Anda di halaman 1dari 32

STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL Nama Mahasiswa NIM

: Edi Susanto, S. ked Dokter Pembimbing : dr.H.R Setyadi, Sp.A : 030.07.076 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat Bangsal No. CM Masuk RS : An. M. I : 9 tahun : laki-laki : Islam : Jawa : Jl. Kejambon RT/RW 05/06 Tegal : Melati : 00383439 : 10 Desember 2012

IDENTITAS ORANG TUA Ayah Tn. S 35 tahun Nelayan SMA Ibu Ny.R 32 tahun Ibu rumah tangga SMA

Identitas Nama Umur Pekerjan Pendidikan

DATA DASAR
1. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Anamnesis dengan pasien dan orang tua pasien dilakukan pada tanggal 10 Desember 2012 pukul 10.00 WIB di Bangsal Melati dan didukung catatan medis. Keluhan Utama : Badan Terasa Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk Rumah Sakit Seorang Anak laki-laki berumur 9 tahun dibawah oleh ibunya datang ke poli anak Rumah Sakit Umum Daerah Khardinah tegal pada tanggal 10 Desember 2012 dengan keluhan badan merasa lemas sejak 7 hari sebelum ke Rumah Sakit. Menurut ibu pasien keluhan tersebut disertai rasa sakit kepala dan tampak pucat. Keluhan pucat mulai terlihat oleh ibunya sejak 1 bulan terakhir, pucat semakin berat 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien tampak lemah, lesu, aktivitas berkurang sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan dan minum berkurang mual maupun muntah disangkal. Selain itu ibu pasien mengatakan anaknya sering pingsan tiba-tiba. Pingsan biasanya terjadi saat anak sedang beraktivitas atau bermain. Pingsan biasanya selama 5 menit lalu sadar tanpa di berikan obat.setelah sadar pasien terasa lemas. Pasien sudah sering mengalami gejala seperti ini. Menurut ibunya, anaknya menderita penyakit thalasemia sejak 1 tahun yang lalu dan rutin berobat setiap bulan ke poli klinik anak RSUD Kradinah. Dalam kesehariannya aktivitas pasien tidak ada hambatan. Tergolong anak yang aktif, main kesana-kemari. Batuk dan pilek disangkal. Mimisan tidak ada, perdarahan tidak ada. Sesak tidak ada, demam, kejang disangkal. BAB 1 x / hari, tidak lembek maupun cair, warna kuning, lendir tidak ada, ampas tidak ada, darah tidak ada. BAK warna bening. Riwayat Penyakit Dahulu

Anak sudah pernah dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama Tidak mempunyai riwayat alergi makan maupun obat-obatan Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Persalinan Bayi laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 hamil 39 minggu, secara spontan, ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 2900 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama dengan ibu, setelah 2 hari dirawat, bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang. Kesan : Neonatus aterm, lahir spontan. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2 minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan: Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan sekarang 17 kg. Tinggi badan 125 cm.

Perkembangan: senyum miring tengkurap duduk gigi keluar merangkak berdiri berjalan berlari : ibu lupa : ibu lupa : 4 bulan : 6 bulan : 4 bulan : 12 bulan : 12 bulan : 13 bulan : 2 tahun

Saat ini anak berusia 9 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik. Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari. Usia 8 bulan diberikan ASI dan bubur tim 3 x sehari. Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan Usia 2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur

Jenis Makanan Frekuensi Nasi Tahu / tempe Ikan 3x 3-5 sendok makan 5-6x seminggu 1-2x seminggu
4

Sayur Telur

3-4x seminggu 1-2x seminggu

Kesan : Kualitas makanan kurang baik dan kuantitas makanan cukup baik Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis B Polio DPT Campak : 1x, usia 1 bulan : 3x, usia kapan ibu lupa : 4x, usia kapan ibu lupa : 3x, usia kapan ibu lupa : 1x, saat usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar tidak dapat dievaluasi, dan ibu mengakui imunisasi dasar sudah lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien mengaku tidak mengikuti program KB Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai Nelayan dengan penghasilan 800.000 per bulan, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1 orang anak.. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang. Data Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Kakek Nenek Ayah Tidak tahu Tidak tahu 35 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Sehat Sehat Sehat Tidak tahu Tidak tahu Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Ibu

32 tahun

Perempuan

Sehat

Lahir

Usia kehamilan

BBL

PB

LK

LD

An. M I Spontan (pasien) (dibidan)

39 mg

2900 gr

48 cm

Lupa

Lupa

Data Perumahan Kepemilikan Keadaan Rumah : Rumah sendiri : Dinding rumah tembok, kamar berjumlah 2, 1 kamar mandi di dalam rumah. Jarak septic tank kurang lebih 20 meter dari rumah, limbah buangan ke selokan. Sumber air minum dari air sumur. Pencahayaan dan ventilasi rumah saling berdekatan. Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan 5 meter tiap rumah 2. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 10 Desember 2012 pukul 10.00 WIB Anak laki-laki usia 9 tahun. Berat badan sekarang : 17kg. Panjang badan: 125 cm Kesan Umum : compos mentis, gizi kurang, tampak sakit sedang, tenang, Pucat, lemas Tanda Vital

Nadi Tekanan darah

: 96 x/menit, reguler, isi cukup : 110/60 mmHg

Laju Nafas Suhu

: 22 x/menit, reguler : 36,7 C (aksila)

Status Internus

Kepala Rambut dicabut

: ubun-ubun cekung (-) :Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah

Mata

: Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-), mata cowong (-/-), air mata ada


Hidung Telinga Mulut Tenggorok

:Bentuk normal, simetris, sekret (-/-) :Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-) :Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-) :Faring hiperemis (-) :Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-)

Leher Thorax Pulmo:

:Simetris, pembesaran KGB (-) :Dinding thorax normothorax dan simetris

o Inspeksi

: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan

simetris, retraksi (-)


o

Palpasi

: Stem fremitus tidak dilakukan : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-

o Perkusi kanan o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

paru kiri-kanan. Cor :

o o

Inspeksi Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula sinistra

Perkusi

: Sulit dinilai : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur

o Auskultasi (-), gallop (-) Abdomen


: : buncit, simetris. : Bising usus (+) normal. : Supel, hepar teraba membesar 1/3-1/3 BH &

Inspeksi Auskultasi Palpasi

lien teraba membesar di garis suhffner 4, turgor kembali < 2 .


Perkusi

: timpani.

Genitalia Anorektal Ekstremitas

: fimosis (-), OUE hiperemis (-). : Dalam batas normal, hiperemis perianal (-). : Superior -/-/<2 -/Inferior -/-/<2 -/-

Akral Dingin Akral Sianosis CRT Oedem

3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 10 Desember 2012:


-

Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit

: 6,3 : 2,9

g/dl [10^6/uL]

( N: 11,5-15,5) (N: 4,0-5,2) (N: 4,5-14,5) (N: 35-45)

: 8,5 /uL[10^3/Ul] : 20,2 %

Trombosit MCV MCH MCHC

: 236 /uL [10^3/Ul] : 69,4 fl : 21,6 pg : 31,2 g/dl

(N:150-400) (N: 76-96) (N: 27.0-31.0) (N: 33.0-37.0)

4.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Data antropometri: Anak laki-laki usia Berat badan Panjang badan Pemeriksaan Status Gizi BB/U : ( 17/25,9 ) x 100 % : 65 % TB/U : 125/133x100% : 93,9% BB/TB : 17/25 x 100% : 68 % Kesan : Status gizi anak buruk dan perawakan tubuh anak normal. RESUME Seorang Anak laki-laki berumur 9 tahun dibawah oleh ibunya datang ke poliklinik anak Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah tegal pada tanggal 10 desember 2012 dengan keluhan badan merasa lemas sejak 7 hari sebelum ke Rumah Sakit. Menurut ibu pasien keluhan tersebut disertai rasa sakit kepala dan tampak pucat. Keluhan pucat mulai terlihat oleh ibunya sejak 1 bulan terakhir, pucat semakin berat 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien tampak lemah, lesu, aktivitas berkurang sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan dan minum berkurang, mual maupun muntah disangkal. Selain itu ibu pasien mengatakan anaknya sering pingsan tiba-tiba. Pingsan biasanya terjadi saat anak sedang beraktivitas atau bermain. Pingsan biasanya selama 5 menit lalu sadar tanpa di berikan obat.setelah sadar pasien terasa lemas. pasien sudah sering mengalami gejala seperti ini. Menurut ibunya, anaknya menderita penyakit thalasemia sejak 1
9

: 9 tahun : 17 kilogram : 125 cm

tahun yang lalu dan rutin berobat setiap bulan ke poli klinik anak RSUD Kradinah. Dalam kesehariannya aktivitas pasien tidak ada hambatan. Tergolong anak yang aktif, main kesana-kemari. Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan : Kesan Umum : compos mentis, gizi kurang, tampak sakit sedang, Tenang, pucat, lemas Tanda Vital

Nadi Laju Nafas Tekanan darah Suhu

: 96 x/menit, reguler, isi cukup : 22 x/menit, reguler : 100/60 mmHg : 36,7 C (aksila)

Status Internus

Kepala

: normocefali, ubun-ubun cekung (-).

Mata : Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), mata cowong (-/-), air mata ada. Mulut Thorax Abdomen

: Bibir kering (-), bibir sianosis (-). : pulmo dan cor dalam batas normal. : : simetris. : Bising usus (+) normal.

Inspeksi Auskultasi

Palpasi : Supel, hepar teraba membesar 1/3-1/3BH & lien teraba membesar di garis suhffner 4, turgor kembali < 2 . Perkusi : timpani

Genitalia Anorektal Ekstremitas

: fimosis (-), OUE hiperemis (-). : hiperemis perianal (-). : superior : Akral hangat +/+, oedem -/Inferior : akral hangat +/+. Oedem -/-

Pemeriksaan laboratorium darah


10

Kesan : Anemia ( hemoglobin menurun ), eritrosit menurun, hematokrit menurun, MCV, MCH.MCHC menurun.

. DIAGNOSA BANDING Anemia I. Mikrositik -

Hemolitik ( thalasemia ) Defisiensi Zat besi Pasca perdarahan kronik ( hemophilia, ITP) Anemia Aplastik

II.

Normositik Perdarahan Akut

III.

Makrositik
-

Defisiensi vitamin B12 Defisiensi asam Folat

3. DIAGNOSA SEMENTARA I.
II.

Anemia Hemolitik ( thalasemia ) Status Gizi buruk

4. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Terapi: - Tranfusi PRC 2 x 250 ml

11

Injeksi Lasix 15 mg iv :

Oral

- Asam Folat 3 x 1 tab


-

B1, B6, B12 3 x 1 tab

5. PROGRAM Ulang Cek Darah Rutin SADT Elektroforesis Hb

6. PROGNOSA

Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam

: dubia Ad bonam : Ad Malam : Ad Malam

Follow Up Tanggal 11 Desember 2012 S : lemas O : KU: TSS, pucat KS T N S P :CM :100 / 60 mmHg : 96x/mnt :36,80C :20x/mnt

Mata:RCL +/+,RCTL +/+,CA+/+, SI-/- Leher : KGB tidak teraba membesar Cor : SIS2 reg, m (-), g (-).

12

Paru : Sn ves, rh -/-, wh-/-. Abd : Supel, hepar teraba membesar 1/3-1/3 BH & lien teraba membesar di garis suhffner 4, turgor kembali < 2 . Eks : edema tungkai (-/-), akral hangat (+/+) A : anemia Hemolitik ( Thalasemia ) P : Tranfusi PRC 2 x 250 ml injeksi : -Lasix 15mg iv Oral : - asam Folat 3 x 1 tab - B1, B6, B12 3 x 1 tab

Tanggal 12 Desember 2012 S : lemas O : KU :TSS. KS T N S P :CM :100 / 70 mmHg :92x/mnt :36,40C :22 x/mnt

Mata:RCL +/+,RCTL +/+,CA+/+, SI-/Leher : KGB tidak teraba membesar

13

Cor : SIS2 reg, m (-), g (-). Paru : Sn ves, rh -/-, wh-/-. Abd : Supel, hepar teraba membesar 1/3-1/3 BH & lien teraba membesar di garis suhffner 4, turgor kembali < 2 . Eks : Akral hangat, odem -/A : Anemia hemolitik ( Thalasemia ) P : Tranfusi PRC 2 x 250 ml Injeksi : -Lasix 15 mg iv Oral : -asam Folat 3 x 1 tab - B1, B6, B12 3 x 1 tab

BAB II TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Talasemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang di turunkan pertama kali ditemukan secara bersamaan di Amerika Serikat dan Itali antara 1925-1927. Kata talasemia di maksudkan untuk mengaitkan penyakit tersebut dengan penduduk Mediterania, dalam bahasa Yunani Thalasa berarti laut.Talasemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, India sampai Asia Tenggara. Dalam 30 tahun terakhir ini, daerah tersebut telah mengalami perubahan pola penyakit yang bermakna. Peningkatan kebersihan dan pelayanan dan pelayanan kesehatan menyebabkan penyakit infeksi dan malnutrisi berkurang. Dulu, bayi yang lahir dengan kelainan darah, meninggal pada usia kurang dari setahun. Tapi saat ini sebagian besar berhasil selamat dan memerlukan diagnosis
14

dan penatalaksanaan yang lanjut. Karena penatalaksanaan talasemia cukup mahal, perubahan ini akan menghabiskan dana yang cukup besar di negara frekuensi talasemia tinggi. DEFINISI Talasemia adalah jenis anemia hemolitik yang diturunkan secara genetik disebabkan oleh kurangnya kecepatan pembuatan satu rantai polipeptida pada bagian globin dan hemoglobin. EPIDEMIOLOGI Talasemia o ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania, talasemia + tersebar di Afrika, Mediterania, Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. Angka kariernya mencapai 40-80%. Talasemia memiliki distribusi sama dengan talasemia Dengan kekecualian di beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di mediterania dan bervariasi di Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. HbE yang merupakan varian talasemia sangat banyak dijumpai di India, Birma dan beberapa negara Asia Tenggara. Adanya interaksi HbE dan talasemia menyebabkan talasemia HbE sangat tinggi di wilayah ini. Yayasan Thalassemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak lahir di dunia dengan Thalassemia mayor. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000 anak kecil menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai sekitar 200.000 orang. Penyebaran thalassemia, meliputi daerah Mediterania, Afrika, Timur Tengah, Asia Tenggara termasuk Cina, Semenanjung Malaysia dan Indonesia. Thalassemia banyak ditemukan di Asia Tenggara, sedangkan thalassemia banyak ditemukan di daerah Timur Jauh termasuk Cina. Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 % pasien thalassemia homozigot, 46,2 % pasien

15

thalassemia HbE, serta thalassemia 1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya.

Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.7 PATOFISIOLOGI Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam ikatan dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung. Satu molekul hemoglobin mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit tersusun atas satu molekul globin dan satu molekul heme. Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai dan sepasang rantai non alpha (,,). Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan menentukan jenis hemoglobin. Hb A (22) merupakan lebih dari 96 % Hb total, Hb F (22) kurang dari 2% dan Hb A2 (22) kurang dari 3%. Pada janin trisemester III kehamilan hampir 100% Hb adalah Hb F. Setelah lahir, sintesis globin makin menurun digantikan oleh globin . Rantai polipeptida tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai non tersusun atas 146 asam amino. Sintesis rantai disandi oleh gen 1 dan gen 2 di kromosom 16, sedangkan gen yang mensintesis rantai , rantai dan rantai terletak di kromosom 11. Pada orang normal sintesis rantai sama dengan rantai non alpha. Thalassemia akan terjadi bila sintesis salah satu rantai polipeptida menurun. Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki kemampuan untuk mengikat oksigen secara reversible. Zat besi dalam molekul heme secara langsung berfungsi sebagai pengikat oksigen. Hemoglonbin memiilki

16

struktur kuartener empat rantai polipeptida, masing-masing dengan satu tempat pegikatan oksigen. Sehingga satu molekul hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen. Hemoglobin yang merupakan suatu protein, disintesis berdasarkan Dengan demikian ada beberapa lokus gen terpisah dalam informasi genetik. Masing-masing polipeptida penyusun Hb berbeda dalam urutan asam aminonya. kromosom yang mengatur sintesis rantai polipeptida dari hemoglobin. Lokus Genotip

/ Polipetida yang terbentuk

Hb yang terbentuk 22 22 22

Untuk pembentukan dan sebenarnya terdapat 2 lokus gen untuk masingmasing, sedangkan dan hanya memilki satu lokus gen. Lokus gen untuk terletak pada kromosom 16 sedangkan lainnya (,,) terletak pada kromosom 11. Sintesis rantai bersama dengan sintesi rantai menonjol selama masa kehidupan janin. Rantai akan terus disintesis sampai usia dewasa sedangkan rantai mulai menurun pada trisemester akhir dan dengan cepat menurun setelah kelahiran.

17

Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih, sehingga terjadi ketidak seimbangan jumlah rantai globinyang terbentuk. Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin. Kerusakan pada salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan kerusakan pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot. Pada thalassemia homozigot sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama sekali. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya kekurangan sintesis rantai akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini. Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari unit globin pada Hb A. pada thalasemia heterozigot, sintesis globin kurang lebih separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia homozigot, sintesis globin dapat mencapai nol. Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total menurun dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan thalasemia homozigot mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi, maka sintesis rantai menjadi teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun sintesis rantai ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi. Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami perubahan. Ketidak-seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya rantai bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai bebas ini mudah teroksidasi. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinz bodys), menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah
18

dan destruksi dari sel darah merah imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi menjadi berkurang. Sel darah merah yang beredar kecil, terdistorsi, dipenuhi oleh inklusi globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun. Hal yang telah disebutkan diatas adalah gambaran dari Anemia Cooley: hipokromik, mikrosisitk dan poikilositik. Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar, dan sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah merah yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai umur yang lebih panjang. Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami hemolisa secara prematur. Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsumsumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Namun mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas. Hasilnya adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru. Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal dari tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada pertumbuhan dan perkembangan, mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vital dari tempat-tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada jantung. Secara klinis terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan perkembangan, kegagalan jantung high output, kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi. KLASIFIKASI Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin.

19

Sebagaimana telah disebutkan di atas, secara garis besar terdapat dua tipe utama thalassemia yaitu thalassemia dan thalassemia. Selain itu juga terdapat tipe thalassemia lain seperti thalassemia intermediate. Abnormalitas genetic Thalassemia Penghapusan 4 gen- hydrops fetalis Penghapusan 3 gen- penyakit Hb H Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia ) Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia + ) Thalassemia Homozigot thalassemia mayor Heterzigot- trait thalassemia Anemia berat perlu transfusi darah Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi biasanya dengan atau tanpa anemia Thalassemia intermediate Sindroma klinik yang disebabkan oleh Anemia hipokrom mikrositik ( Hb 7-10 sejenis lesi genetik gr/dl ), hepatomegali dan splenomegali, deformitas menurun, kelebihan beban besi ( iron over load ) Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari talasemia atau . Kematian in utero Anemia hemolitik Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi biasanya tanpa anemia Sindroma klinik

20

THALASSEMIA-. Kejadian kelainan ini terdapat di seluruh dunia, terutama di Afrika dan Asia. Karena rantai alpha merupakan separuh seluruh komponen hemoglobin pada janin, maka manifestasinya sudah tampak ketika bayi lahir. Dengan tidak terbentuknya rantai alpha, maka akan diproduksi rantai gamma tetramer (Hb Barts). Derajat gangguan sintesis rantai alpha sebanding dengan tingginya kadar Hb Barts pada tali pusat. Derajat penyakit bergantung kepada keberadaan empat gen pembentuk rantai alpha, yaitu masing-masing dua gen berasal dari ayah dan ibu. Dengan demikian manifestasi klinisnya pun bervariasi. Diagnosis ditegakkan dengan analisis jenis hemoglobin dan pemeriksaan kuantitatif kadar berbagai jenis hemoglobin penderita maupun kedua orang tua. Cara pemeriksaan laboratorium yang terandalkan adalah melakukan analisis rantai polipeptida. Penghapusan 4 gen mengakibatkan kegagalan sintesis hemoglobin janin dengan kematian intra uterin (hidrop fetalis). Diagnosis hidrops fetalis dengan mudah dapat ditentukan secara klinis, yaitu dengan terdapatnya anemia, tanda hemolisis yang sangat nyata, dan edema seluruh tubuh. Biasanya bayi dengan hidrop fetalis lahir mati dalam keadaan maserasi. Penghapusan 3 gen mengakibatkan anemia mikrositik hipokrom yang cukup berat (7-11 g/dL) dengan splenomegali (penyakit hemoglobin H) di dalam mana Hb H (4) dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan elektroforesis atau pada sediaan retikulosit. Pada kehidupan janin ditemukan Hb Bart (4). Trait thalassemi sering tidak bersamaan dengan anemia, namun MCV, MCH, dan MCHC semuanya

21

rendah dan hitung sel darah merah di atas 5,5 x 1012/L. Elektroforesis hemoglobin normal tetapi kadang-kadang benda Hb H dapat diamati dalam sel darah merah yang diisolasi pada sediaan retikulosit dan pemeriksaan ratio sintesis rantai / diperlukan untuk kepastian diagnosis. Ratio / normal 1:1 dan ini berkurang pada thalassemia . Bentuk jarang thalassemia disebabkan oleh lesi genetik selain penghapusan gen. Penghapusan 2 gen , memperlihatkan gambaran pembawa bakat thalassemia , dengan anemia mikrositik ringan. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Bart (4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Bart tidk lagi terlihat, dan kadar Hb A2 dan Hb F secara khas normal. Namun inklusi Hb yang terpresipitasi mungkin tampak pada sediaan apus eritrosit dengan pengecatan supravital. Penghapusan 1 gen , menghasilkan pengidap tenang fenotipe thalassemia (silent carrier). Biasanya tidak ada abnormalitas hematologi yang nyata, kecuali mikrositosis ringan. Pengobatan tergantung dari derajat penyakit, dapat diberikan transfusi darah atau bila perlu splenektomi. Kecuali hidrops fetalis, prognosis jenis thalassemia alpha lainnya baik, penderita penyakit Hb-H dapat mencapai usia lanjut. THALASSEMIA- HOMOZIGOT (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor) Bayi baru lahir dengan thalassemia mayor tidak anemis. Gejala awal pucat mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir.8 Manifestasi klinis9 Thalassemia- homozigot biasanya menjadi bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan. Transfusi darah regular diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi harapan hidup tidak lebih dari beberapa tahun. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik di sumsum tulang maupun diluar sumsum tulang. Tulang-tulang

22

menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di muka dan tengkorak menghasilkan wajah yang khas. Pucat, hemosiderosis, dan ikterus memberi kesan coklat-kuning. Limpa dan hati membesar karena hematopoiesis ekstramedular dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua limpa mungkin demikian besarnya sehingga menyebabkan ketidaknyamanan mekanis dan hiperslenisme sekuder. Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua, pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia yang membandel dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium, sering merupakan kejadian terminal. Dengan regimen modern dalam penanganan komprehensif untuk penderita ini, banyak dari komplikasi ini dapat dicegah dan yang lainnya diperbaiki dan ditunda awitannya. Temuan Laboratorium9 Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilositosit yang terfragmentasi, aneh (bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrosit, yang merupakan presipitasi dari kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenectomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi kurang dari 5 g/dL kecuali jika transfusi diberikan. Kadar bilirubin serum tidak terkonjugasi meningkat. Kadar serum besi tinggi, dengan saturasi kapasitas pengikat besi. Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar Hb F yang sangat tinggi dalam eritrosit. Senyawa dipiridol menyebabkan urin berwarna coklat gelap, terutama pasca splenektomi. SINDROM THALASSEMIA- LAINNYA Ekspresi gen homozigot thalassemia (+) menghasilkan sindrom mirip anemia Cooley yang kurang berat (thalassemia intermedia). Deformitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 g/dL tanpa transfusi. Bagaimanapun, mereka dapat berkembang menderita hemosiderosis hebat, disebabkan karena absorbsi besi gastrointestinal yang sangat meningkat. Bagi penderita demikian, yang tidak menerima khelasi deferoksamin, diet rendah besi terindikasi.
23

Beberapa Hb yang abnormal secara struktural menghasilkan perubahan hematologis mirip thalassemia- dan bila ada dalam kombinasi dengan gen thalassemia-, juga menyebabkan sindrom thalassemia intermedia. Yang paling sering adalah varian Hb lepore, yang tersusun dari rantai dan hibrid rantai globin fusi . Hb lepore dapat diidentifikasi dengan elektroforesis, dimana mereka menunjukkan mobilitas mirip Hb S. Kebanyakan bentuk thalassemia- heterozigot terkait dengan anemia ringan. Kadar Hb khas sekitar 2-3 g/dL lebih rendah daripada nilai normal menurut umur. Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan sering bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ada tetapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia. MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<28 pg). Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat. Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90 % individu dengan trait thalassemia mempunyai peningkatan diagnosis Hb A2 yang berarti (3,4-7%). Kira-kira 50% dari individu ini juga mempunyai sedikit kelainan Hb F, sekitar 2-6%. Pada satu kelompok kecil kasus yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar Hb F berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe . Bentuk silent carrier thalassemia tidak menimbulkan kelainan yang dapat diperlihatkan pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia , menghasilkan gen untuk thalassemia intermedia. Tipe defek delesi yang langka, yang menyangkut gen globin , globin , dan globin , menghasilkan gambaran klinis yang mirip dengan pada trait thalassemia pada individu heterozigot. Namun, pada neonatus, defek ini nyata ditandai oleh penyakit anemia hemolitik dengan mikrositosis, normoblastemia, dan splenomegali. Proses hemolitik sembuh sendiri (self limited), tetapi transfusi suportif mungkin diperlukan. MANIFESTASI KLINIS
o

Pucat yang berlangsung lama11

24

Merupakan gejala umum pada penderita thalassemia, yang berkaitan dengan anemia berat. Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis Hb A dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. o Fasies Cooley Fasies cooley umumnya mulai tampak jelas pada anak yang berumur lebih dari 2 tahun. Tampak dahi yang lebar dengan jarak antara kedua mata lebar pula. Hidung biasanya pesek dan tidak punya pangkal hidung. Gambaran fasies cooley ini disebabkan oleh keaktifan sumsum tulang yang luar biasa pada tulang muka dan tulang tengkorak hingga nengakibatkan perubahan perkembangan tulang tersebut. Keaktifan yang luar biasa sistem eritropoetik dalam sumsum tulang ini menyebabkan terjadinya pelebaran rongga diploe tulang tengkorak ke arah luar. Pelebaran rongga sumsum tulang ini terjadi pada tulang temporal dan paranasal. Pembengkakan tulang zygomatikus akibat sumsum tulang yang sangat aktif itu menyebabkan tulang pipi manonjol. Kadang-kadang gigi atas menonjol ke depan. o Perut membuncit Pada anak yang besar tampak perut yang membuncit akibat pembesaran hati dan limpa. Hati dan limpa membesar akibat dari hematopoiesis ekstrameduler dan hemosiderosis. Dan akibat dari penghancuran eritrosit yang berlebihan itu dapat menyebabkan terjadinya peningkatan biliribin indirek, sehingga menimbulkan kuning pada penderita thalassemia. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya hingga menyebabkan ketidaknyamanan. o Mudah terkena infeksi

25

Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama apabila limpanya telah diangkat sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan kematian. o Pertumbuhan terhambat Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek. o Pubertas terhambat Keterlambatan menars dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder adalah akibat dari hemosiderosis yang terjadi pada kelenjar endokrin. Selain pada kelenjar endokrin, hemosiderosis pada pankreas dapat menyebabkan diabetes mellitus. Siderosis miokardium menyebabkan komplikasi jantung, termasuk aritmia yang membandel dan gagal jantung kongestif kronis yang merupakan stadium terminal. Namun dengan regimen modern dalam penanganan komprehensif untuk penderita ini, banyak dari komplikasi ini dapat dicegah dan yang lainnya dapat ditunda awitannya. o Hiperpigmentasi kulit Warna kulit yang kelabu pada penderita thalassemia, adalah disebabkan oleh pigmen melanin dan timbunan besi dalam kelenjar keringat. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalassemia ialah: 1. Darah Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia adalah : Darah rutin

Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit. Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

26

Gambaran darah tepi Anemia pada thalassemia mayor mempunyai hipokrom. sediaan sifat Pada darah mikrositik gambaran tepi akan

ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel. Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan meningkat. LFT

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah. 2. Elektroforesis Hb Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar Hb A2. petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%. 3. Pemeriksaan sumsum tulang Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3. 4. Pemeriksaan rontgen

27

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut dengan hair on end yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar. DIAGNOSIS BANDING Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal ini disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fe didapatkan : Pucat tanpa organomegali SI rendah IBC meningkat Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

PENATALAKSANAAN Prinsip pengobatan pada pasien talasemia adalah : terapi tranfusi darah untuk mencegah komplikasi dari anemia kronis pencegahan dari resiko kelebihan besi akibat terapi transfusi penatalaksanaan splenomegali Pada anak dengan thalassemia mayor beta membutuhkan pelayanan kesehatan yang terus menerus seumur hidupnya. A. Tranfusi darah Pemberian tranfusi darah ditujukan untuk mempertahankan dan

memperpanjang umur atau masa hidup pasien dengan cara mengatasi komplikasi
28

anemia, memberi kesempatan pada anak untuk proses tumbuh kembang, memperpanjang umur pasien. Terapi tranfusi darah dimulai pada usia dini ketika ia mulai menunjukkan gejala simtomatik. Tranfusi darah diberikan bila Hb anak < 8 gr%. Bila kadar Hb > 8gr% tetapi keadaan umum baik tanpa splenomegali maka tranfusi bisa ditunda. Hb sebaiknya selalu dipertahankan diatas 12 g/dl dan pada pemberian tranfusi dianjurkan tidak melebihi 15,5 gr%. Darah diberikan dalam bentuk PRC, 3 ml/kgBB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dL. Cara pemberian : o Periksa dulu ada tidaknya tanda gagal jantung o Bila tidak ada dan Hb sebelum tranfusi > 5 gr% maka kecepatan pemberian maksimal adalah 10-15 ml/kgBB/kali selama 2 jam o Bila ada tanda gagal jantung maka kecepatan pemberian tidak boleh melebihi 5 ml/kgBB dan kecepatan tidak boleh lebih 2ml/kgBB o Pengecekan Hb post tranfusi 30 menit setelah pemberian terakhir. B. Kelasi Besi Pasien thalasemia dengan terapi tranfusi biasanya meninggal bukan karena penyakitnya tapi karena komplikasi dari tranfusi darah tersebut. Komplikasi tersebut adalah penumpukan besi diberbagai organ. Desferoxamine diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/L atau saturasi transferin sudah mencapai 50 %, atau sekitar setelah 10 -20 kali transfusi. Pemberian dilakukan secara subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan dosis 25-50 mg/kg BB/hari, minimal selama 5 hari berturut-turut setiap selesai transfusi darah. Saat ini sudah tersedia kelasi besi oral, namun penggunaannya di Indonesia belum dilakukan.

D. Suplemen
o

Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi.

29

o o

Asam Folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Vitamin E 200-400 IU setiap hari.

C. Splenektomi Indikasi : o limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien, menimbulkan peningkatan tekanan intra-abdominal dan bahaya terjadinya ruptur
o

meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir

D. Transplantasi sumsum tulang Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan tahun 1982. Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi definitive untuk talasemia. Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Permono,

Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Buku Ajar

Hematologi- Onkologi Anak. Cetakan kedua. Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta : 2006. Hal 1 4.
2. Salim, Peter. The Contemporary Medical Dictionary English-

Indonesia.First Edition.Modern English Press. Jakarta : 2000. Hal 28, 266.


3. Wahyuni, Arlinda S. Anemia Defisiensi Besi Pada Balita. Bagian Ilmu

Kesehatan Masyarakat/Ilmu Kedokteran Pencegahan/Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran USU. Available at : http://library.usu.ac.id/download/fk/fk-arlinda%20sari2.pdf. Accessed : 24 Desember 2009. 18:14.
4. Sudoyo, Aru W., Setiyohadi, Bambang. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid II. Edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2006. Hal 623.
5. Permono,

Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Buku Ajar

Hematologi- Onkologi Anak. Cetakan kedua. Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta : 2006. Hal 64 84
6. Sutedjo,A.Y.Buku

Saku

Mengenal

Penyakit

Melalui

Hasil at

Pemeriksaan Laboratorium. Amara Books. Yogjakarta: 2007. Hal 25 68.


7. Thalasemia.

Available

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/05/12/-thalasemia/#comment850. Accessed : 18 Desember 2009. 18.00.


8. Markum. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak .jilid 1. FKUI, Jakarta :

1991, hal 331


9. Berhman, RE; Kliegman, RM and Jensen, HB: Nelson Text Book of

Pediatrics, 16th edition. WB Saunders company, Philadelphia: 2000, Hal 1630-1634


10. A.V. Hoffbrand and J.E. Pettit; alih bahasa oleh Iyan Darmawan :

Kapita Selekta Haematologi, edisi ke 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 1996. Hal 66-85.
11. Julia A McMillan ; Catherine D eAngelis : Oskis Pediatrics,

Principles and Practice, 3rd edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia : 1997, page1450-1453

31

32