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DIRECCION GENERAL SECTORIAL


DE EDUCACION DEL ESTADO LARA

Hospitalización, Cirugía y
Maternidad
Atención Primaria
Servicios Odontológicos
Servicios Oftalmológicos
Cuadro de Beneficios
Cobertura Límite de Deducible
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Cobertura
Salud Básica Bs. 50.000 0
Maternidad Bs. 10.000 0
SIDA Bs. 15.000 0
Servicio Odontológico Incluido 0
Servicio Oftalmológico Incluido 0
Atención Médica Incluido 0
Primaria
La póliza ampara 100% de los costos razonables indemnizables por
concepto de atenciones médicas hospitalarias, como consecuencia de
enfermedades contraídas, accidentes o embarazo, ocurridos durante
la vigencia de la póliza, de acuerdo a las condiciones generales y
particulares, anexos, y con las limitaciones y cantidades máximas
antes señaladas
Personas Asegurables
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Los funcionarios activos y desincorporados, al servicios de la


DIRECCION GENERAL SECTORIAL DE EDUCACION DEL ESTADO
LARA, sin límite de edad

Gastos Amparados
Gastos por Estadía Hospitalaria, en calidad de paciente en un Centro

Médico Asistencial:
•Unidad de Cuidados Intensivos

•Alimentación del Asegurado, excepto gastos por concepto de

restaurante o fuente de soda


•Acompañante, siempre que ocupe la misma habitación que el
paciente asegurado. No se considerarán cubiertos los gastos que
genere el acompañante por concepto de alimentación y otros
•Llamadas telefónicas urbanas y televisión

•Atención de Enfermería y Paramédica

•Historia Clínica o Gastos de Admisión, sin considerarse los gastos

de administración, cobranza y desechos biológicos


Gastos Amparados
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Honorarios Médicos: Se refiere a los gastos por la atención


profesional de los médicos tratantes

•Gastos Clínicos: Sala de Operaciones y Cuarto de Recuperación.


Derecho y Material de Anestesia. Oxígeno. Transfusiones de Sangre.
Medicinas, Material Quirúrgico y de Cura. Terapia Respiratoria.
Traslado en Ambulancia. Monitoreo (Electrocardiografía, Presión
Arterial Invasiva o no Invasiva, Saturación de Oxígeno, Presión
Intracraneal), Dinamap. Prótesis Internas Funcionales

Uso de Aparatos Especiales de Alta Tecnología. Fisioterapia y


Rehabilitación a consecuencia de accidentes o enfermedades


cubiertas por esta Póliza. Sala de Emergencia. No se considerarán los
gastos por Analgesia Post-Operatoria

Gastos Especiales de Diagnósticos: Procedimiento de Imagenología.


Exámenes de Laboratorio y Estudios Microbiológicos. Exámenes


Especiales y Estudios Anatomopatológicos. Quimioterapia y
Radioterapia
Servicios Odontológicos
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El Plan de Servicios Odontológicos ampara:


Medicina Bucal: examen clínico, historia clínica, diagnóstico, pronóstico

bucal y plan de tratamiento


Prevención: sellantes de fosas y fisuras, aplicación tópica de flúor,

enseñanza de la técnica de cepillado, uso del hilo dental e higiene bucal


•Periodoncia: tartrectomía (remoción del cálculo dental) y profilaxis dental
(pulido)
Restauradora y operatoria: restauraciones con amalgamas (en dientes

posteriores), restauraciones con resinas fotocuradas (en dientes anteriores)


y vidrios lonoméricos
Cirugía: exodoncias simples o extracciones

Endodoncia: tratamiento de conducto en dientes


• permanentes,
pulpotomías, pulpectomías, curas formocresoladas y capielo
•Radiología: radiografías del tipo coronal y peri apical para examen clínico y
tratamientos amparados
Emergencias: protésicas, periodontales y endodónticas

Los servicios serán prestados única y exclusivamente por odontólogos


pertenecientes a la red de Clínicas autorizadas de SIGMA DENTAL que se
encuentra disponible en la página Web: www.sigmadental.com.ve En caso
de emergencia comuníquese al 0800-SIGMADE (0800-744.62.33) ó (0212)
264.68.11
Servicios Oftalmológicos
El Plan de Servicios Oftalmológicos ampara los siguientes tratamientos:
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Examen e Historia Clínica


Estudio de la Agudeza Visual


Refracción Pre y Post Cicloplejía


Balance de los Movimientos Oculares


Discriminación de Colores

Biomicroscopía

Gonioscopía

Fondo de Ojo

Emergencia (Consulta Diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria en


el consultorio del médico oftalmólogo y Nocturna atendida vía telefónica por un


médico oftalmólogo
•Monturas y/o Lentes: Previa evaluación y certificación de un oftalmólogo de la
red, se indemnizará por la vía del reembolso hasta un monto máximo anual de
Bs. 400, con la presentación de la factura legalmente constituida por lo
establecido en el SENIAT
Los servicios son prestados por oftalmólogos de la red de O-NET VISION. Para
mayor información pueden consultar la página Web: www.onetvision.com o por
el teléfono 0800-REDONET (0800-733.66.38)
Atención Médica Primaria
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Se otorga el servicio de medicina primaria para los


tratamientos por enfermedad y accidentes indemnizables,
bajo las condiciones de la presente póliza, que sean
atendidas únicamente en los siguientes centros:

IDET BARQUISIMETO (0251) 445.73.18


POLICLINICA SAN JAVIER (0251) 717.55.55 / 273.48.12
CENTRO MEDICO SAN FRANCISCO (0251) 251.46.52 / 47.94
IDET ALTAMIRA (0212) 286.09.51 285.75.85 / 85.69
SISALUD (0212) 239.54.11
Exclusiones
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•Consultas, exámenes y hospitalizaciones realizadas con fines exclusivamente


de diagnóstico o chequeos de salud sin que éstos concluyan con el
diagnóstico de una enfermedad con su tratamiento cubierto por esta Póliza

•Atención médica, estudios, tratamientos, hospitalización y cirugía por:


alteraciones del crecimiento y calvicie; varicosidades de los miembros
inferiores, fertilización, esterilización, métodos anticonceptivos, impotencia,
frigidez, chequeos y controles ginecológicos, menopausia, andropausia,
enfermedades de transmisión sexual, Virus del Papiloma Humano (VPH) y las
consecuencias directas o indirectas que se deriven de todos estos casos

•Exámenes de la vista, anteojos y lentes de contacto. Cirugía o tratamiento


para corregir defectos de refracción visual, excepto lo establecido por la
Cobertura de Servicios Oftalmológicos

•Enfermedades y tratamientos dentales y periodontales, tratamientos


quirúrgicos de distonías miofaciales por mala oclusión dentaria y anomalías de
crecimiento de maxilares y tratamiento de síndrome de articulación
temporomaxilar, excepto lo establecido por la Cobertura de Servicios
Odontológicos
Exclusiones
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•Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias.


Condición fibroquística de la mama. Mamas Supernumerarias

•Cirugía estética, cosmética o reconstructiva, no originada por un proceso


maligno del órgano afectado o aquella que no sea debido a un accidente
ocurrido y notificado durante la vigencia de esta Póliza y que no se haya
practicado dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia
del accidente. Hallux Valgus.

•Atención de estados gripales, diagnóstico y tratamientos desensibilizantes de


alergias. Vacunas y su aplicación

•Neuralgias tensionales, curas de reposo, trastornos y deficiencias mentales,


tratamientos psiquiátricos, incluyendo estrés, ansiedad o depresión.
Tratamientos de condiciones o complicaciones relacionadas con el consumo
de alcohol, drogas estupefacientes o psicotrópicas y sus consecuencias
directas o indirectas

IMPORTANTE: Todo diagnostico contemplado dentro de las presentes exclusiones


y que hubiere estado cubierto por la compañía anterior, será reconocido bajo las
mismas condiciones siempre y cuando sea presentado el comprobante respectivo
¿Qué hacer en caso de…?
Emergencias
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Cuando el Asegurado debidamente inscrito en la póliza requiera


atención médica por emergencia, podrá dirigirse a la Clínica
afiliada más cercana con sólo presentar su Cédula de Identidad. Le
corresponderá al Centro Médico Asistencial los trámites ante la
Unidad de 24 Horas de C.A. de Seguros Ávila.
Call Center

Orientación telefónica y atención personalizada, a través de los


teléfonos: 0800-24AVILA (0800-2428452) en el horario
comprendido de 8:00am a 12:00m y 1:00pm a 4:45pm de lunes a
jueves, y de 8:00am a 12:00m y 1:00pm a 4:00pm los días
viernes.

www.segurosavila.com
¿Qué hacer en caso de…?
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Cartas Avales
En el caso de solicitar Carta Aval, el Asegurado deberá
suministrar a la Dirección de Capital Humano de la Dirección
General Sectorial de Educación del Estado Lara, original y dos
copias de:

Cédula de Identidad del Titular y del beneficiario (Sólo las


copias).
•Presupuesto vigente del centro médico asistencial de la red,
incluyendo honorarios médicos.
Resultado de todos los exámenes practicados (Rx, Biopsia, TAC,

Resonancia, Ecosonograma, etc.) según la patología.


Informe del médico tratante, legible, indicando antecedentes,

diagnóstico e intervención quirúrgica o tratamiento médico y


duración.
¿Qué hacer en caso de…?
Reembolsos
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En caso de Reembolsos, el Asegurado deberá suministrar a la Dirección de


Capital Humano de la Dirección General Sectorial de Educación del Estado Lara,
original y dos copias de:
Cédula de Identidad del Titular y del beneficiario (Sólo las copias).

Informe médico legible indicando antecedentes, diagnóstico e intervención


quirúrgica o tratamiento médico y su duración.


Exámenes practicados con su respectivo informe, según la patología.

•Facturas de gastos médicos y/u hospitalarios originales, legalmente


constituidas de acuerdo a lo establecido por el SENIAT.
•Facturas de medicinas originales, legalmente constituidas de acuerdo a lo
establecido por el SENIAT, con sus respectivos ticket de caja, récipes e
indicaciones.
HIDROLARA deberá consignar estos documentos dentro de los treinta (30) días
siguientes de haber recibido el servicio médico o de su egreso del centro
médico asistencial.
En caso de ser necesario, la empresa de Seguros podrá solicitar documentos
adicionales a los descritos anteriormente, a fin de lograr la correcta evaluación
del reclamo.
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Gracias!!