Anda di halaman 1dari 35

BAB I STATUS PASIEN I.A.IDENTITAS PASIEN No.Rekam Medik Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat No.

Telp Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan : 0892366 : Tn. S : 35 tahun : Laki-laki : Islam : Jl. Cilandak Raya No. 32 : : PNS : Tamat SLTA : Menikah

I.B.ANAMNESA Diambil dari : Autoanamnesa, tanggal 18 januari 2010 jam 17.10 wib

I.B.1.KELUHAN UTAMA Ada benjolan pada lipat paha kanan

I.B.2.KELUHAN TAMBAHAN Mual dan nyeri

I.B.3.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUP Fatmawati dengan keluhan ada benjolan pada lipat paha kanan yang telah dirasakan semakin membesar di awal tahun 2010 ini. Benjolan biasanya tampak pada saat berjalan,mengedan, mengangkat berat, dan dapat kembali seperti normal pada saat berbaring. Dan pasien kadang-kadang merasakan mual. Buang air besar (BAB) pasien lancar dengan frekuensi 1 kali sehari, padat, tidak berlendir, tidak berdarah, dan tidak nyeri. Buang air kecil (BAK) pasien juga lancar, warna jernih kekuningan, tidak berdarah, dan tidak nyeri. Pasien menyangkal adanya muntah. Pasien datang berkonsultasi dan pasien di diagnosis hernia. Dan di rencanakan operasi. Pasien menyetujuinya, kemudian pasien dirawat tanggal 18 Januari. Untuk persiapan operasi tanggal 19 Januari. I.B.4.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mempunyai benjolan di lipat paha sebesar telur puyuh pada masa kecil dan benjolan tersebut dirasakan jelas pada awal 2007.Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, hipertensi,batuk yang lama, riwayat operasi, pembesaran prostat dan gangguan saluran pencernaan. I.B.5.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung pada keluarga.

I.B.6.RIWAYAT KEBIASAAN Pasien sering mengangkat beras berkarung- karung pada tahun 1995 Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol dan merokok. Pasien juga menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan. Pasien mengkonsumsi makanan cukup serat.

I.C.PEMERIKSAAN FISIK I.C.1.Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu I.C.2.Kepala Bentuk : normocephali : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 68 kali per menit : 20kali per menit : 36,5 C

Rambut : bersih, warna hitam I.C.3.Mata Palpebra : edema-/-

Konjungtiva : anemis-/-

Sclera Pupil I.C.4.Telinga Bentuk

: ikterik-/: bulat, isokor, tepi rata

: normotia

Nyeri tekan tragus : -/I.C.5.Hidung Septum deviasi : dalam batas normal Secret I.C.6.Mulut Bibir Lidah Tonsil : sianosis negative : tidak kotor, papil tidak atrofi : T1-T1, tenang : dalam batas normal

Mukosa Faring : tidak hiperemis I.C.7.Leher Trakea Tiroid KGB I.C.8.Thoraks Paru Inspeksi : : pergerakan dada simetris
4

: lurus, terletak ditengah : tidak membesar, tidak teraba massa : tidak terlihat membesar, tidak teraba pembesaran

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kiri Pinggang Auskultasi

: vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru : sonor di kedua lapang paru : suara napas vesikuler di kedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/: : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra : : ICS V linea midklavikularis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra

I.C.9 Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi I.C.10 Ekstremitas I.C.11.Genitalia

: : datar : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus (+) : akral hangat (+), edema (-)

Inspeksi : tanda radang(-), hematom(-), jejas(-) Palpasi : Nyeri tekan(-)

I.C.12.Status lokalis Regio inguinalis dextra Inspeksi : tampak benjolan pada lipatan paha bagian Dekstra, tidak merah, warna kulit sama Dengan sekitarnya. Tidak tampak pelebaran vena. Palpasi : teraba massa dengan konsistensi lunak, batas atas tidak jelas, nyeri tekan(+), Benjolan dapat didorong masuk dengan jari telunjuk dalam posisi pasien berbaring Finger test : Benjolan diraba dengan ujung jari Perkusi Auskultasi : tidak dilakukan : bising usus (+)

I.D Pemeriksaan Khusus Lain


Transiluminasi (-)

I.E Pemeriksaan Penunjang


a. Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Masa perdarahan Masa pembekuan VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Hitung jenis Netrofil Limfosit Monosit Hasil 16,3 31 9,3 167 3,86 2,0 4,0 80,2 27,2 33,9 11,7 70 24 6 Satuan gr/dl % ribu/ul ribu/ul juta/ul Menit Menit Fl Pg gr/dl % % % % Nilai Rujukan 13,2 17,3 33 45 5,0 10,0 150 440 4,40 5,90 1,0 3,0 2,0 6,0 80,0 100,0 26,0 34,0 32,0 36,0 11,5 14,5 50 70 20 40 28

I.F Diagnosis kerja Hernia inguinalis lateralis dekstra reponible

I.G Diagnosis banding 1. Pembesaran KGB inguinal 2. Testis ektopik I.H Penatalaksanaan Herniotomi dan hernioplasti + mesh
7

Laporan operasi Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal. Kemudian dilakukan a dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya. Dilakukan insisi sejajar dengan ligamentum inguinale menuju ke tuberculum pubicum kira-kira 2cm, menembus kutis, subkutis, dan fasia. Dilakukan identifikasi terhadap kantong hernia di sekitar spermatid cord. Setelah kantong terbuka, dipisahkan kantong proximal dengan kantong distal. Dan dilakukan herniotomi pada kantung proximal. Perdarahan di rawat pada kantung distal kemudian dilakukan hernioplasti dengan memasang mesh diatas defek dengan menggunakan proline 2.0. kemudian fascia ditutup diatas mesh dengan menggunakan vicryl 3.0 ditutup lapis demi lapis. Dan operasi selesai. I.i Prognosis Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam Quo ad fungsional : ad bonam

BAB II TINJAUAAN PUSTAKA II.I Pendahuluan Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan / Locus

Minoris Resistentiae (LMR). Bagian-bagian hernia meliputi pintu hernia, kantong hernia, leher hernia dan isi hernia. Sedangkan dikatakan hernia inguinalis lateral apabila hernia tersebut melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Hernia inguinalis disebut juga hernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia didapat atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya seperti diafragma, inguinal, umbilikal, femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia ireponibel. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke luar melalui dinding perut, pinggang atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lobang dalam rongga perut seperti Foramen Winslow, resesus rektosekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. II.2 Anatomi Regio Inguinal Lapisan dinding perut dari lapisan paling luar ke dalam. Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan5,9 a. Kulit (kutis)
9

b. Jaringan sub kutis (campers dan scarpas) yang berisikan lemak c. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui d. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart), Lakunare (Gimbernat) dan Colles e. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita f. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon g. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis h. Preperitoneal connective tissue dengan lemak i. Peritoneum j. Superfisial dan deep inguinal ring

Bila dilihat dari lapisan-lapisan pada anatomi bedah inguinal di atas, maka lokasi hernia itu sendiri seperti gambar di bawah ini.5

10

II.2.1Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah.4 a. Anterior

Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus b. Posterior Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis transversal c. Superior Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis
11

muskulus

transversus

abdominis

dan

fasia

d.

Inferior

Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dengan ujung terbuka ke arah inferior dan medial. Isi kanalis inguinalis pria :9 A. B. a. b. c. Duktus deferens 3 arteri yaitu : Arteri spermatika interna Arteri diferential Arteri spermatika eksterna
12

C. D. a. b. c. E. a. b. c.

Plexus vena pampiniformis 3 nervus: Cabang genital dari nervus genitofemoral Nervus ilioinguinalis Serabut simpatis dari plexus hipogastrik 3 lapisan fasia: Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal muskulus obliqus internus dan fasia otot

II.2.2 Struktur Anatomi Keseluruhan di Daerah Inguinal


A.

Facia superfisialis9

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, scrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). B. Ligamentum Inguinale (Poupart) Merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis C. Di Aponeurosis muskulus obliqus eksternus bawah linea arkuata (Douglas), bergabung dan dengan muskulus obliqus internus transversus

aponeurosis

abdominis yang membentuk lapisan anterior rektus. Aponeurosis ini membentuk tiga struktur anatomi di dalam kanalis inguinalis

13

berupa ligamentum inguinale, lakunare dan refleksi ligamentum inguinale (Colles) D. Ligamentum lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis E. Ligamentum pektinea (Cooper) Ligamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk dari ligamentum lakunare dan aponeurosis muskulus obliqus internus, transversus abdominis dan muskulus pektineus. Ligamentum ini terfiksir ke periosteum dari ramus superior pubis dan ke bagian lateral periosteum tulang ilium F. Konjoin tendon gabungan serabut-serabut bagian bawah Merupakan

aponeurosis obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis G. Falx inguinalis (Ligamentum Henle) Terletak di bagian lateral, vertikal dari sarung rektus, berinsersi pada tulang pubis, bergabung dengan aponeurosis transversus abdominis dan fasia transversalis H. Ligamentum interfoveolaris (Hasselbach) Sebenarnya bukan merupakan ligamentum, tapi penebalan dari fasia transversalis pada sisi medial cincin interna. Letaknya inferior I. Refleksi ligamentum inguinale (Colles)

14

Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba J. Traktus iliopubika Perluasan dari arkus iliopektinea ke ramus superior pubis, membentuk bagian dalam lapisan muskulo aponeurotik bersama muskulus transversus abdominis dan fasia transversalis. Traktus ini berjalan di bagian medial, ke arah pinggir inferior cincin dalam dan menyilang pembuluh darah femoral dan membentuk pinggir anterior selubung femoralis K. Facia transversalis Tipis dan melekat erat serta menutupi muskulus transversus abdominis L. Segitiga Hasselbach Hasselbach tahun 1814 mengemukakan dasar dari segi tiga yang dibentuk oleh pekten pubis dan ligamentum pektinea. Segitiga ini dibatasi oleh: a. b. c. Supero-lateral : Pembuluh darah epigastrika inferior Medial : Bagian lateral rektus abdominis Inferior : Ligamentum ingunale

15

16

Gambar struktur anatomi inguinal Dikutip dari Swartz Principle of Surgery 6th ed 1994 II.3 Hernia II.3.1 Definisi Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui detek atau bagian lemah (lokus minoris resistensi) dari dinding rongga yang bersangkutan.Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia meliputi 3 unsur. yakni : kantong hernia (peritoneum parietalis), Isi , pintu atau leher hernia (Lokus minores resistentiae pada dinding abdomen).1

17

II.3.2 Epidemiologi Insidens hernia yang terbanyak terjadi adalah hernia inguinalis lateralis. Diperkirakan 15% populasi dewasa menderita hernia inguinal, 5-8% pada rentang usia 25-40 tahun dan mencapai 45% pada usia 75 tahun. Hernia inguinalis dijumpai 25 kali lebih banyak pada pria dibanding perempuan. Perbandingan antara pria dan wanita (insidens pria dibanding wanita) adalah 9:11 II.3.3 Etiologi Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mempengaruh i terjadinya hernia inguinalis yaitu meliputi: a. Processus vaginalis persistent Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Sebuah analisis dari statistik menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih mempunyai processus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis b. atau Naiknya tekanan intra abdominal secara berulang tertawa terbahak-bahak, carcinoma partus, sirosis prostat hipertrofi, asites,
18

Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk vesiculolitiasis, kolon, dengan

splenomegali massif merupakan factor resiko terjadinya hernia inguinalis. Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal sehingga membuka kembali processus vaginalis sehingga terjadi hernia indirek. c. Lemahnya otot-otot dinding abdomen 6

II.3.4 Macam Macam Hernia1 Hernia diberi nama berdasarkan letak hernia tersebut, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikal, dan femoral. Berdasarkan proses terjadinya, hernia dibagi menjadi atas hernia bawaan (kongenital) dan hernia dapatan (hernia akuisita). Berdasarkan sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk (usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut ) dan jika isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, maka disebut

19

hernia ireponibel yang disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Berdasarkan letak hernia : a. Hernia Inguinalis Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan pada sisi kiri. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus obdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat menutupi Trigonum Hasselbach yang umunya hampir tidak berotot. Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia) yang terbuka, peningkatan tekanan intra abdomen, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Hernia inguinalis dibagi menjadi1,6
1. Hernia inguinalis medialis(direk)

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di Trigonum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua.
2. Hernia inguinalis lateralis(indirek)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh darah epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua buah pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong.

20

b. Hernia feromalis1

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua. Keluhan biasanya muncul berupa benjolan di lipat paha yang tampak terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

c. Hernia umbilikalis Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit. Hernia ini terdapat pada 20% bayi dan lebih tinggi lagi pada bayi prematur.Hernia para-umbilikalis Hernia para-umbilikalis merupakan hernia yang melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikalis, jarang spontan terjadi di tepi kaudalnya. d. Hernia epigastrika Hernia epigastrika adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba, antara umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi terdiri atas

21

penonjolan jaringan lemak praperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. e. Hernia ventralis Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. f. Hernia spieghel Hernia spieghel ialah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya mealui fasia Spieghel. g. Hernia obturatoria Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium. h. Hernia perinealis Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomia atau reseksi rektum secara abdominoperineal. i. Hernia pantalon Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis dan medialis pada satu sisi.

22

Berdasarkan proses terjadinya :


a. Hernia kongenital : merupakan hernia yang terjadi

sejak lahir karena kelainan bawaan


b. Hernia akuisita : merupakan hernia tejadi bukan

karena kelainan kongenital Berdasarkan sifatnya 1


a.

Hernia reponible : terjadi jika isi hernia dapat keluar masuk, isi hernia keluar biasanya pada saat berdiri atau mengedan (aktifitas) dan masuk pada saat tiduran (istirahat) , hernia jenis ini biasanya tanpa keluhan.

b.

Hernia irreponible : terjadi jika isi hernia tidak dapat keluar masuk karena sudah ada perlekatan antara isi hernia dengan kantongnya, hernia jenis ini biasanya tanpa keluhan nyeri maupun gangguan pasase usus.
23

c.

Hernia inkaserata : terjadi jika isi hernia tidak dapat keluar masuk kerena adanya jepitan isi hernia oleh cincin hernia sehingga timbul gejala gangguan pasase usus seperti mual, muntah, kembung, tidak dapat BAB, tidak dapat flatus.

d.

Hernia strangulata : terjadi jika isi hernia megalami jepitan oleh cincin hernia sehingga timbul gejala gangguan pasase (obstruksi) dan gangguan vaskularisasi. Gangguan pasase dapat berupa mual, muntah, kembung, tidak dapat BAB, tidak dapat flatus dan gangguan vaskularisasi dapat berupa nyeri yang menyerupai cholik yang lama kelamaan bisa menetap dan dapat diikuti dengan nekrosis daerah yang mengalami jepitan bahkan dapat terjadi perforasi. Bila hernia strangulata hanya menjepit sebagian dinding usus biasanya disebut hernia Richter.

II.3.5 Gambaran klinis Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,-angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar didaerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata. Ketidaknyamanan ini memperjelas onset dari symtomp hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan didaerah inguinal tapi juga menyebar kedaerah pinggul, belakang, kaki, atau kedaerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan.8 Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat, meskipun tidak selalu.8

24

Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri lipat paha tanpa hernia yang dpat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam, tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga. Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan , kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak.3 Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat denagn ultra sonografi atau to mografi komputer. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsisatau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.3 Gambaran klinis hernia1 Jenis Reponibel Ireponibel Inkarserata Strangulata Reporibel + Nyeri Obstruksi + ++ + + Toksik ++

II.4 Hernia inguinalis II.4.1. Definisi Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan
25

tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan .2 II.4.2. Etiologi Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang dihubungkan dengan angkat berat. Hernia terjadi jika bagian dari organ perut( biasanya usus) menonjol melalui suatu titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang tipis, yang menahan organ perut pada tempatnya.7 Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.1 Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.1 Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada nenonatus kurang lebih 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosessus veginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.1

26

Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.1 Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.1 Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.1 II.4.3. Klasifikasi Hernia Inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma1 Hernia Inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga
27

hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjafi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.1 II.4.4.PEMERIKSAAN FISIK Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi , sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk diletakkan disisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia.Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun kedalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.2 Walaupun tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia itu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya kedalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim dalam hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisialis dan massa ini biasanya dapat direposisi kedalam kavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya pada jari tangan pemeriksa didalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni

28

kanalis pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke ujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.2 II.4.5. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Benjolan akan membesar jika penderita batuk, membungkuk, mengangkat beban berat atau mengedan.7 Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring . keluhan nyeri jarang dijumpai , kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.1 Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio inguinalis yang berjalan dari lateral atas kemedial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus,
29

pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium.1 II.4.6. DIAGNOSIS BANDING a.Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis. Yang membedakan: - pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy +). -Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus -Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus -Fluktuasi positif pada hernia. b.Kriptochismus Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis c.Limfadenopati/limfadenitisinguinal d.Varisesvenasaphenamagnadidaerahlipatpaha e. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medialis). II.4.7. PENATALAKSANAAN 1.Konservatif1 Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
30

a. Reposisi Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserata lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.1 Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.1 b.Bantalan penyangga Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.1 Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulata tetap mengancam. 2.Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik 3
31

a.Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit- ikat setinggi mungkin lalu dipotong b.Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis keligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.1 II.4.8.PROGNOSIS Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum
32

pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prosthesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prosthesis .3 II.4.9.KOMPLIKASI Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserata retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf w.1,3 Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat

33

menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.1 Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan , elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.1 Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat karena perlu mendapat pertolongan segera. 1 II.4.10.PENCEGAHAN Hernia lebih sering terjadi pada seseorang yang mengalami, kelebihan berat badan, menderita batuk menahun, sembelit menahun atau BPH yang menyebabkan dia harus mengedan ketika berkemih. Pengobatan terhadap berbagai keadaan diatas dapat mengurangi resiko terjadinya hernia.7

34

DAFTAR PUSTAKA

1. R . Sjamsuhidajat , Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, eds. 1, 2005, Jakarta: EGC
2. Sabiston. Buku ajar bedah(Essentials of surgery. Bagian 2, cetakan I :

Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC. 2000 3. Schwartz. et al.intisari prinsip-prinsip ilmu bedah.Ed. 6. jakarta: penerbit buku kedokteran EGC, 2000. 4. Wantz G.E : Abdominal wall hernias in Principles of Surgery ed 6 th, Toronto, Mc Graw Hill, 1994 : 1517 40.
5. Divilio T. Inguinal Hernias and The Prolene (Polypropylene) Hernia

System, Sept 1997. http://www.herniasolution.com/profesionalcontent/clin.


6. Rudita,

Muhammad. 2009. Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra

Reponibel. [cited2009November18th].Available:http://fkumyecase.net/wiki/index.php? page=Hernia+Inguinalis+Lateralis+Dekstra+Reponibel


7. http://medicastore.com/articles/isiArt.asp?artiID=30,

18

November

2007, (download 28 November 2007)


8. http://pubmed.com/articles/hernia+inguinal&log$=activity

9. Snell, R. C, Anatomi klinik, 2000, Jakarta :EGC.

35