Tinjauan Pustaka

Tatalaksana Depresi Pasca-Stroke

Andri,* Mardi Susanto**

*Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta **Departemen Psikiatri, RS Persahabatan, Jakarta

Abstrak: Gangguan depresi dapat merupakan gangguan emosional yang sering dihubungkan dengan penyakit serebrovaskuler. Sekitar 25-50% pasien stroke mengalami depresi setelah serangan stroke. Banyak penelitian mengatakan bahwa pada pasien pasca stroke yang mengalami depresi, akan terjadi peningkatan persentase mortalitas. Pada pasien yang lebih muda dan tidak mempunyai penyakit kronis sebelumnya, angka kematian tetap tinggi pada pasien depresi pasca-stroke. Beberapa penelitian mengatakan bahwa lokasi jejas pada otak memegang peranan penting terhadap terjadinya depresi pasca-stroke. Penelitian melaporkan sebuah hasil yang signifikan tergantung pada lokasi lesi otak dengan kejadian depresi pascastroke pada lesi di hemisfer kiri. Depresi pasca stroke juga dapat terjadi sebagai hasil ketidakmampuan pasien melakukan kegiatan sehari-hari. Kondisi ini membuat pasien secara fisik dan mental tidak berdaya dan dapat mengarah ke perasaan tidak kompeten dan tertekan. Tatalaksana depresi pasca-stroke merupakan kombinasi psikofarmakoterapi dan psikoterapi. Kata kunci: depresi pasca-stroke, psikoterapi, SSRI

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

81

Tatalaksana Depresi Pasca-Stroke

Treatment of Post-Stroke Depression Andri,* Mardi Susanto**

*Department of Psychiatry Faculty of Medicine University of Indonesia, Jakarta **Department of Psychiatry, Persahabatan General Hospital, Jakarta

Abstract: Depression may be an emotional disorder often related to cerebrovascular disease. About 25-50% stroke patient will suffer depression after stroke attack. Many studies said that post-stroke depression will raise the percentage of mortality in cerebrovascular patient. Even in younger patients who do not have any previous chronic disease, the mortality is still high in poststroke depression patient. Studies revealed that the location of ischemic or hemorrhagic of the brain has an important role in the prevalence of post-stroke depression. Right hemisphere hemorrhagic is considered a significant location in the prevalence of post-stroke depression. Poststroke depression can also occur as a result of the disability of daily activities. Conditions that make patients psychologically and physically impaired could lead to the feeling of incompetence and depressed. The treatment of post-stoke depression is a combination of psychopharmacotherapy and psychotherapy. Keywords: Post-stroke depression, psychotherapy, SSRI

Pendahuluan Penyakit serebrovaskuler atau stroke masih merupakan salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kecacatan dan kematian di dunia. Penyakit ini merupakan penyebab kematian ketiga di dunia. Di Amerika, stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan merupakan penyebab kematian yang umum pada orang dewasa. Di Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995, stroke juga merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama 1-5 Laki-laki disebutkan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terkena stroke dengan perbandingan 1,33:1, tujuh puluh persen dari pasien yang selamat akibat stroke mempunyai disabilitas pekerjaan yang permanen dan sekitar 25% mengalami demensia vaskular.4 Stroke yang disebut juga gangguan perdarahan pembuluh darah otak adalah sindrom gangguan serebri yang bersifat fokal akibat gangguan sirkulasi otak. Gangguan tersebut akibat penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah, dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri. Proses ini dapat tidak menimbulkan gejala dan akan muncul secara klinis jika aliran darah ke otak turun sampai tingkat melampaui batas toleransi jaringan otak yang disebut ambang aktivitas fungsi otak.2

Faktor risiko penyakit ini adalah umur, jenis kelamin, suku bangsa, hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, genetik, obesitas, diet, hiperkolestrolemia, merokok dan kurangnya aktivitas fisik.1-4 Etiologi Stroke1 Ada empat kategori stroke: 1. Trombosis aterosklerotik: sering terjadi akibat interaksi dinamik antara hipertensi dan aterosklerotik pada dinding pembuluh darah perifer, otak dan koroner Emboli serebri: stroke dapat disebabkan trombosis dari jantung yang berjalan ke arteri karotis. Emboli bisa juga akibat plak ateromatosus dalam karotis atau emboli udara dalam arteri karotis interna. Perdarahan: terjadi pada sekitar 25% penderita sroke. Dapat disebabkan oleh hipertensi, ruptur arteriovenous malformation (AVM). Lakuna, terjadi pada sekitar 20% kasus. Biasanya terjadi akibat oklusi arteri serebri yang kecil. Sering terdapat di talamus, ganglia basalis, kapsula interna dan batang otak.

2.

3.

4.

Diagnosis Stroke2 Stroke sebagai suatu proses penyumbatan darah otak mempunyai sifat klinik yang spesifik sebagai berikut:

82

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

Tatalaksana Depresi Pasca-Stroke a. Timbul mendadak b. Menunjukkan gejala-gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh yang tersumbat c. Kesadaran dapat menurun terutama jika terjadi perdarahan otak. Pada stroke iskemik hal ini jarang terjadi. Anamnesis dengan pasien dan keluarga pasien menunjukkan adanya kelumpuhan anggota sebelah badan, mulut mencong, bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Pada pasien stroke sering dijumpai faktor-faktor risiko yang menyertai misalnya penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit jantung. Gambaran klinik yang sering terdapat pada pasien stroke adalah defisit neurologis seperti hemiparese, afasia, gang-guan kognisis dan gangguan fungsi sensoris. Selain itu stroke juga dapat menyebabkan gangguan perilaku dan emosi yang disebabkan oleh lesi di otak atau akibat reaksi psikologis akibat hendaya dan disabilitasnya.1 Pegangan klinisi untuk membuat diagnosis stroke masih memiliki keterbatasan. Sebelum ditemukannya CT Scan ketepatan diagnosis klinis mengenai stroke hemoragik 65% sedangkan untuk stroke non hemoragik adalah 57%. Setelah adanya CT Scan persentase penyebab stroke adalah sebagai berikut : - 52%-70% : infark non embolik - 7%-25% : perdarahan intra serebral primer - 7%-9% : tidak diketahui sebabnya - 6% : TIA -5%-10% : perdarahan subarakhnoid - 3% : neoplasma - 2%-5% : embolus Setelah dilakukan CT Scan rutin dalam kasus-kasus stroke diketahui 19% berupa stroke hemoragik dan 81% berupa stroke non hemoragik.6 Depresi Pasca-Stroke Gangguan depresi mungkin merupakan gangguan emosional yang paling sering dihubungkan dengan penyakit serebrovaskuler. Sekitar 25-50% pasien stroke mengalami depresi setelah serangan stroke 1,4 Kepustakaan mengatakan bahwa gejala depresi pasca stroke sama dengan gejala depresi fungsional seperti adanya rasa sedih atau gangguan afek, anhedonia, tidak bertenaga, sulit konsentrasi, nafsu makan menurun, penurunan libido, gangguan tidur pada malam hari dan adanya ide-ide bunuh diri. Duapuluh enam persen depresi pasca-stroke adalah penderita dengan sindrom depresi berat sedang sisanya adalah dengan sindrom depresi ringan.1 Suatu penelitian mengatakan bahwa pada pasien pascastroke yang mengalami depresi, akan terjadi peningkatan persentase mortalitas, bahkan pada pasien yang lebih muda dan tidak mempunyai penyakit kronis yang terlalu banyak dibanding pasien yang tidak depresi, angka kematian tetap
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

tinggi pada pasien depresi pasca-stroke dan yang didiagnosis gangguan jiwa lain akibat stroke. Etiologi Walaupun penyebab depresi pasca-stroke tidak diketahui namun beberapa penelitian mengatakan lokasi jejas pada otak memegang peranan penting. Penelitian melaporkan sebuah hasil yang signifikan tergantung pada lokasi lesi otak dengan kejadian depresi pasca-stroke di lesi hemisfer kiri. Penelitian tersebut juga menunjukkan adanya tingkat keparahan depresi dengan jauhnya batas anterior lobus frontalis, walaupun demikian tidak semua lesi pada hemisfer kiri menyebabkan depresi pasca-stroke.4,7 Beberapa penelitian melaporkan bahwa pasien dengan depresi mempunyai riwayat gangguan psikiatrik atau adanya keluarga yang menderita gangguan psikiatrik. Sebagai tambahan, hubungan depresi dengan ketidakmampuan fungsi fisik. Hal ini tidak ditemukan pada semua penelitian, sehingga keparahan ketidakmampuan dalam fungsi fisik tidak ada hubungannya dengan keparahan depresi.7 Depresi lebih sering terjadi pada pasien afasia non fluent dibanding yang afasia fluent, walaupun secara sebab akibat tidak ada hubungan antara depresi dengan afasia. Adanya hubungan antara afasia non fluent dengan depresi pasca-stroke dapat dijelaskan dengan bukti adanya lesi otak yang menyebabkan afasia non fluent juga mungkin menyebabkan depresi. 7 Hal berbeda disebutkan oleh kepustakaan lain bahwa pasien stroke dengan afasia ringan menderita depresi lebih sering dibandingkan pasien stroke dengan afasia global. Hal ini disebabkan pasien dengan afasia ringan mempunyai kesadaran yang tinggi terhadap ketidakberdayaannya.1 Diagnosis Tidak mudah mendiagnosis depresi pada penderita pasca-stroke terutama jika pasien tersebut mengalami afasia. Adanya ekspresi kesedihan akibat kelemahan otot wajah, apatis yang disebabkan lesi pada hemisfer kanan atau adanya aprosodi akan menyesatkan diagnosis pada stroke. Indikasi yang dapat membantu diagnosis depresi pada stroke antara lain bila didapatkan perubahan kepribadian atau mood, kehilangan berat badan dalam waktu singkat, pola tidur yang kacau dan kemajuan minimal rehabilitasi. Dexamethason Suppression Test Tes ini tidak menunjukkan kegunaan sebagai alat diagnostik yang meyakinkan. Beberapa penilitian menunjukkan sebuah hubungan secara statistik antara gangguan depresi pasca-stroke dengan kegagalan untuk menekan serum kortisol dengan pemberian deksametason namun spesifisitasnya secara umum tidak terlalu berguna untuk digunakan sebagai alat diagnostik. Telah dikemukakan pendapat bahwa depresi pasca-stroke berhubungan dengan hilangnya
83

Tatalaksana Depresi Pasca-Stroke norepinefrin dan serotonin yang disebabkan lesi frontal atau ganglia basal. Sebuah studi tentang hormon pertumbuhan (growth hormone) menemukan bahwa respon hormon secara signifikan menumpul pada pasien depresi pasca-stroke. Hal ini menunjukkan kehilangan fungsi reseptor adrenergik 2 merupakan pertanda yang penting untuk depresi pascastroke. Sensitivitas tes ini 100% dengan spesifisitas 75%.7 Penatalaksanaan Psikofarmakoterapi Penderita depresi pasca-stroke dapat diberikan antidepresi. Penderita dianjurkan untuk mulai terapi dengan dosis kecil terlebih dahulu. Hal ini dilakukan untuk meminimalkan efek samping. Perlu diingat penggunaan subterapeutik tidak dianjurkan. Tidak ada satupun jenis antidepresan yang khusus untuk pengobatan depresi pasca-stroke.2 Kepustakaan lain mengatakan bahwa antidepresan trisiklik seperti amitriptilin berguna juga untuk menghilangkan gejala pseudobulbar yaitu tertawa dan menangis patologis yang dikaitkan dengan stroke. Penggunaan golongan trisklik yang juga mempunyai efek antiaritmia menyebabkan obat antiaritmia lain dapat dihentikan atau dikurangi dosisnya. Fluolestine merupakan SSRI dengan efek antikolinergik ringan. Dikatakan fluolestine efektif untuk pasien depresi pasca-stroke. Karena kurang menimbulkan kenaikan berat badan, obat-obat ini dapat dipakai oleh pasien depresi yang gemuk atau ada riwayat penambahan berat badan selama pemakaian trisiklik. 1 Perlu diperhatikan obat yang diminum penderita sebelum terkena stroke seperti obat anti hipertensi misalnya beta-blocker atau metildopa karena obat-obatan tersebut dapat menimbulkan depresi.2 Penderita stroke yang mengalami depresi harus diberikan antidepresan agar tidak terjadi peningkatan mortalitas akibat stroke ataupun depresi pasca-strokenya. Terjadi peningkatan mortalitas pada pasien stroke iskemik yang mengalami depresi. Penggunaan antidepresan telah terbukti dapat menurunkan angka mortalitas pasien depresi pasca-stroke. 8,9 Penelitian lain mengatakan adanya penemuan yang mengejutkan bahwa pada pasien yang menerima pengobatan aktif dengan antidepresan terdapat kecenderungan untuk selamat dari penyakitnya. Keuntungan pemakaian antidepresan tetap siginifikan di atas keadaan lain yang menyertai keadaan stroke seperti usia, tipe stroke, adanya penyerta diabetes melitus dan kekerapan gangguan depresif.9 Terapi elektrokonvulsif bisa diberikan pada penderita depresi pasca-stroke yang tidak ada komplikasi lainnya. Psikoterapi dan terapi lainnya seperti fisioterapi dan terapi okupasi diberikan bersama-sama dengan terapi medikamentosa untuk strokenya.2 Psikoterapi Psikoterapi individu, terapi keluarga, dan terapi
84

kelompok dapat diberikan kepada pasien stroke dengan emosi. Psikoterapi Individu Adanya gangguan kognitif, perjalanan penyakit yang kronis, dan perawatan di rumah sakit yang berulang dapat menimbulkan gangguan emosional sehingga pasien memerlukan ventilasi, dukungan, perbaikan mekanisme dan mentolerir terhadap ketidakmampuannya dan ketergantungannya. Terapis dapat memberikan terapi suportif seperti mengangkat kembali harga diri pasien yang menurun. Psikoterapi Keluarga Adanya hubungan antara fungsi keluarga dengan kesembuhan dari gangguan emosional pasca-stroke. Kritikan lingkungan atau lingkungan yang sangat terlibat dapat memperlambat penyembuhan. Perbaikan atau pengurangan perawatan di rumah sakit tergantung dari kemampuan keluarga untuk menurunkan ekspresi emosinya. Terapi keluarga merupakan komponen perencanaan terapi yang komprehensif pada pasien gangguan emosional pasca-stroke. Tujuan terapi keluarga adalah untuk mengurangi disfungsi tingkah laku pada anggota keluarga dalam berhubungan dengan pasien. Terapi Kelompok Tujuan terapi kelompok adalah untuk mengurangi isolasi, mendorong hubungan interpersonal. Terapi dapat memperbaiki harga diri, orientasi, tingkah laku, pemecahan masalah, mengurangi depresi dan ansietas. Suatu terapi kelompok yang efektif ditandai dengan terbentuknya lingkungan terapeutik yang kohesif dan berkembangnya hubungan yang saling mendukung, sehingga dapat memberikan kesempatan perbaikan adaptasi terhadap disabilitas yang sebenarnya dapat menimbulkan gangguan emosi.1 Prognosis Terdapat beberapa penelitian tentang prognosis pasien depresi pasca-stroke. Penelitian di rumah sakit tidak menunjukkan prognosis yang baik, tetapi menurut penelitian komunitas didapatkan perbaikan setelah 1 tahun. Penelitian lain mengatakan penderita stroke dengan depresi selama 1 tahun akan sulit mengalami perbaikan.2 Peningkatan angka kematian pada penderita depresi pasca-stroke juga berhubungan dengan ketidakpatuhan pasien dalam rangka pengobatan untuk keadaan akibat strokenya. Pasien juga terkadang enggan dalam meelakukan upaya promosi kesehatan untuk mencegah terjadinya keberulangan stroke. Apalagi jika terdapat penyakit penyerta lain seperti diabetes melitus, pasien biasanya mempunyai kepatuhan yang kurang untuk menerapkan dietnya dalam rangka mengontrol gula darah sehingga peningkatan gula darah menjadi tidak terkontrol dan komplikasi kardiovaskuler lebih mudah terjadi. Dengan demikian prognosis juga menjadi kurang baik.9
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

Tatalaksana Depresi Pasca-Stroke Peranan keluarga maupun pengertian dari penderita sendiri mengenai stroke akan mempengaruhi prognosis, terutama pengertian tentang serangan stroke yang tiba-tiba dan kondisi penyembuhan yang terjadi sangat lambat perlu diterima dengan lapang dada oleh penderita dan keluarganya. Fisioterapi, formal psikoterapi dan terapi kognitif harus direncanakan dengan baik untuk mendapatkan hasil akhir yang optimal.2 Kesimpulan Penyakit serebrovaskuler atau stroke masih merupakan salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kecacatan dan kematian di dunia. Penyakit ini merupakan penyebab kematian ketiga di dunia. Depresi sebagai suatu sindrom sangat sering dijumpai pada pasien pasca-stroke. Penelitian melaporkan hasil yang signifikan tergantung pada lokasi lesi otak dengan kejadian depresi pasca-stroke pada lesi di hemisfer kiri. Ada hubungan depresi dengan ketidakmampuan fungsi fisik yang diderita pasien pasca-stroke. Pengobatan pasien depresi pasca-stroke dapat dengan cara farmakoterapi yaitu dengan obat-obatan anti depresan dan juga dengan psikoterapi terhadap pasien. Daftar Pustaka
1. 2. 3. 4. Amir N. Penatalaksanaan Pasien Stroke dengan Gangguan Emosi. Jiwa Indon Psychiatry Quarter 1998;XXXI:2:169-72. Misbach J. Stroke Aspek Diagnosis Patofisiologi dan Manajemen. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1999. Lumempouw SF. Gangguan Neurobehavior dan Cedera Otak. Ethical Digest 2005 April; 14(III). Cummings JL, Trimble MR. Stroke and Brain Tumors in: Concise guide to Neuropsychiatry and behavioral neurology. Washington: American Psychiatric Press;1995. Birkett DP. Psychiatry of Stroke. Washington: American Psychiatry Press;1996.9.416. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. 6 thed.Dian Rakyat;1994. Kaplan HI, Sadock BJ. Neuropsychiatric aspect of cerebrovascular disease and tumor. Dalam: Comprehensive textbook of Neuropsychiatry Vol. 17 th ed. Baltimore: William&Wilkins; 2000.p.187-94. Williams L, Ghose SS, Swindle RW. Am J Psychiatry 2004 June;161:1090-95. Jorge RE, Robinson RG, Arndt S, Starkstein S. Am J Psychiatry. 2003 Oct; 160:1823-9. HQ

5. 6. 7.

8. 9.

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

85