Anda di halaman 1dari 6

DOKUMENTASI KEPERAWATAN LANSIA

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan bukti-bukti dan keterangan tentang pasien yang dilakukan oleh profesi tenaga kesehatan. Proses pengumpulan data ini bermanfaat untuk a. Alat Komunikasi ; merupakan suatu metode yg efektif dan efisien dalam menyampaikan informasi. b. Bukti kegiatan ; merupakan bukti dasar dalam merencanakan kegiatan (renpra) dan pelaksanaan tindakan. c. Bukti tertulis ; merupakan bukti tertulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Berikut adalah contoh format dokumentasi dalam asuhan keperawatan pada pasien lansia. I. Pengkajian : - Proses pengumpulan data untuk mengidentifikasi masalah keperawatan meliputi aspek : a) Fisik : - Wawancara - Pemeriksaan fisik : Head to tea, sistem tubuh. b) Psikologis c) Sosial ekonomi d) Spiritual Pengkajian dasar meliputi : Temperatur, nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat orientasi, memori, pola tidur, penyesuaian psikososial. Sistem tubuh meliputi : Sistem persyarafan, kardiovaskuler, gastrointestinal, genitovrinarius, sistem kulit, sistem musculoskeletal.

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK A. Nama Umur Keluarga yang dapat dihubungi Data Umum : : ... : ..

Telp

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh) Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penggunaan obat-obatan :

B. Pengklajian Fisik 1. Data Klinik : Tinggi badan : cm Temperatur : .0C Tekanan darah : mmHg 2. Pernafasan dan Sirkulasi : Frekuensi nafas : .. cepat dangkal Auskultasi : suara tidak normal tidak ada, menurun, normal, Lobus kanan atas : suara tidak normal tidak ada, menurun, normal, Lobus kiri atas : suara tidak normal tidak ada, menurun, normal, Lobus kanan bwh : suara tidak normal tidak ada, menurun, normal, Lobus kiri bwh : normal Kualitas : tidak, jelaskan : ... ya Batuk : Berat badan : Kg Nadi : .. (kuat/lemah;teratur/tidak)

3. Metabolik Integumen Kulit : lainnya! .. kuning, cianosis, pucat, normal, Warna : menurun normal, Turgor : ya ! sebutkan ! . tidak, Lecet : ya ! sebutkan ! tidak, Bengkak : ya ! sebutkan ! ... tidak, Bercak : Mulut :

lainnya,. lecet, putih, normal, Gusi : lainnya. sebutkan ! . normal, Gigi : tidak ada ada, Abdomen : peristaltik usus :

4. Persarafan sensori: tidak sama. sebutkan ! . sama, Pupil : Reaksi terhadap cahaya : tidak, ya, Kiri : tidak ya, Kanan : lainnya. sebutkan ! kabur, berair jelas, Mata : ...

5. Muskuloskeletal Range of Motion tidak. sebutkan ! .. penuh, : tidak stabil. sebutkan ! . stabil, Keseimbangan : Menggenggam lemah kuat, Kanan : : lemah kuat, Kiri Kekuatan otot kaki : lemah kuat, Kanan : : lemah kuat, Kiri : :

C. Aktifitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu

Aktifitas Mandi Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Pindah

Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah

D. Kognitif dan Perseptual Status mental : Tingkat kesadaran : . Afasia : tidak ya, Dimensia : tidak ada respon bingung, normal, Orientasi : bloking afasia, gagap, normal, Bicara : Bahasa yang digunakan : tidak bisa, Kemampuan membaca : tidak. Sebutkan ! ... sesuai, Kemampuan interaksi : alat tuli kanan/kiri, terganggu kanan/kiri, normal, Pendengaran : pendengaran, terganggu lensa kontak, kacamata, normal, Penglihatan : kabur kanan/kiri, buta kanan/kiri lainnya. Sebutkan ! kanan/kiri, tinitusbantu

tidak ya, Vertigo :

E. Lingkungan lainnya. Sebutkan ! porselin tegel, tanah, Jenis lantai rumah : .. lainnya. Sebutkan! kering lembab, licin, Kondisi lantai : Tangga rumah : Tidak ada tidak aman aman (ada pegangan), Ada : kurang cukup, Penerangan : tidak aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), Tempat tidur : aman

tertata rapi berserakan, Alat dapur : WC : Tidak ada tidak aman (lantai licin, aman (posisi duduk, ada pegangan), Ada : tidak ada pegangan) tidak bersih (tidak ada barang membahayakan), Kebersihan lingkungan : bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

F. Pengetahuan Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Analisa data. No Hari/tanggal/waktu

Data keperawatan

Standar normal

Masalah

b. Analisa masalah. P: E: S: Proses terjadinya : c. Diagnosa keperawatan :

III.

Perencanaan a. Prioritas masalah ; 1 2

b. Rencana tindakan :

No

Hari/tanggal/jam

Diagnose keperawatan

Tujuan/ outcome

Intervensi

Rasional

IV.

Pelaksanaan

Hari/ tanggal/jam

Tindakan diagnose keperawatan

Tindakan keperawatan

Evaluasi formatif

V.

Evaluasi

No

Hari/tanggal/waktu

Nomor diagnosa

Evaluasi sumatif

DS :

DO : \A P :. :