebab tersering bagi pasien berusia lebih dari 65 tahun dirawat di rumah sakit. Penting untuk membedakan efek kardiovaskular karena proses penuaan dengan penyait jantung yang disebabkan oleh penyakit penyerta yang sering terjadi seperti aterosklerosis, hipertensi, dan diabetes mellitus. Jantung berfungsi untuk memompa darah ke seluruh jaringan tubuh, perubahan yang terjadi pada sistem kardiovaskuler oleh karena proses penuaan dapat terlihat dari tekanan darah, cardiac output dan heart rate, serta ukuran jantung meningkat karena terjadi hipertropi ventrikel. Hal ini terjadi respon terhadap peningkatan afterload ventrikel kiri yang terjadi akibat penurunan distensibilitas arteri. Hipertropi otot jantung sangat khas dan kira-kira terjadi 30% peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri. Tekanan darah bergantung dari cardiac output dan resistensi perifer. Pada orang tua terjadi peningkatan resistensi perifer yang disebabkan oleh rusaknya jaringan ikat elastis arteri. Penuaan juga menyebabkan penurunan rigiditas dan komplian pembuluh darah. Tekanan darah biasanya meningkat pada orang tua. Tekanan sistolik meningkat seiring dengan peningkatan umur tetapi akan stabil setelah usia 60 tahun, tetapi tekanan darah sistolik akan terus meningkat dan pada wanita peningkatannya pesat setelah usia 55 tahun.

Peningkatan resistensi perifer dan tekanan darah diastolic menyebabkn LVH (Left Ventricular Hypertrophy). Cardiac output tergantung dari kontraktilitas otot jantung, volume akhir diastolic, dan heart rate. Faktor yang mempengaruhi cardiac output adalah volume akhir diastolic, volume darah di ventrikel kiri. Penurunan elastisitas arteri yang disebabkan oleh fibrosis media, merupakan bagian dari proses penuaan. Penurunan compliance arteri menyebabkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik dan LVH. Terjadi penebalan dinding ventrikel dan beberapa myocardial mengalami fibrosis dan kalsifikasi. Tekanan darah diastolic tetap atau menurun sama seperti halnya cardiac output yang menurun, yang sesuai dengan pertambahan umur, tetapi tampak tetap pada individu yang sehat. Pengisian diatolik pada awal diastolic (passive diastolic filling) berkurang sekitar setengah pada umur 20 dan 80 tahun, karena berkurangnya elastisitas ventrikel kiri dan compliance. Pada orang tua meningkatnya pengisian ventrikel pada late diastolic memiliki dua konsekuensi klinis, yang dapat diketahui dari perubahan suara jantung, yaitu terdengarnya suara jantug keempat dan terjadinya atrial fibrilasi yang dapat menyebabkan gagal jantung. Peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas terhadap reseptor adrenergic menyebabkan penurunan heart rate (HR). Heart rate merupakan factor ketiga yang menentukan cardiac output. Walaupun jantung pada keadaan istirahat tidak banyak dipengaruhi oleh proses penuaan. Pada orang tua terjadi penurunan respon heart rate terhadap aktivitas, karena terjadi penurunan sensitivitas terhadap katekolamin di sirkulasi. Heart rate mengalami penurunana maksimal kira-kira 1 denyut/menit/tahun pada usia >50 tahun. Pada pasien tua yang dievaluasi untuk pembedahan didapatkan insiden yang tinggi dari disfungsi diastolic yang dapat dideteksi dengan Doppler echocardiografi. Disfungsi diastolic dapat terlihat dengan hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, cardiomyophathi, valvular heart disease terutama aortic stenosis. Disfungsi diastolic menyebabkan peningkatan ventricular end-diastolic pressure dengan perubahan kecil pada volume ventrikel kiri. Kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel menjadi lebih penting pada pasien tua daripada pasien muda. Pembesaran atrium merupakan faktor predisposisi terjadinya atrial fibrilasi. Dan terjadi peningkatan resiko menderita gagal jantung kongestif.

Cadangan jantung pada pasien lanjut usia mengalami penurunan yang bermanifestasi dengan penurunan tekanan darah yang hebat pada saat induksi anesthesia. Perubahan sirkulasi menyebabkan lambatnya onset obat yang diberikan secara intravena tetapi mempercepat induksi menggunakan agen inhalasi. Pada orang tua kemampuan untuk merespon hipovolemia, hipotensi atau hypoxia dengan peningkatan heart rate lebih rendah dari pada pasien dengan usia lebih muda. Sistem Respirasi Sistem respirasi mengalami penurunan cadangan fungsi dengan sebab yang multifaktorial (table 2.2 dan 2.3). Pada keadaan normal, penurunan pada fungsi sistem respirasi ini tidak berhubungan dengan pembatasan yang signifikan dalam aktivitas sehari-hari. Dinding dada menjadi kurang mengembang pada geriatri yang kemugkinan karena perubahan yang berhubungan dengan otot, tulang kosta, dan penurunan mobilitas sendi kostovertebral. Perubahan ini menyebabkan gangguan fungsi restriktif. Dinding dada yang tidak dapat mengembang dengan baik menyebabkan otot interkostal tidak bekerja dengan efisien. Karena itu, diafragma dan otot abdomen memiliki peranan yang sangat penting dalam pernafasan tidal. Tetapi pada orang tua fungsi diafragma juga mengalami penurunan karena bertambahnya umur yang menjadikan diafragma lebih datar dan cenderung mengalami respiratory fatique saat memerlukan peningkatan menit ventilasi yang signifikan. Elastisitas pada jaringan paru berkurang yang menyebabkan terjadinya overdistensi alveoli dan kolaps saluran nafas kecil, serta berkurangnya permukaan alveolar yang mengurangi efisiensi pertukaran gas. Hasil akhir dari perubahan elastisitas paru dan dinding dada adalah peningkatan tekanan intrapleural yang secara signifikan mempengaruhi fungsi respirasi. Tekanan intrapleural meningkatkan kecendrungan kolapsnya jalan nafas kecil, yang menyebabkan terperangkapnya gas dan/atau terbatasnya aliran udara ekspirasi. Pada geriatri terjadi penurunan yang progresif dari kapasitas vital paru akibat berkurangnya elstisitas dada dan kekuatan otot pernafasan. Penutupan jalan nafas pada geriatri membatasi ekspirasi yang menyebabkan meningkatnya volume residu (volume udara yang masih tetap di paru setelah ekspirasi malsimal) dan closing capacity (volume udara di paru saat saluran nafas mulai tertutup). Penutupan jalan nafas biasanya terjadi pada daerah paru yang dependen dimana tekana intrapleura sekitarnya besar. Jalan

nafas pada orang dewasa muda, penutupan jalan nafas terjadi hanya volume paru yang rendah (kira-kira 10% dari kapasitas vital). Karena itu, penutupan jalan nafas biasanya tidak terjadi pada pernafasan tidal. Tetapi, saat tekanan intrapleura meningkat seiring dengan usia, penutupan jalan nafas terjadi pada volume yang lebih besar. Karena itu, pada geriatri, penutupan jalan nafas terjadi kira-kira pada kapasitas vital 40% yang menunjukkan volume paru yang melebihi FRC (Functional Residual Capacity). Bahkan pada orang normal, closing capacity melebihi functional residual capacity (volume udara yang tetap di paru saat akhir ekspirasi normal) pada usia 45 tahun dalam posisi terlentang dan usia 65 tahun dalam posisi duduk. Saat ini terjadi penutupan beberapa jalan nafas pada pernafasan tidal normal yang menghasilkan ketidak serasian ventilasi perfusi. Ketidak serasian ventilasi perfusi pada geriatri meningkat sehingga mengganggu mekanisme ventilasi dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru. Table 2.2 FAKTOR INTRINSIK DAN EKSTRINSIK YANG MEMPENGARUHI SISTEM RESPIRASI SELAMA PROSES PENUAAN Faktor Intrinsik Faktor lingkungan, perilaku dan yang berhubungan dengan penyakit Penurunan diameter bronkiolus Penurunan luas permukaan alveolus Peningkatan jumlah kolagen paru Penurunan jumlah elastin paru Kiposkoliosis Peningkatan kekakuan dinding thorak Penurunan kekuatan diafragma Polusi lingkungan dan industri Merokok Kondisi umum Penyakit penyerta

Table 2.3 KONSEKUENSI FUNGSIONAL DARI FAKTOR INTRINSIK DAN EKSTRINSIK YANG MEMPENGARUHI SISTEM RESPIRASI SELAMA PROSES PENUAAN Penurunan rekoil elastis paru Peningkatan komplian paru Penurunan kapasitas difusi oksigen Penutupan jalan nafas prematur yang menyebabkan tidak seimbangnya V/Q dan peningkatan gradien oksigen alveoli-arterial Penutupan jalan nafas kecil dan terjebaknya udara Penurunan laju aliran ekspirasi Efisiensi pertukaran gas menurun dengan bertambahnya usia sebagai hasil dari peningkatan shunting dan penurunan kapasitas difusi paru. Peningkatan denyut jantung dan ventilasi semenit sebagai respon terhadap peningkatan PaCO2 atau penurunan PaO2 menurun pada geriatri. Menurunnya respon ventilasi dipengaruhi oleh multi faktor dan menunjukkan adanya penurunan sensitifitas kemoreseptor perifer, penurunan aktifitas otot pernafasan, penurunan efesiensi mekanis sistem respirasi, dan penurunan respirasi secara umum Pencegahan hipoksia preoperatif dapat dilakukan dengan preoksigenasi yang lebih lama sebelum dilakukannya induksi. Pada orang tua sering terjadi aspirasi pneumonia yang dapat mengancam nyawa, karena pada orang tua berkurangnya fungsi mucociliary, penurunan refleks proteksi laringeal yang progresif seiring dengan bertambahnya usia karena desensitisasi reseptor dari epitel jalan nafas. Sensitifitas refleks batuk dapat meningkat pada pemberian angiotensin-converting enzyme inhibitor. Respon pernafasan terhadap hiperkarbia dan hipoksia sangat merupakan mekanisme yang sangat penting. Tetapi, respon ini lebih jauh diturunkan oleh pemberian opioid dan obat sedatif atau hipnotik. Karena itu, geriatri berada pada resiko tinggi terhadap depresi pernafasan yang mengancam nyawa pada periode perioperatif. Sistem Gastrointestinal Proses penuaan menyebabkan perubahan klinis yang tidak begitu signifikan pada fungsi gastrointestinal. Beberapa orang tua mengalami penurunan kontraksi esophagus dan menurunnya tekanan sfingter esophagus bawah, tetapi kejadian ini relative jarang terjadi.

Pada geriatric, pengosongan lambung dari materi padat relatif normal pada populasi geriatri yang sehat. Tetapi, pengosongan lambung dari cairan biasanya lebih lambat dibandingkan dengan orang dewasa muda. Baik pengosongan cairan maupun makanan padat sering terlambat jika terdapat penyakit penyerta. Gastroesofageal reflux disease (GERD) lebih sering terjadi pada geriatri. Gejala yang khas dari GERD terlihat pada populasi yang lebih muda, (sakit ulu hati dan regurgitasi) lebih jarang pada geriatri. Disfagia, muntah, gejala gangguan pernafasan, penurunan berat badan, dan anemia sering terjadi sebagai gejala pada geriatri. Obat-obat yang sering diresepkan pada geriatri dapat terjadi predisposisi terjadinya GERD akibat menurunnya tonus spingter esofageal bawah, seperti Antikolinergik, Antidepresan, Nitrat, Chalcium channel blokers, dan Theofilin. Asam lambung pada geriatri berkurang yang menyebabkan meningkatnya pH lambung, sehingga memanjangnya pengosongan lambung. Pada usus halus terjadi peningkatan absorpsi vitamin yang larut lemak dan menurunnya absorpsi kalsium pada geriatri. Konstipasi juga merupakan masalah yang sering terjadi pada geriatri, karena pada geriatri terjadi penurunan motilitas usus. Aliran darah hepatik dan massa hati menurun dengan bertambahnya usia. Tetapi fungsi hepatoseluler terlihat relatif masih baik. Fungsi sintesis protein dapat hilang pada beberapa individu terutama pada mereka dengan asupan nutrisi yang kurang. Penurunan konsentrasi albumin serum akan berpengaruh pada ikatan obat. Di pihak lain, konsentrasi dari protein pengikat obat yang penting, alfa-1-asam glikoprotein, menurun pada geriatri. Sintesis kolinesterase plasma di hati dapat menghilang, terutama pada laki-laki. Penurunan massa dan aliran darah hepar menyebabkan terjadinya penurunan yang signifikan metabolisme obat-obat yang masuk ke dalam tubuh. Sistem Renal Aliran darah renal dan massa ginjal menurun seiring bertambahnya umur. Berat ginjal pada orang dewasa rata-rata 300gr dan pada geriatri menjadi 200gr. Berkurangnya massa ginjal diakibatkan oleh berkurangnya korteks ginjal. Korteks ginjal mengandung 85% sel-sel nefron yang berkurang dengan bertambahnya umur. Aliran darah renal menurun dari 1200 mL/min (pada dewasa muda) menjadi 600 mL/min (pada geriatri), karena berkurangnya renovascular bed dan menyempitnya arteri-arteri renal karena

aterosklerosis. Hal ini menyebabkan menurunnya glomerular filtration rate (GFR), penurunan nilai GFR sekitar 8mL/min/1,73m2 per tahun setelah umur 40 tahun. Penurunan GFR ini tidak menmbulkan peningkatan serum kreatinin, karena penurunan serum kreatinin disebabkan oleh berkurangnya massa otot. Respon terhadap kekurangan natrium menurun, sehingga beresiko terjadinya dehidrasi. Kemampuan mengeluarkan garam dan air juga berkurang, dapat terjadi overload cairan dan juga hiponatremia. Maka pada geriatri terapi cairan harus diperhatikan. Walaupun fungsi ginjal berkurang pada geriatri, tetapi masih cukup untuk menjaga homeostasis pada kondisi fisiologis yang normal. Bertambahnya umur, meningkatnya nitrogen dalam urin dan serum kretinin merupakan resiko terjadinya gagal ginjal akut pasca operasi. Penurunan fungsi ginjal mempengaruhi ekskresi obat-obatan. Muskuloskeletal Pada orang tua Organ Sistem Sistem Kardiovaskular Perubahan Fisiologi pada Implikasi klinis dan Fungsional 1. peningkatan tekanan darah 2. LVH 3. penurunan cardiac output 4. peningkatan suseptibilitas terjadinya gagal jantung diastolik 5. terdengarnya suara gallop 6. penurunan respon heart rate pada saat aktivitas 7. penurunan suplai darah ke organ. Penuaan 1. Peningkatan resistensi perifer; 2. peningkatan kekakuan ventrikel kiri dan penurunan compliance; 3. peningkatan pengisian ventrikel selama akhir periode diastolik yang difasilitasi oleh kontraksi atrium; 4. penurunan respon heart rate terhadap katekolamin; Sistem Respirasi 5. aterosklerosis 1. penurunan recoil elastic 2. penurunan compliance sistem respirasi secara 1. penurunan faktor difusi CO,FEV1,FVC 2. peningkatan volume residu

keseluruhan 3. peningkatan alveoli yang tidak berperan pada pertukaran gas 4. 5. Sistem Renal penurunan luas alveolar penurunan daya tahan

3. penurunan PaO2 4. penurunan efetifitas refleks mucociliari 5. peningkatan kemungkinan terjadinya aspirasi dan infeksi pada sistem respirasi Penurunan GFR

paru 1. hilangnya 1/3 massa ginjal 2. penurunan renovaskular 3. penyempitan arteri renalis 4. penurunan aliran darah renal 1. hilangnya massa otot 2. penurunan lean body mass 3.pengeroposan tulang yang progresif dan osteoporosis Terjadi penurunan sensitivitas insulin dan terjadi peningkatan

Sistem Muskuloskeletal

Terjai gangguan dalam aktivitas, rentan terhadap trauma dan fraktur

Regulasi Glukosa Fungsi Thyroid

Terjadi gangguan regulasi glukosa

glukosa 2 jam post prandial Total index T4,T3, dan T4 bebas Terjadi penurunan produksi mungkin memberikan hasil salah pada pasien dengan penyakit akut non thyroid Testosteron,testosteron bebas dan bioavailable testosteron semanya berkurang seiring dengan bertambahnya umur dan terjadi atherosclerotic vascular disease. 1. penurunan kontraksi hormon thyroid. Tes terhadap TSH dan T4 bebas perlu dilakukan pada orang tua Penurunan fungsi seksual secara perlahan, dan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mencapai klimaks, serta dapat terjadi disfungsi ereksi. 1. terjadi perubahan minimal

Penurunan Fungsi Seksual

Sistem

Gastrointestinal

esofagus 2. 3. peurunan tekanan perlambatan sfingter esofagus pengosongan lambung 1. penurunan cell-mediated immunity 2. 3. penurunan level basal berkurangnya respon dan stimulasi interleukin 2 proliferatif dar limfosit terhadap antigen 4. peningkatan level Ig G dan Ig A,serta IgM menurun yang menyebabkan ambatnya respon terhadap antigen 5. penurunan jumlah sel killer yang efektif Penurunan jumlah sel saraf yang dikompensasi dengan peningkatan sambungan dendrit dari sel saraf 1. Peningkatan ukuran lensa 2. 3. 4. penurunan fleksibilitas pupil mengecil peningkatan lensa

pada fungsi gastrointestinal 2. peningkatan produksi asam lambung 3. defisiensi enzim laktase 4. konstipasi Berkurangnya dan lambatnya respon terhadap antigen, peningkatan autoantibodi, dan insiden kanker

Sistem Imun

Sistem saraf

Pada usia lanjut kognisi dan behaviour essential masih dalam batas normal 1. presbiopi 2. kesulitan beradaptas pada keadaan gelap 3. penurunan akuitas pengelihatan 4. katarak Kehilanan daya pendengaran frekuensi tinggi dan terganggunya kapasitas fungsional

Pengelihatan

Pendengaran

permeabilitas lensa 1. penurunan elastisitas timpani 2. terganggunya artikulasi

otot pendengaran 3. Kulit hilangnya neuron di 1. terganggunya regulasi termis, rambut memutih 2. penurunan sensivitas nyeri dan sentuh 3. sangat rentan terhadap terjadinya hipotermia,kepanasan,heat strokes,kulit kering atau xerosis,pressure sores Heat strokes, hipotermia, rasa terbakar. korteks pendengaran 1. berkurangnya kontak antara dermis dan epidermis 2. penurunan melanosit 3. penurunan jumlah saraf kutaneus 4. penurunan lemak di subkutan 5. penurunan kelenjar keringat Suhu tubuh dan sebum 1. berkurangnya respon kelenjar keringat 2. gangguan konservasi panas 3. berkurangnya kemampuan untuk membedakan temperatur