Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PBL SISTEM REPRODUKSI

MODUL 2 KEPUTIHAN

OLEH KELOMPOK II

Confidential
SUPRAPTO IVANA YUSUF NUR INDAH PRATIWI NUR FAUZIAH AGUSSALIM SYAMSIAH MIFTAHULHAQ LUTFI DIYAH SASMIKURNIA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR


2012

Skenario Nn. Ita, 30 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan keputihan yang berbau amis. Saat ini Nn. Ita sedang menghadapi ujian akhir.

Kata Kunci Nn. Ita 22 tahun Keputihan berbau amis Sedang menghadapi ujian akhir

Pertanyaan 1. Pengertian keputihan (Flour Albus) 2. Strukur anatomi yang berkaitan dengan keputihan 3. Etiologi Flour Albus, dan Faktor-faktor apa yang menyebabkan keputihan Fisiologis & Patologis ? 4. Bagaimana proses terjadinya bau amis ? 5. Differential Diagnosa 6. Epidemiologi

Confidential

7. Patomekanisme DD 8. Pemeriksaan penunjang 9. Penatalaksanaan 10. Pencegahan

Jawaban 1. Pengertian keputihan (flour Albus) Keluarnya cairan dari organ genitalia (wanita) yang tidak berupa darah. Keluarnya cairan berwarna putih kekuningan atau putih kelabu dari saluran vagina. Cairan ini dapat encer atau kental dan kadang kadang berbusa. Merupakan proses normal sebelum atau sesudah haid pada wanita tertentu Sejumlah kecil cairan jernih yang berisi sel sel mati melalui vagina, labia, dan vulva Normal tidak berbau

2. Organ genitalia feminina

Uterus

Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah alvokad atau buah pir sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di tempat yang paling lebar 5,25cm, dan tebal 2,5cm. Uterus terdiri atas korpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah). Di dalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri), yang membuka keluar melalui saluran (kanalis servicalis) yang terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak di vagina dinamakan porsio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan yang berada di atas vagina disebut pars supra vaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut isthmus uteri. Bagian atas uterus disebut fundus uteri. Disitu Tuba Fallopi kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri terutama atas miometrium, yang merupakan otot polos berlapis tiga ; lapisan otot bagian luar berjalan longitudinal dan lapisan sebelah dalam berjalan sirkuler, diantara kedua lapisan ini otot polos berjalan saling beranyaman. Miometrium dalam keseluruhanya dapat berkontraksi dan berelaksasi. Umumnya uterus pada perempuan dewasa terletak di sumbu tulang panggul dalam anterversiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut dengan vagina, sedang korpus uteri mengarah ke depan dan membentuk sudut 120-130 dengan serviks uteri. Di Indonesia uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus uteri berarah ke belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.

Confidential

Perbandigan antara panjang korpus uteri dan serviks berbeda-beda dalam perkembangan tubuh seorang perempuan. Pada bayi perbandingan itu adalah 1 : 2, sedangakan pada perempuan dewasa 2 : 1. Di bagian luar, uterusdilapisi oleh lapisan serosa (peritoneum viseral). Dengan demikian, dari luar ke dalam dinding korpus uteri akan dilapisi oleh serosa atau peritoneum, miometrium, dan endometrium. Uterus mendapatkan darah dari arteria uterina ( cabang dari arteri iliaka interna) dan dari arteri ovarika.

Tuba Fallopii Tuba Fallopii ialah saluran telur yang berasal ( seperti juga uterus ) dari Duktus Mulleri. Rata-rata panjang Tuba 11-14cm. Bagian Tuba yang berada di dinding uterus dinamakan Pars Interstisialis, lateral dari itu ke arah ujung Tuba ( 3-6cm) terdapat Pars Ismika yang masih sempit ( 2-3mm), dan lebih ke arah distal lagi disebut pars ampularis yang lebih lebar ( diameter 4-10 mm ). Tuba mempunyai ujung yang terbuka menyerupai anemon yang disebut Infundibulum dan Fibria yang merupakan tangan-tangannya.

Confidential

Bagian luar Tuba diliputi oleh Peritoneum Viseral, yang menyerupakan bagian dari ligamentum latum. Otot polos dinding Tuba terdiri atas dua lapis ( dari luar ke dalam ) yaitu lapisan otot longitudinal dan otot sirkuler lebih ke dalam lagi terdapat mukosa yang berlipat-lipat ke arah longitudinal dan terutama dapat di temukan di bagian Ampula. Mukosa Tuba terdiri dari epitel selapis kubik sampai silindrik, yang pada permukaanya mempunyai bagian-bagian seperti rambut yang bergetar (silia) dan bagian yang bersekresi. Permukaan yang bersekresi mengeluarkan getah sedangkan yang berambut dengan getarannya menimbulkan suatu arus ke arah kavum uteri.

Ovarium Indung telur pada seoranfg dewasa kira-kira sebersar ibu jari tangan. Terletak di kiri dan di kanan Uterus, dekat pada dinding pelvis di Fossa Ovarika. Ovarium di hubungkan

dengan uterus melalui ligamentum ovari propium. Arterika Ovarika berjalan menuju Ovarium melalui Ligamentum Suspensorium ovari ( Ligamentum Infundibulopelvikum). Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian kecil ovarium berada di dalam ligamnetum latum disebut hilus ovari. Pada bagian siklus ini masuk pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium. Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel selapis kubiksilindrik, disebut epitelium germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di bawahnya lagi baru di temukan lapisan tempat folikel-folikel primordial. Folikelfolikel ini merupakan bagian ovarium terpenting dan dapat ditemukan di korteks dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel saja sampai folikel de Graaf matang. Folikel yang matang ini terisi dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi.

Vulva
Vulva ialah tempat bermuaranya sistem urogenital. Di sebelah luar vulva dilingkari oleh labia mayor (bibir besar) yang ke arah belakang menyatu membentuk kommissura posterior dan perineum. Di bawah kulitnya terdapat jaringan lemak serupa dengan yang ada di mons veneris.. medial dari bibirbesar ditemukan bibir kecil ( labia minora ) yang ke arah perineum menjadi satu dan membentuk frenulum labiorum pudendi. Di depan frenulum ini terletka fossa navikulare. Kanan dan kiri dekat pada fossa navikulare ini dapat dilihat dua buah lubang kecil tempat saluran kedua glandula Bartholini bermuara. Ke depan labia minora menjadi satu dan membentuk prepusium klitoridis dan frenulum klitoridis. Di bawah prepusium klitoridis terletak klitoris. Kira-kira 1,5 cm di bawah klitoris terdaoat orivisium urethra externum (lubang kemih). Di kanan kiri lubang kemih ini terdapat dua lubang kecil dari saluran yang buntu (ductus parauretralis atau ductus skene).

Confidential

Vagina
Vagina menghubungkan genitalia eksterna dengan genitalia interna. Introitus vagina tertutup sebagian oleh himen (selaput dara), suatu lipatan selaput setempat. Pada seorang virgo selaput daranya masih utuh, dan lubang selaput dara (hiatus himenalis) umumnya hanya dapat dilalui oleh jari kelingking. Pada koitus pertama, himen umumnya akan robek di beberapa tepat dan sisanya dinamakan karunkula mirtiformes. Bentuk lain yang ditemukan pada himen ialah klibriformis (menunjukkan beberapa lubang), himen septus, dan sebagainya; kadang-

kadang himen tertutup sama sekali (himen imperforatus). Besarnya lubang himen tidak menentukan apakah perempuan tersebut masih virgo atau tidak. Hal ini baik diketahui oleh bidang kedokteran kehakiman. Di Indonesia keutuhan selaput dara pada seorang gadis/virgo masih di hargai sekali; maka selayaknya para dokter memperhatikan hal ini. Pada seorang gadis yang memerlukan pemeriksaan ginekologik sebaiknya dilakukan pemeriksaan rektal. Vagina berukuran di depan 6,5 cm dan di belakang 9,5, sumbunya berjalan kira-kira sejajar dengan arah pinggir bawah simfisis ke promontorium. Arah ini penting diketahui jika memasukkan jari ke dalam vagina pada pemeriksaan ginekologik. Selama pertumbuhan janin dalam uterus, secara embriologis 2/3 bagian atas vagina berasal dari duktus Mulleri (asal dari endoterm), sedangkan 1/3 bagian bawahnya berasal dari lipatan-lipatan ektoderm. Hal ini penting diketahui dalam menghadapi kelainan-kelainan bawaan. Epitel vagina terdiri epitel skuamosa. Lapisan ini terdiri dari beberapa lapisan epitel gepeng tak bertanduk dan tidak mengandung kelenjar, tetapi dapat mengadakan transudasi. Pada anak kecil epitel itu sangat tipis sehingga mudah terkena infeksi,

Confidential
khususnya oleh gonokokkus. Mukosa vagina berlipat-lipat horizontal; lipatan itu dinamakan ruga; di tengah-tengah bagian depan dan di belakang ada bagian yang lebih mengeras disebut kolumna rugarum. Ruga-ruga jelas dapat dilihat pada 1/3 bagian distal vagina pada seorang virgo atau nullipara, sedang pada seorang multipara lipatan-lipatan ini untuk sebagian besar menghilang. Di bawah epitel vagina terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darag. Di bawah jaringan ikat terdapat otot-otot dengan susunan yang serupa dengan susunan otot usus. Sebelah luar otot-otot terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan berkurang elastisitasnya pada perempuan yang lanjut usianya. Di sebela depan dinding vagina bagian bawah terdapat uretra sepanjang 2,5 4 cm. Bagian atas vagina berbatasan dengan kandung kemih sampai ke forniks vagina anterior. Dinding belakang vagina lebih panjang dan kedua forniks itu dikenal pula forniks lateralis sinistra dan dekstra.

3. Etiologi flour albus Flour albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. Flour albus fisiologik ditemukan pada : a. Bayi barulahir sampai umur kira-kira 10 hari : disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. b. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orangtuanya. c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. d. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektopian porsionis uteri.

Confidential

Sedangkan flour albus patologis disebabkan oleh : 1. Infeksi : Bakteri :Gardaerella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan Gonococcus (PMS dan Protap) Jamur :Candida albicans Protozoa :Trichomonas vaginalis Virus :virus herpes dan human papilloma virus 2. Iritasi : Sperma, pelicin, kondom Sabun cuci dan pelembut pakaian

Deodoran t dan sabun Cairan antiseptik untuk mandi Pembersih vagina Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat Kertas tisu toilet yang berwarna

3. 4. 5. 6. 7.

Tumor atau jaringan abnormal lain Fistula Benda asing Radiasi Penyebab lain : - Psikologi : Vulvovaginitis psikosomatik - Tidak diketahui : Desquamative inflammatory vaginitis Keputihan fisiologis : Jernih Tdk berbau Tdk kental Tdk berlebihan Tdk ada keluhan gatal, perih, panas Homogen Leukosit kurang Tdk melekat pada dinding vagina

Confidential

Keputihan Patologis : Tdk jernih (p utih kekuningan, kehijau abu-abu, bercampur darah) Bau amis seperti bau ikan ,apek, busuk Kental Berlebihan Gatal, panas, nyeri Leukosit banyak Melekat pada dinding vagina Fluor albus patologis dapat dibagi menjadi infeksi dan non infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, jamur, parasit dan virus. Sedangkan yang non patologis dapat terjadi oleh benda asing, neoplasma/keganasan pada alat genitalis dan erosi.

Flour albus adalah pengeluaran cairan dari genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang sampai keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Cairan ini mempunyai sifat yang bermacam macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Gardner (1997) menyatakan bahwa fluor albus adalah keluhan penderita berupa pengeluaran sekresi vulvovagina yang bervariasi baik dalam jumlah, bau maupun konsistensinya.

Pemeriksaan

Fisiologis

Patologis

Warna secret Kejernihan secret Bau secret Leukosit sekret

Bening Jernih Tidak berbau Tidak ada/sedikit

Kuning hingga hijau Agak keruh Bau amis Ada/banyak (menandakan infeksi)

Fluor albus fisiologis terdapat pada : bayi baru lahir sampai kira kira umur 10 hari, karena pengaruh estrogen dari placenta terhadap uterus dan vagina janin; saat menarche, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari secret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer; saat kehamilan; mood, stress; saat pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina rutin. Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mucus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama Laktobasilus doderlein. Peranan L.doderlein dianggap sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basic doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3.0 4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana inilah yang mencegah mikroorganisme patologis untuk tumbuh.

Confidential

Bila terjadi ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjafi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktifitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas MO patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran leukosit PMN maka terjadilah flour albus. Secara normal sekret vagina mengandung: sel epitel, terutama yang paling luar (superficial) yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina; beberapa sel darah putih (leukosit); bakteri bakteri normal, yang terbanyak doderlein, dan beberapa jenis kous seperti streptokokus dan stafilokokus, dan Eschericia coli.

4. Penyebab bau amis pada flour albus/leukorea 5. Differential diagnosis Vaginosis bakterialis

Vaginosis bakterialis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Gardnerella vaginalis. Organisme ini mula-mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar hasil penyelidikan mengenai fenotipik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak, dan berbentuk batang Gram-negatif atau variabel-Gram, tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif. Kuman ini bersifat anaerob fakultatif, dengan produk akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Untuk pertumbuhannya dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin. Setelah inkubasi selama 48 jam pada suhu 37oC dalam kelembaban atmosfer 5%, tumbuh koloni pada agar darah manusia dengan diameter sekitar 0,5 mm, bulat, opak, dan halus. Timbul hemolisis beta pada darah manusia dan kelinci, tidak pada darah domba. Patogenesis Patogenesis masih belum jelas. G. vaginalis termasuk flora normal dalam vagina melekat pada dinding. Beberapa peneliti menyatakan terdapat hubungan yang erat antara kuman ini dengan bakteri anaerob pada patogenesis penyakit vaginosis bakterialis (VB). Analisis cairan lemak dalam cairan vagina dengan gas liquid chromatography menunjukkan bahwa pada wanita dengan V.B. perbandingan antasa suksinat dan

Confidential

laktat naik menjadi lebih besar atau sama dengan 0,4 bila dibandingkan dengan wanita normal atau dengan yang menderita vaginitis oleh karena Candida albicans. Sekret vagina pada V.B. berisi beberapa amin termasuk di dalamnya putresin, kadaverin, metilamin, isobutilamin, fenetilamin, histamin, dan tiramin. Setelah pengobatan berhasil, sekret akan menghilang. Basil anaerob mungkin mempunyai peranan penting pada patogenesis V.B. karena setelah dilakukan isolasi, analisis biokimia sekret vagina dan efek pengobatan dengan metronodazol, ternyata cukup efektif terhadap G. vaginalis, dan sangat efektif untuk kuman anaerob. Dapat terjadi simbiosis antara G. vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G. vaginalis. Setelah pengobatan efektif, pH cairan vagina menjadi normal. Beberapa amin diketahui dapat menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh yang keluar dari vagina berbau. Basil-basil anaerob yang menyertai V.B., diantaranya adalah Bacterioides bivins, B. capillosis, dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia, menghasilkan B. lactamase dan lebih dari setengahnya resisten terhadap tetrasiklin. Faktor hospes manakah yang menimbulkan gejala, belum diketahui. G. vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambah deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasif dan respons inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Tidak ditemukan imunitas. Timbulnya V.B. ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas. G. vaginalis dapat diisolasikan dari darah wanita dengan demam pascapartus dan pasca-abortus. Kultur darah seringkali menunjukkan flora campuran, bakteriemia G. vaginalis bersifat transient dan tidak dipengaruhi oleh pengobatan antimikrobal. Pada 2 penyelidikan mengenai infeksi traktus urinarius selama kehamilan, G. vaginalis dapat diisolasikan dari urin dengan cara aspirasi suprapubik pada 15-50% kasus. Penyakit ini biasanya menyerang laki-laki muda, dengan gejala piuria, hematuria, disuria, polakisuria, dan nokturia. Adanya organisme ini dalam uretra pria dapat terjadi tanpa gejala uretritis.

Confidential

Manifestasi Klinis Wanita dengan V.B. akan megeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk setelah senggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnoemal. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), serta kemerahan dan edema pada vulva. Terdapat 50% kasus bersifat asimptomatik. Pada pemeriksaan terlihat adanya duh yubuh vagina bertambah, warna abu-abu homogen, berbau dan jarang berbusa. Gejala peradangan umum tidak ada.

Pada pria dapat terjadi prostatitis ringan sampai sedang, dengan atau tanpa uretritis. Gejalanya berupa piuria, hematuria, disuria, polakisuria, dan nokturia.

Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan kromatografi Perbandingan suksinat dan laktat meninggi sedangkan asam lemak utama yang dibentuk adalah asam asetat. 2. Pemeriksaan biakan Biakan dapat dikerjakan pada media di antaranya: agar Casman, dan Protease peptone starch agar, dibutuhkan suhu 37oC selama 48-72 jam dengan ditambah CO2 5%. Koloni sebesar 0,5-2 mm, licin, opak dengan tepi yang jelas, dan dikelilingi zona hemolitikbeta. Sebagai media transpor dapat digunakan media transpor Stuart atau Amies. 3. Tes biokimia Reaksi oksidase, indol, dan urea negatif, menghidrolisis hipurat dan kanji. Untuk konfirmasi harus disingkirkan infeksi karena T. vaginalis dan C. albicans. Penatalaksanaan Krim sulfonamida tripel sebagai acid cream base dengan pH 3,9 dipakai setiap hari, selam 7 hari. Metronidazol, dengan dosis 2x500 mg setiap hari selama 7 hari, atau tinidazol 2x500 mg setiap hari selama 5 hari. Ampisilin atau amoksisilin, dengan dosis 4x500 mg per oral selam 5 hari. Kegagalan pada pengobatan dapat diterangkan karena adanya laktamase beta yang diproduksi oleh spesies-spesies Bacteriodes. Klindamisin 300 mg per oral 2x sehari selama 7 memberi angka kesembuhan hampir sama dengan metronidazol 500 mg per oral 2 kali sehari 7 hari.

Confidential