BAB IPENDAHULUANA .

L A T A R B E L A K A N G Fraktur collum femur merupakan cedera yang banyak dijumpai pada pasien usia tuadan menyebabkan morbiditas serta mortalitas. Dengan meningkatnya derajat kesehatan dan usia harapan hidup, angka kejadian fraktur ini juga ikut meningkat. Fraktur ini merupakan penyebab utama morbiditas pada pasien usia tua akibat keadaan imobilisasi pasien di tempat tidur.Rehabilitasi membutuhkan waktu berbulan-bulan. Imobilisasi menyebabkan pasien lebih senang berbaring sehingga mudah mengalami ulkus dekubitus dan infeksi paru.Angka mortalitas awal fraktur ini adalah sekitar 10%. Bila tidak diobati, fraktur ini akan semakin memburuk. Lebih dari 250.000 fraktur pinggul terjadi di Amerika Serikat setiap tahun (50% termasuk fraktur collum femur), dan jumlah ini diperkirakan dua kali lipat pada tahun 2040.B . T U J U A N Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui:1 . D e f i n i s i f r a k t u r C o l l u m F e m u r 2 . E t i o l o g i f r a k t u r C o l l u m F e m u r 3.Pe negakan diagnosis fraktur Collum Femur4.Penatalaksanaan pada pasien fraktur Collum Femur5.Rehabilitasi medik untuk fraktur Col l u m F e m u r BAB IITINJAUAN PUSTAKAA . D E F I N I S I Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnyadisebabkan oleh trauma, baik langsung maupun tidak langsung. Fraktur collum femoris adalah fraktur yang terjadi di sebelah proksimal linea intertrokanter padadaerah intrakapsular sendi panggul. Gambar 1. Anatomi Femur (tampak anterior dan posterior)Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter (Taylor & Vasantha, 2011). B . E P I D E M I O L O G I Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan lebih seringpada wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause. Lebih dari 250.000 fraktur pinggul terjadi di Amerika Serikat setiap tahun (50% termasuk fraktur collum

femur), dan jumlah ini diperkirakan dua kali lipat pada tahun 2040. 80 % terjadi pada wanita, dan insidensinya menjadi 2 kali lipat setiap 5 hingga 6 tahun pada wanita usia lebih dari 30 tahun. Terdapat suatu bimodal insidensi, insiden pada pasien muda sangatrendah dan terutama dikaitkan dengan trauma energi tinggi. Kebanyakan terjadi pada usia tua dengan umur rata-rata 72, sebagai hasil terjatuh dengan energi rendah. Insiden fraktur collum femur di Amerika Serikat adalah 63,3 dan 27,7 tiap 100,000 populasi/tahun untuk pria dan wanita (Apley, 1999).C . K L A S I F I K A S I Klasifikasi fraktur collum femur menurut Garden s adalah sebagai berikut:1 . G r a d e I : F r a k t u r i n k o m p l i t ( a b d u k s i d an terimpaksi)2 . G r a d e I I : F r a k t u r k o m p l i t t a n p a d i s l o k a s i 3 . G r a d e I I I : F r a k t u r d e n g a n d i s l o k a s i d a l a m p o s i s i v a r u s . 4 . G r a d e I V : F r a k t u r d e n g a n d i s l o k a s i k o m p l i t Gambar 2. Klasifikasi fraktur Collum Femur menurut Garden sD . F A K T O R R I S I K O Fraktur collum femur dan fraktur subtrokanter femur banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik.Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi), sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan.Kaitan antara kejadian fraktur collum femur dan osteoporosis sangat nyata sehingga insidensi fraktur collum femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan.Fraktur ini juga dapat terjadi pada penderita osteopenia, diantaranya mengalamikelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya osteomalasia, diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lainnya. Beberapa keadaan ini meningkatkan kecenderungan pasien terjatuh. Sebaliknya, fraktur collum femur jarang terjadi pada orang-orang Negroid dan pada pasien dengan osteoartritis pinggul.Sebagian besar fraktur tulang panggul dan collum femur terjadi akibat terjatuh dengan energi rendah. Hal ini tidak sering dijumpai pada pasien usia

muda karenakeseimbangan dan kekuatan tahanan yang lebih baik daripada pasien usia tua. Keadaan ini disebut sebagai fraktur patologis. Ilmuwan Medis Harvard menyatakan bahwa penggunaan benzodiazepine meningkatkan resiko terjadinya fraktur.Penyebab umum yang mengakibatkan kelemahan pada tulang yaitu1 . O s t e o p o r o s i s . Penggunaan Vitamin D dan Kalsium d i k e t a h u i m e n g u r a n g i t e r j adinya fraktur patologis sebanyak 43%.2 . H o m o s i s t e i n , m e r u p a k a n s u a t u a s a m a m i n o a l a m i y a n g t o k s i k d a n m e n y e b a b k a n kelainan pada jantung, stroke dan fraktur tulang. Penggunaan vitamin B mengurangi terjadinya fraktur pada 80% pasien setelah 2 tahun.3 . P e n y a k i t m e t a b o l i k lain seperti Penyakit Paget, Osteomalasia dan O s t e o g e nesis Imperfekta.4 . T u m o r t u l a n g p r i m e r yang jinak atau g a n a s . 5.Kanker metastasis pada bagian proksima l f e m u r j u g a d a p a t m e l e m a h k a n t u l a ng dan mempermudah terjadinya fraktur patologis.6 . I n f e k s i p a d a t u l a n g . Eleme n lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya fraktur adalah risiko terjatuh atau cedera. Pencegahan agar pasien tidak terjatuh dilakukan dengan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien yang beresiko, perawatan harian, penggunaan alat Bantu untuk berjalan, dsb. Pelindung tulang panggul (Hip Protector) berupa alas plastic di sepanjang trochanter dapat digunakan pada pasien yang beresiko.Pada suatu penelitian dari 135.000 orang berusia 50 tahun yang menggunakan obat PPI(Proton Pump Inhibitor) dosis tinggi (misalnya Protonix, Prevacid, Prilosec) dalam waktu lebih dari 1 tahun diketahui cenderung mengalami fraktur panggul 2,6 kali. Penggunaan dosis yang lebih kecil selama 1 sampai 4 tahun diketahui beresiko 1,2 sampai 1,6 kali.E . M A N I F E S T A S I K L I N I K Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat namun pada penderita usia tua biasanya hanya dengan trauma ringan sudah dapat menyebabkan fraktur collum femur. Penderita tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekkan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi (Malanga, 2004).

F . D I A G N O S I S Penegakan diagnosis fraktur collum femur dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1 . A n a m n e s i s Da ri anamnesis diketahui adanya riwayat trauma/jatuh yang diikuti nyeripinggul, pada pemeriksaan didapatkan posisi panggul dalam keadaan fleksi, eksorotasi dan abduksi. Pada atlet yang mengalami nyeri pinggul namun masih dapat berjalan pemeriksaan dimulai dengan riwayat rinci dan pemeriksaan fisik. Gejala yangmuncul terkait dengan olahraga atau kegiatan tertentu. Riwayat latihan fisik, perubahan dalam tingkat aktivitas, alat bantu, tingkat intensitas, dan teknik.Riwayat menstruasi harus diperoleh dari semua pasien wanita. Amenore sering dikaitkan dengan penurunan kadar serum estrogen. Kurangnya estrogen pelindung menyebabkan penurunan massa tulang. Trias yang dijumpai pada wanita bisa berupa amenore, osteoporosis, dan makan teratur banyak mempengaruhi perempuan aktif.Tanda dan gejala pada perempuan meliputi fatigue, anemia, depresi, intoleransi dingin, erosi enamel gigi.Pasien biasanya melaporkan riwayat pinggul tiba-tiba, nyeri di selangkangan, atau nyeri lutut yang memburuk dengan aktivitas. Karakteristik dari frakturadalah riwayat sakit setempat yang berkaitan dengan latihan dan aktivitas yangmeningkat baik dengan istirahat.2. Pemeriksaan fisika ) I n s p e k s i Pemeriksaan ini dimulai dengan pengamatan pasien selama evaluasi. Perhatikan setiap kali pasien meringis atau pola-pola abnormal. Pasien dengan fraktur collum femur biasanya tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi. Krista iliaka untuk setiap ketinggian yang berbeda, mungkin menunjukkan perbedaan fungsional panjang kaki. Alignment dan panjang ekstremitas biasanyanormal, tapi gambaran klasik dari pasien dengan fraktur yang pendek dan ekstremitas eksternal diputar. Penilaian ada tidaknya atrofi otot atau asimetri juga penting.b) PalpasiPada palpasi fraktur diagnosis sering ditemukan adanya hematom di panggul. Pada tipe impaksi, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang tidak begitu hebat. Posisi tungkai tetap dalam keadaan posisi

netral. Ditentukan rentang gerak untuk fleksi panggul, ekstensi, aduksi, rotasi internal dan eksternal serta fleksi lutut dan ekstensi. Temuan termasuk adanya rasa sakit dan terbatasnya rentang gerak pasif di pinggul.3. Pemeriksaan Penunjanga ) F o t o R o n t g e n Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkahpertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus,atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur. Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenisfraktur. Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devasdan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.b) Bone ScanningScanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi.Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan yang sedikit. Shin dkk melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi nilai positif 68%. Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul.Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelahpatah tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas 93%, terlepas dari saat cedera.c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur dan andal dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI, fraktur biasanya muncul sebagai garis fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema intens dalam rongga meduler. Dalam sebuah studi oleh Quinn

dan McCarthy, temuan padaMRI 100% sensitif pada pasien dengan hasil foto rontgen yang kurang terlihat. MRI dapat menunjukkan hasil yang 100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femur.H. DIAGNOSIS BANDINGFraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut :1. Osteitis Pubis2 . S l i p p e d C a p i t a l F e m o r a l E p i p h y s i s 3 . S n a p p i n g H i p S y n d r o m e I. PENATALAKSANAANPenanganan fraktur collum femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral melalui kolum femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif terbaik adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi danbantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yangdapat ditahan, serta sedikit pemendekan (Apley, 1999).Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femurdengan prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti dengan mobilisasi dini pasca bedah.31. Terapi KonservatifDilakukan apabila fraktur memiliki kemungkinan sebagai berikut :a) Gangguan peredaran darah pada fragmen proksimalb ) K e s u l i t a n m e n g a m a t i f r a g m e n p r o k s i m a l c)Kurangnya penanganan hematom fraktur k a r e n a a d a n y a c a i r a n s y n o v i a l . Penanganan konservatif dapat dilakukan dengan skin traction dan buck extension.2 . T e r a p i O p e r a t i f Pada umumnya terapi yang dilakukan adalah terapi operasi, fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manulaharus bangun dan aktif untuk mencegah komplikasi paru dan ulkus dekubitus. Fraktur terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu ada resiko terjadinya pergeseran pada fraktur-fraktur itu, sekalipun ditempat tidur, jadi fiksasi internallebih aman. Dua prinsip yang harus diikuti dalam melakukan terapi operasi yaitureduksi anatomi yang sempurna dan fiksasi internal yang kaku.

Metode awal yang menstabilkan fraktur adalah fiksasi internal dengan Smith Petersen Tripin Nail. Fraktur dimanipulasi dengan meja khusus orthopedi. Kemudian fraktur difiksasi internal dengan S.P. Nail dibawah pengawasan Radiologi. Metode terbaru fiksasi internal adalah dengan menggunakan multiple compression screws. Pada penderita dengan usia lanjut (60 tahun ke atas) fraktur ditangani dengan cara memindahkan caput femur dan menempatkannya dengan metal prosthesis, seperti prosthesis Austin Moore.Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III danIV tidak dapat diramalkan, sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena itu kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasienyang berumur dibawah 60 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk penderita yang:a.Penderita yang sangat tua dan lemahb.Penderita yang gagal mengalami reduksi tertutupc.Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukan dengan pendekatan posterior.Penggantian pinggul total mungkin lebih baik :a.Bila terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakanacetebulum.b.Pada pasien dengan penyakit paget atau penyakit metastatik.Penanganan nekrosis avaskuler kaput femur dengan atau tanpa gagal-pertautan jugadengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan prosthesis metal.Pada fraktur leher femur impaksi biasanya penderita dapat berjalan selama beberapa hari setelah jatuh sebelum timbul keluhan. Umumnya gejala yang timbulminimal dan panggul yang terkena dapat secara pasif digerakkan tanpa nyeri. Fraktur ini biasanya sembuh dalam waktu 3 bulan tanpa tindakan operasi, tetapi apabila tidak sembuh atau terjadi disimpaksi yang tidak stabil atau nekrosis avaskuler, penanganannya sama dengan yang di atas.G . R E H A B I L I T A S I M E D I K 1.Exer cise Pasca Hemiartroplasty Austin Moore P r o t h e t i c ( A M P ) Latihan sangat penting setelah Hemiartroplasty Austin Moore Prothetic (AMP). Latihan akan membantu memperkuat otot pinggul dan paha. Secara garis besar, programlatihan post operasi Austin Moore Prothetic (AMP) terbagi dalam beberapa minggu:1 . S e l a m a 1 m i n g g u p a s c a o p e r a s i : a.Latihan isometrik untuk gluteus dan quadricepsb.Latihan isotonik untuk pergel angan kakic.Latihan kondisional umum da n p e n g u a t a n d.Belajar melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan orang laine. Sec ara bertahap melanjutkan tugas rumah

sesuai kebutuhan2 . S e l a m a 2 m i n g g u p a s c a o p e r a s i : a.Kisaran gerak aktif dengan bantuan pada panggul, lutut, dan p e r g e l a n g a n kaki.b . L a t i h a n p e n g u a t a n i s o m e t r i k m.gluteus dan m.quadricepsc.Ambulasi dan transfer stand/pivot dengan alat bantu yang tepatd.Melanjutkan semua tugas rumah dengan bantuan sesuai kebutuhan3 . S e t e l a h 4 6 m i n g g u p a s c a o p e r a s i : a.Lengkapi setiap tujuan yang tersisa dari minggu 14b.Berjalan dengan Cruch atau Cane untuk menempuh jarak 8 mc.Naik turun tangga dengan rel dari satu kaki ke kaki lainnyad . T e k u k p i n g g u l s a m p a i 9 0 e.Melanjutkan semua tugas rumah tanpa bantuan sesuai kebutuhan4 . S e t e l a h 7 1 2 m i n g g u p a s c a o p e r a s i : a.Lengkapi setiap tujuan yang tersisa dari minggu 16 b.Berjalan tanpa tongkat atau kruk tanpa pincang dengan jarak sampai 16 mc . N a i k t u r u n t a n g g a d e n g a n r e l d.M elanjutkan tugas rumah semua dan kegiatan lo w impact e.Isometrik dan isotonik pada panggul dan l utut.5 . S e t e l a h 1 2 1 6 m i n g g u p a s c a o p e r a s i : a.Isometrik dan i s o t o n i k p a d a p a n g g u l d a n l u t u t . b.Jangan rag u untuk melakukan latihan dengan menapakkan k e d u a k a k i ( F u l l W eight Bearing)(Taylor & Vasantha, 2011).H . P R O G N O S I S Foto polos x-rays dilakukan untuk hip setiap 8-12 minggu sampai penyembuhan fraktur komplit.Osteoporosis, which is often present, is treated with calcium supplementation and bone-preserving drugs.(Medical Dissability Guidelines, 2009)I . K O M P L I K A S I o I m o b i l i s a s i yang terlalu lama dapat mengakibatkan k o m p l i k a s i s e p e r t i D V T , emboli paru dan pneumonia (Medical Dissability Guidelines, 2009).o K o n t r a k t u r o t o t d a n keterbatasan luas gerak

s e n d i oKomplikasi yang mungkin terjadi post O R I F a d a l a h i n f e k s i a k i b a t p e m b e d a han yang tidak memenuhi standar aseptik dan antiseptik, avaskuler nekrosis, kegagalan implan dan non union disekitar pemasangan fiksator (Wheleess, 2012).Komplikasi umum yang biasa menyertai cedera atau tindakan operasi pada Nekrosisavaskular atau kolapsnya kaput femur dapat mengakibatkan osteoartritis sekundersetelah beberapa tahun. Bila gerakan sendi berkurang dan meluasnya kerusakan sampai ke permukaan sendi, perlu dilakukan penggantian sendi total. Pasien usia lanjut misalnya trombosis vena tungkai bawah, embolisme paru, pneumonia dan ulkus dekubitus. Kelainan yang terdapat sebelum fraktur terjadi dapat memperberat kondisi pasien.Fraktur non union ditemukan pada lebih dari sepertiga fraktur leher femur, dan risiko ini terutama meningkat pada pasien yang mengalami pergeseran berat. Terdapat banyak penyebab buruknya suplai darah, akibat tidak sempurnanya reduksi, tidak cukupnya fiksasi dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intraartikular. Adanya tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah danscrew yang keluar atau terjulur ke lateral. Pasien akan mengeluhkan nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan (Wheleess, 2012).DAFTAR PUSTAKAApley. A. Graham. 1999. Fraktur Leher Femur dalam Orthopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pp. 326-30Hardas, Singh Sandhu. 2005. Management of fracture neck of femur. Indian Journalof Orthopaedics. Vol. 39 Issue : 2 Pp.130-136Malanga, Gerard A., and Jennifer Solomon. Femoral Neck Fracture. eMedicine. Eds.Janos P. Ertl, et al. Medscape. 25 Oktober 2004 http://emedicine.medscape.com/article/86659-overview diakses 27 Agustus 2012.Taylor, Kenneth W., Vasantha L.Murphy. 2011. Fraktur Collum Femoris dalam Terapidan Rehabiltasi Fraktur. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Pp. 244-60Wheeless, Clifford R., III, MD. Cannulated Screws for Femoral Neck Fracture. Whe eless' Textbook of Orthopaedics . 13 Agustus 2012. http://www.wheelessonline.com/ortho/cannulated_screws_for_femoral_nec k_fracture. diakses 27 Agustus 2012.