Anda di halaman 1dari 47

BAB I LAPORAN KASUS

1.1

Identitas : Nn. Milla Hanifa : 18 tahun : Kedung Mentawar Ngimbang, Lamongan : Asoka HCU : Umum : 05 April 2011 pukul 15.25 : 07.08.86

Nama Pasien Umur Alamat Ruang rawat ASKES/ NON ASKES MRS No. Reg

1.2

Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang : Pasien jatuh dari sepeda motor. Saat kejadian pasien pingsan (+) dan muntah (+). Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), DM (-), riwayat alergi (-). Riwayat penyakit keluarga : (-). Riwayat pribadi, sosial ekonomi dan budaya : (-).

1.3

Pemeriksaan fisik

Somnolen Anemia (-), Ikterus (-), Cyanosis (-) Tekanan darah (T) Nadi (N) : 120/90 mmHg : 76 x/menit : 37 C : 40 kg : 160 cm

Respiratory Rate (RR): 20 x/menit Suhu (t) Berat badan Tinggi badan

Sistem Pernafasan : Tidak ada kelainan Tidak ada darah Sesak Tipe pernafasan Retraksi dada Bunyi nafas : (-) : pernafasan dada : (-) : bersih

Sistem jantung dan aliran darah : Warna kulit Edema CRT Bunyi jantung Ictus Clubbing finger : merah muda : (+) pada extremitas atas : < 2 detik : S1 dan S2 : (-) : (-)

Sistem integumen/kulit : Warna Lembab Turgor : kemerahan : (+) : normal

Sistem muskulosletal/otot dan tulang : Nyeri Fraktur : (-) : (-)

Sistem Persyarafan : Kesadaran GCS Reflek cahaya Pupil : somnolen : 345 : Dex/Sin +/+ : Isokor

Perubahan perfusi jaringan serebral oleh karena penurunan oksigenasi.

Sistem penglihatan : Conjungtiva Alat bantu : merah muda : (-)

Sistem pendengaran : (+)

Sistem pencernaan : Abdomen : lunak

Kesulitan mengunyah : (-) Kesulitan menelan Bising usus : (-) : normal

Nutrisi : Nafsu makan : berkurang

Kemampuan makan : dibantu Diit Pola makan Minum NGT Infus : puasa : 3x/hari beragam : 5x/hari beragam : (-) : (+)

Pola eliminasi : BAK Drainase BAB Konsistensi Darah Colostomy : dibantu : dower catheter : dibantu 1x : lembek : (-) : (-)

1.4 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium I Hematologi Hb Lekosit Hct Eritrosit Trombosit : 10,7 g/dl : 31.100 sel/cmm : 31,3 % : 3.620.000 : 172.000 ul

Pemeriksaan Laboratorium II Hematologi Hb Lekosit Hct Eritrosit Trombosit LED Masa perdarahan Masa pembekuan Kimia klinik Glukosa sewaktu SGOT SGPT Kreatinin serum Urea : 193 mg/dl : 36 u/l : 10 u/l : 0,83 mg/dl : 27,7 g : 12,5 g/dl : 27.500 sel/cmm : 37,5 % : 4.210.000 : 237.000 ul : 50/105 : 2 menit 50 detik : 12 menit 40 detik

Hasil Pemeriksaan CT-Scan Dari hasil pemeriksaan CT-Scan di dapatkan adanya hematom epidural (EDH) pada temporal dextra dan adanya hematom subdural (SDH) pada frontotemporal sinistra.

1.5

Diagnosis Cedera otak sedang dengan EDH (Epidural hematom) temporal dextra dan

SDH (Subdural hematom) frontotemporal sinistra.

1. 6

Rencana operasi Kraniotomi atau Trepanasi dengan dekompresi. ASA : 4 E.

1.7

Laporan anestesi Pada kasus ini mengunakan general anestesi (GA), sistem anestesinya

semi close system. Cairan masuk : Pre Op Durante Op = RL 500 ml = RL 2500 ml, PZ/NaCl 1000 ml, WB 3

kantung (350 ml/kantung), Manitol 250 ml Cairan keluar : Perdarahan 2000 cc Jalannya anestesi : Anestesi mulai pada pukul 21.15 WIB Peroksigenasi selama 5 menit Induksi apneu intubasi ETT no. 7, cuffed (+), mayo (+) Semi close system Gas anestesi (anestesi inhalasi) Isofluran dengan O2 dan N2O 2 lpm Cairan yang masuk : RL1 pukul 22.20 WIB RL2 pukul 22.55 WIB RL3 pukul 23.10 WIB RL4 pukul 23.50 WIB RL5 pukul 00.20 WIB PZ/NaCl1 pukul 23.15 WIB PZ/NaCl2 pukul 00.55 WIB WB1 pukul 22.00 WIB WB2 pukul 23.50 WIB

WB3 pukul 01.05 WIB Manitol pukul 01.05 WIB

1.8 Laporan operasi 1. Posisi terlentang, kepala menoleh ke kiri dan kanan. 2. Desinfeksi. 3. a. Beri question mark region temporal dextra, lalu membuat 5 lubang boorhole, kraniotomi dengan gigli. b. Beri question mark region frontotemporal sinistra, lalu membuat 5 lubang boorhole, kraniotomi dengan gigli. 4. Didapatkan : a. EDH temporal basal dextra, b. SDH frontotemporal sinistra, c. Otak tegang. 5. Dilakukan : a. Gantung duramater, b. Evaluasi EDH temporal dextra dan SDH frontotemporal sinistra, c. Tulang dikembalikan pada sisi kanan, tulang di samping subgaleal pada sisi kiri. 6. Kulit ditutup lalu pasang Radon Drain. 7. Operasi selesai.

1.9 SOAP 05 April 2011 S O :: K/U lemah gelisah, GCS 335 pupil 2mm/2mm, TD Perubahan pupil: o Pukul 16.00 o Pukul17.00 o Pukul 18.00 o Pukul 19.00 : pupil isokor : pupil isokor : pupil anisokor : pupil anisokor

120/90 mmHg, N 76 x/menit

o Pukul 20.00 A P WIB) : masalah belum teratasi

: pupil anisokor

: lanjutkan intervensi (persiapan trepanasi pukul 21.00

06 April 2011 pukul 05.00 WIB S O : (Pasien datang dari Ruang OK pukul 03.45 WIB) : - K/U koma - Pernafasan dengan respirator ventilator mode IPPV, Vt 450, mv 1.6, Frek 12, F1O2 80, pp 30, peep 5 - Tanda vital : TD 120/80 mmHg, S 38C, N 80 x/menit - ECG monitor irama sinus - Kesadaran koma GCS E1VxM1 - Pupil midriasis 4/4 - Reaksi cahaya +/+ - Produksi urine 3 jam 100 cc - Pakai F.cath - Perut kembung, bising usus +, NGT + - Diet : puasa - Bed rest total - Pasang infuse D5 NS sebelah kanan dan cairan manitol 6 x 100 cc sebelah kiri - Kolaborasi : injeksi nufirom 3 x 1, teranol 3 x 30, gootrofil 4 x 3, gastidin 3 x 1, kutoin 3 x 1 A : Bersihan jalan nafas in efektif b.d intubasi + pasang

ventilator, masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi, suction secret, monitor lokasi selang

06 April 2011 pukul 10.35 WIB S O :: K/U koma, GCS 1X1, pupil midriasis maksimal, TD

palpasi, HR 40-55 x/mnt A P : Dopamin syring 7-10 mcg : Memberitahukan kepada keluarga tentang kondisi pasien

yang memburuk

06 April 2011 pukul 10.40 WIB pasien meninggal dunia di samping perawat dan keluarga.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anestesi Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestasi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. Pada operasi-operasi daerah tertentu seperti perut, maka selain hilangnya rasa sakit dan kesadaran, dibutuhkan juga relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat berjalan dengan lancar. Tujuannya untuk menghalau rasa sakit di bagian tubuh tertentu, daripada harus melakukan pembiusan total. Tujuan anastesi adalah untuk menyediakan, atau menghilangkan rasa sakit. Memblokir impuls saraf dari bagian bawah segmen tulang belakang yang mengakibatkan penurunan sensasi di bagian bawah tubuh. Tindakan anestesi bertujuan untuk keselamatan pasien dalam menjalani tindakan operasi. Keselamatan pasien akan lebih terjamin bila dapat dicegah atau dihindari hal-hal yang dapat membahayakan pasien baik selama operasi maupu sesudahnya. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi lokal dan anestesi umum. Pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran, sedangkan pada anestesi umum hilangnya rasa sakit disertai hilang kesadaran. General anestesi atau anestesi umum adalah kadar ketidaksadaran yang reversibel yang disebabkan oleh zat anestesi, disertai hilangnya sensasi sakit pada seluruh tubuh. Obat-obat anestesi umum dapat diberikan secara inhalasi, IV, IM, oral, rektal. Anestesi inhalasi antara lain adalah nitrous oxide / N2O, halothane,

enflurane, isoflurane, sevoflurane. Anestesi IV/ IM adalah thiopental, propofol, ketamin, midazolam, diazepam. Anestesi perektal : thiopental.

2.1.1 Penilaian dan Persiapan Pre Anestesi Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang sebab terjadinya kecelakaan anestesi. Tujuan utama kunjungan pra anestesi ialah untuk mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal, merencanakan dan memilih teknik dan obat anestetik yang sesuai, serta menentukan klasifikasi yang sesuai (Latief, 2009). Persiapan pre anestesi antara lain:

a. Anamnesis a. Identifikasi pasien yang meliputi: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll. b. Keluhan saat ini dan operasi yang akan dihadapi. c. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat mejadi penyulit anestesi (alergi, DM, penyakit paru kronis, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, dll). d. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat dan obat yang digunakan sekarang dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anastesi. e. Riwayat anastesi / operasi sebelumnya. f. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tndakan anestesi seperti merokok, alkohol, dll. g. Riwayat keluarga yang menderita kelainan. h. Makanan yang terakhir dimakan.

b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relaif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sitem organ. Sistem organ yang harus diperiksa meliputi:

10

Breath (B1) Blood (B2)

: Jalan napas, pola napas, suara napas, suara napas tambahan. : Tekanan darah, nadi, perfusi, suara jantung, suara tambahan,

kelainan anatomis dan fungsi jantung. Brain (B3) : GCS, riwayat stroke, kelainan saraf pusat/perifer lainnya. : Makan minum terakhir, bising usus, gangguan peristaltik,

Bladder (B4) : GGA, GGK, produksi urine. Bowel (B5)

gangguan lambung, gangguan metabolik, massa, kehamilan. Bone (B6) : Patah tulang atau fraktur, kelainan postur tubuh, kelainan

neuromuskular.

c. Pemeriksaan Laboratorium a. Rutin : darah lengkap (Hb, leukosit, hitung jenis, golongan darah, masa perdarahan, masa pembekuan); urin (protein, reduksi, sedimen), foto dada, EKG terutama pasien berumur lebih dari 40 tahun), Fungsi ginjal, fungsi liver, dll. b. Khusus, dilakukan bila terdapat riwayat atau indikasi, yaitu : o Elektrokardiografi pada anak, o Spirometri atau bronkospirometri pada pasien tumor paru, o Fungsi hati pada pasien ikterus, o Fungi ginjal pada pasien hipertensi.

d. Kebugaran untuk Anestesi Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari (Latief, 2009). Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA) membuat klasifikasi pasien menjadi: Kelas I biokimia. Kelas II : pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada : pasien normal dan sehat organik, fisiologis, psikiatrik, dan

keterbatasan fungsional.

11

Kelas III

: pasien dengan penyakit sistemik sedang sampai berat yang

menyebabkan keterbatasan fungsi. Kelas IV : pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup

dan menyebabkan ketidakmampuan fungsi. Kelas V : pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan

hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Pada bedah cito atau emergncy biasanya dicantumkan huruf E.

e. Perencanaan Anestesi Rencana anestesi meliputi hal-hal berikut, yaitu : 1. Premedikasi 2. Jenis anestesi : umum / anestesi lokal 3. Perawatan selama anestesi : pemberian oksigen dan sedasi 4. Pengaturan intra / durante operasi meliputi monitoring, keracunan, pengaturan cairan, dan penggunaan teknik khusus 5. Pengaturan pasca operasi meliputi pengendalian nyeri dan perawatan intensif.

f. Premedikasi Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anetesi diantaranya: a) Meredakan kecemasan dan ketakutan b) Memperlancar induksi anestesi c) Megurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus d) Meminimalkan jumlah obat anestesi e) Mengurangi mual muntah pasca bedah f) Menciptakan amnesia g) Mengurangi isi cairan lambung h) Mengurangi reflek yang membahayakan

12

Obat obat yang digunakan untuk premedikasi antara lain: Golongan sedativa Valium : 0,01 mg/kgBB. Luminasi kemasan 1 ampul = 100 mg, dosis : 0,01 mg/kgBB. Golongan narkotik Petidin kemasan 1 ampul = 100mg, dosis 1mg/kg BB. Morphin kemasan 1 ampul, dosis : 0,1 g.kg BB. Golongan Belladona Sulfas atropin kemasan 1 ampul = 0,25 mg, dosis 0,01 0,04 mg/kg BB. Golongan antasida Gelusil dan mylanta diberian 10-20 cc atau 1-3 sendok setelah suction aktif.

2.1.2

Anestesi Umum General anestesi atau anestesi umum adalah hilangnya rasa sakit secara

sentral disertai hilangnya kesadaran (revesibel) (Sumartanto, 2005). Kadar ketidaksadaran yang reversibel yang disebabkan oleh zat anestesi, disertai hilangnya sensasi sakit pada seluruh tubuh. Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar.

Fisiologi terjadinya anestesi : Obat anestetika masuk ke pembuluh darah/sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan, yang pertama terpengaruh adalah jaringan yang kaya akan pembuluh darah yaitu otak sehingga kesadaran menurun/hilang, disertai hilangnya rasa nyeri dan lain-lain.

Cara pemberian obat : Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan cara inhalasi, intravena (IV), intramuskular (IM), atau rektal. Anestesi inhalasi : nitrous oxide / N2O, halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane. Anestesi IV/ IM : thiopental, propofol, ketamin, midazolam, diazepam. Anestesi perektal : thiopental (Latief, 2009).

13

Kontra indikasi : 1. 2. Kontra indikasi mutlak payah jantung. Kontra indikasi relatif, tergantung kepada efek farmakologis dari obat yang dipakai yaitu: a. Kelainan jantung : hindarkan pemakaian obat yang mendepresi miokard, misalnya eter, tiopental dan halotan. b. Kelainan hepar : hindarkan obat yang dimetabolisme di hepar. c. Kelainan ginjal : hindarkan obat yang diekresi di ginjal, misal petidin/gallarmin, morfin d. Kelainan paru : hindarkan obat-obat yang menyebabkan hipersekresi saluran pernafasan yang mengakibatkan pengentalan sekresi dalam paru misal eter. e. Kelainan endokrin : pada diabetes melitus hindarkan pemakaian obat yang merangsang simpatis karena menyebabkan peninggian gula darah misal eter.

Induksi Intravena : Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernafasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif. Tiopental diberikan secara intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis 3-7 mg/kgBB. Keluar vena menyebabkan nyeri. Pada anak dan manula digunakan dosis rendah dan dewasa muda sehat dosis tinggi. Propofol intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 2-3 mg/kgBB. Suntikan propofol intravena sering menyebabkan nyeri sehingga satu menit sebelumnya sering diberikan lidokain 1 mg/kg secara intravena. Ketamin intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesi dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan sedativa seperti midasolam. Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi. Ketamin menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata terbuka.

14

Tabel Anestesi Intravena Ketamin


- Meningkatkan efek simpatis - Meningkatkan tensi - Meningkatkan HR - Meningkatkan TIO & TIK - Timbul gerakan

Propofol
-Mengandung telur lecitin, glicerol dan soybean oil -Tidak mempunyai efek analgetik -Mempunyai efek sedasi

Droperidol
-Long acting sedasi -Neuroleptik -Alfa adrenergik boking agen sehingga menurunkan tekanan darah -Kelainan psikomotor -Agitasi -Tidak toxic terhadap organ -Anti emetik poten -Bisa menimbulkan efek extrapiramidal

Penthotal
-Basa kuat -Depresi respirasi sampai apneu -Depresi miokard -Vasodilatasi pembuluh darah -Menurunkan tensi -Menurunkan COP -Histamin release (reaksi alergi) -Iritasi vena dan nyeri tempat suntikan -Plebitis

voluntai/ekstrapiramidal -Depresi - Hipersalivasi - Halusinasi - Psikomimetik efek - Mimpi buruk setelah anestesi - Dosis besar dan pemberian cepat menyebabkan depresi nafas - Melewati barier plasenta - Meningkatkan kontraksi uterus - Dosis kecil bersifat bronkodilatasi - Dimetabolisme di hepar - Merupakan analgetik poten cardiovascular -Menurunkan COP dan tensi -Depresi nafas -Iritasi vena -Menurunkan post operative nausa vomiting

Induksi Inhalasi : Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan atau sevofluran. Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau pada dewasa yang takut disuntik.

15

Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O:O2=3:1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan. Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batukwalupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%. Seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan. Induksi dengan enfluran, isofluran atau desfluran jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi lama. Tabel Anestesi Inhalasi Nitrous oxide / N2O Sistem
-menyebabkan - menurunkan tidal volume -meningkatkan respiratory rate -meningkatkan PaCO2 -bronchodilator yang poten -meningkatkan frekwensi nafas - menurunkan minute ventilation -meningkatkan PaCO2 -menurunkan minute ventilation - jarang menyebabkan tachypnea -depresi respirasi -meningkatkan frekwensi nafas

Halothane

Enflurane

Isoflurane

Sevoflurane

respirasi tachypnea
-menurunkan tidal volume -hypoxic drive

Sistem kardio vaskuler

-merangsang sistem saraf simpatis - meningkatkan resistensi vasculer pembuluh darah paru-paru

-depresi kontraktilitas myocard - menurunkan frekwensi jantung -menurunkan coronary blood flow

-depresi kontraktilitas myocard -menurunkan SVR - meningkat kan frekwensi jantung

-menurunkan SVR -dilatasi arteri koronaria -menurunkan tekanan darah

-depresi kontraktilitas myocard -memperpan jang QT interval

SSP

- meningkatkan cerebral blood flow meningkatkan intra cranial pressure

-vasodilator pembuluh darah cerebral -meningkatkan CBF -menurunkan

-meningkatkan CBF dan ICP - menurunkan CMR - meningkatkan aktifitas kejang

-pada konsentrasi > 1 MAC, meningkatkan CBF dan ICP menurunkan

-sedikit meningkatkan CBF & ICP - menurunkan CMR O2

16

(peningkatan ringan)

CMR

CMR O2

Renal

menurunkan RBF & GFR

menurunkan RBF & GFR

menurunkan RBF dan GFR

menurunkan RBF dan GFR

sedikit menurunkan RBF

Hepatik

menurunkan hepatic blood flow

menurunkan hepatic blood flow

-menurunkan hepatic blood flow -mempertahan kan perfusi hepar

-meningkatkan artery blood flow - menurunkan portal vein blood flow

Induksi Intramuskular : Sampai sekarang hanya ketamin yang dapat diberikan secara

intramuskular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.

Induksi Perrektal : Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan tiopental atau midazolam.

2.2 Bedah 2.2.1 Cedera Otak Cedera otak dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Pada suatu benturan dapat dibedakan beberapa macam kekuatan yakni kompresi, akselerasi, dan deselerasi. Sulit dipastikan kekuatan mana yang paling berperan. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak. Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural, subdural atau intraserebral. Cedera difus dapat menyebabkan gangguan fungsional saja yakni gegar otak atau cedera struktural yang difus. Dari tempat benturan, gelombang kejut disebarkan ke seluruh arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan, dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat benturan yang disebut coup atau di tempat yang berseberangan dengan benturan (contra coup).

17

Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Meskipun otak hanya seberat 2% dari berat badan orang dewasa, ia menerima 20% dari curah jantung. Sebagian besar yakni 80% dari glukosa dan oksigen tersebut dikonsumsi oleh substansia kelabu. Cedera otak yang terjadi langsung akibat trauma disebut cedera primer. Proses lanjutan yang sering terjadi adalah gangguan suplai untuk sel yaitu oksigen dan nutrien, terutama glukosa. Kekurangan oksigen dapat terjadi karena berkurangnya oksigenasi darah akibat kegagalan fungsi paru, atau karena aliran darah otak menurun, misalnya akibat syok. Karena itu pada cedera otak harus dijamin bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu, sehingga oksigenasi tubuh cukup. Gangguan metabolisme jaringan otak akan menyebabkan odem yang dapat mengakibatkan hernia melalui foramen tentorium, foramen magnum atau herniasi di bawah falks serebrum. Jika terjadi hernia jaringan otak yang bersangkutan akan mengalami iskemia sehingga dapat menimbulkan nekrosis atau perdarahan yang

menimbulkan kematian. Gejala klinis ditentukan oleh derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera otak kurang lebih sesuai dengan tingkat gangguan kesadaran penderita. Tingkat yang paling ringan ialah pada penderita gegar otak, dengan gangguan kesadaran yang berlangsung hanya beberapa menit saja. Atas dasar ini trauma kepala dapat digolongkan menjadi ringan, bila derajat koma Glasgow total adalah 13-15, sedang bila 9-12, dan berat bila 3-8. Lokasi cedera otak primer dapat ditentukan pada pemeriksaan klinik.

18

a. Definisi Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitiel dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala terbuka berarti kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak, sedangkan pada cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan gegar otak ringan dengan disertai edema serebral.

Kup dan kontra kup menggambarkan lokasi kerusakan internal otak sebagai akibat dari proses benturan. Kontra kup adalah kerusakan yang terjadi berlawanan dengan daerah benturan. Ini merupakan akibat dari daya atau kekuatan benturan yang berjalan sepanjang jaringan otak dan karenanya berat ringannya tergantung dari kekuatan benturan tersebut. Berdasarkan GCS ( Glasgow Coma Scale ), cedera kepala digolongkan ke dalam : 1. Cedera kepala ringan : Jika GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontosio atau hematum (sekitar 55 %). 2. Cedera kepala sedang : Jika GSC antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung).

19

3. Cedera kepala berat : Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi kontosio serebral, laserasi atau adanya hematum atau edema.

b. Manifestasi cedera

1. Fraktur Tengkorak

Susunan

tulang

tengkorak

dan

lapisan

kulit

kepala

membantu

menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekuatan yang ditransmisikan kedalam jaringan otak. Ada dua bentuk umum dari fraktur yaitu fraktur garis (linear) umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat berlebih terhadap luas area tengkorak tertentu dan fraktur tengkorak seperti bagian tulang frontal / temporal. 2. Gegar otak Merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak ringan yang menyebar. Gangguan neurologis sementara dan dapat pulih tenpa ada kehilangan

20

kesadaran. Mungkin mengalami disorientasi ringan, pusing, gangguan memori sementara, kurang konsentrasi, mungkin juga mengalami amnesia retrogate. 3. Kontosio Menggambarkan area otak yang mengalami memar. Memar umumnya pada permukaan yang disertai dengan hemoragik kecil-kecil pada substansi otak. Gejala bervariasi tergantug lokasi dan derajat. Dapat menimbulkan edema serebral 2-3 hari post trauma. Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK (tekanan intra kranial) dan meningkatkan mortalitas (45%) 4. Hematom Epidural Perdarahan yang terjadi pada ruang epidural yaitu antara tulang tengkorak dan lapisan durameter. Ini terjadi karena adanya robekan cabang kecil arteri meningeal media / meningeal frontal

5. Hematom Subdural Perdarahan yang terjadi pada ruang subdural antara lapisan durameter dan lapisan arachnoid, terjadi sebagai akibat robekan vena yang ditemukan pada ruang ini.

21

6. Hematom Subarachnoid Perdarahan yang terjadi pada ruang arachnoid yaitu antara lapisan arachnoid dengan piameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut. 7. Hematom Intracerebral Penggumpalan darah 25 ml atau lebih pada parenkim otak. Penyebabnya seringkali karena adanya infresi fraktur, gerakan akselerasi dan deselerasi yang tiba-tiba.

c. Potensi komplikasi Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi setelah cedera kepala : 1. Kejang 2. Bocornya cairan serebrospinal 3. Hipertermia 4. Masalah Mobilisasi 5. Infeksi 6. Hipovolemik

d. Pemeriksaan diagnostik Beberapa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain : CT scan, foto tengkorak, MRI, AGD (Analisa Gas Darah) untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK. Kadar kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK.

2.2.2 Perdarahan Subdural Hemoragi subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitis walaupun traumanya mungkin tidak berarti (trauma pada orang tua) sehingga tidak terungkap oleh anamnesis. Yang sering kali berdarah ialah bridging veins, karena tarikan ketika terjadi penggeseran rotatorik pada otak. Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal, sesuai dengan distribusi bridging veins. Karena perdarahan

22

subdural sering disebabkan oleh perdarahan vena, maka darah yang berkumpul berjumlah hanya 100 sampai 200 cc saja. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade hematom sendiri. Setelah 5 sampai 7 harihematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam 10 sampai 20 hari. Darah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya dengan pembuluh darah. Di situ bisa timbul lagi perdarahan-perdarahan kecil, yang menimbulkan hiperosmolalitas hematom subdural dan dengan demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil-kecil dan pembentukan suatu kantong subdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah (higroma).

Keluhan bisa timbul langsung setelah hematom subdural terjadi atau jauh setelah mengidap trauma kapitis. Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent interval dan bisa berlangsung berminggu-minggu, berbulan-bulan bahkan ada kalanya juga bisa lebih dari dua tahun. Namun demikian, latent interval itu bukannya berarti bahwa si penderita sama sekali bebas dari keluhan. Sebenarnya dalam latent interval kebanyakan penderita hematoma subdural mengeluh tentang sakit kepala atau pening, seperti umumnya penderita kontusio serebri juga mengeluh setelah mengidap trauma kapitis. Tetapi apabila di samping itu timbul gejala-gejala yang mencerminkan adanya proses desak ruang intrakranial, baru pada saat itulah terhitung mula tibanya manifestasi hematom subdural. Gejalagejala tersebut bisa berupa kesadaran yang makin menurun, organic brain

23

syndrome, hemiparesis ringan,hemihipestesia, adakalanya epilepsi fokal dengan adanya tanda-tanda papiledema. Hematom subdural disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan robeknya vena di dalam ruang araknoid. Pembesaran hematom karena robeknya vena memerlukan waktu yang lama, sehari sampai beberapa minggu. Karena hematom subdural sering disertai cedera otak berat lain, maka dibandingkan dengan hematom epidural, prognosisnya lebih jelek. Hematom subdural dibagi menjadi hematom subdural akut bila gejala timbul pada hari pertama sampai dengan hari ke tiga, sub akut bila timbul antara hari ke tiga hingga minggu ke tiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ke tiga. Hematom subdural akut secara klinis sukar dibedakan dengan hematom epidural yang berkembang lambat. Hematom subdural akut dan kronik memberi gambaran klinis suatu proses desak ruang yang progresif sehingga tidak jarang dianggap sebagai neoplasma atau demensia. Penanggulangan terdiri dari trepanasi dan evakuasi hematom.

a. Definisi Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural. Dalam bentuk akut yang hebat,baik darah maupun cairan serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah penekanan subdural pada jejas langsung di otak. Dalam bentuk kronik, hanya darah yang efusi ke ruang subdural akibat pecahnya venavena penghubung, umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup. Efusi itu merupakan proses bertahap yang menyebabkan beberapa minggu setelah cedera, sakit kepala dan tanda-tanda fokal progresif yang menunjukkan lokasi gumpalan darah.

b.Etiologi Keadaan ini timbul setelah cedera/ trauma kepala hebat, seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Perdarahan sub dural dapat terjadi pada: Trauma kapitis. Trauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau

24

putaran otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh terduduk. Trauma pada leher karena guncangan pada badan. Hal ini lebih mudah terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atrofi otak, misalnya pada orangtua dan juga pada anak - anak. Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam ruangan subdura. Gangguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor intrakranial. Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati.

c. Patofisiologi Perdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. Karena otak yang bermandikan cairan cerebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat di mana mereka menembus duramater Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural. Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat.

25

Perdarahan sub dural kronik umumnya berasosiasi dengan atrofi cerebral. Vena jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak mengecil sehingga walaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan robekan pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem vena yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar sebelum gejala klinis muncul. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran vaskular yang membungkus hematoma subdural tersebut. Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran ini memegang peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural kronik. Akibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. Naiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh efluks dari cairan likuor ke axis spinal dan dikompresi oleh sistem vena. Pada fase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relatif perlahan karena komplains tekanan intra kranial yang cukup tinggi. Meskipun demikian pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi tersebut. Komplains intrakranial mulai berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang cukup besar. Akibatnya perfusi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral. Lebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau subfalksin. Herniasi tonsilar melalui foramen magnum dapat terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke bawah melalui incisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supra tentorial. Juga pada hematoma subdural kronik, didapatkan bahwa aliran darah ke thalamus dan ganglia basaalis lebih terganggu dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya. Terdapat 2 teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik, yaitu teori dari Gardner yang mengatakan bahwa sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. Karena tekanan onkotik yang

26

meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut. Tetapi ternyata ada kontroversial dari teori Gardner ini, yaitu ternyata dari penelitian didapatkan bahwa tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. Teori yang ke dua mengatakan bahwa, perdarahan berulang yangdapat mengakibatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, faktor angiogenesis juga ditemukan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau kapsul dari subdural hematoma. Level dari koagulasi, level abnormalitas enzim fibrinolitik dan peningkatan aktivitas dari fibrinolitik dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subdural kronik. Perdarahan Subdural dapat dibagi menjadi 3 bagian, berdasarkan saat timbulnya gejala- gejala klinis yaitu: 1. Perdarahan akut Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma. Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens. 2. Perdarahan sub akut Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah . Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens.Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin. 3. Perdarahan kronik Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu bermingguminggu ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan

27

darah. Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan volume dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi hipodens. Berdasarkan pada arsitektur internal dan densitas tiap hematom, perdarahan subdural kronik dibagi menjadi 4 kelompok tipe, yaitu : 1. Tipe homogen (homogenous) 2. Tipe laminar 3. Tipe terpisah (seperated) 4. Tipe trabekular (trabecular) Tingkat kekambuhan pada tipe terpisah adalah tinggi sedangkan pada tipe yang trabekular adalah rendah. Pada perdarahan subdural kronik diyakini bahwa pada awalnya dalam bentuk homogen, kemusian seringkali berlanjut menjadi bentuk laminar. Sedangkan pada subdural kronik yang matang, diwakili oleh stadium terpisah dan hematomnya terkadang melalui stadium trabekular selama penyerapan. Sedangkan berdasarkan perluasan iutrakranial dari tiap hematom, perdarahan subdural kronik dikelompokkan menjadi 3 tipe yaitu:

1. Tipe konveksiti ( convexity). 2. Tipe basis cranial ( cranial base ). 3. Tipe interhemisferik

28

Tingkat kekambuhan perdarahan subdural Kronik tipe cranial base adalah tinggi, sedangkan kekambuhan tipe convexity adalah rendah. Pengelompokan perdarahan subdural kronik berdasarkan arsitektur internal dan perluasan intra kranial ini berguna untuk memperkirakan resiko terjadinya kekambuhan pasca operatif.

d. Gejala klinis 1.Hematoma Subdural Akut Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Dan berkaitan erat dengan trauma otak berat. Gangguan neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. Keadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah. 2. Hematoma Subdural Subakut Hematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut, hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural. Anamnesis klinis dari penmderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.Dengan

meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri. Pergeseran isi intracranial dan peningkatan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologik dari kompresi batang otak.

29

3. Hematoma Subdural Kronik Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara lambat dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjdi, darah dikelilingi oleh membrane fibrosa.Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma. Hematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan paling sering terjadi pada usia lanjut (karena venanya rapuh) dan pada alkoholik. Pada kedua keadaan ini, cedera tampaknya ringan; selama beberapa minggu gejalanya tidak dihiraukan. Hasil pemeriksaan CT scan dan MRI bisa menunjukkan adanya genangan darah. Hematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. Hematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan. Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah: sakit kepala yang menetap rasa mengantuk yang hilang-timbul linglung perubahan ingatan kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

30

e. Kerusakan pada bagian otak tertentu Kerusakan pada lapisan otak paling atas (korteks serebri biasanya akan mempengaruhi kemampuan berfikir, emosi dan perilaku seseorang. Daerah tertentu pada korteks serebri biasanya bertanggungjawab atas perilaku tertentu, lokasi yang pasti dan beratnya cedera menentukan jenis kelainan yang terjadi.

Kerusakan Lobus Frontalis Lobus frontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan keahlian motorik (misalnya menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu). Lobus frontalis juga mengatur ekspresi wajah dan isyarat tangan. Daerah tertentu pada lobus frontalis bertanggungjawab terhadap aktivitas motor tertentu pada sisi tubuh yang berlawanan. Efek perilaku dari kerusakan lobus frontalis bervariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan fisik yang terjadi. Kerusakan yang kecil, jika hanya mengelai satu sisi otak, biasanya tidak menyebabkan perubahan perilaku yang nyata, meskipun kadang menyebabkan kejang. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian belakang lobus frontalis bisa menyebabkan apati, ceroboh, lalai dan kadang inkontinensia. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau samping lobus frontalis menyebabkan perhatian penderita mudah teralihkan, kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar

31

dan kejam; penderita mengabaikan akibat yang terjadi akibat perilakunya.

Kerusakan Lobus Parietalis Lobus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini. Lobus parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan posisi dari bagian tubuhnya. Kerusakan kecil di bagian depan lobus parietalis menyebabkan mati rasa pada sisi tubuh yang berlawanan. Kerusakan yang agak luas bisa menyebabkan hilangnya kemampuan untuk melakukan serangkaian pekerjaan (keadaan ini disebut apraksia) dan untuk menentukan arah kiri-kanan. Kerusakan yang luas bisa mempengaruhi kemampuan penderita dalam mengenali bagian tubuhnya atau ruang di sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang sebelumnya dikenal dengan baik (misalnya bentuk kubus atau jam dinding). Penderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan tidak mampu berpakaian maupun melakukan pekerjaan sehari-hari lainnya.

Kerusakan Lobus Temporalis Lobus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. Lobus temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kanan menyebabkan

terganggunya ingatan akan suara dan bentuk. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kiri menyebabkan gangguan pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari dalam dan menghambat penderita dalam mengekspresikan bahasanya. Penderita dengan lobus temporalis sebelah kanan yang non-dominan, akan mengalami perubahan kepribadian seperti tidak suka bercanda, tingkat

32

kefanatikan agama yang tidak biasa, obsesif dan kehilangan gairah seksual.

f. Penatalaksanaan Pada kasus perdarahan yang kecil (volume 30 cc ataupun kurang) dilakukan tindakan konservatif. Tetapi pada keadaan ini masih ada kemungkinan terjadi penyerapan darah yang rusak diikuti oleh terjadinya fibrosis yang kemudian dapat mengalami pengapuran. Baik pada kasus akut maupun kronik, apabila diketemukan adanya gejalagejala yang progresif, maka jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukan pengeluaran hematoma. Tetapi sebelum diambil keputusan untuk dilakukan tindakan operasi, yang tetap harus kita perhatikan adalah airway, breathing dan circulation (ABCs). Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah burr hole craniotomy, twist drill craniotomy, subdural drain. Dan yang paling banyak diterima untuk perdarahan sub dural kronik adalah burr hole craniotomy. Karena dengan tehnik ini menunjukan komplikasi yang minimal. Reakumulasi dari perdarahan subdural kronik pasca kraniotomi dianggap sebagai komplikasi yang sudah diketahui. Jika pada pasien yang sudah berusia lanjut dan sudah menunjukkan perbaikan klinis, reakumulasi yang terjadi kembali, tidaklah perlu untuk dilakukan operasi ulang kembali .Kraniotomi dan membranektomi merupakan tindakan prosedur bedah yang invasif dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Penggunaan teknik ini sebagai penatalaksanaan awal dari perdarahan subdural kronik sudah mulai berkurang. Trepanasi/ kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif. Pada pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya massa extra aksial.

Indikasi Operasi Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata Adanya tanda herniasi/ lateralisasi

33

Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan.

Perawatan Pascabedah Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian. Setelah operasipun kita harus tetap berhati hati, karena pada sebagian pasien dapat terjadi perdarahan lagi yang berasal dari pembuluh - pembuluh darah yang baru terbentuk, subdural empiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba-tiba, kejang, tension pneumoencephalus, kegagalan dari otak untuk mengembang kembali dan terjadinya reakumulasi dari cairan subdural. Maka dalam hal ini hematoma harus dikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus ditiadakan. Serial skening tomografi pasca kraniotomi sebaiknya juga dilakukan Markam.

Follow-up CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

g. Pen-Kes untuk keluarga Keluarga diberikan penkes tentang perawatan pasien dengan masalah cedera kepala, diantara yaitu : Penjelasan tentang pengertian, penyebab, pengobatan dan komplikasi cidera kepala termasuk gangguan fungsi luhur dari pasien, oleh karena itu perlu kontrol dan berobat secara teratur dan lanjut. Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirawat dan dirumah nantinya. Mengajarkan pada keluarga dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien. Mengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak

34

terjadi cidera pada neuromuskuler. Mempersiapkan keluarga untuk perawatan pasien dirumah bila saatnya pulang, kapan harus istirahat, aktifitas dan kontrol selama kondisi masih belum optimal terhadap dampak dari cidera kepala pasien dan sering pasien akan mengalami gangguan memori maka mengajarkan pada keluarga bagaimana mengorientasikan kembali pada realita pasien.

h. Rehabilitasi Berbaring lama dan inaktiviti bisa menimbulkan komplikasi gerakan seperti kontraktur, osteoporosis, dekubitus, edema, infeksi, trombophlebitis, infeksi saluran kencing. Goal jangka pendek 1) Meningkatkan spesifik area seperti kekuatan, koordinasi, ROM, balans, dan posture untuk mobilitas dan keamanan. 2) Pengobatan tergantung kondisi pasien kestabilan kardiopulmoner, fungsi musculoskletal, defisit neurologi. Rehabilitasi dini pada fase akut terutama untuk menghindari komplikasi seperti kontraktur dengan terapi fisik pengaturan posis, melakukan gerakan ROM (pergerakan sendi) dan mobilisasi dini. Terapi ini kemudian dilanjutkan dengan home program terapi yang melibatkan lingkungan dirumah. Pada pasien tidak sadar dilakukan dengan strategi terapi coma management dan program sensory stimulation. Penanganan dilakukan oleh tim secara terpadu dan terorganisis : dokter, terapis, ahli gizi, perawat, pasien dan keluarga. Melakukan mobilisasi dini, rehabilitasi termasuk stimulasi, suport nutrisi yang adekuat, edukasi keluarga.

i. Prognosis Tindakan operasi pada hematoma subdural kronik memberikan prognosis yang baik, karena sekitar 90 % kasus pada umumnya akan sembuh total. Hematoma subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkan angka mortalitas menjadi lebih tinggi dan berat dapat mencapai sekitar 50 %.

35

j. Diagnosis banding Dementia, stroke, TIA, encephalitis, abses otak, adverse drugs reactions, gangguan kejiwaan, Tumor otak, perdarahan subarachnoid, Parkinson,

hydrocephalus dengan tekanan normal.

2.2.3 Perdarahan Epidural Akibat trauma kapitis tengkorak bisa retak. Fraktur yang paling ringan, ialah fraktur linear. Jika gaya destruktifnya lebih kuat, bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum), atau fraktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam atau pun fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio). Pembuluh darah yang berada di bawah fraktur tulang tengkorak bisa ikut terluka sehingga menimbulkan perdarahan. Apabila tidak terjadi fraktur, pembuluh darah bisa pecah juga karena gaya kompresi yang timbul akibat dampak. Lebih-lebih jika tidak terdapat fraktur tengkorak, perdarahan epidural akan cepat menimbulkan gejala-gejala. Sesuai dengan sifat dari tengkorak yang merupakan kotak tertutup, maka perdarahan epidural tanpa fraktur, menyebabkan tekanan intrakranial yang akan cepat meningkat. Jika ada fraktur, maka darah bisa keluar dan membentuk hematom subperiostal (sefalhematom) dan sifat tengkorak bagaikan kotak tertutup sudah tidak berlaku lagi. Juga tergantung pada arteri atau vena yang pecah maka penimbunan darah ekstravasal bisa terjadi secara cepat atau perlahan-lahan. Pada perdarahan epidural akibat pecahnya arteri dengan atau tanpa fraktur linear atau pun stelata, manifestasi neurologik akan terjadi beberapa jam setelah trauma kapitis. Gejala-gejala yang timbul akibat perdarahan epidural menyusun sindrom kompresi serebral traumatik akut. Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran yang menurun secara progresif. Pupil pada sisi perdarahan pertama-tama sempit, tetapi kemudian menjadi lebar dan tidak bereaksi terhadap penyinaran cahaya. Inilah tanda bahwa herniasi tentorial sudah menjadi kenyataan. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan tahap-tahap disfungsi rostrokaudal batang otak. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparesis atau serangan epilepsi fokal. Hanya dekompresi bisa menyelamatkan keadaan.

36

Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang dipermukaan dalam os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural. Desakan oleh hematom akan melepaskan duramater lebih lanjut dari tulang kepala, sehingga hematom bertambah besar. Hematom epidural tanpa disertai cedera lain, biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media. Kelainan ini pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Baru setelah hematom bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti oleh penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri khas pada hematom epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya trauma dan tanda pertama yng berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Jika hematom epidural disertai dengan cedera otak, seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. Diagnosis didasarkan pada gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti foto Roentgen kepala. Adanya

37

garis fraktur menyokong diagnosis hematom epidural, bila sisi fraktur terletak ipsilateral dengan pupil yang melebar. Garis fraktur juga dapat menunjukkan lokasi hematom. Penatalaksanaan dilakukan segera dengan cara trepanasi dengan tujuan melakukan evakuasi hematom dan menghentikan sumber perdarahan.

2.2.4 Trepanasi dan Kraniotomi a. Definisi Trepanasi/ kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif. Epidural Hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater. Subdural hematoma (SDH) adalah suatu perdarahan yang terdapat pada rongga diantara lapisan duramater dengan araknoidea.

b. Ruang lingkup Hematoma epidural terletak di luar duramater tetapi di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di daerah temporal atau temporoparietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak. Gumpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan vena, karena tidak jarang EDH terjadi akibat robeknya sinus venosus terutama pada regio parieto-oksipital dan fora posterior. Walaupun secara relatif perdarahan epidural jarang terjadi (0,5% dari seluruh penderita trauma kepala dan 9 % dari penderita yang dalam keadaan koma), namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang cepat. Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak berlangsung lama. Pada pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya massa extra aksial.

38

c. Indikasi Operasi Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata. Adanya tanda herniasi/ lateralisasi. Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan.

d. Kontra indikasi operasi Tidak ada.

e. Diagnosis Banding Hematom intracranial lainnya.

f. Pemeriksaan Penunjang CT Scan kepala.

g. Teknik Operasi Positioning Letakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Headup kurang lebih 15 derajat (pasang donat kecil dibawah kepala). Letakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi/ hematoma. Ganjal bahu satu sisi saja (pada sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan maka ganjal bantal di bahu kiri dan sebaliknya.

Washing Cuci lapangan operasi dengan savlon. Tujuan savlon: desinfektan, menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori-pori terbuka, penetrasi betadine lebih baik. Keringkan dengan doek steril. Pasang doek steril di bawah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi.

Markering Setelah markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar dengan melihat CT scan. Saat markering perhatikan: garis rambut untuk kosmetik, sinus untuk menghindari perdarahan, sutura untuk mengetahui

39

lokasi, zygoma sebagai batas basis cranii, jalannya N VII (kurang lebih 1/3 depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita).

Desinfeksi Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine. Suntikkan Adrenalin 1:200.000 yang mengandung lidocain 0,5%. Tutup lapangan operasi dengan doek steril.

Operasi Incisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap 5cm) mulai dari ujung. Pasang haak tajam 2 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 60 derajat. Buka flap secara tajam pada loose connective tissue. Kompres dengan kasa basah. Di bawahnya diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah tidak tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit kepala). Klem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek. Buka pericranium dengan diatermi. Kelupas secara hati-hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole dan gergaji kemudian dan rawat perdarahan. Penentuan lokasi burrhole idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gambar CT scan. Lakukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (Hudsons Brace) kemudian dengan mata bor yang melingkar (Conical boor) bila sudah menembus tabula interna. Boorhole minimal pada 4 tempat sesuai dengan merkering. Perdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax. Tutup lubang boorhole dengan kapas basah/ wetjes. Buka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan sonde. Masukan penuntun gigli pada lubang boorhole. Pasang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya. Lakukan pemotongan dengan gergaji dan asisten memfixir kepala penderita. Patahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang dipegang dengan knabel tang dan bagian bawah dilindungi dengan elevator kemudian miringkan posisi elevator pada saat mematahkan tulang. Setelah nampak hematom epidural, bersihkan tepi-tepi tulang dengan spoeling dan suctioning sedikit demi sedikit. Pedarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax. Gantung dura (hitch stich) dengan benang silk 3.0 sedikitnya 4 buah. Evakuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning secara

40

gentle. Evaluasi dura, perdarahan dari dura dihentikan degan diatermi. Bila ada perdarahan dari tepi bawah tulang yang merembes tambahkan hitch stich pada daerah tersebut kalau perlu tambahkan spongostan di bawah tulang. Bila perdarahab profus dari bawah tulang (berasal dari arteri) tulang boleh diknabel untuk mencari sumber perdarahan kecuali dicurigai berasal dari sinus. Bila ada dura yang robek jahit dura denga silk 3.0 atau vicryl 3.0 secara simpul dengan jarak kurang dari 5mm. Pastikan sudah tidak ada lagi perdarahan dengan spoeling berulang-ulang. Pada subdural hematoma setelah dilakukan kraniektomi langkah salanjutnya adalah membuka duramater. Sayatan pembukaan dura seyogianya berbentuk tapal kuda (bentuk U) berlawanan dengan sayatan kulit. Duramater dikait dengan pengait dura, kemudian bagian yang terangkat disayat dengan pisau sampai terlihat lapisan mengkilat dari arakhnoid. (Bila sampai keluar cairan otak, berarti arachnoid sudah turut tersayat). Masukkan kapas berbuntut melalui lubang sayatan ke bawah duramater di dalam ruang subdural, dan sefanjutnya dengan kapas ini sebagai pelindung terhadap kemungkinan trauma pada lapisan tersebut. Perdarahan dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus. Koagulasi yang dipakai dengan kekuatan lebih rendah dibandingkan untuk pembuluh darah kulit atau subkutan. Reseksi jaringan otak didahului dengan koagulasi permukaan otak dengan pembuluh-pembuluh darahnya baik arteri maupun vena. Semua pembuluh darah baik arteri maupun vena berada di permukaan di ruang subarahnoidal, sehingga bila ditutup maka pada jaringan otak dibawahnya tak ada darah lagi. Perlengketan jaringan otak dilepaskan dengan koagulasi. Tepi bagian otak yang direseksi harus dikoagulasi untuk menjamin jaringan otak bebas dari perlengketan. Untuk membakar permukaan otak, idealnya dipergunakan kauter bipolar. Bila dipergunakan kauter monopolar, untuk memegang jaringan otak gunakan pinset anatomis halus sebagai alat bantu kauterisasi. Pengembalian tulang. Perlu dipertimbangkan dikembalikan/ tidaknya tulang dengan evaluasi klinsi pre operasi dan ketegangan dura. Bila tidak dikembalikan lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut.

41

Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk 3.0 menembus keluar kulit. Periost dan fascia ototo dijahit dengan vicryl 2.0. Pasang drain subgaleal. Jahit galea dengan vicryl 2.0. Jahit kulit dengan silk 3.0. Hubungkan drain dengan vaum drain (Redon drain). Operasi selesai. Bila tulang dikembalikan, buat lubang untuk fiksasi tulang, pertama pada tulang yang tidak diangkat (3-4 buah). Tegel dura ditengah tulang yang akan dikembalikan untuk menghindari dead space. Buat lubang pada tulang yang akan dikembalikan sesuai dengan lokasi yang akan di fiksasi (3-4 buah ditepi dan2 lubang ditengah berdekatan untuk teugel dura). Lakukan fiksasi tulang dengan dengan silk 2.0, selanjutnya tutup lapis demi lapis seperti diatas.

Komplikasi operasi Perdarahan. Infeksi.

Mortalitas Tergantung beratnya cedera otak.

Perawatan Pascabedah Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.

Follow-up CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

42

43

BAB III DISKUSI

Kasus Nn. Milla hanifa, 18 tahun, setelah terjatuh dari kendaraan bermotor, rujukan dari lamongan. Saat kejadian pasien pingsan dan muntah. Datang ke RSUD Jombang dengan keluhan kesadaran menurun dan ditemukan adanya hematom berdiameter 7x7 cm ditemporal dextra disertai bloody otorrhea dextra. Diagnosis awal pasien ini adalah Cedera otak sedang dengan Epidural hemorrhage temporal dextra dan Subdural hemorrhage frontotemporal sinistra. Kasus ini merupakan masalah yang serius. Terlihat pada gejala neurologis yang timbul pada pasien ini yaitu penurunan kesadaran yang progresif, sedangkan gejala neurologis lain menjadi kabur karena adanya cedera otak sedang yang disertai dengan perdarahan subdural dan perdarahan epidural sehingga gejala dan tanda yang khas pun tidak begitu terlihat dengan jelas. Pasien ini adalah pasien darurat yang jika tidak segera dilaukan operasi akan membahayakan bagi pasien. Kriteria ASA/PS untuk pasien ini adalah termasuk ASA IV E. Pasien ini tidak dipuasakan terlebih dahulu karena merupakan pasien darurat dan selama operasi perlu pengawasan yang ketat untuk cegah aspirasi karena isi lambung masih ada. Anestesi yang digunakan untuk pasien ini adalah general anestesi dengan intravena-inhalasi, tanpa dilakukan premedikasi, karena kasus ini adalah kasus sito (emergency). Induksi yang dipakai adalah Fentanyl 5-40 g/kg bolus iv, Roculax 0,6-1,2 mg/kg iv, Ondansetron 4 mg iv lambat. Fentanyl mempunyai efek : depresi respirasi sampai apneu, depresi miokard, vasodilatasi pembuluh darah, menurunkan tensi, menurunkan COP, dan histamin release. Sedangkan untuk maintenance digunakan isofluran, yang memiliki efek : pada kardivasculer menyebabkan T, N, pada respirasi menyebabkan volum tidal , frekuensi nafas . Anestesi mulai pada pukul 21.15 WIB. Pasien ditidurkan dan diberi preoksigenasi selama 5 menit, untuk memberi cadangan oksigen saat akan dilakukan intubasi. Setelah itu dilakukan induksi anestesi, saat pasien sudah apneu dilakukan intubasi dengan ETT no. 7, cuff (+), mayo (+). Anestesi ini

44

menggunakan semi close system dengan kontrol respirasi. Cairan yang masuk saat pre-op adalah Pre Operasi adalah RL 500 ml dan cairan yang masuk Durante Operasi adalah RL 2500 ml, PZ/NaCl 1000 ml, WB 3 kantung (350 ml/kantung), Manitol 250 ml. Trepanasi berakhir pada pukul 02.15 WIB. Setelah operasi selesai tekanan darah pasien 100/50 mmHg, Nadi 90 x/menit, dengan kesadaran koma (GCS 1X2). Setelah itu pasien dikirim ke ICU untuk perawatan dan pengawasan yang intensif.

45

BAB IV KESIMPULAN

Cedera otak sedang yang disertai dengan perdarahan subdural dan perdarahan epidural pada kasus ini tidak menunjukkan tanda dan gejala yang khas, hanya terlihat penurunan kesadaran yang progresif. Kasus Nn. Milla Hanifa, 18 tahun, setelah terjatuh dari kendaraan bermotor, rujukan dari lamongan. Saat kejadian pasien pingsan dan muntah. Datang ke RSUD Jombang dengan keluhan kesadaran menurun dan ditemukan adanya hematom berdiameter 7x7 cm ditemporal dextra disertai bloody otorrhea dextra. Diagnosis awal pasien ini adalah Cedera otak sedang dengan Epidural hemorrhage temporal dextra dan Subdural hemorrhage frontotemporal sinistra. Kriteria ASA/PS untuk pasien ini adalah termasuk ASA IV E. Anestesi yang digunakan untuk pasien ini adalah general anestesi dengan intravena-inhalasi, tanpa dilakukan premedikasi, karena kasus ini adalah kasus sito (emergency). Induksi yang dipakai adalah Fentanyl, Roculax, dan Ondansetron. Sedangkan untuk maintenance digunakan isofluran. Anestesi mulai pada pukul 21.15 WIB. Pasien ditidurkan dan diberi preoksigenasi selama 5 menit, untuk memberi cadangan oksigen saat akan dilakukan intubasi. Setelah itu dilakukan induksi anestesi, saat pasien sudah apneu dilakukan intubasi dengan ETT no. 7, cuff (+), mayo (+). Anestesi ini menggunakan semi close system dengan kontrol respirasi. Cairan yang masuk saat Pre Operasi adalah RL 500 ml dan cairan yang masuk Durante Operasi adalah RL 2500 ml, PZ/NaCl 1000 ml, WB 3 kantung (350 ml/kantung), Manitol 250 ml. Setelah operasi selesai pada pukul 02.15 WIB tekanan darah pasien 100/50 mmHg, Nadi 90 x/menit, dengan kesadaran koma (GCS 1X2).

46

DAFTAR PUSTAKA

Djamaloeddin. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bina Rupa Aksara.

Dobson, MB. 1994. Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta : EGC.

Grace, Pierce. 2006. At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : Erlangga.

Greenberg. 2007. Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan. Jakarta : Erlangga.

Harsono. 2007. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : UGM.

Kahan, Skot. 2011. Ilmu bedah. Jakarta : Bina Rupa Aksara.

Mansjoer, Arif. 2000. General Anestesi. In: Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Sidharta, Priguna. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.

Snell, Richard. 2007. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi ke 5. Jakarta : EGC.

Wibowo, Daniel. 2008. Neuroanatomi untuk Mahasiswa Kedokteran. Bandung : Bayumedia.

Wim de Jong. 2003. Buku-Ajar Ilmu Bedah Edisi ke 2. Jakarta : EGC.

http://www.bedahunmuh.wordpress.id

47