MANIFESTASI KLINIK STROKE Umumnya penderita stroke mempunyai riwayat satu atau lebih faktor risiko stroke(misalnya : hipertensi,

penyakit jantung, perokok, dan lain-lain), disertai adanyariwayat Transchient Ischemic Attack (TIA) atau stroke sebelumnya. Pada awalterjadinya stroke jarang ditemukan adanya nyeri kepala dan muntah ataupun dengangangguan kesadaran. Biasanya ditemukan gejala-gejala dan tanda-tanda neurologik fokal (hemiparese / hemiplegia, hemi hipestesi, afasia, dan lain-lain) yang umumnyadirasakan pada saat bangun tidur atau sedang istirahat, kecuali pada stroke infark emboli terjadi biasanya saat aktifitas. Manifestasi klinik stroke dapat dibagi menjadi manifestasi klinik stroke perdarahan dan manifestasi klinik stroke berdasarkan letak lesi vaskular. Berdasarkan etiologi Manifestasi klinik stroke perdarahan Manifestasi klinik stroke perdarahan umumnya memiliki awitan akut, yangdisertai nyeri kepala dan penurunan kesadaran dan kerapkali bersifat fatal. Seringterjadi saat beraktifitas atau peningkatan emosi, dan pada yang usia lebih tua, tanpadidahaului TIA. Gejala lainnya tekanan darah yang umumnya meninggi, walaupunkadang-kadang tidak jelas ada riwayat hipertensi. Gejala klinik perdarahan subarahnoid (PSA) Biasanya dimulai dengan gejala berupa nyeri kepala dan muntah-muntah, yang biasanya berat. Yang dirasakan seperti pukulan atau letusan hebat pada kepalanya, penglihatan kabur atau ganda atau kaku pada kuduk beberapa hari sebelum adanyanyeri kepala dan muntah-muntah. Seringkali disertai penurunan kesadaran, sebagianlagi kembali sadar dalam beberapa saat. Biasanya yang bertahan hidup masihmempunyai risiko komplikasi vasospasme vaskularisasi dengan akibat terjadinyadefisit neurologik. Umumnya ditemukan pada pasien yang lebih muda dan hanyasedikit dengan faktor risiko hipertensi, sebagian besar atas dasar lesi vaskular aneurisma dan Arteriovenous Malformation (AVM). Sebab pada AVM ini biasanyamemberi gejala nyeri kepala yang berulang-ulang, pada tempat yang sama dank has.Terjadi perubahan dalam frekuensi, lama dan intensitas nyeri kepala merupakan prediksi akan pecahnya pembuluh darah tersebut. Pada pemeriksaan fisik biasanyaada kaku kuduk dengan defisit neurologik yang minimal. Dengan gejala karakteristik nyeri kepala, mualmuntah, dan kaku kuduk. Gejala Klinik Perdarahan Intra Serebral (PIS) Gejala klinisnya tekanan darah umumnya meninggi, tapi tidak jelas adanyariwayat hipertensi, tidak pernah didahului TIA, awitan akut disertai nyeri kepala dan penurunan kesadaran, dapat terjadi pada saat aktivitas atau peningkatan emosi juga pada usia lebih tua. Manifestasi klinik stroke Infark Gejala klinis infark harus meliputi adanya 1 atau lebih faktor risiko stroke, riwayatTranschient Ischemic Attack (TIA) atau stroke sebelumnya, ada nyeri kepala danmuntah tetapi jarang timbul saat onset, adanya gangguan kesadaran, terdapat gejaladan tanda neurologik fokal (hemiparese / hemiplegia, hemihipestesi, afasia), dandefisit neurologik dirasakan saat bangun tidur / istirahat.

Berdasarkan Letak Lesi Vaskular Gejala klinik pada stroke hemisferik Gejala yang timbul sangat mendadak berupa hemiparesis, hemihipestesi, bicara pelo dan lain-lain. Pada pemeriksaan umum : 1. Kesadaran Penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkankarena struktur-struktur anatomi yang menjadi substrat kesadara yaituformatio reticularis di garis tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior. K arena itu kesadaran biasanya kompos mentis, kecuali pada strokeyang luas. 2. Tekanan darah Biasanya tinggi, hipertensi merupakan faktor risiko timbulnya stroke padalebih kurang 70 % penderita. 3. Fungsi vital lain Umumnya baik. Jantung, harus diperiksa teliti untuk mengetahui adanyakelainan yang dapat menyebabkan emboli. 4. Pemeriksaan neovaskuler Langkah pemeriksaan yang khusus ditujukan pada keadaan pembuluh darah ekstrakranial yang mempunyai hubungan dengan aliran darah otak yaitu : pemeriksaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan, palpasi nadi karotis pada leher kiri dan kanan, a. temporalis kiri dan kanan dan auskultasi nadi pada bifurcatio karotis komunis dan karotis interna di leher, dilakukan jugaauskultasi nadi karotis interna pada orbita, dalam rangka mencari kemungkinan kelainan pembuluh ekstrakranial. 5. Pemeriksaan neurologi Pada saraf otak, stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalah : a. Gangguan n. fasialis dan n. hipoglosus. Tampak paresis n. fasialis tipe sentral (mulut mencong) dan paresishipoglosus tipe sentral (bicara pelo) disertai deviasi lidah bila dikeluarkandari mulut.

b. Gangguan konjugat pergerakan bola mata antara lain deviatio-konjugae,gaze paresis ke kiri atau kanan dan hemianopia. Kadang-kadangditemukan sindroma Horner pada penyakit pembuluh karotis. Gangguan lapangan pandang : Tergantung kepada letak lesi dalam jaras perjalan visual, hemianopia kongruen atau tidak. Terdapatnya hemianopiamerupakan salah satu faktor prognostik yang kurang baik pada penderitastroke. 6. Pemeriksaan motorik :
Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan (hemiparesis).Dapat dipakai sebagai patokan bahwa jika ada perbedaan kelumpuhan yangnyata antara lengan dan tungkai hampir dipastikan bahwa kelainan alirandarah otak berasal dari daerah hemisferik (kortikal), sedangkan jikakelumpuhan sama berat gangguan aliran darah dapat terjadi di subkortikalatau pada daerah vertebro basiler. 7. Pemeriksaan sensorik:

Dapat terjadi hemisensorik tubuh. Karena bangunan anatomik yang terpisah,gangguan motorik berat dapat disertai gangguan sensorik ringan ataugangguan sensorik berat disertai dengan gangguan motorik ringan

8. Pemeriksaan reflek fisiologis dan patologis

Pada fase akut reflek fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang.Setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali didahului denganreflek patologis.

9. Kelainan fungsi luhur Manifestasi gangguan fungsi luhur pada stroke hemisferik berupa disfungsi parietal baik sisi dominan maupun non dominan. Kelainan yang sering tampak adalah disfasi campuran (mixed-dysfasia)dimana penderita tidak mampu berbicara / mengeluarkan kata-kata dengan baik dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya. Selain itudapat juga terjadi agnosia, apraxia, dan sebagainya.
Gejala klinik stroke vertebro-basilar Gangguan vaskularisasi pada pembuluh darah vertebro-basilar, tergantung kepadacabang sistem vertebro basilar yang terkena. Diagnostik kelainan sistem vertebro-basilar adalah : 1. Penurunan kesadaran yang cukup berat. 2. Kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu disertai vertigo, diplopia, dangangguan

bulbar.
3. Kombinasi beberapa saraf otak dan gangguan long tract sign : vertigo + parestesi

keempat anggota gerak (ujung-ujung distal).Jika ditemukan long tract signs pada kedua sisi maka penyakit vertebro- basilar hampir pasti.
4. Gangguan bulbar juga hampir pasti disebabkan karena stroke vertebro-basilar.Beberapa ciri khusus lain adalah : parestesia perioral, hemianopia altitudinal,dan skew deviation merupakan ciri disfungsi vaskuler sistem vertebro-basilar. PENCEGAHAN

Menurut Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke (1999) di Indonesia, upaya yangdilakukan untuk pencegahan penyakit stroke yaitu :
Pencegahan primordial (sebelum ada faktor risiko) Tujuan pencegahan primordial adalah mencegah timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko. Pencegahan ini bisa dimulai darilingkungan keluarga, mengingat timbulnya proses pengerasan pembuluhdarah/arterosklerosis terjadi sejak usia muda, sebelum usia 20 tahun dan dalam hal initerkait pula beberapa perilaku dan keadaan yang memicu timbulnya stroke. - Kebiasaan makanan yang salah, seperti jeroan, sate, humberger, steak berlemak, mie -

instant, steak dan gula secara berlebihan. Kebiasaan minum minuman yang berenergi.

Polusi udara dan asap rokok yang dapat memicu pembuluh darah cenderungmengeras, dan akhirnya tersumbat. - Mengkonsumsi penyedap makanan dalam berbagai snack. Selain itu dapat dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye tentang bahaya rokok terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat menarik perhatian masyarakat. Pencegahan primer (setelah ada faktor risiko)

Tujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor risiko stroke bagiindividu yang mempunyai faktor risiko dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke. Meliputi pengendalian tekanan darah tinggi (antara 140/90 mmHg),kencing manis, lemak, darah tinggi, penyakit jantung, kegemukan dan merokok.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder ditujukan bagi mereka yang pernah menderita stroke. Padatahap ini ditekankan pada pengobatan terhadap penderita stroke agar stroke tidak berlanjut menjadi kronis atau berulang. Yaitu dengan mengendalikan faktor risiko,minum obat seumur hidup seperti aspirin, anti oksigen seperti vitamin A, C, E danantikoagulan yang dapat mempengaruhi irama jantung. Kunci dari pencegahan dan penyembuhan stroke itu sendiri dan mengendalikanfaktor risiko, menjalani cara hidup bebas risiko, seperti menghindari pola makan berlebihan, olahraga teratur, dan menghindari stres.
Stroke bisa sembuh total jika terdeteksi sejak awal apalagi jika ditangani dengancepat, tepat, dan akurat pada saat terjadi serangan, khususnya stroke yang bukan pendarahan. Tetapi kalau sudah akut, kemungkinan untuk sembuh sangat kecil, bahkan kalau terlambat bisa membawa kematian dan cacat besar, jika termasuk kategori akut maka sangat sulit untuk bisa sembuh total. Mereka masih harusmenjalani pengobatan dan rehabilitas seumur hidup. Pengobatan yang dilakukan jugaterbatas untuk mengurangi rasa sakit jika stroke sewaktu-waktu kambuh, dan yangtak kalah penting segera bawa ke rumah sakit jika ada anggota keluarga yangmendadak terserang stroke karena waktu emas stroke adalah antara 3 sampai 6 jam.Artinya jika lebih dari waktu tersebut pasien belum mendapat penanganan makarisiko keselematannya jadi begitu kecil. Namun beberapa ahli membagi pencegahan terjadinya stroke ke dalam beberapakategori sebagai berikut, dimana yang terutama dalam pencegahan ini adalah dengan pengaturan faktor risiko (risk factor management): 1. Pengaturan risiko dilihat dari gaya hidup. Diet dan Nutrisi

Kadar kolesterol yang tinggi dalam darah merupakan faktor risiko besar bagistroke. Karena itu diet yang seimbang sangatlah penting. Selain itu, kadar sodium(garam) yang tinggi diketahui dapat meningkatkan tekanan darah, yang dapatmeningkatkan risiko terjadinya stroke.
Aktifitas Fisik Aktifitas fisik membantu mengontrol banyak faktor risiko yang berhubungandengan stroke. Dengan sirkulasi darah yang baik, oksigenasi menjadi baik, sehinggadapat menurunkan tekanan darah. Dengan latihan fisik yang teratur, menunjukkanadanya penurunan kadar trigliserid, dan membantu mencegah obesitas. Merokok Merokok meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke dan berbagai kelainanyang berhubungan dengan stroke, seperti penyakit cardiovascular. Nikotin (zat aditif pada rokok) meningkatkan tekanan darah dan mengarah kepada perkembanganhipertensi. Asap rokok yang mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, termasuk 43 jenis yang dapat menyebabkan kanker, penebalan pembuluh darah, yang mengarahkepada pembentukkan clot. Berdasarkan jurnal dari American Heart Association,menunjukkan bahwa risiko dari stroke tergantung pada banyak rokok yang dihisapsetiap harinya. Orang yang merokok dan orang yang tidak merokok mempunyairisiko yang sama terhadap terjainya stroke, namun dengan tidak merokok dapat mengurangi risiko terjadinya stroke. Bahkan perokok pasif pun memiliki risiko yangtinggi terhadap stroke, karena asap rokok mengandung bahan kimia yang berbahaya. Penyalahgunaan obat-obatan

Penggunaan zat-zat/obat-obatan, baik yang illegal maupun yang terkontrol, terbuktidapat meningkatkan risiko dari stroke.

Kokain dapat menyebabkan peningkatantekanan darah yang kemudian dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah baik yang mengarah ke otak, maupun yang berada di dalam otak.
Alkohol Penelitian menunjukkan penggunaan alkohol yang berlebih (2 gelas atau lebih perhari) dapat meningkatkan tekanan darah. Tekanan darah yang tinggi (hipertensi)merupakan faktor risiko mayor untuk stroke. Obesitas Obesitas meningkatkan keumungkinan terjadinya hipertensi dan tingginya kadar kolesterol dalam darah, dimana keduanya merupakan faktor yang memungkinkanterjadinya stroke. Beberapa penelitian menganjurkan penurunan berat badan sampai berat badan ideal. Diet dan aktivitas fisik merupakan terapi untuk mengatasi obesitas. 2. Pengaturan kondisi yang berisiko. Pada beberapa kasus, keadaan medis yang melibatkan seseorang yang berisikoterhadap stroke dapat dihilangkan atau dikontrol dengan modifikasi gaya hidup.Mereka juga dapat dirawat secara medis mulai dari terapi dengan menggunakan obat-obatan sampai dengan terapi bedah. Abnormalitas pembuluh darah Yang termasuk abnormalitas dari arteri maupun vena cerebral adalahArteriovenous Malformations (AVMs) dan Arterivenous Fistulas (AVFs).

Cerebral Aneurysm (Unruptured)

Risiko utama jika terjadinya cerebral aneurysm adalah jika terjadi rupture,sehingga menyebabkan stroke. Pencegahan tertier Tujuan pencegahan tersier adalah untuk mereka yang telah menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pencegahan tersier dapat dilakukan dalam bentuk rehabilitasi fisik, mental dan sosial. Rehabilitasi akandiberikan oleh tim yang terdiri dari dokter, perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi wicaradan bahasa, ahli okupasional, petugas sosial dan peran serta keluarga. a. Rehabilitasi Fisik

Adapun terapi yang diberikan yaitu yang pertama adalah fisioterapi, diberikanuntuk mengatasi masalah gerakan dan sensoris penderita seperti masalah kekuatanotot, duduk, berdiri, berjalan, koordinasi dan keseimbangan serta mobilitas di tempattidur. Terapi yang kedua adalah terapi okupasional (Occupational Therapist atau OT), diberikan untuk melatih kemampuan penderita dalam melakukan aktivitassehari-hari seperti mandi, memakai baju, makan dan buang air. Terapi yang ketigaadalah terapi wicara dan bahasa, diberikan untuk melatih kemampuan penderitadalam menelan makanan dan minuman dengan aman serta dapat berkomunikasidengan orang lain
b. Rehabilitasi Mental Sebagian besar penderita stroke mengalami masalah emosional yang dapatmempengaruhi mental mereka. Masalah emosional yang mereka alami akanmengakibatkan penderita kehilangan motivasi untuk menjalani proses

rehabilitasi.Oleh sebab itu, penderita perlu mendapatkan terapi mental dengan melakukankonsultasi dengan psikiater atau ahki psikologi klinis. c. Rehabilitasi Sosial Pada rehabilitasi ini, petugas sosial berperan untuk membantu penderita strokemenghadapi masalah sosial seperti, mengatasi perubahan gaya hidup, hubungan perorangan, pekerjaan, dan aktivitas senggang. PENATALAKSANAAN

Walau penanganan stroke saat ini telah banyak mengalami kemajuan tetapi angkakecacatan dan angka kematian masih tinggi. Keberhasilan penanganan pasien strokesangat tergantung pada rangkaian tahapan-tahapan terapi, yaitu meliputi pengenalangejala-gejala dan tandatanda stroke oleh penderita, keluarga atau orang disekitar penderita, sistem komunikasi yang baik antara masyarakat dan rumah sakit danfasilitas pengiriman penderita ke rumah sakit. Selain itu yang juga berperan sangat penting adalah instalasi gawat darurat, yang harus segera melakukan evaluasi penderita, termasuk pemeriksaan CT-scan kepala, penentuan diagnosis dan rencana penanganan, dan pengobatan umum termasuk tindakan bedah bila diperlukan. Dansatu hal yang sangat berperan adalah perlengkapan atau sarana perawatan danrehabilitasi dini (PERDOSSI, 2007).
Berdasarkan waktu penatalaksanaannya. Penatalaksanaan stroke dapat dibagimenjadi dua yaitu penatalaksanaan pada fase akut dan pasca akut / rehabilitasi. Untuk penanganan stroke akut di unit gawat darurat antara lain: 1. Stabilisasi segera pasien dengan tindakan ABC. 2. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor / koma / gagal nafas. 3. Pasang jalur infus intravena (IV) dengan larutan salin normal 0,9% dengankecepatan 20ml / jam. Jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5%dalam air dan salin 0, karena dapat memperberat edema otak.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Berikan O2 2 - 4 liter / menit melalui kanul hidung.

Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut.

Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto thorak.

Tegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. CT-Scan / MRI, bila tidak ada dengan Skor Siriraj. Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit,kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum dan kreatinin), masa protrombin dan tromboplastin parsial. 10. Jika ada indikasi lakukan tes : kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri danskrining toksikologi.

11. Selama tahap akut bila ditemukan edema otak dengan tanda dan gejala peningkatan intrakranial kortikosteroid (prednison atau dexametason) 12. Bila ditemukan emboli jantung antikoagulan (heparin IV)
Penatalaksanaan Stroke Iskemik Tujuan penatalaksanaan stroke iskemik adalah untuk mencegah kematian,mencegah sebanyak mungkin kecacatan, mencegah dan mengobati komplikasi,membantu memulihkan penderita.

Membatasi / memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3 - 6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan recombinant tissue - plasminogen activator (rt-PA). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik denganwaktu onset kurang dari 3 jam dan hasil computed tomography (CT) scan normal
Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke yang masih berkembang (sampai 72 jam). Progresivitas stroke terjadi pada 20-40 % pasien strokeiskemik yang dirawat, dengan risiko terbesar dalam 24 jam pertama sejak onsetgejala. Perburukan klinis dapat disebabkan oleh salah satu mekanisme sebagai berikut :

a. Edema yang progresif dan pembengkakkan akibat infark Terjadi pada infark luas, edema otak puncaknya pada hari 3 5 setelah onsetstroke. Jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam pertama. Diterapi denganmanitol, hindari cairan hipnotik dan steroid tidak efektif. b. Ekstensi teritori infark Disebabkan oleh trombosis yang progesif dalam sebuah pembuluh darah yangtersumbat, diterapi dengan heparin. c. Konversi hemoragis Masalah ini diketahui dari radiologi tapi jarang menimbulkan gejala klinik.Tiga faktor risiko utama adalah usia lanjut, ukuran infrak yang besar dan hipertensi akut. Jangan memberikan antikoagulan pada pasien dengan risiko tinggi selama 48 - 72 jam pertama setelah onset stroke. Bila ada hipertensi obati dulu. Mencegah stroke berulang dini (dalam 30 hari sejak onset gejala strok), biasaterjadi pada sekitar 5% pasien. Risiko paling tinggi (10%) pada pasien denganstenosis karotis berat dan kardioemboli. Resiko paling rendah (1%) pada pasiendengan infrak lakuner. Terapi dini dengan heparin dapat mengurangi risiko stroke berulang dini pada pasien dengan kardioemboli. Terapi Farmakologi : 1. Obat anti thrombosis a. Aspirin 300 mg/hari atau dengan kombinasi dipidamol + aspirin 25 mg2x sehari dan ditingkatkan secara bertahap (7-14 hari) b. Monoterepi : klopidogrel 75 mg/hari jika tidak dapat mentoleransiaspirin 2. Terapi reperfusi, thrombolisis : streptokinase, urokinase, tPA 3. Antikoagulan a. Heparin Dimulai 800 U/jam, cek aPTT (setelah 6 jam).Bila dosis diberikan 1,5kali kontrol, tingkatkan 100 U/jam. Sedang bila dosis diberikan > 2,5kali kontrol, turunkan dosis 100 U/jam b. Low molecular weight heparin Dosis 2 x 0,4 cc subcutan selama 5-7 hari. Pantau trombosit hari 1 dan3 ( < 100.000 tidak diberikan ) c. Coumarin : walfarin (diberikan pada malam hari) Penatalaksanaan stroke haemorrhagic

Pastikan massa protrombin dan thromboplastin normal, jika masa protrombinmemanjang berikan plasma beku segar 4- 8 unit IV setiap 4 jam dan vitamin K 15 mgIV bolus, kemudian berikan 3x sehari 15 mg SC sampai masa protrombin normal. Kendalikan hipertensi: 1. Tekanan darah sistol lebih dari 180 mmHg turunkan menjadi 150-180mmHg dengan
labetolol 20 mg IV selama 2 menit, lalu ulangi dengan dosis40-80 mg IV dengan interval 10 menit. 2. ACE inhibitor : berikan kaptopril 12,5-25 mg dengan dosis 2-3 kali sehari 3. Ca bloker : berikan nofesipin oral 4x10 mg Untuk pasien koma atau tanda-tanda intracranial meningkat atau adanyakemungkinan herniasi berikan manitol 20% (1 kg/kgBB IV dalam 20-30 menit). Bilaada gejala kejang berikan antikovulsan (fenitoin 10-20 mg/kgBB IV) pada pasiendengan perdarahan luas dan penurunan kesadaran. Dapat juga dilakukan pembedahan.

Prognosis Prognosis bergantung jenis, tingkatan stroke dan lamannya obstruksi atau perdarahan dan luasnya jaringan otak yang mati. Sebagian besar penderita menjaditidak mampu berjalan, berbicara, melihat, mengerti atau bahkan mengingat. Sekitar 70% penderita stroke iskemik dapat memperoleh kemandirian dan 10%hampir sembuh sempurna. Sekitar 25% penderita mati akibat stroke. Strokehemoragik umumnya mempunyai prognosis yang lebih jelek daripada stroke iskemik.