KEHAMILAN KEMBAR DAN KELAINAN LETAK JANIN

Disusun oleh: Kelompok VI 1. Rosita suhartini 2. Rustam 3. Shilviani safitri 4. Soanah 5. Subawan 6. Vilian novitasari 7. Wayan winada 8. Yuni kertayanti

Kelas

:VU

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN(STIKES) MATARAM 2012

KATA PENGANTAR

Alhamdullillahhirabil alamin, segala puji Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segalah rahmat dan hidayahnya tercurahkan kepada kita yang tak terhingga ini, shalawat serta salam kita panjatkan kepada junjungan Nabi besar kita Muhammad SAW dan keluarganya, sahabatnya, beserta pengikutnya sampai akhir zaman amin ya rabbal alamin. Karena anugerah dan bimbingan-Nya Penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang merupakan salah satu tugas dari Mata Kuliah REPRODUKSI. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini banyak sekali terdapat kekurangan. Oleh karena itu Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Mataram, 2 November 2012

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang 1. Kehamilan kembar Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter, perawat, bidan maupun masyarakat pada umunya.Kehamilan kembar memberiakan dampak meningkatnya morbiditas dan mortalitas, karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Berbagai komplikasi lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar baik terhadap ibu maupun janin yang berada dalam kandungan (Cunningham, 1995). Frekwensi kehamilan kembar menurut Greulich dikutip Sarwono (1997) menyatakan ferkwensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan adalah Gemelly 1:85 triplet, kuadriplet 1:160743, dan quintiplet 1:41.600.000. Berbagi faktor predisposisi terjadinya kehamilan kembar antara lain ras, heriditer, umur, dan paritas ibu ( Sarwono 1997 ). Penanganan dalam kehamilan merupakan hal yang sangat penting untuk kepentingan ibu dan janin yang dikandungnya. Upaya pencegahan terjadinya preeklansi dan eklansi, partus, prematurus dan anemi merupakan prioritas tindakan baik tim medis maupun perawatan. Peran perawat selama memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan kehamilan kembar adalah (1) Melaksanakan pengkajian secara sistematis dan komprehensif (2) Merumuskan diagnosa keperawatan (3) Merencanakan tindakan keperwatan berdasarkan prioritas/tingkat kegawatan (4) Melaksanakan tindakan keperwatan baik secara independent, interdependent, maupun dependent dan (5) Melaksanankan evaluasi terhadap permasalahan yang dihadapi klien.

2. Kelainan letak Letak janin merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi persalinan, apabila letak janin dalam keadaan normal maka akan mempermudah persalinan begitupun sebaliknya. Kelainan letak janin ada 2 yaitu letak sungsang dan letak lintang.dimana Letak sungsang merupakan keadaan dimana bokong janin atau kaki berada di bagian bawah kavum uteri (rongga rahim). Ulasan berikut tentang patofisologi, etiologi atau penyebab, bagaimana mendiagnosis atau mengetahui apakan janin letak sungsang atau tidak, dan bagaimana penanganan bila sesorang akan melahirkan bayi dengan letak sungsang. Untuk ibu hamil dan rekan-rekan yang bergerak dibidang medis ataupun kehamilan ulasan ini sangat perlu diketahui. Sebagian besar selama kehamilan, fetus (janin) yang sedang berkembang sangat bebas untuk bergerak di dalam uterus (rahim). Antara umur kehamilan 32-36 minggu, fetus bertambah besar sehingga pergerakannya terbatas. Sangat sulit bagi fetus untuk turn over, jadi apapun posisi yang dicapai pada saat ini biasanya sama dengan posisi saat persalinan akan dimulai. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm. Sedangkan Letak lintang adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat. Jika sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yang terdiri deviated head presentation (letak kepala mengolak) dan deviated breech presentation (letak bokong mengolak). Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada di pintu atas panggul, hal ini disebut juga shoulder presentation (presentasi bahu). Menurut letak kepala terbagi atas: letak lintang I kepala di kiri dan letak lintang II kepala di kanan. Menurut posisi punggung terbagi atas: dorso anterior (di depan), dorso posterior (di belakang), dorso superior (di atas), dorso inferior (di bawah).

Setiap kehamilan dan persalinan tentu ada resikonya, tetapi yang dimaksud ialah kehamilan dan persalinan dengan resiko meningkat (High Risk Pregnancy). Kira-kira 20-30 % dari kehamilan dan persalinan mengandung resiko yang meningkat.

B. Rumusan Masalah 1. Apasaja dan bagaimana dengan Definisi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, dan penatalaksanaan dari ibu hamil dengan Kehamilan Kembar? 2. Asuhan keperawatan apa saja yang harus dilakukan pada ibu hamil dengan Kehamilan Kembar? 3. Apasaja dan bagaimana dengan Definisi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, dan penatalaksanaan kelainan letak 4. Asuhan keperawatan kelainan letak C. Tujuan 1. Mengetahui Apasaja dan bagaimana dengan Definisi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, dan penatalaksanaan dari ibu hamil dengan Kehamilan Kembar. 2. Mengetahui Asuhan keperawatan apa saja yang harus dilakukan pada ibu hamil dengan Kehamilan Kembar. 3. Mengetahui Definisi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, dan penatalaksanaan kelainan letak janin 4. Mengetahui Asuhan keperawatan kelainan letak janin,

D. Manfaat Merupakan sumber tambahan informasi dan pengetahuan tentang permasalahan pada kehamilan kembar dan kelainan letak janin ,sebagai acuan dalam memberikan pelayanan pada saat praktik lapangan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. KEHAMILAN KEMBAR A. Definisi Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih (P. Sarwono, 1997). Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Manuaba, 1998 :265). Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu(Saifuddin, 2001 : 311). Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Mochtar,1990). Kembar siam adalah keadaan anak kembar dimana tubuh keduanya bersatu yangterjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara

sempurna.Kehamilan ganda adalah suatu keadaan kehamilan dengan jumlah janin dua ataulebih.(Taber, 1994 : 282). Kehamilan ganda adalah kehamilan dimana terdapat dua atau lebih janin dalam satuu t e r u s pada waktu kehamilan tersebut (sewaktu hamil).

( W i k i p e d i a I n d o n e s i a , 2003).

B. Etiologi

1. Kembar Monozigotik Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.1

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut : Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik

dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3 C. Tanda tanda kehamilan kembar 1) Intuisi wanita seringkali begitu kuat. Anda hanya merasakan begitu saja bahwa Anda mungkin membawa dua janin dalam tubuh Anda. Beberapa ibu dari bayi kembar (dua atau lebih) mengatakan bahwa mereka tahu sejak awal bahwa mereka sedang menantikan kehadiran dua orang bayi. 2) Anda mengalami mual-muntah atau morning sickness yang lebih parah. Jika memang sedang hamil bayi kembar, kadar hormon hCG (human Chorionic Gonadotropin) pada air kemih Anda mungkin juga meningkat. Hormon hCG diperlukan untuk menjaga kehamilan sampai plasenta berkembang. Hormon ini bisa dideteksi melalui darah atau melalui urine (saat Anda ingin mengetahui kehamilan lewat test pack) bahkan sebelum menstruasi Anda berhenti. Dalam kehamilan tunggal, biasanya konsentrasi hCG meningkat cepat selama minggu pertama, dan menjadi ganda setiap dua atau tiga hari. Nah, kadar hCG ini bisa meningkat bila terjadi kehamilan kembar, dan membuat Anda mengalami morning sickness (atau all day sickness) lebih parah.

3) Gejala-gejala kehamilan normal lainnya kemungkinan juga lebih besar. Kebanyakan wanita (tidak semua) yang hamil bayi kembar memiliki gejala kehamilan yang lebih intens, disebabkan oleh hormon ekstra yang bersirkulasi melalui sistem mereka. Mungkin payudara Anda terasa lebih bengkak, lebih sering buang air kecil, lapar sepanjang waktu, dan cepat lelah. Dalam trimester kedua, Anda mungkin juga kesulitan menangkap nafas, kaki dan tangan membengkak (edema), penambahan berat badan dan pembesaran rahim yang tidak normal, serta gerakan janin yang kuat. Masalah anemia atau kekurangan zat besi (yang menurunkan hemoglobin) juga biasa terjadi pada kehamilan kembar. 4) Pertambahan berat badan meningkat cepat pada trimester pertama, dan ini bisa menjadi petunjuk pertama bahwa Anda membawa lebih dari satu janin. Jika Anda menerapkan pola makan dengan baik, Anda tak perlu khawatir. Sebuah studi yang diterbitkan dalam American Journal of Obstetrics and Gynecology menekankan pentingnya penambahan berat badan di masa awal kehamilan kembar, karena penambahan di dua trimester pertama terbukti memiliki pengaruh yang lebih besar pada berat bayi lahir. 5) Ukuran Anda cukup besar untuk usia kehamilan. Pada pemeriksaan pertama mungkin Anda akan diberitahu bahwa rahim Anda akan terus membesar. Jika periode menstruasi Anda yang terakhir mengindikasikan kehamilan 8 minggu, rahim Anda mungkin terasa seperti sudah 10-12 minggu. Hal ini tentu harus dibuktikan dengan pemeriksaan USG. Begitu kehamilan berlanjut, jika Anda memang mengandung dua janin, ukuran rahim akan membesar mengikuti usia kehamilan secara konsisten. Rahim yang menyimpan satu janin mungkin akan mencapai 38 x 40 cm tingginya, diukur dari tulang pubik. Sedangkan kehamilan kembar mungkin akan mencapai 48 cm. 6) Anda akan mendapat informasi bahwa kadar AFP (alpha fetoprotein) Anda meningkat. Kadar AFP, protein yang dilepaskan oleh bayi ketika ia tumbuh dan ditemukan dalam darah ibu, dapat meningkat ketika ada lebih dari satu bayi. Normalnya tes darah secara sederhana akan diberikan 16-18 minggu sejak menstruasi Anda yang terakhir. Pemeriksaan alpha fetoprotein mendeteksi lebih dari separuh kehamilan kembar. 7) Dokter Anda dapat mendengarkan dua detak jantung. Dua detak jantung yang terpisah dapat dibuktikan sampai usia kehamilan 12 minggu. Pada sekitar usia 28

minggu, sangat mungkin untuk membedakan dua kepala janin dan beberapa bagian kecil ketika melakukan pemeriksaan USG. 8) Hasil pemeriksaan USG Anda positif. Jika Anda percaya bahwa Anda memang sedang hamil bayi kembar, USG dapat dilakukan sejak awal kehamilan. Dengan dokter yang ahli USG, dua embryo dan dua detak jantung janin yang kuat bahkan dapat dilihat 6 minggu sejak hari pertama menstruasi terakhir Anda. Banyak pula janin kembar yang sudah dapat didiagnosa sejak usia 5 minggu, ketika Anda baru terlambat mens satu minggu saja.

D. Patifisiologis Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis

yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinankemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis penyakit)

E. patway
1 sel sperma membuahi 1 ovum (1 zigot) Bangsa, umur peritas keturunan, obat penginduksi ovulasi

2 zigot

Kehamilan ganda

Uterus membesar sesuai usia kehamilan

Kepekaan uterus meningkat

Meningkatnya kebutuhan nutrisi

Perubahan hormon

Tekanan obdomen meningkat

Resti intoleransi aktivitas

Mual, muntah, anoreksia

Perubahan eliminasi urin

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

F. Pertumbuhan Janin 1. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal. 2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram. 3. Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. 4. Pada kehamilan kembar dizigotik : Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada kehamilan muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. 5. Pada kehamilan kembar monozogotik : Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

G. Letak pada presentasi janin Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala.

H. Pemeriksaan Diagnosic 1. USG : kehamilan kembar 2. Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda / terpisah. 3. Biokimia : a. Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat. b. Kadar laktogen plasenta : meningkat.

c. Radiografi : Terlihat dua kerangka janin. I. Penatalaksanaan 1. Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu ) 2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang portus prematurus. 3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4. Pematangan paru janin bila ada tanda tanda portus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari. 5. Rawat inap bila : Ada kelainan obstetric, Ada his/pembukaan serviks, Adanya hipertensi, Pertumbuhan salah satu janin terganggu, Kondisi social yang tidak baik, Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik. Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

a) Percepatan Pematangan Fungsi Paru :

domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.

jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini. enyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami stress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.

insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu

tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan. -penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.

merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.

Prinsip penanganan kehamilan ganda3,4

Bayi I Cek persentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt.

Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I

 Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya Bila letak lintang lakukan versi luar Periksa DJJ Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. Bila presentasi verteks Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual Ketuban dipecah Periksa DJJ Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat Pecahkan ketuban Periksa DJJ Bila gawat, janin lakukan ekstraksi Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang Bila ketuban intak, lakukan versi luar Bila gagal lakukan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan

J. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Anamnesis : Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas. b. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.Gerakan gerakan janin terasa lebih sering . Bagian bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement c. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10. d. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin. e. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu. f. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin. g. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. h. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.v

2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin. b. Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatantekanan abdomen c. Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus meningkat.

3. Perencanaan Keperawatan Perencanaan Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria hasil 1 Perubahan nutrisi : Kebutuhan nutrisi ibu kurang kebutuhan berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan ibu dan janin. dari dan janin terpenuhi tubuh dengan kriteria hasil BB ibu sesuai dengan TB dan usia Intervensi 1. Kaji makanan 2. Jelaskan pentingnya nutrisi kepada Rasional intake 1. Mengetahui kebutuhan ibu 2. Menambah daya nutrisi

tahan tubuh dan kelemahan fisik 3. Intake 300 protein gram/kg tambahan kalori/hari, 1,5 BB,

kehamilan, kebutuhan nutrisi kalori, terpenuhi protein

ibu : yaitu untuk ibu yang dikandungnya 3. Konsul tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien 4. Anjurkan makan sedikit sering 5. Pantau BB ibu setiap kunjungan kali tapi gizi dan janin

suplemen tablet Fe 60-1000 memenuhi kebutuhan nutrisi. 4. Mengetahui perubahan badan dihubungkan intake nutrisi yang adekuat berat ibu mg/hari

Perubahan

Pola elminasi BAK (frekuensi,

1. B e r i k a n informasi tentang perubahan

1) membantu memahami fisiologis

klien alasan dari

eliminasi urine b.d normal

pembesaran uterus jumlah).Kriteria hasil dan peningkatantekanan abdomen Fekuensi berkemih 6 7 kali/hari. Dapat mengidentifi kasi cara cara untuk

frekuensi berkemih dannokturia. Pembesaran uterus trimester menurunkan kapasitas kandung ketiga

perkemihan sehubungan dengan t r i m e s t e r keti ga. 2. A n j u r k a n klien untuk

kemih,mengakibatk an sering berkemih 2) meningkatkan perfusi kiri memobilisasi bagian mengalami edemadependen, edema berkurang yang ginjal,

melakuakn posisi miring saat

mencegah statis urunarius

tidur,

perhatikan k e l u h a n noktur ia 3. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6

pada pagi hari (pada kasus fisiologis) 3) mempertahankan tingkat cairan. edema

sampai 8 gelas perhari

II.

KELAINAN LETAK JANIN SUNGSANG.

A. Pengertian.

Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus uteri (manuaba, 2001 : 237). Letak sungsang adalah janin yang letaknya membujur atau memanjang dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar, 1998 : 350). Presentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungakai janin berpresentasi ke dalam pelvis ibu (Hacker, 2001 : 254). Letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (wiknjosastro, 2006 : 606). Dari beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak sungsang adalah suatu keadaan dimana letak pada janin memanjang dengan posisi kepala berada di fundus uteri.

B. Etiologi. Menurut Wiknjosastro (2006) faktor-faktor yang menyebabkan letak sungsang antara lain: 1) Multipritas. 2) Hamil kembar. 3) Hidramnion. 4) Hidrisefalus. 5) Plasenta previa. 6) Plasenta previa. 7) Kelainan uterus. 8) Panggul sempit.

C. Klasifikasi. Menurut Mochtar (1998) klasifikasi letak sungsang adalah : 1. Letak bokong (Frank Breech) merupakan letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas. 2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech) merupakan letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong atau letak kaki bokong sempurna.

3. letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech) adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri atas : 1) Kedua kaki = letak kaki sempurna.Satu kaki = letak kaki tidak sempurna. 2) Kedua lutut = letak lutut sempurna.Satu lutut = letak lutut tidak sempurna.

D. Tanda dan Gejala 1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. 2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. 3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak. 4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

E. Diagnosis.

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian keras dan bulat, yaitu kepala, dan kepala teraba di fundus. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong (Wiknjosastro, 2006 : 611).

1. Palpasi Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan. 2. Auskultasi DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

Ddj X djj X 3. Pemeriksaan dalam

Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang kadang kaki (pada letak kaki)Bedakan antara : Lubang kecil Mengisap Tulang (-) - Rahang Mulut Isap (-) Anus Lidah Mekoneum (+) Tumit - Jari panjang Sudut 90 0 Kaki - Tidak rata Tangan siku Rata jari jari - Patella (-) Patella Lutut Poplitea 4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus

F. Patofisiologi Bayi letak sungsang disebabkan : 1. Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi 2. Plasenta Previda : Menghalangi kepala turun ke panggul 3. Panggul Sempit : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang. Ada 4 jenis letak sungsang yaitu: 1) Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi

bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong 2) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (5-10 %). Pada bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki. 3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. 4) Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. presentasi

Pathway
Proses Adaptasi Janin Terhadap Ruangan Dalam Uterus Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu

Prematuritas

Hidramnion

Plasenta previa

Kelainan bentuk kepala (hydrocephalus,anencephalus)

bentuk rahim relative jumlah air ketuban plasenta menutupi kurang lonjong, melebihi batas normal jalan lahir air ketuban masih kurang sesuai dengan bentuk banyak dan kepala janin lebih leluasa luas ruang dalam rahim pintu atas panggul anak relative besar bergerak berkurang turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Terhalang janin mencaritempat yang lebih luas di bagian atas rahim

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%) Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (5-10 %). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.

G. Penanganan. 1) Penanganan selama kehamilan. Versi kepala luar dapat dicoba bila presentasi sungsang didiagnosis sebelum permulaan persalinan dan setelah 37 minggu kehamilan. Tujuan dari usaha ini adalah mengangkat sungsang keluar dari pelvis ibu sementara memandu kepala janin ke dalam pelvis, dengan demikian presentasi kepala dicapai (Hacker, 2001 : 255). Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut janin harus dalam keadaan baik. Selam versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak akan berhasil jika versi luar dilakukan apabila air ketuban hanya sedikit. Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar adalah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (Wiknjosastro, 2006 : 615). Menurut Mochtar (1998) syarat versi luar yaitu pembukaan kurang dari 5 cm, ketuban masih ada, bokong belum turun atau masuk pintu atas panggul. Teknik versi luar yaitu : 1. Lebih dahulu bokong lepaskan dari pintu atas panggul dan ibu dalam posisi Trendelenburg. 2. tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong. 3. Putar kea rah muka atau perut janin. 4. Lalu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala. 5. Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi TD, DJJ serta keluhan.

2) Penanganan selama persalinan. a. Kelahiran Pervagina. Penanganan sewaktu melahirkan pada presentasi sungsang bergantung pada pelvis ibu, jenis sungsang, dan umur gestasi (Hacker, 2001 : 256). Menurut Mochtar (1998) terdiri dari partus spontan atau pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya dan manual aid. Waktu memimpin partus dengan letak sungsang hatus diingat bahwa ada 2 fase yaitu : 1. Fase menunngu dimana sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas, persalinan akan

mudah. Sebaiknya jangan ekspresi Kristeller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya nurchae arm. 2. Fase untuk bertindak cepat yaitu bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempercepat lahirnya janin dapat dilakukan manual aid. Menurut Mochtar (1998) cara melahirkan bahu dan lengan antaraa lain : 1. Cara Klasik. Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sacrum dan jati lain di lipat paha. Kemudian janin ditarik kea rah bawah, sehingga scapula berada di bawah simfisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan. 1. Cara Lovset. Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik ke bawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin diputar 90 derajat sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dikeluarkan seperti biasa. 2. Cara Mueller. Tarik janin vertical ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu, lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu sampai lengan belakang dikait menyapu kepala.

3. Cara Bracht. Bokong ditangkap, tangan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian janin ditarik ke atas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara. 4. Cara potter. Dikelurkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula. Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dngan menekan skapula belakang. Cara melahirkan kepala menurut mochtar (1998) adalah :

1. Mauriceau. Masukkan ja dalam mulut (muka mengarah ke kiri = jari kiri, mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik ke bawah sampai ranbut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fleksi kepala. 2. de snoo. Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher atau menunggang kuda. Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis. Perbedaannya dengan Mauriceau ialah di sini tangan tidak masuk dalam vagina. 3. Wigand Martin winckel. Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simfisis atau fundus. 4. Naujoks. Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu,btarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis. 5. Cara Praque terbalik. Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik janin kea rah perut ibu dengan kuat. b. Seksio sesarea. Menurut Hacker (2001) sungsang prematur biasanya dilahirkan dengan seksio sesarea karena perbedaan yang besar antara ukuran kepala janin dan badan janin, dimana kepala jauh lebih besar. Pada sungsang tidak lengkap yang cukup bulan, kelahiran harus dicapai dengan seksio sesarea.

H. Prognasis 1. Bagi ibuKemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

2. Bagi anak :Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan dalam waktu 8 menit.

I. Manajemen Persalinan Sungsang Persalinan dianjurkan di rumah sakit di bawah pengawasan dokter ahli obstetri, anastesi dan ahli anak. Jika ibu tidak partus spontan pada 40 minggu biasanya dilakukan induksi persalinan. Kebanyakan dokter ahli kebidanan menganjurkan induksipersalinan pada 38 minggu, ketika fetus masih agak kecil. 1. Kala I persalinan Kala I persalinan lebih lama daripada letak belakang kepala. Jika bokong enganged seperti pada bokong murni dimana terdapat resiko pecah selput ketuban dan prolapsus umbilikal, ibu sebaiknya tidak berjalan-jalan. Kadang-kadang kontraksi uterus hipotonis sehingga dapat dirangsang dengan pemberian oksitosin. Pada saat pembukaan servik tercapai nya biasanya ibu ingin mengejan, bokong dapat melalui servik tetapi kepala tidak melalui servik sehinga ibu dilarang untuk mengejan sampai dilatasi servik lengkap 2. Kala II persalinan Pemeriksaan vaginal dilakukan untuk mengetahui pembukaan lengkapsebelum menyuruh ibu mengedan. Hubungan sacrum dengan panggul ibu akanmenentukan posisi janin, posisinya sama dengan letak kepala tetapi pada letak sungsang sacrum sebagai penunjuk. Ada 4 posisi pada letak sungsang: 1.Posisi sacrum kiri depan 2.Posisi sacrum anterior kanan 3.Sacrum kanan/kiri 4.Sacrum kiri/kanan belakang

J. Pertolongan persalinan pada letak sungsang Persalinan letak sungsang dapat ditolong dengan prasar brach ataupun dengan tindakan/extraksi. Pertama-tama kandung kancing dikosongkan ketika bokong belakng meregang perineum diberi anastesi lokal dan dilakukan episiotomi. Bokong belakang tampak di vulva dan bokong maju lebih cepat. Badan bayi maju sampai sejauh umbilikus kemudian kaki di lepaskan/dilahirkan dengan perlahan-lahan. Tali pusat dilongggarkan pada kontraksi berikutnya bahu akan tampak. Lengan yang normalnya fleksi menyilang di depan dada dengan mudah dilepaskan dan bahu akan lahir. Sekarang bayi dalamkeadaan menggantung pada berat badannya, selama beberapa waktu untuk memudahkan penurunan dan fleksi dari kepala. Ketika kuduk dan garis rambut sudah tampak menunjukan bahwa kepala akan lahir. Bayi di pegang pada pergelangan kaki dan menggunakan traksi yang halus, tubuh di simpan di atas abdomen ibu. Perineum ditekan dengan jari untuk membuka mulut bayi. Mulut dibersihkan dari lendir sehingga bayi bernafas tanpa menghisap cairan lendir. Setelah hidung tampak di vulva , lubang hidung segera dibersihkan kepala dilahirkan secara perlahan-lahan. Jika kepala dilahirkan dengan cepat dapat terjadi perdarahan intrakranial, untuk menghindarinya biasanya dengan menggunakan forcep erygeys atau neville barnes untuk kepala yang sudah lahir hal ini memungkinkan untuk mengontrol kecepatan lahirnya kepala. Kepala ditarik ke bawah sampai batas hidung sehingga saluran nafas dapat dibersihkan dan oksigen dapat diberikan segera setelah bayi bernafas. Selanjutnya kepala dilahirkan dengan lambat, obat-obatan oksitosin diberikan pada ibu segera seteah bayi lahir. Metode mauriceau digunakan untuk melahirkan kepala dimana terjadi kelambatan dari penurunan kepala, tehniknya yaitu dengan menunggangkan bayi apada lengan kiri, memasukan tiga jari kedalam vagina dan mencari mulut bayi, kemudian memasukan jari tengah ke dalam mulut dan kepala difleksikan. Jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan disangkutkan pada bahu untuk digunakan sebagai tarikan. Jari tengah menekan oksiput untuk membantu fleksi, asisten menekan daerah supra pubik dengan sehalus mungkin kepala dilahirkan melalui jalan lahir, jalan nafas dibersihkan dan kelahiran kepala dilakuka dengan cara yang sama. Pada keadaan emergensi bidan dapat melakukan tehnik ini meskipun jarang dilakukan. Apabila pada praktek di masyarakat, bidan menemukan kakus dengan persalinan sungsang, bidan harus mengupayakan membawa ibu ke rumah sakit, mengingat bahaya yang dapat ditimbulkan dari persalinan tersebut.

K. PROSES KEPERAWATAN IBU DENGAN LETAK SUNGSANG 1. Pengkajian a. Aktifitas / Istirahat : Melaporkan keletihan, kurang energi Letargi, penurunan penampilan b. Sirkulasi Tekanan darah dapat meningkat c. Eliminasi Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada d. Integritas ego Mungkin sangat cemas dan ketakutan e. Nyeri / Ketidaknyamanan Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder). Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara (ratarata adalah 8 jam), atau 14 jam pada multipara (rata rata adalah 5 jam). f. Keamanan Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya

untukmengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi bokong) Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara g. Seksualitas Dapat primigravida atau grand multipara Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparitas. h. Pemeriksaan Diagnosis Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin ,posisi dan formasi. 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir

b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

3. Intervensi Keperawatan No Diagnosa Tujuan dan Kreteria Hasil 1 Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan : Peningkatan tonus otot,pengungkap an, Prilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kreteria hasil : Klien berpartisipasi dalam untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan kanyamanan Tampak diantara kontraksi Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi rileks 3. Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu perilaku 2. Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana 1. Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan pertanyaan Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan pemahaman) Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat ketidaknyaman Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang memperberat nyeri dan menghambat Intervensi Rasional

kemajuan persalinan) 4. Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal, pemberian kompres sejuk, pemberian es batu) Meningkatkan relaksasi,menuru nkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan koping dan kontrol klien Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi 6. Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan kontraksi,memu ngkinkan klien tetap fokus 2 Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi Setelah dilakukan 1.Tentukan kemajuan asuhahan keperawatan diharapkankoping individu efektif Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi persalinan , kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi / penonjolan Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur

5. Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM

 Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif 2.Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan

kontraksi) Ketidaknyamana n dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional) 3.Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya frustasi Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktifitas adrenal /pelepasan katekolamin,men yebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebih an epinefrin menghambat aktifitas miometrik 4.Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping 5.Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan ,

penggunaan tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari

dan membantu klien mengatasi situasi secara positif Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat

Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin

Setelah dilakuakn asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi cedera terhadap maternal dengan Kreteria hasil : Tidak terdapat cedera pada ibu

1.Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi

2.Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum awitan persalinan

Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau mungkin akibat dari persalinan lama

3.Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik

Disfungsi kontraksi memperlama persalinan,menin gkatkan risiko komplikasi maternal / janin Indikator

4.Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin

kemajuan persalinan ini

dapat mengidentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama Relaksasi dan peningkatan 5. Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai toleransi perfusi uterus dapat memperbaiki pola hipertonik.Ambu lasi dapat membantu kekuatan grafitasi dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai 6.Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen aktifitas miometrik untuk pola uterus hipotonik) Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang 7. Kolaborasi : Bantu untuk tidak mungkin

persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi

dilahirkan secara vagina

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Kehamilan kembar Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar,1998 ). Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ; profertil, clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebiah dari 2, factor keturunan. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozogotik dan dizigotik. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25 % pada gemelli, 50 % pada triplet, 75 % pada quadruplet yang akan lahir pada 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. 2. Kelainan letak janin Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus uteri (manuaba, 2001 : 237). Letak sungsang adalah janin yang letaknya membujur atau memanjang dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar, 1998 : 350). Presentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungakai janin berpresentasi ke dalam pelvis ibu (Hacker, 2001 : 254). Letak janin merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi persalinan, apabila letak janin dalam keadaan normal maka akan mempermudah persalinan begitupun sebaliknya. Kelainan letak janin ada 2 yaitu letak sungsang dan letak lintang.dimana Letak sungsang merupakan keadaan dimana bokong janin atau kaki berada di bagian bawah kavum uteri (rongga rahim). Ulasan berikut tentang patofisologi, etiologi atau penyebab, bagaimana mendiagnosis atau mengetahui apakan janin letak sungsang atau tidak, dan bagaimana

penanganan bila sesorang akan melahirkan bayi dengan letak sungsang. Untuk ibu hamil dan rekan-rekan yang bergerak dibidang medis ataupun kehamilan ulasan ini sangat perlu diketahui. Sebagian besar selama kehamilan, fetus (janin) yang sedang berkembang sangat bebas untuk bergerak di dalam uterus (rahim)

B. SARAN

Demikian makalah ini kami susun sebagaimana mestinya semoga bermanfaat bagi kita semua khususnya bagi tim penyusun dan bagi semua mahasiswa dan mahasiswi kesehatan pada umumnya. Kami sebagai penyusun menyadari akan keterbatasan kemampuan yang menyebabkan kekurang sempurnaan dalam makalah ini, baik dari segi isi maupun materi, bahasa dan lain sebagainya. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk perbaikan-perbaikan selanjutnya agar makalah selanjutnya dapat lebih baik. Ucapan terimakasih yang tak terhingga kami sampaikan kepada dosen fasilitator yang telah membimbing dalam penyusunan makalah ini dan teman-teman yang telah meluangkan waktunya sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat waktu.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC 3. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Jakarta 4. Mansjoer, A dkk. 2001. Kelaianan pada Persalinan dalam Kapita Selekta Kedokteran 3th eds, jilid pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 5. Bowes, W. 2006. Management of The Fetus in Transverse Lie. www. Uptodate.com 6. Dasuki, D. 2000. Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito 2nd eds, cetakan 1. Medika FK UGM. Yogyakarta. 7. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta. 8. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar dasar Obsteri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta