Anda di halaman 1dari 1

Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit)

Rev. 0 Halaman : 1 dari 1

INFORMASI UMUM Nama Perusahaan : Departemen Pengguna : Lokasi Kerja : Uraian Kerja : Tanggal
INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan :
Departemen Pengguna :
Lokasi Kerja :
Uraian Kerja :
Tanggal /Jam mulai:
Tanggal/ Jam selesai:
DAFTAR PERIKSA
Y
T
1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?
2. Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan dimaksud?
3. Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)?
4. Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)
5.
Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?
6. Peralatan Kerja dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan?
7. Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, boiler, dll)
8. Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?
IZIN TAMBAHAN
Y
T
(lampirkan, jika jawabannya Ya)
Y
T
Electrical (Lock Out Tag Out)
Izin Memasuki Ruang Terbatas
Ijin kerja bekerja diketinggian (1.8 meter)
Izin Kerja Panas
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI
Y
T
BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI
Y
T
Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar
Sumber energi (listrik, uap, mekanis)
Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan.
Kerja pada ketinggian /Lubang terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya
Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa, dan semua
tindakan pencegahan akan dipatuhi.
Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa dan izin
bekerja diberikan.
Penerima permit - Nama
Pemberi permit - Nama
Paraf
Tanggal/ Jam
Paraf
Tanggal/ Jam
Ijin Kerja Ini berlaku sampai dengan hari/ tanggal / Jam :