SPRINKLES (CHISPITAS NUTRICIONALES) PARA USO EN LOS BEBS Y NIOS PEQUEOS:

DIRECTRICES SOBRE LAS RECOMENDACIONES DE USO Y UN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN

Mayo 2010

NDICE Prefacio.. Introduccin .. Contexto................. Magnitud del problema........ Micronutrientes - Sprinkles.. Ventajas de Sprinkles... Recomendaciones... Formulaciones de Sprinkles ... Programa de la administracin Instrucciones de distribucin y almacenamiento. Instrucciones de uso. Uso de Sprinkles en zonas de alta transmisin de la malaria... Mensajes Claves................... Seguimiento y Evaluacin ........ Evaluacin del proceso. Evaluacin del impacto. Cmo acceder a mas informacin? ........... 2 3 4 4 4 5 7 7 8 8 9 10 11 12 12 14 16

Referencias. 16 Sugerencias para lecturas posteriores 17 Apndices....... 18

PREFACIO La fortificacin en casa de alimentos de destete con micronutrientes en polvo es un avance importante en el desafo global de reducir la anemia infantil por deficiencia de hierro y otros micronutrientes. El objetivo del Sprinkles Global Health Inititiative es reducir la carga mundial de la anemia y deficiencias de micronutrientales mediante la promocin de estrategias de fortificacin en casa para aumentar el contenido de micronutrientes en los alimentos de destete. Esto se puede lograr mediante la promocin de prcticas saludables de destete y la disponibilidad amplia de micronutrientes Sprinkles (Chispitas Nutricionales), especialmente en los pases en desarrollo. Sprinkles fueron desarrollados en el Hospital for Sick Children de Toronto, Canad, para mejorar el estado de micronutrientes de los bebs y nios al fin de que puedan cumplir con sus potenciales genticos para el crecimiento fsico y intelectual y buena salud. Esta publicacin fue escrita para ayudar a los planificadores y gerentes de programas a desarrollar estrategias efectivas para la prevencin y control de la anemia y las deficiencias de micronutrientes en los bebs y nios pequeos utilizando Sprinkles. Este documento primeramente establece un contexto del desarrollo de Sprinkles. Posteriormente, se procede a ofrecer algunas directrices sobre recomendaciones para uso, seguida de recomendaciones para el seguimiento y evaluacin del programa. La movilizacin es necesaria para ayudar a resolver el problema de la anemia y las deficiencias de micronutrientes en los bebs y nios pequeos. Se espera que la informacin proporcionada en este documento permitir a los planificadores y directores de programas aplicar los programas de micronutrientes en polvo que sean especficas de cada pas para ayudar en la reduccin de la anemia y las deficiencias de micronutrientes entre los bebs y nios pequeos en todo el mundo. Stanley Zlotkin Jefe y Fundador, Sprinkles Global Health Initiative

INTRODUCCIN Desde 1997, el proyecto de Sprinkles (Chispitas Nutricionales) ha pasado de una idea ambiciosa a una realidad operativa sostenible. Con la investigacin y desarrollo en curso, Sprinkles ha demostrado ser una estrategia que es viable y sostenible en la vida real del mundo en desarrollo. El avance de Sprinkles ha seguido una ruta que incluye tres componentes discretos: (i) demostrar la prueba de su eficacia y efectividad en dosis, formulaciones y regimenes diferentes, a travs de proyectos de investigacin basados en la comunidad en poblaciones diferentes de nios en riesgo, (ii) obtener un suministro sostenible, de bajo costo, y el apoyo general para la fabricacin de Sprinkles, y (iii) desarrollar el programa para su distribucin en todo el pas. Existe un creciente reconocimiento de Sprinkles por la comunidad internacional de nutricin y salud como una intervencin que tiene un gran potencial para reducir la prevalencia de anemia y deficiencias de micronutrientes entre los nios pequeos en todo el mundo. En repuesta al nuevo objetivo que se ha fijado por UNICEF para reducir significativamente la prevalencia de anemia en las mujeres y los nios, es la esperanza de que los Sprinkles har una contribucin significativa al logro del citado objetivo.

CONTEXTO Magnitud del problema Las estimaciones recientes de OMS / UNICEF sugieren que el nmero de nios con deficiencia de hierro y la anemia es aproximadamente 750 millones (UNICEF 2003). La deficiencia de hierro sigue siendo el ms comn de las deficiencia nutricionales prevenibles a pesar de metas globales reiteradas para su reduccin (OMS 2001). En los pases en desarrollo, se estima que ms de 40% a 50% de los nios menores de 5 aos de edad tienen deficiencia de hierro, principalmente debido a una dieta inadecuada en hierro biodisponible (UNICEF / MI, 2004). Las deficiencias de micronutrientes son una forma de desnutricin causada por deficiencias de vitaminas y minerales (tambin conocido como micronutrientes) de la dieta que son esenciales para la salud humana, el crecimiento y el desarrollo. Entre las poblaciones ms vulnerables a la malnutricin de micronutrientes son los bebs, nios pequeos y mujeres embarazadas debido a sus mayores requerimientos dietticos. Deficiencias de vitaminas y minerales afectan a un tercio de la poblacin mundial y representan aproximadamente 7,3% de la carga mundial de morbilidad. Los nios menores de dos aos de edad son particularmente vulnerables a las deficiencias de micronutrientes. Esta forma de malnutricin es a menudo un problema importante de salud pblica en las poblaciones en el mundo en desarrollo, en donde la disponibilidad de reservas diversas de alimentos es limitada. Las deficiencias comunes en los nios incluyen los de hierro (como se mencion anteriormente), vitamina A, zinc el yodo. Las deficiencias de micronutrientes ponen a las personas en mayor riesgo de mortalidad precoz, la enfermedad y la discapacidad. Micronutrientes - Sprinkles Sprinkles es una innovacin de "fortificacin en casa" para abordar las deficiencias de vitaminas y minerales. Sprinkles son un sistema de entregamiento nico para proporcionar los micronutrientes a las poblaciones vulnerables, permitiendo que las familias fortalecen alimentos semi-slidos diversos en el hogar. Sprinkles son bolsitas (como pequeos paquetes de azcar) que contienen una mezcla de micronutrientes en forma de polvo, que son fcilmente espolvoreados en los alimentos preparados en el hogar. Cualquier alimento hecho en casa puede ser instantneamente enriquecido mediante la adicin de Sprinkles. La capa sobre el hierro evita los cambios en el sabor, el color o la textura del alimento al que se aaden los Sprinkles. Sprinkles fueron desarrolladas por el Sprinkles Global Health Initiative para prevenir y tratar la

anemia y las deficiencias de micronutrientes entre los nios pequeos y otros grupos vulnerables en situaciones de riesgo.

Ventajas de Sprinkles 1. Sprinkles pueden proporcionar la Ingestin de Nutrientes Recomendadas (RNI) de micronutrientes a cada nio. 2. Aparte de hierro, micronutrientes esenciales como las vitaminas A, C y D, cido flico, yodo y zinc pueden ser agregados a las bolsitas para prevenir y tratar las deficiencias de micronutrientes y mejorar el estado nutricional general. 3. Encapsulacin de lpidos sobre el hierro impide su interaccin con los alimentos y oculta su sabor, por lo tanto hay cambios mnimos en el sabor, color y textura del alimento al que se aaden Sprinkles. La encapsulacin tambin puede reducir el malestar gastrointestinal y la interaccin del hierro con otros nutrientes. 4. Las bolsitas son fciles de usar y convenientes. Utensilios de medicin especiales o la manipulacin no son necesarios y se les pueden dar en cualquier hora de la comida durante el da. Uno no tiene que ser alfabetizado para aprender a usarlos. 5. El uso de Sprinkles no se requiere ningn cambio en las prcticas de alimentacin, ya que pueden ser mezclados con los alimentos caseros. Sprinkles no entran en conflicto con la lactancia materna y pueden ayudar a promover la transicin oportuna de la lactancia materna exclusiva a los alimentos complementarios cuando el beb cumpla seis meses de edad, segn lo recomendado por la OMS. 6. Sprinkles tiene base en alimentos en lugar de una intervencin mdica y por lo tanto pueden ser fcilmente incorporados en cualquier horario de alimentacin.

7. El potencial de sobredosis es poco probable debido a que muchos paquetes individuales tendran que ser abiertos y ingeridos para que esto ocurra (un nio tendra que consumir muchos paquetes (aproximadamente 20) para llegar a los niveles de toxicidad). 8. Las bolsitas son de peso ligero y por lo tanto son fciles de almacenar, transportar y distribuir. Sprinkles tienen una vida til prolongada, incluso en condiciones calientes o hmedas (2 aos). 9. El costo de los Sprinkles no es excesivo (0,015 a 0,035 dlares EE.UU. por cada bolsita, dependiendo del volumen producido y el lugar de produccin). El embalaje de Sprinkles es atractivo y por lo tanto es fcil de aceptar. Uno de los mayores beneficios del concepto de Sprinkles es que pueden ser incorporados fcilmente en las prcticas recomendadas de alimentacin de hoy en da para los nios despus de 6 meses de edad. En muchos pases en desarrollo, prcticas inadecuados del destete es comn, como la lactancia materna exclusiva prolongada, la introduccin retraso de alimentos semislidos y la mala calidad de los alimentos complementarios como los de baja biodisponibilidad de hierro. Adems de proporcionar el hierro y otros micronutrientes, la intervencin de Sprinkles puede contribuir a las prcticas saludables de destete mediante la promocin simultnea de prcticas adecuadas de destete, ya que los Sprinkles slo se pueden utilizar con alimentos complementarios. Los planificadores de programas y los administradores pueden optar por utilizar Sprinkles en un programa "autnomo, o como parte de un enfoque ms amplio que incluya la promocin de la informacin nutricional esencial para el desarrollo del nio como se describe en los documentos "Informacin para la Vida publicados por agencias de los Naciones Unidas. Estos mensajes nutricionales esenciales estn destinados a ser dados a los padres, cuidadores, trabajadores de la salud, funcionarios gubernamentales, periodistas y maestros para promover el crecimiento normal de los nios pequeos (Apndice A).

RECOMENDACIONES Formulaciones de Sprinkles Sprinkles tiene dos formulaciones: la Formulacin Nutricional Contra la Anemia y la Formulacin de Mltiples Micronutrientes. Composicin de la Formulacin Nutricional Contra la Anemia Micronutrientes Hierro Zinc cido Flico Vitamina A Vitamina C Cantidad 12.5 mg 5 mg 160 g 300 g RE 30 mg Composicin de la Formulacin de Mltiples Micronutrientes Micronutrientes Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina B12 cido Flico Niacina Hierro Zinc Cobre Yodo Cantidad 300 g RE 30 mg 5.0 g 6 mg a-TE 0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg 0.9 g 160 g 6 mg 12.5 mg 5 mg 0.3 mg 90 g

Las formulaciones de Sprinkles contienen el hierro y otros micronutrientes como un medio para controlar el desarrollo de las anemias nutricionales y/o otras deficiencias de micronutrientes comunes. Aparte de hierro, las formulaciones contienen micronutrientes necesarios para la absorcin del hierro aumentado (vitamina C), para el metabolismo de hierro adecuado y/o mantenimiento de un estado sin anemia (vitamina A y cido flico) y para el crecimiento adecuado y la funcin inmune (zinc y vitamina A). El nivel de nutrientes utilizados en las formulaciones se basan en estudios de biodisponibilidad y dosis-respuesta usando Sprinkles, y tambin los Ingestas Recomendadas de Nutrientes publicado por OMS (2002) y la Ingestas Dietticas de Referencia del Instituto de Medicina de Amrica del Norte (una organizacin privada, no lucrativa, que proporciona la asesora de polticas de salud con financiacin del gobierno a la Academia Nacional de Ciencias). El Programa de la administracin (tiempo y duracin del uso) 7

El programa de la administracin de Sprinkles depender del pas, la poblacin objetivo, y el modelo y canal de distribucin elegido. La recomendacin actual de INACG / OMS / UNICEF es proporcionar suplementos diarios de hierro a todos los nios de 6-24 meses de edad donde la prevalencia de la anemia es al menos 40% (Stoltzfus y Dreyfuss, 1998). As, si el objetivo para el nio es prevenir la anemia, es apropiado recomendar la "formulacin de la anemia nutricional (5 micronutrientes). A partir de estudios anteriores sobre la intervencin con Sprinkles, hay pruebas de que la administracin de 60 bolsitas de Sprinkles es suficiente para mejorar rpidamente las concentraciones de hemoglobina y los depsitos de hierro en una gran proporcin de nios pequeos. Despus de la ingestin de 60 bolsitas, los beneficios hematolgicos han demostrado ser sostenida a lo largo de un perodo de 6 meses. Por lo tanto, Sprinkles pueden no ser necesarios durante un periodo largo de tiempo. Para la distribucin del sector pblico (distribucin gratuita), se sugiere utilizar los hitos de edad, claras y fciles de recordar. Por ejemplo, un posible calendario de la administracin sera dar 60 bolsitas de Sprinkles a la duracin de 60-120 das, comenzando cuando se introducen los alimentos complementarios a los 6 meses de edad, y repetido a los 12 y 18 meses de edad. En este caso, la distribucin de Sprinkles se puede integrar en los programas ya existentes, destinados a los bebs y nios pequeos, tales como programas de alimentacin complementaria, los das de inmunizacin o las campaas de Vitamina A. Si los Sprinkles son utilizados para proporcionar el seguro de nutricin en situaciones en que la familia no son capaces de garantizar que un nio est recibiendo la cantidad necesario de minerales y vitaminas, sera apropiado recomendar la formulacin de mltiples micronutrientes (14 micronutrientes) para el uso diario. Instrucciones de distribucin y almacenamiento Despus de la entrega a un centro de distribucin central, Sprinkles debe ser guardados y almacenados correctamente. Las zonas de almacenamiento debe ser higinicas, libre de plagas y la contaminacin de qumicos o de otras residuos y idealmente protegidas contra condiciones climticas adversas. Se recomienda que las bolsitas de Sprinkles se distribuirn a cada familia en un paquete secundario, como una bolsa de polietileno o una caja pequea, para que puedan ser fcilmente almacenados dentro de los hogares familiares. A pesar de que los Sprinkles son estables en climas calientes y fros, se recomienda siempre que sea posible para almacenar las bolsitas de Sprinkles en un lugar fresco, seco y limpio en el hogar. Instrucciones de uso

1. Quin debera tomar Sprinkles? Sprinkles deben ser tomados por nios pequeos 6-24 meses de la edad. 2. Quin no debe tomar Sprinkles? No se debe administrar suplementos que contienen a los nios con desnutricin severa durante los primeros 7 das de rehabilitacin aguda (segn las directrices de la OMS). Sprinkles pueden ser tomados con eficacia y seguridad despus de que el nio ha recibido la rehabilitacin nutricional adecuado. Hasta que se disponga de ms pruebas sobre la seguridad de los suplementos de hierro durante los episodios infecciosos, sera prudente evitar cualquier intervencin de hierro (incluyendo Sprinkles) para un nio con sntomas de fiebre para minimizar la posibilidad de que el hierro podra exacerbar la infeccin. 3. Directrices estndares para el uso de Sprinkles Derrame todo el contenido de la bolsita en cualquier alimento semi-lquido despus de que el alimento se haya cocinado y enfriado a una temperatura aceptable comer

Mezcle Sprinkles con una cantidad de alimento que el nio puede consumir en una sola comida

Asegrese de que el alimento se mezcla bien despus de haber agregado la bolsita de Sprinkles No dar ms de un paquete completo por da en cualquier hora de la comida

No comparta el alimento al que se aadieron Sprinkles con otros miembros del hogar ya que la cantidad de minerales y vitaminas en una solo bolsita de Sprinkles es la cantidad correcta para un nio La comida que ha sido mezclada con Sprinkles se debe consumir dentro de los 30 minutos porque las vitaminas y minerales en Sprinkles harn que los alimentos gradualmente se oscurecen.

La participacin de otros cuidadores en la familia para la alimentacin de Sprinkles debe ser alentado. Adems, es importante informar a los cuidadores que Sprinkles no es un sustituto para los alimentos nutritivos para sus hijos y que deben seguir alimentando a sus hijos una variedad de alimentos nutritivos y de buena calidad. Sprinkles se puede aadir a cualquier alimento complementario semislido cocinado en el hogar. Alcohol y productos porcinos no se utilizan en la produccin de Sprinkles, por lo que puede ser utilizado como parte de una dieta tradicional musulmana o juda. Debido a la capa lipdica del hierro, Sprinkles no se mezclan bien con lquidos tales como bebidas, la leche materna y la sopa (el contenido flote en la superficie del lquido). Por lo tanto, se recomienda que no se mezclarn Sprinkles en lquidos. 4. Manejo de los efectos secundarios de Sprinkles Un punto fundamental a considerar e integrar en la formacin de los trabajadores de la salud es la aparicin de efectos secundarios posibles cuando se utiliza Sprinkles. Los cuidadores deben estar informados sobre los efectos secundarios posibles y cmo manejarlos. Los resultados de estudios clnicos muestran efectos secundarios mnimos. Las heces del nio se oscurecern cuando se ingieren Sprinkles. Esta es un indicio de que los Sprinkles estn funcionando. No es un efecto secundario adverso. Cuando Sprinkles son usados por primera vez, un nio puede tener un caso de diarrea. Es importante, sin embargo, asegurar que los cuidadores son conscientes de estos efectos secundarios para evitar la interrupcin de Sprinkles si llegaran a ocurrir. Los padres deben saber que estos efectos secundarios leves no son graves y deben desaparecer en pocos das a unas pocas semanas. Si los efectos secundarios no desaparecen despus de unos das a unas pocas semanas, los cuidadores deben usar la mitad de una bolsita de Sprinkles y aadir el contenido a los alimentos complementarios a dos comidas diferentes durante el da. Por ejemplo, si una mitad de la bolsita se aade a los alimentos complementarios de la maana, la otra mitad debe ser aadida a la hora de comida prxima. Si los efectos secundarios an no se van, los cuidadores deben ser advertidos para dividir un paquete de Sprinkles en 3 y alimentarlos con alimentos complementarios a 3 comidas diferentes. Consulte el Apndice B para las Preguntas Frecuentes. Uso de Sprinkles en zonas de alta transmisin de la malaria Programas de distribucin de Sprinkles en zonas de alta transmisin de malaria deberan integrarse con los programas de control de la malaria como el uso de mosquiteros tratados con insecticida o el tratamiento de los casos detectados de la malaria. Cuando se implementa un programa de Sprinkles y siempre que sea posible, se recomienda vigilancia de la seguridad y los efectos adversos. Considerando los resultados en conflicto hasta la fecha y la posibilidad de que la entrega de hierro puede empeorar la malaria y otras enfermedades infecciosas, es crucial para asegurar que las intervenciones de hierro son seguras para nios pequeos en todas las regiones, especialmente donde la 10

malaria est presente. Tanto desde el punto de vista biolgico y prctica, y hasta que ms datos estn disponibles sobre la seguridad de la entrega de hierro a largo plazo para los nios pequeos, se recomienda proporcionar Sprinkles para un perodo de tiempo ms corta en lugar de ms largo. Un rgimen de corta duracin (por ejemplo, 60 bolsitas) asegurara una mayor conformidad y aceptacin, en comparacin con un rgimen ms largo plazo, y se proporcionar a un costo relativamente bajo y probablemente reducira las posibilidades de los efectos negativos adversos para la salud. Consulte el Apndice C para la declaracin de postura oficial del Sprinkles Global Health Initiative.

Mensajes Claves Es importante dar mensajes coherentes sobre cmo y cundo tomar Sprinkles y como manejar los efectos secundarios potenciales. Tambin es crucial para asegurar que los cuidadores comprendan qu esperar y qu no esperar de la utilizacin de Sprinkles. Los mensajes deben ser desarrollados en el contexto de las creencias actuales de la comunidad, las actitudes y conocimientos sobre la salud. Canales para transmitir mensajes variarn en funcin de los recursos disponibles. Por ejemplo, los mensajes pueden ser comunicados a travs de la prensa oral y escrita como la radio, la televisin o los peridicos o, simplemente, un cartel o un folleto. Las ayudas para la memoria tambin pueden ser desarrollados para ayudar a los cuidadores no olviden dar los Sprinkles a su hijo. Los mtodos para promover la participacin comunitaria en la intervencin de Sprinkles son cruciales para asegurar la adherencia a la intervencin. Por ejemplo, las madres que han sido educados en la comunidad sobre la anemia y Sprinkles deben ayudar a educar a los otros cuidadores (por boca de otros). A continuacin se muestra un ejemplo de un mensaje clave para los cuidadores que darn Sprinkles a sus hijos. Las deficiencias de vitaminas y minerales afectan la salud de su hijo. Sprinkles (que contienen vitaminas y minerales) se pueden agregar a la alimentacin de su hijo para mejorar la calidad de la comida y para proporcionar las vitaminas y minerales necesarios. Sprinkles se han utilizado por decenas de miles de nios de todo el mundo, y son seguros y tiles para su hijo. Consulte el Apndice D para ver las directrices generales a seguir cuando se crean los mensajes. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN 11

Las actividades de seguimiento y evaluacin tienen por objeto producir informacin fidedigna sobre la eficacia de un programa con el fin de ayudar a mejorar el programa, como instrumento de promocin a los patrocinadores y para justificar la continuacin del programa. Cualquier programa de Sprinkles deberan ser evaluados cuidadosamente con el seguimiento y evaluacin a fin de mejorar y ajustar las operaciones del programa, garantizar la seguridad de los beneficiarios, abordar las cuestiones que impiden el xito del programa a medida que surgen y para medir si los objetivos generales del programa se han logrados. El seguimiento es un proceso continuo y consiste en recoger informacin sobre los indicadores especficos diseados para abordar todas las fases del programa desde su inicio hasta su finalizacin. La evaluacin es peridica y determina la capacidad de un programa para alcanzar sus objetivos. Hay muchos trminos usados para clasificar actividades de seguimiento y evaluacin y las definiciones pueden diferir entre los documentos diversos. Los trminos utilizados por INACG (Stoltzfus y Dreyfuss 1998) para categorizar actividades de seguimiento y evaluacin (por ejemplo, la evaluacin del proceso y la evaluacin del impacto), se utilizar en este documento y se aplica a la intervencin de Sprinkles. La informacin puede ser recogida y analizada de muchas maneras. El diseo de evaluacin elegido depender de las necesidades del proyecto y los recursos. Los autores de este documento reconoce que el seguimiento y la evaluacin es difcil y a veces no es possible medir todos los indicadores que se presentan a continuacin. Sin embargo, como es el caso con cualquier programa, un programa que recoge ms indicadores tendr una experiencia ms fcil de ajustar para mejorar las operaciones, de tomar medidas correctivas para resolver los problemas que surjan y de medir si los objetivos del programa se han logrado. Evaluacin del proceso La evaluacin del proceso se utiliza para determinar si el programa est progresando segn lo previsto. Debe responder a las preguntas tales como si la poblacin destinataria est participando, si el programa se est ejecutando segn lo previsto, si las actividades estn funcionando bien o si se pueden mejorar. A continuacin se muestra una lista de indicadores mensurables que deberan ser utilizados en la evaluacin del proceso en la intervencin de Sprinkles. Ellos son llamados indicadores del proceso: Programa de Manejo

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Presupuesto dedicado y gastado: evala si todo el personal y los recursos se utilizan adecuadamente y segn lo previsto, y si los cambios sean justificados. CAP (Conocimiento, Actitudes y Prcticas) de los trabajadores de la salud y el nmero de actividades de capacitacin emprendidas: evala si los trabajadores de la salud se comunican los mensajes correctos, si se han formado segn lo previsto, si estn enseando a los cuidadores de tal manera que son entrenados segn lo previsto, y si los cambios sean necesarios. Inventario / Abastecimiento Nmero de Sprinkles adquiridos: asegura que el nmero de Sprinkles pedidos cumple con los objetivos del programa. Nmero de Sprinkles llegando a los centros de abastecimiento: asegura que el nmero de Sprinkles cumple con el nmero solicitado. Disponibilidad de Sprinkles a los puntos de distribucin: se evala si un nmero de Sprinkles suficiente se entregan a los puntos de distribucin diferentes segn lo previsto y si los cambios sean necesarios. Condiciones de almacenamiento: evala si Sprinkles se adecuadamente, segn lo previsto y si los cambios sean necesarios. almacenan

Calidad de Sprinkles: evala si las pruebas de calidad regular de Sprinkles se lleva a cabo segn lo previsto y si los cambios sean justificados.

Actividades del Programa Programas de educacin comunitaria en su lugar: evala si los programas de educacin de la comunidad estn ocurriendo segn lo previsto y si se necesita hacer cambios. El sistema de distribucin en su lugar: se evala si el sistema de distribucin de Sprinkles est funcionando segn lo previsto y si los cambios sean justificados. Nmero de Sprinkles distribuidos a los beneficiarios del programa: se evala si la cantidad necesaria Sprinkles se est entregando a las comunidades segn lo previsto y si los cambios sean necesarios.

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Nmero de Sprinkles reportados como recibidos por los cuidadores: se evala si Sprinkles se estn entregados a los cuidadores, preguntndoles directamente mediante formularios de recogida de datos. La cobertura del programa: este evala el porcentaje de destinatarios que efectivamente recibieron los Sprinkles. La efectividad del programa Nmero de bolsitas de Sprinkles dados a los nios y la cantidad de Sprinkles consumido por los nios: evala conformidad. La conformidad se debe medir por contar el nmero de bolsitas vacas y el nmero de bolsitas llenas; por preguntar si las bolsitas fueron expulsadas o se pierden y en caso afirmativo, cuntos?; si algunas bolsitas fueron utilizadas por cualquier otro miembro de la familia y en caso afirmativo, cuntos?; si todo preguntar el contenido de las bolsitas se utilizan por lo general y, por ltimo, si el nio comi toda la comida en el plato al que se aadieron Sprinkles. CAP de los cuidadores, lderes comunitarios y otros agentes: evala si los mensajes destinados y los materiales educativos se estn comunicando, comprendidos y utilizados correctamente por los cuidadores, lderes comunitarios y otros agentes, y si los cambios sean justificados. La aceptabilidad de la intervencin: puede ser medido a travs de grupos focales, cuestionarios de estructura. Por ejemplo, los cuidadores deben ser interrogados sobre lo que piensan de los aspectos diferentes de la intervencin de Sprinkles, si benefician a sus hijos (por ejemplo: los cambios de conducta positivos), las caractersticas (por ejemplo: color, tamao) de la bolsita de Sprinkles, su facilidad de uso, su fuerza atractiva, las ventajas o desventajas, etc... Consulte el Apndice E para ver ejemplos de preguntas para pedir a los cuidadores. Evaluacin del impacto Una evaluacin de impacto debera ser usado para evaluar el efecto del programa en el estado de salud de la poblacin objetivo como se indica en los objetivos y mejorar las operaciones del programa durante un perodo de tiempo. Los indicadores utilizados son a veces llamados indicadores de impacto o resultado. Idealmente, los indicadores siguientes deben medirse al comienzo y al final de la intervencin para todos los beneficiarios del programa. Tambin, se debera hacer uno o dos evaluaciones de mitad de perodo. Adems, los cambios en los indicadores deben estar vinculados con el grado de uso de Sprinkles (cobertura y cumplimiento). Sin 14

embargo, esto raramente ser posible debido a los vastos recursos necesarios para realizar esta tarea. Por lo tanto, resultados de valor an se pueden encontrar mediante la seleccin de una submuestra de la poblacin que recibe Sprinkles y mediante la medicin de los indicadores a continuacin. El desafo principal, sin embargo, es demostrar con confianza absoluta que los cambios observados en los indicadores de la poblacin objetivo estn directamente relacionadas con el programa, ya que otros factores pueden influir en los resultados. Sin embargo, si est disponible, la informacin sobre el cambio en los indicadores de impacto de una muestra representativa de la poblacin objetivo que recibe la intervencin Sprinkles sigue siendo valiosa para motivar a los polticos, los administradores de la salud y al pblico a seguir apoyando la distribucin de Sprinkles. A continuacin se muestra una lista de indicadores de impacto medibles. Deficiencias subclnicas mediante la evaluacin bioqumica: La viabilidad de la medicin de los indicadores bioqumicos depender de los recursos materiales y financieros. La evaluacin puede incluir la hemoglobina (como indicador de anemia), yodo en la orina (como indicador de la deficiencia de yodo) o suero de zinc (como un indicador de deficiencia de zinc). Si slo es posible medir un indicador, se recomienda medir la concentracin de hemoglobina mediante Hemocue , un aparato porttil que funciona con bateras. Esta mquina de fcil uso mide la hemoglobina de manera eficiente en el campo de una muestra de sangre total capilar obtenida a travs de un simple pinchazo en el dedo. La capacitacin adecuada de la tcnica es esencial para garantizar la coherencia y reducir los errores de medicin (Burger y Pierre-Louis). El costo de materiales para la medicin de hemoglobina en el campo (Hemocue cuvette, un hisopo de alcohol, la aguja y el vendaje) excluyendo el costo de la mquina Hemocue , es de alrededor de 1,10 dlares EE.UU por persona. Los signos visibles clnicos de deficiencias de micronutrientes: Estos pueden incluir xerophtalmia (como indicador de deficiencia de vitamina A), el bocio (como indicador de la deficiencia de yodo) y la palidez de la piel y de la conjuntiva (como indicador de la deficiencia de hierro). Esta ltima es la menos especfica. Los cambios fsicos observados: Si bien subjetiva y no tan especfico como signos clnicos visibles o evaluaciones bioqumicos de las deficiencias, indicadores tales como los cambios fsicos observados, un aumento en el apetito y la actividad fsica observados, un cambio en los hbitos de sueo o un cambio en el humor y el juego puede tambin ser utilizados. Por ejemplo, cambios de comportamiento segn lo informado por los mdicos pueden ser evaluados como el inicio de gatear, hablar o caminar. Adems, puede haber cambios fsicos en el nio tomando Sprinkles como un cambio observado en la tasa de crecimiento o una mejora de las condiciones generales de salud. Estos indicadores de impacto son tambin valiosos para evaluar el efecto del programa en el estado de salud de

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los nios que reciben Sprinkles y deben ser considerados por los planificadores y directores de programas.

CMO ACCEDER A MS INFORMACIN? Sitio: www.sghi.org Este sitio es til para los grupos que estn interesados en la investigacin y programas de Sprinkles, y para aquellos que desean ponerse en contacto con Sprinkles Global Health Initiative. Proporciona informacin detallada sobre las publicaciones y estudios pasados y en curso de Sprinkles.

REFERENCIAS Burger, S. and J. Pierre-Louis "How to assess iron deficiency anemia and use the Hemocue ." Hellen Keller International. Burger, S. and J. Pierre-Louis (2003). "A procedure to estimate the accuracy and reliability of Hemocue measurements of survey workers." ILSI press. DeMaeyer, E. M. (1989). Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care: a guide for health administrators and programme managers. Geneva: World Health Organization. Hyde, J., R. Agble, et al. (2003). "The role of communication in comprehensive anemia control: a framework for planning and implementing a strategic communication plan." INACG/ILSI press. Institute of Medicine Food and Nutrition Board National Academy of Sciences (2001). Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. Washington DC, National Academy Press. Stoltzfus, R. J. and M. L. Dreyfuss (1998). Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. INACG, WHO, UNICEF. UNICEF (2003) "Delivering essential micronutrients: Iron." Available at: http://www.unicef.org/nutrition/index_iron.html. UNICEF "Facts for life." Available at: http://www.unicef.org. UNICEF/MI "Vitamin and mineral deficiency. A global progress report." WHO (2000). "Malnutrition. The global picture." Geneva: World Health Organization. WHO (2003). "Anemia prevention and control: What works (part I-Program guidance and part II-Tools and resources)."

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WHO/FAO (2002). "Recommended Nutrient Intakes. Joint FAO/WHO Expert Consultation. Vitamin and mineral requirements in human nutrition." Geneva: World Health Organization.

SUGERENCIAS PARA LECTURAS POSTERIORES Levinson FJ, Rogers BL, Hicks KM, Schaetzel T, Troy L, Young C. (1999). Monitoring and Evaluation: A Guidebook for Nutrition Project Managers in Developing Countries. Human Development Network, World Bank. World Health Organization (2001). Iron deficiency anemia assessment, prevention and control: a guide to programme managers. Geneva: World Health Organization. PAHO/WHO (2001). Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. WHO, Geneva. WHO/UNICEF (2004). Focusing on Anemia: Towards an integrated approach for effective anaemia control. WHO, Geneva. Institute of Medicine, National Academy Press (1998). Preventing micronutrient deficiencies: Tools for policy makers and public health workers.

APNDICE

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Apndice A

Lo que toda la familia y la comunidad tienen el derecho a saber sobre la nutricin y el crecimiento
Los mensajes esenciales son los siguientes: o Un nio pequeo debe crecer y subir de peso rpidamente. Desde el nacimiento hasta los dos aos, los nios deben pesarse todos los meses. Si un nio no ha ganado peso durante aproximadamente dos meses, entonces hay un problema. o Hasta la edad de seis meses, un beb necesita solamente leche materna para la alimentacin y la bebida. Despus de seis meses, el nio necesita una variedad de otros alimentos adems de la leche maternal. o Desde la edad de seis meses a dos aos, los nios necesitan alimentarse cinco veces al da, adems de la lactancia sostenida. o Los nios necesitan vitamina A para resistir las enfermedades y evitar deficiencias visuales. La vitamina A se encuentra en muchas frutas y verduras, aceites, huevos, productos lcteos, alimentos enriquecidos, la leche materna, o suplementos de vitamina A. o Los nios necesitan alimentos ricos en hierro para proteger sus capacidades fsicas y mentales. Las mejores fuentes de hierro son el hgado, carnes magras, pescado, huevos, y alimentos fortificados o suplementos de hierro. o La sal yodada es esencial para prevenir las discapacidades de aprendizaje y retraso en el desarrollo de los nios. o Durante una enfermedad, los nios necesitan seguir comiendo con regularidad. Despus de una enfermedad, los nios necesitan por lo menos una comida adicional todos los das durante al menos una semana. Fuente: Datos para la vida, publicado conjuntamente por el UNICEF, UNESCO, UNFPA, PNUD, ONUSIDA, el Programa Mundial de Alimentos, y el Banco Mundial.

Apndice B 18

PREGUNTAS MS FRECUENTES SOBRE SPRINKLES Cules son los beneficios de Sprinkles? Respuesta: Junto con buen cuidado de hijos, cuidado de la salud y la nutricin, Sprinkles pueden ayudar: o Prevenir las deficiencias de micronutrientes como la anemia y la deficiencia de zinc; o Mejorar el sistema inmunolgico del cuerpo; o Mejorar el apetito del nio; o Mejorar la energa de un nio; o Mejorar la capacidad del nio para aprender y desarrollarse. Para los nios que estn recibiendo dosis altas de cpsulas de vitamina A dos veces al ao hay alguna preocupacin con respecto a toxicidad por vitamina A si tambin reciben Sprinkles, que tambin contienen vitamina A? Respuesta: Hay un riesgo de toxicidad mnimo, incluso si se asocia con la suplementacin bianual de dosis altas de vitamina A. La dosis de vitamina A en Sprinkles est formulado para ayudar al nio a satisfacer las necesidades diarias de vitamina A, suponiendo una ingesta adicional de vitamina A de la leche materna y alimentos complementarios. Como tal, el uso de Sprinkles como una "fortificacin en casa" se aade a los programas de cpsulas de dosis altas de vitamina A. Cuando la OMS inici las cpsulas de dosis altas de vitamina A, no establece que el nio que recibe las cpsulas no deben comer alimentos que contengan vitamina A. De hecho, se recomienda una dieta apropiada para su edad que contiene todos los micronutrientes, incluyendo la vitamina A. Sprinkles pueden ser proporcionados sin peligro a los nios no anmicos sin producir toxicidad? Respuesta: La cantidad de micronutrientes en las bolsas de Sprinkles (alrededor del 1 RNI (Referencia de la ingesta de Nutrientes) es suficientemente alta para satisfacer las necesidades de los bebs y nios pequeos con deficiencias de micronutrientes, pero no demasiado alta para los que tienen un estado de micronutrientes normal. La seguridad de Sprinkles se ha demostrado, incluso en nios pequeos sin deficiencias de micronutrientes. El uso de Sprinkles se recomienda para nios pequeos. Sprinkles pueden ser utilizados en nios mayores, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas?

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Repuesta: Sprinkles pueden usarse de manera segura en cualquier otro grupo de edad como los nios mayores de 59 meses, adolescentes y mujeres embarazadas sin ningn riesgo de toxicidad. Sin embargo, Sprinkles se desarrollaron especficamente para los bebs y nios pequeos, ya que existen pocas opciones para el tratamiento y prevencin de deficiencias de micronutrientes en este grupo de edad. La razn por la cual Sprinkles no debe ser compartida con otros miembros de la familia es porque el nio pequeo de la familia que recibe Sprinkles deben recibir todos los beneficios de Sprinkles. Sprinkles han sido presentados como un "fortificacin en casa" que no se cambian el sabor o el color de los alimentos en los que se aade. Sin embargo, algunos padres han notado un cambio en el sabor y el color de los alimentos. Puede explicar esto? Respuesta: Con el fin de enmascarar el sabor fuerte metlica del hierro, el hierro de Sprinkles est recubierto o encapsulado con una capa fina de un lpido. La temperatura de fusin de los lpidos es de alrededor 60 C. Si Sprinkles se aaden a los alimentos que son ms calientes que 60 C, la capa de lpidos alrededor del hierro fundir y la comida estar expuesto al hierro. Esto producir un color no deseado, y los cambios en el sabor y olor de la comida, porque el hierro es muy reactivo qumicamente, oscuro y tiene un sabor metlico fuerte. Para evitar un cambio en el sabor y el color del alimento al que se aade Sprinkles, se recomienda que se aade Sprinkles a los alimentos una vez que se enfran a una temperatura inferior a 60 C. Por qu la consistencia y color de las heces (suelta o estreimiento) cambian cuando los bebs y nios pequeos comienzan a tomar Sprinkles? Respuesta: La consistencia de las heces no cambia en la mayora de los bebs y nios pequeos que reciben Sprinkles. El color de las heces, sin embargo, cambia a un color oscuro o negro en todos los bebs que reciben Sprinkles regularmente. Hierro en s es de color oscuro. Cuando algunos cantidades se dejan no absorbido, el hierro se excreta en las heces y provoca una cambio en el color. Algunos bebs muy pequeos, que no han estado previamente expuestas a algn alimento complementario que contiene micronutrientes (es decir, que son alimentados exclusivamente con leche materna) a veces tienen las heces sueltas o diarrea leve. La diarrea no da lugar a la deshidratacin, pero es una preocupacin legtima para los padres y trabajadores de la salud. La diarrea dura aproximadamente una semana y luego no se repetir. Los padres han reportado que la diarrea desaparece rpidamente en bebs que estn pasando de la lactancia materna para la alimentacin complementaria, si se utiliza 1 / 3 - 1 / 2 de una bolsita de Sprinkles. Las heces sueltas pueden ser causados por un cambio en la flora intestinal (microorganismos) asociado con la introduccin del hierro en la dieta o, posiblemente, el impacto de cido ascrbico en el peristaltismo intestinal en los bebs que previamente han recibido slo cantidades muy pequeas de cido ascrbico en sus dietas (en la leche materna). Debido a que las heces sueltas slo se han observado en los nios que estn

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pasando de la lactancia materna para la alimentacin complementaria, las heces sueltas pueden estar posiblemente no relacionadas con Sprinkles, y en su lugar relacionadas con el cambio en el patrn de las heces con la introduccin de alimentos complementarios. El estreimiento es raramente denunciado como un efecto de Sprinkles. Cules son los riesgos de toxicidad aguda por hierro por una sobredosis accidental? Respuesta: Los sntomas de intoxicacin aguda por hierro se producen entre 20 a 60 mg de Fe por Kg. de peso corporal. Un nio pequeo necesitara consumir muchas bolsitas de Sprinkles (aproximadamente 20) para llegar a los niveles de toxicidad. Envases de dosis individuales, la insipidez del polvo y la distribucin de una oferta limitada son elementos de disuasin de una sobredosis accidental. Sprinkles pueden ser mezclados en la leche materna o bebidas como la leche o jugo? Respuesta: Si Sprinkles se mezclan con los lquidos, los micronutrientes se suben a la superficie de los lquidos y tienden a adherirse a un lado de la taza o vaso, por lo que algunos se perdern en el proceso. Por lo tanto, no se recomienda para aadir Sprinkles a los lquidos.

Apndice C

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El uso de Sprinkles en zonas de alta transmisin de la malaria Algunas consideraciones para los programas de distribucin

Mensaje clave: De acuerdo a las recomendaciones de la OMS, la fortificacin en casa con Sprinkles durante la primera infancia debe ser combinada con las estrategias de control de la malaria en zonas donde la transmisin de la malaria es alta.

La suplementacin de hierro en las zonas de alta transmisin de la malaria El papel del hierro en la prevencin y el tratamiento de la anemia en zonas de alta transmisin de la malaria sigue siendo un tema controvertido. Existen preocupaciones de que la administracin de hierro puede agravar la malaria y otras enfermedades en nios sanos, con niveles suficientes de hierro. Un ensayo a gran escala (aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo), realizado en Pemba, Zanzbar fue publicado recientemente en The Lancet. Los investigadores descubrieron que bajo ciertas condiciones, la suplementacin puede estar asociada con efectos adversos, incluyendo un mayor riesgo de hospitalizacin y mortalidad, principalmente debido a la malaria y otras enfermedades infecciosas (1). Estos hallazgos dan lugar a preocupaciones sobre la seguridad de las directrices actuales de la OMS para la suplementacin universal del hierro y cido flico. Como resultado, la OMS public una declaracin que sugiere que "... se debe tener precaucin en los entornos donde la prevalencia de la malaria y otras enfermedades infecciosas es alta" (2) al proporcionar suplementos de hierro y cido flico a los nios pequeos en las regiones endmicas de malaria (3). Sin embargo, "... en la actualidad poltica de la OMS, en relacin de prevencin y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, se queda sin cambios. En pocas palabras, la declaracin advierte que, "... hasta que la OMS se revisan las recomendaciones, se aconseja que los suplementos de hierro y cido flico se destinar a las personas que estn en riesgo de anemia y la deficiencia de hierro." Adems, recomienda que estos nios "... deben recibir la proteccin simultnea de la malaria y otras enfermedades infecciosas mediante la prevencin y manejo de casos eficaz". Adems, la OMS indica que "... estas conclusiones no deben extrapolarse a la fortificacin o intervenciones basadas en los alimentos para la entrega de hierro, donde los patrones de absorcin del hierro y el metabolismo pueden ser sustancialmente diferentes". Implicaciones para el uso de Sprinkles Sprinkles es una intervencin basada en alimentos ya que el polvo de micronutrientes se aade directamente a los alimentos (4). De la investigacin en el frica occidental, se ha 22

determinado que el hierro de Sprinkles se absorbe bien en un alimento a base de maz y que los nios tienen la capacidad de regular la cantidad conforme a las necesidades (5). La recomendacin actual de INACG / OMS / UNICEF es proporcionar suplementos diarios de hierro a todos los nios de 6-24 meses, cuando la prevalencia de la anemia es al menos el 40% (6). A partir de estudios anteriores de la intervencin de Sprinkles, hay pruebas de que la administracin de 60 bolsitas de Sprinkles es suficiente para mejorar rpidamente las concentraciones de hemoglobina y los depsitos de hierro en una gran proporcin de nios pequeos. Despus de la ingestin de 60 bolsitas, los beneficios hematolgicos se mantuvieron durante un perodo de al menos 6 meses. Por lo tanto, Sprinkles no se podr exigir por un perodo prolongado de tiempo lo cual podra disminuir el riesgo de efectos adversos.

Recomendaciones
Considerando la evidencia hasta la fecha, los programas de Sprinkles distribucin en zonas de alta transmisin de malaria deberan integrarse con los programas de control de la malaria como el uso de mosquiteros tratados con insecticida o el tratamiento de los casos detectados de la malaria. Cuando se implementa un programa de Sprinkles y siempre que sea posible, se recomienda vigilar por seguridad y efectos adversos. Considerando los resultados en conflicto hasta la fecha y la posibilidad de que la entrega de hierro puede agravar la malaria y otras enfermedades infecciosas, es crucial para asegurar que las intervenciones de hierro son seguras para nios pequeos en todas las regiones, especialmente donde la malaria est presente. Tanto desde el punto de vista biolgico y prctico, y hasta que ms datos estn disponibles sobre la seguridad del suministro al largo plazo de hierro a los nios pequeos, se recomienda la prestacin de Sprinkles para un periodo ms corta de tiempo en lugar de perodo ms largo. Un rgimen de corta duracin (por ejemplo, 60 bolsitas) asegurara una mayor conformidad y aceptacin, en comparacin con un rgimen ms largo curso, se proporcionara a un costo relativamente bajo y es probable que se reducira cualquier adversos negativos para la salud. Hasta que se disponga de pruebas, sera prudente evitar cualquier intervencin de hierro (incluyendo Sprinkles) a un nio con antecedentes de fiebre para minimizar la posibilidad de que el hierro podra exacerbar la infeccin. Ms investigacin y evaluacin de los programas deben llevarse a cabo para desarrollar las estrategias ms eficaces para controlar la deficiencia de hierro y la anemia en las regiones donde la transmisin de la malaria es alta. La dosis ptima, la duracin y la entrega de hierro deben ser establecidas para garantizar que los nios en estas regiones obtener los beneficios de hierro durante los primeros aos de vida sin mayor riesgo de la malaria o otras enfermedades infecciosas. La OMS est planeando una consulta que establecer una agenda de investigacin en este mbito. Sprinkles continuar a seguir la direccin de la OMS sobre las recomendaciones para la entrega de hierro a los nios y continuar con la investigacin para establecer la seguridad de Sprinkles para las poblaciones donde hay una alta prevalencia de la malaria y las enfermedades infecciosas.

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Referencias: (1) Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus RJ, Dutta A, Dhingra U, Kabole I, Deb S, Othman MK, Kabole FM. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2006;367:133-43. (2) World Health Organization. Iron supplementation of young children in regions where malaria transmission is intense and infectious disease highly prevalent. WHO Statement, 2006. (3) de Benoist B, Darnton-Hill I, Lynch S, Allen L, Savioli L. Zinc and iron supplementation trials in Nepal and Tanzania. Lancet 2006;367:816. (4) Zlotkin SH, Christofides AL, Hyder SMZ, Schauer CS, Tondeur MC, Sharieff W. Controlling iron deficiency anemia through the use of home-fortified complementary foods. Indian J Pediatr 2004;71(11):1015-1019. (5) Tondeur MC, Schauer CS, Christofides AL, Asante KP, Newton S, Serfass RE, Zlotkin SH. Determination of iron absorption from intrinsically labeled microencapsulated ferrous fumarate (sprinkles) in infants with different iron and hematologic status by using a dual-stable-isotope method. Am J Clin Nutr 2004;80(5):1436-44. (6) Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML. (1998) Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. INACG/WHO/UNICEF. International Life Sciences Institute, USA.

Apndice D

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A continuacin se presentan algunas pautas generales a seguir en la creacin de mensajes con ejemplos de Ghana, donde corresponda [tomado de un documento de INACG: "El papel de la comunicacin en el control de la anemia integral: una esquema para la planificacin y ejecucin de un plan estratgico de comunicacin" (Hyde et al. 2003) ]. El lector puede consultar este documento para ayudar a disear un plan estratgico de comunicacin. 1. Los mensajes deben ser desarrollados en el contexto de las creencias actuales, actitudes y emociones de la audiencia. Por ejemplo, todas las madres de Ghana quieren tener un hijo sano y fuerte. 2. El mensaje debe transmitir alguna informacin o una explicacin sobre por qu debera importar el oyente. Por ejemplo, "Su hijo ser sano y fuerte si l o ella tiene suficiente sangre." 3. El mensaje que se enva es probable que en competencia con muchos otros mensajes que el pblico est recibiendo. En consecuencia, el mensaje debe estar diseado para salir de ese alboroto o "ruido". 4. Permanecer enfocado en el cambio de comportamiento deseado es esencial en la formacin del mensaje. Por ejemplo, "Dar su hijo un suplemento o suplemento de alimento complementario le har fuerte y saludable." 5. El mensaje debe ser mantenido durante un perodo de tiempo. Pocas campaas de comunicacin han tenido xito al ofrecer un solo mensaje una sola vez. Es a travs de la repeticin y el refuerzo que la gente empieza a interiorizar el mensaje. 6. El tono del mensaje debe ser compatible con el objetivo de comportamiento. Por ejemplo, un tono humorstico no sera apropiado para una campaa sobre la importancia de la utilizacin de mosquiteros tratados con insecticida para prevenir la muerte por malaria.

Apndice E 25

A continuacin se presentan algunas de las preguntas que se pueden utilizar en un cuestionario, dado por los trabajadores de la salud capacitados a los cuidadores para evaluar la aceptabilidad de la intervencin de Sprinkles (utilizado por BRAC en Bangladesh en 2004): 1. En general, cmo le gusta usar los Sprinkles? (se evala en una escala de puntos de "Me gusta extremadamente" a "No me gusta extremadamente) 2. Qu aspecto de la intervencin de Sprinkles le gusta? 3. Qu aspecto de la intervencin de Sprinkles no le gusta? 4. Cmo calificara usted la necesidad de Sprinkles para el bienestar del nio? (se evala en una escala de puntos de extremadamente a no necesita extremadamente) 5. Qu efectos principales usted espera que los Sprinkles tuvieren en la salud de su hijo? 6. Cundo se agrega normalmente los Sprinkles a la comida de su beb? (se evala en una escala de puntos con diferentes horas de las comidas durante todo el da) 7. Qu desventajas se encuentra utilizando Sprinkles? 8. Hubo un cambio en el olor de los alimentos de destete despus de que usted agreg los Sprinkles? (se evala en una escala de puntos de sin olor adicional a olor fuerte adicional) 9. Hubo un cambio en el color de los alimentos de destete despus de que usted agreg los Sprinkles? (se evala en una escala de puntos de ningn cambio a cambio fuerte") 10. Si la respuesta es sea diferente el sabor de los alimentos de despus de que usted agreg los Sprinkles? (se evala en una escala de puntos de ningn cambio a cambio fuerte") 12. En comparacin con antes de utilizar Sprinkles, cree que su hijo le gustaba o disgustaba el alimento de destete de que usted agreg los Sprinkles (se evala en una escala de puntos de le gustaban ms a le gustaban menos) 13. El apetito de su hijo ha cambiado despus de usar Sprinkles? (se evala en una escala de puntos de mejorado a peor que antes") 14. Sprinkles se mezclaba bien con el alimento usado? (se evala en una escala de puntos de "muy bien mixto" a "nada bien) 15. Qu comida le pareci ms conveniente para mezclar con Sprinkles? (Lista de alimentos que son culturalmente apropiados) 16. Cmo ha usado Sprinkles para la alimentacin de su hijo? 17. Cuntas veces por semana prefiere dar Sprinkles a su hijo? (se evala en una escala de puntos de diariamente a una vez por semana) 18. Cul es su sugerencia sobre la duracin de la alimentacin de su nio con Sprinkles? Y por qu? 19. Qu piensa usted sobre la cantidad de Sprinkles contenida en una bolsita? (se evala en una escala de puntos de "demasiado" a "muy inferior") 20. Si Sprinkles estuvieran disponibles en sus almacenes o con los trabajadores de salud a un precio razonable, qu tan probable sera que usted lo compre? (se evala 26

en una escala de puntos de "definitivamente lo comprara a definitivamente no lo comprara") 21. Si est disponible en las tiendas locales o con los trabajadores de la salud, cunto dinero se podran gastar por una bolsita de Sprinkles? 22. Cules son las seales reveladoras de un nio sano? 23. Alguna vez ha odo hablar de anemia o falta de sangre? 24. Cmo puede saber si su hijo tiene escasez de sangre? 25. Cmo su hijo llegue a ser anmico o con escasez de sangre? 26. Cules son algunas maneras de prevenir la anemia o la falta de sangre en su nio? 27. Alguna vez ha odo hablar del mineral de hierro? 28. Sabes qu alimentos contienen el hierro?

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