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Biopsia con Aguja Gruesa Bajo Ultrasonido - Suros TM Jocelyn Glvez Toledo. Clnica Alemana de Santiago jgalvez@alemana.cl I.- Introduccin Cuando las imgenes radiolgicas no son suficientemente aclaratorias frente a un hallazgo en la mama, debe realizarse en muchos casos un anlisis anatomopatolgico para confirmar o descartar la presencia de una lesin maligna. De forma clsica, dicho anlisis se obtena extirpando quirrgicamente un fragmento de tejido mamario que contena la lesin. Pero desde hace algunos aos resulta posible hacerlo, sin tener que recurrir a la ciruga en los casos donde se presume la benignidad del hallazgo, a travs de las Biopsias Percutneas. (1) Durante los aos 90, la introduccin de las biopsias mamarias percutneas mnimamente invasivas permiti disminuir en forma significativa las cirugas mamarias diagnsticas [1]. En los casos en los que el resultado resulte benigno, se habr evitado entrar en un quirfano sin necesidad. Y en los casos de anlisis maligno, podra programarse una nica intervencin quirrgica de manera ms adecuada y precisa. Segn la lesin a biopsiar se elige el mtodo percutneo ms adecuado, considerando la seguridad en el diagnstico, los costos y la comodidad de las pacientes. As, la utilizacin de la pistola automtica con aguja de 14-G asegura un diagnostico confiable de ndulos. Sin embargo, por la alta subestimacin histolgica no se recomienda para biopsia de microcalcificaciones. La utilizacin de agujas de mayor calibre, de 11 a 8 Gauge (VACORA, Mammotome ), disminuy significativamente la subestimacin histolgica, dado el volumen (1 a 3 cm3) de la muestra obtenida [2]. El sistema de macrobiopsia vacum-asistida (ATECTM Breast Biopsy System, Suros Surgical System, Indianpolis, IN) con cnulas de 9 y 12 Gauge fue aprobado por la FDA en 2005 [3]. Este sistema ms moderno prometa agilizar el procedimiento, puesto que permita obtener un gran volumen de tejido en forma rpida (6-14 cilindros por minuto) con la posibilidad de extraer completamente una lesin de hasta 3 cm de dimetro, en una sola sesin. Las primeras experiencias con Suros ATECTM que han aparecido en la literatura, son principalmente biopsias realizadas bajo RM [5,6]. La experiencia en su empleo bajo US an es incipiente. Por lo tanto, el dispositivo de Biopsia Asistida por Vaco (BAV) ATEC de SUROS representa el mximo exponente dentro de estos dispositivos, con unas serie de caractersticas y ventajas sin competencia en el mercado. II.- Cmo funciona el Suros ATECTM? Guindose por las imgenes ya sean estereotxicas, bajo ultrasonido o RNM, la cnula del Suros se coloca dentro de la mama, de manera que la cmara de muestras quede alineada con la lesin. Luego el sistema especial de esta cnula hace un proceso de aspiracin por vaco en que el tejido es succionado dentro de la abertura, la cuchilla rotativa avanza hacia delante seguido de un corte capturando la muestra de tejido que esta en el interior de la apertura. De esta manera y sin mover la cnula del lugar, se realizan mltiples extracciones de tejido en forma continua, rpida y limpia, sin necesidad de volver a introducir la cnula. Los cilindros de tejido se recogen una vez que han finalizado los cortes, se van alojando en una canastilla de recoleccin que se ubica al final de la cnula, por lo que no es necesario retirarlos cada vez que se realiza un corte como en los otros sistemas de biopsia. En todo momento, circula suero por la cavidad y mediante lavado y aspiracin se extraen los fluidos que se alojan en la cavidad por los cortes.

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III.- Ventajas frente a otros dispositivos de biopsia asistida por vaco

Suros ATECTM es compatible con gua estereotxica, ecogrfica y tambin se usa para biopsias mamarias guiadas por Resonancia Magntica (4). El Handpice de Suros ATECTM es mucho ms liviano y fcil de manejar para el operador. El ATEC de SUROS es el nico sistema que mantiene una presin negativa (succin) permanente durante el proceso de extraccin de cilindros. Al no relajarse la bveda de la cavidad prxima a la lesin, es capaz de extraer tejido desde una distancia mucho ms distal. La transferencia de la muestra hacia el exterior se realiza mediante succin pero tambin por la impulsin de suero salino hacia una canastilla de recoleccin. Por ello, las muestras del ATEC se extraen sin cambios en su estructura y con las mismas caractersticas que antes de ser cortadas. El equipo puede adquirir hasta 14 cilindros por minuto sin que la aguja salga en ningn momento de la mama, slo se gira en el sentido que sea necesario. La muestra se recoge una vez que han finalizado los cortes, los cilindros de tejido se van alojando en una canastilla de recoleccin que se ubica al final de la cnula, por lo que no es necesario retirarlos cada vez que se realiza un corte como en los otros sistemas de biopsia. En el tratamiento de ndulos mamarios es un procedimiento rpido, cmodo, de menor costo y, como slo se requiere un pequeo orificio para realizarlo, la cicatriz que deja es mnima, por lo que el resultado cosmtico es mucho mejor. Gracias a su vlvula en Y (pendiente de patente), el sistema ATEC es el nico dispositivo del mercado que permite (si es requerido) dosificar la anestesia necesaria para la extraccin de los especimenes, en cualquier momento de la misma. Esta vlvula permite adems el lavado continuo de la zona de biopsia. Al realizar constante aspiracin y lavado del rea con suero fisiolgico, disminuye la posibilidad de hemorragias y hematomas. La cmara de muestras tiene aberturas de 12 mm y 20 mm aptas para un amplio rango de pacientes lo que ayuda a garantizar la atencin, incluidas las mujeres con pechos pequeos, mamas densas, implantes, lesiones de difcil acceso y lesiones mltiples.

Biopsia con Suros bajo Ultrasonido Definicin Bajo visin ecogrfica directa se introduce en la mama la aguja de Suros ATECTM, se efecta la toma de muestra, comprobndose en todo momento, que el trayecto de la aguja atraves la zona que se desea estudiar. Indicaciones: Estudio histolgico de lesiones mamarias, previa y adecuadamente identificadas en ecotomografa. Tumores de menos de 3 cm de dimetro pueden ser extrados completamente con tcnica Suros-ATEC.

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Especificaciones del procedimiento:

Identificacin de la lesin en ecotomografa y decisin del punto donde se introducir la aguja. Ubicacin de la paciente en decbito dorsal o lateral de la manera ms cmoda para ella y que permita operar con facilidad el transductor y la cnula. Se comprueba que el sitio elegido fue el correcto, marcar en piel y realizar asepsia local. Lavado de manos y preparacin de tcnica estril del mdico que realizar el procedimiento y del material a utilizar. Anestesia local de la piel y del trayecto a recorrer por la aguja. Incisin de la piel con bistur (3-4 mm) Introduccin de la cnula en direccin paralela a la parrilla costal hasta la lesin siempre verificndolo bajo la gua ecogrfica. La aguja se introduce una sola vez y se va rotando la abertura en 360 para tomar muestras en un radio de aproximadamente 5 mm. alrededor de sta. Las muestras se alojan en la canastilla ubicada al final de la cnula y se fijan en formalina para el estudio histolgico. Se extraen 5 a 10 muestras por lesin, si el procedimiento se solicita por fines diagnsticos. El nmero de cilindros extraidos puede aumentar hasta 60-80, si se desea extraer una lesin de 2-3 cm. En caso de que el procedimiento se realice por microcalcificaciones, se debe tomar un control mamogrfico de los especmenes para asegurar la extraccin de las microcalcificaciones. En caso de extraccin completa o si el mdico radilogo lo estima conveniente, se debe dejar un clip metlico no-ferromagntico en el sitio de la biopsia para facilitar una eventual marcacin preoperatoria. Control ecogrfico post-procedimiento y compresin local prolongada para hemostasia. Asepsia final de la incisin en piel, colocacin de parches de afrontamiento (Steri-streep, Tegaderm) y venda elstica con hielo. Una vez concluido el procedimiento, se entregan indicaciones y cuidados post procedimiento a la paciente como: mantener reposo relativo el resto del da del procedimiento, suspender la actividad fsica como deporte hasta su control posterior. Debe evitar baarse en la piscina hasta que la herida cicatrice. Puede haber equimosis de la piel pero desaparece en unas semanas. El frasco que contiene la muestra se enva al Servicio de Anatoma Patolgica para el anlisis histolgico.

Documentacin: Debe existir una secuencia ecogrfica representativa de los pasos realizados que incluya al menos una imagen de la zona a biopsiar antes y despus de la toma de muestra. Las imgenes mostrarn que la aguja atraves la alteracin ecogrfica en estudio. Si el objetivo es resecar una lesin, hay que documentar debidamente su disminucin de tamao o desaparicin y prescribir un control por imgenes de la lesin en 6 meses. Si el objetivo es biopsiar microcalcificaciones, se debe tomar una radiografa digital de las muestras que comprueben la presencia de microcalcificaciones. Las muestras se envan en forma separada en frascos sin y con microcalcificaciones. Adems la paciente debe asistir a un control post-procedimiento para revisar el rea biopsiada, se toma imgenes en crneo-caudal, lateral estricta y magnificaciones (posicin de clip, presencia de hematoma, microcalcificaciones residuales). Se debe adjuntar un informe que describe el procedimiento y el resultado histolgico. Ventajas: Evitar la ciruga en lesiones benignas, permite la planificacin de tratamiento especialmente en las lesiones multifocales.

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A travs de la aguja se puede inyectar anestesia durante el procedimiento, aspirar sangre y colocar clip metlico (ej. de Titanio) en caso de que la biopsia sea excisional (extirpacin total de la lesin si esta mide menos de 2-3 cm). La subestimacin histolgica es menor por el peso que alcanza la muestra. Desventajas: Requiere un equipamiento especializado, la aguja gruesa tiene un costo elevado y es desechable. La tcnica requiere una gran experiencia del operador en ecografa e intervencionismo mamario. Contraindicaciones: Infeccin local de la mama a biopsiar, en este caso se debe diferir el procedimiento hasta la curacin del proceso infeccioso. Calificacin y responsabilidad del mdico radilogo: El procedimiento debe ser realizado por un mdico radilogo debidamente calificado, con experiencia en Ultrasonografa mamaria, en realizacin del procedimientos bajo gua ecogrfica y debe conocer la anatoma patolgica para evaluar si las alteraciones mamogrficas o cogrficas son concordantes con los resultados histolgicos para derivar al clnico las lesiones premalignas o de alto riesgo. Estudio realizado por Clnica Alemana Existen publicaciones sobre el uso de esta tcnica en biopsias bajo resonancia desde el ao 2003. Sin embargo, hasta ahora no haba experiencia con ultrasonido. Por lo tanto, Clnica Alemana elabor un trabajo con el fin de evaluar la utilidad del nuevo dispositivo bajo ecografa en la biopsia-extraccin de ndulos mamarios. Este estudio prospectivo, diseado para analizar el rendimiento de la tcnica, se efectu durante un periodo de seis meses. Previo consentimiento informado, se realizaron 22 procedimientos bajo ultrasonido en 21 pacientes, de entre 16 y 59 aos de edad, utilizando el sistema Suros- ATEC. Este trabajo, que cont con la participacin de seis radilogos entrenados en intervencionismo mamario bajo ultrasonido, arroj muy buenos resultados. De las 22 biopsias efectuadas, dos tuvieron fines diagnsticos. En los 20 casos restantes hubo intencin de extirpacin, la que se concret con xito en 18. Tambin se evalu la opinin de las pacientes acerca del procedimiento, mediante una encuesta, cuyos resultados mostraron que el 96% no sinti dolor. El mismo porcentaje evalu al procedimiento como muy bueno o excelente. (7) Bibliografa 1

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http://www.sedim.es/articulo_003.php Parker S.H., Burbank F., Jackman R.J. and al: Percutaneous large core breast biopsy: a multi institutional study. Radiology, 1994;193:359-364 Liberman L, Jonson GC, Pfahler GE. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy. Am J Roentgenol 2000;174:1191-1199. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Suros Surgical Systems ATEC Breast Biopsy. Systems Updated Oct 2004. Accessed Aug 2006. Available at URL address: http://www.fda.gov/cdrh/pdf4/k042290. http://www.surossurgical.com/PC-Papers-U.asp Liberman L, Morris E, Dershaw D, Thornton C, Van Zee K, Tan L. Fast MRI-Guided Vacuum-Assisted Breast Biopsy: Initial Experience. AJR; 2003;181: 1283-1292. http://www.alemana.cl/reader/alemana/pub/v03/S9701Articulos/S0101200801/news24808.html? page=0