Anda di halaman 1dari 9

DIVERTIKULUM MECKEL

1.

Latar Belakang

Pada tahun 1598, Fabricus Hildanus melaporkan adanya divertikulum yg tidak biasa pada usus halus. Tahun 1809, Johann Friedrich Meckel (1781-1833) mempublikasikan tentang anatomi dan asal embrioniknya sehingga kemudian dikenal sebagai Divertikulum Meckel.1

2.

Epidemiologi

Divertikulum meckel terjadi pada sekitar 2% populasi. Walaupun kebanyakan ditemukan tidak sengaja pada laparotomi atau laparoskopi, tetapi divertikulum meckel juga dapat berbahaya dan mengancam jiwa. Studi restrospektif menunjukkan bahwa onset dan frekuensi komplikasi menurun seiring usia. Total resiko komplikasi berkisar 4-25% pada berbagai studi. Rasio pria:wanita pada kasus divertikulum yang simtomatik adalah 3:1, tetapi pada kasus divertikulum yang asimtomatik 1:1. 1

3.

Definisi

Divertikulum Meckel adalah abnormalitas embriologik bagian dari anomali yg dikenal sbg sisa (duktus) yolk stalk atau sisa duktus omphalomesentericus. Yolk sac berhubungan dgn usus primitif oleh duktus omphalomesentericus (vitellinus) yang akan mengalami regresi pd minggu 5-7 (8-10) gestasi. Kegagalan regresi akan menyebabkan timbulnya berbagai anomali. Yang tersering adalah divertikulum Meckel. 1 Divertikulum Meckel terletak pada sisi anti mesenteric, tetapi suplai darah dari pembuluh darah mesenterium ileum (a.vitelina), berasal dari mesenterium yang menyeberangi usus ke divertikulum. Sebagai suatu kelainan anomali, divertikulum Meckel juga terdiri dari 3 lapisan usus halus sehingga disebut sebagai true diverticulum. 1 Dalam divertikulum Meckel, dianut "rule of two":

-70cm) dari valve ileocaecal/Bauhini.

4. Patofisiologi Mekanisme yang bertanggung jawab bagi anomali ini adalah adalah kegagalan duktus omfalomesenterikus (vitelinus), yang menghubungkan yolk sac dengan foregut selama kehidupan embrionik dini untuk menjadi terobliterasi lengkap. Normalnya obliterasi terjadi pada minggu kelima sampai ketujuh kehamilan kemudian mengalami atrofi. Bila sebagian atau seluruh duktus omfalomesenterikus dan pembuluh darah penyertanya gagal berobliterasi (Persistensi duktus vitelinus), maka Kedaan yang terjadi antara lain: a. Fistel enteroumbilikalis ( ileo-umbilikalis) b. Fibreus band ( jaringan fibreus) yang menghubungkan antara illeum dengan inner surface dari umbilikus. c. Paten sinus vitelino-umbilicalis d. Penutupan sebagian dari lumen usus e. Kista duktus vitelinus

5. Presentasi klinis Presentasi klinis tersering adalah temuan secara kebetulan divertikulum Meckel pada laparotomi. Divertikulum Meckel dapat juga tampil sebagai kasus terkomplikasi. Komplikasi yang tersering adalah ulserasi, perdarahan, obstruksi usus halus, diverticulitis dan perforasi. Berdasarkan studi selama 42 tahun oleh Cullen dkk, resiko seumur hidup untuk terjadi komplikasi adalah sekitar 6,4%.1 a. Perdarahan

Perdarahan adalah komplikasi paling sering, dengan insidensi 20-30% dari semua komplikasi. Terjadi lebih sering pd anak <2 tahun dan pada laki. Pasien mengalami BAB berdarah, yang dapat berupa hematoskezia berulang hingga perdarahan masif yg menyebabkan syok. Jika perdarahan yang terjadi berlangsung cepat pasien akan mengeluhkan BAB dengan feces bercampur darah berwarna merah terang. Jika perdarahan yang terjadi adalah perdarahan minor dengan transit intestinal lambat, feces akan hitam seperti ter. Pasien dapat juga datang dengan kelemahan dan anemia akibat perdarahan yang berlangsung lama. 1 Pada 50% kasus, ditemukan mukosa gastrik ektopik yang memproduksi asam yang merusak mukosa ileum disekitarnya sehingga terjadi ulkus kronik. Ulkus ini dapat menjadi perforasi dan menyebabkan peritonitis. Pada 5% kasus, ditemukan mukosa pancreas pada divertikulum.

b.

Obstruksi intestinal

Terdapat pada 20-25% kasus yg simtomatik. Obstruksi yang terjadi sering baru diketahui disebabkan oleh divertikulum Meckel saat operasi telah dilakukan. Terdapat beberapa mekanisme terjadinya obstruksi, salah satunya adalah duktus omphalomesenterikus yang dihubungkan oleh pita fibrotik ke dinding abdomen, dapat menjadi tempat volvulus usus halus pada pita fibrotik tersebut yang menyebabkan obstruksi. Divertikulum dapat juga menjadi lead point intususepsi dan menjadi penyebab obstruksi. Ketika terjadi inkarserata dengan hernia inguinal, divertikulum Meckel kemudian disebut Littr hernia. Pasien dengan obstruksi intestinal karena divertikulum Meckel akan mengeluhkan nyeri abdomen, muntah dan obstipasi. 1 c. Divertikulitis

Kondisi ini terjadi pada 10-20% pasien yg simtomatik, terutama pd usia lanjut. Pasien mengeluhkan kolik abdomen dan nyeri di area periumbilikal. Perforasi yang terjadi dapat menyebabkan peritonitis. Stasis di divertikulum (terutama divertikulum dgn leher/pangkal yg sempit) menyebabkan inflamasi dan infeksi sekunder yang menjadi diverticulitis. Sedangkan inflamasi yang menjadi adhesi dapat menjadi penyebab obstruksi intestinal. 1 d. Anomali Umbilikus

Terjadi pada hampir 10% kasus. Anomali yang terjadi berupa fistula, sinus, kista dan pita fibrotik. Pasien dapat datang dengan discharge kronik dari sinus umbilicus yang disertai infeksi dan ekskoriasi kulit periumbilikal. Kanulasi dan injeksi dgn kontras radiograf utk menggambarkan anomali bermanfaat untuk merencanakan tindakan operasi yang akan dilakukan. 1

e.

Neoplasma

Merupakan komplikasi yang paling jarang, dilaporkan pada 4-5% kasus. Tipe tumor yang dilaporkan yaitu paling sering leiomioma, diikuti leiomiosarkoma, carcinoid dan fibroma. 1 f. Komplikasi lain

Berupa fistula vesicodiverticular, daughter diverticula (pembentukan divertikulum di dalam divertikulum Meckel). 1

6. Diagnosis Pertimbangkan divertikulum Meckel sebagai diferensial diagnosis pada kasus obstruksi atau perdarahan intestinal, terutama pada hematokezia yang tidak disertai nyeri, terutama pada anakanak. Sehingga, diferensial diagnosis nyeri abdomen kuadran kanan bwh pada anak2: apendisitis, limfadenitis mesenterik, intususepsi dan divertikulitis Meckel.2 a. Foto polos abdomen: kasus obstruksidilatasi, air fluid levels. Perforasigambaran udara

bebas. b. c. d. USG: melihat fistula dan kista, melihat divertikulitis (struktur tubular yg menebal) CT scan: divertikulitis massa dengan pita peridiverticular Meckel Scan

Diagnosis dari diverticulum yang mengalami perdarahan dapat dilakukan dengan technetium Tc 99m-pertechnate radioisotope scanning atau Meckel scan. Prinsipnya adalah

mengkonsentrasikan isotop, yang dimasukkan secara intravena, di mukosa gaster ektopik. Hasil positif bila terdapat mukosa gaster ektopik 1,8cm2. Sensitivitas pemeriksaan ini 85% dengan spesifitas 95%. Premedikasi: pentagastrin dan antagonis reseptor H2. Pentagastrin untuk meningkatkan produksi asam dan antagonis reseptor H2 untuk menghambat sekresi intraluminal sehingga produksi asam dapat terkonsentrasi di mukosa gaster. 1 Angka kejadian hasil negatif palsu cukup tinggi, sehingga hasil negatif tidak mengeksklusi Divertikulum Meckel. Hasil positif palsu didapatkan pada pasien dengan intususepsi, volvulus, obstruksi usus halus, apendisitis akut dan karsinoma caecum. 1

7. Terapi Terapi yang diberikan disesuaikan klinis. Pada kasus dengan perdarahan dilakukan resusitasi cairan dan tranfusi PRC, sedangkan pada kasus obstruksi dilakukan laparotomi sito. Pada pasien asimtomatik, yang secara tidak sengaja ditemukan divertikulum Meckel, harus dilakukan eksisi bila leher divertikulum sempit atau ada stasis. Sedangkan pada kasus terkomplikasi, harus direseksi. Terdapat 4 kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan: Divertikulektomi dgn penjahitan bagian dasar Reseksi tepi di dinding usus, dijahit Reseksi segmental, dihubungkan Melepaskan pita fibrosa, dengan atau tanpa divertikulektomi

Pada kasus dengan perdarahan, dilakukan reseksi segmental atau reseksi tepi untuk membuang mukosa gaster ektopik atau mukosa ileus yg ulserasi. Reseksi segmental dilakukan pada anakanak dengan divertikel yang dasarnya lebar dimana resiko stenosis ileum lebih besar bila di divertikulektomi. Tatalaksana untuk sinus atau fistula umbilicus adalah eksisi umbilikus. 2 a. Indikasi operasi

b.

Kontra indikasi

Keadaan umum yang jelek c. Diagnosis Banding

disease d. Pemeriksaan penunjang :sidik abdomen (Sodium Tc-Pertechnetate)

dikan pada orang dewasa negative: kontras usus halus : perdarahan akut rectum :jarang membantu, kecuali obstruksi e. Teknik Operasi 1. Penderita dalam posisi terlentang dalam general anestesi 2. laparotomi gaaris median dari atas pusat sampai dibawah pusat 3. isolasi ileum 15 cm proksimal dan distal divertikel dengan klem usus 4. reseksi ileum 5 cm proksimal dan distal divertikel

5. reanastomosis ujung-ujung dengan benang absorbable jangka panjang no. 000 secara delujur sero-submukosa 6. periksa potenso sambungan 7. penutupan luka laparotomi

f. Komplikasi Operasi

g. Mortalitas

Tergantung kondisi klinis pasien pada pasien dengan divertikulum asiptomatis, tidak didapatkan mortalitas pada reseksi elektif h. Perawatan pasca Bedah Pada prinsipnya sama dengan operasi yang melibatkan reseksi usus halus lainnya. i. Follow-up

Kondisi umum pasien, kondisi abdomen dan fungsi usus, kondisi luka operasi