Anquilostomiasis

Nombres relativos:
Necatoriasis, uncinariasis, clorosis, anemia tropical, anemia de los mineros.

Consideraciones generales:
La infestacin, causada principalmente por Nector americanus, se considera una enfermedad tropical menospreciada (NTDs Neglected Tropical Diseases) relevante, que se presenta en cualquier grupo de edad, con mayor repercusin en la salud en nios y durante el embarazo. Las condiciones ideales para el desarrollo parasitario se encuentran en reas rurales, de cultivo de caf, cacao, caa de azcar, cocoteros, en las que coexisten deficiencias importantes de tipo nutricional, socioeconmico y sanitario. La parasitosis por uncinarias en nios se asocia a retardo en el crecimiento y disminucin de peso; la deficiencia en las funciones cognitivas y alteraciones conductuales se han relacionado con anemia ferropnica, altas cargas parasitarias y desnutricin.

Definicin:
Enfermedad parasitaria intestinal zoontica con tendencia a anemia, producida por anquilostomos o uncinarias.

Historia:
Los sntomas atribuidos a la anquilostomiasis aparecen en documentos del antiguo Egipto (1500 a.C), descrito como un trastorno caracterizado por anemia. Avicena, mdico persa del siglo 11, descubri el gusano en varios de

sus pacientes y la relacion con su enfermedad. En los ltimos tiempos, la condicin era notablemente frecuente en la industria minera en Inglaterra, Francia, Alemania, Blgica, Queensland del Norte y otros lugares. El mdico italiano Angelo Dubini fue el descubridor del gusano en 1838 despus de una autopsia de una mujer campesina. Dubini public los detalles en 1843 y se identificaron las especies como A. duodenale. Trabajando en el sistema mdico egipcio, en 1852, el mdico alemn Theodor Bilharz, basndose en observaciones de su colega Wilhelm Griesinger, encuentra estos gusanos durante las autopsias y fue un paso ms en su vinculacin a los casos locales endmicos de la clorosis, que probablemente ser la anemia por deficiencia de hierro hoy en da. Un gran avance se produjo 25 aos despus, a raz de una diarrea y anemia, epidemia que tuvo lugar entre los italianos trabajadores empleados en el tnel ferroviario de San Gotardo. En un documento de 1880, los mdicos Camillo Bozzolo, Perroncito Edoardo yPagliani Luigi, conectan la hiptesis de que la anquilostomiasis estaba relacionada con el hecho de que los trabajadores tenan que defecar en el interior del tnel de 15 km, y que muchos llevaban zapatos gastados. En 1897, se estableci que la piel era la entrada principal de la infestacin y el ciclo biolgico del anquilostoma fue aclarado. En la dcada de 1920, el combate de la anquilostomiasis lleg al Caribe y Amrica Latina, donde se registraba gran mortalidad de los negros en la Indias Occidentales a finales del siglo 18, as como a travs de descripciones enviadas desde Brasil y varias otras regiones tropicales y subtropicales.

Frecuencia:
El Nector americanus y Ancylostoma duodenale, conocidos como uncinarias, son nematodos comunes en pases en desarrollo de zonas tropicales y subtropicales, con un estimado de alrededor de 740 millones de personas infectadas, unos 50 millones en la regin de Latinoamrica y el Caribe (LAC) y una poblacin en riesgo de 514 millones en esta zona. Aunque que la anquilostomiasis no puede conducir directamente a la mortalidad, sus efectos sobre la morbilidad exigen una atencin inmediata. Al considerar la discapacidad ajustada por aos de vida, las enfermedades tropicales desatendidas, como la anquilostomiasis, se encuentran entre las enfermedades diarreicas, la cardiopata isqumica, la malaria y la tuberculosis como uno de los problemas de salud ms importantes del mundo en desarrollo.

Recientemente, ha habido un inters creciente para hacer frente a los problemas de salud pblica asociados con la anquilostomiasis. La mayora de estos problemas de salud pblica se han centrado en los nios que estn infestados por anquilostomos. Este enfoque en los nios es en gran parte debido a la gran cantidad de evidencia que ha demostrado una fuerte asociacin entre la infestacin por este parsito y problemas de aprendizaje, el aumento de ausencias en las escuelas, y la disminucin de la productividad econmica en el futuro. En 2001, la Asamblea Mundial de la Salud aprob una resolucin exigiendo a los Estados Miembros alcanzar un objetivo mnimo de la desparasitacin peridica de por lo menos el 75% de todos los nios en edad escolar en situacin de riesgo para el ao 2010. En 2008, una publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud inform sobre los esfuerzos para tratar a nios escolares en riesgo. Algunas de las estadsticas interesantes fueron las siguientes: 1) slo 9 de 130 pases endmicos fueron capaces de llegar a la meta objetivo del 75%, y 2) al menos de 77 millones de nios en edad escolar (del total de 878 millones en riesgo) se alcanzaron, lo que significa que slo el 8,78% de los nios en situacin de riesgo est recibiendo tratamiento para la infestacin por anquilostomos. Si bien no son los progresos esperados, estas cifras tambin nos recuerdan cunto trabajo an por hacer.

Agente causal:
Nector americanus y Ancylostoma duodenale son gusanos cilndricos, blanquecinos y su tamao vara entre 8 y 12 mm de longitud por 0.4 a 0.6 micras de dimetro. y miden entre 0.8 1.5 cm. Las hembras son un poco ms grandes que los machos y tienen la abertura vulvar hacia la mitad posterior del cuerpo; los machos poseen en su extremo posterior un ensanchamiento que corresponde a la bolsa copulatriz (cuyas caractersticas son de utilidad en estudios taxonmicos). Ambos gneros exhiben grandes cpsulas bucales y glndulas anteriores que secretan varios productos, entre ellos proteasas. N. americanus presenta 2 pares de placas cortantes (anterior y dorsal). La cpsula bucal de A. duodenale est armada con 2 pares de dientes. Los huevos de las 2 especies son indistinguibles entre s; miden 60 x 45 m. Se observan en diferentes fases de blastognesis, con una cubierta delgada y translcida; en su interior generalmente se observan de dos a cuatro blastmeros. Cuando es liberado por el gusano en el intestino, el huevo contiene un vulo segmentado. Las larvas filariformes, forma infestante, exhiben una gran movilidad, miden alrededor de 500 m de longitud. No se aprecia en ellas la cpsula bucal. El

esfago es recto y presenta una pequea protuberancia en su unin con el intestino. En ocasiones conservan la cutcula del estadio anterior.

Ciclo biolgico:
El ciclo biolgico fuera del husped es el que prospera en tierra caliente donde las temperaturas son ms de 18 C. Existen principalmente en la arena o el suelo franco y no puede vivir en el barro o lodo. La precipitacin promedio debe ser superior a 1000 mm (40 pulgadas) al ao. Slo si se dan estas condiciones pueden los huevos eclosionan. Larvas infestantes de Nector americanus pueden sobrevivir a temperaturas ms altas, mientras que las de Ancylostoma duodenale se adaptan mejor a climas ms fros. Por lo general, viven por slo unas pocas semanas a lo sumo, en condiciones naturales, y mueren casi inmediatamente despus de la exposicin a la luz directa del sol o la desecacin. La fase humana del ciclo vital se inicia cuando una larva filariforme (forma infestante) penetra a travs de la piel intacta. La larva entra despus en la circulacin, es transportada hasta los pulmones y, como el scaris lumbricoides, sale del rbol respiratorio con la tos, es deglutida y se transforma en gusano adulto dentro del intestino delgado. La puesta de huevos comienza cuatro a ocho semanas despus del contagio inicial y puede persistir durante cinco aos. En contacto con el suelo, las larvas rabdiformes (no infestantes) salen de los huevos y al cabo de dos semanas se transforman en larvas filariformes, capaces de penetrar a travs de la piel descubierta (por ejemplo por los pies desnudos) e iniciar un nuevo ciclo de infestacin humana. La Infestacin es por las larvas, no los huevos. Si bien A. duodenale puede ser ingerido, pero el mtodo usual es a travs de la piel, lo que es comnmente causado por caminar descalzo por zonas contaminadas con materia fecal. Las larvas son capaces de penetrar la piel de los pies, y una vez dentro del cuerpo, migran a travs del sistema vascular a los pulmones, y desde all a la trquea, y se degluten. A continuacin pasan por el esfago y entrar en el sistema digestivo, terminando su viaje en el intestino, donde las larvas maduran hasta convertirse en gusanos adultos. Una vez en el intestino del husped, el Nector tiende a causar una infestacin prolongada, generalmente 1-5 aos (muchos mueren en un ao o dos de infestar), aunque algunos gusanos adultos se han registrado vivir durante 15 aos o ms. Por otro lado, los Anquilostomos adultos son de corta duracin, sobreviviendo, en promedio, slo alrededor de 6 meses. Sin embargo, la infestacin puede prolongarse porque las larvas latentes pueden ser reclutadas de forma secuencial a partir de tejidos tiendas durante muchos

aos, para reemplazar gusanos adultos. Esto puede dar lugar a fluctuaciones estacionales en la prevalencia de la infestacin y la intensidad (aparte de las normales variaciones estacionales de la transmisin). Se aparean en el interior del husped, las hembras ponen hasta 30.000 huevos por da y unos 18 a 54 millones de huevos durante su vida, que viajan en las heces. Debido a que toma de 5-7 semanas para los gusanos adultos que maduran, se aparean y producen huevos, en las primeras etapas de infestacin muy fuerte, los sntomas agudos pueden ocurrir sin ningn tipo de huevos detectables en las heces del paciente. Esto puede ser muy difcil para el diagnstico. Resumen del ciclo de vida biolgica: Los huevos de N. americanus y A. duodenale se pueden encontrar en el suelo hmedo y clido en el que eventualmente se convierten en larvas en la primera etapa, se alimentan de los microorganismos del suelo y, finalmente, la muda en las larvas de la segunda etapa, va a alimentar por aproximadamente 7 das y luego se mudan en las larvas de tercer estadio, es la etapa filariforme del parsito, es decir, la forma infestiva y de no-alimentacin de las larvas. Las larvas son extremadamente mviles y buscan terrenos ms altos para aumentar sus posibilidades de penetrar en la piel de un husped humano. Las larvas pueden sobrevivir hasta 2 semanas sin encontrar un anfitrin. Mientras que las larvas de N. americanus slo infestan a travs de la penetracin de la piel, A. duodenale puede infectar tanto a travs de la penetracin, as como por va oral. Despus que las larvas han entrado con xito en el husped, viajan a travs de las vnulas subcutneas y vasos linfticos del husped humano. Finalmente, las larvas entran en los pulmones a travs de los capilares pulmonares y se transformarn en los alvolos. A continuacin, viajarn hasta la trquea y con la tos son ingeridas por el anfitrin. Despus de ser ingeridas, las larvas entonces se encuentra en el intestino delgado, donde se mudan a la etapa del gusano adulto. Todo el proceso de penetracin en la piel de adultos para el desarrollo toma alrededor de 5-9 semanas. Las lombrices adultas pondrn los huevos (N. americanus de 9.000-10.000 huevos por da y A. duodenale 25.000-30.000 huevos por da) que viajan por las heces del husped humano. Estos huevos eclosionan en el medio ambiente dentro de varios das y el ciclo con el comienzo de nuevo. Localizacin definitiva en el husped: Duodeno.

Epidemiologa:
Distribucin geogrfica: Regiones tropicales y subtropicales.

Se estima que entre 576-740 millones de personas estn infestadas con anquilostomos en la actualidad. De estas personas infestadas, alrededor de 80 millones estn gravemente afectadas. La etiologa principal de la anquilostomiasis es N. Americanus que se encuentra el continente americano, frica subsahariana y Asia. A. duodenale se encuentra en entornos de centros de poblacin ms dispersos, es decir, Europa y el Mediterrneo. La mayora de personas infestadas se concentran en el frica Subsahariana y Asia Oriental / las Islas del Pacfico y cada regin tendr las estimaciones de 198 millones y 149 millones de individuos infectados, respectivamente. Otras regiones afectadas son: Sur de Asia (50 millones), Amrica Latina y el Caribe (50 millones), Asia del Sur (59 millones), Oriente Medio / frica del Norte (10 millones) La mayora de estas personas infestadas viven en reas de pobreza con la falta de saneamiento. La Anquilostomiasis se concentra sobre todo entre los ms pobres del mundo que viven con menos de 2 dlares al da. En muchas de las razones relativas a la prevalencia de la anquilostomiasis se estiman que no existe un mecanismo de vigilancia internacional en la actualidad para determinar la prevalencia y distribucin global. Algunas tasas de prevalencia se han medido a travs de datos de la encuesta en regiones endmicas de todo el mundo. Los siguientes son algunos de los hallazgos ms recientes sobre las tasas de prevalencia en las regiones endmicas por anquilostomos. Tambin ha habido los ltimos avances tecnolgicos que se espera facilitar la cartografa ms precisa de la prevalencia de la anquilostomiasis. En comparacin con otros helmintos, la anquilostomiasis es capaz de sobrevivir en unas condiciones mucho ms clidas y es altamente prevalente en todo el extremo superior del rango trmico.

Patologa:
La anquilostomiasis es una infestacin muy peligrosa porque su dao es silencioso e insidioso. Hay sntomas generales que un individuo puede experimentar muy pronto despus de la infestacin. Tierra-pica, que es una reaccin alrgica en el sitio de la penetracin de parsitos y la entrada, comn en pacientes infestados con N. americanus. Adems, la tos y la neumona pueden producirse debido a que las larvas comienzan a entrar en el alveolo y viajar hasta la trquea. Entonces una vez que las larvas llegan al intestino delgado del husped y comienzan a madurar, la persona infestada sufren de diarrea y molestias gastrointestinales. La morbilidad severa asociada con anquilostomiasis es causada por la prdida de sangre intestinal, anemia por deficiencia de hierro y desnutricin proteica. Son el resultado principalmente de lombrices adultas en el intestino delgado al

ingerir eritrocitos y hemoglobina. A largo plazo, la prdida de sangre puede manifestarse fsicamente a travs de edema facial y perifrico causada por la anemia por deficiencia de hierro. Ahora es ampliamente aceptado que los nios que sufren de la infestacin crnica por anquilostoma pueden sufrir de retardo en el crecimiento, as como deficiencias intelectuales y cognitivas. Adems, la investigacin reciente se ha centrado en el potencial de efectos adversos materno-fetales como resultado cuando la madre est infestada con anquilostomiasis durante el embarazo.

Contagio:
Es una geohelmintiasis. Por lo tanto, no existe transmisin entre hospedadores, el ciclo es telrico. La forma infestante es la larva de estadio filariforme. Normalmente el hombre adquiere la uncinariasis por la penetracin a travs de la piel de pies y manos (pliegues interdigitales), principalmente de las larvas filariformes del parsito. Otra forma de contagio en el caso de Anquilostoma duodenale es la transmisin de la infestacin translactacional: las larvas de la piel de esta especie invasora, no todas, pasan inmediatamente a travs de los pulmones y al intestino, sino que se extienden por todo el cuerpo a travs de la circulacin, se vuelven latentes dentro de las fibras musculares. En una mujer embarazada, despus del parto, algunas o todas de estas larvas son estimuladas a volver a entrar en la circulacin (probablemente por cambios hormonales repentinos), y luego pasar a las glndulas mamarias, por lo que el recin nacido puede recibir una gran dosis de larvas infestantes travs de la leche de su madre. Estos casos muy graves, incluso fatales, de infestaciones por anquilostomos en los nios de un mes ms o menos de edad, se presentan en lugares como China, India y el norte de Australia. Un fenmeno idntico es mucho ms comn con Anquilostoma caninum, la infestacin en perros, donde los cachorros recin nacidos, incluso puede morir de una hemorragia de sus intestinos causada por un nmero masivo de lombrices. Esto tambin refleja la estrecha relacin evolutiva entre los parsitos humanos y caninos, que probablemente tienen un ancestro comn que se remonta a cuando los seres humanos y los perros empezaron a vivir en estrecha convivencia.

Perodo de incubacin:

Puede variar entre unas pocas semanas a muchos meses y depende en gran medida el nmero de parsitos intestinales de una persona infestada con l.

Sntomas:
Pueden ser vinculados a la inflamacin en el intestino estimulado por gusanos, tales como nuseas, dolor abdominal y diarrea intermitente, y anemia progresiva de la enfermedad. Los anlisis de sangre en la infestacin temprana con frecuencia muestran un aumento en el nmero de eosinfilos, un tipo de glbulo blanco que est preferentemente estimulado por las infestaciones parasitarias en los tejidos. Manifestaciones: caprichoso apetito (comer tierra), estreimiento pertinaz seguida por la diarrea , palpitaciones , pulso filiforme, frialdad de la piel, palidez de las membranas mucosas, fatiga y debilidad, dificultad para respirar y en los casos en que ejecutan un curso fatal, la disentera , hemorragias y edemas .un gran nmero de eosinfilos tambin estn presentes en la respuesta inflamatoria local). La cada de los niveles de hemoglobina de la sangre se ver en los casos de infestacin prolongada. En contraste con la mayora, donde las cargas ms pesadas de parsitos tienden a ocurrir en los nios, la prevalencia de la anquilostomiasis y la intensidad puede ser mayor en los hombres adultos. La explicacin de esto es que la anquilostomiasis tiende a ser profesional, para que los trabajadores de las plantaciones, mineros del carbn y otros grupos mantengan una alta prevalencia de infestacin entre s por la contaminacin de su ambiente de trabajo. Sin embargo, en la mayora de las zonas endmicas, las mujeres adultas son las ms gravemente afectadas por la anemia, principalmente porque tienen demanda mucho ms alta de hierro para las necesidades fisiolgicas (menstruacin, embarazo repetido), sino tambin porque habitualmente no tienen acceso a los alimentos, mucho ms pobres que los hombres.

Diagnstico:
Se confirma mediante la identificacin de los huevos de las uncinarias en exmenes coproparasitoscpicos, con mtodos directos y de concentracin. La tcnica cuantitativa de Kato-katz es una referencia utilizada a nivel mundial para evaluar morbilidad, prevalencia, transmisin y en programas de vigilancia y control (Ej. determinacin de la intensidad de la carga parasitaria y evaluacin de la eficacia del frmaco empleado, entre otras funciones), a pesar de ciertas limitaciones en relacin a la sensibilidad de los resultados con una sola muestra. El sondeo duodenal se reserva para los casos en los que el resultado de los

anteriores es negativo y se tiene evidencia clnica. El coprocultivo (Harada-Mori) y examen microscpico ulterior constituyen un mtodo para la diferenciacin de gnero y especie.

Tratamiento:
El tratamiento temprano basado en el uso de sal de Epsom para reducir la mucosa de proteccin, seguida de timol para matar a los gusanos. Ms tarde, el tetracloroetileno fue el mtodo principal. No fue hasta ms tarde en la segunda mitad del siglo 20, cuando los nuevos compuestos orgnicos de drogas se han desarrollado. El tratamiento ms comn para la parasitosis son benzimidazoles, especficamente albendazol y mebendazol. En ciertas circunstancias, el levamisol y pamoato de pirantel pueden ser usados. Tambin hay que resaltar que la Organizacin Mundial de la Salud recomienda el tratamiento antihelmntico en mujeres embarazadas despus del primer trimestre. Tambin se recomienda que si el paciente tambin sufre de anemia que el sulfato ferroso (200 mg) se administre tres veces al da en el mismo tiempo que el tratamiento antihelmntico, lo que debe continuar hasta que los valores de hemoglobina vuelven a la normalidad, lo que puede tardar hasta 3 meses. Otras cuestiones importantes relacionadas con el tratamiento de la anquilostomiasis son la reinfestacin y la resistencia a los medicamentos. Se ha demostrado que la reinfestacin despus del tratamiento puede ser extremadamente alta. Algunos estudios incluso indican que el 80% de las tasas de pre-tratamiento de infestaciones por anquilostomas se puede ver en las comunidades tratadas dentro de 30-36 meses. Debido a que la reinfestacin puede ocurrir, todava se recomienda que los tratamientos regulares deban llevarse a cabo, ya que reducir al mnimo la ocurrencia de los casos crnicos. Tambin hay creciente preocupacin por el tema de la resistencia a los medicamentos. Resistencia a los medicamentos ha aparecido en primera lnea de antihelmnticos utilizados para los nematodos del ganado. En general, los nematodos humanos son menos propensos a desarrollar resistencia debido a mayores tiempos de reproduccin, el tratamiento con menos frecuencia, y un tratamiento ms especfico. Sin embargo, la comunidad mundial debe tener cuidado de mantener la eficacia de antihelmnticos actuales, ya que no hay nuevos frmacos antihelmnticos en la fase final del desarrollo. La anquilostomiasis puede tratarse con la crioterapia cuando todava est en la piel.

El albendazol es eficaz tanto en la etapa intestinal y durante la etapa cuando el parsito todava est migrando bajo la piel. En el caso de la anemia, hierro y suplementos pueden causar sntomas de alivio. Sin embargo, cuando los niveles de glbulos rojos se recuperan, la escasez de otros productos esenciales, tales como cido flico o de vitamina B12 pueden manifestarse, por lo que estos tambin deben ser complementados.

La anquilostomiasis en el embarazo:
Se estima que un tercio de todas las mujeres embarazadas en los pases en desarrollo estn infestadas por anquilostomas, el 56% de todas las mujeres embarazadas en los pases en desarrollo sufren de anemia, el 20% de las muertes maternas son directa o indirectamente relacionada con la anemia. Los porcentajes de este tipo han llevado a un creciente inters en el tema de la anquilostomiasis relacionada con la anemia durante el embarazo. Con el entendimiento de que la infestacin crnica por anquilostoma a menudo puede conducir a la anemia, muchas personas se cuestionan ahora si el tratamiento de la anquilostomiasis puede efectuar cambios en las tasas de anemia severa y por lo tanto tambin en la salud materna e infantil, as. La mayora de la evidencia sugiere que la contribucin de la anquilostomiasis en la causa de la anemia materna que todas las mujeres en edad frtil en las zonas endmicas debe ser objeto de tratamiento antihelmntico peridico. La Organizacin Mundial de la Salud, incluso recomienda que las embarazadas infestadas sean tratadas despus de su primer trimestre. A pesar de estas sugerencias, slo Madagascar, Nepal y Sri Lanka han aadido la eliminacin de parsitos a sus programas de atencin prenatal. Esta falta de erradicacin de parsitos de las mujeres embarazadas se explica por el hecho de que la mayora de las personas an temen que el tratamiento antihelmntico se traducir en los resultados del parto adversos. Sin embargo, un estudio realizado en 2006 se encontr que al comparar un grupo de mujeres embarazadas tratadas con mebendazol con un grupo control con placebo. El grupo tratado demostr un 5,6% los resultados de nacimiento negativos, mientras que el grupo control tuvo un 6,25% de resultados del parto adversos. Por otra parte, Larocque y cols. muestra que el tratamiento para la infestacin por anquilostomos en realidad condujo a resultados positivos para la salud en el beb. Este estudio concluy que el tratamiento con mebendazol, ms los suplementos de hierro durante el control prenatal redujo significativamente la proporcin de recin nacidos de muy bajo peso al nacer en comparacin con un grupo control con placebo. Los estudios hasta ahora

han validado las recomendaciones para tratar la anquilostomiasis durante el embarazo.

Prevencin:
Las larvas infectantes pueden desarrollarse y sobrevivir en un ambiente de tierra hmeda, en particular, de arena y suelo arcilloso. Ellos no pueden sobrevivir en arcilla o barro. Las lneas principales de precaucin son las dictadas por la ciencia sanitaria: No defecar en lugares distintos de las letrinas, lavabos, etc. No utilice excremento humano o crudo de aguas residuales sin tratar o tierra nocturna como abono / fertilizante en la agricultura No camine descalzo en reas infestadas conocidas Desparasitar perros anquilostomas de perros y gatos rara vez se desarrollan hasta la edad adulta en los seres humanos (Anquilostoma caninum, el anquilostomo del perro comn, en ocasiones se convierte en un adulto para causar enteritis eosinoflica en las personas), pero sus larvas invasoras pueden causar una erupcin pruriginosa llamada larva migrans cutnea

Enterobiasis

Nombres relativos:
Oxiuriasis; Oxiurosis; Infestacin por oxiuros; Helmintiasis

Definicin:
La oxiuriasis es una parasitosis intestinal de distribucin mundial. El ser humano es el nico husped de este parsito.

Causas:
Los oxiuros son la infestacin por gusanos ms comn y se da sobre todo en nios en edad escolar. Los huevos de los oxiuros se diseminan directamente de una persona a otra o tambin se propagan por contacto con ropa de cama, el aire, alimentos u otros elementos contaminados con huevos.

Agente causal:
El parsito se llama Enterobius vermicularis u oxiuro, aunque en el lenguaje coloquial solemos llamar a estos helmintos simplemente lombrices. Se trata de un nematodo parsito del orden Rhabditida. La enfermedad suele referirse, pero con menos precisin, como oxiuriasis, en referencia a la familia Oxyuridae a la que pertenece el gnero Enterobius.

Epidemiologa:

El parsito es cosmopolita, y en todos los grupos socioeconmicos. Sin embargo, es ms comn en clima templado, y con mala higiene. Lo que no significa que los que posean buena higiene no puedan infectarse. 500 millones de infecciones se reportan anualmente; con el 50% de nios.

Contagio:
Generalmente, los nios se infestan al tocar los huevos de los oxiuros inadvertidamente y llevarse luego los dedos a la boca. Los huevos son ingeridos y finalmente eclosionan en el intestino delgado. Los oxiuros maduran en el colon. Las hembras de estos gusanos se trasladan luego hacia el rea anal del nio, especialmente en la noche, y depositan sus huevos. Esto puede causar prurito intenso y el rea anal incluso se puede infectar. Cuando el nio se rasca el rea anal que presenta prurito, los huevos pueden alojarse bajo las uas ya que su capsula es pegajosa. Los huevos pueden transferirse a otros nios, a los miembros de la familia y a elementos en el hogar. El contagio se produce a travs de los huevos larvados, ya sea por ingestin o inhalacin de los mismos. Los huevos pasan de nio a nio a travs de las manos o al compartir juguetes, ropa, sbanas, WC. Adems son muy ligeros y flotan en el aire. Aunque es un dicho muy extendido, no existe ninguna relacin causal entre la toma de golosinas y aparicin de lombrices. Es frecuente la infestacin de otros miembros de la familia.

Patogenia:
Las lombrices inmaduras se localizan en el intestino delgado. Las adultas, que son como un pequeo trozo de hilo blanco de 0,5 a 1 cm de longitud, viven en el intestino grueso, desde donde migran generalmente por la noche hacia los mrgenes del ano y sus proximidades, y aqu las hembras depositan sus huevos y luego mueren. La cubierta de los huevos es pegajosa y origina irritacin y picor. Cuando el nio se rasca, los huevos quedan en los dedos y debajo de las uas, con lo que, si se lleva la mano a la boca, puede tragarlos; las lombrices salen de los huevos en la porcin superior del intestino y en aproximadamente dos semanas se reproducen e inician de nuevo el ciclo. Debido a que las hembras mueren despus de depositar los huevos en la piel perianal, es necesaria la reinfestacin por autoinoculacin o por infestacin adquirida de otros, para mantener la oxiuriasis en una persona.

Los huevos se diseminan en los diferentes ambientes del hogar, sobre todo en dormitorios y baos, contaminan los objetos, alimentos, agua y piscinas. Y permanecen viables en el interior de los edificios, por lo general de dos a tres semanas.

Sntomas:
Los sntomas generalmente comienzan de 2 a 4 semanas despus del contagio. Lo ms frecuentes son el picor o prurito en la regin anal, el cual es ms intenso durante la noche, pudiendo producir problemas como sueo intranquilo, irritabilidad, despertares frecuentes, pesadillas e incluso sonambulismo. Suele acompaarse de prurito en rea anal y de los genitales originando irritacin e inflamacin secundaria al rascado. En las nias, los oxiuros pueden llegar a la vagina o a la uretra, dando lugar a irritacin vaginal con picor, flujo o menos frecuentemente, molestias al orinar. No se ha establecido relacin causal con sntomas como dolor abdominal, falta de apetito, mala ganancia de peso, cansancio, anemia, hiperactividad ni rechinar de dientes (bruxismo).

En resumen:
Dificultad para dormir debido al prurito que ocurre durante la noche Prurito intenso alrededor del ano Irritabilidad causada por el prurito y la interrupcin del sueo Irritacin e infeccin de la piel alrededor del ano debido al rascado constante Irritacin o molestia vaginal en nias pequeas (en caso de que un oxiuro adulto entre en la vagina en vez del ano) Prdida del apetito y de peso (poco comn, pero puede ocurrir en infecciones severas) El diagnstico se establece cuando los gusanos adultos son visualizados en la regin perianal, que se examina con mayor facilidad 2 3 horas despus de que el nio se haya dormido. De forma alternativa se puede realizar el Test de Graham, que consiste en la toma de muestra mediante una cinta adhesiva que debe ser transparente (no solamente translcida) para recolectar en la regin anal y perianal cualquier huevo, con el objeto de visualizarlos directamente luego con un microscopio. Se deben obtener tres muestras consecutivas cuando el paciente se despierta por la maana y antes de lavarse.

Tratamiento:

El tratamiento es simple y eficaz. Puede tratarse con mebendazol, piperazina, o ms comnmente con pamoato de pirantel; aunque ninguno destruye los huevos, por lo que es necesario repetir una segunda dosis dos semanas despus de la primera, para eliminar las lombrices que se hayan desarrollado a partir de los huevos en ese periodo. Suele ser conveniente que tomen el tratamiento todos los miembros de la familia. Las personas infestadas deben baarse por las maanas, el bao elimina una gran proporcin de los huevos. Cambiando con frecuencia la ropa interior y la de la cama se puede reducir la contaminacin del ambiente local y el riesgo de reinfestacin. Si los oxiuros reaparecen, es mucho ms probable una reinfestacin que un fallo del tratamiento. Las infestaciones repetidas deben tratarse de igual manera que la primera.

Prevencin:
Es preventivo ducharse diariamente, y lavar bien las manos ante cada comida o bebida para evitar la reinfestacin. Todos los materiales infectados (pijamas, ropa de cama, ropa interior) deben lavarse con jabn y agua muy caliente diariamente. Limpie la taza del bao diariamente Mantenga las uas cortas y limpias Lave toda la ropa de cama dos veces por semana Lvese las manos antes de las comidas y despus de usar el sanitario Evite rascarse el rea infectada alrededor del ano, ya que esto puede contaminar sus dedos y todo lo dems que las manos toquen posteriormente. Mantenga las manos y los dedos lejos de la boca y la nariz, a menos que estn recin lavados. Ponga en prctica estas medidas mientras los miembros de la familia estn bajo tratamiento para oxiuros.

Pronstico:
La infestacin por oxiuros se puede tratar completamente.

Complicaciones:
Enfermedad inflamatoria plvica Infeccin repetitiva con el parsito (reinfestacin) Vaginitis

Recomendaciones:
No hay motivo para modificar la dieta o las actividades de su hijo. Puede continuar asistiendo a la escuela o guardera, aunque conviene tratar este pequeo problema cuanto antes. No existe necesidad de restringir su contacto con otros nios, siempre que las medidas higinicas sean correctas. La infeccin por oxiuros es tan frecuente en los nios que es prcticamente imposible impedir su diseminacin. Una apropiada higiene domstica, con adecuado lavado de manos despus de ir al sanitario, y el mantenimiento de las uas limpias y cortas son medidas razonables. El empleo de un pijama cerrado impide el contacto directo de los dedos con la regin perianal y la diseminacin a las ropas de la cama. La ropa del nio, especialmente pijama, toallas y ropa de cama, debe lavarse con agua caliente el primer da que tome la medicacin, evitando sacudirla para no diseminar los huevos del parsito por el aire. Por el contrario, esterilizar los juguetes, desinfectar los muebles o lavar excesivamente cortinas o alfombras, son medidas sin eficacia demostrada. Debido al alto grado de reinfestacin, el control se hace difcil en las guarderas y escuelas. En instituciones puede ser efectivo el tratamiento simultneo y masivo de todos los componentes y repetirlo a las 2 semanas. Dr. Avilio Mndez Flores

Helmintiasis, Oxiuriasis, Parasitosis intestinal, Prurito anal

Tricocefalosis o trichuriasis

Nombre relativo:
Trichiuriasis

Definicin:
La Tricocefalosis es una helmintiasis intestinal causada por el Trichuris trichiuria o tricocfalo (del griego trichos = pelo y kephale = cabeza).

Frecuencia:
Se estima que en el mundo 800 millones de personas estn parasitadas por el Trichuris trichuria y que la prevalencia ms alta ocurre en la etapa escolar: de 5 a 10 aos.

Agente causal:
Trichuris trichiuria, un gusano con forma de ltigo, tiene un ciclo vital sencillo .Las larvas procedentes de los huevos ingeridos nacen en el intestino delgado y emigran hacia el ciego donde penetran en la mucosa y maduran hasta convertirse en gusanos en gusanos adultos Tres meses despus del contagio las hembras fertilizadas comienzan a poner huevos en cantidades de hasta 3000-10000 al da. La vida de las hembras se puede prolongar hasta ocho aos. Los huevos son eliminados con las heces maduran en el suelo y adquieren capacidad infestante a las tres semanas. Se caracterizan por tincin biliar oscura forma en barril y presencia de tapones en los polos de la cscara. La lombriz adulta mide alrededor de 4 cm y pesa 10 mg, la porcin anterior es delgada y en forma de ltigo el segmento posterior, ms grueso, contiene el aparato reproductor y el intestino; la porcin caudal queda libre en la luz del intestino, y le sirve al parsito para defecar, copular, y liberar los huevecillos, mientras el tercio anterior est fijo dentro de la mucosa. La boca es una abertura simple carente de labios, la cavidad bucal, finsima, lleva el estilete rotatorio que le sirve al parsito para penetrar en la mucosa intestinal y alimentarse, que penetra incluso en los capilares, pero no pasa ms all de la capa muscular. El tiempo medio transcurrido de la infestacin a la ovipostura es de 60 a 70 das. El hbitat natural del Trichuris es en el ciego y colon ascendente, aunque puede extenderse al leon y recto. No se sabe hasta qu grado el parsito puede aprovechar la sangre, pero el tricocfalo no es estrictamente hematfago como son los anquilostomos.

Las hembras adultas del T. trichuria habitan en la mucosa del ciego, el extremo posterior redondeado y grueso contiene el tero, que suele llenarse de huevecillos y depositan diariamente entre 3,000 a 20,000 huevecillos, pero su fecundidad disminuye cuando aumenta la carga parasitaria. Los huevecillos salen en las heces, y al ser depositados en suelo hmedo y sombreado, comienzan a embrionar segmentndose, proceso que dura de 15 a 30 das. En el tercio posterior de la hembra adulta, se encuentra un ovario y el tero, relleno de huevecillos no-segmentados, en forma de un barrilete y en los extremos polares tienen dos tapones mucilaginosos caractersticos. Los huevos elpticos y de color pardusco, miden 52 x 22 m, tienen una envoltura de doble contorno, pero cuando son depositados en la tierra no estn embrionados, por esta razn, la trichiuriasis no se transmite de persona a persona. En promedio, los huevecillos perduran por un ao, pero algunos pueden sobrevivir en la tierra por varios aos. El tiempo de vida de la lombriz adulta es de tres a ocho aos. El macho mide 30 a 45 mm, se distingue por la extremidad caudal enrollada, que contiene la espcula copulatriz envainada.

Epidemiologa:
De modo similar a scaris lumbricoides, la distribucin de Trichuris trichiuria es mundial y la prevalencia guarda relacin directa con condiciones sanitarias pobres y uso de las heces humanas como fertilizantes .No se conocen reservorios animales. El estudio de momias, bien conservadas, permiti conocer que el Trichuris estaba presente en Amrica Precolombina y Eurasia hace ms de 2000 aos; probablemente adquirido de un primate ancestral. A comienzos del siglo XX la trichiuriasis era prevalente en el Norte de Europa. En las regiones hiperendmicas los escolares sufren de infecciones intestinales intensas, pero la tasa ms alta de parasitacin se ha registrado en los nios de la primaria, quienes contaminan el suelo con las heces y ms tarde recogen los huevos con las manos sucias y se los llevan a la boca. Advirtase que los huevecillos del tricocfalo son menos resistentes a la desecacin y el calor en comparacin a los del scaris, por esta razn, la infeccin suele ser rara en los suelos arcillosos duros, y no sobreviven a la accin ovicida directa de los rayos solares, ni al fro intenso. An en atmsfera hmeda, la cubierta de heces secas impedir la sobrevivencia del embrin, que se reduce a slo pocos das o semanas.

Los parasitlogos expertos no tienen la seguridad de si el Trichuris del cerdo y del perro sea diferente al encontrado en los humanos, aunque experimentalmente se ha demostrado que las cepas del T. trichuria de personas humanas pueden infestar fcilmente al chimpanc producindole diarrea disentrica.

Patogenia:
No se conoce totalmente la patogenia de la trichiuriasis, pero hay sin duda dos mecanismos de dao al colon: uno mecnico y el otro inflamatorio e inmunoalrgico. En el nio afectado el aspecto macroscpico de la mucosa observada en la rectoscopia es de friabilidad y, puede suponerse que las micro lesiones del epitelio facilitaron la infeccin bacteriana secundaria y por otros parsitos oportunistas como la E. histolytica cuando la enfermedad se hizo crnica y progresiva, se agrav el deterioro nutricional, se retard el crecimiento y el desarrollo intelectual de los nios parasitados. Este esquema conceptual deber ser probado en estudios de cohorte, a largo plazo. La lesin principal generada por los tricocfalos es de carcter mecnico al penetrar a la mucosa la porcin anterior del parsito. El traumatismo causado por el estilete produce inflamacin, edema y hemorragias petequiales; la gravedad es directamente proporcional al nmero de los parsitos enclavados. Se tiene registro de apendicitis como resultado de la infeccin masiva y obstruccin de la luz del apndice, por la inflamacin y el edema inducidos por los gusanos. Aunque la histopatologa sea diferente, la trichiuriasis crnica produce detencin del crecimiento, tal como se ha observado en otras formas de colitis, principalmente la colitis ulcerativa. Este fenmeno de gran trascendencia en los nios, merecera ser investigado para profundizar en la fisiopatologa. La anemia hipocrmica de la trichiuriasis puede atribuirse a la combinacin de la prdida sangunea por la mucosa inflamada, y las hemorragias petequiales, adems de la ingesta de sangre por el parsito, y del balance de hierro trastornado por la enfermedad. Se ha estimado una prdida de 0.005 mL de sangre, por lombriz, y por da. En los nios con parasitacin masiva se manifiesta la colitis disentrica y, cuando la infeccin se extiende al recto puede haber prolapso de la mucosa, ms frecuente en los infantes mal nutridos y poliparasitados, la asociacin con la amibiasis invasiva ulcerosa suele agravar las lesiones y los sntomas de la Tricocefalosis.

Se admite que la patogenia de la colitis no est aclarada. En algunos estudios epidemiolgicos, se ha observado la asociacin con la E. histolytica o las bacterias intestinales, y en los experimentos hechos en animales hay indicios de que tal invasin secundaria s produce lesiones inflamatorias. En experimentos realizados en animales de laboratorio, se ha observado que despus de ingerir los huevos, las larvas permanecan transitoriamente en el duodeno, y despus migraban al ciego; aunque se ha registrado tambin el paso directo al colon, sin la fase duodenal histotrfica. De cualquier modo, la larva mvil penetra el epitelio columnar, en la base de las criptas de Lieberkhn, y se dirige hacia la superficie luminal del intestino grueso, formando micro tneles que atraviesan la membrana del enterocito.

Sntomas:
Las infestaciones leves en los adultos sanos son asintomticas y se diagnostican por el hallazgo de los huevecillos en el examen coproparasitoscpico; las infestaciones moderadas suelen producir diarrea ocasional y dolor tipo clico. En general, las manifestaciones clnicas de la trichiuriasis dependen de la carga de gusanos. La mayora de las infestaciones estn producidas por un nmero pequeo de parsitos y son asintomticas, aunque se puede producir infeccin bacteriana secundaria debido a que las cabezas de estos helmintos penetran en la mucosa intestinal. Las infecciones por muchas larvas pueden provocar dolor y distensin del abdomen, diarrea sanguinolenta, debilidad y prdida de peso. Puede sobrevenir apendicitis cuando los gusanos llenan la luz del apndice, y en los nios se observa prolapso rectal debido a irritacin y esfuerzo durante la defecacin. Las infecciones graves pueden cursar tambin con eosinofilia y anemia. Aunque en la mayora de los nios esta infeccin es asintomtica, en las infecciones masivas se manifiesta por diarrea crnica, mucosa, con sangre, dolor abdominal, tenesmo y prolapso rectal. En estos nios se afecta su estado nutricio, hay anemia y suelen tener un pobre rendimiento escolar. En la Tricocefalosis masiva lo ms llamativo es la diarrea, las crisis disentricas de repeticin, el pujo, el tenesmo, los dolores abdominales, el meteorismo, y el prolapso rectal observado principalmente en los nios dbiles y mal nutridos, habindose visto los gusanos adheridos a la mucosa rectal prolapsada. Se han descrito nuseas y vmitos que propiciaron la deshidratacin, y en varios estudios se demostr la relacin directa entre la trichuriasis-ascaridiasis crnicas, asociadas al retardo del crecimiento y el deterioro del rendimiento

escolar. Algunos nios poliparasitados tenan geofagia que desapareci al curar la parasitosis. En la trichuriasis el tiempo de evolucin puede ser de meses o aos, con remisiones pasajeras de la disentera. En el hemograma se ha encontrado anemia hipocrmica microctica y eosinofilia elevada que puede llegar a 30-50%, pero en las infecciones leves o moderadas no hay anemia ni eosinofilia. Los nios mal nutridos sufren hipotona de los msculos perineales y relajacin del esfnter anal, por ello, la mucosa rectal inflamada y sangrante se prolapsa, debido al hiperperistaltismo y los esfuerzos repetidos de la defecacin, adems, la mucosa hinchada queda expuesta a sufrir traumatismo que propicia el sangrado y las infecciones secundarias, este proceso crnico y desgastante es causa de la anemia y la prdida de peso en el nio afectado. A plazo largo se retarda el crecimiento del nio enfermo y aparece la dificultad para aprender y avanzar en la escuela.

Diagnstico:
En el diagnstico deben considerarse los aspectos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. En las infecciones leves y moderadas es imposible hacer un diagnstico clnico, en casos de parasitacin intensa deber hacerse el diagnstico diferencial con amibiasis invasiva, disentera bacteriana por Shigella sp, balantidiosis, colitis ulcerativa, intolerancia a la glucosa y otras causas del sndrome disentrico. La colonoscopia sirve para investigar y diferenciar las enfermedades inflamatorias, neoplsicas y parasitarias, adems, permite tomar muestras para examen bacteriolgico, parasitolgico y biopsias para el estudio histopatolgico. En cuanto a los vermes, se han visto dificultades de algunos endoscopistas para identificar al Trichuris, porque el tamao puede verse aumentado, incluso el Enterobius se ha confundido con scaris. Se recomienda apreciar la forma y la relacin del gusano con la mucosa. En todo caso, debe tomarse el parsito con una pinza y extraerlo para examinarlo e identificarlo correctamente. En la materia fecal pueden usarse mtodos coproparasitoscpicos cualitativos de concentracin-flotacin o sedimentacin y para el conteo de los huevecillos se han recomendado los mtodos de Stoll o de Kato. La confirmacin parasitolgica se hace al identificar los huevecillos en la materia fecal y se acostumbra solicitar el recuento de huevos por gramo de heces fecales (h. g. h.). Es til correlacionar la carga parasitaria con el recuento de los huevecillos as:

a) leve menos de 5,000, h.p.g.; b) moderada de 5,000 a 10,000 h.g.h, c) intensa ms de 10,000 h.p.g. Para estimar el nmero de hembras se acostumbra dividir el nmero encontrado en el recuento entre 200, por ejemplo, una cuenta de 1,000 h.p.g. equivale a 5 hembras frtiles en el colon, los nios y adultos eutrficos suelen tener altos recuentos sin manifestaciones clnicas. En los exmenes cuantitativos puede haber cuentas paradjicas, significa que los huevecillos son eliminados en poca cantidad en la materia fecal. Lo anterior, se explica por la gran cantidad de helmintos adultos presentes dentro de la luz intestinal, lo cual impide el establecimiento de condiciones favorables para la fecundacin y oviposicin de las hembras, o bien, por la existencia de pocas hembras o inmadurez de los tricocfalos, aunque las caractersticas clnicas y la endoscopia hayan hecho evidente la presencia de poli parasitacin masiva.

Diagnstico de laboratorio:
Al examen de heces revela los caractersticos huevos teidos de bilis y con tapones polares. Puede ser difcil detectar las infestaciones ligeras, debido a la escasez de huevos en las muestras de heces.

Tratamiento:
Las infecciones leves no requieren tratamiento, las moderadas e intensas deben tratarse como sigue: a) Benzimidazoles. El mebendazol 100 mg, dos veces al da, por tres das, es el tratamiento para todas las edades. El albendazol a dosis de 400 mg por da, durante tres das y el flubendazol 300 mg, por da y por dos das, o bien 500 mg a dosis nica, son tratamientos alternativos. Estos antihelmnticos actan lentamente, inhiben la captacin y utilizacin de glucosa por el gusano, y los parsitos muertos demoran 4 das en eliminarse. No se recomienda usarlos en las embarazadas. b) Pamoato de oxantel. El oxantel es un producto cristalino, amarillento, poco soluble en agua, se absorbe en el intestino y prcticamente es atxico, la dosis teraputica es de 10 mg/kg de peso. En algunos pases est disponible la combinacin oxantel-pirantel no teratognico. El prolapso se corrige al abatir la carga parasitaria y mejorar el estado nutricional del paciente, puede ser reducido manualmente al mantener los glteos ajustados sobre el ano y usar bandas de esparadrapo; puede requerirse consultar un proctlogo.

Aumentar en los nios atacados la ingesta de protenas, hierro, frutas y verduras. Es fundamental promover el lavado de manos, la desinfeccin de las verduras y el saneamiento del ambiente. Reforzar las medidas de higiene personal y pblica, consiste en hacer la correcta eliminacin de las excretas, dotar de agua potable a las comunidades, hervir el agua de consumo, lavar las frutas y verduras antes de comerlas.

Prevencin:
La estrategia de intervencin sanitaria mejor y ms til para erradicar la Tricocefalosis y otras helmintiasis intestinales es educar a la familia, particularmente a los nios, respecto al uso de fosas spticas y retretes, adems de dotar a las comunidades de agua limpia y medios adecuados para eliminar las excretas. El uso del excremento humano como fertilizante debe ser evitado. Se requiere fomentar el lavado meticuloso de las manos antes de manipular los alimentos, evitar la geofagia, y realizar el lavado mecnico de las verduras, fresas, cilantro, lechuga y otros alimentos potencialmente contaminados con la tierra sucia, adems de realizar estudios de investigacin parasitolgica en campo para determinar las fuentes de la infestacin. Deben examinarse las heces de nios sintomticos y de los compaeros de juegos, aplicar un programa escolar de desparasitacin con albendazol, mebendazol a dosis suficiente, pero no aplicarlo en las embarazadas durante el primer trimestre de gestacin por el riesgo de teratognesis medicamentosa. La ascaridiasis y la Tricocefalosis son las geohelmintiasis humanas ms prevalentes en Amrica, aparentemente estas infestaciones han presentado un descenso progresivo, pero para lograr resultados mejores se requiere mejorar sustancialmente el nivel de vida y la educacin de los ms pobres, tal es el reto mayor del milenio que comienza. Dr. Avilio Mndez Flores