Anda di halaman 1dari 37

BAB I PENDAHULUAN

Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, terutama di negara berkembang. Diperkirakan lebih dari 30% jumlah penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia. Kelainan ini mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi serta kesehatan fisik. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala dari berbagai macam penyakit dasar. Oleh karena itu penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari, anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas. Berdasarkan standar kompetensi dokter Indonesia yang dibuat oleh Divisi Standar Pendidikan Kolegium Dokter Indonesia, dokter umum diharapkan dapat menegakkan diagnosis anemia (defisiensi besi, megaloblastik, aplastik, hemolitik) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Untuk anemia defisiensi besi, dokter umum harus mampu melakukan penanganan. Untuk anemia megaloblastik, aplastik, hemolitik, dokter umum hanya sampai tahap merujuk serta mengetahui komplikasi penyakit tersebut. Oleh karena itu, dalam referat ini akan dibahas mengenai keempat jenis anemia tersebut.

BAB II PEMBAHASAN

1 ERITROPOESIS

1.1 Definisi Eritropoesis adalah proses pembentukan sel darah merah yang dibentuk dalam sumsum tulang dengan rangsangan hormon eritropoetin (ginjal), dirangsang oleh kadar O2 rendah (hipoksia).

1.2 Faktorfaktor yang diperlukan untuk eritropoesis Zat besi Zat besi penting untuk sintesis hemoglobin oleh eritrosit. Kebutuhannya 2 mg/hari untuk wanita, sedangkan untuk pria 4 mg/hari untuk pria. Zat ini diabsorbsi dari makanan sehari hari dan disimpan di berbagai jaringan, terutama di hati. Cadangannya disimpan 60% (Hb), 10% (mioglobin enzim) 30% (feritin, hemosiderin). 6-8% diserap di duodenum, dipengaruhi oleh Hcl dan vitamin C. Tembaga (Cu) Bagian esensial dari protein yang diperlukan untuk mengubah besi feri (Fe3+) menjadi besi fero (Fe2+). Vitamin tertentu seperti asam folat, vitamin C, dan Vitamin B12 Vitamin untuk sintesis DNA (protein), berperan penting dalam pertumbuhan normal dan pematangan eritrosit. Vitamin B12 tidak dapat disintesis dalam tubuh dan harus didapat dari makanan. Agar vitamin B12 dapat diabsorbsi dari saluran pencernaan, lapisan lambung harus memproduksi faktor intrinsik (sel parietal lambung). Eritropoetin Produksi eritrosit diatur oleh eritropoetin, suatu hormon glikoprotein yang diproduksi terutama oleh ginjal. Kecepatan produksi eritripoetin berbanding terbalik dengan persediaan oksigen dalam jaringan.

Hormon lain Hormon lain seperti kortikoson, hormon toroid dan hormon pertumbuhan juga mempengaruhi pertumbuhan eritrosit.

2 ANEMIA 2.1 Definisi Anemia merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai baik di klinik maupun di lapangan. Untuk mendapatkan pengertian tentang anemia maka kita perlu menetapkan definisi anemia: a. Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. b. Secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan dibawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hematokrit (packed red cell). 2.2 Kriteria anemia Parameter yang paling umum dipakai untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. Pada umumnya ketiga parameter tersebut saling bersesuaian. Yang menjadi masalah adalah berapakah kadar hemoglobin yang dianggap abnormal. Harga normal hemoglobin sangat bervariasi secara fisiologik tergantung pada umur, jenis kelamin, adanya kehamilan dan ketinggian tempat tinggal. Oleh karena itu perlu ditentukan titik pemilah (cut off point) di bawah kadar mana kita anggap terdapat anemmia. Di negara barat kadar hemoglobin paling rendah untuk laki laki adalah 14gr/dl dan 12gr/dl pada perempuan dewasa pada permukaan laut. Peneliti lain memberikan angka yang berbeda yaitu 12gr/dl (hematokrit 38%) untuk perempuan dewasa, 11gr/dl (hematokrit 36%) untuk perempuan hamil, dan 13gr/dl untuk laki dewasa. WHO menetapkan cut off point anemia untuk keperluan penelitian lapangan seperti terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Kriteria anemia menurut WHO (dikutip dari Hoffbrand AV, et al 2001)

Kelompok Laki laki dewasa

kriteria Anemia (Hb)

< 13 gr/ dl < 12 gr/dl < 11 gr/dl

Wanita dewasa tidak hamil

Wanita hamil Tabel 1 Untuk keperluan klinik (rumah sakit dan praktik dokter) di Indonesia dan negara berkembang lainnya, kriteria WHO sulit dilaksanakan karena tidak praktis. Apabila kriteria WHO dipergunakan secara ketat maka sebagian besar pasien yang mengunjungi poliklinik atau dirawat di rumah sakit akan memerlukan pemeriksaan work up anemia lebih lanjut. Oleh karena itu beberapa peneliti di Indonesia mengambil jalan tengah dengan memakai kriteria hemoglobin kurang dari 10 gr/dl sebagai awal dari work up anemia atau di india dipakai angka 10-11 gr/dl. 2.3 Klasifikasi anemia Klasifikasi anemia dapat dibuat berdasarkan gambaran morfologik dengan melihat indeks eritrosit atau happusan darah tepi. Dalam klasifikasi ini anemia dibagi menjadi tiga golongan (1) Anemia hipokromik mikrositer apabila MCV < 80 fl dan MCH < 27 fl (2) Anemia normokromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 fl (3) Anemia makrositer, bila MCV > 95 fl

Gambar 1 Pada klasifikasi anemia menurut morfologi, mikro dan makro menunjukkan ukuran sel darah merah sedangkan kromik menunjukkan warnanya. Sudah dikenal tiga klasifikasi besar. Yang pertama adalah anemia normositik normokrom. Dimana ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. Penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum, dan penyakitpenyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang. Kategori besar yang kedua adalah anemia makrositik normokrom. Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan mengganggu metabolisme sel. Kategori anemia ke tiga adalah anemia mikrositik hipokrom. Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital). Klasifikasi etiologi dan morfologi anemia bila digabungkan (lihat tabel 2) akan sangat menolong dalam mengetahui penyebab suatu anemia berdasarkan jenis morfologi anemia.

Tabel 2. Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi I . Anemia hipokromik mikrositer a. anemia defisiensi besi b. thalasemia major c. anemia akibat penyakit kronik d. anemia sideroblastik II. Anemia normokromik nomositer a. anemia pasca perdarahan akut b. anemia aplastik c. anemia hemolitik di dapat d. anemia akibat penyakit kronik e. anemia pada gagal ginjal kronik f. anemia pada sindrom mielodisplastik g. anemia pada keganasan hematologik III. Anemia makrositer a. bentuk megaloblastik anemia defisiensi asam folat anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa

b. bentuk non-megaloblastik anemia pada penyakit hati kronik anemia pada hipotiroidisme anemia pada sindrom mielodiplastik Tabel 2 Anemia dapat juga diklasifikasikan dipikirkan adalah: (1) Meningkatnya kehilangan sel darah merah dan menurut etiologinya. Penyebab utama yang

(2) Penurunan atau gangguan pembentukan sel. Meningkatnya kehilangan sel darah merah dapat disebabkan oleh perdarahan atau oleh penghancuran sel. Perdarahan dapat disebabkan oleh trauma atau tukak, atau akibat pardarahan kronik karena polip pada kolon, penyakit-penyakit keganasan, hemoroid atau menstruasi. Penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi, dikenal dengan nama hemolisis, terjadi bila gangguan pada sel darah merah itu sendiri yang memperpendek hidupnya atau karena perubahan lingkungan yang mengakibatkan penghancuran sel darah merah. Keadaan dimana sel darah merah itu sendiri terganggu adalah: 1. Hemoglobinopati, yaitu hemoglobin abnormal yang diturunkan, misalnya anemia sel sabit 2. Gangguan sintesis globin misalnya talasemia 3. Gangguan membran sel darah merah misalnya sferositosis herediter 4. Defisiensi enzim misalnya defisiensi G6PD (glukosa 6-fosfat dehidrogenase). Yang disebut diatas adalah gangguan herediter. Namun, hemolisis dapat juga disebabkan oleh gangguan lingkungan sel darah merah yang seringkali memerlukan respon imun. Respon isoimun mengenai berbagai individu dalam spesies yang sama dan diakibatkan oleh tranfusi darah yang tidak cocok. Respon otoimun terdiri dari pembentukan antibodi terhadap sel-sel darah merah itu sendiri. Keadaan yang di namakan anemia hemolitik otoimun dapat timbul tanpa sebab yang diketahui setelah pemberian suatu obat tertentu seperti alfa-metildopa, kinin, sulfonamida, L-dopa atau pada penyakit-penyakit seperti limfoma, leukemia limfositik kronik, lupus eritematosus, artritis reumatorid dan infeksi virus. Anemia hemolitik otoimun selanjutnya diklasifikasikan menurut suhu dimana antibodi bereaksi dengan sel-sel darah merah antibodi tipe panas atau antibodi tipe dingin. Malaria adalah penyakit parasit yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang terinfeksi. Penyakit ini akan menimbulkan anemia hemolitik berat ketika sel darah merah diinfestasi oleh parasit plasmodium, pada keadaan ini terjadi kerusakan pada sel darah merah, dimana permukaan sel darah merah tidak teratur. Sel darah merah yang terkena akan segera dikeluarkan dari peredaran darah oleh limpa. Hipersplenisme (pembesaran limpa, pansitopenia, dan sumsum tulang hiperselular atau normal) dapat juga menyebabkan hemolisis
7

akibat penjeratan dan penghancuran sel darah merah. Luka bakar yang berat khususnya jika kapiler pecah dapat juga mengakibatkan hemolisis. Klasifikasi etiologi utama yang kedua adalah pembentukan sel darah merah yang berkurang atau terganggu (diseritropoiesis). Setiap keadaan yang mempengaruhi fungsi sumsum tulang dimasukkan dalam kategori ini. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah: (1) Keganasan yang tersebar seperti kanker payudara, leukimia dan multipel mieloma; obat dan zat kimia toksik; dan penyinaran dengan radiasi dan (2) Penyakit-penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati, penyakit-penyakit infeksi dan defiensi endokrin. Kekurangan vitamin penting seperti vitamin B12, asam folat, vitamin C dan besi dapat mengakibatkan pembentukan sel darah merah tidak efektif sehingga menimbulkan anemia. Untuk menegakkan diagnosis anemia harus digabungkan pertimbangan morfologis dan etiologi. 2.4 Patofisiologi dan gejala anemia Gejala anemia (sindrom anemia atau anemic syndrome) adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun di bawah harga tertentu. Gejala umum anemia ini timbul karena : 1. Anoksia organ 2. Mekanisme kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen.

Gejala umum anemia menjadi jelas (anemia simptomatik) apabila kadar hemoglobin telah turun ddibawah 7gr/dl. berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada: 1. Derajat penurunan hemoglobin 2. Kecepatan penurunan hemoglobin 3. Usia 4. Adanya kelainan jantung atau paru sebelumnya.

Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis, yaitu : Gejala umum anemia

Gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan kadar hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb ,7gr/dl) sindrom anemia tediri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinitus), mata berkunang kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Pada pemeriksaan pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku. Sindrom anemia tidak besifat spesifik karena dapat ditimbulkan aleh penyakit di luar anemia dan tidak sensitif karena timbul setelah penurunan hemoglobin yang berat (Hb <7gr/dl). Gejala khas masing masing anemia Gejala ini spesifik untuk masing masing jenis anemia. Sebagai contoh : Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilonychia) Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi vitamin B12 Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali, dan hepatomegali Anemia aplastik : perdarahan dan tanda tanda infeksi.

Gejala penyakit dasar Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi

tergantung dari penyebab anemia tersebut. Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang : sakit perut, pembengkakan parotis, dan warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena artritis reumatoid.

Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting pada kasus anemia untuk mengarahkan diagnosis anemia. Tetapi pada umumnya diagmosis anemia memerlukan pemeriksaan laboratorium.

2.5 Pendekatan diagnosis dan pendekatan terapi Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (disease entity), yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying disease). Hal ini penting diperhatikan dalam diagosis anemia. Kita tidak cukup hanya sampai pada diagnosis anemia, tetapi sedapat mungkin kita harus dapat menentukan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Maka tahaptahap dalam diagnosis anemia adalah : Menentukan adanya anemia Menentukan jenis anemia Menetukan etiologi atau penyakit dasar anemia Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan Terdapat bermacammacam cara pendekatan diagnosis anemia, antara lain adalah pendekatan tradisional, pendekatan morfologi, fingsional dan probabilistik, serta pendekatan klinis. Dalam pendekatan klinis yang menjadi perhatian adalah : Kecepatan timbulnya penyakit (awitan anemia) Berat ringannya derajat anemia Gejala yang menonjol

Berikut gambar algoritme pendekatan diagnosis pasien dengan anemia : Anemia hipokromik mikrositer

10

Gambar 2 Anemia normokromik normositer

11

Gambar 3

Anemia makrositer

12

Gambar 4

Pendekatan terapi Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi pada pasien anemia adalah: 1. Pengobatan hendaknya diberikan berdasarkan diagnosis definitif yang telah ditegakkan telebih dahulu 2. 3. Pemberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan Pengobatan anemia dapat berupa : Terapi untuk keadaan darurat : Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. Dalam keadaan demikian, spesimen untuk pemeriksaan yang dipengaruhi oleh transfusi harus

13

diambil terlebih dahulu, seperti apusan darah tepi, bahan untuk pemeriksaan besi sserum, dan lain lain. Terapi suportif Terapi khas untuk masing masing anemia : Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai. Misalnya preparat besi untuk anemia defisiensi besi, asam folat untuk anemia defisiensi asam folat, dan lain lain. Terapi untuk mengobati penyakit dasar : Penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia harus diobati dengan baik. Jika tidak, anemia akan kambuh kembali. 4. Dalam keadaan dimana diagnosis definitif tidak dapat ditegakkan, kita terpaksa memberikan terapi percobaan (terapi ex juvantus) pada terapi jenis ini penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons yang baik terapi diteruskan tetapi jika tidak terdapat respons maka harus dilakukan evaluasi kembali. 5. Transfusi diberikan pada anemia pasca perdarahan akut dengan tanda tanda hemodinamik.

Anemia Aplastik
Anemia aplastik adalah suatu gangguan pada sel-sel induk di sumsum tulang yang dapat menimbulkan kematian, pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang dihasilkan tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia yaitu kekurangan sel darah merah, sel darah putih dan

trombosit. Secara morfologis sel-sel darah merah terlihat normositik dan normokrom, hitung retikulosit rendah atau hilang dan biopsi sumsum tulang menunjukkan suatu keadaan yang disebut pungsi kering dengan hipoplasia yang nyata dan terjadi pergantian dengan jaringan lemak. Langkah-langkah pengobatan terdiri dari mengidentifikasi dan menghilangkan agen penyebab. Namun pada beberapa keadaan tidak dapat ditemukan agen penyebabnya dan keadaan ini disebut idiopatik. Beberapa keadaan seperti ini diduga merupakan keadaan imunologis. Hampir semua kasus anemia aplastik berkembang ke kematian bila tidak dilakukan pengobatan. Angka kelangsungan hidup tergantung seberapa berat penyakit saat didiagnosis, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. Anemia aplastik lebih sering terjadi di negara Timur, dimana insiden kira-kira 7 kasus
14

persejuta penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk diMalaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik, dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika. Etiologi dan patogenesis anemia aplastik Pada lebih dari separuh kasus, anemia aplastik muncul tanpa penyebab yang jelas sehingga disebut idiopatik. Pada kasus yang lain, terjadi pajanan ke suatu zat mielotoksik atau pemakaian obat mielotoksik. Obat dan zat kimia merupakan penyebab tersering anemia aplastik skunder. Untuk beberapa bahan, keusakan sumsum tulang dapat diperkirakan, terkait dosis, dan biasanya reversible. Yang termasuk dalam kategoi ini adalah obat antineoplastik (misal: antimetabolit), benzena, dan kloramfenikol. Anemia aplastik kadangkadang timbul setelah infeksi virus tertentu, terutama hepatitis vius yang ditularkan di masyarakat. Proses patogenik yang menyebabkan kegagalan sumsum tulang masih belum jelas, tetapi semakin banyak dugaan yang mengarah pada peran penting sel T autoreaktif. Anemia aplastik mengenai semua usia dan kedua jenis kelamin. Granulositopenia mungkin hanya bemanifestasi sebagai infeksi minor yang berulang dan persisten atau oleh onset mendadak mengigil, demam, dan letih lesu. Anemia aplastik perlu dibedakan dengan anemia akibat infiltrasi sumsum tulang (anemia mieloftisik) leukemia aleukemik, dan penyakit granulomatosa. Manifestasi klinik mungkin sulit dibedakan. Pada anemia aplastik sumsum tulang hiposeluler akibat kegagalan sel bakal. Splenomegali jelas tidak tejadi pada anemia aplastik. Gejala-gejala anemia aplastik Kompleks gejala anemia aplastik berkaitan dengan pansitopenia. Gejala-gejala lain yang berkaitan dengan anemia adalah defisiensi trombosit dan sel darah putih. Defisiensi trombosit dapat mengakibatkan: (1)Ekimosis dan ptekie (perdarahan dalam kulit)

15

(2)Epistaksis (perdarahan hidung) (3)Perdarahan saluran cerna (4)Perdarahan saluran kemih (5)Perdarahan susunan saraf pusat. Defisiensi sel darah putih mengakibatkan lebih mudahnya terkena infeksi. Aplasia berat disertai pengurangan atau tidak adanya retikulosit jumlah granulosit yang kurang dari 500/mm3 dan jumlah trombosit yang kurang dari 20.000 dapat mengakibatkan kematian dan infeksi dan/atau perdarahan dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Namun penderita yang lebih ringan dapat hidup bertahun- tahun. Pengobatan terutama dipusatkan pada perawatan suportif sampai terjadi penyembuhan sumsum tulang. Karena infeksi dan perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi sel lain merupakan penyebab utama kematian maka penting untuk mencegah perdarahan dan infeksi. Pencegahan dan terapi yang dilakukan pada anemia aplastik Tindakan pencegahan dapat mencakup lingkungan yang dilindungi (ruangan dengan aliran udara yang mendatar atau tempat yang nyaman) dan higiene yang baik. Pada pendarahan dan/atau infeksi perlu dilakukan terapi komponen darah yang bijaksana, yaitu sel darah merah, granulosit dan trombosit dan antibiotik. Agen-agen perangsang sumsum tulang seperti androgen diduga menimbulkan eritropoiesis, tetapi efisiensinya tidak menentu. Penderita anemia aplastik kronik dipertahankan pada hemoglobin (Hb) antara 8 dan 9 g dengan tranfusi darah yang periodik. Penderita anemia aplastik berusia muda yang terjadi secara sekunder akibat kerusakan sel induk memberi respon yang baik terhadap tranplantasi sumsum tulang dari donor yang cocok (saudara kandung dengan antigen leukosit manusia [HLA] yang cocok). Pada kasus-kasus yang dianggap terjadi reaksi imunologis maka digunakan globulin antitimosit (ATG) yang mengandung antibodi untuk melawan sel T manusia untuk mendapatkan remisi sebagian. Terapi semacam ini dianjurkan untuk penderita yang agak tua atau untuk penderita yang tidak mempunyai saudara kandung yang cocok.
16

Terapi standar anemia aplastik meliputi imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang (TST). Pasien yang lebih muda umumnya mentoleransi TST lebih baik. Pasien berusia lebih dari 20 tahun dengan hitung neutrofil 200500/mm3 tampaknya lebih mendapat manfaat dari imunosupesi dibandingkan TST, secara umum pasien dengan hitung neutrofil yang sangat rendah cenderung lebih baik dengan TST, karena dibutuhkan waktu yang lebih pendek untuk resolusi neutropenia (akan membaik 6 bulan dengan imunosupresif). Untuk pasien usia menengah yang memiliki donor yang cocok, rekomendasi terapi harus dibuat setelah memperlihatkan kondisi kesehatan pasien secara menyeluruh, deajat keparahan penyakit, dan keinginan penyakit . Adapun terapi penyelamatan. Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG petama dapat berespons terhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah penelitian, angka penyelamatan yang bermakna pada pasien yang refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci. Namun, siklus ketiga tampaknya tidak dapat menginduksi respons pada pasien yang tidak berespon terhadap terapi ulangan. Upaya melakukan tearpi penyelamatan dapat menunda transplantasi sumsum tulang. Namun dampaknya masih kontraversial.

Anemia Defisiensi Besi


Kompartemen besi dalam tubuh Besi terdapat dalam berbagai jaringan dalam tubuh, seperti senyawa besi fungsional, besi cadangan, dan besi transport. Besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bentuk logam bebas (free iron), tetapi selalu berkaitan dengan protein tertentu. Besi bebas akan merusak jaringan, mempunyai sifat seperti radikal bebas. Dalam keadaan normal seorang lelaki dewasa mempunyai kandungan besi 50mg/kgBB, sedangkan perempuan dewasa adalah 35mg/kgBB. Absorbsi besi Tubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan. Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukan proses absorbsi. Absorbsi besi paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum disebabkan oleh pH dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu yang diperlukan dalam absorbsi besi pada epitel usus. Proses absobsi besi dibagi menjadi 3 fase :
17

Fase luminal : Besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum. Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk, yaitu : besi heme : terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsinya tinggi tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi. besi non-heme : berasal dari sumbe tumbuh tumbuhan, tingkat absorbsinya rendah, Fase mukosal Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Besi dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Sel absorptif terletak pada puncak dari vili usus (apical cell). Pada brush border dari sel absorftif, besi feri dikonversi menjadi besi fero oleh enzim ferireduktase, mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like (DCYTB). Transpor melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transpoter (DMT1). Setelah besi masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan melalui basolateral transporter (ferroprotin disebut juga sebagai IREG 1) ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi reduksi dari feri ke fero oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh hapseitin, yang identik dengan seruloplasmin pada metabolisme tembaga), kemudian besi (feri) diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus. Besi heme diabsorbsi melalui proses yang berbeda yang mekanismenya belum diketahui dengan jelas. Besi heme dioksidasi menjadi hemin, yang kemudian diabsorbsi secara intak (utuh) diperkirakan melalui suatu reseptor. Absorbsi besi heme jauh lebih efisien dibandingkan dengan besi non-heme. Besar kecilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke basolateral diatur oleh set point yang sudah diset saat enterosit berada pada dasar kripta liberkhun, kemudian pada waktu pematangan bemigrasi ke arah puncak vili sehingga siap sebagai sel absorbtif. dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat sehingga

bioavailabilitasnya rendah.

18

Gambar 5 Fase korporeal Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus, kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Tansferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis. Satu molekul transfein dapat mengikat maksimal dua molekul besi. Besi yang terikat pada transferin (Fe2-Tf) akan diikat oleh reseptor transferin (transferin receptors = Tfr) yang terdapat pada permukaan sel, terutama sel normoblas. Komplek Fe2-TfTfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh klatrin (clathrin coated pit), cekungan ini mengalami invaginasi sehingga membentuk endosom. Suatu pompa proton menurunka pH dalam endosom, menyebabkan perubahan konformasional dalam protein sehingga melepaskan ikatan besi dengan transferin. Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT1, sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor transferin mengalami siklus kembali ke pemukaan sel dan dapat dipergunakan kembali. Mekanisme regulasi absorbsi besi Terdapat 3 mekanisme regulasi absorbsi besi dalam usus : o Regulator dietetik
19

Absorbsi besi dipengauhi oleh jenis diet dimana besi terdapat. Pada dietary regulator juga dikenal mucosal block, yaitu suatu fenomena dimana setelah beberapa hari dari suatu bolus besi dalam diet, maka eritrosit resisten terhadap absorbsi besi beriutnya. o Regulator simpananan Penyerapan besi diatur melauli besarnya cadangan besi dalam tubuh. Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, sebaliknya apabila cadangan besi rendah maka absorbsi besi akan ditingkatkan. Mekanisme regulasi ini bekerja belum diketahui dengan pasti. Diperkirakan melalui crypt-cell programming sehubungan dengan respon saturasi transferin plasma dengan besi. o Regulator eritropoetik Besar absorbsi besi berhubungan kecepatan eritropoesis. Erythropoestic regulator. Mekanisme eryhtropoetic regulator ini belum diketahui dengan pasti. Siklus besi dalam tubuh Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang tertutup yang diatur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologik bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2mg, eksresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam susmsum tulang sebesar 22mg untuk dapat memenuhi kebutuhan eritropoesis sebanyak 24mg per hari. Eritrosit yang terbentuk secara efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerluka besi 17mg, sedangkan besi sebesar 7mg akan dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoesis inefektif (hemolisis intramedular). Besi yang terdapat pada besi yang beredar, setelah mengalami proses penuaan juga akan dikembalikan pada makrofag sumsum tulang sebesar 17mg. Sehingga dengan demikian dapat dilihat suatu lingkaran tertutup (closed circuit) yang sangat efisien, seperti yang dilukiskan pada gambar berikut.

20

Gambar 6 Anemia defisiensi besi secara morfologis diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintetis hemoglobin. Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia. Khususnya terjadi pada wanita usia subur, sekunder karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama hamil. Penyebab lain defisiensi besi adalah: (1)Asupan besi yang tidak cukup misalnya pada bayi yang diberi makan susu belaka sampai usia antara 12-24 bulan dan pada individu tertentu yang hanya memakan sayursayuran saja; (2)Gangguan absorpsi seperti setelah gastrektomi dan (3)Kehilangan darah yang menetap seperti pada perdarahan saluran cerna yang lambat karena polip, neoplasma, gastritis varises esophagus, makan aspirin dan hemoroid. Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 3 sampai 5 g besi, bergantung pada jenis kelamin dan besar tubuhnya. Hampir dua pertiga besi terdapat dalam
21

hemoglobin yang dilepas pada proses penuaan serta kematian sel dan diangkut melalui transferin plasma ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. Dengan kekecualian dalam jumlah yang kecil dalam mioglobin (otot) dan dalam enzim-enzim hem, sepertiga sisanya disimpan dalam hati, limpa dan dalam sumsum tulang sebagai feritin dan sebagai hemosiderin untuk kebutuhankebutuhan lebih lanjut. Etiologi dan Patofisiologi anemia defisiensi besi Walaupun dalam diet rata-rata terdapat 10-20 mg besi, hanya sampai 5%-10% (1-2 mg) yang sebenarnya sampai diabsorpsi. Pada persediaan besi berkurang maka besi dari diet tersebut diserap lebih banyak. Besi yang dimakan diubah menjadi besi fero dalam lambung dan duodenum; penyerapan besi terjadi pada duodenum dan jejunum proksimal. Kemudian besi diangkut oleh transferin plasma ke sumsum tulang untuk sintesis hemoglobin atau ke tempat penyimpanan di jaringan. 4. Kekurangan zat besi akan ditimbulkan dari setiap kondisi dimana asupan zat besi tidak memenuhi kebutuhan tubuh. Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun: Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari: o Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang. o Saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagia o Saluran kemih: hematuria o Saluran napas: hemoptisis Faktor nutrisi akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailibilitas) besi yang tidak baik ( makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging. Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

22

Berikut daftar penyebab kekurangan zat besi

Tabel. 3 Patogenesis terjadinya anemia defisiensi besi Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyedian besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis beum terjadi, keadaan ini disebut sebagai : iron deficient erythropoesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai ialah peningkatan kada free protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Akhir akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficency
23

anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faing serta berbagai gejala lainnya. Tanda dan gejala anemia pada penderita defisiensi besi Gejala dan tanda kekurangan zat besi sebagian dijelaskan dengan adanya anemia. Termasuk pucat, kelelahan, toleransi exercise yang buruk, penurunan daya kerja. Namun, ada juga efek langsung dari kekurangan zat besi pada sistem saraf pusat. Kekuangan zat besi juga dapat dikaitkan dengan koilonikia dan sindrom Plummer-Vinson, tetapi kondisi ini sangat jarang. Setiap milliliter darah mengandung 0,5 mg besi. Kehilangan besi umumnya sedikit sekali, dari 0,5 sampai 1 mg/hari. Namun wanita yang mengalami menstruasi kehilangan tambahan 15 sampai 28 mg/bulan. Walaupun kehilangan darah karena menstruasi berhenti selama hamil, kebutuhan besi harian tetap meningkat, hal ini terjadi oleh karena volume darah ibu selama hamil meningkat, pembentukan plasenta, tali pusat dan fetus, serta mengimbangi darah yang hilang pada waktu melahirkan. Selain tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh anemia, penderita defisiensi besi yang berat (besi plasma lebih kecil dari 40 mg/ 100 ml;Hb 6 sampai 7 g/100 ml)mempunyai rambut yang rapuh dan halus serta kuku tipis, rata, mudah patah dan sebenarnya berbentuk seperti sendok (koilonikia). Selain itu atropi papilla lidah mengakibatkan lidah tampak pucat, licin, mengkilat, merah daging, dan meradang dan sakit. Dapat juga timbul stomatitis angularis, pecahpecah dengan kemerahan dan rasa sakit di sudut-sudut mulut. Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah merah normal atau hampir normal dan kadar hemoglobin berkurang. Pada sediaan hapus darah perifer, eritrosit mikrositik dan hipokrom disertain poikilositosis dan aniositosis. Jumlah retikulosit mungkin normal atau berkurang. Kadar besi berkurang walaupun kapasitas meningkat besi serum meningkat. Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu: Gejala umum anemia Gejala anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8mg/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang kunang, seta telinga berdenging.
24

Gejala khas Defisiensi Besi Gejala khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah: o Koilonychia: kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok o Atropi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. o Stomatitis angularis (cheilosis): adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan o Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring o Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia o Pica: keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti: tanah liat, es, lem dll.

Gejala penyakit dasar Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejalagejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.

Pengobatan anemia pada penderita defisiensi besi Pengobatan defisiensi besi mengharuskan identifikasi dan menemukan penyebab dasar anemia. Pembedahan mungkin diperlukan untuk menghambat perdarahan aktif yang diakibatkan oleh polip, tukak, keganasan dan hemoroid; perubahan diet mungkin diperlukan untuk bayi yang hanya diberi makan susu atau individu dengan idiosinkrasi makanan atau yang menggunakan aspirin dalam dosis besar. Walaupun modifikasi diet dapat menambah besi yang tersedia (misalnya hati, masih dibutuhkan suplemen besi untuk meningkatkan hemoglobin dan mengembalikan persediaan besi. Besi tersedia dalam bentuk parenteral dan oral. Sebagian penderita memberi respon yang baik terhadap senyawa-senyawa oral seperti ferosulfat. Preparat besi parenteral digunakan secara sangat selektif, sebab harganya mahal dan mempunyai insidens besar terjadi reaksi yang merugikan.

25

Setelah diagnosis ditegakkan maka dibuat renana pemberian terapi. Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah: 1. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pengobatan caccing tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement therapy) Terapi besi oral Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tesedia adalah Ferrous Sulphat (sulfas ferous) merupakan preparat pilihan pertama oleh karena paling murah dan efektif. Dosis anjuran adalah 3x200mg. Setiap 200mg sulfas ferrous mengandung 66mg besi elemental. Pembeian sulfas ferrous 3x200mg mengakibatkan absorbsi besi 50mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis dua sampai tiga kali nomal. Berikut beberapa jenis preparat besi oral:

Preparat

Tablet

Elemen besi tiap tablet

Dosis lazim untuk dewasa ( tablet/hari) 3-4

Fero sulfat (hidrat) Fero glukonat

325 mg

65 mg

325 mg

36 mg

3-4

Fero fumarat

200 mg

66 mg

3-4

Fero fumarat

325 mg

106 mg

2-3

Tabel 4

26

Preparat besi sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalami intoleransi, sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan. Efek samping utama besi peroral adalah gangguan gastrointestinal yang dijumpai pada 15-20%, yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. Keluhan ini dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi. Untuk mengurangi efek sampingg besi diberikan saat makan atau dosis dikuangi menjadi 3x100mg. Pengobtana besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan yang diberikan adalah 100-200 mg. Jika diberikan dosis pemeliharaan, anemia seing kambuh kembali. Untuk meningkatkan penyerapan besi dapat diberikan preparat vitamin C, tetapi dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak mengandung hati dan daging yyang banyak mengandung besi. Terapi besi parenteral Terpai besi parenteral sangat efektif tetapi mempunyai risiko lebih besr dan harganya lebih mahal. Oleh karena risiko lebih besar dan harganya lebih mahal maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi tertentu. Indikasi pemberian besi pareteral adalah: 1. Intoleransi terhadap pemberian besi oral 2. Kepatuhan terhadap obat rendah 3. Gangguan pencernaan 4. Penyerapan besi terganggu, misalnya pada gastektomi 5. Keadaan dimana kehilangan darah banyak sehingga tidak cukup dikompensasi oleh pembeian besi oral 6. Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan trimester tiga atau sebelum operasi 7. Defisiensi besi fungsional relatif akibat pembeian eritropoetin pada anemia gagal ginjal kronik anemia akibat penyakit kronik. Preparat yang tesedia ialah iron dextran complex (mengandung 50 mg besi/ml), iron sorbitol citric acid complex dan yang terbaru adalah iron ferric gluconate dan iron sucrose yang lebih aman. Besi parenteral dapat diberikan secara intramuskular dalam ata IV pelan. Pemberian
27

secara IM memberikan rasa nyeri dan memberikan warna hitam pada kulit. Efek samping yang dapat timbul adalah reaksi anafilaksis, meskipun jarang (0,6%). Efek samping lain adalah flebritis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut dan sinkop. Dosis dapat diberikan sekaligus atau diberikan dalam beberapa kali pemberian. Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg Mengingat adanya risiko reaksi hipersensitivitas, dosis uji yang kecil dari iron dextran perlu dilakukan terlebih dahulu sebelum pemberian dosis penuh secara IM atau IV. Pasien dengan riwayat alergi dan pasien yang sebelumnya pernah mendapat preparat besi secara suntikan lebih besar kemungkinannya untuk mengalami reaksi hipersensitivitas. 3. Pengobatan lain a. Diet; sebaiknya diberikan makanan begizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani b. Vitamin C; vitamin C diberikan 3x100mg per hari untuk meningkatkan absorbsi besi c. Transfusi darah; ADB jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi pemberian transfusi darah pada anemia kekurangan besi adalah : i. Adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman payah jantung ii. Anemia sangat simptomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat menyolok iii. Pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepatt seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi. Jenis darah yang diberikan adalah PRC (Packed Red Cell) untuk mengurangi bahaya overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid IV.

28

Anemia Megaloblastik
Anemia megaloblastik diklasifikasikan menurut morfologinya sebagai anemia

makrositik. Anemia megaloblastik merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai oleh sel megaloblastik. Asam folat dan vitamin B12 adalah zat yang berhubungan dengan unsur makanan yang sangat diperlukan bagi tubuh. Peran utama dari asam folat dan vitamin B12 ialah dalam metabolisme intraseluler. Bila kedua zat tesebut mengalami defisiensi, akan menghasilkan tidak sempurnanya sintesis DNA, hematopoiesis sangat sensitif pada defisiensi vitamin tersebut, dan gejala awal ialah anemia megaloblastik. Klasifikasi anemia megaloblastik Anemia defisiensi kobalamin (B12), termasuk anemia Pernisiosa Gambaran klinis defisiensi kobalamin melibatkan darah, traktus gastrointestinal, dan sistema nervorum. Manifestasi hematologis sepenuhnya selalu berakibat anemia. Keluhan dari anemia dapat terungkap seperti rasa lemah, nyeri kepala ringan, vertigo, tinitus, palpitasi, angina dan keluhan yang berkaitan dengan kegagalan jantung kongestif. Tanda fisik dari pasien dengan defisiensi kobalamin yaitu pucat, dengan kulit sedikit kekuningan begitu juga mata. Peningkatan kadar bilirubin ada kaitannya dengan tingginya pelipat gandan sel sel eritrioid dalam sumsum tulang. Nadi denyutnya cepat, dan jantung mungkin membesar, pada auskultasi biasanya terdengar bising sistolik. Manifestasi gastrointestinal keluhan nyeri lidah, papil lidah halus dan kemerahan. Anorexia, kemungkinan bersamaan dengan diare . diare merupakan bagian dari megaloblastosis dari epitel usus halus, yang mengakibatkan malabsorbsi. Manifestasi gangguan neurologis, perubahan patologi awal adalah diemilinisasi, kemudia diikuti oleh degenerasi aksonal dan akhirnya kematian neuronal. Dan stadium akhir dari perjalanan penyakit ialah tak dapat pulih. Keluhan dan gejalan termasuk mati rasa dan parestesia pada ekstremitas, kelemahan dan ataksia. Kemungkina terjadi gangguan daro sfingter. Reflek refleks mungkin hilang atau meningkat. Tanda romberg dan babinsky mungkin dapat positif dan rasa sikap serta getaran biasanya hilang.

29

Anemia asam folat Para pasien dengan defisiensi asal folat lebih sering kurang gizi dibanding dengan defisiensi kobalamin. Manifestasi gastrointestinal adalah serupa tetapi dapat lebih meluas dan lebih berat dari anemia pernisiosa. Diare sering ada, dan cheilosis dan glossitis juga dialami. Namun, berlawanan dengan defisiensi kobalamin, tidak tampak adanya abnormalitis neurologik. Defisiensi asam folat secara umum berhubungan dengan atu atau lebih faktor seperti: asupan yang tak memadai, keperluan yang meningkat, atau malabsorbsi. Sebab-sebab atau gejala anemia megaloblastik Anemia megaloblastik sering disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam folat yang mengakibatkan sintesis DNA terganggu. Defisiensi ini mungkin sekunder karena malnutrisi, malabsorpsi, kekurangan faktor intrinsik (seperti terlihat pada anemia pernisiosa dan postgastrekomi) infestasi parasit, penyakit usus dan keganasan, serta agen kemoterapeutik. Individu dengan infeksi cacing pita (dengan Diphyllobothrium latum) akibat makan ikan segar yang terinfeksi, cacing pita berkompetisi dengan hospes dalam mendapatkan vitamin B12 dari makanan, yang mengakibatkan anemia megaloblastik. Walaupun anemia pernisiosa merupakan prototip dari anemia megaloblastik defisiensi folat lebih sering ditemukan dalam praktek klinik. Anemia megaloblastik sering kali terlihat pada orang tua dengan malnutrisi, pecandu alcohol atau pada remaja dan pada kehamilan dimana terjadi peningkatan kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan fetus dan laktasi. Kebutuhan ini juga meningkat pada anemia hemolitik, keganasan dan hipertiroidisme. Penyakit celiac dan sariawan tropik juga menyebabkan malabsorpsi dan penggunaan obat-obat yang bekerja sebagai antagonis asam folat juga mempengaruhi. Pengobatan anemia pada penderita anemia megaloblastik. Defisiensi kobalamin Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya pengobatan bergantung pada identifikasi dan menghilangkan penyebab dasarnya. Tindakan ini adalah memperbaiki defisiensi diet dan terapi pengganti dengan asam folat atau dengan vitamin B12. Penderita kecanduan alkohol yang dirawat di rumah sakit sering memberi respon spontan bila di berikan diet seimbang.

30

Setelah diagnosis defisiensi kobalamin ditegakkan maka perlu memberikan terapi spesiffik berkaitan dengan penyakit dasar yang melatarbelakangi, misalnya adanya pertumbuhan bakteri yang belebihan dalam intestinum perlu diberi antibiotik, sedangkan terapi utama untuk defisiensi kobalamin adalah terapi pengganti. Sebab defek yang ada, biasanya selalu malabsorbsi, maka para pasien diberi pengobatan parenteral, teutama dalam bentuk suntikan kobalamin intramuskular. Awalnya pemberian terapi parenteral dengan kobalamin 1000 ug i.m, tiap minggu sampai 8 minggu, kemudian dilanjutkan suntikan i.m kobalamin 1000 ug tiap bulan dari sisa hidup pasien, defisiensi kobalamin dapat dikelola secara efektif dengan pemberian terapi oral dengan kristalin B12 sejumlah 2 mg per hari, namun ketidakpatuhan lebih besar pada terapi oral dibanding terapi i.m. Pada kebanyakan kasus, terapi pengganti adalah semua yang diperlukan guna pengobatan defisiensi kobalamin. Kadangkadang pasien menunjukkan anemia yang berat disetai pula gangguan yang membahayakan keadaan kardiovaskular yang gawat maka diperlukan transfusi. Darah harus diberikan pelanpelan dalam bentuk PRC (Packed Red Cell), dan harus selalu dalam pengawasan. Volume PRC yang diberikan sedikit demi sedikit akan cukup guna menghindari masalah gagal kardiovaskular akut. Dikenal tiga jenis suntikan vitamin B12 yaitu larutan sianokobalamin yang berkekuatan 10 - 1000g/ml, larutan ekstrak hati dalam air dan suntikan depot vitamin B12. Selain sediaan sediaan diatas tedapat pula suntikan hidroksokobalamin 100g yang memberikan efek lebih lama dari pada sianokobalamin, sehingga interval penyuntikan dapat diperpanjang. Pada terapi awal diberikan dosis 100g sehari parenteral selama 5-10 hari. Dengan terapi ini respons hematologik baik sekali, tetapi respons dapat kurang memuaskan bila terdapat keadaan yang menghambat hematopoesis misalnya infeksi, uremia atau penggunaan kloramfenikol. Respons yang buruk dengan dosis 100g/hari selama 10 hari, mungkin juga disebabkan oleh salah diagnosis atau potensi obat yang kurang. Progresi kerusakan neurologik pada anemia pernisiosa dapat dihentikan dengan sempurna, sedangkan perbaikan yang nyata dari kerusakan yang telah dimulai sedini mungkin. Terapi penunjang dilakukan dengan memberikan dosis pemeliharaaan 100200g sebulan sekali sampai diperoleh remisi yang lengkap yaitu jumlah eritrosit dalam darah 4,5 juta/mm3 dan morfologi hematologi berada dalam batasbatas normal. Kemudian 100g
31

sebulan sekali cukup untuk mempertahankan remisi. Pemberian dosis pemeliharaan setiap bulan ini penting sebab retensi vitamin B12 terbatas, walaupun diberikan dosis sampai 1000g. Defisensi folat Seperti defisiensi kobalamin, defisiensi folat perlu diobati dengan terapi pengganti. Dosis yang lazim diberikan adalah 1mg per hari oral, namun dosis tinggi sampai 5mg per hari mungkin diperlukan pada defisiensi folat yang disebabkan karena malabsorbsi. Pemberian folat parenteal jarang diperlukan. Respons hematologis sama dengan yang dapat dijumpai setelah terapi pengganti pada defisiensi kobalamin, misalnya terjadi retikulosis yang nyata setelah kurang lebih 4 hari, kemudian diikuti dengan terkoreksinya anemia setelah 1 sampai 2 bulan kemudian. Lama terapi tergantung pada keadaan dasar defisiensi. Pada pasien dengan keperluan yang terus menerus meningkat seperti pada pasien anemia hemolitik atau mereka yang dengan malabsorbsi atau malnutrisis kronik. Hendaknya terus menerus didorong guna memelihara dan mengajarkan diet yang optimal dengan kecukupan folat. Pencegahan anemia pada penderita anemia megaloblastik Kebutuhan minimal folat setiap hari kira-kira 50 mg mudah diperoleh dari diet rata-rata. Sumber yang paling melimpah adalah daging merah (misalnya hati dan ginjal) dan sayuran berdaun hijau yang segar. Tetapi cara menyiapkan makanan yang benar juga diperlukan untuk menjamin jumlah gizi yang adekuat. Misalnya 50% sampai 90% folat dapat hilang pada cara memasak yang memakai banyak air. Folat diabsorpsi dari duodenum dan jejunum bagian atas, terikat pada protein plasma secara lemah dan disimpan dalam hati.

Anemia Hemolitik
Anemia hemolisis adalah kadar hemoglobin kurang dari normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.

Etiologi dan Klasifikasi Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi karena: 1) Defek molekular: hemoglobinopati dan enzimopati
32

2) Abnormalitas struktur dan fungsi membran -membran 3) Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibody

Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi : 1. Anemia Hemolisis Herediter, yang termasuk kelompok ini : O Defek enzim/enzimopati Defek jalur Embden Meyerhof - d e f i s i e n s i p i r u v a t k i n a s e - d e f i s i e n s i glukosa fosfat isomerase- d e f i s i e n s i f o s f o g l i s e r a t k i n a s e Defek jalur heksosa monofosfat- d e f i s i e n s i g l u k o s a 6 f o s f a t d e h i d r o g e n a s e ( G 6PD)- d e f i s i e n s i g l u t a i o n r e d u k t a s e oHemoglobinopati Thalassemia Anemia sickle cell Hemoglobinopati lain oDefek membran (membranopati): sferositosis herediter 2. Anemia Hemolisis Didapat, yang termasuk kelompok ini adalah : O Anemia hemolisis imun, misalnya: idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan

autoimun,infeksi, transfusi O Mikroangiopati, misalnya: Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom

Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), preeklampsia, eklampsia,hipertensi maligna, katup prostetik O Infeksi, misalnya: infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium

Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah pasien, anemia hemoli sis dapat dikelompokkan menjadi: 1) A n e m i a h e m o l i s i s i n t r a k o r p u s k u l a r . Sel eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel,sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien. 2) A n e m i a h e m o l i s i s e k s t r a k o r p u s k u l a r . Sel eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, tetapi seleritrosit yang kompatibel normal
33

tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan imunoglobulin pada kejadian hemolisis, anemia hemolisis

dikelompokkan menjadi: 1. Anemia Hemolisis Imun Hemolisis terjadi karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM yang spesifik untuk antigen eritrosit pasien (disebut autoantibodi) 2. Anemia Hemolisis Non-Imun Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan imunoglobulin tetapi karena faktor defek molekular, abnormalitas struktur membran, faktor

l i n g k u n g a n y a n g b u k a n a u t o a n t i b o d i s e p e r t i hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena mikroangiopati atau infeksi y a n g mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis dan klostridium.

Patofisiologi Hemolisis dapat terjadi intravaskular dan ekstravaskular tergantung pada patologi yang mendasari suatu pen yakit. Pada hemolisis

i n t r a v a s k u l a r , d e s t r u k s i e r i t r o s i t t e r j a d i l a n g s u n g d i sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi

m e m b r a n s e l e r i t r o s i t . H e m o l i s i s intravaskular jarang terjadi. Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskular. Pada hemolisis

ekstravaskular destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel eritrosit yang mengalami perubahan membran tidak dapat

melintasi sistem retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag.

Manifestasi Klinis Pasien mungkin mengeluh lemah, pusing, cepat capek dan sesak. Pasien juga mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-obatan dan terpajan toksin serta riwayat keluarga merupakan informasi penting yang
34

harus ditanyakan saat anamnesis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit dan mukosa kuning. Splenomegali didapatkan pada beberapa anemia hemolitik. Pada anemia berat dapat ditemukan takikardi dan aliran murmur pada katup jantung.

Pemeriksaan Laboratorium Retikulositosis merupakan indikator terjadinya hemolisis. Retikulositosis mencerminkan adanya hiperplasia eritrosit di sumsum tulang tetapi biopsi sumsum tulang tidak selalu diperlukan. Retikulositosis dapat diamati segera, 3 -5 hari setelah penurunan hemoglobin. Diagnosis banding retikulositosis adalah pedarahan aktif, mielotisis dan perbaikan supresi eritropoeisis. Anemia pada hemolisis biasanya normositik, meskipun retikulositosis meningkatkan ukuran m e a n c o r p u s c u l a r v o l u m e . M o r f o l o g i e r i t r o s i t d a p a t m e n u n j u k k a n a d a n y a h e m o l i s i s d a n penyebabnya. Misalnya sferosit pada sferositosis herediter, anemia hemolitik autoimun, sel target p a d a t h a l a s s e m i a , hemoglobinopati, pen yakit hati; schistosit pada mikroangiopati,

p r o s t h e s i s intravaskular dan lain-lain. Jika tidak ada kerusakan jaringan organ lain, peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutamaLDH 2 dan SGOT dapat menjadi bukti adanya percepatan destruksi eritrosit. Baik hemolisis intravaskular maupun ekstravaskular, meningkatkan katabolisme heme dan p e m b e n t u k a n b i l i r u b i n t i d a k t e r k o n j u g a s i . H e m o g l o b i n b e b a s h a s i l hemolisis terikat dengan haptoglobin. Hemoglobin-haptoglobin ini segera

dibersihkan oleh hati hingga kadar haptoglobin menjadi rendah sampai tidak terdeteksi. Pada hemolisis intravaskular kadar hemoglobin bebas dapat melebihi kadar haptoglobinsehingga hemoglobin bebas difiltrasi oleh glomerolus dan direabsorpsi oleh tubulus proksimal dan mengalami metabolisme. Hasil metabolisme di ginjal ini menghasilkan ikatan antara besi heme dengan simpanan protein (feritin dan hemosiderin). Selanjutnya hemosiderin dikeluarkan ke urin dan terdeteksi sebagai hemosiderinuria. Pada hemolisis intravaskular yang masif, ambang kapasitas absorpsi hemoglobin oleh tubulus proksimal terlewati, sehingga hemoglobin dikeluarkan ke urin dalam bentuk hemoglobinuria.

35

BAB III KESIMPULAN

Anemia hanyalah suatu sindrom bukan suatu kesatuan penyakit (disease entity), yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying disease). Anemia merupakan kelaianan yang sering dijumpai untuk penelitian lapangan umumnya dipakai kriteria anemia menurut WHO sedangkan untuk keperluan klinis dipakai kiteria Hb<10gr/dl atau hematokrit <30%. Anemia dapat diklasifikasikan menurut etiopatogenesisnya ataupun berdasarkan morfologi eritrosit. Gabungan kedua klasifikasi ini sangat bermanfaat untuk diagnosis. Dalam pemeriksaan anemia diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorik yang terdiri dari pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan seri anemia, pemeriksaan sum-sum tulang; pemeriksaan khusus. Pendekatan diagnosis anemia dapat dilakukan secara klinis, tetapi juga lebih baik ialah dengan gabungan pendekatan klinis dan laboratotik. Pengobatan anemia seyogyanya dilakukan atas indikasi yang jelas. Tetapi dapat diberikan dalam bentuk terapi darurat, terapi suportif, terapi yang khas untuk masing masing anemia dan terapi kausal.

36

DAFTAR PUSTAKA 1. bhakta, I made. 2007. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakita Dalam FKUI jilid II. Jakarta : FKUI 2. Murray, Robert K. Granner, Daryl K. Mayes, Peter A. Rodwell, Viktor W. 2003. Biokimia harper edisi 25. Jakarta : EGC 3. Lauralee Sherwood. 2006. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC 4. Price, Sylvia A. M Wilson, Lorraine. Patofisiologi (konsep klinis proses proses penyakit edisi 6. 2006. Jakarta : EGC 5. Bhakta, I made. 2006. hematologi dasar klinik ringkas. Jakarta : EGC 6. Young NS. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia. (Online) (Accessed 2012April). Avaliable from: (www.ishapd.org/1996/1996/078.pdf). 7. Robbins, Cotran, Kumar. 2007. Buku ajar patologi Edisi7 volume 2. Jakarta : EGC 8. Bakta, I made ; Suega, Ketut ; Gde Dharmayuda, tjokorda. 2006. Anemia Defisiensi Besi dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : FKUI p. 634-640 9. Setiabudy , Rianto. 2008. Farmakologi dan terapi Edisi 5 (cetakan ulang dengan perbaikan, 2008). Jakarta : FKUI. p . 795-803 10. Soenarto. 2006. Anemia Megaloblastik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, jakarta : FKUI p. 643-649 11. http://www.scribd.com/doc/80904189/11/ANEMIA-HEMOLITIK

37