Anda di halaman 1dari 19

DISFUNGSI MITOKONDRIA PADA RESISTENSI INSULIN

ABSTRAK Resistensi insulin ditandai dengan adanya diabetes tipe 2, obesitas,, dan komponen dari sindrom kardiometabolik, termasuk hipertensi dan dislipidemia, yang secara kolektif berkontribusi terhadap risiko besar untuk penyakit jantung. Aksi metabolisme insulin pada jaringan target klasik (misalnya, otot rangka, lemak, dan hati), serta aksi dalam jaringan target nonclassic (misalnya, kardiovaskuler jaringan), membantu menjelaskan mengapa resistensi insulin dan disregulasi metabolik adalah sentral dalam patogenesis sindrom kardiometabolik dan penyakit kardiovaskular. Metabolisme glukosa dan lipid sangat tergantung pada mitokondria untuk menghasilkan energi dalam sel. Dengan demikian, ketika oksidasi nutrisi tidak efisien, rasio produksi ATP / konsumsi oksigen adalah rendah, yang menyebabkan peningkatan

produksi anion superoksida. Oksigen pembentukan spesies reaktif mungkin memiliki konsekuensi maladaptif yang meningkatkan tingkat mutagenesis dan merangsang proses proinflamasi. Selain pembentukan spesies oksigen reaktif, faktor genetik, penuaan, dan berkurangnya biogenesis mitokondria berkontribusi untuk disfungsi mitokondria. Faktor-faktor ini juga berkontribusi terhadap resistensi insulin pada jaringan target insulin klasik dan

nonclassic . Resistensi insulin yang berasal dari disfungsi mitokondria dapat menyebabkan kelainan metabolik dan kardiovaskular dan peningkatan berikutnya dalam penyakit kardiovaskular. Selain itu, intervensi yang meningkatkan fungsi mitokondria juga meningkatkan resistensi insulin. Secara kolektif, pengamatan ini menunjukkan bahwa disfungsi mitokondria dapat menjadi penyebab utama resistensi insulin dan komplikasi yang terkait. Dalam ulasan ini, kita membahas mekanisme disfungsi mitokondria terkait dengan patofisiologi resistensi insulin dalam klasik insulin-responsif jaringan, serta jaringan kardiovaskular.

PENDAHULUAN Setidaknya ada 47 juta orang di Amerika Serikat yang memiliki sindrom kardiometabolik, prekursor untuk diabetes dan selanjutnya komplikasi kardiovaskular . Perkembangan resistensi insulin, gambaran kardinal dari sindrom kardiometabolik, dikaitkan dengan peningkatan aktivitas renin- angiotensin dan semakin menunjukkan adanya hubungan dengan sindrom metabolik. aksi metabolisme insulin mempertahankan homeostasis glukosa dengan mendukung penyerapan glukosa di dalam otot skelet dan menekan produksi glukosa di hati. Resistensi insulin biasanya didefinisikan sebagai penurunan sensitivitas terhadap aksi metabolisme insulin. Resistensi Insulin pada manuasia memiliki risiko lebih tinggi terkena diabetes melitus tipe 2 (DMT2) dan penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan subyek yang sensitivitas insulin normal. Penelitian dari kelompok kami telah menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi angiotensin II melalui stimulasi dari reseptor angiotensin tipe II 1 (AT 1 R) dapat menyebabkan kelainan morfologi dan fungsional mitokondria pada otot rangka, dan hati serta jaringan kardiovaskular. Selain itu, kami dan lain-lain telah menunjukkan bahwa blokade AT 1 R mengurangi stres oksidatif dan kelainan fungsional struktur mitokondria pada hewan coba dengan aktivitas berlebihan renin angiotensin- pada sistem jaringan. Regulasi metabolisme sebagian besar tergantung pada mitokondria, yang memainkan peran penting dalam homeostasis energi melalui metabolisme nutrisi, memproduksi ATP dan panas. Ketidakseimbangan antara asupan energi dan pengeluaran menyebabkan disfungsi mitokondria, ditandai dengan rasio penurunan produksi energi (produksi ATP) untuk respirasi. Faktor genetik dan lingkungan, termasuk olahraga, diet, penuaan, dan stres mempengaruhi fungsi mitokondria dan sensitivitas insulin. Yang penting, telah menunjukkan bahwa disfungsi mitokondria berhubungan dengan resistensi insulin pada otot rangka, serta jaringan lainnya, termasuk hati, lemak, jantung, pembuluh, dan pankreas. Dengan demikian, resistensi insulin yang disebabkan sebagian oleh disfungsi mitokondria dapat menyebabkan etiologi patofisiologi umum untuk penyakit kronis.

Fungsi Mitokondria Organisme aerobik mengkonsumsi oksigen untuk menghasilkan energi dari nutrisi. Pada sel eukariotik, produksi energi, terutama dalam bentuk ATP, dikendalikan oleh mitokondria bahwa respirasi oksidatif hubungan dengan metabolisme nutrisi. Mitokondria terletak antara membran luar dan dalam, dan rantai pernapasan mitokondria terletak di membran dalam. Produksi ATP memerlukan 2 langkah utama, oksidasi NADH (atau FADH 2) dan fosforilasi ADP untuk membentuk ATP (fosforilasi oksidatif [OXPHOS]). Dua reaksi ini yang digabungkan dalam mitokondria, dan OXPHOS merupakan cara yang efisien dan energiconserving menghasilkan energi pada organisme aerobik. NADH atau FADH 2 dihasilkan selama metabolisme glukosa melalui glikolisis dan siklus asam trikarboksilat atau -oksidasi asam lemak. NADH atau FADH 2 yang teroksidasi menjadi NAD + atau FAD sementara proton dipompa ke membran intermitochondrial melaluikompleks pernapasan I, III, dan IV. Elektron dari NADH atau FADH 2 kemudian ditransfer melalui

serangkaian kompleks rantai pernapasan untuk O 2, yang akhirnya menghasilkan H 2 O. Sebuah gradien proton melintasi membran adalah kekuatan pendorong dari F 0 F 1ATPase

(ATP sintase) untuk memproduksi ATP dari ADP. ATP diangkut ke sitosol dengan

bertukar dengan ADP melalui Translocator nukleotida adenin dan digunakan untuk berbagai peristiwa biologis yang membutuhkan energi. Di sisi lain, mitokondria menghasilkan panas dengan mekanisme yang disebut Proton leak. Proton leak dari ruang intermembrane ke matriks (uncoupling) Mengurangi kekuatan proton dan menghasilkan panas sebagai gantinya ATP. Protein uncoupling (UCPs) memainkan peran utama dalam mengurangi gradien proton. UCP1 dinyatakan hampir secara eksklusif di jaringan adiposa coklat. UCP2 adalah ubiquitously disajikan, dan UCP3 dinyatakan dalam otot rangka. UCP1, sampai dengan 10% dari protein membran, mengatur thermogenesis adaptif, sedangkan UCP2 dan -3 tidak muncul untuk memainkan peran utama dalam thermogenesis, tikus dengan ablasi genetik UCP2 dan tampilan 3 respon normal terhadap dingin, konduktansi proton yang normal basal , dan berat badan normal. Memang, overekspresi UCP2 atau -3 menurunkan produksi spesies oksigen reaktif (ROS)i, merangsang tingkat metabolisme, dan melindungi terhadap kenaikan berat badan dan resistensi insulin. Selain itu, UCP3 tikus KO menunjukkan kerusakan oksidatif yang parah.Secara kolektif, hasil ini menunjukkan bahwa UCPs memainkan peran penting dalam

fungsi mitokondria dengan mengatur baik panas dan generasi ROS. Fungsi mitokondria berkaitan dengan keseimbangan energi adalah penting dalam fisiologi normal dan fungsi selular.

Gambar 3. Pernapasan rantai mitokondria dan metabolisme nutrisi. Reduktor (NADH atau FADH 2) yang dihasilkan dari glikolisis dan siklus Krebs metabolisme glukosa dan -oksidasi asam lemak. Sementara NADH atau FADH 2 yang teroksidasi ke NAD atau FAD +,elektron dibawa ke kompleks I (NADH-ubiquinone reduktase), kompleks II (reduktase ubiquinone succinated), kompleks III (ubiquinone-sitokrom c reduktase), kompleks IV (sitokrom oksidase ), dan akhirnya ke O 2, yang menghasilkan H 2 O. Oksidasi NADH atau FADH2 menghasilkan proton yang dipompa ke ruang intermembrane melalui I kompleks, III, dan IV. Proton dipompa meningkatkan gradien elektrokimia melintasi membran. Ini gradien proton adalah kekuatan pendorong untuk F0F1-ATPase (ATP sintase) untuk menghasilkan ATP, yang digunakan sebagai sumber energi dalam tubuh. Di sisi lain, proton dipompa dapat bocor ke matriks mitokondria oleh UCP, yang mengurangi gradien proton dan pada gilirannya menghasilkan panas.Memproduksi ATP atau panas dikendalikan oleh kebutuhan energi di dalam tubuh. ANT menunjukkan Translocator nukleotida adenin.

Disfungsi Mitokondria
Ada bukti bahwa disfungsi mitokondria berhubungan dengan T2DM dan usia-terkait resistensi insulin. Faktor genetik, stres oksidatif, biogenesis mitokondria, dan penuaan dapat mempengaruhi fungsi mitokondria, menyebabkan resistensi insulin dan berbagai kondisi patologis.

Gambar 4. Mekanisme disfungsi mitokondria.Kelebihan asupan nutrisi, termasuk FFAs kelebihan beban atau kondisi hiperglikemia, meningkatkan produksi ROS dan mengurangi biogenesis mitokondria, menyebabkan disfungsi mitokondria.Disfungsi mitokondria menyebabkan produksi -oksidasi dan ATP menurun dan peningkatan produksi ROS, sehingga resistensi insulin, diabetes, dan penyakit kardiovaskular. Faktor Genetik Protein mitokondria dikodekan oleh kedua gen nuklir dan mitokondria. Gen mitokondria menyandi protein subunit 13 dari kompleks fosforilasi oksidatif mitokondria serta spesifik ribosom dan transfer (t) RNA. Kapasitas oksidatif mitokondria ditentukan oleh tingkat ekspresi subunit OXPHOS dan dengan jumlah dan ukuran mitokondria. Karena disfungsi mitokondria dan ekspresi gen gen OXPHOS mitokondria terkait dengan resistensi insulin, mutasi pada gen mitokondria yang disebabkan oleh penuaan atau selular kondisi stres mungkin menjadi salah satu mekanisme yang mendasari resistensi insulin dan fitur lain dari sindrom kardiometabolik. Telah dihipotesiskan bahwa genom mitokondria lebih rentan terhadap stres mutagenik berbagai sebab gen mitokondria lebih proksimal ke sumber ROS dan tidak dilindungi oleh histon. 27 Selain itu, genom mitokondria merupakan hanya urutan coding, sedangkan DNA nuklir mengandung urutan noncoding. Memang, mutasi timidin-to-cytidine alami di ILE tRNA mitokondria gen dikaitkan dengan fenotipe hipertensi, hiperkolesterolemia, dan

hypomagnesemia. Mutasi lain A3243G, pada DNA mitokondria yang mengkode tRNA (LeuUUR) menyebabkan sekresi insulin terganggu. Selain itu, pasien dengan cacat pada asil-koenzim (COA) dehidrogenase A memiliki fenotip gangguan kardiomiopati, disfungsi hati, dan

saraf. Selanjutnya, polimorfisme dalam promotor UCP2 berhubungan dengan penurunan kejadian obesitas, sekresi insulin berkurang, dan prevalensi tinggi T2DM. Gen penyandi protein Nuklir mitokondria juga terlibat dengan resistensi insulin. Dengan demikian, faktor genetik yang diwariskan melalui gen nuklir atau mitokondria dapat mempengaruhi patogenesis sindrom kardiometabolik dan penyakit kardiovaskular melalui gangguan fungsional dari mitokondria.

Mitokondria Biogenesis Mitokondria yang lebih kecil dan lebih sedikit berukuran ditemukan di otot rangka pada pasien dengan insulin resisten, obesitas, atau T2DM. Jumlah dan ukuran mitokondria yang berkorelasi dengan kapasitas oksidatif mitokondria. Penurunan kapasitas oksidatif mitokondria menyertai penurunan ekspresi protein mitokondria disandikan oleh genom mitokondria baik (sitokrom c oksidase 1) dan nukleus (dehidrogenase suksinat dan dehidrogenase

piruvat). Mekanisme molekul biogenesis mitokondria didorong, sebagian, melalui Peroksisom proliferator-diaktifkan reseptor (PPAR) coactivator (PGC) -1. PGC-1 ditemukan sebagai pengatur transkripsi dari UCP yang memainkan peran dalam thermogenesis dalam jaringan adiposa. Ekspresi PGC-1 meningkat pada permintaan ATP seluler, termasuk olahraga, paparan dingin, dan puasa. PGC-1 adalah coactivator faktor transkripsi nuklir, termasuk faktor pernapasan nuklir (NRF) -1 dan PPAR- dan -. NRF-1 mengatur ekspresi gen mitokondria, termasuk gen OXPHOS dan faktor transkripsi mitokondria A (TFAM), yang sangat penting untuk ekspresi gen mitokondria dan replikasi genom mitokondria. Ekspresi PGC-1 menurun pada insulin resisten dan diabetes subyek manusia, dan NRF-1 ekspresi berkurang pada subyek diabetes. Selain itu, pengurangan PGC-1 ekspresi adalah tergantung usia, dan PGC-1-null tikus menunjukkan cacat serius dalam kontraktilitas baik pada otot rangka dan jantung . Jadi penderita resisten insulin memiliki sedikit mitokondria di otot mereka, mungkin karena penurunan ekspresi PGC-1 dan PGC-1. Karena ekspresi PGC-1 diatur oleh sintase NO endotel (eNOS) / NO/cGMP/PGC-1 sumbu aktivasi, eNOS memainkan peran penting dalam biogenesis mitokondria. Bahkan, eNOSkekurangan tikus yang resisten insulin dan hipertensi dan memiliki cacat dalam metabolisme asam lemak dan lebih sedikit mitokondria. Selanjutnya, NO eksogen atau cGMP meningkatkan biogenesis mitokondria. Namun, mekanisme yang mengaktifkan cGMP PGC-1 tidak diketahui.

Faktor penting lain yang mengatur biogenesis mitokondria adalah AMP-activated protein kinase (AMPK). Obat farmakologis (-guanidinopropionic acid [GPA] atau 5'-D) yang dan

AMINOIMIDAZOLE-4-KARBOKSAMIDA-1--D-RIBOFURANOSIDE [Aicar] mengaktifkan AMPK mempromosikan biogenesis mitokondria melalui

PGC-1

NRFs. GPA meningkatkan kandungan DNA mitokondria dan ekspresi c PGC-1 dan sitokrom di tikus type wild. Namun, penerapan GPA ke overexpressing tikus transgenik yang dominan negatif mutan AMPK tidak memiliki efek ini. Latihan merangsang AMPK, yang menyebabkan aktivasi dari PGC-1 oleh fosforilasi langsung pada treonin dan residu serin. Acara fosforilasi pada akhirnya dapat meningkatkan biogenesis mitokondria. Boushel et al mengamati bahwa fungsi mitokondria yang telah dinormalisasi untuk konten DNA mitokondria pada pasien T2DM tidak berbeda secara signifikan dibandingkan dengan subyek sehat yang normal. Selain itu, penelitian DNA microarray telah menunjukkan bahwa ekspresi PGC-1 berkaitan dengan biogenesis mitokondria yang mungkin bertanggung jawab untuk gangguan metabolik, termasuk T2DM dan resistensi insulin. Hasil ini menunjukkan bahwa fungsi mitokondria menurun terutama disebabkan oleh berkurangnya jumlah mitokondria. Peneliti lain mengamati bahwa subsarcolemmal elektron aktivitas transportasi mitokondria lebih rendah di T2DM dan pasien obesitas dibandingkan dengan orang dewasa yang aktif bersandar. Kegiatan transpor elektron mitokondria berkurang sebagian disebabkan oleh konten mitokondria berkurang, tetapi penurunan dalam fungsi mitokondria lebih besar daripada yang dapat dijelaskan oleh mitokondria konten. Selain itu, mRNA ekspresi PGC-1, PGC-1, NRFs, dan TFAM tidak berbeda dalam insulin-tahan keturunan dari orang tua T2DM dibandingkan dengan kelompok kontrol, tetapi fungsi mitokondria secara signifikan menurun. Hasil ini menunjukkan bahwa biogenesis mitokondria berkurang tidak bisa sepenuhnya menjelaskan disfungsi mitokondria. Dengan demikian, baik kelainan pada fungsi mitokondria, termasuk produksi ATP dan respirasi oksidatif, dan biogenesis mitokondria yang berhubungan dengan metabolisme energi dan resistensi insulin. Stres oksidatif Konsumsi oksigen Extramitochondrial dapat terjadi oleh reaksi enzimatik nonenzimatik dan lainnya, termasuk oksidase NADPH, oksidase xanthine, uncoupled NO synthase, DAMINOOXIDASE, sitokrom p450, dan hydroxylases prolin, namun, mitokondria adalah situs

utama produksi ROS (0.2% menjadi 2 % dari total oksigen diambil oleh sel-sel). Produksi ROS terjadi terutama di kompleks I (NADH coq reduktase) dan kompleks III (bc 1 kompleks) di mitokondria. Produksi ROS meningkat ketika kelebihan elektron diberikan kepada rantai pernapasan mitokondria. Kelebihan elektron akan ditransfer ke oksigen, yang dikonversi menjadi superoksida dan selanjutnya untuk hidrogen peroksida baik oleh spontan atau melalui dismutase superoksida. Tingkat tertinggi dari produksi ROS terjadi ketika gradien proton yang tinggi dan konsumsi oksigen (ATP demand) rendah.Kelebihan asupan kalori dan pengeluaran energi yang rendah dapat menyebabkan kekuatan proton tinggi dan kurang permintaan ATP. Oleh karena itu, sebagian besar operator elektron ditempati oleh elektron, dan elektron kelebihan ditransfer ke oksigen tanpa produksi ATP. Ketika aktivitas meningkatkan permintaan ATP, transfer elektron yang digabungkan untuk produksi ATP dan mengurangi kekuatan proton. Meskipun mekanisme pelindung intraseluler, termasuk superoksida dismutase, katalase, dan glutathione mengurangi, kelebihan ROS merugikan fisiologi selular. ROS yang dihasilkan dari kerusakan protein

mitokondria, DNA, dan lipid dalam komponen membran, yang mengakibatkan disfungsi mitokondria. Penuaan Penuaan adalah proses penurunan ireversibel dalam fungsi fisiologis dari waktu ke waktu. Mekanisme dipostulasikan beberapa penuaan termasuk kerusakan DNA kumulatif, Disfungsi mitokondria, kehilangan telomer, ekspresi gen diubah, dan kerusakan

oksidatif. Namun, mekanisme molekuler yang tepat dari penuaan tetap tidak diketahui. Dengan bertambahnya usia, massa lemak cenderung untuk meningkat secara bertahap, khususnya lemak visceral, dan pengeluaran energi harian dan aktivitas fisik cenderung menurun. Karena regulasi produksi energi tergantung pada kebutuhan ATP, pengeluaran energi berkurang dengan usia mengurangi kebutuhan ATP. Hal ini menyebabkan kapasitas oksidatif menurun di otot rangka dan hati berusia di kedua hewan dan manusia. Mitokondria tua memiliki perubahan morfologi di samping produksi ROS meningkat dan penurunan produksi ATP dan respirasi. Selanjutnya, respirasi menurun pada mitokondria terisolasi dari subyek manusia lanjut usia yang telah mengurangi jumlah dan fungsi mitokondria. Ekspresi gen-profiling studi menunjukkan bahwa gen yang berhubungan oksidasi asam lemak yang diubah dan kepadatan mitokondria dan kapasitas oksidatif yang menurun seiring bertambahnya usia. Selain itu,

biogenesis mitokondria mungkin terganggu oleh usia tergantung akumulasi mutasi titik pada manusia (mt) DNA mitokondria pada daerah-daerah tertentu yang mengontrol replikasi mtDNA. Selanjutnya, usia tergantung penurunan PGC-1 ekspresi dapat menjelaskan fosforilasi oksidatif berkurang pada manusia lanjut usia. Penelitian ini konsisten dengan pengamatan bahwa subyek manusia lansia memiliki pengurangan 40% dalam fosforilasi oksidatif dengan resistensi insulin. Selain itu, aktivasi AMPK- 2 tumpul pada tikus tua. Karena AMPK 2memainkan peran penting dalam biogenesis mitokondria dengan mengaktifkan PGC-1, ini merupakan mekanisme tambahan dimana proses penuaan dapat berkontribusi untuk biogenesis mitokondria menurun dan resistensi insulin. Dengan demikian, faktor genetik, biogenesis mitokondria diubah, peningkatan produksi ROS, dan penuaan semua berkontribusi terhadap disfungsi mitokondria yang berhubungan dengan resistensi insulin. Resistensi Insulin Insulin mempertahankan homeostasis glukosa dalam hubungan yang dinamis dengan kedua kondisi makan (penyerapan glukosa) dan puasa (glukoneogenesis) . Selain itu, peran nonclassic insulin yang berhubungan dengan kardiovaskular, ginjal, dan fungsi saraf mungkin menjelaskan mengapa resistensi insulin dikaitkan dengan faktor risiko hipertensi, penyakit jantung, nefropati, retinopati, dan neuropati, dll. Gangguan dari sinyal insulin oleh metabolit berbagai crosstalk dengan jalur sinyal lainnya mengarah ke resistensi insulin.

Patofisiologi Insulin Resistance Resistensi insulin ditandai dengan kemampuan berkurang dari sel atau jaringan untuk menanggapi tingkat fisiologis insulin. Faktor genetik dan lingkungan, termasuk penuaan, obesitas, kurang olahraga, dan stres, berkontribusi terhadap resistensi insulin. Gangguan glukosa dan cacat metabolisme lipid penyebab pada insulin signaling yang terkait dengan berbagai kondisi patologis. Dengan demikian, mekanisme molekuler dan seluler dari resistensi insulin yang relevan untuk memahami patogenesis berbagai penyakit yang berhubungan dengan resistensi insulin. Asam lemak bebas (FFA) yang beredar diangkat oleh stres, lipodistrofi, atau asupan kelebihan energi. Peningkatan tingkat FFA plasma menyebabkan akumulasi FFAs, diasilgliserol (DG), dan trigliserida dalam jaringan nonadipose, termasuk otot rangka, hati, jantung, dan sel. Bahkan, infuse lemak dan makan tinggi lemak pada subyek manusia dan hewan pengerat mengurangi insulin-dirangsang pembuangan glukosa. Data ini menunjukkan bahwa cacat dalam

metabolisme lemak menyebabkan penurunan sinyal insulin tampaknya menjadi mekanisme utama untuk resistensi insulin. Gangguan sinyal insulin tidak hanya mempengaruhi insulin dalam merangsang metabolisme glukosa dalam otot rangka, tetapi juga merusak tindakan lain insulin dalam jaringan yang beragam termasuk , hati, jaringan adiposa, jantung, dan pembuluh darah. Metabolik Jaringan Resistensi insulin dikaitkan dengan jumlah mitokondria menurun, morfologi abnormal, tingkat yang lebih rendah dari enzim oksidatif mitokondria, dan menurunkan sintesis ATP baik in vivo dan ex vivo di biopsi otot manusia. Khususnya, baik infus lipid akut atau kronis elevasi FFAs plasma menyebabkan resistensi insulin di hati. Peningkatan FFAs dalam plasma menyebabkan intraseluler akumulasi lemak yang terkait dengan resistensi insulin pada otot dan hati. Akumulasi lemak Intramyocellular menyebabkan penurunan rasio glikolitik untuk aktivitas enzim oksidatif, yang berkorelasi negatif dengan sensitivitas insulin pada DMT2 bila dibandingkan dengan subyek nondiabetes.Dengan demikian, akumulasi lipid intraseluler menyebabkan kapasitas berkurang oksidatif mitokondria di otot rangka subjek penderita T2DM dan keturunan pasien dengan DMT2. Kelainan mitokondria termasuk lesi ultrastruktur, penipisan mtDNA, penurunan aktivitas kompleks rantai pernapasan, dan gangguan oksidasi -mitokondria juga ditemukan pada pasien dengan penyakit hati berlemak nonalkohol (NAFLD). Kelainan mitokondria yang berhubungan dengan NAFLD, yang mengarah ke steatosis hati dan luka hati lainnya. Mitokondria dengan morfologi yang abnormal juga diamati dalam hati Ren2, dengan overekspresi transgenik rennin murine, model tikus insulin resisten dan hipertensi . Hal ini menunjukkan bahwa ekspresi jaringan peningkatan renin menyebabkan kelainan pada mitokondria yang dapat menyebabkan NAFLD. Meskipun mekanisme rinci untuk renin-diinduksi mitokondria kelainan tidak dipahami, ROS dihasilkan melalui oksidase NADPH bisa menjadi salah satu mekanisme potensial yang menyebabkan kelainan mitokondria dan disfungsi hati pada Ren2 model (observasi tidak dipublikasikan). Jaringan adiposa yang kelebihan beban dengan trigliserida dalam obesitas, dan dislipidemia meningkatkan lipolisis dan pelepasan FFAs yang menyebabkan cacat dalam metabolisme glukosa dan resistensi insulin pada jaringan nonadipose. Sebaliknya, hilangnya kelebihan jaringan adiposa, lipodistrofi, juga menyebabkan resistensi insulin dan

DMT2. penderita memiliki adipocytes yang terganggu dalam penyimpanan lipid menciptakan

lipotoxicity pada jaringan lain dan kelainan metabolik yang berhubungan dengan akumulasi lipid intraselular. Apalagi adipokines rilis adipocytes, termasuk leptin, adiponektin, resistin, dan tumor necrosis factor-, yang positif atau negatif mengatur jalur metabolik. Peran endokrin dan nonendocrine pada jaringan adiposa berkaitan dengan asupan dan pengeluaran energi memainkan peran penting dalam resistensi insulin. Jumlah mitokondria dan ekspresi gen yang terlibat dalam biogenesis mitokondria secara signifikan menurun pada adipocytes dari pasien dengan subyek manusia T2DM atau gemuk tdk sehat. Dengan demikian, penurunan jumlah mitokondria, penurunan ekspresi gen mitokondria, morfologi abnormal mitokondria, dan fungsi abnormal pada fosforilasi oksidatif biasanya ditemukan pada insulin resisten jaringan metabolik, termasuk otot rangka, hati, dan lemak. kelainan pada mitokondria ini berhubungan dengan akumulasi lipid intraseluler, resistensi insulin, dan patofisiologi DMT2 dan NAFLD. Kardiovaskular Jaringan Penyakit kardiovaskular, termasuk penyakit arteri koroner, hipertensi, gagal jantung, dan stroke, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan disfungsi endotel. Seperti dijelaskan di atas, FFAs, tetapi tidak infuse glukosa, berkontribusi terhadap resistensi insulin dan mengurangi kapasitas oksidatif mitokondria, efisiensi jantung, dan produksi ATP dan meningkatkan konsumsi oksigen miokard pada obesitas dan resisten insulin ob / ob tikus. Selain itu, akumulasi lipid intramyocardial menginduksi cedera lipotoxic dan disfungsi jantung, termasuk disfungsi diastolik, hipertrofi ventrikel kiri, dan kontraktilitas septum terganggu pada tikus dan obesitas manusia. Hasil ini menunjukkan bahwa kapasitas oksidatif berkurang mitokondria berkontribusi terhadap disfungsi jantung. Mitokondria menempati 20% sampai 30% dari volume sel dalam miosit jantung, dibandingkan dengan 67% pada otot rangka oksidatif seperti soleus dan hanya 2% sampai 3% pada otot glikolitik seperti otot gastrocnemius. Tertekan faktor transkripsi mitokondria dan kapasitas oksidatif pada tikus berkontribusi gagal fungsi jantung. Jantung memiliki kapasitas antioksidan endogen yang relatif rendah, seperti yang disumbangkan oleh kedua pemulung enzimatik dan nonenzimatik radikal bebas dan antioksidan, sehingga rentan terhadap stres oksidatif dengan kelainan struktural dan fungsional petugas. Peningkatan stres oksidatif di hati telah dikaitkan dengan hipertrofi ventrikel, sistolik dan diastolik kelainan fungsional, dan sinyal metabolisme normal insulin. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan

antara energi oksidatif mitokondria dan perubahan morfologi dan fungsi mitokondria, termasuk penurunan produksi ATP dan aktivasi gangguan mitokondria ATP-diaktifkan saluran kalium. Transmisi analisis elektron mikroskopis jaringan miokard pada insulin resisten hewan model telah menunjukkan jumlah adanya peningkatan telah jumlah morfologi dengan normal hati

mitokondria. Peningkatan

mitokondria

dikaitkan

hipertrofi

menampilkan stres oksidatif. Dengan demikian, perubahan ini mungkin merupakan respons adaptif untuk kebutuhan energi yang lebih besar serta stres oksidatif. Namun, dalam hipertrofi patologis, yang dapat diamati pada tahap selanjutnya dari patogenesis disfungsi jantung, jumlah isi mitokondria dan DNA berkurang. Aksi lain insulin penting dalam hati adalah untuk meningkatkan aliran darah miokard dan mengurangi resistensi pembuluh darah koroner. Penurunan vasodilatasi endoteliumdependen dan intoleransi glukosa menemani akumulasi lipid intramyocardial, dan ini mendahului T2DM dan gagal jantung. Dengan demikian, peran mitokondria dalam Fungsi jantung adalah penting, dan disfungsi mitokondria jantung dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular berbagai, termasuk penyakit jantung koroner, hipertensi, kardiomiopati, dan gagal jantung. Meskipun hubungan antara resistensi insulin dan disfungsi endotel telah

ditekankan, peran fungsi mitokondria dalam endotelium tidak jelas dipahami. Sel endotel menghasilkan 75% dari ATP dari glikolisis , dengan demikian, metabolisme oksidatif tampaknya tidak menjadi penting dalam sel endotel vaskular. Namun, mitokondria pada sel endotel mungkin memainkan peran penting dalam sinyal selular sebagai sensor untuk konsentrasi oksigen lokal dan sebagai regulator intraseluler [Ca 2 +] dan produksi NO. Selain itu, Brownlee menyarankan bahwa disfungsi mitokondria terjadi sebagai "mekanisme pemersatu" untuk mikrovaskuler dan komplikasi makrovaskuler melalui produksi ROS. Hiperglikemia disebabkan oleh disfungsi endotel dihambat dengan menghalangi produksi ROS dari mitokondria dan oleh overekspresi UCP1, atau superoxide dismutase mangan. Selanjutnya, eNOS dalam sel endotel vaskular tampaknya memainkan peran penting dalam merangsang insulin-NO produksi dan vasodilatasi, serta biogenesis

mitokondria. Memang, eNOS-null tikus yang resisten insulin dan hipertensi dan memiliki dislipidemia.Dengan demikian, resistensi insulin menurun aktivitas eNOS, dan disfungsi terkait

mitokondria mengganggu fungsi jantung berbagai yang dapat menyebabkan gagal jantung, kardiomiopati, dan penyakit arteri koroner. Pankreas -Sel Pasien resistensi Insulin dapat mengembangkan DMT2 terbuka ketika pankreas -sel tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mempertahankan euglycemia.Pankreas -sel di T2DM tidak bisa merasakan glukosa dengan benar, berkontribusi terhadap gangguan sekresi insulin. Glukosa oksidasi oleh mitokondria menghasilkan ATP, yang meningkatkan rasio ATP / ADP. ATP / ADP rasio terutama diatur oleh fungsi mitokondria, dan rasio ATP / ADP meningkat memberikan kontribusi terhadap penghambatan saluran kalium (K ATP), yang mengarah ke depolarisasi membran plasma, tegangan-gated calcium channel pembukaan, masuknya kalsium, dan sekresi insulin . Dengan demikian, fungsi mitokondria mungkin berkorelasi dengan -fungsi sel karena pentingnya rasio ATP / ADP. Selain itu, ketika gen mitokondria akan dihapus dari -sel, sekresi insulin terganggu, dan pankreas -fungsi sel dipulihkan ketika sel-sel yang diisi ulang dengan mitokondria yang normal. Selanjutnya, jaringan-spesifik KO dari TFAM, protein mitokondria nuklir disandikan, menghasilkan penurunan -sel massa, gangguan sekresi insulin, dan pengembangan diabetes terbuka dengan penurunan mtDNA berat oleh 5 minggu setelah kelahiran. Hasil studi mendukung gagasan bahwa fungsi mitokondria adalah penting bagi kesehatan -fungsi sel, sedangkan disfungsi mitokondria dapat berkontribusi pada patogenesis DMT2 dengan mempengaruhi sekresi insulin serta aksi insulin Insulin Signaling Jalur insulin Canonical sinyal yang diprakarsai oleh insulin mengikat subunit ekstraselular dari reseptor insulin (IR). Hal ini menyebabkan perubahan konformasi dalam subunit dari IR, yang memiliki aktivitas kinase intrinsik tirosin, sehingga autofosforilasi residu tirosin IR (misalnya, NPEY motif reseptor) dan meningkatkan aktivitas tirosin kinase dari reseptor. Reseptor diaktifkan phosphorylates reseptor insulin anggota substrat keluarga (IRS) dan mengaktifkan phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K), lipid kinase yang phosphorylates phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate menghasilkan phosphatidylinositol 3,4,5-

trifosfat. Reseptor tirosin kinase termasuk reseptor insulin mengaktifkan isotypes kelas IA dari PI3K yang terdiri dari heterodimer dengan katalitik (p110, p110, p110) dan peraturan (p85, p50, p55, p55, p85) subunit.

Aktivasi PI3K menyebabkan stimulasi hilir berbagai serin kinase, termasuk phosphoinositide bergantung kinase-1, protein kinase B (Akt), protein kinase C atipikal (PKC), dan kinase serin lainnya, yang berujung pada tindakan biologis pleiotropic dan fungsi metabolisme insulin. Demikian pula, SH2 domain GRB-2 mengikat Shc dan mengaktifkan GTP pertukaran faktor Sos, yang kemudian mengaktifkan GTP kecil protein Ras. Aktivasi Ras mengarah pada aktivasi sinyal hilir yang mengaktifkan protein Raf dan mitogen-diaktifkan (MAP) / ekstraseluler sinyal-diatur kinase kinase (MEK), dan MAP kinase (MAPK). Cabang ini dari jalur MAPK signaling insulin mengatur pertumbuhan, mitogenesis, dan diferensiasi. Insulin merupakan sinyal jaringan yang sangat kompleks dengan loop umpan balik ganda dan crosstalk antara cabang sinyal besar, serta sinyal dari reseptor heterolog. Perlu dicatat bahwa selain peran klasik sinyal insulin, peran insulin signaling dalam pertumbuhan jantung, vasodilatasi, dan pemeliharaan nada vaskular mirip tetapi respons biologis yang berbeda. Dengan demikian, kompleksitas sinyal insulin menimbulkan kekhususan dari sinyal insulin dan tindakan berdasarkan konteks, yaitu, jenis jaringan dan kondisi fisiologis atau patofisiologi tertentu.

Gambar 5. Insulin jalur sinyal.Cabang PI3K metabolisme jalur sinyal insulin dan jaringan-spesifik tindakan insulin yang akan ditampilkan. Cabang PI3K dari jalur sinyal insulin memainkan peran utama dalam glukoneogenesis di hati, meningkatkan produksi NO di endotelium dan jantung, dan pengambilan glukosa dalam otot rangka, jaringan adiposa, dan jantung.

Molekul Mekanisme Resistensi Insulin Cacat di beberapa situs di jalur sinyal insulin telah diusulkan sebagai mekanisme yang mendasari resistensi insulin : (1) peningkatan fosforilasi serin IRS protein , (2) peningkatan degradasi protein IRS , (3) meningkatkan aktivitas fosfatase termasuk (src homologi 2 domain yang mengandung inositol 5'-fosfatase 2 [SHIP2], fosfatase tensin homolog dihapus pada kromosom sepuluh [PTEN], dan phospho-tirosin fosfatase 1B [PTP-1B]) , (4) penurunan aktivasi dari hilir reseptor insulin signaling molekul termasuk Akt dan PKC atipikal. Pengurangan fosforilasi tirosin anggota keluarga IRS telah diamati pada insulin-tahan model hewan dan subyek manusia, termasuk mereka yang mengalami obesitas atau resisten insulin buatan dengan infus lipid. Salah satu mekanisme yang mungkin untuk menjelaskan fosforilasi tirosin penurunan IRS-1 dan -2 adalah aktivasi serin / treonin kinase yang dapat memfosforilasi anggota IRS keluarga di situs serin. Fosforilasi protein IRS pada residu serin tertentu menghambat interaksi protein IRS dengan IR. Hal ini menyebabkan penurunan fosforilasi tirosin dari IRS dan kemudian menurunkan aktivasi PI3K. Menariknya, diet tinggi lemak-diinduksi resistensi insulin terbantu saat tertentu serin / treonin kinase secara genetik ablated atau farmakologi terhambat. Peningkatan sinyal proinflamasi lain resistensi insulin mekanisme potensial yang mendasari. FFAs merangsang reseptor (Toll-like receptor)-dimediasi sinyal proinflamasi, yang mengaktifkan IB kinase (IKK) dan c-Jun N-terminal kinase (JNK) dan merangsang produksi sitokin lainnya, termasuk tumor necrosis factor-, interleukin-1 , dan interleukin-6. IKK dan JNK terkenal serin kinase yang memfosforilasi IRS-1 pada residu serin, menyebabkan sinyal metabolisme menurun. Penghambatan IKK atau JNK dengan obat antiinflamasi atau KO gen meningkatkan sensitivitas insulin contemporaneously dengan penurunan fosforilasi serin dari protein IRS. Endoplasma retikulum (ER) stres adalah mekanisme lain berkontribusi terhadap resistensi insulin melalui aktivasi kinase serin. Aktivasi JNK, sebagai konsekuensi dari tekanan ER, meningkatkan serin fosforilasi protein IRS. Kimia chaperone termasuk 4-fenil asam butirat dan taurin-terkonjugasi asam ursodeoxycholic (TUDCA) secara signifikan mengurangi tekanan ER, sehingga meningkatkan sensitivitas insulin. Pengobatan ini juga menurunkan perlemakan hati pada model hewan dan dikaitkan dengan penurunan aktivitas hati JNK serta sebagai IRS-1 fosforilasi serin.

Terakhir, disfungsi mitokondria dan meningkatkan konsekuen dalam ROS, pada gilirannya, mengaktifkan kinase serin berbagai yang memfosforilasi protein IRS, yang mengarah ke resistensi insulin. Selanjutnya, ROS merangsang sinyal proinflamasi oleh aktivasi IKK yang phosphorylates IRS- 1 pada residu serin. Meskipun, mekanisme rinci untuk aktivasi serin kinase dimediasi oleh ROS tidak dimengerti dengan jelas, penurunan produksi ROS oleh antioksidan atau meningkatkan ekspresi dari UCP2 / 3 meningkatkan baik fungsi mitokondria dan sensitivitas insulin. Hasil disfungsi mitokondria dalam akumulasi metabolit asam lemak, DG, dan lemak rantai panjang asil-CoA (LCFA-CoA). akumulasi intraselular dari DG, alosterik penggerak PKCS, mengaktifkan PKCS, termasuk PKC-, , dan , bahwa peningkatan fosforilasi serine IRS protein, menyebabkan penghambatan sinyal insulin dan resistensi insulin Bahkan, mouse PKC-kekurangan dilindungi dari lemak-induced resistensi insulin. ini menunjukkan bahwa aktivasi PKCS disebabkan oleh disfungsi mitokondria dapat menyebabkan resistensi insulin. Dengan demikian, lipid-induced disfungsi mitokondria mengganggu sinyal insulin baik secara langsung maupun tidak langsung melalui generasi ROS berlebih.

Gambar 6. Mekanisme molekuler Diusulkan untuk resistensi insulin yang disebabkan oleh disfungsi
mitokondria. FFAs mengaktifkan sinyal inflamasi dan mengurangi produksi ATP yang memberikan kontribusi untuk disfungsi mitokondria dan akumulasi LCFA-CoA dan DG. Akumulasi dari lipid PKCS mengaktifkan metabolit (, , dan ). ROS diproduksi oleh oksidase NADPH oleh angiotensin II menyebabkan disfungsi mitokondria. Sebaliknya, disfungsi mitokondria meningkatkan produksi ROS, yang menyebabkan aktivasi serin / treonin kinase, termasuk IKK, JNK, dan PKCS, yang meningkatkan fosforilasi serin IRS protein dan kemudian

menghasilkan resistensi insulin. Peningkatan serin fosforilasi IRS-1/2 mengarah ke penurunan aktivitas hilir sinyal insulin jalur, termasuk PI3K, Akt, dan PKC, yang berujung pada penyerapan glukosa menurun, produksi glukosa meningkat, dan vasodilatasi berkurang dan sekresi insulin. Respon insulin berkurang (resistensi insulin) menyebabkan diabetes dan penyakit kardiovaskular. PDK-1 menunjukkan 3'-phosphoinositide-dependent protein kinase 1.

Terapi Intervensi Farmakologi Intervensi Karena fungsi mitokondria dikaitkan dengan biogenesis mitokondria, stimulasi biogenesis mitokondria mungkin memiliki efek menguntungkan pada penyakit metabolik dan kardiovaskular baik. Bahkan, efek menguntungkan dari thiazolidinediones (sintetis PPAR- ligan) telah dilaporkan untuk meningkatkan resistensi insulin di hati, adipocytes, dan jantung, serta -fungsi sel dan disfungsi endotel dalam studi menggunakan model hewan dan studi intervensi manusia. Mekanisme molekul insulin-sensitizing aktivitas untuk thiazolidinediones, sebagian, melalui biogenesis mitokondria meningkat. Metformin digunakan sebagai sensitizer insulin lain, yang dilaporkan untuk mengurangi produksi ROS, meningkatkan ekspresi PGC-1, dan merangsang AMPK. Metformin dapat meningkatkan fungsi mitokondria dengan mengurangi stres oksidatif dan merangsang biogenesis mitokondria melalui aktivasi jalur sumbu AMPK/PGC-1/NRFs. Studi dari kelompok kami telah menunjukkan bahwa peningkatan jaringan peningkatan aktivitas angiotensin II NADPH oksidase dan jaringan ROS dan bahwa hal ini berhubungan dengan kelainan pada struktur dan fungsi mitokondria. Dengan demikian, obat yang mengurangi tindakan angiotensin II juga meningkatkan sensitivitas insulin, mengurangi produksi ROS, dan meningkatkan fungsi mitokondria. Sebagai contoh, pengobatan dengan angiotensin-converting enzyme inhibitor telah dilaporkan untuk meningkatkan sensitivitas insulin, mengurangi produksi ROS, dan meningkatkan biogenesis mitokondria. Angiotensin receptor blockers juga secara signifikan meningkatkan resistensi insulin dan blok angiotensin-diinduksi stres oksidatif dalam model manusia dan hewan. Angiotensin jaringan yang berlebihan menyebabkan resistensi insulin, kardiomiopati, hipertensi, dan gagal ginjal, mungkin karena disfungsi mitokondria, dengan demikian, angiotensin receptor blocker atau angiotensin-converting enzyme inhibitor juga dapat memberi efek menguntungkan dengan kondisi patologis dengan meningkatkan berbagai biogenesis dan fungsi mitokondria. Mekanisme molekular rinci untuk tindakan obat ini menargetkan

angiotensin

jaringan

kelebihan

disfungsi

mitokondria

tidak

didefinisikan

dengan

baik. Mengurangi angiotensin reseptor-dimediasi produksi ROS dapat meningkatkan fungsi mitokondria dan meningkatkan tindakan insulin-mediated metabolisme. Namun, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk lebih memahami mekanisme rinci ini dan obat terapi lainnya yang berkaitan dengan fungsi mitokondria dan biogenesis. Disfungsi mitokondria diinduksi oleh ROS meningkat, sedangkan penurunan fungsi mitokondria, pada gilirannya, menghasilkan lebih ROS dan produk sampingan lipid, termasuk LCFA-CoA dan DG. Dengan demikian, intervensi terapi menggunakan suplemen antioksidan dapat bermanfaat untuk mengganggu ini lingkaran setan. Bahkan, -lipoic acid mengurangi hiperglikemia dan peningkatan GLUT4 konten dalam jaringan otot rangka tikus. Selain itu, -lipoic acid menentang ROS-diinduksi penghambatan sinyal

insulin. Meskipun suplemen vitamin C oral tidak signifikan mempengaruhi resistensi insulin atau fungsi endotel di T2DM, vitamin C intraarteri meningkatkan endotel tergantung vasodilatasi di T2DM. Tempol, seorang pemulung superoksida, mampu memperbaiki disfungsi jantung dan pembuluh darah, menormalkan angiotensin II-diinduksi resistensi insulin, dan meningkatkan morfologi dan fungsi mitokondria. Target farmakologis yang dapat merangsang biogenesis mitokondria (misalnya, thiazolidinediones) atau mengurangi produksi ROS (misalnya, metformin, angiotensin receptor blocker, dan antioksidan) dapat memiliki efek menguntungkan pada sindrom kardiometabolik sebagian dengan meningkatkan fungsi mitokondria. Latihan Skala besar studi epidemiologi menunjukkan bahwa latihan aerobik yang rendah berkorelasi dengan peningkatan mortalitas dan penyakit kardiovaskular. Gangguan fungsi mitokondria mungkin merupakan mekanisme penting untuk kapasitas aerobik rendah dan faktor risiko kardiovaskular yang menyertai sindrom kardiometabolik. Latihan meningkatkan aksi insulin dan toleransi glukosa dalam subjek resistensi insulin dan hewan coba. Bukti kuat menunjukkan bahwa latihan aerobik menstimulasi biogenesis mitokondria dengan meningkatkan ekspresi gen PGC-1, NRF-1, dan TFAM. Latihan ketahanan meningkatkan ukuran mitokondria, jumlah, dan aktivitas oksidatif berkontribusi terhadap peningkatan seluruh tubuh metabolisme glukosa. Peningkatan ekspresi eNOS oleh aktivitas fisik dapat menstimulasi biogenesis mitokondria. Intensitas sedang aktivitas fisik dikombinasikan dengan penurunan berat badan meningkatkan sensitivitas insulin melalui peningkatan otot elektron aktivitas transportasi rantai

tulang dan meningkatkan krista mitokondria (tanpa mengubah konten mtDNA).Umur terkait pengurangan ekspresi gen mitokondria dan biogenesis mitokondria dipulihkan dengan latihan aerobik. Dengan demikian, olahraga dapat meningkatkan metabolisme glukosa dan lipid oleh aktivasi AMPK dan PGC-1 yang meningkatkan mitokondria biogenesis dan fungsi. Kalori Restriction Pembatasan kalori meningkatkan umur pada organisme mulai dari ragi ke mamalia. Pembatasan kalori ameliorates banyak kondisi patofisiologi terkait dengan sindrom kardiometabolik yang berkaitan dengan metabolisme glukosa dan lipid. Satu studi menggunakan oligonukleotida berbasis teknik array yang menunjukkan bahwa ekspresi gen respon stres oksidatif dan stres-diinduksi gen yang ditingkatkan, sedangkan ekspresi gen energi metabolisme menurun dengan penuaan. Menariknya, dalam studi yang sama, pembatasan kalori dibalik perubahan dalam pola ekspresi gen. Kalori pembatasan meningkatkan ekspresi UCP2 dan -3 pada subyek manusia. Kalori pembatasan meningkatkan biogenesis mitokondria, konsumsi oksigen, produksi ATP, dan ekspresi SIRT1 (NAD +-dependent deacetylase) melalui ekspresi eNOS. Anggota keluarga SIRT memainkan peran sentral dalam efek fisiologis dari pembatasan kalori. Peran spesifik dari SIRT1,, -3 dan -4 dalam metabolisme telah dijelaskan dalam berbagai jaringan mengaktifkan SIRT1 PGC-1, yang dapat menyebabkan biogenesis

mitokondria. Selanjutnya, eNOS-null tikus tidak merespons dengan tepat pembatasan kalori, menunjukkan bahwa pembatasan kalori meningkatkan biogenesis mitokondria dan fungsi, sebagian, melalui peningkatan produksi NO.Studi lain menunjukkan bahwa pembatasan kalori menginduksi biogenesis mitokondria, mengurangi produksi ROS. Biogenesis mitokondria atau perbaikan fungsi mitokondria mungkin merupakan mekanisme utama untuk efek

menguntungkan dari pembatasan kalori. Dengan demikian, efek menguntungkan dari pembatasan kalori dimediasi oleh peningkatan biogenesis mitokondria dan fungsi dapat menyebabkan peningkatan metabolisme glukosa dan lipid, serta resistensi insulin. Intervensi terapi untuk meningkatkan fungsi mitokondria atau untuk merangsang biogenesis mitokondria dapat memperbaiki resistensi insulin dan komponen lain dari sindrom kardiometabolik meningkatkan fungsi dan output jantung.