Anda di halaman 1dari 28

BAB I PENDAHULUAN

Trauma merupakan penyebab utama kematian pada populasi di bawah 45 tahun, dan merupakan penyebab kematian nomor 4 pada seluruh populasi. Lebih dari 50% kematian disebabkan oleh cedera kepala dan kecelakaan kendaraan bermotor. Setiap tahun yang mengalami cedera kepala lebih dari 2 juta orang, 75.000 orang di antaranya meninggal dunia. Lebih dari 100.000 orang yang selamat akan mengalami disabilitas permanen (Suara Merdeka online, 2007) Menurut Dinas Perhubungan Darat data kecelakaan lalu lintas memperlihatkan bahwa pada tahun 2006 sebanyak 36.000 orang tewas akibat kecelakaan di jalan raya, 19.000 orang di antaranya melibatkan pengendara sepeda motor. Itu berarti dalam tahun 2006 setiap hari ada sekitar 52 orang yang tewas dalam kecelakaan yang melibatkan sepeda motor. Angka itu menunjukkan peningkatan sebesar 73,33 persen dari pada angka dua tahun yang lalu, yang hanya sekitar 30 orang (hubdat 2007). Terlepas dari berat ringanya trauma, kualitas pertolongan pertama di tempat kejadian sangat menentukan keselamatan korban pada periode pertolongan berikutnya. Masalah yang dihadapi saat ini adalah belum optimalnya pertolongan awal di tempat kejadian. Banyak masyarakat umum belum mempunyai kemampuan untuk malakukan pertolongan pertama pada korban kecelakaan, kadang juga takut memberikan pertolongan dengan alasan ikut diminta bertanggungjawab. Padahal management pertolongan cedera kepala sudah dimulai sejak penanganan pertama. Teknik estrikasi atau avakuasi, imobilisasi atau stabilisasi dan pemberian bantuan hidup dasar sampai transportasi menuju rumah sakit menjadi salah satu faktor penentu keberhasilan penanganan. Siapa yang harus bertanggung jawab? Tentunya ini menjadi tanggung jawab kita semua, sebagai sopir, awam, polisi dan siapapun pengguna jalan raya mestinya mempunyai tanggung jawab untuk penanganan kedaruratan disekitar kita.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok lalulintas. usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan

Adapun pembagian trauma kapitis adalah: Simple head injury Commotio cerebri Contusion cerebri Laceratio cerebri Basis cranii fracture

Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan. Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan sebagai cedera kepala berat. Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.

B. MEKANISME DAN PATOLOGI Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak. Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural, subdural dan intraserebral. Cedera difus dapat mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu gegar otak atau cedera struktural yang difus. Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat benturan yang disebut coup atau ditempat yang berseberangan dengan benturan (contra coup)

C. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni metode EMV (Eyes, Verbal, Movement) 1. Kemampuan membuka kelopak mata (E) Secara spontan Atas perintah Rangsangan nyeri 4 3 2

Tidak bereaksi Orientasi baik Jawaban kacau Kata-kata tidak berarti Mengerang Tidak bersuara

1 5 4 3 2 1

2. Kemampuan komunikasi (V)

3. Kemampuan motorik (M) Kemampuan menurut perintah Reaksi setempat Menghindar Fleksi abnormal Ekstensi Tidak bereaksi 6 5 4 3 2 1

D. PEMBAGIAN CEDERA KEPALA 1. Simple Head Injury Diagnosa simple head injury dapat ditegakkan berdasarkan: Ada riwayat trauma kapitis Tidak pingsan Gejala sakit kepala dan pusing

Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup diberi obat simptomatik dan cukup istirahat. 2. Commotio Cerebri Comotio Cerebri berupa trauma kepala tertutup dimana terjadi guncangan otak tapi tidak menimbulkan perdarahan. Kategorinya adalah: 4

A. Pingsan kurang dari 10 menit B. Pusing, sakit kepala, dan muntah dan amnesia retrogard/anterogard C. Tidak terdapat deficit neurologi Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat. Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap. 3. Contusio Cerebri Adalah trauma kepala tertutup yang menimbulkan bercak-bercak perdarahn kecil (petechie). Kategorinya adalah:

Pingsan lebih dari 10 menit Nyeri kepala Gangguan kesadaran berupa apati sampai koma atau bisa juga Terdapat deficit neurologi Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan

delirium sampai disorientasi

di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala

yang seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung. Timbulnya lesi contusio di daerah coup , contrecoup, dan intermediatemenimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran pulih kembali, si penderita biasanya menunjukkan organic brain syndrome. Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul. Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. Terapi dengan antiserebral edem, anti perdarahan, simptomatik, neurotropik dan perawatan 7-10 hari. 4. Laceratio Cerebri Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung. Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis.

5. Fracture Basis Cranii Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala: Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleeding Epistaksis Rhinorrhoe

Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: Hematom retroaurikuler, Ottorhoe Perdarahan dari telinga

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan X-foto basis cranii. Komplikasi : Gangguan pendengaran Parese N.VII perifer Meningitis purulenta akibat robeknya duramater.

Fraktur basis cranii bisa disertai commotio ataupun contusio, jadi terapinya harus disesuaikan. Pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencegah infeksi. Tindakan operatif bila adanya liquorrhoe yang berlangsung lebih dari 6 hari. Adapun pembagian cedera kepala lainnya: Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri Skor GCS 13-15 Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih Pasien mengeluh pusing, sakit kepala

dari 10 menit

Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan

kelainan pada pemeriksaan neurologist. Cedera Kepala Sedang (CKS) Skor GCS 9-12 Ada pingsan lebih dari 10 menit Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan

anggota gerak. Cedera Kepala Berat (CKB) Skor GCS <8 Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang

lebih berat

terlepas. 1. Glasgow Coma Scale (GCS) Kemampuan membuka kelopak mata (E) Secara spontan Atas perintah Rangsangan nyeri Tidak bereaksi Kemampuan komunikasi (V) Orientasi baik Jawaban kacau Kata-kata tidak berarti Mengerang Tidak bersuara Kemampuan motorik (M) 3 2 1 5 4 3 2 1 4

Kemampuan menurut perintah Reaksi setempat Menghindar Fleksi abnormal Ekstensi Tidak bereaksi 1 5 4

3 2

Trauma kepala

E. Anatomi Kepala
1. Kulit kepala Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak (intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi. 2. Tulang kepala Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis cranium (dasar tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. 3. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur arteri ameningia anterior, indra dan prosterior. Perdarahan pada arteria - arteria ini dapat menyebabkan tertimbunnya darah dalam ruang epidural 4. Lapisan Pelindung otak / Meningens Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter, arachnoid dan piameter .- Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastic menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter : 1. Melindungi otak.

10

2. Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ). 3. Membentuk periosteum tabula interna - Arachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdapat ruang subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan subdural dapat menyebar dengan bebas dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala. - Piameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial hemisfer otak. Piameter membentuk sawar antar ventrikel dan sulkus atau vernia. - Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus koroideus pada setiap ventrikel. Diantara arachnoid dan piameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. 4. Otak terdapat didalam liquor cerebro spinal. Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsiotak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otak yang bereaksi terhadap trauma. Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak. Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dan area tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan intra kranial).

11

5. Tekanan Intra Kranial (TIK). Tekanan intra kranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intrakranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan. Hipotesa Monro Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubahan pada volume darah cerebral. TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang otak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian.

F. PATOFISOLOGI Gangguan metabolisme jaringan otak akan mengakibatkan oedem yang dapat menyebabkan heniasi jaringan otak melalui foramen magnum, sehingga jaringan otak tersebut dapat mengalami iskhemi, nekrosis, atau perdarahan dan kemudian meninggal. Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi karena berkurangnya oksigenisasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke otak yang menurun, misalnya akibat syok Karena itu, pada cedera kepala harus dijamin bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu sehingga oksigenisasi cukup.

12

G. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajatcedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni metodeEMV (Eyes, Movement, Verbal)

13

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: 1. X-ray tengkorak Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada 2. CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek 3. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma. 4. EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi. 5. Roentgen foto kepala

Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak I. DIAGNOSA Berdasarkan : Ada tidaknya riwayat trauma kapitis Gejala-gejala klinis : Interval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi Pemeriksaan penunjang.

14

J.

PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL 1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan

muntahan; lepaskan gigipalsu, pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dengan memasang collar cervikal, pasang guedel/mayo bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.

2.

Menilai

pernafasan

tentukan

apakah

pasien

bernafas

spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada beratspt pneumotoraks extensif, hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2 minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkanterancam/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 > 95% dan Pa CO2 <40% mmHg serta saturasi O2 > 95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi. 3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tidak mentolerir hipotensi.

Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang EKG, pasang jalur intravena yang besar. Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasiedema. 4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala

dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena

15

perlahan-lahan dan dapat diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15 mg/kgbb. 5. 6. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan atau leher, lakukan foto tulang

belakang servikal ( proyeksi A-P, lateral dan odontoid ), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh servikal C1-C7 normal. 7. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus

dengan larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular dari pada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema cerebri. Lakukan pemeriksaan ; Ht, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah- Lakukan CT scan Pasien dengan CKR, CKS, CKB harus dievaluasi adanya : 1. Hematoma epidural 2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel 3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Edema cerebri 5. Pergeseran garis tengah 6. Fraktur cranium 8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8 ) atau pasien dengan tanda -

tanda herniasi lakukan :- Elevasi kepala 30 - Hiperventilasi- Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksima l48 jam I.Infuse manitol 20% 500 ml, berarti terdapat kandungan manitol 100 gram. Misal ada pasien dengan berat berat badan 50 kg, maka dia membutuhkan 1 x 50 gram manitol = 50 gram manitol. Berarti dia butuh 250 ml cairan infuse, 250 ml cairan infuse manitol harus habis dalam waktu 30 menit, Kita memakai infuse makro yaitu 1ml = 20 16

tetes. Karena disini 250 ml, maka jumlah total tetesan 5000 tetes dan harus habis dalam waktu 30 menit, Maka 1 menit harus keluar 167 tetes, Yang berarti dalam waktu 1 detik harus keluar 3 tetes.- Pasang kateter foleyKonsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi ( hematom epidural besar, hematomsub dural, cedera kepala terbuka, fraktur impresi >1 diplo) K. OBSERVASI Tujuannya untuk mengikuti perjalanan penyakit penderita, mengetahui sedini mungkin terjadinya komplikasi, hingga dapat secepatnya diambil tindakan. Sebagai dasar observasi adalah data-data pemeriksaan fisik mengenai fungsi vital, kesadaran penderita dan gangguan neurologik. Observasi fungsi vital mencakup hal-hal yang tersebut: Kesadaran Kesadaran merupakan hal yang terpenting pada observasi. Kesadaran diatur oleh dua pusat di otak yaitu oleh (Ascending Reticular Activating System (ARAS) yaitu untuk off-on nya misalnya reaksi membuka mata, sedangkan hemisfer otak menentukan "isi" dari kesadaran tersebut. Kedua pusat ini harus tetap dalam keadaan baik supaya seseorang dapat sadar dengan sepenuhnya. Gangguan Neurologik. Disini antara lain diperiksa adanya lesi kompresi yang unilateral dan ada atau tidaknya perkembangan kerusakan dari kra-nial (hemisfer) ke kaudal (batang otak/medula) --> kematian penderita. 1. Lesi unilateral supratentorial. a. Hemiparesis. b. Gangguan saraf fasialis sentral. c. Deviasi bola mata ke arah lesi. d. Kompresi mesensefalon unilateral --> reaksi pupil abnormal 17

2. Perkembangan kranio kaudal. a. Pupil dan reaksinya : integritas batang otak. besar normal/refleks cahaya (+) - - pin point/refleks (+) (Normal)-- (lesi di pons) b. Gerak refleks mata-- D o l l s h e a d e y e m o v e m e n t . Rotasi cepat kepala penderita oleh pemeriksa akan memberi reaksi gerak mata konjugat ke arah yang ber lawanan (batang otak masih baik). Tes kalori (harus dicek utuhnya membrana Timpani). Irigasi telinga dengan air dingin sesudah 20 - 30 detik akan menimbulkan gerakan (batang otak masih baik). c. Reaksi motorik Bila dirangsang nyeri dan lain-lain, posisi penderita akan memperlihatkan gejala- gejala dekortikasi atau deserebrasi atau flaksid. (Gangguan kranial -- , kaudal). d. Tipe pernapasan Hal ini sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor matabolik. Bila faktorfaktor tersebut dapat disingkirkan, hubungan lokalisasi kurang lebih sebagai berikut : Cheyne stokes Hiperventilasi (sentral) Iregular AtaksikApnea : lesi kortikal. : lesi mesensefalon. : lesi tegmentum. : lesi medula. mata konjugat tonik kearah rangsangan

Selain hal-hal tersebut diatas, diobservasi juga gejala-gejala neurologi lain, misalnya kemungkinan timbulnya fistula karotiko kavernosa dan emboli lemak. Fistula karotiko kavernosa dapat timbul sejak beberapa jam sesudah trauma. Penderita mendengar suara bising (bruit) dalam kepalanya, nyeri kepala dan penglihatan ganda. Pada pemeriksaan didapatkan

18

pembengkakan dan penonjolan mata yang merah dan berdenyut. Dapat ditemukan gangguangangguan saraf kranial berturut-turut saraf 3,6,5,7,4 dan 2. Pada auskultasi di daerah temporal, orbita, dan diatas arteri karotis dapat terdengar suara bising yang sesuai dengan denyut nadi. Operasi ligasi dilakukan setelah evaluasi dengan arteriografi dan EEG.

L. KOMPLIKASI Jangka pendek : 1. Hematom Epidural o Letak : antara tulang tengkorak dan duramater o Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya o Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial. o Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) o Interval lucid o Peningkatan TIK o Gejala lateralisasi hemiparese o Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subkutan o Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tandatanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi dan refleks patologik positif. o CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks o LCS : jernih

19

o Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah. Pada umumnya alasan untuk merawat penderita dalam RS didasarkan atas kemungkinan timbulnya hematoma ini. Maka perjalanan penyakit serta gejala - gejalanya harus dikenal dengan baik. Gambaran klasik adalah kehilangan kesadaran sementarapada waktu trauma. Gangguan kesadaran ini membaik tanpa kelainan neurologik. Kemudian terjadi gangguan kesadaran yang kedua dengan didahului oleh nyeri kepala. Pada saat trauma, terjadi robekan dan perdarahan dari, meningea media. Perdarahan kemudian berhenti oleh karena spasme pembuluh darah dan pembentukan gumpalan darah. Beberapa jam kemudian terjadi perdarahan ulang; penumpukan darah di ruang epidural ini akan melepaskan duramater dari tulang tengkorak. Pada waktu nyeri kepala menghebat dan kesadaran menurun, telah terjadi kenaikan tekanan intrakranial yang kedua. Pada saat ini timbul gejala - gejala distorsi otak. Begitu kemampuan kompensasi ruang intrakranial habis, keadaan umum penderita dengan cepat menurun. Tampak pelebaran pupil ipsilateral (80%), oleh karena herniasi bagian mesial dari lobus temporalis menekan n. okulomotorius. -- penurunan kesadaran bertambah. -- hemiparesis kontralateral (dapat juga ipsilateral). -- deserebrasi. Bila keadaan berlanjut tanpa tindakan, timbul -- Pernapasan Cheyne Stokes. -- refleks pupil dan respon kalorik negatif. -- pernapasan paralitik, bradikardi dan akhirnya meninggal. Maka sangat penting diagnosis ditegakkan sedini mungkin, yaitu bila hanya nyeri kepala dan penurunan kesadaran saja yang tampak. Pada

20

saat ini diperlukan pemeriksaan tambahan arteriografi atau bila mungkin CT. Bila telah tampak pelebaran pupil dan atau hemiparesis maka tindakan secepatnya harus diambil dengan atau tanpa bantuan sarana diagnosis tersebut. Mengirimkan penderita ke pusat yang lebih lengkap seharus nya pada saat dini tersebut, yaitu pada saat baru timbul nyeri kepala hebat dan penurunan kesadaran. Bila tidak mungkin melakukan rujukan, atau bila diperkirakan terlambat untuk 2. Hematom subdural o Letak : di bawah duramater o Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri o Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma o CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent. Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak) Isodens terlihat dari midline yang bergeser o Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasidekompresi.

Tindakan bedah darurat. Dari segi bedah saraf sangat penting adalah komplikasi intrakranial, lesi massa, khususnya hematoma intracranial.

21

Yang terpenting dalam hal gawat darurat adalah hematoma subdural akut ( yang terjadi dalam waktu 72 jam sesudah trauma). Hematoma subdural, khususnya yang berkomplikasi, gejalanya tak dapat dipisahkan dari kerusakan jaringan otak yang menyertainya; yang berupa gangguan kesadaran yang berkelanjutan sejak trauma (tanpa lusid interval) yang sering bersamaan dengan gejala-gejala lesi massa, yaitu hemiparesis, deserebrasi satu sisi, atau pelebaran pupil. Dalam hal hematoma subdural yang simple dapat terjadi lusid interval bahkan dapat tanpa gangguan kesadaran. Sering terdapat lesi multiple. Maka, tindakan CT Scan adalah ideal, karena juga menetapkan apakah lesi multiple atau single. Angiografi karotis cukup bila hanya hematoma subdural yang didapatkan. Bila kedua hal tersebut tak mungkin dikerjakan, sedang gejala dan perjalanan penyakit mengarah pada timbulnya lesi massa intrakranial, maka dipilih tindakan pembedahan. Tindakan eksploratif burrhole dilanjutkan tindakan kraniotomi, pembukaan dura, evakuasi hematoma dengan irigasi memakai cairan garam fisiologis. Sering tampak jaringan otak edematous. Disini dura dibiarkan terbuka, namun tetap diperlukan penutupan ruang likuor hingga kedap air. Ini dijalankan dengan bantuan periost. Perawatan pasca bedah ditujukan pada faktor-faktor sistemik yang memungkinkan lesi otak sekunder.

Fraktur impresi. Fraktur impresi terbuka (compound depressed fracture). Indikasi operasi terutama adalah debridement, mencegah infeksi. Operasi secepatnya dikerjakan. Dianjurkan sebelum lewat 24 jam pertama. Pada impresi tertutup, indikasi operasi (hemiparesis dan lain-lain). 22 tidak mutlak kecuali bila terdapat kemungkinan lesi massa dibawah fraktur atau penekanan daerah motorik

Indikasi yang lain (lebih lemah), ialah kosmetik dan ke mungkinan robekan dura. Diagnosis dengan x foto kepala 2 proyeksi, kalau perlu dengan proyeksi tangensial. Impresi lebih dari tebal tulang kepala pada x foto tangensial, mempertinggi kemungkinan robekan dura. X foto juga diperlukan untuk menentukan letak fragmen-fragmen dan perluasan garis fraktur; dengan ini venosus. Impresi fraktur tertutup yang menyilang garis tengah merupakan kontra indikasi relatif untuk operasi dalam arti sebaiknya tidak diangkat bila tidak terdapat gejala yang mengarah pada kemungkinan lesi massa atau penekanan otak. Dalam hal fraktur impresi terbuka -- bila luka sangat kotor. -- bila angulasi besar. -- bila terdapat persediaan darah cukup. -- bila terdapat ketrampilan (skill) dan peralatan yang cukup. 3. Perdarahan Intraserebral Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena. 4. Oedema serebri yang menyilang sinus ditentukan pula apakah fraktur menyilang sinus

venosus maka persyaratan untuk operasi bertambah dengan :

23

Pada keadaan ini otak membengkak. Penderita lebih lama pingsannya, mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun normal, hanya tekanannya dapat meninggi. TIK meningkat Cephalgia memberat Kesadaran menurun

Jangka Panjang : 1. Gangguan neurologis Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese 2. Sindrom pasca trauma Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi. M.TERAPI CKR : Perawatan selama 3-5 hari Mobilisasi bertahap Terapi simptomatik Observasi tanda vital CKS : Perawatan selama 7-10 hari Anti cerebral edem 24

Anti perdarahan Simptomatik Neurotropik Operasi jika ada komplikasi CKB : Seperti pada CKS Antibiotik dosis tinggi Konsultasi bedah saraf

N. PROGNOSA Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat ringannya trauma kapitis. Hal-hal yang dapat membantu menentukan prognosis : Usia dan lamanya koma pasca traumatik, makin muda usia, makin berkurang pengaruh lamanya koma terhadap restitusimental. Tekanan darah pasca traumaHipertensi pasca trauma memperjelek prognosis. Pupil lebar dengan fefleks cahaya negatif, prognosis jelek. Reaksi motorik abnormal (dekortikasi/deserebrasi) biasanya tanda penyembuhan akan tidak sempurna. Hipertermi, hiperventilasi, Cheyne-Stokes, deserebrasi: menjurus ke arah hidup vegetatif. Apnea, pupil tak ada reaksi cahaya, gerakan refleks mata negatif, tak ada gerakan apapun merupakan tanda-tanda brain death, ini perlu dilengkapi dengan EEG yang isoelektrik.

25

BAB III KESIMPULAN Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas. PEMERIKSAAN PENUNJANG Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: 1. X-ray tengkorak X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada 2. CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek 3. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma. 4. EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi. 5. Roentgen foto kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak

26

ABC Posisi tidur 30 derajat dari tempat tidur IVFD RL Dexametason 10 mg IV, lalu diikuti 5 mg IM/4 jam tapering off. Mannitol 20% Komplikasi Jangka Pendek: Kejang Kesadaran menurun strabismus Amnesia retrograd/antegrad

Komplikasi Jangka Panjang: Perubahan perilaku Gangguan emosi Sensitif Gangguan saraf kranialis Hemiparese Sulit konsentrasi

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Chusid, Neuroanatomi Korelatif dan Neurology Fungsional, bagian dua. Gajah Mada University Press, 1991 2. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajah Mada University Press, 2003 3. Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta, 1981 4. Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 1981 5. Bates, B. (1997). Buku Saku Pemeriksaan Klinik Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 6. De Jong, W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC 7. Mohlan, A. (1996). Major Diagnosis Fisik . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 8. Masjoer, A. (2000).Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 9. Swartz, M. (1997). Intisari Buku Ajar Diagnostik Fisik . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

28