MANEJO DE LIQUIDOS Y HEMODERIVADOS EN PEDIATRIA Dra.

Gisela Llorente Neuroanestesiologa CECANOT Santo Domingo Repblica Dominicana

I.INTRODUCCION Es necesario un profundo conocimiento de la fisiologa y la composicin de los lquidos corporales, para entender el equilibrio hidroelectroltico, y manejar adecuadamente el aporte de fluidos en el perodo peri operatorio de los pacientes peditricos. Los recin nacidos y los lactantes menores tienen un

mayor riesgo de presentar desbalance hidroelectroltico, secundario al ayuno, gastroenteritis, etc. Durante la maduracin del recin nacido y el lactante, las alteraciones que se producen en la funcin orgnica, en el tamao y composicin de los compartimientos corporales, afectan los requerimientos de los lquidos y electrolitos. Considerando el balance hidroelectroltico en el paciente peditrico, los sistemas cardiopulmonar y renal son los de mayor importancia. El manejo de los lquidos en los pacientes peditricos sometidos a ciruga est orientado para mantener el equilibrio de los diferentes compartimientos corporales. El objetivo primordial para el aporte de volumen y lquidos, es de mantener un adecuado volumen intravascular, gasto cardiaco y aporte de oxigeno para asegurar la perfusin tisular y contrarrestar los efectos de los anestsicos. Una inadecuada terapia hdrica en los nios puede conllevar a complicaciones tales como deshidratacin, desequilibrio hemodinmico, hiponatremia yatrognica entre otras. El ayuno, la ciruga y la anestesia causan estrs y producen alteraciones fisiolgicas que hacen imprescindible el aporte de fluidos para as mantener la homeostasia. Por mas de 50 aos la terapia de fluidos se ha basado en la formula de Holliday and Segar que proponan que los requerimientos hdricos y de fluidos de los pacientes peditricos beban hacerse en base al calculo del peso usando bsicamente soluciones hipotnicas para su reposicin. Publicaciones ms recientes advierten, de complicaciones como la hiponatremia sobre todo en el perodo posquirrgico, por lo que en la actualidad se recomienda el reemplazo con soluciones isotnicas al plasma para la reposicin hdrica. El avance tecnolgico en las reas de la salud, las nuevas drogas, fluidos y hemoderivados, provocan cambios que obligan la continua revisin e investigacin por parte de los mdicos, sobre lo que se hace y sobre lo que se puede mejorar en cuanto al manejo de lquidos. Es nuestro objetivo revisar las formulas y mostrar las nuevas guas de manejo de fluidos, y recomendaciones sobre los hemoderivados en la poblacin peditrica.

II. GENERALIDADES 1-2 El cuerpo esta compuesto en su mayora por agua y masa corporal magra, y esta proporcin vara acorde con la edad. Ocurren grandes cambios en el contenido de agua corporal desde la gestacin y hasta los primeros 3 aos de vida. Al nacer tenemos mayor proporcin de agua bsicamente de lquido extracelular, en cambio los nios mayores de 3 aos y los adultos tienen una proporcin mayor de lquido intracelular. Los nios tienen una gran superficie corporal en relacin a su peso, por lo que tienden a tener mayor perdida de agua a travs de la piel y de los pulmones durante la anestesia, sobre todo si se administran flujos altos de gases secos. El agua corporal total (ACT) constituye casi 94 porciento del peso del feto a las 10 semanas de gestacin, 78 porciento en el recin nacido a trmino, 65 porciento en el nio de 12 meses y 60 porciento en los nios mayores de 3 aos y en los adultos. El cambio en el contenido del agua corporal total que conlleva la maduracin, se acompaa de una distribucin del agua corporal. El ACT se encuentra distribuido en dos compartimientos, el espacio extracelular (EEC) y el espacio intracelular (EIC). El espacio extracelular a su vez se subdivide en espacio intravascular (EIV) y espacio intersticial (EI), ambos separados por la membrana capilar. En el neonato, el LEC representa 45 porciento del ACT y casi un 40 porciento del peso corporal, en tanto que en el adulto representa 1-3 del agua corporal y solo cerca 20 porciento del peso. En el neonato el LIC es de 35 porciento y en el adulto de 40 porciento. (Ver cuadro-1). En condiciones normales, esta membrana capilar impide que las proteicas plasmticas penetren en el lquido intersticial. Cuando se lesiona esta membrana las protenas del plasma penetran en dicho espacio. La osmolalidad se define como la concentracin de solutos por unidad de solvente y se expresa como miliosmoles por Kg. de solvente, y se calcula utilizando la siguiente frmula: Osmolalidad: [Na+] x 2 + glucosa/18 + [BUN]/2.8 Aunque la osmolalidad es igual en ambos compartimiento, de 290-320 mOsm, contienen concentraciones diferentes de electrolitos. En el LEC predomina una elevada concentracin de Na+, Hco-3
y

Cl y una baja

concentracin de K, Ca y Mg. En cambio en el LIC existe una elevada 3

concentracin de K y Mg y una baja concentracin de Na y Hco -3. El gradiente electroltico entre los compartimientos se mantiene por la bomba inica de sodio y potasio. La osmolaridad, es el nmero de molculas osmoticamente activas por litro de solucin y se expresa en mOsm/ litro de solucin. Un cambio en la osmolaridad de un compartimiento, producir desplazamiento de agua a travs de la pared celular hasta que se igualen las osmolaridades de los compartimientos. Estas molculas se desplazan entre los diferentes compartimientos por 3 mecanismos: 1- Difusin simple a travs de la membrana lipdica (O2 y Co2). 2- A travs de los canales proticos como el Na, K y Ca. 3- Difusin facilitada a travs de las protenas transportadoras (glucosa y los aminocidos). El agua se transporta entre el LEC y LIC por osmosis y se mueve acorde al nmero de partculas osmticamente activas a cada lado de la membrana. El agua se mueve entre el LIC y LEC dependiendo de la presin hidrosttica dentro del capilar, basndose en la Ley de Frank Starling. La ecuacin de Ernest Starling descrita en 1892, es aquella ley de ultrafiltracin que describe las fuerzas que determinan el movimiento del agua entre los tejidos y el espacio intravascular, y es conocida como la ecuacin de Starling: QF= Kf S [(Pc-Pi) intersticial circundante. Kf= Coeficiente de filtracin de la membrana S= rea de superficie de la membrana capilar. Pc= Presin hidrosttica en la luz del capilar. Pi= Presin hidrosttica en el tejido intersticial. &= Coeficiente de reflexin que vara entre 0-1 c= Presin coloidosmtica del plasma en el capilar. i= Presin coloidosmtica del liquido en el intersticio. ( ci)] Qf= Cantidad neta de liquido que se mueve entre la luz del capilar y el tejido

Esta ley identifica 3 fuerzas que favorecen el movimiento del agua en estos compartimientos: 1- Presin hidrosttica capilar (Pc). 2- Presin hidrosttica intersticial (Pi). 4

3- Presin onctica intersticial ( i). Solo una fuerza acta para mantener el agua en la luz del capilar que es la presin onctica del plasma, producida por las protenas plasmticas (albmina y fibringeno). Normalmente la suma de estas fuerzas indican que el flujo de lquidos se desplaza del LIV al lquido intersticial, y de ah es removido por el sistema linftico previniendo la formacin de edema. El normal funcionamiento de este sistema depende de la integridad de la membrana capilar y de la remocin de las protenas del espacio intersticial por el sistema linftico. El volumen del LEC est controlado por su catin ms importante, el Na+, y los sensores de este sistema son los barorreceptores carotideos, atriales y los del aparato yuxtaglomerular cerca de la arteriola renal. El control de la osmolaridad vara con la ingesta y excrecin de agua. El control de la osmolaridad produce sensacin de sed y libera ADH. Los osmoreceptores se encuentran en el hipotlamo, y un aumento en la osmolaridad del LEC libera ADH, lo que aumenta la reabsorcin de agua en los tbulos colectores renales. II.1.Consideraciones fisiolgicas 2-3 El recin nacido y el lactante tienen caractersticas fisiolgicas nicas debido a que muchos de sus sistemas sufren cambios de maduracin que alteran la funcin orgnica, el tamao y la composicin de los compartimiento corporales que influyen en los requerimientos de lquidos y electrolitos. Los sistemas cardiopulmonar y renal son los ms importantes tomando en consideracin el balance hidroelectroltico. Cardiopulmonar: El sistema cardiopulmonar normalmente no representa problemas para el manejo intraoperatorio por parte del anestesilogo, ya que los nios con una funcin cardiovascular normal suelen tolerar la administracin de cargas moderadas de lquidos por perodos cortos sin

complicaciones. Sin embargo, los neonatos no toleran el exceso de fluidos y muestran signos de falla cardiaca congestiva y retardo en el cierre del conducto arterioso, en especial sin son pre trmino. Por lo general, la restriccin de lquidos por perodos breves suelen ser bien tolerada en nios sanos, pero los lactantes y nios pequeos no toleran tampoco la restriccin excesiva de lquidos ya que les produce deshidratacin. Esta deshidratacin aumenta las posibilidades de hipovolemia y de colapso 5

cardiovascular en la induccin anestsica. En la actualidad se han modificado los parmetros del ayuno en los nios, para reducir al mnimo el perodo de ayuno 4: AYUNO Slidos Leche de formula Leche materna Lquidos claros TIEMPO 6 hrs 4 hrs 3 hrs 2 hrs

Cuadro-1 Periodo de ayuno modificado de ASA 4 Resulta ms complejo mantener el balance hdrico en aquellos nios con funcin cardiovascular anormal o aquellos que no han realizado aun la transicin de circulacin intrauterina a la extrauterina. En estos casos para evitar la falla cardiovascular se debe ser estricto con la administracin de la cantidad, velocidad y del tipo de fluidos Rin: Los nios recin nacidos tienen una filtracin glomerular que oscila entre 25-30 porciento de la del adulto, pero ya a las 4 semanas alcanza el 90% de su madurez, para casi completarse hacia los 8-9 meses de vida. Los neonatos tienen una pobre capacidad de concentracin de orina y no pueden excretar el sodio como los escolares, lo que produce un aumento en las perdidas de agua. A diferencia del adulto que tiene una concentracin aproximada de orina entre 1,000-1400 mOsm/ kg el nio solo produce una concentracin urinaria de 450-600 mOsm/kg en la primera semana de vida. El rin del recin nacido no puede conservar ni excretar Na + por lo que le liquido de reemplazo de fluidos debe contener Na+, y as evitar complicaciones como la hiponatremia. Asimismo los neonatos tienen un umbral renal ms bajo para la glucosa, por lo que pequeas elevaciones de esta molcula producir glucosuria y una diuresis osmtica. Un nio saludable tolera mejor una sobrecarga hdrica moderada que una deshidratacin moderada por todo lo antes ya expuesto.

III. HISTORIA 5 Desde 1957 Holliday and Segar publicaron en el The maintenance need for water in parenteral fluid therapy, el clculo de la tasa metablica del paciente sano tanto en reposo como en actividad, para mantener la necesidad de agua es paralelo al metabolismo energtico del paciente. Desarrollaron una formula fcil de usar que calculaba los requerimientos calricos de los pacientes hospitalizados a partir del peso corporal. Ellos mostraron que las necesidades de agua en mililitros eran iguales que la energa consumida (ej. 100 ml de agua se requiere para suplir 100 Kcal de gasto calrico). Esta frmula se generaliz y fue usada por dcadas. Otros estudios como los de Lindahl que desde el 1988 usaban la calorimetra indirecta para calcular la tasa metablica y as los requerimientos de lquidos y electrolitos. Ellos observaron que la energa generada durante la anestesia en esos nios era un 50 porciento ms baja que la calculada por Holliday and Segar. IV. EVALUACION PREOPERATORIA 2,3 La valoracin pre quirrgica depende del tipo de ciruga a la que se someter el nio, ser una ciruga electiva con un ayuno programado o es un paciente politraumatizado con un gran dficit de volumen sanguneo. Durante las prdidas de lquidos se desencadenan una serie de mecanismos compensadores para tratar de compensar y mantener el volumen circulante. Estos mecanismos pueden ser transitorios o definitivos: Definitivos: Se basa en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Cuando disminuye el volumen sanguneo o la tensin arterial se activa este sistema liberando renina por el rin. Esta renina convierta el angiotensingeno en angiotensinaI y luego esta se convierte por la enzima convertidora de angiotensina ECA en angiotensina II. La angiotensina II posee dos mecanismos compensadores; 1) un mecanismo definitivo es que la angiotensina I libera aldosterona por las suprarrenales, la que activa el rin para que reabsorba Na en los tbulos contorneados distal. Cuando se reabsorbe este sodio tambin se reabsorbe agua, devolviendo as el estado normovolemico. Los mecanismos compensatorios temporales tienen como objetivo el mantener la tensin arterial y el volumen de los lquidos corporales.

Estos pueden ser liberados por a) Vasopresores endgenos b) ADH, c) Recambio transcapilar La hipovolemia, hipotensin y la hipoperfusin liberan vasopresores endgenos para mantener la circulacin. Los baro receptores carotideos censan la disminucin de la tensin arterial y liberan ADH, que acta sobre el tubo contorneado distal y los tbulos colectores para reabsorber agua con grados variables de hiponatremia. En cuanto al recambio transcapilar, este proceso mediante el cual el lquido intersticial pasa temporalmente al volumen plasmtico. Luego de realizar una historia clnica se debe realizar un examen fsico y evaluacin de la prueba de laboratorio. Se debe prestar mayor atencin al sistema renal y cardiovascular si sospechamos de deshidratacin. Con la visita pre anestsica tambin se intenta disminuir la ansiedad, conocer al paciente, explicarle el procedimiento, conseguir la firma del consentimiento informado y solicitar los exmenes de sangre y evaluaciones que se necesiten. Los exmenes de laboratorio para confirmar los grados de deshidratacin varan segn el caso y pueden ser: electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina, Hb, Hto, densidad urinaria y osmolaridad. Los requerimientos de electrolitos son: 1) 3 mmol/kg/da de Na (54 mg/dl) 2) 2 mmol/kg/da de K (136 mg/dl) Esta frmula se generalizo y fue usada por dcadas. Lindahe, ya desde 1988 en sus estudios utilizaba la calorimetra indirecta para calcular la tasa metablica y as los requerimientos de lquidos y electrolitos, ya que se observo que la energa generada durante la anestesia en estos nios era 50 porciento ms baja que la calculada por Holliday and Segar. Las siguientes formulas pueden utilizarse para calcular los requerimientos de lquidos para lactantes y para nios. Existen otros parmetros relacionados con la volemia, como la diuresis, PVC, BUN, creatinina y osmolaridad que pueden guiar para ajustes posteriores segn los requerimientos.

IV.1.Manejo preoperatorio 3 El control y reposicin de liquidas en los pacientes peditricos que van a ser sometidos a ciruga se inicia en la visita pre anestsica. Luego de un cuidadoso examen fsico con atencin (sistema cardiovascular, renal y su estado de hidratacin) se corregir la deshidratacin y el desequilibrio electroltico antes de iniciar la anestesia, tratando de reponer el dficit en un lapso de 2/4 hrs en la medida de lo posible. IV.2.Hidratacin La tasa de restitucin de lquidos y electrolitos depende la gravedad de la deshidratacin y del desequilibrio (ver cuadro 3). IV.3.Requerimientos Diarios 1,2 En base al peso, un infante requiere 100ml/kg/da de fluidos. Este requerimiento elevado de lquidos diarios, se debe a la alta tasa metablica y de crecimiento de los infantes, adems, tienen una gran superficie corporal que produce un aumento en la prdida de lquidos por medios insensibles, y por medio de la orina por su imposibilidad de concentrar la misma. Los requerimientos diario de electrolitos tales como el Na+, K y Cl son de 30, 20 y 10 mol por cada 1000 Kcal gastada, respectivamente. Este aporte se logra administrando una solucin balanceada de sodio al 0.18 porciento y 4 porciento de dextrosa a la cual se le aade 20 mmol de cloruro de potasio por litro. Adems de reponer el dficit hdrico hay que corregir las prdidas electrolticas. La siguiente formula corrige de forma parcial el dficit de cualquier electrolito: De (mmol)= Peso (kg) x (Cd Cm) x 0.3 De= dficit electrolito. Cd= concentracin del electrlito deseada. Cm= concentracin del electrolito medida. Acidosis metablica 2: Es la disminucin del ph. y del Hco-3, bien sea por aumento de la produccin de acido por la prdida de bicarbonato en el lquido extracelular. Dentro de las causas ms frecuentes se encuentran: la diarrea, el vomito, el ayuno, la hipoxia, insuficiencia renal, etc... 9

Se trata cuando el dficit de base sea > 10 meq/l, se calcula Hco -3 1-2 meq/Kg. Se debe de evaluar el estado acido base despus del tratamiento inicial para ajustar las dosis. Alcalosis metablica 2: Es el estado metablico que se caracteriza por un aumento del ph. y del Hco-3, bien sea por perdida de acido o por exceso de produccin de Hco-3 en el liquido extracelular. Las causas ms frecuentes son el uso prolongado de sondas nasogstricas, el tratamiento con diurticos, la administracin excesiva de Hco-3, etc. Siempre en estos casos en nios, y lactantes hay que considerar la posibilidad de una estenosis hipertrfica del ploro. Hiponatremia
5,8

(Na+ srico < 130 meq/l). Las causas ms frecuentes de

esta entidad son el uso de soluciones libres de electrolitos como la dextrosa en agua 5 porciento, oliguria, vomito, el sndrome nefrtico, sndrome inadecuado de ADH (SIADH), la ascitis, hipotermia, etc. Segn el consenso de la APA se debe a la administracin de fluidos hipotnicos de mantenimiento en los pacientes peditricos. Los signos tempranos de hiponatremia son inespecficos, suelen debutar con convulsiones o paro respiratorio, aunque los casos reportados en la literatura muestran la cefalea como un sntoma temprano. Los lactantes particularmente tienen predisposicin a la hiponatremia ya que sus riones tienen una disminuida capacidad de conservar sodio. Natremias por < 120 meq producen edema cerebral, con alteracin del estado de conciencia, convulsin y coma (encefalopata hiponatremia), considerada como una emergencia que necesita manejo de inmediato en UCI. El consenso de la APA recomienda que las convulsiones hiponatremicas no ceden a los anticonvulsivantes normales por lo que hay que manejarla con solucin salina hipertnica 3 porciento. Consideran que 1 ml-kg de salina hipertnica al 3 porciento aumentara el sodio srico 1 1mmol-l. Siempre se debe investigar si el paciente lo permite, la etiologa de la hiponatremia, si es por exceso de administracin de agua libre el tratamiento ser un diurtico y una solucin salina hipertnica al 3 porciento. Si el paciente en cambio esta hipovolemico el manejo entonces ser una solucin salina hipertnica al 3% 1-2 ml/kg a pasar en 20 minutos, y luego continuar el clculo con la siguiente formula: 10

Dficit de Na+= (Nad Nap) x 0.6 x 10 Nad= sodio deseado Nap= sodio presente Esta formula dar la cantidad en meq por litro de Na+ que debemos de administrarle a este paciente. Si queremos hacerlo ms simple y conocer directamente la cantidad en mililitros que debemos de administrarle al paciente de solucin salina hipertnica entonces usaremos esta frmula: (Nad- Nap) x Kg de peso. Inicialmente se debe administrar 1- 2 ml/kg de solucin salina al 3 porciento en un lapso de 20 - 30 minutos con el objetivo de controlar las convulsiones. Los mililitros restantes se administrarn en la siguiente 6-8 hrs. Si aumentamos el Na+ srico a 125 meq/l, difcilmente esta hiponatremia ocasione en el paciente sntomas que pongan en riesgo su vida. En caso de que el paciente tenga una hiponatremia asintomtica, este no requerir de una reposicin activa de sodio con solucin salina hipertnica al 3 porciento, sino que se tratara la deshidratacin con lquidos orales, si el paciente no ingiere entonces usar solucin salina normal 0.9 porciento. Si el paciente presenta una hiponatremia asintomtica con volumen normal o aumentado, si esta ingiriendo se restringen los lquidos y si no ingiere se administran la mitad (50 porciento) de los lquidos de mantenimiento calculados. Hipernatremia
5,6:

(Na srico > 150 meq/l). Esto suele ocurrir cuando se

pierde ms agua que sodio, restriccin al ingerir agua o incapacidad para responder a la sed, entonces se produce una deshidratacin hipernatremica. Dentro de las causas ms frecuentes estn: la fiebre, el exceso de solucin hipertnica, diabetes inspida, etc. Los niveles > 165 meq/l de Na producen sntomas neurolgicos cuando es agudo, la hipernatremia crnica suele tolerarse bien por la compensacin cerebral. El cerebro necesita lo que la aproximadamente entre 6-8 hrs. para equilibrar su sodio, por

disminucin debe ser paulatina ya que un descenso brusco del mismo podra producir edema cerebral. El consenso de la APA recomienda que la deshidratacin hipernatremica se maneja inicialmente reemplazando volumen con fluidos de solucin salina al 0.9 porciento a razn de 20 ml-kg hasta la normo volemia. 11

La correccin completa se har lentamente en por lo menos 48 hrs y as evitar el edema cerebral, convulsiones y la lesin cerebral. Se corregir el sodio srico a una tasa no mayor de 12 mEq-kg-da con solucin salina al 0.45 por ciento o solucin salina 0.9 porciento en dextrosa Hipocalemia vmitos
5,6

(K srico < 3,5 meq/l). Las causas ms frecuentes son: y el tratamiento crnico con diurticos, etc. Las

diarrea

manifestaciones ms frecuentes son calambres, arritmias, leo paralitico y disminucin de la contractilidad miocrdica. Debe Corregirse la hipocalemia con suplementos orales con una dosis de 3.5 mEq-kg-da. Si la hipocalemia es severa < 3 mEq/l se administrara correccin endovenosa a un ritmo no mayor de 0.25 mEq/kg/hr una concentracin periferica no mayor de 40 mmol/l de cloruro de potasio. Si se necesita administrar una infusin ms rpida o de mayor cantidad deber ser en UCI y por una va central. Se calcula su reposicin con la siguiente frmula: aun goteo de 0.5 mmol-kg-hr. (Kd - Kp) x 0.3 x peso (kg) Kd= potasio deseado Kp= potasio presente Siempre que administremos potasio se debe monitorear la diuresis y los cambios en el EKG del paciente. La diuresis debe estar en no menos de 0.5 ml/kg/hr y los cambios en el EKG con una T alta y picuda requerir de la suspensin de la administracin del electrolito, medir la concentracin srica y ajustar la dosis para evitar su sobredosis. Si la hipocalemia se acompaa de hipocloremia, como en los pacientes con estenosis hipertrfica del ploro, se tratara con solucin salina al 0.9 por ciento ms el reemplazo por frmula del potasio. Hipercalemia
5,6

(K srico > 6.5 meq/l): Dentro de las causas ms frecuentes

tenemos, la administracin excesiva de K, acidosis grave, insuficiencia renal y la necrosis tumoral. La mayora concuerda en que niveles de potasio por encima de 6 mEq/l ameritan tratamiento. El potasio mayor de 7 mEq/l muestra cambios electrocardiogrficos.

12

El tratamiento inicial es hiperventilar al paciente y administrar Hco-3 de 1-2 meq/ kg para favorecer la alcalosis y desplazar el potasio hacia el interior de la clula. El cloruro de calcio a 5 meq/kg o gluconato de calcio 15 mg/kg compensan agudamente los efectos cardiacos de la Hipercalemia. El APLS recomienda 100 mcg/kg de gluconato de calcio al 10 por ciento o 0.5 ml/kg de la solucin del 10 por ciento. La solucin glucosada 0.5 g/kg mas insulina 0.3 Ud. /g de glucosa tambin desplaza el potasio hacia el espacio intracelular. En caso de Hipercalemia crnica considerar la administracin de resinas de intercambio inico como el sulfonato de poliestireno sdico (Kayexalate), va rectal u oral dividido en 4 dosis, a razn de 1-2 g/kg/da. Esto reducir 1 meq/l de K srico por cada 1 gr. /kg del compuesto que se administre. V. LIQUIDOS INTRAOPERATORIOS 7 El objetivo de manejo de lquidos en el intraoperatorio es que va dirigido a suplir los requerimientos metablicos basales necesarios, para compensar las horas de ayuno, administrar los lquidos de mantenimiento y reemplazar las perdidas producidas por el acto quirrgico.7 1-Dficit: Todo nio sano que vaya a ser sometido a una ciruga electiva con un dficit pequeo (si realiza correctamente las horas de ayuno), el dficit seria realmente mnimo, pero como estas normas por lo general no se cumplen, nos encontramos frecuentemente con infantes con muchas horas de ayuno. Ya desde 1975 Furman et al propusieron reemplazar el 50 porciento de lo que se calcula que es el ayuno en la primera hora y el 25 porciento en la segunda y 3 hora de ciruga respectivamente. Si bien es el mtodo que mas se usa, Berry en 1986 propuso simplificar estas guas de administracin de lquidos, y sugiri administrarlos acorde a la edad del nio y a la severidad del trauma (ver cuadro 2) 7

Guas de administracin de lquidos balanceados en nios segn edad y severidad del trauma (modificado de 7)

13

1era hora de ciruga 25 ml/kg nios <= 3 anos 15 ml/kg nios > 4 anos Resto de las horas Mantenimiento + trauma= fluido bsico horario Volumen de mantenimiento= 4 ml/kg/hr Mantenimiento + trauma leve= 6 ml/kg/hr Mantenimiento + trauma moderado= 8 ml/kg/hr Mantenimiento + trauma severo= 10 ml/kg/hr Reemplazo de sangre 1:1 con sangre 3:1 con coloides Cuadro - 2 La gua ms fcil para el clculo de dficit del paciente es primero calcular la reposicin por el ayuno, que se calcula con la formula de los 4: 4 por los primeros 10 kilos 2 por los segundos 10 kilos 1 por los kilos restantes. Este clculo dar la cantidad en ml de mantenimiento por hora y para reponer el ayuno se multiplica el mantenimiento por las horas de ayuno y eso nos dar el total en ml de lquidos a reponer por el ayuno. Se administrara de la siguiente forma: 50 porciento del lquido calculado en la primera hora 25 porciento del lquido calculado en la segunda hora 25 porciento del lquido calculado en la tercera hora y con esto se repone el ayuno mantenimiento por las horas de ayuno. Ej. Pct. masculino de 6 aos con 23 kg y 8 hrs de ayuno para una ciruga de fractura de humero derecho.

4 x 10= 40 2 x 10= 20 1 x 3= + 3 63 ml de mantenimiento por hora

14

63 ml x 8 hrs de ayuno = 504 ml de reposicin de ayuno que se reparte, administrando: 252 ml la primera hora, 126 ml en la segunda y tercera hora respectivamente. En el caso que el nio esta deshidratado, entonces se calcula segn el grado de deshidratacin que presente: -Leve: 50 ml/kg -Moderado: 100 ml/kg -Severo: 150 ml/kg Estos dficits deben corregirse previos a la ciruga. El grado de deshidratacin puede manejarse usando una combinacin de las manifestaciones clnicas y de los parmetros clnicos observados. 1 Los signos clnicos nos muestran una aproximacin del grado de deshidratacin: solo sed y agitacin un 5 porciento de deshidratacin, sed, mucosas secas, agitacin o letargia 10 porciento y fro, sudoroso, hipotnico, gris 15 porciento (ver cuadro 3). Manifestaciones Prdida de peso (%) Dficit en ml Apariencia 50 Sed, agitado alerta, 100 Sed, agitado, letargia, plido 150 Fro, sudoroso, gris, cianosis, somnolencia-coma Turgencia piel Membrana mucosa Fontanela anterior Pulso Tensin arterial Respiracin Normal Normal Normal Rpido Normal o baja Profunda Rpido y dbil Baja Profunda rpida 15 y Normal Deprimida Muy deprimida Normal Hmedo Disminuida seco Marcadamente disminuida Muy seco Leve 5 Moderado 10 Severo 15

Diuresis ml/kg/hr

<2

<1

<0.5

Cuadro-3 grado de deshidratacin (modificado de Mary Cunliffe) 1 Estos nios deshidratados tratan de compensar como respuesta a la hipovolemia, aumentando la frecuencia cardiaca, no la tensin arterial, por esta razn no debemos esperar cambios en la tensin arterial para tratar un desequilibrio de volumen, ya que este es un signo tardo y premorbido. Esto sugiere una descompensacin inminente y grave con muy mal pronstico. La correccin de la deshidratacin se hace con solucin isotnica como la solucin salina 0.9 porciento y el lactato en ringer. En caso de deshidratacin severa se utilizaran los coloides. 1 Si el paciente presentara hipovolemia (prdida del liquido intravascular), se deber reemplazar inicialmente con bolo de 20 ml/Kg. de solucin salina normal o coloide, y repetir la dosis si es necesario. Se considerara transfusin si los niveles de Hb disminuyen. En las guas de manejo de lquidos de Inglaterra del 2007 no se llego a un consenso sobre el manejo de los nios con deshidratacin que requeran ciruga de emergencia. Los expertos consultados sugieren el uso de solucin salina, lactato en ringer y diuresis. 7 V.1. Mantenimiento: Los requerimientos de lquidos de sostn durante la ciruga consisten en reponer las prdidas insensibles. La formula mas rpida y simple es la derivada de la formula de Holliday y Segar que encontraron que los requerimientos diarios de lquidos dependen directamente de la demanda metablica. 4 ml x kg para los primeros 10 kg 2 ml x kg para los segundos 10 kg 1 ml x kg de los siguientes kilos restantes Es importante recordar que todas las formulas usadas son solo eso, formulas, un punto de partida y que la respuesta de cada paciente es individual, por lo que siempre se debe de monitorizar y ajustar las dosis apropiadamente 16 de coloides de primera instancia, y luego una correccin lenta con solucin isotnica, realizar electrolitos y medicin de

segn el caso (ver cuadro 4). Hay que tomar en consideracin que los lquidos de mantenimiento necesarios en un nio deben aumentarse en situacin de estrs como la hiperpirexia, sudoracin e hipermetabolismo como es el caso de los quemados y con el uso de la fototerapia. 7 El consenso de la APA recomienda usar la misma frmula para nios e infantes > 4 semanas. 6 En el recin nacido hasta los dos das de nacido (48 hrs.), solo se le administra dextrosa al 10 porciento a razn de 2-3 ml/Kg./hr. En las guas ya mencionadas, tampoco llegaron a un acuerdo de cual seria la solucin ideal de mantenimiento en esta poblacin pero sugieren, el uso de solucin salina al 0.18 porciento en dextrosa al 10 porciento a una tasa de 4 ml/kg/hr o 100-120 ml/kg/da. 6 Otro punto en el que tampoco se llego a un acuerdo, es que tipo de solucin de mantenimiento seria la ideal en el postquirrgico en la mayora de los nios. En el caso de los neonatos los lquidos de mantenimiento en el postquirrgico son de difcil prescripcin, porque muchos factores puedan afectar esta realidad. La mayora prefieren el lactato en ringer, solucin salina 0.9 porciento o salino al 0.9 porciento con dextrosa 5 porciento en el mantenimiento en el postquirrgico. La prudencia, seria nuestra recomendacin, seguir estrictamente al paciente, evaluando las manifestaciones, continuar con monitoreo de parmetros vitales, medicin de diuresis, realizar Hb, electrolitos para balancear de manera objetiva los requerimiento diarios de los pacientes peditricos. 6

LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO INTRAOPERATORIO EDAD Prematuro. RNT -48 hrs. SOLUCIONES Dextrosa 10%

17

Bajos peso, percentil < 3, cirugas prolongadas, Anestesia regional extensas con respuesta reducida al estrs 48 hrs. 4 semanas Nios > 1 mes

Dextrosa 1-2.5%

SS 0.18% en dextrosa 10% SS 0.9% y Lactato en ringer (Cuadro-4 modificado de 6 )

V.2.Soluciones Isotnicas La mayora de las soluciones durante el procedimiento quirrgico son necesarias para reponer el ayuno y las prdidas por tercer espacio las cuales provienen principalmente del lquido extracelular. 7 El lactato en ringer es una solucin isotnica que contiene 28 meq de lactato con una osmolaridad de 273 mosm/l, el cual se degrada rpidamente a nivel heptico en bicarbonato, actuando como intermediario. La mayora de las revisiones histricas consideran 2 aspectos para el manejo seguro de lquidos en los nios: la necesidad de glucosa y el contenido de sodio en la infusin. En los ltimos 20 aos se han venido evaluando el uso de la glucosa en las soluciones intraoperatorias de rutina. En el pasado usbamos de manera obligatorio, las soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia en el transquirurgico, pero hay sabemos, que esta entidad primero no es tan frecuente, se ve solamente en ciertas circunstancias, es de difcil diagnostico en pacientes ya anestesiados y existe un riesgo no despreciable de las lesiones cerebrales producidas por la hiperglucemia. Si bien sabemos que la hipoglucemia induce a mayor dao cerebral sobre todo en recin nacidos, se ha demostrado que los nios recin nacidos sanos y los nios tienen un riesgo de solo 1-2 porciento de hipoglucemia pre quirrgico a pesar del ayuno prolongado, por lo que la mayora no necesitan soluciones glucosadas en el periodo peri- operatorio. 7 La hiperglucemia es una entidad clnica peligrosa, que se manifiesta al utilizar soluciones dextrosa al 5 porciento. Esta entidad no solo produce lesin cerebral sino que causa diuresis osmtica, deshidratacin y desequilibrio hidroelectrolitico. El mecanismo propuesto para la lesin cerebral es que la isquemia que ocurre en 18

combinacin con hiperglucemia produce metabolismo anaerobio que aumenta la glucosa a nivel cerebral, produciendo acido lctico y mayor extensin de lesin celular. 5 En el tubo contorneado renal proximal se absorbe toda la glucosa cuando sobrepasa el umbral renal de la glucosa que es de180 mg en adulto y de 10-11 mmol/l en nios producir una diuresis osmtica y deshidratacin e hipovolemia. Steward et al en el 1988 mostraron, que los niveles elevados de glucemia aumento el dficit neurolgico luego de un paro cardiaco por hipotermia profunda en ciruga cardiaca. 10 Recientes artculos muestran las diferencias que existen entre neonatos y adultos referente a la glucosa. Hay una elevacin de 5 veces la concentracin de protenas transportadoras de glucosa como la GluT3 y de enzimas de fosforilacin como la hexokinasa 1 en el cerebro de los neonatos-adultos y esto aumenta la tasa metablica. El metabolismo cerebral para la glucosa aumenta en el periodo neonatal hasta los 6 aos (6.8 mg de glucosa/min/100 gr) y luego disminuye a valores de los adultos (5.5 mg de glucosa/min/100). A diferencia del cerebro adulto, el del neonato es capaz de metabolizar cuerpos cetnicos y cidos grasos libres para generar ATP. 5,11 En los nios que reciben nutricin parenteral total tienen una alta incidencia de hiperglucemia intraoperatoria, por lo que se recomiendan medir frecuentemente la glucosa en sangre en el intraoperatorio, y as poder adaptar el aporte de glucosa. 5 El consenso de la APA recomienda que los infantes y los nios que reciben nutricin parenteral deban continuar con su nutricin durante la ciruga o pueden cambiar a soluciones glucosadas y monitorear durante el transquirurgico los niveles de glicemia en sangre. 1 V.3. Hipoglicemia El cerebro necesita de dos sustrato principalmente, oxigeno y glucosa. La hipoglicemia produce 3 efectos a nivel del sistema nervioso central. 5 1-Produce una respuesta contra reguladora (aumenta el cortisol plasmtico, adrenalina, glucagn y hormona del crecimiento). 2- Aumenta del flujo sanguneo regional cerebral hasta un 300 porciento, produciendo una prdida de la autorregulacin cerebro-vascular en caso de hipoglucemia severa. 19

3-Alteracion metablica cerebral produce cambios en los precursores glicoliticos en el ciclo de Krebs, alteracin de la homeostasis inica y anormalidad acido base. Todos esto cambios producen lesin neuronal la cual puede ser temporal o permanente. Estudios como el de Kinnala et al en 1999 mostraba evidencias imagenolgicas de anormalidades cerebrales en neonato con hipoglicemia, aunque en la mayora de estos casos tendieron a recuperarse en los 2 meses siguientes. 5,12 El riesgo de hipoglucemia en la induccin anestsica se ha evaluado en varios estudios y vara entre 0-10 porciento, dependiendo del nivel de glicemia. El estudio mas reciente define hipoglucemia a niveles de glucosa en sangre < 2.6-2.8 mmol/l, (2.2 moml=40 mg/dl Y 2.8 moml = 50 mg/dl) por lo que la incidencia de hipoglicemia en la induccin anestsica es tan baja como un 02.5 porciento. Los que ms sueles padecer de hipoglicemia son aquellos pacientes con ayunos prolongados entre 8-19 hrs (media de 10 hrs).13, 14 Varios estudios muestran que en los nios que se les administran lquidos claros 2 horas previas a la ciruga, no han mostrado hipoglicemia ni tampoco modifico la homeostasis durante el procedimiento quirrgico 13,15. Todava sigue siendo un tema controvertido el uso o no de soluciones glucosadas durante la ciruga, unos estn a favor y otros refieren mayor seguridad en administrar soluciones libres de glucosa sobre todo en cirugas largas. En conclusin si bien infundir soluciones libre de glucosa en infantes puede reducir el riesgo de hiperglucemia en el posoperatorio, no necesariamente es lo acertado, ya que

no corregira necesariamente un valor pre operatorio bajo de glicemia y, por lo tanto, no evitara la movilizacin del lpido y de cetosis. 8
Si usamos soluciones libres de dextrosa podemos chequear la glucemia en sangre si se requiere, el uso de soluciones glucosadas con bajo nivel de dextrosa 1-2.5 porciento mostrado por estos estudios demuestra que es suficiente para prevenir la hipoglicemia y est asociado a concentraciones normales de glucosa. 6,8 V.4.Perdidas Intraoperatorias La perdida de fluidos en el intraoperatorio, se debe a las perdidas por el tercer espacio y las perdidas hemticas. El tercer espacio se forma cuando por 20

diferentes causas: estrs quirrgico, trauma, quemadura etc., se deriva el lquido del espacio extracelular al intersticial. Este volumen no se puede medir, pero si podemos tener una idea aproximada, segn la extensin de la ciruga y la respuesta clnica al reemplazo de lquidos. La soluciones isotnicas (solucin salina 0.9 porciento y lactato en ringer) siguen siendo las soluciones ms utilizadas en estos casos. Debemos diferenciar aproximadamente lo que se pierde segn el tipo de ciruga (ver cuadro 5): 1 Tipo de ciruga Ciruga intraabdominal Ciruga intratoraxica Ciruga de ojos, neurociruga y superficial Cuadro-5 Agresin quirrgica modificado de Mary Cunliffe 1 Las perdidas sanguneas siempre deben de reemplazarse en nios bajo ciruga general inicialmente con cristaloides a razn de 3:1 o con coloides 1:1. Los coloides ms usados son la albumina al 5 porciento, almidones y las gelatinas, aunque en la actualidad no hay ningn estudio que demuestre cul de estos es el mejor. Todos los nios > de 3 meses 5 aos generalmente toleran un Hto de hasta 25 porciento, pero si el nio padece de alguna cardiopata la concentracin del hematocrito debe ser ms elevada. 1 No existe un acuerdo para nios < 3 meses, cul sera el hematocrito ideal permisible, para un procedimiento quirrgico. Es importante siempre tener un plan de manejo para reemplazar las perdidas hemticas, contabilizar estrictamente las gasas y compresas usadas en la ciruga y el reservorio del aspirador, lo primero que debemos hacer es: 1. Calcular la volemia del paciente con la siguiente frmula: Prdidas 6-10 ml/kg/hr 4-7 ml/kg//hr 1-2 ml/kg/hr

EDAD Recin nacido prematuro Recin nacido a termino Infante Nios

ML 90-100 ml/kg 80-90 ml/kg 75-80 ml/kg 70-75 ml/kg 21

Cuadro-6 Calculo de volemia modificado de Mary Cunliffe 1 Luego se calcula las perdidas hemticas permisibles por kilogramos de peso. Existen muchas formulas para este clculo, nosotros utilizamos sta: 1 Pps= Peso Kg x Volemia total (Hto actual Hto ideal)/2 Ejemplo: calculemos la prdida de sangre permisible de un nio de 1 ao con 10 kg de peso y 45 Hto que ser sometido a una craniosinostosis. 1-Volemia del paciente= 75 x 10 kg= 750 ml 2- Pps = 750 (45 30)/2 Pps= 7500 (15)/2 Pps= 7500 x 7.5 Pps= 375 ml ser el sangrado que se le permita perder antes de iniciar reposicin hemticas, esto debe corroborarse con la clnica. 1 V.5. Cristaloides vs Coloides Los cristaloides siguen siendo el tratamiento inicial para las prdidas hemticas durante la ciruga en nios. Las ventajas son (ver cuadro 7): VENTAJAS Soluciones econmicas Poco efecto sobre la coagulacin Ningn riesgo de reaccin anafilctica Ningn riesgo de transferencia de enfermedades infecciosas. Cuadro-7 Ventajas de los cristaloides modificado de Isabelle Murat 7

Se calcula 15-20 ml/kg en 15-20 min para restablecer la estabilidad cardiovascular. Luego de administrar un total de 30-50 ml/kg de cristaloides entonces se usara un coloide para mantener una presin osmtica intravascular. Las gelatinas se han usado por aos para reemplazar las perdidas intravascular en los nios. El HES est siendo muy utilizado en la actualidad, pero no existen muchos estudios peditricos que valoren su eficacia y tolerancia.7 Brutocaro public en el Journal of Cardiothoraxic and vascular anesthesia un estudio donde compar el HES con la albumina, demostrando que el HES es tan efectiva como la albumina y sin tantos efectos secundarios indeseables.16 Sin 22

embargo, luego de una reevaluacin por el ministerio de Salud de diferentes pases, limitan el uso de HES en nios prematuros y recin nacidos. En estos casos la albumina y las gelatinas aunque costosas y con elevado riesgo de transmisin de infecciones, es la solucin principal en neonatos e infantes.7 En los prematuros, el estudio de Emery et al mostro que era ms efectiva la albumina 4.5 porciento que al 20 por ciento. 17 Esto indica que los mas importante para mantener la presin de perfusin cerebral y la tensin arterial es su volumen no su concentracin. La albumina al 5 porciento es preferida en infantes.7 Se debe contabilizar las perdidas urinarias y por las vas respiratorias, ya que muchas veces no son tomadas en cuenta y se pueden disminuir las perdidas respiratorias utilizando humidificadores en los gases inspirados y un filtro en el sistema circular. VI. LIQUIDOS POSOPERATORIO En el estudio de Way et al del 2006, se observo que el lquido que ms frecuentemente se prescribe para mantener en el postquirrgico en la poblacin peditrica, es la solucin salina al 4 porciento con 0.18 porciento de dextrosa o salino 0.45 porciento con 2.5-5 porciento de dextrosa.17,18 Sea cual sea la solucin elegida, debe considerarse los lquidos de mantenimiento sobre todo si no se est ingiriendo y reponiendo las perdidas por sonda naso gstrico, fistulas, drenes peritoneales, tubo torcico y cualquier va de sangrado. Las prdidas se reponen 1:1 con solucin salina 0.9 porciento y las hemticas con cristaloides, coloides o derivados hemticas dependiendo de la clnica y del hematocrito del paciente.1 En la actualidad se permite a los pacientes la ingestin oral temprana a las 2-3 hrs postquirrgicas. Si la ciruga es un procedimiento menor y se han administrado grandes cantidades de cristaloides, esto disminuye la aparicin de nauseas y vmitos tanto en adultos como en la poblacin peditrica.7 S por el contrario se retrasa la ingesta oral entonces se continua con los lquidos endovenosos para suplir los requerimientos bsicos, las perdidas gastrointestinales (sonda naso gstrico), y las perdidas adicionales como fiebre, etc. o se utiliza la va central si est colocado una catter venoso central (PVC) para recibir nutricin parenteral. En el periodo postoperatorio, las perdidas por drenes, succin naso 23

gstrica debe reemplazarse con fluidos isotnicos como solucin salina 0.9 porciento adicionndole CLK. Las perdidas deben medirse c/hora y reemplazarse c/2-4 hrs dependiendo de la cantidad. 7 La hiponatremia es el desequilibrio electroltico ms frecuente en el postquirrgico. Niveles de sodio entre 120-125 mmol/l puede producir lesin cerebral temporal o permanente. Muchos de estos pacientes que padecen de hiponatremia se deben a la administracin de soluciones hipotnicas donde el nio tiene una capacidad limitada de eliminacin de agua. Muchas circunstancias acompaan al procedimiento quirrgico que liberan ADH, como el dolor, la hipovolemia, las nauseas y los vmitos. 7 Pos estas razones las guas de consenso del 2007 de la APA aunque no estn aun de acuerdo con que liquido usar en el postoperatorio, no recomiendan usar soluciones hipotnicas como lquidos de mantenimiento en el postoperatorio ya que soluciones solamente con dextrosa producen hiponatremia, por la retencin de agua libre. Ellos proponen el uso de lactato en ringer con dextrosa como el fluido ms apropiado. 6 La cantidad de lquidos a administrar aun est en discusin, unos son partidarios de usar la formula de Holliday and segar mientras que otros, restringen lquidos al 60-70 porciento de la cantidad de lquidos total de mantenimiento y si se requiere se aaden bolos de solucin isotnica.6 La insuficiencia pituitaria y adrenal, tumores cerebrales, el TCE, cerebro perdedor de sal, SIADH son otras causas que pueden producir hiponatremia. Murat et al en su artculo de revisin publicado en el Pediatric Anesthesia del 2008 propone: 7

1- Toda hipovolemia debe tratarse rpidamente. 2- Despus de una ciruga >, los pacientes tienen un elevado riesgo de liberacin de ADH, por lo que los lquidos deben reducirse a la mitad el primer da de postquirrgico. 3- Los lquidos a utilizar deben tener un balance para suplir los requerimientos de Na+, energa y la osmolaridad de la solucin. Ellos utilizan una solucin con dextrosa que contiene ClNa 4g x L y ClK 2 g x L, esta solucin se llama Polianique B26. 24

4- Todas las perdidas extras se reemplazan con lactato de ringer. 5- Se debe monitorizar el sodio srico y la concentracin de glucosa en sangre al menos una vez al da. 6- Hay que tomar encuentra los lquidos ocultos, o sea aquellos que se usan para diluir antibiticos, analgsicos etc. Los medicamentos se deben diluir en solucin salina 0.9 porciento y evitar la administracin de grandes cantidades de soluciones libres de electrolitos. 7- Finalmente estos son solo recomendaciones, la terapia hidroelectroltica debe ser individualizada en cada caso.

VII. CONCLUSION La distribucin de los lquidos corporales y los cambios fisiolgicos relacionados con la edad, son las razones que explican la administracin de grandes volmenes de lquidos de mantenimiento durante la infancia. La mayora de los pacientes peditricos sometidos a ciruga menor, restablecen su ingesta oral rpidamente. El riesgo de hiperglucemia e hiponatremia es elevado por el uso de grandes volmenes de soluciones hipotnicas que promueven el dao neurolgico 25

La hipovolemia es una entidad que se debe tratar rpidamente, preferiblemente previo a la ciruga. La hiponatremia es el desorden hidroelectroltico mas frecuente en el posoperatorio y aunado a la hiperglicemia promueven o agravan el dao neurolgico permanente o transitorio. Se debe de medir la glicemia y los electrolitos regularmente, en aquellos nios que requiere grandes y continuos volumen de lquidos o en aquellos que reciben lquidos endovenosos por ms de 24 hrs. No est claro el uso de coloides (HES, albumina) en la infancia queda por evaluar los efectos a corto y largo plazo.7 Debemos tener siempre un plan de manejo de sangre en ciruga que sabemos produce hemorragia. Calculemos siempre los lquidos de reposicin y mantenimiento segn las formulas ya descritas en la poblacin peditrica.

VIII. HEMODERIVADOS Cada da es mayor el nmero de lactantes y nios que padecen de hemorragias quirrgicas importantes por ser sometidos a complejas cirugas reconstructivas, de oncologa moderna, politraumatismos, etc. En la actualidad el mayor uso de tcnicas de recuperacin de sangre y de auto donacin preoperatoria ha modificado la consciencia de los que transfundimos y ha disminuido los problemas que conlleva la restitucin masiva de hemoderivados. 26

Siempre debemos tener presentes la inmensa responsabilidad que se adquiere al transfundir, ya que esta terapia, no solo puede desencadenar alergias, reaccin hemoltica aguda, reacciones febriles, edema pulmonar, sepsis sino que transmiten enfermedades infecciosas como el Sndrome de VIH, CMV, Herpes, Hepatitis B y C que ponen en riesgo la vida futura de los pacientes. Si bien los sistemas de auto deteccin, los cuestionarios para donantes sobre los factores de riesgo, las pruebas de anticuerpos para hepatitis, y el aumento de las transaminasas han mejorado la seguridad de la transfusin sangunea. A pesar de todos estos esfuerzos por mantener controlado el fondo de donadores sigue siendo importante tener una justificacin mdica clara para iniciar una terapia transfusional. La mejor terapia hemtica es la que no se realiza, y no es aceptable administrar un hemoderivado cuando esto conlleve un beneficio dudoso. Siempre debemos estar preparados previamente al acto quirrgico y delinear una estrategia en caso de ser necesario una transfusin. Primeramente debemos conocer al paciente, evaluar sus accesos venosos sobre todo sin son neonatos, el tipo de ciruga si conlleva una elevada incidencia de sangrado transoperatorio, como lo son las cirugas de escoliosis, la craniosinostosis etc. Evaluar el estado fsico y hemtico de los pacientes, ya que los neonatos y cardipatas tienen una pobre tolerancia al sangrado y a la anemia aguda que esto produce. Verificar que se realicen los cruces con pruebas completas de histocompatibilidad y de lo fcil o complicado que pueda ser disponer del tipo de sangre del paciente, sobre todo aquellos que tengan raros tipo de sangre. El objetivo principal para iniciar la transfusin de derivados sanguneos es aumentar la capacidad de transporte de oxigeno o para mejorar la coagulacin. El hematocrito aceptable mnimo vara de acuerdo con las necesidades de cada paciente. La capacidad de transporte de oxigeno depende de varios factores: 1-Demanda metablica 2-Gasto cardiaco 3-Presencia o ausencia de cortocircuito pulmonar o cardiaco 4-Distribucin del gasto cardiaco Teniendo en cuenta estos factores, los nios que padecen de cardiopatas congnitas ciangenas necesitan de una hematocrito mayor que un nio 27

previamente sano. En el caso de los lactantes prematuros, el hematocrito necesario es ms alto de 40 porciento para evitar accesos de apnea, pero es recomendable que la decisin de transfundir sea consultada con un neonatlogo previamente. Por lo general los nios sanos suelen tolerar un hematocrito de hasta 25 porciento sin grandes complicaciones, pero se debe considerar la posibilidad de que en ciertas cirugas como colocacin de material de osteosntesis en huesos largos en nios, ocurra sangrado en el posoperatorio, previniendo este sangrado, se deber transfundir para lograr un hematocrito previo ms alto.2 En base a la estimacin del volumen sanguneo circulante y en el conocimiento de los valores iniciales de hematocrito se puede hacer el clculo de la prdida de sangre permisible antes de que se requiera una transfusin de paquetes de eritrocitos. Hay tres mtodos aceptables para estimar el sangrado mximo permisible y cualquiera de las cifras calculadas con cualquiera de estos mtodos no muestran diferencias significativas entre s. 2 A mi entender es quizs el mtodo ms sencillo para el clculo de la perdida hemticas mxima permisible, utilizar la siguiente frmula: Ppm= perdida permisible mxima VS= volumen sanguneo Hto actual= hematocrito actual Hto permisible= hematocrito permisible Hto actual; del paciente= hematocrito actual del paciente Ppm= VS x Hto actual Hto permisible Hto actual del paciente Ejemplo: Un nio de 12 kg de peso y Hto en 40 porciento tendra una prdida mxima permisible de sangrado de: VS= 12 x 70 = 840 ml Ppm= 840 x 40 25 = 40 840 x 15 = 12600 = 315 ml 40 40

Es importante considerar luego de todos estos clculos, el factor de dficit de lquidos y las necesidades de mantenimiento del paciente. 28

La restitucin de sangre se puede hacer de dos maneras: o bien usando para la reposicin de perdida hemticas soluciones cristaloides a razn de 2-3 ml por cada ml de sangre perdida, que en este ejemplo seria de 630-945 ml de lactato en ringer o usar coloides como albumina al 5 porciento en una relacin 1:1,315 ml . Si la sangre que se pierde sobrepasa la perdida mxima permisible de sangre durante el transquirurgico o el posoperatorio entonces se iniciara la administracin sangunea, con la restitucin por arriba de la perdida mxima permisible. Luego de iniciado la administracin de la unidad sangunea es razonable si el paciente lo tolera administrar 5-10 porciento ms de lo necesario, ya que es preferible esto a exponerlo a un riesgo mayor de de enfermedades infecciosas por la transfusin de otra unidad de sangre probablemente de otro donante. El riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas es la misma si se aplica 10 ml que 200 ml del compuesto hemtico.
2

Algunos autores como Bell Ch, y Cote recomiendan que en caso de reponer eritrocitos perdidos, se deba calcular el volumen del paquete eritrocitario que se necesite, para que la hemoglobina ascienda a un valor aceptable, de la siguiente manera, 2,9: En el ejemplo a anterior la prdida fue de 315 ml por clculo, pero si el paciente realmente sangro 415 ml (sea 100 ml ms de lo que se calculo) y se desea aumentar el hematocrito hasta 30 porciento, entonces se hace: Volumen por reemplazar (100 ml) x Hto deseado (30)= 100 x 30 = 43 ml Hematocrito de paciente eritrocitico 70 70

El 70 se obtiene deduciendo que el hematocrito del paquete eritrocitico es de 70 porciento, o sea que en cada 10 ml que se administren, 7 sern eritrocitos. En 1997 la Sociedad Medica Canadiense public las guas de manejo para transfusin para adultos y nios. Cuando estas guas se publicaron solo tenan reportados 7 estudios (3 estudios aleatorizados controlados y 4 estudios no aleatorizados) tratando de elaborar las indicaciones de las transfusiones en pediatra (exceptuando los neonatos y los infantes < 4 meses o aquellos infantes con talasemia o anemia de clulas falciformes). Desafortunadamente 29

hay pocos estudios tanto en adultos como en nios en donde se evale el criterio clnico. En ausencia de estudios que se basen en la prctica de la transfusin basada en la evidencia las pautas para las transfusiones de glbulos rojos en nios (as como en adultos) se ha basado en el juicio de expertos.
19-22

Las recomendaciones del instituto nacional de la conferencia

Salud-patrocinada del consenso sobre la transfusin de glbulos rojos peri operatorio publicado en 1988 indican lo siguiente, 23: La evidencia disponible no apoya el uso de un solo criterio para la transfusin como la concentracin de hemoglobina de menos de 100 g/l. Ninguna medida puede substituir el buen juicio clnico para la toma de decisin con respecto a la transfusin peri operatoria. No hay evidencia de que la anemia leve a moderada contribuya a la mortalidad peri operatoria.

Las pautas de la Sociedad Mdica Canadiense que publicaron en 19997 indican que el valor de la concentracin de la hemoglobina no justifica la transfusin; la evaluacin de la situacin clnica del paciente debe ser el factor decisivo.20,24 En 1996, la sociedad americana de anestesiologa (ASA) publico las guas prcticas de transfusin, y aunque han pasado ya muchos aos de esas guas, los autores consideran que todava estn vigentes y no hay estudios posteriores a su publicacin que las invalidan. Los autores especifican que no fueron diseadas para ser aplicadas en nios, sin embargo Heather A. Hume et al en su publicacin en el American Journal of Therapeutics en el 2002 opinan que estas pautas pueden aplicarse a los nios con la excepcin de los infantes y nios pequeos. En resumen, las recomendaciones del grupo de trabajo con respecto a transfusiones de RBC estn como sigue, 24,25: 1-La transfusin casi nunca se indica cuando la concentracin de la hemoglobina es mayor de 100 g/l y casi siempre esta indicada cuando es menos de 60 g/l, sobre todo si la anemia es aguda. 2- Las concentraciones intermedias de hemoglobina entre (60-100 g/l) justificara la transfusin sangunea basndose en los riesgos del paciente con complicaciones por una oxigenacin inadecuada.
30

4- Siempre que se pueda, son beneficiosas las medidas de ahorro de sangre como la donacin autloga preoperatoria, el uso del recuperador sanguneo en el intra y postoperatorio y la tcnica de hemodilucin normovolemica aguda (producir hipotensin con agentes farmacolgicos). 5-Las indicaciones para la transfusin autloga pueden ser ms liberales que para la alogenica debido a que son ms bajos los riesgos. Es de considerar que la necesidad de reemplazar hierro en el posoperatorio con frecuencia es olvidada y cualquier nio que haya tenido prdida de sangre de ms del 5 porciento de su volumen total de la sangre debe recibir el reemplazo del hierro despus de ciruga. A menos que las prdidas hayan sido grandes, el hierro elemental a una dosis de 3 mg/kg por da por 2 a 3 meses debe ser suficiente. VIII.1.Consideraciones
Los principios para elegir el tipo de sangre de la unidad a transfundir se rige de igual forma en adultos como en nios (ver cuadro), con la excepcin, de que en el caso de realizar una transfusin masiva de emergencia en un nio, uno deben evitar la transfusin de sangre sea positivo para el antgeno D (RhD) y se la administremos a un paciente RhD-negativo. Esto es especialmente importante para las nias, en quienes si desarrollan este anticuerpo de RhD podra, en embarazos subsecuentes, producir una enfermedad hemoltica del recin nacido. 24 La cantidad de sangre a ser transfundida depende del hematocrito de la unidad de sangre, y esto depende del tiempo y medio de almacenaje. Existe riesgo de hiperpotasemia en la transfusin masiva en pacientes peditricos. La lesin en la membrana del glbulo rojo por almacenaje produce la salida gradual del potasio al plasma/al medio preservativo. La sangre se almacena por un perodo permitido de (35 das para sangre con CPDA-1 y 42 das para las soluciones aditivas); las concentraciones de potasio estn aproximadamente entre 75 a 100 mmol/L (75-100 mEq/L) y 50 mmol/L (50 mEq/L), respectivamente. 24 En adultos, la transfusin no excede de 100 a 150 31

mL/min y se asocian raramente a anormalidades significativas del potasio. En cambio en pacientes peditricos, la transfusin masiva y rpida de sangre almacenada ha ocasionado hiperpotasemia y se ha reportado al menos la muerte de un neonato. 24,26-27 Debemos estar atentos en aquellas situaciones en las cuales se puede producir una hiperpotasemia, ya que esta suele ocurrir por una combinacin de factores, tales como: transfusiones de grandes cantidades de sangre, transfusiones rpidas con sangre cerca del periodo de expiracin permitido, sobre todo si se infunde a travs de catter venoso central, en pacientes con bajo gasto o falla renal. En tales situaciones dedemos supervisar el electrocardiograma y hacer niveles de potasio y especialmente en los nios jvenes usar sangre de menos de 2 a 3 semanas de almacenadas. En nios menos que 4 meses de la edad, no utilizamos la sangre guardada por ms de 10 a 14 das para las grandes transfusiones a menos que se les remueva el lquido sobrenadante. 24 VIII.2. Componentes sanguneos Sangre total Una unidad completa de sangre contiene alrededor de 450 ml de sangre y 50 ml de conservante anticoagulante. Su hematocrito sueles estar entre 36-44 porciento y se suele obtener de un solo donante. Si se usa en las primeras 24 hrs de la extraccin mantienen viable su contenido de plaquetas. Los niveles de 2,3-DPG disminuyen de manera significativa despus de los primeros 7 das. Los factores lbiles como V y VIII tambin disminuyen proporcional al tiempo de almacenamiento pero los que se mantienen son suficientes probablemente para mantener una coagulacin normal (>20-30%). 9 Las indicaciones en la actualidad se restringen a hemorragia aguda de trauma y ciruga en donde hay una importante prdida hemtica. Cuando decidimos usar sangre total debemos tomar en cuenta el riesgo beneficio, las reacciones de aloinmunizacin a leucocitos y plaquetas. En algunos casos se considera la administracin de sangre total siguientes circunstancias: a) exsanguneo en recin nacidos bajo las transfusin, b) oxigenacin

extracorprea transmembrana y bypass cardiopulmonar y c) reemplazo de ms de un volumen sanguneo circulante en 24 hrs. 9,28,29

32

Glbulos rojos En la actualidad solo hay dos razones validas para transfundir paquetes de eritrocitos en nios: la primera y las ms frecuente es cuando existe un inadecuado aporte de oxigeno y se intenta mejorar el transporte y la segunda indicacin que es ms rara, es la supresin endgena de hemoglobina en pacientes seleccionados con talasemia o con anemia falciforme. Aunque la concentracin de la hemoglobina ciertamente es un factor importante a considerar en la decisin para administrar una transfusin de glbulos rojos, la mayora de los expertos concuerdan que no es el nico factor a considerar, sino tambin la clnica del paciente.
23, 28,29

Siempre que transfundamos

paquetes globulares debemos usar filtros convencionales de 170 um para atrapar los residuos. Debemos considerar la posibilidad de hipervolemia si diluimos los hemates con solucin en los pacientes peditricos. La sangre que se utilice en las transfusiones a recin nacidos debe ser congelada, desglicerolizada o de menos de 7 das de extraccin con el objetivo de que conserve los niveles de 2,3-DPG. 9 Plasma Fresco Congelado (PFC) Sobrenadante extrado de una unidad de sangre humana que contiene todos los factores de la coagulacin excepto las plaquetas, y est compuesto de carbohidratos, lpidos, agua, enzimas, metaloproteinas y hormonas. 2,9 Esta debe ser almacenada a una temperatura de aproximadamente -18 C y debe de administrarse en un tiempo no mayor de 6 horas pos extraccin ya que si no empieza a perder los factores lbiles de la coagulacin como el V y VIII. 2, 29,30 Es conveniente vigilar y corregir los posibles estados de hipocalcemia pues cada unidad de plasma contiene 25 mg de cido ctrico que inactiva el calcio inico. Las indicaciones para su uso son iguales en adultos que en peditricos por lo que Hence recomienda aplicar las guas de la ASA y CMA, 20. 24, 25: 1. Para invertir de emergencia los efectos de la warfarina o de la cumarina en pacientes con hemorragia activa en los que no se logre la reversin con vitamina K. 2. Correccin de sangrado microvascular en presencia significativa de Tp y Tpt prolongados. 33

3. Correccin de sangrado microvascular en una transfusin masiva donde no podamos hacer a tiempo las pruebas de coagulacin. Con respecto a la segunda indicacin, la concentracin plasmtica de cada factor de coagulacin para la hemostasia es alrededor de 0.20 a 0.25 U/mL, y para El factor VII, es < de 0.15 U/mL Estas concentraciones de los factores de la coagulacin corresponden al Tp y Tpt de aproximadamente 1.5 veces normales. Los valores de referencia para las pruebas de la coagulacin son iguales para nios > de 6 meses y en los adultos. Sin embargo, el tiempo parcial de tromboplastina activada esta prolongado en los primeros 6 meses de la vida debido a las bajas concentraciones de los factores de coagulacin IX, X, y XI en recin nacidos y nios jvenes. 24 Para su administracin debemos comprobar que tenga compatibilidad ABO con el receptor y no tenga de anticuerpos que puedan reaccionar con antgenos A o B. La dosis de FFP en nios es 10 a 20 ml/kg. Con esta dosis se elevan los factores de coagulacin en un 20 porciento despus de la transfusin, pero se debe de monitorear la funcin de coagulacin, para garantizar un ptimo tratamiento. 24 Est contraindicado el uso de PFC y crioprecipitado en los desordenes hemorrgicos, ya que en la actualidad se trata con terapias especificas. Se ha discutido en los ltimos 10-15 aos sobre que no se debe utilizar el PFC para reponer volumen, de ser as se podra utilizar la albumina aunque otros prefieren fluidos no sanguneos como los almidones. Los almidones (hetastarch, pentastarch, etc.) no se usan en neonatos ni en nios menores de 2 aos y se prefieren los almidones a la albumina en los nios mas grandes, se calcula a 28 ml/kg cada 24 hrs como mximo 2 litros cada 24 hrs. 24 Crioprecipitado Precipitado insoluble que se obtiene al descongelar y congelar el PFC, o sea su fraccin proteica. Tiene un volumen de 9 - 16 mL y est compuesta por: factor VIII (80 - 120 U), factor de von Willebrand (80 U), fibringeno (200 - 300 mg), factor XIII (40 - 60 U). Se congela y conserva su accin hasta por 12 meses. Se calcula la dosis a razn de 1 concentrado por cada 7 - 10 kg. 29,31 Indicaciones. 9 1-Deficiencias cuantitativas y cualitativas de fibringeno

34

2-Tratamiento de la hemofilia A y de la enfermedad de von Willebrand (congnita o adquirida). Las indicaciones para la transfusin de crioprecipitados son iguales en nios que en adultos. Las pautas de la ASA se pueden utilizar en nios, con excepcin de utilizar el crioprecipitado para tratar la hemorragia en pacientes con enfermedad severa de von Willebrand que no responde a la vasopresina. Ahora tratan a estos pacientes (los nios y los adultos) con concentrados de factor VIII ricos en factor de von Willebrand. En nios, estas unidades deben ser ABO-compatibles y no se necesita consideran el RhD. El nmero de las unidades necesarias se basa generalmente en obtener un nivel hemosttico del fibringeno (el nivel del fibringeno es de 0.8-1.0). 24 Plaquetas El conteo plaquetario normal es de 180,000 - 350,000/mm (ver cuadro-8). La trombocitopenia es significativa cuando el conteo plaquetario es menor de 100,000 mm, aunque S.L. Barcelona et al refieren que para mantener una buena homeostasis se debe tener por encima de 50,000 mm plaquetas.
32

Una

unidad de sangre se obtiene centrifugando una unidad de sangre completa y se debe conservar entre 20-24C por no ms de 5 das, ya que la refrigeracin destruye las plaquetas. La dosis usual es de 1 unidad por cada 10 kg o se calcula por peso a razn de 20 ml/kg, despus de su administracin. 9 La infusin rpida de plaquetas puede producir hipotensin, por lo que se recomienda transfundir el concentrado en 20 minutos. Se necesita filtro para su administracin y no es necesario hacer pruebas de histocompatibilidad eritrocitaria. Hemos de tomar en consideracin los pacientes con infecciones, despus de la cual se espera un incremento de 50,000/mm. Se debe realizar un conteo plaquetario 1 hora

mielosupresin por quimioterapia o coagulopata en curso, estarn en riesgo para la trombocitopenia y prever que no en todos los hospitales se tiene paquetes de plaquetas disponibles. Edad Plaquetas 103/mm3

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Prematuro A termino 1-3 das 1 mes 2-6 mese

180-300 mm3 300 200 250 150-350 Cuadro 8 Valores normales de plaquetas

Las pautas de prctica clnicas para la transfusin de la plaqueta en pacientes con el cncer han sido publicadas por la Sociedad Americana de Oncologa Clnica y son iguales para los nios que para los adultos. recomiendan lo siguiente, 24: 1-Si no existe una anormalidad en la coagulacin, el conteo de plaquetas entre 40 - 50 109/L es suficiente para realizar procedimientos quirrgicos mayores con seguridad. 2- Si las transfusiones de la plaqueta se administran antes de la ciruga procedimiento, debe hacerse un conteo plaquetario pos transfusin para saber si se alcanzo el nivel deseado de plaquetas. 3-Debe estar disponible en el centro de salud paquetes de plaquetas en caso de que ocurra un sangrado intra o en el posoperatorio. Los procedimientos quirrgicas o invasivos en nios con prpura trombocitopnica idioptica o desordenes plaquetarios congnitos deben ser evaluados por un hematlogo familiar. La transfusin profilctica de plaquetas es generalmente ineficaz en pacientes con prpura trombocitopnica idioptica.24 La trombocitopenia se puede asociar a transfusin masiva, y como no hay estudios que indiquen cuando se deba realizar una transfusin de plaquetas en la transfusin masiva, se recomiendan seguir con las guas de la ASA del 1996 que dice 25: 1-Bajo circunstancias normales se debe realizar un conteo de plaquetas para determinar la necesidad de transfundirlas, y en situaciones inusuales en pacientes con transfusin masiva con sospecha de sangrado en la 36
33

Con

respecto a ciruga o a los procedimientos quirrgicos, estas pautas

microvasculatura secundario a dficit de plaquetas, puede ser beneficiosa empricamente la transfusin de plaquetas. Las alteraciones plaquetarias que producen una hemostasia inadecuada pueden ser por nmero insuficiente (trombocitopenia) o por dao en su funcin (trombocitopata). La trombocitopenia se debe a un dficit de produccin, a una prdida acelerada o a la destruccin de plaquetas. Un conteo plaquetario entre 50,000 y 100,000/mm es a menudo suficiente para permitir una hemostasia normal durante el procedimiento quirrgico, si el conteo es entre 20,000 y 50,000/mm es menos probable que se produzca una buena hemostasia en la ciruga, aunque pudiera darse si la mayora de las plaquetas circulantes son jvenes. Si el conteo es < de 20,000/mm el riesgo de sangrado espontneo es significativo, por lo que debern de administrarse concentrados plaquetarios: 1. Si el conteo plaquetario es < a 10,000 - 20,000/mm en un paciente sin sangrado pero con alteraciones en la produccin plaquetaria. 2. Cuando el conteo plaquetario sea < a 50,000/mm ante una ciruga o procedimiento quirrgico inminente. La disminucin en el nmero de plaquetas sugiere una falla en la produccin o aumento en la destruccin, en ausencia de una proceso infiltrativo de mdula sea como la leucemia, la destruccin inmune es la causa ms probable en la poblacin peditrica. En el neonato se debe ms frecuentemente a transferencia placentaria de anticuerpos (aloinmunizacin), y en nios mayores a la destruccin autoinmune a prpura trombocitopnica idioptica. En las unidades de cuidados intensivos la causa ms frecuente es la administracin de medicamentos (antibiticos, salicilatos y otros) o por sepsis. Es frecuente la trombocitopenia en lactantes de pre trmino con membrana hialina. Se ha relacionado la ventilacin mecnica con una reduccin significativa de la cuenta plaquetaria en recin nacidos. Al parecer hay una relacin inversamente proporcional entre la edad gestacional o el peso al nacimiento y la gravedad de la trombocitopenia. 28,29 Las indicaciones para la administracin de plaquetas en pacientes prematuros (edad gestacional mayor de 37 semanas) 15-17, pueden incluir: 1. Conteo plaquetario menor de 50,000/mm en pacientes estable. 2. Conteo plaquetario menor a 100,000/mm en pacientes descompensados

37

Entre las indicaciones de transfusin de concentrados plaquetarios estn las relacionadas al periodo peri operatorio. A continuacin se mencionan las ms comunes en la edad peditrica: 1. Ciruga en pacientes oncolgicos que estn recibiendo quimioterapia o la hayan recibido con conteo plaquetario menor de 100,000/mm 2. Esplenectoma en nios con prpura trombocitopnica idioptica (PTI). La PTI se observa en nios de 2 a 6 aos, en casos de sangrado importante se puede realizar una esplenectoma de urgencia, esperando que despus de la misma la supervivencia de las plaquetas se prolongue y pueda asegurarse una buena hemostasia. 3. Sangrado microvascular difuso en pacientes con coagulacin intravascular diseminada ya diagnosticada, o transfusin mayor o igual a un volumen sanguneo y conteo plaquetario menor o igual a 50,000/mm, o aun cuando los valores de laboratorio no estn disponibles. 4. Cirugas en nios con disfunciones plaquetarias heredadas. Estos defectos pueden involucrar alteraciones vasculares o del tejido conectivo (sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Rendu-Osler-Weber), defectos de la adhesin (sndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de von Willebrand), defectos en la agregacin (enfermedad de Glanzmann, afibrinogenemia), o defectos en la liberacin de grnulos. 5. Cirugas en nios con trombocitopenia secundaria a hipertensin porta. Los pacientes con insuficiencia heptica crnica tienen una coagulopata debido a sntesis inadecuada de factores V, VII y X, y pueden presentar secuestro plaquetario por hiperesplenismo. 6. Ciruga de corazn con bomba de circulacin extracorprea. Los problemas durante y despus del uso de bomba, pueden ser causados por trombocitopenia dilucional y por dao en la funcin plaquetaria durante el bypass. Se debe valorar la necesidad de transfusin de acuerdo al nmero de plaquetas y a los datos clnicos, debiendo de administrarlas en el caso de sangrado difuso pos bomba, con un conteo plaquetario menor a 100,000/mm 7. Pacientes spticos que requieren ciruga. La infeccin causa destruccin excesiva de plaquetas. IX. CONDICIONES ESPECIALES 38

IX.1. Neonatos Los recin nacidos plantean algunas diferencias con respecto a los productos a la anestesia y a la transfusin sangunea. Una complicacin de la transfusin sangunea es que las reacciones hemolticas ocurren menos frecuentes en recin nacidos que en nios mayores y en adultos ya que en los primeros 3-4 mese de vida los nios no producen aloanticuerpos a los antgenos de la sangre transfundida. 34,35 Despus de determinar inicialmente el ABO/Rh, no es necesario repetir para los anticuerpos. A excepcin, de la exposicin al antgeno D, las reacciones hemolticas debido a la incompatibilidad del ABO son raras en infantes jvenes por la inmadurez de su sistema inmune. Por lo tanto, la administracin de sangre en nios menores de 4 meses de edad debe ser de su tipo especfico u O Rh negativa. En nios mayores de 4 meses de edad, las reacciones hemolticas siguen siendo una importante causa de morbimortalidad asociada a la transfusin. 32 Los nios prematuros son ms susceptibles a la hipotermia hipocalcemica con la administracin de grandes volmenes de sangre. La sangre desleucocitada debe ser la rutina para administrarles a los recin nacidos y as evitar las reacciones febriles no hemolticas a la transfusin, la transmisin por citomegalovirus as como la inmunomodulacion mediada por transfusin. 32 IX.2. Neurociruga El rgano de mayor produccin de tromboplastina es el cerebro y en adultos los pacientes con tumores cerebrales se comportan hipercoagulables. En los nios el estudio de Goobie et al en el 2002 mostro que los nios sometidos a procedimientos quirrgicos pueden estar en estado hipercoagulable segn los mostro los anlisis con el tromboelastograma. Sin embargo, la principal causa de problemas relacionados con la hemostasia en neurociruga se le atribuye a la hemorragia masiva y consecuente coagulopatia dilucional o a una CID. La lesin al tejido nervioso debido a un trauma, puede producir que el tejido libere tromboplastina y posteriormente active la cascada de la coagulacin va el factor VIIa.24 Debemos tener en cuenta que los nios con trauma craneoenceflico (hematoma subdural o epidural), tumores cerebrales (meningioma, adenoma de los plexos coroideos, etc.) las malformaciones arteriovenosas y las cirugas instrumentadas de columna por escoliosis son las 39

cirugas con masivas perdidas hemticas en esta poblacin por la que debemos previamente tener una estrategia de manejo de hemoderivados. Para cada uno de estos casos es conveniente la neuromonitoria invasiva con lnea arterial y presin venosa central, ya que nos proporcionan datos objetivos de manejo, nos permite calcular la presin de perfusin cerebral, administrar drogas o vasopresores que no se pueden administrar por vas perifricas, lquidos calientes y va accesible para saber el estado acido base con gases arteriales . IX.3. Quemados Los nios con quemaduras pueden desarrollar una variedad de anormalidades de la coagulacin, pero esto depende del grado de quemadura, si existe o no sepsis y la cantidad total de sangre utilizada en la ciruga reconstructiva. La anemia, trombocitopenia y la coagulopatia son las entidades ms frecuente. Despus de los 3-5 das que siguen a la quemaduras, aparece la respuesta inflamatoria y los pacientes desarrollan aumento marcado del fibringeno, plaquetas, y de factores de coagulacin.24 Adems de estas alteraciones no menos importante es evitar la hipotermia en estos pacientes, ya que el desbridamiento, las transfusiones, sepsis, la edad, todo est dado para que el paciente desarrolle hipotermia y perpetu las alteraciones de la coagulacin, por lo que se recomienda mantener una temperatura en quirfano de (35C). La administracin de hemoderivados debe regirse por el conteo de plaquetas, del Pt y del PTT.36 Por lo general el sangrado no ocurre si el conteo de plaquetas est por encima de 50,000 mm3. Por ltimo debemos tener presentes que las lneas venosas centrales son puertos mltiples con mucha resistencia por lo que no son adecuados para transfundir hemoderivados.32 Si tenemos un catter venoso femoral por corto tiempo con un catter grande se puede utilizar para una transfusin rpida.24 IX.4.Trasplante renal Los pacientes con insuficiencia renal tienen anemia para mltiples razones, la disminucin en la produccin de eritropoyetina, se acorta la vida media del glbulo rojo por la hemolisis por las toxinas circulantes, el dficit de hierro y de acido flico contribuyen a esta patologa. 36. Adems los tratamientos paliativos colaboran a empeoran el grado de anemia ya que la hemodilisis a la que 40

estn sometidos la mayora de estos pacientes produce una prdida hemtica ya que se queda mucha sangre en el circuito de dilisis y progresa la disminucin de la produccin de eritropoyetina.36 An as, esta anemia crnica, generalmente es bien tolerada si el paciente esta normovolemico, por lo que el umbral para realizar una transfusin es ms baja que en el resto de la poblacin. Chavers et al en 1997 mostraron cierta evidencia de que la transfusin sangunea a los pacientes peditricos receptores de un trasplante renal podran contribuir a un aumento en la incidencia creciente de rechazo .37 La eritropoyetina recombinante se ha convertido en una alternativa para elevar el nivel de hemoglobina en pacientes peditricos con falla renal si es iniciada mucho antes del trasplante renal. 38Los pacientes con falla renal tienen un riesgo elevado de disfuncin plaquetaria secundaria a la uremia lo que aumenta el riesgo de sangrado. Las causas de la trombocitopenia en este tipo de pacientes son mltiples y la transfusin de plaquetas y de la Desmopresina ayudan en el paciente que tiene un continuo tiempo de sangra prolongado aun con la dilisis.39 Los trasplantes renales peditricos se diferencian de los de adultos en las discrepancias por el tamao del rgano del donante y el del receptor. Es comn que los pacientes peditricos reciban un rin de un donante adulto. En esta situacin, es posible que una gran cantidad de la sangre (150-250 ml) se quede secuestrado en el rgano antes del clampeo vascular. ste volumen de la sangre en el receptor peditrico y puede producir hipovolemia e hipotensin sobre la reperfusin. Al igual que en los pacientes neuroquirrgicos la estrecha vigilancia de los fluidos y de la volemia de estos pacientes a travs de monitoria invasiva es la norma, ya que con un PVC podemos anticipar la hipotensin por reperfusin que sufren estos pacientes y tratarlos, no olvidemos que la diuresis en esta poblacin no es un reflejo del estado de volemia. IX.5.Ciruga Cardiaca Los nios son ms propensos a presentar ms trastornos hemostticos despus de un bypass cardiopulmonar (CPB) que los adultos. Los nios que padecen enfermedades cianticas congnitas tienen un alto riesgo de hipoxemia y consecuentemente policitemia. La Hipoxemia prolonga el tiempo de sangra por afeccin negativa sobre la funcin plaquetaria. Los pacientes 41

con enfermedad cardaca congnita tambin han demostrado tener una alta incidencia en un 19 porciento de Tp y Tpt anormal y anormalidades en el factor de von Willebrand. La disminuida de los factores de la coagulacin se debe a la congestin heptica secundaria a la falla cardiaca. La CID es otro factor consumidor de factores de la coagulacin, por lo que son multifactoriales las razones por las cuales estos pacientes pueden tener un elevado riesgo de sangrado peri operatorio. 32 Los recin nacidos son una poblacin que presentan un elevado riesgo de sangrado despus de una ciruga cardiaca por diferentes razones: 1. Inmadurez del sistema de coagulacin. 2. Son sometidos a complejos y largos procedimientos quirrgicos, profunda hipotermia, paro circulatorio y todo esto aumenta mientras menos edad tenga el paciente.

La actual tecnologa aplicada a las ciencias mdicas ha contribuido a la fabricacin de bombas modernas de bypass cardiopulmonar que han disminuido la coagulopatia por hemodilucin de estos pacientes ya que utilizan volmenes ms pequeos que no contribuyen a la coagulopatia.
(40)

La ultrafiltracin de la sangre que queda en el circuito tambin

contribuye aumentar la hemoglobina del paciente y as mantener los niveles de los factores de coagulacin y de las plaquetas.32, 40,41
Una alternativa es la hemodilucin intraoperatoria, extrayendo previamente sangre entera del paciente que luego se le administrara al finalizar el bypass. El recuperador celular de sangre es otra alternativa efectiva que se puede utilizar en estos pacientes, sin embargo, la ultrafiltracin tiene niveles ms altos de plaquetas funcionantes y de factores de coagulacin. 42-44 La aprotinina, es un inhibidor de proteasa srica que previene la fibrinlisis y activa normalmente las plaquetas despus de un bypass cardiopulmonar. 32, 45 Cuando se utiliza en grandes dosis, disminuye la perdida sangunea en pacientes cardiacos peditricos sometidos a complejas cirugas o esternotomias. 32,46 Adems de sus ventajas hemostticas, la aprotinina tambin se ha asociado a que mejora la oxigenacin por sus efectos antiinflamatorios sistmicos acortando la ventilacin posoperatoria. Algunos estudios no han demostraron ninguna ventaja con el uso de la aprotinina en 42

nios sin contar con el potencial alrgico y lesin renal. El riesgo de reaccin alrgica sobre la exposicin secundaria a la aprotinina en la poblacin peditrica es menos que la mitad de los adultos (1.2% contra 2.7%). 32,47 Para disminuir esta incidencia, se recomiendan usar a nios mayores de 6 meses. En pacientes de alto riesgo, una dosis de prueba de 10 000 KIU se usa cuando el cirujano se prepara a iniciar el bypass y se debe considerar la posibilidad de usar antihistamnicos. 32,48

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