Anemia e insuficincia cardaca

Autores Nadine Clausell1 Publicao: Mai-2006

1 - A anemia um problema comum em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC)? Sim. A anemia tem uma alta prevalncia entre os pacientes com ICC. Os dados de literatura internacional mostram que a prevalncia da anemia varia de 14% a 70% em pacientes com ICC que esto hospitalizados. Por exemplo, Silverberg e colaboradores estimaram, em uma reviso com 53 artigos publicados sobre a prevalncia da anemia (valores de Hemoglobina menores que 12g/dL) em pacientes com ICC que ela fique em torno de 30%. Esses valores variam dessa maneira porque dependem da idade, dos critrios utilizados para definir os valores de anemia na populao estudada e tambm da gravidade da doena. Pelos levantamentos realizados no Brasil, temos uma figura bastante semelhante. 2 - A presena de anemia aumenta a morbidade da insuficincia cardaca congestiva (ICC)? Sim. Segundo os dados do estudo VAL-HeFT, no seguimento de trs anos, os pacientes que apresentaram uma queda de 14,2 para 12,8 g/dL (p<0,001) tiveram uma diferena estatisticamente significante para o primeiro evento mrbido quando comparados aos pacientes com queda menor nos nveis de hemoglobina, durante o perodo de seguimento. Esse grupo de pacientes tambm apresentou diferena estatisticamente significante para hospitalizaes por insuficincia cardaca (p<0,014). 3 - A anemia associa-se a maior mortalidade na insuficincia cardaca congestiva (ICC)? Sim. Inmeras publicaes apontam nessa direo. Cito novamente os dados publicados por Anand e colaboradores, no estudo VAL-HeFT, que mostraram que os pacientes que apresentaram uma queda nos nveis de hemoglobina de 14,2 para 12,8 g/dL (p<0,004) tiveram uma mortalidade estatisticamente maior em relao ao grupo com queda menor nos nveis de hemoglobina. 4 - A anemia na insuficincia cardaca congestiva (ICC) seria somente um reflexo da hemodiluio presente nesses pacientes? A hemodiluio um problema srio nos pacientes com ICC. Androne e colaboradores avaliaram, em ambulatrio, a hemodiluio em 37 pacientes anmicos, por meio de Iodo 137 marcado para albumina, para medir a massa de clulas sangneas e o volume do plasma. Neste subgrupo de pacientes anmicos, 17 pacientes (46%) apresentavam hemodiluio e 20 pacientes (54%) apresentavam anemia verdadeira. Nove pacientes hemodiludos evoluram para bito ou foram submetidos a transplante de urgncia, comparados a 4 pacientes no grupo de anemia verdadeira (p<0,04). Os pacientes hemodiludos tenderam a evoluir de forma pior do que os que apresentavam anemia verdadeira, o que sugere que a sobrecarga de volume pode ser um mecanismo importante que contribui para um desfecho clnico desfavorvel em pacientes anmicos com ICC. 5 - Quais so as principais causas da anemia na insuficincia cardaca congestiva (ICC)? So elas:
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carncia de nutrientes;

Professora adjunta da Faculdade de Medicina - UFRGS.

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hemodiluio; papel do estado pr-inflamatrio: aumento da PCR e da produo de citocinas (IL-1, IL6, IL-18); prescrio de inibidores da enzima conversora da angiotensina e de bloqueadores de receptores da angiotensina II; deficincia relativa de eritropoetina; deficincia de ferro causada pela administrao profiltica de aspirina; comprometimento da medula ssea e da perfuso renal; co-morbidades: anemia em doenas crnicas.

6 - Como se comporta o metabolismo do ferro na anemia associada a insuficincia cardaca congestiva (ICC)? Na ICC, que uma doena inflamatria, ocorre um aumento na produo de citocinas inflamatrias (IL-6,IL- 10, IL-1, interferons etc). Esse aumento de citocinas vai levar a uma maior liberao da glicoprotena heptica chamada hepcidina, responsvel pelo controle do metabolismo do ferro. A hepcidina vai agir inibindo a absoro ativa de ferro na primeira poro do duodeno, reduzindo, assim, a eritropoese na medula. Essa reduo da absoro do ferro explica porque a suplementao oral de ferro nesse caso ineficiente. Alm disso, as citocinas tambm vo agir inibindo a mobilizao dos estoques de ferro que se encontram no interior dos macrfagos (sistema reticulo endotelial SRE) e que seriam utilizados pela medula ssea para eritropoiese. Um outro mecanismo que tambm desencadeado pelo aumento das citocinas inflamatrias a diminuio da produo de eritropoetina (EPO) nos rins. 7 - Que nveis de hemoglobina e hematcrito devem ser objetivados no tratamento da anemia associada insuficincia cardaca congestiva (ICC)? Esse tpico ainda controverso. Alguns estudos recentes demonstraram que o tratamento da anemia com eritropoetina associa-se a melhorias na frao de ejeo de ventrculo esquerdo (FEVE), no pico de consumo de oxignio, na melhora da classe funcional (classificao da New York Heart Association NYHA) e na diminuio da utilizao de diurticos. No entanto, os mecanismos desses efeitos benficos ainda permanecem desconhecidos e podem envolver mais que um ajuste dos nveis de hemoglobina. Os nveis endgenos de eritropoetina (EPO) esto elevados em pacientes com ICC, levantando questionamentos em relao resistncia relativa a EPO. Alm do mais, um aumento na hemoglobina pelo aumento da EPO pode elevar a resistncia vascular perifrica e aumentar a presso sangnea, o que no desejvel ocorrer em pacientes com ICC. Ento, quais so os nveis ideais de hemoglobina e hematcrito em pacientes com ICC? Aparentemente um nvel dentro dos parmetros normais parece ser ideal para reduzir o risco de morte e morbidade em pacientes com ICC. Alm do que, a hemodiluio, a caquexia precoce (evidenciada atravs dos baixos nveis de albumina srica) e a disfuno renal contribuem sobremaneira para reduzir os nveis de hemoglobina observados nos pacientes com ICC. Mais estudos so necessrios para entendermos as bases da associao de anemia e ICC, assim como entender os efeitos na mortalidade e morbidade. Assim, ser possvel aferir prospectivamente os benefcios do tratamento da anemia nestes pacientes e avaliar o limiar ideal no qual a terapia deve ser iniciada e qual a extenso de sua correo. Esses estudos j esto a caminho.

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8 - Que nveis de ferro e ferritina devem ser objetivados no tratamento da anemia associada insuficincia cardaca congestiva (ICC)? Os nveis-alvo dos estoques de ferro devem ser: Ferritina: 100-500 ng/ml Saturao de transferrina: 20-40%

9 - A reposio com ferro oral eficaz nessa situao clnica de anemia e insuficincia cardaca congestiva (ICC)? No, por diferentes razes: h uma menor absoro intestinal de ferro (ex. citocinas hepcidina); h interferncia de outras substncias na sua absoro (ex. anticidos, fibras, chs); para uma melhor absoro do ferro, ele deve ser administrado em jejum e concomitante administrao de vitamina C; o sulfato ferroso causa inmeros eventos adversos gastrintestinais, como nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria e constipao;

Temos que levar em conta, ainda, que as apresentaes comumente disponveis de sulfato ferroso no mercado tem 40 mg de ferro elementar em cada comprimido de 200 mg de sulfato ferroso, ento seriam necessrios cinco comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso para que ocorresse uma administrao diria de 200 mg de ferro elementar nesses pacientes. 10 - A correo da anemia na insuficincia cardaca congestiva (ICC) melhora o prognstico desses pacientes? Em um estudo controlado e randmico, Silverberg e colaboradores avaliaram o efeito da correo da anemia em 32 pacientes com ICC grave utilizando eritropoetina subcutnea e ferro endovenoso. As doses de todas as medicaes para o tratamento da ICC foram mantidas em nveis mximos tolerados. Em relao aos resultados aps um tempo mdio de estudo de oito meses observou-se que ocorreu uma melhora estatisticamente significante para as seguintes variveis clnicas: classe funcional, frao de ejeo de ventrculo esquerdo, creatinina srica, diminuio da necessidade do uso de diurticos e tambm diminuio dos dias de hospitalizaes. Os autores concluem que a correo da anemia em pacientes com ICC grave, com eritropoetina e ferro endovenoso, leva a uma marcante melhora na funo cardaca e no funcionamento dos pacientes com ICC grave e est relacionada a menos dias de hospitalizao e comprometimento renal, assim como da necessidade de diurticos. 11 - Como pode ser feita a reposio de ferro por via parenteral? Recomenda-se o emprego de sacarato de hidrxido de ferro III, nica apresentao de ferro endovenoso disponvel no Brasil (Noripurum). As ampolas so de 5 mL e contm 100 mg de ferro elementar. Elas devem ser diludas exclusivamente em soluo fisiolgica. Nos pacientes com deficincia de ferro (TSat <20% e Ferritina <100 ng/mL), recomenda-se: infuso de 1 ampola por semana, diluda em 100 mL de soluo fisiolgica, durante 15 minutos, num total de 10 aplicaes ou; 2 ampolas em 200 mL de soluo fisiolgica, durante 30 minutos, a cada 15 dias, num total de 5 aplicaes.

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12 - Quais so as vantagens da reposio parenteral de ferro, em comparao com a via oral? A reposio parenteral de ferro certamente mais eficiente e mais bem tolerada que a reposio por via oral. 13 - A reposio de ferro por via parenteral segura? Sim, a reposio parenteral de sacarato de hidrxido de ferro III bastante segura e, diferentemente do ferro dextrana (no disponvel no Brasil), no causa reao anafiltica. Deve-se tomar cuidado em no ofertar ferro parenteral para pacientes com saturao de transferrina elevada, pois neste caso corre-se o risco de desenvolvimento de reao por ferro livre, caracterizada por hipotenso, cianose, nuseas e vmitos. 14 - Leitura recomendada Anand IS et al. Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT. Circulation 2005;112:1121-1127. Weiss G, Goodnough LT. Medical progress: anemia of chronic disease. New Engl J Med 2005;352:1011-1023. Silverberg DS et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1775-80. Sales AL et al. Anemia as a prognostic factor in a population hospitalized due to descompensated heart failure. Arq Bras Cardiol 2005;84:237-240. Androne AS et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation 2003;107:226-229. Felker G M et al. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:959-66. Terrovitis JV et al. Prevalence and prognostic significance of anemia in patients with congestive heart failure treated with standard vs high doses of enalapril. J Heart Lung Transplant.2006;25:333-338. Volpe M et al. Blood levels of erythropoietin in congestive heart failure and correlation with clinical, hemodynamic, and hormonal profiles. Am J Cardiol 1994;74:468-473. Ishani A et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;45:391-399

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