Anda di halaman 1dari 12

NEURALGIA PASCA HERPETIKA

PENDAHULUAN Neuralgia pasca herpes didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di tempat penyembuhan ruam, terjadi sekitar 9-15% pasien herpes zoster yang tidak diobati. Dan pada pasien yang berumur tua memiliki resiko yang lebih tinggi.1 Herpes Zoster dikenal pula sebagai shingles dapat menginfeksi sistem saraf dengan reaktivasi dari virus ini. Infeksi ini menimbulkan erupsi kulit sepanjang distribusi dermatomal yang terkena. Fenomena nyeri yang timbul dikenal sebagai neuralgia paska herpetika. Biasanya gangguan sensorik dikarakteristikan sebagai nyeri radikular dengan rasa terbakar, gatal, dan dapat sangat mengganggu kehidupan penderitanya.2 Reaktivasi virus ini biasanya terjadi pada orang tua dan penderita dengan imunitas menurun seperti pada kasus transplantasi organ atau kemoterapi untuk kanker dan penderita HIV.2 EPIDEMIOLOGI Sebagian besar insidens herpes zoster dan neuralgia paska herpetika didapatkan data dari Eropa dan Amerika Serikat. Sedangkan belum didapatkan angka insiden di Asia, Australia dan Amerika Selatan.2 Pada penderita herpes zoster hampir 100 persen pasien mengalami nyeri, dan 10-70 persennya mengalami neuralgia pasca herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada penderita berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%. Anak antara usia 5 dan 9 tahun mengambil 50% dari semua kasus, kebanyakan kasus lain timbul antara usia 1 dan 4 tahun serta 10 dan 14 tahun. Sekitar 10% diatas usia 15 tahun. Pada penderita HIV atau dengan leukemia dilaprkan 50-100 kali lebih banyak dibandingkan dengan kelompok sehat usia sama.1,2 DEFINISI NEURALGIA PASCA HERPETIKA Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai tahunan. Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri

neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster).2 ETIOLOGI Virus zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid. Di tengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varicella zoster memiliki diameter sekitar 180-200 nm.1,3 Analisis endonuklease terbatas atas DNA virus pasien varicella yang kemudian menderita herpes zoster membenarkan identitas molekul dua virus yang bertanggung jawab untuk presentasi klinis yang berbeda ini.3

Gambar 1. Virus Varisella zoster, virus ini menyebabkan penyakit varicella dan untuk reaktivasi selanjutnya akan menyebabkan pnyakit zoster.

Setelah infeksi primer, virus ini akan tetap berada di dalam akar saraf sensorik untuk hidup. Setelah reaktivasi, virus bermigrasi ke saraf sensoris pada kulit, menyebabkan ruam karakteristik dermatomal yang menyakitkan. Setelah resolusi, banyak individu terus mengalami nyeri pada distribusi dari ruam (postherpetic neuralgia).2

PATOGENESIS

Gambar 2. Infeksi yang dilakukan oleh virus Varissela zooster

1. Herpes Zoster Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion setelah paparan pertama melalui system pernafasan. Imunitas seluler berperan dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama Lipschutz inclusion body.1,2 Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses peradangan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada saraf.2 2. Nyeri Proses terjadinya nyeri secara umum dapat dibagi menjadi 3 jenis :2 1. Proses stimulasi singkat

Pada jenis I, pukulan, cubitan pada tubuh dan lain sebagainya akan menyebabkan timbulnya persepsi nyeri. Bila stimulasi yang terjadi tidak menyebabkan terjadinya lesi, maka rasa nyeri yang terjadi hanya dalam waktu singkat.
2. Proses stimulasi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan lesi atau

inflamasi jaringan. Pada jenis II, adalah jenis nyeri oleh karena terjadinya inflamasi jaringan atau dikenal sebagai nyeri nosiseptif. Ciri khas dari inflamasi ialah terjadinya kalor, rubor, dolor dan fungsiolaesa. 3. Proses yang terjadi akibat lesi dari sistem saraf. Pada Jenis III, dikenal sebagai nyeri neuropatik. Lesi saraf tepi atau sentral akan mengakibatkan hilangnya fungsi seluruh atau sebagian dari sistem saraf tersebut. Lesi saraf menyebabkan perubahan fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya. Gangguan yang terjadi dapat berupa gangguan keseimbangan neuron sensorik, melalui perubahan molekuler, sehingga aktivitas sistem saraf aferen menjadi abnormal yang selanjutnya menyebabkan gangguan nosiseptif sentral (sensitisasi sentral). Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus normal (secara normal semestinya tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang dijalarkan A yang biasanya berupa sentuhan halus atau raba normal dirasakan dengan rasa normal, tetapi pada allodinia diraakan nyeri.2 Nyeri pada neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang diakibatkan dari perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan proses pengolahan sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga menunjukkan respon berlebihan terhadap stimulus. Regenerasi akson setelah perlukaan menimbulkan percabangan saraf yang juga mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas saraf perifer yang berlebihan tersebut menimbulkan perubahan berupa hipereksitabilitas kornu dorsalis sehingga pada akhirnya menimbulkan respon sistem saraf pusat yang berlebihan terhadap semua rangsang masukan/ sensorik. Perubahan ini

berjalan dalam berbagai macam proses sehingga dapat dimengerti bila pendekatan terapeutik neuralgia paska herpetika memerlukan beberapa macam pendekatan pula.2 MANIFESTASI KLINIS Herpes zoster secara tipikal mengenai 1 atau 2 dermatom yang berlebihan, biasanya mengenai region T3 sampai dengan L3. Lesi berkembang dari bercak lesi eritem yang terrpisah menjadi vesikel berkelompok yang dapat mngalami pustulasi dan krusta dalam 7 hingga 10 hari dan penyembuhannya makan waktu hingga 1 bulan yang dapat meninggalkan bekas berupa jaringan perut, perubahan pigmentasi, kulit, dan nyeri.(nyeri neuropatik). Nyeri merupakan symptom herpes zoster yang paling sering dan dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit, atau dapat pula nyeri dialami sebagai gejala tunggal (zoster sine herpete). Sensasi ini dapat menyembuh atau tetap dirasakan secara tidak terduga, sehingga menimbulkan kesulitan dalam membedakan nyeri herpes zoster dengan neuralgia pascaherpes.1,3 Sindroma neuralgia pasca-herpes dikenali secara tunggal dengan adanya nyeri setelah seorang menderita herpes zoster, baik dengan maupun tanpa interval bebas nyeri. Definisi yang paling sering digunakan adalah nyeri yang dirasakan lebih dari 1 bulan setelah onset ruam zoster. Keluhan yang sering dilaporkan adalah nyeri seperti terbakar, parestesi yang bisa disertai rasa sakit (disestesi), respon nyeri berlebihan terhadap stimulus (hiperestesi), atau nyeri seperti tersengat listrik. Nyeri dapat diprovokasi antara lain oleh stimulus trivial (alodinia), gatal-gatal yang tak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang (wind-up pain).1,3 TERAPI
a. Analgesik

Analgesik non opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek analgesik perifer maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri neuropatik. Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih

baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. Bekerja sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis dititrasi hingga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4 dosis, tramadol terbukti lebih efektif dibanding plasebo dalam pengobatan NPH. Namun, efek pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan terjadinya amnesia pada orang tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian opiat kuat lebih baik dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh karena efek toleransi dan takifilaksisnya. Oxycodone berdasarkan penelitian menunjukkan efek yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri, allodinia, gangguan tidur, dan kecacatan. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari pada NPH.2,4 b. Anti epilepsi Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan memodulasi voltagegated sodium channel dan kanal kalsium, meningkatkan efek inhibisi GABA, dan menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat eksitatorik.4 Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi masuknya kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena bekerja secara sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi, dan somnolen. Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan memblokade kanal sodium, sehingga terjadi hambatan.2,4 Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel , sehingga mengurangi influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals. Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik pada kasus neuralgia paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien dengan nyeri CNS oleh karena trauma medulla spinalis. Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas.4 c. Anti depressan

Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake (pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67% oasien mengalami pengurangan nyeri tingkat sedang hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan reuptake saraf baik norepinefrin maupun serotonin. TCA telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor ) seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline, dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan TCA menghambat reuptake baik serotonin maupun norepinefrin, sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin.1,2 Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini juga dapat meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan lainnya.2,3,4
d. Terapi topikal

Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim capsaicin sampai saat ini adalah satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk neuralgia paska herpetika. Capsaicin berefek pada neuron sensorik serat C (Cfiber). Telah diketahui bahwa neuron ini melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P yang menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron ini. Pada suatu uji klinik acak terkendali melibatkan 143 pasien neuralgia paska herpetika, dilaporkan setelah pengobatan selama 4 minggu, 21% nyeri berkurang pada kelompok yang mendapat terapi capsaicin , sedangkan 6% nyeri berkurang pada kelompok kontrol (p<0.05). Tetapi sayangnya capsaicin mempunyai efek sensasi rasa terbakar yang sering tidak bisa ditoleransi pemakainya.2,3 PROGNOSIS

Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanya mengganggu fungsi sensorik.1,2 Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena setelah terapi didapatkan perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik seperti biasa.1,2 Prognosis ad sanactionam dubia ad bonam karena risiko berulangnya HZ masih mungkin terjadi, namun selama pasien mempunyai daya tahan tubuh baik kemungkinan timbul kembali kecil.1,2 KESIMPULAN Neuralgia pasca herpetika merupakan komplikasi dari penyakit herpes zoster yang disebabkan oleh virus varicella zoster. Virus ini menyebabkan 3 klinis yang berbeda, yaitu menyebabkan cacar air pada masa anak-anak, pada dewasa menimbulkan herpes zoster dan pada keadaan berikutnya dapat timbul neuralgia pasca herpes, yang biasanya menyerang pada usia tua. Pada neuralgia pasca herpes, fungsi sensoris normal mengalami perubahan. Perubahan yang terjadi yaitu berupa sensasi abnormal terhadap rabaan halus, tiupan atau suhu yang dirasakan sangat nyeri. Hal ini diakibatkan karena perlukaan dari saraf perifer dan berubahnya proses pengolahan sinyal ke system saraf pusat. Secara umum penatalaksanaan neuralgia pasca herpes meliputi 2 jalur, yaitu farmakologik dan nonfarmakologik. Obat anastetik misalnya lidokain, prokain dilaporkan memberikan efek teerapi sementara bila diberikan injeksi local atau intravena. Penggunaan krim topical untuk mengobati neuralgia pasca herpes cukup banyak dilaporkan diantaranya dengan menggunakan capsaicin. Antidepresan trisiklik juga menunjukkan peran penting pada neuralgia pasca herpes, karena mekanisme memblok reuptake noreepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi persepsi nyeri. saraf yang terlibat dalam

DAFTAR PUSTAKA 1. Meliala L. Neuralgia Pasca Herpes. Nyeri Neuropatik penatalaksanaan. Kelompok studi nyeri Perdossi 2001. patofisiologi dan

2. Martin. Neuralgia Paska Herpetika. Jakarta 2008 available from: http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&id 3. Mazzoni, P. Pearson, T. Rowland, L. Merritts Neurology Handbook. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins : 2006. 4. Gilhus. E, Barnes. M, brainin, M. European Handbook of Neurogical Management. Vol.1, willey Blackwell : 2010. 5. Anderson. E, Varicella-Zoster virus.available from : http://emedicine.medscape.com/article/231927-overview

LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama : Nama : 1. Wahyuddin (110 206 099) 2. Muhammad Rizal (110 207 047) 3. Nelvyana Umrah (110 207 137) Telah menyelesaikan refarat dengan judul NYERI POST HERPETIKA dalam rangka tugas kepanitraan klik di bagian Neurologi Fakultas Kedokteran UNHAS.