CLNICA NEUROPSICOLGICA

Trastornos neuropsicolgicos de los adolescentes afectos de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
F. Mulas a,b, M.C. Etchepareborda c, L. Abad-Mas c, A. Daz-Lucero c, S. Hernndez a, A. de la Osa a,b, M.J. Pascuale c, R. Ruiz-Andrs c
NEUROPSYCHOLOGICAL DISORDERS IN TEENAGERS WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER Summary. Aims. The aim of this study is to report on the neuropsychological aspects of teenage patients with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), namely disorders affecting attention, memory, the executive functions and language. We also discuss how to perform neuropsychological and functional evaluation of the systems involved in attention, by means of haemodynamic (functional magnetic resonance imaging) and neurophysiological (magnetoencephalography) techniques. The comorbidities that most frequently occur in teenage patients with ADHD are also described. Development. The fundamental symptoms, that is to say, inattention, hyperactivity and impulsiveness, continue to be present in the teenager with ADHD, although with mild variations, and are probably dependent on each individual's own genetic load. The disorders most commonly associated with ADHD are oppositional defiant disorder (33%), conduct disorders (25%), anxiety (25%), learning disabilities (22%) and depression (22%). Conclusions. During adolescence, patients with ADHD usually suffer disorders that are secondary to their inability to process information efficiently due to the inadequate development of the executive functions. The lack of inhibitory control and a poor capacity to learn from their own mistakes facilitate the appearance of comorbid neuropsychiatric disorders. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-81] Key words. ADHD. Adolescence. Attention deficit. Conduct disorder. Depression. Hyperactivity. Impulsiveness. Learning disabilities. Oppositional defiant disorder. Tourette syndrome.

INTRODUCCIN Cuando nos encontramos con un adolescente con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y analizamos el cuadro de una manera etiolgica, resulta evidente observar la complejidad y la diversidad de factores causales, como por ejemplo el dficit de neurotransmisores o las alteraciones en circuitos neuronales, que nos llevan a pensar que este sndrome mostrar mltiples sntomas caractersticos de este trastorno, y otros compartidos con otros sndromes neuropsicolgicos. Antiguamente se tena el concepto de que la evolucin clnica de los pacientes con TDAH mejoraba al llegar a la adolescencia. Sin embargo, desde hace poco ms de una dcada existe evidencia de que los sntomas no slo no disminuyen, sino que incluso tienden a aumentar [1]. La sintomatologa de base desatencin, hiperactividad e impulsividad contina acompaando al adolescente con TDAH, con variaciones menores, probablemente con una dependencia de la carga gentica propia de cada individuo. Siguen con dificultad para entender la informacin que se les brinda, no escuchan la totalidad de los mensajes referidos, no logran una comprensin lectora buena, se levantan de su sitio y deambulan frecuentemente. Mantienen un estilo lingstico propio, inmaduro, directo, con empleo escaso de oraciones subordinadas y grado bajo de coherencia temporal. No emplean las reglas gramaticales, utilizan malas palabras y vocabulario reducido. No aprenden de sus errores. Siempre se conducen con afirmaciones imAceptado: 14.09.06.
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Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). b Servicio de Neuropediatra. Hospital Universitario La Fe. c Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar (Red CENIT). Valencia, Espaa. Correspondencia: Dr. Fernando Mulas. Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). Artes Grficas, 23, bajo. E-46010 Valencia. E-mail: fernando.mulas@invanep.es 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

perativas, como buscando, de esta forma, tener la razn sin justificar su pensamiento. Cambian rpidamente de modo de pensar segn la propia conveniencia. Conductualmente, no respetan los turnos, no cumplen con las tareas, nunca preparan una leccin fuera de los exmenes obligatorios, dejan todo para el ltimo momento, gritan, protestan y se frustran con las tareas escolares ya requieran o no un esfuerzo mental sostenido. Empiezan las mentiras, los robos y los abusos (tabaco, alcohol, marihuana y otras drogas); transgresiones a los dems y agresiones a s mismos (quemarse con cigarrillos, herirse con vidrios, tatuajes, piercings, etc.). Afectivamente, parecen tener una sensibilidad mayor, por lo que reaccionan con vehemencia ante el entorno, lo que hace muy difcil la convivencia en general con la familia. El fracaso escolar suele coronar la vida de estos jvenes; tambin la rebelda, el rechazo por las normas familiares, escolares y sociales, lo que los lleva poco a poco a fugarse de casa, a enfrentamiento con los representantes de la autoridad, a transgresiones y a la delincuencia. La falta de cuidado personal se da en todos los mbitos: la vestimenta, la higiene, el cuidado del cabello, el respeto por su cuerpo y por su sexualidad, la promiscuidad, la falta de proteccin en el sexo y la creencia de su superioridad lo llevan a conformar un modelo negativo pero siempre bien recibido por algunos seguidores; otros lo aprovecharn y manipularn a gusto utilizando su falso liderazgo para llevarlos hacia la venta de estupefacientes y/o al consumo. Se ha comunicado en muchos estudios, tanto de seguimiento como retrospectivos, la asociacin frecuente de comorbilidades con trastornos neuropsiquitricos, como los trastornos bipolares, los sndromes depresivos, las conductas antisociales, etc. Brown et al [2] encontraron que los trastornos asociados ms frecuentes con el TDAH son la actitud oposicionista desafiante (33%), las alteraciones de la conducta (25%), la ansiedad (25%), los problemas de aprendizaje (22%) y la depresin (22%).

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Las dificultades para el aprendizaje constituyen uno de los trastornos comrbidos ms frecuentes [3]. La actitud oposicionista desafiante y los trastornos de conducta suelen entremezclarse y conforman casi el 50% de los cuadros comrbidos del TDAH [4]. Las caractersticas ms destacadas son el negativismo, la desobediencia, la hostilidad y el comportamiento desafiante. El 10-15% de los adolescentes con TDAH va a presentar en la edad adulta un comportamiento antisocial. Esto incluye consumo y trfico de drogas y alcohol y robos [5]. Los adolescentes y adultos con TDAH tienen un riesgo alto de presentar fracaso en los estudios, problemas emocionales, dificultades en las relaciones sociales y, a veces, problemas con la ley. No es raro encontrar en un mismo sujeto personalidad antisocial, consumo de sustancias, delincuencia, fracaso escolar, trastornos de la conducta y consumo de alcohol [3]. Resulta, por tanto, necesario identificar estos sntomas y sndromes agregados al cuadro de TDAH que presenta cada paciente, para poder abordar el tratamiento de manera global y efectiva. En primer lugar, haremos unas consideraciones sobre la evaluacin para luego desarrollar los diferentes trastornos neuropsicolgicos asociados, como los trastornos del aprendizaje, de la memoria, de las funciones ejecutivas y del lenguaje. Todos ellos se describirn de una manera completa, pero hay que considerar que su aparicin en un adolescente con TDAH no es siempre completa, sino que a veces slo sern sntomas aislados dentro de un cuadro ms complejo. En segundo lugar, se desarrollarn las tcnicas de evaluacin funcional, hemodinmica y neurofisiolgica. En tercer lugar se describirn las comorbilidades que se presentan con gran frecuencia en los pacientes con TDAH. TDAH Y SISTEMAS DE TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN Evaluacin La exploracin de las capacidades funcionales referidas al sistema prefrontal incluye necesariamente el estudio de las funciones ejecutivas. stas son un conjunto de habilidades cognitivas necesarias para realizar tareas como la planificacin secuencial de actividades, la programacin, la correccin de acuerdo con un plan, la anticipacin de eventos, la autorregulacin a travs de los mecanismos de monitorizacin antes, durante y tras la funcin, la flexibilidad cognitiva y la ponderacin del tiempo y el espacio, entre otros [6]. El perodo de mayor desarrollo de las funciones ejecutivas se realiza entre los 6 y los 8 aos de edad [7]. As, se adquiere la capacidad de autorregular el comportamiento y la conducta, y se empiezan a fijar metas y a anticipar eventos. Segn Luria [8], los problemas en la organizacin del acto intelectual que alcanzan a pacientes con sndrome frontal demuestran ser particularmente distintos del proceso normal. Estos pacientes no someten las condiciones del problema a un anlisis preliminar y no confrontan sus partes separadas. Por ello, como regla general, estos individuos slo toman fragmentos al azar de las condiciones y empiezan a realizar operaciones lgicas parciales sin intentar formular una estrategia general y sin confrontar su operacin con otros elementos de las condiciones del problema; ninguno de ellos enfrenta el resultado obtenido con la condicin inicial o el modelo propuesto. En ausencia de un control mental adecuado, las acciones no se reorientan segn las experiencias pasadas o lo verbalizado en un momento dado. Esta misma disociacin entre el lenguaje y la accin se ma-

nifiesta en la dificultad para inhibir una respuesta ante un estmulo y emitirla ante otro; es lo que Luria y Drevre sealaban como falta de reorientacin a la accin [8]. La capacidad de responder adecuadamente a diferentes consignas propuestas segn la demanda se denomina flexibilidad cognitiva. El funcionamiento de los lbulos frontales se asocia con los niveles ms elevados de la funcin cortical, entre ellos, aquellos inherentes a la actividad intelectual, tales como una conducta orientada a una meta y la planificacin conductual autodirigida. En el estudio del flujo sanguneo cerebral existe un compromiso del flujo en los lbulos frontales y en el ncleo caudado de los nios hipercinticos estudiados. Tambin Zametkin et al [9] demostraron un aprovechamiento menor de glucosa en reas cerebrales frontales a travs de los estudios con tomografa con emisin de positrones. Las lesiones prefrontales pequeas no afectan a la inteligencia, pero s influyen en la realizacin de tareas como la categorizacin, donde el criterio cambia segn la demanda del examinador o del computador. El paciente con afectacin de las funciones del rea prefrontal comprende la tarea pero persevera en el primer criterio de clasificacin. La falta de utilizacin de mecanismos de retroalimentacin produce una inhibicin frontal inadecuada en los eventos cerebrales. Mecanismos de procesamiento Desde las diversas perspectivas cognitivas se ha subrayado siempre la importancia del problema de la representacin, pero ltimamente se ha destacado la importancia del aprendizaje mediante el tratamiento explcito de la adquisicin del conocimiento. Con respecto al conocimiento profundo de los mecanismos de procesamiento, existe ya una literatura amplia y creciente donde se demuestran con claridad la preferencia y la necesidad de evaluar funciones individuales y especficas, antes que el registro de un cociente intelectual obtenido a travs del material adquirido. Ello significa que la forma de procesamiento para adquirir conocimiento prima sobre lo ya aprendido. Durante la administracin de pruebas neuropsicolgicas debe tenerse un inters especial en ciertas medidas cualitativas: por un lado, las conductas requeridas para contestar a los tems propuestos y no slo a la calificacin de 0, 1 o 2 puntos a la respuesta dada (por ejemplo, respuestas verbales aberrantes, conductas motoras especficas) y, por el otro, el estilo conductual expresado a travs de respuestas de tipo ansioso, la tendencia a disimular los propios dficit, la sobrepreocupacin, etc. Sistemas de tratamiento de la informacin En los ltimos aos hemos trabajado con un marco terico que intenta resumir los mecanismos bsicos principales involucrados en el procesamiento de la informacin cerebral [10]. Inicialmente, distinguimos tres estructuras funcionales principales a las que denominamos sistemas de tratamiento. Dichos sistemas se dividen de forma arbitraria al considerar una secuencia operacional terica en los clsicos procesos de percepcin, razonamiento y produccin. Reconocemos entonces tres sistemas de tratamiento de la informacin cerebral a los que denominamos: input, performance y output [11]. TDAH Y APRENDIZAJE Si planteamos el aprendizaje desde el punto de vista neuropsicolgico, ste consiste en un proceso de consolidacin de la

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informacin obtenida en un organismo que evoluciona desde el punto de vista biolgico y que est condicionado genticamente; est capacitado para captar los estmulos del ambiente y tiene la posibilidad de que stos se estabilicen o se modifiquen de acuerdo con programas o rutinas de procesamiento internos y externos y finalmente se organicen en conceptos [12,13]. As, desde este punto de vista se puede intentar comprender los factores que producen una afectacin en el desarrollo normal del aprendizaje en el nio. Ello puede caracterizarse por alteraciones o distorsiones en la circulacin de la informacin cerebral, en los mecanismos de la actividad nerviosa superior, de los analizadores, de la actividad analiticosinttica, en el dficit de la informacin tanto en su adquisicin como en su consolidacin. En general, cuando se habla de trastornos o dificultades del aprendizaje se puede diferenciar entre los problemas generales y los especficos [14]. Los problemas generales son aquellos que involucran a todas y cada una de las esferas del aprendizaje formal acadmico y corresponden a causas que involucran a procesos centrales de percepcin y de anlisis de la informacin o bien a procesamientos centrales nicos y compartidos con cada habilidad lectoescrita o del clculo matemtico. Los trastornos del aprendizaje, conocidos tambin como trastornos especficos del aprendizaje o trastornos de las habilidades acadmicas, incluyen los trastornos de la lectura (dislexia), los trastornos del clculo (discalculia), los trastornos de la expresin escrita (disgrafa) y un grupo adicional que incluye los trastornos del aprendizaje no especificados previamente [15,16]. PERFILES NEUROPSICOLGICOS Y SINTOMATOLOGA EN LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Trastorno de la lectura La dislexia del desarrollo es un problema comn que afecta a un porcentaje que vara entre el 5 y el 15% de la poblacin escolar. De acuerdo con la clasificacin de Nass de 1991 [17], se pueden distinguir cuatro perfiles neuropsicolgicos mayores en los pacientes dislxicos [18]: Disfsico o sndrome con trastorno del lenguaje (lbulo temporal), o dislexia profunda o disfontica, con una frecuencia del 30 al 70%, segn las diferentes series. Grafomotor articulatorio o sndrome grafomotor articulatorio (lbulo frontal), con una frecuencia del 15 al 50%. Secuenciacin o sndrome del trastorno de la secuenciacin (lbulo prefrontal), con una frecuencia del 10 al 15%. Visuoperceptivo o sndrome de trastorno visuoperceptivo, o dislexia superficial o diseidtica (lbulo occipital), con una frecuencia del 5 al 10%. Segn nuestra experiencia, los dos subtipos ms frecuentes de dislexia del desarrollo son el subtipo disfontico (disfuncin temporal) y el subtipo con dficit de la secuenciacin o de la programacin (disfuncin prefrontal). Sintomatologa Es importante reconocer los sntomas de alerta o de carcter preventivo en las etapas de jardn de infancia y preescolar [15]: Retraso en el habla. Inmadurez fonolgica. Incapacidad de rimar a los 4 aos de edad.

Alergias pronunciadas y reacciones graves a las enfermedades infantiles en grado ms intenso que la mayora de los nios. Imposibilidad de atarse los cordones. Confundir derecha e izquierda, abajo y arriba, antes y despus, atrs y adelante (palabras y conceptos direccionales). Falta de dominio manual (invertir tareas que se realizan con la mano derecha y la izquierda, entre una tarea y otra, o bien dentro de la misma tarea). Dificultad para realizar juegos sencillos que apunten a la conciencia fonolgica. Dificultad para aprender nombres de letras o sonidos del alfabeto. Antecedente de dislexia o de trastorno por dficit de atencin. Aunque aprender a leer y a escribir parece un proceso completamente natural, tambin es evidente que las dificultades de aprendizaje traducen la alteracin de procesos complejos inscritos en circuitos neuronales establecidos segn mecanismos en los que influye la intervencin conjugada de factores genticos y ambientales para determinar una multitud de variaciones. Estas variaciones justificarn en ltimo trmino el abanico infinito de aptitudes y ejecuciones que caracteriza a la inteligencia humana, en el que cada individuo aparece como un punto en un continuo, desde la incapacidad ms inextricable hasta el genio ms sorprendente [19]. Trastorno del clculo Los trastornos matemticos especficos se relacionan generalmente con trastornos de la percepcin, la memoria, el lenguaje, el razonamiento, el funcionamiento motor y la lectura. La discalculia se presenta en el 5-6% de la poblacin infantil. La competencia de los procesos aritmticos requiere la funcin de un nmero de procesos mentales superiores, con la actividad coordinada de ambos hemisferios [18]: Alexia y agrafia para nmeros (grupo afsico, lbulo temporal). Discalculia espacial (disfuncin visuoespacial, lbulo occipital y parietal). Anarritmia (lbulo frontal). Atencional y secuencial (en los nios con sndrome disatencional, lbulo prefrontal). Grupo mixto. Segn nuestra experiencia, las discalculias funcionales ms frecuentes son las observadas en el grupo de pacientes portadores de un trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Estos nios presentan, desde el punto de vista neuropsicolgico, un dficit o bien una alteracin de las funciones ejecutivas prefrontales; por ello tambin se los conoce como disejecutivos. As, las dificultades en la secuenciacin de eventos diversos cobran una importancia dramtica en el manejo del ordenamiento numrico y la aplicacin de rutinas analticas secuenciadas para la resolucin del clculo. Estos pacientes con TDAH no slo muestran una discalculia del desarrollo, sino que tambin presentan, en mayor o menor grado, una afectacin en casi todas las tareas de output cerebral. Por este motivo, la discalculia es una manifestacin sintomtica secundaria al proceso principal (disfuncin prefrontal) [20,21]. Trastorno de la expresin escrita Mientras que la caligrafa es esencialmente una tarea visuomo-

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triz, que incluye copiar, calcar y escribir al dictado, la expresin escrita requiere un proceso de pensamiento ms complejo. Dadas la complejidad y la naturaleza heterognea de los problemas de aprendizaje, son muchos los conflictos posibles de lenguaje escrito. Generalmente, se observa una combinacin de deficiencias en la capacidad del individuo para componer textos escritos, lo que se manifiesta en errores gramaticales o de puntuacin en la elaboracin de frases, una organizacin pobre de los prrafos, errores mltiples de ortografa y una grafa excesivamente deficitaria. Este trastorno puede presentarse de forma pura, pero casi siempre acompaa a otro tipo de trastornos del aprendizaje. Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son los correspondientes a la disgrafa del preescolar o del desarrollo (benigna y transitoria), a los trastornos sensoriales por afectacin del lbulo parietal y a los motores por trastornos del desarrollo de la coordinacin motora [16,18]. Trastornos de la planificacin de frases: lbulo prefrontal. Trastornos ortogrficos y gramaticales: lbulos temporal y parietal. Trastornos caligrficos y espaciales: lbulos frontal y occipital. TDAH Y MEMORIA La memoria es la capacidad de retener y evocar eventos del pasado mediante procesos neurobiolgicos de almacenamiento y de recuperacin de la informacin; es bsica en el aprendizaje y el pensamiento. En los primeros aos de vida la memoria es de carcter sensitivo, guarda sensaciones y emociones. Ms tarde aparece la memoria de las conductas: se ensayan movimientos, se repiten y poco a poco se van grabando. De esa forma, los nios van reteniendo y aprendiendo experiencias que permiten que progrese y se adapte al entorno. Finalmente, se desarrolla la memoria del conocimiento, o capacidad de introducir datos, almacenarlos correctamente y evocarlos cuando sea necesario [22]. Niveles de la memoria La memoria se desarrolla a travs de una variable temporal. Esta situacin ha permitido dividirla en etapas o niveles temporales de acuerdo con el momento en que se encuentre. As, se reconocen tres tipos de memoria: inmediata, de corto plazo (mediata) y de largo plazo (diferida). Memoria inmediata Este tipo de memoria se relaciona con lo que se denomina registro sensorial. Est vinculada con la informacin que no ha sido procesada y que viene de los sentidos. Esta informacin entra, permanece un lapso de tiempo y luego se procesa o se pierde. La memoria sensorial puede retener representaciones efmeras de prcticamente todo lo que vemos, omos, gustamos, olemos o sentimos. Las seales ignoradas pasan por un procesamiento inicial parcial pero suficiente para decidir no prestarles atencin. Estos estmulos externos (sensoriales) o internos (sensaciones, pensamientos, emociones), a los que no se les ha brindado la atencin suficiente para continuar dentro del proceso mnsico en curso, son descartados y enviados a una papelera de desecho. Por el contrario, cuando cambiamos la atencin y la enfocamos hacia otro estmulo de significado mayor, ste seguir su curso hacia un prximo nivel de memoria.

Memoria mediata La memoria a corto plazo, mediata, memoria de trabajo (MT) o memoria funcional es la que guarda y procesa durante tiempo breve la informacin que viene de los registros sensoriales y acta sobre ellos y tambin sobre otros. Segn Baddeley [23], el estmulo, al ser atendido y percibido, se transfiere a la memoria de trabajo. Esta memoria nos capacita para recordar la informacin, pero es limitada y susceptible de interferencias. Esta vulnerabilidad del proceso le imprime un carcter de enorme flexibilidad que nos permite estar siempre abiertos a la recepcin de informacin nueva. Baddeley describe la MT como un mecanismo de almacenamiento temporal que permite retener al mismo tiempo algunos datos de informacin en la mente, compararlos, contrastarlos o, en su lugar, relacionarlos entre s. Se responsabiliza del almacenamiento a corto plazo a la vez que manipula la informacin necesaria para los procesos cognitivos de mayor complejidad. La MT participa en, por lo menos, dos tipos de procesos: Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de procesamiento de la informacin. Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacenamiento temporal. Este mecanismo de almacenamiento temporal presenta la caracterstica de utilizarse en conexin con mecanismos especializados de almacenamiento provisional que slo se activan cuando es necesario retener un tipo de informacin especfica. La MT permanece en conexin con la memoria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos y las experiencias pasadas que se hayan tenido sobre el tema y que se mantiene online en la MT. De esta manera con los aportes de esa informacin se operara con mayor precisin en la resolucin de los problemas planteados. Para Richardson [24], la MT es un sistema complejo responsable del almacenamiento y el procesamiento temporal de la informacin. La memoria a corto plazo es de capacidad limitada. Esta capacidad se podra expresar como la necesaria para recordar un nmero de telfono de siete dgitos durante unos segundos sin dificultad. Esta capacidad tiene un gran efecto sobre la manera de aproximarnos a las tareas cognitivas. Segn Conrad [25], podemos procesar informacin referente al lenguaje en trminos de sonido y significado. Memoria diferida Para Tulving [26], la memoria diferida o memoria a largo plazo almacena el conocimiento en forma verbal y visual, cada uno independientemente, aunque se encuentran de manera interconectada. Corresponde a todo lo que sabemos o lo que hemos aprendido. TDAH, FUNCIONES EJECUTIVAS Y MEMORIA DE TRABAJO Existe consenso en la literatura cientfica de que las funciones ejecutivas se relacionaran intrnsecamente con las funciones del lbulo frontal, consideradas como un conjunto de habilidades cognitivas que operan para dar lugar a la consecucin de un fin establecido con anticipacin [27,28]. Las funciones ejecutivas permiten el diseo de planes, la seleccin de conductas, la autorregulacin de los procesos para la

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consecucin del objetivo que hay que realizar, la flexibilidad y la organizacin de la tarea propuesta. Welsh y Pennington [29] definen las funciones ejecutivas como la habilidad para mantener un set de resolucin de problemas atendiendo a un objetivo futuro. Si ejemplificamos el modelo de una forma menos terica, podemos relacionar las funciones ejecutivas con el concepto de manager, entendido tal como lo hara un ejecutivo empresarial. El manager tendra, dentro de sus tareas principales, la resolucin de problemas planteados en el mbito laboral, y debera formular una intencin de resolucin, disear un plan, establecer estrategias acordes a los patrones de prioridad evaluados y determinar el tipo de tcticas para la consecucin de ese plan, as como inhibir las interferencias posibles en la ejecucin de ste. El trabajo de un manager conllevara un seguimiento y un control (monitorizacin) de la ejecucin de dicho plan, de manera que si no responde a las expectativas de resolucin, debera determinar o establecer cambios adaptativos para la solucin del problema. En la actualidad resulta extrao que no se haga referencia a las funciones ejecutivas cuando se habla del lbulo frontal porque incluso hay autores que las consideran como uno de los procedimientos ms significativos de ste; se hace referencia a ellas como procesos cognitivos complejos [30,31]. La organizacin y la secuenciacin de planes, la capacidad de atender diversos estmulos de forma simultnea, la flexibilidad cognitiva, la capacidad de responder de acuerdo con el contexto, la resistencia a la distraccin y la inhibicin de conductas inapropiadas compondran las funciones cognitivas complejas. Otros autores piensan que las funciones ejecutivas responderan ms a un proceso de control central y no necesariamente a procesos cognitivos complejos [32]. Memoria de trabajo: caracterstica distintiva de la funcin ejecutiva La MT o memoria operativa se considera un elemento distintivo de la funcin ejecutiva [33]. Hoy se sabe, por estudios de resonancia magntica, que la corteza dorsolateral prefrontal desempea un papel crucial en la MT. Se ha podido observar que durante los intervalos de retencin de informacin, en los tiempos de respuesta con retraso [30], existe una actividad en la zona intensa y persistente. Denckla enfatiza la importancia de sta cuando habla de la funcin de control central (funcin ejecutiva), implicada en lo que ella denominara memoria prospectiva (memoria de trabajo) o intencin de futuro, ya que actuara como gua para las respuestas futuras [32] ante eventos determinados. Baddeley describe la memoria de trabajo como un mecanismo de almacenamiento temporal que permite retener a la vez algunos datos de informacin en la mente, compararlos, contrastarlos o, en su lugar, relacionarlos entre s [34]. Se responsabiliza del almacenamiento a corto plazo, a la vez que manipula la informacin necesaria para los procesos cognitivos de complejidad alta. La informacin sostenida en la mente presenta como particularidad una intencin de futuro o memoria de trabajo que pone en marcha no slo el sostenimiento de sta, sino que establece un procesamiento de dicha informacin con los bancos de memoria intermedios y la memoria a largo plazo [35]. Tradicionalmente se implica en dos tipos de procesos [36]: Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de procesamiento de la informacin.

Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacenamiento temporal. Este mecanismo de almacenamiento temporal (memoria de trabajo) presenta la caracterstica de utilizarse en conexin con mecanismos especializados de almacenamiento provisional que slo se activan cuando es necesario retener un tipo de informacin especfica. Algunos autores se refieren a ellos como bancos de memoria intermedia (o buffers en el lenguaje informtico). Cada sistema sensorial tiene un banco de memoria especializado, es decir, de memoria intermedia, que ayuda en la percepcin y permite que el mecanismo compare lo que se est viendo u oyendo en el instante, despus de lo que se ha visto u odo en un instante anterior [37]. La memoria de trabajo permanece en conexin con la memoria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos y experiencias pasadas que el sujeto haya tenido sobre el tema que se mantiene online en la memoria de trabajo. De esta manera, con las aportaciones de esa informacin, se operara con precisin mayor en la resolucin de los problemas planteados. El mecanismo general de la memoria operativa (memoria de trabajo) sera mantener la informacin sobre el objetivo que se quiere alcanzar, recogiendo la informacin pertinente de los bancos de memoria intermedia, su relacin con la memoria a largo plazo, y todo ello en el conjunto de las funciones ejecutivas. Por lo expuesto se deduce que el constructo memoria de trabajo asume un rol prominente en el modelo de las funciones ejecutivas. Disfuncin ejecutiva Algunos autores consideran, como elemento distintivo del TDAH, la disfuncin ejecutiva, que Barkley define como la incapacidad de seguir una secuencia desconocida de actos dirigidos a un fin determinado, evidenciando por otra parte la imposibilidad de poner en juego las diferentes variables que intervienen y de decidir con relacin a lo juzgado [38]. Este tipo de disfuncin tiene las siguientes caractersticas: Dificultad en el manejo de la direccin de la atencin: dificultad en inhibir estmulos irrelevantes. Dificultad en el reconocimiento de los patrones de prioridad: falta de reconocimiento de las jerarquas y significado de los estmulos (anlisis y sntesis). Impedimento de formular una intencin: dificultad en reconocer y seleccionar las metas adecuadas para la resolucin de un problema. Imposibilidad de establecer un plan de consecucin de logros: falta de anlisis sobre las actividades necesarias para la consecucin de un fin. Dificultades para la ejecucin de un plan, sin lograr la monitorizacin ni la modificacin posible de la tarea segn lo planificado. TDAH, COMPORTAMIENTO PERTURBADOR Y LENGUAJE Las dificultades del lenguaje son uno de los problemas que con mayor frecuencia aparecen asociados al TDAH [39], y estos problemas persisten en la adolescencia. Tanto en estudios clnicos como epidemiolgicos existe una relacin especfica entre el TDAH y los trastornos del lenguaje [40,41]. Muchas veces se tiene la impresin de que los nios

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con TDAH poseen un nivel de habla y de lenguaje adecuados; sin embargo, cuando se estudian con evaluaciones especficas, se observa la presencia de trastornos del lenguaje de una gravedad importante [42]. Los nios con TDAH parecen tener ms problemas en el desarrollo del lenguaje que los nios normales [3,43]. La dificultad de usar los estmulos externos para regular la accin a fin de resolver un determinado problema es, pues, otra caracterstica de la afeccin cognitiva del paciente con afectacin prefrontal (caracterstica del TDAH) y que no queda ajena a la construccin del lenguaje [44]. Caractersticas lingsticas de los nios con TDAH [45] Tienen recursos lingsticos escasos. Ahorran palabras o fragmentos enteros de informacin y resultan incoherentes. Alteran el orden lgico de la oracin y producen discursos confusos. Cometen varias veces el mismo error. Son renuentes a mejorar su estilo. Suelen cometer errores fonolgicos de reemplazo y sustitucin de inversin. Muestran un trastorno de la organizacin secuencial y temporal de los fonemas. Regulan mal la intensidad y la velocidad del discurso. El registro de voz suele ser elevado en sus conversaciones. Impresiona que son capaces de comprender el concepto por el contexto. Caractersticas sociales del lenguaje en TDAH [45] No escuchan al interlocutor. No tienen sentido de la oportunidad. No corrigen errores. Escaso reconocimiento de lo relevante por lo irrelevante. Abortan conversaciones. Intentan imponerse por la autoridad del grito o del insulto. No saben cmo expresar sus sentimientos. Caractersticas pragmticas en asociacin con el TDAH Produccin verbal excesiva, especialmente en conversaciones espontneas y de juego. Son nios que no paran de hablar [46,47]. Produccin verbal disminuida y mayor cantidad de disfluencias cuando se confrontan con tareas que requieren planificacin y organizacin de respuestas verbales, como, por ejemplo, cuando deben contar un relato o indicar con precisin una direccin [47]. Dificultad para mantener y cambiar de tpicos apropiadamente, as como dificultad para regular el estado de nimo negociador requerido durante una conversacin [47,48]. Problemas para lograr ser especficos, exactos, precisos y concisos en la seleccin y el empleo de las palabras, de modo que transmiten la informacin de forma ambigua [42]. Dificultad en ajustar el lenguaje a los oyentes y al contexto especfico requerido [47,49,50]. Procesamiento fonolgico El estudio de Miranda-Casas et al [51] examina las diferencias posibles en el desarrollo del procesamiento fonolgico entre nios con TDAH y nios control. Los resultados obtenidos muestran que los nios con TDAH tenan una ejecucin signifi-

cativamente peor en todas las medidas utilizadas. As, estos nios presentaban ms problemas en la produccin del habla, eran menos eficaces en el acceso al lxico, utilizaban un mediador fontico y tenan una capacidad menor para utilizar la informacin fonolgica en el procesamiento del lenguaje oral. Estos resultados sealan, asimismo, que los nios con TDAH realizaron peor las tareas destinadas a valorar habilidades de procesamiento fonolgico que los nios del grupo control en las diferentes modalidades incluidas en la prueba de segmentacin lingstica utilizada. Por tanto, los trastornos receptivos y expresivos del lenguaje, y especialmente estos ltimos, se presentan en asociacin con el TDAH. Los dficit pragmticos ocurren aun con una capacidad adecuada en los campos fonolgico, semntico y sintctico. Un 60% de los nios con TDAH tiene un dficit pragmtico. Los aspectos lingsticos donde se observa que los nios con TDAH tienen dificultades especiales son el procesamiento fonolgico y sintctico, pero no en los aspectos semnticos, dificultades en tareas que requieren organizacin semntica y en tareas de memoria auditiva y de fluencia verbal. Las dificultades en los aspectos foneticofonolgico y gramatical estn probablemente causadas por una dificultad de atencin y en el control inhibitorio de estmulos irrelevantes, ms que por una incapacidad especfica para manejar estos aspectos lingsticos. Los aspectos de forma en los nios con TDAH mejoran con la edad, mientras que en los aspectos de procesamiento del contenido del lenguaje parecen ser ms persistentes. EVALUACIN FUNCIONAL DE LA ATENCIN CON TCNICAS HEMODINMICAS Con estos mtodos se han evaluado especialmente las funciones siguientes [52]: atencin, percepcin, imaginacin, lenguaje, memoria de trabajo, recuperacin semntica, memoria episdica, recuperacin de la memoria episdica, priming y memoria de procedimiento [53]. Atencin Para poder evaluar la atencin se emplean cinco paradigmas diferentes, que son: la atencin sostenida (monitorizacin continua de diferentes estmulos), la atencin selectiva, la compatibilidad estmulo-respuesta (con el empleo de estmulos conflictivos de doble entrada, test de Stroop), la orientacin de atencin y la atencin dividida. Frente a los paradigmas de atencin sostenida, las reas que estn afectadas son la prefrontal y la parietal, especialmente las del hemisferio derecho [54,55]. La activacin del tlamo (ncleos intralaminares) y del tronco cerebral (rea tegmental) ocurrira durante la transicin de un estado de vigilancia relajado hasta un estado de atencin elevado [56]. La atencin selectiva se vincula con la activacin de las regiones posteriores relacionadas con el procesamiento de estmulos. La funcin de la corteza parietal, especialmente el lbulo parietal inferior, en el control de la atencin selectiva se sugiere en varios trabajos [57,58]. Tambin se activa la corteza prefrontal durante estos estudios, a la que se otorga una funcin de modulacin de la atencin [59]. Frente a la evaluacin con la compatibilidad estmulo-respuesta (con el empleo de estmulos conflictivos de doble entra-

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da, test de Stroop), las reas activadas son las cortezas cingular anterior y la prefrontal izquierda [60]. EVALUACIN FUNCIONAL DE LA ATENCIN CON TCNICAS ELECTROMAGNTICAS De los trabajos con las tcnicas electromagnticas, mencionaremos en detalle los aspectos tcnicos y la aplicacin clnica de una tcnica no invasiva neurofisiolgica que permite el estudio temporal del desarrollo de los procesos cerebrales frente a diversos paradigmas experimentales: la magnetoencefalografa (MEG) [53]. sta es una de las tcnicas de registro de los campos magnticos de origen biolgico de mayor incidencia y relevancia cientfica de la actualidad. La MEG es una tcnica no invasiva de registro de la actividad funcional del cerebro, mediante la captacin de campos magnticos, que permite investigar las relaciones entre las estructuras cerebrales y sus funciones. La posibilidad de dichos registros viene determinada por la actividad postsinptica neuronal y por la activacin sincrnica de millones de neuronas, lo que genera una actividad cerebral uniforme, diferenciada y localizada, capaz de registrarse mediante campos magnticos extracerebrales y analizarse mediante la MEG [61]. La capacidad de la MEG, tanto en el anlisis como en la organizacin de la informacin recibida, es tan grande que permite valorar en milisegundos la actividad cerebral y organizar mapas funcionales cerebrales con delimitacin de la estructura cerebral en espacio de pequeos centmetros e incluso milmetros cbicos. Esto permite generar mapas funcionales de la actividad cerebral capaces de organizarse y representarse temporal y espacialmente. La MEG posee una gran capacidad de anlisis temporal de la actividad cerebral, en torno a 1 ms, que permite, por un lado, una gran resolucin capaz de analizar e investigar la actividad cerebral subyacente a las funciones cerebrales diferentes, desde los procesos ms simples hasta los ms complejos del cerebro humano, y, por otro lado, el anlisis secuencial temporal en el proceso de generacin de dicha actividad cerebral. Atencin Se ha propuesto la existencia de distintos perfiles de la actividad cerebral en nios con TDAH mediante MEG durante la realizacin de una tarea de flexibilidad cognitiva [62]. Los datos de resultados conductuales apuntan a la existencia de diferencias en la ejecucin conductual del test de seleccin de tarjetas de Wisconsin entre el grupo control y los grupos con TDAH, en especial con respecto al grupo de TDAH combinado. La diferencia principal se refiere al nmero de perseveraciones. Los nios del grupo de TDAH combinado cometieron un nmero mayor de ellas con respecto al grupo control (p < 0,016). Sin embargo, estas diferencias no se aprecian en el grupo de TDAH inatento. A pesar de contar todava con datos de un nmero limitado de sujetos, se empieza a vislumbrar un patrn de actividad magntica cerebral diferente para los distintos grupos. El grupo control fue el nico grupo en el que se observa una actividad cerebral mayor ante la condicin de cambio frente a la condicin de no cambio, lo que requiere un proceso de flexibilidad cognitiva. Esta mayor actividad se puede apreciar principalmente en el cngulo anterior del hemisferio izquierdo inmediatamente despus de recibir la realimentacin negativa (durante los primeros 400 ms). Adems, tambin se puede apreciar cmo esta actividad,

tras la aparicin de una realimentacin negativa, resulta mayor en el grupo control con respecto al grupo de TDAH combinado. Otra rea en la que se pueden observar diferencias entre los distintos grupos es la corteza prefrontal dorsolateral del hemisferio izquierdo. Tambin durante los primeros 400 ms se aprecia una activacin mayor en el grupo control con respecto a los grupos de TDAH combinado y de TDAH inatento. Sin embargo, en este caso, este aumento de activacin en el grupo control se observa tanto en la condicin de cambio como en la de no cambio, por lo que la actividad en esta rea no sera especfica del proceso de flexibilidad cognitiva y puede relacionarse ms bien con la monitorizacin de la informacin en la memoria de trabajo, como se ha sugerido en trabajos previos [63]. La MEG permite apreciar de manera precisa estas diferencias y aporta informacin no slo sobre qu estructuras cerebrales se activan, sino tambin sobre cundo se activan, lo que es imprescindible para entender cules son los circuitos cerebrales subyacentes al proceso de flexibilidad cognitiva. En este estudio se puede observar cmo la MEG capta de manera sensible la existencia de perfiles distintos de actividad cerebral en nios con un TDAH, por lo que parece ser una herramienta til para subdividir a estos nios en grupos funcionalmente distintos segn su grado de flexibilidad/rigidez cognitiva. En el trabajo de Mulas et al [64] se observ una activacin del lbulo temporal medio a los 200 y 300 ms y posteriormente de la corteza del cngulo anterior izquierdo a los 400-500 ms, especialmente para el grupo control frente a tareas de cambio (set-shifting cues). Este patrn de respuesta disminuy en los pacientes con TDAH. Por el contrario, los pacientes con TDAH mostraron una activacin precoz del lbulo parietal inferior izquierdo y del giro temporal superior posterior, hecho no detectable en el grupo control. Estos datos apoyan la teora de disfuncin frontal, pero tambin sugieren que el dficit de las funciones superiores puede ser secundario al compromiso precoz de los procesos lmbicos. Segn Castellanos et al [65], los estudios electrofisiolgicos ms utilizados en los TDAH son los que registran electroencefalogramas (EEG) continuos y los estudios de potenciales relacionados a eventos (PRE). Los EEG clnicos en nios con TDAH con frecuencia han informado de enlentecimientos anormales inespecficos, pero estas observaciones cualitativas no son tiles desde el punto de vista clnico o de diagnstico [66]. El desarrollo de estudios cuantitativos de EEG (qEEG) fue un intento por incrementar el poder de esta tcnica no invasiva. En el qEEG, el EEG se registra digitalmente y cortos perodos libres de artefactos (dos o ms) se seleccionan y luego se procesan por medio de un anlisis de Fourier con el fin de obtener una informacin espectral. Los gradientes espectrales pueden mostrarse topogrficamente. Esta demostracin topogrfica se ha denominado cartografa cerebral. Sin embargo, han surgido preocupaciones importantes con relacin a un nmero excesivo de falsos positivos y a la variabilidad en el entrenamiento de los tcnicos que practican el examen [67-69]. Con el estudio de Monastra et al [70] se ha demostrado que el poder de la relacin de ritmos theta/beta se relaciona fuertemente con la edad y el diagnstico del TDAH. Estos autores tambin informaron de una tasa alta de certeza en la clasificacin de los sujetos, con un poder espectacular de valor predictivo positivo del 99,9% mediante este anlisis. Algunos estudios posteriores de certeza y validez con muestras independientes [71] confirman diferencias diagnsticas fuertes, estadsticamen-

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te significativas, en relacin con el poder promedio theta/beta a travs de cuatro tareas cortas de comportamiento. La conclusin de que las alteraciones del EEG en el TDAH no se eliminan por un proceso de maduracin cronolgica se sustenta por un estudio muy bien conducido de 54 adolescentes varones con TDAH e igual nmero de controles pareados [72]. Los adolescentes con TDAH muestran un incremento significativo en la cantidad absoluta de actividad theta en general y no slo en regiones anteriores. Los sujetos con TDAH tambin mostraron un registro de respuestas de conductancia drmica significativamente inferior. Estos dos hallazgos soportan la hiptesis que propone la existencia de una disminucin del estado de alerta en el TDAH [73]. Revisiones extensas de los PRE en el TDAH han concluido que, a pesar de la conocida multiplicidad de mtodos utilizados, los nios con TDAH presentan problemas en los patrones de alerta central y una hiporreactividad a la estimulacin, probablemente con relacin subcortical [74]. La tcnica de PRE de registro nico permiti capturar diferencias entre grupos de 25 nios varones con TDAH y 25 controles apareados por edad, sexo y cociente de inteligencia, mientras que los mtodos analticos tradicionales de PRE no logran distinguir entre los dos grupos [75]. Una tcnica complementaria de medicin de la variabilidad de una prueba nica de PRE con relacin a sus promedios demostr un incremento significativo en la variabilidad dentro de la ventana del P300 en adolescentes con TDAH que no reciban medicacin y que mejoraron significativamente con la administracin de metilfenidato [76]. Como en el ejemplo anterior, no se encontraron diferencias entre los grupos en el promedio de amplitud y latencia del P300. Otra tcnica alternativa que permite aumentar la relacin seal/ruido utiliza la determinacin de potenciales evocados visuales durante steady-state (PEV-SS) [77,78]. Esta tcnica consiste en un flash luminoso, espacialmente difuso, de 13 Hz, que incluye un estmulo para una tarea cognitiva, que en este caso fue la variacin A-X de la tarea de ejecucin continua (continuous performance task). En esta tarea, los sujetos deben responder a la X solamente si la precede una A. Los individuos sanos muestran cambios en la latencia y la amplitud de los PEV-SS en la regin frontal derecha, lo que sugiere un incremento en la velocidad de procesamiento. Los individuos con TDAH no mostraron estos cambios temporales rpidos, pero s un nmero mayor de errores de comisin (commission errors). COMORBILIDAD Los sntomas cardinales del trastorno son la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad, pero tambin la intolerancia a la frustracin, la rigidez cognitiva, la falta de actividades de monitorizacin funcional, planificacin, programacin, correccin y anticipacin; no son las nicas manifestaciones, y se asocian con situaciones comrbidas diferentes en funcin del subtipo y de la edad del nio; se agravan por regla general en la adolescencia. La prevalencia del TDAH est cifrada en torno al 5-10% (puede encontrarse una variacin entre series de un 3-5% a un 17%); sin embargo, la forma ms rara es la de presentacin aislada de los sntomas de TDAH [79]. Hasta en el 87% de los casos asocian un diagnstico comrbido y en el 67% de stos hasta dos diagnsticos comrbidos. La comorbilidad del TDAH in-

cluye el sndrome de Tourette, trastornos depresivos, trastornos de conducta, trastornos por ansiedad y diversos trastornos del aprendizaje independientes de la inatencin, como la dislexia. La idea actual es que se trata de un espectro continuo de sntomas del mismo trastorno de fondo, de forma que as se explicara cmo entre los antecedentes familiares de un nio diagnosticado de TDAH, encontramos frecuentemente hermanos con trastornos de aprendizaje o de conducta, padres con sndrome de Tourette o trastorno obsesivo-compulsivo, etc. El subtipo inatento es el que en la etapa de adolescente ms secuelas deja sobre el aprendizaje, en funcin de la precocidad del diagnstico y la intervencin terapetica. Generalmente son adolescentes desmotivados con una historia larga de fracaso escolar, enormes esfuerzos acadmicos con resultados escasos, con base pobre de conocimientos y la sensacin aprendida de que nada les puede salir bien; suelen asociar problemas de autoestima y frecuentemente se complican con trastornos depresivos. En el caso del subtipo combinado, las secuelas ms importantes suelen ser conductuales y frecuentemente se asocian con agresividad, conductas disociales, rechazo en el aula o el grupo de amigos y trastorno oposicionista desafiante (TOD), que por su frecuencia analizaremos con ms detenimiento aparte [80]. La relacin del TDAH con los problemas conductuales en la adolescencia y especialmente en el grupo de TDAH combinado es clara. Tambin es claramente causa de problemas de aprendizaje; sin embargo, la inatencin puede no ser el origen nico del trastorno de aprendizaje, sino ms bien y con frecuencia el TDAH se asocia en su comorbilidad con trastornos especficos del aprendizaje, como la dislexia, la disgrafa, los problemas de lectoescritura, etc. TRASTORNOS DE CONDUCTA Y TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE Los trastornos de conducta junto con las dificultades escolares son las situaciones que ms patologa crean en la adolescencia; su frecuente asociacin evolutiva al TDAH sugiere un trasfondo patognico comn, aunque dado el solapamiento de los sntomas, no podramos determinar si es un hito evolutivo que se agrava alrededor de la adolescencia o si se trata de dos trastornos distintos asociados que se potencian mutuamente. El TOD o trastorno negativista desafiante se define como un patrn de comportamiento hostil y desafiante que acarrea un deterioro en la vida social y acadmica y sin que responda al brote agudo de sintomatologa de un trastorno del nimo o psictico. El adolescente con TOD se identifica de forma precoz por su tendencia a manipular y por los problemas de disrupcin familiar que suele crear. Este grupo de pacientes es especialmente propenso a las conductas delictivas y delincuencia juvenil as como al abuso de alcohol y drogas durante la adolescencia y la edad adulta. La asociacin frecuente de TOD al TDAH en la adolescencia se da hasta en un 30-50% de los casos, y es ms abundante en adolescentes que proceden de familias con historia de alcoholismo o conducta antisocial. Estos adolescentes son irascibles, discutidores, resentidos, se enfadan frecuentemente con los dems y entran en enfrentamientos por su tendencia a provocar. A menudo estos comportamientos oposicionistas se agravan al recibir mensajes negativos de forma continua por parte de su familia o de los profesores [81]. La presencia de un trastorno de conducta aade una gravedad mayor y que en la adolescencia se complica con situaciones

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de robo, agresin y destruccin de la propiedad. Tienen gran riesgo de desajuste y rechazo social. Ante los conflictos sociales muestran una intensidad emocional inusitada, no regulan sus emociones de forma que se focalizan en los aspectos difciles del conflicto en lugar de buscar vas posibles para tranquilizarse a s mismos. La presencia de agresividad acenta los problemas del adolescente con TDAH y/o trastornos de conducta de forma aislada, de forma que es un factor predictor del rechazo social, y ste es el predictor principal del estatus social del adolescente, de forma que un estatus social bajo en la adolescencia o la adultez se relaciona con un ajuste personal peor, el abuso de drogas o alcohol, el abandono de los estudios y la delincuencia. TRASTORNO DE TOURETTE El sndrome de Tourette se caracteriza por cumplir los criterios del DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. edicin, que en general consisten en la presencia de tics motores mltiples y/o vocales de inicio antes de los 18 aos, de presentacin diaria o casi diaria en brotes, tras descartarse la ingesta de sustancias o la presencia de una enfermedad sistmica. La prevalencia estimada del trastorno se cifra en un 3% de la poblacin infantil y como comorbilidad del TDAH se ha cifrado hasta en un 40%; no ha podido demostrarse si esta relacin evidente en clnica responde a un determinante gentico comn. Dado que es una condicin crnica, puede interferir de forma grave con la interaccin personal y la integracin social del

adolescente y proyectar una imagen social de ste que beneficia poco al paciente. TRASTORNOS DEPRESIVOS Y POR ANSIEDAD En ocasiones, estos trastornos pasan desapercibidos para los padres, sobre todo cuando los sntomas aparecen asociados o de forma comrbida con problemas de conducta o aprendizaje, y los sentimientos de culpa del adolescente slo afloran en la entrevista individual con el nio. Los sntomas depresivos aparecen alrededor de la adolescencia y se caracterizan con ms frecuencia por falta de autoestima, nimo abatido, irritabilidad, falta de concentracin, somatizaciones y problemas de sueo [3,79,81]. En el caso de los trastornos por ansiedad, se han considerado los trastornos psiquitricos ms frecuentes en la edad infantil y existe un gran solapamiento con el resto de trastornos de los que estamos hablando. El adolescente ansioso muestra un estado continuo de preocupacin por la propia salud y la de los dems, aprensin, fatiga, problemas de concentracin, tensin muscular y trastorno del sueo. Adems, el adolescente que padece un trastorno cualquiera de los que hemos tratado, desarrolla lo que se viene a denominar baja competencia social. El rechazo de los compaeros se desarrolla no inicialmente sino al cabo de un tiempo del primer contacto y persiste a lo largo del tiempo, como consecuencia de un estilo de interaccin molesto o poco cooperativo, de las habilidades escasas de comunicacin, la baja comprensin de las seales sociales, el egocentrismo o a la tendencia a perder el control en situaciones conflictivas.

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CLNICA NEUROPSICOLGICA

TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS DE LOS ADOLESCENTES AFECTOS DE TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD Resumen. Objetivo. Presentacin de los aspectos neuropsicolgicos involucrados en los pacientes adolescentes con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): trastornos de atencin, de memoria, de las funciones ejecutivas y del lenguaje. Tambin se presenta la forma de evaluacin neuropsicolgica y funcional de los sistemas atencionales, con tcnicas hemodinmicas (resonancia magntica funcional) y neurofisiolgicas (magnetoencefalografa). Descripcin de las comorbilidades que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes adolescentes con TDAH. Desarrollo. La sintomatologa de base, desatencin, hiperactividad e impulsividad, contina acompaando al adolescente con TDAH, con variaciones menores, probablemente con una dependencia de la carga gentica propia de cada individuo. Los trastornos asociados ms frecuentes con el TDAH son la actitud oposicionista desafiante (33%), las alteraciones de la conducta (25%), la ansiedad (25%), los problemas de aprendizaje (22%) y la depresin (22%). Conclusiones. Durante la adolescencia, los pacientes con TDAH suelen padecer trastornos secundarios a la falta de adquisicin de procesos de informacin eficientes por el desarrollo escaso de las funciones ejecutivas. La falta del control inhibitorio y la capacidad pobre para aprender de sus propios errores facilitan la aparicin de trastornos comrbidos neuropsiquitricos. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-81] Palabras clave. Adolescencia. Depresin. Hiperactividad. Impulsividad. TDAH. Trastorno de aprendizaje. Trastorno de atencin. Trastorno de conducta. Trastorno de Tourette. Trastorno oposicionista desafiante.

ALTERAES NEUROPSICOLGICAS DOS ADOLESCENTES AFECTADOS POR ALTERAES POR DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE Resumo. Objectivo. Apresentao dos aspectos neuropsicolgicos dos doentes com alterao por dfice de ateno com hiperactividade (ADAH): alteraes de ateno, de memria, das funes executivas e da linguagem. Tambm se apresenta a forma de avaliao neuropsicolgica e funcional dos sistemas atencionais, com tcnicas hemodinmicas (ressonncia magntica funcional) e neurofisiolgicas (magnetoencefalografia). Descrio das comorbilidades que se apresentam com maior frequncia nos doentes adolescentes com ADAH. Desenvolvimento. A sintomatologia de base, desateno, hiperactividade e impulsividade, continua a acompanhar o adolescente com ADAH, com variaes menores, provavelmente com uma dependncia da carga gentica prpria de cada indivduo. As alteraes associadas mais frequentes com ADAH so a atitude oposicionista desafiante (33%), as alteraes da conduta (25%), a ansiedade (25%), os problemas de aprendizagem (22%) e a depresso (22%). Concluses. Durante a adolescncia, os doentes com ADAH podem sofrer alteraes secundrias falta de aquisio de processos de informao eficientes pelo desenvolvimento escasso das funes executivas. A falta do controlo inibitrio e a baixa capacidade para aprender com os seus prprios erros facilitam o aparecimento de alteraes comrbidas neuropsiquitricas. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-81] Palavras chave. ADAH. Adolescncia. Alterao de aprendizagem. Alterao de ateno. Alterao de conduta. Alterao de Tourette. Alterao oposicionista desafiante. Depresso. Hiperactividade. Impulsividade.

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