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CAPITULO VI UROANALISIS
SISTEMA URINARIO El sistema urinario cumple la funcin de filtrar el plasma sanguneo. De esta forma mantiene un ambiente interno ptimo para el desarrollo de los dems procesos fisiolgicos. Adems de retener los iones, los azcares, los aminocidos y el agua, separa y evacua los desechos del metabolismo. En los riones tienen lugar la filtracin del plasma y la formacin de orina, que se elimina al exterior mediante un sistema de conductos. Cerca del 75% de las sales, la urea y el agua sobrante se excretan por el sistema urinario. La funcin del sistema excretor le complementan los pulmones mediante la espiracin del CO2 y el vapor de agua, e intestino a travs de los pigmentos biliares y la piel pues el sudor transporta agua, sales y urea. APARATO EXCRETOR

El aparato excretor tiene una importantsima misin metablica en el organismo. Es el encargado de eliminar todos los productos sobrantes de dicho metabolismo y contribuir activamente al mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Este aparato se aloja en el abdomen, tanto en su parte ms alta (riones y suprarrenales), como en la inferior. Los elementos que lo constituyen son: los riones, los urteres, la vejiga y la uretra. El aparato urinario es el encargado de recoger de todo nuestro organismo los productos de desecho resultantes de los procesos metablicos corporales y eliminarlos merced a la formacin y expulsin de orina. Para ello, en el rin, en los llamados glomrulos, se produce una filtracin de lquido que, procedente de los capilares sanguneos, se dirige hacia los tbulos renales para ser excretado. Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

Durante este trayecto se va modificando la composicin de este lquido hasta, finalmente, adquirir la de la orina, la cual est formada por agua en la que hay disueltos iones y numerosos metabolitos resultantes de todas las reacciones qumicas del organismo. La secrecin urinaria ya formado es recogida en la llamada pelvis renal y transportada por los urteres hasta la vejiga urinaria, lugar en que se almacena hasta haber la suficiente cantidad para ser expulsada en el acto de la miccin, a travs del organismo. En el varn, la porcin terminal de aparato unitario, la uretra, est compartida con el aparato reproductor ya que, durante el acto sexual, el semen debe circular por ella. No ocurre as en la mujer, en la que hay una separacin total de ambos aparatos. Resumiendo pues, podremos decir que el aparato excretor est formado por: rgano formador de la orina: el rin. Sistema de conduccin de la orina: los urteres. Reservorio de orina: la vejiga. Conducto de excrecin: la uretra. Son los rganos fundamentales del aparato excretor, donde se forma la orina. Aparte de la funcin de eliminacin de productos de desecho, tienen una accin importante de control de la tensin arterial. Se hallan situados en la regin lumbar, a ambos lados uno por delante de la columna lumbar. Son de color pardo rojizo y de un tamao aproximado de 11 x 5 x 3 cm. Su peso oscila entre 110 y 180 gr. El rin izquierdo se halla algo ms alto que el derecho (1,5 cm).pueden movilizarse con los cambios de postura y con movimientos respiratorios. Habitualmente se hallan a la altura de las vrtebras 12 dorsal - 3 lumbar. LA NEFRONA

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La nefrona empieza en el llamado corpsculo renal, que es una estructura redondeada de 0,2 mm de dimetro, formada por: Un apelotonamiento de capilares, el llamado glomrulo. Una envoltura que recubre al glomrulo, la cpsula de Bowman. En el interior de la cpsula, la arteriola aferente se divide en mltiples capilares que se juntan en forma de ovillo, para luego reunirse y desembocar todos en la arteriola eferente, la cual sale del glomrulo para seguir luego un trayecto intrarrenal. Una vez efectuado su recorrido, el tbulo proximal adopta forma recta y se dirige hacia el centro del rin para girar posteriormente 180 y dirigirse de nuevo hacia la corteza; es el tubo conocido con el nombre de (asa de henle). Llegado a la corteza, se ensancha de calibre y vuelve a hacerse tortuoso, llamndose a esta altura (tbulo contorneado distal). En este tbulo distal prosiguen los cambios de composicin del filtrado glomerular hasta llegar al tubo colector; los tubos colectores se van uniendo entre s hasta desembocar en la papila renal. De un modo esquemtico, podremos pues decir que en la corteza renal se hallan bsicamente los glomrulos y tubos encontramos los tubos colectores y asas de Henle. FISIOLOGA DE LA NEFRONA FILTRADO GLOMERULAR Es el lquido que estn filtrando continuamente los glomrulos. La cantidad aproximada que forman es de 125 cc por minuto. Esta enorme cantidad no ser expulsada en forma de orina, sino que antes se reabsorber en gran parte. Est formada por lquido parecido al plasma, pero sin presencia de protenas. REABSORCIN TUBULAR Es la capacidad que tienen los tbulos (proximal, asa de henle y distal) de volver a reabsorber y reintroducir en el torrente circulatorio gran cantidad de los productos que forman el filtrado glomerular. SECRECIN TUBULAR Las clulas de las paredes de los tbulos tienen tambin la capacidad de secretar por su cuenta: los iones de hidrgeno, el potasio y el bicarbonato. Las principales acciones del rin son: Mantenimiento de la composicin plasmtica Mantenimiento del volumen sanguneo y de la tensin arterial Mantenimiento del equilibrio de cido base Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

LOS URTERES Los urteres son los rganos en forma de largos conductos, que unen los riones con la vejiga urinaria, transportando hasta sta la orina fabricada por aquellos. La pared est formada en gran parte de su grosor por una capa muscular que est recubierta, internamente, por una capa mucosa y, externamente, por la adventicia. Poseen movimiento propio (pequeas ondas) con la finalidad de impulsar la corriente de orina a su travs. VEJIGA URINARIA Es un rgano en forma de saco ovoide que tiene la misin de servir como depsito de la orina fabricada en los riones. Se halla situada en la pelvis menor, por detrs del pubis y por delante del recto, en el hombre, y del tero en la mujer. Tiene una gran capacidad de distensin. La sensacin de necesidad de orinar no se produce hasta que contiene aproximadamente 350 cc de volumen lquido en su interior se abren dos orificios que son la desembocadura de los urteres. En su parte inferior se halla el orificio uretral, donde se inicia el conducto uretral y por el que sale la orina durante la miccin. La pared vesical est formada por la capa mucosa (que tapiza la vejiga interiormente), la capa muscular (bastante gruesa) y la capa serosa, ms externa. LA URETRA La uretra es el conducto terminal del aparato excretor, que recoge la orina de la vejiga y la transporta hasta expulsarla al estertor. En la mujer tiene un trayecto muy corto que termina en el vestculo de la vagina. En el hombre su trayecto es mucho ms largo; la primera porcin se denomina uretra prosttica por estar contenida dentro de esta glndula. Puesto que su funcin es en parte perteneciente al aparato reproductor y en parte al aparato excretor, se comenta en aquel apartado tanto en su anatoma como en su fisiopatologa.

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Estructura del rin

Su funcin es la elaboracin de orina. En el ser humano, los riones se sitan a cada lado de la columna vertebral, en la zona lumbar, y estn rodeados de tejido graso, la cpsula adiposa renal. Tienen forma de juda o frijol, y presentan un borde externo convexo y un borde interno cncavo. Este ltimo ostenta un hueco denominado hilio, por donde entran y salen los vasos sanguneos. En el lado anterior se localiza la vena renal que recoge la sangre del rin, y en la parte posterior la arteria renal que lleva la sangre hacia el rion. Ms atrs se localiza el urter, un tubo que conduce la orina hacia la vejiga. El hilio nace de una cavidad ms profunda, el seno renal, donde el urter se ensancha formando un pequeo saco denominado pelvis renal. En su interior se distinguen dos zonas: la corteza renal, de color amarillento y situada en la periferia, y la mdula renal, la ms interna; es rojiza y presenta estructuras en forma de cono invertido cuyo vrtice termina en las papilas renales. A travs de estas estructuras la orina es transportada antes de ser almacenada en la pelvis renal. Fisiologa renal La orina se forma en los glomrulos y tbulos renales, y es conducida a la pelvis renal por los tbulos colectores. Los glomrulos funcionan como simples filtros a travs de los que pasan el agua, las sales y los productos de desecho de la sangre, hacia los espacios de la cpsula de Bowman y desde all hacia los tbulos renales. La mayor parte del agua y de las sales son reabsorbidas desde los tbulos, y el resto es excretada como orina. Los tbulos renales tambin eliminan otras sales y productos de desecho que pasan desde la sangre a la orina. La cantidad normal de orina eliminada en 24 horas es de 1,4 litros aproximadamente, aunque puede variar en funcin de la ingestin de lquidos y de las prdidas por vmitos o a travs de la piel por la sudoracin. Los riones tambin son importantes para mantener el balance de lquidos y los niveles de sal as como el equilibrio cido-base. Cuando algn trastorno altera estos Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

equilibrios el rin responde eliminando ms o menos agua, sal, e hidrogeniones (iones de hidrgeno). FORMACIN DE LA ORINA La combinacin de los tres procesos de filtracin, resorcin y secrecin dan el resultado de que el rin pueda eliminar desechos sin excluir componentes tiles de la sangre. La filtracin tiene lugar en la unin de los capilares glomerulares con la pared de la cpsula de Bowman. La sangre realmente se filtra al pasar a travs del capilar, de modo que el agua, sales, azcar, urea y otras pequeas molculas pasan desde la sangre al interior de la cpsula de Bowman para transformarse en el filtrado glomerular. Las clulas de la sangre y macromolculas, como las protenas plasmticas, quedan retenidas en la sangre. El conjunto de la corriente sangunea transcurre por los riones a razn de 1 200 mL por minuto, o sea de una cuarta parte del gasto cardaco total. El plasma que pasa por el glomrulo pierde un 20% de su volumen para formar el filtrado glomerular; el resto abandona el glomrulo por la arteriola eferente. El mecanismo bsico de este proceso es puramente fsico de la presin de filtracin, facilitada por la disposicin de que la pequea arteria que entra en el glomrulo, la arteriola aferente es mayor que la que sale, o arteriola eferente. La presin que impulsa a salir lquido del glomrulo y entrar en la cpsula de Bowman es la presin de la sangre en los capilares glomerulares, 70 mm Hg. La presin que tiende a desplazar lquido en sentido opuesto es la suma de la presin hidrosttica en la cpsula de Bowman, 14 mm Hg, y la presin osmtica coloidal del plasma en los capilares glomerulares, 32 mm Hg As la fuerza neta que obliga al lquido a salir del glomrulo, la presin de filtracin es de 70 (32+14), o sea 24 mm Hg. La mayor parte del lquido filtrado por la membrana glomerular es resorbido posteriormente de los tbulos a los capilares que los rodean. Las clulas de la cpsula de Bowman son, por su fragilidad, incapaces de retirar materias de los capilares, de modo que impulsar el filtrado desde la sangre hasta la cpsula est en realidad a cargo de una fuerza impulsora del corazn. Puede demostrarse experimentalmente que la velocidad con que el lquido pasa del glomrulo a la cpsula de Bowman, velocidad de filtracin glomerular aumenta y disminuye con la presin arterial y, en consecuencia, la presin de filtracin. La intensidad normal de la filtracin glomerular es de 125 mL por minuto, que equivale a 180 litros por da. La cantidad filtrada es regulada tambin por la constriccin o dilatacin de las arteriolas que conducen al glomrulo o salen de l. La cantidad filtrada aumenta por la constriccin de las arteriolas eferentes y la dilatacin de las arteriolas eferentes. Una elevacin de la presin arterial aumenta, a su vez la presin glomerular y la cantidad de orina excretada. La mayor prdida de lquido de la sangre reduce el volumen de sta y, por tanto, la presin arterial. Una baja de la presin arterial conduce, por una serie comparable Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

de hechos, a una reduccin de la cantidad de orina excretada. La menor prdida de lquido de la sangre aumenta el volumen de sangre y la presin arterial. El rin proporciona de este modo un mecanismo por el cual se regula automticamente la presin arterial.

Reabsorcin. Si la composicin de la orina eliminada fuese igual a la del filtrado glomerular, la excrecin sera un proceso ruinoso, pues se perdera as gran cantidad de agua, glucosa, arninocidos y otras substancias tiles. Pero la cantidad y calidad de las substancias presentes en la orina son muy diferentes de las de los filtrados glomerulares. Desde cada cpsula de Bowman, situada en la corteza, el filtrado pasa primero por el tbulo contorneado proximal (tambin en la corteza), despus por una larga asa que llega hasta la porcin medular (asa de Henle), y por fin, por otro conducto en la regin cortical, el tbulo contorneado distal, que acaba desembocando en el tbulo colector, en direccin a la pelvis. Ya no se modifica la orina a su paso por la pelvis renal, los urteres, la vejiga y la uretra; las modificaciones de concentracin ocurren cuando los productos excretorios pasan de la cpsula de Bowman a lo largo del trayecto de los tbulos hasta el tbulo colector. Las paredes de los tbulos renales estn formadas de un simple estrato de clulas epiteliales cuboideas o planas. Las clulas que forman las paredes de los tbulos contorneados proximales estn ricamente dotadas de mitocondrias y su borde interno es un borde en forma de cepillo compuesto de muchas prolongaciones vellosas que salen de las clulas hacia la luz del tbulo. Cuando el filtrado pasa por ellas, resorben gran parte del agua y virtualmente toda la glucosa, aminocidos y otras substancias necesarias para el cuerpo y las secretan de nuevo en el torrente sanguneo.

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La arteriola eferente no pasa directamente a una vena, sino que se une con una segunda red de capilares alrededor de los tbulos contorneados proximales y distales. As, la ruta de la sangre en el rin es nica - pasa por dos conjuntos de capilares en sucesin, desde la arteria renal hasta la vena renal. La capacidad del rin para regular la composicin de la sangre depende de esta caracterstica estructural. Las substancias son reabsorbidas en el torrente sanguneo selectivamente y su velocidad es regulada en parte por los requerimientos momentneos del cuerpo. Las clulas que tapizan los tbulos deben utilizar energa (ATP) y trabajar para reintegrar esas substancias a la corriente sangunea mediante un proceso de transporte activo, casi siempre contra un gradiente de difusin. Est comprobado que una cantidad determinada de tejido renal consume ms oxgeno por hora que el equivalente en peso de msculo cardiaco, lo que indica que los riones trabajan ms intensamente que el corazn. Para esta labor obtienen la energa de las oxidaciones biolgicas intracelulares; al privar de oxgeno al rin, cesa la resorcin, aunque no la filtracin. Esto pone nuevamente de relieve que la filtracin es un proceso pasivo impulsado por la presin arterial no por las actividades metablicas de las clulas glomerulares. La substancia resorbida en mayor cantidad es el cloruro sdico. Cada da los tbulos renales de nuestros riones resorben 1 200 gramos de cloruro sdico. Los iones de sodio son resorbidos activamente por una bomba de sodio y la glucosa y los aminocidos son resorbidos por mecanismos selectivos de transporte activo. Esto produce una disminucin de la concentracin de solutos en el lquido tubular y un aumento de la concentracin de solutos en el lquido intersticial que rodea el tbulo. El agua es resorbida osmticamente, impulsada por el gradiente de concentracin del agua. El rin humano elabora 125 litros de filtrado por cada litro de orina eliminada; los 124 litros de agua restantes se resorben. En esta forma los productos de desecho, como la urea, se concentran mucho y as siguen el trayecto de los tbulos. La concentracin de urea en la orina es como unas 65 veces mayor que en el filtrado glomerular, e incluso sera mayor si no fuese por el hecho de que una pequea cantidad se resorbe en los tbulos. La urea, el cido rico y la creatinina no son resorbidos activamente por los tbulos, sino que pequeas cantidades de ellos pasan por difusin desde la luz del tbulo de nuevo hasta los capilares que rodean los tbulos. La cantidad de agua resorbida depende tambin de la necesidad de la misma por parte del organismo y es regulada por la hormona antidiurtica (ADH) secretada por el lbulo posterior de la hipfisis. Si se bebe gran cantidad de agua o de cerveza, se resorbe metros lquido, con el resultado de que se excreta una orina en ms cantidad y ms diluida. Por el contrario, si hay restriccin en la toma de lquidos, se resorbe una cantidad mxima de agua por las clulas de los tbulos, con emisin de orina escasa y concentrada.

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Secrecin tubular Las clulas de los tbulos renales, no slo substraen substancias del filtrado y las reintegran a la sangre, sino que secretan otros productos adicionales que van entonces de la sangre al filtrado, mediante un mecanismo de transporte activo. Este proceso, llamado de secrecin tubular, probablemente es de menor cuanta en la funcin renal humana, pero en animales como el renacuajo, cuyos riones carecen de glomrulos y cpsulas de Bowman, la excrecin tubular es el nico recurso de eliminacin. Si la presin arterial (y, por consiguiente, la presin de filtracin) desciende por debajo de cierto lmite, la filtracin cesa en el hombre, aunque la orina todava se est formando por excrecin tubular. Las materias colorantes inyectadas a los animales de experimentacin pueden verse transitar desde la sangre hasta la orina a travs de las clulas que revisten los tbulos. Ciertos medicamentos como la penicilina y la atebrina se eliminan de la sangre y son excretados por este proceso. Por consiguiente, no hay duda de que esta funcin de secrecin puede ser posible en el hombre y en otros animales, aunque se desconoce en qu medida interviene exactamente en el proceso de excrecin. Una vez que el lquido llega al extremo de los tbulos contorneados distales, donde algunas substancias han sido resorbidas y otras agregadas, puede decirse que el filtrado glomerular se ha convertido en orina. Resumiendo podemos decir que el Aparato excretor est formado por: rgano formador de la orina: el rin Sistemas de conduccin de la orina: los urteres Reservorio de orina: la vejiga Conducto de excrecin: la uretra CANTIDAD DE ORINA Las variaciones fisiolgicas estn relacionadas con la edad, as las oscilaciones van de dos a cinco aos de 40 ml/kg de peso, hasta el adulto que corresponde entre 18 y 20 ml/kg de peso. La cantidad normal de orina eliminada oscila entre 1.200 y 1.500 mL en 24 horas en climas templados, volumen que disminuye en verano y aumenta en invierno. Por cada miccin se calcula entre 100 y 300 mL, su frecuencia diaria entre 5 y 9 veces, no ocurre lo mismo entre jvenes sanos con respecto al anciano que posee nicturia. Se denomina diuresis a un aumento transitorio del volumen de orina, se debe a la eliminacin del lquido intersticial, caso del edema o por aumento circunstancial del lquido intravascular causado por una hidratacin forzada.

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Poliuria Aumento del volumen de orina de 24 horas, mayor de 2.000 mL En la mayora de los casos cursa con trastornos de la filtracin tubular, como causa fisiolgica, el estrs, o el incremento en la ingesta lquida; por inhibicin de la hormona anti diurtica provocando una diuresis osmtica. Causas patolgicas: diabetes inspida, mellitas, nefroesclerosis, insuficiencias cardacas, tumores cerebrales y reabsorcin de trasudados. Oliguria Disminucin de la secrecin urinaria por debajo de 500 mL en veinticuatro horas. Causas fisiolgicas: se deben a grandes sudoraciones o a dficit en la ingesta lquida. Causas patolgicas: Como secundaria de otros sndromes, nefritis aguda, por compresin renal, por formacin de edema, diarreas profusas, insuficiencia renal aguda y obstruccin por clculo. Anuria Supresin de la secrecin urinaria. Nicturia Micciones que obligan a levantarse para orinar. a) Psicgenas b) Provocadas por las causas que originan polaquiria, disuria, poliuria. Disuria Miccin dolorosa con dificultad, por lo general corresponde a trastornos de la porcin inferior del tracto urinario, causas posibles: cistitis, clculos vesicales, adenomas de prstata, estrecheces uretrales, esclerosis en placa, etctera. Polaquiuria Aumento de la frecuencia de las micciones, las causas anteriores tambin pueden originar este proceso, se aade la angustia. Esto es similar a las poliurias. Incontinencia Es tpico en los nios y se denomina eneuresis, en los adultos se acompaan por tumor o por problemas neurolgicos del tracto urinario. ANLISIS DE ORINA El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin, diagnstico diferencial y valoracin de alteraciones nefro-urolgicas, y, ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistmicas que transcurren silentes o asintomticas. Su interpretacin data desde los albores de la medicina, y gracias al desarrollo de tcnicas bioqumicas aplicadas a la orina, la informacin que aporta, as como su exactitud, estn en continuo crecimiento. Las caractersticas ms tiles del examen de orina son: lo fcil y rpidamente disponible de la muestra a analizar, la posibilidad de obtener informacin sobre Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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muchas funciones metablicas importantes de nuestra fisiologa, y a el ser un mtodo de laboratorio simple y rpido. Los elementos que constituyen la orina son dinmicos y pueden variar con la dieta, actividad, consumo de medicamentos y otras variables. Pediatra El anlisis de orina ha sido a travs del tiempo el primero y ms importante de los exmenes complementarios tenidos en cuenta para resolver los problemas mdicos. Hipcrates, observando la apariencia de la orina , poda inferir que la espuma significaba una enfermedad grave, hoy sabemos que se debe a proteinuria masiva. La interpretacin de los resultados del anlisis de orina depender, en principio, del interrogatorio para conocer la forma en que ha sido tomada la muestra. Los pasos previos a la recoleccin de la orina son los mismos que se indican para tomar la muestra para un urocultivo. Antes de emitir un juicio de valor basado en los resultados, el pediatra debe examinar los genitales del paciente para descartar la presencia de vulvo-vaginitis y secrecin vaginal en las nias o balanopostitis en los varones. Estas dos patologas son, con frecuencia, motivos de consulta al nefrlogo por la presencia de sangre, leucocituria, bacteriuria y proteinuria en la orina. El anlisis de orina consta de: 1. observacin de la muestra; 2. examen qumico y 3. examen microscpico. 1. Observacin de la muestra Apariencia macroscpica En muchos casos, la observacin de la orina con luz natural y en un recipiente transparente permite realizar un diagnstico presuntivo previo al anlisis qumico y microscpico. 2. Examen qumico El examen qumico habitualmente se realiza con tiras reactivas (Labstix, Mul-tistix y otras) que contienen espacios con diferentes reactivos especficos, indicadores y buffers (pH, glucosa, hemoglobina, etc.). Tcnica de recoleccin de orina La orina debera ser recolectada con un mnimo de contaminacin, idealmente con una muestra de segundo chorro, cateterismo o puncin vesical; los dos ltimos especialmente en nios pequeos o que no colaboran. Una alcuota debe ser depositada en un frasco limpio y seco, y analizada lo ms rpidamente posible Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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(dentro de una hora), a menos que se le agreguen preservantes y sea mantenida en refrigerador. A excepcin de que lo que se est investigando lo contraindique, es preferible la orina de la primera miccin matinal. Para el anlisis microscpico, se ha estandarizado la preparacin de la muestra para poder hacer comparaciones vlidas entre dos o ms muestras: la muestra, de 10 a 12 ml, se debe centrifugar a 2000 r.p.m. por 5 minutos. Luego se bota el sobrenadante, dejando 0.5 a 1 ml para resuspensin del sedimento. Finalmente, una gota del resuspendido se coloca sobre un portaobjeto y se cubre con un cubreobjeto para luego ser observado al microscopio. Para el mejor anlisis de elementos celulares en la orina, puede utilizarse una gota de azul de toluidina como tincin del sedimento. Adultos y nios: Para tomar la muestra de orina, la persona recoge una cantidad limpia (de segunda mitad de la miccin"). Para esto, los hombres y los nios deben tener limpio el pene, mientras las mujeres y las nias deben lavar el rea que hay entre los labios de la vulva con agua y enjuagar muy bien. Cuando se inicie el proceso de eliminacin de la orina, se debe dejar que una pequea cantidad de sta caiga a la taza del bao (as se limpia la uretra de sustancias contaminantes); posteriormente en un recipiente limpio se recomienda recoger aproximadamente una o dos onzas de orina (30 60 mL) y retirarlo. Finalmente, se debe entregar este recipiente al personal del laboratorio. Bebs: Es necesario lavar completamente el rea alrededor de la uretra y abrir una bolsa colectora de orina (bolsa plstica con una cinta adhesiva en un extremo) y luego colocar la bolsa sobre el pene o vulva del beb. Para los hombres, se puede colocar todo el pene dentro de la bolsa adhiriendo la cinta adhesiva a la piel; para las mujeres, la bolsa se coloca sobre los labios mayores CONDICIONES Y TRATAMIENTO DE LA MUESTRA. Las muestras de orina se toman siguiendo las siguientes instrucciones estrictas: Cuando la muestra se tenga que estabilizar por la presencia de un componente inestable o porque el anlisis vaya a demorar, se debern aadir conservadores o estabilizadores al recipiente o a la muestra de orina directamente. O si esto no es posible, refrigerar la muestra inmediatamente. La muestra se toma en un rea aislada, de ser posible con excusado, y el paciente parado o sentado. Ser necesario que el paciente se lave cuidadosamente el meato urinario y los genitales con agua. La orina se recoge directamente en un recipiente limpio, de plstico translcido, desechable, con tapa hermtica y no volverse a utilizar, descartando la primera orina evacuada. La primera orina matutina se obtiene inmediatamente despus de que el paciente se levante. La orina es un buen medio de cultivo para las bacterias y, puesto que la evaluacin de infecciones urinarias se basa principalmente en la cuenta de colonias de organismos, es muy importante transportar las muestras rpidamente al laboratorio. Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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Idealmente los exmenes se deben realizar dentro de los 15 minutos posteriores a la recoleccin de la orina y hacer varias pruebas de la misma muestra. Si esto no ocurre en las primeras tres horas despus de obtener la muestra, se debe refrigerar a 4C. Aunque la orina almacenada durante 24 horas an a baja temperatura, puede sufrir una disminucin en la cuenta bacteriana. Es necesario mezclar muy bien las muestras de orina cuando llegan al laboratorio, antes de tomar una porcin para anlisis. Frecuentemente la orina tiene un aspecto turbio, especialmente cuando se ha almacenado durante algn tiempo, por lo que debe centrifugarse antes de usarse. EXAMEN ELEMENTAL Y MICROSCPICO DE ORINA (EMO). Nombres alternativos: Examen rutinario de orina; Examen general de orina (EMO), etc. El EMO (Elemental y Microscpico de Orina), comprende tres exmenes: Examen fsico, Examen qumico Examen microscpico. EXAMEN FSICO DE ORINA Durante siglos las caractersticas visuales de la orina fueron utilizadas por los mdicos como piedra angular del diagnstico. Con el progreso de la ciencia mdica, estudios qumicos y microscpicos permiten ahora una interpretacin mas detallada de la orina. El examen fsico comprende: Determinacin de color, olor y aspecto. Determinacin del pH. Determinacin de densidad. DETERMINACIN DE COLOR Y ASPECTO DE LA ORINA Sin lugar a dudas, la evaluacin de las caractersticas fsicas de la orina fue el inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos humanos del perodo paleoltico. Esta parte del anlisis de orina sigue siendo una de las maneras ms frecuentes de sospechar alteraciones metablicas o patologa renal oculta. Apariencia: se refiere a la claridad o grado de turbidez de la orina. Si bien normalmente es clara, la orina tambin puede verse turbia debido a precipitacin de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido rico), la presencia de clulas (bacterias, eritrocitos, leucocitos, cls. epiteliales, etc.), o la existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La presencia de espuma residual orienta hacia proteinuria importante. Color: el espectro normal va desde el cristalino al amarillo oscuro, dependiendo especialmente de su concentracin. Esta coloracin es dada principalmente por el pigmento urocromo. Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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En la tabla 1 se describen algunos colores de la orina y sus diagnsticos diferenciales. Color Incoloro Causas Ingesta hdrica elevada Poliuria (diabetes inspida, diabetes mellitus)

Rosado Amarillo oscuro Rojo

Eritrocitos Orina concentrada Hemoglobina Mioglobina Porfirinas Betarragas Ftalenas Ruibarbo Fenidiona Anilinas Bilirrubina Eritrocitos Flavinas Carotenos Pyridium Nitrofurantona Mioglobina Ac. homogentsico Metildopa o levodopa Metronidazol Melanina Biliverdina Ruibarbo Furazolidona Pseudomonas aeruginosa Amitriptilina Clorets Indicn Azul de metileno

mbar Caf Anaranjado

Negro

Amarillo verdoso Amarillocaf Verde Azul verdoso

Olor: el olor caracterstico es sui generis o aromtico (debido a cidos orgnicos voltiles), dependiendo en algunas ocasiones, al igual que con el color, de alimentos Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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o drogas consumidas. Este olor se transforma en amoniacal cuando la orina permanece por tiempo prolongado expuesto al medio ambiente Existen algunos olores de orina que sugieren patologas especficas (Tabla 2). Olor Dulzn Amoniacal Jarabe de Arce Pies sudados Rancio Pasto enmohecido Drogas Alimentos Causas

Cetonas Infeccin del tracto grmenes con ureasa Acidemia butrica glutrica urinario por

Enfermedad por "Jarabe de arce" isovalrica o

Tirosinemia Hipermetioninemia Fenilquetonuria Penicilinas Esprragos

Gravedad especfica: se define como la densidad de una solucin (orina) comparada con la densidad de un volumen similar de agua destilada a igual temperatura, y refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina medible a travs de un urinmetro, un refractmetro o una cinta reactiva. Si bien hay una buena correlacin directa con la osmolalidad urinaria, esta ltima mide concentracin de solutos en una solucin, por lo que es menos influenciada que la primera ante la presencia de partculas de alto peso molecular, como glucosa, protenas y medios de contraste. La gravedad especfica de la orina isostenrica (igual al plasma) es de 1.010, dividiendo la orina entre concentrada y diluida. Si bien el espectro puede ir de 1.001 a 1.035, la gravedad especfica de muestras aisladas suele ir entre 1.010 a 1.025. Aspecto. La orina normal habitualmente es clara pero puede tornarse turbia por: la presencia de leucocitos o de clulas epiteliales, y esto puede confirmarse mediante el examen microscpico del sedimento. Las bacterias pueden causar turbidez, en especial si la muestra queda en el recipiente a temperatura ambiente. El moco puede dar a la orina un aspecto ahumado o turbio. La grasa da un color lechoso. La precipitacin de partculas de fosfato amorfo en orinas alcalinas, o uratos amorfos en orinas cidas. El fosfato amorfo constituye un precipitado blanco que se disuelve cuando se agrega un cido. El urato amorfo con frecuencia posee un color rosado por los pigmentos y se disuelve al calentar la muestra. La orina puede ser turbia por El aspecto de una orina puede tener los parmetros que van de transparente a muy turbio, segn como se presente la orina a contra luz.

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Espuma.- La formacin de espuma en la miccin o al sacudir la muestra, es normal; la formacin de espuma abundante y persistente hace sospechar proteinuria o la presencia de sales biliares. Si hay bilirrubina la espuma puede ser amarillo verdosa o parda. EXAMEN QUMICO DE ORINA. Desde la introduccin de tiras reactivas simples y mltiples, cintas de prueba y tabletas, el examen qumico de la orina se ha convertido en un procedimiento sensible y rpido. La Tira Reactiva. Es una banda angosta de plstico con pequeas almohadillas qumicas adheridas. Cada almohadilla contiene reactivos para una reaccin diferente, lo que permite la determinacin simultnea de varias pruebas Tipos Fundamentalmente dos: Las tiras cualitativas, que slo dicen si hay o no una sustancia en la orina: si cambian de color, son positivas. Si no cambian, negativas. Las tiras cuantitativas, que cambian ms o menos de color segn cunta sustancia haya en la orina: traen una escala de colores en el envase; se coloca la tira al lado de dicha escala, y se decide a cul de los colores correspondientes se parece ms. El nmero que trae debajo dicho color nos dir la concentracin aproximada en orina. En este grupo, hay tambin tiras que miden varias cosas a la vez, como sangre, leucocitos, glucosa, protenas. Generalmente se puede analizar:

Con el desarrollo de las cintas reactivas, el anlisis qumico de la orina dej de ser un procedimiento laborioso y caro, y por lo tanto impracticable en la prctica rutinaria. Las cintas reactivas son tiras plsticas con cojinetes absorbentes impregnados con diferentes productos qumicos que, al tomar contacto con orina, producen reacciones qumicas que generan cambios de color del cojinete. De esta manera, se obtienen resultados cualitativos y semi-cuantitativos dentro de segundos a minutos mediante simple pero cuidadosa observacin. Esta tcnica

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puede presentar falsos positivos y negativos frente a cada reactivo, lo que se esquematiza en la Tabla 3. TEST pH Gravedad espec. Protena FALSOS POSITIVOS No Protenas Orina muy alcalina FALSOS NEGATIVOS No Orina alcalina Alta concentracin de sales Amonios cuaternarios detergentes detergentes c. ascrbico, c. homogentsico, Aspirina, levodopa, cetonas, densidad urinaria alta con bajo pH ftalenas,

Glucosa

Perxido; oxidantes

Levodopa, fenilcetonas Sangre Agentes oxidantes, c. ascrbico, nitritos, peroxidasas vegetales, protenas, pH bajo 5, densidad enzimas bacterianas urinaria alta Bilirrubina Color droga Nitritos, c. ascrbico Urobilingeno Color droga Nitritos, Formalina Nitritos Color droga c. ascrbico Leucocitos Detergentes oxidantes Glucosa, protena, dens. urinaria alta, c. oxlico, gentamicina, tetraciclina, cefalexina, cefalotina Cetonas

pH El pH urinario de individuos normales tiene un rango de 4.5 a 8.0, pero en muestras matinales es levemente cido, con pH de 5.0 a 6.0. Estos valores deben ser interpretados en relacin a la informacin clnica obtenida del paciente, pues el pH puede variar segn su estado cido-bsico sanguneo, la funcin renal, la presencia de infeccin urinaria, el tipo de dieta o drogas consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra. Las dietas altamente proteicas acidifican la orina, en cambio aqullas ricas en vegetales la alcalinizan. El conocimiento de esta variable tiene gran importancia al momento de identificar los cristales vistos en examen microscpico del sedimento de orina. La determinacin de pH urinario por reaccin colorimtrica no es lo suficientemente exacta para ser usada en el diagnstico de acidosis tubular renal, en que deben utilizarse pH-metros calibrados. Nitritos Los nitratos presentes en la orina son convertidos a nitritos por la reduccin enzimtica de bacterias, especialmente Gram (-). Los nitritos, que normalmente no se encuentran en la orina, son detectados por la cinta reactiva, sugiriendo as una probable infeccin urinaria. La reaccin positiva a nitritos debe ser siempre confirmada con urocultivo, pues tiene falsos (+) y (-). Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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Protenas Normalmente existen en la orina pequeas cantidades de protenas, ya sea filtradas o secretadas por el nefrn, no excediendo los 10 mg/ml o 4 mg/m2/hr. La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal, aunque puede no serlo, como ocurre en la proteinuria ortosttica, la asociada a fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la secundaria a hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones). Esta parte de la cinta es altamente sensible para albmina, pero no para globulinas, hemoglobina o cadenas livianas; cuando se sospecha este tipo de proteinurias debe realizarse el test de precipitacin con cido sulfasaliclico. Las equivalencias segn color estn expresadas en el envase comercial, y generalmente corresponden como sigue: Trazas : 5 a 20 mg/dl 1+: 30 mg/dl 2+: 100 mg/dl 3+: 300 mg/dl 4+: >2 g/dl. Bilirrubina La bilirrubina que se detecta en la orina es la conjugada, y puede ser el primer indicador de una enfermedad heptica no detectada. La exposicin a la luz puede degradar esta substancia y hacerla indetectable. Urobilingeno Es un pigmento biliar producto de la degradacin de la bilirrubina conjugada en el intestino, y le da la coloracin a las heces en forma de urobilina. Es normal que se encuentre en bajas cantidades en la orina (< 1 mg/dl). Puede estar aumentado en enfermedades hepticas y hemolticas. Su ausencia en orina puede verse en cuadros colestsicos. (Tabla 4). Orina e Ictericia Bilirrubina urinaria Obstruccin biliar (+++) Dao heptico Enf. hemoltica (+) (-) (-) Urobilingeno urinario Negativo (++) (+++)

Leucocitos Utiliza la accin de esterasas de los granulocitos presentes en orina, ya sea ntegros o lisados. Otras clulas presentes en la orina no contienen esterasas. Su positividad no es diagnstica de infeccin urinaria pero s la sugiere. El umbral de deteccin es entre 5 a 15 leucocitos por campo de mayor aumento (CMA). Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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Sangre Detecta hemoglobina a travs de su actividad pseudoperoxidsica. El test no distingue entre hemoglobinuria, hematuria y mioglobinuria, por lo que antecedentes clnicos, anlisis microscpico de orina y test especficos ayudan a clarificar el diagnstico. Anlisis Microscpico La ltima parte del anlisis rutinario de orina es el examen microscpico de sta, segn tcnica descrita previamente. El propsito es identificar elementos formados o insolubles en la orina, y que pueden provenir de la sangre, el rin, las vas urinarias ms bajas y de la contaminacin externa. Debido a que algunos de los componentes son de ninguna importancia clnica, en cambio otros son considerados normales a menos que se encuentren en cantidades aumentadas, el examen del sedimento urinario debe incluir la identificacin y la cuantificacin de los elementos presentes. Eritrocitos Aparecen como discos bicncavos incoloros de alrededor de 7 micrones de dimetro, y estn normalmente presentes en la orina en cantidades bajas (aprox. 5 por CMA). El origen de los glbulos rojos puede estar en cualquier lugar del rin o del rbol urinario, e incluso fuera de ste (pseudohematuria). Su forma puede variar con cambios de pH y concentracin de la orina, si bien la dismorfia de mayor importancia clnica se relaciona con la fragmentacin y protrusiones de membrana celular de los hemates (acantocitos), pues sugieren origen glomerular Leucocitos Son ms grandes que los eritrocitos (aprox. 12 micrones) y presentan ncleos lobulados y grnulos citoplasmticos. La degeneracin propia de estas clulas las transforma en piocitos. Pueden originarse en cualquier lugar del sistema genitourinario y traducen inflamacin aguda de ste. Normalmente se encuentran en recuentos menores a 5 por CMA, aunque pueden estar en nmero levemente mas alto en mujeres. Las principales causa de leucocituria (o piuria) son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis), glomrulonefritis, nefritis intersticiales, tumores y por inflamaciones en vecindad (apendicitis, anexitis, etc.). Clulas epiteliales Usualmente presentes en bajas cantidades en orina, pueden clasificarse en tres tipos de acuerdo al origen dentro del sistema genitourinario: Clulas Epiteliales del Tbulo Renal. Las clulas de los tbulos renales son ligeramente ms grandes que los leucocitos y poseen un ncleo grande y redondeado. Pueden ser planas, cbicas o cilndricas. La presencia de un nmero elevado de clulas epiteliales tubulares sugiere dao tubular, que puede producirse en enfermedades como pelonefritis, necrosis tubular aguda, intoxicacin por salicilatos, y en el rechazo del rin trasplantado. Clulas Epiteliales de Transicin. Son de dos a cuatro veces ms grandes que los leucocitos. Pueden ser redondeadas. Piriformes o con proyecciones apendiculares.

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En ocasiones poseen dos ncleos. Las clulas de transicin revisten el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la porcin proximal de la uretra. Clulas Epiteliales Pavimentosas o Escamosas. Las clulas epiteliales pavimentosas se reconocen fcilmente por ser de gran tamao, planas y de forma irregular. Contienen ncleos centrales pequeos y abundante citoplasma. El borde presenta a menudo pliegues, y la clula puede estar enrollada en un cilindro. Las clulas epiteliales pavimentosas provienen principalmente de la uretra y de la vagina. Muchas de las que se encuentran en la orina de la mujer son el resultado de la contaminacin vaginal o vulvar y en esos casos poseen escaso significado diagnstico. Mucus Es un material proteico producido por glndulas y clulas epiteliales del tracto genitourinario. Su presencia no tendra importancia clnica, encontrndose en algunas ocasiones de contaminacin vaginal Otras clulas Espermios, protozoos (Trichomonas), clulas tumorales, histiocitos. Algunas de ellas pueden sugerir contaminacin de la muestra; en cambio otras revelan patologa real del rbol urinario. Cetonas en orina. Las cetonas (cido -hidroxibutrico, cido acetoactico y acetona) son los productos finales del metabolismo rpido o excesivo de los cidos grasos. Como sucede con la glucosa, las cetonas 'se eliminan' a travs de la orina cuando los niveles sanguneos estn por encima de cierto umbral. La liberacin de cido graso desde el tejido adiposo es estimulado por muchas hormonas como el glucagn, la epinefrina y la hormona del crecimiento, cuyos niveles se incrementan por la inanicin, la diabetes mellitus no controlada y muchas otras condiciones. Las tiras reactivas contienen el nitroprusiato de sodio y un amortiguador alcalino. La reaccin con el cido di actico de la orina forma un color castao. Esta tira no reacciona con acetona ni con el -hidroxibutrico. Pueden ocurrir resultados positivos falsos (trazas o menos) en los casos en que la muestra de orina sea muy pigmentada o cuando posee grandes cantidades de metabolitos de la levodopa. Algunas muestras con elevada densidad y pH pueden dar reacciones positivas falsas (trazas, 5 mg/dL). Glucosa en orina. Esta prueba se utiliza, por lo general, como un examen para rastrear la posible presencia de diabetes mellitus o para controlar o vigilar la glucosa presente en la sangre en la diabetes. La mayora de los carbohidratos de la dieta se convierten, finalmente, en glucosa sangunea y su exceso es convertido en glucgeno para su almacenamiento en el Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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hgado y los msculos esquelticos despus de las comidas. El hgado descompone gradualmente el glucgeno en glucosa y la libera en la sangre entre las comidas. Cuando los niveles de glucosa en la sangre son muy altos, se pueden detectar en la orina. Usualmente, las pruebas de glucosa y cetona se realizan conjuntamente y dado que sta ltima se puede presentar en grandes cantidades en la diabetes no controlada, Con tiras reactivas impregnadas con la enzima glucosa oxidasa puede detectarse slo glucosa. Estas tiras utilizan las dos reacciones enzimticas secuenciales siguientes:
GLUCOSAOXI DASA Glucosa + O 2 cido glucnico PEROXIDASA H 2 O 2 + cromgeno cromgeno + H 2 O

El cromgeno que se utiliza vara con las diferentes tiras reactivas. Preparacin del Sedimento y uso del Microscopio. El examen microscpico debe hacerse en una muestra centrifugada (si el volumen de la muestra es demasiado pequeo como para centrifugarlo, por Ej. slo unas pocas gotas, aqulla se examina directamente, pero se seala en el informe que los resultados se obtuvieron de una muestra sin centrifugar). Se mezcla la muestra y se colocan aproximadamente 10-15 mL de orina en un tubo de centrifugacin, se centrfuga a 2000 r.p.m. durante 5 minutos. Se elimina el lquido sobrenadante (ste puede usarse para pruebas confirmatorias de protenas), y se suspende el sedimento en la orina que baja por las caras del tubo (algunos laboratorios dejan exactamente 1 mil de sedimento y de sobrenadante en el tubo). Se dan golpecitos en la parte inferior del tubo para mezclar el sedimento, se coloca una gota de ste en un portaobjeto limpio o en una cmara de contaje, se cubre con un cubreobjeto y se examina inmediatamente. La primera regla para el examen del sedimento urinario sin tincin con el microscopio de campo claro es que debe usarse luz amortiguada para dar un contraste adecuado. La segunda regla es que el micrmetro debe ser continuamente ajustado haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo para poder ver la profundidad del objeto, as como otras estructuras que puedan encantarse en un plano focal diferente. El examen debe hacerse con magnificacin de (40X). Se registra el portaobjetos en busca de cilindros, cristales y elementos que se presentan en pocos campos. En el examen microscpico de sedimento urinario, se determina principalmente: Bacterias y otros microorganismos (parsitos). Cilindros Cristales Clulas: Glbulos rojos Dr. Alonso Surez Bioqumica y Farmacia Anlisis Clnicos I

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Clulas tubulares renales Clulas epiteliales de transicin Glbulos blancos Grasa Moco Otros

DETERMINACIN DE MICROORGANISMOS EN SEDIMENTO URINARIO. Bacterias. Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias, pero puede contaminarse por bacterias presentes en la uretra, en la vagina o procedentes de fuentes externas. Cuando una muestra de orina fresca correctamente recolectada contiene gran nmero de bacterias, y en especial cuando esto se acompaa de muchos leucocitos, por lo general es ndice de infeccin del tracto urinario. La presencia de bacterias se informa de acuerdo a su nmero (escasas a abundantes) pero en el examen de rutina no se realizan estudios para identificar el organismo exacto. Hongos. Las clulas nicticas son uniformes, incoloras, por lo general de forma ovoide con pared de doble refringencia. Pueden tener diferente tamao y con frecuencia muestran gemacin. A veces se las puede confundir con glbulos rojos pero, a diferencia de stos, no son solubles en cido ni lcalis y no se tien con eosina. Parsitos. Ocasionalmente pueden encontrarse parsitos en la orina, sea porque ocupan el tracto urinario, sea como resultado de contaminacin fecal o vaginal. La Trichomonas vaginalis es el parsito que mas a menudo se observa en la orina. Es un organismo flagelado que tiene aproximadamente el mismo tamao de un leucocito grande. En el extendido mojado y sin tincin su presencia no debe informarse a menos que tenga movilidad. Pueden encontrarse huevos y en ocasiones tambin el adulto hembra del Enterobius vermicularis (oxiuro), quiz incluso con ms frecuencia que los que se crea. Los huevos tienen forma muy caracterstica; una de sus caras es plana y otra redondeada, a travs de su cscara transparente se puede observar, por lo general, la larva en desarrollo. DETERMINACIN DE CILINDROS EN SEDIMENTO URINARIO. Los cilindros urinarios se forman en la luz de los tbulos del rin, reciben ese nombre porque son moldeados en los tbulos. Pueden formarse por precipitacin o gelificacin de la mucoprotena de Tamm-Horsfall, por agrupamiento de clula o de otros materiales dentro de una matriz proteica, por adherencia de clulas o de material a la matriz, o por coaglutinacin de material en el interior de la luz tubular. Los tbulos renales secretan una mucoprotena denominada de Tamm-Horsfall que, segn se cree, forma la matriz de todos los cilindros.

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Algunos cilindros pueden contener tambin protenas plasmticas, pero por lo general stas estn confinadas en los grnulos del cilindro. En los cilindros creos las protenas plasmticas estn presentes en la distribucin homognea. Los factores que intervienen en la formacin de los cilindros son los siguientes: estasis urinaria (disminucin del flujo de orina), acidez incrementada, elevada concentracin de solutos y la presencia de constituyentes anormales inicos o proteicos. La formacin de cilindros por lo general tiene lugar en los tbulos dstales y colectores, porque es all donde la orina alcanza su concentracin y acidificacin mxima. Los cilindros se disuelven en orinas alcalinas, en orinas neutras de densidad 1,003 o menos. La presencia de cilindros en la orina se acompaa con frecuencia de proteinuria, pero pueden observarse cilindros en ausencia de proteinuria. Los cilindros poseen caras casi paralelas y extremos redondeados o romos; varan en forma y tamao de acuerdo con lo tbulos donde se forman. Pueden ser contorneados, rectos o curvos; su longitud es variable. Los cilindros anchos, que pueden tener un dimetro de dos a seis veces superior al de los cilindros comunes, se forman en los tbulos dilatados o atrofiados por procesos patolgicos, o en tbulos colectores. Los cilindros anchos con frecuencia se denominan cilindros de la insuficiencia renal. Los cilindros pueden ser: C. hialinos C. eritrocitarios C. leucocitarios C. granulosos C de clulas epiteliales C. creos C. grasos Cilindroides Cilindros Hialinos. Son los que se observan con mayor frecuencia en la orina. Estn formados por la protena de Tamm-Horsfall gelificada y pueden contener algunas inclusiones que se incorporan estando el cilindro en el rin. Como estn formados solamente por protena, tienen un ndice de refraccin muy bajo y deben ser buscados con luz de baja intensidad. Son incoloros, homogneos y transparentes y por lo general tienen extremos redondeados. Cilindros Granulosos. Los cilindros granulosos pueden formarse a partir de la degeneracin de cilindros celulares, o bien por la agregacin directa srica en una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Inicialmente los grnulos son de gran tamao y su aspecto es tosco, pero si la orina permanece en reposo durante un tiempo prolongado se destruyen y se forman grnulos de aspecto ms delicado.

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Cilindros Eritrocitarios. La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal; son siempre patolgicos. Son por lo general diagnstico de enfermedad glomerular; se encuentran en la glomrulo nefritis aguda, en la nefritis lpica y otros padecimientos. Los cilindros eritrocitarios pueden tener color castao o ser casi incoloros. Pueden estar formados por pocos glbulos rojos en una matriz proteica, o bien por muchas clulas aglomeradas sin matriz visible. Si los hemates se encuentran intactos y su forma puede detectarse se denominan cilindros eritrocitarios. Si se produce degeneracin del cilindro y ste pasa a ser un cilindro granuloso de color castao rojizo, se trata de un cilindro hemoglobnico o hemtico. Cilindros Leucocitarios. La mayora de los leucocitos que aparecen en los cilindros son neutrfilos polimorfo nucleares. En el cilindro puede haber unos pocos leucocitos o bien puede estar formado por muchas clulas. Si las clulas se encuentran an intactas pueden observarse los ncleos con claridad, pero al comenzar la degeneracin de los elementos celulares las membranas desaparecen y el cilindro adquiere un aspecto granular. Cilindros de Clulas Epiteliales. Los cilindros epiteliales se forman como consecuencia de la estasis urinaria y de la descamacin de clulas del epitelio tubular. Las clulas epiteliales pueden estar ordenadas en el cilindro en hileras paralelas o carecer de ordenacin, varan en tamao, forma y estadio de degeneracin. Se piensa que las clulas que aparecen en hileras paralelas provienen del mismo segmento tubular, mientras que las que no tienen ordenacin provienen de diferentes porciones del tbulo. Cilindros Creos. stos poseen un ndice de refraccin muy elevado, son amarillos, grises o incoloros y tienen un aspecto uniforme y homogneo. Con frecuencia aparecen como cilindros anchos y cortos de extremos romos o cortados, y a menudo sus bordes son serrados o de aspecto resquebrajado. Se ha postulado que pueden formarse a partir de la degeneracin de cilindros granulosos. Cilindros Grasos. Son aquellos que incorporaron gotitas de grasa libre o bien cuerpos ovales grasos. Pueden contener slo unas pocas gotitas de grasa de diferente tamao. Si la grasa es colesterol, las gotitas sern aniso trpicas, formadas por triglicridos, no polarizan la luz. Cilindroides. Son estructuras que se asemejan a cilindros, pero uno de sus extremos remata en punta como una hebra de moco. Se desconoce el sitio exacto y el mecanismo de su formacin, pero por lo general aparecen junto a los cilindros se considera que tiene la misma significacin.

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DETERMINACIN DE CRISTALES EN SEDIMENTO URINARIO. Por lo general no se encuentran cristales en la orina recin emitida, pero aparecen dejndola reposar durante un tiempo. Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalino particular, o cuando las propiedades de solubilidad de ste se encuentran alteradas, el resultado es la formacin de cristales. En algunos casos esta precipitacin se produce en el rin o en el tracto urinario, y puede dar lugar a la formacin de clculos urinarios (piedras). Muchos de los cristales que se encuentran en la orina poseen escasa significacin clnica, excepto en casos de trastornos metablicos, de formacin de clculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicacin. Entre los cristales de mayor importancia se encuentran la cistina, la tirosina, la leucina, el colesterol y las sulfamidas. Los cristales pueden identificarse por su aspecto y, si fuera necesario, por sus caractersticas de solubilidad. Como la formacin de los cristales suele ser dependiente del pH, es til conocer el pH de la orina al efectuar el examen microscpico, por lo que a los cristales, se los clasifican en base al tipo de orina en el que se encuentran; as: Cristales en orina cida: C. de cido rico C. de oxalato de calcio C. de urato amorfo C de cido hiprico C. de uratos de sodio C. de sulfato de calcio C. de cistina C. de leucina C. de tirosina C. de colesterol C. de sulfamidas y otros frmacos Cristales en orina alcalina: C. de fosfato triple C. de fosfato amorfo C. de carbonato de calcio C. de biurato de amonio. Estn formados por precipitacin de sales en orina, a consecuencia de cambios de pH, temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Pueden adoptar la forma de cristales verdaderos o presentarse como material amorfo. Su presencia rara vez tiene significado clnico de importancia, pero su correcta identificacin es til para detectar los pocos tipos de cristales que confieren pese una situacin patolgica como: enfermedades hepticas, errores congnitos del metabolismo o dao renal causado por cristalizacin tubular de drogas o sus metabolitos. Los cristales son muy frecuentes en orina refrigerada.

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Para su identificacin es til reconocer su forma, en muchos casos caracterstica, y el pH urinario, ya que algunas sales precipitaran slo dentro de ciertos rangos de pH. Interesantemente, los cristales patolgicos o anormales son encontrados slo en orinas con pH neutro o cido

(Tabla 5 ).Cristales en Orina Orina cida Orina Alcalina Cristales anormales Uratos, Oxalato de calcio Fosfatos, Carbonato de calcio, Biurato de amonio Cistina, Colesterol, Bilirrubina, Drogas Leucina, Tirosina,

CRISTALES EN ORINAS CIDAS. Los cristales que se encuentran comnmente en las orinas cidas son el cido rico, oxalato de calcio y los uratos amorfos. Con menos frecuencia hay cristales de sulfato de calcio, uratos de sodio, cido hiprico, leucina, tirosina, colesterol y sulfamida. Cristales de cido rico. Los cristales de cido rico pueden aparecer con muy diversas formas, las ms caractersticas son el diamante o el prisma rmbico y la roseta, constituida por muchos cristales arracimados. En ocasiones pueden tener seis caras, y en estos casos se identifican a veces en forma errnea como cristales de cistina (que son incoloros). Los cristales de cido rico con frecuencia estn teidos por los pigmentos urinarios y en consecuencia tienen color amarillo o rojocastao. El color por lo general depende del grosor del cristal, por eso cristales muy delgados pueden ser incoloros. Cristales de Oxalato de Calcio. stos son incoloros, de forma octadrica o de "sobre"; parecen cuadrados pequeos cruzados por lneas diagonales que se interceptan. Raras veces se presentan como esferas ovales o discos bicncavos, que tienen forma de pesas de gimnasia cuando se los ve en incidencia lateral. Estos cristales pueden variar de tamao, de modo que a veces son slo escasamente discernibles bajo magnificacin de alto poder. Al enfocar un tpico cristal de oxalato de calcio el observador ve la "X" del cristal sobresaliendo en el campo. Urato Amorfo. Con frecuencia hay en la orina sales de urato (sodio, potasio, magnesio y calcio) en una forma no cristalina, amorfa. Estos uratos amorfos tienen aspecto granular y color amarillo-rojo, son solubles en alcalosis y a 60C de temperatura. Carecen de significacin clnica. Uratos de Sodio. Pueden existir como sustancias amorfas o como cristales. Los cristales de urato de sodio son agujas o prismas delgados, incoloros o amarillentos

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que se presentan en grupos o racimos. Son solubles a temperatura de 60C y slo ligeramente solubles en cido actico. Los uratos carecen de significacin clnica. Cristales de Sulfato de Calcio. Son agujas o prismas largos, delgados e incoloros, de aspecto idntico al de los cristales de fosfato de calcio. El pH de la orina ayuda a diferenciar estos dos tipos de cristales; el sulfato de calcio se encuentra en orinas cidas mientras que el hallazgo de fosfato de calcio es habitual en orinas alcalinas. El sulfato es tambin extremadamente soluble en cido actico. Es raro ver cristales de sulfato de calcio en la orina, carecen de significacin clnica. Cristales de Cistina. Son placas hexagonales, refringentes e incoloras cuyos lados pueden ser iguales o no. Pueden aparecer en forma aislada, unos sobre otros, o en a cmulos. Con frecuencia poseen un aspecto estratificado o laminado. La presencia de cristales de cistina en la orina siempre tiene importancia aparecen en pacientes con cistinosis o cistinuria congnitas y pueden formar clculos. Cristales de Leucina. Los cristales de leucina son esferoides oleosos, altamente refractarios, de color amarillo o castao con estriaciones radiales y concntricas. Es probable que estn formados puramente por leucina, ya que la leucina pura cristaliza en forma de placas. La leucina es soluble en cido actico caliente, alcohol caliente y lcalis; es insoluble en cido clorhdrico. Cristales de Tirosina. Los cristales de tirosina son agujas muy finas, altamente refringentes, que aparecen en grupos o a cmulos. Los a cmulos de agujas con frecuencia parecen de color, sobre todo en el centro, pero pueden tomar una coloracin amarilla en presencia de bilirrubina. Los cristales de tirosina son solubles en hidrxido de amonio y en cido clorhdrico, pero insoluble en cido actico. Cristales de Colesterol. Los cristales de colesterol son placas de gran tamao, planas y transparentes, con ngulos mellados. Son solubles en cloroformo, ter y alcohol caliente. A veces se encuentran formando una pelcula en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento. Cristales de Sulfamidas y otros frmacos. Cuando se introdujo en teraputica el uso de las sulfamidas aparecieron muchos problemas por dao renal como consecuencia de la precipitacin del frmaco. Las nuevas sulfamidas son mucho ms solubles, an en medios cidos; por eso en la actualidad raramente se forman cristales en la orina. La mayora de las sulfamidas precipitan en forma de grupos de agujas, por lo general con una unin excntrica; su color puede ser claro o castao. CRISTALES EN ORINAS ALCALINAS. Entre los cristales que pueden encontrarse en orinas alcalinas se incluyen los siguientes: fosfato triple (fosfato amnico-magnsico), fosfatos amorfos, carbonatos de calcio, fosfato de calcio y biuratos de amonio, tambin denominados uratos de amonio.

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Cristales de Fosfato Triple. Los cristales de fosfato (fosfato amnico-magnsico) pueden existir en orinas neutras y en orinas alcalinas. Son prismas incoloros de tres a seis caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. El fosfato amnicomagnsico a veces puede precipitar formando cristales plumosos o con aspecto de helecho. Los cristales de fosfato triple son solubles en cido actico. Cristales de Fosfato Amorfo. Las sales de fosfato con frecuencia estn presentes en la orina en forma no cristalina, es decir, como sustancias amorfas. Estas partculas granulares carecen de una forma definida y por lo general a simple vista son indistinguibles de los uratos amorfos. El pH de la orina, as como sus propiedades de solubilidad ayudan a distinguir entre estos depsitos amorfos, los fosfatos amorfos son solubles en cido actico mientras que los uratos amorfos no lo son. Los fosfatos amorfos carecen de significacin clnica. Cristales de Carbonato de Calcio. Los cristales de carbonato de calcio son pequeos e incoloros, aparecen con forma esfrica o de pesas de gimnasia, o en masas granulares de gran tamao. Tienen mayor tamao que las masas de las sustancias amorfas, y cuando aparecen en acmulos parecen tener color oscuro. En la masa de cristales de carbonato de calcio, contrariamente a lo que ocurre con los a cmulos de fosfatos amorfos, existe conexin de los cristales a nivel de sus bordes. Cristales de Fosfato de Calcio. Los cristales de calcio son prismas largos, delgados e incoloros con un extremo puntiagudo, ordenados formando rosetas o estrellas (fosfatos estelares), o en forma de agujas. Pueden tambin formar granulares, de gran tamao, delgadas e irregulares, flotantes en la superficie de la orina. Los cristales de fosfato de calcio son solubles en cido actico diluido. Cristales de Biurato de Amonio. Los cristales de biurato de amonio, o simplemente de urato de amonio, se encuentran en orinas alcalinas y neutras y ocasionalmente en orinas cidas. Los cristales de biurato de amonio, son cuerpos esfricos de color amarillo castao con espculas largas e irregulares. Su aspecto con frecuencia se describe con el trmino de "estramonio". Los cristales de biurato de amonio pueden existir como esferoides de color amarillo castao sin espculas, aunque esta forma no es muy comn. DETERMINACIN DE GRASA Cuerpos ovales Grasos y gotitas de Grasa libre. En la orina puede existir grasa en forma de gotitas o glbulos libres, en el interior de clulas en proceso de degeneracin o necrticas (cuerpos ovales grasos) o incorporada en cilindros. Por lo comn los cuerpos ovales grasos se definen como clulas del tbulo renal que contienen gotitas de grasa altamente refringentes. Su presencia se debe a la incorporacin de grasa filtrada a travs del glomrulo en el interior de la clula o la degeneracin grasa de clulas tubulares. Los lpidos pueden aparecer en la orina tambin como gotitas de grasa libre, que con frecuencia varan de tamao por coalescencia de los glbulos. Las gotitas de grasa son altamente refringentes, de forma globular y con frecuencia de color

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amarillo -castao, aunque con poco aumento o con luz atenuada pueden ser negros debido a su elevado ndice de refraccin. Gotitas de aceite. Las gotitas de aceite en la orina son consecuencia de la contaminacin por lubricantes. Tienen forma esfrica y tamao variable. DETERMINACIN DE FILAMENTOS DE MOCO Son estructuras de forma acintada, largas, delgadas y ondulantes que pueden mostrar tenues estriaciones longitudinales. Algunos de los filamentos ms anchos pueden confundirse con cilindroides o cilindros hialinos. Los filamentos espesos tienden a incorporar leucocitos. DETERMINACIN DE OTRAS ESTRUCTURAS Cristales de almidn. Aparecen con frecuencia en la orina. Tienen forma redondeada u oval, son altamente refringentes y de tamao variable. El tipo de almidn ms comn que se observa en la orina es el de maz, posiblemente porque algunas marcas de talco lo contienen. Los cristales de almidn de maz (maicena) son casi hexagonales y presentan en el centro una indentacin irregular. Fibras. Las fibras de tela son sin duda, el tipo de cuerpo extrao que se observa con mayor frecuencia en la orina. Provienen de ropas, paales, papel higinico, o pueden ser micelas del aire. Las fibras largas y planas se reconocen con facilidad, pero las cortas y aproximadamente del mismo tamao que los cilindros pueden ser confundidas con stos, incluso por algunos "expertos en el anlisis de orina". Espermatozoides. Pueden existir espermatozoides en la orina masculina despus de convulsiones epilpticas, poluciones nocturnas, enfermedades de los rganos genitales y en la espermatorrea. Pueden tambin observarse en orinas de ambos sexos despus del coito. Los espermatozoides tienen cuerpo oval y cola larga, delgada y delicada. Estructuras diversas. Entre los dems tipos de material extrao que puede encontrarse en el sedimento pueden mencionarse: cabellos, fragmentos de vidrio, as como marcas o rayas en el portaobjetos, burbujas de aire, grnulos de polen y partculas de talco, por lo general formadas por silicatos; tienen, por lo tanto, formas anguladas. La orina puede estar contaminada por materia fecal, en consecuencia puede contener fibras de vegetales, fibras de msculo y hebras de tejido. Deben reconocerse estas estructuras como contaminacin fecal

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ERITROCITOS

LEUCOCITOS

CILINDROS Cilindros hialinos

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Cilindros granulosos:

Cilindros creos:

Cilindros eritrocitarios

Cilindro leucocitario.

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CRISTALES CRISTALES EN ORINAS CIDAS oxa lato de calcio

CRISTALES DE CIDO RICO

CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO

. URATO AMORFO

CRISTALES DE CIDO HUPRICO

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URATOS DE SODIO

CRISTALES DE SULFATO DE CALCIO

. CRISTALES DE CISTINA

LEUCINA

TIROSINA .

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CRISTALES EN ORINAS ALCALINAS

FOSFATO TRIPLE

FOSFATO AMORFO

CARBONATO DE CALCIO

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