Anda di halaman 1dari 24

Referat

HEPATITIS B KRONIK

Oleh : Muhammad Zakki AF (07923012) Mia Yosrizal

Preseptor:

dr. Saptino Miro, SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL, PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2012 BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Hepatitis B adalah penyakit infeksi diserbabkan oleh virus hepatitis B yang dapat menimbulkan peradangan bahkan kerusakan sel sel hati. Sekitar satu per tiga dari populasi dunia pernah terpapar pada suatu waktu pada virus hepatitis B (HBV). Selain itu, hampir 350 juta individu-individu diseluruh dunia terinfeksi secara kronis (durasi yang lama) dengan virus ini. Sebagai akibatnya, komplikasi-komplikasi dari infeksi virus hepatitis B menjurus pada dua juta kematiankematian setiap tahunnya. Menurut angka-angka dari Centers for Disease Control (CDC), 140,000 sampai 320,000 kasusu-kasus akut (durasi yang pendek) hepatitis B (infeksi hati dengan virus hepatitis) terjadi setiap tahun di Amerika. Hanya kira-kira 50% dari orang-orang dengan hepatitis B akut yang mempunyai gejala-gejala (adalah simptomatik). Diantara pasien-pasien yang simptomatik, 8,400 sampai 19,000 orang-orang diopname dan 140 sampai 320 meninggal setiap tahun di Amerika. Pada dekade yang lalu terjadi penurunan yang lebih dari 70% pada kejadian hepatitis B akut di Amerika. Penurunan ini mungkin berkaitan dengan kesadaran publik yang meninggi pada HIV dan AIDS dan praktek-praktek seksual yang lebih aman. (Hepatitis Virus B dan HIV disebarkan dalam suatu cara yang hampir sama). Pada saat ini, kejadian-kejadian

hepatitis B akut yang paling tinggi adalah diantara dewasa-dewasa muda, antara umur 20 dan 30 tahun. Indonesia menempati peringkat ketiga dunia setelah China dan India untuk jumlah penderita hepatitis.Ahli kesehatan dari Divisi Hepatologi, Depatemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ali Sulaiman memperkirakan sejumlah 13 juta penduduk Indonesia mengidap hepatitis B. Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), Hepatitis B endemik di China dan bagian lain di Asia termasuk di Indonesia. Sebagian besar orang di kawasan ini bisa terinfeksi Hepatitis B sejak usia kanak-kanak. Di sejumlah negara di Asia, 8-10 persen populasi orang dewasa mengalami infeksi Hepatitis B kronik. Infeksi Hepatitis B kronik atau jangka panjang dapat mengakibatkan kerusakan hati yang parah seperti pengerasan hati atau sirosis dan kanker hati atau karsinoma hepatoseluler yang dapat mengakibatkan kematian. Kejadian yang sering pada penderita yang mendapat virus hepatitis B sejak bayi-bayi dan anak-anak dimana akan menjadi infeksi kronis. Jadi, di Amerika, suatu perkiraan dari 1 sampai 1.25 juta orang-orang terinfeksi kronis dengan virus hepatitis B. Lebih jauh, 5,000 sampai 6,000 orang-orang meninggal setiap tahun dari penyakit hati virus hepatitis B kronis dan komplikasi-komplikasinya, termasuk kanker hati (hepatocellular carcinoma) primer (berasal dari hati). Oleh karena itu, penderita dan kelompok yang memiliki faktor risiko hepatitis B perlu menjalani pemeriksaan kesehatan secara rutin. 1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1. Tujuan Umum Untuk mengetahui patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan hepatitis virus B. 1.2.2. Tujuan Khusus Untuk mengetahui patogenesis terjadinya hepatitis B. Untuk mengetahui hal hal yang dapat menegakkan diagnosis hepatitis B.

Untuk mengetahui penatalaksanaan hepatitis B.

1.3. Batasan Masalah Pembahasan referat ini dibatasi pada patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan Hepatitis virus B.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.1. Anatomi Hepar Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area. Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen. Macam-macam ligamennya: 1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma. 2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. 4. Ligamentum Coronaria Anterior kirikanan dan Lig coronaria posterior kirikanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar. 5. Ligamentum triangularis kiri-kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar. Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.

2.1.2. Hepar Secara Mikroskopis Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempenganlempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain . Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid

setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.

2.1.3. Fisiologi Hepar Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu: Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

Fungsi hati sebagai metabolisme lemak Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak. Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : 1. Senyawa 4 karbon KETONE BODIES 2. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol) 3. Pembentukan cholesterol 4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid. Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi globulin sebagai imun livers mechanism. Fungsi hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah. 2.2. Definisi Hepatitis B adalah penyakit infeksi diserbabkan oleh virus hepatitis B yang dapat menimbulkan peradangan bahkan kerusakan sel sel hati. 2.3. Epidemiologi Infeksi hepatitis virus hepatitis B merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat yang cukup besar di Indonesia. Dan berbaagai penelitian yang ada, Frekuensi pengidap HBsAg berkisar antara 3-20%. Penelitian dari berbagai daerah di Indonesia menunjukkan angka yang sangat bervariasi bergantung pada tingkat endemisitas hepatitis B di tiap-tiap daerah, contoh: tingkat endemisitas daerah Indonesia bagian Timur lebih tinggi dibandingkan daerah Indonesia bagian Barat. Infeksi hepatitis B kronik sedikitnya diderita oleh 300 juta orang di seluruh dunia. Di Eropa dan Amerika 15-25% penderita Hepatitis B kronik meninggal karena proses hati atau kanker hati primer. Penelitian yang dilakukan di Taiwan pada 3.654 pria Cina yang HBsAg positif bahkan mendapatkan angka yang lebih besar yaitu antara 40-50%. Menurut tingginya, prevalensi infeksi virus hepatitis B, WHO membagi dunia menjadi 3 macam daerah yaitu daerah dengan endemitas tinggi, sedang dan rendah. - daerah endemisitas tinggi

penularan utama terjadi pada masa perinatal dan kanak-kanak. Batas terendah frekuensi HBsAg dalam populasi berkisar 10-15%. - daerah endemisitas sedang penularan terjadi pada masa perinatal dan kanak-kanak jarang terjadi. Frekuensi HBsAg dalam populasi berkisar 2-10%. - daerah endemisitas rendah penularan utama terjadi pada masa dewasa, penularan pada masa perinatal dan kanakkanak sanngat jarang tejadi. Frekuensi HBsAg dalam populasi berkisar kurang 2 %. 2.4. Etiologi Penyebab hepatitis B adalah virus DNA yang tergolong dalam kelas hepaDNA dan mempunyai masa inkubasi 1-6 bulan. Komponen lapisan luar pada hepatitis B disebut hepatitis B surface antigen (HbsAg) dalam inti terdapat genome dari HVB yaitu sebagian dari molekul tunggal dari DNA spesifik yang sirkuler dimana mengandung enzim yaitu DNA polymerase. Disamping itu juga ditemukan hepatitis Be Antigen (HBeAg). Antigen ini hanya ditemukan pada penderita dengan HBsAg positif. HBeAg positif pada penderita merupakan pertanda serologis yang sensitif dan artinya derajat infektivitasnya tinggi, maka bila ditemukan HBsAg positif penting diperiksa HBeAg untuk menentukan prognosis penderita. Cara penularan infeksi virus hepatitis B ada dua, yaitu : penularan horizontal dan vertikal. - Penularan horizontal terjadi dari seorang pengidap infeksi virus hepatitis B kepada individu yang masih rentan di sekelilingnya. Penularan horizontal dapat terjadi melalui kulit atau melalui selaput lendir, - Penularan vertikal terjadi dari seorang pengidap yang hamil kepada bayi yang dilahirkan Penularan melalui kulit, ada 2 macam yaitu disebabkan tusukan yang jelas (penularan parenteral), misal melalui suntikan, transfusi darah dan tato. Yang kedua adalah penularan melalui kulit tanpa tusukan yang jelas, misal masuk nya bahan infektif melalui goresan atau abrasi kulit dan radang kulit.

Penularan melalui selaput lendir : tempat masuk infeksi virus hepatitis B adalah selaput lendir mulut, mata, hidung, saluran makanan bagian bawah dan selaput lendir genetalia. Penularan vertikal : dapat terjadi pada masa sebelum kelahiran atau prenatal (inutero), selama persalinan atau perinatal dan setelah persalinan atau post natal. Cara utama penularan virus hepatitis B adalah melalui parenteral dan menembus membrane mukosa terutama melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata sekitar 60-90 hari. HbsAg telah ditemukan pada hampir semua cairan tubuh orang yang terinfeksi yaitu darah, semen, saliva, air mata, asites, air susu ibu, urin, dan bahkan feses. Setidaknya sebagian cairan tuibuh ini(terutama darah, semen, dan saliva) telah terbukti bersifat infeksius. Orang yang beresiko tinggi menderita hepatitis B: 1. Imigran dari daerah endemis HBV 2. Pengguna obat intravena yang sering bertukar jarum dan alat suntik 3. Pelaku hubungan seksual dengan banyak orang atau dengan orang terinfeki 4. Pria homoseksual yang secara seksual aktif 5. Pasien rumah sakit jiwa 6. Narapidana pria 7. Pasien hemodialisis dan penderita hemofili yang menerima produk tertentu dari plasma 8. Kontak serumah dengan karier HBV 9. Pekerja sosial dibidang kesehatan terutama yang banyak kontak dengan darah 10. Bayi yang baru lahir dari ibu terinfeksi, dapat pada saat atau seggera setelah lahir. 2.5. Patofisiologi Virus hepatitis B masuk ke dalam tubuh secara parenteral, dari peredaran darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya selsel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utuh, partikel HbsAg bentuk bulat dan tubuler dan HBeAg yang tidak ikut membentuk partikel virus. Virus hepatitis B smerangsang respon imun tubuh, yang pertama kali adalah respon imun

non spesifik karena dapat terangsang dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam dengan memanfaatkan sel-sel NK dan NKT. Kemudian diperlukan respon imun spesifik yaitu dengan mengakstivasi sel limfosit T dan sel limfosit B. aktivasi sel T, CD8 + terjadi setelah kontak reseptor sel T dengan komplek peptide VHB-MHC kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati. Sel T CD8 + akan mengeliminasi virus yang ada di dalam sel hati terinfeksi. Proses eliminasi bisa terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT. Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel CD+ akan mengakibatkan produksi antibody antara lain anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Fungsi anti-HBs adalah netralisasi partikel virus hepatitis B bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel, dengan demikian anti-HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel. Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka infeksi virus hepatitis B dapat diakhiri tetapi kalau proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi virus hepatitis B yang menetap. Proses eliminsai virus hepatitis B oleh respon imun yang tidak efisien dapat disebabkan oleh faktor virus atau pun faktor pejamu. Faktor virus antara lain : terjadinya imunotoleransi terhadap produk virus hepatitis B, hambatan terhadap CTL yang berfungsi melakukan lisis sel sel terinfeksi, terjadinya mutan virus hepatitis B yang tidak memproduksi HBeAg, integarasi genom virus hepatitis B dalam genom sel hati Faktor pejamu antara lain : faktor genetik, kurangnya produksi IFN, adanya antibodi terhadap antigen nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respons antiidiotipe, faktor kelamin dan hormonal. Salah satu contoh peran imunotoleransi terhadap produk virus hepatitis B dalam persistensi virus hepatitis B adalah mekanisme persistensi infeksi virus hepatitis B pada neonatus yang dilahirkan oleh ibu HBsAg dan HBeAg posistif, diduga persistensi infeksi virus hepatitis B pada neonatus yang dilahirkan oleh ibu HBeAg yang masuk ke dalam tubuh janin mendahului invasi virus hepatitis B, sedangkan persistensi pada usia dewasa diduga disebabkan oleh kelelahan sel T karena tingginya konsentrasi partikel virus.

2.6. Manifestasi Klinis Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibangi 2 yaitu : 1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh hospes. Hepatitis B akut terdiri atas 3 yaitu : a. Hepatitis B akut yang khas b. Hepatitis Fulminan c. Hepatitis Subklinik 2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk menghilangkan virus hepatitis B tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan virus hepatitis B. Hepatitis B akut yang khas Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu : 1. Fase Praikterik (prodromal) Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat). 2. Fase lkterik Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal. 3. Fase Penyembuhan Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase. pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan

laboratorium menjadi normal. Hepatitis Fulminan Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuriadan uremia. Hepatitis Kronik Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang baik. Gejala tambahan dapat terjadi, terutama pada orang yang sudah lama mengalami hepatitis B kronis. Gejala ini termasuk ruam, urtikaria (kaligata rasa gatal yang berbintik-bintik merah dan bengkak), arthritis (peradangan sendi), dan polineuropati (semutan atau rasa terbakar pada lengan dan kaki). 2.7. Diagnosis Manifestasi klinik hepatitis B kronik secara garis besar dibagi 2 Hepatitis B kronik yang masih aktif - HbsAg (+) , DNA VHB lebih lebih dari 105 copies / ml . didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau intermitten. - Tanda tanda peradangan penyakit hati kronik - Histopatologi hati terjadi peradangan yang aktif. Carrier VHB inaktif - HbsAg (+), titer DNA VHB kurang dari 105kopi / ml . konsentrasi ALT normal - Keluhan tidak ada - Kelainan kerusakan jaringan hati minimal. Definisi dan kriteria diagnostik pasien dengan infeksi hepatitis B kronik Definisi Hepatitis B Kriteria Diagnosis

Proses nekro-inflamasi kronis hati 1. HBsAg + > 6 bulan

kronis

disebabkan oleh infeksi persisten 2. HBV DNA serum > 105copies/ml virus hepatitis B. 3. Peningkatan kadar ALT/AST Dapat dibagi menjadi hepatitis B secara berkala/persisten kronis dengan HBeAg + dan 4. Biopsi hati menunjukkan hepatitis HBeAg kronis (skor nekroinflamasi > 4) Infeksi virus hepatitis B persisten 1. HBsAg + > 6 bulan tanpa disertai proses nekro2. HBeAg , anti HBe + inflamasi 3. HBV DNA serum <105copies/ml yang signifikan 4.Kadar ALT/AST normal 5. Biopsi hati menunjukkan tidak adanya hepatitis yang signifikan (skor nekroinflamasi < 4

Carrier HBsAg inaktif

Diagnostik pasti didapatkan dengan Biopsi hati, dengan klasifikasi Histological Activity Index (HAI), system ini digunakan selain untuk diagnosis pasti juga digunakan untuk menilai progresifitas penyakit, prognosis, dan tatalaksana yang sesuai. Aktivasi peradangan Portal dan lobular (Ludwig, 1993) Skor yang menunjukkan intensitas nekrosis (grade) Grade 0 1 2 3 4 Patologi peradangan portal tidak ada atau minimal Peradangan portal tanpa nekrosis atau peradangan lobular tanpa nekrosis Limiting plate necrosis ringan (interface hepatitis ringan) dan atau nekrosis lobular fokal Limiting plate necrosis sedang (interface hepatitis sedang) dan atau nekrosis fokal berat (confluent necrosis) Limiting plate necrosis berat (interface hepatitis berat) dan atau bridging necrosis

Fibrosis (Ludwig, 1993) Progresi structural penyakit hati (stage)

Stage 0 1 2 3 4

Patologi Tidak ada fibrosis Fibrosis terbatas pada zona portal yang melebar Pembentukan septa periportal atau septa portal portal dengan arsitektur yang masih utuh Distorsi arsitektur (fibrosis septa bridging) tanpa sirosis yang jelas Kemungkinan sirosis atau pasti sirosis

Evaluasi Pasien HBV Parameter Evaluasi awal Keterangan Anamnesis dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium untuk menilai penyakit hati : darah rutin dan fungsi hati Pemeriksaan replikasi virus : HBeAg, antiHBe dan HBV DNA Pemeriksaan untuk menyisihkan penyakit hati lainnya : anti HCV, anti HDV (khususnya pengguna narkoba injeksi, atau daerah endemis) Skrining karsinoma hepatoselular :kadar alfa feto protein dan ultrasonografi Biopsi hati pada pasien yang memenuhi kriteria hepatitis B kronis.

5 Follow up pasien yang belum Pasien HBeAg positif dan HBV DNA > 10 copies/ml dan kadar ALT normal : diterapi Pemeriksaan ALT setiap 3 6 bulan Bila ALT > 1-2 x BANN, periksa ulang setiap 1-3 bulan Bila ALT > 2 x BANN selama 3-6 bulan, pertimbangkan biopsi dan terapi Pertimbangkan untuk skrining karsinoma hepatoselular Pasien carrier HBsAg inaktif : Pemeriksaan ALT setiap 6 12 bulan Bila ALT > 1-2 x BANN, periksa HBV DNA dan singkirkan penyebab penyakit hati lainnya Pertimbangkan untuk skrining karsinoma hepatoselular

2.8. Penatalaksanaan 2.8.1. Indikasi Terapi

Indikasi terapi pada infeksi Hepatitis B ditentukan berdasarkan kombinasi dari 4 kriteria, yaitu: 1. Nilai DNA VHB serum - Pasien dengan kadar DNA VHB antara 300 1000 kopi/ml memiliki risiko relative 1,4 kali lebih tinggi untuk terjadinya sirosis pada 11,4 tahun bila dibandingkan dengan pasien dengan DNA VHB tidak terdeteksi. - Pasien dengan DNA VHB antara 103 104 kopi/mL memiliki risiko relative 2,4 - Pasien dengan DNA VHB antara 104 105 kopi/mL memiliki risiko relative 5,4 - Pasien dengan DNA VHB antara >105 kopi/mL memiliki risiko relative 6,7 2. 3. 4. Status HBeAg Kadar ALT serum Gambaran histologist hati Gambar 1. Algoritma Penatalaksanaan Hepatitis B dengan HBeAg positif HBeAg positif DNA VHB <2 x 1o6 IU/mL DNA VHB <2 x 1o6 IU/mL

ALT Normal

ALT normal

ALT 1-2 x batas atas


Tidak diberikan pengobata n Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT

ALT 2 5 x batas atas normal


Pengobatan diberikan bila kenaikan ALT menetap >3 bulan atau terdapat

ALT >5 x batas atas normal


Terdapat indikasi mulai terapi Bila DNA VHB <2 x 103 IU/mL dan tidak ada tanda dekompensasi, bisa dipantau 3 6 bulan untuk timbulnya serokonversi

Tidak diberikan pengobata n Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT

Tidak diberikan pengobata n Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT

Surveilans KHS dengan USG maupun AFP/6 bulan bagi kelompok risiko

Pertimbangkan biopsy hepar atau pemeriksaan fibrosis non invasive pasa pasien >30 tahun atau <30 tahun dengan riwayat KHS atau sirosis dalam keluarga Bila terdapat inflamasi atau fibrosis derajat sedang atau

Respon
Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT 1 3 bulan

Tidak respon
Pertimbangk an strategi terapi lain

Gambar 2. Algoritma Penatalaksanaan Hepatitis B dengan HBeAg negatif HBeAg negatif DNA VHB <2 x 1o6 IU/mL DNA VHB <2 x 1o6 IU/mL

ALT Normal

ALT normal

ALT 1-2 x batas atas


Tidak diberikan pengobata n Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT

ALT >2 x batas atas normal


Pengobatan diberikan bila kenaikan ALT menetap >3 bulan atau terdapat

Tidak diberikan pengobata n Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT

Tidak diberikan pengobata n Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT

Surveilans KHS dengan USG maupun AFP/6 bulan bagi kelompok risiko

Pertimbangkan biopsy hepar atau pemeriksaan fibrosis non invasive pasa pasien >30 tahun atau <30 tahun dengan riwayat KHS atau sirosis dalam keluarga Bila terdapat inflamasi atau fibrosis derajat sedang atau

Respon
Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT 1 3 bulan

Tidak respon
Pertimbangk an strategi terapi lain

Gambar 3. Algoritma Penatalaksanaan Hepatitis B pada Pasien dengan Sirosis Sirosis hati Kompensata Dekompensata
Terapi suportif Terapi dengan analog nukleos(t)ida, pertim-bangkan

DNA VHB <2 x 1o6 IU/mL


Pantau DNA VHB, HBeAg, dan ALT setiap 3 6 bulan

DNA VHB <2 x 1o6 IU/mL


ALT >5 x batas atas normal

Ya
Surveilans KHS dengan USG maupun AFP/6 bulan bagi kelompok risiko

Tidak
Terapi dengan analog nukleos(t)ida atau interferon

Terapi dengan analog nukleos(t)ida

Pemeriksaan histologist hati pada pasien hepatitis B kronik tidak dilakukan secara rutin. Indikasi dilakukannya pemeriksaan histologist hati adalah pasien yang tidak memenuhi criteria pengobatan dan berumur >30 tahun atau <30 tahun dengan riwayat KHS dan sirosis dalam keluarga. 2.8.2. Hasil Terapi Terkini Terdapat 2 jenis obat hepatitis B yang diterima secara luas, yaitu golongan interferon dan golongan nukleos(t)ida Tabel 1. Perbandingan karakteristik interferon dan analog nukleos(t)ida Durasi terapi Cara pemberian Dapat digunakan pada sirosis dekompensata Efek samping Kemampuan menekan DNA VHB dalam 1 tahun Kemampuan serokonversi HBeAg dalam 1 tahun (pada HBeAG positif Kemampuan serokonversi HBsAg dalam 1 tahun Respon biokimia Respon histopatologik Resistensi Respon jangka panjang Interferon Dibatasi (maksimal 48 minggu Injeksi subkutan Tidak Banyak Sedikit lebih rendah Analog nukleos(t)ida Sering kali harus jangka panjang (seumur hidup) Oral 1 kali per hari Ya Minimal Sedikit lebih tinggi, pemakaian > 1 tahun akan meningkatkan angka ini lebih jauh Sedikit lebih tinggi, pemakaian > 1 tahun akan meningkatkan angka ini lebih jauh Lebih rendah, dapat menyamai IFN pada pemakain > 1 tahun Seimbang Seimbang Cukup tinggi pada beberapa jenis Cukup sering kambuh bila terapi tidak dilanjutkan jangka panjang

Sedikit lebih rendah

Lebih tinggi

Seimbang Seimbang Tidak ditemukan Cenderung membaik bila target terapi tercapai

2.8.3. Strategi Terapi dan Pemantauan Selama Terapi

Interferon Interferon (IFN) adalah mediator inflamasi fisiologis dari tubuh berfungsi dalam pertahanan terhadap virus. Waktu paruh interferon di darah sangatlah singkat, yaitu sekitar 3 8 jam. Pengikatan interferon pada molekul polyethylene glycol (disebut dengan pegylation) akan memperlambat absorbsi pembersihan, dan mempertahankan kadar dalam serum dalam waktu lama sehingga memungkinkan pemberian mingguan. Saat ini tersedia 2 jenis pegylated interferon, yakni pegylated-interferon -2a (PegIFN -2a) dan pegylated-interferon -2b (Peg-IFN -2b). Bukti-bukti terbaru menunjukkan pemberian Peg-IFN -2a dengan dosis 180 g/minggu selama 48 minggu menunjukkan hasil lebih baik. Selama pemberian interferon, pemeriksaan darah tepi harus dilakukan setiap bulan untuk menilai efek samping terapi. Pemantauan adanya sepresi berat juga harus dilakukan pada setiap kunjungan pasien. Analog Nukleos(t)ida Analog nukleos(t)ida bekerja dengan menghambat tempat berikatan polymerase virus, bekompetisi dengan nukleosida atau nukleotida, dan menterminasi pemanjangan rantai DNA. Obat-obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah lamivudin, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudin, dan tenofovir disoproxil fumarate. Dari lima obat tersebut, hanya entecavir dan tenofovir yang masih memiliki efektivitas tinggi dengan tingkat resistensi yang relative rendah, sehingga obat-obat golongan nukleos(t)ida lainnya sudah mulai ditinggalkan. Pada prinsipnya, terapi analog nukleos(t)ida harus diteruskan sebelum tercapai indikasi penghentian terapi atau timbul kemungkinan resistensi dan gagal terapi. Perlu diperhatikan bahwa sebagian pasien terbukti tidak bisa mempertahankan respon virologist ataupun serologis setelah penghentian terapi analog nukleos(t)ida, maka pemantauan terhadap indicator-indikator hepatitis B harus dilakukan secara berkala. 2.8.4. Terapi pada Penyakit Hati Lanjut Pada fase immune clearance, system imun penderita akan bereaksi melawan infeksi VHB. Fasi ini ditandai dengan peningkatan ALT sampai lebih dari lima kali batas atas nilai normal. Semakin tinggi ALT, maka semakin tinggi aktivitas imun penderita terhadap infeksi VHB. Kerusakan hepatosit yang terjadi pun semakin ekstensif.

Insiden sirosis dilaporkan meningkat pada HBeAg negates dibandingkan dengan HBeAg positif. Terapi pada Sirosis Kompensata IFN dan Peg-IFN aman dan efektif digunakan pada pasien hepatitis B dengan sirosis kompensata yang terkaitinfeksi VHB. Pada pasien yang mempunyai kontraindikasi atau tidak berespon pada pemberian terapi berbasis interferon, maka pemberian analog nukleos(t)ida dapat diperimbangkan sebagai terapi jangka panjang. Entecavir dan tenofovir direkomendasikan pada pasien sirosis kompensata yang tidak dapat menggunakan terapi berbasis interferon atau tidak memberikan respon terhadap terapi berbasis interferon. Terapi pada Sirosis Dekompensata Penggunaan IFN pada pasien dengan sirosis dekompensata terkait VHB dapat menyebabkan dekompensasi dan meningkatkan risiko infeksi bakteri, bahkan pada dosis kecil, sehingga penggunaan IFN dikontraindikasikan pada pasien dengan sirosis dekompensata. Saat ini, analog nukleos(t)ida seperti lamivudin, entecavir, telbivudin, dan tenofovir telah disetujui sebagai terapi pada sirosis dekompensata terkait VHB. 2.8.5. Terapi pada Populasi Khusus Ko-infeksi dengan VHC atau VHD Tatalaksana pasien infeksi VHB kronik dengan koinfeksi virus hepatits D atau hepatits C sebaiknya disesuaikan dengan virus yang dominan. Koinfeksi behubungan dengan peningkatan kejadian hepatitis yang fulminan dan insiden sirosis yang lenih tinggi bila dibandingkan dengan monoinfeksi. Peg-IFN adalah satu-satunya obat yang efektif terhadap VHD. Pemberian Peg-IFN 1,5 g/kg/minggu selama 12 bulan menunjukkan hasil yang cukup baik. Sedangkan dalam terapi koinfeksi dengan VHC, Peg-IFN dan ribavirin merupakan pilihan utama. Ko-infeksi dengan HIV Langkah pertama dalam menatalaksana koinfeksi HIV-VHB adalah mengevaluasi apakah pasien tersebut membutuhkan terapi anti HIV. Pada pasien yang tidak termasuk dalam criteria indikasi anti-HIV, pilihan utama terapi VHB adalah IFN, Peg-IFN, dan adefovir.

Pada pasien HIV positif dengan indikasi terapi anti-HIV, pilihan utama pengobatan VHB adalah tenofovir dengan lamivudin atau emtricitabine. Pada pasien dengan VHB resisten lamivudin, maka regimen terapi anti-HIV harus ditambahakn dengan tenofovir atau mengganti salah satu HRTI dengan tenofovir. Wanita Hamil Pada wanita hamil yang telah didiagnosis mengidap infeksi VHB kronik pada awal kehamilan, keputusan dimulainya terapi harus melihat risiko dan keuntungan pengobatan tersebut. Terapi VHB pada wanita hamil biasanya ditunda sampai trimester 3 untuk menghindari transmisi perinatal. Peg-IFN dikontraindikasikan pada kehamilan. Sedangakn lamivudin, entecavir, dan adofovir dikategorikan dalam pregnancy safety class C. telbivudin dan tenofovir dikategorikan pregnancy safety claa B. tenofovir lebih direkomendasikan sebagai terapi karena ririsko resistensi yang rendah. Sampai saat ini masih terdapat kontroversi tentang kelompok yang mendapat keuntungan paling tinggi dengan pemberian terapi antiviral selama kehamilan. Namun panduan yang ada menunjukkan batasan DNA VHB > 2 x 106 IU/mL sebagai indikasi pemberian terapi antiviral. Pasien dengan Terapi Imunosupresi Reaktivasi replikasi VHB dengan dekompensasi hati pada pasien imunosupresi dilaporkan pada 20 50 % pasien dengan infeksi VHB kronik yang menjalani kemoterapi atau terapi imunosupresi. Karena risiko reaktivasi yang tinggi ini, maka seluruh pasien yang akan menjalani kemoterapi disarankan untuk menjalani pemeriksaan HBsAg dan anti-HBc. Pada pasien dengan HBsAg positif, pemeriksaan DNA VHB harus dilakukan dan pasien harus mendapat terapi profilaksis sejak 1 minggu sebelum menjalani kemoterapi sampai 12 bulan setelah kemoterapi. Penggunaan lamivudin sebagai terpai profilaksis menurunkan risiko reaktivasi VHB serta menurunkan insiden gagal hati dan kematian terakit infeksi VHB. EASL merekomendasikan pada pasien dengan DNA VHB tinggi atau akan menjalani sesi kemoterapi yang panjang dan repetitive, antiviral potensi tinggi dengan barrier resistensi tinggi, seperti entacavir atau tenofovir digunakan sebagai profilaksis.

Petugas Kesehatan Petugas kesehatan dengan HBsAg positif dan DNA VHB >2000 IU/ml dapat diberikan antiviral potensi tinggi dengan barrier resistensi tinggi, seperti entacavir atau tenofovir. Hepatitis Akut Pemberian lamivudin 100-150 mg/hari menyebabkan hilangnya HBsAg pada 82,4% pasien hepatitis akut fulminan selama kurang dari 6 bulan. Panduan dari EASL merekomendasikan pemberian lamivudin sampai 3 bulan setelah serokonversi atau setelah munculnya anti-HBe pada pasien HBsAg positif. Pasien yang akan Menjalani Transplantasi Hati Terapi profilaksis untuk menurunkan muatan virus sebelum tranplantasi dilakukan perlu diberikan untuk mencegah rekurensi post transplantasi. Terapi profilaksis yang dapat diberikan adalah analog nukleos(t)ida dengan ambang resistensi yang tinggi. Profilaksis pre tramsplantasi yang dgabungkan dengan kombinasi lamivudin dan HBIG dosis tinggi setelah transplatasi hati dapat menurunkan risiko rekurensi sampai 90%.

BAB III KESIMPULAN

1. Hepatitis B kronik merupakan masalah kesehatan yang besar, terutama dengan banyaknya penderita hepatitis B kronik tidak bergejala. 2. Makin dini terinfeksi HBV risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin besar. 3. Diagnosis, evaluasi dan keputusan pemberian terapi anti virus didasarkan pada pemeriksaan serologi, virologi, kadar ALT dan pemeriksaan biopsi hati. 4. Pasien hepatitis B kronis yang belum mendapatkan terapi HBeAg positif dan HBV DNA > 105 copies/ml dan kadar ALT normal) dan pasien carrier HBsAg inaktif perlu di evaluasi secara berkala. 5. Saat ini, 2 golongan obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B, yaitu golongan interferon dan golongan analog nukleos(t)ida. Dari golongan analog nukleos(t)ida, pemakain obat lamivudin dan adefovir mulai ditinggalkan karena keefektivitasannya yang rendah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cahyono SB. Hepatitis B. Yogyakarta: Kanisius, 2010; 20-33 2. Anonim. Hepatitis B. Diakses dari www.totalkesehatananda.com 3. Lenny.Indonesia Peringkat ke-3 Jumlah Penderita Hepatitis. Diakses www.technology-indonesia.com 4. Anonim.Hepatitis B, Menyerang Tanpa Pandang Bulu. Diakses tanggal www.jakartalantern.com 5. Soemoharjo S. Hepatitis Virus B. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2008 ; 20-23 6. Hadi S. Gastroenterologi. Bandung : Alumni, 2002 ; 487-571 7. Lindseth, Glenda N. Gangguan Hati, Kandung Empedu dan Pankreas. Dalam : Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, editor. Patofisiologi. Volume I. Jakarta : EGC, 2006 ; 472-515 8. Soemohardjo S, Gunawan S. Hepatitis B Kronik. Dalam : Aru W.Sudoyo dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta : Internal Publishing, 2009 ; 653 661 9. Siregar FA. Hepatitis B di tinjau Dari Kesehatan Masyarakat Dan Upaya Pencegahan. Di akses www.library.usu.ac.id 10. Green CW. Hepatitis Virus dan HIV. Jakarta : Yayasan Spiritia, 2005 ; 10-23 11. Nusi IA dkk. Hepatitis Kronis. Dalam : Askandar Tjokroprawiro dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Surabaya: Airlangga University, 2007 ; 1258 12. Anonim Hepatitis B diaksess dari http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ 13. Buster, dkk. Antiviral Treatmeant For chronic Hepatitis B virus infection Immune Modulation or Viral Suppression . Dalam : Netherlands The Journal of Medicine , volume 64, nomor 6. Tahun 2006 14. Lok, Anna. S.F, dkk. Practice Guideline of Chronic Hepatitis B : Update 2009. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) 15. Suharjo, JB, dkk. Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronik. Dalam jurnal : Cermin Dunia Kedokteran, No. 150. 2006 16. Gani, Rino. A, dkk. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B di Indonesia. 2012. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI)