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CUSTO DAS INTERNAES HOSPITALARES PELO SISTEMA NICO DE SADE (SUS) DO HOSPITAL CRISTO REDENTOR BASEADO NO MTODO DE CUSTEIO POR ATIVIDADE (ABC)
Ezequiel Longo (FABE) ezelongo@portalnet.com.br Clairton Tadeu Bidtinger da Silva (FABE) clairton@fabemarau.edu.br Karine Marosin Ltici (FABE) karine@fabemarau.edu.br Romacir Saggin (Hospital Cristo Redentor) saggin@portalnet.com.br

RESUMO
Este estudo teve como objetivo principal calcular os custos das internaes hospitalares pelo SUS do Hospital Cristo Redentor (HCR). A partir de um estudo de caso, foram coletados e analisados os dados das fichas de sala dos 147 pacientes internados no ms de maro de 2008, nas especialidades clnicas e cirrgicas. Identificando-se todas as atividades e seus custos, estruturou-se um sistema de custeio de acordo com o mtodo de custeio baseado em atividade. A caracterstica do mtodo ABC de atribuir os custos existentes atravs de direcionadores especficos de recursos e atividades, permitindo custearas internaes de forma mais precisa e menos arbitrria. Os resultados permitiram identificar os custos das internaes hospitalares pelo convnio SUS e desenvolver uma anlise comparativa entre os repasses do convnio, fixos a partir de maro 2008, com os gastos efetivos do hospital referentes prestao de servios aos usurios do convnio. A partir desta proposta de estudo, o hospital dispe de um sistema de custeio que permite gerenciar mensalmente os gastos especficos com o convnio SUS, por tipo de internao e procedimento, e comparar com os repasses fixos do Governo do Estado do Rio Grande do Sul. Palavras-chave: Custos. Sistema de Custeio ABC. Sistema nico de Sade (SUS).

1 INTRODUO Segundo o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (BRASIL, 2003, p. 16), a complexidade da rea da sade no Brasil est relacionada principalmente aos fatores como mltiplas determinaes sobre o estado de sade da populao, exigindo diferentes tipos de aes e servios necessrios para dar conta dessas necessidades, como capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos. De acordo com Bittencourt (1999, p. 21), o ambiente hospitalar est se tornando competitivo devido s mudanas no ambiente empresarial em nvel mundial, exigindo uma nova organizao, com a adeso de conceitos que tornem o processo produtivo mais voltado ao cliente e possibilite melhorias nos nveis de produtividade. Segundo Zenone (2007, p. 32), a posse de informaes precisas e no momento apropriado constitui recurso crtico para o xito das organizaes atuantes na rea da sade, como forma de sobrevivncia num mercado cada vez mais competitivo. O sistema de sade passa atualmente por importante crise financeira que ameaa a sobrevivncia de organizaes hospitalares, em especial as filantrpicas, que tem hoje um papel primordial no atendimento a sade da classe mais pobre da populao. Segundo Neto (2007, p. 34), mais da metade dos municpios brasileiros depende de uma instituio filantrpica para ter acesso assistncia hospitalar. Grande parte dessas instituies depende

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do financiamento pblico atravs do Sistema nico de Sade (SUS), que reembolsa cerca de 60% dos gastos efetivos que o hospital tem com um paciente internado por esse convnio. De acordo com a Oficina de Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos do RS (2007, p. 5), os hospitais filantrpicos no estado do Rio Grande do Sul representam 61,71% da rede hospitalar que presta servios ao SUS. Dentre os hospitais que prestam servio ao SUS, no ano de 2005, 70,2% das internaes foram em hospitais filantrpicos. Grande parte do setor filantrpico brasileiro apresenta um ndice baixo de desenvolvimento gerencial. Segundo Lima et al. (2004 p. 1), 83% dos hospitais conveniados pelo SUS, com menos de 599 leitos, foram classificados como incipientes em questes relacionadas com a sua gerncia. De acordo com Raimundini et al. (2004 p. 1), levando em considerao o papel social que as organizaes hospitalares desempenham, torna-se essencial aproveitar da melhor maneira possvel os recursos disponveis, como meio de promover um atendimento de alta qualidade e preos competitivos. Beulke e Bert (1997, p. 13-15) afirmam que a rea da sade uma das mais ricas em termos de desenvolvimento de teoria de custos e tambm uma das mais carentes neste campo em nosso pas. Hoje quase todas as instituies de sade no pas desconhecem sua estrutura de custos e em conseqncia estima-se que desperdiam muito dinheiro. Esse desperdcio na maioria dos casos resulta da no existncia de um sistema tcnico, consistente e detalhado de custos. Neste cenrio, um dos fatores importantes a serem considerados a implantao de um sistema de custeio que possibilite um nvel de informaes mais precisas e detalhadas, que possa ser utilizado gerencialmente para a tomada de decises. As particularidades inerentes nos atendimentos hospitalares requerem a aplicao de um sistema de custeio adequado que possa identificar os principais geradores e consumidores das despesas. De acordo com Armstrong apud Raimundini et al. (2006, p. 455), nas organizaes hospitalares, nas quais existe um sistema de custeio tradicional, os custos indiretos so rateados pelo volume de pacientes-dia de um dado perodo, obtendo um custo linear dirio a todos os pacientes. Essa uma forma arbitrria de alocar os custos indiretos e pode haver distores no valor do custo final do servio, superavaliando-o ou subavaliando-o, gerando informaes que no evidenciam o custo real nem a causa de sua ocorrncia, interferindo na tomada de decises. Uma alternativa avaliar os custos por atividade, reduzindo a arbitrariedade dos rateios. Segundo Padoveze (2003, p. 204), o custeio baseado em atividade ou activity based costing (ABC) procura mensurar de forma aprimorada a alocao dos custos indiretos aos objetos de custos, produtos ou servios. Trata-se de um mtodo de custeamento que identifica um conjunto de custos que so alocados s atividades que o consomem atravs de direcionadores de custo; e alocadas as atividades, aos produtos ou servios atravs de direcionadores de atividade. Um sistema de custeio pelo mtodo do Custeio Baseado em Atividade (ABC), segundo Bittencourt (1999, p. 18), oferece nveis mais elevados de detalhamento do processo de prestao de servio hospitalar do que nos sistemas tradicionais de custos. Tem a caracterstica de perceber o uso dos recursos durante o atendimento, em conseqncia auferindo o custo de cada paciente com maior preciso. 2 REFERENCIAL TERICO Segundo Falk (2001, p. 31), em instituies de sade, a anlise de custos nunca ser perfeita devido ao tipo de cliente atendido. Conceitualmente os custos variveis so

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padronizados por atendimento, porm essa situao rara na rea da sade. Os clientes so diferentes seja por conta do gnero, idade, resistncia fsica e emocional de cada um, apresentando custos variveis diferentes com base na quantidade de servios/produtos necessrios para a recuperao final de sua sade. Destaca-se neste contexto a importncia de um sistema de custeio que detalhe os custos por procedimentos, a fim de suprir os gestores de informaes oportunas para a tomada de decises. As anlises criteriosas destes procedimentos ou tipos de pacientes que agregam valor e quais no agregam valor, podem direcionar aes viveis de reduo de custos principalmente nos atendimentos menos rentveis. 2.1 CUSTOS HOSPITALARES O uso dos custos nas organizaes do ramo da sade deve ser adaptado as peculiaridades do setor. Segundo Beulke e Bert (1997, p 22-23) grande parte do resultado, quando positivo, reinvestido na prpria instituio e esse valor na maioria das vezes fruto de uma srie de acertos em diversas aes gerenciais fundamentadas num esforo de controle e reduo de custos. Quando este esforo fraco, se faz sentir num nmero expressivo de instituies que se arrastam, em meio a tantas dificuldades, como a baixa remunerao pelos servios. O esforo sobre o controle de custos sobremodo relevante para a sobrevivncia de hospitais, que dependem de forma acentuada das baixas remuneraes geradas na prestao de servios a institutos de sade pblica, como o SUS. Para o desenvolvimento de medidas de controle de custos, de acordo com Beulke e Bert (1997, p 22-23), existem diversos elementos gerenciais. A contabilidade; o detalhamento dos custos por reas de responsabilidade; o oramento; sistemas de controle de materiais; sistemas de controle de servios internos executados; a documentao de dados de atendimento a pacientes; o estabelecimento e comparao com padres fsicos, por procedimentos entre outros. O sucesso no gerenciamento de custos depende da conscientizao de todas as reas envolvidas, apoio da direo e mobilizao para melhores indicadores. De acordo com Falk (2001, p. 15), os sistemas de apurao de custos passaram a ser considerados como o componente de sistema de informaes financeira mais importante para a anlise gerencial e tomada de decises estratgicas das instituies hospitalares. Hill apud Falk (2001, p. 15) afirma que informaes mais detalhadas sobre custos oferecem maior esclarecimento sobre seu comportamento e variveis que lhe influenciam nos diversos servios do hospital, permitindo um melhor gerenciamento de custos em nvel departamental, por procedimentos especficos e mesmo por prestador do servio. Um sistema de contabilidade de custos facilita um controle mais preciso dos mesmos para fins de diminuio ou substituio de itens mais onerosos na composio dos custos, permite melhor anlise de lucratividade, estabelecimento de taxas de servio, planejamento estratgico e gerenciamento de pessoal mdico e no mdico, em termos de produtividade e perfis operacionais de atendimento. De acordo com American Hospital Association apud Falk (2001, p. 16-17) existem duas classificaes do processo de controle de gastos: o sistema bsico de informaes de custos e o sistema de contabilidade de custos. O primeiro apenas relaciona as despesas com os departamentos especficos ou centros de responsabilidades, com o objetivo de fornecer relatrios bsicos de desempenho gerencial. O segundo sistema aprofunda a anlise organizacional pela identificao detalhada das atividades individuais de cada departamento envolvido na prestao de servios ao paciente, pelas quais o nvel de desempenho possa ser

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medido. As classificaes estabelecem padres para cada atividade, que permite a comparao com resultados atuais como forma de avaliao. Segundo Barbieri e Machline (2006, p. 11), as organizaes de servio oferecem aos seus clientes um conjunto de bens tangveis e intangveis em diferentes propores, formando um pacote produto-servio. Nos hospitais, esse pacote formado pelos servios mdicos e correlatos e pelos bens materiais que do suporte aos servios. De acordo com Barbieri e Machline (2006, p. 12), o Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar (PROAHSA), estima que os custos hospitalares apresentem uma composio entre custo com pessoal, custos gerais e consumo de materiais (Figura 1). Neste contexto, qualquer economia resultante de uma melhor gesto de recursos sempre bem vinda, pois amplamente conhecida a grande dificuldade por que passa uma parcela expressiva dos hospitais brasileiros. Essas economias poderiam suprir outras deficincias, com o objetivo de melhorar os servios prestados. 2.2 O SISTEMA NICO DE SADE De acordo com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (BRASIL, 2003, p. 1516), o Brasil se organiza em um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas de governo: unio, estados e municpios. Todos constitudos pela constituio da repblica de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica. O sistema federativo seria adequado a pases caracterizados pela diversidade e heterogeneidade, como o Brasil, por outro lado, esse tipo de sistema torna mais complexa a implantao de polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente no Brasil, onde a diversidade traz consigo a existncia de marcantes desigualdades e excluso social. A partir das definies legais estabelecidas pela constituio federal de 1988 e da lei orgnica da sade, iniciou-se o processo de implantao do SUS, sempre de uma forma negociada com as representaes dos secretrios estaduais e municipais de sade. O SUS definido pela constituio, um sistema pblico, nacional e de carter universal, baseado na concepo de sade como direito a cidadania e nas diretrizes organizativas de: descentralizao, com comando nico em cada esfera de governo, integralidade de atendimento e participao da comunidade. A implantao do SUS no facultativa e as respectivas responsabilidades de seus gestores federal, estaduais e municipais, no podendo ser delegadas. O SUS uma obrigao legalmente estabelecia (BRASIL, 2003, p. 20). Desde o inicio da implantao do SUS, foram publicadas trs normas de operaes (NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/93, NOB/SUS 01/96). Foi publicada no ano de 2001 e revisada no ano de 2002 a Norma operacional de Assistncia a Sade (NOAS/SUS 01/02) e se encontra atualmente em vigor. No Processo de descentralizao (item dois da NOB/SUS 01/93) foram criados, como foros de negociao e deliberao, as comisses intergestores. Em mbito nacional, funciona a comisso Intergestores Tripartite (CIT), integrada por representantes do Ministrio da Sade (MS), do Conselho Nacional de Secretrios da Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais da Sade (CONASEMS). No mbito estadual funciona a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), integrada por dirigentes da secretria estadual de sade e do rgo de representao dos secretrios municipais de sade do estado (BRASIL, 2003, p. 16-17). O Financiamento do SUS de responsabilidade comum dos trs nveis de governo, conforme emenda constitucional nmero 29 aprovada em setembro de 2000. Alm das transferncias dos fundos nacionais de sade, os fundos estaduais e municipais tambm recebem aportes de seus prprios oramentos. O pagamento aos prestadores de servios de sade feito pelo nvel de governo responsvel pela sua gesto. Independente do nvel de

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governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informaes para os servios ambulatoriais (SIA) e outro para o sistema de informaes hospitalares (SIH). No caso especfico das internaes hospitalares, embora o pagamento do servio prestado seja descentralizado, o processamento das informaes pelo SUS realizado de forma centralizada pelo departamento de informtica do SUS (DATASUS), rgo vinculado ao Ministrio da Sade. Deste modo, todo o sistema pblico utiliza uma nica tabela de preos, definida pelo Ministrio da Sade, para pagamento aos prestadores de servios de sade (BRASIL, 2003, p. 17). De acordo com a Oficina de Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos do RS (2007, p. 10), o hospital em estudo por se classificar em hospital de mdia complexidade, sem fim lucrativo e com certificado de filantropia pelo CNAS. Com isso, adquire o direito de contratualizar com a Secretaria Estadual da Sade, os servios ambulatoriais e hospitalares prestados. Atravs de um contrato entre o hospital em estudo e a Secretaria Estadual da Sade, as execues de servios tcnicos e profissionais especializados prestados aos usurios do SUS passam a ser remunerados por um valor mensal fixo, em vez de repasse financeiro conforme prestao de contas. O contrato passou a ter validade a partir da sua divulgao no dirio oficial da unio novembro de 2007. O valor mensal a ser pago resultado de um clculo de incentivos e mais uma mdia histrica de produo dos ltimos doze meses de prestao de servios ao SUS. Para o recebimento mensal de 100% dos valores estabelecidos no contrato o hospital ter que cumprir uma pontuao referente a metas quantitativas e qualitativas de ateno e gesto da sade estabelecidas no plano operativo do contrato, que sero acompanhadas e fiscalizadas pelos conselhos gestores ou comisses de acompanhamento dos contratos. 2.3 O CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADE Para Megliorini (2007, p.2) existem diferentes mtodos de custeio, que so adotados de acordo com os objetivos da organizao: custeio por absoro, custeio pleno, custeio varivel e o custeio ABC que atravs de mtodos de custeio determinam a forma de valorizao dos objetos de custeio, que podem ser um produto, um servio ou uma atividade. Segundo Beulke e Bert (1997, p. 39) devido mudana na estrutura dos custos, cada vez mais fixos com a crescente automao das atividades, os sistemas de custeio foram direcionados para um novo enfoque estruturado em um novo sistema. Esse sistema, que vem encontrando expressiva difuso nos mais variados setores, conhecido pela sigla ABC (Activity - Based Costing), ou custeio por atividade. Dentre suas caractersticas permite um maior detalhamento dos custos, com grande rapidez e agilidade, assim como uma adaptao dos clculos aos novos processos de gesto das empresas. Na concepo desse sistema, so atividades que consomem recursos e, por sua vez, produtos e servios consomem atividades. As atividades so divididas em as que agregam e as que no agregam valor aos produtos e servios, com isso, se evidencia o moderno conceito de valor, onde se procura reduzir custos sem diminuir o valor. Por apropriar todos os custos aos produtos, o ABC tambm um sistema de custeio pleno ou integral, apenas com uma lgica de funcionamento especfica (SOUZA; CLEMENTE, 2007, p. 230). Para Bornia (2002, p. 119-120), o ABC talvez seja atualmente um dos mtodos mais complexos para implementao, mas que pode apresentar resultados muito mais detalhados que os demais mtodos. Para Falk (2001, p. 118) o conhecimento dos gastos o elemento gerencial de maior importncia para melhor direo das organizaes de sade. O mtodo ABC oferece essa condio. De acordo com Passarelli e Bomfim (2004, p. 283), o sistema de custeio ABC

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uma tcnica que se tornou indispensvel a organizaes que produzem uma grande variedade de produtos/servios, destinados a uma clientela diversificada. Este mtodo de custeio pressupe que as atividades consomem recursos, gerando custos, e que os produtos utilizam tais atividades, absorvendo seus custos (Figura 1).
DIRECIONADOR DE RECURSO ATRIBUI CUSTOS DE RECURSOS AS ATIVIDADES RECURSO

DIRECIONADORES DE CUSTO

ATIVIDADE

DIRECIONADOR DE ATIVIDADE ATRIBUI CUSTOS DAS ATIVIDADES AOS PRODUTOS OU SERVIOS

PRODUTOS OU SERVIOS

Figura 1 - Lgica de funcionamento do sistema de custeio ABC

Fonte: O autor (2008).

3 MTODO Yin (2005, p. 19) afirma que existem vrios mtodos de pesquisas e quando o pesquisador tenta entender como e por que do problema, quando se tem pouco controle sobre os acontecimentos e quando o foco se encontra em fenmenos contemporneos num contexto real, a melhor estratgia um estudo de caso. Este estudo foi orientado de acordo com a metodologia de um estudo de caso. Para Roesch (2005, p. 201); Diehl e Tatim (2004, p. 61), o estudo de caso apropriado quando a nfase da pesquisa for estudar fenmenos e processos dentro de seu contexto e no traos, opinies ou aes de indivduos, caracterizando-se por um estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, possibilitando seu amplo e detalhado conhecimento. 4 RESULTADOS DO ESTUDO O estudo foi desenvolvido na Sociedade Hospitalar Beneficente de Marau, o Hospital Cristo Redentor, com o objetivo de desenvolver um sistema de custeio baseado no mtodo de custeio por atividades (ABC), especificamente no setor de internaes pelo SUS a partir de uma amostra considerando todo o ms de maro de 2008. Apenas os setores de urgncia e emergncia no foram considerados, pois sua manuteno de responsabilidade do governo municipal. Os setores estudados foram: enfermagem, bloco cirrgico, nutrio e diettica, raios-X, higienizao e lavanderia. As internaes foram classificadas como clnicas e/ou cirrgicas. Os pacientes internados tanto na especialidade clnica como na cirrgica podem depender de vrias atividades e departamentos durante o seu tratamento. As principais atividades foram identificadas e quantificadas atravs de controles internos e direcionadores de recursos. Outros valores, considerados diretos, foram alocados diretamente nas internaes. No perodo estudado, foram internados 147 pacientes. Todas as internaes deste perodo foram detalhadas e seus custos especificados de acordo com os efetivos gastos. A

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partir destes dados, desenvolveu-se uma proposta de avaliao e gerenciamento de custos que resultou em um sistema de custeio de acordo com o mtodo de custeio ABC. 4.1 AS ETAPAS DE IMPLANTAO DO MTODO ABC O sistema de custeio foi baseado na metodologia do sistema de custeio ABC. Primeiramente foram identificadas todas as atividades que os pacientes do SUS poderiam consumir em seu perodo de internao. As atividades so: processo de lavagem, higienizao e desinfeco, alimentao, alimentao por sonda, sala de cirurgia, visita da enfermagem, exames de raios-x, exames de ultra-som, exames de laboratrio e oxignio. Posteriormente foram identificados atravs de relatrios contbeis os recursos diretos e indiretos do ms de maro de 2008 e atravs do critrio de rateio de percentual de utilizao identificaram-se os recursos consumidos exclusivamente pelo convnio SUS. A prxima etapa foi a identificao dos centros de custos e a diviso em produtivos e auxiliares. Os centros de custos atravs de critrios de rateio receberam a quantia de recursos indiretos e sua parcela identificada de recursos diretos para ento chegar a um valor total acumulado de cada centro de custo. Os centros de custos auxiliares foram rateados para os produtivos, possibilitando enfim, atravs de direcionadores de recursos prprios para cada atividade obter o valor unitrio de cada atividade identificada. Atravs da observao direta no participante e coleta de dados na ficha de sala de cada paciente internado no perodo proposto, foi possvel identificar e alimentar uma planilha de MS-Excel de quanto cada paciente utilizou de cada atividade identificada e o nmero de dias de internao de cada paciente. A multiplicao da quantidade consumida pelo valor unitrio de cada atividade acumulou o custo dos pacientes internados pelo SUS. A Figura apresenta um resumo dos controles de internaes do convnio SUS referente a maro de 2008, considerando um total de 147 pacientes. Os controles de internao pelo convnio SUS no ms de maro de 2008 foram calculados e resumidos. Neste resumo, constatou-se que internaram 147 pacientes pelo convnio, sendo 24 internaes cirrgicas e 123 internaes clnicas, totalizando 541 dias. Nro de dias internado: Atividades/dia: 541 Vlr unitrio Quantidade Vlr total (R$) (R$) Processo de lavagem 8,838294 632 5.585,80 Higienizao e desinfeco 3,414226 802 2.738,62 Alimentao 7,733920 1.410 10.904,83 Alimentao por sonda 27,000000 3 81,00 Medicao Direto /////////////////////////////////// 8.317,57 Sala de cirurgia 5,407520 2.470 13.356,57 Visita da enfermagem 22,881056 1.600 36.609,69 Exames de raios-x 183,895507 48 8.826,98 Exames de ultra-som 183,895507 7 1.287,27 Exames de laboratrio Direto /////////////////////////////////// 4.127,00 Oxignio 0,018513 131.756 2.439,25 Soma do custo das atividades 94.274,59 Despesa total com o paciente 94.274,59
Figura 2 - Resumo das internaes maro 2008
Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor

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Para chegar ao valor total gasto com todos os pacientes do SUS somaram-se os totais de cada paciente internado, resultando nas anlises propostas. A Figura 3 apresenta o valor do custo acumulado em cada atividade considerando as 147 internaes do ms de maro de 2008 e a Figura 4, um demonstrativo de resultado das internaes, comparando-se o repasse fixo da Secretaria Estadual da Sade com os gastos efetivos com os pacientes. Total de internaes no perodo: Atividades Processo de lavagem Higienizao e desinfeco Alimentao Alimentao por sonda Medicao Sala de cirurgia Visita da enfermagem Exames de raios-x Exames de ultra-som Exames de laboratrio Oxignio Custo total 147 Custo acumulado R$ 5.585,80 R$ 2.738,62 R$ 10.904,83 R$ 81,00 R$ 8.317,57 R$ 13.356,57 R$ 36.609,69 R$ 8.826,98 R$ 1.287,27 R$ 4.127,00 R$ 2.439,25 R$ 94.274,59

Figura 3 - Valor do custo acumulado em cada atividade - maro 2008.

Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor

Itens 1 RECEITAS Faturamento SUS 2 DESPESAS Processo de lavagem Higienizao e desinfeco Alimentao Alimentao por sonda Medicao Sala de cirurgia Visita da enfermagem Exames de raios-x Exames de ultra-som Exames de laboratrio Oxignio 3 RESULTADO (LUCRO OU PREJUZO)

Valores em R$ % do total 115.469,00 100,00% 115.469,00 100,00% 94.274,59 81,64% 5.585,80 5,93% 2.738,62 2,90% 10.904,83 11,57% 81,00 0,09% 8.317,57 8,82% 13.356,57 14,17% 36.609,69 38,83% 8.826,98 9,36% 1.287,27 1,37% 4.127,00 4,38% 2.439,25 2,59% 21.194,41 18,36%

Figura 4 - Demonstrativo de resultado das internaes hospitalares pelo SUS - maro 2008
Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor

O desenvolvimento do sistema de custeio baseado no mtodo de custeio por atividades possibilitou a elaborao de um demonstrativo de resultados das internaes hospitalares pelo convnio SUS do ms de maro de 2008. Este demonstrativo foi dividido em trs grupos: receitas, despesas e resultado (lucro ou prejuzo). As receitas so provenientes do contrato

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firmado entre o hospital em estudo e a Secretaria Estadual de Sade para a execuo dos servios tcnicos e profissionais especializados prestados aos usurios do SUS referente a internaes. No grupo despesas esto todas as atividades necessrias para o atendimento das internaes hospitalares pelo convnio. Somado o valor total em reais de cada atividade resulta-se no valor total em reais do grupo despesas. As atividades esto representadas em valor percentual sobre o total do grupo despesas, ou seja, quanto cada atividade contribui percentualmente para o valor total do grupo despesas. O grupo resultados apresenta o valor em reais que resultante do valor total do grupo receitas menos o valor total do grupo despesas. O valor resultante representado em percentual sobre o valor total do grupo receitas. O valor total do grupo receitas foi de R$ 115.469,00 (cento e quinze mil e quatrocentos e sessenta e nove reais). Este valor representa 100% do faturamento e do grupo receitas. As despesas totalizaram R$ 94.274,59 (Novena e quatro mil e duzentos e setenta e quatro reais e cinqenta e nove centavos). Este valor corresponde a 81.64% do faturamento. A atividade visita da enfermagem representa 38,83% do valor total do grupo de despesas, esta a atividade crtica em termos de gasto das internaes do hospital e merece maior ateno por parte da administrao do hospital. A segunda atividade mais representativa em termos de valores a sala de cirurgia que representa 14,17% do valor total do grupo despesas, seguida da atividade alimentao que consome 11,57% dos valores totais do grupo despesas. Somados os valores percentuais das trs atividades mencionadas se obtm 64,57% do valor total do grupo despesas. Os esforos da administrao do hospital para reduo de custos das internaes pelo SUS devem estar focados principalmente nestas trs atividades. O lucro do perodo foi de R$ 21.194,41 (Vinte um mil cento e noventa e quatro reais e quarenta e um centavos) e representa em 18,36% do valor total do grupo receitas. O valor que o convnio SUS paga ao hospital proveniente do contrato para a prestao de servios aos usurios do convnio, e independe da quantidade de internaes e da especialidade das internaes (cirrgicas ou clnicas). Para o hospital receber 100% do valor de faturamento necessrio que atenda 100% dos quesitos quantitativos e qualitativos pelo qual avaliado no contrato. Caso no atenda a pontuao mxima nesta avaliao o valor do faturamento cai em conformidade com seu desempenho na mesma. O ms estudado o primeiro ms em que o hospital recebe o faturamento conforme as novas regras contratuais, que passou a vigorar em maro de 2008. Desde o ano de 1989 em que o organizao iniciou os atendimentos pelo convnio SUS seu faturamento lquido se dava por produo de AIHs diminudo das glosas do convnio, no superando o valor de R$ 70.000,00 (Setenta mil reais). O hospital vinha acumulando prejuzos, pois o atendimento precisava ser prestado e o repasse sempre era insuficiente e incerto em funo de que o rgo oficial praticava glosas em algumas notas de servio apresentadas. Iniciava-se ali um processo em que o hospital justificava os servios e as auditorias nem sempre eram sensveis aos argumentos, restando quase sempre algum saldo de servio prestado a receber. O hospital acumulou dividas ao longo dos anos em que prestou servios ao convnio. A modificao da forma de pagamento aos prestadores de servio atravs da contratualizao veio em boa hora, pois em longo prazo as entidades tero um melhor planejamento das receitas e uma maior disponibilidade de recursos. Com o tempo, com maior disponibilidade de recursos, os prestadores de servios ao SUS podero investir em melhorias tecnolgica, mo-de-obra mais qualificada, ampliaes de atendimento, melhores instalaes e em um melhor atendimento aos usurios, que na sua

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grande maioria so pessoas de baixa renda, que no tem condies de pagar por um plano de sade privado. O ms estudado considerado atpico pela administrao do hospital, pois apresentou uma quantidade relativamente pequena de internaes cirrgicas. As internaes cirrgicas so mais onerosas para o hospital em relao s clnicas, pois os medicamentos e materiais utilizados nas mesmas so mais caros. Tambm aumenta o custo de manuteno do bloco cirrgico e exige um esforo maior do setor de higienizao e lavanderia com relao s atividades de higienizao e desinfeco que variam proporcionalmente com o aumento de internaes cirrgicas. 5 CONSIDERAES FINAIS O estudo proposto foi desenvolvido na Sociedade Hospitalar Beneficente de Marau, o Hospital Cristo Redentor, e teve como objetivo principal calcular o custo das internaes hospitalares pelo SUS no ms de maro de 2008 de acordo com o mtodo de custeio por atividade (ABC). A escolha do ms de maro de 2008 justificada por representar o incio da nova forma de remunerao fixa (ver contrato Anexo A) dos servios do hospital para o convnio SUS. A partir da identificao da estrutura atual de gastos com as internaes hospitalares pelo SUS, alocou-se todos os recursos, indiretos e diretos, aos centros de custos produtivos e auxiliares, permitindo o desenvolvimento de um sistema de custeio de acordo com o mtodo ABC, resultando no custo unitrio de todas as atividades necessrias para atender a diversas patologias e especialidades relacionadas as internaes hospitalares pelo SUS. O sistema de custeio ABC possibilitou que fossem custeados atravs de atividades todos os pacientes internados pelo SUS no ms de maro de 2008, e resultou em demonstrativo de resultados, permitindo comparar o custo das internaes pelo SUS do perodo com as receitas repassadas pelo convnio, de acordo com o contrato de prestao de servios. Foi possvel identificar qual o custo de cada atividade e a representao do mesmo em relao ao total gasto. O sistema desenvolvido pode ser aplicado de forma prtica pelos gestores do hospital e proporciona informaes mais detalhadas sobre as internaes convnio SUS que podem ser utilizadas para a tomada de decises e aes de planejamento, considerando que os recursos a partir deste novo contrato so fixos, mas as despesas mensais, variveis e incertas. A partir da nova forma de contratualizao, a administrao do hospital no tinha dados para realizar uma anlise comparativa das receitas e despesas com este convnio. Com este estudo, a estrutura bsica de anlise est disponvel e permite atualizao para acompanhamento dos resultados dos prximos meses. O estudo proposto tambm contribuiu de maneira significativa para o aprendizado e crescimento pessoal, pois aliado ao estudo e aos conceitos acadmicos, pode-se viver situaes reais prticas que contriburam de forma complementar e significante para a construo do conhecimento. Para estudos futuros na organizao, sugere-se que o modelo utilizado seja ampliado para a organizao como um todo, abrangendo a todos os convnios e particulares e todos os setores, a partir da mesma metodologia de custeio. 6 REFERNCIAS BARBIERI, Jos Carlos; MACHLINE, Claude. Logstica hospitalar: teoria e prtica. So Paulo: Saraiva, 2006.

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