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INFORME ESPAA 2 0 1 0
una interpretacin de su realidad social

CE C S E
Fundacin Encuentro

1 edicin: febrero de 2000 2 edicin: marzo de 2000

CECS

Edita: Fundacin Encuentro Oquendo, 23 28006 Madrid Tel. 91 562 44 58 - Fax 91 562 74 69 correo@fund-encuentro.org www.fund-encuentro.org

ISBN: 978-84-89019-37-9 ISSN: 1137-6228 Depsito Legal: M-26551-2010 Fotocomposicin e Impresin: Albadalejo, S.L. Antonio Alonso Martn, s/n - Nave 10 28860 Paracuellos del Jarama (Madrid)

ndice

Informe Espaa 2010

Captulo IV
LAS PROFESIONES SANITARIAS
221 223 223 224 226 226 227 228 229 230 231 233 234 240 240 245 247 248 252 253 257 261 268 268 270 273

I.

Tesis Interpretativas
1. Los recursos humanos, clave del Sistema Nacional de Salud 2. Los retos de la planificacin de los recursos mdicos

II.

Red de los Fenmenos

1. Panormica de la profesin mdica 1.1 Distribucin por comunidades autnomas 1.2 Sanidad privada 1.3 Financiacin 2. Perspectivas y retos de futuro: el dficit de mdicos 2.1 Edad 2.2 Feminizacin 2.3 Formacin de mdicos y especialistas 3. Migraciones de los profesionales 3.1 Emigracin de los mdicos espaoles 3.2 Inmigracin de los mdicos extranjeros 4. El desplazamiento en la demanda de formacin de especialistas 4.1 Profesionales por especialidad 4.2 Dinmica de plazas de formacin MIR convocadas 4.3 Causas de la evolucin de las necesidades de especialistas 5. El papel de los profesionales de la enfermera 5.1 Funciones del profesional de enfermera 6. La reforma de la formacin en enfermera 6.1 Evolucin histrica de la titulacin 6.2 Situacin actual 6.3 Especialidades de enfermera

Captulo IV LAS PROFESIONES SANITARIAS

I. TESIS INTERPRETATIVAS

1. Los recursos humanos, clave del Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud (SNS) espaol es uno de los sistemas sociosanitarios ms valorados a nivel mundial. Lo justifica la cobertura asistencial universal enmarcada en unos parmetros de calidad y excelencia de gran valor. El modelo espaol, como genricamente se le conoce, ha facilitado la vertebracin y estructuracin de un sistema sociosanitario que se ha convertido en pilar fundamental de nuestro Estado de bienestar. No se puede discutir el alto nivel de eficacia alcanzado, la satisfaccin que genera en el ciudadano, ni las miradas de otros pases, que valoran la alternativa de implantar un modelo similar para sus ciudadanos. Es, sin duda, un modelo que ha alcanzado un alto grado de desarrollo en muchos aspectos, pero que presenta en la actualidad algunos problemas que si no se abordan y se resuelven de la forma ms adecuada, y en el menor tiempo posible, generarn en el futuro desequilibrios e inquietud en los millones de ciudadanos que en este momento utilizan sus servicios. La reforma sanitaria de nuestro pas, cuyo colofn fue la Ley General de Sanidad de 1986, slo fue posible a travs de un modelo de concertacin sociopoltica que cohesion a la sociedad. En este punto, los profesionales sanitarios tuvieron un papel protagonista, que facilit, no slo la reforma, sino, lo que es ms importante, la implantacin y desarrollo del modelo sanitario. Los profesionales sanitarios son el gran activo del SNS. Y, sin lugar a dudas, gracias a ellos se propici la reforma. Pero son estos mismos recursos humanos los que estn ocasionando en estos momentos grandes dudas e incertidumbres acerca de la viabilidad y sostenibilidad del sistema sanitario. La Ley General de Sanidad tiene el reto de dar respuesta, de una forma rpida y flexible, a las necesidades de una poblacin espaola muy distinta a la de hace treinta aos. Se ha producido la descentralizacin del Estado, lo que ha generado 17 servicios de salud, que deben articularse de una manera eficiente en el SNS, a travs de las herramientas y mecanismos habilitados para ello: Consejo Interterritorial, Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT), Fondo de Cohesin Por otro lado, el profundo cambio sociodemogrfico que se ha producido en Espaa, y en Europa en general, donde al envejecimiento de la poblacin hay que aadir el incremento de los flujos migratorios, el cambio en las estructuras y roles familiares y, desde el punto de vista sanitario, el crecimiento de las patologas crnicas, hace que sea interesante realizar un somero anlisis del taln de Aquiles de cualquier organizacin: los re-

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Informe Espaa 2010

cursos humanos del SNS, sobre todo en su vertiente sanitaria (mdicos y enfermeros). Distintas organizaciones estn solicitando diferentes reformas estructurales que permitan mantener el nivel de funcionamiento actual, incorporando los recursos humanos precisos, as como las tecnologas ms idneas para incrementar y mejorar las prestaciones que recibe el ciudadano, teniendo en cuenta los recursos existentes y procurando la mxima eficacia en la gestin. Se debe realizar un exhaustivo anlisis y evaluacin de las necesidades de los profesionales, a travs de la implantacin de registros autonmicos y estatales, a lo que habra que aadir un amplio estudio sociodemogrfico de la Espaa de hoy. Slo a travs de estos dos pilares, junto con una reorganizacin de los dispositivos sanitarios (probablemente a travs de modelos integrados), en especial de la Atencin Primaria, para dar cobertura de manera eficaz, eficiente y sostenible, no slo a los pacientes agudos, sino tambin a los crnicos, se puede realizar una poltica de recursos humanos con un horizonte temporal de 20 a 30 aos. Tenemos que superar ciertos obstculos en el camino, como la desmotivacin creciente de los profesionales, su emigracin a otros pases, la rotacin entre comunidades autnomas, un modelo retributivo obsoleto, etc. Todo ello unido a una creciente feminizacin del sector y a la aparicin del Espacio Europeo de Educacin Superior emanado de Bolonia. Este anlisis de los profesionales sanitarios es el primer paso para establecer las claves de la proyeccin para una poltica de recursos humanos pragmtica y slida, que ayude a los polticos, a la administracin y a los profesionales a consolidar y cimentar nuestro Sistema Nacional de Salud.

2. Los retos de la planificacin de los recursos mdicos

En este contexto, en nuestro pas es necesaria una adecuada planificacin de la previsin de mdicos, que se anticipe a las necesidades a medio y largo plazo, ya que el exceso o el dficit de mdicos pueden provocar tensiones en el sistema que dificulten su adecuado funcionamiento. El planificador sanitario tiene como objetivo determinar y conseguir el nmero idneo de mdicos de las distintas especialidades y con la distribucin geogrfica ms adecuada a las necesidades de la poblacin. La planificacin tiene como reto ajustar la oferta y la demanda de mdicos a las necesidades reales del pas, proponiendo, y en su caso adoptando, las medidas precisas en los distintos mbitos de decisin: oferta formativa (nmero de plazas de formacin en la universidad, nmero de plazas de especializacin MIR y su adecuada distribucin en las distintas especialidades); condiciones laborales de los mdicos en el ejercicio profesional (edad de jubilacin, trabajo con dedicacin exclusiva, trabajo a tiem-

Las profesiones sanitarias

225

po parcial o en rgimen de colaboracin, consultores); distribucin y equilibrio territorial de los recursos y de las dotaciones sanitarias; oferta de cartera de servicios; polticas retributivas (remuneracin, incentivacin, modelo productivo); organizacin de los servicios; poltica de migracin, etc. El planificador debe tener en cuenta las necesidades tanto del servicio pblico de salud como de los servicios privados, con los que tambin concierta servicios que suponen alrededor del 30% del gasto sanitario total en Espaa. Ambos interaccionan en la utilizacin de recursos: se establece un mercado regulado por la oferta y la demanda en el que compiten con sus elementos diferenciales. Para atraer recursos, el sector privado utiliza elementos como el salario, la alta tecnologa y su mayor flexibilidad, mientras el servicio pblico compite con la estabilidad y seguridad. Por otra parte, se debe tener en cuenta la segmentacin del mercado, es decir, el nmero de especialidades existentes. Cuanto ms segmentado est el mercado, y ms rgida sea su distribucin territorial, mayor nmero de profesionales son necesarios, pues hay que cubrir con un mnimo de recursos cada uno de sus segmentos para cada territorio. Para paliar esta segmentacin se puede recurrir a la flexibilizacin de los flujos entre las distintas especialidades mdicas, diseando programas de formacin especializada de carcter troncal que permitan cambiar de especialidad sin tener que iniciar nuevamente todo el proceso formativo. As mismo, se pueden acordar prestaciones de servicios entre los distintos territorios que permitan adecuar las dotaciones ajustadas a las necesidades reales de la poblacin, evitando sobredimensionar la oferta. En un mundo cada vez ms globalizado, las oportunidades de trabajo son globales y la movilidad internacional de los profesionales es un fenmeno creciente y a tener en cuenta por el planificador. La movilidad internacional tiene una clara repercusin en la oferta de profesionales y permite as mismo ajustar los mercados. Espaa ha sido un pas exportador de mdicos, fundamentalmente al mbito europeo y norteamericano. Desde hace algunos aos se est convirtiendo en receptor de mdicos de otros pases, generalmente del este europeo, pero sobre todo de pases latinoamericanos, que lgicamente carecen de la barrera idiomtica. Segn datos del Ministerio de Educacin, el 82% de las convalidaciones de ttulos de medicina en 2004 correspondieron a licenciados de pases latinoamericanos. Hay que prestar atencin tambin a la movilidad interna del pas, que equilibra la demanda en el corto plazo, pero puede producir tensiones si las condiciones laborales, tanto en su aspecto retributivo, de jornada laboral o de utilizacin de recursos tecnolgicos, son muy diferentes entre los distintos territorios. Es prioritario, pues, que los rganos competentes (Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud) introduzcan los mecanismos de regulacin necesarios.

II. RED DE LOS FENMENOS

1. Panormica de la profesin mdica. Las grandes cifras

Conocer la situacin actual de la fuerza laboral mdica en nuestro pas es fundamental a la hora de abordar los desequilibrios existentes entre la oferta y la demanda de profesionales y planificar los recursos a corto, medio y largo plazo. Para ello, es preciso poder contabilizar adecuadamente los efectivos profesionales. Esto no es una tarea sencilla, debido a la diversidad de instrumentos y criterios de conceptualizacin entre las comunidades autnomas. El instrumento ms utilizado es el indicador de los mdicos colegiados. Otras estadsticas recurren a los profesionales contratados por cada servicio de salud. Algunas comunidades autnomas estn comenzando a aplicar herramientas especficas de medicin. Los datos sobre el nmero y distribucin de los mdicos que trabajan en Espaa son incompletos, ya que no existe un registro nacional de mdicos, como en otros pases desarrollados. Para aproximarse a una estimacin cercana a la realidad hay que recurrir a distintas fuentes que aportan datos segmentados y, por lo tanto, de validez limitada. En los ltimos aos, distintas organizaciones (Organizacin Mdica Colegial, sociedades cientficas, fundaciones o el propio Ministerio de Sanidad y Poltica Social) estn realizando esfuerzos para obtener una aproximacin fiable a la realidad de la poblacin mdica en ejercicio en Espaa. Segn datos publicados por la Organizacin Mdica Colegial1, en Espaa haba 208.098 mdicos colegiados en 2007, lo que supone una tasa de 460 por 100.000 habitantes. De ellos, 194.446 tenan menos de 70 aos (429 por cada 100.000 habitantes) y 187.780 eran menores de 65 aos (415). Los mdicos colegiados con menos de 65 aos y ejerciendo tareas asistenciales eran 172.364 (381). En 2007, la tasa de mdicos en activo por cada 1.000 habitantes era de 3,65, cifra que nos sita por encima de algunos pases de la OCDE (grfico 1). La poblacin mdica ha ido creciendo en Espaa de forma paulatina a lo largo de los ltimos aos, pasando de 165.560 mdicos colegiados en 1996 a los citados 208.098 en 2007, con un aumento del 25,7%. En el mis-

1 Organizacin Mdica Colegial (2009): Demografa mdica. Apuntes para la eficiencia del Sistema Sanitario.

Las profesiones sanitarias

Grfico 1 Mdicos en activo en algunos pases de la OCDE. Tasa por 1.000 habitantes. 2007
Blgica Holanda Noruega Suiza Austria Islandia Italia Espaa Repblica Checa Alemania Francia Irlanda Luxemburgo Hungra Reino Unido Estados Unidos Nueva Zelanda Polonia Canad Mxico Corea del Sur Turqua 0,0 0,5 1,0 1,5 2,48 2,43 2,31 2,19 2,18 1,96 1,74 1,51 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,03 3,93 3,86 3,85 3,75 3,72 3,65 3,65 3,57 3,50 3,37 3,03 2,87 2,78

227

4,5

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos de la OCDE.

mo perodo, la poblacin espaola se increment un 13,9%, de 36.669.394 a 45.200.737 habitantes. En consecuencia, la tasa de mdicos por 100.000 habitantes ascendi de 451 en 1996 a 460 en 2007.

1.1 Distribucin por comunidades autnomas

Este panorama general presenta matices claramente diferenciados si se desciende al mbito autonmico (grfico 2). Tomando como indicador de referencia la tasa de mdicos colegiados asistenciales menores de 65 aos por 100.000 habitantes, se observan diferencias notables. Aragn, Navarra, Madrid, Cantabria, Pas Vasco y Asturias despuntan por tener las tasas ms altas. En el extremo contrario se sitan Ceuta y Melilla, CastillaLa Mancha y Murcia. Existe un evidente contraste norte-sur.

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Informe Espaa 2010

Grfico 2 Mdicos colegiados asistenciales de menos de 65 aos por comunidades autnomas. Tasa por 100.000 habitantes. 2007

430,38 356,61

436,26

431,85 472,86 367,44

415,94

396,34 492,63

446,99

366,85

306,43

346,21 369,97

317,25 330,32 Total 380,64 De 300 a 350 De 350 a 400 De 400 a 450 De 450 y ms

335,92 301,24

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de Organizacin Mdica Colegial (2009): Demografa mdica. Apuntes para la eficiencia del Sistema Sanitario.

1.2 Sanidad privada

En Espaa, casi el 34% de la poblacin mdica hospitalaria trabaja en el sector privado, con una distribucin irregular segn los distintos territorios (grfico 3). Existe un elevado desarrollo del sector sanitario privado en Catalua, Baleares, Madrid, Pas Vasco, Canarias y Comunidad Valenciana, con porcentajes superiores al 30%. En el extremo opuesto se sitan La Rioja, Castilla-La Mancha y Aragn. Es preciso tener en cuenta que una parte significativa de los mdicos que trabajan en el sector sanitario privado lo hace tambin en el pblico, por lo que a efectos comparativos reales sera necesario conocer el equivalente en tiempo efectivo para cada sector. El nmero de mdicos con trabajo hospitalario en el sector sanitario privado ha pasado de 24.432 en 1996 a 33.221 en 2007, con un incremento del 36%. En ese mismo perodo, el incremento de mdicos en el sistema pblico fue del 44,1%.

Las profesiones sanitarias

229

Grfico 3 Mdicos hospitalarios que trabajan en el sector privado por comunidades autnomas. En porcentaje del total de mdicos hospitalarios. 2007
Catalua Baleares Madrid TOTAL Pas Vasco Canarias C. Valenciana Navarra Murcia Galicia Andaluca Castilla y Len Cantabria Asturias Extremadura Aragn Castilla-La Mancha La Rioja Ceuta y Melilla 0,0 0 55.3 44.5 39,2 33,9 33,1 31,4 30,5 29,9 26,9 26,1 25,2 22,1 20,5 19,6 19,4 15,6 15,1 11,5

10

20

30

40

50

60

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

1.3 Financiacin
Para terminar este breve anlisis de los recursos mdicos, es preciso hacer referencia al gasto sanitario en nuestro pas y compararlo con el de los pases de nuestro entorno. Como se puede apreciar en el grfico 4, si se compara con otros pases de la OCDE, Espaa presenta un gasto sanitario bajo. En porcentaje del PIB, en 2007 se situaba en el 8,5%, prcticamente en el mismo nivel que Reino Unido (8,4) o Finlandia (8,2), pero lejos de Alemania (10,4) o de Francia (11). Si se toma como referencia el gasto sanitario per cpita, nuestra posicin relativa es incluso peor: registra los valores ms bajos de la Unin Europea, slo por encima de Portugal y de algunos pases de Europa del Este.

230

Informe Espaa 2010

Grfico 4 Gasto sanitario en los pases de la OCDE. En porcentaje del PIB y per cpita en dlares estadounidenses y paridad de poder de compra. 2007

Gasto sanitario per cpita

1.688

618 823

Turqua (1) Mxico Corea del Sur Polonia Repblica Checa Luxemburgo (2)

5,7 5,9 6,3 6,4 6,8 7,3 7,4 7,6 7,7 8,1 8,2

Gasto sanitario % del PIB

1.035 1.626 4.162 1.388 3.424 1.555 2.581 2.840 2.992 2.671 2.686 3.357 4.763 2.454 3.323 3.319 2.727 3.512 3.837 2.150 3.895 3.763 3.595 3.588 4.417 3.601 7.290

Hungra Irlanda Eslovaquia Japn (3) Finlandia Reino Unido Espaa Italia Australia Noruega Nueva Zelanda Suecia Islandia Grecia Dinamarca Holanda (4) Portugal (3) Canad Austria Blgica (4) Alemania Suiza (4) Francia Estados Unidos

8,4 8,5 8,7 8,9 8,9 9,0 9,1 9,3 9,6 9,8 9,8 9,9 10,1 10,1 10,2 10,4 10,8 11,0 16,0

8.000

6.000

4.000

2.000

10 12 14 16 18

(1) Datos de 2005. (2) Datos de 2006 estimados. (3) Datos de 2006. (4) Datos del PIB estimados. Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos de la OCDE.

2. Perspectivas y retos de futuro: el dficit de mdicos

Las proyecciones demogrficas para nuestro pas prevn un aumento de la poblacin en general y de las personas mayores, en particular, colectivo que usa mucho ms los servicios sanitarios, tanto mdicos como de enfermera. Por otro lado, el incremento del nivel de vida de la poblacin

Las profesiones sanitarias

231

conlleva que los ciudadanos demanden cada vez ms el aumento y mejora de las prestaciones, el desarrollo de la medicina preventiva con un nmero creciente de controles peridicos, las pruebas diagnsticas y los tratamientos con un alto contenido tecnolgico. Estos y otros factores hacen necesario preguntarse por y planificar los recursos sanitarios sobre todo los profesionales sanitarios adicionales necesarios para mantener el nivel de funcionamiento actual. Harn falta ms mdicos especialistas en Espaa. Y ahora es cuando hay que empezar a formarlos, ya que tardarn un mnimo de once aos en estar en disposicin de poder ejercer. Por lo que se refiere a la cantidad de los recursos mdicos para dar respuesta a medio y largo plazo a esa demanda creciente, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: las proyecciones de salida de la actividad profesional por razones de edad, abandono o cambio de especialidad; la creciente tasa de feminizacin; las proyecciones y condiciones de entrada de nuevos mdicos (formacin y especializacin); y los procesos de emigracin-inmigracin de mdicos. Otro aspecto determinante es el desplazamiento en la demanda de formacin de especialistas. A continuacin se analiza cada uno de estos aspectos.

2.1 Edad
Un dato muy relevante, en cualquier estudio que intente realizar una valoracin de futuro, es la distribucin etaria del colectivo mdico, que permite aproximarnos a las necesidades de entrada de profesionales tomando como base la reduccin de recursos del sistema por la edad, uno de los indicadores ms importantes. En el prximo decenio, si no se modifican las actuales normas, se jubilarn unos 32.101 mdicos, cifra que corresponde a los mdicos colegiados que en la actualidad tienen entre 55 y 64 aos (grfico 5). La situacin se modifica sustancialmente si se analiza la proyeccin de la cohorte inmediatamente posterior, es decir, los mdicos colegiados entre 45 y 54 aos: la previsin de retirada de mdicos del mercado laboral en ese decenio, slo por efecto de la edad, es de unos 72.195. Este grupo supone ms de un tercio (34,7%) de los mdicos colegiados. La distribucin de los mdicos colegiados menores de 65 aos presenta diferencias importantes entre comunidades autnomas. Para facilitar la captacin de estas disparidades se han establecido dos grandes grupos de edad y slo se ha considerado a los mdicos colegiados menores de 65 aos. Como se aprecia en la tabla 1, mientras que en Navarra y Madrid ms de la mitad de los mdicos colegiados tienen menos de 45 aos, en Asturias, Galicia, Aragn y Castilla y Len ese grupo no llega al 40% del total de los mdicos colegiados menores de 65 aos.

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Informe Espaa 2010

Grfico 5 Mdicos colegiados por grupos de edad. Valor absoluto y porcentaje. 2007
De 35 a 44 aos
46.361

M d e enor 3 5 es a os

37
22,3 17,8

.06

No

co

ns

ta

62
0,0

De 45 a 54 aos

34,7 72.195 15,4 3,2

6,6

13.652

De 70 y ms aos

6.6
32.101 De 55 a 64 aos

66

a 65 De aos 69

Total 208.098

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos INE. Tabla 1 Mdicos colegiados menores de 65 aos por grupos de edad y comunidades autnomas. Valor absoluto y porcentaje. 2007 Valor absolutoo Menores de 45 aos Navarra Madrid Extremadura Castilla-La Mancha Catalua Baleares Murcia Canarias Total Cantabria C. Valenciana La Rioja Pas Vasco Andaluca Castilla y Len Aragn Galicia Asturias Ceuta Melilla 1.586 15.133 2.112 3.140 14.835 1.989 2.276 3.431 83.422 1.186 7.841 523 4.177 11.803 4.465 2.718 4.155 1.907 79 66 De 45 a 64 aos 1.537 15.006 2.200 3.462 16.418 2.223 2.603 4.040 104.296 1.526 10.612 725 5.885 17.152 6.871 4.186 6.471 3.059 168 152 Total 3.123 30.139 4.312 6.602 31.253 4.212 4.879 7.471 187.718 2.712 18.453 1.248 10.062 28.955 11.336 6.904 10.626 4.966 247 218 Menores de 45 aos 50,8 50,2 49,0 47,6 47,5 47,2 46,6 45,9 44,4 43,7 42,5 41,9 41,5 40,8 39,4 39,4 39,1 38,4 32,0 30,3 Porcentaje De 45 a 64 aos 49,2 49,8 51,0 52,4 52,5 52,8 53,4 54,1 55,6 56,3 57,5 58,1 58,5 59,2 60,6 60,6 60,9 61,6 68,0 69,7 Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos INE.

Las profesiones sanitarias

233

2.2 Feminizacin
En Espaa, al igual que en el resto de los pases desarrollados, se est produciendo una tendencia clara y progresiva a la feminizacin de la poblacin mdica, pasando de representar un 34,6% en 1996 al 43,6% en 2007 (tabla 2). As, mientras los hombres colegiados han aumentado apenas un 8,3% en el perodo 1996-2007, las mujeres lo han hecho en casi un 59%. Esas disparidades en la evolucin se mantendrn en los prximos aos, ya que ms del 70% de los estudiantes de medicina son mujeres. A este proceso de feminizacin contribuir tambin la distribucin por grupos de edad de los mdicos (grfico 6). La concentracin de los hombres en los grupos por encima de los 50 aos ir debilitando an ms su posicin relativa a medida que se vayan jubilando en los prximos quince aos. Este proceso de feminizacin de la medicina es una de las manifestaciones del acceso cada vez ms igualitario de las mujeres al mbito laboral y profesional y del aprovechamiento de su superior rendimiento acadmico en la enseanza no universitaria. Pero tambin tiene otras repercusiones en la disponibilidad de los recursos mdicos que es preciso tener en cuenta. La feminizacin de la medicina implicar una reduccin del tiempo global efectivo de trabajo, porque las mujeres tratan de conciliar la vida familiar y la reproduccin con el trabajo, combinando perodos de inactividad con otros activos y minimizando horas extra y guardias. Este proceTabla 2 Evolucin de los mdicos colegiados por sexo. Valor absoluto y porcentaje de feminizacin. 1996-2007 Total 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % de variacin 165.560 168.240 171.494 174.916 179.033 180.417 185.908 190.665 194.668 199.123 203.091 208.098 25,7 Hombres 108.340 107.060 109.031 110.193 111.320 110.237 111.851 113.077 114.138 115.296 116.037 117.360 8,3 Mujeres 57.220 61.180 62.463 64.723 67.713 70.180 74.057 77.588 80.530 83.827 87.054 90.738 58,6 % de feminizacin 34,6 36,4 36,4 37,0 37,8 38,9 39,8 40,7 41,4 42,1 42,9 43,6

Fuente: Organizacin Mdica Colegial (2009): Demografa mdica. Apuntes para la eficiencia del Sistema Sanitario.

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Informe Espaa 2010

Grfico 6 Evolucin de las mdicas colegiadas por grupos de edad. En porcentaje respecto al total de mdicos colegiados de cada grupo de edad. 2003-2007

2003
18,6 35,6 50,9 63,6 40,7

5,0 8,2

De 70 y ms aos De 65 a 69 aos De 55 a 64 aos De 45 a 54 aos De 35 a 44 aos Menores de 35 aos Total

6,4 12,7 24,8 41,8

2007

56,5 66,5 43,6

70

60

50

40

30

20

10

10

20

30

40

50

60

70

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos INE.

so coincide con la tendencia a una disminucin del tiempo efectivo de trabajo por parte de las nuevas generaciones de mdicos, que valoran ms la investigacin, la docencia y el tiempo libre.

2.3 Formacin de mdicos y especialistas

Universidad Para hacer frente a la retirada de mdicos por razn de edad y dar respuestas a las nuevas demandas, hay que considerar varios factores. En primer lugar, la formacin de los mdicos en las facultades de medicina. En este punto, es preciso hacer una breve referencia a la evolucin histrica y sus causas. Como se puede apreciar en el grfico 7, el acceso a los estudios de medicina sufri un autntico boom a mediados de los aos setenta: en 1977 se matricularon 22.554 alumnos de nuevo acceso en primero de medicina. Como respuesta a esta masificacin, a finales de esa dcada se impuso el nmerus clausus y la entrada de alumnos a la carrera se estabiliz en torno a 4.500 nuevos estudiantes cada ao. Este contingente de nuevas entradas en torno a los citados 4.500 alumnos se mantuvo invariable durante ms de veinte aos. Fue a partir del curso 2005/06 cuando empez a aumentar progresivamente el nmerus clausus. En un informe del Ministerio de Sanidad y Consumo2 se seala: La propuesta formulada el 12 de diciembre de 2007 por la Ministra de
2 Barber, P. y Gonzlez, B. (2009): Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025). Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Ministerio de Sanidad y Consumo, p. 91-92.

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235

Grfico 7 Evolucin de los estudiantes de nuevo acceso matriculados en primer curso de medicina. Cursos 1970/71-2007/08
25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

1970/71

1980/81

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2000/01

1972/73

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1986/87

1992/93

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1988/89

1998/99

2002/03

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos del Consejo de Universidades.

Educacin en una reunin de la Conferencia General de Poltica Universitaria, fue aumentar la entrada hasta alcanzar los 7.000 nuevos estudiantes en un plazo de cinco aos. El nivel 7.000 es el que haba a mediados de los sesenta. Tambin se autorizaron nuevas facultades de Medicina, algunas privadas. Esos cambios fueron muy contestados por colectivos mdicos pero sobre todo por los estudiantes de Medicina, y por los propios Decanos, proclives a mantener fuertes restricciones. La clave de esta medida no es que se retorne a la media de los aos sesenta, sino que el nmero de los nuevos ingresos se vaya acercando a la oferta anual de plazas MIR, que se sita precisamente en torno a las 7.000. La carrera de medicina es, a excepcin de las dobles licenciaturas, la que suele tener la nota de corte ms alta en Selectividad. Las notas de entrada mnimas por la va ordinaria son siempre superiores al 8. La ms elevada fue la pedida por la Universidad de Oviedo en el curso 2009/10, con un 9,09. Los 10 nmerus clausus ms elevados para estudiar una nica licenciatura en Espaa corresponden a diez facultades de medicina. La Conferencia de Decanos calcula que slo uno de cada tres alumnos que realiza la preinscripcin puede iniciar sus estudios en medicina. Se ha de suponer que el alto nivel de exigencia hace que muchos aspirantes no contemplen de entrada esta opcin.

1974/75

1984/85

1994/95

2004/05

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Informe Espaa 2010

El total de las plazas de grado en las facultades de medicina espaolas para el curso 2009/10 era de 6.149, un 5,6% ms que en el curso anterior. La Conferencia de Decanos calcula que se ha aumentado en un 30% la oferta de plazas en los ltimos diez aos. Desde los ministerios de Educacin y Sanidad se presiona a las facultades de medicina para que oferten un mayor nmero de plazas. Como respuesta, stas piden un incremento del presupuesto para poder aumentar el profesorado y los centros concertados para la docencia. Segn datos de la Conferencia de Decanos, el coste de la formacin en esta carrera oscila entre los 60.000 y los 70.000 euros. Las tasas que abonan los alumnos oscilan entre el 10% y el 15% del coste total en las universidades pblicas. El 85% restante se transfiere a las facultades desde el erario pblico. En las universidades privadas, los alumnos abonan el coste total. En el cuadro 1 se recogen, a ttulo ilustrativo, las notas de corte para las diferentes vas de acceso3 en las facultades de medicina de la Comunidad de Madrid. No se les puede dar un valor excesivo, porque corresponden a un modelo de Selectividad que ya no se aplicar y no se sabe qu suceder con el nuevo examen. Pero deben servir para reflexionar sobre la imposibilidad de garantizar la equidad en la valoracin de la madurez aca-

Cuadro 1 Notas de corte de las facultades de medicina de Madrid. Curso acadmico 2009/10 Universidad Alcal Complutense de Madrid Autnoma de Madrid Rey Juan Carlos Grupo 0 8,66 8,83 8,75 8,64 Grupo 2 9,00 9,20 9,10 9,80 Grupo 3 8,31 8,83 8,52 7,95 Grupo 4 2,71 2,75 2,95 2,37 Grupo 5 5,00

Nota: Grupo 0: Selectividad, LOGSE o asimilados. Grupo 2: Formacin Profesional de Segundo Grado, Mdulo nivel III, Ciclos Formativos o equivalentes. Grupo 3: Extranjeros que han superado la Selectividad en 2008 2009, con nacionalidad de pases con los que Espaa mantiene convenio de reciprocidad en materia de estudios. Grupo 4: Titulados o equivalentes (su nota vara entre 1 y 4). Grupo 5: Mayores de 25 aos. Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos de la Universidad de Alcal.

3 En Espaa se accede a la formacin universitaria desde el Bachillerato tras haber aprobado Selectividad. A partir del curso 2009/10, este examen combinar una fase general, de carcter obligatorio, con una fase especfica, relacionada con la rama de conocimiento que se quiere cursar, de carcter voluntario y que permite mejorar la calificacin obtenida en la primera. Junto a esta va general, existen otras formas minoritarias de admisin, destinadas a estudiantes extranjeros, a mayores de 25 aos y a alumnos procedentes de Formacin Profesional. Estos ltimos pueden acceder sin necesidad de examen a las enseanzas universitarias oficiales de grado con una oferta de plazas concreta y desde unas familias profesionales determinadas. La nota con la que se compite es la nota media del ciclo formativo ms las dos mejores calificaciones de los mdulos de que se compone el ciclo, multiplicadas por unos coeficientes de ponderacin que establece cada universidad.

Las profesiones sanitarias

Grfico 8 Evolucin del nmero de egresados en medicina. 1993-2008
5.000 4.851 4.800 4.635 4.600 4.433 4.400 4.365 4.325 4.223 4.200 4.128 4.095 4.098 4.009 4.000 3.951 3.841 3.800 4.211 4.570

237

4.064 3.922

3.600

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001 2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos INE.

dmica, ya que ms de un 9% de las plazas son ofertadas por vas alternativas, unas 553 del total. Llama la atencin la baja capacidad de discriminacin de los nmerus clausus a la hora de seleccionar a los alumnos ms competentes, ya que apenas hay diferencias en las notas de corte entre los distintos grupos de acceso. Si se consultan algunos foros de estudiantes se comprueba que han estudiado ampliamente las diversas posibilidades para salvar la dificultad del acceso por la va ordinaria: desde la valoracin de los ciclos de Formacin Profesional por su nivel de dificultad (recomiendan matricularse no en el ms interesante sino en el mejor puntuado) hasta cursar Bachillerato o los primeros aos de carrera en universidades hispanoamericanas. Parece necesario reflexionar sobre el hecho de que se estn creando vas alternativas aparentemente justas, mientras a duras penas se puede garantizar la equidad para nuestros mejores estudiantes de segundo de Bachillerato. Para finalizar este apartado dedicado a la formacin universitaria en medicina, conviene tener en cuenta que, a efectos de disponibilidad de mdicos, el indicador de referencia no es el nmero de alumnos en primer curso de medicina sino los que terminan sus estudios en la facultad. Esta cifra se sita desde el ao 2000 en torno a los 4.000 egresados anuales (grfico 8).

238

Informe Espaa 2010

Sistema de Mdicos Internos Residentes (MIR) El sistema MIR da acceso al ejercicio de la medicina en nuestro sistema sanitario. Si no se modifican las necesidades de atencin sanitaria, el pas slo tendra garantizada la reposicin de mdicos para los prximos diez aos con la oferta actual de plazas MIR. No ocurrira lo mismo en el decenio siguiente, en el que no se podran cubrir las 72.200 plazas que se perderan por razones de edad. Pero en el sistema MIR tambin se ponen de manifiesto otros grandes problemas que afectan a la disponibilidad de profesionales mdicos en nuestro pas. La cifra de 4.000 egresados anuales de las facultades de medicina supone un contingente claramente insuficiente para cubrir las 7.000 plazas ofertadas en cada convocatoria MIR. Las convocatorias se han ido ajustando con el acceso a la formacin especializada de la bolsa de licenciados de dcadas anteriores, que han ido encontrando en estos aos una salida digna a la situacin generada en su poca por una mala planificacin sanitaria (grfico 9). Pero este colectivo est agotado prcticamente. Este desequilibrio entre los licenciados de medicina y las plazas MIR convocadas para la formacin especializada se est cubriendo aunque no totalmente, pues quedan plazas sin cubrir con: Los mdicos de otros pases, bsicamente del este de Europa y, sobre todo, de Latinoamrica, que ven una oportunidad de formacin y en muchas ocasiones de permanencia en Espaa como especialistas. Es preGrfico 9 Evolucin del nmero de plazas en las convocatorias MIR. Cursos 1980/81-2010/11

7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0

1980/81

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1981/82

1991/92

2000/01

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1999/00

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2006/07

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Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos del BOE.

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ciso tener en cuenta que esta situacin puede revertir cuando en sus pases mejoren las condiciones de formacin y se equiparen las condiciones de trabajo y la calidad de vida. Los especialistas en formacin en el propio sistema, que obtienen una nueva plaza cuando ya les haba sido adjudicada otra en una convoGrfico 10 Recirculacin en primer curso del MIR por especialidades. Valor absoluto y porcentaje sobre las plazas asignadas. 2009
Recirculacin Bioqumica Clnica Farmacologa Clnica Inmunologa Microbiologa y Parasitologa Medicina del Trabajo (Unidad Docente) Medicina Legal y Forense (Escuela) Medicina Preventiva y Salud Pblica (Unidad Docente) Hidrologa Mdica (Escuela) Anlisis Clnicos Neurofisiologa Clnica Alergologa Geriatra Medicina Educacin Fsica (Escuela) Medicina Familiar y Comunitaria (Unidad Docente) Anatoma Patolgica Neurociruga Ciruga Cardiovascular Medicina Nuclear Medicina Fsica y Rehabilitacin Nefrologa Endrocrinologa y Nutricin Ciruga Torcica Hematologa y Hemoterapia Medicina Intensiva Medicina Interna Radiodiagnstico Angiologa y Ciruga Vascular Psiquiatra (Unidad Docente) Oftalmologa Ciruga Ortopdica y Traumatologa Neurologa Ciruga General y del Aparato Digestivo Obstetricia y Ginecologa Cardiologa Otorrinolaringologa Urologa Anestesiologa y Reanimacin Pediatra y reas Especficas Aparato Digestivo Ciruga Oral y Maxilofacial Ciruga Peditrica Ciruga Plstica Esttica y Reparadora Dermatologa Mdico-quirrgica y Venereologa Neumologa Oncologa Mdica Oncologa Radioterpica Reumatologa Total 37,5 29,2 26,7 25,6 23,0 21,7 20,7 20,0 18,9 15,7 15,5 15,5 15,2 14,7 13,6 10,6 10,3 8,5 7,1 6,3 5,9 4,2 4,1 3,7 3,4 3,2 2,6 2,5 2,4 1,9 1,7 1,5 1,5 1,3 1,2 1,1 0,9 0,8 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,5 6 7 4 11 31 5 18 2 7 8 9 9 12 270 12 5 3 4 7 6 4 1 5 6 11 7 1 6 4 4 2 3 4 2 1 1 3 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 505

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

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Informe Espaa 2010

catoria anterior. Es lo que se conoce como recirculacin entre especialidades: el 7,5% de los MIR de primer curso en 2009 eran plazas de recirculacin, con porcentajes por encima del 25% en especialidades como Bioqumica Clnica, Farmacologa Clnica, Inmunologa y Microbiologa y Parasitologa (grfico 10). En nmeros absolutos, la especialidad ms afectada era Medicina Familiar y Comunitaria (270). Algunos especialistas mdicos ya formados que inician una nueva especialidad MIR. Todas estas situaciones tienen notables repercusiones sobre el sistema sanitario. A la inmigracin de mdicos, dada su relevancia, se le dedica un apartado especfico, junto con la salida de profesionales espaoles al exterior y las migraciones internas de los mdicos espaoles. La recirculacin entre los especialistas en formacin es uno de los principales problemas que ha venido padeciendo el sistema MIR. Adems de la prdida de capital econmico y de formacin, aade un elemento ms de incertidumbre a la difcil tarea de la planificacin de los recursos humanos. Con la nueva normativa que entr en vigor en la convocatoria de 2008 y que exige la renuncia a la plaza previa en el momento de la solicitud de participacin en las pruebas anuales, se prev que este problema disminuya considerablemente. En relacin con los especialistas mdicos ya formados que inician una nueva especialidad MIR, la previsin de implantacin de troncalidad en la especializacin MIR generar una disminucin del tiempo de formacin.

3. Migraciones de los profesionales 3.1 Emigracin de los mdicos espaoles

Emigracin interna. La emigracin entre comunidades autnomas Desde hace algn tiempo vienen apareciendo en los medios de comunicacin noticias sobre la fuga de mdicos espaoles de unas comunidades autnomas a otras. Mientras el mercado ha sido excedentario en profesionales, este problema no ha despertado la preocupacin de las distintas administraciones sanitarias. Incluso se han permitido el lujo de realizar contrataciones precarias, consentir y fomentar condiciones de trabajo abusivas y, en no pocas ocasiones, menospreciar la figura del mdico. En los ltimos aos, el panorama de la oferta y la demanda laboral de mdicos ha cambiado en nuestro pas. El notable incremento poblacional debido a la inmigracin, las jubilaciones de un buen nmero de profe-

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sionales que previsiblemente aumentarn en los prximos aos y el crecimiento imparable de la oferta sanitaria (pruebas diagnsticas, estrategias preventivas, subvencin parcial o total de nuevos productos sanitarios e intervenciones quirrgicas no incluidas hasta ahora en las respectivas carteras de servicios), utilizada por las diferentes comunidades autnomas incluso como arma electoral y de competencia entre ellas, han conducido a que la situacin se invierta. Actualmente, hay comunidades autnomas con dficit de profesionales. Sus mdicos inician un proceso de emigracin hacia otras autonomas en busca de mejores condiciones laborales, retributivas o, en la mayor parte de los casos, de ambas a la vez. Esta emigracin interna de los mdicos en Espaa incide ms sobre determinadas comunidades autnomas. En la Comunidad Valenciana, los mdicos emigran a autonomas cercanas como Catalua, Baleares o Murcia en busca de mayor estabilidad laboral. Otra de las comunidades autnomas con un importante flujo migratorio es Castilla-La Mancha. Los profesionales abandonan esta comunidad hacia otras vecinas, fundamentalmente Madrid. Los atractivos retributivos y laborales que ofrece la comunidad madrilea son el estmulo perfecto para que profesionales que desempeaban su labor asistencial en provincias como Guadalajara, Toledo o Ciudad Real se hayan dado de baja en sus colegios respectivos para fijar su residencia laboral en Madrid. Pero, en este caso, la marcha de los profesionales autctonos no tiene reflejo en cuanto a prdidas cuantitativas de mdicos en ejercicio. Segn demuestran los censos de los respectivos colegios de mdicos, la razn de este equilibrio es que las plazas vacantes que dejan estos profesionales estn siendo ocupadas por mdicos extranjeros, en su mayor parte provenientes de pases de Europa del Este y de Latinoamrica. Una situacin similar a la de Castilla-La Mancha se produce en la vecina Andaluca. En esta comunidad tambin existe una emigracin importante de profesionales a otras comunidades autnomas como Madrid. El dficit de profesionales se cubre mediante la contratacin de mdicos extranjeros, en este caso iberoamericanos principalmente. Una de las razones de ms peso para los profesionales a la hora de hacer las maletas y cambiar de comunidad autnoma es la retributiva. Varios estudios elaborados por diferentes estamentos y con distintas temporalidades han puesto de manifiesto las desigualdades retributivas existentes entre comunidades autnomas. Sin profundizar, baste comentar que, teniendo en cuenta tan slo y de forma orientadora los factores fijos de la nmina (el sueldo base, el complemento de destino y el especfico) puede haber una dispersin superior a los 13.000 euros anuales. Estas importan-

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Informe Espaa 2010

tes diferencias salariales de los facultativos les han llevado a desplazarse de unas comunidades autnomas a otras en busca de una mejor retribucin. Algunos complementos retributivos, como la carrera profesional, se han convertido en una medida para retener a los profesionales en sus territorios y paliar la fuga de mdicos. Otro instrumento importante para no emigrar es la estabilidad laboral. La mayor parte de los mdicos de los sistemas autonmicos de salud se rigen por un rgimen estatutario especfico en el que un puesto fijo se adquiere nicamente por oposicin. Mientras esto sucede, existe una situacin que podramos denominar como de intermedia, la interinidad, en la cual el profesional siempre est al albur de la convocatoria, o no, de una oposicin que le permita optar a la propiedad de esa plaza que ocupa eventualmente. No todas las comunidades autnomas estn dispuestas a utilizar esta herramienta estabilizadora de sus plantillas como elemento diferenciador a la hora de evitar la fuga de sus profesionales. Se hace cada vez ms necesario un liderazgo firme del Ministerio de Sanidad para cohesionar, uniformizar y desarrollar una normativa bsica comn para todo el Sistema Nacional de Salud. Despus del proceso de transferencias sanitarias a las comunidades autnomas, cada uno de los 17 servicios autonmicos de salud regula, con competencias exclusivas, la contratacin de profesionales, la jornada laboral, las retribuciones, la carrera profesional y las prestaciones sanitarias. Emigracin externa. La emigracin a otros pases Los mdicos espaoles emigran tambin hacia otros pases de nuestro entorno en busca de mejores condiciones laborales. Son emigrantes altamente cualificados en busca de un empleo digno, que se sienten desterrados por una administracin que no acaba de asumir el valor del personal formado en Espaa. El Ministerio de Sanidad cifra en 500 los profesionales que ejercen fuera del Sistema Nacional de Salud. Este dato choca frontalmente con el de la Confederacin Estatal de Sindicatos Mdicos (CESM) y la propia Organizacin Mdica Colegial (OMC), que coinciden en que son ms de 8.000. Sea cual sea la cifra real, los certificados emitidos en los ltimos diez aos por la OMC para trabajar fuera de Espaa superaron los 6.800. Esta corporacin expidi ms de 1.900 certificados para profesionales que emigraban a otros pases entre 2006 y 2008 (grfico 11). La emigracin de los mdicos espaoles se ha incrementado en los ltimos tres aos, pasando de 596 profesionales en 2006 a 685 en 2008. La mayor emigracin de profesionales hasta el ao 2005, y el descenso e incremento que se produjo a partir de 2006, puede tener su expli-

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Grfico 11 Evolucin de los certificados para trabajar fuera de Espaa emitidos por la OMC. 2000-2008

2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 596

685 650

798 881 856 781 905 727

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos de la Organizacin Mdica Colegial.

cacin en las altas tasas de paro mdico e inestabilidad laboral que haba en Espaa. Esta situacin se resolvi, si bien no en su totalidad, mediante el proceso de consolidacin del personal a travs de la oferta pblica de empleo especial convocada en 2001 y resuelta entre 2005, para los mdicos especialistas, y 2006, para los facultativos de Atencin Primaria. A la vista de estos datos, la realidad es que hay demasiados profesionales que han abandonado uno de los sistemas sanitarios mejor valorados del mundo. Algunos se han marchado por razones familiares; otros por inquietudes profesionales a las que no se responda en Espaa; y los dems se han visto obligados a buscar un empleo estable ms all de nuestras fronteras porque en el pas que invirti en su formacin no haba un hueco para ellos. Por este profesional suspiran ahora las administraciones autonmicas. En este sentido, debido a la elevada inversin que se ha hecho en formacin de profesionales sanitarios en este pas y la excelencia de la formacin de mdicos internos residentes, los mdicos espaoles tienen un nivel muy alto, lo que hace que estn muy bien valorados en el extranjero. Espaa es un pas que forma mdicos capaces de trabajar no slo en el pas de origen para el que se formaron, sino que se adaptan a las condiciones de vida de otros pases, con sistemas de salud y medios distintos y con unas caractersticas sanitarias y demogrficas diferentes. Ms que emigrantes, estos mdicos son profesionales a los que no se les ha ofrecido un contrato digno y que despus de muchos aos de un lado para otro han decidido asentarse en el extranjero. Algunas de las razones de esta emigracin externa han sido comentadas ya, y parecen ser las mismas que originan la emigracin entre co-

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Informe Espaa 2010

Tabla 3 Remuneraciones medias de los mdicos en algunos pases europeos. En euros brutos anuales. 2006 Atencin Especializada Suiza Holanda Blgica Irlanda Francia Dinamarca Reino Unido Luxemburgo Noruega Italia Suecia Finlandia Portugal Alemania Espaa Eslovenia Letonia Repblica Checa Polonia 128.500 116.500 107.932 100.229 98.428 94.700 91.730 90.867 85.100 84.520 71.870 62.380 61.752 60.220 57.479 33.000 26.109 16.003 6.070 Atencin Primaria 106.000 47.848 47.525 66.700 52.742 49.978 92.100 45.987 48.915 46.000 55.850 49.080 39.135 58.027 35.072 27.000 19.624 13.221 4.290

Fuente: Eurogalenus (2006): Los espaoles son los mdicos peor pagados de Europa, en Medical Economics, vol. III, n. 20.

munidades autnomas. Al igual que en este caso, en la emigracin a otros pases adquiere un peso muy importante a la hora de tomar la decisin el aspecto retributivo. La remuneracin media de los mdicos espaoles, tanto los de Atencin Especializada como los Atencin Primaria, se sita entre las ms bajas de Europa, slo por encima de las de Eslovenia, Letonia, Repblica Checa y Polonia (tabla 3). El lugar que ocupa Espaa, en la parte baja de la tabla retributiva, constituye sin duda una de las razones por las que nuestros mdicos emigran. Pero, a dnde van? Los mdicos espaoles dirigen sus pasos de forma preferente hacia: Portugal. Los mdicos espaoles emigran a Portugal atrados fundamentalmente por un mayor sueldo y consideracin social. Mejores retribuciones, cercana, semejanzas en el estilo de vida y el ya mencionado reconocimiento profesional son las claves fundamentales para que nuestros facultativos se asienten en el pas vecino. Hay unos 3.200 mdicos espaoles trabajando en Portugal entre especialistas y mdicos en formacin.

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Reino Unido. En este pas, la carencia de mdicos es importante debido en parte a las restricciones para cursar los estudios correspondientes en las pocas facultades de medicina existentes. Los mdicos espaoles emigran por razones salariales y tambin de condiciones laborales: se trabaja cuatro das y medio a la semana, con un horario flexible, seis semanas de vacaciones al ao y, en algunos casos, se paga el traslado y se facilita el acceso a una vivienda y al colegio para los hijos. Reino Unido constituye el segundo destino en importancia para los facultativos espaoles despus de Portugal, pues ms de 1.600 mdicos espaoles trabajan all. Francia. El sistema sanitario francs est considerado como uno de los mejores de Europa segn la encuesta realizada por la organizacin Health Consumer PowerHouse, y uno de los ms accesibles y amables para los usuarios. Los salarios son sensiblemente ms elevados que en Espaa, y no existen diferencias salariales entre los mdicos franceses y los oriundos de pases comunitarios. No sucede lo mismo con los mdicos oriundos de pases extracomunitarios, en cuyo caso las retribuciones se ven reducidas a la mitad. Los mdicos espaoles en Francia rondan los 1.200. Suecia. Los mdicos espaoles que emigran a Suecia se encuentran con un contrato indefinido, un horario ventajoso y tres guardias al mes retribuidas, aparte del sueldo, que asciende a unos 3.500 euros al mes, cursos de formacin continuada incluidos dentro de la jornada laboral y, al igual que en el Reino Unido, facilidades para encontrar vivienda, escuela para los hijos y trabajo para la pareja. Tambin se puede seguir un curso intensivo de sueco totalmente gratuito. En Suecia trabajan 600 mdicos espaoles. Predominan los mdicos de familia, especialmente en las zonas rurales y en el norte del pas. Alemania. Este pas garantiza un empleo estable cualidad muy apreciada por los mdicos espaoles y la posibilidad de poder realizar una especialidad sin tener que pasar un examen nacional como en Espaa. Ofrece tambin ms sueldo y ms vacaciones. Los que realizan una especialidad perciben un sueldo bruto de 3.330 euros al mes sin guardias ni pagas extras. Se calcula que en Alemania puedan estar ejerciendo en estos momentos ms de 320 mdicos espaoles.

3.2 Inmigracin de los mdicos extranjeros

El mundo menos desarrollado se queda sin mdicos No necesitan pateras y no van a tener problemas para encontrar trabajo. Estos inmigrantes llevan incorporada una bata blanca. Los pases miembros de la OCDE, entre los que se encuentra Espaa, necesitan mdicos. La marcha de profesionales supone un coste elevado para el pas que los forma, por la inversin econmica realizada en educacin y la prdida

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Informe Espaa 2010

de capital humano. Los programas formativos de muchas facultades de los pases de renta baja copian los de los pases desarrollados, que muchas veces no se ajustan a los patrones locales de enfermedad ni a la tecnologa disponible. Cuando abandonan sus pases, no slo se llevan el ingente esfuerzo que ha costado su formacin, sino que dejan sin esperanza de progreso a los que se quedan. En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, el profesor de medicina y salud pblica de la Universidad de George Washington, Fitzhugh Mullan, investig las bases de datos de cuatro pases ricos para averiguar de dnde procedan sus mdicos. Los resultados obtenidos reflejaron una realidad sospechada desde hace aos en Estados Unidos, Canad, Australia y Reino Unido. En estos pases, uno de cada cuatro mdicos es extranjero. Adems, entre el 40% y el 75% de estos mdicos forneos proceden de pases de renta baja como India, Filipinas o Pakistn. Hasta un tercio de los mdicos de algunos pases africanos como Uganda, Etiopa o Sudfrica emigran a trabajar a los pases desarrollados. Inmigracin de mdicos en Espaa La situacin descrita hasta ahora se corresponde con pases del Tercer Mundo que hacen de exportadores, y otros pases con mayor desarrollo econmico o social que los reciben. Paradjicamente, nuestro pas se ha convertido en exportador e importador de facultativos. Por tanto, es una situacin que merece un anlisis profundo por parte de las autoridades sanitarias del pas. Se exportan mdicos con una elevada formacin acadmica y preparacin tcnica. Y se importan facultativos procedentes de pases con otros niveles de desarrollo no slo tecnolgico, sino cientfico y acadmico. Las vacantes que dejan los mdicos espaoles las cubren mdicos de otros pases, quienes, a su vez, buscan en Espaa cumplir las expectativas profesionales que les son negadas en sus pases de origen. Los mdicos extranjeros en Espaa proceden predominantemente de: Los pases comunitarios del este de Europa, como Polonia o Hungra, con bajos salarios, lo que les impulsa a trabajar en el extranjero. Una vez que estos pases ingresan en la Unin Europea, sus ttulos son homologables y la cuestin de la lengua no deja de ser un problema salvable. La influencia del programa EURES (European Employment Services) ha sido determinante. Su finalidad es la bsqueda de empleo y la movilidad de los trabajadores entre los pases miembros de la Unin Europea. A travs de EURES se hace pblica la oferta y la demanda de trabajadores en Europa. El proceso de contratacin lo gestionan las embajadas, que se ponen en contacto con los colegios de mdicos y profesionales del pas en cuestin. En Espaa, el caso ms frecuente en los hospitales y centros de salud es el de mdicos procedentes de Polonia. Su preparacin est bien consi-

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derada y sus ttulos son homologables. Esto conlleva efectos negativos en el pas de origen, al quedar desasistida su poblacin por la masiva huida de los facultativos por las malas condiciones laborales que se les ofrecen. Responsables de salud de algunas comunidades autnomas, en especial de Castilla-La Mancha, se han desplazado en diversas ocasiones a estos pases de Europa del Este en busca de determinadas especialidades. Consecuencia de estos viajes es que un nmero nada despreciable de mdicos comunitarios trabajan en los hospitales y centros de salud pblicos de estas comunidades autnomas, con el mismo sueldo y condiciones laborales que los autctonos. Los pases extracomunitarios, fundamentalmente latinoamericanos, como Colombia, Cuba, Ecuador, Bolivia, Argentina y Mxico. Otro pas de procedencia de los mdicos extracomunitarios es Marruecos, principalmente gineclogas, que trabajan en zonas con fuerte emigracin marroqu como Catalua, con altos ndices de natalidad de esta poblacin. Canarias presenta altos porcentajes de inmigracin mdica. La mayor parte procedente de pases latinoamericanos como Cuba, Venezuela y Argentina. La incorporacin de los mdicos extracomunitarios a los sistemas de salud plantea el problema de la homologacin del preceptivo ttulo de especialista para poder ejercer en el Sistema Nacional de Salud. Tanto la Organizacin Mdica Colegial, como diversos presidentes de algunos colegios de mdicos provinciales o la Unin Europea de Mdicos Generales y de Familia (UEMO) han alertado a las autoridades sanitarias espaolas representadas por los ministerios de Sanidad y Educacin sobre la necesidad de respetar la Directiva Europea 2005/36/CE relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales. La OMC entiende que la homologacin de los ttulos de especialista a mdicos extracomunitarios sigue siendo un problema de grandes dimensiones. En los ltimos cinco aos, se han homologado en Espaa ms ttulos de licenciados en medicina de pases extracomunitarios que los que produce nuestro pas.

4. El desplazamiento en la demanda de formacin de especialistas

Segn el Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2007, publicado por el Ministerio de Sanidad, la preocupacin por la escasez de especialistas en el sistema sanitario ha sido una constante desde 2004 a 2007. Sin embargo, como sealaba en fechas recientes el presidente de la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (Semergen) en su comparecencia ante la Comisin del Senado que estudia las necesidades de recursos humanos en el SNS, siendo stos un pilar fundamental del sistema

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sanitario, existen pocos estudios que ayuden a conocer la realidad de la situacin actual, por lo que es esencial disponer cuanto antes de un registro estatal vivo de especialistas mdicos, como tienen la mayora de los pases desarrollados, que permita hacer frente a la planificacin de recursos humanos con garantas de fiabilidad de las fuentes utilizadas. Destacan los estudios realizados por la Fundacin CESM y los llevados a cabo por Beatriz Gonzlez y Patricia Barber de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria para el Ministerio de Sanidad y Consumo, Oferta y necesidad de mdicos especialistas en Espaa (2006-2030), publicado en marzo de 2007 y su actualizacin en 2009, Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025). Constituyen, junto con los del INE, las fuentes de las que proceden los datos de este apartado. Es preciso sealar que en el estudio Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025), realizado mediante el registro de los datos de empleo equivalente a tiempo completo facilitados por los departamentos de recursos humanos de los servicios de salud autonmicos, nicamente se contabilizan los mdicos asistenciales, excluyendo los mdicos dedicados a la inspeccin, salud pblica, administracin y gestin y los MIR.

4.1 Profesionales por especialidad

En Espaa, en junio de 2007, haba 104.598 mdicos especialistas trabajando en el sistema pblico de salud, lo que representaba el 56% de los mdicos colegiados menores de 65 aos. Corresponde a una ratio de 230 mdicos por cada 100.000 habitantes, que supera gran parte de los estndares internacionales. Si se incluyen los mdicos asistenciales que trabajan en las redes privadas, el nmero de especialistas en activo asciende a 141.579, 320 por cada 100.000 habitantes. La distribucin por especialidades se presenta en la tabla 4. Las especialidades mdicas representan el 30,4% del total de los especialistas, las
Tabla 4 Mdicos por especialidad en la red asistencial pblica del Sistema Nacional de Salud. Junio de 2007 Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria Pediatra y reas Especficas Obstetricia y Ginecologa Anestesiologa y Reanimacin Medicina Interna Ciruga Gral. y del Aparato Digestivo Ciruga Ortopdica y Traumatologa Radiodiagnstico Psiquiatra Nmero de efectivos (1) 38.913 9.130 3.638 4.781 3.720 3.429 3.281 3.095 2.618 % 38,09 8,94 3,56 4,68 3,64 3,36 3,21 3,03 2,56 Tasa por 100.000 habitantes (2) 84,75 19,84 15,68 10,41 8,10 7,47 7,14 6,74 5,70

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Sigue Tabla 4 Mdicos por especialidad en la red asistencial pblica del Sistema Nacional de Salud. Junio de 2007 Especialidad Oftalmologa Cardiologa Medicina Intensiva Aparato Digestivo Anlisis Clnicos Otorrinolaringologa Hematologa y Hemoterapia Urologa Neumologa Neurologa Anatoma Patolgica Dermatologa Mdico-Quirrgica Medicina Fsica y Rehabilitacin Nefrologa Endocrinologa y Nutricin Microbiologa y Parasitologa Oncologa Mdica Reumatologa Alergologa Neurofisiologa Clnica Neurociruga Ciruga Plstica Esttica y Reparadora Angiologa y Ciruga Vascular Medicina Preventiva y Salud Pblica Bioqumica Clnica Farmacologa Clnica Oncologa Radioterpica Ciruga Peditrica Ciruga Oral y Maxilofacial Medicina Nuclear Ciruga Cardiovascular Geriatra Inmunologa Ciruga Torcica Total 43 especialidades Otros Total Nmero de efectivos (1) 2.302 2.001 1.795 1.751 1.670 1.672 1.413 1.458 1.326 1.277 1.200 1.005 975 938 934 863 732 719 454 445 442 430 422 395 353 339 341 329 323 321 313 252 184 175 102.152 2.446 104.598 % 2,25 1,96 1,76 1,71 1,36 1,64 1,38 1,43 1,30 1,25 1,17 0,98 0,95 0,92 0,91 0,84 0,72 0,70 0,44 0,44 0,43 0,42 0,41 0,39 0,35 0,33 0,30 0,32 0,32 0,31 0,31 0,25 0,18 0,17 Tasa por 100.000 habitantes (2) 5,01 4,36 3,91 3,81 3,64 3,64 3,08 3,17 2,89 2,78 2,61 2,19 2,12 2,04 2,03 1,88 1,59 1,57 0,99 0,97 0,96 0,94 0,92 0,86 0,77 0,74 0,74 0,72 0,70 0,70 0,68 0,55 0,40 0,38

Nota: (1) Equivalentes a tiempo completo. (2) Se ha utilizado la poblacin total para todas las especialidades, salvo para Pediatra (menores de 14 aos) y Obstetricia y Ginecologa (mujeres). Fuente: Barber, P. y Gonzlez, B. (2009): Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025). Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.

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quirrgicas el 22,5%, las de laboratorio y diagnstico central (Anlisis Clnicos, Anatoma Patolgica y Radiodiagnstico) el 9% y la Medicina Familiar y Comunitaria el 38,1% (especialidad mdica considerada individualmente por su relevancia). Pirmide de edad El envejecimiento de la poblacin mdica en el Sistema Pblico de Salud espaol es moderado. Slo en cinco especialidades ms del 50% de los mdicos son mayores de 50 aos (tabla 5). Las especialidades ms envejecidas son Anlisis Clnicos, Ciruga Peditrica, Neurociruga, Medicina Nuclear y Ciruga General y del Aparato Digestivo. Las menos afectadas son Geriatra, Oncologa Mdica y Farmacologa Clnica.
Tabla 5 Mdicos equivalentes a tiempo completo mayores de 50 aos de la red asistencial pblica del Sistema Nacional de Salud segn especialidad. En porcentaje respecto al total de mdicos de cada especialidad. Junio de 2007 Especialidad Anlisis Clnicos Ciruga Peditrica Neurociruga Medicina Nuclear Ciruga Gral. y del Aparato Digestivo Urologa Otorrinolaringologa Nefrologa Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hematologa y Hemoterapia Neurofisiologa Clnica Ciruga Torcica Obstetricia y Ginecologa Bioqumica Clnica Medicina Fsica y Rehabilitacin Cardiologa Medicina Intensiva Radiodiagnstico Ciruga Cardiovascular Neumologa Anatoma Patolgica Microbiologa y Parasitologa % mayores de 50 aos 58,2 55,7 51,6 51,2 50,7 49,7 48,9 48,2 48,1 47,4 46,8 46,7 46,7 46,1 45,2 44,6 44,5 44,1 44,1 44,1 43, 9 43,6 Especialidad Pediatra y reas Especficas Oftalmologa Aparato Digestivo Medicina Preventiva y Salud Pblica Endocrinologa y Nutricin Medicina Interna Ciruga Plstica Esttica y Reparadora Medicina Familiar y Comunitaria Anestesiologa y Reanimacin Inmunologa Angiologa y Ciruga Vascular Oncologa Radioterpica Dermatologa Mdico-Quirrgica Psiquiatra Neurologa Reumatologa Alergologa Ciruga Oral y Maxilofacial Farmacologa Clnica Oncologa Mdica Geriatra % mayores de 50 aos 42,0 41,2 40,6 39,8 39,0 38,3 38,0 37,7 37,5 37,2 36,8 36,5 35,8 35,2 32,5 30,1 27,9 27,6 22,4 21,0 21,0

Fuente: Barber, P. y Gonzlez, B. (2009): Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025). Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.

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Feminizacin El nmero creciente de mujeres que eligen la profesin mdica se decanta por especialidades tradicionalmente femeninas, como Pediatra (60,2%), Medicina de Familia (49,3%) y Obstetricia y Ginecologa (44,2%). Sin embargo, esta tendencia est cambiando actualmente (tabla 6). La tasa de feminizacin oscila entre el 7,3% (Urologa) y el 70,8% (Farmacologa Clnica). Las cirugas estn, en general, poco feminizadas. Las diferencias entre comunidades autnomas en el porcentaje de mujeres no son muy notables, salvo en algunas especialidades, que al tener pocos profesionales presentan una gran variabilidad interregional.
Tabla 6 Mdicas equivalentes a tiempo completo en la red asistencial pblica del Sistema Nacional de Salud segn especialidad. En porcentaje respecto al total de mdicos de cada especialidad. Junio de 2007 Especialidad Farmacologa Clnica Bioqumica Clnica Geriatra Anlisis Clnicos Medicina Fsica y Rehabilitacin Microbiologa y Parasitologa Pediatra y reas Especficas Inmunologa Neurofisiologa Clnica Alergologa Oncologa Mdica Hematologa y Hemoterapia Anatoma Patolgica Anestesiologa y Reanimacin Endocrinologa y Nutricin Medicina Familiar y Comunitaria Medicina Nuclear Dermatologa Mdico-Quirrgica Psiquiatra Oftalmologa Obstetricia y Ginecologa Medicina Preventiva y Salud Pblica % mujeres 70,8 66,1 65,4 65,1 64,9 63,4 60,2 58,3 55,2 54,0 52,9 52,4 51,5 50,7 50,5 49,3 48,6 47,9 45,1 44,3 44,2 43,1 Especialidad Nefrologa Neurologa Reumatologa Oncologa Radioterpica Radiodiagnstico Ciruga Plstica Esttica y Reparadora Medicina Interna Neumologa Aparato Digestivo Medicina Intensiva Cardiologa Otorrinolaringologa Ciruga Gral. y del Aparato Digestivo Ciruga Peditrica Angiologa y Ciruga Vascular Ciruga Oral y Maxilofacial Neurociruga Ciruga Cardiovascular Ciruga Torcica Ciruga Ortopdica y Traumatologa Urologa % mujeres 42,8 42,6 42,4 41,8 41,5 37,2 36,4 35,4 35,3 32,4 26,2 25,4 24,1 23,2 22,2 21,0 15,5 14,5 13,3 12,0 7,3

Fuente: Barber, P. y Gonzlez, B. (2009): Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025). Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.

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Dficit por comunidades autnomas La distribucin de mdicos especialistas en los servicios de salud de las distintas comunidades autnomas presenta un perfil bastante equilibrado. Existen diferencias significativas en algunas especialidades, achacables en algunas ocasiones a disparidades sociodemogrficas relevantes entre comunidades autnomas (como, por ejemplo, en Geriatra). El desigual tamao de las comunidades autnomas es una fuente de disparidad respecto a la dotacin de especialistas, aunque no necesariamente de inequidad. Aquellas autonomas que no alcanzan el tamao mnimo para tener el catlogo completo de prestaciones derivan a sus pacientes a comunidades autnomas vecinas que proveen servicios de referencia complejos. La Rioja es un caso paradigmtico a este respecto. nicamente en aquellas comunidades autnomas que por su escaso tamao no pueden ofertar determinados servicios en su territorio y deben derivar a sus pacientes a otras cercanas mejor dotadas se produce el dficit de esa especialidad concreta. Los responsables de recursos humanos de las comunidades autnomas, tras evaluar el dficit de mdicos por especialidades y su posible evolucin, tomando como horizonte temporal 2010, constatan las mayores dificultades para cubrir las plazas y el dficit ms grave en las dos especialidades de Atencin Primaria, Pediatra y Medicina de Familia, con un dficit del 26% de los pediatras en activo y del 36% de los mdicos de familia.

4.2 Dinmica de plazas de formacin MIR convocadas

El nmero de plazas para la formacin especializada determina de forma esencial la oferta futura de especialistas. El hecho ms destacado del anlisis de la evolucin del nmero de plazas MIR convocadas desde los aos noventa es su enorme heterogeneidad. Su consecuencia inmediata ser que el futuro de la oferta de profesionales ser tambin muy variable entre especialidades, pues las trayectorias de entrada en el MIR en el pasado condicionarn las jubilaciones en el futuro. En la convocatoria 2009-2010 se convocaban un total de 6.948 plazas de mdicos especialistas, siendo Medicina de Familia la especialidad con ms plazas (1.904), seguida de Pediatra (413), Medicina Interna (342), Anestesiologa y Reanimacin (342), Obstetricia y Ginecologa (278), Psiquiatra (248), Radiodiagnstico (229), etc., hasta un total de 46 especialidades. Si se compara el nmero medio anual de plazas adjudicadas en las convocatorias del cuatrienio 2005-2008 y del quinquenio previo (20002004), se aprecia un enorme incremento en casi todas las cirugas, frente al estancamiento relativo de otras especialidades y la reduccin de Medicina de Familia (1.802 plazas en 2000-2004 por 1.682 en 2005-2008).

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Comparando el nmero de mdicos que previsiblemente se jubilar en los prximos aos con el de entradas al MIR, hay especialidades con ms de cinco nuevos MIR por cada jubilado: Alergologa, Geriatra, Medicina Preventiva y Salud Pblica, Neurologa, Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica y Farmacologa Clnica. Slo Anlisis Clnicos tiene menos entradas que salidas. Por tanto, en general, la reposicin de los efectivos que se perdern en los prximos aos por jubilacin no es preocupante.

4.3 Causas de la evolucin de las necesidades de especialistas

En el Sistema Nacional de Salud se estn produciendo una serie de fenmenos cuya dinmica conduce hacia el dficit de profesionales. Ya se ha hecho referencia a la feminizacin de la medicina y a la valoracin del tiempo de ocio en detrimento de la jornada laboral. Este fenmeno va tomando incluso cuerpo legal, como la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal estatutario de los servicios de salud, que establece lmites a las jornadas laborales. Tanto el crecimiento debido a la inmigracin como el envejecimiento de la poblacin traen como consecuencia una mayor demanda de servicios sanitarios. El aumento del nivel de renta como demuestran numerosos estudios incrementa la demanda de servicios sanitarios. Los avances tecnolgicos en medicina generalmente no sustituyen el trabajo humano sino que requieren ms trabajadores y mejor cualificados, con alguna excepcin como anlisis clnicos. Por el contrario, mediante la informatizacin, que posibilita el intercambio de informacin, se pueden evitar pruebas innecesarias. Pero, principalmente, mediante cambios en la organizacin de los dispositivos sanitarios se puede ganar en productividad, disminuyendo la necesidad de especialistas. El desequilibrio en el mercado de trabajo mdico se produce tambin porque est muy segmentado, es muy especializado y poco flexible a los cambios. Cuanto ms se segmente un mercado, mayores le parecern las necesidades al planificador, porque tendr que alcanzar un nivel mnimo en cada una de las partes. Esto es aplicable a la geografa, pero tambin a las subespecialidades. Este desequilibrio genera tensiones, tanto sobre la oferta como sobre la demanda (paro, inflacin salarial, subempleo, abandono laboral, reduccin de la calidad asistencial, etc.). El nmero de plazas de formacin MIR y sus reformas recientes, como la renuncia previa a la recirculacin o la implantacin de la troncalidad en los prximos aos, que permitir el establecimiento de pasarelas entre especialidades del mismo tronco, flexibilizando de este modo el mercado de trabajo al posibilitar reconversiones y cambios de especialidad, se-

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rn tambin elementos determinantes en las diferentes trayectorias de las distintas especialidades. Tendencias en la necesidad de especialistas La planificacin de las necesidades de especialistas mdicos para poder conocer cuntos especialistas se precisan para cada especialidad en un momento concreto y en el lugar exacto es una tarea compleja que se ve agravada por la precariedad de los datos disponibles.

Cuadro 2 Tendencias de las especialidades mdicas segn el Panel de expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Defensa y algunas comunidades autnomas ESPECIALIDADES CON DEMANDA CRECIENTE Geriatra Anestesiologa y Reanimacin Oncologa Mdica Radiodiagnstico Medicina Familiar y Comunitaria Psiquiatra

ESPECIALIDADES CON DEMANDA CRECIENTE/ESTABLE Alergologa Oncologa Radioterpica Endocrinologa y Nutricin Neurologa

ESPECIALIDADES CON DEMANDA ESTABLE Ciruga Ortopdica y Traumatologa Cardiologa Ciruga Plstica Esttica y Reparadora Medicina Fsica y Rehabilitacin Angiologa y Ciruga Vascular Oftalmologa Medicina Preventiva y Salud Pblica Ciruga Cardiovascular Obstetricia y Ginecologa Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venerologa Urologa Inmunologa Aparato Digestivo Ciruga Oral y Maxilofacial Neurociruga Reumatologa Ciruga General y del Aparato Digestivo Pediatra y sus reas Especficas Ciruga Peditrica Hematologa y Hemoterapia Otorrinolaringologa Anatoma Patolgica Medicina Intensiva Neumologa Nefrologa Ciruga Torcica Farmacologa Clnica Medicina Nuclear

ESPECIALIDADES CON DEMANDA ESTABLE/DECRECIENTE Medicina Interna Anlisis Clnicos Bioqumica Clnica Nota: Participaron expertos de las comunidades autnomas de Aragn, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Extremadura, Galicia, Madrid, Murcia y Navarra. Fuente: Barber, P. y Gonzlez, B. (2009): Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025). Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Microbiologa y Parasitologa Neurofisiologa Clnica

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Con el objeto de evaluar la evolucin de la demanda o de la necesidad de especialistas, el Ministerio de Sanidad y Consumo consult a un grupo de expertos en el ltimo trimestre de 2008. Este grupo clasific las especialidades en cuatro categoras segn la tendencia de necesidades de especialistas a medio plazo: creciente, creciente-estable, estable y establedecreciente. En una segunda fase se pregunt a las comunidades autnomas su visin sobre el tema. En el cuadro 2 se presentan las tendencias de las especialidades clasificadas por el panel de expertos y las comunidades autnomas. Patricia Barber y Beatriz Gonzlez ejecutan un modelo de simulacin mediante dinmica de sistemas, obteniendo trayectorias de evolucin de los efectivos, que nunca se interpretan como predicciones sino como proyecciones o tendencias. Segn su anlisis, el dficit total estimado era de un 7% en 2008. No obstante, teniendo en cuenta que en el clculo de las necesidades se incluye un 5% de holgura sobre el nmero de mdicos necesarios para las tareas asistenciales, el dficit podra cuantificarse en torno a un 2%, unos 2.800 mdicos especialistas, incluyendo mdicos de familia y pediatras de Atencin Primaria. Bajo la hiptesis de un crecimiento poblacional moderado segn los escenarios de proyeccin de poblacin estimados por el INE, un nmero estable de plazas MIR al nivel de las adjudicadas en la convocatoria 2006-2007, una cantidad de homologaciones parecida al promedio de los ltimos cuatro aos, el crecimiento del nmerus clausus hasta un 40% acumulado en los prximos ocho aos y un crecimiento de la demanda de necesidades por especialidad como el previsto por el Panel de expertos consultado, el dficit crecer ligeramente, un 5% hasta 2015, pero aumentar paulatinamente hasta el 15% en 2025. Si se cumple la suposicin de un crecimiento poblacional bajo, el dficit en el nmero de especialistas mdicos crecer desde el 2% actual al 10% en 2025. En el escenario, menos probable, de un aumento desmesurado de la poblacin, al ritmo del ltimo quinquenio, el dficit se acentuara hasta el 18%. La evolucin de las tendencias por especialidad no es homognea. Las especialidades con pirmides poblacionales ms envejecidas tienen mayores tasas de crecimiento negativas. Este efecto se mitiga en aquellas cuyo crecimiento en la oferta de plazas MIR ha sido mayor y tienen pirmides poblacionales ms jvenes. El cuadro 3 muestra los resultados del modelo de simulacin de tendencias a medio y largo plazo. Actualmente, las especialidades con mayores desequilibrios por dficit de oferta son Anestesiologa y Reanimacin, Ciruga Ortopdica y Trauma-

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Cuadro 3 Valoracin de la evolucin de las distintas especialidades mdicas Especialidad Alergologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesiologa y Reanimacin Angiologa y Ciruga Vascular Aparato Digestivo Bioqumica Clnica Cardiologa Ciruga Cardiovascular Ciruga General y del Aparato Digestivo Ciruga Oral y Maxilofacial Ciruga Ortopdica y Traumatologa Ciruga Peditrica Ciruga Plstica Esttica y Reparadora Ciruga Torcica Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venerologa Endocrinologa y Nutricin Farmacologa Clnica Geriatra Hematologa y Hemoterapia Inmunologa Medicina Familiar y Comunitaria Medicina Fsica y Rehabilitacin Medicina Intensiva Medicina Interna Medicina Nuclear Medicina Preventiva y Salud Pblica Microbiologa y Parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurofisiologa Clnica Neurologa Obstetricia y Ginecologa Oftalmologa Oncologa Mdica Oncologa Radioterpica Otorrinolaringologa Pediatra y reas Especficas Dficit leve Equilibrio Equilibrio Dficit moderado Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio Dficit leve Equilibrio Equilibrio Dficit leve Dficit leve Dficit leve Equilibrio Equilibrio Dficit moderado Supervit leve Equilibrio Equilibrio Dficit moderado Supervit leve Equilibrio Supervit leve Supervit moderado Dficit leve Dficit leve Equilibrio Equilibrio Dficit leve Supervit moderado Equilibrio Dficit moderado Dficit leve Supervit moderado Supervit moderado Dficit moderado Dficit moderado Supervit moderado Equilibrio Equilibrio Dficit moderado Supervit moderado Supervit leve Supervit moderado Supervit moderado Dficit leve Dficit leve Supervit moderado Equilibrio Supervit leve Supervit moderado Equilibrio Dficit moderado Dficit moderado Supervit moderado Supervit moderado Dficit moderado Dficit moderado 2008 Equilibrio Equilibrio Equilibrio Dficit moderado Dficit leve Dficit leve Equilibrio Dficit leve Equilibrio Dficit leve Equilibrio Dficit moderado Dficit moderado Dficit moderado Dficit leve Equilibrio Dficit moderado 2015 Equilibrio Dficit moderado Equilibrio Dficit moderado Equilibrio Dficit leve Dficit leve Dficit moderado Equilibrio Dficit leve Equilibrio Dficit moderado Dficit leve Dficit moderado Supervit moderado Equilibrio Dficit moderado 2025 Equilibrio Dficit moderado Supervit leve Dficit moderado Supervit leve Dficit leve Dficit leve Dficit leve Supervit moderado Dficit leve Equilibrio Dficit moderado Dficit leve Dficit leve Supervit moderado Dficit leve Dficit moderado

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Sigue Cuadro 3 Valoracin de la evolucin de las distintas especialidades mdicas Especialidad Psiquiatra Radiodiagnstico Reumatologa Urologa 2008 Dficit leve Dficit moderado Dficit leve Dficit moderado 2015 Dficit moderado Dficit moderado Equilibrio Dficit moderado 2025

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Dficit moderado Dficit moderado Supervit leve Dficit moderado

Notas: Equilibrio: demanda menos oferta (porcentual) desde 5% a 5%. Dficit leve: demanda menos oferta (porcentual) menor a 5%. Dficit moderado: demanda menos oferta (porcentual) menor a 10%. Supervit leve: demanda menos oferta (porcentual) mayor a 5%. Supervit moderado: demanda menos oferta (porcentual) mayor a 10%. Fuente: Barber, P. y Gonzlez, B. (2009): Oferta y necesidad de especialistas mdicos en Espaa (2008-2025). Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.

tologa, Ciruga Peditrica, Ciruga Plstica Esttica y Reparadora, Endocrinologa y Nutricin, Medicina Familiar y Comunitaria, Pediatra, Radiodiagnstico y Urologa. Tambin presentan desequilibrio, aunque menor, Angiologa y Ciruga Vascular, Aparato Digestivo, Cardiologa, Ciruga General y del Aparato Digestivo, Ciruga Torcica, Geriatra, Neurociruga, Obstetricia y Ginecologa, Oftalmologa, Oncologa Mdica, Psiquiatra y Reumatologa.

5. El papel de los profesionales de la enfermera

La enfermera es una profesin de titulacin universitaria que se dedica al cuidado integral del individuo, la familia y la comunidad en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos de desarrollo. En Espaa, por definicin, todas las enfermeras y enfermeros son profesionales capacitados para realizar las cuatro funciones de la enfermera: asistencial, administrativa, docente e investigadora. Tradicionalmente, el trabajo de los profesionales de enfermera se desarrollaba bajo las rdenes de los mdicos, aplicando las tcnicas de tratamiento que ellos pautaban, y prestando los cuidados necesarios (higiene, alimentacin, apoyo psicolgico) para recuperar la salud, con un muy escaso margen para la toma de decisiones autnomas por parte del personal de enfermera. Este sistema de trabajo era el clsico en clnicas y hospitales, donde las funciones asignadas a cada profesional estaban perfectamente delimitadas y permanecan casi invariables desde el principio de la sanidad moderna. Slo algunas enfermeras especializadas, como las matronas, han asumido competencias que entran en posible conflicto con las de los mdicos; por ejemplo, la atencin al parto no complicado. La creacin de la Atencin Primaria, con su filosofa de promover una atencin integral de la salud del ciudadano, teniendo en cuenta sus ne-

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cesidades biosicosociales, basada en el trabajo en equipo, con una organizacin no jerrquica sino funcional, orientada al logro de una serie de objetivos de salud, ha sido el punto de inflexin para que los profesionales de enfermera empezasen a querer asumir competencias ms amplias y autnomas de las de los profesionales mdicos. Hace 25 aos, el sistema de salud en general, y en particular el nivel primario de atencin, comenz a reorganizarse y regular sus propias funciones para redimensionar su rol en el trabajo con la comunidad. Con esta tarea se inicia un proceso, an no concluido, de redefinicin que repercute en el campo de actuacin del personal de enfermera y, por consiguiente, en las funciones que ste realiza. Desde hace ms de 15 aos, la OMS lleva alertando de la disminucin del personal de enfermera y del nmero de candidatos para estudiar la profesin. Las consecuencias se estn padeciendo actualmente, incrementadas en el caso de Espaa por la fuga de personal hacia otros pases con una oferta laboral ms atractiva. Esta organizacin instaba a los Estados miembros a que tomaran medidas para evitar la escasez de este personal en el futuro, a mejorar la cualificacin de las enfermeras, a que asumiesen puestos de liderazgo y gestin, que apoyasen la realizacin de investigaciones sobre mtodos ms eficaces para utilizar estos recursos humanos y a que proporcionasen el apoyo necesario a este personal para la realizacin de sus actividades. En consecuencia, en la asamblea de 1992 se dict la Resolucin WHA 45.5 que insta a los Estados miembros a: Determinar las necesidades del personal de enfermera. Reforzar la capacidad gerencial y fortalecer la posicin del personal. Promulgar disposiciones legales que aseguren buenos servicios de enfermera. Fortalecer la enseanza de enfermera y que se adecuen los planes de estudio de acuerdo con las estrategias de salud. Apoyar las investigaciones sobre servicios de salud que aseguren la contribucin ptima de enfermera. Velar por que sean adecuadas las condiciones de trabajo, con el fin de sostener la motivacin del personal y mejorar la calidad de los servicios. Asignar a las actividades de enfermera suficientes recursos humanos y logsticos. La situacin actual del personal sanitario en Espaa es muy preocupante, tanto por la falta numrica de profesionales como por la inadecuada poltica de incentivacin: profesionales mal retribuidos, poco reconocimiento social (a pesar de la buena valoracin que hacen los ciudadanos en

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Tabla 7 Evolucin de los diplomados en enfermera colegiados. Valor absoluto y tasa por 100.000 habitantes. 1996-2007 Valor absoluto 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 177.034 181.877 192.598 197.340 204.485 208.551 213.368 220.769 225.487 231.001 237.050 243.000 Tasa por 100.000 habitantes 446,3 459,5 483,3 490,9 504,9 507,2 510,0 516,8 522,0 523,7 530,2 537,6

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos INE.

las encuestas, esta opinin no se refleja en el trato que reciben normalmente, con un considerable aumento de las agresiones a mdicos y ms an a las enfermeras), pocas oportunidades de desarrollo profesional, carrera profesional que slo conlleva mejoras salariales, escasa inversin en formacin continua y dificultades para establecer medidas de conciliacin familiar (punto muy importante en un estamento altamente feminizado). La emigracin de mdicos y enfermeras espaoles a otros pases donde pagan mejor es consecuencia de esta situacin. A finales de 2007 haba en Espaa 243.000 diplomados en enfermera colegiados (ms del 80% mujeres), frente a los 177.034 que haba en 1996. Esto supone un aumento del 37,3%. En el mismo perodo, la poblacin espaola aument un 13,9%. En consecuencia, la tasa de enfermeros por 100.000 habitantes pas de 446,3 en 1996 a 537,6 en 2007 (tabla 7). Se trata de un aumento importante, pero estamos an muy lejos de la media de los pases de nuestro entorno. Segn datos de la OCDE (que considera no slo a los titulados en enfermera sino tambin a los auxiliares), nuestro pas ocupaba una de las ltimas posiciones en lo que se refiere a densidad de diplomados en enfermera activos por cada 1.000 habitantes, con la mitad de personal que Irlanda, Suiza, Dinamarca o Islandia (grfico 12). Si se siguen las recomendaciones de la OMS, un pas como Espaa debera tener como mnimo 808 enfermeras por cada 100.000 habitantes, que es precisamente la media de la Unin Europea. En Espaa, slo Navarra supera esa cifra (grfico 13). Hay comunidades autnomas que se

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Grfico 12 Diplomados en enfermera activos en algunos pases de la OCDE. Tasa por 1.000 habitantes. 2006
Noruega Irlanda Suiza Dinamarca Islandia Luxemburgo Suecia Estados Unidos Finlandia Reino Unido Alemania Nueva Zelanda Japn Canad Holanda Repblica Checa Francia Espaa Austria Italia Hungra Polonia Portugal Corea del Sur Grecia Mxico Turqua 0 31,61 15,45 14,54 14,30 13,69 11,02 10,83 10,50 10,25 10,03 9,87 9,85 9,35 8,82 8,60 8,06 7,88 7,32 7,26 7,07 6,09 5,09 4,83 3,99 3,21 2,27 1,73 5 10 15 20 25 30 35

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos de la OCDE.

hallan muy alejadas de esos niveles: Murcia (336,7), Andaluca (430,2), Canarias (452,2), Comunidad Valenciana (464) y Galicia (480,7). Al igual que en la profesin mdica, este dficit de profesionales ha dado origen a la contratacin de enfermeras de otros pases, proceso que tambin coincide con la emigracin de enfermeras espaolas. Segn datos del Consejo General de Enfermera, en 2008 haba en Espaa 11.838 enfermeras extranjeras con ttulo homologado, procedentes en su mayor parte de Argentina, Venezuela, Colombia y Rumania. Esta cifra se incrementara hasta las 15.000 si se incluyeran las que estn pendientes de homologacin y realizan labores de auxiliares, fundamentalmente en el sector privado. En sentido contrario, el sindicato de enfermera mayoritario, SATSE, contabiliza ms de 10.000 titulados en enfermera espaoles que ejercen en otros pases, entre los que destacan Reino Unido y Portugal. Las razones coinciden con las de los mdicos: mejores salarios, contratos estables, valoracin de su trabajo y, en este caso, un mayor protagonismo en la asistencia.

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Grfico 13 Diplomados en enfermera colegiados por comunidades autnomas. Tasa por 100.000 habitantes. 2007

599,1 480,7

672,8

627,9 914,0 590,7

601,5

600,7 603,0

636,6

577,3

501,6

464,0 504,3

336,7 430,2 Total 537,6 De 300 a 500 De 500 a 600 De 600 a 700 De 700 y ms

452,2

587,4 669,6

Fuente: Elaboracin Fundacin Encuentro a partir de datos INE.

El actual contexto demogrfico europeo se caracteriza por una poblacin envejecida con un elevado nmero de pacientes crnicos. Adems, las nuevas demandas no se deben slo a la edad, sino tambin a los estilos de vida. La mayor parte de las enfermedades de los europeos tienen alguna relacin con el tabaco, el alcohol, el sedentarismo, el estrs o la sobrealimentacin. La tradicional medicina curativa que ofrecen los sistemas europeos obtiene por s sola unos resultados limitados. Por lgica, los recursos deberan orientarse, en mayor medida que hasta ahora, a la prevencin, a corregir estilos de vida no saludables, a evitar la aparicin de complicaciones en los enfermos crnicos y a intentar mejorar el grado de capacidad de los mismos. Y es en este terreno donde el personal de enfermera debera ejercer un papel fundamental, ya que entra de lleno en su definicin como disciplina cientfica de prestacin de cuidados integrales en materia de salud.

5.1 Funciones del profesional de enfermera

El papel de estos profesionales se puede establecer a partir del desarrollo de las tres funciones principales de los servicios sanitarios: atencin, formacin e investigacin.

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J Funciones de atencin. Tanto la OMS como la Unin Europea consideran imprescindible identificar claramente las competencias de la enfermera de Atencin Primaria, aumentando su autonoma y sus responsabilidades. Sus funciones estn recogidas en el Real Decreto 137/84, de 11 de enero, sobre Estructuras Bsicas de Salud, en la Ley General de Sanidad de 1986 y en el Reglamento sobre Normas Bsicas de Funcionamiento de los Equipos de Atencin Primaria de 1988, siendo sta la normativa vigente en la que se sustentan dichas funciones. Estas normativas se han quedado obsoletas y no responden a la realidad actual. Se han producido cambios radicales en la atencin a los ciudadanos que no se reflejan en estas leyes, hecho que se palia en parte con la aplicacin de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias (LOPS). Esta ley establece las bases para que se definan los mbitos competenciales y que las praxis cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente multidisciplinares evolucionen de forma no conflictiva, sino cooperativa y transparente. De esta forma, se crea el marco en el que debe establecerse la organizacin de las funciones y la delimitacin de las competencias entre los diferentes estamentos que intervienen en la asistencia sanitaria, con el objetivo comn de conseguir la mejor oferta sanitaria posible. En su artculo 7.2 dispone que a los diplomados universitarios en enfermera (DUE) les corresponde la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados enfermeros orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a la prevencin de enfermedades y discapacidades. Una de las lneas prioritarias del Plan de Mejora de la Atencin Primaria 2006-2009 es el impulso del papel de la enfermera en este nivel asistencial. La enfermera es la principal responsable de fomentar el autocuidado y la educacin sanitaria, promover hbitos de vida saludable y prevenir enfermedades y discapacidades. La Comisin Cientfico Tcnica del Plan de Mejora detect algunas debilidades en la actual atencin enfermera en Atencin Primaria: Gran variabilidad en la oferta de servicios prestados. Esto se produce tanto a nivel de las diferentes comunidades autnomas como entre distintas reas de salud e incluso entre los centros de salud. As, mientras en determinados centros existe una clara vocacin por la educacin para la salud y est sistematizada la educacin grupal en patologas crnicas, en otros centros este servicio no existe prcticamente. Voluntariedad de la enfermera para la realizacin de ciertas intervenciones. Dada la inexistencia de una definicin clara de las funciones que tiene que realizar el personal de enfermera en Atencin Primaria,

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desde su implantacin han existido numerosos puntos de conflicto en la asuncin de determinadas responsabilidades: aplicacin de tcnicas concretas que en el hospital son realizadas por personal menos cualificado o, por el contrario, de tcnicas que anteriormente slo haca el mdico: suturas, extraccin de tapones; la realizacin de ciertas actividades, como educacin para la salud o el programa de atencin al nio sano, tareas para las que previamente no haban recibido formacin. Esto es debido a la falta de especializacin de la enfermera y tambin est provocado porque la Atencin Primaria se ha nutrido mayoritariamente de enfermeras provenientes del mbito hospitalario. Existencia de discontinuidad de la atencin con el mdico, debido nuevamente a la indefinicin de las funciones de enfermera, producindose una atencin paralela a los pacientes crnicos no coordinada. Baja atencin domiciliaria, a pesar de que sta es una de las funciones principales del personal de enfermera. La enfermera es responsable del seguimiento de los pacientes dependientes con patologas incapacitantes. Fomenta su autocuidado, ensea pautas de manejo a los cuidadores, intenta mantener su autonoma, controla la correcta realizacin de los tratamientos prescritos y sirve de enlace con los servicios sociales de la zona. Pero, salvo en las zonas rurales, la implementacin del servicio de atencin domiciliaria tiene un bajo ndice de cobertura. Falta de claridad en la oferta de servicios de enfermera. A pesar de los 25 aos de implantacin del modelo de Atencin Primaria, la consulta de enfermera sigue siendo la gran desconocida y, en un elevado porcentaje de los casos, se accede a ella a travs de la consulta del mdico. Los ciudadanos siguen ignorando los servicios que les puede ofrecer este personal y lo siguen viendo como la persona encargada de aplicar las tcnicas o procedimientos diagnsticos pautados por el mdico. Inadecuada implicacin en la atencin de la patologa aguda. As, se pierden las oportunidades de realizar la promocin del autocuidado. Aunque existen varias experiencias de atencin enfermera directa (sin la participacin del mdico) en patologas agudas, no graves y previamente protocolizadas (como infecciones urinarias no complicadas, gastroenteritis agudas, infecciones respiratorias de vas altas o, ms recientemente, gripe A), ste es un modelo que no se ha generalizado, ya que precisa de un entrenamiento previo de ciertas destrezas diagnsticas, no incluidas hasta ahora en el currculo de la diplomatura (por ejemplo, la exploracin de la orofaringe) y de un alto grado de compromiso por parte de la enfermera al tener que asumir ms responsabilidades. Al estilo de las nurses practitioner inglesas, que son inicialmente enfermeras que adquieren el nivel de mini-mdicos y, tras un corto proceso extra de formacin, ven pacientes solas, de principio a fin. Por ejemplo, en urgencias, las enfermeras especialistas tratan en solitario entre un 30% y un 35% del volumen de pa-

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cientes. Diagnostican, tratan, prescriben y dan el alta, trabajando con protocolos muy estrictos de actuacin. Actualmente, la enfermera est cambiando. Los profesionales reclaman una mayor autonoma de actuacin, basada en un sistema de trabajo propio: la metodologa enfermera, cuyo eje es el diagnstico enfermero, que expresa el juicio profesional a partir del cual se realizarn las intervenciones necesarias en el proceso de salud. Esta metodologa est implantada en otros pases desde hace ms de una dcada, sustentada en taxonomas diagnsticas como la North American Nursing Diagnostic Association (NANDA), de intervencin como la Nursing Intervention Classification (NIC) y de resultados como la Nursing Outcomes Classification (NOC) y con el establecimiento de una valoracin por Patrones Funcionales de Salud, que se relacionan directamente con las necesidades de cuidados de los ciudadanos (cuadro 4). Esta metodologa se ha implementado de manera desigual en el territorio nacional, ya que precisa una estrategia de formacin de los profesionales de enfermera de mayor edad que no estn familiarizados con esta terminologa, adems de modificar los sistemas informticos existentes para incluir todos los patrones funcionales y las intervenciones que se derivan de su valoracin. El papel de la enfermera queda establecido en cuatro niveles de actuacin: Nivel I: Procedimientos diagnsticos y teraputicos. sta es una actividad tradicional de la enfermera. Realiza un determinado cuidado, aplica un cierto tratamiento o una prueba diagnstica que requiere el manejo de aparatos. Su responsabilidad est en la accin que lleva a cabo, no en el proceso de la atencin que realiza por indicacin o en colaboracin con otro profesional. Nivel II: Conductas generadoras de salud-Actividades preventivas. Se realiza de forma independiente: fomento de conductas saludables, consejo sobre prevencin de riesgos, asuncin de la responCuadro 4 Patrones Funcionales de Salud

Percepcin y manejo de la salud Nutricional y metablico Eliminacin Actividad ejercicio Sueo descanso Cognitivo perceptual

Autopercepcin- autoconcepto Rol relaciones Sexual reproductivo Adaptacin tolerancia al estrs Valores y creencias

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sabilidad de todo el proceso o intervencin de forma colaborativa con otros profesionales, en cuyo caso es responsable de la parte de actividad que desempea. Nivel III: Promocin del autocuidado. La enfermera detecta y trata problemas que son de su competencia profesional (diarreas estivales, quemaduras de primer grado, incontinencia). Trabaja la intervencin educativa mediante el consejo estructurado, la educacin para la salud individual o grupal, responsabilizndose de todo el proceso. Nivel IV: Seguimiento y control de problemas de afrontamiento y adaptacin. Tratamiento de problemas complejos de la respuesta humana, que precisan atencin prolongada en el tiempo, donde es responsable de todo el proceso. Como se puede comprobar, a los roles clsicos de dador de cuidados se aaden ahora las tareas que buscan la consecucin de la mayor autonoma y autorresponsabilidad en el cuidado de su salud por parte del ciudadano, una lnea de actuacin muy acorde con las necesidades actuales de la poblacin (aumento de enfermos crnicos con pluripatologa, envejecimiento poblacional, incremento de las personas dependientes...). Otro papel que la enfermera deber asumir, dada su situacin privilegiada de cercana al paciente y a su familia y de su conocimiento del sistema sanitario, es la funcin de gestin de casos, ayudando a coordinar los procesos de atencin a un determinado paciente. J Funciones de formacin. Como todo buen profesional, el de enfermera debe tener permanentemente actualizados sus conocimientos. Adems, dado el carcter altamente tcnico de su disciplina, ha de mantener un nivel adecuado de habilidades y destrezas e irlas aumentando de acuerdo con el progresivo grado de autonoma que pretende adquirir. La formacin es un derecho del profesional, recogido tanto en la LOPS como en la Ley General de Sanidad. La existencia de programas de autoformacin en los centros de salud y el nmero de profesionales que han acudido a cursos relacionados con sus reas competenciales son indicadores incluidos en la evaluacin de la calidad asistencial del Sistema Nacional de Salud en todas las comunidades autnomas. El personal de enfermera, tanto hospitalario como de Atencin Primaria, suele participar de forma activa en la formacin pregrado, tutorizando las prcticas de los alumnos de las escuelas universitarias. La tutora es la encargada de organizar la actividad de los estudiantes durante su estancia en el centro y supervisarles, evaluarles e informar a la comisin docente correspondiente de las posibles incidencias. La formacin pregrado se establece mediante convenios entre las universidades y los hospitales

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y gerencias de Atencin Primaria correspondientes. Esta actividad est plenamente integrada entre las funciones habituales del personal de enfermera. Actualmente se reconoce la figura del tutor pregrado, a travs de la acreditacin, como puntuacin para la carrera profesional. En Espaa, y en otros pases, a los enfermeros de escala general se les adiestra durante su formacin pregrado para realizar las tareas que desempea una nurse practitioner, y no necesitan posteriores especializaciones, como sucede en Estados Unidos o en Reino Unido, salvo casos excepcionales (un ejemplo es el de matrona). Las labores menos tcnicas las realizan trabajadores de otra categora (auxiliares de enfermera). Por tanto, en nuestro pas no ha existido hasta ahora la formacin postgrado en enfermera, ya que salvo matrona, salud mental y podologa (con sus propias escuelas universitarias), no haba otras especialidades. Actualmente estn en proceso de desarrollo y habr que implementar, al igual que en el caso de los mdicos residentes, toda la planificacin y organizacin para poder ofrecer una oferta formativa de calidad, creando unidades docentes al uso y formando a los tutores necesarios. Dentro de las funciones de enfermera estara la participacin en las actividades de formacin continua que se establezcan de forma habitual en los centros sanitarios, como sesiones clnicas o sesiones docentes. La enfermera debera aportar su visin en los distintos problemas de salud de los que se trate. De forma ideal, las sesiones clnicas se deberan realizar de manera cooperativa entre mdicos y enfermeras, pero suele ser habitual que debido al diferente nivel de complejidad en el abordaje de los temas, las sesiones se impartan por separado. Las enfermeras participan tanto como docentes como discentes en las actividades formativas que se disean en los centros sanitarios o en las agencias de formacin existentes en cada autonoma. J Funciones de investigacin. El Consejo Internacional de Enfermera (CIE) define la investigacin en dicha especialidad en los siguientes trminos: La investigacin en enfermera se centra primordialmente en el desarrollo del conocimiento sobre la enfermera y su ejercicio, incluida la atencin a las personas sanas y enfermas. Va dirigida a la comprensin de los mecanismos fundamentales que afectan a la capacidad de las personas y las familias para mantener o incrementar una actividad ptima y minimizar los efectos negativos de la enfermedad. En 1977, la enfermera se convierte en una diplomatura universitaria, y comienzan a sentarse las bases de la investigacin en este campo en Espaa. En 1978 aparece la primera revista de enfermera con contenidos cientficos editada en nuestro pas. Actualmente existen cinco publicaciones.

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En 1987, el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) reconoce la capacidad investigadora de estos profesionales al abrir el acceso a sus ayudas a la investigacin a este colectivo y al incluir a enfermeras en las comisiones tcnicas evaluadoras. Pero, al igual que en el resto de los campos cientficos en Espaa, la investigacin en enfermera est poco desarrollada. Tampoco existe mucha cultura investigadora, en parte debido a la tradicional forma de trabajo en la que la actividad de enfermera dependa del juicio clnico de otro profesional, por lo que el personal de enfermera participaba en los proyectos de investigacin dentro del grupo de trabajo como colaborador. Esta situacin se est revirtiendo en el momento actual al haber alcanzado un mayor grado de autonoma en sus actuaciones. Hace varios aos, el Instituto de Salud Carlos III cre la Base de Datos de Investigacin en Enfermera (BDIE), que tiene como objeto la identificacin de la produccin cientfica espaola sobre enfermera. En 2004 se registraron 157 proyectos de investigacin, y se observa una tendencia ascendente. El 69% de los proyectos se distribuan entre las comunidades autnomas de Madrid, Andaluca y Catalua; un 50% se realiz en centros asistenciales (hospitales principalmente) y un 25% en centros docentes (escuelas universitarias). La temtica principal era la atencin domiciliaria y los sntomas en patologas. Tambin hay que destacar la pgina web de la Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa, que aporta informacin bsica sobre metodologa de la investigacin y permite el acceso a diferentes publicaciones. En 1999 se celebr en Salamanca la Conferencia Europea de Enfermera bajo el ttulo Propuesta de una Estrategia para la Investigacin de Enfermera en Europa. Se establecieron cinco prioridades en investigacin: 1. Cuidados efectivos en ancianos. 2. Estrategias eficaces para la promocin de hbitos saludables en nios y adolescentes. 3. Eficacia de las intervenciones en el manejo de sntomas. 4. Repercusin de los diferentes niveles de cualificacin del personal en la calidad y costes de los cuidados. 5. Evaluacin de los nuevos modelos de enfermera comunitaria en la atencin a la poblacin vulnerable. Para valorar la implantacin de estas lneas de trabajo se puede hacer una evaluacin de las comunicaciones presentadas en el XIII Encuentro Internacional de Investigacin en Enfermera celebrado en Alicante en noviembre de 2009, donde las mesas de comunicaciones se establecieron en su mayora respondiendo a las tres primeras prioridades planteadas. Prc-

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ticamente todos los trabajos expuestos eran estudios descriptivos, epidemiolgicos, con pocos anlisis de valoracin de resultados en salud obtenidos al aplicar los diferentes procedimientos enfermeros. En bastantes comunicaciones, la autora se comparta con mdicos y, en general, haba pocas referencias bibliogrficas. Los profesionales de enfermera deben retomar el afn investigador de Florence Nightingale madre de la enfermera moderna y comenzar a evaluar de forma precisa la efectividad de los cuidados prestados. Probablemente, el desarrollo de los nuevos estudios universitarios surgidos de la aplicacin del Plan Bolonia favorezca la implementacin de proyectos de investigacin en las reas de competencia de enfermera. Como objetivos iniciales habra que aumentar la formacin en metodologa investigadora, incrementar las habilidades de bsqueda bibliogrfica, crear grupos de trabajo que investiguen la prestacin de los cuidados, de forma que se cree un cuerpo de evidencia cientfica que respalde la metodologa enfermera.

6. La reforma de la formacin en enfermera 6.1 Evolucin histrica de la titulacin

La formacin acadmica en enfermera en Espaa ha seguido diferentes etapas. La primera referencia legal es del siglo XIX, la Ley de Instruccin Pblica, de 9 de septiembre de 1887, por la que se establece el Ttulo Oficial de Practicante como auxiliar de las Ciencias Mdicas. Posteriormente, el Real Decreto de 16 de noviembre de 1888 regula el ejercicio profesional de practicantes y matronas. No es hasta 1915 cuando, a travs de la Real Orden de 7 de mayo, aparece legalmente la titulacin de enfermera. Durante casi setenta aos el aprendizaje de enfermera se desarroll fundamentalmente en los centros asistenciales, priorizndose los contenidos prcticos sobre los tericos. Estos tres ttulos coexisten hasta 1953, ao en el que, mediante el Real Decreto de 4 de diciembre, se unifican los estudios de enfermera, practicante y matrona en un solo ttulo de Ayudante Tcnico Sanitario (ATS). El plan de estudios se regula mediante la Orden Ministerial de 4 de julio de 1955, que, aunque ampla el campo de los conocimientos tericos, sigue reforzando el aprendizaje prctico, que ocupa ms del 50% de los estudios. En 1977, la Orden Ministerial de 31 de octubre establece las directrices para la elaboracin de los planes de estudios en las escuelas universitarias de enfermera, siguiendo la Directiva 77/452/CEE de la Unin Europea modificada posteriormente por las directivas 77/453/CEE y

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89/595/CEE, que establece los estndares de obligado cumplimiento para los planes de estudios de pregrado (enfermero responsable de cuidados generales), con la finalidad de facilitar la libre circulacin y garantizar la calidad del ejercicio profesional en todos los pases. Se incluyen por primera vez los estudios de enfermera dentro del mbito universitario. Esto supuso un importante avance al pasar de una etapa tcnica con formacin eminentemente prctica a una profesional, donde la teora y la prctica tienen una distribucin similar. A partir de ese momento y durante los ltimos treinta aos, la formacin acadmica de enfermera ha sufrido los mayores y ms profundos cambios.
Cuadro 5 Continuum educativo enfermero

3 CICLO

DOCTORADO
- Tesis doctoral

Enseanzas Grado Superior

- 60-120 crditos europeos - 1-2 aos acadmicos - Trabajo fin de mster - Vigencia: 2006

60 crditos
investigacin

- 2-3 aos - Tiempo completo - Enfermera residente - Vigencia: 2005

GRADO UNIVERSITARIO
- 240 crditos europeos - 4 aos acadmicos - Trabajo fin de grado - Vigencia: 2008
Prueba Nacional EIR

Obtencin del Ttulo

DIPLOMADO UNIVERSITARIO

Enseanzas Grado Medio

Pasado

- 180 crditos - 3 aos acadmicos - Vigencia: 1977/2007

Curso de nivelacin

AYUDANTE TCNICO SANITARIO

- No universitario - 3 aos acadmicos - Vigencia: 1953/1977

Fuente: Organizacin Colegial de Enfermera.

Prueba Evaluacin de Competencia

Acceso directo

Prueba Nacional EIR

Continuum educativo enfermero

Presente

MSTER UNIVER.

ESPECIALIDAD

1 CICLO

2 CICLO

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Informe Espaa 2010

Durante la dcada de los aos ochenta, la profesin enfermera se va consolidando como una disciplina con un campo de conocimientos propio y un marco de definicin de sus responsabilidades en la atencin a la poblacin, con capacidad para proporcionar cuidados integrados e integrales tanto al individuo como a la familia y a la comunidad y facultada para desarrollar actividades de gestin, docencia e investigacin propias. La creciente complejidad del desempeo profesional da como resultado la aparicin, a finales de los aos ochenta, de programas de especializacin en distintas reas (Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, por el que se regula la obtencin del Ttulo de Enfermero Especialista), de las que nicamente se desarrollaron las de Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (matrona) y Salud Mental. En los aos noventa, y tras la publicacin del Real Decreto 1466/1990, de 26 de octubre, por el que se establece el ttulo universitario de Diplomado en Enfermera y las directrices generales propias de los planes de estudios conducentes a la obtencin de aqul, consecuencia del desarrollo de la Ley de Reforma Universitaria (LRU), se empieza a dar al estudiante de enfermera mayor protagonismo en el proceso de enseanza-aprendizaje y se inician grandes cambios en la metodologa educativa (cuadro 5). Con la creacin del Espacio Europeo de Educacin Superior (EEES), iniciado en las universidades europeas a partir de la Declaracin de Bolonia de 1999 y en el lmite del horizonte de 2010 previsto para la plena consecucin de sus objetivos, la formacin del profesional de enfermera ha alcanzado un grado acadmico acorde con su formacin universitaria y su importancia en el Sistema Nacional de Salud. Destaca la posibilidad de culminar sus estudios con la obtencin del ttulo de doctor, algo a lo que hasta el momento slo podan acceder dando un rodeo por otras titulaciones.

6.2 Situacin actual

La Declaracin de Bolonia de 1999 fija la estructura del EEES y promueve la convergencia de los distintos sistemas universitarios. Este proceso se sustenta en tres pilares fundamentales: La creacin de un nuevo modelo de titulaciones con tres niveles de cualificacin universitaria: grado, mster y doctorado (Real Decreto 55/2005 de 21 de enero por el que se establece la estructura de las enseanzas universitarias y se regulan los estudios universitarios oficiales de Grado y Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, por el que se regulan los estudios universitarios oficiales de Postgrado).

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El establecimiento del sistema europeo de transferencia y acumulacin de crditos compatibles (Real Decreto 1125/2003, de 5 de septiembre). La implantacin del Suplemento Europeo al Ttulo, documento que proporciona informacin sobre la titulacin obtenida (Real Decreto 1044/2003, de 1 de agosto). La diplomatura de enfermera ha hecho frente a este nuevo reto y ha adecuado la formacin enfermera a estas exigencias legislativas, tanto en lo que respecta a la organizacin como a las nuevas formas de ensear y aprender. Primer ciclo: Grado universitario. La legislacin vigente reconoce a la disciplina de enfermera como una profesin regulada, cuyo ejercicio profesional (segn el Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenacin de las enseanzas universitarias oficiales) requiere la posesin del correspondiente ttulo oficial de Grado. El Ministerio de Ciencia e Innovacin, tras el acuerdo del Consejo de Ministros de 8 de febrero de 2008 y mediante la Orden CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificacin de los ttulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesin de enfermero, ha establecido las condiciones a las que debern adecuarse los planes de estudios para la obtencin del grado en enfermera. As, el nuevo plan de estudios universitarios de enfermera contempla, para la obtencin del grado, cuatro aos de formacin y 240 crditos, aumentando en un ao la duracin de los estudios de la antigua diplomatura y equiparndolos con los del resto de las titulaciones universitarias. A esto se suma la posibilidad de acceder al completo desarrollo acadmico, pudiendo cursar el mster y el doctorado. De los 240 crditos necesarios para el grado, 60 debern corresponder a formacin acadmica bsica y 120 a formacin en ciencias de enfermera. La obtencin de estos crditos (180), equivalentes a tres aos de formacin, permitir acceder a un postgrado o mster de dos aos en cualquier disciplina universitaria, pero no habilitar para el ejercicio profesional. Para esto es imprescindible cursar el cuarto ao, con 90 crditos y un carcter eminentemente prctico, que incluye prcticas profesionales en forma de rotatorio clnico independiente, con una evaluacin final de competencias y la obligatoriedad de elaborar un trabajo de fin de grado. Los estudiantes de enfermera debern adquirir una serie de competencias: ser capaces de prestar una atencin sanitaria tcnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas, de acuerdo con el estado de desarrollo de los conocimientos cientficos de cada momento y con

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Informe Espaa 2010

los niveles de calidad y seguridad que establezcan las normas legales y deontolgicas. Debern conocer y aplicar los fundamentos y principios tcnicos y metodolgicos de la enfermera. Tendrn que poseer las tcnicas y habilidades necesarias para planificar y prestar cuidados de enfermera a personas, familias y grupos. Mediante el prcticum clnico realizado en centros hospitalarios o de Atencin Primaria, y bajo la supervisin de enfermeros cualificados para ello, integrarn estos conocimientos y competencias y adquirirn la experiencia clnica necesaria, adems de desarrollar habilidades de bsqueda y organizacin de documentacin para la elaboracin de un informe y su exposicin en pblico. El enfermero responsable de cuidados generales actuar en cuatro reas: asistencial (en Atencin Primaria, Atencin Especializada o Atencin Sociosanitaria), docencia, investigacin y gestin. Las universidades deben elaborar y proponer al Consejo de Universidades los nuevos planes de estudios de grado de enfermera para su verificacin. Ya en el curso 2008/09, tres universidades una pblica, Zaragoza, y dos privadas, Europea de Madrid y Catlica de Murcia comenzaron a impartir el plan de estudios del grado de Enfermera. Segn datos del Ministerio de Educacin, en el curso actual (2009/10) son 31 las universidades espaolas que ofrecen esta titulacin (23 pblicas y 8 privadas) en 24 provincias: Barcelona, Tarragona, A Corua, Madrid, Jan, Lleida, Huelva, Murcia, Badajoz, Zaragoza, Mlaga, Girona, Ourense, Pontevedra, Crdoba, Sevilla, Albacete, Ciudad Real, Cuenca, Toledo, Teruel, Huesca, Santa Cruz de Tenerife y Asturias. Hay que sealar tambin que para el curso acadmico 2010/11 ya no se podrn ofertar plazas de nuevo ingreso en el primer curso de la actual Diplomatura de Enfermera. Segundo y tercer ciclo: Mster y especialidades, y doctorado. De forma paralela al desarrollo del grado, la nueva regulacin de los estudios universitarios de postgrado introduce el ttulo de mster, con la finalidad de permitir al estudiante la adquisicin de una formacin avanzada a lo largo de uno o dos aos acadmicos (60-120 crditos), orientada hacia la especializacin acadmica o a la iniciacin en tareas investigadoras y a permitir el acceso a los programas de doctorado. La propia legislacin (Real Decreto 1393/2007) determina que los ttulos universitarios de postgrado (mster) no podrn inducir a confusin ni coincidir en su denominacin y contenidos con los de las especialidades en ciencias de la salud.

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6.3 Especialidades de enfermera

Con la entrada en vigor de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias (LOPS), se hace necesario abordar una nueva regulacin de las especialidades en ciencias de la salud (entre las que se encuentra la enfermera), teniendo en cuenta las recomendaciones de la Unin Europea y las previsiones constitucionales del derecho a la proteccin de la salud y las competencias de las distintas comunidades autnomas. Sobre esta base, el Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de enfermera, deroga el anterior Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, por el que se regulaba la obtencin del ttulo de Enfermero Especialista, crea siete nuevas especialidades enfermeras (cuadro 6) y establece la forma de acceso al ttulo de Enfermero Especialista para cada una de las situaciones posibles. El mencionado Real Decreto 450/2005 determina que el ttulo de Enfermero Especialista, con validez para todo el territorio, ser necesario para ejercer esta profesin y para ocupar un puesto de trabajo con dicha denominacin, tanto en la sanidad pblica como en la privada, pero siempre sin menoscabo de las facultades profesionales de los enfermeros responsables de cuidados generales. El enfermero especialista posee cualificaciones complementarias a las de un enfermero de cuidados generales (segn la Directiva 77/452/CEE), adems de conocimientos avanzados en un mbito determinado de los cuidados enfermeros y est, por lo tanto, habilitado para ejercer como especialista. Para la obtencin de este ttulo ser necesario, adems de estar en posesin de la titulacin reconocida y homologada en Espaa (ATS, DUE o Graduado en Enfermera), haber realizado la formacin en la especialidad correspondiente y superar las evaluaciones que se establezcan a estos efectos. El primer paso, tras la publicacin del Real Decreto 450/2005, fue la constitucin de las comisiones nacionales de las distintas especialidades a lo largo de 2007. Dos ya existan, Matrona y Salud Mental, y cinco se crearon, Cuidados Mdico-Quirrgicos, Familiar y Comunitaria, Peditrica, Geritrica y del Trabajo. Estas comisiones son las encargadas de elaborar los programas formativos de cada especialidad, establecer los criterios para la acreditacin de las distintas unidades docentes y decidir los fundamentos y criterios para la homologacin de las titulaciones anteriores y la obtencin del ttulo por la va extraordinaria.

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Cuadro 6 Evolucin de la especializacin en enfermera

Informe Espaa 2010

Catlogo de especialidades enfermeras previo a 1987

1. Especialidad de Obstetricia: Decreto de 18 de enero de 1957 2. Radiologa y Electrologa: Decreto de 22 de junio de 1961 3. Pediatra y Puericultura: Decreto de 22 de octubre de 1964 4. Neurologa: Decreto de 22 de octubre de 1970 5. Psiquiatra: Decreto de 22 de octubre de 1970 6. Anlisis Clnicos: Decreto de 28 de enero de 1971 7. Urologa y Nefrologa: Decreto de 24 de julio de 1975

Catlogo de especialidades enfermeras del Real Decreto 992/1987

1. Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (Matronas) 2. Enfermera Peditrica (no desarrollada) 3. Enfermera de Salud Mental 4. Enfermera de Salud Comunitaria (no desarrollada) 5. Enfermera de Cuidados Especiales (no desarrollada) 6. Enfermera Geritrica (no desarrollada) 7. Gerencia y Administracin de Enfermera (no desarrollada)

Catlogo de especialidades enfermeras del Real Decreto 450/2005

1. Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (Matronas) 2. Enfermera de Salud Mental 3. Enfermera Geritrica 4. Enfermera del Trabajo 5. Enfermera de Cuidados Mdico-quirrgicos 6. Enfermera Familiar y Comunitaria 7. Enfermera Peditrica

Hasta este momento se han publicado los programas formativos de la especialidad de Enfermera del Trabajo (Orden SAS/1348/2009, de 6 de mayo) y de Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (Orden SAS/1349/2009, de 6 de mayo), ambas con un perodo formativo de dos aos. La especialidad de Enfermera Obsttrico-Ginecolgica ya estaba consolidada en Espaa desde su creacin en 1992 y, adems, se encuentra regulada por directiva europea. La Enfermera de Salud Mental parte con una cierta ventaja, ya que esta especialidad funcionaba desde 1998 con un sistema de formacin tipo residencia. Los programas de las especialidades de Enfermera Familiar y Comunitaria y de Enfermera Geritrica tienen el visto bueno del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (CNECS) y estn pendientes de su aprobacin por la Comisin de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud para su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Una vez aprobados y publicados los programas formativos, las comunidades autnomas deben crear las unidades docentes acreditadas (Salud Mental y Matronas ya disponen de unidades docentes), que sern

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multidisciplinares y multiprofesionales (excepto la de Enfermera MdicoQuirrgica), segn se recoge en el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero. En diciembre de 2009, slo tres comunidades autnomas (Andaluca, Murcia y Castilla y Len) haban creado unidades docentes para la especialidad de Enfermera del Trabajo (la nica con programa formativo publicado). La formacin para el ejercicio de la especialidad se realizar, en los trminos previstos por la LOPS y concretados posteriormente por el Real Decreto 183/2008, por el sistema de residencia (Enfermero Interno Residente o EIR) durante un tiempo (un ao para Enfermera de Salud Mental y dos para Enfermera Obsttrico-Ginecolgica y Enfermera del Trabajo) de prctica profesional programada y tutelada por pares con asuncin progresiva de responsabilidades. Para acceder a esta formacin, los aspirantes a EIR debern superar una prueba anual, nica y simultnea, de carcter estatal. Previamente, las distintas comunidades autnomas habrn de ofertar las plazas de residentes convocadas en funcin de las necesidades y medios disponibles. Con fecha 22 de septiembre de 2009 (Orden SAS/2511/2009) se convoc la primera prueba selectiva para el acceso en 2010 a las plazas de formacin de las especialidades de Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (matrona) 445 plazas, Enfermera de Salud Mental 154 plazas y Enfermera del Trabajo 12 plazas. Especialidades anteriores La Disposicin adicional segunda del Real Decreto 450/2005 suprime las especialidades previamente existentes (Neurologa, Urologa y Nefrologa, Anlisis Clnicos, Radiologa y Electrologa, Cuidados Especiales, Pediatra y Puericultura, Psiquiatra, Asistencia Obsttrica, Salud Comunitaria y Gerencia y Administracin de Enfermera) y establece la va para la expedicin del nuevo ttulo para todos aquellos DUE o ATS que se encontrasen en posesin de alguno de ellos. As, los enfermeros con ttulo de especialistas en Neurologa, Urologa y Nefrologa, Anlisis Clnicos, Radiologa y Electrologa y Cuidados Especiales podrn solicitar el ttulo de enfermero especialista en Cuidados Mdico-Quirrgicos; los de Pediatra y Puericultura, el de enfermero especialista en Enfermera Peditrica; los de Psiquiatra, el de enfermero especialista en Enfermera de Salud Mental; y los de Asistencia Obsttrica (matrona), el de enfermero especialista en Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (matrona). Desaparecen definitivamente las especialidades de Enfermera de Salud Comunitaria y Gerencia y Administracin de Enfermera.

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Informe Espaa 2010

Tambin define, en su Disposicin transitoria tercera, el rgimen especial de acceso al ttulo de Especialista en Enfermera del Trabajo, al que podrn acceder todos los DUE y ATS que posean el ttulo de ATS/DUE de Empresa o de Enfermera del Trabajo, siempre que acrediten un mnimo de cuatro aos de ejercicio profesional en este mbito antes del 6 de mayo de 2006. Acceso excepcional al ttulo de enfermero especialista Para los casos de enfermeros que dispongan ya de una slida experiencia en el ejercicio asistencial pero que no estn en posesin de ninguna titulacin como especialistas, el Real Decreto 450/2005, en su Disposicin transitoria segunda, contempla tres supuestos de acceso excepcional al ttulo de enfermero especialista: Haber ejercido, como enfermero, las actividades propias de la especialidad que se solicita durante un perodo mnimo de cuatro aos. Haber ejercido, como enfermero, en las actividades propias de la especialidad que se solicita durante un perodo mnimo de dos aos, adems de acreditar una formacin continuada (segn establece la LOPS) de al menos 40 crditos en el campo de la respectiva especialidad o bien poseer un ttulo universitario de postgrado que incluya una formacin relacionada con dicha especialidad no inferior a 20 crditos o 200 horas lectivas. Haber ejercido como profesor de escuelas universitarias de enfermera y adscritas en reas de conocimiento relacionadas con la especialidad que se solicita durante al menos tres aos y acreditar un ao como mnimo de actividad asistencial en el mbito de dicha especialidad. Los enfermeros que renan estos requisitos podrn solicitar el acceso excepcional al ttulo de especialista en todas las especialidades, excepto a la Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (matrona). Slo se podr optar a un nico ttulo de especialista por esta va. Los plazos de presentacin de solicitudes para este acceso extraordinario abarcarn desde la aprobacin y publicacin del programa formativo de cada especialidad hasta pasados seis meses de la publicacin en el BOE de la convocatoria de la prueba de acceso a dicha especialidad a travs del sistema de residencia. En todos los supuestos anteriores, los aspirantes debern superar tambin una prueba de evaluacin de la competencia. El objetivo de esta prueba es constatar que los aspirantes al ttulo de enfermero especialista disponen de los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para el adecuado ejercicio de la correspondiente especialidad.

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Las bases de la convocatoria a la prueba objetiva de evaluacin de la competencia fueron publicadas en el BOE de 29 de julio de 2009. En esta resolucin se determina el contenido de la prueba, la composicin de la comisin evaluadora, el sistema de evaluacin y los aspectos necesarios para su organizacin.