Anda di halaman 1dari 29

PORTOFOLIO

Nama Peserta Nama Wahana Topik Tanggal (Kasus) Nama Pasien Tanggal Presentasi Nama Pendamping Tempat Presentasi Objektif Presentasi Deskripsi : dr. Reza Pramyudha : RSUD Banjar Baru : Hemiparese sinistra e. c. Susp. Stroke Non Haemoragie : 15 Januari 2013 : Tn. A : 19 Januari 2013 : dr. Faisal Rahman : Aula Komite Medik RSUD Banjar Baru : Diagnostik No MR : 17.27.48

ANAMNESIS
AUTO / ALLO ANAMNESA KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN : : : Auto & Alloanamnesa Lemas Pada Tangan dan kaki Sebelah Kiri Pusing dan Mual

3 jam SMRS pasien mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri. Lemas dirasakan mucul secara berbarengan pada tangan dan kaki sebelah kiri. Lemas yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba, pasien mencoba minum teh manis hangat dan mengoleskan minyak kayu putih untuk mengurangi rasa lemas tersebut dan beberapa saat kemudian pasien merasa rasa lemas tersebut sudah mulai berangsur-angsur membaik, namun selang 15 menit kemudian keluhan tersebut kembali mucul. Lemas dirasakan pasien sessat setelah pasien terbangun dari tidur siangnya. 3 jam SMRS pasien juga mengeluhkan pusing. Pusing dirasakan pasien berbarengan dengan munculnya keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri. Pusing dirasakan pada seluruh kepalanya. Pusing yang dirasakan pasien seperti terasa melayang. Untuk mengurangi keluhan ini pasien belum minum obat apapun. Pasien juga

menyangkal bahwa sebelumnya pasien mengalami benturan pada kepala. Oleh keluarga

pasien langsung dibawa ke RSUD banjarbaru. Pasien juga mengeluhkan muncul keluhan mual tapi tanpa disertai muntah. Pasien mempunyai riwayat stroke sebelumnya (+) 1 tahun yang lalu, namun pasien tidak tahu pasti stroke yang diderita pasien saat itu merupakan stroke karena sumbatan atau perdaharan, dan pasien dirawat 2 minggu. Hipertensi tidak terkontrol (+), kolestrol (+), Riwayat penyakit kencing manis, asam urat, penyakit jantung disangkal. Riwayat merokok disangkal. Pasien menyukai makanan yang berlemak dan bersantan. Pasien juga jarang berolahraga.

Tujuan

: Mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien Hemiparese sinistra e. c. Susp. Stroke Non Haemoragie

Bahan Bahasan Cara Membahas Data Pasien

: Kasus : Presentasi dan diskusi : Nama Umur No. MR Tempat : Tn. A : 61 tahun : 17.27.48 : Bangsal Camar kelas I Ruang A 4 RSUD Banjar Baru

Data Utama Untuk Bahan Diskusi 1. Diagnosis : Hemiparese sinistra e. c. Susp. Stroke Non Haemoragie 2. Gambaran Klinis 3 jam SMRS pasien mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri. Lemas dirasakan mucul secara berbarengan pada tangan dan kaki sebelah kiri. Lemas yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba, namun beberapa saat kemudian pasien merasa rasa lemas tersebut sudah mulai berangsur-angsur membaik, namun selang 15 menit kemudian keluhan tersebut kembali mucul. Lemas dirasakan pasien sessat setelah pasien terbangun dari tidur siangnya. 3 jam SMRS pasien juga mengeluhkan pusing. Pusing dirasakan pasien berbarengan dengan munculnya keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri. Pusing dirasakan pada seluruh kepalanya. Pusing yang dirasakan pasien

seperti terasa melayang. Untuk mengurangi keluhan ini pasien belum minum obat apapun. Pasien juga menyangkal bahwa sebelumnya pasien mengalami benturan pada kepala. Oleh keluarga pasien langsung dibawa ke RSUD banjarbaru. Pasien juga mengeluhkan ,uncul keluhan mual tapi tanpa disertai muntah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat stroke sebelumnya (+) 1 tahun yang lalu Riwayat Hipertensi tidak terkontrol (+), kolestrol (+) Riwayat penyakit kencing manis, asam urat, penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma pada kepala disangkal Riwayat kejang disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat dalam keluarga dengan penyakit yang sama disangkal

5. Riwayat Alergi Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Objective

STATUS GENERALIS
Keadaan umum Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Suhu RR : Tampak Sakit Sedang : Komposmentis : E4M6V5 = 15 : 160/90 mmhg : 96 X/menit : 36,7C : 20 x/menit

PEMERIKSAAN REGIONAL KEPALA KALVARIUM MATA HIDUNG MULUT TELINGA OKSIPUT LEHER TORAKS JANTUNG PARU-PARU ABDOMEN HEPAR LIEN VESIKA URINARIA GENITALIA EKSTERNA EKSTREMITAS SENDI-SENDI OTOT-OTOT GERAKAN LEHER GERAKAN TUBUH NYERI KETOK NYERI SUMBU : T.A.K : T.A.K : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Bentuk biasa, Lapang, Sekret : T.A.K : T.A.K : T.A.K : T.A.K : Pergerakan simetris, kanan = kiri : BJ I-II Normal, Gallop , Murmur : BND Vesikuler : Datar, Lemas, Nyeri Tekan : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : T.A.K : T.A.K : Nyeri tekan : Baik : Baik ::-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGEN KAKU KUDUK KERNIG LASEQUE :: -/: >70/>70 BRUDZINSKI I BRUDZINSKI II :: -/-

2. GANGGUAN SARAF OTAK N. I (OLFAKTORIUS) Normosmia N. II (OPTIKUS) VISUS KASAR LIHAT WARNA KAMPUS (KONFRONTASI) FUNDUSKOPI Kanan baik baik baik baik Kiri baik baik baik baik

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN) SIKAP BOLA MATA PTOSIS STRABISMUS NISTAGMUS EKSOPTALMUS ENOPTALMUS DIPLOPIA : -/: -/: -/: -/: -/: -/-

DEVIASI KONJUGE : -/-

PERGERAKAN BOLA MATA LATERAL KANAN : Baik LATERAL KIRI ATAS BAWAH BERPUTAR : Baik : Baik : Baik : Baik

PUPIL BENTUK ISOKOR : Bulat, 3-3 mm : Isokor Kanan REFLEKS CAHAYA Langsung Konsensual +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ Kiri

REFLEKS AKOMODASI

N. V (TRIGEMINUS) Kanan MOTORIK MEMBUKA MULUT GERAKAN RAHANG MENGGIGIT (Palpasi) Maseter REFLEKS REFLEKS KORNEA REFLEKS MASETER +/+ + Baik Baik Kiri Baik Baik

N. VII (FASIALIS) SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : Simetris MIMIK : Biasa Kanan ANGKAT ALIS KERUT DAHI LAGOFTALMUS KEMBUNG PIPI MENYERINGAI RASA KECAP (2/3 depan) FENOMENA CHVOSTEK SULCUS NASOLABIALIS N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS) VESTIBULARIS NISTAGMUS VERTIGO -/-/Kanan +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ Kiri +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ Baik Baik Baik Baik Kiri Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar ke kiri

KOKHLEARIS SUARA BISIK GESEKAN JARI TES RINNE TES WEBER TES SHWABAH

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS) ARKUS FARING PALATUM MOLE DISFONI RINOLALI DISARTRIA DISFAGI BATUK MENELAN MENGEJAN : Simetris : Ditengah :::::: Baik : Baik

REFLEKS FARING : Baik N. XI (ASESORIUS) Kanan MENOLEH (kanan, kiri, bawah) ANGKAT BAHU M.STERNOKLEIDOMASTOIDEUS N. XII (HIPOGLOSUS) SIKAP LIDAH DALAM MULUT : Baik JULUR LIDAH GERAKAN LIDAH TREMOR FASIKULASI TENAGA OTOT LIDAH 3. MOTORIK DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5) LENGAN - Atas - Bawah - Lengan - Jari Kanan 5 5 5 5 Kiri 4 4 4 4 : Baik, tidak ada deviasi : Baik :: : Baik Baik Baik Kiri Baik Baik . Baik

TUNGKAI

- Atas - Bawah - Kaki - Jari

5 5 5 5

4 4 4 4

BERDIRI JONGKOK BERDIRI JALAN - Langkah - Lenggang lengan - Di atas tumit - Jinjit

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni) Kanan LENGAN - Fleksor - Ekstensor TUNGKAI - Fleksor - Ekstensor TROFI OTOT Kanan LENGAN TUNGKAI Normotrofi Normotrofi Kiri Normotrofi Normotrofi Normotoni Normotoni Normotoni Normotoni Kiri Normotoni Normotoni Normotoni Normotoni

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL KEJANG TETANI TREMOR KHOREA ATETOSIS :::::-

BALISMUS : DISKINESIA : MIOKLONIK : -

4. KOORDINASI STATIS Duduk Berdiri : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Test Romberg : Tidak dilakukan

DINAMIS 5. REFLEKS REFLEKS TENDO Biseps Triseps Radius Ulna Knee Pes Reflex Achilles Pes Reflex Kanan + + + + + + Kiri + + + + + + Jari-jari Tremor Intensi : Baik : -

Disdiadokokinesis : Disetri : -

Bicara (Disartri) : Menulis :

REFLEKS KULIT Telapak kaki (Stuple) Kulit perut Anus Interna Anus Eksterna + +

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEKS ABNORMAL Babinski Haddok Oppenhei Gordon Shaeffer -

Rosslio Endel Behterew Hoffman Tromer Klonus lutut Klonus kaki

6. SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF Rasa raba (pakai kapas) : tidak dilakukan Rasa nyeri (pakai jaru) : tidak dilakukan Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : tidak dilakukan

PROPIOSEPTIF Kanan 7. VEGETATIF MIKSI : baik Rasa sikap Rasa getar (garpu tala) Kiri

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

DEFEKASI : baik SALIVASI : baik SEKRESI KERINGAT : Baik FUNGSI SEKS : 8. FUNGSI LUHUR MEMORI BAHASA : baik : baik

AFEK DAN EMOSI : baik VISUOSPATIAL KOGNITIF 9. TANDA REGRESI REFLEKS MENGHISAP : Tidak dilakukan REFLEKS MENGGIGIT : Tidak dilakukan REFLEKS MEMEGANG : Tidak dilakukan SNOUT REFLEX : Tidak dilakukan : baik : baik

10. PALPASI SARAF TEPI N. ULNARIS : Tidak dilakukan

N. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak dilakukan

LABORATORIUM Darah Lengkap Darah Rutin 15 Januari 2013 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED Diff Count Hasil 13,7 g/dl 9.200mm3 257.000/mm3 38% 10 0/1/2/57/40/0 Nilai normal

Kimia Klinik 16 Januari 2013 Pemeriksaan GDS Cholesterol (total) Cholesterol LDL Cholesterol HDL Trigliserida Hasil 106 270 157 184 55 Nilai normal

Diagnosis : Hemiparese sinistra e. c. Susp. Stroke Non Haemoragie

PENATALAKSANAAN

Posisi kepala dan badan atas 20-30o dengan bahu pada sisi yang lemah diganjal bantal.

O2 nasal 2 Lpm IVFD MM : : I RL 20 tpm/24 jam Piracetam 3 x 500mg

Citikolin 2 x 500mg Clopidogrel 1 x 75mg Simvastatin 1 x 20 mg Captopril 2 x 25 mg

Rangkuman Hasil pembelajaran Portofolio 1. Subjektif 3 jam SMRS pasien mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri. Lemas dirasakan mucul secara berbarengan pada tangan dan kaki sebelah kiri. Lemas yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba, pasien mencoba minum teh manis hangat dan mengoleskan minyak kayu putih untuk mengurangi rasa lemas tersebut dan beberapa saat kemudian pasien merasa rasa lemas tersebut sudah mulai berangsur-angsur membaik, namun selang 15 menit kemudian keluhan tersebut kembali mucul. Lemas dirasakan pasien sessat setelah pasien terbangun dari tidur siangnya. Pasien juga mengeluhkan pusing. Pusing dirasakan pasien berbarengan dengan munculnya keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri. Pusing dirasakan pada seluruh kepalanya. Pusing yang dirasakan pasien seperti terasa melayang. Untuk mengurangi keluhan ini pasien belum minum obat apapun. Pasien juga menyangkal bahwa sebelumnya pasien mengalami benturan pada kepala. Oleh keluarga pasien langsung dibawa ke RSUD banjarbaru. Pasien juga mengeluhkan muncul keluhan mual tapi tanpa disertai muntah. Pasien mempunyai riwayat stroke sebelumnya (+) 1 tahun yang lalu, namun pasien tidak tahu pasti stroke yang diderita pasien saat itu merupakan stroke karena sumbatan atau perdaharan, dan pasien dirawat 2 minggu. Hipertensi tidak terkontrol (+), kolestrol (+), Riwayat penyakit kencing manis, asam urat, penyakit jantung disangkal. Riwayat merokok disangkal. Pasien menyukai makanan yang berlemak dan bersantan. Pasien juga jarang berolahraga.

2. Objektif Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan : - Gejala klinis : Berdasarkan subjektif yang telah dipaparkan di atas

- Pemeriksaan fisik o MOTORIK DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5) LENGAN - Atas - Bawah - Lengan - Jari - Atas - Bawah - Kaki - Jari Kanan 5 5 5 5 5 5 5 5 Kiri 4 4 4 4 4 4 4 4

TUNGKAI

o REFLEKS TENDO Biseps Triseps Radius Ulna Knee Pes Reflex Achilles Pes Reflex Kanan + + + + + + Kiri + + + + + +

o REFLEKS ABNORMAL Babinski Haddok Oppenhei Gordon Shaeffer Rosslio Endel Behterew Hoffman Tromer Klonus lutut Klonus kaki -

- Pemeriksaan laboratorium Darah Lengkap Darah Rutin 15 Januari 2013 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED Diff Count Hasil 13,7 g/dl 9.200mm3 257.000/mm3 38% 10 0/1/2/57/40/0 Nilai normal

Kimia Klinik 16 Januari 2013 Pemeriksaan GDS Cholesterol (total) Cholesterol LDL Cholesterol HDL Trigliserida Hasil 106 270 157 184 55 Nilai normal

PEMERIKSAAN ANJURAN DPL, R Thorax, EKG, CT-Scan tanpa kontras. PROGNOSIS AD VITAM : Bonam

AD SANASIONUM : Dubia ad Malam AD FUNGSIONUM : Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

I.

PENDAHULUAN Stroke atau bencana gangguan peredaran darah di otak (cerebro vascular accident)

paling banyak menyebabkan orang cacat pada kelompok usia diatas 45 tahun. banyak penderita menjadi cacat, invalid, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti sediakala, menjadi tergantung kepada orang lain dan tidak jarang menjadi beban bagi keluarganya. Beban ini dapat berupa beban tenaga, beban perasaan, dan beban ekonomi. Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia.. Makin tinggi usia, makin banyak kemungkinan untuk mendapatkan stroke. Pencegahan stroke merupakan salah satu tujuan utama dari program kesehatan. Pengenalan faktor utama dari program kesehatan, pengenalan faktor risiko dan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan berbagai akibat yang ditimbulkannya merupakan upaya utama untuk mengurangi tingkat kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh stroke. II. DEFINISI Stroke menurut definisi WHO adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh (global), berlangsung cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler. Adapun penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah otak, yang mendasari terjadinya stroke, misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan sebagainya disebut penyakit-penyakit peredaran darah otak (cerebrosvakular disease/CVD). III. EPIDEMIOLOGI Di negara industri penyakit stroke umumnya merupakan penyebab kematian No 3 pada kelompok usia lanjut setelah penyakit jantung dan kanker. Di Indonesia stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama. Secara pukul rata dapat dikatakan bahwa angka kejadian (insiden) stroke adalah 200 per 100.000 penduduk. Dalam satu tahun, di antara 100.000 penduuk, maka 200 orang mendapat stroke. Ditaksir bahwa dari 1000 orang yang berusia 55-64 tahun, dalam satu tahun 1,8 orang atau kira-kira 2 orang mendapat stroke.

IV.

KLASIFIKASI Klasifikasi modifikasi MARSHALL adalah sebagai berikut : A. Berdasarkan patologi anatomi 1. Stroke iskemik a. Transiet Ischemic Attack (TIA) b. Trombosis serebri c. Emboli serebri 2. Stroke hemoragik a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarachnoid B. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu a. Transient Ischemic Attack TIA b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) b. Stroke in evolution c. Completed stroke C. Berdasarkan sistem pembuluh darah a. Sistem karotis b. Sistem vertebro basilar

V.

PATOFISIOLOGI

Stroke iskemik Pada fase stroke akut, perubahan terjadi pada aliran darah otok. Pada daerah yang terkena iskemia, terjadinya stroke iskemik secara etiologi terdapat perbedaan yaitu iskemik otak global dan iskemik otak fokal.Iskemi global aliran otak secara keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi misalnya karena syok irreversibel karena henti jantung Iskemi fokal Akibat menurunnya tekanan perfusi otak regional. Keadaan ini disebabkan oleh sumbatan atau baik sebagian atau seluruh lumen pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain:

Perubahan patologik pada dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis ditempat tersebut. Selain itu proses pada arteriole karena vaskuitis atau lipohialinosis dapat menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.

Perubahan akibat proses hemodinamik dimana tekanan perfusi sangat menurun karena sumbatan di proksimal pembuluh arteri seperti sumbatan arteri karotis atau vertebro-basilar

Perubahan akibat perubahan sifat darah misalnya: Sickel-cell, leukemia akut, polisitemia, hemoglobinopati dan makroglobulinemia Tersumbatnya pembuluh akibat emboli daerah proksimal misalnya: artery-to artery thrombosis. Emboli jantung dan lain-lain. Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka terjadi

serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron. Disamping itu terjadi pula perubahan-perubahan dalam milliu ekstra seluler, karena peningkatan pH jaringan serta kadar gas darah, keluarnya zat neurotransmitter (glutamat) serta metabolisme sel-sel yang iskemik, disertai kerusakan blood brain barrier. Seluruh proses ini merupakan perubahan yang terjadi pada stroke iskemik. Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain akan menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. Tetapi pada awalnya, tubuh terlebih dahulu mengadakan kompensasi dengan kolateralisasi dan vasodilatasi, sehingga terjadi: Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat dapat dikompensasi. Secara klinis, gejala yang timbul adalah Transient ischemic Attack (TIA) yang timbul dapat berupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum sepintas, yaitu selama 24 jam. Sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas sehingga penurunan CBF regional lebih besar. Pada keadaan ini, mekanisme kompensasi masih mampu memulihkan fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai dengan 2 minggu. Secara klinis disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)

Sumbatan yang cukup besar menyebabkan daerah iskemia yang luas sehingga mekanisme kolateral dan kompensasi tak dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini timbul defisit neurologis yang berlanjut.

VI.

FAKOR RESIKO Faktor resiko bagi stroke ialah kelainan atau penyakit yang membuat seseorang

lebih rentan terhadap serangan stroke. 1. Tidak dapat dimodifikasi Usia Jenis kelamin Herediter Ras

2. Dapat dimodifkasi Faktor-faktor resiko yang kuat (mayor) 1. Tekanan darah tinggi (hipertensi) 2. Penyakit jantung a. Infark miokard b. Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri c. Penyakit katup jantung d. Gagal jantung kongestif 3. Sudah ada manifestasi arterosklerosis secara klinis a. Gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris) b. Gangguan pembuluh darah karotis 4. Diabetes melitus 5. Polisitemia 6. Pernah mendapat stroke 7. Merokok Faktor-faktor resiko yang lemah (minor) 1. Kadar lemak yang tinggi di darah 2. Hematokrit yang tinggi 3. Kegemukan

4. Kadar asam urat tinggi 5. Kurang gerak badan/olahraga 6. Fibronogen tinggi

VII.

GEJALA KLINIS Setiap stroke menunjukkan gejala-gejala yang khas, yaitu terjadinya defisit

neurologik kontralateral terhadap pembuluh yang tersumbat dan mendadak akibat gangguan peredaran darah otak dan pola gejalanya berhubungan dengan waktu. Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedang pada stroke iskemiklebih jarang terjadi penurunan kesadaran. Gejala yang disebabkan oleh infark atau perdarahan, masing-masing menunjukkan perbedaan yang nyata 1. Infark otak Onset biasanya mendadak, kadang-kadang bertahap atau didahului TIA. Penderita sering mengeluh sakit kepala disertai muntah. Umumnya defisit neurologik dirasakan pada waktu bangun tidur atau sedang istirahat. Infark otak paling sering terjadi pada usia tua dengan hipertensi atau usia yang lebih muda dengan kelainan jantung sebagai sumber emboli. Pada permulaan sakit, kesadaran umumnya tidak terganggu. Faktor risiko sangat berperan pada infark otak, dan akan menimbulkan ciri-ciri klinis yang sesuai. Infark otak biasanya tidak menunjukkan kelainan pada likuor serebrospinalis. 2. Perdarahan otak Onset sangat mendadak diikuti rasa sakit kepala hebat, muntah-muntah dan kadangkadang disertai kejang. Sering terjadi pada penderita yang sedang aktif atau emosional. Perdarahan otak umumnya terjadi pada usia tua atau setengah tua dengan atau tanpa hipertensi, tergantung dari faktor penyebabnya. Liquor yang berdarah berasal dari perdarahan ekstraserebral primer atau perdarahan intraserebral yang merembas ke dalam ventrikel atau ruangan subarakhnoid, ini akan menimbulkan gejala kaku kuduk.

Gejala Infark otak akibat oklusi oleh Thrombus atau emboli 1. Thrombus Thrombus terbentuk pada arteri otak yang sklerotik, oleh karena itu sering terdapat pada usia lanjut dengan hipertensi atau faktor risiko lain 2. Emboli Kelainan jantung seperti infark miokard akut, endokarditis bakterialis sub akut, fibrilasi atrium, kelainan katup dan lain-lain kadang merupakan sumber emboli otak di samping sumber emboli lain seperti fraktur tulang panjang, abses paru-paru dan sebagainya.

VIII. DIAGNOSA STROKE Menegakkan diagnosa stroke terutama tergantung dari : 1. Anamnesa yang teliti dan tepat Pada anamnesa akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul sangat mendadak. 2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik yang baik 3. Melokalisasi tempat lesi dan 4. Mencari penyebab serta faktor risiko Untuk mendiagnosis stroke, konsensus nasional pengolahan stroke di Indonesia, 1999, antara lain mengemukakan hal berikut : Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis CT-Scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi serta menyingkirkan lesi non vaskuler. Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke secara lebih tajam. Neurosonografi dilakukan untuk mendeteksi adanya stenosis pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi diagnostik, etiologik, terapi dan prognosa.

Pemeriksaan fisik Defisit neurologik yang sudah jelas mudah dikenal terutama hemiparesis yang jelas. Selain itu teradpat pula tanda-tanda pengiring hemiparesis yang dinamakan tandatanda gangguan Upper Motor Neuron (UMN) ialah: a. Tonus otot pada lesi yang lumpuh meninggi b. Refleks tendon meningkat pada sisi yang lumpuh c. Refleks patologis positif pada sisi yang lumpuh Mengenal manifestasi stroke yang sangat ringan adalah lebih penting daripada mengenal hemiparesis yang sudah jelas. Manifestasi stroke yang paling ringan sering berupa gangguan ketangkasan gerak maka dari itu urutan pemeriksaan susunan motorik sebagai berikut : 1. Pemeriksaan ketangkasan gerak 2. Penilaian tenaga otot-otot 3. Penilaian refleks tendon 4. Penilaian refleks patologis, seperti: a. Refleks babinski b. Refleks opppenheim c. Refleks gordon d. Refleks schaefer e. Refleks gonda dan lain-lain Pemeriksaan Penunjang A. Lumbal Pungsi B. Laboratorium Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah lengkap Gula darah Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim

SGOT/SGPT/CPK dan profil lipid ( trigliserid, LDL-HDL serta total lipid) Pemeriksaan hemostasis Waktu protrombin APTT

Kadar fibrinogen D-dimer Viskositas plasma

B. Foto Thoraks Dapat memperlihatkan keadaan jantung serta mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis. C. CT-Scan Otak Untuk mencari gambaran perdarahan, karena perbedaan manajemen perdarahan dan infark otak.

IX. -

PEMBAGIAN KLINIS Dari segi klinis, stroke dibagi atas: Serangan iskemia sepintas (transient ischemic attack/TIA) Stroke iskemik atau stroke non hemoragik Stroke hemoragik

Klasifikasi stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS) SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (9,11 x tekanan darah diastol) (3 x ateroma) 12. Nilai Kesadaran : sadar Delirium, stupor Semikoma dan koma 0 1 2

Muntah/sakit kepala dalam dua jam :

tidak ada

0 1 0 1

Aterom/riwayat diabetes :

tidak ada 1 atau lebih

SSS >1 < -1 - 1 sampai 1

diagnosa Perdarahan serebral Infark serebral diagnosa tidak pasti gunakan kurva kemungkinan/ CT-Scan

KLASIFIKASI STROKE BERDASARKAN ALGORITMA STROKE GADJAH MADA Penderita stroke akut

Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinski

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+)

Ya

Stroke perdarahan intraserebral

Tidak

Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)

Ya

Stroke perdarahan intraserebral

Tidak

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)

Ya

Stroke iskemik akut atau stroke infark

PENETAPAN JENIS STROKE MENURUT SKORING PROF. DR. DJOENAEDI W 1. Tia sebelum serangan 2. Permulaan serangan - Sangat mendadak (1-2 menit) - Mendadak ( menit 1 jam) - Pelan-pelan (beberapa jam) 3. Waktu serangan - Bekerja (aktivitas) 1 6,5 6,5 1 6,5

- Istirahat/duduk/tidur - Bangun tidur 4. Sakit kepala waktu serangan - Sangat hebat - Hebat - Ringan - Tidak ada 5. Muntah - Langsung sehabis serangan - Mendadak (beberapa menit-jam) - Pelan-pelan (1 hari/ >) - Tidak ada 6. Kesadaran - Menurun langsung waktu serangan - Menurun mendadak (menit-jam) - Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) - Menurun sementara lalu sadar lagi - Tidak ada gangguan 7. Tekanan darah sistolik - Waktu serangan sangat tinggi (> 200/110) - Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110) - Waktu serangan tinggi (> 140/100) - Waktu MRS tinggi (> 140/100)

1 1 10 7,5 1 0 10 7,5 1 0 10 10 1 1 0 7,5

7,5 1 1

8. Tanda serangan Selaput otak

- Kaku kuduk hebat - Kaku kuduk ringan - Kaku kuduk tidak didapatkan

10 5 0 5 10 10 10 10 10 10

9. Pupil

- Isokor - Anisor - Pinpoint kanan/kiri - Midriasis kanan/kiri - Midriasis dan reaksi lambat - Kecil dan reaktif

10. Papil

- Perdarahan subhialoid

- Perdarahan retina (flame shped) - Normal Ketepatan score ini Stroke hemoragik Stroke non hemoragik Total score : 87,5% : 91,3% : 82,4% : 20 stroke hemoragik : < 20 : stroke non hemoragik

7,5 0

X.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan umum Pasien stroke umumnya dan khususnya yang mengalami penurunan kesadaran harus dirawat dengan baik. 1. Airways dan Breathing Pembebasan jalan napas dan observasi terus menerus irama dan frekuensi napas. Posisi kepala dan badan atas 20-30o dengan bahu pada sisi yang lemah diganjal bantal. 2. Circulation Stabilisasi sirkulasi untuk perfusi organ-organ tubuh yang adekuat. Pemasangan IVFD dan cairan yang diberikan tidak boleh mengandung glukosa, karena hiperglikemia menyebabkan perburukan fungsi neurologis. Diberikan manitol 20%. dapat juga diberikan steroid. 3. Nutrisi Dapat diberikan per os, per sonde atau parenteral, tergantung keperluan. Kalori harus cukup. Begitu pula elektrolit dan cairan diperhatikan. 4. Bila pasien kurang sadar dan mengalami retentio urinae, dapat dipasang dawer catheter, defekasi diusahakan agar lancar dan teratur. 5. Hygiene dan lain-lain harus diperhatikan untuk menjaga kebersihan dan mencegah komplikasi. Khususnya dalam stadium akut perlu berhati-hati akan kemungkinan terjadinya herniasi otak atau hidrosefalus akut.

Infeksi yang sering terjadi ialah di paru-paru, traktus urinarius atau dekubitus.

Penatalaksanaan medik Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses sekunder

dengan menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik yang hilang. Trombolisis r-TPA (recombinant-tissue plasminogen activatora) yang diberikan dengan syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset stroke Antikoagulan Heparin dan heparinoid (fraxiparine) untuk memperkecil thrombus dan mencegah pembentukan thrombus baru. Saat ini, penggunaan antikoagulan pada stroke hanya untuk mengobati thrombus vena dalam yang merupakan penyulit stroke akut. Dan belum direkomendasikan sebagai penanganan rutin stroke akut Neuroprotektan Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade.

Stroke Iskemik
Pada stroke iskemik didapat gangguan pemasokan darah kesebagian jaringan otak, yang disebabkan karena aliran darah berkurang atau terhenti. Tujuan terapi ialah agar reaksi lanjutan jangan sampai merugikan penderita. Diusahakan agar sel otak yang berada dalam keadaan gawat jangan sampai mati. Diupayakan agar aliran darah di daerah yang iskemik dapat pulih demikian juga metabolismenya. Berikut ini beberapa macam obat yang digunakan pada stroke iskemik: Obat untuk edema otak Obat antiedema otak adalah cairan hiperosmolar, misalnya manitol 20%, larutan gliserol 10%. Pembatasan cairan juga dapat membantu. Dapat pula menggunakan deksametason.

Obat antiagregasi trombosit Obat yang dapat mencegah pengumpulan sehingga mencegah terbentuknya trombus yang dapat menyumbat pembuluh darah. Obat ini dapat digunakan pada TIA. Obat yang banyak digunakan adalah asetosal (aspirin) dengan dosis 40 mg 1,3 gram perhari. Akhir-akhir ini digunakan tiklopidin dengan dosis 2 x 250 mg. Pada TIA untuk mencegah kekambuhan atau pencegahan terjadinya stroke yang lebih berat. Lama pengobatan dengan antiagregasi berlangsung 1 2 tahun. Antikoagulansia Antikoagulansia mencegah terjadinya gumpalan darah dan embolisasi trombus. Antikoagulansia masih sering digunakan pada penderita stroke dengan kelainan jantung yang dapat menimbulkan embolus. Obat yang digunakan adalah heparin, kumarin dan sintrom. Obat atau tindakan lain Berbagai obat yang masih diteliti dengan tujuan memperbaiki atau mengoptimasi keadaan otak, metabolisme dan sirkulasinya dengan hasil masih kontroversial. Obat-obat ini misalnya kondergokrin mesilat (Hydergin), nimodipin (nimotop), pentoksifilin

(tental), sitikolin (Nicholin). Sedangkan tindakan yang perlu penelitian lanjut adalah hemodilusi, hal ini bila darah kental pada fase akut stroke, misalnya hemotokrit lebih besar dari 44 50%, darah dikeluarkan sebanyak 250 cc, diganti dengan larutan dekstran 40 atau larutan lain, bila masih kental juga dapat dikeluarkan.

XI.

PENCEGAHAN STROKE

Banyak penderita stroke yang meninggal, menjadi cacat atau invalid seumur hidup. Stroke dapat dicegah setidak-tidaknya dapat diundurkan munculnya dengan berbagai pencegahan, antara lain : a. Pencegahan primer Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke: Menghindari : rokok, stress mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obat golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya -

Mengurangi: kolesterol dan lemak dalam makanan Mengendalikan: hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), penyakit vaskular aterosklerotik lainnya

b. Pencegahan sekunder 1. Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko, misalnya: 2. Hipertensi: diet, obat anti hipertensi yang sesuai Diabetes melitus: diet, obat hipoglikemik oral/insulin Penyakit jantung aritmia nonvalvular (antikoagulan oral) Dislipidemia : diet rendah lemak dan obat anti dislipidemia Berhenti merokok Hindari alkohol, kegemukan dan kurang gerak Hiperurisemia: diet dan antihiperurisemia Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin stroke merupakan salah satu tujuan utama dari program kesehatan.

Pencegahan

Pengenalan faktor resiko dan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan berbagai akibat yang ditimbulkannya merupakan upaya utama guna mengurangi tingkat kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh stroke.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lumban Tobing SM, Prof.DR.dr, Stroke Bencana Peredaran Darah di Otak, Balai Penerbit Fakulas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1994 2. Guideline Stroke 2000, seri Pertama, Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri, Perhimpunan Dr. Sp.Saraf Indonesia PERDOSSI 3. Aliah, Amirudin, F. Kuswara, R. Arifin Limoa Waysang Gambaran Umum Tentang Peredaran Darah Otak. Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Press Yogyakarta 1996 4. Chusid J.G, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Jilid 2, Yogyakarta, UGM Press, 1993; Hal 699 714 5. Mahar Marjono, Priguna S, Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat 6. Lumban Tobing, SM, Prof.DR.dr, Neurogeriatri Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001 7. National Stroke Assication, http://www.stroke.org/ 8. Stroke/ceeu_stroke_clinical http://www.replondon.ac.uk/pubs/books