REFERAT TUMOR GANAS KULIT DI BIDANG THT

PEMBIMBING: dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT dr. M. Ivan Djajalaga M.Kes, Sp. THT-KL

DISUSUN OLEH: Mohammad Bismo Wismoyo, S.Ked NIM: 030.08.165

KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 8 OKTOBER 9 NOVEMBER 2012 LEMBAR PENGESAHAN
1

Nama NIM Judul Referat

: Mohammad Bismo Wismoyo : 030.08.165 : Tumor Ganas dibidang THT

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT pada : Hari Tanggal : Selasa : 6 November 2012

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik THT Di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Karawang, 6 November 2012

dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT

KATA PENGANTAR
2

Puji dan Syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayahNyalah saya dapat menyelesaikan tugas referat dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher di RSUD Karawang, mengenai TUMOR GANAS KULIT DIBIDANG THT. Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang dihadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan, bimbingan semua pihak, sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi dapat teratasi. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada dr. H. Yuswandi Affandi, Sp. THT-KL dan dr. M. Ivan Djajalaga, M.Kes, Sp. THT-KL sebagai dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan THT-KL ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis secara khusus dan para pembaca pada umumnya. Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran diharapkan dari para pembaca.

Karawang, November 2012

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .. i KATA PENGANTAR .. ii DAFTAR ISI .... iii DAFTAR GAMBAR ... iv DAFTAR TABEL v BAB I. PENDAHULUAN .............................................. 1 BAB II. PEMBAHASAN 2 KARSINOMA SEL BASAL ........................................................................... 2 KARSINOMA SEL SKUAMOSA .................................................................. 7 MELANOMA MALIGNA ............................................................................... 9 BAB III. PENATALAKSANAAN .................................................................. 14 BAB IV. PROGNOSIS ........................................................................................................ 17 BAB V. KESIMPULAN ...................................................................................................... 20 BAB VI. DAFTAR PUSTAKA............................................................................................ 21

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Massa tumor sel basal (tipe solid) .. 6 Gambar 2. Gambaran histologi karsinoma sel skuamosa . 9 Gambar 3. Bentuk dan warna lesi dari Melanoma maligna .............................................. 11 Gambar 4. Histologi Melanoma maligna .......................................................................... 12 Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan keganasan kulit daerah kepala dan leher 14

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Klasifikasi Melanoma menurut Clarks 12 Tabel 2. Klasifikasi derajat Melanoma menurut Breslow . 13 Tabel 3. Klasifikasi TNM pada karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa ... 17 Tabel 4. Faktor risiko Keganasan kulit ... 18

BAB I PENDAHULUAN

Penyakit kanker kulit dewasa ini cenderung mengalami peningkatan jumlahnya terutama di kawasan Amerika, Australia dan Inggris. Berdasarkan beberapa penelitian, mereka orang-orang kulit putih yang lebih banyak menderita jenis kanker kulit ini. Hal tersebut diprediksikan sebagai akibat seringnya mereka terkena (banyak terpajan) cahaya matahari. Di Indonesia penderita kanker kulit terbilang sangat sedikit dibandingkan ke-3 negara tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami karena selain menyebabkan kecacatan (merusak penampilan) juga pada stadium lanjut dapat berakibat fatal bagi penderita(1). Frekuensi keganasan kepala dan leher secara keseluruhan juga mengalami peningkatan. Sekarang ini pada kota besar di Negara Barat, tumor ganas laring, faring , dan rongga mulut menduduki peringkat ke enam setelah kanker payudara, kolon, dan rectum, paru-paru, uterus dan serviks, dan prostat dan kandung kemih. Yang penting diperhatikan adalah meningkatnya insidensi merokok pada wanita.(2) Usaha seluruh dokter yang berhubungan dengan tumor ganas diarahkan pada pengenalan dini, peningkatan angka kehidupan, pencegahan metastase jauh, dan pengenalan dini rekuren lokal dan regional. Pada kasus kanker kepala dan leher, insidensi keganasan primer kedua meningkat sampai 20 persen jika penderita bertahan hidup lima tahun setelah pengobatan tumor primernya. Insidens keganasan kedua juga meningkat sampai 10 persen pada waktu terdiagnosis pengenalan tumor primer. Dengan demikian pemeriksaan fisik dan endoskopi yang sempurna dari penderita dengan kepala dan leher dibutuhkan untuk meyakinkan tidak adanya tumor kedua.(2) Lebih dari 85 persen penderita, tumor dapat dilihat atau dipalpasi dengan pemeriksaan kepala dan leher secara teliti. Jika penderita mencari pengobatan sejak dini terhadap gejala-gejala yang ditemukan atau jika pemeriksaan kepala dan leher termasuk bagian pemeriksaan yang rutin, maka tumor dini dapat dikenali dalam praktek sehari-hari. Sayangnya masih terdapat faktor-faktor yang menghalangi pengenalan dan diagnosis dini antara lain adalah adanya kegagalan penderita mencari nasihat pengobatan yang lebih awal.(2).

BAB II PEMBAHASAN

Kanker kulit adalah keganasan yang paling sering ditemukan pada manusia, kurang lebih 1,3 juta orang di Amerika Serikat terkena setiap tahunnya. Kebanyakan tumor disebabkan karna adanya pajanan sinar matahari pada daerah kepala dan leher. Karsinoma sel basal adalah tipe histologi yang paling banyak, kurang lebih 90% dari seluruh neoplasma kulit dikepala dan leher. Paling banyak kedua adalah karsinoma sel skuamosa dan yang paling terjadi adalah melanoma maligna, yang menyumbang sekitar 7.300 kematian setiap tahun di Amerika Serikat.(1,2)
1.

KARSINOMA SEL BASAL(1)

DEFINISI Karsinoma sel basal (KSB) adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel-sel non keratinosit yang berasal dari lapisan basal epidermis dan jenis kanker kulit yang paling sering mengenai manusia. WHO mendefenisikan karsinoma sel basal secara histologi sebagai tumor kulit yang invasif lokal, penyebarannya lambat dan jarang bermetastase, berkembang di epidermis atau folikel rambut, secara fakta, sel-sel perifer tersebut biasanya mirip dengan sel-sel basal dari epidermis. Tumor ini berasal dari sel lapisan basal atau dari lapisan luar sel folikel rambut yang paling sering muncul pada daerah-daerah yang sering terpapar sinar matahari. Dengan demikian, pipi, hidung, dahi, dan telinga merupakan daerah yang sering terkena (2). KSB biasanya tumbuh lambat dan jarang bermetastase, akan tetapi dapat menyebabkan kerusakan lokal yang nyata apabila dibiarkan atau diterapi dengan tidak adekuat.(1,3) Beberapa sinonim dari karsinoma sel basal dikenal antara lain : Basal cell epithelioma (BCE), Basalioma,Ulkus rodens, Ulkus Jacob, dan Tumor Komprecher.(1,3)

EPIDEMIOLOGI Angka kejadian KSB jauh lebih besar pada laki-laki dari pada perempuan. Hal ini mungkin mencerminkan suatu tingkat yang lebih tinggi paparan sinar matahari dari laki-laki karena pola kerja. Sebuah studi di Minnesota memberikan angka kejadian tahunan untuk pria dan
8

wanita adalah masing-masing 175 dan 124 per 100.000. Namun, kejadian pada wanita meningkat karena perubahan mode pakaian di luar rumah dan waktu yang dihabiskan akibat pola rekreasi atau pekerjaan tertentu. Survei di Australia menunjukkan bahwa kejadian baru penderita KSB primer baru meningkat 1,5% dalam 10 tahun dan lebih dari 700 orang per 100.000 orang menderita KSB multipel. Kejadian KSB meningkat menurut usia dan lebih sering terjadi pada orang tua. Lebih dari 90% dari KSB yang terdeteksi terdapat pada pasien yang berusia 60 tahun atau lebih.(1,3) Sepertiga dari KSB bermanifestasi pada kepala, leher dengan bentuk nodul yang berulserasi. Insidensi KSB berhubungan langsung dengan usia penderita dan berhubungan terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis. Dari aspek mortalitas dan morbiditas, walaupun KSB merupakan suatu neoplasma maligna, namun jarang bermetastasis. Insiden terjadinya metastasis KSB diperkirakan <0,1%. (1,2,3) Aspek terpenting dari KSB adalah bahwa kanker kulit ini terdiri dari sel tumor epithelial berasal dari sel primitif selubung akar rambut sementara komponen stroma menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri dari kolagen, fibroblast dan subtansia dasar yang sebagian besar berupa berbagai jenis glukosa aminoglikans (GAGs). Kedua komponen ini saling ketergantungan sehingga tidak bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya. Hubungan ketergantungan ini sifatnya sangat unik, hal inilah yang dapat menjelaskan mengapa KSB sangat jarang bermetastase dan mengapa pertumbuhan KSB pada kultur sel dan jaringan sangat sulit terjadi. Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar dengan komponen sel dan stroma didalamnya sulit memasuki sistem limfatik ataupun sistem vaskular. Dan inilah yang membedakan antara KSB dengan melanoma maligna dan karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering mengadakan metastase.(1) GAMBARAN KLINIS Karsinoma sel basal umumnya mudah didiagnosis secara klinis. Ruam dari karsinoma sel basal terdiri satu atau beberapa nodul kecil seperti lilin (waxy), semitranslusen berbentuk bundar dengan bagian tengah lesi cekung (central depression) dan bisa mengalami ulserasi dan perdarahan, sedangkan bagian tepi meninggi sperti mutiara yang merupakan tanda khas yang pada pinggiran tumor ini.(1)
9

Pada kulit sering dijumpai tanda-tanda kerusakan seperti telangektasia dan atropi. Lesi tumor ini tidak menimbulkan rasa sakit. Adanya ulkus menandakan suatu proses kronis yang berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan ulkus ini secara perlahan-lahan dapat bertambah besar.(1,3) Gambaran klinik karsinoma sel basal bervariasi. Terdapat 5 tipe dan 3 sindroma klinik yaitu: 1. Tipe Nodula-ulseratif (Ulkus Rosdens) Jenis ini dimulai dengan nodus kecil 2-4 mm, translusen, warna pucat sperti lilin (waxy-nodule). Dengan inspeksi yang teliti, dapat dilihat perubahan pembuluh darah superficial melebar (telangektasia) Permukaan nodus mula-mula rata tetapi kalu lesi membesar, terjadi cekungan ditengahnya dan pinggir lesi menyerupai bintil-bintil seperti mutiara (pearly border). Nodus mudah berdarah pada trauma ringan dan mengadakan dan mengadakan erosi spontan yang kemudia menjadi ulkus yang terlihat di bagian sentral lesi. Kalau telah terjadi ulkus, bentuk ulkus seperti kawah, berbatas tergas, dasar irreguler dan ditutupi oleh krusta. Pada palpasi teraba adanya indurasi disekitar lesi terutama pada lesi yang mencapai ukuran lebih dari 1 cm, biasanya berbatas tegas, tidak sakit hati atau gatal. Dengan trauma ringan atau bila krusta diatasnya diangkat, mudah berdarah. 2. Tipe pigmentasi Gambaran klinisnya sama dengan nodula-ulseratif, pada jenis ini berwarna coklat atau berbintik-bintik atau homogeni (hitam merata) kadang-kadang menyerupai Melanoma. Banyak dijumpai pada orang dengan kulit gelap yang tinggal pada daerah tropis. 3. Tipe morphea-like atau fibrosing Merupakan jenis yang agak jarang ditemukan. Lesinya berbentuk plakat yang berwarna kekuningan dengan tepi yang tidak jelas, kadang-kadang tepinya meninggi.
10

Pada permukaannya tampak beberapa folikel rambut yang mencekung sehingga memberikan gambaran seperti sikatriks. Kadang-kadang tertutup krusta yang melekat erat. Jarang mengalami ulserasi. Tepi ini cenderung invasive kearah dalam. Tepi ini menyerupai penyakit morphea atau skleroderma. 4. Tipe superfisial Berupa bercak kemerahan dengan skuama halus dan tepi yang meninggi. Lesi dapat meluas secara lambat, tanpa mengalami ulserasi. Umumnya multiple, terutama dijumpai pada badan, kadang-kadang pada leher dan kepala. 5. Tipe fibroepitelial Berupa satu atau beberapa nodul dan sering bertangkai pendek. Permukaannya halus dan sedikit kemerahan. Terutama dijumpai dipunggung. Tipe ini sangat jarang ditemukan. Sindroma karsinoma sel basal nevoid merupakan penyakit autosomal dominan. Selama masa kanak-kanak, nodul kecil akan muncul, seringkali jumlahnya ratusan. Selama stadium nevoid, ukuran dan jumlah nodur bertambah. Sering setelah umur dewasa, lesinya mengalami ulserasi dan ke dalam stadium neoplastik dimana terjadi invasi, desktruksi dan mutilasi. Kelainan yang berhubungan dengan karsinoma sel basal nevoid antara lain adalah kista rahang, skoliosis, retardasi mental, spina bifida.(1) GAMBARAN HISTOPATOLOGI Sifat-sifat histopatologis dari karsinoma sel basal bervariasi, namun pada umumnya mempunyai inti yang besar, oval atau memanjang dengan sedikit sitoplasma. Sel pada karsinoma sel basal mirip dengan sel basal pada stratum basal epidermis hanya rasio antara inti dengan sitoplasma lebih besar atau tidak tampak adanya jembatan antar sel. Inti dari sel karsinoma sel basal lebih seragam (tidak banyak berbeda dalam ukuran dan intesitas pewarnaan.

11

Lever dan Schaumbrg-Lever membagi karsinoma sel basal menjadi empat tipe histologi dasar: tipe solid, keratotik, fibrosis dan adenoid. Dalam tipe padat, sel-sel tidak menunjukkan diferensiasi. Jenis ini hanya menunjukkan massa tumor dengan berbagai ukuran dan bentuk yg terdapat dalam dermis.(1) Tumor kistik menunjukkan diferensiasi terhadap kelenjar sebasea. Dalam gambaran histologi, satu atau beberapa ruang kistik mungkin muncul dalam lobules tumor. Dalam berbagai variasi adenoid dari karsinoma sel basal, tumor menunjukkan bentuk tubular atau kelenjar.(1)

Gambar 1. Massa tumor sel basal (tipe solid) DIAGNOSIS Ditegakkan berdasarkan anamnesis ,pemeriksaan fisik (gejala klinis) dan pemeriksaan histopatologis. Dari anamnesis terdapat kelainan kulit terutama dimuka yang sudah berlangsung lama berupa benjolan kecil,tahi lalat,luka yang sukar sembuh,lambat menjadi besar dan mudah berdarah. Tidak ada rasa gatal / sakit . pada pemeriksaan fisik terlihat papul /ulkus dapat berwarna seperti warna kulit atau hiperpigmentasi. Pada palpasi teraba indurasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan penunjang hispatologi yaitu dengan dilakukan biopsi.
12

berupa pemeriksaan

2. KARSINOMA SEL SKUAMOSA

DEFINISI Karsinoma adalah suatu pertumbuhan ganas yang berasal dari sel epitel. Karsinoma sel skuamosa atau Squamous cell carninoma berasal dari epitel skuamosa mukosa yang cenderung mengalami infiltrasi dan metastase ke jaringan sekitarnya. Karsinoma sel skuamosa menyumbang kira-kira 10% dari keganasan kulit. Seperti halnya karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa juga disebabkan karna adanya pajanan sinar matahari yang terlalu lama ( 10-20 tahun.(1,4) EPIDEMIOLOGI Karsinoma sel skuamosa lidah banyak dijumpai pada laki-laki dan mencapai puncaknya pada dekade ke enam dan ke tujuh. Menurut literatur lain, mayoritas penderita keganasan rongga mulut adalah pria, walaupun insidensi keganasan lidah pada wanita meningkat secara progresif di USA hingga mencapai 47% (1988-1997) dari 15% (1927-1934).(4) GAMBARAN KLINIS(1,3,4) Tingkat permulaan dari karsinoma sel skuamosa, secara klinis tidak memberikan gambaran yang jelas, dan hanya menimbulkan rasa nyeri yang minimal. Karsinoma sel skuamosa memiliki beberapa variasi gambaran klinis, yaitu : 1. Eksofitik Lesi ini memiliki permukaan yang tidak rata dan berpapil-papil, dengan warna yang bervariasi dari sama dengan jaringan sekitar sampai merah keputihan, tergantung dari keratin yang terbentuk. Permukaan seringkali mengalami ulserasi dan pada palpasi terasa keras (indurasi) 2. Endofitik Lesi ini berbentuk cekung dan ireguler, terdapat ulserasi,daerah sentral dibatasi oleh penggiran yang meninggi berbentuk bulat (rolled border) yang berwarna merah keputihan. Pinggiran yang meninggi ini merupakan akibat dari tumor yang berinvasi ke bawal dan lateral ke jaringan epitel di bawahnya.
13

3.

Leukoplakia dan eritoplakia Keadaan leukoplakia dan ertitroplakia merupakan keadaan awal sebelum terbentuknya suatu masa atau ulserasi. Gambaran klinis ini identik dengan lesi premalignansi. Permukaan mukosa secara khas akan berubah dengan terbentuknya karsinoma endofitik atau eksofitik. Bila terjadi destruksi pada lapisan tulang di bawahnya, dapat menimbulkan rasa sakit dan terlihat pada gambaran radologisnya sebagai moth eaten radiolusensi dengan tepi bergerigi.

GAMBARAN HISTOPATOLOGI Beberapa tipe karsinoma sel skuamosa pada tahap tertentu tidak ditemukan diferensiasi pada sel-sel, sehingga tidak mudah untuk membedakannya dengan sel normal. Secara histopatologi, karsinoma sel skuamosa dibagai menjadi berdiferensiasi baik, diferensiasi sedang, dan diferensiasi buruk.(1,4) Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik, ditandai oleh sel-selnya sebagian besar masih mirip dengan sel normal. Mutiara epitel ditemukan pada beberapa kasus, yang memperlihatkan pembentukan butir keratohialin dalam sitoplasma yang terdapat tepat di bawah permukaan epitel. Massa keratohialin ini bergabung membentuk kumpulan keratin yang dikenal sebagai mutiara keratin. Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi sedang, tampak adanya variasi dalam ukuran sel-selnya, ukuran inti sel, hiperkromatik serta aktivitas mitosisnya lebih banyak. Sedangkan pada karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk, tampak ketidakteraturan sel dan cenderung memperlihatkan gambaran anaplasia yang sulit untuk dikenali. Sel kanker tumbuh ke segala arah, menginfiltrasi jaringan ikat di bawahnya, lapisan basal tidak terlihat dan sering menghilang.(1,3,4)

14

Gambar 2. Gambaran histopatologis karsinoma sel skuamosa (4)

A. Tumor berdiferensiasi baik B. Tumor berdiferensiasi sedang C. Tumor berdiferensiasi buruk

Karsinoma sel skuamosa memiliki potensi untuk bermetastasis, dan penyebaran metastasis regional berhubungan dengan kedalaman invasi dari sel kanker itu sendiri. Lesi karsinoma sel skuamosa dapat menembus sampai Clark tingkat IV atau V dan disertai dengan 20% tingkat metastasis regional. (1)
3.

MELANOMA MALIGNA(1,3,5)

DEFINISI

15

Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, mukosa hidung, tenggorokan, leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia. Daerah yang paling sering terkena adalah intranasal atau palatum durum atau mukosa bukkal. Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.(1,5) EPIDEMIOLOGI Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan insiden tertinggi terjadi di Australia dan Selandia Baru. Sebagai kanker kulit yang paling ganas, pada penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma menduduki urutan ke 6 laki-laki dan urutan ke 7 perempuan di Amerika. Diperkirakan jumlah kasus baru Melanoma maligna di Amerika pada tahun 2008 sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350 pada wanita. (3,5) ETIOLOGI Tidak seperti penyakit kulit pada umumnya, terpajan dengan sinar matahari bukanlah merupakan etiologi dari melanoma maligna. Meskipun bahan-bahan iritan dan zat karsinogenik terkumpul di udara, seperti asap rokok, telah terlibat dalam pengembangan dari keganasan ini, namun peran potensial dari komponen ini masih belum jelas. Dalam menilai pengaruh rokok terhadap keganasan ini, beberapa peneliti menunjukkan bahwa terjadi stimulasi secara kimia dan fisik yang dikarenakan produksi berlebihan dari melanosit di epitel mulut, yang menghasilkan lesi berpigmentasi di mulut. Berasal dari puncak saraf, melanosit mengandung pigmen melanin dan dapat ditemukan di lapisan basal epidermis, pada selaput lendir, dan di mata. Melanosit dalam rongga hidung dapat ditemukan di epitel pernafasan, kelenjar hidung, dalam stroma superfisial dan stroma dalam dalam septum nasi.(1,5) GEJALA KLINIS Temuan klasik yang menimbulkan kecurigaan untuk melanoma maligna adalah lesi berpigmen yang berubah-ubah selama periode dari waktu ke bulan. Lesi yang berubah secara
16

substansial dalam ukuran atau warna dari waktu ke waktu memerlukan perhatian lebih. Bentuk lain dari lesi yang berpigmentasi, yang memerlukan perhatian karna memiliki kemungkinan menjadi suatu keganasan, termasuk perubahan diameter atau panjang lesi, variasi warna, ulserasi, rasa sakit dan pendarahan. Melanoma juga dapat menunjukkan tanda dari regresi dengan lesi primer yang berinvolusi, yang ditandai dengan adanya lesi dengan penurunan pigmentasi di bagian tengahnya. Namun, diagnosis klinis dari penyakit ini tidak mudah karena tidak semua melanoma berpigmen. Sebanyak 10% dari melanoma memiliki pigmen melanin yang sedikit, beberapa mungkin menyerupai lesi kulit lainnya seperti karsinoma sel basal, dan beberapa tumor juga terdapat yang tidak memiliki komponen di permukannya. (1,5) Setelah dicurigai terdapatnya melanoma pada seorang pasien, faktor riwayat yang relevan yang terkait dengan peningkatan risiko penyakit ini harus dipastikan. Faktor-faktor ini termasuk riwayat paparan sinar matahari dalam waktu yang lama dan riwayat kanker kulit pada keluarga, termasuk melanoma.(3,5)

Gambar 3. Bentuk dan warna lesi dari Melanoma maligna (5) GAMBARAN HISTOPATOLOGI Adanya lesi berpigmen di rongga mulut atau hidung harus dicurigai adanya melanoma maligna, dan biopsi lesi harus segera dilakukan. Diagnosis penyakit ini bergantung dari hasil identifikasi melanin intraselular. Dengan contoh jaringan yang segar, dopa positif melanosit dapat diidentifikasi dengan menggunakan reaksi dopa untuk menunjukkan aktivasi enzim tirokinase. Meskipun demikian, immunohistokimia seringkali diperlukan untuk mendiagnosa
17

melanoma maligna, karena hanya 50-70% dari lesi dalam rongga mulut yang dapat menunjukkan melanin.(1)

Gambar 4. Histopatologi Melanoma maligna(4) Klasifikasi Clark Lesi hanya mengenai epidermis. Lesi ini dianggap sebagai hiperplasia melanostik atipikal dan tidak dimasukkan dalam stadium melanoma maligna, Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V untuk lesi-lesi yang tidak menunjukkan lesi ganas. Invasi dermis papila; tidak mencapai batas papila dermis retikular. Invasi mengenai seluruh ketebalan, isi dan meluas sampai papila dermis; lesi berbatasan dengan tapi tidak menembus dermis retikular. Invasi ke dermis retikular tapi tidak mengenai jaringan subkutan. Invasi terjadi dari dermis retikular sampai jaringan subkutan.

Tingkat I

Tabel 1. Klasifikasi Melanoma menurut Clark(2) Klasifikasi Breslow (berdasarkan kedalaman) 0,75 mm atau kurang 0,76 sampai 1,50 mm 1,51 mm sampai 4,0 mm Lebih dari 4,0 mm

I II III IV

Tabel 2. Klasifikasi Melanoma menurut Breslow (2)

18

PENATALAKSANAAN Untuk bisa memahami melanoma maligna dan pengobatannya, penting untuk disadari bahwa prognosis tergantung pada kedalaman invasi tumor yang diketahui pada waktu eksisi pertama tanpa memperhatikan tipe tumor semula. Sebagian besar klinik mengukur invasi dengan menggunakan tehnik yang disebut sebagai ketebalan Breslow (Breslow thickness). Semua tipe melanoma sebaiknya di eksisi pada kesempatan sedini mungkin. Radioterapi dan krioterapi saat ini belum dapat membantu banyak dalam penyembuhan penyakit ini. Masih menjadi perdebatan tentang seberapa luas eksisi harus dilakukan, yang ada hanya kesepakatan bahwa kalau bisa sesempit mungkin. Sama sekali tidak ada bahaya dalam eksisi awal yang sempit. Yang harus segera dilakukan adalah mengangkat melanoma.

BAB III PENATALAKSANAAN Dilaporkan bahwa keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif pada keganasan kulit primer pengobatannya mencapai lebih dari 95% untuk keganasan kulit tertentu.

19

Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan Keganasan kulit daerah kepala dan leher (1) a. Kuretase dengan Elektrodesikasi Salah satu pengobatan yang paling umum untuk karsinoma sel basal adalah dengan eksisi kuretase yang dikombinasikan dengan elektrodesikasi, atau dikenal juga elektro surgikal. Hal ini biasa digunakan terutama oleh deramtologis, yang mengelola sebagian besar lesi, dan cukup berhasil bila digunakan dengan tepat, tingkat kesembuhan mencapai 92-98%. Alasan untuk menggunakan modalitas ini adalah bahwa karsinoma sel basal memiliki konsistensi yang lunak yang dapat dideteksi sebagai tumor yang dapat dikuretase. Di tangan orang yang berpengalaman, semua tumor yang dapat teraba dapat diangkat dengan berbagai ukuran kuretase. Setelah jaringan yang normal ditemukan didasar dari eksisi, maka dapat dilakukan elektrodesikasi atau fulgurasi dari luka. Proses ini dapat diselesaikan dalam 2-6 kali, dan luka dapat diobati secara topikal dan diikuti penyembuhan secara spontan.(1,4) Keuntungan dari dilakukannya bedah listrik ini adalah memaksimalkan jaringan normal dan memudahkan kinerja. Sedangkan kerugian dari tindakan ini antara lain adalah adanya luka
20

terbukam hipertrofi dari jaringan parut dan perdarahan yang tertunda. Bedah listrik ini hanya dapat digunakan pada lesi-lesi tertentu, salah satunya adalah karsinoma sel basal yang lesinya berdiameter kurang dari 2cm. Kontraindikasi untuk pengobatan semacam ini adalah invasi yang dalam, morphea-like dan karsinoma sel basal sklerotik dan adanya kemungkinan tumor yang berulang.(1)
b. Bedah Cryo (Cryosurgery)

Bedah cryo merupakan salah pilihan pengobatan seyang sesuai dengan beberapa lesi sel basal. Seperti halnya bedah listrik, kemampuan dan pengalaman dari dokter yang merawat sangatlah penting. Bedah cryo paling sering menggunakan nitrogen cair. Suhu berkisar antara -30C dianggap dapat mematikan tumor ganas kulit, meskipun beberapa ahli bedah mengatakan -50C merupakan suhu yang paling tepat. Tumor dan daerah jaringan disekitarnya dibekukan untuk memastikan kecukupan dari ablasi. Bedah beku dilakukan untuk tumor yang memang sudah jelas-jelas timbul di permukaan kulit. Seperti biasa, N2 disemprotkan pada lesi hingga temperatur mencapai -600C dan lesi tumor akan mati perlahan-lahan. Tidak perlu anestesi, namun akan sedikit membuat rasa sakit pada pasien.(1) c. Terapi Radiasi Terapi radiasi memiliki kemampuan menyembuhkan kanker kulit yang paling berhasil dan telah digunakan secara luas dimasa lalu. Sebagai metode yang lebih bijaksana dan metode pengobatan yang kurang radikal menjadi terkenal, penggunaan terapi ini beberapa tahun terakhir telah berkurang. Keuntungan dari radiasi ini antara lain adalah dapat mengobati tumor yang luas dan dapat menghindari pengobatan secara operatif. Kerugiannya meliputi program pengobatan yang berlarut-larut, memerlukan biaya banyak, berefek pada jaringan yang berdekatan, efektivitas terbatas jika tumor melibatkan tulang rawan atau tulang dan dapat menyebabkan radiodermatitis serta karsinogenesis. Terapi radiasi saat ini digunakan untuk pengobatan pada pasien yang memiliki kontraindikasi dilakukannya operasi atau untuk terapi paliatif pada lesi yang parah.(1,3,5)
d. Bedah Eksisi (Excisional surgery)

21

Eksisi bedah untuk neoplasma kulit adalah modalitas yang dimana dapat dilakukan para ahli bedah kepala dan leher yang berpengalaman. Tingkat kesuksesan dari tindakan ini mencapai 9395%. Keuntungan utama dari bedah eksisi adalah kemampuan untuk mendapatkan jaringan untuk diagnosis dan untuk menilai kelengkapan eksisi. Keuntungan lain adalah sangat baik dari sisi kosmetik. Kerugian dari tindakan ini adalah bahwa operasi eksisi ini memerlukan banyak waktu, tidak nyaman, serta mahal dibandingkan tindakan yang lain.Kebanyakan ahli bedah percaya bahwa konfirmasi histologi dari kecukupan eksisi melebihi kerugiannya yang relatif kecil. Karbondioksida (CO2) laser juga dapat digunakan pada karsinoma kulit.(1,3,4) e. Bedah Mohs Mohs mempelopori sebuah tekhnik baru dalam mengangkat tumor kulit ketika Beliau masih menjadi mahasiswa kedokteran pada tahun 1930. Hasil penemuan pertamanya ini dipublikasikan pada tahun 1941, dan modalitas itu diberi nama tekhnik bedah chemo. Dengan metode ini, pasta zinc klorida (sebuah fiksatif kimia) digunakan pada sel kanker, memperbaiki secara in situ dan memungkinkan eksisi serial secara hati-hati dengan pemeriksaan spesimen secara histologis. Angka kesembuhan berkisar antara 96-99%. Kebanyakan ahli bedah dermatologis sekarang menggunakan tekhnik jaringan segar, yang biasa disebut bedah Mohs. Keuntungan dari Bedah Mohs adalah kemampuan untuk merekonstruksi segera luka yang telah dibuat. Keuntungan utama dari tindakan ini adalah tekhnik ini memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi dalam pengelolaan yang baik, penuh risiko, atau kemungkinan adanya kekambuhan. Kelemahan dari tindakan ini adalah diperlukan keahlian khusus (tidak semua ahli bedah dapat melakukan bedah tipe Mohs), memerlukan waktu, dan biaya yang cukup banyak.(1,3,4)

BAB IV PROGNOSIS Stadium untuk karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa telah dijelaskan oleh American Joint Commitee on Cancer dengan menggunakan klasifikasi TNM. Histologi tumor,
22

metastasis tumor, ukuran dan bentuk tumor, faktor risiko terkait (usia, riwayat radiasi sebelumnya, penyakit genetik), dan riwayat pengobatan sebelumnya harus dipertimbangkan dalam menentukan risiko kekambuhan dari lesi yang telah ada. Jenis klinis dan histologi merupakan variabel prognostik yang signifikan. Lesi sel skuamosa dapat mematikan. Karsinoma sel skuamosa memiliki potensi untuk bermetastasis ke kelenjar regional dan kadang-kadang menyebabkan metastasis lebih jauh.(1,3)

Tabel 3. Klasifikasi TNM pada karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa (1,3,6)
23

Lokasi anatomi mempengaruhi prognosis karena berbagai bagian dari kepala dan leher memiliki kecenderungan untuk terjadinya kembali kekambuhan. Lesi pada hidung dan telinga memiliki tingkat kekambuhan paling tinggi.(1,7)

Prognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh beberapa factor, yaitu : 1. Sifat Tumor 2. Stadium klinis 3. Lokasi metastasis 4. Faktor penderita Bila tumor kurang dari 1,5 mm pada waktu dilakukan eksisi pertama, maka kemungkinan bertahan selama 5 tahun sekitar 90%; bila kedalaman lebih dari 3,5 mm, maka angka tersebut akan turun sampai 40% atau kurang(1,8,9).

24

BAB V KESIMPULAN

Kanker kulit di daerah kepala dan leher dewasa ini mengalami peningkatan dalam jumlah yang signifikan. Sekarang ini pada kota besar di Negara Barat, tumor ganas laring, faring , dan rongga
mulut menduduki peringkat ke enam setelah kanker payudara, kolon, dan rectum, paru-paru, uterus dan serviks, dan prostat dan kandung kemih. Yang penting diperhatikan adalah meningkatnya insidensi merokok pada wanita. Rokok merupakan salah satu faktor risiko terjadinya keganasan kulit di leher dan kepala. Meskipun demikian, belum ada penjelasan pasti mengapa rokok dapat menyebabkan terjadi keganasan pada kulit di daerah kepala dan leher. Selain rokok, pajanan terhadap sinar matahari juga merupakan faktor risiko penting terjadinya penyakit ini. 25

Untuk mengatasi terjadinya keganasan kulit di daerah kepala dan leher ini diperlukan usaha baik itu dari dokter maupun dari seluruh aspek masyarakat. Usaha seluruh dokter yang berhubungan dengan tumor ganas diarahkan pada pengenalan dini, peningkatan angka kehidupan, pencegahan metastase jauh, dan pengenalan dini rekuren lokal dan regional. Sedangkan untuk aspek masyarakat diharapkan untuk cepat mencari tempat berkonsultasi bila terdapat keluhan-keluhan yang dicurigai adalah keganasan guna untuk mendeteksi awal ada atau tidaknya keganasan tersebut dalam tubuh pasien serta perubahan gaya hidup dari pasien seperti mengurangi konsumsi rokok.

BAB VI DAFTAR PUSTAKA

1. Bailey, Byron J, et al. Head and Neck Surgery Otolaryngology 4th edition. Cutaneous

Malignancy. Lippincott Williams and Wilkins. 2006.

2. Adams, George. Boies, Lawrence. Higler, Peter. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok. W.B. Saunders, Philadelphia 1997.h 434-435. 3. Ballenger, John Jacob. Diseaes of The Nose Throat Ear Head and Neck. Lea & Febiger 14th edition. Philadelphia 1991

26

4. 5. 6. 7.
1998.

Monroe Marcus. Head and neck Cutaneous Squamous Cell Carsinoma. Available

at: http://emedicine.medscape.com/article/1965430-overview#showall . Accessed at July 7, 2011. Mathur Neeraj N. Head and Neck Mucosal Melanomas. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/853662-overview#showall . Accessed at June 8, 2011. Watkinson, J.C. Stell & Marans Head & Neck Surgery. 4th ed. Oxford:

Butterworth Heinemann, 2000 Close, Lanny Garth. Essential of Head and Neck Oncology. New York : Thieme,

8. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed.

Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. p. 24-26.

27