Anda di halaman 1dari 19

Skenario A blok 14 Anamnesis: Tn.

B 35tahun, mempunyai BB 95kg dan TB 165 cm, dating kePoliklinikKhususEndokrin&Metabolisme RSMH Palembang dengan keluhan utama merasa mudah lelah sejak 3 bulan yang lalu. Dia juga mengeluh merasa cepat haus dan lapar sejak 2 bulan yang lalu disertai sering buang air kecil di malam hari. Di samping itu ia juga mengeluh.......

Klarifikasiistilah: 1. Hipertensi 2. Diabetes : Peningkatantekanandarah di atas normal. :Setiapkelainan yang ditandaidenganekskresiurin yang berlebihan. 3. Acanthosisnigricans:Suatukondisidimanakulitmenjadgelaptebaldansepertibeludru padabagiantubu yang berkerutdanberlipatsepertiketiak selangkangandanleher. 4. Obesitassentral :Penimbunanlemak visceral yang berlebihan di perut. Laki-laki >90cmperempuan>80cm. 5. Lingkarperut :Lingkarperut. 6. Endokrin :Kelenjar yang menghasilkan hormone. 7. HbA1C :Hemoglobin terglikasi (glikohemglobin) merupakangambaran rata-rata guladarahelama 6-12 minggu. 8. OGTT : Standaremasuntukpenyakit diabetes tipe 2. 9. Kolestrol : Sterolpadaeukariota yang padahewantingkattinggimerupakan prekusorasamempedudan hormone steroid sertamerupakan unsurutama membrane sel. 10. Post prandial : Pengukurankadarglukosadalamdarah 2 jam setelahmakan yang sebelumnyadilakukanpuasaselama 10-12 jam. 11. Total cholesterol :Jumalah total darikilomikron,LDL,VLDL,HDLkurangdarisama dengan 200. 12. LDL : Kolsterol serum yang dibawaoleh lipoprotein densitasrendah, kira-kira 60-70% darikolesterol total. 13. HDL : Kolsterol serum yang dibawaoleh lipoprotein densitastinggi, kira kira 20-30% darikolesterol total.

14. Trigliserida 15. Urinreduksi 16. Mikroalbuminuria 17. Urinalisis

: Senyawa yang terdiridaritigaasamlemak yang teresterifikasi menjadigliserol. : Pemeriksaanuntukmendeteksiadanyaglukosadalamurin denganmenggunakanreagen benedict, fehling, dll. : Peningkatankadar albumin yang sedikitpadaurin. : Analisisurin.

IdentifikasiMasalah : 1. Tn. B, 35 tahun, BB 95kg dan TB 165 cm. a. Bagaimana IMT dariTn,Bdaninterpretasinya? ( khumay,anya) b. Apasajaakibatdariobesitas? (dije, januar) c. Bagaimancaramenghitungberatbadan ideal? ( mona,anggun) d. Bagaimanametabolismefisiologiskarbohidrat, lemak, protein (hormonal). (fadlia, vhandy, anggun) e. Bagaimanametabolisme abnormal karbohidrat, lemak, protein padaTn,B. (rahman, dwi) 2. Keluhan - Sejak 6 bulanylmengeluhkesemutandangatalgatalseluruhtubuh. - Sejak3 bulan yang lalumerasamudahlelah (keluhanutama) - Sejak 2 bulanyldiajugamengeluhmerasacepathaus, lapardandisertaiseringbuang air kecil di malamhari. a. patofisiologis: -kesemutan ( shella, tiwi)

Pada penderita kencing manis, kesemutan adalah gejala kerusakan pembuluh-pembuluh darah. Akibatnya, darah yang mengalir di ujung-ujung saraf berkurang. Gejala yang dirasakan biasanya telapak kaki terasa tebal, kadang-kadang panas, dan kesemutan di ujung jari terus-menerus. Kemudian disertai rasa nyeri yang menikam, seperti ditusuk-tusuk di ujung telapak kaki, terutama pada malam hari.

-gatal( feddy, dije) -lelah( fadlia, khumay) -cepathaus( anya, rahman) -lapar( vhandy, januar) -Seringbuang air kecil di malamhari. ( anggun, dwi) b. BagaimanahubunganantargejalapadaTn,B? ( shella, feddy, fadlia)

3. Riwayatkeluarga yang hipertensi (ayah) dan diabetes (ibudankakek). a. Bagaimanaperanan genetic terhadappenyakit yang di alamiTn,B? ( tiwi, mona, dwi) 4. Pemeriksaanfisik. a. Bagaimanainterpretasidanbagimanamekanismeabnormalnya? i. Tekanan darah ( anya, vhandy) ii. Acanthosis nigricans ( rahman, dije) iii. Obesitas sentral dengan lingkar perut 120 cm ( khumay, januar) 5. Pemeriksaanlabortorium a. Bagaimanainterpretasidanbagaimanamekanismeabnormalnya? i. Rutin: Hb 14%, Ht 42%, leukosit 7.600 mm3, trombosit 165.000/ mm3(anggun, feddy) ii. Gula darah puasa 277mg/dL, HbA1C 8,6%. ( dwi, tiwi) iii. OGTT (puasa) 146 mg/dL; (2 jam post prandial) 246 mg/ dL. ( shella, mona) iv. Total protein 7,7 g/dL, Albumin 4,8 g/dL. ( fadlia, tiwi) v. Globulin 2,9 g/dL, ureum 22 mg/dL. ( anya, dije) vi. Kreatinin 0,6 mg/dL, sodium 138 mmol/l. (rahman, vhandy) vii. Potasium 3,6 mmol/l, total cholesterol 270 mg/dL. ( dwi, januar) viii. Cholesterol LDL 210 mg/dL, HDL 38 mg/ dL, Trigliserida 337 mg/dL. (tiwi, feddy) 6. Urinalisis a. Bagaimanainterpretasidanbagaimanamekanismeabnormalnya? (khumay, mona) 7. DM tipe 2 a. Bagaimanacarapenegakan diagnosis DM tipe 2? ( anya, fadlia) b. Bagaimana patofisiologi DM tipe 2? ( shella, anggun) c. Bagaimana prognosis DM tipe 2? ( dije, dwi) d. Bagaimana komplikasi DM tipe 2? ( feddy,vhandy) e. Bagaiman pencegahan DM tipe 2? ( tiwi,rahman) Pencegahan primer

Tujuannya untuk mencegah terjadinya diabetes melitus. Untuk itu, faktor-faktor yang dapat menyebabkan diabetes perlu diperhatikan, baik secara genetik maupun lingkungan. Berikut hal-hal yang harus dilakukan dalam pencegahan primer. 1) Pola makan sehari-hari harus seimbang dan tidak berlebihan 2) Olahraga secara teratur dan tidak banyak berdiam diri 3) Usahakan berat badan dalam batas normal 4) Hindari obat-obatan yang dapat menimbulkan diabetes melitus (diabetogenik).

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder tujuannya adalah mencegah agar penyakit diabetes melitus yang sudah timbul tidak menimbulkan komplikasi penyakit lain, menghilangkan gejala, dan keluhan penyakit diabetes melitus. Pencegahan sekunder meliputi deteksi dini penderita diabetes melitus, terutama bagi kelompok yang berisiko tinggi terkena diabetes melitus. Bagi yang dicurigai terkena diabetes melitus, perlu diteliti lebih lanjut untuk memperkuat dugaan adanya diabetes melitus. Berikut hal-hal yang harus dilakukan dalam pencegahan sekunder. a. Diet sehari-hari harus seimbang dan sehat b. Menjaga berat badan dalam batas normal c. Usaha pengendalian gula darah agar tidak terjadi komplikasi diabetes melitus d. Olahraga teratur sesuai dengan kemampuan fisik dan umur Pencegahan tersier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mencegah kecacatan lebih lanjut dari komplikasi penyakit yang sudah terjadi. Berikut pencegahan yang dimaksud. 1) Mencegah terjadinya kebutaan jika menyerang pembuluh darah mata 2) Mencegah gagal ginjal kronik jika menyerang pembuluh darah ginjal 3) Mencegah stroke jika menyerang pembuluh darah otak 4) Mencegah terjadinya gangren jika terjadi luka Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan secara rutin dan berkala terhadap bagian organ tubuh yang rentan terhadap komplikasi dan kecacatan. (M. Hembing, 2008) f. Bagaimana factor resiko DM tipe 2? ( Shella, januar) g. Bagaimana penatalaksanaan DM tipe 2? ( fadlia,mona) 8. Syndrome metabolic (obesitas, hipertensi,hiperglikemi,dyslipidemia,DM) a. Bagaimanakriteriadari syndrome metabolic? ( vhandy, khumay) b. Bagaimanahubunganantargejaladari syndrome metabolic? ( feddy, tiwi, dije) c. Bagaimanapenatalaksanaandari syndrome metabolic?( rahman, anya) d. Bagaimanapencegahandari syndrome metabolic? ( khumay, shella) e. Bagaimana prognosis dari syndrome metabolic? ( januar,mona, vhandy)

Learning Issue: (hormonal dan metabolism)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Syndrome metabolic ( Shella, mona, khumay) Diabetes mellitus tipe 2. ( Anggun, rahman) Obesitas. ( vhandy, anya) Hipertensi. ( januar,dwi, tiwi) Hiperglikemia. (fadlia, dije) Dyslipidemia ( tiwi, feddy)

Hipotesis: Tn,B 35 tahunmengalami syndrome metabolic dengangejalaobesitassentral, DM tipe 2, hiperglikemi, hipertensidan dyslipidemia.

Etiologi : - Resistensi insulin - Disfungsi sel

1. Resistensi Insulin Berkurangnya kemampuan jaringan perifer untuk berespons thd hormon insulin Kelainan kualitatif dan kuantitatif pd lintasan penyampaian sinyal insulin Resistensi insulin Genetic, Lingkungan Genetik (misteri ?? ) Lingkungan : Obesitas asam lemak bebas dlm darah & intrasel mempengaruhi fungsi insulin (lipotoksisitas) dan pengeluaran sitokin oleh sel adiposa (leptin, adiponektin, resistin, PPAR- (peroxisome proliferator-activated receptor gamma) yg diaktifkan oleh thiazolidinedion resistensi insulin

2. . Disfungsi sel- Manifestasi : sekresi insulin tidak adekuat dalam menghadapi resistensi insulin dan hiperglikemia. Kualitatif (hilangnya pola sekresi insulin normal) Kuantitatif (p massa sel , degenerasi pulau langerhans, pengendapan amiloid dalam pulau langerhans)

Genetic defect of the insulin receptor and insulin signaling pathway Gene Name Chromosome Comments Insulin 11: only a few have been discovered Insulin receptor 19: 40 varians that reduced the efficiency of the insulin signal NIDDM1 2: the major contributor to development of type 2 DM NIDDM3 20: not precisely identified GLUT4 17: a blueprint gene for protein in sugar processing NEUROD1 2: gene that affect pancreas development MAPK8IP1 11: a blueprint gene for protein in sugar movement in pancreas & other organ tRNA-LEU mito: cause type 2 DM

HNF4A 20: member of the steroid/thyroid hormone, 5 variants associated with DM (=MODY1) Chromosom 7, mutation in glukokinase gene: reduce the ability of the cell to sense glucose (= MODY2) Chromosom 12: mutation in the hepatic nuclear factor-1 gene (HNF-1): a weak transactivator of the insulin-I gene (=MODY3)

EPIDEMIOLOGI Prevalensi RI di Amerika Serikat sebanyak 22% pada orang dewasa, yang meningkat seiring pertambahan usia. Didapatkan lebih dari 40% pada orang yang berusia diatas 60 tahun, wanita lebih banyak dibanding pria (2:1). Berat badan dan indeks massa tubuh menjadi faktor utama, dan didapatkan 5% pada orang dengan berat badan normal, 22% pada orang yang kelebihan berat badan, dan 60 % pada obes yang disertai sindrom metabolik. Lebih dari 50% dipengaruhi oleh faktor genetik. Faktor resiko lain meliputi etnis, status ekonomi rendah, aktivitas kurang, diet tinggi karbohidrat, dll ETIOLOGI Secara umum penyebab resistensi insulin adalah: 1. Gen Walaupun belum dapat diidentifikasi secara spesifik, peranan gen terhadap resistensi insulin cukup jelas. 2. Lemak Pengukuran rasio lingkar perut dan lingkar panggul sebagai indeks obesitas sentral, telah lama sebagai tanda resistensi insulin dan resiko DMT2. 3. Jenis kelamin Laki-laki lebih sensitif terhadap insulin, Hal ini dihubungkan dengan jumlah lemak viseral yang lebih kecil meskipun secara keseluruhan perempuan mempunyai 30% lebih banyak lemak. 4. Diet

Makanan dengan komposisi lemak jenuh dalam jangka lama dapat menyebabkan resistensi insulin. Asam lemak bebas berperan dalam kaitan antara obesitas dan resistensi insulin. Asam lemak bebas juga dapat menghambat kemampuan insulin untuk menekan produksi glukosa hati. 5. Latihan jasmani Latihan yang teratur telah terbukti dapat meningkatkan sensitifitas insulin. Mekanismenya ialah pembuluh darah kapiler jaringan otot meningkat, enzim oksidasi pada sel otot meningkat, kadar GLUT 4 meningkat. 6. Hiperglikemi Pada keadaan hiperglikemi, asam lemak bebas pada sel otot meningkat yang akan menambah berat resistensi insulin yang telah ada. 7. Obat Resistensi insulin dapat diperberat oleh beberapa jenis obat, antara lain glukokortikoid, penyekat beta dan adrenergik agonis. 8. Infeksi Infeksi akut dapat memperberat resistensi insulin dan hiperglikemi pada pasien diabetes. PATOFISIOLOGl Awal terjadinya RI, pelepasan insulin oleh sel beta meningkat untuk mengkompensasi penurunan dan sensitivitas insulin. Hubungan ini terganggu ketika sel beta pankreas tak mampu lagi mengkompensasi RI yang berlangsung lama sehingga timbul disfungsi sel beta. Insulin menyebabkan jaringan sensitif insulin mengabsorbsi glukosa sehingga kadar glukosa dalam darah menurun. Sel beta menurunkan pengeluaran insulin pada saat glukosa darah menurun, sehingga glukosa darah tetap berada pada 100 mg/dL. Sensitivitas insulin adalah kemampuan hormon insulin menurunkan kadar gula darah (KGD) dengan menekan produksi glukosa hepatik dan menstimulasi pemanfaatan glukosa didalam otot dan jaringan adipose. Daerah utama terjadinya RI adalah pada pasca reseptor sel target terutama pada jaringan otot skelet, sel hati, dan lemak. Pada RI kadar normal insulin tidak mempunyai efek adekuat terhadap otot dan sel lemak sehingga kadar glukosa darah tetap meningkat. Kompensasi keadaan ini adalah insulin dilepaskan secara berlebihan. Saat ini telah diidentifikasi glukosa transporter 4 (GLUT4), yang dikenal sebagai insulin sensitive glucose transporter. Pada DMT2 terdapat gangguan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah reseptor pada membran sel yang responsif terhadap insulin. Akibatnya terjadi kombinasi abnormal antara kompleks reseptor insulin dan sistim transport glukosa. Hal ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat sehingga reseptor glukosa berkurang.

PROSES PEMBENTUKAN DAN SEKRESI INSULIN Mekanisme kerja sekresi insulin Sintesis insulin dimulai dari bentuk preproinsulin (prekursor insulin) di retikulum endoplasma sel beta pankreas. Dengan bantuan enzim peptidase maka preproinsulin akan dipecah menjadi proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung gelembung sekresi (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin akan diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang siap disekresikan secara bersamaan melalui membran sel apabila diperlukan. Produksi dan sekresi insulin oleh sel beta pankreas terutama dipengaruhi oleh meningkatnya kadar glukosa darah. Pada sel beta pankreas terdapat(glucosa transport 2 (GLUT-2) yang diperlukan untuk membawa glukosa dalam darah melewati membran sel dan masuk ke dalam sel. Proses tersebut merupakan langkah yang penting karena selanjutnya glukosa yang masuk ke dalam sel beta pankreas akan mengalami glikolisis dan fosforilasi sehingga menghasilkan ATP. ATP yang dihasilkan dibutuhkan untuk mengaktivasi penutupan K channel yang terdapat pada membran sel beta pankreas. Karena terjadi penutupan maka pengeluaran ion K ke luar sel menjadi terhambat dan menyebabkan depolarisasi membran sel (karena perubahan muatan yang disebabkan oleh jumlah ion yang keluar masuk sel melewati membran sel) yang diikuti oleh pembukaan Ca channel. Pembukaan Ca channel menyebabkan ion Ca masuk ke dalam sel dan meningkatkan kadar ion Ca dalam sel. Kadar ion Ca dalam sel yang tinggi (dengan mekanisme yang masih belum diketahui) merupakan suasana yang diperlukan oleh sel beta pankreas untuk mensekresikan insulin. Insulin kemudian disekresikan ke dalam darah dan melakukan fungsi fisiologisnya yaitu memasukkan glukosa ke sel-sel tubuh. Aksi Insulin Insulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal insulin akan disintesis dan disekresikan ke dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk regulasi glukosa darah. Insulin akan membawa glukosa dalam darah masuk ke sel-sel target yaitu sel lemak, otot, dan hepar sehingga kadarnya dalam darah tidak berlebihan. Apabila glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel target, maka akan terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah. Dinamika Kerja Sekresi Insulin Dalam keadaan fisiologis insulin disekresikan oleh sel beta pankreas sesuai dengan kebutuhan tubuh normal. Sekresi insulin terjadi dalam 2 fase sehingga sekresinya bersifat bifasik (memiliki 2 puncak kadar tertinggi). Sekresi insulin normal yang bifasik ini akan muncul setelah adanya rangsangan, misalnya terdapatnya glukosa di dalam darah dari penyerapan substansi makanan dan minuman yang dikonsumsi. C.1. Sekresi insulin fase 1 (acute insulin secretion response = AIR )

Sekresi insulin yang terjadi dalam 3-10 menit pertama segera setelah ada rangsangan terhadap sel beta. Bersifat cepat meningkat dan berakhir cepat pula. Sekresi fase 1 biasanya mempunyai puncak yang relatif tinggi karena hal ini memang diperlukan untuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya meningkat tajam segera setelah makan. Kinerja AIR yang baik sangat penting dalam metabolism glukosa karena akan sangat menentukan terjadinya peningkatan kadar glukosa darah postprandial. Dengan demikian, kehadiran AIR yang cepat serta adekuat perlu untuk mempertahankan berlangsungnya proses metabolisme glukosa secara normal sehingga mencegah terjadinya hiperglikemia akut postprandial (HAP) C.2. Sekresi insulin fase 2 (sustained phase, latent phase) Setelah berakhirnya fase 1 maka tugas regulasi glukosa diambil alih oleh fase 2, yang merupakan keadaan dimana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lama yaitu 20 menit setelah stimulasi glukosa. Puncak sekresi insulin fase 2 ditentukan oleh seberapa besar insulin yang disekresikan pada akhir fase 1. Apabila sekresi fase 1 tidak adekuat, terjadi mekanisme kompensasi dalam bentuk peningkatan sekresi insulin pada fase 2. Peningkatan produksi insulin tersebut pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi kebutuhan tubuh agar kadar glukosa darah postorandial tetap dalam batas normal. Pengukuran Resistensi Insulin Konsentrasi insulin serum jarang diukur dalam praktek klinis kecuali untuk tujuan penelitian sebab RI sangat sulit diukur. Cara yang dianggap sebagai baku adalah pengukuran dengan teknik klem glukosa yang dikemukakan oleh deFronzo dkk, tetapi cara ini sangat sulit. Metode pengukuran yang paling sederhana untuk mengukur resistensi insulin adalah metode homeostasis model assesment (HOMA). Rumus HOMA adalah : HOMA IR = ( Io x Go )x1/22.5 Keterangan : Io = kadar insulin puasa (U / ml) Go = kadar glukosa puasa (mg / dl) Konsentrasi di atas 20 U / ml atau 3,16 mg/dl menunjukkan RI Rumus HOMA untuk menentukan fungsi sel adalah :

HOMA sel =

20 x insulin puasa (U/ml) Glukosa puasa (mmol/l) -3,5

EVALUASI KLINIS

Pada individu yang dicurigai mengalami SM atau RI hendaklah dilakukan evaluasi klinis, yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan radiologi.. Anamnesis. Anamnesis meliputi riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya, riwayat adanya perubahan berat badan, aktifitas fisik sehari-hari, dan pola makan sehari-hari. Pemeriksaan fisik. Pengukuran lingkar pinggang merupakan prediktor yang lebih baik terhadap risiko kardiovaskular daripada pengukuran waist-to-hip ratio. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium, meliputi kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa. Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA untuk menilai RI secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis. Pemeriksaan radiologi. USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati. PENATALAKSANAAN DAN PENCEGAHAN Saat ini belum ada penelitian acak terkontrol yang khusus tentang penatalaksanaan RI. Berdasarkan penelitian klinis, penatalaksanaan agresif terhadap komponen-komponen RI dapat mencegah atau memperlambat onset diabetes, hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Intervensi perubahan pola hidup secara intensif merupakan cara terbaik. Semua pasien yang didiagnosis RI hendaklah dimotivasi untuk merubah kebiasaan makan dan latihan fisik sebagai pendekatan terapi utama. Penurunan berat badan dapat memperbaiki semua aspek, mengurangi semua penyebab, dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Namun kebanyakan pasien mengalami kesulitan dalam mencapai penurunan berat badan. Latihan fisik dan perubahan pola makan dapat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki kadar lipid, sehingga dapat memperbaiki RI. Prinsip penatalaksanaan secara umum, yaitu : Latihan fisik (olah raga) Pola makan (diet) Edukasi (penyuluhan) Farmakologis (obat oral hipoglikemik dan insulin) Cangkok pankreas

A.1. Latihan Fisik : Otot rangka merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin didalam tubuh, dan merupakan salah satu target utama terjadinya RI. Latihan fisik dapat membantu sel-sel otot menggunakan energi glukosa darah dengan membuat sel menjadi lebih sensitif terhadap insulin dan terbukti dapat menurunkan kadar lipid dan RI dalam otot rangka. Pengaruh latihan fisik terhadap sensitivitas insulin terjadi dalam 24 48 jam dan hilang dalam 3 sampai 4 hari sehingga aktivitas fisik teratur hendaklah merupakan bagian dari usaha untuk memperbaiki RI. Penderita hendaklah diarahkan untuk memperbaiki dan meningkatkan derajat aktifitas fisiknya. Manfaat paling besar dapat diperoleh bila pasien menjalani latihan fisik sedang secara teratur dalam jangka panjang. Kombinasi latihan fisik aerobik dan latihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. A.2. Diet Tujuan perencanaan makan adalah untuk mempertahankan kadar glukosa darah senormal mungkin dan menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan DM. Berdasarkan studi the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), pasien yang mengkonsumsi diet rendah lemak jenuh dan tinggi karbohidrat terbukti mengalami penurunan tekanan darah yang berarti walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. Penurunan asupan sodium dapat menurunkan tekanan darah lebih lanjut atau mencegah kenaikan tekanan darah. Studi dari the Coronary Artery Risk Development in Young Adults mendapatkan bahwa konsumsi produk rendah lemak dan garam disertai dengan penurunan risiko sindrom metabolik yang bermakna. Diet rendah lemak, tinggi karbohidrat dapat meningkatkan kadar trigliserida dan menurunkan kadar kolesterol HDL.Untuk menurunkan hipertrigliseridemia atau meningkatkan kadar HDL kolesterol pada pasien dengan diet rendah lemak, asupan karbohidrat hendaklah dikurangi dan diganti dengan makanan yang mengandung lemak tak jenuh (mono unsaturated fatty acid = MUFA) atau asupan karbohidrat yang mempunyai indeks glikemik rendah. A.3. Edukasi Dokter keluarga (DK) mempunyai peran besar dalam penatalaksanaan pasien, karena mereka dapat mengetahui dengan pasti tentang gaya hidup pasien serta hambatan yang dialami mereka dalam usaha memodifikasi gaya hidup tersebut. DK diharapkan dapat mengetahui pengetahuan pasien tentang hubungan gaya hidup dengan kesehatan, yang kemudian memberikan pesan tentang peranan diet dan latihan fisik yang teratur dalam menurunkan risiko penyulit RI. A.4. Farmakoterapi : Pasien yang mempunyai faktor risiko dan tidak dapat ditatalaksana hanya dengan perubahan gaya hidup, intervensi farmakologik diperlukan untuk mengontrol tekanan darah dan dislipidemia. Penggunaan statin dapat menurunkan dan memperbaiki profil lipid sehingga diharapkan dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Intervensi farmakologik yang agresif terhadap faktor-faktor risiko telah terbukti dapat mencegah penyulit kardiovaskular pada penderita DM tipe2.

Pemilihan obat antihiperglikemia ditentukan berdasarkan efektivitasnya dalam menurunkan kadar gula darah, efek ekstra-glikemik yang dapat menurunkan risiko komplikasi jangka panjang, keamanan, tolerabilitas, kemudahan penggunaan dan biaya pengobatan.6 Tujuan pengobatan adalah mencegah komplikasi akut dan kronik dan meningkatkan kualitas hidup dengan menormalkan KGD. Obat-obatan yang menjadi pilihan adalah sebagai berikut : Metformin Metformin merupakan satu-satunya ADO golongan biguanid yang tersedia dan banyak dipakai saat ini. Obat ini bekerja menurunkan pembentukan glukosa di hati dan menurunkan gula darah puasa. Umumnya terapi tunggal metformin akan menurunkan kada HbA1c sekitar 1,5%. Terapi tunggal metformin biasanya tidak disertai hipoglikemi dan aman. Pemberian metformin dalam pioglitazone dalam kombinasi tetap ternyata mempunyai efek yang sangat baik Pioglitazone (thiazolidinediones atau TZD) Obat yang paling efektif bekerja untuk meningkatkan sensitivitas insulin adalah golongan TZD (misalnya Actos) yaitu proliferator peroksisom yang mengaktifkan modulator reseptor peroxisome proliferators-activated receptors gamma (PPARg), suatu reseptor pada inti sel yang berperan penting dalam pengaturan RI. PPARg dapat menjadi aktif jika berikatan dengan ligan.Terdapat hubungan antara aktivasi PPARg dan peningkatan sensitivitas insulin. Aktivasi PPARg oleh TZD telah dilaporkan untuk memperbaiki RI. Sulfonilurea Glimepiride ( misalnya Amaryl) merupakan obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea generasi ke-3, telah terbukti sebagai berikut : Memberikan efektivitas yang sudah teruji pada semua parameter control glukosa darah puasa, glukosa darah 2 jam setelah makan, dan nilai HbA1c. Memiliki aktivitas stimulasi sekresi insulin, yang insulin. langsung mengatasi masalah defisiensi

Memberikan beban minimal terhadap sel beta pankreas, efektivitas penurunan gula darah yang optimal dengan sekresi insulin yang minimal. Memiliki aktivitas perbaikan sensitivitas insulin di jaringan perifer, yang dapat mengatasi problem dasar RI. Insulin

Insulin diberikan (bila waktunya sudah mengharuskan) sejak awal sebelum terjadi kerusakan berat pada pankreas. Pemberian insulin dilakukan secara intensif dengan atau tanpa kombinasi dengan obat-obatan yang dapat memperbaiki fungsi sel b pankreas. SUMBER BACAAN Natasha Nurtanio, Sunny Wangko. Resistensi Insulin Pada Obesitas Sentral. Biomedik Artikel Makalah Ilmiah Kedokteran. Penerbit Perhimpunan Ahli Anatomi Indonesia Manado. Vol.3 2007. Hal. 89-96. S. Alwi. Sindrom Nefrotik. Subbagian Endokrinologi Metabolisme Bagian Ilmu Penyakit Dalam Unsri. Palembang. Adams.A. Causes of Diabetes and Diabetes Information. 2011. Soegondo S,G. Reno. Sindrom Metabolik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Penerbit Pusat Penerbitan FK-UI. Jakarta.2007.1849-51. Ferri. FF. Metabolic Syndrome. In:Clinical Advisor Instant Diagnosis and treatment. Alpert Medical School Brown University. Elsevier. 2010:620-1. Pranoto A. Prediabetes dan Diabetes Mellitus. Divisi endokrin Metabolik. Bagian-SMF Penyakit Dalam RSU Dr.Sutomo.Surabaya. Dibawakan pada Pekan Ilmiah Tahunan PDS Patologi Klinik. Pontianak. 2011. L. A. Pramono. Dislipidemia. Artikel Medika Kedokteran. Ed.7. Vol. XXXV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2009. M. Aswan. Insulin. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed.IV. penerbit FKUI. Jakarta. 2006: 1890-3. W. Sarwono. Resistensi Insulin Sebagai Faktor Resiko Aterosklerosis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilis III. Penerbit Balai Pustaka FKUI. Jakarta 2009. MFA. John. Hubungan antara obesitas dan diabetes melitus tipe 2. Dalam Penyakit Dalam. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. FK-UH. Makassar. 2011. Artikel Ilmu

M. Enrico. Resistensi Insulin Pada Diabetes Melitus Tipe 2. Dalam : Makalah Endokrin Metabolik, Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Gowa, Makassar. 2005. DV. Rusnasari, Hubungan Resistensi Insulin Dengan Obesitas Dan Perubahan Hormon Androgen Pada Penderita Sindroma Ovarium Polikistik. Dalam Masters Thesis, Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro. Semarang. 2005

R. Olly. Peren Adiponektin terhadap Kejadian Resistensi Insulin pada Sindrom Metabolik. Divisi Metabolik Endokrin Bagian Ilmu Penyakit Dalam. FK-UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.2009. Insulin, Management Diabetes, Pengobatan Diabetes, Penyebab Diabetes. Diabetes. 2009. Dalam: Makalah

S. Rachmat. Resistensi Insulin Dan Penyakit Jantung koroner Di RS. Harapan Kita. Bagian Kardiologi. FKUI-RSJHK. Jakarta. 2007. Bahan Seminar Resistensi Insulin dan Kanker. Dalam 8th Annual World Congress on Insulin Resistence, Diabetes and Cardiovascular. 2009. Makalah Simposium Endokrinologi Klinik. Bandung. 2010 P. Maria et al. The role of exercise and nutrition in type II diabetes mellitus management. Health Science Journal. Vol. 3. Athens. 2009 M.Sukmawati et al. Association Between Free Fatty Acid (FFA) and Insulin Resistance. Reseach Article. In; The Indonesian Biomedical Journal. Jakarta. 2009:71-86. Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes . 2011. T. George. Type 2 Diabetes Mellitus Treatment & Management. Overview Presentation. Work up Treatment Medication. 2011. B. Herni. Resistensi Insulin dan Disfungsi Sel Beta pada Subyek Obesitas dengan Disglikemia. Dalam; Medicinus.Divisi Endokrin dan Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar. 2010. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the American Diabetes Association. 2008. F.Harry Faktor faktor Resiko Resistensi Insulin. Dalam: Makalah Life and Nutrition . Jakarta. 2009. Tjandrawinata RR. Resistensi Insulin dan Defisiensi Insulin. Dalam; Dexa Medika Majalah Kedokteran dan Farmasi. Jakarta. 2005:7-10.

Mekanisme Pewarisan Genetik

Tidak seperti kelainan gen tunggal di mana ekspresi penyakit dipengaruhi oleh sebuah alel mutan pada satu lokus gen, pada diabetes mellitus tipe 2, ekspresi penyakit tergantung pada beberapa gen yang semuanya hanya memiliki efek yang kecil (poligen). Diabetes mellitus tipe 2 ini bisa juga disebut dengan penyakit multifaktor (multifactoral disease) yang mana gen yang terlibat tidak hanya saling berinteraksi satu sama lain, namun juga berinteraksi dengan faktor lingkungan. Berdasarkan model multifaktor ini, predisposisi penyakit dapat ditentukan dengan beberapa kombinasi genetik yang berbeda (genotip) dan faktor lingkungan. Maka ekspresi genotip tidak akan nampak bila tidak dipicu oleh faktor lingkungan. Misalnya pada diabetes ini faktor lingkungan yang berpengaruh dan ikut memicu terekspresikannya penyakit adalah usia, diet, kegiatan fisik, obesitas (penumpukan lemak pada daerah perut), kadar trigliserida darah yang tinggi, rendahnya kadar kolesterol HDL (kolesterol yang baik), kadar gula darah setelah makan > 200 mg/dl, sedangkan kadar gula darah puasa > 100, adanya rambut yang berlebih pada wajah atau tubuh (perempuan), atau diabetes saat kehamilan. Untuk itu, Ibu setidaknya perlu melakukan pemeriksaan darah rutin kadar kolesterol serta kadar gula darah (setelah makan dan puasa). Sampai saat in belum ditemukan faktor genetik apa yang menyebabkan terjadinya pewarisan penyakit diabetes mellitus ini. Namun beberapa penelitian tentang penyakit monogen menunjukkan beberapa gen yang menyebabkan diabetes mellitus. Namun, sayangnya penelitian ini masih sulit dihubungkan dengan gen pewarisan diabetes tipe 2 sebab terdapat perbedaan fenotip dari reseptor insulin pada hewan percobaan (tikus) dan manusia. Pada tikus, jika ia kekurangan reseptor insulin, maka masih bisa dilahirkan dengan berat normal, namun akan mati dengan cepat setelah mengalami ketoasidosis. Sedangkan manusia yang tidak mengalami mutasi, tidak akan dilahirkan (kemungkinan kecil) serta jarang akan tumbuh ketoasidosis. Sebuah variasi umum pada 2 isoform of peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPAR ) [Pro12YAla12 (Pro12Ala)] menunjukkan keterkaitan dengan diabetes yang menyatakan bahwa alel tersebut berhubungan dengan meningkatnya resiko diabetes sebanyak 25%. Mutasi mayor pada gen ini menyebabkan pewarisan resistansi insulin, diabetes mellitus, dan penampakan tambahan seperti lipodystrophy sebagian dan hipertensi. Varian (Glu23Lys) pada gen yang mengode jalur potasium KIR 6.2 juga meningkatkan resiko diabetes sebesar 25%. Hal ini berdampak pada diabetes yang parah atau hipoglikemia. Selain itu, varian lain pada gen yang mengode faktor transkripsi dan faktor inti hepatosit 4 (HNF4 ), reseptor insulin dan genom mitokondria juga mempengaruhi diabetes mellitus tipe 2 di mana sebagian besar mutasi pada gen akan menyebabkan gangguan metabolik. Tabel 1. Gen Manusia yang mengalami mutasi menyebabkan kelainan homeostasis glukosa Gen PPARG KCNJ11 Mitochondrial Penyakit Monogenik Familial partial lipodystrophy (FPLD3)

genome INS INSR

Permanent neonatal diabetes mellitus (PNDM) Persistent hyperinsulinaemia hypoglycemia of infancy (PHHI) Diabetes and deafness maternally inherited (MIDD) Diabetes-type hyperglycemia with hyperinsulinemia Type A insulin resistance

Secara umum, jika salah satu orang tua memiliki DM tipe 2, risiko pada anak adalah 1 : 7 jika terdiagnosis sebelum usia 50 tahun, dan 1 : 13 jika terdiagnosis di atas usia 50 tahun. Beberapa peneliti percaya bahwa risiko yang dimiliki seorang anak lebih besar jika orang tua yang memiliki DM adalah ibunya. Jika kedua orang tua memiliki DM tipe 2, risiko pada anak menjadi 1 : 2. Patogenesis Diabetes Mellitus Tipe Pada intinya diabetes mellitus tipe 2 ini terjadi akibat predisposisi /kecenderungan genetik (gangguan sekresi insulin pada sel beta dan resistensi insulin) serta perpaduan dengan faktor lingkungan (obesitas misalnya).

1. Gangguan Sekresi Insulin Pada Sel Beta Pada awal perjalanan diabetes tipe 2, sekresi insulin terlihat normal dan kadar insulin plasma tidak berkurang. Namun, secara kolektif, hal ini dan pengamatan lain mengisyaratkan adanya gangguan sekresi insulin yang ditemukan pada awal diabetes tipe 2, bukan defisiensi sintesis insulin. Perjalanan penyakit selanjutnya terjadi defisiensi absolut insulin yang ringan sampai sedang. Kemudian terjadi kehilangan 20% 50% sel beta, tetapi jumlah ini belum dapat menyebabkan kegagalan dalam sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Namun, yang terjadi adalah adanya gangguan dalam pengenalan glukosa oleh sel beta. Hilangnya sinyal pengenalan glukosa oleh sel beta dapat dijelaskan dengan dua mekanisme: a) Adanya peningkatan UCP2 (uncoupling protein 2) di sel beta orang dengan diabetes mellitus tipe 2 yang dapat menyebabkan hilangnya sinyal glukosa yang khas pada penyakit. UCP2 adalah suatu protein mitokondria yang memisahkan respirasi biokimia dari fosforilasi oksidatif (sehingga menghasilkan panas, bukan ATP) yang kemudian diekspresikan dalam sel beta. Kadar UCP2 intrasel yang tinggi akan melemahkan respon insulin sedangkan kadar yang rendah akan memperkuatnya. b) Adanya pengendapan amiloid di islet

Pada 90% pasien diabetes tipe 2 ditemukan endapan amiloid pada autopsi. Amilin yang merupakan komponen utama amiloid yang mengendap ini secara normal dihasilkan oleh sel beta pankreas dan disekresikan dengan insulin sebagai respons terhadap pemberian glukosa. Namun pada jika kemudian terjadi resistensi insulin yang menyebabkan hiperinsulinemia, maka akan berdampak pada peningkatan produksi amiloid di islet. Amilin yang mengelilingi sel beta menyebabkan sel beta agak refrakter dalam menerima sinyal glukosa atau dengan kata lain amiloid bersifat toksik bagi sel beta sehingga mungkin berperan menyebabkan kerusakan sel beta.

Daftar Pustaka Avicenna. Diabetes Mellitus. Diunduh dari http://www.rajawana.com/artikel/kesehatan/358diabetes-mellitus.html. Diakses pada tanggal 15 Februari 2010 pukul 20.10 WIB. Blog Dokter. Tanda Dan Gejala Kencing Manis (Diabetes Melitus Tipe 2). Diunduh dari http://www.medisiana.com. Diakses pada tanggal 15 Februari 2010 pukul 21.00 WIB. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed. 7, Vol. 2. Jakarta: EGC; 2007. p.718-732. Rahilly S, Baroso I, Warenham N. Genetic Factors in Type 2 Diabetes Mellitus: The End of the Beginning. Science Mag. 2005; 307.

Tilburg JV, Haeften TWV, Pearson P , Wijmenga C. Defining The Genetic Contribution of Type 2 Diabetes Mellitus. J Med Genet. 2001; 38: 569-578. Tim Redaksi Klik Dokter. Rubrik Konsultasi Penyakit Dalam. Diunduh dari http://diabetes.klikdokter.com/. Diakses pada tanggal 15 Februari 2010 pukul 21.10 WIB.