Anda di halaman 1dari 16

BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS 1.

Identitas penderita : Nama penderita Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Lahir : An. W : Perempuan : Banjarmasin 20/03/2004; Umur 8 tahun 6 bulan 2. Identitas Orang tua/wali AYAH : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat IBU : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. W : SMP : Buruh Pasar : Jl. Kelayan B Gg Selamat : Ny. L : SMP : Ibu Rumah Tangga : Jl. Kelayan B Gg Selamat

II. ANAMNESIS Kiriman Dari Diagnosa Aloanamnesis dengan Tanggal/jam : Datang sendiri : : Ibu Kandung : 6 September 2012

20

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran 2. Riwayat penyakit sekarang : Anak mengalami penurunan kesadaran sejak pukul 08.00 pagi hari. Anak sulit diajak berkomunikasi. Anak terlihat mengantuk, gelisah, dan mengerang. Sebelumnya anak muntah sebanyak 5 kali sejak subuh, volume sebanyak seperempat gelas aqua, isi muntahan berupa makanan dan minu,man yang dimakan. Ibu tidak tahu muntah menyemprot atau tidak. Saat dalam perawatan di bangsal, anak mengalami kejang. Kejang terjadi sebanyak 3 kali, kejang pada seluruh tubuh, kejang terjadi 2 menit. Kejang berhenti setelah diberikan obat antikejang (diazepam 10 mg rektal) Anak tidak mengeluhkan demam (-), batuk (-), pilek (-), buang air besar (-) selama 5 hari, buang air kecil (+). Pada keluarga tidak terdapat riwayat kejang (-), asma (-), ibu dalam pengobatan tuberkulosis. 3. Riwayat Penyakit dahulu Kejang (-), asma (-), tuberkulosis (-) 4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat antenatal : Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan setiap bulan selama hamil. Selama hamil ibu tidak mendapat pil penambah darah dan tidak mendapatkan suntikan TT.

21

Riwayat Natal : Spontan/tidak spontan Nilai APGAR Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Penolong Tempat Riwayat Neonatal Tidak ada riwayat kuning, kejang (-). 5. Riwayat Perkembangan Tiarap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Saat ini : 7 bulan : Spontan : langsung menangis : 2600 gr : Ibu lupa : Ibu lupa : Bidan : Di rumah bidan

: Ibu Lupa : Ibu Lupa : 1,5 tahun : 2 tahun

: Anak duduk di kelas 3 SD, tidak pernah tinggal kelas, tidak pernah mendapatkan rangking atau juara kelas, aktif bermain, dan bisa bersepeda.

22

6. Riwayat Imunisasi : Tidak pernah mendapatkan imunisasi. Nama BCG Polio Hepatitis B DPT Campak Dasar (umur dalam hari/bulan) Ulangan (umur dalam bulan) -

6. Makanan 0 - 6 bulan 6 bulan 1 tahum 1 tahun 2 tahun : ASI eksklusif : ASI + bubur sun 3 kali sehari @ 1 mangkok kecil : ASI + bubur saring + 1 potong kecil @ 1 piring kecil sebanyak 3 kali sehari 2 tahun Sekarang : Nasi sebanyak 1 centong + 1 potong ikan patin, frekuensi 3 kali sehari. Nasi terkadang tidak habis. Anak tidak suka makan sayur dan jarang makan buah-buahan. Kualitas dan kuantitas makanan kurang.

23

8. Riwayat Keluarga Ikhtisar keturunan :

Garis Ayah

Garis Ibu

Ket : : Perempuan : Pasien Susunan keluarga : No. 1. 2. 3. 4. Nama Tn R Ny K Nn N An W Umur 50 th 42 th 18 th 9 th 7 bln L/P L P P L Keterangan Sehat Sehat Sehat Sakit : Laki-laki : meninggal

9. Riwayat Sosial Lingkungan Anak tinggal bersama kedua oanrangtua, bnya dan adiknya di rumah yang terbuat dari kayu bedakan, berukuran 4 x 5 meter. Rumah terdapat di dalam gang, jauh dari sungai. Terdapat 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi diluar. Dapur berada di dalam rumah. Air dimbil dari air

24

ledeng untuk memasak dan MCK. Sampah dibuang di tempat sampah dekat rumah. Terdapat anggota keluarga yaitu ibu yang menderita batuk lama dan sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran GCS 2. Pengukuran Tanda vital : Tensi Nadi Suhu Respirasi Berat badan Panjang/tinggi badan : 100/60 mmHg : 76 x/menit, reguler, kuat angkat : 37,2 C : 24 x/menit : 15 kg : 121,5 cm : Tampak sakit berat : Somnolen : 224

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 16 cm Lingkar Kepala 3. Kulit : Warna Sianosis Turgor Kelembaban Pucat : 50,5 cm : Sawo matang : Tidak ada : Cepat kembali : Cukup : Tidak ada

25

4. Kepala : Bentuk UUB UUK - Rambut : Warna Tebal/tipis Distribusi Alopesia Lain lain - Mata : Palpebra

: Mesosefali : Sudah menutup : Sudah menutup : Hitam : Tebal : Merata : Tidak ada : Tidak ada : Edema (-) : Tidak mudah dicabut : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Cukup : 3 mm/ 3 mm : Isokor (+/+)

Alis dan bulu mata Konjungtiva Sklera Produksi air mata Pupil : Diameter Simetris

Reflek cahaya : (+/+) Kornea - Telinga : Bentuk Sekret Serumen Nyeri - Hidung : Bentuk : Jernih : Simetris : Tidak ada : Minimal : Tidak ada : Simetris Lokasi : -

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

26

Epistaksis Sekret - Mulut : Bentuk Bibir Gusi Gigi-geligi - Lidah : Bentuk Pucat/tidak Tremor/tidak Kotor/tidak Warna - Faring : Hiperemi Edem

: Tidak ada : Tidak ada : Simetris : sianosis (-), pucat (-) : Tidak mudah berdarah : Gigi tumbuh lengkap : Simetris

: Merah muda : Tidak ada : tidak ada

Membran/pseudomembran : tidak ada 4. Leher : - Vena Jugularis : Pulsasi Tekanan - Pembesaran kelenjar leher - Kaku kuduk - Massa - Tortikolis : tidak terlihat : tidak meningkat : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada

5. Toraks :

27

a. Dinding dada/paru Inspeksi : - Bentuk - Retraksi - Dispnea - Pernafasan Palpasi : Fremitus fokal Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler Suara Tambahan b. Jantung ; Inspeksi : Iktus Palpasi : Apeks Thrill + / Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : Frekuensi Suara Dasar Bising : tidak terlihat : tidak teraba : : ICS II LPS Kanan ICS IV LPS Kanan : ICS II LPS kiri - ICS V LMK Kiri : ICS II LPS Kanan - ICS II LPS Kiri : 76 X/menit, Irama : Reguler : S1 > S2 Tunggal : tidak ada Derajat : Lokasi : Punctum max : Penyebaran : Lokasi : : tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing : simetris, iga gambang : tidak ada : tidak ada : thorakal : sulit dievaluasi Lokasi : -

6. Abdomen :

28

Inspeksi : Bentuk Palpasi : - Hati - Lien - Ginjal - Msa Perkusi : Timpani/pekak Asites Auskultasi 7. Ekstremitas : - Umum

: datar : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak ada : timpani : tidak ada : bising usus positif normal

: akral hangat, tidak edema dan tidak ada parese

- Neurologis Lengan Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Bebas Eutoni Eutrofi Tidak ada BPR(+) TPR(+) Reflek patologis H/T(-) Sde Kiri Bebas Eutoni Eutrofi Tidak ada BPR(+) TPR(+) H/T(-) Sde Kanan Bebas eutoni eutrofi Tidak ada KPR (+) APR (+) Babb (-) Chadd (-) Sde Laseque (+) Tidak ada Tidak ada Kernig (-) Brudzinski I (-) Tungkai Kiri Bebas Eutoni Eutrofi Tidak ada KPR (+) APR (+) Babb (-) Chadd (-) Sde Laseque (+) Kernig (-) Brudzinski I (-)

Sensibilitas Tanda meningeal

29

Brudzinski II (-)

Brudzinski II (-)

8. Susunan Saraf

: Nervus I, III, IV, VI sulit dievaluasi Nervus II, V, VIII, VII, IX, X, XI, XII dalam batas normal

9. Genitalia 10. Anus

: Laki-laki, tidak ada kelainan : positif, tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Darah : LABORATORIUM HEMATOLOGI Hasil Pemeriksaan Nilai Normal (Satuan)
06/09/2012 11,5 23,8 5,16 35,5 348 68,8 22,2 32,3 14,7

Parameter Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW-CV Gran% Linfosit% MID% Gran# Linfosit# MID#

12,0-16,0 g/dl 4,0-10,5 ribu/ul 3,9-5,50 juta/ul 35-45 vol % 150-450 ribu/ul 80-97 fl 27-32 pg 32-38 % 11,5-14,7 % 50-70% 25-40% 4-11% 2.5-7.0 ribu/ul 1.25-4.0 ribu/ul Ribu/ul

Hitung Jenis
74,6 16 9,4 17,8 3,8 2,2

30

GULA DARAH GDS SGOT SGPT Albumin Ureum Kreatinin CRP


118 < 200 mg/dl

HATI 27 20 4,5 GINJAL 18 0,4 6,4 10 - 50 mg/dl 0,6 - 1,2 mg/dl IMUNOSEROLOGI <1,35 mg/l 0 - 46 U/I 0 - 45 U/I 3,5 - 5,5 g/dl

Gambaran foto thoraks

31

V. RESUME Nama Jenis kelamin Umur Berat badan Keluhan Utama Uraian : An. W : Perempuan : 8 tahun 6 bulan : 15 kg : Penurunan kesadaran : penurunan kesadaran, mendadak tadi pagi, riwayat vomitus 5 kali, volume gelas aqua, kejang tonik klonik 3 kali 2 menit, hilang dengan pemberian diazepam, febris (), riwayat kontak tuberkulosis (+) ibu. Pemeriksaaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Pernafasan Suhu Kulit : Tampak sakit berat : somnolen GCS : 4 - 5 - 6

: 100/60 mmHg : 76 kali/menit, reguler, kualitas kuat angkat : 24 kali/menit : 37,2 C : sawo matang, turgor cepat kembali, kelembaban cukup

Kepala Mata Telinga

: Mesosefali, kaku kuduk (+) : Anemis (-/-), ikterik (-/-), isokor, reflek cahaya +/+ : Sekret (-)

32

Mulut Toraks/Paru Jantung Abdomen

: Mukosa bibir basah : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wh (-/-), : S1, S2 tunggal, bising (-) : datar, super, hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+)

Ekstremitas Susunan saraf

: akral hangat, pucat (+), laseque (+/+) : N I, III, IV,VI sulit dievaluasi N II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII tidak ada kelainan

Genitalia Anus VI. DIAGNOSA 1. Diagnosa banding

: perempuan, tidak ada kelainan : ada, tidak kelainan

Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection dd tuberkulosa + severe malnutrition + anemia mikrositik hipokromik

2. Diagnosa Kerja

Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection + severe malnutrition + anemia mikrositik hipokromik. 3. Status Gizi CDC 2000 : = 15/23 x 100 % = 65,21 % (severe malnutrition) GCS BB/U = < -3 SD = BB sangat kurang (severe underweight) TB/U = -1 < SD < -2

33

= Normal IMT/U = 10,24 = < -3 SD = Sangat kurus (severe wasted) VII. PENATALAKSANAAN O2 2 lpm nasal kanul Puasa sementara IVFD D5 NS 17 tpm makro Inj ceftazidim 3 x 750 mg IV Inj deksametason 3 x 5 mg IV Loading fenitoin 300 mg IV dalam NaCl 0,9% 100 ml drip 20 menit Inj antrain 3 x 150 mg 10 tatalaksana gzi buruk a. Atasi/cegah hipotermia b. Atasi/cegah hipoglikemi c. Atasi/cegah dehidrasi d. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit e. Pengobatan dan pencegahan infeksi f. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro. Asam folat Vitamin C Vitamin B komplek 1 x 5 mg/hari 1 x 50 mg 1 x 1 tab per hari

Vitamin A 200.0000 IU (1 kapsul merah) Zink 1 x 30 mg

34

g. Memberikan makanan untuk fase stabilisasi dan fase transisi Pada fase stabilisasi E P C = 80 100 x 15 = 1 1,5 x 15 = 85 x 15 = 1200 1500 kkal = 15 22,5 gram = 1275 cc

h. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar. i. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang j. Persiapan tindak lanjut di rumah. VIII. USULAN PEMERIKSAAN Lumbal punksi (sitologi dan kultur) Mantoux test Foto toraks AP lateral dekstra Cek SI, TIBC, serum ferritin

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

X.

PENCEGAHAN 1. Makan makanan yang sehat dan bergizi 2. Higiene personal dan lingkungan.

35

Anda mungkin juga menyukai