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Biblioteca de psicologa y ciencias afines

Apuntes de psicologa
Este mdulo incluye apuntes y resmenes enviados por alumnos universitarios a Redpsicologa. Se ha modificado el formato, la presentacin y en ocasiones la ortografa y la sintaxis, pero no sus contenidos. Varios, Apuntes de Evaluacin psicolgica II, 2001 Enviado por Leonor Minio Varios, Apuntes de Psicopatologa, 2005 Enviado por Leonor Minio Varios, Apuntes de Neuropsicologa, 2005 Enviado por Leonor Minio Red psicoteraputica (monografa) Enviado por Natalia Garetto Actualizado el 08/5/08 Articulacin de conceptos psicoanalticos extrados de la fundamentacin del programa Clnica de Adultos (UCES) Enviado por Natalia Garetto Actualizado el 08/5/08 Varios, Apuntes de psicologa clnica y psicoterapias II, Universidad de Palermo, 2002 Envo annimo Varios, Apuntes de evaluacin psicolgica I, Universidad de Belgrano, 2001 Envo annimo Varios, Apuntes de psicologa forense, 2005 Enviado por Leonor Minio

Actualizado Agosto 2009.

Apuntes de evaluacin psicolgica II

Resumen de Varios, Apuntes de evaluacin psicolgica II. Ctedra de Evaluacin Psicolgica II. Buenos Aires, Ao 2001.

SUMARIO
EL PROCESO PSICODIAGNSTICO FUNDAMENTOS TERICOS DE LA PSICOLOGA PROYECTIVA LA ENTREVISTA INICIAL LAS TCNICAS PROYECTIVAS EN LA INVESTIGACIN Y EN LA CLINICA. EL PROBLEMA DEL JUICIO CLINICO ELABORACIN DE HIPTESIS EN LA INTERPRETACIN DE LA ENTREVISTA DE PSICODIAGNSTICO MECANISMOS DE DEFENSA (Weiss de Catonni) DEFENSAS EN LOS TESTS GRAFICOS DEFENSAS EN LOS TESTS VERBALES TESTS PROYECTIVOS GRFICOS (Hammer) EL ESTUDIO DEL MATERIAL RECOGIDO CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN DEL PSICODIGNSTICO LA ENTREVISTA FAMILIAR DIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE SU INCLUSIN EN EL PSICODIAGNSTICO DE NIOS LA ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES (Aberastury) EL TEST DE RORSCHACH

EL PROCESO PSICODIAGNSTICO
Resumen de Clases dictadas en las Ctedras de Evaluacin Psicolgica II (2001), y Teora y tcnicas de exploracin y diagnstico (II) (1996).

Caracterizacin del proceso psicodiagnstico - Institucionalmente, configura una situacin de roles bien definidos y con un contrato en el que una persona (paciente) pide que lo ayuden y otra acepta el pedido (psiclogo) y se compromete a satisfacerla en la medida de sus posibilidades. - Es una situacin bipersonal, de duracin limitada (3/6 reuniones), cuyo objetivo es lograr una descripcin y comprensin lo ms profunda y completa que sea factible de la personalidad total del paciente. Abarca aspectos pretritos, presentes y futuros, e incluye datos adaptativos y patolgicos. - Abarca los aspectos pretritos presentes (diagnsticos) y futuros (pronsticos) de esa personalidad, utilizando para lograr esos objetivos ciertas tcnicas (entrevistas semidirigidas, tcnicas proyectivas, entrevistas devolutivas). - Hay varios tipos: cognitivo, sistmico, psicoanaltico, etc. - Debe diferencirselo de la psicoterapia: Psicodiagnstico Principio y fin limitado No acepta silencios muy largos Se hacen sealamientos Fines del psicodiagnstico 1) Diagnstico: La principal funcin es establecer un diagnstico. Explicar lo que sucede ms all de lo que el sujeto puede describir conscientemente. Ni la entrevista ni los tests son infalibles, requirindose Psicoterapia Principio delimitado y fin impredecible Se propicia el timing Se hacen interpretaciones

ambos instrumentos en forma complementaria para llegar a un diagnstico ms certero. Para la descripcin y comprensin de la personalidad del paciente o del grupo familiar, con mencionar sus elementos no basta, hay que explicar la dinmica del caso tal como aparece en el material, integrndolo en el cuadro total. 2) Evaluacin del tratamiento: Mediante los re-tests o administracin de la misma batera en periodos subsiguientes se pueden apreciar los avances teraputicos con mayor objetividad y para planificar un alta, o para indagar el motivo de un impasse en el tratamiento y para que paciente y terapeuta puedan hablar de esto. 3) Como medio de comunicacin: Con los pacientes reacios a conversar o con nios muy pequeos. Al favorecer la comunicacin favorece el insight y pierde ciertas inhibiciones para mostrarse ms natural. Se trata de respetar el timing del sujeto, el buen rapport es imprescindible para conocerlo lo ms a fondo posible. 4) En la investigacin: Tiene dos objetivos: a) Creacin de nuevos instrumentos de exploracin de personalidad. b) Planificar la investigacin para el estudio de una determinada patologa. 5) Mtodo para que el consultante acepte mejor las recomendaciones: Las conclusiones de todo el material obtenido son conversadas con el interesado, con sus padres, con la familia completa, segn caso y modalidad del profesional. 6) Eleccin de la estrategia teraputica ms adecuada: Un psicodiagnstico completo y correctamente administrado nos permite estimar el pronstico del caso y la estrategia ms adecuada para ayudar al consultante. 7) Para proteger al psiclogo: Del compromiso clnico (ser idneo), y tico (protegerse de situaciones en que no saben bien que es). Se administra un psicodiagnstico cuando: - Hay dudas diagnsticas, o sea, para diagnstico diferencial (neurosis, psicosis, organicidad). - Debe diferenciarse un problema afectivo psicgeno de organicidad. Por ejemplo, oligofrenia y oligotimia. - Hay dudas pronsticas. - Hay que averiguar la calidad y nivel de la estructura intrapsquica. - Hay que elegir la estrategia teraputica. - Deben evaluarse los recursos del paciente para encarar una terapia. Momentos del proceso psicodiagnstico 1) 2) 3) 4) Primer contacto y entrevista inicial con le paciente. Administracin de tests y tcnicas proyectivas. Cierre del proceso: devolucin oral al paciente. Informe escrito al remitente (al profesional que lo deriv).

El encuadre del psicodiagnstico Utilizar un encuadre en psicodiagnstico significa mantener constantes ciertas variables que intervienen en el proceso, a saber: - Aclaracin de los roles respectivos (naturaleza y lmite de la funcin, segn contrato). - Lugares donde se realizarn las entrevistas. - Horario y duracin del proceso (ni muy corto, ni muy largo). - Honorarios. El encuadre del psicodiagnstico vara segn el enfoque terico que predominantemente sirva al profesional segn su formacin, su modalidad personal y tambin segn las caractersticas del consultante, ya que la edad, la calidad y el grado de patologa del consultante obliga a adaptar el encuadre a ello. Lo ms recomendable es una actitud permeable y abierta, par no establecer condiciones que luego resulten insostenibles y que perjudiquen al paciente. La plasticidad del psiclogo resulta importante: para dar con le encuadre justo, cuando se modifica por necesidad o por ruptura. La primera entrevista suministra pautas acerca del encuadre a elegir, a travs del comportamiento y el discurso. Otras consideraciones Se ha considerado al psicodiagnstico desde afuera como una situacin en la que el psiclogo le toma un test a alguien y en esos trminos se formula la derivacin. Desde otro punto de vista, desde adentro el psiclogo ha sentido tradicionalmente su tarea como el cumplimiento de un pedido que tiene las caractersticas de una demanda que hay que satisfacer siguiendo los pasos y utilizando los instrumentos indicados por otro. El objetivo fundamental de su contacto con el paciente era entonces la investigacin de lo que este hace frente a los estmulos presentados. El paciente interesa como un objeto parcial que debe hacer el desiderativo, que es imprescindible que colabore. Todo lo que se desve de este propsito o interfiera su logro, ha sido considerada una perturbacin que molesta y complica el trabajo. Terminada la administracin del ltimo test, se proceda

por lo general a despedir al paciente y enviar al remitente un informe confeccionado con un enfoque molecular, es decir test por test y con amplio lujo de detalles, hasta el punto de incluir en algunos casos el protocolo de registro de los tests administrados. Estos informes psicolgicos resultan a la luz de nuestros conocimientos actuales una fra enumeracin de datos, rasgos, frmulas, etc. A menudo no integradas en una Gestalt que de cuenta de lo esencial de la personalidad del paciente y permita evidenciarlo. Se usaba el modelo mdico a mayor distancia, mayor objetividad, se utilizaban los tests como si constituyeran en s mismos el objetivo del psicodiagnstico y como un escudo entre el profesional y el paciente para evitar pensamientos y sentimientos que movilizaran afectos. Pero no todos actuaron as. Muchos experimentaron el deseo de un acercamiento al paciente. Debieron abandonar el modelo mdico, afrontando la desproteccin y la sobrecarga afectiva por las depositaciones de que eran objetos, sin estar preparados para ello. Poda ocurrir que actuasen de acuerdo a los roles inducidos por el paciente. El resultado era una contraidentificacin proyectiva con el paciente desde ya no conveniente porque interfera su labor. La difusin del psicoanlisis, intent trasladar la dinmica del proceso psicoanaltico al proceso psicodiagnstico, sin tener en cuenta las caractersticas especficas de este. Se sobrevalor la tcnica de la entrevista libre y releg a un segundo plano el valor de los tests, a pesar de que era para aquello, para lo que estaba mejor preparado. Si lo que el psiclogo debe hacer es un psicodiagnstico, el encuadre no puede ser se: dispone de un tiempo limitado, la excesiva duracin del proceso resulta perjudicial; si no se pone lmites a los rechazos, bloqueos y tardanzas, fracasa la labor y esta debe salvaguardar por todos los medios. Con respecto a la entrevista libre, si adoptamos el modelo psicoanalista dejaremos hablar lo que quiera y cuanto quiera al paciente, pero con esto caeremos en una confusin, no disponemos de tiempo ilimitado. La teora y la tcnica psicoanalista brindaron un marco de referencia imprescindible que le ayud a entender lo acontecido con el paciente. As como se revela contra la tendencia a ser un auxiliar-testista sometido a un modelo de trabajo fro, deshumanizado, molecular y sobredetallista, lleg el momento que debi separar similitudes y diferencias del terapeuta psicoanalista. FUNDAMENTOS TERICOS DE LA PSICOLOGA PROYECTIVA
Resumen de Clases dictadas en las Ctedras de Evaluacin Psicolgica II (2001), y Teora y tcnicas de exploracin y diagnstico (II) (1996).

Las hiptesis bsicas de las tcnicas proyectivas son: 1) Conceptos de inconciente y personalidad: entendiendo esta ltima como la forma de ser que se manifiesta en todos los actos. El concepto de inconciente se toma en su sentido psicoanaltico, dentro de la metapsicologa freudiana. 2) Hiptesis de la causalidad psquica: En un artculo de 1906 Freud menciona el test de asociacin de palabras de Jung (basado a su vez en uno de Wundt de tiempos de reaccin, que funcionaba como tcnica objetiva). El test es la primera tcnica proyectiva, aunque no tena aun ese nombre. Freud fundamente el test de Jung mediante la hiptesis de la causalidad psquica, que fundamenta todas las tcnicas proyectivas: las respuestas obedecen a una causa psquica. 3) Hiptesis de la proyeccin: Antes de 1900 Freud us el trmino como defensa, pero luego en Ttem y Tab adquiri un sentido ms amplio: es un proceso universal mediante el cual organizamos el mundo en funcin de nuestras percepciones interiores. En 1938 aparece el nombre tcnicas proyectivas con Frank y Rapaport, para quienes ellas se fundan en la proyeccin, y sta a su vez en la hiptesis de la causalidad psquica. Hay respuestas clishes (esperables) y otras que resultan de proyecciones. El concepto de proyeccin fue introducido por Freud, que lo defini como un proceso que consiste en atribuir los propios impulsos, sentimientos y afectos a otras personas y al mundo exterior, como un proceso defensivo que nos permite ignorar estos fenmenos indeseables en nosotros mismos. Healy, Bronner y Bowers lo definen como un proceso defensivo dominado por el principio del placer, por el cual l yo lanza sobre el mundo exterior deseos e ideas inconscientes, que si penetraran en la conciencia, resultaran penosas para l yo. El uso ms amplio del trmino proyeccin se ha dado en la psicologa clnica en relacin con las llamadas tcnicas proyectivas, en las cuales se presenta al examinado un nmero de estmulos ambiguos y se lo invita a responder ellos. Se supone que el examinado proyecta sus propias necesidades y tensiones y que estas aparecern como respuesta a estmulos ambiguos. Parecera, que los recuerdos de preceptos influyen sobre la percepcin de estmulos contemporneos y no slo con fines estrechamente definidos de defensa, tal como se afirmaba en la definicin originaria de proyeccin. Nos vemos obligados a suponer que toda percepcin actual sufre la influencia de la percepcin pasada y que la naturaleza de las percepciones y su interaccin mutua constituye el campo de la psicologa de la personalidad.

Conceptos relacionados con el de proyeccin Apercepcin.- Interpretacin significativa que un organismo hace de una percepcin. Puede haber un proceso hipottico de percepcin no interpretada y que toda interpretacin subjetiva constituye una distorsin dinmicamente significativa, en cambio, tambin podemos establecer operativamente, una condicin de operacin objetiva cognoscitiva casi pura, en la que la mayora de los examinados, concuerda sobre la calidad exacta de un estmulo (percepcin objetiva) Aunque debemos establecer que la percepcin puramente cognoscitiva sigue siendo una hiptesis y que toda persona distorsiona aperceptivamente, siendo solo de grado la diferencia entre una distorsin y otra. Se justifica introducir una cantidad de trminos para la distorsin aperceptiva de distintos grados, a los fines de su correcta identificacin y comunicacin. Distorsin aperceptiva.- Toda percepcin que no coincide con la norma. Formas de la distorsin aperceptiva: a) Proyeccin: Queda reservado para el grado mximo de distorsin aperceptiva. No slo se trata de una adscripcin de sentimientos y afectos inconscientes, al servicio de la defensa, sino aquellos que son inaceptables para l yo, por lo que se atribuyen a objetos del mundo exterior, es importante hacerlos conscientes b) Sensibilizacin: En lugar de la creacin de un precepto objetivamente inexistente, nos encontramos ahora con una percepcin ms sensible de estmulos existentes. La hiptesis de la sensibilidad significa que un objeto que encaja en una pauta preformada se percibe ms fcilmente que otro que no encaja. La diferencia con la proyeccin simple, es que la sensibilizacin trata con impulsos bsicos simples que lleva a distorsiones gratificadoras simples y no a situaciones ms complejas posibles que en la proyeccin simple. c) Externalizacin: Se trata de una configuracin ligeramente reprimida de imgenes cuyo efecto organizador poda ser evocado fcilmente. Algunos problemas dinmicos especiales vistos como casos de distorsin aperceptiva son la hipnosis (proceso en el que es posible alterar temporalmente la apercepcin de un sujeto e introducir grandes distorsiones), la transferencia (el paciente transfiere al analista sentimientos previamente aprendidos), las psicosis (las alucinaciones ejercen sobre la apercepcin una influencia distorsionadota) y la terapia (la interpretacin consiste en sealar los denominadores comunes de las distorsiones perceptivas). Percepcin puramente cognoscitiva y otros aspectos de la relacin estmulo-repuesta.- La percepcin pura es el proceso hipottico en relacin con el cual medimos la distorsin aperceptiva de tipo subjetivo, o bien el acuerdo subjetivo y operativamente definido sobre el significado de un estmulo con el que se comparan otras interpretaciones. Significa que la respuesta es en parte en funcin del estmulo, en psicologa aperceptiva significa que una mayora de examinados concuerden en alguna apercepcin bsica de un estmulo y que ese acuerdo represente nuestra definicin operativa de la naturaleza objetiva del estmulo. Diferencias segn Rapaport, entre tcnicas psicodiagnsticas proyectivas y objetivas (o psicomtricas). Teora subyacente Tcnicas objetivas De base conductista y positivista. Psicologa clsica. Psiquiatra. Anlisis factorial. Estilos. Perceptivos. Estilos cognitivos. Caja negra. De base racionalista y dialctica. Psicoanlisis. Gestalt. Teora del campo (Lewin) New Look. Caja traslcida. Material Estructurado. Objetivo. Auto-administrable. (1) Ejemplo: cuestionarios e inventarios (MMPI, Raven, Wiso). Inestructurado. Ambiguo. Evaluacin indirecta de aspectos manifestados y latentes. Ejemplo: test grficos (2), ldicos, verbales. (CAT, TRO, HTP, Desiderativo). Administrador y rol del entrevistador Entrevistador es variable NO interviniente. Administracin individual o colectiva Evaluacin Inters por los resultados y lo cuantitativo.

Tcnicas proyectivas

Entrevistador es variable, interviniente de valor instrumental, para evaluar el vnculo. Administrador individual o grupal. Registro de conducta y secuencia de lo que hace.

Inters por resultados y procesos. nfasis en lo cualitativo. Recurrencias y convergencias. Interpretacin.

(1) Se puede dejar solo al paciente porque no interesa lo transferencial. (2) Los test grficos permiten determinar si se puede o no administrar el desiderativo. Hay tcnicas mixtas (objetivas y proyectivas) como el Rorschach y el Bender. LA ENTREVISTA INICIAL Caracterizamos la entrevista inicial como semidirigida. Es semidirigida, cuando el paciente tiene libertad para expresar sus problemas comenzando por donde prefiere e incluyendo lo que desee, ya que la consigna es Hablame de vos, de lo que quieras. A diferencia de la entrevista libre, el entrevistador interviene con el fin de: a) Sealar algunos vectores cuando el entrevistado no sabe como empezar, ni como continuar (preguntas amplias) b) Sealar situaciones de bloqueo por incremento de la angustia para asegurar el cumplimiento de los objetivos de la entrevista. c) Inquirir acerca de aspectos de la conducta del entrevistado a los que este no se ha referido espontneamente, acerca de lagunas en la informacin que el paciente ha suministrado y de importancia o acerca de ambigedades, contradicciones y verbalizaciones oscuras. Se recomienda comenzar con una tcnica directiva en el primer momento de la entrevista correspondiente a la presentacin mutua y a la aclaracin del encuadre por parte del psiclogo y luego operar con la tcnica de entrevista libre, finalmente en el ltimo momento de la primera entrevista, adoptar una tcnica directiva para rellenar lagunas. Para recomendar esta tcnica se tuvo en cuenta 2 razones: a) Que debemos conocer exhaustivamente al paciente. b) Necesidad de extraer de la entrevista datos que nos permitan formular hiptesis, planificar batera de tests e interpretar posteriormente los datos de los tests y de la entrevista final. La correlacin es importante para el diagnstico y pronstico. La entrevista clnica es una tcnica, no la tcnica. Es insustituible, pero los tests presentan ciertas ventajas que los hacen irremplazables: a) Su estandarizacin, lo que le da el diagnstico mayor margen de seguridad. b) La exploracin de otro tipo de conducta (la grfica) que no se investiga en la entrevista. Los tests proyectivos presentan estmulos ambiguos, pero definidos. La diferencia entre la entrevista clnica y la dedicada a la administracin de los tests es que la clnica es ms ambigua, semejante a la lmina en blanco del TRO. Los criterios generales que utilizamos para interpretar la entrevista inicial son coincidentes con los que aplicamos para los tests. Se incluye: tipo de vnculo (paciente-psiclogo), transferencia y contratransferencia, sus relaciones interpersonales, ansiedades predominantes, conductas defensivas, aspectos patolgicos y adaptativos, diagnstico y pronstico. Objetivos de la entrevista inicial: 1) Percibir al paciente tal como se nos aparece en el primer contacto con nosotros, ver si se mantiene esta impresin o cambia. Ej: vestimenta, lenguaje corporal. 2) Atender a lo que verbaliza: que, como y cuando verbaliza y con que ritmo. Apreciar las caractersticas de su lenguaje: Claridad, tono de voz. Contenidos: con que empieza, cuando se bloquea. Los 3 tiempos: La actitud que resulta ms productiva es centrarse en el presente y desde all tratar de ingresar en el pasado y el futuro del paciente (como se angustia al entrar y salir de los tiempos) Debemos extraer como fue, es y ser el paciente, se va a ratificar o no esto con lo extrado en los tests y la entrevista devolutiva. 3) Establecer el grado de coherencia-discrepancia entre lo verbalizado y todo lo que captamos del lenguaje no verbal. Se puede ver lo presentado como motivo manifiesto de consulta y lo que se percibe como motivo subyacente. 4) Planificar la batera de tests en cuanto: Elementos a utilizar, secuencia y ritmo 5) Establecer un buen rapport con el paciente para reducir al mnimo la posibilidad de bloqueos y crear un clima preparativo favorable para la administracin de tests. 6) Captar lo que el paciente nos transfiere y lo que suscita en nosotros. Transferencia y contratransferencia. 7) En la entrevista inicial con los padres detectar vnculo entre las parejas, entre la pareja y el hijo, cada uno con el hijo, hijo con cada uno de ellos y de la pareja con el psiclogo. 8) Estimar la capacidad de los padres de elaboracin de la situacin diagnstica actual y potencial. 9) Investigar el motivo de consulta. Cabe discriminar entre motivo manifiesto y latente. El manifiesto es el que preocupa y no puede arreglarlo solo cuando el receptor es un tercero hay un menor grado de insight con la propia enfermedad. Por lo general el motivo es mas serio y ms relevante (latente) denominado profundo. El momento en el que el paciente toma conciencia es importante.

La devolucin es importante para que el paciente integre lo disociado, con lo manifiesto y latente. Es importante saber si el paciente sufre o no. Hay que escuchar pero no quedarse con la versin que l le transmite. El paciente centra el problema donde le parece menos ansioso. Saber si el paciente es tercero incluido o excluido respecto del motivo de consulta, dificultades: - Encuadre desplazado del verdadero punto de urgencia - El paciente controla el motivo de consulta, pero inconscientemente percibe el engao - Dificultades en la entrevista devolutiva (complicidad con los padres) - La terapia futura es muy diferente (ocultamiento) - Los padres transmiten la historia que quieren y pueden dar, registrar que dice cada uno de los padres, como lo hacen y lo no verbal para reconstruirlo luego. - Que fantasas acerca del nacimiento, salud o enfermedad - Que aspectos muestran del hijo LAS TCNICAS PROYECTIVAS EN LA INVESTIGACIN Y EN LA CLINICA. EL PROBLEMA DEL JUICIO CLNICO El principal objetivo del psiclogo clnico es el estudio de la personalidad, de su desarrollo y de sus descompensaciones psicopatolgicas. Requiere un marco terico y recursos tcnicos o procedimientos que le permiten obtener y organizar datos, contextuar sus inferencias. Entre los recursos tcnicos, las tcnicas proyectivas aparecen como los instrumentos que le permiten recoger la ms amplia muestra de conductas en el marco de una situacin estandarizada. Se trata de materiales poco estructurados que requieren que la persona los estructure de acuerdo a sus propias pautas, que cobran sentido cuando son interpretados. Lo importante es como se elaboran los juicios clnicos. En la mayora de los trabajos sobre teora de la tcnica psicoanaltica el nfasis est puesto en la validacin de la interpretacin, en la sesin y en el manejo contratransferencial para la formulacin interpretativa pero sin referencias sobre la cocina de la interpretacin o sobre las reglas de evidencias manejadas en el proceso. Podramos caracterizar al juicio clnico como los pasos a seguir en la elaboracin de hiptesis clnicas. Descriptivamente, un juicio clnico es un proceso de transformacin de datos. El psiclogo, en la situacin clnica, con la ayuda de sus recursos tcnicos, en la comprensin de otra persona, por lo general un paciente, comprensin que lo lleva a atribuir un sentido a la conducta de esa persona. Para ello selecciona, jerarquiza, ordena, compara, relaciona, busca recurrencias, integra, intenta que sus hiptesis est sustentada por la reiteracin de datos similares que la refuercen o por la convergencia de datos que le den coherencia. Sarlin, pretende dar cuenta del proceso cognitivo involucrado en la formacin de juicios clnicos. Ellos definen la inferencia como la transformacin cognitiva de un conjunto de eventos a travs de otro conjunto de eventos que producen conocimientos nuevos acerca del primero. Los modelos lgicos no dan cuenta del proceso afectivo involucrado en el juicio clnico, referido no ya a predecir conductas manifiestas sino a comprender la experiencia interna de otra persona. Harty, propone un modelo diferente. El clnico puede hacer una contribucin nica a partir de su habilidad de construir un modelo interno del otro, que existe como una subestructura de su propio yo y que se forma en parte mediante un proceso psquico regresivo. Money-Kyle, hablando de la inferencia psicoanaltica, la describe como una forma de pensamiento antropomrfico que permite inferir un motivo en las conductas de otro a travs de un conocimiento de la relacin entre motivo y conducta en el anlisis mismo. Convendra indicar que los juicios clnicos son formulaciones que un experto elabora acerca de otra persona, que se hallan avaladas por los conocimientos cientficos especficos del experto. Toda persona se maneja con un esquema estable de expectativas y anticipaciones sobre la conducta de otras personas. Hablamos de prototipos como estructuras cognitivas preconcebidas que proveen la base del juicio que una persona hace sobre otras. Esto nos ubica entre juicios pre-cientficos y cientficos, estos son los que emite el psiclogo en el juicio clnico. Podemos reconocer la incidencia de 3 variables: a) Modelo terico que el psiclogo maneja. b) Su experiencia cnica. c) Sus caractersticas de personalidad y estilo cognitivo. Holt, la base de la inferencia primaria, es emprica o terica, el clnico en un segundo momento, elabora su descripcin y evaluacin psicodiagnstica todo material es susceptible de una multiplicidad de interpretaciones segn el sistema de referencia utilizado. El manejo interpretativo de materiales clnicos, no se basa, en la aplicacin de ninguna regla mecnica sino que descansa fundamentalmente en la habilidad del psiclogo para integrar indicios significativos.

De ah que no solo indican el marco terico que este maneja y su experiencia clnica, sino tambin las caractersticas de su personalidad y su estilo cognitivo (apertura del clnico, capacidad emptica) etc. La inferencia clnica depende en parte del hallazgo de significados similares, de denominadores comunes que subyacen a menajes aparentemente dismiles. ELABORACIN DE HIPTESIS PSICODIAGNSTICO EN LA INTERPRETACIN DE LA ENTREVISTA DE

1) Caracterizacin de la entrevista de psicodiagnstico.- Dentro del enfoque clnico todo proceso psicodiagnstico debe comenzar con por lo menos una entrevista. a) Contexto en el que se desarrolla la entrevista: Toda entrevista crea tanto en el entrevistado como en el entrevistador una serie de expectativas explcitas e implcitas que configuran un campo especfico dentro del cual se va a desarrollar el proceso. Este fenmeno adems adquiere caractersticas singulares de acuerdo al mbito institucional o privado y del tipo de derivacin. En cuanto al entrevistador, en funcin del marco terico con el que se maneja y de los objetivos de la entrevista, elegir una estrategia que incluya la apertura de la misma con una consigna que al ser mas o menos directiva, connota distintas expectativas por parte de un sujeto. b) La entrevista semidirigida: Permite recoger una amplia informacin sobre diferentes reas vitales (adaptativas o no) sin quedar restringidos a la autopresentacin espontnea del sujeto. La calidad de las intervenciones del entrevistador, es tal que sin renunciar a la obtencin de informacin le da suficiente amplitud a la pregunta como para que el sujeto pueda estructurar la respuesta de manera significativa. Si bien el entrevistador tiene una idea previa de las reas que intenta cubrir en toda entrevista, sus intervenciones tendrn como hilo conductor los emergentes de cada sujeto particular y la puesta a prueba de las hiptesis que van surgiendo durante el proceso. 2) Anlisis de la entrevista.- Es el producto resultante de diferentes lecturas simultneas y/o sucesivos textos, cada una de las cuales implica centraciones en el tema, el estilo comunicacional en que es expuesto el tema, la secuencia como articulacin entre ambos y los aspectos transferenciales y contratransferenciales que se desprenden. Este anlisis no comienza una vez terminada, sino que es una confrontacin ms minuciosa de las primeras inferencias e hiptesis aproximativas que se fueron elaborando durante el proceso mismo de administracin. Para el anlisis de cada rea se tendr en cuenta pautas evolutivas respecto de las temticas esperables por el ciclo vital y una comprensin dinmica de la forma individual en que cada sujeto las enfrenta y resuelve. La lectura inicial implica un anlisis longitudinal del curso de la entrevista en la cual se intenta detectar la significacin dinmica del orden en que el sujeto presenta la informacin. Esto implica descubrir las formas de pasaje entre un tema y otro, fracturas en el discurso etc. La integracin de los datos recogidos nos va a permitir comprender algunos aspectos dinmicos y estructurales de la personalidad, originando la formulacin de hiptesis que luego sern cotejadas con los resultados de los restantes materiales administrados. 3) Gua sistematizada de reas a explorar DATOS DESCRIPTIVOS DE LA PRE-ENTREVISTA SIGNIFICACIN PSICOLOGICA POSIBLES INFERENCIAS Existencia o no derivante Tipo de derivante Grado de consistencia entre la va elegida para la consulta y el nivel sociocultural del sujeto Quien pide la entrevista Detectar grado de insight acerca de la problemtica en relacin a la autonoma del sujeto que consulta. La especialidad del derivante puede a veces, orientar las inferencias. Fantasas y aceptacin o no de los aspectos psicolgicos relacionados con la problemtica. Permite inferir valorizacin o desvalorizacin del rol del psiclogo. Consistencia entre caractersticas del sujeto y la persona que se hace cargo del pedido, permite inferir acerca del grado de dependencia y gravedad de la perturbacin. Detectar grado de ansiedad, ambivalencia, aproximacin al estilo defensivo del paciente, capacidad de confiar en otro.

Modalidad del pedido de consulta (urgencia, especialidad)

Datos de la entrevista Datos de filiacin. Consistencia entre caractersticas del sujeto y la persona que se hace cargo del pedido, permite inferir acerca del grado de dependencia y gravedad de la perturbacin. Edad Inferencias acerca de conflictos inherentes al momento vital. Escolaridad Se obtiene cierta anticipacin del nivel intelectual. Ocupacin Detectar la coherencia entre las potencialidades y capacidad y el desempeo real Con quien vive Problemas de dependencia-independencia La autopresentacin, mencionando: Permite formarse una imagen del sujeto a reas conflictivas, reas adaptativas, ambas en travs de cmo intenta definir su identidad a forma alternativa. travs de lo que es, de lo que deseara ser, de La autodefinicin puede darse por: lo que piensa que otros creen que es -rasgos de carcter -roles mas o menos formales La modalidad de esta autopresentacin puede Es importante plantearse el grado de ser esencialmente: autenticidad de la imagen presentada en Longitudinal: centrarse en su propia historia relacin a los objetivos de la entrevista. Transversal: cubriendo reas del momento -En caso de presentacin conjunta de reas actual conflictivas y adaptativas, detectar si la finalidad es defensiva. -Denotar si el relato, denota la adherencia a una sola rea. -Cuando la presentacin es longitudinal evaluar si implica una secuencia cronolgica rgida a los fines de control. Si marca una disociacin, o si expresa una conciencia de cambio, sin retraimiento de la propia identidad. reas Familia de origen Descripcin del padre, madre, hermanos, abuelos y otras figuras significativas Datos sobre la relacin de la pareja parental entre s y con el sujeto y del sujeto con sus hermanos. Datos sobre la imagen infantil e imagen actual de esas figuras significativas Interesa para la comprensin gentica, evolutiva de la organizacin de la personalidad, la identidad, las identificaciones. Permite detectar posibles figuras de identificacin y caractersticas de estas identificaciones Para ver modelos vinculares vivenciados por el sujeto. Capacidad de elaborar duelos por los objetos y vnculos infantiles y por los aspectos del self a ellos ligados (control de los impulsos, conciencia moral, valores y expectativas por cada miembro)

Situaciones traumticas del grupo familiar

Detectar que incidencias han tenido en la evolucin del grupo y que tipo de mecanismos se han movilizado Datos sobre la infancia del sujeto, cambios, Si la respuesta psicolgica a las crisis crecimientos y evolucin. Crisis del desarrollo evolutivas se han dado en forma sincrnica o asincrnica y si el pasaje ha indicado empobrecimiento o enriquecimiento. Pareja. Existencia o no de la pareja actual. Detectar incidencia de la conflictiva edpica y Caractersticas de la misma. Parejas anteriores. fantasa acerca de la pareja parental, en la pocas y circunstancias en que se posibilidad de elegir pareja. Caracterizacin del construyeron. Constancia o labilidad de estas. objeto elegido. Tipo de vnculo que se Consolidacin formal o no del vnculo. establece. Sexualidad Como asume el rol sexual Existencia o no de relaciones sexuales. Caractersticas del vnculo sexual

Frecuencias, capacidad orgstica, goce etc. Familia actual

Coherencia o discrepancia con la familia de origen Descripcin del cnyuge e hijos. Relacin de los Distribucin y asuncin de los roles en la cnyuges entre s y con los hijos. familia actual Amistades: existencia o ausencia de vnculos Capacidad para establecer vnculos fuera del amistosos mbito familiar Trabajo y estudio Relacionado con mecanismos adaptativos o reactivos. Eleccin vocacional. Nivel intelectual. Capacidad de eleccin Tiempo libre Fantasas. Flexibilidad, rigidez. Alternar tiempo libre con actividades sociales compartidas. Actividades religiosas y polticas. Tipo de Relacin entre ideologa y forma de vida. actividades. Tiempo que les dedica Sublimacin. Ver etapa evolutiva Enfermedades, operaciones, accidentes, Reaccin frente al dao corporal. Fantasas antecedentes hereditarios ligadas a la enfermedad. Reacciones del sujeto y del medio ambiente Significacin del momento en que se produce frente a la enfermedad, accidentes e en relacin a situaciones conflictivas. Detectar intervencin identificaciones con aspectos enfermos de figuras significativas Proyecto de futuro Adaptacin o no de la formulacin en funcin de la etapa vital Pautas para la interpretacin de la entrevista 1* NIVEL DE ANALISIS 2* NIVEL DE ANALISIS Reconocimiento del encuadre y la consigna. Concordancia entre el discurso y la conducta manifiesta. Capacidad e intento de ser objetivo. Aparicin de conductas bizarras o marcadamente no pertinentes en el momento de la entrevista y a las situaciones relatadas. 3* NIVEL DE ANLISIS

Criterio de realidad

Calidad y tipo de vocabulario. rea de intereses. Profundidad de los temas planteados. Concordancia entre nivel educacional y conducta manifiesta Utilizacin de metforas capacidad de generalizar y abstraer. Capacidad de sacar conclusiones. Uso de la lgica y calidad del tipo de razonamiento Situaciones de conflicto explcitas e implcitas es decir inferidas por lo paraverbal y las omisiones y contradicciones Manifestaciones conductuales, sntomas corporales de stress, trastornos en la conducta, lapsus Accesibilidad al pensamiento simblico Utilizacin de la lgica formal

Desempeo intelectual

Pensamiento

Tipo y monto de ansiedad: Confusional, persecutoria o depresiva Mecanismos de defensa (ver ficha) xito o fracaso de los mismos

Insight de las situaciones conflictivas Modo de afrontar o resolver situaciones conflictivas

Intereses, pertenencia a instituciones Amigos. Contexto familiar tipo de relacin explicitada Expresin de la afectividad gestos (paraverbal) o palabras (verdad) Medio socio cultural Intereses Vivienda, vestimenta, actividades. Estructura y caractersticas de la familia de origen Aspectos valorados y desvalorizados de s mismo en el relato. Congruencia entre ambos Conducta no verbalizada MECANISMOS DE DEFENSA

Capacidad de sublimar Vnculos significativos Intensidad de la expresin afectiva. Concordancia con la situacin descripta

Aspectos adaptativos Relaciones interpersonales Afecto Patrones de conducta socio culturales y nivel socio econmico

Concepto de s mismo

Identidad

Resumen de Weiss de Catonni Y (2000), Mecanismos de defensa. En Pautas generales de la materia Evaluacin Psicolgica II (Plan 96). Buenos Aires, (Cuadernillo 2, pginas 10-11-12).

Aislamiento: Es un mecanismo de defensa por el cual se interrumpen las conexiones de ciertos pensamientos o comportamientos con el resto de la existencia del sujeto (Laplanche) Es un mecanismo por el cual el sujeto separa las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas toda vez que se enfrenta a conflictos internos o externos. Ejemplo 1: Un sujeto muy moralista y solidario que somete a su empleada domstica a horarios inhumanos. Ejemplo 2: Un sujeto que cuenta la prdida de un empleo rentable con una voz monocorde y sin emocionalidad. Anulacin: Es un mecanismo psicolgico mediante el cual el sujeto mgicamente se esfuerza en hacer como si pensamientos, gestos, palabras, no hubieran existido. Ejemplo 1: Un sujeto dice qu Dios lo tenga en la gloria, pero tena lo suyo!. Ejemplo 2: Un sujeto que cuando le van a decir un chisme dice callate y contmelo Formacin reactiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo sustituyendo los comportamientos, pensamientos o sentimientos que le resultan inaceptables por otros diametralmente opuestos. Ejemplo 1: La persona que habla de la necesidad de respetar los lmites, sin embargo manejando un auto comete muchas infracciones. Se debe diferenciar de la transformacin en lo contrario, que se limita a una conducta especfica y no al modo de ser o al carcter de la persona. Ejemplo 2: La persona que es exageradamente amable con su secretaria de su pareja, a la vez que siente sentimientos adversos, porque sospecha de su infidelidad. Regresin: Es el retorno en sentido inverso, a partir de un punto ya alcanzado hasta otro situado anteriormente. La regresin en sentido temporal supone una sucesin gentica y designa el retorno del sujeto a etapas superadas de su desarrollo (fases libidinales, relaciones de objeto) Est necesariamente presente en todos los mecanismos de defensa, porque estos son procesos psicolgicos que protegen al individuo frente a los conflictos de origen interno o externo y que implican un retorno a modalidades de satisfaccin anteriores. Ejemplo 1: El nene que vuelve a hacerse pis cuando nace el hermanito. Ejemplo 2: El marido que se pone caprichoso cuando nace un hijo. Represin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales, amenazas de origen interno o externo, expulsando de su conciencia o no dndose por enterado cognoscitivamente, de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar. El componente afectivo pude mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas asociadas. Es una defensa que marca una evolucin del aparato psquico porque est indicando la estructura psquica Yo, Sper yo, Ello. Ejemplo: Alguien que en la entrevista dice No s porque los hombres me miran por la calle y uno le observa una camisa significativamente desabotonada.

Desplazamiento: Consiste en que el acento, el inters, la intencionalidad de una representacin puede desprenderse de sta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa. Ejemplo: Caso Juanito, que le tena miedo a los caballos, como representacin de su temor hacia su padre. Sublimacin: El individuo se enfrenta a conflictos externos o internos canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente aceptables. Ejemplo: Un sujeto que hace deportes de contacto para canalizar impulsos agresivos. Idealizacin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems. Ejemplo 1: Un sujeto que dice de su maestro, al cual en realidad le teme que es maravilloso y el mejor del mundo. Ejemplo 2: Una pareja en estado de enamoramiento. Peyorativizacin/denigracin: Se atribuyen cualidades exageradamente negativas a s mismo o a los dems cada vez que se enfrenta a conflictos emocionales de origen interno o externo. Ejemplo: A m me boch en el examen y a fulanito, que no saba nada, lo eximi Negacin: El individuo se enfrenta a conflictos de origen interno o externo negndose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la capacidad para captar la realidad. Ejemplo: La mujer que descubre en la camisa de su marido lpiz labial, que a su vez llega tarde casi todas las noches y que se muestra distante con ella; y les asegura a sus amigas que este no le es infiel. Racionalizacin: el individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo inventando sus propias explicaciones tranquilizadoras, pero incorrectas para encubrir las verdaderas motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos. Ejemplo: No pude contestar las preguntas del parcial porque me qued hasta tarde estudiando Se aclara que en el cuestionario desiderativo este mecanismo es necesario para poder explicar los motivos de las elecciones y por tanto se lo considera como un mecanismo instrumental. Intelectualizacin: Proceso en virtud del cual el sujeto intenta dar una formulacin discursiva de caractersticas intelectuales, a sus conflictos y emociones con el fin de controlarlos. Ejemplo: no pude contestar las preguntas del parcial porque el estrs hizo que mis glndulas suprarrenales hicieron que el nivel de mis hormonas en sangre no me permitieran encontrar los antecedentes y consecuentes Identificacin proyectiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo incorrectamente a los dems impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables. El individuo, a diferencia que en la proyeccin simple, es consciente de esos impulsos o pensamientos, pero los interpreta incorrectamente al considerarlo reacciones justificadas frente a las conductas de otras personas. Ejemplo: el sujeto que no pide nada prestado a su amigo porque piensa que es egosta, cuando en realidad l lo es, y a su vez lo critica con otras personas. DEFENSAS EN LOS TESTS GRFICOS Delimitacin del concepto de defensa: Es de la teora kleiniana, cobran sentido y significado dentro de una configuracin de relacin objetal. Es necesario diferenciar una defensa tal como es vivida internamente por el sujeto, de la idea de una defensa (observador) acerca de los modos ms habituales con que la persona maneja su ansiedad, temores, deseos con los vnculos de los objetos. Las defensas son vivenciadas como fantasas inconscientes acerca de aspectos del Yo y/o otro del objeto cuyo objetivo es disminuir la ansiedad existente en los vnculos objetales y preservar el equilibrio. Estas fantasas se traducen en modos especficos de conducirse frente a objetos internos y externos, creyendo satisfacer necesidades y evitar peligros fantaseados. El uso de fantasas responde a un espectro de fantasas referidas al vnculo objetal (estado del yo, bondad, estado del objeto, maldad, respuesta temida, control) Las defensas constituyen la mejor solucin lograda por el sujeto, en las relaciones con sus objetos, enraizadas en la personalidad y presentes en la forma de percibir y conectarse. Las defensas se asientan, en su serie complementaria personal, se privilegian determinadas fantasas y se estabilizan modos comunes de vincularse con los objetos.

Estos modos, apoyados en fantasas y expresados por modos de percibir y valorizar algunos aspectos de la realidad y del yo y neutralizar otros para evitar el sufrimiento, son los mecanismos de defensa. Hay fantasas acerca de beneficios, limitaciones, o modificaciones resultantes de estos. Relacin y diferenciacin entre fantasas inconscientes y mecanismos de defensa: La fantasa inconsciente es la expresin mental de los instintos. La diferencia entre fantasa inconsciente y mecanismo defensa, es aquella que hay entre un proceso real y su representacin mental, lo que fantasea para evitar el sufrimiento y la concretizacin de esta fantasa en una determinada conducta interna y externa, detectada por el observador. La fantasa sustituye al porque y al para que. Mecanismos defensa y tarea psicodiagnstica Hay que comprender el proceso del que forman parte. Distintos aspectos: 1) Cual es la modalidad defensiva, manifiesta y latente. Conocemos las defensas del entrevistado que tien en forma ms intensa su modo de vincularse con la realidad. 2) Porque l yo ha optado por ella. Que factores vinculares de la historia individual y de la situacin actual influyeron en la estabilizacin de esos modos de defensa, frente a la ansiedad. 3) Para que l yo ha optado por ella. Cuales son los peligros que intenta evitar 4) A que nivel evolutivo corresponde la modalidad defensiva. Las defensas tienen un nivel evolutivo. Mecanismos esquizoides: (disociacin, idealizacin, negacin, control del objeto, identificacin protectiva) Mecanismos manacos y obsesivos (en la entrada a la etapa depresiva) la resolucin adecuada de esta etapa da lugar a mecanismos neurticos como inhibicin, desplazamiento y la represin y la sublimacin. Fracasos en la evolucin temprana impedirn el establecimiento de mecanismos de disociacin claros (reemplazado por identificaciones proyectivas excesivas) hay base de procesos psicticos. Fracaso en la etapa depresiva, favorecer regresiones e impide el avance hacia mecanismos ms adaptativos. 5) Que caractersticas tiene esa configuracin defensiva. Si son patolgicos (hostiles y envidiosos) o adaptativas, se tienen en cuenta: a) Grado de elasticidad: Cuanto ms rgida, ms patolgica. b) Grado de compromiso de la personalidad: Si tie todos los vnculos es ms patolgica que si est en algunos. Identificacin proyectiva: Mecanismo por el cual l Yo deposita un vnculo, en un objeto que pasa a tener las caractersticas de este vnculo proyectado. Puede ser interno o externo. Es normal como patolgico. Favorece la relacin emptica con el objeto por: a) El sujeto se pone el lugar del otro y viceversa. Se diferencia entre: 1) Funcin dominante en el mecanismo de identificacin proyectiva. 2) Modalidad de la identificacin proyectiva. 3.1) Para librarse de partes malas y atacar al objeto externo 3.2) Para librarse de partes malas y proteger el objeto interno. 3.3) Para evitar la separacin depositando partes buenas. 3.4) Para mantener a salvo una parte buena. 3.5) Como modo de reparacin primaria. Identificacin proyectiva en el grfico: 1) Fracaso en la organizacin gestltica: Falla en la organizacin de forma. 2) Alteraciones lgicas: ubicacin espacial, perspectiva adelante y atrs, perspectiva frente-perfil, tamao adecuado. 3) La hoja en blanco es el mundo externo: objetos diversos sin conexin, sucios, rotos, aislados, vacos de contenido. 4) No hay buena delimitacin: lmites vagos, dbiles o exclusivamente rgidos o exacerbados. 5) Figuras humanas rotas, sin relacin entre las partes, aspecto deshumanizado vaco, inexpresivo, despersonalizado y persecutorio. Identificacin proyectiva con caractersticas inductoras en los grficos.

Las caractersticas son: 1) Grficos generalmente grandes, necesidad de difundir imagen corporal, nfasis en la musculatura de brazos piernas y trax. 2) Aspectos de las figuras humanas: desafiante muscularmente, exhibicionista, caricatura, ridculo, burla y extraeza frente al propio cuerpo o cuerpo del sexo opuesto. 3) Si es defensiva de situaciones psicticas, hay necesidad de impactar al observador y lo descrito anteriormente. Mecanismos esquizoides Tienen por finalidad defender al Yo de intensos temores de aniquilacin y muerte. Disociacin: Mecanismo por el cual l Yo y un objeto nico son divididos en dos, la divisin se establece en funcin de las caractersticas idealizadas y persecutorias estructurndose dos vnculos simultneos entre un Yo agresivo y un objeto persecutorio y un Yo lleno de amor con un objeto idealizadamente bueno. Disociacin en los tests grficos: Es la base de posteriores mecanismos defensivos as que se manifiesta en todo dibujo. Interesa: a) su grado de patologa b)que aspectos del Yo y del objeto estn separados. Dibujos muy delimitados, rgidos, duros. 1) Los personajes son revestidos con caracteres extrahumanos de poder, idealmente bueno (Batman, Dios). El grfico mostrar: a) Uno de los 2 objetos disociados en una misma produccin grfica. b) Ambos aspectos vinculares disociados en una misma produccin grfica. c) Pueden manifestarse ambos aspectos disociados del Yo. d) El vnculo deseado con le objeto idealizado (Batman-Robin). 2 En los personajes humanos aparte del poder, est la capacidad defensiva frente a posibles ataques del mundo exterior. La idealizacin de aspectos o funciones del Yo y del objeto y la peyorativizacin de otros se pone de manifiesto en: a) Tratamiento diferente de ciertas zonas corporales en una misma figura (nfasis en algunas, en detraimiento de otras) b) Objetos que simbolizan, cada uno, una caracterstica o funcin personal. Idealizacin: Unido a la disociacin, defiende de ansiedades persecutorias. La idealizacin del objeto bueno tiene por finalidad alejarlo del persecutorio y hacerlo invulnerable. Se vincula con la negacin manaca, lo indeseable es negado y simultneamente es recubierto de bondad. Forma parte de las defensas manacas ya que si el objeto es perfecto y lo posee todo no est destruido y no puede atacar al Yo. La idealizacin es precursora de buenas relaciones del objeto, pero si es extrema traba las relaciones con le objeto real ya que no existen objetos ideales, sino idealizados. Idealizacin en los grficos: Se expresa mediante el nfasis de poder mgico, y el poder defensivo, frente a posibles ataques de muerte. Las figuras son de gran tamao, con exaltacin de la capacidad mgica omnipotente de dominio y control (Dios) o proteccin de los dbiles (Batman) o de mando (reyes) o de fuerza fsica (boxeador). En la medida en que la idealizacin supone disociacin el par disociado, puede corresponder a las caractersticas persecutorias o idealizadas del objeto. Cuando la idealizacin corresponde a defensas manacas, aparecen objetos grandes, lindos, armoniosos, en los que estn enfatizados adornos, expresin feliz, contenidos no agresivos. Negacin y control omnipotente Tiene por finalidad no ver aquellos aspectos del Yo o del objeto que atemorizan, responde a la fantasa de aquello que no se ve no existe y no implica peligro. Negacin y control omnipotente en los grficos. 1) Se ponen en evidencia en los grficos a travs de figuras humanas pobres, con ojos cerrados, sonrisa estereotipada, bajo contacto con el medio y caractersticas infantiles. 2) Las fantasas de control omnipotente frente a la persecucin estn directamente unidas a los mecanismos de idealizacin del objeto protector y del Yo en cuanto a podero e invulnerabilidad. 3) Como parte de las defensas manacas, se manifiestan a travs de movimiento, riqueza de contenido, formas de control mgico del objeto o capacidad omnipotente de reparacin.

Defensas manacas Incluye mecanismos que ya se pusieron de manifiesto durante la etapa esquizo-paranoide (disociacin e idealizacin, negacin y control omnipotente) pero durante la etapa depresiva adquieren caractersticas especiales. Antes estas iban dirigidas a impedir un ataque aniquilante al Yo, ahora tienen como finalidad defender al objeto de los ataques ambivalentes del Yo. La experiencia depresiva se vincula con el conocimiento de la existencia de un mundo interno y de la posesin de un objeto valorado al que se necesita. Uno de los mecanismos es la omnipotencia acompaada de fantasas de control y dominio de los objetos. La idealizacin tiende a negar la fantasa de destruccin del objeto, otorgndole invulnerabilidad, riqueza de contenidos, belleza. La negacin tiene a desconocer la realidad psquica y las partes de la realidad externa acorde a sus conflictos. La disociacin tiende a evitar el dolor que la ambivalencia produce. Una caracterstica especial de la defensa manaca es la identificacin del Yo con el objeto idealizado, en una relacin manaca de objeto hay una trada de sentimientos tendientes a negar la situacin depresiva (control, triunfo y desprecio) La defensa manaca intenta negar la situacin depresiva, pero prepara el camino para un nuevo colapso depresivo ya que implica un nuevo ataque sdico al objeto. Defensas manacas en los grficos: En las figuras humanas est enfatizado el tamao como expresin de la inflacin del Yo. A diferencia de la identificacin proyectiva inductora, el nfasis no est puesto en la musculatura si no en el lmite corporal extendido. La ubicacin es central y hacia arriba (euforia). Hay gran preocupacin por llenar el dibujo de contenidos tendientes a enriquecer y no tanto a dar poder, otras veces esta vivencia de vaco se expresa a travs de figuras muy grandes y vacas. En dibujos adultos, las figuras humanas son infantiles, simpticas y alegres. El grado de patologa se mide: a) Por la intensidad b) Mayor o menor dominio de fantasas de desprecio y triunfo. c) Grado de integracin y adecuacin del dibujo. Defensas de control obsesivo Se hallan el aislamiento, la anulacin y la formacin reactiva, y el mecanismo dominante es el anal retentivo. Es importante diferenciar el control omnipotente (ms psictico) del control adaptativo. En la evolucin infantil la vivencia del dao infligido al objeto y la culpa y dolor por haberlo destruido inherentes a la situacin depresiva traen como consecuencia la inhibicin y control de la agresin. El control obsesivo puede adquirir caractersticas patolgicas correspondientes al control omnipotente. Diferencias entre el control adaptativo y el control omnipotente en los grficos. El adaptativo son grficos con: buen ajuste de la realidad, tamao, ubicacin, discriminacin mundo interno-externo, Gestalt conservada, organizacin de las partes en el todo, correspondencia entre objeto grfico y real y armona. El omnipotente son grficos a travs de dibujos: estticos, inmviles, desorganizados: 1) Empobrecidos, vaciados. 2) Excesivo reforzamiento de los lmites, excesivo sombreado o rayado que traen como consecuencia figuras sucias o rgidas e inmviles. Formacin reactiva: Necesidad de mantener, una disociacin entre el vnculo de amor y vnculo agresivo establecidos con el objeto, reforzando el primero y controlando el segundo. Supone preocupacin por el dao hecho al objeto y miedo a no poder repararlo: como defensa l Yo fantasea que el dao suceder en el futuro si se ataca al objeto. Las formaciones reactivas adaptativas permite el ajuste a normas sociales que por oponerse podran despertar agresin. En la personalidad: bsqueda de orden, meticulosidad, amabilidad permanente, dureza, falta de espontaneidad y afectividad. En los grficos: Grficos ordenados, completos y prolijos, meticulosidad y detallismo. El temor a la prdida de control promueve la necesidad de repasar el dibujo, al mismo tiempo que determina zonas sucias por el repasado (fracaso del control). Preocupacin por la simetra. Como forma parte de una personalidad integrada, dar como resultado producciones y grficos ordenados, buena ubicacin espacial, discriminacin de mundo interno- externo y discriminacin de partes internas. En situaciones ms patolgicas; mucho orden, exceso de detallismo, excesiva marcacin de los lmites con el exterior, rigidez, lentificacin, fracaso de control a travs de zonas sucias, aspectos confusos, rasgos impulsivos.

Figuras humanas: no agresivas, cuidado en la vestimenta (formal), no hay movimiento corporal, control de impulsos, preocupacin por lmites de la figura. Ubicacin y tamao medios. Aislamiento: Consiste en la disociacin primaria entre vnculos de amor y agresivos, trata de mantenerla evitando que los pares disociados se unan en la fantasa o en la realidad, corresponde a la disociacin esquizoide sea por fijacin en la situacin depresiva o por regresin. La fantasa es evitar la unin, la posibilidad de sntesis est tratada y con ella la integracin del Yo y del objeto. El temor a que se unan los pares disociados crea la necesidad de mantener una distancia del mundo externo. En los tests grficos: Dibujos pobres, fros, con pocos contenidos generalmente pequeos, con lmites definidos y vacos. Figuras humanas: 1) Con expresin desafectivizada, reducidas a la gratificacin de la cabeza, sin movimiento, con mayor o menor grado de despersonalizacin. Acentuacin paranoide de la mirada. La cabeza siempre enfatizada (control intelectual) puede aparecer como casquete tipo robot.
2) La necesidad de mantener aislados los vnculos hostiles y afectuosos, disociados se expresa por la creacin de personajes antitticos (polica y ladrn).

OTRAS DEFENSAS EN LOS TESTS GRAFICOS Anulacin: Se apoya en la disociacin y controla el vnculo agresivo con el objeto. Apela a fantasas mgico omnipotentes, cuyo contenido es que una fantasa buena puede anular una fantasa agresiva previa. Ataca la capacidad de sntesis, corresponde a niveles primarios basados en la omnipotencia y magia del pensamiento.
En los tests grficos: 1) Necesidad permanente de borrar

2) Borronear o ensuciar partes o zonas 3) Dibujar sobre un objeto grfico ya realizado ocultndolo. 4) Tachar figuras Regresin: Reactualizacin de vnculos objetales, correspondientes a momentos evolutivos ya superados. l Yo apela a modalidades ms primitivas que fueron eficaces para mantener el equilibrio. Puede implicar una modificacin estructural de la personalidad o limitarse a afectar determinados vnculos y funciones. Cuando se pone al servicio de Yo es la base de procesos creativos. La regresin patolgica implica una regresin estructural reversible o no, a puntos disposicionales perturbados en el desarrollo. La regresin en los tests grficos: 1) A travs del anlisis de la secuencia de grficos: a) Reactivacin de caractersticas ms regresivas y progresiva desorganizacin en la secuencia b) Incremento progresivo del control obsesivo (reforzamiento, sobredetallismo) unido a un mayor empobrecimiento y confusin del objeto logrado. 2) A travs de elementos de un mismo grfico:
a) Presencia de zonas rotas, destruidas o arbitrarias (casas en ruinas)

b) Prdida de equilibrio 3) Por la direccin del movimiento de las figuras hacia la izquierda o hacia abajo. Desplazamiento: Las caractersticas persecutorias adjudicadas al objeto externo odiado son desplazadas a otro objeto interno que pasan a ser temidas y evitadas en tanto son depositarios de fantasas agresivas. La finalidad es proteger al vnculo con el objeto externo necesitado, ubicando el temor en otros no tan necesitados. En los grficos: 1) Necesidad de adicionar un nuevo objeto depositario y simbolizante del vnculo 2) Ubicacin de la situacin conflictiva en objetos accesorios al grfico, en el fondo del objeto grfico requerido en la consigna. 3) En la figura humana, ubicacin de las situaciones conflictivas en zonas corporales no conflictivas o en detalles en la vestimenta. Represin: Implica la necesidad de mantener olvidados aspectos del vnculo objetal vividos como peligrosos, relacionado con la negacin, supone la disociacin, aunque es ms evolucionado, marca la posibilidad de clivaje entre las fantasas y entre la vida consciente e inconsciente (adaptativa).

Como mecanismo neurtico funciona a la manera de dique de contencin provocando empobrecimiento y bloqueo. Empobrece al Yo en tanto lo limita en sus funciones mnmicas y perceptivas, el conflicto se resuelve por ausencia de afecto. En los tests: Supone un grado de buena organizacin de la personalidad y del esquema corporal. Las figuras humanas son completas y armnicas, con ubicacin espacial y tamao conservados. Gestalt conservada. Segn la intensidad de la represin puede aparecer pobreza de contenidos y aspecto rgido. La preocupacin y la lucha contra la tendencia exhibicionista y erotismo corporal se evidencian: a) Figuras armoniosas pero no sexuales, muy vestidas tapadas. b) Falta de rasgos sexuales secundarios, cortes en la cintura, a nivel genital, o tronco solo. nfasis en la cabeza, cabello, ojos. c) Expresin directa del conflicto a travs de figuras humanas antitticas en cuanto a exhibicionismo (bailarina y figura tapada) d) La disociacin puede ponerse de manifiesto entre el grfico y lo verbal (figuras seductoras, sin estas caractersticas) El grado de represin se ve: a) Figuras rgidas y coartadas en sus movimientos b) Figuras pobres en cuanto a contenidos.

c) Distancia entre los pares disociados cuando estos aparecen graficados

Inhibicin del Yo: Dficit de una o ms funciones del Yo, no hay sntomas, s restriccin. La funcin inhibida resulta peligrosa por estar ligada a la realizacin de fantasas agresivas. Frente a ansiedades paranoides expresa la necesidad de autocastracin, para evitar ataques retaliativos del objeto. Frente a ansiedades depresivas, las fantasas son de agresin al objeto, pero est acentuado el temor a daarlo y la inhibicin tiene por finalidad su proteccin. En los grficos: Figuras humanas: a) Figuras pequeas y dbiles b) Trazo dbil c) Amputaciones de las zonas corporales relacionadas con las funciones conflictivas (intelectual, cabeza cuadrada) Sublimacin: Segn Freud es la canalizacin de impulsos instintivos en actividades creadoras, socialmente adaptadas. Segn Klein, el dolor por los objetos valiosos a los que se teme haber destruido, moviliza impulsos reparatorios (de recreacin de los objetos internos y externos) que constituyen la base de la creatividad y la sublimacin. Supone la capacidad de reparacin y est en relacin con ella, en tanto se propone proteger al objeto de nuevos ataques hostiles y repararlo por los daos que ha sufrido, es un trabajo de reparacin que implica un vnculo de amor con un objeto total y se expresa a travs de la creatividad. En los grficos: Necesidad de dibujar. Se expresa en: 1) Disposicin, actitud y modalidad frente a la tarea 2) Aspecto entero o destruido a) Expectativas del sujeto acerca de su capacidad reparatoria: 1) Actitud depresiva adaptativa: preocupacin por realizar la tarea adecuadamente, introspeccin, autocrtica, valoracin adecuada. 2) Conductas desajustadas: Inhabilidad y temor a realizar la tarea, autocrtica exagerada, incapacidad para desprenderse del objeto grfico, al que se vive incompleto. Necesidad de sacarse de encima la tarea, entusiasmo exagerado. a) Cuanto ms destruido, roto, inarmnico de un objeto, menor capacidad para sublimar. Criterios: a) Gestalt conservada b) Objetos totales o parcializados c) Diferenciacin y conexin mundo interno-externo d) Integracin de las distintas reas de personalidad e) Plasticidad y ritmo Antecedentes histricos e investigaciones en el test de la figura humana

El test grfico refleja en una imagen la conflictiva y rasgos de personalidad del entrevistado. Tiene ventajas: Consigna simple, falta de limitacin de edad, nivel intelectual y sociocultural, son rpidos, con pocos materiales y tomados en poblacin con problemas de lenguaje. La figura es un indicador del nivel intelectual, la figura humana es elegida porque es familiar a todos y muy simple. La figura humana como tcnica proyectiva: El DFH, al ser una tcnica creativa y personal se presta a ser usada como tcnica proyectiva, involucra la proyeccin de la imagen corporal Dibuje una persona cualquiera. Se definen tem formales y otros de contenido. La interpretacin se basa en los siguientes elementos: - Significados simblicos comunes al psicoanlisis y la cultura. - Anlisis de mecanismos de defensa. - Aspectos individuales de lo simblico. - Estudios sobre el esquema corporal. - Recurrencias de dibujos y otros tests aplicados - Modificaciones por re-tests. Al dibujar se movilizan aspectos ms profundos, sin la mediacin del entrevistador. La figura humana como test de maduracin y prueba proyectiva: tem evolutivo: Aparece en pocos dibujos, a mayor evolucin se incrementan. tem emocional: Es inusual y tiene validez clnica (problemas emocionales) El test reflejara el nivel evolutivo y las relaciones interpersonales del nio, incluyendo actitudes hacia s mismo y hacia las personas ms significativas en su vida. Preocupaciones actuales y conflictos. La figura humana como expresin del estilo cognitivo: Son manifestaciones en el rea de la cognicin de dimensiones ms generales de la personalidad. El estilo cognitivo, es una modalidad de contacto con la realidad que se manifiesta en lo afectivo, como lo intelectual, consistente y estable en l tiempo. DEFENSAS EN LOS TESTS VERBALES Ejemplos de defensas en el CAT (lmina 5) Desplazamiento: Frente a la situacin de encierro implicada en la lmina, la paciente se defiende desplazando una accin dentro por una afuera (era una noche de estrellas!). Negacin: Se defiende de la soledad y la exclusin desplazando los personajes de la familia a objetos ideales y fantaseados (osos), negando sus sentimientos de soledad. Transformacin en lo contrario: Se sensacin de ser excluida la transforma en lo contrario cuando dice ser requerida, llamada, incorporada. Disociacin: A un osito lo considera que est con y al otro que fue dejado, dos aspectos de su personalidad que ha disociado. Represin: Los juegos de subir, bajar, tocar, revelan una excelente capacidad de simbolizacin de lo reprimido, en especial en lo referido a la masturbacin. Sublimacin: Da a los personajes un fin socialmente aceptado, como mirar y tocar jugando.
Celener, Fuxman y Hadid (1994) Los mecanismos de defensa y las tcnicas proyectivas. Publicacin interna de la Ctedra de Exploracin y tcnicas de diagnstico, Facultad de psicologa de la Universidad de Buenos Aires.

Ejemplos de defensas en el TRO (lmina C3) Disociacin: Ubica en el adentro el calor, la amistad, la proteccin, y en el afuera, ros de sangre, agresin, en forma muy contrastante, disociando lo bueno y lo malo de s mismo. Tambin hay disociacin cuando dice de uno de los personajes que est preocupado y el otro no. Negacin: Proyecta sentimientos de violencia que rechaza en s mismo en la lamina, como provenientes del exterior (ros de sangre, etc.). Proyeccin: Proyecta sentimientos de violencia que rechaza en s mismo en la lmina, como provenientes del exterior (ros de sangre, etc.). Sublimacin: Mucho menos lograda que en el caso del CAT, pues el relato es pobre, de final ambiguo. Fracasan las defensas, entre ellas la disociacin, que no puede diferenciar lo bueno y lo agresivo en el mismo personaje. Por otro lado hay defensas exacerbadas, que interfieren en su pensamiento tomndolo confuso.
Celener, Fuxman y Hadid (1994) Los mecanismos de defensa y las tcnicas proyectivas. Publicacin interna de la Ctedra de Exploracin y tcnicas de diagnstico, Facultad de psicologa de la Universidad de Buenos Aires.

TESTS PROYECTIVOS GRFICOS (HAMMER) Aspectos expresivos de los dibujos proyectivos Al evaluar un test grfico hay que tener en cuenta:

I- Actitud del individuo: puede revelar caractersticas de la personalidad. II- Estructura del dibujo o aspectos expresivos: A) Secuencia: Puede ofrecer indicios sobre la energa de la persona. Generalmente se dibuja 1 la figura del propio sexo, las explicaciones para casos en donde 1 se dibujan el sexo opuesto: Confusin de identidad sexual o dependencia del padre del sexo opuesto. B) Tamao: contiene indicios acerca de la autoestima, autoexpansividad o de sus fantasas de omnipotencia. Tambin expresa como responde el individuo a las presiones ambientales. En relacin al tamao de la hoja: Dibujos pequeos: correspondera a personas con sentimientos de inadecuacin y tendencia al retraimiento. Tambin se relacionan con sentimientos de inferioridad, baja autoestima. O puede manifestar conducta emocional dependiente, sensacin de incomodidad, encierro. Dibujos demasiado grandes: ndice de agresividad o descarga motora, invasin el mundo. Elevada autoestima. C) Presin: indicador del nivel energtico del individuo. Trazos livianos, se relacionan con bajo nivel energtico, restriccin y represin, ejemplo depresin. Trazos fuertes: psicpatas y epilpticos. Trazo variable: individuos ms flexibles y adaptables. D) Trazo: Largo: control de la conducta. Personas inhibidas: Corto: impulsividad, personas excitables Recto: personas autoafirmativas, rigidez. Lneas abiertas: falta de lmites yo- no yo. Circular: personas ms dependientes y emotivas. Dentadas: se relaciona con hostilidad, impulsividad, falta de control. Lneas quebradas: que solo poseen continuidad porque fueron varias veces reforzadas, se asocia con inseguridad o ansiedad, timidez, falta de autoconfianza, vacilacin de la conducta, impulsos. Borrar: de un modo excesivo se relaciona con incertidumbre e indecisin. E) Detalles: Ausencia de detalles: Transmite sensacin de vaco y de reduccin energtica, caracterstica de personas que utilizan el aislamiento emocional como defensa y en ocasiones de las personas depresivas. Excesivos detalles: Si est asociado a sensaciones de rigidez en el dibujo expresa una actividad de escasa libertad, muy controlada y bsicamente defensiva, corresponden a personas para quienes las relaciones espontneas con los dems y el mundo que los rodea representa una grave amenaza. Ejecucin demasiado perfecta: Expresa esfuerzo para mantener integrado contra la amenaza de una desorganizacin inminente. Implica un Yo bastante dbil que teme tanto la irrupcin de los impulsos prohibidos que no se atreve a descuidar su vigilancia constante. F) Simetra: Fallas en la simetra: Inadecuacin de los sentimientos de seguridad en la vida emocional. Simetra bilateral acentuada: Rigidez, control emocional de tipo obsesivo- compulsivo y puede expresarse como representacin intelectualizada exagerada. G) Emplazamiento: Hacia la derecha: Probablemente el individuo tenga un comportamiento estable y controlado, postergue la satisfaccin de sus necesidades e impulsos y prefiera las satisfacciones intelectuales a las emocionales. Puede tambin estar asociado a la inhibicin, introversin (capacidad de postergar la satisfaccin) Hacia la izquierda: Comportamiento impulsivo, satisfaccin inmediata de necesidades e impulsos. Asociado a la extroversin, relacionado con la bsqueda de satisfaccin inmediata. Hacia arriba: Es ms probable que: -la persona sienta que realiza un gran esfuerzo., que su meta es inalcanzable. -la persona busque sus satisfacciones en la fantasa y no en la realidad. -se mantenga distante y relativamente inaccesible. -se relaciona con la fantasa o mundo de las ideas. Hacia abajo: mayor probabilidad de que la persona sea: -se sienta insegura e inadaptable -se encuentre ligada a la realidad. -se relaciona con lo terrestre, lo firme, lo slido y lo concreto. H) Movimiento: Generalmente en dibujos de nios o en depresivos, psicticos y nios con enfermedades mentales. I) Sntesis: Puede ser defectuosa: trastornos emocionales graves. III- Contenido del dibujo: A) Cabeza: Generalmente es lo primero que se dibuja. Si es lo ltimo, considerar perturbaciones del pensamiento. El concepto del Yo de la mayora de los individuos est centrado en la cabeza y en el rostro.

Cabeza muy agrandada: posiblemente el examinado sea pedante o que sea introspectivo o que huye de la fantasa. Cabeza y rostro poco claros: es autoconsciente y tmido. Pelo de la cara: (bigote o barba) ligado a una bsqueda compensatoria de virilidad por individuos con sentimientos de inadecuacin sexual o dudas acerca de su masculinidad. Dientes: posiblemente el examinado sea oral-agresivo y sdico (hay que buscar otros indicadores) Boca: lnea sola: individuo agresivo a nivel verbal. Excesivamente oval: individuo ertico y dependiente. Ojos: muy grandes y en la figura masculina, con pestaas, puede representar un paciente homosexual. Contorno muy grande sin pupilas: culpa vinculada con tendencias voyeuristas. Grandes y que miran con firmeza: rasgos paranoides. Nariz: puede representar un estereotipo social o un smbolo flico. Ganchuda o ancha y abierta: expresa rechazo y desprecio. Larga: sentido de impotencia sexual. Mentn: constituye un estereotipo social relacionado con la fuerza y la determinacin. Agrandado: impulso, tendencias agresivas. Exagerados: sentimientos compensatorios de debilidad e indecisin. Orejas: aparecen pocas veces. Grandes o destacadas: dao orgnico, defecto en la audicin, alucinaciones auditivas en pacientes paranoicos o conflicto homosexual pasivo. Cuello: vnculo entre el control intelectual y los impulsos del ello. Largo: dificultad para controlar y dirigir impulsos instintivos o existencia de sntomas somticos en esta rea. B) Brazos y manos: son los rganos corporales del contacto y la manipulacin. Manos: ocultas: dificultades en el contacto y sentimiento de culpa Exageradas, en tamao: conducta compensatoria debida a sentimientos de insuficiencia manipulatoria, de contacto o inadecuacin. Sombreadas: ansiedad con respecto a la manipulacin o actividades que implican contacto. Brazos: apretados al cuerpo: sentimientos pasivos o defensivos. Largos y extendidos fuera del cuerpo: necesidades agresivas dirigidas al exterior. Dedos: marcados con cuidado: compulsivo. Puos cerrados: agresin reprimida. C) Piernas: si se les presta ms atencin que al resto del cuerpo, desaliento y depresin. D) Transparencia: esquizofrenia o manaco. E) Vestimenta Figura desnuda y partes sexuales expuestas: rebelin contra la sociedad o conciencia de sus conflictos sexuales. Importancia dada a los botones: personalidades dependientes. Bolsillos en el pecho: privacin oral y afectiva o individuos infantiles y dependientes. Corbata exagerada: smbolo flico. F) Distorsiones u omisiones o sombreados: sugiere que los conflictos pueden relacionarse con dicha parte. EL ESTUDIO DEL MATERIAL RECOGIDO Una vez cumplidas las etapas de recoleccin de datos (entrevista inicial, tests, entrevistas vinculares, familiares, etc.) el psiclogo tiene que dedicarse a tabular alguno tests, clasificar e interpretar sus respuestas, para poder utilizar sus conclusiones e integrarlas al resto del material. Lo importante es que el psiclogo pueda lograr una buena integracin de todo lo registrado, incluyendo su registro contratransferencial, sus propias asociaciones, su intuicin etc. Se trata de un minucioso estudio de las recurrencias y convergencias que van apareciendo y as clarificando cada caso. Poder elaborar un diagnstico consiste, pues, en poder describir una personalidad. Descartamos entonces la bsqueda del rtulo, pero tambin la descripcin enmaraada y confusa que no resulta til para nadie. En primer lugar comenzaremos por hacer un listado de todo lo que el sujeto trae como motivo de consulta, como tambin lo que preocupa a su padre, madre y hermanos. Elegimos una batera de tests que nos informe de un panorama completo. La mayor patologa aparece en los rasgos formales, son los ms relacionados con lo estructural de la personalidad y por lo tanto los ms estables. Didier Anzieu dice: Define la sensibilidad como la capacidad del test de reflejar toda modificacin de la variable independiente (el objeto medido por el test) en la variable dependiente (la performance del sujeto). La fidelidad es-dice- la estabilidad de las respuestas del sujeto en dos aplicaciones sucesivas, habindose eliminado el factor aprendizaje

Con respecto a la validez, su apreciacin puede hacerse por varios mtodos y Anzieu los resume muy acertadamente as: (a) correlacin con un criterio externo: (b) correlaciones estadsticas externas y (c) la prediccin. El estudio del material consiste fundamentalmente en la bsqueda de recurrencias y convergencias. Esto significa que aparecen constelaciones simblicas que se repiten y que son complementarias con otras. Este es otro criterio que nos provee de seguridad en nuestras conclusiones. Si conectamos todo este material observaremos las coincidencias, es decir, las recurrencias. Las concurrencias tienen que ver con la relacin de complementariedad. Los materiales no se repiten pero se complementan. Si se trata de un pber y hemos realizado entrevista familiares, estaremos atentos a conductas inhibidas del muchacho y las correlativas de los padres (alentadoras o coartivas). Hay que discriminar entre una conducta reactiva a la actitud represora de los padres y un conflicto entre instancias intrapsquicas. El trabajo de interpretacin del material es un constante ir y venir de un material a otro, de lo observable a lo inferible, de la teora a la prctica, de las entrevistas libres a la pautadas y a los tests, etctera. No siempre lograremos que las piezas del rompecabezas coincidan (convergencias o recurrencias). Puede suceder que hallemos algunas que no encajan. Podramos catalogar esto como escotomas o ncleos extraos, quizs psicticos. CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN DEL PSICODIGNSTICO El psicodiagnstico clnico termina con una entrevista (o las que sean necesarias) en la que el profesional explica al entrevistado las conclusiones extradas y se conversa acerca de ello. Lo mismo se hace con los padres. Hay 2 razones fundamentales: 1) la curiosidad del sujeto y su familia por saber lo que pensamos que pasa despus de haber efectuado tantos estudios; 2) la necesidad del profesional de transmitir estos resultados y el hecho de que las reacciones que registremos en esa entrevista final pueden convalidar nuestro diagnstico o modificarlo substancialmente. Es importante la presencia de ambos padres. Es preciso reintegrarles (a los padres) una imagen del hijo, de ellos y del grupo familiar, corregida, actualizada, ampliada o restringida, que no siempre coincide... con la que ellos traen a la consulta. Mostrndoles que el hijo es distinto de lo que ellos creen los ponemos en condiciones de tomar conciencia de la real identidad de ste, de los cambios que debern aceptar en el hijo, en ellos y en el grupo familiar como un todo, si realmente estn dispuestos a modificar el statu quo reinante. Por supuesto debemos contar con las resistencias que esto puede movilizar. Pero es imprescindible observar como trabaja la resistencia. No se trata de martillar en la cabeza del sujeto hasta obtener su reconocimiento, sino de llegar a movilizar sus resistencias y lograr algo de insight. Si los padres no han venido por iniciativa propia sino enviados por un tercero (maestro, pediatra) la entrevista devolutiva funciona como una oportunidad para tratar de que todos logren cierto insight respecto de la situacin real. Contratransferencialmente son los casos en los que resulta ms difcil la devolucin, por la dosis de frustracin que supone para el psiclogo y la sobrecarga de angustia que le depositan. La entrevista devolutiva es un paso ms en el reconocimiento del caso. Dentro del contexto general del proceso psicodiagnstico, la devolucin de informacin es el paso que ms pone de manifiesto la experiencia clnica del profesional y el grado en que ha podido analizar sus propios contenidos inconscientes y su historia personal. Entra en accin el mecanismo de contraidentificacin proyectiva. Cundo el sujeto introyecta algo cul es el destino de la introyeccin? El tono amable de un consejo protector hace que eso sea introyectado al Yo. El tono de imposicin y censura, hace que lo introyectado sea incluido en el Sper Yo acrecentando su rigidez y su crueldad. Es muy importante tener esto en cuenta para saber cuanto depende de la tcnica empleada para transmitir algo. Con respecto a la tcnica de devolucin, recomendamos lo siguiente: 1) una vez concluidas todas las entrevistas previas, deberemos estudiar detenidamente todo el material diagnstico. Interpretar cada test por separado y luego buscar las recurrencias y convergencias, para as llegar a las conclusiones. Luego integro este material con las entrevistas iniciales y las familiares (si las hay). Retomo entonces las hiptesis presuntivas que elabor luego de la entrevista inicial para rectificarlas o ratificarlas y explicarlas en trminos accesibles para los consultantes en cuestin..

2) una vez elaborada la hiptesis que mejor explica la situacin es importante resumir el o los motivos de consulta aportados por el sujeto y sus familiares. Es importante ordenarlos en un sentido de patologa creciente: es decir comenzamos con lo ms trivial y avanzaremos hacia lo ms patolgico. En la entrevista de devolucin es muy importante sealar primero los aspectos sanos y positivos para luego ocuparnos de los que no andan bien en el orden antes sealado.
No todo lo que aparezca en el material del psicodiagnstico debe ser dicho inexorablemente.

3) en la entrevista de devolucin como en todas estamos trabajando constantemente con la transferencia y la contratransferencia. Muchas reacciones de los consultantes se deben no a una cuestin personal sino a que se ha instalado desde le vamos una situacin transferencial muy especial distinta de un caso a otro, la cual suscita en nosotros una reaccin contratransferencial tambin distinta de cada caso. Lo importante es no quedar atrapado en ella y revertirla como otro parmetro de trascendental importancia para el diagnstico y pronstico final. 4) con respecto a la eleccin del mtodo verbal y/o no verbal para lograr una mejor devolucin. Con los nios es ms difcil, pues a menudo comprenden mejor cuando utilizamos alguna metfora, algn juego o directamente les mostramos sus respuestas a los tests o a la hora de juego. En todos los casos debemos elegir una terminologa accesible al que nos escucha. El lenguaje tcnico queda absolutamente descartado para utilizar en estas entrevistas, no mostramos el registro de los tests nada ms que a quien los realiz. A las restricciones idiomticas se suman las resistencias para escuchar y entender. Por eso es recomendable proceder en espiral, es decir repitiendo lo dicho al comienzo y agregando cada vez un elemento hasta completar lo que queremos transmitir. Es importante tambin provocar respuestas en el sujeto como para asegurarnos de que nos ha entendido. La tcnica de devolucin de informacin En trminos generales la devolucin se hace en 1 instancia a la persona o las personas que consultaron en primer trmino. Por ejemplo a los padres si consultaron por un nio. Al nio se lo citar para ms adelante, dado que en la devolucin destinada incluiremos la resolucin que los padres hayan tomado respecto de alguna recomendacin teraputica. Si quien solicit la 1 consulta resulta ser el miembro ms enfermo, el panorama cambia completamente y sera necesario cambiar el orden citando primero a aqul por quien se ha realizado el psicodiagnstico. Con el propio sujeto de la consulta la tarea es ms fcil ya que trabajamos con todo el material proyectivo, en ciertos casos administro nuevamente algn test para salir de dudas antes de la devolucin o en dicha entrevista misma. Algunas veces la devolucin se har a toda la familia, especialmente cuando el conflicto involucra a todos y fraccionar al grupo en sucesivas entrevistas puede favorecer la evitacin del compromiso de cada uno o reacciones paranoicas difciles de corregir a posteriori. El punto de partida de la devolucin es lo que l consultante ha mencionado como motivo del pedido de psicodiagnstico. En trminos generales la devolucin se hace en 1 instancia a la o las personas que consultaron el primer trmino. Si la consulta es por un nio o un adolescente jovencito, es recomendable citar primero a los padres para incluir en la devolucin al hijo, las decisiones que los padres hayan tomado. Puede suceder que el primer llamado lo haya efectuado un hijo del grupo familiar preocupado por una hermana o el esposo preocupado por la mujer. Seguramente habremos hablado con ellos en primer trmino citando luego a toda la familia o la pareja. Para la devolucin, especialmente si se confirma la existencia de una grave patologa conviene repetir la misma secuencia porque suponemos que no todos estn en condiciones de hablar de ello y por otra parte porque queremos hablar francamente con quien se est responsabilizando del caso. Si el estudio se ha hecho a un adulto neurtico la entrevista final se realiza con l y l tomar las decisiones del caso. Si en cambio, se trata de un adulto psictico, ser necesario tomar contacto con algn familiar responsable. EL INFORME PSICODIAGNSTICO El informe ser claro y til para el destinatario. Consiste en un resumen de las conclusiones diagnsticas y pronsticas del caso estudiado e incluye muchas veces las recomendaciones teraputicas adecuadas al mismo. Si en una interconsulta solicitan los resultados del estudio, lo que debemos consignar es el informe psicodiagnstico y no una copia de los tests. El informe, en cambio, debe ser comprensible para todos (a menos que est destinado a un colega y se utilice lenguaje tcnico) Lo importante es la opinin del especialista a modo de conclusin diagnstica, para saber cual es el camino a seguir en el proceso que se est estudiando.

Distintos tipos de informe En un sentido ms estricto hablamos de hacer un informe cuando alguien lo ha solicitado por escrito: A un colega: Es el informe que se redacta con lenguaje tcnico, con referencia concreta al material de test del cual extraemos tal o cual conclusin y con una descripcin minuciosa de las estructuras bsicas de personalidad, de sus ansiedades ms primitivas, de sus defensas ms regresivas y ms maduras. El diagnstico y el pronstico se expresarn en trminos comunes a la psicopatologa y la psicoterapia de uso corriente en nuestro medio profesional. A un maestro: En este caso el informe es breve, se refiere exclusivamente a lo que l maestro necesita saber, se expresa en lenguaje de uso cotidiano y se toman recaudos para que no trasciendan intimidades del caso que no hacen al campo pedaggico. A un abogado: En estos casos es cuando ms cuidado debemos tener con los trminos que utilizamos y la informacin que brindamos. El informe a un abogado debe ser expresado en trminos inequvocos y con aseveraciones que no dejen margen para ser utilizadas segn convenga a la causa. Una vez formulada nuestra conclusin con respecto a la duda por la cual se ha pedido el estudio, es conveniente justificar tal conclusin apoyndonos en algunos puntos del material pero siempre expresado en trminos claros y de uso corriente en el mbito forense. Al empresario en l mbito laboral En estos casos trabajamos con la desconfianza y las resistencias del sujeto que aspira a conseguir un trabajo y que acude al psicodiagnstico porque lo obligan. En el informe laboral partiremos de la base de las cualidades que deben presentar los aspirantes a una labor debidamente descripta y definida por quien solicita el estudio. Por lo tanto el informe responder si los rasgos de personalidad requeridos para la funcin se hallan presentes en grado excelente, adecuado, aceptable o ausentes, todo aquello acompaado de una exhaustiva fundamentacin en trminos siempre de funciones de la personalidad sin mezclar esto en absoluto con elementos inconscientes y muy privados que no tienen por qu trascender en un informe que puede ser ledo hasta por un empleado administrativo. Hay que decir lo necesario y de tal manera que siempre pueda interpretarse con objetividad y no pueda ser utilizado perjudicialmente para el sujeto en cuestin. Al pediatra, al neurlogo, fonoaudilogo A estos profesionales les interesa generalmente recibir informacin acerca de la presencia o no de trastornos emocionales que explique cierta sintomatologa cuya etiologa no puede ser deslindada en la parte orgnica. Por lo tanto nuestro informe se referir simplemente a que s o no se registran trastornos emocionales, su gravedad y la conveniencia de un tratamiento psicolgico al sujeto, a la familia. A los padres: Es muy poco frecuente que suceda pero puede darse el caso de que los padres soliciten algo por escrito. Se entrega un informe en lenguaje sencillo resumiendo todo lo hablado de manera tal que pueda ser ledo tambin por el propio sujeto a quien hemos hecho el estudio. A veces los padres solicitan en la entrevista de devolucin el informe escrito por temor a que la ansiedad les impida retener lo que decimos y entender correctamente. LA ENTREVISTA FAMILIAR DIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE SU INCLUSIN EN EL PSICODIAGNSTICO DE NIOS Se subraya su importancia para decidir la indicacin o contraindicacin de terapia individual para el sujeto trado a la consulta y para decidir la estrategia que se va a sugerir como la ms adecuada para el caso. Hay necesidad de incluir entrevistas familiares en el proceso psicodiagnstico. Fundamentos de su inclusin 1) El sntoma del nio es el emergente de un sistema intrapsquico que est, a su vez, inserto en un sistema familiar tambin enfermo, con su propia economa y dinmica. 2) Las hiptesis originadas en las entrevistas a la pareja y al nio (o sea lo que indica su hora de juego y los tests), deben considerarse provisorias hasta ser cotejadas con las que surgen en la entrevista familiar. Entonces aquellas pueden resultar convalidadas o rectificadas, enriquecidas o modificadas.

3) Cuanto ms temprana es la edad del hijo, ms importante es tomar en cuenta esta recomendacin, porque est en pleno proceso de formacin y en estrecha y directa dependencia emocional respecto a sus padres. 4) Cuanto mas grave sea el diagnstico presuntivo, ms necesaria es la entrevista familiar. 5) Otro motivo importante para realizar una entrevista familiar es que brinda conductas observables para los padres, el nio y el profesional, que se pueden tomar como punto de referencia en la devolucin del diagnstico. 6) Suministra elementos muy valiosos para decidir la estrategia teraputica que se recomendar en la entrevista de devolucin de informacin final. 7) En ciertos casos la entrevista familiar puede dar indicadores para contraindicar el tratamiento analtico a saber: a) Cuando no se vislumbra la posibilidad de modificacin de la patologa familiar. b) Cuando la mejora del hijo podra traer aparejada la descompensacin de otro miembro del grupo familiar. c) Cuando el hijo atraviesa una crisis evolutiva que obliga a los padres a revivir esa etapa. d) Cuando los padres refuerzan la sintomatologa porque esta provee un beneficio secundario. Pautas en la observacin de la entrevista familiar diagnstica Las ms importantes son: 1-si los roles aparecen y estn bien determinados o si estn confundidos o incluso invertidos. 2-si estos roles permanecen fijos o si son intercambiables. 3-determinar quien ejerce el liderazgo ejecutivo en el grupo familiar. 4-el nivel de desarrollo logrado por el progenitor lder. 5-las identificaciones que predominan. 6-tratar de extraer la fantasa de enfermedad, curacin en el nivel del grupo familiar. 7-transmitir conocimientos y poner lmites. 8-la capacidad de hacer una regresin para comprender al hijo y al mismo tiempo rescatarse de la regresin y volver a su condicin de adulto. 9-descubrir mitos familiares. 10-capacidad de proceder espontneamente durante esa entrevista y luego tomar insight de lo sucedido. Contraindicaciones Cuando los padres estn separados; cuando se resisten reiteradamente; cuando se estima que elevar l monto de angustia del nio hasta un lmite extremo con lo cual puede destruirse el buen rapport que hubiese logrado con le profesional y lo predisponga mal para una futura terapia. LA ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES (Aberastury) Cuando los padres deciden consultarnos sobre el problema o enfermedad de un hijo les pido una entrevista, advirtindoles que el hijo no debe estar presente pero si informado de la consulta. La entrevista es reveladora del funcionamiento del grupo familiar en la relacin con el hijo. Los datos que nos dan los padres suelen ser inexactos, deformados o muy superficiales, suelen vivirla como un enjuiciamiento. No consideramos conveniente finalizar la entrevista sin haber logrado los siguientes datos bsicos que necesitamos conocer antes de ver al nio: a) motivo de consulta; b) historia del nio; c) como se desarrolla un da de su vida diaria, un domingo o feriado y el da de su cumpleaos; d) como es la relacin de los padres entre ellos, con sus hijos y con el medio familiar inmediato. Una vez terminada la entrevista, si los padres han decidido hacer solamente un diagnstico, se les comunicar el da y la hora de la entrevista con el nio as como su duracin. Si en cambio aceptan un tratamiento se les dar las indicaciones generales en las que ste se llevar a cabo, condiciones que detallaremos ms adelante. El material del juego y el cajn individual Material estndar de la caja del juego: cubo, plastilina, papel, lpices, pegamento, algunos muecos, trapitos, pioln, autos, platitos, tazas, cubiertos, tijeras. (hasta 4 o 5 aos o ms con alguna modificacin)

La primera accin que realiza el nio, y el tiempo que transcurre hasta que la inicia, nos dice mucho sobre su actitud frente al mundo. Tambin se ver en la 1 sesin cual es la fantasa inconsciente de enfermedad y de curacin, y como acepta o rechaza el papel del terapeuta. Freud descubri que el juego es la repeticin de situaciones traumticas con el fin de elaborarlas; y que al hacer activan lo que el nio ha sufrido en forma pasiva, el nio consigue adaptarse a la realidad. La inhibicin para jugar se entiende por tanto como un ndice grave de neurosis. Un nio que no juega no elabora situaciones difciles de su vida diaria, y las canaliza patolgicamente en sntomas e inhibiciones. Al finalizar la hora de juego con el nio. Guardamos los juguetes en su cajn y le sealamos que ese material le pertenece y el cajn permanece cerrado con llave, y que todo lo que pas durante la sesin ser mantenido en reserva absoluta. El cajn individual que se le ofrece al iniciar el tratamiento se constituye en el smbolo del secreto profesional. EL TEST DE RORSCHACH Antecedentes: A fines de 1800, empezaron a usarse manchas como estmulos, movilizadores de la imaginacin o captadores de fantasa 1921-El doctor Rorschach cre lo que es hoy el test de Rorschach. De varias manchas eligi 10 (manchas simples que deban estimular respuestas comunes) Las utiliz en una clnica con pacientes ya diagnosticados, observ que responden de determinadas maneras a cada lmina y se correlacionaban con ciertos rasgos de personalidad. Por 1 vez se empieza a correlacionar percepcin con personalidad. (que ve, cuanto tiempo tarda, en que parte de la mancha se centra en percepcin) Aspectos de la personalidad revelados por el Rorschach Aspectos cognitivos o intelectuales: Nivel y funcionamiento intelectual. Tipo de enfoque: como enfoca la realidad. Poder de observacin Originalidad del pensamiento (creatividad) Productividad: si es o no productiva, calidad de su produccin. Amplitud de intereses (una de las caractersticas de la inteligencia) Aspectos afectivos y emocionales Tono afectivo general. Sentimiento respecto de s mismo Capacidad para responder a otros Reaccin al stress emocional Control de impulsos afectivos Aspectos del funcionamiento del Yo Fuerza del Yo reas de conflicto Defensas Podremos predecir/inferir si el Rorschach nos da la estructura de personalidad del sujeto. Administracin 1-administracin propiamente dicha. Se le muestran cada una de las lminas luego de darle la consigna y se registrar lo que el sujeto ve. Se registra la hora de inicio y final y el tiempo de reaccin de cada lmina 2-preguntas especficas en cada lmina (se le vuelve a mostrar cada una de las lminas)-interrogatorio. Para cada lmina se va a evaluar: Localizacin: dnde vio lo que vio? En qu parte de la lmina? Determinantes: Qu elementos de la lmina hicieron que el sujeto viera la imagen que vio? (se hace para cada lmina y para cada respuesta de todas las lminas) si es necesario se dan dos pasos ms: 3-analogas (poco frecuentes) 4-examen de lmites: el test tiene respuestas populares (alta proporcin de aparicin) Se evalan si aparecen o no. Evaluacin Se completa la hoja o protocolo de clasificacin para cada lmina. Se completa: posicin: vertical (como se entrega) horizontal (girada a la derecha, izquierda)

Tiempo de respuestas, nmero de respuestas dadas. Adems se analiza cada una de estas categoras de clasificacin: Localizacin: donde: w: global, D: detalle grande usual, d: detalles usuales pequeos, Dd: detalle inusual. Determinantes: las respuestas pueden estar determinadas por diferentes aspectos del dibujo: Forma (postura), movimiento (humano, animal, inanimado), sombreado (diferencia de tonos), color (cromtico, acromtico). Contenido: que: h: humano, a: animal, art: artstico, abs: abstracto, ah: animal humano (centauro), at: anatmico, s: sexo, n: naturaleza, geo: geografa. Originalidad: lo que ve que la mayora no ve (respuestas populares vs. respuestas originales) Nivel formal: con qu elaboracin. Se hace luego un grfico con la cantidad de respuestas dadas en funcin de cada determinante. Resumen: Leonor Minio. Formato: Pablo Cazau.

Apuntes de psicopatologa
Sumario

Resumen de Varios, Apuntes de psicopatologa. Ctedra de Psicopatologa, Buenos Aires, 2005.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA (Resumen captulo 5 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica). ENFERMO Y ENFERMEDAD. REACCIONES PSICOLGICAS GENERALES A LA ENFERMEDAD (Resumen captulo 38 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica). CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PATOLOGA (Fuente desconocida). CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES (Resumen captulo 11 de Kaplan). PDM - PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL - EJE M (Fuente: Desconocida). NEUROSIS GENERALIDADES (Resumen de Vallejo Ruiloba). CALIDAD DE VIDA Y VULNERABILIDAD (Resumen captulo 4 de libro desconocido). GENERALIZACIONES, TEORA Y MODELOS EN PSICOSOMTICA (Fuente: Desconocida). ALEXITIMIA, PENSAMIENTO OPERATORIO Y FENMENO PSICOSOMTICO (Resumen de la ficha 38). MEMORIA (Fuente desconocida). PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN (Resumen captulo 5 de Belloch). PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN (Resumen de Vallejo Ruiloba). PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO (Resumen captulo 8 de Belloch). PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS (Resumen captulo 9 de Belloch). TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS) (Resumen captulo 30 de Vallejo Ruiloba). TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (Fuente desconocida). EL AFECTO ANGUSTIA SEGN FREUD (Fuente desconocida). TRASTORNOS DE ANGUSTIA (Resumen captulo 25 de Vallejo Ruiloba). SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD (Fuente: desconocida). TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) (Fuente: CIE-10). TRASTORNOS DEPRESIVOS (Resumen de Vallejo Ruiloba). SUICIDIO (Fuente desconocida). TRASTORNOS BIPOLARES (Resumen de Vallejo Ruiloba). ESTRS (Fuente desconocida). ESTRS Y BURNOUT (Fuente desconocida). ESTRS Y ESTRS POSTRAUMTICO (Resumen de Spoliansky). TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (Resumen captulo 5 de Barlow). LA PAREJA PERVERSA (Resumen de Clavreul). PATRONES DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS (Fuente: desconocida). PATRONES DE AFRONTAMIENTO BSICOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Resumen de Millon Theodore). CONFLICTO Y DFICIT: IMPLICANCIAS PARA LA TCNICA (Resumen de Killingmo).

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA

Resumen captulo 5 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica

Ningn concepto unilateral de normalidad es aceptable, ya que hay gran dificultad de decidir si algun fenmeno o persona son normales en un momento dado. Los criterios de normalidad se agrupan en modelos independientes pero complementarios. Ocho tipos de normalidad: 1. Normalidad como SALUD Para los medicos, lo normal es la salud. Un comportamiento esta dentro de los lmites normales cuando no se observa sicopatologa. Esta df se corresponde con el modelo tradicional del medico, que trata de liberar al paciente de los signos y sntomas de la enfermedad, ya que la ausencia de estos es indicativo de salud. Entonces, la salud se entiende como estado funcional razonable ms que optimo.

2. Normalidad como UTOPA Se basa en la definicin de Freud: Un ego normal es como la normalidad en general, un ideal de ficcion. Normalidad considerada como mezcla armoniosa y perfecta de los distintos elementos de la mente (ello, yo y superyo), que permiten un funcionamiento ptimo. 3. Normalidad como PROMEDIO Definicin usada en estudios normativos de cond. y se basa en ppio matematico de la curva de gauss. Normal es el rango medio y los extremos son las desviaciones de la normalidad. Se asume que los rasgos de carcter pueden medirse estadisticamente. Usado en biologa y psicologa (que usan tests para valorar funciones o rasgos de personalidad). No diferencia entre anormalidades por exceso o defecto, y considera enfermedades frecuentes como normales. 4. Normalidad como PROCESO Cond normal: resultado final de serie de sistemas interactivos. Cambios temporales son esenciales al definir normalidad. Ms interes en cambios y procesos que en df transversal de la normalidad. Presente en cs sociales y del comportamiento. 5. Normalidad como BIENESTAR SUBJETIVO, PERSONAL E INDIVIDUAL Se refiere a propia valoracin del ind sobre su salud mental. Problema: enfermos que no reconocen su enfermedad. 6. Normalidad como ADAPTACIN Es un criterio social. Define enfermedad como modo de adaptacin particular del individio entre objetivos culturalmente aceptados y medios institucionalizados para adaptarlos. 7. Normalidad como VENTAJA BIOLGICA Df enfermedad por sus consecuencias: porque produciria disminucin en expectativa de vida del ind y se acompaara de reduccion en la fertilidad. 8. Normalidad definida LEGALMENTE Codigos df criterios de normalidad en relacion con derechos y deberes civiles y penales. Elementos de la anormalidad Criterios para df anormalidad no son excluyentes y se mezclan en la prctica. Para df, tener en cuenta serie de elementos que permiten df un comportamiento como anormal. Cuanto mas elementos presentes, mas posibilidades de que un comportamiento, pensamiento o persona (P) considerado como anormal. SUFRIMIENTO: la anormalidad produce sufrimiento, pero no todo lo que produce sufrimiento es anormal. Contexto en que se produce el sufrimiento es determinante para considerar aquello como anormal. DESADAPTACION: para df un comportamiento como normal o anormal, considerar si es funcional y adpatativo: perome conseguir objetivos del ind. En biologa, adaptacin a aquello que permite supervivencia de especies y produzca situacin de bienestar en el individuo o sociedad. Situacin de bienestar personal: la que permite al ind relacionarse con otros y habilidad para trabajar (define Freud: salud mental es la capacidad para amar y trabajar). Lo anormal tambin interferira con bienestar de la soc. IRRACIONALIDAD E INCOMPRENSIBILIDAD: se considera que una P o comportamiento son anormales cuando P presenta comporta// incomprensible: que no tiene sfcado racional. PERDIDA DE CONTROL: necesidad de controlar amb y mantener libertad ind requiere que comportamiento de las P sea predecible y tenga consistencia y control. EXCENTRICIDAD: P reconoce como aceptable y convencional las acciones que ellas harian. Influye la frecuencia: comportamientos raros o poco frecuentes se consideran anormales, salvo que sean socialmente deseables. INCOMODIDAD PARA EL OBSERVADOR: cuando P viola o no cumple normas sociales, su comportamiento anormal. Malestar e incomodidad en el observador. VIOLACION DE NORMAS MORALES: comportamiento se juzga en funcin de cumplimiento de normas morales. Uno debe comportarse de cierta manera; sino, comportamiento anormal. Elementos de la normalidad En terminos psicolgicos normalidad se define como ausencia de anormalidad. Se puede tener algn elemento que dg la anormalidad, pero en tan poca intensidad que ningun observador considere la cond como anormal. Seis elementos para conseguir normalidad y defenderse de la anormalidad: 1. ACTITUDES POSITIVAS HACIA UNO MISMO: aceptarse a si mismo implica aprender a conocerse, limitaciones y posibilidades. 2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO: deseo de usar hablidades que se poseen. 3. AUTONOMIA: generar grado de libertad emocional frente a demandas soc y tomar responsabilidad por ppias acciones. 4. PERCEPCION ADECUADA DE LA REALIDAD: capacidad de decir no lo se cuando no suficiente info para juzgar una situacin.

5. COMPETENCIA AMBIENTAL: ser competente en diferentes act. Sentimiento de eficacia. 6. RELACIONES INTERPERSONALES POSITIVAS: habilidad para disfrutar compania de otros. Anormalidad y normalidad en las enfermedades psiquiatricas Para Schneider (tradicin psicopato alemana), psiquiatria se ocupa de enfermedades mentales, df como enfermedades cerebrales y de variaciones del modo de ser psiquico, df como extremos de distribucin normal. Cualquier caracterstica psicolgica puede medirse aunque sea indirectamente. (Relacin con normalidad como promedio) Modos de ser y comportarse distintos de la mayoria: pnalidades anormales. De estas, algunas producen sufrimiento: 1) penalidades psicopaticas; 2) reacciones vivenciales anormales (neurosis; hoy: trasts de ansiedad). Tambin se incluyen rendimiento intelectuales bajos no causados por dao cerebral. Schneider: 2 criterios de anormalidad: Estrictamente medico (enfermedad cerebral) Psicolgico: df por anormalidad estadistica y sufrimiento. Dos tipos: a) el psicopata sufre; b) hace sufrir a los demas. Incluye el plano social. Hoy, desde perspectiva intergradora biopsicosocial, se equipara anormalidad a la enf en sus tres niveles, en cada uno con caract y exigencias diferentes. Genio y locura Lo anormal y lo patologico Lo anormal no es necesaria// patologico. Marcado ms por desviacin de la norma correspondiente a la totalidad del grupo. Lo normal delimitado desde esfera sociocult. y solo indica adaptacin adecuada al contexto social. Lo anormal es patologico, doloroso inadaptado, pero puede ser sano, asintomtico y adaptado en ciertas circunstancias. Naturaleza de fenmeno patologico no dado por su anormalidad o desvio de la norma, sino xque debajo existen mecanismos que comportan restricciond e su libertad y perdida de posibilidad de autorrealizacin. ENFERMO Y ENFERMEDAD. REACCIONES PSICOLGICAS GENERALES A LA ENFERMEDAD
Resumen captulo 38 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica

Salud y enfermedad Df Salud OMS: estado de bienestar fisico, psiquico y social, y no solo como ausencia de enf. Se agrego palabraespiritual: estado ideal del ser humano es el de sano y salvo. Enf como proceso biologico que supone alteracin estructural o fxal, un proceso psicologico que conlleva sufrimieto y dolor, y un proceso social xque supone invalidez. Otra Df Salud OMS: La salud es la ausencia de enfermedad y asi mismo la presencia de una vida autonoma, feliz y solidaria. Ps Medica estudia interacciones reciprocas entre procesos mentales y salud fisiologica y considera todos aquellos aspectos psicol. Presntes al enfermar, recuperarse, y como se adapta el ind a la enf. Considera salud y enfermedad como atributos de la P en su totalidad, como acontecimiento personal en que el ind queda instalado. Modelo BIOPSICOSOCIAL: se basa en entendi// de que factores psico, soc y bio intervienen en la enf, en su recuperacion y promocion de la salud. Modos de reaccion frente a la enfermedad Factores que intervienen en las reacciones: PERSONALIDAD DEL ENFERMO: influye en mecs de defensa que use. Tipos patologicos de pnalidad (trasts Pnalidad) interfieren con la act clinica: prolonga estancia media, demandas exigentes, deterioro relacion paciente-medico. EDAD DEL PACIENTE: adultos jvenes reaccionan con resentimiento o incredulidad ante enf y buscan diferentes opiniones c/ esperanza de equivocacin en diagnostico original. Ancianos aceptan mejor problemas medicos. TIPO DE ENFERMEDAD: producen ansiedad, miedo, culpa, aceptacin o no. FAMILIA Y AMIGOS: complejidad dinamica fliar afecta comporta// del paciente AMBIENTE HOSPITALARIO: ausencia de privacidad, miedo a cirugas, ver muerte de otros aumenta ansiedad. PERSONALIDAD DEL PERSONAL SANITARIO: reacciones de contratransf gran influencia en el enfermo, que tan en situacin de dependencia. Tipos de reacciones emocionales frente a al enfermedad Ind enfermo experimenta propia vulnerabilidad; evoca posibilidad o recuerdo muerte. Estudio sobre relaciones somatopsiquicas en pacientes con enf somaticas describe cuatro formas de respuestas:

Duelo y depresion: la depresion surge ante vivencias de perdida, incluyendo de la salud. Signos y sntomas iguales en pacientes con enfermedad mdica que los que sufren depresion clinica no asociada a enf fisica. En los primeros, mas importantes los sntomas psico que los fisicos. Ansiedad y negacion. La ansiedad se presenta cuando ind se enfrenta a una amenaza aun indf. Cuando la amenaza se df en algo concreto, paso al miedo. Cambio en la percepcin personal Alteraciones en las relaciones interpersonales. Mecanismos de defensa del individuo cuando enferma Los mismos que ante otras situaciones estresantes. Regresin: ind abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios ms precoces del desarrollo, cuando era pasivo y dependiente de otros. Negacin: El individuo trata de eliminar sentimientos o pensamientos desagradables, negando que padece la enfermedad, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese efectos. Ms en ancianos que en jvenes. Represin y supresin: ins trata de elminar y senti// y pensa// desagradables. Supresin: ind realiza esfuerzo mas o menos CC xa desviar del pensa// todo aquellos que es desagrable. Represin: Rechazar o no identificar de forma CC sensaciones desagradables. Modos de reaccionar frente a la recuperacion de la salud La recuperacin conlleva mismos modos de reaccionar que enfermedad: ansiedad, depresio, y esfuerzo de adaptacion a la salud. Sndrome de lazaro: estado agudo de ansiedad y depresion, con sentimiento de culpa y de ruina, en individuos diagnosticados y tratados enf consideraba incurable y que la han superado. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PATOLOGA
Fuente desconocida

CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES Segn H. A. Skinner, hay tres modelos bsicos: Categorial, Dimensional e Hbrido. El modelo categorial representa un amplio abanico de variaciones estructurales que se asocian con los conceptos de categora, conjunto, clase, cluster o tipo. Ventajas: facilitar la comunicacin o la creacin de diseos para la investigacin, el ser fcilmente memorizables, as como el responder mejor a las exigencias de una organizacin institucional asistencial, (administracin, historias clnicas y archivo) y planificacin de estudios epidemiolgicos; dar unidad a la psicopatologa manifestada por unas persona; constituyen un sistema de referencia para los clnicos. Desventajas: contribuyen a la falaz creencia de que los procesos psicopatolgicos incluyen entidades discretas, cuando de hecho son meros conceptos tiles para coordinar nuestras observaciones; obligan a enfrentarse con el dilema de desarrollar criterios diagnsticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros correspondientes a cada clase, a costa de tener que aadir un determinado nmero de categoras mixtas o cajones de sastre para incluir a un elevado nmero de sujetos que no logran cumplir dichos criterios, ocasionando la inclusin de un elevado nmero de sujetos con muchas variables en muy pocas categoras. El modelo dimensional, en contraposicin con el anterior, no asigna a los objetos de la clasificacin en base a criterios disyuntivos, sino que se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones existentes entre dichos objetos. Las dimensiones generalmente son estimadas a travs de ecuaciones lineales, combinando las variables observadas. Una representacin dimensional ideal debera incluir slo unas pocas dimensiones que pueden representarse de forma mtrica o no mtrica. Ventajas: permiten combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial, lo que permite una prdida mnima de informacin; facilitan la asignacin de los casos atpicos; favorecen la deseable interpretacin de la psicopatologa y la normalidad como extremos de un continuo y no como fenmenos separados, as como apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados por los individuos, bien espontneos o por tratamiento; gozan de gran aceptacin en el mbito de la psicologa. Desventajas: son principalmente metodolgicas, como la decisin de cul debe ser el nmero de dimensiones necesarias o que cuando se utilizan muchas dimensiones da lugar a esquemas complicados de estudio. La distincin categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tienen por qu ser excluyentes pudindose combinar ambos segn el estudio producindose entonces los modelos hbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en trminos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos ms caractersticos del sujeto, y en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones o grados de relevancia clnica. Skinner denomina a este enfoque clase-cuantitativo.

Las tcnicas estadsticas se dividen en psicopatologa en: Mtodos exploratorios, que suelen ser empleados para crear sistemas de clasificacin. Los ms comunes son el anlisis factorial tipo inverso o tipo Q, el anlisis de cluster y el escalamiento multidimensional Mtodos confirmatorios, destinados a probar y evaluar los sistemas de clasificacin. Los ms utilizados son: el anlisis discriminante, anlisis multivariado, correlacin cannica y regresin mltiple. La eleccin de una u otra tcnica determinar la naturaleza taxonmica resultante. LAS VERSIONES DSM-III La tercera edicin de la clasificacin oficial de la A.P.A., DSM-III, no fue ms que la extensin de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un nmero mucho ms amplio de entidades diagnsticas. Supuso importantes cambios con respecto a las dos clasificaciones anteriores. Uno de los cambios ms importantes fue la supresin de trminos antes frecuentes bajo la justificacin de dar lugar a un sistema aterico y descriptivo, pero algunos autores ven la intencin con ello de apartarse de interpretaciones o puntos de vista psicolgicos de los trastornos mentales para acentuar la direccin hacia explicaciones biologicistas, con el fin de mejorar el status de la psiquiatra, justificar el creciente uso de los tratamientos farmacolgicos y eliminar otras explicaciones competidoras de naturaleza psicolgica o psicosocial. El DSM-III tiene, por lo tanto, una defensa de los supuestos mdicos y la consideracin de los trastornos como entidades categoriales y en la preferencia por una taxonoma polittica. Otro importante cambio fue la definicin de todas las categoras diagnsticas mediante criterios explicitos, tanto de inclusin como de exclusin, lo cual fue considerado por Klerman como un nuevo paradigma en psicopatologa. El DSM-III estableci criterios de exclusin en el 60% de trastornos cuya utilidad no fue empricamente bien documentada. La distincin entre caractersticas esenciales y caractersticas asociadas tambin suelen dar lugar a discusin: los sntomas de pnico podran considerarse caracterstica esencial de un trastorno de pnico, pero una caracterstica asociada de la depresin mayor. El uso de criterios diagnsticos operativos respondi al deseo de hacer ms cientfica la clasificacin clnica. Con excepcin de la categora de trastornos orgnicos (cuya etiologa est relacionada con alteraciones en el SNC), los criterios generalmente se basan exclusivamente en signos, sntomas y rasgos observables o inferidos pero no en explicaciones o modelos etiolgicos, aunque no renuncian a este ideal. El DSM-III aporta datos epidemiolgicos, nociones tericas relativas a cada sndrome y un glosario de trminos, adems de los criterios diagnsticos especficos para cada trastorno. Una importante consecuencia del cambio hacia definiciones operacionales fue el incremento en los ndices de fiabilidad diagnstica pero tambin tuvo como resultado la modificacin de las tasa de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en la esquizofrenia Otra importante consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categoras diagnsticas en las que incluir a aquellos sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. El DSM-III se convirti en un catlogo de 265 categoras y que contiene un buen nmero de diagnsticos intermedios qpistemolgicamente discutibles (trastornos psicticos no clasificados en otros apartados o psicosis atpicas) Un tercer cambio fue la introduccin de un sistema diagnstico multiaxial con el propsito de organizar la informacin relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilizacin de varios ejes proporciona una descripcin del paciente en un determinado nmero de parmetros. El DSM-III incluye tres ejes categoriales o tipolgicos (los ejes I, II, III, en donde se engloban los trastornos psiquitricos, los trastornos del desarrollo y los problemas fsicos) y dos ejes dimensionales o cuantitativos (los ejes IV y V, utilizados para registrar la influencia de estresores psicosociales y el nivel de adaptacin funcional del sujeto): Eje 1: su base para el diagnstico son los signos y sntomas clnicos, como atributos de estado relativamente transitorios y cambiantes. Eje II: los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de la personalidad. Eje III: se valoran enfermedades fsicas que padece el sujeto y que pueden ser relevantes para la comprensin del problema y para su abordaje clnico. Eje IV: el rol que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolucin clnica. Es un eje que apenas aporta informacin. Eje V: hay que atender a los aspectos positivos del individuo, lo cual supone un complemento a los datos referidos en los aspectos anteriores. El sistema multiaxial se combina con una estructura jerrquica que permite evitar el dar ms de un diagnstico a un nico paciente. Los principios de parsimonia (la conveniencia de buscar el diagnstico ms simple, econmico y eficiente) y jerarqua inspiran la organizacin taxonmica. El principio de jerarqua expresa la existencia de un rbol sindrmico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde arriba hacia abajo: trastorno de tipo orgnico psictico afectivo ansiedad somtico psicosexual personalidad adaptacin ausencia de trastorno. Cualquier trastorno de esta jerarqua excluira un diagnstico de nivel inferior. Esta estrategia fue articulada por primera vez por

Jaspers como una convencin para favorecer un nico diagnostico. En la prctica la investigacin de Boyd y col. demuestra que no siempre existe una verdadera independencia entre sndromes como supone el DSM-III, el manifestar un trastorno aumenta la probabilidad de presentar dos o tres existiendo una tendencia a la co-ocurrencia de trastornos. Por otra parte, el concepto de jerarqua manejado por Foulds y Bedford se desva de lo establecido por el DSM-III as como de la tradicin Kraepeliana. Y centrndonos ms en sntomas que en sndromes, su ordenacin es: delirios de desintegracin delirios integrados (delirios de persecucin, de grandeza y de contriccin) sntomas neurticos (de conversin, disociativos, fbicos, compulsivos y de rumiacin) estados distmicos (ansiedad, depresin y elacin). La caracterstica ms importante de la jerarqua formal es el principio de relacin inclusiva no reflexiva donde se establece que una categora de orden jerarquico superior (mayor gravedad) deber incluir algunos sntomas de las categoras de orden inferior y no al contrario. Deriva de este modelo que la mejora clnica tambin debera presentarse de arriba abajo: remitir en primer lugar los sntomas de nivel ms alto y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoracin clnica: Delusions-Symptoms-States inventory (DSSI) con el que tambin han intentado verificar sus hiptesis sobre la estructura jerrquica. Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripcin amplia de cada trastorno, destacando caractersticas esenciales y correlacionales, edad de comienzo, deterioro, complicaciones, patrones predisponentes, prevalencia, tasa por sexos, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial. Haynes y OBrien reconocen mejoras en los siguientes aspectos: Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal en las medidas. Mayor homogeneidad intracategoras y heterogeneidad interclases. Mayor precisin en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisin diagnstica. Mejores estudios de campo para su validacin Mayor aproximacin hacia puntos de vista conductuales, en especial en los problemas de la infancia. Critican, en cambio, que el DSM-III mantenga un modelo de enfermedad como supuesto bsico categorial, que los mtodos utilizados para establecer categoras no se hayan basado en hallazgos empricos, sino en el consenso entre especialistas o en decisiones democrticas, y que los principios que sustentan la clasificacin no se mantengan estables en todas las categoras, mostrando poca consistencia interna. El DSM-III fue objeto de revisin (DSM-III-R). Las modificaciones principales fueron: Desaparece la distincin entre abuso de sustancias y dependencia de sustancias. Supresin de la homosexualidad egodistnica como categora especfica. Desaparece la diferencia entre trastornos por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Reordenacin de los trastornos afectivos o trastornos del estado de nimo. En relacin con los ejes dimensionales (o cuantitativos): se mejor el eje IV, distinguiendo entre sucesos estresantes agudos y circunstancias estresantes duraderas. El eje V cambi su denominacin anterior por escala de evaluacin global de funcionamiento (GAF). El DSM-III ha conseguido una aceptacin superior al sistema CIE en la mayora de los pases. Como herramienta de trabajo el DSM-III y DSM-III-R se utilizan en investigacin, praxis asistencial clnica y en la enseanza. Aunque los ejes II, IV y V siguen considerndose problemticos. A la par del sistema organizativo de la psicopatologa del DSM-III, los autores del movimiento neokrapeliano fueron desarrollando instrumentos de valoracin clnica. Con la finalidad de llevar a cabo estudios epidemiolgicos sobre la poblacin general, se cre la entrevista estructurada (DIS) ideada para su utilizacin por encuestadores no expertos, cuyos resultados permiten generar diagnsticos de forma automatiza siguiendo criterios del DSM-III. La posterior revisin del DSM-III tambin fue seguida de la publicacin de la entrevista estructurada SCID, diseada para expertos clnicos y dividida en dos partes: en la primera parte (SCID-1) se valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM-III-R, mientras que la segunda parte (SCID-II) se explora la existencia de trastornos de la personalidad (eje II). Con la informacin general se determina si el trastorno presente es ligero, moderado o severo, si ha existido remisin parcial o completa de los sntomas, as como el comienzo y duracin de los sntomas en los cinco aos anteriores. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV La dcima revisin de la clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) contiene 21 captulos que cubren todo el espectro mdico. Varios encuentros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Administracin para la Salud Mental y Abuso del Alcohol y Drogas tuvieron como resultado el desarrollo de un sistema diagnstico oficial que tuviera implantacin internacional. En el Captulo F se clasifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicolgico. En dicho captulo se acord desarrollar los siguientes documentos: Un glosario breve: o texto bsico en el que se contienen los cdigos numricos, los ttulos y una escueta descripcin de las categoras y con el que deberan hacerse compatibles todos los glosarios nacionales,

para su inclusin en los volmenes generales CIE-10 con el fin de servir de gua a los administradores y codificadores sin entrenamiento clnico. Una gua diagnstica clnica (libro azul): diseada para el uso diario de los especialistas, con la descripcin de las caractersticas clnicas que sirven de base para el diagnstico de cada trastorno. Los criterios diagnsticos para la investigacin (DCR-10), libro verde), derivados del documento anterior y formulados de forma ms precisa y restrictiva. Versiones abreviadas para su utilizacin en atencin primaria y medicina general. Un sistema multiaxial con ejes principales de carcter fsico, psiquitrico y de personalidad, adems de otros complementarios. Hasta la fecha se han publicado slo los dos primeros documentos. La CIE-10 (a diferencia de la CIE-9): se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza ampliamente el termino trastorno, en consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema comn; mientras que en la versin CIE-9 describa los trastornos mentales de 30 categoras la CIE-10 incluye un centenar; por ej. La personalidad ciclotmica se incluye entre los trastornos afectivos y del humor (F3) en vez de los trastornos de la personalidad y el trastorno esquizotpico se incluye en el grupo de la esquizofrenia y trastornos relacionados (F2). Queda tambin todo tipo de abuso de sustancias en nico grupo (F1), que se subdivide en funcin del tipo de dependencia. La CIE-10 resulta una clasificacin mixta porque siendo una clasificacin descriptiva y no etiolgica, implcitamente y de una forma muy bsica, la etiologa forma parte de la organizacin. El proyecto de actualizacin de la CIE ha dado como resultado la creacin de entrevistas estructuradas que pretenden operativizar la recogida de datos mediante preguntas estandarizadas: la creacin de la Entrevista Diagnstica Internacional (CIDI), los Cuestionarios para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN) y el Examen Internacional de trastornos de Personalidad (IPDE). El principal objetivo del DSM-IV es dar prioridad a los resultados de las investigaciones, los datos empricos debern tener mayor peso que el consenso entre expertos. Los trece grupos de trabajo han elaborado la nueva versin tomando informacin emprica de tres fuentes de datos: Revisiones de literatura cientfica: para la modificacin, introduccin o eliminacin de una categora diagnstica han seguido la metodologa del metaanlisis, usando descripciones explcitas con relevancia para la investigacin y uso clnico, mtodos que siguen con especial nfasis las fuentes empleadas, y valoracin de su carcter objetivo, sistemtico y abarcativo. Los anlisis mltiples de datos: tiles para evaluar si son adecuados los conjuntos de criterios y algoritmos, como la propuesta de nuevos criterios. Objeto particular de estudio han sido los trastornos de personalidad o por somatizacin, esquizofrenia o abuso de sustancias. Los estudio de campo: valoran la aceptacin de criterios diagnsticos y algoritmos, su comprensibilidad, la adecuacin de la amplitud del sistema a la casustica clnica habitual, la generacin del sistema a diversos contextos, la validez de constructo o estimacin de si los datos obtenidos concuerdan con las expectativas clnicas y tericas. Para los estudios de campo se han seguido tres procedimientos metodolgicos: encuestas de opinin de expertos clnicos, estudios de fiabilidad sobre grabaciones de vdeo y estudios de validacin internos y externos con diversas poblaciones clnicas. Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: sndromes clnicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. Eje II: trastornos de la personalidad. Eje III: alteraciones mdicas generales. Eje IV: problemas psicosociales y ambientales. (Se amplan las circunstancias vitales generadoras de estrs respecto a la versin DSM-III-R, siendo posible detallar diversos tipos de problemas: relativos al grupo de apoyo primario, al ambiente social, educativos, laborales, de alojamiento, econmicos, de acceso a los sistemas de salud, relacionados con el sistema legal o criminal y otros) Eje V: valoracin global del funcionamiento. (se mantiene el uso de la Global Assessment Functioning (GAF) y se aconseja tambin el uso de otras escalas, (SOFAS) y (GARF). Los trastornos se organizan en 16 categoras diagnsticas principales y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. El DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epgrafes: caractersticas diagnsticas; caractersticas y trastornos asociados; caractersticas asociadas con una determinada edad, cultura o gnero; prevalencia, incidencia y riesgo; evolucin; complicaciones; factores predisponentes; patrn familiar y diagnstico diferencial. Entre los trastornos ms relevantes figuran: La desaparicin de los trastornos mentales orgnicos y la inclusin de categoras de delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. En los trastornos del nimo: se mantiene la diferenciacin entre trastornos depresivos (con las categoras de episodio mayor y trastorno distmico) y trastornos bipolares. Se aaden, en cambio, categoras para trastorno del estado de nimo debido a una alteracin mdica general o inducido por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan en una complicada catalogacin: bipolar I (se subdivide en episodio

nico y otras varias segn que el episodio ms reciente haya sido hipomanaco, manaco, mixto, depresivo o inespecfico), bipolar II y trastorno ciclotmico. Los trastornos de ansiedad: prospera la diferenciacin establecida en el DSM-III-R entre trastorno de pnico sin agorafobia, trastorno de pnico con agorafobia y agorafobia sin trastorno de pnico; se llama fobia especfica a la anteriormente denominada fobia simple. Se clarifica la distincin entre obsesiones (que originan gran ansiedad) y compulsiones (que reducen la ansiedad). En los trastornos de personalidad: se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial; se aade un item al trastorno de personalidad lmite (ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves); desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva por fundamentarse en un nico rasgo. Spitzer realiza al DSM-IV algunas crticas, que se basan ms en el consenso de expertos y no tanto en los datos empricos; sostiene que el DSM-IV y CIE no son equivalentes y destaca entre sus diferencias: El DSM-IV no dependi de decisiones a priori respecto al nmero de clases; la CIE-10, en cambio, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisin que Spitzer considera arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por crticos e investigadores. Mientras que en CIE 10 se mantiene la seccin de trastornos mentales orgnicos, se ha eliminado en el DSM-IV. La revisin ms profunda de los criterios diagnsticos del DSM-IV con respecto a CIE-10 DSM-IV Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niez y la adolescencia Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos sematoformes. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de identidad de gnero. Trastornos alimentarios. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otro apartado. Trastornos adaptativos. Trastornos de personalidad. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Resumen captulo 11 de Kaplan

CIE-10 F0 trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomticos. F1 Trastornos mentales y del comportamiento, debido al consumo de sustancias psicotropas. F2 Esquizofrenia, trastornos esquizofrnicos y trastornos de ideas delirantes. F3 Trastornos del humor (afectivos). F4 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes. F5 Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos. F6 Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto. F7 Retraso mental. F8 Trastornos del desarrollo psicolgico. F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

CARACTERSTICAS BASICAS DEL DSM IV No plantea hiptesis tericas respectos a las causas, describe las manifestaciones de las alteraciones mentales (son definiciones de las manifestaciones clnicas). Su objetivo es proporcionar un sistema para clasificar las enfermedades psiquitricas actividad en todas las reas. Evaluacin Multiaxial: El DSM IV es un sistema multiaxial que valora diversas variables y contiene 5 ejes: - EJE I: Comprende trastornos clnicos y otras afecciones que pueden ser objeto de atencin mdica. - Eje II: Abarca trastornos de la personalidad y retraso mental. - Eje III: Enumera toda alteracin fsica o condicin mdica presente a dems del trastorno mental. La enfermedad fsica puede ser causal debida a un cuadro psiquitrico o no relacionarse con un problema

mental. Cuando una enfermedad es causa o efecto de un trastorno mental, este se clasifica en el eje I y la enfermedad mdica en los ejes I y III. - Eje IV: Clasifica los problemas psicosociales y ambientales. - Eje V: Es la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF) con la cual el mdico considera el nivel general de actividad durante un lapso particular. La actividad se compone de 3 reas principales: social, laboral y psicolgica. Limitaciones del enfoque categrico: El DSM-IV es una clasificacin en categoras que divide las afecciones mentales en tipos sobre la base de grupos de criterios con caractersticas que los definen. En el DSM-IV no se supone que cada categora de trastorno mental es una entidad completamente diferenciada con lmites absolutos con otras patologas psiquiatricas o medicas. Tampoco supone que todos los individuos con el mismo trastorno mental tengan otras similitudes. Se sugiri que la clasificacin del DSM-IV est organizada siguiendo un modelo dimensional en lugar de categorial que utiliza el DSM-III-R. Un sistema dimensional clasifica los cuadros clnicos en base a la cuantificacin de atributos en lugar de asignarlos a categoras y funciona mejor para describir fenmenos distribuidos en forma continua y que no tienen lmites claros. Tambin tienen serias limitaciones por lo cual fueron mucho menos tiles que los sistemas categoriales en la practica clnica y de la investigacin. Las descripciones dimensionales numricas son mucho menos familiares y vividas que las denominaciones categoriales de los trastornos mentales. Formato no axial: para los mdicos que no desean un formato axial, pueden enumerar los diagnsticos en forma seriada. Gravedad del trastorno: en funcin del cuadro clnico, presencia o ausencia de signos y sntomas y su intensidad. Una alteracin puede ser: Leve: Pocos sntomas o ninguno que exceden los requeridos para el diagnstico y slo producen deterioro menos de la actividad social o laboral. Moderada: Las que estn entre leve u grave. Grave: Presencia de muchos sntomas que exceden los requeridos para el diagnstico. El trastorno puede encontrarse en una etapa de Remisin parcial o de Remisin Completa: - Remisin parcial: Los criterios diagnsticos completos del trastorno se cumplieron con anterioridad, pero en la actualidad permanecen slo algunos de los sntomas o signos. - Remisin Completa: Ya no se observan sntomas o signos, pero todava es importante mencionar el diagnstico para la prctica clnica. Diagnstico Mltiple: Cuando el paciente tiene ms de un trastorno del eje I. El diagnstico principal se indica en 1 lugar, el resto se enumera en el orden de prioridad de asistencia y tratamiento. Diagnstico Provisional: Es cuando existe una fuerte presuncin de que se encontrarn todos los criterios de un trastorno, pero no se dispone de informacin suficiente para establecer un diagnstico de certeza. Provisional tambin se utiliza cuando el diagnstico diferencial depende en forma exclusiva de la duracin de la enfermedad. Categoras no especificadas: En cada clase diagnstica de consigna al menso una categora no especificada (NE). Un diagnstico NE puede ser apropiado en 4 situaciones: Cuando cumple con las pautas generales de un trastorno mental, pero la sintomatologa no rene los criterios para alguna de las alteraciones no especificadas. Cuando hay un cuadro que no est en el DSM IV. Cuando existen dudas en la etiologa. Cuando no hubo oportunidad para completar el proceso de recoleccin de datos o la informacin es incoherente, pero suficiente para asignarle una clase diagnstica en particular. DEFINICION DE TRASTORNO MENTAL SEGN EL DSM IV Definicin: Sndrome o perfil conductual o psicolgico con relevancia clnica que se observa en un sujeto y se asocia con un problema actual que provoca afliccin o invalidez o incremente significativamente el riesgo de muerte, dolor, incapacidada o prdida de la independencia. Este sndrome debe considerarse como una manifestacin disfuncin conductual, biolgica o psicolgica del sujeto. Las conductas desviadas o los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales. - Psicosis: Prdida del juicio de realidad y deterioro del funcionamiento mental manifestado por delirios, alucinaciones, confusin y dao de la memoria.Estas personas valoran de forma incorrecta sus percepciones y pensamientos e interpretan de manera errnea la realidad externa. La evidencia directa de un comportamiento psictico es la presencia de delirios o alucinaciones sin capacidad de darse cuenta de su naturaleza patolgica.

En el DSM-IV las psicosis incluyen alteraciones penetrantes del desarrollo, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, esquizoafectivo, delirante y cuadros psicticos breve, compartido, debido a la enfermedad medica general inducido por sustancias y no especificado. - Neurosis: Es un trastorno no psictico crnico o recurrente, cuya caracterstica principal es la ansiedad experimentada en forma directa o alterada a travs de mecanismos de defensa; se presenta como sntoma que puede ser una obsesin, compulsin, fobia o disfuncin sexual. Aunque no se utiliza en el DSM-IV, el termino neurosis todava no aparece en la literatura y en la CIE-10. En el DSM III el trastorno neurtico se define como: Es un desorden mental donde la alteracin predominante es un sntoma o grupo sintomtico penoso para el individuo y que este reconoce como inaceptable y ajeno (egodistnico) el juicio de realidad esta intacto. El comportamiento no viola las normas sociales (pese a ser bastante incapacitante). La alteracin es persistente o recurrente sin tratamiento y no se limita a una reaccin transitoria frente a circunstancias estresantes. No responde a ningn factor o etiologa orgnica demostrable. CIE-10. En la CIE-10 la clase de alteraciones llamadas neurticas relacionadas con el estrs y las somatoformes abarca: ansiedad fobica y otros tarnstornos de ansiedad (panico, ansiedad generalizada y trastorno mixto de la ansiedad y depresin), obsesion compulsin, transtornos adaptativos, disociacin (conversin) y transtornos somatoformes. Adems se incluye la neurastenia como alteracin neurtica. CAMBIOS CON RESPECTO AL DSM III-R El DSM IV suprimi ciertos trminos aun cuando se mantienen en el CIE-10: El trmino trastorno mental orgnico no se utiliza en el DSM-IV porque presupone de manera incorrecta que otras alteraciones mentales no tienen un componente biolgico. El diagnstico de trastorno mental orgnico figura como Delirium. En el DSM-IV se aadi un apndice que refleja la incidencia de la cultura y la etnia sobre el diagnostico y la evaluacin psiquitricos. En el se describen patrones de sntomas especficos para determinadas culturas. La Neurastemia se omiti. Tampoco se utilizan los trminos de Histeria y los de psicgenos. El DSM IV agreg el diagnstico de Trastorno bipolar II (Trastorno bipolar con episodios hopomanacos). USO DEL DSM-IV EN AMBITOS FORENSES Existe un riesgo importante que la informacin se interprete en forma errnea debido a la falta de congruencia total entre cuestiones legales e informacin contenida en un anlisis clnico. En general el diagnostico de trastorno mental del DSM-IV no alcanza para establecer la presencia de trastorno, incapacidad, enfermedad o defecto psiquitricos con fines legales. ESCALAS DE CALIFICACIN PSIQUIATRICA UTILIZADAS EN EL DSM-IV Las escalas de calificacin psiquiatrica o instrumentos sirven para cuantificar aspectos de la psiquis, conductas y relaciones interpersonales y sociales de un individuo. - Escala GAF: El eje V del DSM-IV utiliza la escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF) para registrar el juicio mdico sobre el nivel global de actividades del paciente. La informacin obtenida luego permite decidir el plan teraputico y luego medir su efecto. - Escala de evaluacin de la actividad social y laboral (SOFAS) Puede utilizarse para seguir el progreso del paciente en reas sociales y laborales. Es independiente del diagnstico psiquitrico y de la gravedad de los sntomas psicolgicos. La SOFAS es una nueva escala que difiere de la GAF en que se centra exclusivamente en el nivel de actividades sociales y laborales y no la afecta en forma directa la gravedad global de los sntomas psicolgicos del individuo. Asimismo considera todo deterioro de esas actividades debido a enfermedad medica. Sirve para valorar el nivel de actividad del periodo actual y tambin el de otros momentos. - Evaluacin global de la actividad de relacion (GARF) Esta escala sirve para calificar las relaciones interpersonales con los trminos: satisfactorio, insatisfactorio, disfuncional, contactoy vinculo entre otros. - Escala de la actividad defensiva: Enumera los mecanismos de defensa aceptados que sirven como proteccin frente a la ansiedad. THE PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL- PDM (IPA-APA) El PDM se creo a partir del esfuerzo conjunto de las organizaciones ms representativas de los profesionales de la salud mental con orientacin psicoanaltica: American Psychoanalytic Association International Psychoanalytical Association

Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Associat American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work El PDM es un marco diagnstico que describe al individuo tanto en un nivel profundo como la superficie de: su personalidad el funcionamiento emocional, cognitivo y social los patrones de sntomas. El PDM cubre, adultos, nios, adolescentes y bebes, enfatizando las variaciones individuales como los aspectos comunes. Focalizndose en la totalidad del funcionamiento mental, el PDM complementa los esfuerzos del DSM e ICD por catalogar los sntomas. El PDM describe sistemticamente: - El funcionamiento normal y patolgico de la personalidad. - Perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo patrones de relacin, comprensin, y expresin de sentimientos, manejo del stress y la ansiedad, capacidad de observar los propios comportamientos y emociones, y de formar juicios morales. - Patrones de sntomas, incluyendo las diferencias en la experiencia personal y subjetiva que el individuo tiene de sus sntomas. El PDM se basa en resultados de investigaciones actuales de la neurociencia y el tratamiento que demuestran la importancia de focalizar en la totalidad y en la profundidad del funcionamiento emocional y social. Por ejemplo, la investigacin sobre la mente y el cerebro y su desarrollo muestran que en los patrones del funcionamiento emocional, social y del comportamiento intervienen varias reas interconectadas trabajando juntas, ms que aisladas. Los resultados de las investigaciones sobre el tratamiento apuntan a la importancia de trabajar con la complejidad total de los patrones emocionales y sociales y muestran que la naturaleza de la relacin psicoteraputica, que refleja los aspectos interconectados de la mente y el cerebro trabajando juntos en un contexto interpersonal, predice los resultados de forma ms fuerte que cualquier aproximacin teraputica especfica per se. Adems muestran que los tratamientos que se enfocan en sntomas o comportamientos aislados, no son efectivos en el mantenimiento de los logros o en consignar patrones de personalidad complejos. Shedler and Westen, Dahlbender and colleagues, Blatt, y otros, desarrollaron medios confiables para medir los complejos patrones de personalidad, emocin y procesos interpersonales que constituyen ingredientes activos del proceso psicoteraputico. Recientes revisiones o exmenes demostraron que adems de aliviar los sntomas, la terapia psicodinmica muestra mejoras en todo el funcionamiento emocional y social. La premisa fundamental del PDM: una clasificacin de desrdenes de la salud mental que sea til para la clnica debe comprender primero el funcionamiento mental saludable. La salud mental es ms que la ausencia de sntomas, implica la totalidad del funcionamiento mental de una persona, incluyendo relaciones, regulacin emocional, capacidades de enfrentamiento, y las habilidades para la autoobservacin. Envuelve la totalidad de las capacidades humanas cognitivas, emocionales y del comportamiento. Cualquier intento en describir y clasificar cualquier deficiencia en la salud mental, primero debe tener en cuenta limitaciones o dficit en varias capacidades mentales, incluyendo aquellas que no son necesariamente causas manifiestas de dolor. Por ejemplo, aunque los ataques de ansiedad puedan causar mucho miedo, una inhabilidad para percibir y responder correctamente a las seales emocionales de los otros tanto como a problemas ms sutiles y difusos puede constituir una dificultad ms fundamental que perodos episdicos de pnico inexplicable. Un dficit en leer seales emocionales puede comprometer extensamente las relaciones y el pensamiento y puede ser en s misma una causa de ansiedad Una conceptualizacin completa de la salud es la base para describir los desrdenes. An as el campo de la salud mental no desarroll procedimientos diagnsticos acorde a esto. En las ltimas dos dcadas hubo una gran tendencia a definir los problemas mentales reduciendolos a los sintomas y sus patrones, jugando un papel menor el funcionamiento mental en su totalidad y los niveles de adaptacin.

Hay gran cantidad de evidencia que sostiene, en cambio, que en la salud mental y la psicopatologa se juegan muchos rasgos sutiles del funcionamiento mental, incluyendo tolerancia al afecto, regulacin, expresin, estrategias de manejo y defensas, capacidad de entenderse a uno mismo y a los otros, y la calidad de las relaciones. La evidencia de la neurociencia muestra que tanto el funcionamiento mental ptimo como el comprometido son altamente complejos. Ignorar la complejidad mental es ignorar el fenmeno que nos concierne; despus de todo nuestra complejidad mental define nuestras cualidades ms humanas. Fue menos visible la persona en su totalidad que los constructos sobre desordenes en los que los investigadores pueden hallar acuerdo. Pero la evidencia sugiere que simplificar demasiado el fenmeno de la salud mental al servicio de ganar consistencia en la descripcin (confiabilidad) y la capacidad de evaluar el tratamiento empricamente (validacin) puede haber comprometido la meta de un conocimiento ms cientfico de la salud mental y de la psicopatologa. Adems la validacin y la confiabilidad de los datos sobre varios desordenes no son tan fuertes como la comunidad cientfica hubiese deseado. Allen Frances, Director del equipo de trabajo de la American Psychiatric Association para el DSM-IV, coment que la confiabilidad esperada no se haba logrado (Spieguel, 2005, artculo The New Yorker). Por este motivo el Equipo de trabajo de la APA para el DSM-V est cambiando a un enfoque ms dimensional antes que a uno puramente categorial. La tradicin psicoanaltica examina el funcionamiento humano en su totalidad de una forma investigativa y comprensiva, con nfasis tanto en la dimensionalidad como en el contexto de los problemas mentales. Pero la precisin diagnstica y la utilidad de las aproximaciones psicoanalticas se ven comprometidas por al menos dos problemas: Hasta hace poco, en el intento de capturar la totalidad y las sutilezas de la experiencia humana, las descripciones psicodinmicas de los procesos mentales se expresaron en teoras y metforas que inspiraron ms desacuerdos y controversias que acuerdos. Ha habido dificultad en distinguir entre constructos (modelos tericos) especulativos (Comprensin) y fenmenos que pueden observarse o inferirse razonablemente (Explicacin). Mientras la tradicin de la psiquiatra descriptiva se oriento a la deificacin de las categoras de los desordenes, la tradicin psicoanaltica tendi a deificar los constructos tericos. Pero recientemente al desarrollar mtodos empricos para cuantificar y analizar el fenmeno mental, la psicologa profunda puede ofrecer criterios operacionales claros para un alcance ms comprensivo (lo que puede comprenderse [relaciones de sentido] a diferencia de lo que puede explicarse de las ciencias de la naturaleza) del funcionamiento social y emocional. El desafo ha sido sistematizar esos avances con el creciente cuerpo de la experiencia clnica para proveer un marco til y amplio de trabajo para comprender [logro del sentido] y especificar el complejo fenmeno mental.. El PDM aade una perspectiva necesaria a los sistemas diagnsticos existentes. Adems de considerar los patrones de sntomas descriptos en las taxonomas existentes, permite a los clnicos describir y categorizar los patrones de personalidad, las capacidades sociales y emocionales relacionadas, perfiles mentales nicos, y la experiencia personal [subjetiva] de los sntomas. Provee un marco de trabajo para mejorar las aproximaciones comprensivas en el tratamiento y para entender los orgenes biolgicos y psicolgicos de la enfermedad y la salud mental. El PDM usa un enfoque dimensional para describir las complejidades del funcionamiento del paciente y las maneras de relacionarlo en el proceso teraputico. Comienza con la clasificacin del espectro [continuum o dimensin] de patrones de personalidad y desordenes encontrados en los individuos Luego describe un perfil del funcionamiento mental que permite al clnico ver en ms detalle cada capacidad del paciente. A esto le sigue una descripcin de los sntomas del paciente pero con foco en las experiencias internas del mismo como tambin los comportamientos manifiestos, visibles. As el PDM provee un perfil comprensivo [distinto del explicativo propio de las Ciencias Naturales] de la vida mental de un individuo. En el intento de describir los patrones de sntomas que se presentan naturalmente, la investigacin actual es una bendicion de combinaciones. Por un lado los cuestionarios cuidadosamente construidos y entrevistas estructuradas han llevado a un juicio ms confiable sobre los patrones de sntomas y han facilitado la investigacin sobre lo que pertenece a un patron, incluyendo los antecedentes y el curso. Por el otro, las definiciones estructuradas (generalmente hechas por el consenso clinico) y los datos incompletos (de investigacion) impiden el progreso de las descripciones de los patrones que se presentan naturalmente. Un paciente puede experimentar varios patrones de sintomas. Muchos de esos patrones se observa que se superponen. En los sistemas DSM e ICD, el uso de definiciones fijas y definitivas y los criterios estrictos de diagnostico (por ej.: 4 de 6 y no 3 de 6, tems en la lista diagnostica) fuerza una separacin artificial de condiciones que generalmente se relacionan..

Sntomas que pueden estar etiolgicamente, fenomenolgicamente o contextualmente interconectados se describen como condiciones de comorbilidad, como si estos problemas discretos coexistieran casi de forma accidental en la misma persona, como una infeccin en un pecho y un dedo quebrado pueden coexistir [fuerte crtica a la Co-Morbilidad y a los Solapamientos]. Lo que se asume sobre las condiciones discretas, no relacionadas, y comrbidas, raramente se justifica con los datos empricos como las claras distinciones genticas, bioqumicas y neurofisiolgicas entre los sndromes. Los criterios de diagnstico tajantes son generalmente decisiones arbitrarias de los comitees y no conclusiones derivadas de evidencia cientfica. El PDM refleja la preocupacin de que los profesionales de la salud mental han adoptado mtodos de otras ciencias, de forma prematura y sin cuestionamiento, en vez de desarrollar procedimientos empricos apropiados a la complejidad de datos en nuestro campo. El intento de los que construyeron el DSM especificando desordenes discretos [categricos categoriales] y empricamente observables era construir una fundamentacion mas fuerte para el diagnostico y tratamiento de la psicopatologa. Pero ahora hay que observar los fenmenos con los que lo profesionales trabajan y adaptar los metodos al fenmeno en lugar de adaptar el fenmeno al metodo. El PDM trata de hacer esto. Emplea las descripciones de los sntomas y los patrones de sntomas usados en las taxonomas actuales, porque la terminologa actual para los sntomas y sus agrupamientos vienen de una tradicin intelectual larga y seria. DSM-IV e ICD-10 son sistemas que representan una historia significativa de observaciones y descripciones cuidadosas. Sin embargo en las versiones recientes de estos sistemas algunas de las caractersticas ms sutiles de muchos patrones de sntomas bsicos se perdieron y aunque lo que trae al paciente a consulta es frecuentemente su sufrimiento, est ausente una descripcin total de la experiencia interna que tiene el paciente sobre el sntoma. Todas las aproximaciones al diagnostico y tratamiento dependen, al menos en parte, de lo que el paciente dice sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos. Se necesita una descripcin mas completa de la vida interna del paciente para justificar nuestro entendimiento [comprensin de sentidos] sobre su experiencia distintiva. Incluso en medicina, son raras las instancias en las que los factores etiolgicos se comprenden totalmente. Generalmente se est ms en el nivel de la explicacin del funcionamiento, que en el la explicacin de las causas. Tanto en la medicina como en la salud mental, el progreso en el entendimiento [ aqu se juega la dialectica entre lo que se puede Comprender de las Ciencias del Espritu y lo que se puede Explicar propio de las Ciencias de la Naturaleza] del funcionamiento natural de los desordenes, debera facilitar un mejor entendimiento de los factores etiolgicos. El entendimiento funcional y etiolgico juntos proveen la base mas completa para el diagnstico y tratamiento. En general hay una tensin saludable entre los beneficios de capturar la complejidad del fenmeno clnico (comprensin del funcionamiento) y el desarrollo de criterios que pueden ser juzgados y empleados confiablemente en la investigacin (comprensin descriptiva) Es necesario abarcar esta tensin persiguiendo una aproximacin prudente en que la complejidad y la utilidad en la clnica influyan en la definicin operacional e informen en la investigacin. Un sistema cientfico comienza con un reconicimiento exacto y una descripcion del complejo fenmeno clinico y se construye gradualmente hacia la validacin empirica. Confiar en la simplificacin excesiva y favorecer lo que es medible sobre aquello que es significativo [logro de las relaciones de sentido] no operan al servicio de la buena ciencia. Cuando los terapeutas aplican los tratamientos que se aconsejan en los manuales a los grupos seleccionados de sntomas sin tratar a la persona compleja que experimenta los sntomas y sin atender a la relacin teraputica que sostiene el tratamiento, los resultados teraputicos tienen una vida corta y las tasas de reincidencia son altas Un reciente meta anlisis de los resultados de los tratamientos que se aconsejan en los manuales para los sntomas blanco (target symptoms), encontr que la mejora en los sntomas no persista y que las capacidades psicolgicas fundamentales en relacin a la profundidad y el alcance de las relaciones, sentimientos, y las estrategias de resolucin no evidenciaban un cambio a largo plazo [Este es un nivel muy importante de discusin sobre las diferentes posturas frente a las terapias focalizadas]. Al mismo tiempo, la investigacin basada en el proceso demostr que las caractersticas esenciales de la relacin psicoteraputica como se conceptualiza en los modelos psicodinmicos (la alianza de trabajo, el fenmeno transferencial, y las caractersticas estables del paciente y el terapeuta) predicen mas los logros que otro tratamiento designado per se. La mayora de los terapeutas con orientacin psicodinmica prestan cuidadosa atencin a la relacin psicoteraputica, notando patrones interpersonales, sentimientos, estrategias de afrontamientos [evitan la denominacin: mecanismos de defensa] y otros indicadores del proceso mental. Evidencias revelan la eficacia de la psicoterapia psicodinmica.

Un sistema psicodinmico resalta el proceso que contribuye al funcionamiento mental y emocional. La etiologa de los desordenes psicolgicos es ms compleja de lo que se pensaba cuando se intentaba especular sobre ella. As los modelos psicodinmicos se orientan a la comprensin [bsqueda de sentido] de las psicopatologas, con la expectativa de que esa comprensin gue la identificacin de los patrones etiolgicos. A la luz de todo esto, el PDM trata toda la variedad del funcionamiento mental. Su aproximacin a los trastornos de la personalidad identifica patrones que capturan la cualidad y el grado de dao en las capacidades bsicas como en la formacin de relaciones substanciales, la regulacin de los afectos, estados de animo e impulsos, y llevar a cabo las funciones bsicas humanas en la familia, lo laboral y educacional. El perfil del funcionamiento mental del PDM especifica los componentes de estos patrones funcionales. Su aproximacin a los patrones de sntomas es para agregar al DSM descripciones y el entendimiento [Comprensin] de la experiencia nica que el paciente tiene de sus problemas. El PDM usa una aproximacin multidimensional para describir las complejidades del funcionamiento total del paciente y las formas de enlazarlo en el proceso teraputico. Comienza con una clasificacin del espectro de patrones de personalidad y sus trastornos, luego ofrece un perfil del funcionamiento mental cubriendo de manera mas detallada las capacidades [factores de Resiliencia] del paciente, y finalmente considera los patrones de sntomas [Categoras] con nfasis en la experiencia subjetiva del paciente. Dimension I: Patrones de Personalidad y Trastornos La clasificacion de los patrones de personalidad toma en cuenta 2 areas: la ubicacion general de la persona en un continuo [dimensin o espectro] que va desde un funcionamiento mas sano a uno mas trastornado, y la naturaleza de los modos caracteristicos en que una persona organiza su funcionamiento mental y se compromete o maneja con el mundo. Esta dimension esta ubicada en primer lugar en el PDM por la evidencia que sostiene que los sintomas o problemas no pueden entenderse [Comprenderse], diagnosticarse o tratarse sin entender la vida mental de la persona que los presenta. Por ejemplo un estado de animo depresivo se puede manifestar de una forma muy distinta en una persona que le teme a las relaciones y que evita experimentar y expresar la mayoria de los sentimientos y en otro que esta muy comprometido con todas las relaciones y emociones de su vida. No hay solo una presentacion clinica del fenmeno aislado de forma artificial conocido como la depresion [deformacin categorial]. Dimension II: Funcionamiento mental Esta segunda dimensin ofrece una descripcin ms detallada del funcionamiento emocional, las capacidades que contribuyen la personalidad de un individuo y todo el nivel de la salud psicolgica o la patologa. Toma una mirada ms microscpica de la vida mental, sistematizando esas capacidades como procesamiento de informacin y autorregulacin; la formacin y el mantenimiento de relaciones; experimentacin, organizacin y expresin de diferentes niveles de afectos o emociones; representacin, diferenciacin e integracin de las experiencias; uso de estrategias de resolucin y defensas; observacin de si mismo y de otros; y formacin de normas internas (formacin de juicios morales). Dimension III: Sntomas manifiestos y Preocupaciones Esta dimensin comienza con las categoras del DSM-IV-TR y continua describiendo los estados afectivos, procesos cognitivos, experiencias somticas y patrones de relacin frecuentemente asociados en la clnica con cada uno. Aproximamos las agrupaciones de sntomas como descriptores tiles. Salvo que exista evidencia consistente en un caso particular para tal asuncin, no los consideramos un fenmeno biopsicosocial altamente demarcado [relatividad y lmites de las categoras]. Es decir, tratamos de no traspasar nuestro conocimiento de base. Esta dimensin presenta los patrones de sntomas en los trminos de la experiencia personal del paciente sobre sus dificultades imperantes. El paciente puede presentar pocos o varios patrones, que pueden o no estar relacionados, y que deben verse en el contexto de la personalidad y el funcionamiento mental de la persona. El enfoque multidimensional representado en las siguientes secciones provee un modo sistemtico de describir a los pacientes que es fiel a su complejidad y til en el planeamiento de tratamientos adecuados. PDM - PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL - EJE M
Fuente: Desconocida

Lo siguiente describe categoras de las funciones mentales bsicas que creemos pueden a ayudar a los clnicos a capturar la complejidad y la individualidad de un paciente. Para cada categora, hemos proporcionado ilustraciones que ejemplifican diferentes niveles de funcionamiento saludable a algn nivel

de deterioro. La intencin de estas descripciones no es para ser usadas para puntajes, las ofrecemos para poder ampliar lo que puede ser considerado dentro de cada categora. Las descripciones cubren una variedad de reas del funcionamiento mental. Mientras ningn perfil puede capturar la completa riqueza de la vida mental, la siguiente trata de destacar unas cuantas reas cruciales. La primera categora en la capacidad de regulacin, atencin y aprendizaje subraya procesos fundamentales que posibilita a los seres humanos a prestar atencin y a aprender de su experiencia. La segunda categora consiste en la capacidad para las relaciones y la intimidad (incluye profundidad, rango y consistencia). La tercera categora, la cualidad de experiencia interna (nivel de confianza y amor propio), intenta capturar el nivel de confianza y amor propio que caracteriza la relacin de un individuo con los otros y el mundo. La cuarta categora delinea la ndole bsica de la capacidad para experiencias afectivas, expresin y comunicacin del individuo. La habilidad de ese individuo de expresar un rango completo de pre representacional y representacional patrones de afectos. La quinta categora, patrones defensivos y capacidades, resalta la forma que un individuo trata de lidiar con y cambiar deseos, afecto y otras experiencias, y el grado en el que l o ella distorsionan la experiencia en el proceso. La sexta categora, la capacidad de formar representaciones internas, concierne la capacidad del individuo de simbolizar afectivamente una experiencia significativa. (Organizar la experiencia en una forma mental, en vez de en una forma somtica o comportamental). Esta capacidad de representar o mentalizar posibilita al individuo para poder usar ideas para experimentar, describir y expresar la vida interna. La sptima categora, la capacidad de diferenciacin e integracin, consiste en la capacidad del individuo de construir puentes lgicos entre representaciones internas. (Poder separar realidad de fantasa y poder construir conexiones entre las representaciones internas de los deseos, el afecto, uno mismo y relaciones de objeto y el pasado, presente y futuro). La octava categora, es la capacidad de observarse a si mismo (mentalidad psicolgica), concierne la habilidad del individuo de observar su vida interna. Esta categora es una extensin de la capacidad de diferenciacin e integracin, pero es un avance suficientemente significativo para merecerse su propia descripcin. La ltima categora implica la capacidad de construir o usar patrones internos e ideales (sentido de moralidad). El resultado de otras funciones mentales y la integracin de algunas de ellas, la capacidad de formular valores internos e ideales, refleja una consideracin de uno mismo en el contexto de actuales y futuras experiencias. Las funciones mentales incluyen capacidades bsicas que no dependen de intercambios verbales, tales como involucrarse en relaciones y usar gestos para expresar y responder a ciertos afectos (los afectos no estn representados, simbolizados o mentalizados), as tambin como capacidades que normalmente nosotros comunicamos verbalmente, como la observacin de uno mismo. Por necesidad, algunas de las categoras se superponen. Sin embargo, cada una, seala una caracterstica importante de el funcionamiento mental que no puede ser descrita por las otras. Tampoco, se puede tomar en cuenta, caractersticas fundamentales humanas sin ninguna referencia de stas o constructos similares. Enfatizamos nuevamente que el siguiente perfil del funcionamiento mental es simplemente un intento de sistematizar la riqueza de la experiencia emocional humana. Cualquier intento es inevitablemente slo una aproximacin de los infinitos complejos procesos. Hay un creciente cuerpo de investigacin que estn demostrando que es posible medir estos componentes del funcionamiento mental como tambin otros. Algunos ejemplos son: Escala de Capacidades Psicolgicas (SPC) Karolinska Perfil Psicodinmico (KAPP) Entrevista Estructurada de la Organizacin de la Personalidad (STIPO) Inventario de Relaciones de Objeto (ORI) 1. Capacidad de Regulacin, Atencin y Aprendizaje Considerar contribuciones constitucionales y madurativas, incluyen: Lenguaje y procesamiento auditivo Procesamiento Viso- espacial Planeamiento y secuencias motoras Modulacin sensorial Capacidades relacionadas para: Funcionamiento de ejecucin de tareas Memoria (trabajo, declarativa y no declarativa) Atencin Inteligencia en general Procesamiento de seales afectivas y sociales

Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Concentrado, organizado y una capacidad para aprender la mayora del tiempo, inclusive bajo estrs. Concentrado, organizado, tranquilo y puede aprender excepto cuando est sobre estimulado o poco estimulado (ruidoso, activo, o un escenario muy lento); es un reto usar una habilidad vulnerable (una persona con una dbil habilidad motora fina, se le pide que escriba rpido); o cuando est enfermo, ansioso o bajo estrs. Slo cuando est muy interesado, motivado o cautivado puede prestar atencin, tiene que estar tranquilo, y aprender por perodos cortos y en un grado limitado. La atencin es fugaz (unos segundos aqu otros all) y/o es muy activo, agitado, y la mayora del tiempo se absorbe a s mismo, y/o letrgico o pasivo. La capacidad para aprender es severamente limitada a causa de mltiples dificultades en el procesamiento. 2. Capacidad para las Relaciones y la Intimidad (incluye profundidad, rango y consistencia) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Profundo, emocionalmente rica capacidad para la intimidad, preocupado y emptico, incluso cuando los sentimientos son fuertes o est bajo estrs en una variedad de contextos esperables. ntimidad, preocupacin y la empata estn presentes pero interrumpidos por sentimientos muy fuertes y deseos como la ira o una ansiedad de separacin (una persona que acta o se retrae) Superficiales y necesitan orientacin, carecen de intimidad y empata. Indiferentes hacia a los otros o distante y retrado. 3. Cualidad de Experiencia Interna (nivel de confianza y amor propio) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Sentido de bienestar, vitalidad y un autoestima realista. Presente incluso bajo estrs. Sentido de bienestar, vitalidad y un autoestima realista. Interrumpido por emociones muy fuertes o estrs, pero con una eventual recuperacin de sus sentimientos de bienestar. Sentimientos de agotamiento, vaco e incompletad, se deja llevar por su propio inters a menos que las experiencias sean casi perfectas. La autoestima es muy vulnerable. Agotamiento, vaco, sentimientos de incompletad y el deseo por el propio inters domina. 4. Experiencia Afectiva, Expresin y Comunicacin Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento La mayora del tiempo usa un amplio rango de sutiles emociones y desea en una forma til, inclusive bajo estrs. Capta y responde a la mayora de seales emocionales en una forma flexible y precisa inclusive bajo estrs. (Comprende seguridad vs. peligro, aprobacin vs. desaprobacin, aceptacin vs. rechazo, respeto vs. humillacin, enojo parcial, etc.) Frecuentemente til y organizado, pero no con un amplio rango de expresiones emocionales (Busca cercana y afecto en los otros con una mirada, postura del cuerpo inapropiada, pero se convierte catico, fragmentado, sin ningn objeto cuando estn bravos). Frecuentemente lee y responde de una forma precisa a una extensin de seales emocionales, excepto en ciertas circunstancias que involucran emociones y deseos concretos, sentimientos y deseos muy fuertes, o estrs. No tienen integrados grandes patrones emocionales. En relaciones concretas pueden leer las bsicas intenciones de los otros (como aceptacin o rechazo), pero no pueden leer seales sutiles (respecto, orgullo o enojo parcial). Algunos estn a la deriva, fragmentados, tienen expresiones emocionales sin ningn propsito (sonrer sin propsito). Distorsiona el intento de los otros (malinterpreta seales, y por ende siente sospechas, se siente maltratado, no amado y enojado). 5. Patrones Defensivos y Capacidades Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Demuestra una ptima capacidad de experimentar una amplia extensin de pensamientos, afectos y relaciones, maneja el estrs con mnimo uso de defensas que suprime o altera sentimientos e ideas. Tiende a usar defensas y estrategias que sostienen flexibilidad y un saludable funcionamiento emocional, incluyen sublimaciones, altruismo, humor, etc. Hace uso de sus defensas para mantener ideas, sentimientos, memorias, deseos o miedos, potencialmente amenazantes sin conocimiento, sin una importante distorsin de las experiencias. Puede usar defensas, como la intelectualizacin y la racionalizacin y en un grado ms limitado, la represin, formacin reactiva y desplazamiento. Hace un uso extenso de sus defensas que distorsiona la experiencia y/o limita la experiencia de relaciones para poder lidiar con estresares tanto internos como externos y para mantener los

sentimientos y pensamientos fuera de su conocimiento. Usa las defensas, negacin, proyeccin, escisin y conductas actuadoras. Demuestra un fracaso generalizado de la regulacin defensiva conduciendo a un corte pronunciado con la realidad con el uso de delirios y la distorsin psictica. 6. Capacidad de Formar Representaciones Internas Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Usa representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros y para poder expresar la completa extensin de emociones, deseos. Capaz de usar representaciones internas para regular impulsos y comportamientos. Usa representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros y para poder expresar una extensin de emociones, deseos, excepto cuando estamos experimentando algn conflicto en concreto o una emocin difcil y deseos. Capaz de usar representaciones internas para inhibir impulsos. Usa representaciones e ideas en una manera concreta para comunicar deseo para la accin o para poder satisfacer necesidades bsicas. (Yo quiero pegar pero no puedo porque alguien me est viendo, en vez de, me siento enfadado). A menudo pone los deseos y los sentimientos en accin (comportamiento impulsivo) o los pasa a reas somticas (me duele el estmago). No puede usar representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros, y tampoco puede elaborar deseos y sentimientos (conductas actuadoras, o demanda una excesiva cercana fsica cuando est necesitado). 7. Capacidad de Diferenciacin e Integracin Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Es capaz de conectar experiencias internas de yo, no yo, s mismo y los otros; fantasa y realidad; pasado, presente y futuro; y una extensin de deseos, emociones y estados emocionales. Puede separar y comprender las diferencias en estos patrones de experiencias internas. Es capaz de diferenciar e integrar experiencias, pero con cierta retraccin. Emociones fuertes, deseos y emociones especficas seleccionadas, estresores distintos pueden llevar a una temporaria fragmentacin o polarizacin (extremos de todo o nada) de las experiencias internas. Las capacidades de diferenciacin e integracin estn limitadas a unos pocos reinos emocionales. (relaciones muy superficiales). Desafos fuera de estas reas limitadas pueden llevar a la fragmentacin o polarizacin (extremos de todo o nada) de las experiencias internas. La experiencia interna est fragmentada la mayora del tiempo. Por ejemplo, es incapaz de hacer diferenciaciones emocionalmente significativas de las experiencias de yo, no-yo, pasado presente, o diferentes deseos y sentimientos. 8. Capacidad de Observarse a s Mismo (Mentalidad Psicolgica) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Pueden reflexionar en (observa y experimenta al mismo tiempo) una amplia gama de emociones y experiencias tanto propias como de otros (incluyen variaciones muy sutiles en los sentimientos). Pueden reflexionar tanto en el presente y con una vista ms a largo plazo de s mismo, valores y metas. Puede reflexionar en relaciones mltiples entre sentimientos y experiencias, a travs de la amplia gama de experiencias esperables segn la edad en el contexto de nuevos desafos. Puede reflexionar en sentimientos o experiencias tanto propias como de otros, tanto en el presente y con una referencia de largo plazo sobre la mirada del sentido de s mismo, valores y metas de experiencias esperables segn la edad, pero no de otros. No puede reflexionar de esta manera cuando los sentimientos son muy fuertes. Puede reflexionar en experiencias del momento, y no con una referencia a largo plazo del sentido de s mismo, valores y metas. Es incapaz de reflejar sinceramente en sentimientos o experiencias, incluso en el presente. La autoconciencia consiste la mayora de veces en sentimientos polarizados o simples sentimientos sin ninguna aireacin de las sutiles variaciones en los sentimientos. Tiene una falta de autoconciencia, y puede haber una tendencia hacia la fragmentacin. 9. Capacidad de Construir o Usar Patrones Internos e Ideales (Sentido de Moralidad) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Patrones internos flexibles e integrados con un sentido realista de las capacidades de uno y los contextos sociales. Esos patrones proveen oportunidades para sentimientos significativos para la autoestima. Sentimientos de culpa son usados como una seal para una reevaluacin del comportamiento de uno. Los patrones internos e ideales tienden a ser rgidos. No son lo suficientemente sensitivos a las capacidades de uno y al contexto social. Sentimientos de culpa son experimentados ms como una autocrtica que como una seal para reevaluar el comportamiento de uno.

Los patrones internos, ideales y el sentido de moralidad estn basados en expectativas severas y punitivas. Sentimientos de culpa son negados y asociados con las conductas actuadoras, depresin o las dos. Los patrones internos, ideales y el sentido de moralidad estn en la mayora del tiempo ausentes. Resumen de el Funcionamiento Mental Bsico Para resumir el funcionamiento mental hay que considerar las descripciones de todas las categoras de las funciones bsicas mentales; (regulacin, relaciones, la cualidad de las experiencias internas, expresin afectiva, etc.) y usar estos para resumir el funcionamiento mental como delineado en la siguiente tabla. Las descripciones debajo de cada amplio nivel estn ah para ser descripciones de los tipos de limitaciones. M201- Edad ptima y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase Esperable del Grado de Flexibilidad M202- Edad Razonable y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase Esperable del Grado de Flexibilidad M203- Edad y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase de Conflicto Especfico o Desafos del Desarrollo Transitorios. M204- Leves Constricciones e Inflexibilidad M204.1- Formacin de carcter cerrada Leves impedimentos en la regulacin del autoestima Leves limitaciones en las internalizaciones necesarias para la regulacin de los impulsos, afectos, humor y pensamiento. Leve externalizacin de los eventos internos (conflictos, sentimientos e ideas) Leves alteraciones y limitaciones en la orientacin del placer. Limitaciones cerradas de experiencias de sentimientos, ideas en las reas ms importantes de la vida (amor, trabajo, juego). M204.2- Formacin de sntomas cerrada Leves limitaciones y alteraciones en la experiencia de afectos y estados de nimo (aislamiento obsesivo, sentimientos depresivos hacia uno mismo) Leves limitaciones y alteraciones en la experiencia en el rea de las ideas (represin histrica, desplazamientos fbicos, etc). M205- Constricciones moderadas y Alteraciones en el Funcionamiento Mental M206- Constricciones mayores y Alteraciones en el Funcionamiento Mental Tendencias limitadas hacia la fragmentacin de objeto self diferenciacin. Deterioro en la regulacin de la autoestima. Limitaciones en las internalizaciones necesarias para la regulacin de los impulsos, afectos, estados de nimo e ideas. Mayor externalizacin de los eventos internos (conflictos, sentimientos e ideas). Alteraciones y limitaciones en la orientacin hacia el placer. Limitaciones y alteraciones en la experiencia en el rea de las ideas y los sentimientos en reas importantes de la vida (amor, trabajo, juego). M207- Defectos en la Integracin y Organizacin y/o Diferenciacin de Objetos representacionales y self. M208- Mayores defectos en las Funciones Mentales Bsicas, Por ejemplo: Defectos psicolgicos estructurales mayores, y defectos en el funcionamiento mental. Percepcin y regulacin del afecto Integracin del afecto y las ideas Prueba de Realidad y organizacin de la percepcin, pensamiento y la capacidad para el afecto humano. Mayores defectos en la integridad bsica fsica orgnica del aparato mental (percepcin, integracin, motor, memoria, regulacin, juicio, etc.). NEUROSIS GENERALIDADES
Resumen de Vallejo Ruiloba

El concepto de neurosis se ha desdibujado, ya que integra una amplia gama de trastornos, muchas veces puramente sntomas, algunos son expresin de problemas psicosociales (conflictos generacionales, crisis matrimoniales, marginacin social). El trmino neurosis permanece vinculado a una interpretacin excesivamente psicodinmica y psicoanaltica. Por eso la psiquiatra americana sac este trmino en el DSM III. El trmino Neurosis fue empleado por primera vez por el mdico escocs Cullen, siendo todas las afecciones preternaturales del sentido y del movimiento, en las que la pirexia no constituye parte de la enfermedad primitiva, y todas las que no dependen de una afeccin de los rganos, sino de una afeccin ms general del SN y de las potencias de donde dependen ms especialmente el sentido y el movimiento (Afecciones nerviosas funcionales fisiolgicas sin fiebre ni lesin).

Pinel: Concepcin Anatomoclnica. Shnlein: Acepta 2 grupos Las Neurosis Psquicas y las Somticas. Tanto la posicin anatomopatolgica como la fisiologista funcionalista aceptan la base biolgica de las neurosis. A Finales del siglo XX, las neurosis quedan reducidas a la psicastenia o neurosis obsesiva, la histeria, la hipocondra y la neurastenia. Janet: Las considera como trastornos secundarios a un descenso de la tensin psicolgica, producida por agotamiento cerebral, lo cual altera la realidad psquica del Sujeto. Freud: Introduce el conflicto. Su causa se encuentra en traumas psicosexuales producidos en pocas tempranas de la vida. Concepto La fisonoma clnica de las neurosis se establece por: SNTOMAS NEURTICOS Su estructuracin da lugar a las diferentes formas clnicas (de Angustia, Fbica, Histrica, Obsesiva). PERSONALIDAD NEURTICA El carcter neurtico es expresin de una intensa conflictiva interna. El Sujeto tiene un mal control de su vida instintiva y afectiva, por lo que est sometido a una lucha pulsional que le ocasiona tensiones internas. No puede armonizar sus deseos con las normas dictadas por su conciencia y con la realidad exterior No tiene ni puede tener una buena imagen de s mismo, no se acepta y se rechaza como personaje. La ansiedad es el centro de su vida, la cual est marcada por una fuerte frustracin al no poder realizarse existencialmente. La conflictiva neurtica se encuentra en dos planos: En el plano de la relacin del Sujeto consigo mismo y en el de las relaciones interpersonales. Son personas con poca naturalidad. Ridificacin como mecanismo de proteccin. El Sujeto repite las mismas pautas de conducta, eliminando la posibilidad de que nuevos estmulos perturben su precaria seguridad. La actividad profesional est generalmente entorpecida, rindiendo por debajo de sus posibilidades. Estudios Psicolgicos Eysenck distingui segn el nivel de neuroticismo y extroversin, los histricos (alto neuroticismo, extroversin media) de los distmicos (alto neuroticismo, extroversin baja o introversin). Neuroticismo: escasa perseverancia en los tests de resistencia, bajo rendimiento en los tests de laberinto, escasa fluidez de asociaciones, sugestionabilidad, escasa destreza manual, desorganizacin de la respuesta motriz, errores en los test motores y de atencin, pobre control postural, esttica irregular, escasa visin a oscuras e irregular nivel de aspiraciones (alto en los distmicos y bajo en los histricos); Poca confianza en s mismos, escaso control de la voluntad, tensin energtica alta, propensin a la culpabilidad y alta disconformidad. El neuroticismo se manifiesta en un elevado nivel de arousal. Existe in determinado tipo general de personalidad neurtica producto de variables biolgicas (herencia que condiciona una constitucin proclive a la vulnerabilidad vegetativa) y psicosociales, la expresin clnica ms frecuente son los trastornos de ansiedad. Clasificaciones actuales Con el DSM III cambia la clasificacin, se decide eliminar el trmino neurosis por considerarlo cargado de connotaciones psicoanalticas. En el DSM IV estos trastornos quedan resumidos en 3 apartados: trastornos de Ansiedad, Somatomorfos y Disociativos. En la CIE 10, estos trastornos se agrupan bajo trastornos neurticos, secundarios a situacin estresantes y somatomorfos (presenta 7 categoras de trastornos). Se mantiene el trmino neurastenia y en el epgrafe de estos trastornos de ansiedad se crea la categora de trastornos mixto ansioso-depresivo. En ambas clasificaciones desaparece el trmino de histeria, quedando resumida bajo los trastornos somatomorfos y los trastornos disociativos. Caractersticas generales de las neurosis

No son enfermedades en el sentido mdico, su etiopatogenia es fundamentalmente psicolgica en los trastornos neurticos no existe una causa orgnica subyacente que acte provocando el espectro clnico tpico de este cuadro. Predominio de trastornos subjetivos y personales. Su naturaleza es dimensional: no son problemas categoriales, sino dimensionales. No hay neurticos y normales sino que se habla de personas con alto nivel de neuroticismo y otras con un bajo nivel. Slo existen diferencias cuantitativas entre unas y otras. La clnica es cuantitativa ya que los sntomas corresponden a fenmenos que todo sujeto puede sentir en situaciones normales, aunque una vez estructurado el sndrome adquiera naturaleza patolgica. Todos los Sujeto pueden llegar a tener clnica neurtica si las condiciones ambientales constituyen un problema suficientemente importante como para romper sus mecanismos de equilibrio del yo. El curso es en general crnico. El pronstico es variable segn parmetros personales, sociales y teraputicos. El tratamiento se debe enfocar psicolgicamente excepto en crisis de angustia y trastornos obsesivos, aunque se complemente con incidencias biolgicas. Son trastornos menores: No pierde el juicio de realidad. La cnica de las neurosis es comprensible: En el sentido que los sntomas pueden guardar relacin con las vivencias que todo Sujeto normal puede experimentar a lo largo de su vida. Ansiedad, tensin, apata, irritabilidad, insomnio (caractersticas de los trastornos de ansiedad), temor, condiciones de evitacin (fobias), pensamientos repetitivos o supersticiosos (trastornos obsesivos), condiciones manipulativas (histeria) no son fenmenos extraos, todo ser humano los conoce por su propia exp. La patologa est dada por: 1) Confluencia de vs sntomas y estructuracin sindrmica 2) presentacin en ausencia de estmulos desencadenantes y 3) afectacin del rendimiento de forma duradera. Esto puede ser por: Desequilibrio del sistemas Neurovegetativo (crisis de angustia, despersonalizacin) o del sistemas de activacin-inhibicin cortical (pensamiento obsesivo). Conflicto psicolgico subyacente (ansiedad generalizada, histeria, fobias sociales). Beneficios secundarios por reduccin de la ansiedad (condiciones de evitacin fbica, rituales obsesivos) o manipulacin del medio (condiciones histricas). 12 sntomas ms frecuentes: Ansiedad y preocupacin Desnimo, tristeza Fatiga Sntomas somticos Trastornos del sueo Irritabilidad Preocupacin excesiva por la salud Pensamientos depresivos, incapacidad de concentracin Obsesiones y compulsiones Fobias Despersonalizacin Presentan: 1) trastornos de la afectividad (ansiedad-angustia), 2) trastornos de las condiciones instintivas (agresividad, anorexia, bulimia, trastornos del sueo, impotencia, eyaculacin precoz, frigidez), 3) Sntomas fsicos y 4) Estigmas neurticos (enuresis, tartamudez, tics, enrojecimiento facial). Gnesis Estructuracin de la personalidad: La Egostasis o equilibrio del yo personal est en funcin de la interaccin dinmica equilibrada de la sensorio (funcin reguladora del equilibrio del yo y el mundo externo) y la homeostasis (funcin reguladora del mundo interno) configurando las dos el yo psicolgico y el yo corporal, respectivamente. Ambas se regulan a partir de patrones que constituyen una representacin ideal de ambos mundos (externo = psicolgico, interno = biolgico). Los patrones que mantienen la homeostasis estn marcados genticamente son innatos, y su trasgresin lleva a la muerte.

Los del mundo externo son adquiridos, son ms lbiles y su desajuste ocasiona el trastornos psicolgico y la desadaptacin social. La representacin o modelo (patrn) que se tenga del mundo dependa de las pocas tempranas de la vida. En la edad adulta, la condiciones y el equilibrio personal depende de la relacin que el sujeto mantiene con el mundo, no con el mundo real, sino con la representacin que c/u tiene de l. El neurtico elabora en su desarrollo infantil un modelo incierto y amenazante del mundo externo, y su personalidad es dbil e insegura. As, tiene dificultades en su relacin interpersonal y en la resolucin de los problemas, le falta objetividad para juzgar las situaciones y la energa necesaria para afrontarlas. Neurosis Nuclear: La gnesis de esta problemtica se encuentra en conflictos infantiles generados especialmente en las relaciones con los padres, sobre todo con el del mismo sexo (modelo de identificacin) EXISTEN OTRAS VAS PARA LLEGAR A LA NEUROSIS Reacciones neurticas: Cuando la personalidad no es patolgica y la representacin del mundo es correcta, pero los problemas reales que debe solventar el Sujeto sobrepasan los lmites de su capacidad resolutiva. No son provocadas por su conflictiva interna sino por reaccin al mundo externo De orden biolgico: No porque lo somtico per se pueda ser causa de neurosis, sino porque desde este nivel se pueden poner en marcha mecanismos psicolgicos propios de la dinmica neurtica. El pacte reacciona emocionalmente ante su problema fsico y puede llegar a elaborar una neurosis si no es capaz de reestructurar su equilibrio. Esto se da por presiones del mundo int. El recuerdo de este conflicto es la ansiedad. La ansiedad y su correlato fisiolgico que es la angustia son fenmenos que sealan la amenaza que el Sujeto siente (yo personal) a su integridad. El neurtico utiliza diferentes mecanismos de defensa que le permiten controlar la ansiedad y no tener que afrontar la penosa experiencia de solucionar un conflicto. Pero lo ms frecuente es que el sujeto fracase, es decir, que no pueda controlar la ng. A travs de los mecanismos de defensa, y acabe teniendo signossntomas neurticos. Aunque en la gnesis de la neurosis se enfatizaron los as psicolgicos, la gentica too es muy importante en determinados cuadros clnicos como en las crisis de ng. Y en los trastornos obsesivos. MECANISMO DE DEFENSA DEL YO PERSONAL Los mecanismos de defensa es una actividad del yo para proteger al sujeto de una excesiva exigencia pulsional y as eliminar la tensin int. Son esencialmente inconscientes y no reconocibles espontneamente por el Sujeto. El Sujeto no est enfermo por tener mecanismos de defensa sino porque se vuelven ineficaces, rgidos, repetitivos, restrictivos y disarmnicos. Represin: Proceso activo cuya misin es rechazar fuera de la conciencia una situaciones o parte de ella que resulta inaceptable para el Sujeto. (frecuente en la histeria). Fantasa: Realizacin imaginativa de deseos que de otra forma no podran ser cumplidos. Sublimacin: Desva la finalidad inmediata inaceptable y la encauza hacia otra nueva que generalmente tiene valores ideales. Desplazamiento: El afecta o la emocin pasa de una representacin a otra. (Fobias) Racionalizacin: Bsqueda de razones que justifiquen los deseos sin violentar los propios ticos-morales. Proyeccin: Expulsar fuera de s y situar en los otros, cualidades, sentimientos o deseos que la censura moral repudia en uno mismo. (Personalidad paranoide) Identificacin: Asimilar un aspecto o atributo de otro, transformndose total o parcialmente segn el modelo de ste. Introyeccin: Supone digerir al Sujeto exterior, hacindolo desaparecer en el interior de s mismo, crendose fantasmas inconscientes. Regresin: Retorno del comportamiento hacia un modo antiguo de satisfaccin. Punicin: Formas de condiciones que intentan compensar sentimientos de culpa. Anulacin: Hacer lo opuesto (real o imaginativamente al acto o pensamiento procedente con el fin de borrar mgicamente todo lo que resulta molesto. (N. Obsesiva) Formacin Reactiva: Extensin del mecanismo de anulacin que incluye condiciones manifiestas inversas a los efectos latentes, frecuente en el obsesivo. Denegacin: El representante pulsional desagradable no es reprimido y aparece en el conciente, pero el Sujeto rechaza la posibilidad de que esta pulsin le concierna personalmente Negacin: Se niega la realidad vinculada a la representacin molesta. La represin no es necesaria porque se niega la realidad misma. Esencialmente psictica.

Aislamiento: Separa la representacin desagradable de su afecto e impide la relacin angustiosa en el objeto y los pensamientos. Condensacin: Una representacin nica condensa vs cadenas asociativas, producto del desplazamiento. DIAGNSTICO En los casos asintomticos el diagnstico no es fcil y hay que recurrir a un examen pormenorizado de la conducta y de los mecanismos de defensa apuntados. Aspectos sintomticos concretos plantean un diagnstico diferencial con enfermedades orgnicas y precisarn exploraciones y pruebas complementarias que orienten el caso. Es comn que un neurtico contraiga una enfermedades somtica. La distincin con la psicosis no es difcil. Aunque algunos casos cabalgan entre ambos tipos de estructuras. Son los denominados estados lmites, borderline. Personalidad psictica: prdida de contacto con la realidad y con el perimundo existencial, empleo de mecanismos de defensa psicticos. Estos aspectos too se pueden observar en la mayora de los pacientes lmites, pero a veces es necesario un diagnstico diferencial. EVOLUCIN Y PRONSTICO En general, las neurosis son trastornos de curso crnico. Slo las reacciones neurticas pueden ser transitorias. Las reacciones neurticas evolucionan mucho mejor que las neurosis nucleares. La mitad de las neurosis atendidas se recuperan en 1 ao y el resto tiene una evolucin ms prolongada. Ms grave es el pronstico y la evolucin de los casos con tratamientos psiquitricos o internamiento, de los cules slo la mitad evolucionan despus de 4 aos. Descartando los suicidios, las causas ms frecuentes de fallecimientos, son tumores y enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Factores Predictivos de mal pronstico: duracin de ms de 6 meses, edad inferior a 20 aos, rasgos de personalidad psicoptica, asocial o inmadura, falta de empleo durante ms de 3 meses, hoja laboral insatisfactoria, malas relaciones conyugales, problemas de vivienda o econmicos, infancia desgraciada, desajustes entre los padres, inconsistencia en las visitas y curso estacionado e invariabilidad del estado durante la estancia hospitalaria. TRATAMIENTO Es necesario un abordaje multidisciplinario, ya que la psicofarmacologa indicados en los casos con clnica manifiesta, posee una utilidad relativa segn el tipo de neurosis. En las crisis de angustia y en los trastornos obsesivos es fundamental mientras que es ineficaz en las histerias. La psicoterapia de apoyo o la analtica, es un arma en las neurosis nucleares. Tcnica especializadas como la de modificacin de condiciones, tienen indicaciones especficas especialmente en las fobias y en los rituales obsesivos. Para que un neurtico pueda alcanzar la curacin es necesario que quiera, pueda y sepa curarse. TEORAS SOBRE LAS NEUROSIS Teoras Genticas La actividad nerviosa vegetativa y la reaccin de sta a diversos estreses estn, en parte, determinadas genticamente Lo cual mediatiza la constitucin emotiva y la posibilidad de tener manifestaciones de angustia y de desarrollar neurosis. Muchos autores defienden la herencia multifactorial aceptando las influencias ambientales. Los trastornos de angustia y las crisis de angustia, ms especficamente muestran una participacin gentica importante, mientras que en la hipocondra, la ansiedad generalizada y la neurosis histrica son irrelevantes. Los macrosntomas (ansiedad-pnico, crisis de angustia, somatizaciones, rituales obsesivos, etc.) y los microsntomas neurticos tienen un origen biolgico. Los primeros son detectables clnicamente, poseen variabilidad temporal y tienen escaso poder predictivo. Mientras que los microsntomas representan la esencia del trastornos neurtico y tienen alto componente hereditario entorno a la ansiedad., que representan el llamado neuroticismo general, entre los macrosntomas, slo las crisis de angustia y las neurosis obsesivas conllevan una carga gentica. 1) Los tratamientos biolgicos actan de forma transitoria sobre los macrosntomas y modifican escasamente los micro. 2) La heredabilidad de los microsntomas es alta. 3) Factores biolgicos y no biolgicos se correlacionan a corto plazo con los macrosntomas y 4) Las clases de neurosis son agrupaciones de macrosntomas. Teora dinmica de Janet

Basada en el supuesto dficit funcional de energa o tensin psicolgica de las neurosis. Por lo tanto, se produce un automatismo de ciertos fenmenos por perturbacin de los niveles superiores de control, que origina desadaptaciones a la realidad social. Personalidad: Realidad integrada por distintas funciones en evolucin, en que las superiores controlan las ms primitivas. Neurosis: trastornos o detenciones en la evolucin de dichas funciones. Teora Psicoanaltica Neurosis: Afeccin psicgena cuyos sntomas son la expresin simblica de un conflicto psquico que tiene sus races en la historia infantil del Sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. En sus inicios, Freud distingue entre las neurosis actuales (Neurosis de angustia y neurastenia) de las psiconeurosis de transferencia (n. Obsesiva, histeria de conversin e histeria de ansiedad o neurosis fbica). Las primeras tiene una causa actual y fisigena, y las segundas son un producto de un conflicto psquico infantil que esta inconscientes. A las dificultades reales de la vida se le suma un conflicto interior anclado en el pasado (fijacin). El yo infantil dbil es incapaz de manejar las intensas pulsiones libidinosas y agresivas y se genera ansiedad. Si la fijacin pulsional del adulto es dbil, se necesita una intensa experiencia traumtica actual para desencadenar la neurosis, y viceversa. Las diferentes formas clnicas de las neurosis dependen del estadio en que se produjo la fijacin., y los sntomas representan un intento de conciliacin entre la satisfaccin de las pulsiones del ello y la seguridad del yo marcada por la exigencia del superyo. La neurosis aparece por una mala estructuracin del yo incapaz de controlar las fuerzas instintivas del ello y las exigencias sociales. Teora Sociognica Las presiones sociales condicionaran la aparicin y expresin de estos trastornos. As se explica porque las manifestaciones aparatosas (crisis, disociacin) de la histeria se da en las culturas primitivas y en las industrializadas adoptan un matiz ms elaborado (somatizaciones); Predominio de las neurosis en los medios urbanos, en el sexo femenino y en la viudedad. La clase social, el nivel educacional o la etnia ofrecen resultados contradictorios. Las condiciones estresantes y negativas de trabajo y el desempleo contribuyen a la aparicin de trastornos neurticos menores. Al desequilibrio neurtico se puede llegar por vas muy distintas que ponen en accin tanto factores biolgicos como psicolgicos., ya que por presiones de ambos mundos el Sujeto puede llegar a descompensarse. Las incidencias sociales son capaces de propiciar pautas colectivas de educacin, convivencia, tabes, etc., las cuales influyen en el desarrollo de personalidades sanas o patolgicas. El papel de la gentica es variable segn el tipo de neurosis. CALIDAD DE VIDA Y VULNERABILIDAD
Resumen captulo 4 de libro desconocido

En trminos generales la salud fue y es considerada un bien que se posee o no, hecho que se modifica radicalmente con la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1948 donde esta pasa a ser un derecho inalienable del sujeto. As es que la OMS define a la salud no solo como ausencia de enfermedad sino tambin como la presencia de bienestar fsico, psicolgico y social. A partir de ese momento el estudio de la calidad de vida (CV) se convierte en un punto muy importante a tener en cuenta en la investigacin y practica mdica y psicolgica. De los problemas de la calidad de vida se han ocupado tambin otras disciplinas como la sociologa, la economa y la filosofa. Cada una se dedica a las cuestiones propias de su especialidad. Segn describe Eric Allardt (1996) las necesidades bsicas comprenden tanto los bienes materiales como los no materiales y pueden definirse con tres palabras: tener, amar y ser. Tener: se refiere a las condiciones materiales necesarias para evitar la miseria; aqu se incluye la nutricin, el aprovechamiento de los recursos naturales, la proteccin del medio ambiente, la salud, etc. Amar: se refiere a la posibilidad que tienen los individuos de relacionarse entre si y de formar parte de una comunidad. Este concepto esta ntimamente relacionado con el de red vincular entendido como un tejido donde se insertan las relaciones significativas. Es probable que en sociedades ms carenciadas se produzcan otros tipos de situaciones y aunque no existen estadsticas al respecto, es habitual observar un deterioro en las relaciones sociales y amorosas correlativo al malestar que producen los escasos recursos materiales. Ser: se refiere a las posibilidades de integrarse a la sociedad y de vivir en armona con la naturaleza. Es importante conceptualizar a qu se denomina necesidades bsicas y qu se entiende por satisfactores. Como seala Moise (1998) un satisfactor puede contribuir simultneamente a la satisfaccin de diversas necesidades, o una necesidad puede requerir de diversos satisfactores para ser satisfecha. Esta autora seala que las necesidades humanas son finitas y clasificables mientras que los satisfactores, al ser construcciones culturales, van variando de acuerdo a los contextos y las pocas.

Otra situacin que incide es la produccin de los bienes que el medio genera que pueden multiplicarlos creando necesidades que previamente no existan. Moise describe una lista de necesidades bsicas que divide en existenciales (ser, tener, hacer, estar) y axiolgicas (subsistencia, proteccin, afecto, libertad). En este sentido, el sentimiento subjetivo de bienestar tendr que ver con la interrelacin armoniosa entre necesidades bsicas, bienes existentes y la construccin cultural de los satisfactores apropiados para esas necesidades. Las perturbaciones en la calidad de vida se producirn cuando se generan defasajes entre los tres trminos. Un ejemplo de esto lo constituyen los trastornos de la alimentacin, que implican severas consecuencias fsicas, anmicas y sociales. Se observa cmo queda subvertida la necesidad bsica de ser amada de aquello que lo satisface. La cultura promueve que si se generan determinados bienes, se cree que aparecer el satisfactor para esa necesidad. Cuando esto no se logra se genera una intensa insatisfaccin, que unida a otras condiciones especificas, facilitara el desarrollo de algn trastorno de la alimentacin. Es importante diferenciar el sentimiento de felicidad del de bienestar o satisfaccin personal. Cuando se habla de felicidad en general Freud se refiere a situaciones acotadas en el tiempo, sujetas a vicisitudes cotidianas y gran variabilidad. El termino bienestar o satisfaccin personal surge de la comparacin en el sujeto de tres situaciones: la personal, es decir su circunstancia actual, con las propias aspiraciones que tienen que ver con sus ideales y con el nivel medio alcanzado por los del mismo grupo de pertenencia. El concepto de felicidad es aun ms limitado y restringido que el de bienestar. Calidad de vida y medicina: un nuevo concepto tico El inters de la medicina por la calidad de vida fue estimulada por el hecho de que la vida de las personas se fue prolongando a medida que se fueron dando los distintos avances cientficos y tecnolgicos. Es as que a travs de la medicin de los cambios en el funcionamiento fsico, psquico y social esta variable ha sido utilizada principalmente para evaluar la eficacia de nuevas teraputicas y los costos y beneficios de las nuevas tecnologas aplicadas a la salud. El primer problema tico se plantea, porque por un lado esta lo que la medicina pudo lograr, y por otro esta lo que el paciente necesita o desea, lo que se podra expresar como vivir o sobrevivir. Gran parte de estos problemas son abordados por una nueva disciplina llamada biotica: esta se define como el estudio de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y la atencin a la luz de los principios y valores morales. Calidad de vida y psicoanlisis Freud enumera los mtodos que el sujeto utiliza para lograr ese fin: el aislamiento, los narcticos, el arte como ejercicio y como contemplacin, la ciencia, el amor, el trabajo, la religin, y en general los mecanismos de aniquilacin, coartacin o sublimacin pulsional y sus fracasos propios en la neurosis. Definiciones operacionales y criterios de evaluacin Cada rea de salud tiene distintos componentes que en una evaluacin total de calidad de vida corresponde que sean medidos en su totalidad. Teniendo en cuenta que las tres reas, fsica, psicolgica y social, deben estar presentes y lo que puede variar de acuerdo a las necesidades de la investigacin cientfica son los indicadores que se tienen en cuenta para evaluarlas. En un sentido general cuando hablamos de buena calidad de vida hacemos referencia a una condicin fsica, psicolgica y social que desde el punto de vista subjetivo implica bienestar y desde el punto de vista objetivo mnima presencia sintomtica o de factores de riesgo. Cada uno de los dominios que integran la calidad de vida pueden ser medidos en dos dimensiones: objetiva y subjetiva. Indicadores objetivos: son los que informan sobre las condiciones reales y evidentes teniendo en cuenta las necesidades de los individuos y en menos proporcin sus deseos. Corresponde al nivel de salud y se obtiene de la investigacin llevada a cabo por la medicina y toda su tecnologa habitual. La percepcin subjetiva de salud: tiene que ver con la medicin de las actitudes y para su evaluacin se tienen en cuenta los deseos y expectativas personales. Se refiere a como alguien se siente y como expresa lo que siente en diferentes circunstancias. Cuando se usan indicadores objetivos no se espera que se evalen si el status de salud es bueno o malo, satisfactorio o insatisfactorio, lo que se observa es si los parmetros analizados se acercan a los datos previamente establecidos como control sano. De modo tal que la calidad de vida representa el estado actual de la calidad de vida experimentada y es el resultado de la interseccin de los criterios objetivos y subjetivos. Por otra parte, es sabido que los individuos tienen distintas expectativas con respecto a lo que consideran un status de salud adecuado. En ese sentido tambin son diferentes los niveles de adaptacin a las limitaciones que produce la enfermedad, generando diferentes estados de nimo para enfrentarla. Brock enumera tres concepciones acerca de lo que significa el bienestar de las personas: una de ellas, la hedonista hace referencia a la experiencia consciente de placer o felicidad que acompaa a la sensacin

de que se han realizado los deseos personales. La otra teora es la de la satisfaccin de preferencias que considera que una buena vida tiene que ver con el logro o satisfaccin de los objetivos o preferencias independientes del placer que originan. La tercera clase de teoras, la idealista sostiene que una buena calidad de vida tiene que ver con la satisfaccin de ideales especficos explcitamente normativos. La calidad de vida y los abordajes teraputicos Abordajes mdicos La eleccin de un procedimiento teraputico en medicina es un proceso complejo donde intervienen distintas variables: la evaluacin que el propio paciente hace de su malestar, la que realiza el medico y las posibilidades socio econmicas de realizarlo. Los enfermos lgicamente buscan sentirse mejor, mas aliviados de sus padecimientos; algunos trataran que desaparezcan y otros procuraran prolongar mas sus vidas con el menor sufrimiento posible y esto vara de acuerdo a numerosos factores. Eso implica que estas elecciones estarn influenciadas por el estado anmico de ese momento, las presiones familiares, las creencias religiosas, el nivel cultural y econmico y la representacin social de la enfermedad. Los mdicos, en general estn influidos por factores similares que se suman a su conocimiento tcnico y entonces, de acuerdo a la patologa en cuestin, buscaran la mejora, la compensacin o la cura. La evaluacin de los tratamientos en relacin a la calidad de vida adquiere una significativa importancia en los siguientes niveles: Proceso de investigacin de una nueva teraputica. Evaluacin y comparacin de distintos tratamientos en una misma patologa. Implementacin de estrategias teraputicas en la vejez. Decisiones teraputicas en patologas graves o procesos terminales. Evaluacin de tratamientos en enfermedades crnicas. El anlisis de los datos que provienen del estudio de la calidad de vida se realiza en tres niveles: en el tratamiento: se busca que sea seguro, eficaz y conveniente y para ello se suele evaluar en la medicina la relacin costo beneficio; en el paciente, si esta de acuerdo realizarlo y si esta conforme con su evolucin, es decir la percepcin subjetiva de bienestar o disminucin de malestar y en el nivel de los resultados se busca la disminucin de los riesgos, sntomas y efectos secundarios e incremento de los aos de vida saludable. Cuando un tratamiento es eficaz y seguro se mejora la calidad de vida porque disminuyen los sntomas, riesgos, efectos secundarios y complicaciones y a su vez aumenta la posibilidad de aos de vida saludable. Es claro que existe una intima relacin entre las caractersticas del tratamiento, las actitudes del paciente y la obtencin de resultados que sern percibidos como mejora de la calidad de vida. Todo medico general con tradicin hipocrtica y que se ocupa adecuadamente de su paciente realiza intervenciones psicoteraputicas en sentido amplio. Es importante considerar el valor de la psicoterapia de especialista en la mejora de la calidad de vida, en particular la psicoterapia psicoanaltica. El valor de la psicoterapia psicoanaltica para la obtencin de bienestar y disminucin de riesgos. Instrumentos y datos de investigacin clnica Existen distintos tipos de cuestionarios para el estudio de la calidad de vida, a) los genricos que se aplican a poblacin general para estudiar niveles de salud y enfermedad, b) los cuestionarios especficos que se utilizan en determinadas enfermedades utilizando indicadores propios de las mismas, c) los que estudian una dimensin especifica en distintas patologas, y d) los que estudian un tem especifico. Los cuestionarios genricos presentan ventajas y desventajas; por un lado incluyen algunas dimensiones referidas a la salud en general, y de esta manera amplan el punto de observacin posibilitando a veces encontrar resultados inesperados que hubieran sido difciles de hallar al hacer el recorte de una patologa determinada. Los cuestionarios especficos tienen la ventaja de incluir para su estudio y medicin solo los aspectos especficos de la enfermedad. La desventaja es que se pierde la posibilidad de comparacin con los resultados de otras enfermedades, as como tambin la de estudiar aquellos factores o dimensiones que no estn incluidas en el mismo instrumento. Otro tipo de instrumento que esta a mitad de camino entre genricos y los especficos es el que estudia dimensiones especificas, por ejemplo los que estudian los perfiles de estado de animo. GENERALIZACIONES, TEORA Y MODELOS EN PSICOSOMTICA
Fuente: Desconocida

Teora: principios generales que agrupan, explican y predicen observaciones. Modelo: representaciones analgicas que explica acaeceres observables, sin aspirar a la validez universal. La personalidad especfica

Distingue entre los humores (los distintos temperamentos eran complejos psicofisicos derivados del predominio de un humor sobre los otros), las cualidades (clido, hmedo, seco y fro) y los elementos (aire, tierra, agua y fuego). La correspondencia no siempre es uniforme. Hay diferencias entre lo observable y lo predicho y algunas tipologas clsicas se basan en la concordancia entre rasgos observables y aspectos psicolgicos o predisposicin a enfermar. Flanders Dunbar propone que sucesos vitales, sobre todo en la infancia, son decisivos para el desarrollo del carcter y para la forma de enfrentar al ambiente (modifica la sensibilidad corporal) y surgira una predisposicin. Correspondencia enfermedad-perfil de personalidad. Halliday habl de que tipos especficos de personalidad pueden asociarse a cierto grupo de enfermedades, que llam psicosomticas. El modelo de la conversin Conversin da cuenta de fenmenos observados en histerias. La catarsis consista en la remisin de los sntomas fsicos, tras la expresin verbal del conflicto subyacente. Haba hiptesis con respecto a los sntomas histricos y su tratamiento: Aparecen en relacin a un trauma psquico (que hay que suponer). Sucesos de la infancia pueden determinar el trauma. Los sucesos no son recordables. Al recordarlos (asociados a un estado afectivo), desaparecen. Los recuerdos patolgicos se mantienen como huellas con propiedades dinmicas ms poderosas, a veces, que lo consciente. Las explicaciones no parecen explicables sin suponer divisin de la conciencia, fenmeno bsico de la neurosis. La psicoterapia sirve, porque permite al afecto reprimido presentarse en el recuerdo y la repeticin, a lo cual se asocia abreaccin. Como la conciencia se opone a este proceso, slo se corrige asociativamente. Los sntomas histricos no son otra cosa que las fantasas inconscientes manifiestas a travs de la conversin. El modelo menciona que hay factores predisponentes somticos que no slo predispondra a la conversin, sino que tambin influira en la eleccin del rgano. La conversin puede ser total o parcial. Se expandi, por varios autores, el modelo de conversin, a todas las enfermedades orgnicas. Deutsch habl de lo psicosomtico. Mencion que toda enfermedad orgnica se acompaa de una pequea neurosis, y que las energas instintivas del inconsciente forman la base para el curso de una enfermedad orgnica. Habla de que los procesos orgnicos tienen un acompaamiento psquico que es invisible. El conflicto psicodinmico especfico Alexander dio origen a una nueva era en medicina con la aproximacin psicosomtica en que escribe que se trata de una orientacin que intenta comprender las enfermedades no como procesos locales sino como perturbacin de la coordinacin total de los procesos orgnicos, incluyendo la participacin de la personalidad total en los procesos patolgicos. Defini tres conceptos para la investigacin psicosomtica: psicognesis, conversin y especificidad. Psicognesis: procesos fisiolgicos consistentes en excitaciones en el sistema nervioso que pueden ser estudiadas mediante mtodos psicolgicos debido a que ellas son percibidas subjetivamente bajo la forma de emociones, ideas o deseos. De esto trata la investigacin somtica, en que en este momento es ms fcil estudiarlos en forma psicolgica que fisiolgica. Menciona tres categoras de procesos somticos influenciables por factores psicolgicos: La conducta voluntaria. Las inervaciones expresivas, y Respuestas vegetativas a estados emocionales, adaptativas. Freud trat de extender el concepto de conversin histrica a todo trastorno picognico. Est la duda y se propone restringir a las inervaciones del aparato muscular voluntario y perceptivo sensorial y diferenciarlos del de los sntomas psicognicos que ocurren en los sistemas viscerales, que estn bajo el control del sistema nervioso autnomo, acompaamientos fisiolgicos normales de la emocin. Habra que distinguirse entre un sntoma de conversin y una neurosis vegetativa. Podran haber alteraciones que sean producto de combinacin de sntomas histricos de conversin y neurosis vegetativa. La especificidad se refiere a la observacin de que diferentes estados emocionales poseen un sndrome vegetativo especfico. Segn el, puede ahondarse mediante psicoanlisis. La especificidad debe ser buscada en la situacin de conflicto en que los distintos factores aparecen.

Con respecto a los mecanismos de produccin de sntomas vegetativos, descansa en la complementariedad y antagonismo de dos sistemas nerviosos. El simptico funciona preparando los procesos internos para hacer frente a las demandas del exterior (para luchar o para la huida) y el parasimptico, el individuo se retira de las demandas externas y se recoge a su pura existencia vegetativa, y dedica su energa al control del ambiente interno. La represin bifsica Toda alteracin psicosomtica, est ligada a una neurosis. Durante la crisis (enfermedad corporal) una parte del proceso neurtico es modificada y puede desaparecer. En primera etapa, la primera represin, se produciran sntomas neurticos destinados a la resolucin del conflicto. De no darse, habra un desplazamiento hacia la dinmica de los procesos defensivos corporales, lo que podra explicar la cronificacin del proceso psicosomtico, gatillado por una prdida de objeto real o fantaseada, con lo cual se forzara al cuerpo a acomodarse a las demandas de representaciones de objeto internas y arcaicas. Desomatizacin y resomatizacin Durante el desarrollo existen progresiones y regresiones en la estructuracin de relaciones psicofsicas y el establecimiento del yo y la maduracin de los sistemas somticos van juntas. La maduracin psicobiolgica va acompaada con procesos secundarios tales como la verbalizacin y la fantasa que ayudan a enfrentar situaciones de peligro, lo que es una progresiva desomatizacin. Si se limitan las funciones del yo, con una preeminencia de necesidades primarias, puede llegarse a una resomatizacin de impulsos. El desarrollo predisponente La alteracin inhibitoria del desarrollo instintivo, lleva, en los primeros cinco aos de vida, a la formacin de disposiciones o tendencias hacia determinadas estructuras neurticas: esquizoide en el primer ao de vida; depresiva hacia el final del ao; obsesivo-compulsiva en el segundo e histrica en el cuarto y quinto. Con estructura de actitudes se alude a una estructura neurtica generada en la vida individual y que predispone a reacciones somticas en uno u otro rgano. Alexitimia y pensamiento operatorio Personalidad infantil destaca la diferencia entre desarrollo patolgico que lleva a la neurosis y desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad somtica. Pensamiento operatorio es una estructura psquica caracterizada por su ligazn a lo tcnico-concreto, a la cotidianeidad de lo pragmtico desprovisto de fantasa, sin dimensin histrica. Por fijacin a ciertas etapas del desarrollo, existira una incapacidad para relaciones transferenciales reales y reduplicacin proyectiva(ve a los otros como imagen de s mismo), lo que explica los riesgos de la separacin para tales sujetos. Alexitimia tiene rasgos similares al anterior. Hay incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones, deficiente fantasa. Por dficit hereditarios o adquiridos, tienen sus posibilidades de relacin interpersonal sealadas por un persistente vaco y una constante superficialidad, adems de no poder controlar los estados somticos de tensin. La actitud psicosomtica especfica La pregunta etiolgica de mayor inters es acerca del estmulo: Qu respuestas del organismo, y especialmente que enfermedades mdicas, son respuestas a estmulos psicolgicos?. El concepto de estrs Los procesos patolgicos son producto de un desbalance entre el organismo y su medio ambiente. Distinguir entre ansiedad, miedo y estrs, por el tema de los medicamentos. El cmo se responde, depende del sujeto. Depende de la percepcin y evaluacin. Condicionamiento y aprendizaje Postulados del conductismo metdico: Conducta determinada(relaciones sistemticas y descriptibles existen). Hiptesis deben basarse en observaciones.

Las variables deben poder definirse en trminos de alguna operacin de medicin o reduccin(racionalismo). Hiptesis sometidas a pruebas. Debe preferirse el mtodo experimental. Los hechos experimentales deben ser pblicos y replicables. La causa de la mayor parte de las alteraciones as llamadas psicosomticas se encontrara en un estado prolongado de activacin del organismo, en las situaciones en las cuales las estrategias previas de control fallan o en situaciones que desencadenan una respuesta aprendida no adaptativa. El contexto social Los factores sociales influyen sobre la enfermedad y la curacin. No slo la socializacin primaria, sino que tambin la socializacin secundaria(grupos) puede producir patologas observables por nosotros.

TRASTORNOS SOMATOFORMES Trastornos que abarcan sntomas fsicos, que no tienen explicacin mdica suficiente. Causan al paciente un malestar emocional significativo o una alteracin en su funcionamiento cotidiano a nivel laboral o social. Lo psicolgico es de gran importancia en el inicio, gravedad y duracin. Hay cinco trastornos. El DSM IV contiene dos categoras importantes para estos: el trastorno somatoforme indiferenciado (incluye trastornos que no estn descritos en ningn otro apartado y presentes por seis meses o ms) y el trastorno somatoforme no especificado(no cumplen criterios para ninguno de los trastornos antes especificados). TRASTORNO POR SOMATIZACIN Muchas quejas somticas que afectan a diferentes sistemas orgnicos y que no pueden explicarse por hallazgos fsicos o de laboratorio. Se distingue por la multiplicidad de quejas y los mltiples sistemas orgnicos implicados. Crnico (sntomas durante aos y pueden empezar antes de los 30), asociado a un malestar psicolgico notable, a un deterioro laboral y social y a un peregrinaje mdico. Desde Egipto (histeria) o despus como sndrome de Briquet. Epidemiologa Prevalencia entre el 0.1% y 0.2%, aunque se cree que ahora est en el 0.5%. Las mujeres son ms desde 5 a 20 veces. Las mujeres pueden ir de 1% a 2%. Inversamente relacionado con la posicin social y puede empezar antes de los 30, incluso en la adolescencia. Coexiste, con frecuencia, con otros trastornos mentales(2/3 sntomas psiquitricos y 1/2 con otros trastornos mentales). Trastornos de personalidad ms observados son evitativo, paranoide, autodestructivo y obsesivocompulsivo, sin estar el bipolar. Epidemiologa Factores sociales: se desconoce la causa, pero se plantean factores sociales como comunicacin social para evitar obligaciones. Lo psicoanaltico lo entiende como sustitucin de impulsos instintivos reprimidos. Los conductuales plantean que los padres o la cultura pueden haber enseado a los nios a somatizar. Factores biolgicos: Estudios apuntan hacia una base neuropsicolgica que los hace tener atencin caracterstica y alteraciones cognitivas. Distractibilidad excesiva, incapacidad para habituarse a los estmulos repetidos, agrupacin de procesos cognitivos sobre base impresionista, asociaciones parciales y circunstanciales y prdida de selectividad. Algunos muestran disminucin del lbulo frontal en el hemisferio no dominante. En algunos casos hay transmisin gentica y aparece en un 10% a 20% de los familiares femeninos de primer grado. Diagnstico Que se inicie antes de los 30 aos. Durante el trastorno, debe tener quejas que incluyan por lo menos cuatro sntomas dolorosos, dos sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual u un sntoma pseudoneurolgico, ninguno explicable a partir de exmenes fsicos o de laboratorio. Sntomas clnicos Muchas quejas somticas e historias mdicas complicadas. Malestar psicolgico y problemas interpersonales como ansiedad y depresin. Intentos de suicidio sin concretarse. Historia mdica circunstancial, vaga, imprecisa, inconstante y desorganizada. Describen las quejas en forma exagerada. Pueden tener confusin temporal de los sntomas. Las mujeres pueden vestirse exhibicionista. El paciente puede ser percibido como dependiente, egocntrico, hambriento de admiracin o afecto y manipulativo. Se asocia a otros trastornos mentales (depresivo mayor, de personalidad, relacionados con sustancias, ansiedad generalizada y fobias). La combinacin de estos, puede provocar problemas matrimoniales, laborales y sociales. Diagnstico diferencial

Descartar patologas mdicas que puedan justificar los sntomas. Deben considerarse muchos trastornos mentales. Deben diferenciarse la hipocondra, el trastorno de conversin y el trastorno por dolor. Curso y pronstico Crnico y muy incapacitante. Antes de los 30 y por varios aos. La mayor gravedad viene entre 6 y 9 meses y separados por perodos de menor intensidad de 9 a 12 meses. No pasa ms de un ao sin buscar ayuda mdica. Tratamiento Responden mejor cuando acuden a un solo profesional. Si hay ms, ms oportunidad de expresar sus quejas. Una vez diagnosticado, considerar las quejas como sntomas emocionales, ms que como sntomas mdicos. Debe aumentar la concienciacin del paciente de los factores psicolgicos. La psicoterapia individual yde grupo ayuda (manejar sntomas, expresar emociones y a desarrollar alternativas). La medicacin debe estar muy bien controlada. TRASTORNO DE CONVERSION Presencia de uno o ms sntomas neurolgicos (parlisis, ceguera), no explicados mdica o neurolgicamente. Requiere que los factores psicolgicos estn relacionados con el inicio o exacerbacin de los sntomas. Epidemiologa 22 por cada 100.000. Puede ser entre un 5% y un 15%de pacientes de consultas psiquitricas y entre un 25% y 30% en las admisiones de un hospital de veteranos. En adultos, lo de mujer hombre va de 2:1 a 5:1, y mayor en la infancia. Puede iniciarse a cualquier edad, pero es ms comn en la adolescencia y comienzo de la edad adulta. Ms comn en estratos bajos y en hombre que han estado en la guerra. Asociado a depresivo mayor y a trastorno por ansiedad. Etiologa Factores psicoanalticos: causado por la represin de un conflicto intrapsquico inconsciente y la conversin de la ansiedad en sntomas fsicos. El conflicto se produce entre un impulso instintivo y las prohibiciones contra su expresin. Factores biolgicos: muchos datos de factores biolgicos y neuropsicolgicos. Diagnstico Presencia de aquellos sntomas que afectan las funciones sensoriales y motoras voluntarias, o sea, los neurolgicos. Encontrar asociacin entre la causa de los sntomas neurolgicos y los factores psicolgicos. Deben haber sntomas de dolor y disfuncin sexual y sntomas slo del trastorno por somatizacin. Sntomas clnicos Parlisis, ceguera y mutismo, lo ms habitual. Relacionado con trastornos de la personalidad como pasivo-agresivo, dependiente, antisocial e histrinico. Los sntomas del trastorno depresivo y del de ansiedad, pueden acompaarlo y hay riesgo de suicidio importante. Hay sntomas sensoriales como la anestesia y la parestesia. Los sntomas pueden implicar a los rganos de un sentido especfico y producir sordera, ceguera y visin en tnel. Los sntomas motores son movimientos anormales, alteraciones de la marcha, debilidad y parlisis. Adems, pueden existir temblores rtmicos amplios, movimientos coreiformes, tics y sacudidas.

Dentro de los sntomas comisiales hay pseudocrisis (morderse la lengua, incontinencia urinaria y traumatismos tras la cada) y algunos epilepsias. Hay beneficios primarios (mantener lejos sus conflictos de la conciencia), secundarios (excusados de sus responsabilidades) y la belle indiference.

Diagnstico diferencial Dificultad para descartar completamente una patologa mdica. De un 18% a 64% hay patologas mdicas. Debe tenerse en cuenta los trastornos neurolgicos (demencia), tumores cerebrales y enfermedades de los ganglios. Ojo con el TPS que tambin tiene sntomas sensoriomotores pero a edades ms tempranas y como parte de muchos otros y con la histeria que no tiene alteracin en la actualidad. Curso y pronstico De un 90% en adelante solucionan sus conflictos en menos de un mes. Algunos no vuelven a experimentarlos, pero un 25% los tiene en perodos de estrs. Buen pronstico lo indica el inicio brusco, presencia de un factor estresante identificable, buen nivel de f(x) premrbido y ausencia de otros trastornos psiquitricos. A mayor duracin, peor. Evaluar cuidadosamente mdica y neurolgicamente. Tratamiento Resolucin espontnea, aunque ayuda la terapia introspectiva y de orientacin conductual. Hay relacin cariosa y a la vez autoritaria. Sirve la hipnosis, ansiolticos y relajacin. Loracepn o amobarbital parentales, para sacar ms info. Terapia psicoanaltica para explorar. HIPOCONDRA Interpretacin poco realista e imprecisa de sensaciones fsicas, lo que produce preocupacin o miedo de enfermar. (1) provoca notable malestar y altera su capacidad para funcionar normalmente en su vida personal, social y laboral. Epidemiologa A los seis meses, entre 4% y 6%, sin diferencias entre hombres y mujeres. Ms, en los de color. A cualquier edad, ms entre los 20-30 aos. Etiologa Amplifican sus sensaciones somticas. Tienen umbrales inferiores a lo normal. Comprensible desde el aprendizaje social para evitar obligaciones. Otra teora, la ve como variante de otros trastornos mentales. Se ve implicado con los trastornos depresivos y de ansiedad. Psicodinmicamente se piensa que los deseos agresivos y hostiles son convertidos(represin y desplazamiento) en molestias somticas. Defensa contra la culpa y seal de autoatencin o como baja autoestima, entre otras. El dolor lo experimenta como castigo fsico por el pasado. Diagnstico Requiere que el paciente est preocupado con su falsa creencia de que sufre una enfermedad seria, basada en la mala interpretacin de signos o sensaciones fsicas, por lo menos por seis meses. La creencia no debe tener la intensidad de una idea delirante y no restringido al disconfort de la apariencia. Causan malestar emocional y afectan el funcionamiento en todas las reas. Sntomas Creen sufrir de una enfermedad y la mantienen a pesar de los exmenes. Se acompaa de depresin y ansiedad, y a veces, con trastornos de ese tipo. Por lo menos seis meses, aunque pueden aparecer por perodos cortos, frente a una situacin de estrs. Diagnstico diferencial Diferenciarse de las patologas mdicas difciles de diagnosticar.

Distinta del TPS, ya que esta es miedo a sufrir enfermedad, y la otra es con sntomas fsicos concretos. Se quejan de menos sntomas. Distinguir del TC ya que este es agudo y transitorio e implica un sntoma ms que una enfermedad en particular. Curso y pronstico Curso puede ser episdico y estos durar meses o aos con perodos de remisin similares. De 1/3 a la mitad, mejoran. Buen pronstico se asocia a nivel alto social, buena respuesta a la ansiedad y depresin, inicio sbito, ausencia de trastornos de personalidad y ausencia de patologas mdicas relacionadas. Tratamiento La psicoterapia de grupo es la ms efectiva y la individual de introspeccin no tiene mucho efecto. La farmacoterapia ayuda cuando hay patologa subyacente que responde, como la ansiedad y la depresin mayor. TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL Preocupacin por un defecto corporal imaginario o una distorsin exagerada de un defecto mnimo. Debe causar un malestar significativo o un deterioro del funcionamiento personal, social y laboral del sujeto. Epidemiologa Inicio entre los 15 y 20 y ms en mujeres. Asociado a depresiones, trastornos de ansiedad y trastornos psicticos. 50% preocupados, 25% le altera la vida, 2% con los sntomas casi completos. Etiologa Puede influir los aspectos familiares, sociales y culturales por la estereotipacin de la belleza. Diagnstico Preocupacin por un defecto imaginario en la apariencia o por uno leve. Causa un malestar notable y lo afecta para funcionar. Sntomas clnicos Preocupacin sobre todo por lo facial. A veces se alejan de las actividades sociales con mucho malestar emocional e intenso. Pasan mucho tiempo frente al espejo y quieren ir a cirujanos, etc. Diagnstico diferencial Anorexia nerviosa, trastornos de identidad sexual. Cuidado por la preocupacin normal. Curso y pronstico Inicio insidioso con preocupacin creciente que lleva a afectar la vida. Suele cronificarse si no est bien tratado. Tratamiento Procedimientos quirrgicos, dentales, etc. para disimular los defectos. Frmacos serotoninrgicos son eficaces (fluoxetina). TRASTORNO POR DOLOR Dolor en uno o ms lugares sin justificacin mdica. Sntomas con gran malestar emocional, y asociados a un deterioro en el funcionamiento. Epidemiologa

Doble en las mujeres. Inicio entre los 40 y 50 aos. Mayor en los que realizan actividades fsicas. Alguna participacin gentica. Etiologa Factores psicodinmicos: expresan de forma simblica un conflicto intrapsquico a travs del cuerpo. Algunos tiene alexitimia. Factores conductuales: Se refuerzan cuando se recompensan. Factores interpersonales: malestar para manejar situaciones difciles para ellos. Factores biolgicos: por ciertas estructuras sensoriales o anormalidades qumicas. Diagnstico Quejas de dolor significativas. Quejas significativamente afectadas por factores psicolgicos y los sntomas con malestar emocional intenso o deterioro en el funcionamiento. Ver si es agudo o crnico (seis meses o ms). Sntomas clnicos Grupo heterogneo con diferentes dolores. Existen factores psicolgicos implicados. Gran cantidad de visitas mdicas y suelen decir que es el nico problema que tienen. Asociado a trastornos depresivos. Diagnstico diferencial Dolor fsico distinto del psicgeno. El primero no cambia y el segundo s. Distinguir de la hipocondra (ms sntomas; fluctuantes) y del TC (sntomas de corta duracin). Curso y pronstico Empieza en forma abrupta y se va incrementando en semanas o meses. Pronstico vara aunque es crnico y produce gran malestar. Si predomina la psicolgico, podra cambiar eliminando los refuerzos externos. Tratamiento Dirigido a la rehabilitacin. Explicar el papel de lo psicolgico. Dejar claro que el dolor es real. Farmacoterapia: analgsicos, sedantes y ansiolticos no sirve. Eficaces son los antidepresivos. Tratamiento conductual: biofeedback, hipnosis, estimulacin, sirve. Psicoterapia de orientacin dinmica es til. Debe crear alianza estratgica. Programas de control de dolor: terapias cognitivas, conductuales y de grupo. TRASTORNO SOMATOMORFE INDIFERENCIADO Una o ms quejas somticas no explicadas mdicamente, o excesivas, y no cumplen los criterios anteriores. Sntomas durante al menos seis meses y causar malestar emocional y afectar el comportamiento. Social y laboral. Dos tipos de patrones sintomticos: los que afectan al SNA y los que implican sensaciones de fatiga o debilidad. TRASTORNO SOMATOMORFE NO ESPECIFICADO Categora residual con sntomas sugerentes de trastorno somatomorfe, pero sin criterios concretos. Pueden presentar sntomas otros y/o no cumplir lo de los seis meses.

LA INVESTIGACION PSICOSOMATICA Y EL CONCEPTO DE ALEXITIMIA Especificidad Alexander y psicoanallisis, con postulados: No hay teora unitaria que pueda dar cuenta de todas las afecciones psicosomticas (unas se desarrollan sobre base histrica y otras son los concomitantes vegetativos de la tensin emocional crnica). La mayor parte de los sndromes del grupo de la enfermedad psicosomtica o neurosis vegetativa, asociado a constelaciones emocionales peculiares o patrones de carcter. As se supone factor constitucional. Las constelaciones emocionales juegan un rol etiolgico asociada a otros factores complejos. Distingue entre conversin histrica (intento por aliviar una tensin emocional de una manera simblica de un contenido emocional definido, restringido a los sistemas sensorial y neuromuscular voluntario) y neurosis vegetativa(disfuncin psicgena de un rgano vegetativo que no est bajo el control del sistema neuromuscular voluntario). Alexitimia, pensamiento operatorio y fenmeno psicosomtico Con la personalidad infantil se distingue entre un desarrollo patolgico(lleva a la neurosis) y uno detenido(lleva a la enfermedad psicosomtica) Personalidad infantil, consiste en parte en: Dficit en ciertas capacidades que se adquieren por aprendizaje social. Aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente participacin del individuo. Dependencia de eventos externos ms que generacin de decisiones vitales. Falsa madurez con falta de autoexpresin por va simblica. Manipulacin de objetos ms que relaciones interpersonales. Simple control de situaciones ms que manejo de ellas. Restringida capacidad expresiva en el terreno verbal. Hay incapacidad para la psicoterapia, especialmente los con sntomas psicosomticos. Con esto hay ausencia de una adecuada descripcin del sentimiento y una disociacin entre esa descripcin y la conducta observada. En la estructura psicosomtica habra un pensamiento operatorio con: Esterilidad de expresin verbal. Somatizacin en lugar de verbalizacin. Tendencia a responder con acciones frente al conflicto. Alexitimia incluye: conjunto de rasgos cognitivos caracterizados por incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones y afectos, deficiente fantasa, contenido del pensamiento asociado a los detalles circunstanciales del ambiente externo y otros rasgos semejantes al pensamiento operatorio. Mayor prevalencia en pacientes psicosomticos. La ligazn entre pensamiento operatorio, alexitimia con la enfermedad psicosomtica, dan origen al fenmeno psicosomtico. Estudios empricos: Distinguir entre rasgo y estado. ALEXITIMIA, PENSAMIENTO OPERATORIO Y FENMENO PSICOSOMTICO
Resumen de la ficha 38 (Marty, Sifneos, Alexander, Mc Dougall, Winnicott, Bion, Liberman)

Con la personalidad infantil se distingue entre un desarrollo patolgico (lleva a la neurosis) y uno detenido (lleva a la enfermedad psicosomtica). Personalidad infantil, consiste en parte en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dficit en ciertas capacidades que se adquieren por aprendizaje social. Aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente participacin del individuo. Dependencia de eventos externos ms que generacin de decisiones vitales. Falsa madurez con falta de autoexpresin por va simblica. Manipulacin de objetos ms que relaciones interpersonales. Simple control de situaciones ms que manejo de ellas. Restringida capacidad expresiva en el terreno verbal.

Hay incapacidad para la psicoterapia, especialmente los con sntomas psicosomticos. Con esto hay ausencia de una adecuada descripcin del sentimiento y una disociacin entre esa descripcin y la conducta observada. En la estructura psicosomtica habra un pensamiento operatorio con: 1. Esterilidad de expresin verbal. 2. Somatizacin en lugar de verbalizacin. 3. Tendencia a responder con acciones frente al conflicto. Alexitimia Conjunto de rasgos cognitivos caracterizados por incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones y afectos, deficiente fantasa, contenido del pensamiento asociado a los detalles circunstanciales del ambiente externo y otros rasgos semejantes al pensamiento operatorio. Mayor prevalencia en pacientes psicosomticos. La ligazn entre pensamiento operatorio, alexitimia con la enfermedad psicosomtica, dan origen al fenmeno psicosomtico. Alexitimia (Sifneos) es la dificultad para diferenciar sensaciones corporales de emociones e incapacidad para encontrar palabras que describan sus propios sentimientos ya que les resulta muy difcil ponerse en contacto con ellos. Tienen deficiente fantasa. Por dficit hereditario o adquirido, tienen sus posibilidades de relacin interpersonal sealadas por un persistente vaco y una constante superficialidad, adems de no poder controlar los estados somticos de tensin. Pensamiento operatorio (Pierre Marty, Escuela de Pars) Personalidad Psicosomtica El fenmeno asociado con el llamado tipo de personalidad psicosomtica no es necesariamente una anomala o una falta de capacidad psquica; es ms bien una intensa defensa contra los temores narcisistas o psicticos. La disfuncin psicosomtica puede producirse en sujetos que no son histricos clsicos ni operatorios desafectivizados. Sera una defensa destinada a proteger al sujeto de estados emocionales primarios, donde la psique busca (como en la histeria neurtica clsica de Freud), con medios primitivos e infraverbales, enviar mensajes que sern interpretados somticamente. Vida operatoria: se caracteriza por el pensamiento concreto, escasa vida fantasmtica y dificultad para procesar psquicamente grados altos de tensin. El Pensamiento operatorio se caracteriza por su ligazn a lo tcnico-concreto (se pliega a las cosas, nunca a la imaginacin), a la cotidianeidad desprovista de fantasa, sin dimensin histrica. Cuando las expresiones simblicas parecen demasiado peligrosas para el Self, el lenguaje es obviado y el mensaje primitivo se expresa mediante el cuerpo. En la Personalidad infantil se destaca la diferencia entre desarrollo patolgico que lleva a la neurosis y desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad somtica. El carcter Superyoico del pensamiento operatorio, hace que el sujeto solo sea capaz de identificaciones superficiales, se trata de un Supery esquemtico y aparentemente no integrado. Tanto en el Neurtico Obsesivo como en el Psicosomtico hay un dominio falso de la realidad. La diferencia es que en el Neurtico Obsesivo, el dominio falso de la realidad es asegurado gracias a la activa manipulacin de un pensamiento rico en valores simblicos, mientras que en el Psicosomtico, el dominio falso de la realidad trata de logarlo por un control inmediato del encadenamiento de la accin (para l la duda nunca se plantea). En el plano verbal del Psicosomtico, las palabras estn subestimadas, llegando casi a abolir la distancia entre significado y significante. Clnica Por fijacin a ciertas etapas del desarrollo, existira una incapacidad para relaciones transferenciales reales y reduplicacin proyectiva (ve a los otros como imagen de s mismo), lo que explica los riesgos de la separacin para tales sujetos. Estn encerrados en un campo temporal limitado, su forma de pensamiento est determinado por la nocin de sucesin de los hechos (si en algn momento ocurre que se proyecta hacia el futuro o vuelve hacia el pasado, es siempre transformndose en trozos de presente). Tambin hay formas de pensamiento operatorio impuestas por una presin externa, a menudo profesional, y el sujeto agotado por la adaptacin a tareas automticas, llega a no disponer de ninguna expresin liberadora. El diagnstico puede hacerse difcil cuando existen manifestaciones somticas. Sin embargo al cabo de un tiempo el investigador puede descubrir: la receptividad del sujeto a las incitaciones afectivas y el sentimiento de frustracin que le causa su forma de vida y puede deducir el carcter traumtico de una

forma de pensamiento que le es impuesta desde afuera (en estos casos el pronstico y terapia son mucho ms favorables). Alexitimia: sordomudos del afecto (Joyce Mc Dougall, Escuela de Pars) Ubica el origen de esta patologa (Alexitimia) en la etapa preverbal en la cual habran tenido lugar fuertes emociones. Mc Dougall habla de la diferente forma en que los psicticos y los alexitmicos tratan el lenguaje: El pensamiento del psictico puede concebirse como una inflacin delirante del uso de la palabra cuya meta es llenar espacios de un vaco aterrador; mientras que los procesos de pensamiento de los alexitmicos intentan vaciar la palabra de su significado afectivo. Joyce McDougall, basndose en la experiencia clnica con sus analizados, aade: Las observaciones de los psicosomatlogos sobre el pensamiento operatorio y la alexitimia me parecieron acertadas. Pero haba comprobado, al menos en mis propios pacientes, que estos fenmenos cumplan ante todo una funcin defensiva, remontndonos a una fase del desarrollo donde la distincin entre el sujeto y el objeto an no es estable y puede crear angustia. McDougall partiendo de las investigaciones de Engel, quien expuso en 1962 que los fenmenos psicosomticos pueden evitarse cuando una organizacin neurtica sirve como escudo contra la somatizacin, elabora el concepto de anti-analizado y de NORMOPATA. Toma tambin para ello el concepto de Winicott de falso self. Les llam normpatas y observ al mismo tiempo que manifestaban todas las caractersticas de lo que Winnicott llam falso self. Me pareca que este falso self deba servir, como indica Winnicott, para proteger al verdadero self que de otro modo no hubiera quiz sobrevivido. El fracaso de las defensas habituales frente al desamparo psquico, har que la persona somatice el dolor mental. Habla de una histeria arcaica, donde las angustias no estn ligadas a la castracin, sino al temor de perder la identidad subjetiva e incluso la vida. Cuando el inconsciente materno obstaculiza la escucha de las necesidades del beb, ste se ve frenado en su intento de construir, lentamente en su interior, la representacin de un entorno maternizante que le proteja y le consuele. Tambin se le negar forzosamente la posibilidad de identificarse un da con esta madre interna. La disfuncin psicosomtica surgir como respuesta a todo tipo de conflictos, como un sntoma donde la psique busca, con medios primitivos e infraverbales enviar mensajes que sern interpretados somticamente. Este tipo de mensajes son enviados por la psique cuando sta se ve en peligro por el resurgimiento de acontecimientos dolorosos, culpabilizantes o amenazantes cuya representacin es inmediatamente expulsada del consciente. De este modo, en tanto forman parte de la histeria arcaica, estos fenmenos dotados de un sentido psicolgico pertenecen a un orden simblico y son una respuesta somatopsquica que da la psique en sus esfuerzos por prevenirse contra angustias que seran quizs psicticas si alcanzaran la conciencia. Los sobreadaptados (Liberman) Los Sobreadaptados: padecen de normalidad mental, ellos no pueden fallar. La normalidad mental pasa a ser un sntoma. La vida de estas personas son obligaciones a cumplir. Explotan esta modalidad creando una relacin tirnica de interdependencia mutua, y exigen la misma incondicionaldiad del objeto hacia ellos. Como los melanclicos presentan una generosidad patolgica, si bien lo que brindan en parte realimenta su autoestima, no creen que los quieran por ellos mismos sino por los servicios que prestan. Funcionan con la ley del todo o nada, no desarrollan procesos progresivos o regresivos sino que dan saltos, son impacientes y viven la inmediatez. Investigacin tomada a pacientes de diferentes patologas que se incluyen dentro del a nosografa clsica: Pacientes con conversiones pregenitales, organoneurosis o adicciones al trabajo (Fenichel), con Trastornos de elaboracin de la posicin depresiva (segn Escuela Kleniana). Es un sub-tipo de pacientes melanclicos. Pacientes incluidos en la patologa narcisista (en sentido amplio). Caractersticas comunes de estos pacientes: 1) Suelen llegar a consulta psicoanaltica, derivados por un mdico clnico no por su propia cuenta. 2) Su descompensacin se manifiesta primariamente en el rea corporal. 3) Tienen la capacidad de despertar en el clnico y en el psicoanalista la idea de grave accidente potencial (ejemplo Crisis hipertensivas severas, lcera, infarto del miocardio y patologa gastroduodenal. Adems estn predispuestos a accidentes de auto y cualquier tipo de accidente grave). 4) Generalmente son lderes productivos exigidos y exigentes, que constituyen el sostn del medio familiar y social en el que se desempean. 5) No conciben el ocio, ni mucho menos disfrutar. 6) No experimentan sufrimiento ni sensaciones de alivio, tienen perturbaciones para dormir, pero sin conciencia del trastorno que ello representa.

7) Definen su identidad a partir de lo que hacen y desde el lugar profesional que ocupan. 8) Para ellos el tiempo es espacio concreto que hay que llenar de forma inmediata. 9) En general las crisis aparecen en la edad media de vida (35/45 aos), momento vital de replanteo de todas sus relaciones objetales. Clnica Estos pacientes padecen la tirana de un objeto idealizado que funciona como Ideal del Yo, y en consecuencia lo que debera ser sublimacin se transforma en idealizacin o en rasgos patolgicos de carcter. Toman este Ideal como un fin y no como un medio (distorsin del sentido de realidad). Este Ideal del yo es proyectado en el mundo externo y el sujeto experimenta una demanda de adaptacin desde afuera: se siente exigido por un medio al que tiene que satisfacer permanentemente con una productividad eficiente en detrimento del cuidado de si mismo. Por ello estos pacientes no pueden utilizar el recurso inconsciente de hacer una regresin til en la bsqueda de una madre o sustituto materno que les brinde los cuidados necesarios en situaciones de emergencia, sino que su regresin se dirige a un vnculo materno-filial a travs de la eficiencia. recuperan a la madre en la empresa o profesin. Lo que ms impresiona como ms normal en estas personas es lo que corresponde a la parte psictica de su personalidad: la sobreadaptacin a la realidad externa, su trastorno del sentido de la realidad, su somatizacin (seal de alarma) es la denuncia adecuada de sus necesidades renegadas. En vez de experimentar emociones sufren modificaciones corporales. El analista debera considerar que la somatizacin es un intento para detener el desenfreno adaptativo. Tambin existen casos extremos como los de muerte sbita. Constelacin Familiar Infantil Los padres son muy dismiles: uno aparentemente muy activo y el otro muy pasivo y descalificado. La madres suele ser predominantemente activa, hiperexigente, trabajadora y fija ideales muy difciles de alcanzar. Muy ambiciosa y voraz, sobrevalora los bienes materiales e impone a su hijo a una sobreadaptacin precoz. El hijo se encuentra ante la exigencia de meter que deslumbrarla permanentemente, por lo que se identifica con el ideal de la madre y ve al padre como una caricatura de aspectos pasivos y desvalorizados. Hiptesis Triada de Mecanismos bsicos interrelacionados. Sobreadaptacin a los aspectos formales de la realidad. Renegacin de la percepcin interoceptiva cenestsica. Splitting masivo cuerpo-mente que sustenta la renegacin. Existe una sobrecarga de las catexis de los rganos de los sentidos en detrimento de las percepciones provenientes de los receptores interoceptivos (dolor, fatiga, etc). Mahler: Estos pacientes no han formado una imagen corporal total, esta imagen se va construyendo en los estadios finales de las simbiosis, punto de fijacin de esta patologa. Reconstruccin de los estadios tempranos Estos pacientes tuvieron un destete patolgico con dos vicisitudes posibles: 1. Destete con caractersticas catastrficas causantes de fenmenos psquicos tempranos que llevan al autismo con restitucin delirante. Perturbacin del balance narcisista. Habra un investimiento libidinoso megalomanaco del Yo, lo que clnicamente nos lleva a encontrarnos con una personalidad creativa delirante. Absoluta indiferenciacin entre el Yo y el objeto el que es tratado como si fuera un aspecto yoico investido narcisistamente Salida de este proceso. La fase simbitica se ha perturbado en un momento temprano constituyendo una triada defensiva: retraccin autista, vinculo con objetos inanimados y negacin, lo que los lleva a crear un fetiche psictico en lugar de un vinculo con un objeto transicional. 2. Huida del trauma del destete mediante una separacin precoz de la madre, que lleva a una sobreadaptacin a la realidad externa. En este caso lo psictico es lo sobreadaptativo. Perturbacin del balance narcisista. En los pacientes de este grupo, referido a la libido objetal y libido yoica, siguen el modelo de enamoramiento, existe una sobrevaloracin del objeto y una proyeccin del Ideal del yo, en detrimento de un investimiento yoico adecuado. Salida de este proceso: la perturbacin se ubica en un momento ms tardo de la fase simbitica, por lo tanto se acorta la fase de simbiosis normal y el nio pasa precozmente a la fase de separacinindividuacin. Winnicott: Ninguno de estos pacientes ha podido formar el espacio intermedio que se crea entre el sujeto y el objeto, que permite el juego de la creacin imaginaria. No ha tenido la posibilidad de crear un vnculo

con un objeto transicional. Por eso en estos pacientes ha habido una perturbacin en el espacio, en el tiempo y en el placer con respecto a las actividades ldicas infantiles y todo es vivido como un trabajo u obligacin, sin connotacin posible del placer funcional salvo el que resulta de la tarea cumplida. Bion: En cuanto al problema de las Relaciones Objetales, existira una disociacin entre el tomar el pecho de la madre (contacto material) y la relacin emocional al darle el pecho; se habra suprimido la relacin emocional con el objeto persistira el material concreto, fctico (real), la cosificacin del vnculo (splitting forzado). Lo externo es tratado como lo internalizado (como en el mecanismo persecutorio) y debido a que tienen que figurar en la realidad externa, no pueden hacer una verdadera melancola. Mente- Cuerpo. Es como que cada uno de estos polos sufre una evolucin separada. El cuerpo queda sujeto al cdigo visceral y la mente ignora las sensaciones cenestsicas, renegando de ellas y volcndose hacia la realidad externa prematuramente. Al no registrar las necesidades del cuerpo aparece el riesgo de vida. El conflicto Psicodinmico Especfico (Alexander, Escuela de Chicago) Alexander dio origen a una nueva era en medicina con la aproximacin psicosomtica en que escribe que se trata de una orientacin que intenta comprender las enfermedades no como procesos locales sino como perturbacin de la coordinacin total de los procesos orgnicos, incluyendo la participacin de la personalidad total en los procesos patolgicos. Defini tres conceptos para la investigacin psicosomtica: psicognesis, conversin y especificidad. Menciona tres categoras de procesos somticos influenciables por factores psicolgicos: 1. La conducta voluntaria. 2. Las inervaciones expresivas, y 3. Respuestas vegetativas a estados emocionales, adaptativas. Teora del conflicto o Teora de la emocin especfica (Alexander). Consiste en la activacin de conflictos inconscientes (reprimidos) especficos inductores de reacciones fisiolgicas causantes del desarrollo o exacerbacin de la enfermedad. As, la hipertensin esencial la asoci a la activacin de conflictos relacionados con tendencias de hostilidad y competitividad. A pesar de su enorme influencia apenas ha podido ser demostrada emprica y experimentalmente. El modelo de Alexander cumpli un papel muy relevante en la diferenciacin de los Trastornos Psicosomticos y los Somatoformes. Alexander distingue las afecciones causadas por una hiperactividad del sistema nervioso simptico (sistema implicado en las reacciones motrices de lucha o huida) y aquellas motivadas por una hiperactividad del sistema parasimptico (implicado en estados de reposo motor y de asimilacin energtica). Esta clasificacin se corresponde con dos categoras de conflicto psicolgico (la tendencia hostil agresiva y la bsqueda de dependencia); ejemplo de la primera sera la hipertensin y el hipertiroidismo y, de la segunda, la lcera gastroduodenal y el asma. La disfuncin aparece cuando las emociones no pueden expresarse normalmente y la energa permanece encerrada dentro del organismo de forma crnica. Posteriormente, Alexander al afirma que el factor psicolgico es un factor necesario pero no suficiente para la aparicin de la enfermedad. Su etiologa vendra dada por la conjuncin de una serie de elementos: la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado, una constelacin psicodinmica caracterstica (conflicto especfico) y una situacin ambiental desencadenante. Resumen el problema de la especificidad de la siguiente forma: 1. Una teora nica no puede abarcar todos los trastornos psicosomticos ya que algunos son de naturaleza puramente histrica, mientras que otros son concomitantes vegetativos de una tensin emocional crnica. 2. No obstante, la mayora de los sndromes que forman parte del grupo que llamamos enfermedades psicosomticas o neurosis vegetativas se asocian, a menudo, a ciertos tipos caracterolgicos o constelaciones emocionales caractersticas. 3. En todos los casos se debe tener en cuenta la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado y la situacin ambiental desencadenante. MEMORIA
Fuente desconocida

Se llama memoria al sistema por el cual el organismo retiene, recupera y elimina informacin. Para memorizar hay que atender. Si no se atiende no se percibe ni se graba informacin. De acuerdo con el tiempo de captacin mnsica, las fases temporales de la memoria son: 1) El almacenamiento sensorial: es un mecanismo que permite retener informacin sensorial no procesada (precategorial) durante un tiempo mnimo, y que centra la atencin sobre la informacin relevante para su procesamiento. Si la captacin es visuoespacial se llama icnica (de cono, imagen) y dura medio segundo, si es auditiva se denomina ecoica y dura dos segundos.(4) 2) La memoria de corto plazo: es la captacin de informacin por segundos o minutos (no hay acuerdo entre los autores sobre la duracin). Su amplitud es limitada: nmero de 7 dgitos, lista de 7 nmeros o cinco palabras silbicas. Si no se repite, esta informacin se pierde.

El concepto de memoria de corto plazo ha ido perdiendo terreno a favor del concepto de memoria operativa. Este concepto alude a un sistema ms complejo, en el que se resalta sobre todo su carcter operativo por encima de las funciones de almacenamiento de la informacin. Esta compuesta por un ejecutivo central y por dos subsistemas que dependen del ejecutivo: el bucle fonolgico y la agenda visoespacial. El ejecutivo central es un sistema de control atencional que se encarga de seleccionar las estrategias para tratar con la informacin de entrada. Tambin tiene funciones de almacenamiento temporal con capacidad limitada. Este supervisa y coordina el funcionamiento de los otros dos subsistemas. El bucle fonolgico se ocupa de la informacin basada en el habla y la agenda visoespacial es la responsables de la creacin y manipulacin de imgenes visuales. 3) La memoria de medio plazo se aplica en circunstancias transitorias donde se necesita retener por horas un recuerdo. 4) La memoria de largo plazo es la que puede durar semanas, meses o aos. La memoria permanente, de acuerdo con algunos autores, es aquella que parece continuar sin declinar durante el resto de la vida de un organismo, siempre que conserve salud. 5) Los recuerdos que permanecen meses o aos y luego se desvanecen, corresponden a la memoria de largo plazo. Contiene nuestros recuerdo autobiogrficos, el conocimiento del mundo, el lenguaje, sus reglas y los significados de los conceptos. Existen dos tipos de memoria: declarativa y de procedimientos. La memoria declarativa es una memoria explcita. Compuesta por todo aquello que podemos traer a la mente y declarar su contenido. Implica representaciones mentales. Incluye la memoria episdica y a la semntica. La memoria episdica se ocupa de almacenar, retener y recuperar informacin referente a episodios con una referencia autobiogrfica, contextualizados en tiempo y lugar para su poseedor. Aunque el contexto espacio temporal no es completamente exacto, su caracterstica fundamental es la referencia autobiogrfica. La memoria semntica trata con informacin de carcter general, con conocimientos generales, e independiente del contexto temporal y espacial en que fueron adquiridos. La memoria de procedimientos es una memoria implcita, no declarativa. Da cuenta de los conocimientos subyacentes a habilidades y aprendizajes por condicionamiento. No implica representaciones mentales. Ambos tipos de memoria tienen vas neuroanatmicas de almacenamiento diferentes. Los recuerdos no se almacenan "completos", sino en forma fragmentaria. De tal manera que es necesario reconstruirlos para evocarlos, con lo que sufren variaciones, amn de los factores distorsionantes generales. Parte del proceso mnsico incluye, como contrafigura, al olvido. ste impide la sobrecarga de datos intiles o de poco uso en el almacn de la memoria. Siguiendo las leyes de Ribot, se olvida primero lo ltimo aprendido. El duelo es un tipo de olvido. Existen en el cuatro etapas de desarrollo: existe un primer momento de perplejidad. De no saber ubicarnos bien en qu estamos: ni en nuestra situacin ni en la situacin del duelo. Estamos shockeados. A esa etapa le sigue la negacin. Lo entiende, sabe sobre la prdida, pero niega la realidad de la muerte. Luego viene la lucha contra lo irremediable. Es decir, que si hubiesen variado las circunstancias, el resultado hubiera sido distinto. Y finalmente viene el perodo de resignacin, de aceptacin. Algunas estadsticas indican que su duracin promedio es de 6 meses. El duelo patolgico es el que persiste en duracin e intensidad por ms de 6 meses. La actitud del terapeuta frente a un duelo normal es el acompaamiento, porque es un proceso natural.La intervencin debe ser la mnima posible, escuchar la "descarga" alivia al sufriente. Alteraciones de la memoria Las alteraciones cuantitativas de la memoria son: 1) Hipermnesia 2) Hipomnesia 3) Dismnesia 4) Amnesia. Hipermnesia: se refiere a un inusual incremento en la capacidad de retener y evocar hechos. Esta cualidad parece estar desligada de la inteligencia, ya que se da tanto en genios como en oligofrnicos (los "tontos de saln" que son capaces de recordar largas listas de datos). Hipomnesias: se trata de una menor fijacin por dficit atencional hacia lo externo. Se presenta en la depresin o la esquizofrenia (falta de inters en lo circundante), en cuadros neurticos, personas estresadas, inicio de una demencia, etctera. Dismnesia: se llama as a la dificultad para evocar un recuerdo en determinado momento, pero que luego puede ser evocado espontneamente. Esto ocurre en las personas normales en forma espordica, al tratar de recordar nombres propios, frmulas, etctera. En la senectud y en el comienzo de la demencia ste es uno de los sntomas iniciales que se da en forma permanente.

Amnesia: es la incapacidad total o parcial de registrar, retener o evocar informacin. La amnesia puede ser, de acuerdo con las reas que abarque, global (generalizada) o parcial (lacunar). La amnesia parcial o "lacunar", significa que recuerda todo, menos un sector de tiempo, un acontecimiento o un hecho; y de acuerdo con el tipo de memoria que involucre se distinguen: a) amnesia antergrada y b) La amnesia retrgrada. Se da, por ejemplo, en los traumatismos de crneo, en cuadros neurticos como la histeria. A) La amnesia antergrada prdida de fijacin de los recuerdos posteriores a la causa de la amnesia, con conservacin de los recuerdos anteriores. Conlleva a una incapacidad para aprender o retener informacin nueva. Esta incapacidad se da tanto en la memoria episdica como en la semntica. Sin embargo es capaz de aprender nuevas destrezas y habilidades, de manera no conciente. Dan la sensacin de vivir fuera del tiempo presente. B) La amnesia retrgrada est relacionada con la memoria de largo plazo, donde se pierden los recuerdos anteriores a la causa de la amnesia, pero no la capacidad de fijar nueva informacin. Afecta tanto a la memoria episdica como a la semntica. Por lo general se pierde lo ms reciente antes que los recuerdos ms antiguos. Segn la gravedad de la lesin estos ltimos tambin se pueden perder. Existen diferentas tcnicas que miden el alcance de la amnesia retrograda. La recuperacin de la memoria tambin sigue un eje autobiogrfico, pero en sentido inverso, de tal manera que se recupera antes los recuerdos ms antiguos que los ms recientes. La rapidez de la recuperacin tambin va a depender de la gravedad de la lesin. En la amnesia global, debido a una lesin cerebral (diencfalo, lbulo temporal medio), se produce un dficit global y permanente de la memoria sin que haya otros deterioros intelectuales. Se caracterizan por presentar amnesia antergrada acompaada o no de amnesia retrgrada, es decir, presenta un deterioro en la memoria de corto plazo y en la memoria de largo plazo. En cambio la memoria operativa no se encuentra deteriorada. Como consecuencia de la amnesia retrgrada, el individuo no posee carcter ni personalidad. La memoria conserva el pasado y lo actualiza en el presente. La amnesia psicgena o funcional describe una amnesia retrgrada sbita de la memoria autobiogrfica, en ausencia de patologa orgnica. Generalmente es localizada (perodo breve) o selectiva (episodios concretos), aunque tambin puede ser generalizada. Suele ir precedida de algn episodio altamente estresante para el sujeto (experiencias emocionales negativas). No necesariamente interfiere con el funcionamiento social y laboral del individuo. Finalmente la alteracin amnsica desaparece tan abrupta y espontneamente como apareci. Las experiencias emocionales negativas producen graves alteraciones en la memoria, ya que la informacin intensamente emocional se procesa y se retiene de manera diferente a los hecho cotidianos o neutros. Ejemplos: Estados de fuga: prdida abrupta de identidad personal. Durante la fuga el sujeto experimenta una carencia de sentimientos. Acaba abruptamente, acompaada de amnesia retrgrada para el perodo de huida. Personalidad mltiple: cada identidad parece tener su memoria propia. Normalmente la personalidad original no conoce del resto de las personalidades, pero suele ser conciente del tiempo perdido, que se corresponde con el tiempo en que las otras personalidades tienen el gobierno o control de la conducta. Trastorno de estrs postraumtico: en estos casos los sujetos han vivido sucesos que suelen estar fuera del rango habitual de experiencias humanas, que conlleva una seria amenaza para la propia vida o la de otros. El trauma se vuelve a experimentar a travs de pensamientos intrusivos, imgenes, sueos o recuerdos, que emergen en la consciencia involuntariamente. Una vez pasado este momento hay amnesia para este perodo, episodio disociativo. En el procesamiento de la informacin emocional, la emocin activa automticamente la atencin, con lo cual los recursos atencionales se focalizan en aquellos detalles que son ms crticos. En combinacin con este procesamiento, se da otro procesamiento controlado, que requiere esfuerzo, que est gobernado por la intencin y est limitado por los recursos de procesamiento. Este ltimo procesamiento es el que determina cmo se va a retener la informacin. El valor emocional de la informacin que ha de ser almacenada por una parte, y el estado emocional a la hora de recuperarla por otra, tienen una influencia decisiva en los procesos de memoria. Todas las explicaciones tericas sobre la amnesia parecen tener en comn la distincin entre una memoria automtica, fragmentaria y no conciente, que el amnsico mantiene, y una memoria activa, que requiere recursos cognitivos, que expresa unidades amplias de informacin conectadas entre s de forma significativa. Esta ltima memoria en el amnsico est severamente daada. Amnesia y demencia La demencia engloba a una clase de trastornos degenerativos del cerebro que producen un declive gradual de la funcin intelectual. Los problemas de memoria son el primer sntoma, pero a medida que avanza la enfermedad el deterioro intelectual y emocional se hace ms general y grave. Los problemas iniciales de memoria tienen que ver con un dficit en la memoria episdica y a medida que la enfermedad avanza afecta a la memoria semntica.

Una posible clasificacin de las demencias es la siguiente: a) corticales: ejemplos: enfermedad de Alzheimer, mal de Pick, etc. y b) subcorticales: ejemplos: parlisis supranuclear progresiva, Corea de Huntington, Parkinson, enfermedad de Wilson, esclerosis mltiple, etc. Las alteraciones cualitativas de la memoria son las paramnesias. Estas son distorsiones del reconocimiento o localizacin del recuerdo en grado patolgico. Pueden aparecer tanto en la poblacin normal como en la clnica, llegando a un punto donde resulta muy difcil establecer lmites claros. Normalmente se distingue entre paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento. Paramnesias del recuerdo Fenmeno de no puedo ubicarte o tu cara me suena: experiencia clara de reconocimiento sin recuerdo completo. Pone de manifiesto la gran importancia que las variables contextuales tienen a la hora de codificar y recuperar informacin. Fenmeno de conozco la cara, pero no el nombre: la otra persona es reconocida e identificada apropiadamente, pero uno es incapaz de recordar su nombre. El recuerdo est presente, pero se encuentra atenuado. Sensacin de conocer: las personas estn convencidas de que conocen o saben algo, pero a la hora de demostrar tal conocimiento fracasan. La informacin que se hace inaccesibles puede ser de casi todo tipo de material, por lo general es del rea semntica, como nombres, palabras, etc. Aqu se denomina punta le lengua; los intentos fallidos nunca son al azar, ya que siempre tienen alguna relacin con la palabra buscada. Se da frecuentemente bajo situaciones de estrs, agotamiento y con la edad. Laguna temporal: nuestra conciencia del tiempo y de su paso est determinada por lo hecho que pasan en l. El fallo real aqu se encuentra en el no haber prestado una atencin conciente a los hechos que funcionan normalmente como marcadores temporales. Este fenmeno solo ocurre cuando los hbitos estn muy automatizados y no necesitan de nuestra aportacin conciente. Verificacin de tareas: hace referencia a aquellas conductas que llevan a confirmar que determinadas acciones o tareas han sido realmente llevadas a cabo. La accin de verificacin es habitualmente de naturaleza rutinaria y suele realizarse pocos minutos despus de la accin inicial. Sus dudas tienen que ver con la ordenacin temporal del evento ms que con el evento en s. No es muy frecuente en los estados obsesivos-compulsivos. Falsificacin de la memoria: es la fabricacin de recuerdos; es la creencia de evocar un hecho que nunca ha tenido lugar. El paciente est convencido de que son recuerdos verdaderos, como en el caso del sndrome amnsico, de las parafrenias fabulatorias, en la mentira patolgica, en la pseudologa fantstica, etc. En el sndrome amnsico a las falsificaciones de los pacientes se las denominan confabulaciones. El paciente no tiene intencin de mentir, intenta dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una continuidad mnsica. En la pseudologa fantstica (tambin denominada mentira patolgica) el paciente inventa hechos o narraciones, a causa de una necesidad afectiva. Estas mentiras suelen ser fcilmente detectables, porque tienen un marcado cariz de imposibilidad. Recuerdos delirantes: deformacin de la memoria en funcin del contenido del delirio o la formacin de recuerdos falsos que surgen durante el mismo. Ilusin de la memoria: se evoca una imagen parcialmente correcta, a la que se le agregan elementos diferentes; la persona est convencida de que es un recuerdo original. Es ste el mecanismo esencial de la fabulacin. Est presente en los testigos en juicio, en las amnesias antergradas, etc. Paramnesias del reconocimiento Fenmeno de lo "ya visto": es cuando experimentamos aquello de esto ya lo he visto, an sabiendo que es la primera vez que lo vemos, dicha certeza no nos atena la sensacin de familiaridad. No es una mera sensacin de familiaridad, sino la certeza de estar reviviendo la situacin. Esto crea un estado de perplejidad, ya que la persona no acierta a ubicar cundo ocurri el hecho pasado que se est repitiendo. Es de corta duracin. El modo de percibir la situacin ms que la situacin misma es la que puede explicar esta experiencia.Se suele dar muy espordicamente en personas normales. Se da con frecuencia en varias patologas, entre ellas la esquizofrenia, despersonalizacin, epilepsia, etc. Pseudopresentimiento: es aquella experiencia en la que el individuo tiene la sensacin de haber presenciado un hecho y aunque no lo ha presenciado nunca antes, hubiera sido capaz de predecirlo. Solo le invade en el mismo momento que est pasando. Fenmeno de lo jams visto: el individuo aunque conoce y recuerda una determinada situacin, no experimenta ninguna sensacin de familiaridad, es ms, an siendo concientes de que el suceso lo haban experimentado antes, no tienen sensacin de serle familiar. Los hechos o circunstancias ya vividos resultan absolutamente nuevos. Es menos comn. En trminos fenomenolgicos los fenmenos de ya visto y jams visto son semejantes. Los dos son anormalidades del reconocimiento. Uno porque la sensacin de familiaridad es inapropiadamente intensa

y se da un falso reconocimiento positivo (ya visto); el otro porque tal sensacin est ausente o atenuada, lo cual lleva a una ausencia de reconocimiento o falso reconocimiento negativo. Criptomnesia: un recuerdo no es experimentado como tal, sino que por el contrario se cree que es una produccin original, vivida por primera vez. Se da un fallo en el reconocimiento y la sensacin de familiaridad est ausente. Este fenmeno se da siempre con material de naturaleza semntica. Sndrome de Capgras o ilusin de Sosias: el paciente tiene la creencia delirante de que alguna persona de su entorno es un impostor de quien l dice ser. Aunque percibe y recuerda correctamente los atributos de esa persona, no reconoce a esa persona como tal. Reminiscencia: es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal, de manera que la idea parece nueva y personal. Est presente al comienzo de la demencia, en casos de fatiga mental, etctera. Ecmnesia: expresa el recuerdo anormal de hechos ocurridos en pocas pasadas y muy distantes, pero que alcanza tal precisin y nitidez, que el individuo cree realmente estar vivindolos o revivindolos. Se vincula por lo general con estados crepusculares de conciencia. Falsos reconocimientos o delirio palignstico: el individuo considera ya conocidos hechos o personas con las que entra en contacto en ese momento. Es caracterstico de los estados confusionales, algunas demencias y en el sndrome de Korsakoff. Dficit de la memoria en otros cuadros clnico Depresin Estos pacientes presentan un mal funcionamiento de la memoria, que est ms relacionado con el estado de los pacientes que con el rasgo de la depresin (enlentecimiento psicomotor). No es la memoria en s misma la que est daada, sino que los pacientes no informan de todo el material que tienen disponibles por diferentes razones, por ejemplo por poseer un elevado umbral de confianza. De hecho cuando el paciente se recupera del episodio, su nivel de memoria mejora igualmente. Aqu se da el efecto de congruencia entre estado de nimo del paciente al momento de recordar y el tipo de material a recordar. Debido a que los procesos controlados de procesamiento de informacin elaboran los sesgos introducidos por los procesos automticos, con lo cual el humor depresivo acaba perpetundose. Ansiedad Los pacientes con estado de ansiedad (diferente a ansiedad) son los que estn ms directamente implicados en la produccin de dficit de memoria. Los sesgos que se dan en el procesamiento automtico de la informacin no continan siendo elaborados, con lo que existe un peor recuerdo para este tipo de informacin. Existe una tendencia a tener peor recuerdo para el material amenazante. La ansiedad influye ms a nivel perceptivo y atencional, que a nivel de recuerdo. Esquizofrenia Los esquizofrnicos tienen problemas para filtrar y seleccionar la informacin irrelevante de la que no lo es, por lo que se producir una sobrecarga de informacin que tendra repercusiones en otras operaciones cognitivas, incluida la memoria. Esto se da por una anlisis poco eficiente de la informacin entrante. En las tareas de recuerdo se constata una ejecucin pobre. Este dficit se suele atribuir a su incapacidad para organizar en trminos mnmonicos el material que se le presenta. Estos pacientes tienen estrategias mnemnicas adecuadas, pero no las emplean de forma espontnea. No parece tener problemas en el reconocimiento. La memoria inmediata est mediatizada por la calidad emocional del material que ha de recordarse. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN
Resumen captulo 5 de Belloch.

Introduccin: Hay muchas diferencias conceptuales y muchas teoras que coexisten con respecto a este tema. La psicopatologa de la atencin vara en funcin a cmo entendemos el significado del trmino. Hay una relacin entre el estudio normal de la atencin y el estudio de sus alteraciones. La connotacin de lo psicopatolgico viene dada ms por el paciente que presenta la alteracin que por la propia alteracin. Muchas de las experiencias que se ven como alteraciones son respuestas totalmente adaptativas, son alteraciones porque la forma en que acta la atencin no es habitual. La atencin est en el nivel explicativo ms bsico del proceso de conocimiento, es condicin necesaria para que se produzca conocimiento. Por ejemplo en esquizofrenia la atencin tiene el rango de sntoma primario que subyace a la enfermedad. Definicin y teoras de la atencin: El concepto de atencin tiene una historia accidentada, pas de ser tema fundamental a quedar relegado por el paradigma conductista. Este concepto que se usa para explicar muchas cosas termina por ser intil. La atencin es definible por sus modalidades como por los efectos que produce en el procesamiento de informacin. Por esto es que hay muchas teoras, stas se diferencian por el nfasis que se ponga a una u otra propiedad (selectividad, capacidad, concentracin o la de alerta). Hay dos grupos o tipos de modelos de atencin:

- Modelos de filtro: enfatizan la caracterstica de seleccin. Broadbent (58): postula que las limitaciones de la atencin se deben a la existencia de ciertos mecanismos o estructuras en el sistema cognitivo que, por su naturaleza, son incapaces de tratar con ms inputs simultneamente. La funcin de la atencin es la de regular la entrada de inputs en este sistema y actuar como un filtro (analoga: cuello de botella). Pero no todos los autores estuvieron de acuerdo con en qu momento se produce la seleccin. Hay teoras (Broadbent y Treisman) que postulan una seleccin temprana, que acta antes del anlisis categorial de input (filtro precategorial), otras (Deutsch y Norman) sitan el filtro en un momento ms tardo del procesamiento, una vez que el input ha sido analizado semnticamente (filtro poscategorial). - Modelos de capacidad o de recursos limitados: nfasis en los lmites de la atencin a la hora de realizar tareas, fundamentalmente tareas que requieren una distribucin de los recursos atencionales (atencin dividida o doble tarea). Un enfoque ms actual es el que deriva de la distincin entre procesamiento automtico y controlado. En los 79 se empieza a plantear esto. El problema dej de ser cmo se seleccionaba la informacin ya que la respuesta era contundente: seleccionamos porque nuestra capacidad para atender es limitada. Kahneman (73): en un modelo estructural la interferencia se produce cuando a un mismo mecanismo s ele exige la realizacin simultnea de 2 operaciones incompatibles. La interferencia se da cuando las demandas de 2 actividades exceden la capacidad disponible. Se centra en la capacidad y la concentracin, resaltando las limitaciones para mantener la atencin. La analoga ac es el hombre orquesta (hombre capaz de hacer varias cosas a la vez). Doble tarea: la prctica prolongada de una tarea tiene como consecuencia un marcado descenso de la demanda de la capacidad central, o sea, de los recursos atencionales. A medida que se progresa en la prctica, la demanda de la atencin se hace progresivamente menor, la ejecucin de la tarea se ha automatizado. La teora de Shiffrin y Schneider distingue entre 1) procesos controlados: requieren atencin conciente y consumen capacidad y recursos atencionales, son lentos y flexibles ya que pueden adaptar las demandas cambiantes de la situacin, y 2) procesos automticos: no consumen recursos atencionales. Psicopatologa clsica de la atencin: La atencin se caracteriza por estar muy ligada a la concentracin: la atencin implica un proceso de focalizacin perceptiva que incrementa la conciencia clara y distinta de un ncleo de estmulos. Las patologas atencionales se ubican en un continuo de la concentracin. La vigilancia y la claridad de la conciencia son prerrequisitos necesarios para que la atencin se ponga en marcha. Vigilancia y concentracin se asimilan a vigilia. Scharfetter: atencin como la orientacin (activa o pasiva) de la conciencia hacia algo que se experimenta. Concentracin es la persistencia concentrada de la atencin. A partir de esto da la clasificacin de los trastornos atencionales: -Falta de atencin y trastorno de la concentracin: incapacidad o capacidad disminuida para enfocar, concentrarse y orientarse hacia un objeto. Es un trastorno de la capacidad de prestar atencin persistentemente a una determinada actividad u objeto. Lleva una gran distraibilidad y falta de concentracin. El grado ms intenso de distraibilidad y la ausencia completa de atencin se llama APROSEXIA. -Estrechamiento de la atencin: Concentracin sobre unas pocas cosas. Por ej es la fijacin sobre las alucinaciones en el delirio intenso. -Oscilaciones de la atencin y de la concentracin: alteraciones en cuanto a la duracin de la atencin. Esta oscila con arreglo al inters, a la participacin personal de un sujeto en un objeto, etc. Hilgueras, Jimnez y Lpez: La conciencia es la luz que ilumina la escena, la atencin es el foco que hace resaltar unos objetos del resto. En su clasificacin de psicopatologas diferencia entre anormalidades cuantitativas y anormalidades cualitativas. Dentro de las cuantitativas estn: Elevacin del umbral de la atencin: la atencin no se despierta si no es con estmulos intensos (en depresiones, estados de agitacin). Indiferencia: falta de atencin para interesarse por los acontecimientos, siendo ineficaces los estmulos que despiertan inters en situaciones normales. Inestabilidad de la atencin (distraibilidad o hiperprosexia): la atencin se halla dirigida superficialmente a los estmulos de cada momento, siendo difcil concentrarla y mantenerla en un objeto. Fatigabilidad de la atencin: modificacin causada por el efecto de mantener la atencin que se acompaa de escasos rendimientos y abundancia de errores. Dentro de las alteraciones cualitativas se ubica la PERPLEJIDAD. El sujeto no logra la sntesis del contenido de la atencin, careciendo de la significacin concreta de los fenmenos y sus relaciones efectivas, no comprende sus actos y las circunstancias que le rodean. (Todas estas clasificaciones son simples, dejan de lado aspectos, centrndola como concentracin o como atencin sostenida). No se puede sostener en la actualidad que el proceso de otorgar significado conciente a un acontecimiento pueda considerarse parte constituyente de la atencin. Esta confusin se da por confundir

la atencin con la conciencia, entendida como representacin conciente. Esto lleva a incluir la psicopatologa atencional en la de la conciencia o al revs. Planteamientos desde la psicopatologa cognitiva Clasificaciones: Atencin como concentracin: Todas las alteraciones relacionadas de algn modo con la fijacin (o su ausencia o alteracin) de la atencin, sobre estmulos, objetos o situaciones. Esto est presente en gran variedad de trastornos psiquitricos, y en condiciones como la fatiga extrema, necesidad de dormir, estados de desnutricin, etc. Adems hay dos alteraciones relevantes: 1) ausencia mental: tipo de experiencia que se considera como anmalo, extravagante e inusual, pero no como patolgico. Se podra considerar que es in fenmeno de umbral donde el nivel de atencin es bajo para los estmulos que le resultan distractores (los que no se relacionan con sus pensamientos). Se supone que ante un incremento sbito de los estmulos se elimina la ausencia. Para explicar estos fenmenos se debe apelar al automatismo y el papel de la atencin en el control de la accin. Existen 2 procesos complementarios que operan en la seleccin y control de la accin, uno sirve y es suficiente para actos bien aprendidos y relativamente simples (caminar, etc.) y otro que permite el control atencional conciente para modular la ejecucin, y 2) laguna temporal: no se puede considerar una experiencia mrbida. El ejemplo sera el del experto conductor que yendo por la autopista ve que desde el ltimo peaje no recuerda nada de lo que pas. El sujeto presenta una laguna en el tiempo, de la que no recuerda nada pero l estaba realizando una actividad. No es un problema de amnesia ya que no tiene desorientacin espacio-temporal. El sujeto no recuerda porque no pas nada que deba recordar, nada pas que cambiara la situacin, hay ausencia de acontecimientos de importancia. Pero cmo se puede explicar sui el sujeto estaba haciendo una actividad o tarea? Esto es por el procesamiento automtico versus el controlado los automticos son libres de demandas atencionales (poco consumo de atencin), se hace sin conciencia por parte del sujeto, son resultado de un aprendizaje que se adquiere por la repeticin de una tarea, una vez adquiridos son difciles de modificar. El rendimiento de una tara automtica alcanza un nivel asinttico cuando a partir de un momento ya la prctica ya no produce mejoras. Los controlados consumen atencin, son sensibles a las limitaciones de los recursos disponibles, y producen interferencia en las situaciones de doble tarea, no son tan rpidos y eficaces pero son ms flexibles. Atencin como seleccin: Habilidad o capacidad para separar los estmulos relevantes de los irrelevantes. Reed (88) incluye la experiencia de afinar en , esto no es patolgico. Es la capacidad para seguir una fuente de informacin cuando hay otras muchas que compiten por atraer la atencin. Es un fenmeno relacionado con la atencin selectiva. La capacidad del hombre para afinar en hace surgir una cuestin que revela dos caras de una misma moneda: la seleccin y la exclusin (nos permite seguir un conjunto de acontecimientos que pasan simultneamente pero a la vez nos limita nuestra capacidad para seguir a todos las acontecimientos que ocurren). Esto se puede encontrar en diversos trastornos. La distraibilidad es un sntoma frecuente en muchos trastornos, que puede ir desde los episodios manacos a los trastornos de ansiedad o de cuadros crepusculares. En esquizofrenia no hay una buena diferencia entre los estmulos relevantes e irrelevantes, problema a la hora de afinar en. Atencin como activacin: La activacin est relacionada con la focalizacin de la atencin y con el grado o intensidad de la misma. La psicopatologa est interesada en los cambios en la atencin como respuesta al estrs, donde las seales peligrosas producen cambios corporales y en los procesos cognitivos. A niveles atencionales, el foco de la atencin se extrema y se restringe. Las caractersticas de la amenaza demandan toda la atencin y se abandonan las dems seales. Cmo se explican los cambios en la atencin por el estrs? S/ modelo de Kahneman (73) la poltica de distribucin es el dispositivo encargado de administrar los recursos disponibles de forma selectiva y ponderada entre las estructuras de procesamiento. Esta poltica depende de las disposiciones duraderas, las intenciones momentneas, la evaluacin de las demandas y la activacin. Esta ltima explica la anomala. La activacin vara de unos a otros y en el mismo sujeto segn la etapa de la vida y la situacin. La activacin tiene una compleja relacin con la capacidad atencional (U invertida): con niveles bajos los recursos atencionales aumentan a medida que se incrementa la activacin, peor llaga un punto en que la relacin se invierte ya que si se sigue incrementando la activacin se produce una disminucin de los recursos atencionales disponibles. En situacin de estrs la capacidad atencional se reduce drsticamente, con el correspondiente deterioro de la conducta que se vuelve poco adaptativa. Atencin como vigilancia: Tipo de dedicacin atencional definido por la propia tarea, sin prejuzgar la actitud o estado del sujeto. Las tareas de vigilancia son aquellas de larga duracin en las que el sujeto tiene que detectar un estmulo de aparicin infrecuente. Esto tiene 2 aspectos (Ruiz- Vargas): 1) estudio del nivel general de vigilancia, este est afectado por diferentes factores. 2) estudio de la disminucin del a vigilancia a la largo de una tarea, esto est afectado por la activacin tnica (cambios en la disponibilidad del organismo para procesar un estmulo, como ciclo da- noche). En las tareas de vigilancia de deteccin de seales se da un deterioro en la ejecucin: mientras que por un lado la sensibilidad disminuye, por otro el criterio se eleva. Se dan errores de omisin y de comisin. A veces el

sujeto da la respuesta aunque el estmulo no se presente y otras no da la respuesta pedida cuando aparece el estmulo. Este dficit se encuentra mucho en esquizofrnicos. La vigilancia excesiva o hipervigilancia se estudia en pacientes con trastornos de ansiedad generalizada. Eysenck: el funcionamiento atencional (hipervigilante) de pacientes ansiosos y de los sujetos altos en ansiedad-rasgo son similares. La hipervigilancia se puede manifestar de dif modos: a) hipervigilancia general: tendencia a atender a cualquier estmulo irrelevante para la tarea que se presenta (tambin hay distraibilidad). B) minuciosos movimientos oculares rpidos en el campo visual. C) hipervigilancia especfica: tendencia a atender selectivamente a estmulos relacionados con la amenaza antes que a estmulos neutrales. D) ensanchamiento de la atencin antes de la deteccin de un estmulo sobresaliente. E) estrechamiento de la atencin cuando se procesa el estmulo sobresaliente. Atencin como expectativas/ set/ anticipacin: Es una caracterstica de la atencin. El sujeto, gracias al conocimiento y experiencia previa que tiene, o a las instrucciones del experimentador, anticipa, se prepara. Esto puede tener efectos positivos y negativos. El aprovechamiento de estas informaciones permite ser ms rpido y eficaz, pero hace que cuando no se cumplen los acontecimientos previstos se deteriore el rendimiento. Shakow (62) teora para la esquizofrenia (Set segmental o disposicin fragmentada para la respuesta). Concepto bsico: set. Para entender problemas cognitivos de esquizofrnicos. Con datos obtenidos en experimentos de tiempo de reaccin (TR). Se ve que esquizofrnicos son ms lentos y no se benefician de los intervalos preparatorios (IP). El IP es el intervalo entre el comienzo de la seal de aviso y el estmulo real del TR. Manipulando este tiempo de diseo tareas de TR en las que siempre se pone la misma duracin del IP. Los Tr de los sujetos normales mejoran si stos saben que el IP es regular. En esquizofrnicos no se aprovecha esta ventaja y no mejoran en su ejecucin, a menos que el IP sea muy breve. Adems el IP de ms duracin la ejecucin empeora. Por qu los normales hacen ms rpido tareas cuando cuentan con IP regular? Porque pueden anticipar y preparar la respuesta, cuentan con un set general (preparacin o disposicin general) que dispone al sujeto para percibir la situacin y responder excluyendo los aspectos irrelevantes, pueda dar respuesta especfica, apropiada y adaptativa. El esquizofrnico tiene set segmental (disposicin fragmentada), el ajuste preparatorio se dirige a aspectos parciales, a porciones de la situacin total, por lo que hay una mayor inconsistencia dentro de su respuesta, falla en mantener su estado de predisposicin a responder rpida y apropiadamente. La funcin de proteccin contra la respuesta a los estmulos est deteriorada. ALTERACIONES ATENCIONALES EN ALGUNOS TRASTORNOS MENTALES Esquizofrenia: estudio en el campo de la atencin/Kraepelin, 1905. Es comn para ellos perder la inclinacin y la capacidad sobre su propia iniciativa para mantener fija su atencin durante un tiempo. A veces se advierte una especie de atraccin irresistible de la atencin hacia impresiones externas casuales. McGhie y Chapman (61): para ellos las cosas entran demasiado deprisa, atiende a todo al mismo tiempo y como resultado no atienden nada. Depresivos: se quejan de falta de concentracin y distraibilidad. Williams, Watts, MacLeod y Mathews (88): 3 tipos de experimentacin, usando tareas de vigilancia, enmascaramiento y escucha dictica. En tareas de vigilancia; investigacin de Byrne (77). Patrones de ejecucin diferentes entre depresivos neurticos y psicticos, que muestran nivel general de ejecucin peor y menos detecciones correctas, deterioro ms marcado con el tiempo. Los depresivos neurticos hacen mal la tarea pero tienen una ejecucin mejor y su s errores son falsos positivos. En tareas de enmascaramiento (Sprock, Braff, Saccuzzo y Atkinson. 83)aunque los sujetos deprimidos no difieren de los normales en cuanto al tiempo de exposicin necesario para identificar correctamente un estmulo, sin embargo, cuando el estmulo se enmascara retroactivamente los deprimidos muestran un patrn diferente de los normales: su ejecucin sigue mejorando cuanto ms largo es el intervalo interestimular, mientras que los normales alcanzan una buena ejecucin que ya no mejora con una duracin interestimular menor. Atencin autofocalizada y autoconciencia: la atencin autofocalizada alude a dominios de contenido ya que se aplica cuando el si mismo es el objeto al que se atiende. Duval y Wicklund (72): teora de la autoconciencia, cuando un sujeto focaliza la atencin sobre s mismo se produce un incremento en la conciencia de los aspectos del si mismo que son ms sobresalientes en ese momento o situacin. Estos aspectos activan una dimensin conductual y el individuo autoconciente tiene un estndar o ideal sobre el cul es la forma apropiada que tendra que tomar esa conducta. Esto lleva aun proceso autoevaluativo en el que la persona intenta armonizar las discrepancias entre su conducta y su criterio de comparacin. Si no es posible evitar el estado de autoconciencia, los sujetos intentarn reducir tales discrepancias entre ejecucin real y criterio. Carver y Scheier (81): modelo ciberntico de autorregulacin: atencin focalizada como parte de un ciclo de feedback negativo, cuyo propsito es mantener al organismo en el camino para conseguir sus metas. Focalizar la atencin sobre uno mismo promueve la activacin del sistema de feedback de la conducta de modo que se perciben y corrigen las discrepancias entre los criterios ideales y la conducta actual. Existen diferencias individuales en la disposicin de dirigir la atencin sobre si mismo. Esta disposicin es la autoconciencia. La teora de esto se desarroll con la Escala de autoconciencia (SCS) de Fenigsdtein, Sller, Buss.

Consecuencias de la autofocalizacin de la atencin (Smith/ Greenberg): a) tendencia evaluativo incrementada y autoestima disminuida, b) efecto negativo intensificado c) incremento de la tenencia a hacer atribuciones internas para resultados negativos. D) autoinformes adecuados, e) tendencia a la retirada de tareas luego de una experiencia inicial de fracaso, f) Amplia repercusin de los efectos de las expectativas de resultado sobre la motivacin y ejecucin subsiguientes. La atencin autofocalizada puede ayudar a mantener o exacerbar la depresin. Teora de Pyszezynski y Greenberg (87): muestran que el efecto negativo, autocrtica, pesimismo que caracterizan a la depresin puede deberse a la exacerbacin de efecto negativo, la tendencia incrementada a atribuir internamente resultados negativos, la disminucin de la autocrtica que se demostr que engendra la autoconciencia. En la depresin se experimenta una prdida y focaliza la atencin sobre l mismo, esto intensifica su efecto negativo, disminuir autoestima y tener una autoimagen negativa, lo que a la vez empuja a fracasos conductuales (espiral de dficit, sin salida), pero esto le da seguridad dentro de su mundo inestable, prefiere no enfrentarse con sus escasos xitos porque eso implica esforzarse para tener una autoimagen positiva y quedarse indefenso al no poder anticipar sus prdidas futuras. Relacin ansiedad/atencin: una de las funciones de la ansiedad es facilitar la deteccin de un peligro o una amenaza. Los trastornos de ansiedad estn asociados con distorsiones sistemticas en el procesamiento cognitivo de estmulos emocionalmente amenazantes, estas distorsiones van en el sentido de una mayor demanda de recursos de procesamiento debido a la presencia de indicios de amenaza, lo que interfiere con los requerimientos de las tareas con las que se enfrenta el individuo. Hay diferencias en cuanto al contenido, capacidad, distraibilidad y selectividad de la atencin entre los ansiosos y los no ansiosos. Diferencias en el funcionamiento atencional entre ansiosos y no ansiosos: a) los ansiosos tienen sesgos selectivos preatencionales que favorecen el procesamiento de estmulos amenazantes ms que de los neutrales, mientras que los no ansiosos presentan un sesgo opuesto, como consecuencia hay diferencias en el contenido de la informacin a la que se dirige la atencin. B) los ansiosos exhiben mayor selectividad atencional que los no ansiosos. La tendencia a atender palabras amenazantes es automtica y preatencional (preconciente). Es ms probable que los ansiosos atiendan ms a los estmulos amenazantes que los normales. La atencin es la focalizacin de la conciencia (siempre la analoga es hacia la luz). Se trata de una "actividad direccional energizadora que participa y facilita el trabajo de todos los procesos cognitivos. En consecuencia la atencin sera un mediador funcional indispensable de todos los procesos cognitivos, y adems (esto es fundamental) no contiene informacin. Es el proceso encargado de la admisin (input) sistemtica de los datos perceptuales en la conciencia". La amplitud de la aprehensin de objetos es variable, pero oscila en alrededor de 8. Las limitaciones atencionales se deben a que nos es posible tratar con ms de un input (entrada) simultneamente. De ah que la funcin de la atencin sea seleccionar datos. Y esta seleccin no es aleatoria, ya que puede ser "programada" para que se respeten ciertas preferencias que harn que se d prioridad a ciertos estmulos y no a otros (teora del filtro). Por ejemplo, el umbral de aprehensin de palabras conocidas es ms bajo que para las desconocidas. Esto llev a Treisman a definir la atencin como un juego de elevacin y descenso de umbrales (para la entrada de informacin). La capacidad de la atencin (Kahneman)) se refiere a la distribucin de la atencin de acuerdo con los objetivos; los factores que influyen son: 1) Disposicin estable: indica un sistema permanente de atencin, de tipo involuntario, relacionado con las seales de peligro y situaciones donde se necesita una respuesta rpida del organismo. 2) Objetivos transitorios: la distribucin de la atencin se corresponde con necesidades transitorias, como el alimento cuando se tiene apetito o las seales de trnsito cuando se est manejando. Una vez satisfechas estas acciones, dichos estmulos pasan inadvertidos. 3) Evaluacin del esfuerzo: el quantum de atencin se regula de acuerdo con el esfuerzo y la duracin que determina la tarea a realizar. El estudiar cuatro horas requiere una capacidad de atencin distinta que mirar televisin una hora. Tampoco es igual la atencin que se presta a una tarea muy conocida que a otra que se est aprendiendo. 4) Nivel de arousal: factores independientes influyen en el nivel de atencin; como por ejemplo: el sueo, ciertas drogas, la fatiga, la hora del da, etctera. Para la Psiquiatra clsica existen dos tipos de atencin: 1) Atencin espontnea: La atencin espontnea es la que oscila de acuerdo con los estmulos exteriores. Es una especie de reflejo atencional que surge como resultado de un hecho sorpresivo. Un estmulo novedoso, un ruido inesperado, obliga a concentrar la atencin en l. Este tipo de atencin se encuentra relacionada con el sistema de alerta y el sentido de preservacin. En situaciones lmites, sta atencin y los reflejos pueden salvar una vida. La atencin espontnea requiere un mnimo esfuerzo ya que acta en forma automtica, sin la intencin por parte del sujeto. 2) Atencin voluntaria: La atencin es voluntaria cuando se es conciente del esfuerzo que se realiza para mantener el foco de la conciencia en un objeto determinado, como por ejemplo, al estudiar. En este tipo de atencin la iniciativa es del sujeto y, por lo tanto, requiere un gasto energtico conciente. Concentrarse es mantener la atencin voluntariamente sobre un estmulo. Esta capacidad est disminuida en los estados depresivos, en la fatiga, en personas estresadas, en demencia, alteraciones de conciencia, etctera. En estos casos la persona fcilmente cae en la distraccin, durante la cual un estmulo distinto aparta la atencin del objeto anterior.

Si el balance entre estos dos tipos de atencin es el estndar para una situacin dada, decimos que es euprosxico. El prefijo eu significa normal y prosexia, atencin. En todo momento existe una mezcla de los dos tipos de atencin. Por ms concentrados que estemos en el estudio de un tema (atencin voluntaria), un porcentaje de nuestra atencin est captando el entorno (atencin espontnea). Si la atencin est disminuida notablemente decimos que hay hipoprosexia. La hipoprosexia se da, por ejemplo, en la depresin, donde la energa vital est disminuida, y dentro de ella, la capacidad de focalizar la conciencia sobre los objetos. El depresivo dice "Me cuesta mucho esfuerzo leer", "Me cuesta esfuerzo realizar tal tarea que antes la haca automticamente". El depresivo puede tener una hipoprosexia para los hechos del entorno, pero una hiperprosexia para las vivencias relacionadas con su patologa. En ciertos estados neuropatolgicos, como en el coma, el nivel de atencin tiende a cero, entonces se habla de aprosexia. La hiperprosexia es una exacerbacin de la atencin voluntaria, que se da cuando el estado de alerta es muy alto. Por ejemplo, cuando vivimos un estado de peligro real o imaginario, o patolgico como en el caso de los paranoicos, que estn hiperatentos al objeto de su delirio. La otra alteracin de la atencin, segn la Psiquiatra clsica, es la llamada paraprosexia. Se trata de un desequilibrio en la mezcla de los tipos de atencin. La atencin espontnea est marcadamente exacerbada en detrimento de la atencin voluntaria. Se da en la excitacin psicomotriz y en consecuencia en la mana. El manaco est tan acelerado que no puede mantener la atencin voluntaria. Para mantenerla necesitamos esfuerzo y focalizacin. El manaco no puede concentrarse. Los estmulos externos lo van llevando a que su atencin salte de un estmulo a otro, sin poder detenerse en ninguno demasiado tiempo. Tambin la taquipsiquia se manifiesta en el discurso: una palabra en la frase lo lleva a otra frase (asociacin por asonancia), que a su vez lo lleva a otra y as sucesivamente, producindose una locuacidad, que en caso de que el discurso sea muy confuso, se denomina fuga de ideas. Por eso no se puede tener un dilogo normal con un manaco. En los esquizofrnicos, el dficit cognitivo manifiesto puede deberse a una falla o disminucin en el procesamiento de la informacin, a un fallo para poner en funcionamiento los recursos atencionales, y a una inadecuada distribucin del esfuerzo atencional de acuerdo con los objetivos. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN
Resumen de Vallejo Ruiloba

La atencin siempre va a estar relacionada con las alteraciones de Cc. es un concepto terico bsico que engloba otros 3 conceptos: ALERTA: respuesta comportamental fisiolgicas ante estmulos, o receptividad incrementada. ATENCIN: como efecto selectivo al categorizar estmulos ACTIVACIN: (o intencin) preparacin psicolgica o cognitiva para la accin. La psicopatologa de la atencin no alcanz riqueza descriptiva porque sus alteraciones se supeditaron siempre a otras ms llamativas clinicamente.Existi la necesidad de sustituir la terminologa clsica (hipo, hiper, disprosexia) por el concepto de inatencin y de distraibilidad.La negligencia, apata, fatigabilidad no son trastornos atencionales puros, pero tienen ciertas caractersticas en relacin a la distraccin. La patologa de la orientacin temporoespacial es sencilla y delimitada. La desorientacin introduce notables modificaciones en la conducta personal y social habitual. El paciente desorientado se caracteriza por confundir el tiempo y lugar en el que vive y, ms raramente, confundirse sobre l mismo MODALIDADES DE ATENCIN Y CONTROL COGNITIVO 3 modalidades de alteracin de la atencin: HIPOPROSEXIA (proxesia=atencin): la atencin est disminuida. HIPERPROSEXIA: exacerbacin de la atencin (la atencin est aumentada). DISPROSEXIA: alteracin gral de la atencin. ATENCIN SELECTIVA, CONSCIENTE E INCIDENTAL La funcin evidente de los sistemas sensoriales es la de proporcionar nueva info acerca de l mundo que nos rodea. En la superficie sensorial de nuestros cortex se extiende un amplio paisaje de mapas topogrficos que se disean en funcin de la informacin proveniente del exterior. Podramos decir que la ATENCIN colorea esos mapas y da mayor o menor contraste a los mapas neuronales que representan + o fielmente el mundo percibido. La conducta intencional de prestar atencin consiste en orientar diversos sentidos hacia un foco de informacin selectivo. Esta atencin puede ser consciente y voluntaria o incidental (cuando se nos cruza el foco de informacin por nuestro campo de conciencia).

ALERTIZACIN El cerebro posee una capacidad anticipatoria (el ordenador, no). Se demostr que un cambio de potencial en el cerebro sucede antes de que el sujeto mentalmente decida que accin emprender. Este fenmeno parece automtico y relacionado con los mecanismos de alerta cerebral. La atencin consciente posee una capacidad limitada, si aparece un hecho inesperado se anula. sta responde a las probabilidades de diferentes hechos, elaborndose una decisin slo cuando tiene lugar un hecho esperado. El enfrentamiento a un hecho inesperado exige bastante tiempo en el cambio atencional. PERTURBACIONES DE LA ATENCIN INATENCIN Consiste en la incapacidad para movilizar la atencin o cambiar de foco de atencin frente a estmulos externos. En sentido estricto se trata de una Inercia de la atencino extrema lentitud para movilizarla.El sujeto parece distrado o ensimismado como si estuviera slo atento a sus contenidos mentales. Est despierto y aparentemente concentrado, sin que parezca interarse por los sonidos o movimientos que suceden en su entorno. Cuando se lo estimula en forma verbal, el paciente suele responder correctamente y de forma escueta. Cuando se le sugiere repetir n el paciente muestra dificultad para repetir 4 o 5 n.. La INATENCIN puede ser: De origen Orgnico: es caracterstica de los estados agudos orgnicos, junto a la desorientacin, prdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas. Parece amnsico o afsico. La imagen que sugiere es la de torpor intelectual. Resulta igualmente llamativa la inatencin toxica 2ria por consumo de frmacos anticolinergicos en estos casos, la inatencin suele ser uno de los sntomas precoces. De origen Psiquitrico: acompaa a todos los estados de inhibicin motrica. No se trata de una inatencin real sono mas bien de un epifenmeno que aparece simultneamente al resto de la sicopatologa. Dos cuadros sugieren en algn momento alteraciones atencionales: melancola y esquizofrenia. -En el estupor melanclico, es incapaz de atender a estmulos exteriores. Se infiere que est ensimismado en sus contenidos mentales, ya que cuando se recupera puede referir con claridad los pensamientos y sentimientos de tristeza percibidos durante el estupor. -En la esquizofrenia, se ve claramente la inatencin en las alucinaciones.(en esq, crnicos, difcil de diferencial inatencin con apata, abulia). Ellos tienen una dificultad para filtrar o atenuar los estmulos irrelevantes, interrumpiendo en los procesadores corticales y desorganizando el curso lgico del pensamiento. Est ensimismado y est enlentecido con respecto a los mecanismos cerebrales anticipatorios. -En las neurosis (en ansiosos u obsesivos) y en enfermos somticos: atencin compartida(no atienden al exterior y obcecados en sus sntomas). Hay una polarizacin del pensamiento durante largos perodos. La atencin queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipocondracas y fbicas). DISTRAIBILIDAD Consiste en cambios bruscos de la atencin. La conducta del paciente denota que su atencin se focaliza primero en 1 estmulo, luego en mltiples. La traduccin motorica de este fenmeno es de inquietud, agitacin o hipercinesia. La distractibilidad es uno de los sntomas cardinales de la hipercinesia infantil Puede ser: De origen Orgnico (en pacientes crepusculares): no puede ni siquiera comenzar una prueba (a diferencia de los inatentos que se distraen en el medio de la prueba). Este sntoma se supedita a las oscilaciones del sensorio en enfermos orgnicos. Tambin aparece distraibilidad en intoxicados. De origen Psquitrico: En estados manacos: prdida de la capacidad para mantener la atencin, conservando la capacidad para focalizarla o cambiarla. Puede derivar en la rapidez del curso de pensamiento y de la excitacin general. El fallo en las pruebas deriva en la premura de las respuestas (ms que en una autntica prdida de la atencin). Adems: temple eufrico e irritable, verborrea. DESATENCIN El sindrome de negligencia est constitudo por inatencin, acinesia y negligencia hemiespacial. La inatencin unilateral sucede en lesiones focales de los hemisferios cerebrales (se ignora la mitad del espacio extrapersonal). El compromiso de la atencin se deduce porque el ncleo patolgico est en la capacidad de sntesis de los datos sensoriales, que es caracterstica del hemisferio no dominante. APATA

En los estados astenico-apaticos, la atencin no puede manifestarse durante un tiempo razonable. Es el preludio del delirium. Inatencin aptica: Dificultad para mantener la atencin por fatiga extrema, necesidad de dormicin, estados de desnutricin o con sobredosis de frmacos. Tambin en procesos degenerativos difusos corticales y subcorticales. Inatencin motivacional: Enfermos con alteraciones graves de personalidad. Forma parte del negativismo, desinters. Acompaa a otros sntomas psicopatolgicos. FATIGABILIDAD En pacientes con: - sntomas objetivos y subjetivos de fatiga. - presencia de antecedentes de alteraciones fsicas previos. - alteraciones del humor de tipo depresivo. - referencias a problemas de evocacin o retencin de informacin. Fatiga mental o sensacin subjetiva de fatiga sindrome afectivo o un trastorno caracterolgico. ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Funcin que nos capacita para incluirnos ordenadamente en el marco de referencia temporal y espaciallocal. La orientacin en el tiempo es la ms vulnerable por ser sta una variable cambiante. Depende de la integracin adecuada de tres sistemas de referencia a) tiempo oficial, dado por informacin pblica en calendarios, peridicos, etc., y conceptualizado por unidades como ao, mes, fecha, etc.; b) tiempo deducido, que depende del reconocimiento correcto de informacin externa (p. ej., clima, rituales sociales de vestido y horario de comidas, iluminacin, etc.) e interna (p. ej., sensaciones propioceptivas como fro o calor, luz, oscuridad, etc.); y c) tiempo personal. DESORIENTACIN Orgnica Prdida de la capacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo. En confusos hay desorientacin profunda con incapacidad para reconocer en qu momento del da se est. En este caso est desorientado y amnsico. La desorientacin autopsquica es ms infrecuente y aparecen en estados ms graves. Hay 3 formas de desorientacin 1-Desorientacin orgnica descrita anteriormente. 2-La Doble orientacin. 3-La falsa orientacin. Doble: orientacin errnea delirante. Se orientan simultneamente o de forma alternativa con sus parmetros anormales y con los correctos. Falsa: orientacin confabulada. Se ignoran los parmetros espaciotemporales reales y solo maneja sus propias coordenadas patolgicas. PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO
Resumen captulo 8 de Belloch

INTRODUCCIN Pensamiento Para Bleuer, el trast de las asociaciones, la ausencia de relaciones entre ideas que deberan estar asociadas, es una caract fundamental de la esqz. Esa faltade conexin entre las ideas se debe al funcionamiento de los mecanismos de condensacin, desplazamiento y al uso inadecuado de smbolos que tambin son caractersticas de la esquizofrenia, asi tambin como la sustitucin, la omisin, la fusin, la retirada o bloqueo y el simplismo de las ideas. Cameron llama a esto asndesis y plantea que puede ser analizada en 4 elementos: la interpenetracin (mezcla de temas y entre un tema y una fantasa), la fragmentacin, la sobreinclucin (incapacidadde mantener un tema en sus lmites) y el uso de matanomias (aproximaciones imprecisas al tema central del uso de la palabra). Segn Vega, el pensamiento es una act mental no rutinaria que requiere esfuerzo. Ocurre siempre que nos enfrentamos a una situacin o tarea en la que nos sentimos inclinados a hallar una meta. Implica tambin una actividad global del sist cog con intervencinde los mecanismos de memoria atencional, representaciones o procesos de comprensin. Dentro de los tras del pensamiento encontramos los trasde contenido y los de forma. Los trast formas deben estudiarse examinando las deficiencias en la realizacin de las tareas de razonamiento y de

solucin de problemas y los trast del contenido, deben ser estudiados examinando las caracts de las creencias errneas. TRAST FORMALES Fuga de ideas y aceleracin Inhibicin, demora o retardo del pensamiento Circunstancialidad Perseveracion Pensamiento divagatorio Disgregacin Bloqueo o interrupcin Incoherencia Pensamiento ilgico Trastorno de asociacin Asndesis Transitoriedad Fusin o desconexin Simplismo TRAST DEL CONTENIDO Trast referidos a la posesin y al control del pensamiento. Alienacin Insercin Difusin o transmisin Deprivacin o retirada Ideas obsesivas Ideas sobrevaloradas Pensamiento mgico Delirios

Pensamiento o discurso? Los tras formales del pensamiento son el resultado de una forma de actividad que implica la produccin de lenguaje en situaciones de interaccin o conversacin, que puede realizarse en condiciones tanto monolligas como dialgicas, y que puede adoptar modalidades perceptivas igualmente diversas. Esta es la definicin de discurso. DEFINICIN Y EVALUACIN Categoras para evaluar el discurso individual Andersen creo una escala de trasde pensamiento, lenguaje y comunicacin para evaluar el discurso individual producido en entrevistas clnicas que se componen de 18 categoras que puntan la gravedad de los trast de 0 a 4 o de 0 a 5 ptos. Pobreza del habla: respuestas monosilbicas. Pobreza del contenido del habla: respuestas con una duracin mayorde lo adecuado y que proporcionan poca informacin. El lenguaje tiende a ser vago, repetitivo y estereotipado. Presin del habla: incremento de la cantidad de habla espontanea comparado con lo que se considera socialmente adecuado. Habla distrada: el paciente se para en medio de una frase y cambiade tema en respuesta a estmulos inmediatos Tangencialidad: el paciente respondede forma oblicua, tangencial o incluso irrelevante. Descarrilamiento: un patron de habla espontanea en el que las ideas de escabullen unas de otras. Incoherencia: el discurso se vuelve ininteligible. Algunas veces se ignoran las reglas de la sintaxis y se unen palabras arbitrariamente y al azar. Otras veces aparece la perturbacin a nivel semntico cuando las palabras sustituidas en la frase destruyen el significado. Ilogicidad: es un patrn de habla en el que las conclus alcanzadas no se siguen lgicamente. Resonancias: aqu los sonidos son los que gobiernan la eleccin de las palabras. Neologismos: formacin de nuevas palabras cuya derivacin no podemos comprender. Aproximaciones a palabras: uso de palabras de forma no convencional o la creacin de pseudopalabras siguen las reglas de formacin de las palabras del idioma. Circunstancialidad: discurso indirecto para alcanzar una idea meta. Perdida de meta: fracaso en seguir la cadena de pensamiento hasta su conclusin. Perseveracin: repeticin persistente de palabras o ideas. Ecolalia: repeticin en eco de palabras o frases. Bloqueo: interrupcin del habla antes de completar el pensamiento. Habla afectada: habla pomposa, distante y excesivamente culta. Autorreferencia: el paciente lleva el tema hacia s mismo. Categoras para evaluar la desviacin comunicacional Los fenmenos de comunicacin desviada se caracterizan por el hecho de que quien escucha es incapaz de construir una imagen visual coherente o de dar vida a un constructo coherente partiendo de lo que dice el otro. En su mayora, estas categoras, ponen el acento en la dificultad de compartir un foco de at y transmitir un mensaje con sdo compartido. Problemas de compromiso: cambios no relacionados de una idea a otra en una misma frase, ideas que comienzan pero terminan abruptamente sin explicacin, perceptos que cambian, en el test de Rorschach,

declaraciones sobre lo que no es la mancha, ideas que son dadas y luego son abandonadas, clusulas condicionales, dar ideas en forma de pregunta. Problemas de referencia: instrucciones que dejan al oyente preguntndose de que se esta hablando, descripciones vagas, cambios de tiempo, gnero, nmero y referentes, observaciones que indican que la idea es de otros, descripciones demasiado cortas, uso de jerga tcnica o de palabras que no estn en el vocabulario del nio. Anomalas en el lenguaje: frases ordinarias usadas en forma rara, frases con peculiar ordende las palabras, usode palabras con sdo privado, juegos de palabras que desvan al oyente de la tarea asignada, usar las mismas palabras y frases una y otra ves muy prximas unas de otras. Disrupciones: preguntas u observaciones extraas, bromas o risas que en el contexto generan distraccin, saltos de una idea a otra sin dar excusa, pausas largas, frases raras. Contradicciones, secuencias arbitrarias: observaciones que contradicen la info anterior, enunciados que retoman o niegan algo dicho previamente, lgica peculiar, fusin de dos ideas que deberan separarse. PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS
Resumen captulo 9 de Belloch

Concepto de delirio Etimolgicamente, deriva del trmino latino delirare, que significa salirse del surco labrado, en el pensamientohumano: pensar salindose del surco normal. Para Jaspers, los delirios con juicios falsos, que se caracterizan porque el individuo los mantiene con gran conviccin, que no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables y que adems su contenido es imposible. Este tipo de creencias anormales tienen las siguientes caractersticas: Se mantienen con absoluta conviccin. Se experimentan como verdad evidente con una gran trascendencia personal. No se dejan modificar por la razn ni por la experiencia. Su contenido es a menudo fantstico o cuanto menos intrnsecamente improbable. Las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo. Ninguna de ellas es condicin suficiente ni necesaria para definir una creencia como delirante. No a todos se les concede la misma importancia, y en todo caso, la investigacin rigurosa es la que debe determinar cual es el grado de importancia y solucin diagnostica que tiene cada una de ellas. Dimensin de los delirios Se ha propuesto una serie de dimensiones que sugieren la existencia de una gama de continuos que van desde las creencias normales hasta las patolgicas. Modificable vs inmodificable: la inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza: esta caract hace referencia al mantenimiento del delirio a lo largo del tiempo. Esta no es una caract discreta, es decir, que los delirios no son invariablemente fijos. El curso de la recuperacin tiene 3 fases: la fase delirante en la que el paciente est totalmente implicado en el delirio, la doble ccia en la que la evaluacin de la realidad coexiste con los delirios y por ultimo la fase no delirante. En la fase de doble ccia, el sj es capaz de cuestionar sus creencias delirantes aun sin abandonarlas completamente. La inmodificabilidad se basa en la suposicin de que el delirante se encuentra repetidamente con evidencias contrarias a su creencia, pero que estas no le afectan Conviccin leve vs intensa: la intensidad o conviccin: es el gradode conviccin que muestra el sujeto. La intensidad de la conviccin es extraordinaria y/o absoluta. Presencia vs ausencia de apoyos culturales: la ausencia de apoyos culturales: la creencia no debe ser compartida por otros miembros del grupo cultural del individuo. La irracionalidad de una idea delirante viene definida en parte por el consenso social No preocupacin vs preocupacin: la preocupacin: los delirantes suelen mantener sus ideas rumiantes y emplean parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Las creencias delirantes suelen implicar diversas reas de las relaciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o individuos que tienen una conexin con el delirante, lo que las convierte en ideas autorreferenciales. Dentro de los delirios esta siempre la implicacin de que esa nocin particular tiene relevancia para m. Esta caract no es exclusiva ni especfica de las ideas delirantes, sino que tambin esta presente en otras ideas inusuales, como las obsesivas o las sobrevaloradas. Plausible vs implausible: implausibilidad: se refiere a la cualidad extravagante del delirio y est relacionada con la caracterstica de falsedad, especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y con el grado en que el delirio se aparta de la realidad consensualmente determinada. CLASIFICACIN DE LOS DELIRIOS Se clasifican segn la forma que adquieren y segn el contenido. Clasificacin segn la forma

Delirios primarios: autnticas ideas delirantes. Es un fenmenos primario que tiene un carcter original, inderivable y surge autctonamente. No tienen su origen en una experiencia anmala previa, pero an as no se puede delimitar su origen claramente. Hay 4 tipos: Intuicin delirante: es indistinguible de cualquier idea de que asalte repentinamente, que nos venga a la cabeza. El contenido suele ser autorreferencial de gran importancia para el paciente. Percepcin delirante: consiste en la interpretacin delirante de un percepto o una percepcin normal. Atmsfera delirante: consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y dificil o imposible de definir. Se suele acompaar de un estado de humor delirante, ya que el paciente se siente incmodo, desasosegado e incluso perplejo. Recuerdos delirantes: consisten en la reconstruccin delirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el paciente recuerda algo que es claramente delirante. Delirios secundarios: ideas deliroides. Surge comprensiblemente de otros procesos psquicos, tales como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Se producen como consecuencia del intento por parte del paciente de explicarse una experiencia anormal o un estado afectivo mrbido. Clasificacin segn el contenido Delirio de ser controlado: los sentim, los impulsos, los mensam o los actos son vividos como si no fueran ppios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa. Ej alienacin del pensam, robo de pensamientoo transmisinde pensam. Idea delirante corporal: el contenido ppal se refiere al fconamiento del propio cuerpo y a juicios de valor extremos acerca del ppio cuerpo. Ej el cerebro esta podrido, una mujer que dice estar embarazada a pesar de estar en la menopausia, una persona que insiste que su nariz esta deformada a pesar del desacuerdo de los observadores, etc. Idea delirante de celos: conviccin delirante de que la pareja sexual es infiel. Idea delirante de grandeza: idea delirante cuyo contenido implica una exagerada valoracin de la importancia, el poder, el conocimiento o la id personal. Puede serde naturaleza religiosa, corporal o de otra clase. Idea delirante de pobreza: idea delirante de que el sj ha perdido o perder todas o casi todas sus posesiones materiales. Idea delirante de referencia: consiste en que los acontecimientos, los obj o las personas prximas del ambiente del sj tienen un sentido particular y no usual, por lo gral de tipo negativo y peyorativo. Idea delirante extravagante: falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. Idea delirante nihilista: idea delirante en torno a la no existencia del yo, de los dems y del mundo. Idea delirante persecutoria: idea delirante cuyo tema central es la conveccin de que una persona es atacada, acosada, engaada, perseguida o vctima de una conspiracin. En esta clasificacin hay que agregar el delirio de culpa (el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias), el delirio de Sosas o sndrome de Capgras (el paciente cree que personas imp en su vida estn siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia), el delirio de amor o sndrome de Clerembaut (el paciente cree que alguna otra persona est locamente enamorada de l). FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GERMINACIN Y MANTENIMIENTO Germinacin Disfunciones cerebrales Personalidad Mantenimiento de la autoestima El afecto Experiencias inusuales Sobrecarga cognitiva Variables interpersonales Variables situcionales Mantenimiento La inercia para mantener creencias La influencia de la conducta y la profeca autocumplida Sesgos en la atribucin Sesgos en el razonamiento TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS)
Resumen captulo 30 de Vallejo Ruiloba

INTRODUCCIN El trmino paranoia deriva del griego para: paralelo, de lado y nous: espritu, pensamiento. -La primera utilizacin de paranoia proviene de Hipcrates y de las culturas clsicas: dicho estado implicaba un deterioro mental extremo. -En el siglo XIII los rabes describieron un tras mental con ideas persecutorias, semejante al cto de nos das. -Con Krapelin comienza el cto de paranoia como cuadro delirante crnico que cursa sin deterioro ni alucinaciones, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). Lo defini as: desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas, de un sist delirante duradero e imposible, que se instaura con una conservacin completa de la claridad, del orden en el pensamiento, en el querer y la accin. Del delirio, se destacan dos direcciones a veces coexistentes: la de prejuicio, en el que se alberga el de persecucin, celos e hipocondra. El otro es el de grandeza: el de inventores, interpretadores genealgicos, msticos y erotmanos. Adems posee una sistematizacin: es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas. Este autor interpreta la paranoia como una psicosis endgena. Bleur defiende la etiologa psicgena, al igual que Freud que aport material al respecto. -La mayor discrepancia ha sido la consideracin de la paranoia como entidad independiente o como subtipo de la esq; varias razones han contribuido a ello: varios casos han sido diagnosticados de paranoia por Krapelin y siguieron una evolucin esquizofrnica. -En el DSM-IV, dejando de lado las causas mdicas y el abuso de sustancias, se incluye el tras delirante, el tras delirante breve y el tras psictico compartido. En el ICD-10, a diferencia del DSM que da un mes como min para el diagnstico, exige tres meses (tras de ideas persistentes). En cualquier caso debe especificarse para todo el grupo si el cuadro es o no secundario a situaciones estresantes. ORGENES Y DESARROLLO Aunque el captulo trata de la paranoia como cuadro delirante crnico, las ideas delirantes se presentan con gran ubicuidad en el ser humano. Esto puede estar relacionado con la cap del hombre de anticiparse a la hostilidad de los dems, lo cual puede ser adaptativo en algunas ocasiones, pero su persistencia e intensidad acaban siendo desadaptativas. La sintomatologa paranoide se produce en un espectro amplio, que comprende una personalidad predispuesta, desintegraciones sociales (inmigrantes) y desintegracin de la personalidad (trastornos orgnico-cerebrales). Los temas de la paranoia se asocian con la persecucin y con la autorreferencia, pero se incluyen otras modalidades temticas. Los orgenes de la paranoia, es un tema todava no aclarado. Jaspers abog por el cto de desarrollo (fenmeno morboso que se produce en la per de un sujeto, cambiando su rumbo pero manteniendo su estructura) en oposicin al cto de proceso, tpicamente esquizofrnico en el que se produce una ruptura de la personalidad, aparecen elementos nuevos e implica una cierta irreversibilidad. Jaspers defenda que el desarrollo permita una comprensibilidad del tras, mientras que el proceso era incomprensible; sus descripciones fenomenolgicas se acercaban ms a lo psicgeno. Este relevo terico fue tomado por Freud, quien estableci su tesis al estudiar el caso Shoreber: las observaciones de este caso le condujeron a formular una teora de la paranoia basada en que el ncleo del conflicto radicaba en un impulso homosexual inaceptable. Meisser establece un estilo paranoide, tales como el desplazamiento y la proyeccin de la propia responsabilidad, el papel autoprotectivo de la sospecha, la negacin de la debilidad y dependencia propias a travs de la grandiosidad. Cameron destac que en la cristalizacin del delirio el paciente establece una seudocomunidad paranoide, en la que incluye a los sujetos que considera sus perseguidores; les atribuye motivos, intenciones, estrategias de conspiracin. En realidad le sirve para reunir en un grupo concreto sus temores y deseos, justificando sus actitudes hostiles hacia un objeto; esta seudocomunidad le permite explicar sus ansiedades y fuera de el puede mantener una vida de relacin normal. Por un lado alivia la situacin del paciente al reunir y delimitar las proyecciones del paciente, y por otra, le atemoriza por las caractersticas amenazantes de dicho grupo. Desde otro ngulo, se ha sealado la posible intervencin de distorsiones perceptivas sensoriales que se traducen en una elaboracin anormal del pensamiento secundario: la dificultad de asimilar datos dara lugar a una construccin cognitiva para rellenar este dficit. Esto concuerda con la frecuencia de esta

sintomatologa en sordos y en ciegos; adems los cuadros paranoides inducidos por anfetaminas y cannabis, tras un perodo de anomala perceptual y desorg temporal. La observacin clnica de los sntomas paranoides en individuos inmigrantes. Entre los factores que pueden incidir se cuenta: la elevada psicosis del grupo de origen, la inmigracin selectiva de los individuos predispuestos, el diagnstico equivocado por los factores trasculturales, los efectos inmediatos de la inmigracin y de la adaptacin en cuanto a la cultura y lengua extraos. Se considera que el aislamiento racial, social y lingstico contribuy a la gnesis de los delirios en un grupo de inmigrantes en Gran Bretaa. DATOS EPIDEMIOLGICOS Y DEMOGRFICOS Se obtuvieron datos de los ingresos en EEUU y otros pases de Europa, constituyendo la paranoia, que se denomina tras delirante, entre el 1 y el 4 % de los ingresos psiquitricos y el 2 y el 7 de los ingresos por psicosis funcional. Aparece hacia la edad media de la vida con un pico mx entre 35 y 55 aos, y es ligeramente ms frec en mujeres. Se encuentra que la prevalencia de esque en familiares de paranoicos era muy inferior a la de los enfermos esquizofrnicos; too la presencia de psicosis afectiva fue escasa. S se encontr una significativa proporcin de sentimiento de inferioridad. Con estos datos se sugiere una independencia gentica de la paranoia frente a la esque y la psicosis afectiva. ASPECTOS CLNICOS Personalidad paranoica Los datos de esta personalidad son tpicos: Desconfianza: es detectable, a veces se oculta en la apariencia de lo contrario. Tienen una creencia exagerada de las posibilidades agresivas y conspiradoras del prjimo. Presenta actitud distante que se muestra de dos maneras: cortesa desmesurada y gentileza o una agresividad manifiesta o disfrazada en proyecciones. Rigidez: son individuos autoritarios que no toleran que se les lleve la contraria. Son incapaces de hacer una autocrtica de sus sist de valores, puesto que estn convencidos que tienen la razn universal. Hipertrofia del yo: se manifiesta por un egocentrismo marcado y una valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes, xitos o aciertos. Todo ello redunda en su narcisismo, puesto que las mejores palabras o hechos son suyos, necesitando retroalimentar su orgullo. Juicios errneos pasionales: sera un sist aparentemente lgico, pero cerrado por una determinacin unidireccional afectivizada. Toda percepcin, recuerdo o representacin van a tejerse sobre este sist, al que slo podrn aadirse pero no lo podrn modificar. Pueden utilizar argumentos lgicos en lo concerniente a sus convicciones, pero es un racionalismo mrbido puesto que excluye todo aquello que pueda ser distinto o crtico respecto de sus ideas. Fcilmente creen que los otros compiten con ellos. Justicia y fanatismo: las normas, la lealtad y la justicia sirven como disfraz el resentimiento y la agresividad. Tienen tendencia a fortalecer su autodefensa mediante prcticas de artes marciales o tenencia de armas; su cta y agresividad se justifican en pro de la causa. No es raro que tengan problemas de inadaptacin social por sus pleitos, imposiciones, agresividad, desprecios. Mecanismos de defensa: La negacin de la realidad, aparente cuando existen ideas delirantes. El individuo cegado por su actitud pasional no es capaz de aceptar la realidad y la niega. Ello le sirve para evitar los aspectos de su conciencia dolorosos, contradictorios o desagradables que le resultan inaceptables. Cuando algn hecho rebasa este mecanismo, se produce una situacin de catstrofe que no rara vez termina en suicidio. Proyeccin: no puede asumir la situacin hostil que tiene y la proyecta a los otros. Su ira y su enojo los transmite proyectivamente a los dems, son ellos los que me provocan, no yo. Las situaciones de visita que se producen en un paranoico permiten escenificar ambos mecanismos. Primero niega estar enfermo y se resiste a ser visitado. En segundo lugar, si se logra que acuda a la visita por alguna razn(a instancias de una autoridad por denuncias en su contra, por ej) seguir sin conviccin de tras y creer que son los dems los que estn enfermos, o los culpables de lo que le pasa, puesto que estn organizando un complot contra l. La formacin reactiva: la utiliza para defender su cc de su agresividad latente, su desprecio y su desaprobacin del criterio ajeno; aparenta honradez, sumisin, amabilidad. Estas formas son frecuentes cuando intenta controlar al mdico. Delirio paranoico (paranoia)

Caractersticas Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio pero, es frecuente que los delirios paranoicos se asienten sobre la personalidad paranoica. El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo. El inicio es progresivo e insidioso en el sentido que Jaspers denominaba desarrollo. Se trata de un delirio basado en la interpretacin. Su conviccin pasional desborda la realidad y todo se reviste de significaciones que irn incluyndose progresivamente en su delirio. Sus percepciones en cuanto a estmulos exteriores son correctas, pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. El delirio se presenta como lgico, pues parte de hechos o situaciones reales, cuya nota delirante se justifica por racionalizaciones. Esta apariencia de lgica irrefutable hace que sea un delirio contagioso y muchas personas crearan sus argumentaciones delirantes que, tienen apariencia de verosimilitud. Se extiende as por contigidad, continuidad y semejanza a personas y grupos sociales. Este tipo de pacientes conservan su lucidez. Los tipos de delirio paranoico ms caractersticos: Delirio de persecucin. Es el ms frecuente. El perseguidor representa la proyeccin de aspectos del paciente. A menudo hay una base real que esta desmesuradamente exagerada. Tienden a interpretar y a explicarlo todo. Afirman que lo que les ocurre es debido a la persecucin que sufren. Vayan donde vayan, los perseguidores les encuentran y les hacen notar su presencia mediante cartas, envenenamientos e influencias indirectas. Delirio de reivindicacin. Se establece en diferentes niveles: Sobre la ley. Constituye el delirio querulante que siempre coloca al individuo en juicios y procesos, frutos de sus constantes denuncias. Sobre la salud. Es el delirio hipocondraco segn el cual el sujeto esta siempre afecto de alguna enfermedad o trastorno y, en consecuencia, una y otra vez reclama la asistencia sanitaria, contra la que finalmente formulara mltiples reclamaciones. Sobre temas trascendentales. El sujeto presentara el delirio pasional idealista con el tema correspondiente: religioso, poltico, etc. Sobre el saber. El paciente afirmara haber inventado algn aparato o descubierto la teora concluyente acerca de algn fenmeno. Delirio celotpico. Los celos constituyen una constante en estos pacientes y pueden organizarse en forma de delirio sistematizado. El individuo se siente frustrado y privado de una buena relacin, la cual se interpreta en el sentido de que el cnyuge prefiere a otro. Durante mucho tiempo la sensacin de verse engaado le mantiene sobre dudas e incertidumbres. No tarda en iniciar investigaciones personales en busca de pruebas, vigila y busca objetos personales, cartas, etc. Delirio erotomanaco. El paciente tiene la conviccin de ser amado por alguien que a menudo ocupa un rango social superior al suyo. Es mas frecuente en mujeres. Su inicio es relativamente rpido y se basa en alguna interpretacin errnea. A partir de entonces encuentra sentidos y confirmaciones de su delirio en cualquier detalle o hallazgo. Delirio hipocondraco. Los temas ms frecuentes incluyen aqu la infestacin de la piel con un parsito, infestacin interna por gusanos u otros parsitos, presencia de bultos drmicos atribuidos a organismos o cuerpos extraos que llevan al paciente a rascarse repetidamente, fealdad o deformidades corporal, desprender olores desagradables, etc. Con cierta frecuencia, va acompaado del llamado signo de la caja de cerillas que consiste en que el paciente dice que ha logrado capturar al parsito y lo trae para mostrarlo en aquel recipiente. Los pacientes son extraordinariamente insistentes y enrgicos en sus quejas y repiten siempre lo mismo de forma estereotipada. Aunque parecen presentar alucinaciones mas a menudo se trata de ilusiones interpretativas secundarias al sistema delirante. Aparece en dos mbitos de edades, varones jvenes y mujeres de mas de 50 aos. Folie a deux. Se refiere a aquellos casos en que el delirio es compartido por 2 o ms personas (folie a trois, quatre, etc.). En el DSM IV aparece como trastorno paranoide compartido. Clsicamente se requiere que las personas afectas mantengan una relacin intima, el contenido delirante sea semejante y se comparta la conviccin delirante. Se distinguen 3 grupos de dadas: Psicosis simultanea: mismo tiempo en personas que conviven y presentan igual predisposicin premorbida. Psicosis impuesta: surge 1ro en el enfermo y pasa despus al sano, la sintomatologa de este desaparece al separarlos. Psicosis comunicada: el Ss inductor trasmite la psicosis al receptor y en este no se interrumpe con la separacin. Tensin precipitante del delirio Ya desde las primeras descripciones de la paranoia se debate la presencia de estmulos desencadenantes del delirio y sus relaciones con el tipo de personalidad predispuesta. Dos clases de tensiones precipitantes psicodinmicas: Consiste en la prdida real o imaginaria o temida de objetos de afecto. Perdida de trabajo, fracaso matrimonial, perder un pleito, etc. seran situaciones relacionadas con esta descompensacin.

Consiste en las situaciones que obligan al Ss a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario (por ejemplo hospitalizaciones para intervenciones quirrgicas, lesiones en accidentes). Las enfermedades o afecciones que constituyen una limitacin de la capacidad de relacin pueden precipitar el delirio. EVALUACIN Y PRONSTICO Los cuadros paranoicos casi nunca aparecen antes de la edad adulta. En la reaccin paranoide, existe una predisposicin personal y unos factores externos desencadenantes, cuya conjuncin genera unas manifestaciones que desaparecen tras un periodo limitado. El paciente no es inaccesible a la argumentacin lgica y su delirio es poco consistente. Adems existe la posibilidad de modificacin segn varen las condiciones ambientales. El tiempo evolutivo es de semanas o meses aunque puede acortarse si desaparecen los estmulos desencadenantes o se cambia totalmente el ambiente. Si la personalidad del sujeto esta muy afectada o las condiciones favorecedoras persisten o aumentan lo que parti de una reaccin paranoide puede perdurar y organizarse en forma de desarrollo delirante. Aunque el Ss ha llamado siempre la atencin por su personalidad especial, el delirio paranoide se manifiesta claramente alrededor de los 40 aos de edad. Son individuos testarudos y desconfiados, cuya sensibilidad les va generando dudas e incertidumbres que se resolvern organizando deducciones delirantes. En todas las formas evolutivas temticas existe una alternancia entre periodos de mayor intensidad delirante y etapas ms sosegadas, aunque sin perder la actividad. En estas ultimas, el individuo puede realizar distintas tareas de su vida con aparente normalidad, incluso el dilogo con el no seala trast notables, mientras no se mencione directamente el delirio. Las actitudes de estos pacientes pueden resultar chocantes si no se conoce su patologa. Un indiv que se sienta perseguido y humillado responder fcilmente de forma colrica, malhumorada y agresiva. Llega as a insultos, amenazas, etc., con la sorpresa de su receptor. La ocurrencia en forma brusca de los factores psicodinamicos desencadenantes puede producir un rompimiento o catstrofe, en que el Ss se enfrenta violentamente al hundimiento de su esquema y ante la eventualidad recurre fcilmente al suicidio. Si el enfrentamiento ocurre de manera menos brusca, trascurre un tiempo suficiente para organizar sus defensas denegatorias, proyectivas y formulaciones reactivas. De todos modos se admite en gral que los indiv paranoicos muestran una cierta capacidad de autocontrol y su evolucin es compatible con la vida extrahospitalaria en su medio. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Reacciones paranoides Requieren una detenida valoracin de las circunstancias que han concurrido para motivar el episodio. En la reaccin paranoide la personalidad se halla conservada, hay elementos desencadenantes y el delirio esta mas sistematizado, incluye argumentos lgicos y forma un conjunto estable. Desarrollo paranoico Estos pacientes rehuyen la visita al medico y en gral detectan cuales son sus ideas que los dems consideran patolgicas, con lo cual, pueden ocultarlas o atenuarlas para aparentar que estn sanos. La elocuencia empleada en tal ocultacin es en s misma un dato de indicacin patolgica. Trastorno delirante y Esquizofrenia Trastorno delirante Inicio 35-45 aos Personalidad previa paranoica. S/sntomas disociativos. Evolucin crnica: desarrollo S/desestructuracin del yo ni deterioro Delirio bien sistem c/ propagacin social Tema pasional, reivindicativo, persecutorio, de invenc y grandeza Cierta comprensibidad lgica del delirio Poco frecuente TRATAMIENTO En todos los casos habr que combinar quimioterapia psicofarmacolgica y psicoterapia. Respecto a la modificacin del entorno es precisa una valoracin de cada caso, pero en general es aconsejable cierta prudencia precisamente por la naturaleza del trast que confiere significados exagerados, pero aparentemente razonables, en algunos casos. Esquizofrenia Inicio 20-30 aos Personalidad previa esquizoide c/sntomas disociativos. Evolucin crnica: proceso C/desestructuracin del yo y deterioro Delirio mal sistem s/ propagac social Tema persecutorio, autorreferencial, de influencia y autstico. Escasa comprensibilidad del delirio Muy frecuente

La reaccin si presenta caract muy agudas y cierto grado de peligrosidad, es mejor tratarla en rgimen hospitalario. Con ello se logra separa al paciente del en el que se ha producido la reaccin, adems de ordenar y revisar las medidas psicofarmacolgicas y psicoterpicas. El paciente con una personalidad paranoica rara vez acude espontneamente en busca de tratam. La actitud ms frecuente que encontrara el medico es la de minimizar lo que le ocurre y mantener cierta reticencia frente a l. La demanda del paciente se establece a dos niveles: necesidad de valoracin y estima y, por otra, de acogida en el papel de victima. No ser raro que existan sntomas ansiosos o depresivos junto a insomnio, cuyo abordaje nos permitir establecer una alianza teraputica desde la que puede irse tratando y controlando la evolucin de sus trastornos caracterolgicos. El desarrollo paranoico delirante es a menudo una indicacin de ingreso en establecimientos especializados. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Fuente desconocida

La etimologa de la palabra resulta relevante para la comprensin del trastorno obsesivo-compulsivo. Es importante destacar la nocin de cerco, de asedio y de sitio, con lo que ello implica de algo exterior contra lo que se lucha y se resiste activamente. Por otra parte la posibilidad de agotamiento y rendicin final (con lo que sugiere pasividad, imposibilidad de hacer nada). Esquirol (1938) Hace su primer informe sobre monomana que incluye lo que actualmente consideramos un trastorno obsesivo-compulsivo. Morel (1866) Hizo una descripcin de las obsesiones bajo la denominacin de dlire motif. Westphal (1877) Por su descripcin del trastorno, al subrayar la presencia de ideas que irrumpen en la conciencia a pesar de los esfuerzos que lleva a cabo la persona para evitarlo y el hecho de que tales ideas son percibidas por el paciente como extraas y anormales. Janet (1903) Con su obra las obsesiones y la psicoastenia. CONCEPTUALIZACIN No es nada fcil delimitar las caractersticas de TOC, ya que su posicin dentro de la psicopatolig no es clara, algunos autores la consideran como la ms marginal de las neurosis. Vallejo Rubiola(1985) La considera cercana a las psicosis. Westphal Habla de las obsesiones como locura malograda o abortada, por lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas. Por su gnesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma sbita e incomprensible. Y a la capacidad invasiva y destructiva del trastorno. Los trastornos obsesivos-compulsivos implican la presencia de elementos clnicos y etiopatognicos que les diferencia de los tpicos trastornos de ansiedad (fobias, pnico y ansiedad generalizada). A veces este tipo de trastorno ha sido conceptualizado como una alteracin intermedia entre las neurosis y las psicosis (aunque el trastorno obsesivo-compulsivo puede comportar aspectos de tipo psictico, se diferencia de la psicosis, ya que en el obsesivo-compulsivo: Est siempre presente la conciencia de enfermedad. No existe deterioro manifiesto. Los pensamientos no se imponen desde el exterior) Las caractersticas fundamentales del TOC no han variado de forma sustancial desde las primeras descripciones de Esquirol. Y en relacin con la definicin de Westphal, en donde se resea: La cualidad compulsiva de la experiencia. El reconocimiento (en algn grado) de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido. Que la experiencia sea en alguna medida, resistida por la persona. Este punto se cuestiona en la actualidad, ya que no todos los pacientes se resisten con la misma fuerza(solamente el 32 por cien reconoca un grado de resistencia a la realizacin de los rituales). En los primeros estadios del trastorno la persona puede realizar agotadores esfuerzos de resistencia pero despus de fracasos repetidos el individuo empieza a dar muestras de cansancio, y los pacientes con obsesiones-compulsiones crnicas y de larga evolucin pueden mostrar escasa o nula resistencia. Clasificacin: Segn DSM IV tabla 1 300.3 Trastorno obsesivo -compulsivo A. Obsesiones o compulsiones: Las obsesiones se definen por.: Pensamiento, impulsos o imgenes recurrentes y persistente que se experimentan, alguna vez durante la perturbacin, como intrusivos e inapropiados y causan marcada ansiedad o malestar.

Los pensamientos, impulsos o imgenes que no son nicamente preocupaciones excesivas sobre el problema de la vida cotidiana. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o impulsos o neutralizarlos con algn otro pensamiento de accin. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son un producto de su propia mente (no impuestos como ocurre en la interseccin del pensamiento) Las compulsiones se definen por: Conductas repetitivas o acciones mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. Las conductas o acciones mentales estn dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algn acontecimiento o situacin temida; sin embargo, estas conductas o acciones mentales no estn conectadas de forma realista con lo que estn destinadas a neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas. La persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar; prdida de tiempo o i interfiere significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales o sus relaciones con los dems. Si est presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no estn restringido a l.(ej: preocupacin comida(trast.alimentario; arrancarse el pelo (tricotilomana; preocupacin apariencia fsica (tr. dismrfico; preocupacin por tener una enfermedad (hipocondra; rumiaciones (depresin mayor) No es debido a efectos directos de ingerir una sustancia o de condicin mdica general. Especificar si es del Tipo Pobre Insight. Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables Ahora bien la diferencia con el DSM-III-R son las siguientes: Por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o asociaciones mentales Se puntualiza si esta presente un trastorno del eje I, el contenido de la obsesin o la compulsin no deben circunscribirse al mismo. Y el trastorno no debe ser debido a la ingestin de substancias o condicin mdica general. Se considera necesario especificar si el trastorno es del tipo Tipo Pobre Insight1. Los distintos sistemas de clasificacin establecen la presencia de obsesiones y compulsiones como imprescindible para diagnosticar TOC. Las obsesiones, es posible entenderlas como: pensamientos, imgenes o impulsos persistentes que se experimentan como invasores y sin sentido, que la persona intenta suprimir o neutralizar.Por tanto, la obsesin no es voluntaria, sino que es vivenciada por el paciente como algo que invade su conciencia.La lucha por resistir la obsesin puede ser extenuante.Adems, la persona no contempla la obsesin como algo externo a ella misma, reconoce que se trata de sus propios pensamientos.Esta es una caracterstica fundamental que puede servir para distinguir las obsesiones de otros problemas como la inserccin de pensamiento. Las compulsiones, se definen como conductas repetitivas, finalistas e intencionales que se efectan como una respuesta a la obsesin de manera esterotipada o de acuerdo con determinadas reglas.La conducta no es placentera.La accin es precedida o acompaada por una seccin de urgencia compulsiva y, generalmente est el deseo de resistirse a ella.De hecho la lleva a cabo a pesar de resistirse a ella, pero se trata de una accin voluntaria que el paciente la realiza como resultado de la urgencia compulsiva, no se trata en absoluto de una conducta automtica LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES Algunos autores definen las obsesiones y las compulsiones como relacin funcional: ... sugerimos que un TOC consiste en una serie de eventos (manifiestos o encubiertos) que generan ansiedad;estos eventos reciben el nombre de obsesiones.Para aliviar la ansiedad producida por las obsesiones se ejecutan una serie de conductas, estn son llamadas compulsiones.... 1) las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o ansiedad 2) las obsesiones y las compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser independientes. 3) las obsesiones son acontecimientos cognitivos (pensamientos, ideas, imgenes), mientras que las compulsiones son conductas manifiestas(lavarse, comprobar el gas). 4) la persona que padece TOC, reconocen que sus sntomas no tienen sentido.
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durante la mayor parte del trastorno, la persona no reconoce que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionables.

A) La naturaleza y relaciones de las obsesiones y compulsiones La idea de una relacin fue indicada por RACHMAN Y DE SILVA, que afirmaban que en la gran mayora de los casos la obsesin da lugar a la compulsin, esto es, las compulsiones sirven para neutralizar o prevenir un posible dao. A veces, la obsesin se da sola, no da lugar a una compulsin; y en ocasiones mucho menos frecuentes, la compulsin aparece sola sin estar precedida de la obsesin. La relacin entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. El DSM-IV se mantiene en lo mismo que el DSM_III_R. que la persona que realiza una compulsin es en respuesta a una obsesin, de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. La obsesin produce malestar, y la compulsin en principio, sirve para reducir la ansiedad. La urgencia compulsiva siempre esta presente(es el impulso que siente la persona para realizar algo de determinada manera). La realizacin de la conducta compulsiva puede verse perturbada por una serie de factores: Externos(ruidos, interrupciones) Internos(pensamientos, imgenes) B) Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones Varios autores contemplan las obsesiones como acontecimientos mentales y las compulsiones como conductas manifiestas. El criterio de obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: 1) Aquellos que el individuo trata de suprimir o ignorar. 2) Acontecimientos que sirven para neutralizar los pensamientos intrusivos. Algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos. Rachman insiste en la conveniencia de considerar dos tipos de compulsiones: 1) manifiestas (conductas motoras) 2) encubiertas (conductas mentales) Desafortunadamente muchos autores, tienden a asumir que las compulsiones son necesariamente conducta manifiesta. Consideran las obsesiones como acontecimientos mentales y las compulsiones como acontecimientos motores, manifiestos. Esta divisin es incorrecta. Es cierto que las obsesiones son acontecimientos mentales, pero no todas las compulsiones son conductas motoras. Muchos pacientes tienen compulsiones mentales o encubiertas que tienen todas las caractersticas fundamentales de las compulsiones manifiestas. Rachman nos dice que deberamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. C) Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido? Segn Westphal en su definicin de obsesin expresa que tales ideas son ajenas al yo, ideas parsitas, las cuales permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas, y son siempre reconocidas por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo. CLASIFICACIONES DEL TOC De las diferentes clasificaciones, las dos siguientes son bastante importantes: 1) LA CLASIFICACIN DE MARKS Marks diferencia distintas manifestaciones clnicas del TOC en: a) Rituales compulsivos con obsesiones - rituales de limpieza - rituales de repeticin - rituales de comprobacin - rituales de acomulacin - rituales de orden b) lentitud sin rituales visibles c) obsesiones 2) LA CLASIFICACION DE SILVA Y RACHMAN Seala que el TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clnicos: 1) compulsiones de limpieza/lavado: suele ser ms frecuente en mujeres. Se teme la contaminacin por suciedad o grmenes y se llevan a cabo elaborados rituales de limpieza. 2) compulsiones de comprobacin: igual ambos sexos. Se relacionan con obsesiones en forma de duda. 3) Otro tipo de compulsiones manifiestas: - repeticiones reiteradas de determinadas conductas.

4) Obsesiones no acompaadas por conducta compulsiva manifiesta: Una proporcin alta de pacientes presenta este subtipo., es decir la presencia de imgenes o impulsos no acompaados por rituales.En algunos pacientes estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que se asemejan bastante a los rituales manifiestos.Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que estn asociadas a obsesiones. El problema principal de algunos pacientes son las rumiaciones. 5) Lentitud obsesiva primaria: en su gran mayora hombres. La persona suele realizar alguna actividad de forma extraordinariamente lenta y pausada, mientras que que el resto de las actividades las realiza de forma normal. Esta lentitud el paciente no la ve como algo intrusivo o que dificulte si actividad diaria. Suele aparecer al inicio de la vida adulta, tiene un curso crnico, suele dar lugar a una gran incapacitacin y no es raro que el paciente este socialmente aislado. LA CLASIFICACIN DE RACHMAN Cmo es posible lavarse las manos repetidamente y todava permanecer sucio?. Rachman lo llama, polucin de la mente. Marca la diferencia entre sentirse sucio y la sensacin de polucin. La sensacin de polucin se parece en cierto modo, al hecho de sentirse sucio y la persona afectada puede llegar a confundirlas, y de ah que para eliminar la sensacin de polucin utilice los mismos mtodos que utilizara en el caso de estar sucio. Por el contrario la sensacin de polucin mental hace referencia a suciedad interior, que surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable, la polucin mental es especfica a la persona afectada y puede mostrarse tan tenaz y resistente a la desconfirmacin racional como una idea sobrevalorada.El contenido de las fuentes de la polucin mental son mucho ms amplias que la sensacin de estar sucio y no se limita objetos fsicos. Otra modalidad de compulsin de limpieza que plantea Rachman, hace referencia a aquella que surge por miedo a una enfermedad, fundamentalmente a la contaminacin. En muchos pacientes estarn presentes elementos de suciedad, polucin mental y miedo a enfermedad. Ver tabla 5 (Fotocopia) PREVALENCIA, CURSOS Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS Los sntomas obsesiones compulsiones son mucho ms frecuentes que el trastorno. La edad de inicio generalmente se sita en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, pero tambin se han identificado casos en nios de 5 y 6 aos. Se ha observado que en una poblacin normal casi el 80 por 100 de la muestra presenta sntomas obsesivo-compulsivos. El trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crnico, aunque pueden observarse fluctuaciones en la presencia de la sintomatologa. El deterioro que produce el trastorno puede ir desde moderado a muy grave ya que puede resultar totalmente incapacitante. RELACIN CON OTROS TRASTORNOS Existen bastantes similitudes del TOC con una serie de trastornos. Sin embargo estos trastornos se diferencian de las compulsiones verdaderas porque las personas que las realizan obtienen placer y suelen resistirse a las mismas nicamente por los efectos secundarios. El TOC est claramente relacionado con: La depresin: la obsesin es secundaria a la depresin y la sintomatologa obsesiva remite al remitir la depresin. En otros casos ocurre lo contrario la depresin es secundaria al TOC, los sntomas obsesiones compulsiones empeoran cuando el paciente suele estar deprimido.En estos casos es aconsejable tratar la depresin aunque sea el trastorno secundario, ya que sta empeora los sntomas obsesivos-compulsivos. La esquizofrenia: En algunos casos la obsesin llega a ser una idea sobrevalorada y habra que establecer un diagnstico diferencial respecto a la esquizofrenia. En algunos pacientes con Trastorno de Tourette suele haber un trastorno obsesivo-compulsivo. (Os aconsejo leer el libro de O.Sacks Un antropolgo en marte, en un captulo explica el sndrome de Tourette en el caso de un cirujano, no deja de ser curioso la manera de controlar sus compulsiones) Tambin es componente diferenciar el TOC entre algunos tipos de obsesin-compulsin y fobias, anorexia nerviosa, bulimia... MODELO EXPLICATIVO DE SALKOVSKIS Este autor apela a las primeras formulaciones cognitivas sobre ansiedad y, en concreto, sobre el TOC. La falta de especificidad es una cuestin clave que probablemente slo podr ser resuelta a partir de un anlisis cuidadoso del proceso psicolgico implicando fenmenos intrusivos. Propone diferenciar entre pensamientos automticos y obsesiones. Aunque en principio estos dos conceptos podramos incluirlos en la subcategora indicada por Rachman:cogniciones intrusivas

desagradables o molestas. Para Salkovskis, es posible diferenciar entre pensamientos automticos y obsesiones: - el grado de intrusin recibido - el grado de accesibilidad a la consciencia - el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona Esta ltima diferencia resulta esencial, ya que la afirmacin de Beck acerca de que las cogniciones producen perturbacin afectiva se sustenta en el hecho de que el paciente considera esas cogniciones reales y pausibles, mientras que las obsesiones resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles. Adems, de esta distincin se deriva la conceptualizacin de las obsesiones como egodistnicas y los pensamientos negativos: egosistnicos. A parte de esta diferenciacin para Salkovskis, los pensamientos obsesivos funcionan como un estmulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automtico. En suma, Salkovskis afirma que los pensamientos o imgenes automticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal. Tal responsabilidad puede ser directa o indirecta: por tanto la necesidad de impedir un posible dao causado por agentes externos resulta igualmente importante. Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones normales.Esta cuestin resulta clave para el modelo. Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusin lleve a cabo una conducta neutralizadora, a no ser que la intrusin de lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de responsabilidad.Los pensamientos automtiocos negativos son esenciales para emitir una conducta neutralizadora. Mecanismos y factores moduladores en las obsesiones y compulsiones: El ambiente es una amplia gama de potenciales estmulos desencadenantes de pensamientos intrusivos. Los obsesivos tenderan a evitar, en la medida de lo posible, tales estmulos. Esta evitacin puede ser: Manifiesta (evitar un lugar, objeto o situacin) Encubierta (no permite pensar en determinados temas) Esta estrategia de evitacin puede fallar e incluso resultar contraproducente, por desencadenar los pensamientos que esta intentando prevenir. El pensamiento intrusivo desencadenado en este estadio es por definicin egodistnico, ya que su contenido no es consistente con el sistema de creencias del individuo y ste lo percibe como irracional. Los pensamientos automticos negativos surgen en funcin de de la fuerza que tenga la creencia original relacionada con ellos (la cual, a su vez, estar afectada por el estado de nimo preexistente). Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactan con los pensamientos intrusivos seran los siguientes: Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin. El fracaso en impedir o en prevenir un dao a uno mismo o a los dems es lo mismo que causar ese dao. La responsabilidad no se atena por otros factores(una baja probabilidad de ocurrencia). No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o equivalente a buscar o desear el dao relacionado con la intrusin. Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos. Se postula que siempre habr un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuar con el contenido del pensamiento intrusivo y dar lugar a pensamientos automticos negativos que versaran sobre alguna combinacin de culpa, amenaza y prdida. Estos pensamientos sern egodistnicos y producirn una alteracin del afecto dando lugar a respuestas neutralizadoras. La probabilidad de respuestas neutralizadoras depender de la experiencia previa. Consecuencias de la neutralizacin: Generalmente la neutralizacin tiene como resultado el alivio del malestar. Ello no slo puede aumentar la probabilidad de la neutralizacin en el futuro, sino que puede dar lugar a una generalizacin de estas estrategias para la reduccin del malestar en otras situaciones. La n. Es reforzada, ya que por una parte, va seguida de no-castigo y, por otra, proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto, pues piensa que ha sido capaz de evitar un desastre. La puesta en marcha y la realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso estmulo desencadenante. El estado de nimo alterado previo a la neutralizacin Puede actuar: Ampliando toda la gama de estmulos que provocan intrusiones La gama de intrusiones que desencadenan estmulos negativos El nivel de actividad de los esquemas disfincionales preexistentes

Si la intrusin sirve como un estmulo que da lugar a pensamientos automticos negativos, el estado de nimo alterado resultante posibilitar el acceso a un mayor nmero de pensamientos automticos negativos. Observaciones de la prctica clnica: En la clnica se observan compulsiones sin sentido y no parecen estar relacionadas de modo especfico con sentimientos de culpa o responsabilidad e incluso es posible encontrar personas que encuentren agradables realizar los rituales. Para Salkovskis nos encontramos ante neutralizaciones extremadamente bien elaboradas y, eficaces. En estos casos las conductas eran muy estereotipadas. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya podido adquirir las propiedades reforzantes asociadas a una fuerte seal de seguridad, elicitando pensamientos automticos positivos. Los pensamientos acerca de la culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones normales Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusin lleve a cabo la conducta neutralizadora, a no ser que la intrusin de lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de responsabilidad. Este sera el elemento diferenciador entre obsesiones normales y obsesiones clnicas. El modelo plantea que existe una relacin entre el estado de nimo y las obsesiones, esto es, las obsesiones se incrementarn como resultado de una perturbacin emocional. Sin embargo se ha observado la existencia de un pequeo subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresin da lugar a una disminucin (y en ocasiones a una completa remisin) de los sntomas obsesivos. Estos pacientes muestran un aumento de las obsesiones cuando la depresin mejora. En resumen algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicacin de que son responsables de el dao que les pueda ocurrir a ellos mismos o a los dems. Esto podra deberse a un tipo de crianza en donde se pusiera mucho nfasis en la responsabilidad personal y si a esto se le aade los supuestos disfuncionales que el individuo ha ido formndose a lo largo de su vida slo falta que se produzca un suceso desencadenante para activar los supuestos disfincionales. De este modo, las obsesiones normales se covierten en foco de responsabilidad, lo cual, da lugar a pensamientos automticos negativos y, poco a poco, se desarrollaran las conductas neutalizadoras. EL AFECTO ANGUSTIA SEGN FREUD
Fuente desconocida

El trmino angustia, proviene etimolgicamente, del latn angustiae, que quiere decir estrechez, angostura. En el momento del nacimiento, se producira el incremento de estmulos, que sobreviene al interrumpirse la renovacin de la sangre cuando el beb es separado de la madre y con la anoxia producida por efecto del canal de parto con su componente de atolladero estrecho. Es as que el momento del nacimiento, pasa a ser considerado por Freud, como la primera vivencia de Angustia txica. (Freud, 1916) Es as que dir, que tanto en el hombre y en las criaturas emparentadas con l, el acto del nacimiento, en su calidad de primera vivencia individual de angustia parece haber prestado rasgos caractersticos a la expresin del afecto de angustia. As es que esta primera vivencia de nacimiento, se ha convertido en la fuente y el modelo del afecto angustia. Para Freud los afectos en general estn constituidos por determinadas inervaciones motrices o de descargas que incluyen dos tipos de sensaciones, por un lado, las percepciones de las acciones motrices ocurridas y por otro, las sensaciones directas de placer y displacer que prestan al afecto, su tono dominante. Pero destaca, que el ncleo que mantiene unido a ese ensamble es la repeticin de una determinada vivencia significativa (y que) sta slo podra ser una impresin muy temprana de naturaleza muy general, que ha de situarse en la prehistoria, no del individuo, sino de la especie. Agrega luego, que: Los estados afectivos estn incorporados en la vida anmica como unas sedimentaciones de antiqusimas vivencias traumticas y en situaciones parecidas, despiertan como unos smbolos mnmicos (Freud, 1926) Angustia como libido trasmudada Hace ya aos he puntualizado que la disnea, las palpitaciones de la histeria y de la neurosis de angustia son slo unos fragmentos desprendidos de la accin del coito. En la Conf.25 diferencia el afecto angustia, del miedo, y del terror. Para ello, subraya: Creo, tan slo, que angustia se refiere al estado y prescinde del objeto, mientras que miedo dirige la atencin justamente al objeto y surge ante situaciones en las que la accin adecuada es la huida o el ataque. En cambio, terror parece tener un sentido particular, a saber, pone de resalto el efecto de un peligro que no es recibido con apronte angustiado. As, podra decirse que el hombre se protege del horror mediante la angustia.

Luego tambin ratifica que la angustia tiene un inequvoco vnculo con la expectativa, es angustia ante algo. Lleva adherido un carcter de indeterminacin y ausencia de objeto y hasta el uso lingstico correcto le cambia el nombre cuando ha hallado un objeto, sustituyndolo por el de miedo. En cuanto a la distincin entre dolor y angustia, dir, que el dolor es la genuina reaccin frente a la perdida del objeto, mientras que la angustia es la reaccin frente al peligro de que ocurra esa prdida. (Freud, 1926) Angustia normal Un estado afectivo de angustia normal, sera aquel que ante una vivencia de peligro y activada por el engrama de una antigua experiencia, se limita en su expresin a un mero amago, a una seal que nos gua, nos protege y nos posibilita adoptar acciones acorde a fines. Mientras que el desarrollo de la angustia neurtica, contendra la expectativa de que se reproduzca una situacin de desvalimiento que recuerde a una de las vivencias traumticas experimentadas, es decir, sera un comportamiento fallido, que como lo subraya Freud, resulta paralizante e inadecuado para el fin presente. (Freud, 1933). Angustia de los sueos de angustia En sobre La represin (1915) leemos: Despus de la represin la parte cuantitativa de la mocin pulsional, no ha desaparecido, sino que se ha traspuesto en angustia. En La interpretacin de los sueos (1900) escribi: La angustia es un impulso libidinoso que parte de lo inconsciente y es inhibido por lo preconciente. En su trabajo sobre la Gradiva de Jensen (1907): La angustia de los sueos de angustia, como en general toda angustia neurtica (...) proviene de la libido en virtud del proceso de la represin. En el artculo sobre Lo inconciente (1915), afirma que la libido es potencialmente inconciente y reitera en diferentes pasajes del texto que la angustia neurtica es libido sexual traspuesta. La presencia de aspectos angustiosos en determinados sueos se explicara en parte por los contenidos del sueo, pero, al igual que sucede en las fobias, lo desproporcionado de su manifestacin procede de una fuente distinta. Se tratara de la suma de la angustia onrica a la angustia neurtica; puesto que sta ltima tiene una etiologa sexual, hay que colegir que los sueos de angustia poseen un contenido sexual cuya libido se ha transformado en angustia. Primer Teora de la Angustia (instinto-represin-angustia) Angustia como libido trasmutada (resumen original) Freud plantea que en las neurosis de angustia, hay cierta interferencia en la descarga de la tensin sexual, por lo que la excitacin acumulada, busca la salida transformndose en angustia. Es un proceso puramente fsico. La angustia sobrevenida en la fobias o en las neurosis obsesivas, implicaban la presencia de fenmenos psquicos, no meramente fsicos. En estos casos, (las psiconeurosis), la razn de que se acumulase excitacin era la represin, no obstante en todo lo dems ocurra como en las neurosis actuales, que la excitacin no descargada, se transformaba en angustia. Segunda Teora de la Angustia (instinto-angustia-represin) En la C. 32, plantear que ya no ser la libido misma la que se muda en angustia: Ya la angustia no es concebida ni como libido trasmudada, ni como consecuencia de la represin como afirm en textos anteriores, sino contrariamente una de sus principales fuerzas impulsoras y a su vez, como una reaccin frente a situaciones de peligro regida por un modelo particular. Ahora la angustia no solo precede a la represin sino que adems, la provoca. (Freud, 1926). Dir en su ltima conferencia, es la angustia la que crea la represin! (Freud, 1933) Angustia realista y angustia neurtica La psique cae en el efecto de la angustia, cuando se siente incapaz de tramitar, un peligro que se avecina desde el afuera; y cae en neurosis de angustia cuando no puede reequilibrar la excitacin sexual endgenamente generada. Se comporta como si ella proyectara la excitacin hacia fuera. El afecto y la neurosis, se sitan en un estrecho vnculo recproco; el afecto es la reaccin a una excitacin exgena, y la neurosis, ante una situacin endgena semejante. Cuando revea su punto de vista y diferencie la angustia como automtica y como seal, ya no tendr que diferenciar angustia realista de la neurtica. Situacin traumtica y situaciones de peligro El factor desencadenante de la angustia automtica es la situacin traumtica, y sta, es una vivencia de desvalimiento de Yo, frente a una acumulacin de excitacin, sea de origen interno o externo, que aquel no puede tramitar. La angustia seal, es la respuesta de Yo ante la amenaza de una situacin traumtica, amenaza que constituye una situacin de peligro. Aunque los peligro cambien en las distintas etapas de la vida, todos

tienen el carcter de implicar una separacin o prdida de un objeto de amor o la prdida de su amor. Esta separacin o prdida puede conducir a una acumulacin de deseos insatisfechos y por ende a un sentimiento de desvalimiento. Freud manifiesta una distincin que estmulos endgenos prontos a la descarga, el hambre, la respiracin y la sexualidad... como excitaciones posibles de ser acumuladas. Hay diversos peligros capaces de precipitar la situacin traumtica a lo largo de la vida: El nacimiento La prdida de la madre como objeto; Angustia de castracin (varn) (es una Angustia real) Angustia ente el peligro de la prdida del amor del objeto amado (mujer) La prdida del amor del superyo, (controversias en cuanto al sentimiento de culpa) Angustia seal Mecanismo por el cual el Yo restringe el desarrollo de vivencias penosas. ...el desarrollo de un pequeo envin de angustia que ahora es aprovechado como seal a fin de inhibir el ulterior avance... El apronte angustiado, brinda una seal para impedir el estallido de una grave angustia. Seal de displacer luego la presenta como seal de angustia. Es factible que en el ello suceda algo que active una de las situaciones de peligro para el yo, que lo mueva a dar la seal de angustia a fin de inhibirlo y por otro que el yo, alertado por la instancia placerdisplacer adquiera el poder para atajar el proceso amenazador que se gesta en el ello. Si esto no ocurre, seala, el desarrollo de angustia sobreviene de manera automtica introduciendo la formacin de sntoma. Vemos as que la angustia es un recurso del yo, quien apelando al engrama de una antigua experiencia devino capaz de emitir una seal de precaucin que le permita anticiparse al peligro y al dao. Junto a la angustia seal, Freud describe tambin un estado de apronte angustiado, que consiste en acciones motrices adecuadas al fin y que se exterioriza en un aumento de atencin sensorial y tensin motriz y lo ejemplifica como la preparacin que el beb debe realizar en el momento del parto. (Freud, 1916) Estas formulaciones nos sugieren que el apronte angustiado definido por Freud como el componente motor para la accin, y la seal de angustia como amago afectivo, se integraran en una serie, constituyendo un acto pleno de sentido. Angustia de nacimiento (Angustia Txica) La angustia de nacimiento es Txica, ya que no hay un Yo que medie con la situacin. En un principio consideraba los sntomas de la angustia propios del acto del coito. Relacin angustia -coito. El acto de nacimiento es, por lo dems, la primer vivencia de angustia, y en consecuencia la fuente y el modelo del efecto de angustia. En el Yo y el Ello, reaparece esta idea.Ya no afirmaremos que sea la libido misma la que se muda entonces en angustia, sino que, el factor determinante de la angustia neurtica es una situacin traumtica (y) esta es, esencialmente, una vivencia de desvalimiento del yo frente a una acumulacin de excitacin sea de origen externo o interno, que aquel no puede tramitar (1933) Angustia Neurtica Mientras que el desarrollo de la angustia neurtica, contendra la expectativa de que se reproduzca una situacin de desvalimiento que recuerde a una de las vivencias traumticas experimentadas, es decir, sera un comportamiento fallido, que como lo subraya Freud, resulta paralizante e inadecuado para el fin presente. (Freud, 1933). TRASTORNOS DE ANGUSTIA
Resumen captulo 25 de Vallejo Ruiloba

La angustia aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de agresin al yo personal. Puede emerger en circunstancias diversas. La angustia, pues, acompaa al hombre en el curso de su existencia. La Angustia Normal se explica cuantitativa y cualitativamente por el estimulo que la desencadena, por el contrario, la Angustia Patolgica se diferencia de la Normal en los siguientes puntos: Anacrnica: lleva a revivir situaciones pasadas. Fantasmagrica: su gnesis no es el mundo real, sino la representacin imaginaria de un conflicto inconsciente. Estereotipada: est afincada en el carcter del sujeto. Es posible que existan diferencias cualitativas entre la angustia Normal y la Patolgica, especialmente con la ansiedad endgena que subyace a las crisis de angustia. De cualquier forma la angustia Patolgica queda definida por ser mas corporal, desproporcionada al estimulo y persistente por encima de los limites

adaptativos, ya que mantiene al sujeto en un estado de hiperactivacin inadecuado que afecta el rendimiento y el funcionamiento psicosocial y la libertad personal. Puede constituirse en el epicentro de un cuadro clnico o expresin de un conflicto psicobiolgico. En otras ocasiones la angustia aflora de forma secundaria o acompaando otro trastorno especfico subyacente. Tipos Normal (existencial, reactiva =miedo). Patolgica. Primaria: a) Reactiva: (reaccin neurtica de angustia). b) Nuclear: (trastornos. de angustia, crisis de angustia., ansiedad generalizada). Secundaria: (depresin, psicosis, neurosis obsesiva, enfermedades. Orgnicas). Se ha considerado la ansiedad Patolgica como un rasgo y como un estado, aunque ambos puedan encontrarse en la misma persona. El estado de ansiedad implica una situacin actual afectiva, mientras que la ansiedad como rasgo se refiere a la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente. El primero representa una valoracin del estado mental definido, en tanto el segundo se configura como una variable de la personalidad. Estado de ansiedad: crisis de angustia, estado permanente de angustia (ansiedad generalizada), reaccin de angustia: Ansiedad rasgo: personalidad neurtica. CLASIFICACIONES ACTUALES Desde que en 1894 Freud describi las Neurosis de Angustia, confirindoles una entidad propia, hasta la dcada de los 60 en la que Klein y su escuela sugieren la distinta naturaleza etipatognica de la Ansiedad generalizada y de las Crisis de Angustia (Ataques de Pnico), ambos trastornos de incluan bajo el epgrafe de las Neurosis de Angustia. Con el DSM III (1980) se rompe esta tradicin y los trastornos de angustia (el termino neurosis desaparece) se subdividen en trastornos por angustia (trastornos de pnico), y trastornos por ansiedad generalizada, diferenciados por la ausencia o presencia de crisis de angustia espontneas. En el DSM IV (1995) los trastornos de angustia se amplan con respecto a otras clasificaciones anteriores con nuevas categoras (estrs agudo, trastornos de ansiedad debido a enfermedades mdicas, trastornos de ansiedad inducidos por sustancia). Para el diagnostico de crisis de angustia (ataque de pnico) se admite una crisis durante 1 mes si sigue de ansiedad anticipatoria o cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis. Asimismo, la agorafobia se subordina al trastornos de pnico, si bien puede existir sin historia de pnico, el termino fobia simple se sustituye por el de fobia especifica y el TOC se mantiene en el contexto de los trastornos de ansiedad. La CIE-10 (1992), clasifica todos estos cuadros en el epgrafe comn de los Trastornos Neurticos, secundarios situaciones estresantes y somatomorfos, pero diferenciando con los trastornos de ansiedad propiamente dichos (pnico, ansiedad generalizada, trastornos mixto, ansioso-depresivo), de los trastornos de ansiedad fbica (agorafobia, fobias sociales, fobias especificas), el TOC, las reacciones a estrs y adaptacin, los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y otros trastornos neurticos. Se crea, adems, una nueva categora, el trastornos Mixto Ansioso-depresivo (que no existe en el DSM IV) y la agorafobia tiene un status independiente y no supeditado al pnico. DATOS EPIDEMIOLGICOS Las mujeres son ms proclives a padecer el trastorno y duplican la cifra de los hombres. La edad de inicio de los trastornos de angustia se sita entre los 20 y 40 aos (edad media de inicio, 26 aos). Pero pueden aparecer en cualquier poca, sus posibilidades de eclosin disminuyen con la edad. Es conveniente recordar que muchos cuadros de aparicin tardos que estn teidos de gran ansiedad no son, trastornos de angustia, sino depresiones ansiosas. Finalmente, la duracin media de los sntomas antes del tratamiento es de 5 aos aproximadamente. Es de destacar que tanto la prevalencia como los aspectos clnicos de los trastornos de angustia varan en relacin con influencias culturales. ETIOPATOGENIA GENTICA Trabajos clsicos sobre los trastornos de ansiedad ya sealaban una predisposicin familiar.

Trabajos posteriores confirman una prevalencia elevada en familiares de primer grado, especialmente para las crisis de angustia (ataque de pnico) y mas destacada en las mujeres. La gentica en el momento actual confirma que: Las crisis de angustia tienen un claro condicionamiento gentico La agorafobia se asocia con las crisis de angustia Los TOC y la depresin no guardan relacin gentica con los trastornos de ansiedad. El modo de transmisin es desconocido, pero, a diferencia de la visin clsica que admita una herencia poligenica, se sugiere un gen autosomico dominante. La ansiedad generalizada no tiene una base gentica y parece mas ligada a hechos psicosociales. Cable plantearse que es lo que se hereda. Evidentemente, es una fragilidad somtica, en especial referida al Sist. nervioso vegetativo y quizs una especial estructuracin del SNC. Las Teoras biolgicas mas recientes sobre la ansiedad patolgica se centran en: La activacin noradrenergica central La hipersensibilidad vegetativa perifrica Otras anomalas de los neurotransmisores (serotonina, receptores benzodiacepinicos y sistema GABA) Disfunciones respiratorias (hiperventilacin, etc). Patologas orgnicas especificas, Ej.: prolapso de la vlvula mitral. Las Teoras Biolgicas de las crisis de angustia involucran: Estructuras temporolimbicas y amigdala Sistema septo-hipocampico, influenciado pos las vas 5-TH del rafe y ncleos NE del tronco cerebral. Locus coeruleus, ncleo mesenceflico situado en la protuberancia que produce moradrenalina en el SNC Sistemas de neurotransmisores. COGNICIN El papel que tiene en la gnesis de la angustia la valoracin cognitiva permanente de los estmulos externos que se interpretan ineludiblemente en trminos amenzantes. La intensidad y duracin de la reaccin de angustia, estn determinadas por la cantidad de amenaza y la persistencia de la interpretacin cognitiva amenazante, lo que se traduce fisiolgicamente por un incremento de la hiperexcitacin neurofuncional (arousal). Los mecanismos cognitivos desempean un papel relevante en el mantenimiento del estado de angustia, ya que, tras la crisis, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria, que es el paso previo que conduce a las conductas de evitacin y conforma el sndrome agorafobico. Efectivamente, las somatizaciones propias de las crisis propician una valoracin amenazante de los estmulos externos e internos. La ansiedad anticipatoria se concreta en un estado de ansiedad permanente que no solo a boca al sindrome agorafobico, sino que acenta la posibilidad de que se presenten nuevas crisis. Se ha constatado que el sndrome agorafobico esta en relacin a la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia, lo cual se traduce en una ansiedad anticipatoria mas elevada y con mayor probabilidad de estructurar un sndrome agorafobico. Tres tipos de factores cognitivos implicados en el pnico: Estructuras cognitivas desadaptativas, vulnerables a trastornos emocionales y con tendencia a errores en el procesamiento de la informacin e interpretacin distorsionadas en relacin al peligro. Los procesos cognitivos peculiares: focalizacin de la atencin, que tiende a centrase en el peligro y la amenaza, pensamientos catastrficos con inclinacin a sobrevalorar las consecuencias fsicas de las crisis y con la posibilidad de perder el control mental, cogniciones anticipatorias de peligros fsicos y pensamientos dicotmicos que interpretan el peligro en trminos de blanco o negro. Productos cognitivos, siempre de contenido en relacin a temas de peligros o imgenes amenazantes. En relacin a la ansiedad generalizada se han sealado dos tipos de cogniciones: Tipo 1: en relacin a las preocupaciones por estmulos externos e internos Tipo 2: preocupaciones sobre el propio pensamiento, que llevan a intentos contraproducentes y estrategias ansiogenas de suprimir las cogniciones distorsionantes (modelo metacognitivo). ANSIEDAD POR SEPARACIN. Spitz y Bowlby han descrito cuadros psquicos en edades muy tempranas de nios separados de sus progenitores y con carencias afectivas. Klein ha postulado una teora del pnico que considera este como una alteracin de los mecanismos biolgicos innatos que subyacen en la ansiedad por separacin. Existira la sensibilidad especial para la ansiedad de separacin. Esta interesante teora, precisa, sin embargo, demostraciones que objetiven la supuesta vulnerabilidad psicobiologica de los sujetos con historia de separacin infantil. Por otra parte, esta aparece mas ligada a la depresin que a los trastornos de ansiedad. Se concluye que la ansiedad por separacin implica un mayor riesgo de comorbilidad en el trastornos de pnico y la depresin, si como de desarrollar sicopatologa en la vida adulta.

TEORAS DINMICAS. En la primitiva teora de Freud, la ansiedad se plantea como producto directo de la libido sexual no descargada suficientemente. Esta interpretacin fisiogena fue rectificada en 1936 al considerar la ansiedad como una seal de alarma que surge ante un peligro pulsional, inaceptable para el yo, que debe ser reprimido. Otto Rank sustento que la angustia neurtica surge en el sujeto como la posibilidad de superar el trauma y la ansiedad del nacimiento y Sketel la centro en la pugna establecida entre los deseos y la razn o moral. La angustia neurtica es pues un estado del yo con funciones defensivas ante peligros desconocidos por el conciente. Segn estas teoras, la angustia, aunque ubicada en el yo, procede siempre de conflictos a nivel del Ello o Superyo. ACONTECIMIENTOS DE VIDA Life Events Los factores desencadenantes o precipitantes son mltiples, especialmente traumas o conflictos emocionales intensos o repetidos, situaciones fsicas que representan una sobrecarga tensional, conflictos laborales, enfermedades orgnicas cronicazo largas convalecencias, situaciones de abandono y traumas o problemas sexuales, entre otros. Tales acontecimientos estn ligados con frecuencia a la ansiedad generalizada y a la perdida de egostasis, sin embargo, el papel de tales acontecimientos es ms controvertido en las crisis de angustia. Es importante considerar que la relacin acontecimiento-clnica no es lineal. Hay que aceptar que la incidencia de un evento tiene repercusiones en funcin de la personalidad y la vulnerabilidad biolgica del sujeto, adems de otros parmetros como el soporte social. En sntesis, en la etiopatogenia de los trastornos de angustia se imbrincan los estmulos o conflictos ambientales y una personalidad, estructurada en funcin de una dotacin gentica y unas experiencias tempranas. Las variaciones individuales quedan moduladas por el peso especfico de estas variables. ASPECTOS CLNICOS La angustia primaria se expresa a partir de dos planos: el psquico y el somtico. Plano psquico El sujeto se encuentra nervioso, inquieto, con sentimiento penoso de fragilidad moral que anuncia un yo amenazado. Su mundo se va estrechando y su rendimiento se ve afectado, lo que lo hace sentir incapaz. Los ruidos lo sobresaltan, el futuro lo agobia y entra en un mundo de restricciones. Vive en constante tensin diurna que por la noche se manifiesta por dificultad para dormir y pesadillas como expresin del mundo conflictivo y agobiante del angustiado. Fundamentalmente de mal humor, irritable, puede sentirse desolado y llorar, pero a diferencia del depresivo, la eclosin emotiva lo deja mas relajado, siendo la misma la expresin de la impotencia y sobrecarga tensional. Todo va acompaado con un intenso sentimiento de temor que puede generalizarse a todo lo que lo rodea (pantofobia). Es frecuente que esta amenaza a su integridad y la prdida de control sobre si mismo se manifiesten por el miedo a padecer una enfermedad somtica (desintegracin fsica) o a caer en una irreversible enfermedades mental (desintegracin psquica). Plano Somtico Es amplia y consecuencia de la desregulacin neurovegetativa y neuroendocrina presente en estos enfermos a causa de la elevada hiperactivacin. Palpitaciones, taquicardia, astenia, disea, mareos, opresin torcica, algias difusas, estabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoracin, hipertensin o hipotensin, anorexia o bulimia, sequedad de boca, nauseas, vmitos, estreimiento o diarrea, poliuria, distermias, hipertona muscular, trastornos de la funcin sexual, etc. Puede manifestarse en una eclosin aguda (crisis de angustia) o de forma permanente (ansiedad generalizada). CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PNICO) Son episodios sbitos, de aparicin diurna o nocturna (pueden darse en el sueo), caracterizados por una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuente vivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud psicomotriz, su duracin no sobrepasa los 15-30 min. Las crisis de angustia tienden a considerarse de naturaleza esencialmente endgena y sustancialmente diferentes etiopatologicamente de los estados permanentes de angustia, mas relacionados con una conflictiva personal (personalidad neurtica) o ambiental (reaccin neurtica de angustia). La expresin de la crisis suele hacerse en la esfera psquica, lo cual puede prestarse a confusin con pacientes psicticos, pero la ausencia del temple delirante, la conciencia de la enfermedad y la puesta en marcha de claros mecanismos neurticos (ansiedad anticipatoria, mecanismos de evitacin), distancian este sndrome de la patologa psictica. DSM IV 4 o ms de los siguientes sntomas para el diagnostico de Trastorno por Crisis de Angustia: Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca Sudoracin

Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torxico Nauseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo, desmayo. Desrealizacion (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo). Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) Escalofros o sofocaciones. Des-realizacin. Vivencias de Despersonalizacin y extraeza de si mismo, que pueden ir acompaadas de fenmenos de y alteraciones sensoperceptivas. Las crisis de presentan en forma atenuada y focalizada. Con frecuencia el paciente recuerda su primera crisis, que puede aparecer mientras realiza cualquier actividad inocua, aunque no son raros otros antecedentes como enfermedades mdicas, accidentes, consumo de sustancias, etc. Tampoco es infrecuente que en las mujeres los trastornos de ansiedad se intensifiquen durante el periodo premenstrual. No es raro que durante las primeras crisis en paciente acuda a servicios de urgencia en donde se le realizan mltiples exploraciones con resultado negativo. El diagnostico precoz y la orientacin teraputica oportuna son fundamentales para evitar la cristalizacin del cuadro. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA caracterizado por un estado persistente de ansiedad, aunque el curso es fluctuante. Los sntomas se han descrito anteriormente, pero pueden reagruparse: Tensin motora: (temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares, fatigabilidad). Hiperactividad autonmica: (palpitaciones, opresin precordial, disea, nuseas, polaquiuria, mareo, sudoracin, algias abdominales, manos fras y hmedas, diarrea, dificultad de tragar, sofocos o escalofros). Expectacin aprensiva: (inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos, inseguridad, presentimiento de la nada y de disolucin del yo). Vigilancia y alerta: (nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atencin y concentracin, hipervigilancia, insomnio de primera mitad, mala calidad del sueo, pesadillas). DSM IV p/ el diagnstico se precisan Ansiedad y preocupacin durante 6 meses y 3 o + de los siguientes sntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil, dificultad de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo, con afectacin clnicamente significativa o deterioro social, laboral u otros. Tal como puede observarse los sntomas son muy similares a los de las crisis de angustia. Sin embargo, en la ansiedad generalizada no se manifiestan de forma crtica y los de tipo autonmico, especialmente cardiovasculares y respiratorios, son menos frecuentes y severos. Con frecuencia se trata de personalidades neurticas en las que la ansiedad es un patrn constante en sus vidas. Con el tiempo el sujeto aprende a vivir con ello y van extrayendo ciertos beneficios secundarios (atencin, cuidados, etc). Si el cuadro se prolonga se alcanza la fase crnica, donde persiste atenuada toda la sintomatologa anterior, sumndose tristeza, apata, astenia intensa, desinters, perdida del impulso vital, etc. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRASTORNOS ORGNICOS Hipertiroidismo. Es motivo frecuente de confusin ya que aparecen palpitaciones, temblor, astenia y ansiedad. Sin embargo, en este caso, el temblor es fino, las palmas de las manos estn calientes y rosadas, se observa perdida de peso con apetito normal e intolerancia al calor y la taquicardia no desaparece con el reposo. Taquicardia paroxstica supraventricular. El ritmo cardiaco es de 140-220 latidos por minuto, el inicio y final sbito de la crisis mas la ausencia de desencadenantes ambientales, la escasa sensacin de angustia, etc. orientan hacia un diagnostico orgnico. El ECG y la monitorizacin durante 24 hs son bsicos para establecer este diagnostico. Feocromocitoma. Por este tumor de la medula adrenal puede aparecer sintomatologa similar a los ataques de angustia, como crisis de sudor, cefaleas, rubor, nerviosismo, etc. Sin embargo, se pueden presentar algias abdominales o torcicas asociadas con elevaciones de la tensin arterial, que coinciden

con un aumento de catecolaminas u sus metabolitos. Adems, en este caso, el paciente nota como si estuviera ansioso pero falta el acompaamiento psicolgico caracterstico de las vivencias de pnico. Crisis Hipoglucmicas. Descensos de 40 mg/dl de la glucemia pueden provocar ligera obnubilacin de conciencia, sensacin de mareo, nerviosismo, etc. La determinacin de la glucemia es definitiva para aclarar el diagnostico. Crisis comiciales parciales complejas. Son episodios y resolucin muy recortados, y se presentan de manera organizada y constante en cuanto a los sntomas. Predominan las conductas automticas. Prolapso de la vlvula mitral. Ocasiona trastornos ansiosos similares al pnico. El diagnostico se realiza por ecocardiografia bidimensional. Patologas respiratorias. El llamado Sndrome de Hiperventilacin, producido por fracaso del SNC en el control del ritmo respiratorio o por sobrecarga Exgena, se parece a la crisis de angustia.} Sndrome Vertiginoso. La mayora de los pacientes con vrtigo manifiestan un cierto grado de ansiedad. TRASTORNOS PSQUICOS Estados depresivos Error diagnostico: confusin de los trastornos de angustia y los estados depresivos, lo que se debe a la aparicinde sntomas de ansiedad en los cuadros depresivos y con mas frecuencia a la emergencia de sntomas de la serie depresiva en los cuadros de angustia. Se destacan como representativos de los trastornos depresivos: tristeza grave y persistente, perdida de inters, variaciones diurnas del humor, despertar precoz, tendencias suicidas, inhibicin e ideas deliroides, en cambio en el sndrome de angustia: tensin grave y persistente, crisis de angustia, agorafobia marcada, despersonalizacin, desrealizacion y crisis de mareos. En Fobias sociales y especficas puede aparecer un cierto grado de ansiedad frente al estimulo fbico, y algunas crisis de angustia si bien al principio son espontneas, pueden ser facilitadas por determinadas situaciones. Determinadas fobias, como la Tanatofobia o la Cancerofobia son frecuentes entre los pacientes angustiados pero el fenmeno fbico aparece en el marco de un cuadro de angustia rico en otros sntomas. Histeria de Conversin La personalidad premorbida, los antedecentes de sintomatologa abigarrada y compleja, el beneficio secundario, la respuesta anarquica ICC o paradjica al tratamiento y la variabilidad de los sntomas orientan hacia la patologa histrica. CURSO Y PRONSTICO Normalmente existe una tendencia hacia la cronicidad de los trastornos de angustia, especialmente cuando no son reactivos a circunstancias desencadenantes especficas. En la mayora de los trabajos de seguimiento en pacientes con pnico se encuentra una mortalidad y tasa de suicidios elevados asociado a la presencia de depresin, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad. El diagnostico varia segn la personalidad previa, la conflictiva actual y las estrategias teraputicas. SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD
Fuente: desconocida

1. INTRODUCCIN La ansiedad es una emocin que en muchas circunstancias es adaptativa para el individuo. Permite estar alerta, sensible al ambiente, aportando un nivel ptimo de motivacin para afrontar las diferentes situaciones. El problema surge cuando frecuentemente se generan niveles excesivos de ansiedad y durante perodos prolongados de tiempo y, generalmente sin que exista un peligro objetivo. En estos casos la ansiedad es desadaptativa y se convierte en una fuente de malestar, sufrimiento y, a veces, incapacitacin para la persona que la sufre. Desde el punto de vista emprico, la ansiedad clnica no es ms que aquella que ha sido diagnosticada, generalmente en un contexto clnico. Un trastorno de ansiedad, se define por la presencia predominante de sntomas de ansiedad, siendo stos irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona. Si bien los niveles altos de ansiedad pueden ser observados en la mayora de las condiciones psicopatolgicas, slo en los trastornos de ansiedad el cuadro clnico est dominado por reacciones de ansiedad (la conducta de evitacin suele darse en muchos trastornos).

Los trastornos de ansiedad pueden manifestarse de diferentes formas, constituyendo cuadros o sndromes ms o menos especficos. El adoptar una orientacin de este tipo, es decir, un modelo categorial, no significa asumir que cada categora de trastorno de ansiedad sea una entidad absolutamente discreta, con lmites precisos que separan cada trastorno de los dems y de las personas no clnicas. Un sistema categorial como el DSM, divide los trastornos en tipos basados en conjuntos de criterios. Estemos o no de acuerdo con el sistema de clasificacin categorial, lo cierto es que desde el punto de vista psicopatolgico parece ser lo ms prctico y consensuado internacionalmente, y puede cumplir las tres funciones bsicas siguientes: clasificacin, comunicacin (entre cientficos) y prediccin. En particular, con respecto a los trastornos de ansiedad, el notable solapamiento de sntomas que existe entre las diferentes categoras de diagnstico hace que debamos ser cautos a la hora de obtener conclusiones bajo el modelo categorial. Este problema suele solventarse, al menos parcialmente, mediante la asignacin de diagnsticos secundarios (p.e., diagnstico primario de pnico con agorafobia y secundario de ansiedad generalizada). 2. TRASTORNO DE PNICO El TP se ha definido habitualmente como un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pnico. Ha sido considerado histricamente como una forma de "neurosis de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una categora con dos subcategoras: el TP con y sin agorafobia. Hasta la aparicin de este manual, la APA asuma que la agorafobia tena primaca sobre el pnico. Actualmente, cuando agorafobia y pnico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pnico (idea no seguida por la OMS). La agorafobia, sin embargo, tambin puede darse independientemente del pnico. A. EL ATAQUE DE PNICO La denominacin ataque de pnico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparicin brusca (sbita), de intenso miedo acompaada de sntomas fisiolgicos. Ya en 1894, Freud defini el ataque de pnico (o "ataque de ansiedad") de forma muy similar a como se entiende actualmente. En el DSM-IV, se define el sndrome o ataque de pnico como un episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 minutos al menos cuatro de los siguientes sntomas*: - Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardaco acelerado. - Sudoracin. - Temblor o sacudidas musculares. - Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo. - Sensacin de asfixia. - Dolor o molestia en el pecho. - Nuseas o malestar abdominal. - Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o prdida de conciencia. - Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse separado de s). - Miedo a perder el control o volverse loco. - Miedo a morir. - Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo). - Rfagas de fro o calor. * El orden de los sntomas refleja la frecuencia de aparicin. A partir de esta definicin se deduce fcilmente que el pnico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica. Uno de los mitos desterrado durante la ltima dcada es que los ataques de pnico sean de naturaleza espontnea (que aparezcan sin estmulos desencadenantes). El examen riguroso suele revelar que incluso el primer ataque suele ocurrir en contextos de alta tensin emocional asociada a niveles elevados de ansiedad. Adems, un fenmeno caracterstico del ataque de pnico es su omnipresencia. La mayor parte de los pacientes con trastornos de ansiedad, sea cual sea el trastorno, posee experiencias de ataques de pnico. El pnico es, pues, un fenmeno comn en todos los trastornos de ansiedad. Un hecho que ha llamado notablemente la atencin es que el pnico es tambin comn entre la poblacin no clnica (pnico no clnico), semejante en ciertos aspectos al sndrome de trastorno de pnico, pero diferente en otros. Ambos tipos experimentan de forma semejante la sintomatologa fisiolgica, ambos informan que los ataques ocurren durante perodos de estrs, y ambos refieren similar historia familiar de ataques de pnico. Difieren en: 1). los pacientes con trastorno de pnico suelen experimentar ms ataques de pnico inesperado, mientras que los ataques de los no clnicos tienden a ocurrir asociados a situaciones de tipo social/evaluativa.

2). los pacientes con trastornos de pnico informaban ms cogniciones catastrofistas durante los ataques de pnico. A veces se ha confundido el ataque de pnico y el trastorno de pnico, cuando en realidad el ataque de pnico no siempre conduce al trastorno de pnico. A esta grave confusin hay que sumar que generalmente no se haya tenido en cuenta la posibilidad de que existan varios tipos de ataque de pnico y, en consecuencia, de que no todos los ataques de pnicos sean espontneos y lleven al trastorno de pnico. B. TIPOS DE ATAQUES DE PNICO En contra de lo que se ha pensado tradicionalmente, cada vez son ms los autores que asumen que slo el primer ataque de pnico es autnticamente espontneo y sorpresivo. En los subsiguientes, al poder existir condicionamiento de seales externas y/o exteroceptivas, es probable que exista algn tipo de asociacin de la que el sujeto puede ser ms o menos consciente. As pues, en un sentido estricto, cuando se trata de ataques de pnico inesperados recurrentes, slo podrn hablarse de supuestamente inesperados o espontneos. Barlow categoriza el pnico en base a los trminos sealado y esperado, obteniendo cuatro combinaciones posibles: - sealado/esperado. - sealado/no esperado. - no sealado/esperado. - no sealado/no esperado. No obstante, un paciente puede tener la expectativa de ataque de pnico asociada a seales internas dificilmente identificables, con lo cual los conceptos de "sealado" y "esperado" en cierto modo podran confundirse. En principio, el DSM-IV distingue tres tipos de ataque de pnico asumiendo cierta identificacin entre ambos conceptos: 1. Ataque de pnico inesperado (no sealado). - No asociado a un disparador situacional ("seal"). - Ocurre espontneamente. 2. Ataque de pnico limitado situacionalmente (sealado). - Asociado a un disparador situacional ("seal"). - Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la seal, o por anticipacin de sta. 3. Ataque de pnico predispuesto situacionalmente. - Suele estar asociado a disparadores situacionales ("seal"), pero puede ocurrir sin asociarse a la seal. - Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal. Para el diagnstico de trastorno de pnico debe existir ataque de pnico inesperado. El ataque de pnico limitado situacionalmente es caracterstico de las fobias especfica y social, y ocurre de forma casi invariable e inmediata tras la exposicin a la "seal" disparadora. Finalmente, el pnico predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a niguno de los dos tipos anteriores; esta modalidad de ataque de pnico a veces ocurre inmediatamente a la exposicin de la seal, y a veces no; se da preferentemente en el ataque de pnico con agorafobia, pero a veces ocurre en las fobias especfica y social. El diagnstico diferencial de los ataques de pnico es complicado, porque no existe una relacin exclusiva entre el tipo de ataque de pnico y el diagnstico. El trastorno de pnico, se establece nicamente si el tipo de ataque de pnico es inesperado y no sealado; sin embargo, en este trastorno pueden coexistir formas de pnico limitado situacionalmente. El DSM-IV tiene el inconveniente de que con sus criterios es posible establecer un diagnstico de pnico sin que exista miedo o ansiedad. Si, p.e., un individuo presenta un nivel de intensa molestia acompaado de los cuatro sntomas siguientes: dolor o malestar en el pecho; parestesias; rfagas de fro/calor; y nuseas o molestias abdominales. En este caso nos encontramos paradjicamente ante un ataque de pnico sin miedo (sin la percepcin subjetiva de miedo). C. EL TRASTORNO DE PNICO: DELIMITACIN DIAGNSTICA El diagnstico del trastorno de pnico, segn el DSM-IV, requiere que existan ataques de pnico inesperados recurrentes y, que al menos, que un ataque haya estado seguido, durante un perodo mnimo de un ms de: - Quejas recurrentes de tener nuevos ataques. - Preocupacin sobre las implicaciones del ataque o sus consecuencias. - Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.

deben descartarse posibles causas biolgicas, como el uso de sustancias o sufrir una condicin mdica general. El pnico parece asociarse con frecuencia a diversas condiciones mdicas como el hipertiroidismo, el prolapso de la vlvula mitral y el sndrome de intestino irritable. Los trastornos de pnico no deben ser explicados ms adecuadamente por otros trastornos mentales. Una modificacin importante con respecto al DSM-III-R es la supresin del criterio relativo al requerimiento de una frecuencia especfica mnima de ataques de pnico (por lo menos cuatro ataques durante un perodo de cuatro semanas). Este cambio hace que el diagnstico del trastorno pueda realizarse de modo ms realista. D. TRASTORNO DE PNICO: CONTINUIDAD vs DISCONTINUIDAD Klein y Klein sostienen que el ataque de pnico asociado al trastorno de pnico es cualitativamente diferente del ataque de pnico que ocurre en las fobias. Para estos autores, el reconocimiento del tipo de ataque de pnico predispuesto situacionalmente es importante porque se trata de una forma de pnico cualitativamente semejante al pnico espontneo y que, por otra parte, debe separarse del pnico limitado situacionalmente. Creen que tradicionalmente se han solapado estas dos modalidades de pnico (limitado y predispuesto situacionalmente). Basan su punto de vista en la evidencia psicofarmacolgica (buena eficacia teraputica de los psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiolgica (la agorafobia surge como fenmeno secundario al pnico inesperado). Salvan su teora considerando que, aunque el pnico es omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad (principal crtica inicial a su teora de "discontinuidad" de la ansiedad), el pnico asociado a estmulos especficos es cualitativamente diferente del pnico espontneo o cuasi-espontneo (predispuesto situacionalmente. La hiptesis de Klein y Klein significa asumir que los ataques de pnico a estmulos delimitados ("seales"), p.e., en pacientes con fobias especficas, son cualitativamente diferentes de los restantes ataques de pnico, es decir, los presentes en el desorden de pnico (con o sin agorafobia). Sin embargo, segn se desprende del reciente analisis de Craske, los ataques de pnico disparados por estmulos especficos, bastante frecuentes por cierto en las fobias especficas, poseen sntomas muy similares a los ataques inesperados (no sealados), por lo que no parece haber razones para asumir que los ataques correspondientes a los individuos con trastorno de pnico difieran en el perfil sintomatolgico de los relativos a los sujetos con fobias especficas (ataque sealado, esperado). S parece haber diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y la respuesta de miedo/ansiedad a estmulos fbicos (que no implica ataque de pnico). Rapee y cols concluyeron en un estudio que los sujetos con trastornos de pnico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informanban con ms probabilidad sntomas fisiolgicos y sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir o miedo a volverse loco o perder el control). Rapee y cols compararon en otro estudio en una muestra de pacientes con diagnsticos simultneos de trastornos de pnico y otro trastorno de ansiedad, los sntomas experimentados durante sus ataques de pnico inesperados y sus miedos situacionales, respectivamente. Las diferencias se mantienen claramente para los sntomas de tipo cognitivo (miedo a morir, miedo a volverse loco), siendo el porcentaje de pacientes que exhiben estos sntomas significativamente ms elevados durante el ataque de pnico que durante el miedo elicitado por estmulos fbicos. Los pacientes tambin informaron de ms sntomas somticos a la situacin de ataques de pnico, si bien en este caso las diferencias slo fueron significativas respecto al sntoma de "parestesias". Tomados en conjunto los datos de ambos estudios, los autores concluyen que la experiencia de ataques de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas diferente del perfil que ocurre en experiencias de miedo/ansiedad a estmulos asociados a fobias u obsesin-compulsin. Las diferencias cuantitativas indicaran que los ataques de pnico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estmulos situacionales. No obstante, parecen inclinarse provisionalmente por una interpretacin cualitativa, puesto que se mantiene un perfil especfico diferencial: el ataque de pnico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. Una explicacin a estas posibles diferencias se podra basar en diferencias en el grado de "vigilancia" hacia las sensaciones corporales (mayor en el ataque de pnico). Las no muy marcadas diferencias encontradas en funcin de la situacin pueden deberse a las diferencias inherentes a la propia situacin; en el caso del pnico, el paciente necesita hacer alguna interpretacin de algo inesperado, mientras que en la situacin fbica la persona puede asociar sus respuestas de miedo al estmulo fbico.

Las diferencias cualitativas favorecen la hiptesis de la "discontinuidad", mientras que las cuantitativas la hitesis de "continuidad", segn la cual, el pnico ocupara el extremo de un contnuo de ansiedad representado por el mximo nivel de sta. Existe evidencia en favor de ambas hiptesis. Otra posibilidad es la existencia de un "contnuo de pnico" que se extiende a travs de todos los trastornos de ansiedad. Una prueba a favor de este supuesto es el elevado nmero de pacientes con ataques de pnico entre las personas con diagnstico de trastorno de ansiedad, as como las escasas diferencias en la sintomatologa entre los distintos ataques de pnico (esperados y no esperados). E. DOS CATEGORAS DE TRASTORNO DE PNICO: CON Y SIN AGORAFOBIA Un fenmeno bastante comn en los pacientes con pnico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pnico. Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de "miedo al miedo" (fobofobia). Otros, la mayora, asocian la ansiedad anticipatoria a estmulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difcil o embarazoso, o donde resultara imposible recibir asistencia. Estos pacientes terminaran desarrollando conductas de evitacin (ms o menos graves) a dichas situaciones (evitacin agorafbica). Son situaciones tpicamente agorafbicas: - el estar solo fuera de casa. - estar en lugares concurridos, en general. - en especial, estar en teatros, restaurantes, centros comerciales e iglesias. - estar en espacios cerrados. - viajar en transportes pblicos. - conducir en autopistas. - estar en un puente. - hacer colas. - estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquera. Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto no est acompaado, cuando est lejos de casa, cuando est en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situacin temida. El miedo a tales estulos acompaado de evitacin es lo que se denomina agorafobia: miedo a los lugares pblicos (no significa miedo a los lugares abiertos como comnmente se cree). La definicin que aporta el DSM-IV para el diagnstico del trastorno de pnico con agorafobia incluye, adems de los criterios ya sealados para el trastorno de pnico sin agorafobia, los siguientes: 1. Presencia de agorafobia (puede no darse evitacin, en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compaa). 2. Es preciso descartar el miedo/evitacin a: - Situaciones especficas (fobia especfica). - Situaciones sociales limitadas (miedo a la evaluacin o a hacer el ridculo). - A estresores intensos (trastorno por estrs postraumtico). - Tampoco debe confundirse la agorafobia con el trastorno obsesivo-compulsivo, ni con el trastorno de ansiedad por separacin. El DSM-III-R sugera especificar el grado de evitacin agorafbica segn tres niveles de gravedad: - Evitacin leve: Cuando se da "algo" de evitacin, o se toleran las situaciones con cierto malestar. no impide realizar una vida relativamente normal. - Evitacin moderada: Cuando puede provocar restricciones notorias al paciente. - Evitacin grave: Impone restricciones serias al paciente, ya que ste prcticamente no puede salir de su domicilio a no ser en compaa. El DSM-IV mantiene estos tres niveles pero como especificaciones generales aplicables a cualquier otro trastorno mental. Mientras que el trastorno de pnico sin agorafobia no suele producir excesiva perturbacin en el paciente, suele asumirse que el trastorno de pnico con agorafobia, en cambio, es el cuadro que produce mayor malestar, desajuste e incapacitacin entre los trastornos de ansiedad. Es notorio que muchos agorafbicos (leves o moderados) desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes. Los pacientes con agorafobia se han diferenciado en funcin de que sta sea grave o leve/moderada. Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general, el porcentaje de remisiones es menor que para los otros dos tipos. Si bien los pacientes con trastorno de pnico y evitacin grave tienden a presentar mayor deterioro marital, laboral y social, as como mayor abuso de alcohol, llama la atencin que estas diferencias no sean estadsticamente significativas, as como tambin que no existan diferencias respecto a la existencia de diagnstico secundario de depresin. En concreto, el abuso de alcohol, y en particular la coexistencia

de diagnstico de depresin, suelen ser factores que parecen covariar con la mayor gravedad del trastorno de pnico y con un peor pronstico. A partir de estos trabajos podra deducirse que el trastorno de pnico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las fobias especficas y sociales. 3. TRASTORNOS FBICOS La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin inducida por situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales respuestas. An cuando en trminos estrictos es necesario que se produzca evitacin para que se considere fobia, clnicamente no es necesaria para establecer el diagnstico. La caracterstica central de los trastornos fbicos es que el miedo y la evitacin estn asociados a estulos ms o menos especficos. Adems, las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es completamente consciente de que su miedo y evitacin (si sta existe) son excesivos e irracionales; no obstante esta caracterstica puede estar ausente en los nios. Los miedos y fobias son bastante comunes en la poblecin general. Algunas fobias, al no implicar contingencias de aproximacin, no son relevantes clnicamente. Por ejemplo, la fobia a las serpientes no suele ser problemtica para las personas que viven en una zona urbana. Se han hecho varios esfuerzos para categorizar la amplia variedad de miedos/fobias que se dan en los contextos clnicos y no clnicos. Torgersen clasific las fobias utilizando la tcnica de anlisis factorial, en las cinco categoras siguientes: 1. Fobias de separacin (estar solo, viajar, etc). 2. Fobias a los animales. 3. Fobias de mutilacin (operaciones quirrgicas, sangre, inyecciones, etc.). 4. Fobias sociales. 5. Fobias a la naturaleza (montaas, ocanos, cuevas, etc.). Ms recientemente, Arrindel y cols establecieron cuatro situaciones fbicas basndose en el anlisis de una extensa seleccin de publicaciones: 1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales. 2. Miedos relacionados con la muerte, heridas, enfermedad, sangre y operaciones. 3. Miedo a los animales. 4. Miedos agorafbicos. El DSM-IV, por su parte, separa cuatro tipos de fobias especficas denominadas: 1. Tipo animal. 2. Tipo ambiental natural. 3. Tipo sangre, inyeccin, herida. 4. Tipo situacional. Aade un quinto tipo inespecificado ("Otro tipo") para las fobias especficas que no se corresponden con ninguna de estas categoras. (Ver tabla). Puede observarse que Arrindell no incluye una categora que se corresponda con las "fobias a la naturaleza" de Torgersen y, en ltimo trmino, con el tipo "ambiente natural" del DSM-IV. Por otra parte, la APA dentro de las fobias especficas, diferencia el "tipo situacional" (p.e., fobias a los ascensores, aviones, sitios cerrados), que estrictamente no parece corresponderse con ninguna de las categoras sealadas. Actualmente se consideran tres formas bsicas o categoras de fobias: la agorafobia, la fobia especfica y la fobia social. A. AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PNICO La agorafobia puede darse independientemente del pnico, lo cual sugiere que la conducta agorafbica no es inevitablemente un producto de los ataques de pnico inesperados recurrentes, como han referido algunos autores (p.e., Klein y Klein). Cuando la agorafobia cursa sin existencia de pnico se establece el diagnstico de agorafobia sin trastorno de pnico. Las situaciones tpicamente agorafbicas en este trastorno son, por tanto, idnticas a las referidas para el trastorno de pnico con agorafobia. La diferencia es que en la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales situaciones, suele temer la aparicin de algn sntoma, o sntomas, anlogos a los que concurren durante un ataque de pnico. P.e., muchos agorafbicos temen

desmayarse, tener un ataque de diarrea o tener sensaciones de vrtigo. Vemos, pues, que el componente del miedo al miedo tambin es caracterstico en esta modalidad de agorafobia. Para el diagnstico clnico de este trastorno, el DSM-IV establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafbicas, o bien que tenga que soportar dichas situaciones con excesiva ansiedad, o que necesite la compaa de alguien. Adems, lgicamente, no debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico. Respecto a los criterios de exclusin de otros posibles trastornos, el miedo/evitacin agorafbicos no se debern a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una condicin mdica general. Deba considerarse el posible diagnstico de "fobia especfica" si la evitacin se limita a una o muy pocas situaciones especficas, o de "fobia social" si la evitacin se limita a las situaciones sociales. Si bien las fobias especficas son los trastornos de ansiedad ms comunes entre todos los trastornos de ansiedad en la poblacin general, el trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en los contextos clnicos. La categora agorafobia sin historia de trastorno de pnico parece ser, no obstante, un trastorno relativamente raro en las poblaciones clnicas. Las caractersticas clnicas de este tipo de agorafobia, al margen de la inexistencia de historia de ataques de pnico, no son muy diferentes a las del trastorno de pnico con agorafobia. Esto, en ciento modo, contradice el concepto de primaca del pnico al que hemos hecho referencia en este y en el anterior captulo. Un fenmeno que tambin apoya la idea de que la agorafobia no es un subproducto del pnico proviene de los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad (estudios con poblacin general). Se ha evidenciado que la agorafobia sin pnico es un fenmeno muy comn entre la poblacin general. Adems, estos estudios indican que las tasas de prevalencia de la agorafobia son significativamente ms elevadas que las de el trastorno de pnico. Tomados en conjunto, los datos sugieren que la agorafobia es una entidad distinta y que, en consecuencia, no debera ser subsumida por el trastorno de pnico. Por su parte, los estudios clnicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayora de los pacientes agorafbicos ha tenido ataques de pnico. Esta discrepancia permite varias interpretaciones: - Que los pacientes con agorafobia sin pnico buscan menos ayuda clnica que los que, adems, poseen alguna forma de ataque de pnico. - Que los estudios epidemiolgicos, al descartar los casos con meros sntomas de ataque de pnico (sin el cuadro completo) o los sntomas "funcionalmente equivalentes a los ataques de pnico", critican la sensibilidad de sus procedimientos de diagnstico para detectar casos de pnico. - Que los estudios epidemiolgicos, al emplear fundamentalmente la entrevista estructurada DIS han sobreestimado la prevalencia de la agorafobia sin pnico. Todos estos factores dificultan aceptar que la referida discrepancia clnico-epidemiolgica sea nicamente el resultado de un error en los diagnsticos de los sujetos. B. FOBIA ESPECFICA En la fobia especfica, el miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin (presente o anticipada por el sujeto). La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata. Puede tambin producirse ataque de pnico, bien limitado situacionalmente, o bien predispuesto situacionalmente. En los nios, el miedo suele ser expresado en forma de llanto, rabietas, inmovilizacin o apego fsico. Como criterios de exclusin, el DSM-IV establece que la ansiedad, ataques de pnico o evitacin asociados a situaciones especficas no debern ser mejor justificados por otro trastorno mental (TOC, ansiedad de separacin, TEP, etc.). Generalmente, las fobias especficas son las que producen menor grado de incapacitacin o perturbacin de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente relevantes, ya que la persona puede evitarlas fcilmente, o no suele encontrarse con los estmulos elicitadores, por lo que tales casos no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que sea relevante clnicamente, debe interferir su actividad habitual, o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias especficas que se inician en la edad infantil, posteriormente desaparecen espontneamente; las que persisten en la edad adulta son las que suelen requerir tratamiento si la persona tiene que afrontar con frecuencia el estmulo fbico. Como hemos sealado anteriormente, el DSM-IV establece cuatro tipos de fobias especficas. Uno de estos tipos es el relativo a las fobias a la "sangre, inyecciones y heridas". La diferenciacin de este tipo de fobias es particularmente importante, ya que los pacientes con tales fobias parece que tienden a exhibir

un patrn fisiolgico de respuesta nico. El patrn es difsico, se inicia con un incremento de la presin sangunea y de la tasa cardaca, seguido de un rpido descenso de estos parmetros que, eventualmente, conduce al desmayo del paciente si ste persiste en la situacin. Este tipo de reaccin, de naturaleza opuesta a los que se producen en otros tipos de fobias, implica un tratamiento especfico y diferente, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardaca y la presin sistlica de los pacientes ante los estmulos fbicos. C. FOBIA SOCIAL (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL) En la fobia social el miedo est generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluacin y escrutnio de los dems. En la infancia, el miedo se produce a contextos sociales con iguales, no en interacciones con adultos. La exposicin a la situacin fbica casi invariablemente induce respuestas de intensa ansiedad; tambin puede provocar ataques de pnico en alguna de las dos formas indicadas para la fobia especfica (limitado o predispuesto situacionalmente). En la fobia social existe considerable ansiedad no facalizada, siendo frecuentes tambin las fobias especficas y la agorafobia. Se ha sealado que las fobias sociales suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas. Es habitual el inicio en la adolescencia y en grupos pequeos de compaeros, no en multitudes. La fobia social no es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere de forma notable con su vida personal, acadmica o profesional. Se han diferenciado varias formas de fobias sociales: -Circunscritas a situaciones especficas (hablar y/o comer en pblico, relacionarse con el sexo opuesto, etc.). -Generalizadas a situaciones difusas que pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. Cuando la fobia es generalizada debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitacin. La fobia social es un trastorno escasamente investigado, el menos en comparacin con los otros trastornos de ansiedad. Heimberg y cols. han destacado diferencias en caractersticas demogrficas, clnicas y de respuesta al tratamiento en funcin del tipo de fobia social. Han aislado tres dimensiones y un conjunto residual de situaciones social-fbico-relevantes: - Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente): Incluye dos subgrupos: 1. ser observado por otros (trabajar siendo observado). 2. hablar en pblico (hablar a una audiencia). - Interaccin social (hablar/interaccionar informalmente): Incluye situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas (conocer a alguien). - Interaccin asertiva: Es decir, expresin de desacuerdo o desagrado. Finalmente, comer y beber en pblico se agrupaban separadamente, sugiriendo que podran compartir similares caractersticas, e independientes de las restantes dimensiones. 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA En el TAG, la ansiedad no se imita a ninguna situacin particular, sino que ocurre de forma crnoca, sin que la persona sea capaz de discriminar qu situaciones producen exactamente sus sntomas. el paciente responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. -DSM-III. El TAG estaba mal definido en el DSM-III, ya que no tena entidad de trastorno especfico de ansiedad, sino que se trataba ms bien de un trastorno residual de ansiedad bsica (semejante al concepto de "rasgo de ansiedad"); un trastorno, en ltimo trmino de "ansiedad difusa" subyacente (se ha sugerido incluso que podra tratarse de un trastorno de personalidad dominado por la ansiedad "trastorno de personalidad ansiosa", en cuyo caso debera categorizarse en el eje II del DSM en lugar del eje I). Durante la ltima dcada se vi que podra conceptuarse como una entidad propia e independiente del resto de los sndromes de ansiedad. Lo que realmente pareca caracterizar a los pacientes con ansiedad generalizada era la "expectativa de aprensin" o preocupacin. Pero esta preocupacin no coincida con la ansiedad anticipatoria que acontece en el trastorno de pnico, o en la fobia social, o en otros trastornos de ansiedad, sino que se trataba de una preocupacin crnica bastante inespecfica, relacionada con mltiples circunstancias de la vida.

Este tipo de pacientes, presentan reacciones mucho ms modestas que el resto de los pacientes con ansiedad. En los pacientes con diagnstico del TAG parecen predominar los sntomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin y vigilancia. - DSM-III-R. Perfeccion significativamente el diagnstico de TAG al incluir como sntomas centrales la "ansiedad y preocupacin no realistas o excesivos" (en el DSM-III era tan ambiguo como "ansiedad persistente y generalizada"). A pesar de todo, no ha logrado mejorar la fiabilidad del diagnstico del TAG. Borkovec y su equipo se han destacado por sus importantes aportaciones al concepto de preocupacin patolgica, concepto que parece estar en la base de dicho trastorno. Han referido que, ms que los temas de preocupacin, lo que diferencia al TAG, es el poseer excesiva preocupacin no controlable. El cuestionario de preocupacin PSWQUE parece ser un buen instrumento psicomtrico para diferenciar los pacientes con TAG de otros trastornos de ansiedad, as como tambin de la poblacin no clnica. - DSM-IV. Mejora notablemente los criteios para el diagnstico del TAG. En sus dos primeros criterios establece que deben darse: 1. Ansiedad y preocupacin excesivos (al menos durante unperodo de seis meses y sobre diversos tipos de eventos o actividades. 2. Dificultades en la persona para controlar las preocupaciones. El DSM-IV reduce significativamente la descripcin de manifestaciones somticas empleadas para el diagnstico de este trastorno, especificando que deben darse, junto a la ansiedad y preocupacin, un mnimo de tres entre las seois siguientes: 1. Inquietud, o sensacin de excitacin o "estar al lmite". 2. Fatigarse con facilidad. 3. Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensin muscular. 6. Alteraciones del sueo. Vemos que estos sntomas, si bien son generalmente de naturaleza fisiolgica, se diferencian sustancialmente de los sntomas asociados al ataque de pnico. La nueva conceptualizacin del TAG, as como la mejor conceptuacin del worry patolgico, representaran claras implicaciones teraputicas de cara al futuro de este trastorno. Otra novedad de la propuesta del DSM-IV es la asimilacin al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia/adolescencia. El DSM-IV resalta la necesidad de establecer el diagnstico diferencial respecto a un conjunto de amplios trastornos. El Tag no debe ocurrir exclusivamente durante el TEP, un trastorno del estado de nimo (depresin), un estado psictico o un trastorno profundo del desarrollo. El trastorno no debe estar producido por el uso de sustancias/medicacin o por una condicin mdica general. Finalmente, la ansiedad y la preocupacin no se referiran a: - Tener un ataque de pnico (trastorno de pnico). - Sentir vergenza en pblico (fobia social). - Contaminarse (TOC). - Estar fuera de casa o separado de los familiares (trastorno de ansiedad por separacin). - Ganar peso (anorexia nerviosa). - Tener mltiples sntomas somticos (trastorno de somatizacin). - Tener una enfermedad seria (hipocondrasis). 5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS Al DSM-III se le objetaba el no incluir un trastorno de ansiedad producido por factores orgnicos. En el proyecto DSM-IV se definen dos trastornos de ansiedad vinculados a factores orgnicos: - Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general. - Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas categoras la sintomatologa central corresponde a elevada ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. As, ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pnico, o con sntomas obsesivos-compulsivos. Ambos trastornos se diagnostican en base a su etiologa. Entre las sustancias que se citan como prototpicas se encuentran el alcohol, las anfetaminas, la cafena, el cannabis, la cocana y ciertos psicofrmacos (sedantes, hipnticos y ansiolticos).

Respecto al concepto de "condicin mdica general", se emplea en el DSM-IV nicamente como un trmino de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones mdicas que son referidas fuera de la seccin de "trastornos mentales" 6. SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: EL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN El DSM-III especifica los criterios de diagnstico para tres trastornos concretos de la infancia o adolescencia denominados: Trastorno de ansiedad por separacin (TAS); Trastorno de evitacin; y Trastorno de hiperansiedad. El DSM-IV, sin embargo, nicamente mantiene el TAS en el grupo general de trastornos diagnosticados usualmente como de inicio en la infancia o adolescencia. El trastorno de hiperansiedad es equiparado explcitamente al trastorno de ansiedad generalizada, y el trastorno de evitacin lo es a la fobia social. El Tas ha sido mal estudiado debido a diferentes razones. Una razn es que se ha confundido con otras entidades clnicas (en especial antes de su caracterizacin en el DSM-III). A veces se ha identificado con el concepto de "ansiedad de separacin" o "ansiedad de separacin materna" (Bowlby). Adems, el trmino de ansiedad de separacin, se ha utilizado como un concepto evolutivo que denota una respuesta de "miedo normal", y como tal es adaptativa para ciertas edades. Una segunda fuente de confusin ha sido el empleo del TAS como equivalente al concepto de "fobia escolar". La caracterstica esencial del TAS, segn el DSM-IV, es la presencia de ansiedad excesiva, e inapropiada para la edad, asociada a la separacin del hogar o de las personas ligadas afectivamente al nio. (Ver tabla 4). Como puede apreciarse en dicha tabla, el nio puede presentar diversos tipos de sntomas que reflejan la anormal ansiedad de separacin respecto a las personas con las que se vincula afectivamente. Existen, por otra parte, manifestaciones cognitivas como lo denotan las preocupaciones excesivas de prdidaseparacin, y el miedo o malestar ante la separacin (real o anticipada). Tambin existen sntomas de tipo psicosomtico. Finalmente, son frecuentes las manifestaciones conductuales de resistencia, rechazo o evitacin a todas aquellas circunstancias que suponen separacin de las figuras-vnculo o del hogar. Puesto que los sntomas del TAS son bastante heterogneos, y dado que el diagnstico puede establecerse con la sola presencia de tres de ellos, es factible diagnosticar formas bastante distintas y distantes del TAS. El problema de la heterogeneidad se agrava particularmente por la dificultad que entraa el establecer si los sntomas son o no apropiados a la edad del nio. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 aos. Tambin indica que si surge antes de los 6 aos es de comienzo temprano. Pero lo que no se especifica es a partir de qu momento, antes de los 6 aos, debe considerarse anormal la "ansiedad de separacin". El TAS puede ser ms o menos grave clnicamente. Las formas ms graves pueden producir notable deterioro del desarrollo personal y social (p.e., rechazo de asistir al colegio). Son frecuentes los miedos y fobias especficas. En las formas ms graves suelen producirse ataques de pnico ante la separacin o anticipacin de sta. Tambin son comunes los problemas con el sueo. Finalmente, un aspecto que ha producido gran controversia se refiere al supuesto de que el TAS precede, o es un primer factor de riesgo, del trastorno de pnico y de la agorafobia. 7. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Suele asumirse que son los trastornos psicolgicos ms frecuentes en la poblacin, y los ms frecuentes dentro de los contextos clnicos, aparte de su implicacin en otros problemas psicolgicos y en mltiples facetas de la salud. Es bien conocido que las mujeres son mucho ms propensas a sufrir problemas de ansiedad que los hombres; tambin se conoce que mientras unos trastornos tienden a aparecer en edades ms bien tempranas del desarrollo evolutivo de la persona, otros se desarrollan ms frecuentemente en edades ms avanzadas. Estos datos proceden de estudios de tipo epidemiolgico, donde habitualmente se investigan fenmenos como la frecuencia del trastorno y los factores de riesgo. La prevalencia se mide en trminos temporales (prevalencia actual, semestral o vital). La edad de comienzo, el sexo, y otros factores demogrficos como la educacin, el estatus marital, la etnia, etc., son considerados de forma importante para conocer los factores asociados a los sndromes clnicos de la ansiedad. A. EDADES DE COMIENZO

Una vez iniciado, el trastorno de ansiedad puede adoptar un curso crnico (como el trastorno de ansiedad generalizada), agudo (como en la fobia especfica), o intermedio (como en ciertos tipos de trastorno de pnico con agorafobia). Las edades ms tpicas de comienzo se indican en la Tabla 5. Como puede apreciarse, las fobias especficas y sociales suelen tener su comienzo en edades tempranas (infancia y adolescencia). El pico de aparicin de las fobias sociales suele ocurrir en un perodo un oco ms tardo; se ha establecido que la edad de mayor riesgo es entre los 15 y 20 aos, edad en que los adolescentes comienzan a establecer importantes relaciones sociales. El TAS tiene un perodo de mximo riesgo entre los 6 y los 11 aos. Los trastornos asociados al pnico y a la agorafobia son los que aparecen ms tardamente, aunque despus de los cuarenta son pocos los trastornos de estas categoras que surgen por primera vez. En cualquier caso, en trminos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicolgicos de aparicin temprana (en torno a los 15 aos). El trastorno de estrs postraumtico (TEP) tiene edades de comienzo variables. Los trastornos de ansiedad pueden ser ms o menos crnicos o recurrentes. De tal forma que es posible encontrar altas tasas de prevalencia a edades avanzadas, a pesar de que suele originarse en esades de juventud. B. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Se ha sugerido que entre un 5-25% de la poblacin ha tenido algn trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Los trastornos ms frecuentes son las fobias especficas. Pero no todas las fobias especficas parecen darse con igual frecuencia. Lgicamente aqu juega un papel determinante los factores culturales y ecolgicos. Otro aspecto que puede determinar la prevalencia diferencial de los miedos y fobias podra relacionarse con los perodos evolutivos del individuo. Los miedos son ms frecuentes durante la infancia que en la edad adulta. Estos miedos tienden a declinar con el curso del desarrollo evolutivo. El segundo trasotrno ms frecuente es el TAG. En estudios ms antiguos apareca como uno de los de menor prevalencia (tal vez debido al carcter residual que posea). Tras refinarse los criterios de diagnstico clnico del TAG mediante el DSM-III-R, se han incrementado drsticamente los casos diagnsticados. Suponemos que con la utilizacin del DSM-IV se incrementarn an ms los casos de TAG, ya que, por una parte, se han mejorado significativamente los criterios de su diagnstico, y, por otra, se ha eliminado el trastorno de hiperansiedad de la infancia/adolescencia, siendo subsumido por el TAG. Al margen del TEP, cuya prevalencia es variable segn el contexto geogrfico-ambiental-temporal, el trastorno menos probable es el pnico sin agorafobia. Esto podra sugerir que el desarrollo natural de este trastorno es comlicarse con agorafobia. C. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS Sexo: Se conoce que el sexo femenino posee en general mucho ms riesgo para sufrirtrastornos de ansiedad que el varn. Existen, no obstante, notables diferencias segn el trastorno de que se trate. Las diferencias son particularmente grandes en las fobias (especficas y agorafobia) y pnico. En algunos trastornos no se han encontrado diferencias significativas, como en la fobia social y el TOC. Diferencialmente el TOC predomina en las mujeres con compulsiones de limpieza y en los hombres con compulsiones de chequeo (parecen deberse a procesos asociados con la diferenciacin sexual del cerebro). Estatus marital: Parecen significar cierto grado de riesgo algunos trastornos asociados a este este estatus. Las fobias, el pnico y el trastorno de ansiedad generalizada tienden a ser ms comunes entre las personas separadas, viudas y divorciadas. En cambio, no existe una aparente relacin entre el TOC y el estatus marital. La prevalencia actual o semestral del tr5astorno de pnico es mayor entre los individuos solteros o que viven solos, que entre los casados o que cohabitan. La educacin: Los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativos ms bajos. Las tasas de pnico, fobias, y TOC se han encontrado ms elevadas en personas con bajo estatus educativo. El estatus de empleo:

Se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital del trastorno de pnico y agorafobia en amas de casa y desempleados. Tambin se han referido en mayor medida en personas con trabajos de menor especializacin (trastornos de pnico). Nivel socioeconmico: Los niveles bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad, tales como el TAG o el pnico. Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de pnico. Diferencias tnicas: Los estudios proceden de EE.UU., donde los datos tienden a indicar que las personas de raza negra son ms vulnerables que las de raza blanca a los trastornos fbicos, pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad. Las diferencias suelen mantenerse an cuando se controlan factores sociodemogrficos. No obstante es preciso mirarlas con ciertas precauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores asociados a la diferencia de raza (cultura, ecologa, etc.). TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
Fuente: CIE-10

F30 Episodio manaco F30.0 Hipomana F30.1 Mana sin sntomas psicticos F30.2 Mana con sntomas psicticos F30.8 Otros episodios manacos F30.9 Episodio manaco sin especificacin F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.30 sin sntomas somticos F31.31 con sntomas somticos F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos F31.5Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin F31.8 Otros trastornos bipolares F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.00 sin sntomas somticos F32.01 con sntomas somticos F32.1 Episodio depresivo moderado F32.10 sin sntomas somticos F32.11 con sntomas somticos F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificacin F33 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve F33.00 sin sntomas somticos F33.01 con sntomas somticos F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado F33.10 sin sntomas somticos F33.11 con sntomas somticos F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacin

F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados F38.00 episodio de trastorno del humor (afectivo) mixto F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes F38.10 trastorno depresivo breve recurrente F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos) F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacin INTRODUCCIN Las relaciones entre la etiologa, los sntomas, los procesos bioqumicos subyacentes, la respuesta al tratamiento y el pronstico de los trastornos del humor no son an lo suficientemente conocidas como para permitir una clasificacin universal, pero a pesar de todo es necesaria. La que sigue a continuacin se basa en la esperanza de que sea, al menos, aceptable, pues es el resultado de un amplio proceso de consultas. La alteracin fundamental en estos trastornos es una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresin (acompaada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompaarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad). La mayora del resto de los sntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en relacin con acontecimientos o situaciones estresantes. Esta seccin incluye los trastornos del humor (afectivos) en todos los grupos de edad. Aquellos que se presentan en la infancia y adolescencia se codificarn por tanto tambin de acuerdo con las pautas que siguen. Las pautas principales de clasificacin de los trastornos del humor (afectivos) han sido seleccionados por razones prcticas, para permitir identificar con facilidad los trastornos clnicos ms frecuentes. As, se han diferenciado los episodios nicos de los trastornos bipolares y de otros trastornos que presentan mltiples episodios, ya que gran parte de los enfermos tienen un solo episodio. Tambin se ha dado importancia a la gravedad por las implicaciones que tiene para el tratamiento y la asistencia. Hay que reconocer que los sntomas que aqu se llaman "somticos" se podran haber llamado tambin "melanclicos", "vitales", "biolgicos" o "endogenomorfos", y que el fundamento cientfico de este sndrome es cuestionable. Es de esperar que su inclusin aqu de lugar a una valoracin crtica amplia de la utilidad de identificarla por separado. La clasificacin est diseada de tal forma que aquellos que lo deseen, puedan recurrir a este sndrome somtico pero tambin que pueda ser ignorado, sin por ello perder informacin. El modo de distinguir los diferentes niveles de gravedad sigue siendo problemtico; los tres niveles, leve, moderado y grave se incluyen aqu por el deseo de muchos clnicos. Los trminos "mana" y "depresin grave" se utilizan en esta clasificacin para referirse a los extremos opuestos del espectro afectivo. "Hipomana" se utiliza para indicar un estado intermedio sin ideas delirantes, alucinaciones o interrupcin de la actividad normal. Con frecuencia, pero no exclusivamente, se presenta en las etapas iniciales o finales de una mana. F30 EPISODIO MANIACO Se especifican aqu tres niveles de gravedad que comparten la presencia de una exaltacin del humor, y un aumento de la cantidad y velocidad de la actividad fsica y mental propias del individuo. Todas las subdivisiones de esta categora deben utilizarse solo para episodios manacos aislados. En el caso de que haya episodios del trastorno del humor (afectivos) anteriores o posteriores, ya sean depresivos, manacos o hipomanacos, debe recurrirse al 5 trastorno bipolar (F31). Incluye: Trastorno bipolar aislado Episodio manaco aislado F30.0 Hipomana Hipomana es un grado menor de mana (F30.1) en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su vez no se acompaan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltacin leve y persistente del nimo (durante al menos varios das seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento fsico y mental. Tambin es frecuente que el individuo se vuelva ms sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad de sueo, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufrica. Puede alterarse la capacidad de atencin y concentracin, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el inters por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos. Pautas para el diagnstico

Deben presentarse varias de las caractersticas citadas ms arriba de exaltacin o de alteracin del estado de animo, y del aumento de la vitalidad durante al menos varios das seguidos, en un grado y con una persistencia mayor que la descrita para la ciclotimia (F34.0). Una interferencia considerable con la actividad laboral o social permite el diagnstico de hipomana pero si la interferencia es grave o completa se debe diagnosticar mana (F30.1 o F30.2). Diagnstico diferencial La hipomana ocupa un lugar intermedio en el espectro de los trastornos del humor y del nivel de actividad entre la ciclotimia (F34.0) y la mana (F30.1 y F30.2). El aumento de la vitalidad y la inquietud (y a menudo la prdida de peso) debe distinguirse de los sntomas similares que se presentan en el hipertiroidismo y en la anorexia nerviosa. Algunos estadios precoces de "depresin agitada", en particular en edades avanzadas, pueden ofrecer una cierta semejanza con la hipomana del tipo irritable. Los enfermos con sntomas obsesivos graves pueden desarrollar una gran actividad durante la noche para terminar sus rituales de limpieza domstica pero su afectividad se encuentra por lo general en el extremo opuesto de lo aqu descrito. Cuando se presente un corto perodo de hipomana como preludio o al final de una mana (F30.1 y F30.2) no merece la pena clasificar la hipomana por separado. F30.1 Mana sin sntomas psicticos En este trastorno existe una exaltacin del humor sin relacin con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitacin casi incontrolable. La euforia se acompaa de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminucin de las necesidades de sueo. Hay una prdida de la inhibicin social normal, una imposibilidad de mantener la atencin y gran tendencia a distraerse. La estimacin de s mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas. Pueden presentarse trastornos de la percepcin tales como una apreciacin de los colores en forma especialmente vvida (y por lo general hermosa), o bien una preocupacin con los detalles finos de las superficies o texturas as como hiperacusia subjetiva. El individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse excesivamente agresivo, carioso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos episodios manacos, el humor es irritable y receloso ms que exaltado. La primera manifestacin tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 aos de edad, pero puede presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la sptima u octava dcada de la vida. Pautas para el diagnstico El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad laboral y social de forma ms o menos completa. La alteracin del humor debe acompaarse de un aumento de la vitalidad y varios de los sntomas descritos en el apartado previo (en particular la logorrea, la disminucin de las necesidades del sueo, las ideas de grandeza y el optimismo excesivo). F30.2 Mana con sntomas psicticos El cuadro clnico es el de una forma de mana ms grave que la descrita en F30.1. El grado de aumento de la estimacin de s mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes as como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecucin. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misin especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitacin y la actividad fsica intensa y mantenida pueden dar lugar a agresiones o violencias. El descuido de la alimentacin, de la ingesta de lquidos y de la higiene personal puede dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratacin y abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no congruentes con el estado de nimo. "No congruente" incluye las ideas delirantes y alucinaciones que se presentan con un estado de nimo neutro, por ejemplo ideas de referencia sin sentimientos de culpabilidad o sin sentirse acusado o voces alucinatorias sobre temas que no tienen un significado emocional especial. Incluye: Estupor manaco Diagnstico diferencial Uno de los problemas ms frecuentes es el diagnstico diferencial con la esquizofrenia, en particular no han existido prdromos de hipomana y el enfermo es evaluado tan solo en el apogeo de la enfermedad, cuando el trastorno bsico de la afectividad puede estar enmascarado por la presencia de ideas delirantes generalizadas, un lenguaje incomprensible y una excitacin violenta. Los enfermos manacos que estn respondiendo a la medicacin neurolptica pueden presentar un problema diagnstico similar en el momento en que la actividad fsica y mental han vuelto a la normalidad pero persisten ideas delirantes o alucinaciones. La presencia ocasional de alucinaciones o ideas delirantes de las descritas en la esquizofrenia (F20) pueden ser incongruentes con el estado de nimo. Sin embargo, si estos sntomas fueran destacados o persistentes, podra ser mas adecuado el diagnstico de trastorno esquizoafectivo (F25). F30.8 Otros episodios manacos F30.9 Episodio manaco sin especificacin Incluye: mana sin especificacin

F31 TRASTORNO BIPOLAR Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente escasos y de caractersticas muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida, edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8). Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su duracin mediana es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. A pesar de que el concepto original de "psicosis manaco-depresiva" tambin inclua enfermos que sufran nicamente de depresin, el trmino trastorno o psicosis manaco depresiva se usa ahora preferentemente como sinnimo del trastorno bipolar. Incluye: trastorno manaco-depresivo psicosis manaco-depresiva reaccin manaco-depresiva Excluye: ciclotimia (F34.0) trastorno bipolar, episodio manaco (F30) F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de hipomana (F30.0) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de mana sin sntomas psicticos (F30.1) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de mana con sntomas psicticos (F30.2) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede especificar si los sntomas psicticos del episodio actual son congruentes y no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia de sntomas somticos en el episodio depresivo actual. F31.30 sin sntomas somticos F31.31 con sntomas somticos F31.4; Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2) y b)se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto. El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomanaco, manaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de sntomas manacos, hipomanacos y depresivos. Pautas para el diagnstico Aunque las formas clsicas de trastorno bipolar consisten en la alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados por perodos de estado de nimo normal, no es raro que un estado de humor depresivo se acompae durante das o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor manaco e ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y depresivos pueden tambin alternar rpidamente, de da en da o incluso de hora en hora. El diagnstico de trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos tipos de sntomas, depresivos y manacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mnimo dos semanas. Excluye: episodio afectivo mixto aislado (F38.0) F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin El enfermo ha padecido al menos un episodio manaco, hipomanaco o mixto en el pasado y por lo menos otro episodio manaco, hipomanaco, depresivo o mixto, pero en la actualidad no sufre ninguna alteracin significativa del estado de nimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios. F31.8 Otros trastornos bipolares Incluye: Trastorno bipolar de tipo II episodios manacos recurrentes F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin F32 EPISODIOS DEPRESIVOS En los episodios depresivos tpicos de cada una de las tres formas descritas a continuacin, leve (F32.0), moderada (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), por lo general, el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: a) la disminucin de la atencin y concentracin b) la prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad c) las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves) d) una perspectiva sombra del futuro e) los pensamientos y actos suicidas o de auto agresiones f) los trastornos del sueo y g) la prdida del apetito. La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin Psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondracas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. Alguno de los sntomas anteriores puede ser muy destacados y adquirir un significado clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" (ver Introduccin, pgina 143) son: a) prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras b) prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras c) despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual

d) empeoramiento matutino del humor depresivo e) presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas) f) prdida marcada de apetito g) prdida de peso (del orden del 5% o ms del peso corporal en el ltimo mes) y h) prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se considera presente a menos que cuatro o ms de cuatro de las anteriores caractersticas estn definitivamente presentes. Las categoras de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) y grave (F32.2 y F32.3) que se describen con mayor detalle a continuacin, deben ser utilizadas nicamente para episodios depresivos aislados (o para el primero). Los posibles episodios depresivos siguientes deben clasificarse dentro de una de las subdivisiones del trastorno depresivo recurrente (F33). Se incluyen unos niveles de gravedad para poder cubrir el amplio espectro de los cuadros clnicos que se ven en los diversos tipos de prctica psiquitrica. Enfermos con episodios depresivos leves son frecuentes en la prctica mdica general, mientras que las unidades de internamiento psiquitricas suelen ocuparse de las formas mas graves de episodios depresivos. Los actos autoagresivos, con frecuencia intoxicaciones voluntarias con la medicacin prescrita, que acompaan a los trastornos del humor (afectivos), deben codificarse mediante un cdigo adicional del captulo XX de la CIE-10 (X60-X84). Estos cdigos no implican valoraciones acerca de la diferenciacin entre intentos de suicidio y "parasuicidio". Ambos se incluyen en la categora general de auto agresin. La diferenciacin entre los grados leve, moderado y grave se basa en una complicada valoracin clnica que incluye el nmero, el tipo y la gravedad de los sntomas presentes. El nivel de la actividad social y laboral cotidiana suele ser una gua general muy til de la gravedad del episodio, aunque los factores personales, sociales y culturales que influyen en la relacin entre la gravedad de los sntomas y la actividad social, son lo suficientemente frecuentes e intensas como para hacer poco prudente incluir el funcionamiento social entre las pautas esenciales de gravedad. La presencia de demencia (F00-F03) o de retraso mental (F70-F79), no excluyen el diagnstico de un episodio depresivo tratable, aunque las dificultades de comunicacin hacen probable que sea necesario confiar ms de lo habitual para hacer el diagnstico, en los sntomas somticos objetivos observados como la inhibicin Psicomotriz, la prdida de apetito y de peso y los trastornos del sueo. Incluye: episodios aislados de reaccin depresiva depresin psicgena (F32.0, F32.1 F32.2) depresin reactiva(F32.0, F32.1 F32.2) depresin mayor (sin sntomas psicticos) F32.0 Episodio depresivo leve Pautas para el diagnstico El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al menos dos de estos tres deben de estar presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32). Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos unas dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos: F32.00 sin sntomas somticos Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn presentes pocos o ninguno de los sntomas somticos. F32.01 con sntomas somticos Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y cuatro o ms de los sntomas somticos estn tambin presentes (si estn presentes slo dos tres pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora). F32.1 Episodio depresivo moderado Pautas para el diagnstico Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos unas dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos: F32.10 sin sntomas somticos Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y no estn presentes pocos ninguno de los sntomas somticos. F32.11 con sntomas somticos

Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y cuatro o ms de los sntomas somticos estn tambin presentes (si estn presentes slo dos tres pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora). F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es probable que la prdida de estimacin de s mismo los sentimientos de inutilidad o culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es notable en los casos particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave. Pautas para el diagnstico Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermos sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado. Utilice esta categora para episodios aislados de trastorno depresivo grave. Si hubieran presentado otros episodios utilice la categora trastorno depresivo recurrente (F33). Incluye: episodios depresivos aislados de depresin agitada melancola depresin vital sin sntoma psicticos F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Se trata de un episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas de F32.2, y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o un estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin Psicomotriz grave puede progresar hasta un estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). Incluye: episodios aislados de depresin mayor con sntomas psicticos psicosis depresiva psicgena psicosis depresiva reactiva depresin psictica Diagnstico diferencial El estupor depresivo hay que diferenciarlo de la esquizofrenia catatnica (F20.2), del estupor disociativo (F44.2) y de las formas orgnicas de estupor. Se debe utilizar esta categora nicamente para los episodios aislados de depresin grave con sntomas psicticos; para los episodios sucesivos se debe utilizar una de las subcategoras de trastorno depresivo recurrente (F33). F32.8 Otros episodios depresivos Se deben incluir aqu episodios que no renen las caractersticas de los episodios depresivos sealados en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son de naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos (especialmente de la variedad somtica) con otros sntomas como la tensin, preocupacin, malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor persistente o cansancio no debido a causas orgnicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de interconsulta de hospitales generales). Incluye: depresin atpica episodios aislados de depresin "enmascarada" sin especificacin F32.9 Episodio depresivo sin especificacin Incluye: depresin sin especificacin trastorno depresivo sin especificacin F33 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE Este trastorno se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomana F30.0) inmediatamente despus de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duracin y frecuencia de los episodios

depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se presenta ms tarde que en el trastorno bipolar, situndose la edad media de comienzo en la quinta dcada de vida. Los episodios tambin suelen tener una duracin de tres a doce meses (duracin mediana de seis meses), pero las recadas son menos frecuentes. La recuperacin suele ser completa, un pequeo nmero de enfermos queda crnicamente deprimido, en especial si se trata de personas de edad avanzada (en estos casos de utilizarse tambin esta categora). A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar episodios aislados con independencia de su gravedad y en muchas culturas son dos veces ms frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los episodios aislados como cuando se trata de depresiones persistentes. El riesgo de que un enfermo con un trastorno depresivo recurrente tenga un episodio de mana nunca desaparece totalmente, con independencia del nmero de episodios depresivos que haya tenido. Si se presentara un episodio manaco debe cambiarse el diagnstico a trastorno bipolar. El trastorno depresivo recurrente puede subdividirse como se indica a continuacin, especificando primero el tipo del episodio actual, y despus (si se dispone de suficiente informacin), el tipo que predomina en todos los episodios. Incluye: (F33.0 F33.1) episodios recurrentes de: reaccin depresiva depresin psicgena depresin reactiva trastorno afectivo estacional (F33.2 F33.3) episodios recurrentes de: depresin endgena depresin mayor psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo) depresin psictica psicgena o reactiva depresin psictica depresin vital Excluye: episodios depresivos breves recurrentes (F38.1) F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo leve (F32.0). Adems por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados varios meses libres de alteracin significativa del humor. De lo contrario debe recurrirse a Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes (F38.1). Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos en el episodio actual: F33.00 sin sntomas somticos (ver F32.00) F33.01 con sntomas somticos (ver F32.01) Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve o moderado, grave, incierto). F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo moderado (F32.1). Adems por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un periodo de varios meses libres de alteracin significativa del humor. De lo contrario debe recurrirse a Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes (F38.1). Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos en el episodio actual: F33.10 sin sntomas somticos (ver F32.10) F33.11 con sntomas somticos (ver F32.11) Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto). F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos Pautas para el diagnstico Para un diagnstico preciso deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2). Adems por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un periodo de 5varios meses libres de alteracin significativa del humor. De

lo contrario debe recurrirse a Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes (F38.1). Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de TRASTORNOS DEPRESIVOS
Resumen de Vallejo Ruiloba

El trmino depresin se utiliza en 3 sentidos Como: Sntoma: puede acompaar otros trastornos psquicos, como la neurosis de angustia; Sndrome: puede agrupar unos procesos como tristeza, inhibicin, culpa, minusvala y prdida del impulso vital.; Enfermedad: trastorno de origen biolgico en el que puede delimitarse una etiologa, una clnica, un curso, un pronstico y un tratamiento especfico. En determinadas reas se distingue tres tipos de estados afectivos: Sntomas depresivos (presente incluso en la poblacin normal), depresiones unipolares (engloban endgenas y neurticas) y trastornos bipolares (PMS). EPIDEMIOLOGA Segn la estadstica la depresin oscila entre un 10-20 %, slo un 10% llegan a las consultas psiquitricas especializadas, el 90% restante son tratados por mdicos no especializados. Esto se debera a que la mitad de las depresiones se presentan en forma enmascarada: aparece como enfermedad somtica. Sntomas depresivos: prevalencia 13-20%. Depresin no bipolar: varones: prevalencia de 3,2 % y mujeres 4,5-9,3 %; y 82- 201 en varones y en mujeres 247-7800 casos cada 100.000 habitantes. Trastorno bipolar: varones 9-15,2 y mujeres 7,4-32 nuevos casos cada 100.000 habitantes. Los datos permiten concluir que los factores de riesgos para los sntomas depresivos y tras no bipolares son: sexo femenino, jvenes, solteros y no ligados afectivamente, clase social baja y acumulacin de acontecimientos de vida, especialmente prdidas personales recientes. Los factores de riesgo para los bipolares defieren de los anteriores, aunque los acontecimientos de vida pueden influir en: edad de inicio ms joven en depresiones bipolares, mayor prevalencia en nivel socioeconmico y educacional alto, y menos rasgos neurticos, aunque rasgos ms obsesivos que los no bipolares. El estado civil y el sexo no aumenta el riesgo de tras bipolar. FACTORES DE RIESGO A) Biolgicos: -genticos: la historia familiar diferencia los tipos de depresiones unipolares y predice endogenidad. -marcadores biolgicos: la latencia del REM marcada junto a otros datos (hipersomnia), caracteriza un grupo de depresiones biolgicas. B) variables sociodemogrficas: -Sexo: en las mujeres predominan los tras afectivos no bipolares; la poca de posparto y de perodo premestrual son pocas de alto riesgo. C) otras variables: la depresin aparece en todas las culturas, aunque en las primitivas se veran mas somatizaciones, hipocondra y vivencias paranoides y menor sentimiento de culpa. D) aspectos psicosociales: -personalidad y estilo cognitivo.-prdidas parentales: -soporte social: la escasa relacin interpersonal, especialmente con la pareja, constituye un factor de vulnerabilidad. -Acontecimientos de vida: se ha constatado la alta frecuencia de eventos significativos acaecidos meses antes de un cuadro depresivo. Se enfatiza la interaccin de stos con otros factores (herencia, personalidad, contexto familiar, relacin interpersonal, estilo de vida, prdidas parentales). CLASIFICACIN DE LAS DEPRESIONES 1) clasificacin unitaria, binaria o mltiple? Algunos defienden la posicin unitaria de los trastornos depresivos, partiendo de un modelo de continuo, en que las depresiones psicticas y neurticas ocupan ambos polos; la mayor parte de las clasificaciones adopta un modelo dicotmico, y algunas se inclinan por las categoras mltiples. 2) categoras o dimensionales? La concepcin Categorial considera clases nosolgicas independientes y excluyentes.

La aproximacin dimensional incorpora variables dimensionales, como la gravedad de los sntomas, tipos de sntomas, rasgos de personalidad, historia familiar, acontecimientos vitales o apoyo social. Depresiones psicticas-endgenas frente a depresiones neurticas-reactivas: El trmino psicticoneurtico est referido a la presencia o ausencia de un tras grave con ideas delirantes y alucinaciones, falta de contacto con la realidad, en tanto que endgeno y reactivo, apunta a la presencia o no de factores precipitantes. En la clnica se observan dos sndromes depresivos: Endgeno-Melancola personalidad premrbida adecuada, ausencia en general de factores psicgenos desencadenantes, tristeza profunda y persistente, despertar precoz, prdida de peso, variaciones diurnas y estacionales del humor, inhibicin psicomotriz e ideas deliroides de ruina, de culpa e hipocondracas. Sndrome neurtico, reactivo o psicgeno: rasgos neurticos de personalidad, psicognesis del cuadro, ansiedad, agravacin de los sntomas por las tardes, variaciones anrquicas que pueden oscilar de un da a otro, curso prolongado no estacional y pronstico ms desfavorable. En las Depresiones Bipolares alternan perodos melanclicos con otros manacos o hipomanacos, se considera unipolares aquellos que trastorno depresivo. endgenos que han presenciado varias fases melanclicas consecutivas sin episodios manaco o hipomanaco. Los estudios objetivos de personalidad sitan a los pacientes unipolares ms cerca de las personalidades neurticas, mientras que a los bipolares, una vez recuperados del trastorno, no manifiestan rasgos patolgicos de personalidad y se muestran extrovertidos, afectuosos y seguros de s mismos. Se han destacado las somatizaciones y la ansiedad como ms propias de las formas unipolares, y los actos suicidas como ms frecuentes en bipolares. Entra las diferencias se sitan: los trastornos bipolares se manifiestan ms precozmente, son episodios ms cortos, y presentan recadas ms frecuentes, perodos entre crisis ms cortos y un ndice menor de frecuencia que las formas unipolares. Se ha sugerido la subdivisin del grupo bi en 2 grupos: I (hospitalizacin por mana), el II (hipomana sin requerir hospitalizacin); III(mana farmacgena); IV(ciclotimia), V(depresin con historia familiar de tras bipolar); y VI(mana bipolar). Depresin involutiva: Krapelin asla un grupo de depresin que aparece entre los 45-60 aos, caracterizado por depresin grave, teida de una intensa ansiedad que puede llegar a la agitacin, frecuentes ideas de culpa, de ruina o hipocondracas, y un alto riesgo de suicidio. En la actualidad se la tiende a incluir en las Depr. Endgenas de inicio tardo; la base hereditaria, su contextura clnica, y su respuesta favorable a los antidepresivos no avalan su independizacin. Clasificaciones actuales del DSM-IV e ICD-10: La base de la clasificacin se establece en funcin de los grupos clsicos de tras bi y depresiones no bipolares, bajo la posibilidad de episodio nicos o recurrentes. Asimismo se contempla la distincin entre tras afectivos episdicos (tras bipolares, episodios depresivos recurrentes) o persistentes (Ciclotimia, Distimia). Se valora la intensidad (leve, moderado, grave) y la presencia o no de sntomas psicticos o sntomas somticos. Aspectos clnicos: El Eje nuclear afectivo de la depresin es la tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar todas las esferas de su relacin intra e interpersonal. La clnica de la depresin queda condensada en cinco reas: afectividad, pensamiento-cognicin, conducta, ritmos biolgicos y tras somticos. Pueden emerger otros estados emocionales, aparte de la tristeza, como la irritabilidad, ansiedad u hostilidad, secundarios a este est. de nimo fundamental. La ansiedad adquiere mayor expresividad en las depresiones neurticas y tardas, mientras que suele permanecer en un segundo plano en otros estados depresivos. En ocasiones el paciente, carente de toda ansiedad, se presenta profundamente inhibido, situacin que puede agravarse hasta alcanzar el estado estuporoso. Puede ocurrir que en la depresin la tristeza aparezca muy atenuada o no est presente, puede ser el grupo de depresiones enmascaradas, cuya manifestacin se produce ms en el plano del somtico que del propiamente psquico, aunque too es posible detectarla dentro del marco de depresiones psicticas. La Anhedona (incapacidad para obtener y experimentar placer, en la alimentacin, en lo sexual, relacional, ocupacional, etc) lo relacionan con una desorganizacin funcional de los centros cerebrales del placer. Segn Klein la anhedonia permite establecer los diferentes tipos de Depresin: en la Depresiones Endgenas la anhedonia es total, tanto para la bsqueda de placer como para experimentarlo). El paciente se encuentra pesimista y pierde la ilusin de su familia, su trabajo y de un proyecto existencial que l se siente incapaz de alcanzar. El llanto es expresin de este estado, siendo en e depresivo ms inmotivado, surge ms de la esfera de los sentimientos ms vitales, y no proporciona alivio, a diferencia del llanto del neurtico angustiado, que es una reaccin a factores de ndole personal o ambiental y alivia la sobretensin en que se encuentra el sujeto.

El rendimiento del paciente va disminuyendo hasta llegar a la abulia y la apata; experimentalmente se ha comprobado la afectacin psicomotora y sensoperceptiva que muestran los pacientes endgenos frente a grupos de angustiados u obsesivos. La atencin y la concentracin disminuyen, le falta energa para polarizar su conciencia hacia tareas especficas. En trminos generales, se producen trastornos cognitivos de la memoria cuantitativos y cualitativos, en la mayora de los casos desaparece con la recuperacin clnica. El sueo: dificultades para dormir y pesadillas en las depresiones neurticas, y despertar precoz en las endgenas. La tendencia a los autorreproches es frecuente en estos pacientes. La agresividad dirigida hacia si mismos provoca en el enfermo penosos sentimientos de culpabilidad y desesperacin que pueden llevarlo al suicidio. Las formas bipolares dan mayor proporcin de suicidios que en las unipolares, y ambas ms que las Depresiones Neurticas. Depresiones enmascaradas sntomas ms frecuentes son: algias y paresias, cefaleas, trastornos gastrointestinales, neurolgicos y neurovegetativos. El diagnstico positivo de las depresiones Enmascaradas se establece en funcin de: -comparacin con los rendimientos y actividades previos que siempre son mejores. -presencia de sntomas depresivos mitigados(astenia, anorexia, tras del sueo, etc). -pluralidad sintomtica. -atipicidad y ritmicidad de la presentacin. -suplencias de los sntomas.: los fenomenos afectivos alternan con otros de expresin somtica. -personalidad melanclica. -buena respuesta al antidepresivos o a psicoterapia. Depresiones somatgenas: Constituye un grupo de disforias secundarias a tras orgnicos de origen especficamente cerebral o extracerebral, como: tras tiroideos, anemias, infecciones vricas, carcinomas pancreticos, parkinsonismo, arterosclorosis y iatrogenia medicamentosa. Se seala como ms proclives a producir o inducir depresin ciertos antidepresivos(reserpina, metildopa), anticonceptivos orales, diurtico tioridacnicos, benzodiacepinas, neurolpticos, clonidina. Depresiones crnica: La prevalencia de stas (ms de dos aos de duracin) es del 12,5%. La clasificacin de Ariskal de las depresiones crnicas es la siguiente: -depresiones primarias(endgenas) de inicio tardo con cronicidad residual. -disforias secundarias crnicas, secundarias a tras no afectivos de tipo neurtico o reactivo o a enfermedades mdicas incapacitantes. -depresiones caracterolgicas de inicio temprano, subdivididas en: espectro caracterolgico, y distimias subafectivas (forma atenuada de un tras endgeno). Tras afectivo estacional (TAE): Se caracteriza por la alternancia regular de depresiones en invierno y de hipomana en primavera-verano, ligado a los ciclos fotoperidicos que estn relacionados con el cambio de melatonina. Se caracteriza por ausencia de desencadenantes, fatiga, tras del sueo e ingesta excesiva de carbohidratos, hipersomnias. Se ha utilizado la estimulacin luminosa que regula la secrecin de la melatonina. Etiopatogenia: Dos tipos de depresiones (excluidas las de causa orgnica) Depresiones Endgenas (bipolares y unipolares): grupo ms delimitado clnicamente Causas: factores biolgicos Depresiones Psicgenas: ms heterogneas, amplio espectro, tienen conexiones con la neurosis de angustia. Causas: conflictiva psicolgica Gentica: Existen datos suficientes que avalan una participacin gentica en los trastornos afectivos, aunque estos son enfermedades complejas cuyo patrn de herencia no sigue leyes simples ni permite definir totalmente de papel de la predisposicin a la enfermedad o de los factores ambientales como desencadenantes. La depresin neurtica (distimia, depresiones menores) tiene escasa base gentica Los trastornos bipolares son independientes genticamente de la esquizofrenia y de la paranoia Aspectos Fisiolgicos a) Bioqumica:

Hiptesis noradrenrgica: los trastornos afectivos depresivos seran el resultado de un dficit en la actividad de los sistemas noradrenrgicos centrales, producido por una disregulacin hipotalamica = base de algunas depresiones vitales (endgenas). Actividad colinrgica central: podra ser una etiologa de depresiones al descompensarse el equilibrio permanente colinrgico-adrenrgico a favor del 1ero en depresivos y a favor del 2do en los manacos. Las depresiones no constituyen un grupo bioqumicamente homogneo, aunque un trastorno en el funcionalismo de las monoaminas cerebrales parece evidente en las depresiones endgenas. b) Neuroendrocrinologa: Existen claras pruebas que el complejo hipotlamo-hipofisario se encuentra alterado en las depre endgenas. c) Neurofiosiologa y neuroanatoma: -Estado de hiperactivacin neurofuncional en las depresiones, secundario a la acumulacin de sodio intraneuronal, lo cual facilita la descarga del potencial de membrana neuronal. -Parmetros de actividad vegetativa (flujo sanguneo, ritmo cardaco, resistencia cutnea): dos tipos de depre: inhibidas y agitadas. -Disfunciones de las regiones frontales anteriores y temporales del hemisferio no dominante. Desconexin intrahemisfrica. El dficit de diversas funciones (atencin, memoria, etc) podra ser consecuencia de una disfuncin de las regiones frontotemporales. -Disfunciones en zonas del sistema lmbico, crtex prefrontal y temporal y ncleo caudado -Estudio del sueo: en depresivos endgenos: trastorno de la continuidad y eficacia del sueo, disminucin de los estados 3 y 4, acortamiento de la latencia REM, etc Aspectos cognitivos (Beck): para l, son la base del trastorno afectivo. Un estilo cognitivo alterado, caracterizado por expectativas negativas respecto del ambiente, sera junto con la desesperanza y la incapacidad el ncleo de la depre humana. Adems de un estilo de pensamiento de la personalidad depre (concepcin peyorativa de si mismo, interpretaciones negativas de las experiencias propias, visin pesimista del futuro = Trada cognitiva bsica del paciente depresivo la cual es reforzada por: emergencia de pensamientos negativos automticos, errores sistemticos en la percepcin y procesamiento de la info. Psicoterapia de Beck: modificar el conjunto cognitivo negativo y fortalecer al sujeto frente a futuras situaciones distorsionantes. Terapias cognitivas son tiles en depresiones neurticas, pero no eficaces en depresiones endgenas. Teoras psicodinmicas Melancola: situacin de prdida del objeto amado. Depresin: estado de duelo por el objeto libidinoso perdido, en que se produce una internalizacin del instinto agresivo que, por alguna razn, no se dirige hacia el objeto apropiado. La retroflexin de la hostilidad se pone en marcha a partir de la prdida de un objeto ambivalentemente amado. En el melanclico tal objeto es incorporado, segn la actitud canibalstica de la etapa oral, por lo que queda introyectado formando parte del propio sujeto que se encontrara en un grave conflicto, por cuanto desarrolla su autoagresin contra un objeto internalizado con el que el yo se identifica. En la melancola hay una grave alteracin de la estructura temporal (opuesta a la mana): estos pac se hayan anclados en la fatalidad de un pasado, el tiempo es una perspectiva de muerte. Tragedia en la existencia, necesidad de someterse a un imperativo categrico de infortunio y de mal. Acontecimientos de vida. Soporte social: Modelo psicosocial de la depresin: incluye factores precipitantes (que inciden mas en clases sociales bajas) y factores de vulnerabilidad (pobre relacin personal, desempleo, ms de 3 hijos menores de 14 aos en el hogar, prdida de madre antes de 11 aos) que mediatizan el impacto de los factores precipitantes o acontecimientos de vida. Acontecimientos negativos importantes se constatan con cierta frecuencia en el ao previo al inicio de una depre, e incluso melanc. Sin embargo, en melanc y trastornos bipolares el impacto de estos es mas importante en el 1er episodio, ya que las siguientes crisis pueden aparecer en forma autnoma. El soporte social no slo tiene importancia en la etiologa sino tambin condiciona el resultado teraputico incluso en melancolas. Reflexiones etiopatognicas: En un sndrome depresivo intervienen variables de orden diverso (ambiental, bioqumica, gentica, etc.) Determinadas depresiones endgenas pueden iniciarse espontneamente o a partir de eventos ambientales que, al incidir sobre un terreno gentica y constitucionalmente predispuesto, desencadenan los procesos neurofisiolgicos y bioqumicos propios de estos trastornos. Indudablemente, esta situacin

psicofsica se produce en un sujeto con una determinada personalidad que confiere al cuadro clnico unas caractersticas personales. Caractersticas peculiares de las depresiones: tristeza vital, profunda impotencia, vivencia de derrumbamiento existencial del cual se ve incapaz de salir, anhedonia, desorden en los procesos cronobiolgicos normales (mejora vespertina, recada estacional, despertar precoz). Dificultad: articular los mecanismos biolgicos, con las variables psicolgicas y ambientales. Se acepta que en el diencfalo es donde se produce la ruptura psicofsica y con ella el caos en los procesos de homeostasis y autorregulacin. Las depresiones psicgenas o neurticas discurren por otros cauces diferentes a las endgenas, tanto su origen como la clnica, el curso, el pronstico y la teraputica aconsejan tratarlas por separado. En estos casos son defendibles las teoras psicolgicas y sociales. Un fracaso crnico y persistente en las relaciones interpersonales y las vivencias de incapacidad para producir un cambio satisfactorio en las situaciones conducen a la depresin. Afectan a sujetos ms lbiles psicolgicamente (esto explica la mayor incidencia de trastornos depresivos no endgenos entre mujeres de clases sociales bajas y con deficiente soporte social e interrelacional). Hay una diferente organizacin biolgica entre ambos tipos de depresin: (endgenas vs neurticas): es posible actuar profilcticamente en las endgenas mediante sales de litio o los tricclicos, los cuales son inoperantes en las neurticas. La menor eficacia de los antidepresivos o la inoperancia de los electrochoques indican un sustrato biolgico diferente. Personalidad depresiva: Diferentes tipos de personalidad pueden subyacer a los distintos tipos de depresiones (neurticas o endgenas unipolares y bipolares) En las depresiones neurticas el estilo de personalidad se ajusta a la neurosis. Personalidad depresiva: tendencia a la meditacin, timidez, debilidad, inseguridad, astenia, ligera ansiedad. Precursores del trastorno bipolar o de depresin unipolar: extroversin, vivea, ciclotimia, temperamento ditmico, trabajo orientado obsesivamente. Precursores de la melancola: afn de orden. Son sujetos sobrios, razonables, formales y con sentido del deber. Sus relaciones sociales estn marcadas por la escrupulosidad moral (que frecuentemente les produce culpa) y la pulcritud. Evitan todo conflicto, mantienen con los dems una actitud de fidelidad y cordialidad. Grandes exigencias en el plano laboral lo que les confiere una favorable aceptacin social. La existencia de una personalidad depresiva todava es una controversia, aunque se describa un temperamento caracterizado por tendencia al pesimismo, abatimiento, tristeza, infelicidad, vivencias de inadecuacin, baja autoestima hacia si mismo y los otros. Diagnstico diferencial: El diagnstico se afianza en los antecedentes hereditarios, el estilo de personalidad, ausencia o presencia de desencadenantes y la clnica. Mtodos complementarios de diagnstico: Rating-scales (valoracin cuantitativa del cuadro), marcadores biolgicos (latencia del sueo REM, TSD, TSH_TRH, MHPG, 5-HAA) Tristeza normal: ser adecuada al estmulo que la origina, tener una duracin breve, no tener repercusiones notables en el rendimiento o la esfera psicosomtica. Cuantitativa y cualitativamente justificada segn el estmulo que la origina. Neurosis: los trastornos de angustia en su fase crnica son muy parecidos, a veces la depresin se contamina de sntomas de ansiedad. Diag dif entre depresin neurtica y trastorno de ansiedad: ambas tienen un origen comn, la timia fundamentalmente triste da el diagnstico de depresin. Entre depresin endgena y trastorno de angustia: ver tabla 31-12, pag 531. Psicosis exgenas: sntomas fsicos acompaantes y estado confusional (desorintacin, perplejidad). Esquizofrnias: el esquizofrnico est bloquedo, mientras que el depresivo todava expresa un contacto afectivo con el medio Demencias: inicio rpido del cuadro, fluctuaciones clnicas que pueden llegar a remisin total, quejas mnsicas, sntomas depresivos, dficits cognitivos, respuesta favorable de las pseudodemencias a los ADT y TEC orientan hacia la depresin. Curso y pronstico: Trastornos bipolares: antes de los 30 aos, raros luego de los 50 aos. Inicio tardo predice un curso ms crnico y peor pronstico. Un 20% de los bipolares tiene curso crnico, tasa de suicidio del 10-15%. Episodios nicos y bipolares II: inicio ms tardo, 1er episodio puede ser manaco o depresivo, de duracin variable, curso normal de un episodio: 4 meses (2 a 3 meses con tratamiento), intervalos asintomticos ms cortos que los unipolares (2 aos contra 5), el nmero de episodios es aprox. del doble de los unipolares.

Bajo nivel intelectual, rasgos de neuroticismo, histeria, hipocondra, dependencia o paranoidismo y enfermedades fsicas concomitantes determinan el curso crnico de los trastornos depresivos en general. La vejez no empeora el pronstico. Los trastornos depresivos tienen mejor pronstico que los ansiosos y las formas endgenas tienen mejor pronstico que las depresiones neurticas o distimias. Tratamiento: Se indica internacin solo ante la posibilidad formal de suicidio y en estados de intensa agitacin que impiden un tratamiento ambulatorio. SUICIDIO
Fuente desconocida

URGENCIA: RIESGO DE FUNCIN. EMERGENCIA: RIESGO DE VIDA. RIESGO LEVE, MODERADO, SEVERO, INMINENTE (REQUIERE INTERNACIN). EVALUAR: SEMIOLOGA DE LA IDEA SUICIDA. ANTECEDENTES PERSONALES. ANTECEDENTES FAMILIARES. EN LA ENTREVISTA: MUCHO COMPROMISO EMOCIONAL O FRIALDAD. ANTECEDENTES DE PERSONAIDAD IMPULSIVA. ESTADO DE AGITACIN PSICOMOTRIZ. FACTORES ASOCIADOS - SEXO: Hombres CONSUMAN 3 VECES MS QUE LAS MUJERES. Mujeres INTENTAN 4 VECES MS QUE LOS HOMBRES. - MTODOS: Hombres ARMAS DE FUEGO, AHORCAMIENTO O PRECIPITACIN DESDE LUGARES ELEVADOS. Mujeres INGESTA DE SOBREDOSIS DE PSICOTROPOS O DE VENENO. - EDAD: - CONDUCTA LETAL AUMENTA CON LA EDAD. - ENFERMEDADES ORGNICAS: - ENFERMEDAD TERMINAL, ENFERMEDAD CRNICA, DOLOR CRNICO, CIRUGA RECIENTE. - LOS FACTORES ASOCIADOS A LA ENFERMENDAD Y QUE CONTRIBUYEN A LOS SUICIDIOS Y A LOS INTENTOS DE SUICIDIO SON: PRDIDA DE MOVILIDAD, DESFIGURACIN Y DOLOR CRNICO INTRATABLE. - EXISTEN EFECTOS SECUNDARIOS COMO LA PRDIDA DEL ESTATUS LABORAL Y LA INTERRUPCIN DE LAS RELACIONES LABORALES. - RAZA: - 2 DE CADA 3 SUICIDAS SON VARONES BLANCOS. LA TASA DE SUICIDIO ENTRE LOS BLANCOS ES CASI EL DOBLE QUE LOS DEMS GRUPOS. EST AUMENTANDO LA TASA DE SUICIDIOS EN NEGROS. -SUICIDIO EN INMIGRANTES SUPERA AL DE LA POBLACIN NATIVA. - RELIGIN: - LA TASA DE SUICIDIO DE LA POBLACIN CATLICA ES MENOR QUE LA DE PROTESTANTES Y JUDOS. PUEDE QUE EL GRADO DE ORTODOXIA INDIVIDUAL Y LA INTEGRACIN EN LA RELIGIN SEAN PARMETROS MS PRECISOS DEL RIESGO DE SUICIDIO QUE LA SIMPLE AFILIACIN RELIGIOSA INSTITUCIONAL. - ESTADO CIVIL (DE + A FRECUENCIA) - SOLTEROS. - VIUDOS. - CASADOS SIN HIJOS. - CASADOS CON HIJOS. - OCUPACIN: - A MAYOR EXTRACCIN SOCIAL MAYOR RIESGO.

- DESCENDER EN LA ESCALA SOCIAL AUMENTA EL RIESGO. - EL TRABAJO, EN GENERAL, PROTEGE CONTRA EL SUICIDIO. - LA TASA DE SUICIDIO AUMENTA DURANTE LAS RECESIONES ECONMICAS Y LAS POCAS DE GRAN NMERO DE PARADOS, Y DISMINUYEN CUANDO HAY MUCHO EMPLEO. - TRABAJADORES CALIFICADOS: POLICAS, MSICOS, AGENTES DE SEGUROS, ABOGADOS, DENTISTAS, MDICOS (PSIQUIATRAS, OFTALMLOGOS Y ANESTESISTAS). - CLIMA: - AUMENTAN LIGERAMENTE EN PRIMAVERA Y OTOO, PERO NO DURANTE EL MES DE DICIEMBRE NI EN VACACIONES. - SALUD MENTAL: *CUADROS CLNICOS: DEPRESIN, ALCOHOLISMO, PSICOSIS, DROGADEPENDENCIA, ALTERACIONES PSQUICAS DEL POSPARTO, TRASTORNO DE PERSONALIDAD, TRASTORNO DE ANSIEDAD, SNDROME PREMENSTRUAL. *SIGNOS Y SNTOMAS: IDEACIN SUICIDA, PLANES Y PREPARATIVOS, PARASUICIDIO EN EL LTIMO AO, AMENAZAS DE SUICIDIO, INDIFERENCIA AL TRATAMIENTO, PRECAUCIONES CONTRA LA INTERVENCIN MDICA, ASISTENCIA PSIQUIATRICA RECIENTE, AGITACIN-DESESPERANZA. *REFERENCIAS INDIRECTAS A: MUERTE, BSQUEDA DE MTODOS ASEQUIBLES, AUMENTO DE CONSUMO DE ALCOHOL EN LTIMOS DAS/HORAS, DISFORIA, ANHEDONIA, INHIBICIN, AISLAMIENTO. -TRASTORNOS DEPRESIVOS: SE SUICIDAN MS PACIENTES AL COMIENZO O AL FINAL DE LA ENFERMEDAD (LOS MESES QUE SIGUEN AL ALTA HOSPITALARIA SON DE ALTO RIESGO), MS HOMBRES QUE MUJERES, EL RIESGO DE SUICIDIO AUMENTA SI EL PACIENTE EST SOLTERO, VIUDO, SEPARADO, DIVORCIADO O HA SUFRIDO UNA PRDIDA RECIENTE. LOS PACIENTES QUE LLEGAN A SUICIDARSE SUELEN SER DE MEDIANA EDAD O ANCIANOS. EL AISLAMIENTO INCREMENTA LAS TENDENCIAS SUICIDAS. -ESQUIZOFRENIA: HASTA UN 10% MUERE POR SUICIDIO. SE ASOCIAN SNTOMAS DEPRESIVOS A ESTOS SUICIDIOS, SLO UN PEQUEO PORCENTAJE SE SUICIDA A CAUSA DE VOCES IMPERATIVAS O LA NECESIDAD DE HUIR DE DELIRIOS DE PERSECUCIN. FACTORES DE RIESGO EN ESQUIZOFRNICOS: SER JOVEN, SEXO MASCULINO, ESTAR SOLTERO, INTENTO PREVIO DE SUICIDIO, VULNERABILIDAD A LA DEPRESIN Y EL ALTA RECIENTE DEL HOSPITAL. TRASTORNOS BIPOLARES
Resumen de Vallejo Ruiloba

Evolucin del concepto en la psiquiatra: Antes este trastorno era clasificado dentro de las psicosis manaco depresiva, hoy forma parte de los trastornos del estado de nimo (trastorno bipolar) ms cerca de las denominadas neurosis depresivas. Luego Leonhard separa los trastornos afectivos en funcin de la presencia o no de mana: trastornos bipolares y unipolares. Formas leves y moderadas de la enfermedad: Ciclotimia y Bipolar tipo II. La existencia de estas formas atenuadas de la enfermedad ha quitado protagonismo a los sntomas psicticos, desterrando el trmino psicosis manaco-depresiva (muchos pacientes nunca presentan estos sntomas). Curso de la enfermedad: una de las claves para el diagnstico diferencial con la esquizofrenia es el curso cclico, con intervalos asintomticos, del trastorno bipolar. Ciclacin rpida: sucesin de episodios de mana o depresin en nmero superior a 4 anuales. EPIDEMIOLOGIA Los trastornos bipolares han sido identificados en todas las culturas y razas. Sus caractersticas fundamentales se repiten en los diversos contextos geogrficos, con variaciones patoplsticas en funcin de la cultura y la personalidad individual. La incidencia de trastornos bipolares est aumentando: entre un 3 y 6,5% de la poblacin (incluyendo trastorno bipolar I, II y ciclotimia). El incremento puede ser por 3 razones: incremento real por razones genotpicas (anticipacin gentica) incremento real por razones fenotpicas (induccin de hipomana o mana en pacientes unipolares por uso de antidepresivos) debido a cambios en los sistemas diagnsticos, (importacin de casos anteriormente clasificados como esquizofrenia) Son ms frecuentes en las mujeres: esta tendencia aumenta a medida que predomina la depresin sobre la mana. (bipolares II: 2 mujeres por cada varn, bipolares I: 50 y 50%); Puede presentarse a cualquier

edad, habitualmente lo hace en la segunda dcada. Aparicin en edades avanzadas: pensar en factores orgnicos. ETIOPATOGENIA Las teoras vigentes integran hallazgos genticos, neuroqumicos, hormonales, neuroanatmicos, conductuales, psicolgicos y sociales en un modelo biopsicosocial de vulnerabilidad-estrs. Es fundamental la existencia de un sustrato correspondiente a los factores genticos, sobre el cual actuaran factores ambientales de ndole biolgica (lesiones, frmacos), psicolgica (estresores) e incluso meteorolgica. Factores Genticos La herencia desempea un papel fundamental. Estos factores no slo participan de forma esencial en la etiopatogenia de la enfermedad, sino tambin en su expresin clnica y en el curso. Existen diferencias genticas sustanciales entre el bipolar I y el bipolar II. En cambio, no parece claro que la ciclacin rpida est determinada genticamente. Factores biolgicos: Entre estos factores implicados se encuentran: 1) diversos neurotransmisores y neuromoduladores, neuropptidos, hormonas, 2) iones y 3) alteraciones en el patrn clnico y electroencefalogrfico del sueo. 1. Durante la fase depresiva se observan modificaciones en la sensibilidad de los receptores postsinpticos para diversos neurotransmisores (ej: noradrenalina), as como numerosas anomalas neuroendocrinas (ej: produccin excesiva de factor liberador de corticotropina) con la consiguiente estimulacin de la hipfisis y de la corteza suprarrenal. Esta fase comparte las anomalas con la depresin. Las fases manacas y mixtas se caracterizan por compartir parte del sustrato fisiopatolgico de la depresin pero en algunos aspectos son antagnicas. 2. Estudios endocrinolgicos: el hipotiroidismo se asocia con frecuencia a la depresin, ms raramente, el hipertiroidismo endgeno o exgeno puede asociarse a reacciones maniformes. Los cicladores rpidos presentan con elevada frecuencia hipotiroidismo subclnico. Tanto depresin como mana se observa en pacientes con enfermedad de Cushing. Los corticoides ocasionan complicaciones depresivas y manacas e incluso pueden desencadenar ciclos rpidos. Tambin hay implicacin de hormonas sexuales: 1-en mujeres con predisposicin al trastorno, el momento de la vida de mayor riesgo son las dos primeras semanas luego de un parto por el brusco descenso de estrgenos. 2-por cambios de fase asociados a la menstruacin. 3. El descubrimiento de la eficacia del litio en estos trastornos alent estudios que postulan la anomala en los sistemas de transporte de iones de la membrana neuronal como sustrato fisiopatolgico de los mismos. 4. Las alteraciones del sueo desempean un importante papel en el fenmeno del viraje y en las recadas de la enfermedad. La privacin del sueo se asocia a cambio de fase hacia la hipomana y puede ser el mecanismo intermedio a travs del cual las situaciones estresantes desencadenan episodios manacos. Factores psicosociales: Se han abandonado las teoras que atribuan las causas a experiencias traumticas. Los acontecimientos vitales en que una persona se ve sometida a un importante estrs, parecen intervenir en la aparicin de la enfermedad en sujetos vulnerables genticamente y pueden influir en el desencadenamiento de sucesivas recadas, pero, en genera, a medida que se suceden las recadas, la enfermedad se independiza de las situaciones estresantes (cada crisis facilita la siguiente); Hay que tener en cuenta que muchos de estos factores no son causa sino consecuencia de la enfermedad (ej: divorcio). Apoyo social: ha sido desestimado como causa pero puede ser un factor coadyuvante de recadas, su calidad tiene valor predictivo: pacientes con escaso soporte cumplen peor el tratamiento y son diagnosticados y tratados en forma ms tarda. A pesar de un tratamiento adecuado muchos pacientes sufren importantes secuelas sociales que contribuyen a empeorar el pronstico de la enfermedad. No parece existir un patrn de personalidad caracterstico de las bipolares. Comparados con los unipolares parecen ms extrovertidos e impulsivos. Algunos aspectos de la personalidad de los bipolares parecen ser secuelas ms que causas: menor fortaleza emocional, mayor introversin, dependencia. Caractersticas de temperamento de los bipolares: labilidad emocional, sobreimplicacin en actividades, tendencia a la fantasa, liderazgo, creatividad, elevada necesidad de aprobacin social. Factores Estacionales, actuando sobre los relojes biolgicos, desempean un papel muy importante en la precipitacin de recadas en los bipolares. Primavera, otoo: pico de ingresos por depresin. Verano: fases manacas. Trastorno afectivo emocional: forma especial de trastorno afectivo cuya sintomatologa se relaciona directamente con los cambios de estacin.

CLINICA exposicin de sntomas maniacos e hipomanacos Aparenta un contacto fcil y jovial, pero es difcil mantener una relacin con el paciente por su tendencia a la indiscrecin y a invadir el terreno ajeno. Se viste de forma llamativa o extravagante, con numerosos colores chillones, abalorios y amuletos. Puede presentar aspecto desarreglado y sucio cuando la mana es mas intensa (incluso desnudez). Algunos son proclives a usar ropa deportiva para aprovechar a realizar ejercicios fsicos. El paso de la afabilidad a la agresin fsica es muy sutil. Casi siempre intenta dirigir la entrevista, dificultando con su distraibilidad y locuacidad. Afectividad Sensacin de euforia rodeada de cierta irona. El paciente sonre, hace bromas y chistes. Parece dotado de un gran optimismo. Algunos pueden aumentar autnticamente su productividad La falta de autocrtica impide la correccin de los errores cometidos. El sealamiento de estos por terceros as como las pequeas frustraciones o contrariedades pueden desembocar en reacciones hostiles. Marcada labilidad emocional, intercambiando la euforia con el llanto => muchos de ellos presentan lo que se considera una forma grave de mana, los estados mixtos, siendo frecuente en estos pacientes la combinacin de animo deprimido con aceleracin del curso del pensamiento y ansiedad, lo que comporta un elevado riesgo suicida. Atencin y Curso del Pensamiento Puesto que la mana y en menor grado la hipomana se caracterizan por una exaltacin general de la actividad cerebral, uno de sus sntomas fundamentales es la aceleracin del curso del pensamiento. En algunos casos la velocidad del pensamiento es tal que el paciente se muestra bloqueado o catatnico. Aumento de la locuacidad y de la velocidad de verbalizacin, verborrea, incluso logorrea e incoherencia. La aceleracin puede dar lugar a frecuentes descarrilamientos que se expresan en forma de fuga de ideas. La atencin esta generalmente aumentada, pero de forma superficial, debido a la distraibilidad ante cualquier estimulo que los desva de su objetivo inicial. Asociaciones rpidas. Contenido del Pensamiento Elevada autoestima que hace sentirse al paciente como omnipotente y capaz de realizar cualquier empresa (desde arriesgadas inversiones hasta salvar la humanidad por actos altruistas). En la hipomana nunca hay sntomas psicticos, en la mana un 75% los presentan. Algunos pacientes muestran megalomana jovial, pero tambin es frecuente un cierto tono paranoide (envidiado o perseguido por sus enemigos). Cuando estas ideas son delirantes, el cuadro psictico puede enmascarar las alteraciones del afecto. Si el delirio es congruente con el estado de animo, es decir, reviste de carcter de grandiosidad, megalomana o mesianismo, el diagnostico es mas evidente. Sensopercepcin. Puede haber trastornos sensoperceptivos, pero son menos frecuentes que en otras psicosis. Psicomotricidad y conducta Hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitacin psicomotriz. El paciente parece no poder detenerse. Constantes llamadas de atencin, adoptando en ocasiones, actitudes histrinicas. Las fluctuaciones en la intensidad de la mana pueden hacer que el paciente aparente una conducta completamente normal. Comportamiento social: aumento de la sociabilidad, embarcndose en citas, compromisos, incluso con desconocidos. La falta de rigor en el trato social se traduce en indiscrecin y actitudes osadas. Exagerada generosidad. Deseo y Actividad sexual aumentados, dando lugar a indumentaria provocativa, promiscuidad y algunas veces modificacin del objeto sexual. Puede aumentar el consumo de alcohol y sustancias, que pueden enmascarar el diagnostico. Memoria Conciencia Orientacin

El nivel de conciencia esta conservado, pero existe la mana confusa que plantea dificultades en el diagnostico diferencial con el Delirium. Este tipo de mana es frecuente en el posparto. Algunos pacientes pueden presentar hipermnesia para acontecimientos remotos, pero es mas frecuente observar dficits mnmicos, fruto de las dificultades de concentracin y fijacin de recuerdos que comporta la aceleracin del pensamiento. Estado Somtico General Insomnio, sntoma precoz de la descompensacin (disminucin de la necesidad de dormir). Hambre y sed incrementados, pero adelgazan debido a la gran hiperactividad. Conciencia de Enfermedad Lo ms probable es que rechace estar enfermo e incluso asevere encontrarse mejor que nunca. Sin embargo, la conciencia de enfermedad puede adquirirse a travs de una adecuada psicoeducacin. Aspectos Psicodinmicos La mana es la victoria del Yo sobre el objeto. Si en la melancola el yo queda sojuzgado por el Superyo, en la mana el conflicto queda negado y apartado por el Yo. Se dedico mucha atencin a la fase manaca ms que a la melancola, ya que, la mana seria, en realidad, la reaccin frente a la melancola. El principal mecanismo de defensa es la negacin, que se gesta desde la primera infancia ante la necesidad de autodefensa de un Yo dbil. Estas afirmaciones de Klein, son compatibles con la alta deseabilidad social y la tendencia a establecer relaciones de dependencia de muchos pacientes bipolares. Existen grandes dificultades de estos pacientes para adquirir una apropiada conciencia de enfermedad. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION El diagnostico es clnico y se fundamenta en la presencia actual o pretrita de un episodio maniaco o hipomaniaco. La hipomana exige unos criterios similares, pero en menor nmero e intensidad, la duracin mnima es de 4 das y no deben existir sntomas psicticos o mixtos ni deterioro social o laboral. Los episodios mixtos exigen la existencia de un sndrome maniaco y un sndrome depresivo al mismo tiempo, exceptuando el criterio de duracin de los mismos. Clasificacin de los Trastornos Bipolares. Categoras T Bipolar I T Bipolar II T Ciclotmicos T Bipolar No Especificado Segn el episodio actual o mas reciente Maniaco Hipomaniaco Mixto Depresivo Segn el curso longitudinal Con recuperacin interepisodica total Sin recuperacin interepisodica total. Patrones especficos de curso Con patrn estacional Con ciclos rpidos Especificaciones en el episodio depresivo Crnico Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos Otras especificaciones Con sntomas catatnicos De inicio en el posparto. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Con los cuadros producidos por enfermedades medicas o consumo de sustancias y con otras enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia, con trastornos afectivos unipolares, los trastornos de personalidad y el enmascaramiento del trastorno bipolar subyacente por

alcoholismo, trastorno de control de los impulsos y trastornos de la conducta alimentara. El diagnostico diferencial con las depresiones mayores unipolares y la distimia se fundamenta en el antecedente de episodios hipomanacos. CURSO Y EVOLUCIN Tendencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo lucido entre los miembros cuya duracin puede ser variable, pero tiende a acortarse a medida que se suceden las recadas. La edad de inicio habitual se sita entre los 20 y 30 aos, pero cada vez hay ms indicios de comienzo en la pubertad. Los sntomas precoces mas frecuentes son la irritabilidad, la hiperactividad, el insomnio episdico y los trastornos de la conducta. Se puede presentar a cualquier edad, aunque en pacientes ancianos se debe pensar en causas orgnicas y puede plantear dificultades de diagnostico. Los pacientes ms jvenes son confundidos con esquizofrnicos. PRONSTICO Grave handicap para un adecuado rendimiento laboral e integracin social. El pronstico es malo, aunque un tratamiento farmacolgico correcto y una adecuada ayuda psicoteraputica son fundamentales para minimizar secuelas. Entre los factores de mal pronostico se encuentran: Antecedentes familiares de bipolar I,Ciclacin rpida, Elevado numero de episodios previos, Presencia de sntomas mixtos, Sntomas psicticos no congruentes con el estado de animo, Objetivacin de un patrn estacional, Abuso de sustancias, Trastornos de personalidad concomitante, etc Complicaciones La ms grave es el Suicidio. Para su prevencin es fundamental que el paciente conozca la naturaleza mrbida del mismo, ya que en el curso de una descompensacin la capacidad de juicio esta reducida. No se debe temer hablar con el paciente del tema, ya que no hay riesgo de induccin de la idea. Los pacientes con sntomas mixtos, son ms proclives al suicidio. Otras complicaciones: ciclacin rpida, cronificacin, abuso de sustancias, ruptura conyugal, conflictividad familiar, perdidas econmicas, deterioro laboral, deterioro de la red social y de la dependencia afectiva. ESTRS
Fuente desconocida

DEFINICION DE ESTRS Es el trmino psicolgico con ms ambigedad y abuso. Desde un punto de vista fsico (Hooke) el estrs ha sido definido como una fuerza interna generada dentro de un cuerpo por la accin de otra fuerza que tiende a distorsionar dicho cuerpo. Tres conceptos de la fsica (carga, estrs y distorsin) fueron adoptados por la fisiologa, psicologa y sociologa e influyeron en el desarrollo de las teoras del estrs. El trmino carga (load- peso ejercido sobre una estructura mediante fuerza externa) deriv en estas ciencias hacia estresor. Los trminos distorsin (strain) y estrs (stress) se han confundido para denotar un estado del organismo. A veces ambos se han diferenciado reservndose estrs para referirse al estimulo mensurable y strain para indicar la respuesta individual al estresor. As pues: A) los enfoques fisiolgicos y bioqumicos consideran el estrs en trminos de respuestas. Seyle B) las orientaciones psicolgicas y psicosociales, ponen nfasis en la situacin estimular, asumiendo el estrs como un fenmeno externo, focalizado en el estimulo. Destacan pues el componente externo (estresor). Holmes y Rahe. C) ms tarde se propone el enfoque cognitivo que enfatiza los factores psicolgicos o subjetivos que median entre los agentes estresantes y las respuestas fisiolgicas de estrs. Lazarus. En conclusin el estrs es un fenmeno complejo que implica al menos a estmulos y respuestas y a procesos psicolgicos diversos. ORIENTACIONES TEORICAS SOBRE EL ESTRS Teora del estrs de Selye. Etapas. Basadas en la respuesta Basadas en el estimulo Orientaciones Basadas en la interaccin Modelo de trabajo Concepto de inespecificidad Definicin de estrs

Teoras basadas en la respuesta Teora del estrs de Selye Selye es la persona que ha popularizado el trmino estrs y es fundador de ste rea de investigacin aplicada a las ciencias de la salud. Entiende el estrs como una respuesta no especifica del organismo, y lo define como el estado que se manifiesta por un sndrome especifico, consistente en todos los cambios inespecificos inducidos dentro de un sistema biolgico. De este modo el estrs tiene su forma y composicin caracterstica pero ninguna causa particular. El agente causante del estrs es un elemento que atenta contra la homeostasis del organismo, y se identifica como un agente nocivo para el equilibrio del sistema En una redefinicin, apunta que se trata de respuestas inespecficas del organismo a las demandas hechas sobre l. Cada demanda es,en algunos casos, nica y especifica. De este modo, cualquier estimulo puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecfica de necesidad de reajuste o estrs. La respuesta es estereotipada y consiste en una activacin del eje hipotalamo-hipofiso-suprarrenal (con activacin de corticoides) y del SNA. Si esa activacin persiste, se da el sndrome de estrs que consiste en: A) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal (hiperplasia suprarrenal). B) involucin del timo. C) desarrollo de ulcera pptica. El estrs (Selye) es necesario y puede estar asociado a experiencias agradables o desagradables. Es el exceso de estrs el que diagnostica estrs, que se produce cuando exponemos el organismo a un sobreesfuerzo que se sobrepone al nivel de resistencia de este. Cannon influye sobre Selye a partir de su hiptesis de la homeostasis, y emplea el trmino estrs para referirse a las reacciones de lucha-huida automticas de los organismo en situaciones amenazantes. En esta respuesta interviene la activacin del SN Simptico que libera catecolaminas por parte de la corteza suprarrenal (A y NA), libera tambin glucosa a los msculos, etc. Selye, a diferencia de Cannon, elabora un modelo del estrs en el que destac, adems de la activacin del SNA, la activacin del sistema hormonal hipofisocorticosuprarrenal. Ventaja de la teora de Selye: A) ofrece una definicin operativa del estrs basada en dos fenmenos: el estresor y la respuesta. Para Selye, un estresor no es solo un estimulo fsico, ya que puede ser psicolgico, cognitivo o emocional (miedo, amor, etc.) B) Destaca que la respuesta del estrs es un mecanismo tripartito denominado SGA (sndrome general de adaptacin) y que se define como la respuesta al estrs considerada en el tiempo. Cuando esta persiste se da el sndrome estereotipado, que de reconoce por: A) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal (hiperplasia suprarrenal). B) involucin del timo y ganglios linfticos. C) desarrollo de ulcera pptica. Etapas del sndrome segn Seyle Reaccin de alarma Es la reaccin del organismo cuando es expuesto de repente a estmulos a los que no esta adaptado La primera subfase es la de choque: consiste en la reaccin inicial y la caracterizan taquicardia, perdida del tono muscular, disminucin de la temperatura y disminucin del la presin sangunea. Se inician las respuestas a travs de la descarga de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides. Esta respuesta se hace mas evidente en la fase de contrachoque La segunda subfase es la de contrachoque: es una reaccin de rebote al choque caracterizada por la movilizacin de una fase defensiva en la que se agranda la corteza suprarrenal con sntomas de hiperactividad (al aumentar los corticoides), involuciona el sistema timolinfatico y se dan en general, signos opuestos a la fase de choque: hipertensin, hiperglucemia, diuresis, hipertermia, etc. Etapa de resistencia Ningn organismo puede mantenerse constantemente en alarma Aqu se produce adaptacin del organismo al estresor junto con la mejora y desaparicin de los sntomas. Se caracteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo y por una menor resistencia a otros estmulos

Se obtiene la impresin de que se adquiere adaptacin a un agente a costa de la menor resistencia a otros agentes. No solo desaparecen los sntomas de la fase de alarma sino que a veces se invierten. P.e. mientras la fase de alarma se observan fenmenos catablicos y en la fase de resistencia son anablicos Etapa de agotamiento Si persiste la exposicin del organismo al estresor, pierde la adaptacin adquirida en la fase anterior y entra en agotamiento. ste slo llega si el estresor es suficientemente severo y prolongado. Reaparecen los sntomas de la fase de alarma y puede significar la muerte del organismo Objeciones a la teora de Selye: La teora no esta formulada de manera cientfica al no establecer las condiciones para que un estimulo pueda ser considerado estresor independientemente de sus efectos Otra objecin se refiere al componente emocional del estresor y al concepto de inespecificidad, critica planteada a partir de los experimentos de Mason. Criticas al concepto de inespecificidad Seyle piensa que la respuesta de estrs es inespecfica al poder observarse en multitud de estresores como fro, calor, etc. Asume que todos ellos producen activacin. Mason demuestra que esas respuestas inespecficas estn producidas en realidad por estmulos emocionales, por lo que en lugar de inespecificidad deberamos hablar de activacin emocional Piensa pues que lo que existe en realidad es una respuesta especifica para todos los estmulos emocionales. Segn Mason, la respuesta de estrs puede interpretarse como una respuesta provocada por el factor psicolgico que acompaa a todos los agentes que amenazan la homeostasis del individuo Para sus demostraciones Mason intenta separar el componente fsico del psicolgico. Utiliza el ayuno como estresor. Utiliza monos para sus experimentos y demuestra que no es el ayuno en si lo que causa estrs sino la condicin psicolgica que acompaa al ayuno (los monos que ayunan en presencia de otros que no lo hacen, se estresan mas que si el ayuno se provoca a solas). Otro ejemplo: las variaciones de 17-OHCS plasmticos durante el ejercicio fsico en humanos no varia significativamente en condiciones normales pero si que lo hace es situaciones de competicin. Otras evidencias son presentadas por Weiss a travs del control uncido.: dos animales reciben en un proceso de evitacin activa los mismos estmulos aversivos pero solo uno de ellos puede controlar la emisin de esos estmulos. Los animales sin control presentaron mayor grado de patologa a pesar de haber recibido el mismo nmero de estresores fsicos. La respuesta de l estrs en este caso depende del control (o percepcin de control) que el sujeto tiene sobre el estresor, mas que de las caractersticas fsicas de este. Definicin de estrs Segn Selye pues, se asume el estrs implicando a dos conceptos: A) el de estresor. B) el de respuesta de estrs. Cuando dice que alguien tiene estrs, se asume implcita o explcitamente que se trata de un estado del organismo producido por agentes diversos. Se entiende el estrs primariamente como una respuesta. En general subyace la idea en esta teora de que el estrs supone un estado especial del organismo caracterizado por el sobreesfuerzo. El problema de los modelos que enfatizan el estrs como respuesta es que entienden esta respuesta nicamente como orgnica. Lo que si que parece claro es que el estrs implica un proceso de reaccin especial (sobreesfuerzo) ante demandas fundamentalmente psicolgicas. Teoras basadas en el estimulo Estas teoras entienden el estrs en trminos de caractersticas asociadas a los estmulos del ambiente, interpretando que estos pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo. Al contrario que el modelo anterior, el estrs se sita fuera del organismo, siendo el strain (efecto producido por el estrs) el aspecto que corresponde a la persona. El estrs es aqu una VI (en el modelo anterior es una VD). Se basa en el modelo de la ley de la elasticidad de Hooke, que describe como las fuerzas (carga) producen deformacin en los metales. El estrs (carga o demanda) produce deformacin distorsin) del metal (o sea, strain). La ley de Hooke establece que si el strain producido por un determinado estrs, cae dentro de los lmites de la elasticidad del metal cuando el estrs desaparece, el metal vuelve a su forma original. Si el strain

sobrepasa los lmites aparecen daos permanentes. Analoga: la persona posee unos lmites de tolerancia al estrs. Esta idea del estrs como estimulo es la que se ha hecho mas popular. Problemas de esta visin: La delimitacin de las situaciones que pueden ser consideradas de estrs o estresantes: una situacin puede ser muy estresante para una persona pero nada para otra Weitz trata, para aclarar un poco lo anterior, de clasificar los diferentes tipos de situaciones estresantes en categoras: 12345678procesar la informacion velozmente estmulos ambientales dainos percepcin de amenaza funcin fisiolgica alterada (sueo, drogas...) aislamiento y confinamiento bloqueo y obstaculacin presin grupal frustracin

La visin del estrs como estimulo se circunscribe en el enfoque psicosocial del estrs y en el enfoque de los sucesos vitales El grupo de Holmes es uno de los responsables del desarrollo de esta visin Teoras basadas en la interaccin El mximo exponente es Lazarus. Estas teoras maximizan la relevancia de los factores psicolgicos (bsicamente cognitivos) que median entre los estmulos (estresores o estresantes) y las respuestas de estrs. Los modelos anteriores tienden a ver a la personas como elemento pasivo en el proceso de estrs aunque atienden a los factores psicolgicos como determinantes de la respuesta de estrs.l modelo de Lazarus especifica en cambio que el estrs se origina a travs de las relaciones particulares entre la persona y su entorno. As definen el estrs del siguiente modo: conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situacin, siendo esta valorada por la persona como algo que grava o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal La idea central de esta visin (tambin. llamada aproximacin mediacional cognitiva) se focaliza en el concepto cognitivo de evaluacin (appraisal). La evaluacin es el mediador cognitivo de las reacciones de estrs, o tambin, el elemento mediador de las respuestas personales de estrs a los estmulos relevantes. La evaluacin es un proceso universal, por el que las personas valoran continuamente la significacin de lo que ocurre, relacionado con su bienestar personal. Tres tipos de evaluacin: A) Primaria: Se produce en cada encuentro con algn tipo de demanda externa o interna. Es el primer mediador psicolgico del estrs y puede dar lugar a 4 modalidades de evaluacin: Amenaza: anticipacin de dao con ocurrencia inminente Dao-perdida: dao psicolgico que ya se ha producido Desafo: Implica a la vez ganancia positiva y amenaza. Son demandas difciles en las que el sujeto tiene la seguridad de superarlas siempre que movilice los recursos necesarios Beneficio: Este tipo no inducira reaccin de estrs A partir de las tres primeras formas de evaluacin, se deducen tres tipos de estrs (de amenaza,perdida o desafo). El estrs no es un fenmeno unitario (debido a sta plurifactorialidad primaria), lo que llev a Lazarus a desterrar la idea de que el estrs es solo una forma de activacin. B) Secundaria: Ocurre despus de la primaria. Se refiere a la valoracin de los propios recursos para afrontar la situacin. La reaccin al estrs depende sobretodo de la forma en que el sujeto valora sus propios recursos para afrontar la situacin. Estos recursos incluyen las habilidades propias de coping (p.e. solucin de problemas), apoyo social y recursos materiales. C) Reevaluacin: Implica procesos de feedback que siguen a los acontecimientos de la interaccin individuo-demandas. Permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas.

Una de las grandes diferencias con modelos anteriores es la relevancia que se da en este caso a la evaluacin cognitiva. Este es el factor, en gran parte, de que una situacin potencialmente estresante llegue o no a producir estrs. Tambin. Se enfatiza la persona como algo activo interactuando con el medio ecolgico. No es un modelo situacional ni organsmico. Es un modelo relacional y procesual. Otra definicin en estos trminos: el estrs no es una variable simple, sino un sistema de procesos interdependientes, incluidos la evaluacin y afrontamiento que median en la frecuencia, intensidad, duracin y tipo de respuestas psicolgicas y somticas. Modelo transaccional del estrs (Cox): Es un modelo de ndole interaccionista alternativo. Consiste en un modelo organizado en etapas. El estrs es aqu parte de un sistema ciberntico dinmico (mecanismos de feedback). El estrs se produce cuando se rompe el balance entre la persona de la demanda y la percepcin de su propia capacidad para hacer frente a la demanda Lo importante es la evaluacin cognitiva de la potencialidad estresante de la situacin y su habilidad para afrontarla. Un modelo de trabajo Demandas psicosociales Se refiere a los agentes externos causantes primariamente del estrs. Incluira los factores psicosociales y los agentes ambientales naturales y/o artificiales. Este tipo de estresores se denominan estresores ambientales. Pueden ser sucesos mayores y menores (diarios). Pertenece a la aproximacin terica del estrs psicosocial (del estmulo). Evaluacin cognitiva Dependiendo de la valoracin de las demandas se produce o no la respuesta de estrs. Solo aparecer si ocurre ruptura de balance entre percepcin de demanda y percepcin de recursos personales. Es la aproximacin terica de la interaccin de Lazarus. Respuesta de estrs Incluye el complejo de respuestas fisiolgicas (neuroendocrinas y del SNA). Se incluyen tambin las respuestas psicolgicas que contribuyen a constituir la respuesta de estrs (p.e. las respuestas emocionales). Tambin. Existen aqu componentes cognitivos y motores, muchas veces difciles de distinguir de los emocionales. Pertenece a la aproximacin terica de la respuesta de estrs. Estrategias de afrontamiento Tambin. Llamadas coping. Son los esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para hacer frente a las demandas concretas valoradas como gravamen y para suprimir el estado emocional de estrs. Es la ltima etapa del proceso de estrs (de las tres anteriores y esta). A veces, de hecho, es difcil separar una reaccion emocional o cognitiva y un proceso de afrontamiento. Variables disposicionales Son un conjunto de variables que pueden influir sobre las 4 etapas anteriores. Son ejemplos: tipo de personalidad, factores hereditarios, sexo, raza, etc... Apoyo social Este apoyo puede amortiguar el efecto de las demandas estresantes sobre las respuestas de estrs. Puede actuar tambin directamente sobre la salud. Estatus de salud Se trata de un resultado del proceso de estrs ms que de una fase de ste

El estado de salud (fisiolgico y psicolgico) depende de las fases anteriores

Esquema

Marco terico Sucesos vitales Sucesos vitales mltiples Sucesos vitales y salud Sucesos Menores (estrs diario)

Se centra en los agentes externos (psicosociales) estresantes. Se entiende aqu que los acontecimientos estresantes constituyen el estrs, los cuales producen alteracin (strain) en el funcionamiento psicolgico y somtico del organismo. 1 Sucesos vitales El enfoque de los sucesos vitales: Nuevo marco terico del estrs Se debe a Holmes Influido tambin. Por Wolf y Meyer Meyer desarroll la life chart (historia vital). Mediante esta ficha personal, en cada paciente se describan sus situaciones vitales descritas cronolgicamente (p.e problemas con la ley, muerte de un familiar, etc). La finalidad era conocer el contexto psicosocial en el que aparecan las enfermedades Holmes intenta transformar la life chart en autoinforme, dando lugar a la SER (Inventario de Experiencia Reciente) Con la SER, Holmes intenta reflejar el gravamen psicosocial a que estn sometidos los individuos para relacionarlo con la salud La SER consiste en sucesos vitales, no seleccionados de forma arbitraria o especulativa sino teniendo en cuenta su significacin en las historias personales y su asociacin con las enfermedades Sucesos Vitales: Eventos sociales que requieren algn tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo, asumiendo que los SV pueden avocar primariamente reacciones psicofisiolgicas. Tambin podran llamarse entonces cambios vitales. Tambin se pueden definir como experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las actividades usuales del individuo, causando un reajuste sustancial en la conducta de dicho individuo La consecuencia ms importante es el cambio A mayor cambio mayor probabilidad de enfermar. Esta visin supona un cambio radical respecto a l modelo clsico que entiende la causa de la enfermedad unifactorialmente por un enfoque ms complejo y multidisciplinar (biop-psico-social) Holmes publica el primer mtodo para cuantificar el estrs psicosocial: Impacto Psicomatico Potencial. Sucesos vitales mltiples A veces se ha investigado el efecto de sucesos vitales nicos sobre la salud (victimas del terrorismo, migraciones, divorcio, etc). Holmes introdujo sin embargo, una aproximacin basada en el estudio de sucesos mltiples Se trata de estudiar el impacto de los sucesos vitales recientes (aprox. 2 aos) sobre la salud La evaluacin del estrs de este modo, se centra en la aproximacin multievento. Holmes parte de la idea de que el estrs de una persona en la vida real debe obedecer a mltiples sucesos ya que raramente los individuos estn expuestos al efecto de un solo evento en periodos tan largos El SER es el primer instrumento psicomtrico desarrollado por Holmes Mas tarde Holmes publica la SRRS (Escala de estimacin del Reajuste Social): es un mtodo psicomtrico estndar de estimacin del reajuste social mediante unidades de cambio vital (UCV). Consiste en asignar un valor a cada suceso vital. Se basa en la psicofsica y su finalidad era cuantificar el estrs correspondiente a los sucesos registrados en la SER. La SRSS incluye una lista de 47 sucesos ponderados Problemas inherentes a esta aproximacin metodolgica: A) las relacionadas con el mtodo de ponderacin ya que no tienen en cuenta el impacto diferencial de los sucesos sobre los distintos individuos B) la relativa ambigedad en la descripcin de los sucesos vitales (por simplismo) C) la limitacin del muestreo (la lista es demasiado corta) D) los sesgos individuales (contaminacin retrospectiva, necesidad de explicacin a la enfermedad, etc) Alternativas mejoradas son el LES y el CSV Sucesos vitales y salud

La cuantificacin del estrs se lleva a cabo a travs de la medida de los sucesos vitales. Estos pueden evaluarse: A) sobre la base de sistemas escalados (UCV) B) ponderados por el propio individuo A mayor puntuacin de UCV existir mayor riesgo de desarrollar un trastorno fsico o psicolgico Criterio (usando el ultimo ao transcurrido): 300 o ms UCV: 80% de posibilidades 150-299 UCV: 50% de posibilidades menos de 150 UCV: 30% de posibilidades Las UCV pueden ser subjetivas y objetivas La relacin estrs psicosocial enfermedad sigue estas pautas: Etapa I: codificacin de los sucesos por la percepcin del sujeto, dependiendo de su relevancia o no para la salud (cierta equivalencia con la valoracin cognitiva de Lazarus) Etapa II: si el suceso es significativo se ponen en marcha los mecanismos de defensa (correspondencia con el afrontamiento...), que... Etapa III:... determinar los niveles de respuestas fisiolgicas. Etapa IV: hace alusin a las conductas que lleva a cabo el individuo para reducir las respuestas psicofisiolgicas Etapa V: Aparicin de la enfermedad Etapa VI: Cuantificacin mediante diagnostico clnico. Un enfoque complementario es el del role strain: Defiende que los sucesos vitales, mas que generar un cambio en el organismo producen un cambio en los patrones en curso de la vida de la gente. Se define el role strain como dificultades o problemas de la vida en curso. Este modelo entiende que los sucesos actan sobre la salud a travs de los problemas o dificultades, no de forma directa. (equivalencia con el estrs diario) 2 Sucesos menores (Estrs diario) Se trata de microeventos o sucesos menores que tienen lugar de forma cotidiana (p.e. pequeas disputas familiares) Algunos autores piensan que estos sucesos poseen mayor relevancia que los sucesos vitales Se definen dos tipos de eventos menores: A) hassles (fastidios, contrariedades o sucesos negativos): son demandas irritantes, frustrantes y estresantes: romper cosas, atascos, no disponer de dinero, peleas familiares... B) Uplifts o satisfacciones, que son experiencias positivas. Estas deberan actuar como amortiguadoras de las experiencias negativas, pero existe escasa consistencia en esta teora Algunos trabajos demuestran que este tipo de estrs es mejor predictor de los trastornos que los sucesos vitales. En realidad los dos tipos de sucesos (vitales y menores) contribuyen de forma interactivas: los sucesos vitales pueden inducir nuevos sucesos diarios A veces cuesta distinguir entre un suceso vital y uno menor Hay que recordar, que los sujetos con mayor grado de afecto negativo son los que tienden a reflejar mayor grado de estrs en los cuestionarios 3- Demandas psicosociales 4 EVALUACION COGNITIVA La principal relevancia es la incorporacin de la valoracin cognitiva del estimulo potencialmente estresante. Es introducida por Lazarus. El control percibido, reduce las respuestas de estrs, al menos por la actuacin de dos posibles mecanismos implicados: A) la ganancia de informacin: Asociada al control se traduce en un incremento de la predecibilidad del estresor y anticipacin del evento aversivo B) la respuesta anticipatoria: Consiste en una preparacin cognitiva para un suceso, implicando la interpretacin y evaluacin del suceso. Prepara al organismo para hacer frente a la situacin anticipndose a la llegada efectiva del agente estresor

Ms importante que el control real es el control que percibe el sujeto (ilusin de control) La valencia de estas dimensiones no esta determinada nicamente por la valoracin o percepcin que hace la persona. Tambin. El tipo de situacin puede ser determinante. De hecho existe una interaccin entre ambos factores, teniendo una relacin inversa. (p.e, menor influencia de la percepcin cuanto mayor es la imposicin ambiental) AFRONTAMIENTO DE ESTRS Tambin denominado coping Se entiende como: A) la supresin o reduccin del estado de estrs. Es la concepcin de Levine, que defiende que la mejor medida del coping es la variacin en las respuestas fisiolgicas asociadas al estrs, no considerando que las respuestas conductuales sean fiables en este sentido. Lazarus piensa que esta definicin confunde proceso con resultado y opta por: B) esfuerzos cognitivos y conductuales que hace el individuo para hacer frente al estrs, es decir, para manejar tanto las demandas internas generadoras de estrs como el estado emocional desagradable vinculado al mismo C) en psicofisiologa, denota la formas o formas de orientar la conducta hacia estresores de laboratorio. P.e. Obrist lo usa para indicar el grado de control que tiene el sujeto sobre un estimulo en la situacin experimental. En el condicionamiento clsico se induce afrontamiento pasivo, ya que el sujeto no puede hacer nada para controlar el estimulo estresor. En el procedimiento de evitacin pasiva (operante) se induce afrontamiento activo Respecto al caso C, se ha constatado lo siguiente: en afrontacin pasiva se incrementa la presin sangunea diastlica, pero no la frecuencia cardiaca o la presin sistlica. En afrontamiento activo, en cambio, se eleva la TC y la presin sistlica A veces resulta difcil separar el componente de afrontamiento con el componente cognitivo El afrontamiento juega un papel importante como componente mediador entre las circunstancias estresoras y la salud Actualmente, s.e., este constructo se encuentra poco integrado en el cuerpo terico de la psicopatologa del estrs Estilos de afrontamiento del estrs ESTILO DE AFRONTAMIENTO (ESTILO PERSONAL) Los estilos de afrontamiento se han formulado partiendo de la base de que se trata de disposiciones personales para hacer frente a las distintas situaciones estresantes. Uno de los modelos centrados en el concepto de estilos de coping es el de represor y sensibilizador: El represor tiende a la negacin y a la evitacin. El sensibilizador es ms vigilante y expansivo. Ejemplo: Coping de padres con hijo terminal los de tipo represor tenan niveles mas elevados de 17-OHCS en los momento crticos de la enfermedad respecto a los otros padres. Los expansivos, en cambio tendan a exteriorizar los problemas y presentaban niveles inferiores de 17-OHCS Byrne sugiere al respecto que la estrategia defensiva de los individuos al estrs puede localizarse en algn punto de la dimensin bipolar represin/sensibilizacin. Se trata entonces de un constructo unidimensional del afrontamiento. En un extremo se sitan los sensibilizadores. En el otro los represores Los represores informan de un nivel bajo de ansiedad en situaciones de estrs aunque emiten elevadas respuestas fisiolgicas. Ocurre lo contrario con los sensibilizadores. Se constata que ambos utilizan cdigos defensivos opuestos: A) represores niegan psicolgicamente la ansiedad B) sensibilizadores la incrementan Tanto unos como otros tienden a responder de forma estereotipada, en lugar de establecer respuestas apropiadas a las demandas de la situacin, y reaccionan frecuentemente empleando cdigos defensivos, incluso cuando las demandas son dbiles De todos modos, entre los represores puede existir gente con bajos niveles de ansiedad, y lo mismo con los sensibilizadores. Eso lleva a Wein a realizar una nueva clasificacin: A) represor alta puntuacin en DS 8 deseabilidad social) y baja en AA (autoinformes de ansiedad): emite altas respuestas fisiolgicas ante estmulos estresantes a pesar de que informan de poca experimentacin de ansiedad (reduce cognitivamente la ansiedad de forma defensiva) B) no defensivo /no ansioso baja puntuacin en DS y en AA: correlacionan las respuestas fisiolgicas con el AA (afrontan el estrs con verdadera ansiedad informada)

C) no defensivo / ansioso baja en DS y alta en AA (tambin. afrontan el estrs con verdadera ansiedad informada) D) defensividad ansiosa alta en DS y alta en AA: emite bajas respuestas psicofisiolgicas a pesar de informar de altos niveles de ansiedad (incrementa la ansiedad defensivamente) Otro de los modelos de afrontamiento personal es el de estilo cognitivo llamado monitoring y blunting: Monitoring indica el grado con que un individuo esta alerta y sensibilizado respecto a la informacin relacionada con amenaza. Blunting denota el grado con que un individuo evita o transforma cognitivamente la informacin de amenaza, atenuando el impacto psicolgico del origen objetivo del peligro. Viene a ser ambos el incrementador y el atenuador respectivamente Incrementadores tienden a valorar como amenazantes las situaciones ambiguas, atendiendo mas a las situaciones negativas, pudiendo influir sobre el propio proceso de evaluacin cognitiva. Miller indica que estos estilos de afrontamiento pueden ser mas o menos adaptativos en funcin del tipo de situacin estresante As pues: Bajo incrementador/alto atenuador interfiere con la ejecucin de acciones instrumentales forma efectiva para afrontar situaciones en las que la amenaza es incontrolable o ante frustracin aversiva por demora en la gratificacin reduce la ansiedad y la frustracin Alto incrementador/bajo atenuador permite la ejecucin de acciones instrumentales efectivas cuando es posible un mayor control de la amenaza incrementa la ansiedad y la frustracin. Kohlman propone 4 patrones de afrontamiento que vinculan a los dos anteriores: 1- Modo vigilante rgido: se lleva a cabo por personas con alta vigilancia y baja evitacin (sensibilizadores). Tienden a buscar informacin sobre el estresor para configurar una imagen mental de la confrontacin anticipada, ya que estas personas se estresan normalmente por la experiencia de incertidumbre respecto a una situacin de amenaza. 2- Modo evitador rgido: Es tpico en personas de baja vigilancia y alta evitacin (represores). La activacin emocional producida por las seales anticipatorias de la confrontacin produce un gran nivel de amenaza al sujeto, por lo que prestan poca atencin a las caractersticas amenazantes del estresor 3- Modo flexible /Uso flexible de estrategias relacionadas con la situacin: caractersticos de las personas no defensivas, es decir, de baja vigilancia y baja evitacin Ante la amenaza no les cuesta tolerar ni la posibilidad de incertidumbre ni la sorpresa negativa de una posible activacin emocional. Este tipo de utilizacin esta orientada hacia los requerimientos situacionales que prevalecen en cada momento 4- Modo inconsistente/ Afrontamiento ineficaz: alta vigilancia y alta evitacin (personas ansiosas). Se estresan mucho tanto por la incertidumbre de la situacin como por la activacin emocional elicitada por las seales anticipatorias. Si el sujeto quiere alejarse del estresor para reducir la ansiedad se produce incremento de la incertidumbre con el consecuente aumento de estrs y viceversa. AFRONTAMIENTO COMO PROCESO Sugerido por Lazarus Se define el afrontamiento como los esfuerzos en curso cognitivos y conductuales para manejar las demandas externas e internas que son evaluadas como algo que grava o excede los recursos de la persona. Esto implica asumir lo siguiente: 1- Se emplea el trmino afrontamiento independientemente de que el proceso sea adaptativo, no adaptativo, eficaz o no. As, el afrontamiento se separa de los resultados. No existen afrontamientos buenos o malos. Eso depende de mltiples factores 2- El afrontamiento depende del contexto. Es ms una disposicin contextual que una disposicin estable. De este modo el afrontamiento empleado para diferentes amenazas varia en funcin de la significacin adaptativa y los requerimientos de otras amenazas 3- Unas estrategias de afrontamiento son mas estables o consistente que otras a travs de las situaciones estresantes. Segn Lazarus existe mas estabilidad para la estrategia reevaluacin positiva que para la bsqueda de apoyo social 4- Esta teora del afrontamiento como proceso implica la existencia de dos funciones principales del mismo: Funcin del afrontamiento focalizada en el problema es cambiar la relacin ambiente-persona actuando sobre el ambiente o sobre s mismo, alterando o manejando la fuente generadora de estrs Funcin del afrontamiento focalizado en la emocin: es cambiar el modo en que se trata o interpreta lo que esta ocurriendo para mitigar el estrs, regulando la respuesta emocional del mismo 5- El afrontamiento depende de la evaluacin respecto a que se pueda o no hacer algo para cambiar la situacin. Si se puede hacer algo, predomina el afrontamiento focalizado en el problema. Si la valoracin dice que no, predomina el afrontamiento focalizado en la emocin.

Confrontacin Distanciamiento Autocontrol Bsqueda de apoyo social Aceptacin de la responsabilidad Escape- evitacin Planificacin de soluciones Reevaluacin positiva

Focalizado en el problema Focalizado en la emocin Focalizado en la emocin Problema + emocin Focalizado en la emocin Focalizado en la emocin Focalizado en el problema Focalizado en la emocin

Acciones directas dirigidas hacia la situacin Tratar de olvidarse del problema, no tomarlo en serio, etc. Guardar los problemas para uno mismo, no precipitarse Pedir consejo o ayuda Disculparse, autocrtica, etc. Esperar a que ocurra un milagro, evitar contacto con la gente Establecer un plan de accin y seguirlo La experiencia ensea, hay gente buena, etc.

Resultados de algunas investigaciones: A) ansiedad y depresin se han relacionado positivamente con el uso de estrategias focalizadas en la emocin y negativamente con las asociadas al problema B) Planificacin de soluciones y reevaluacin positiva se asocian a resultados positivos C) Confrontacin y distanciamiento se asocian a resultados negativos D) Las restantes estrategias ofrecen datos discriminativos Estrategias bsicas de afrontamiento Algunos autores han empleado el WCQUE aplicndolo como una medida de Rasgo (no con una orientacin procesual) y lo han hecho modificando las instrucciones de respuesta. El sujeto debe estimar cada una de las conductas o pensamientos de la lista segn las utilice cuando se encuentra en situacin de estrs. Esta nueva orientacin implica una metodologa diferente y una concepcin ms tendente a la multidimensionalidad; no implica aspectos asociados al concepto de defensas del yo. El afrontamiento bajo esta perspectiva se entiende como los esfuerzos conscientes para manejar el estrs, no se admiten los procesos inconscientes. Las dimensiones del afrontamiento se consideran como disposiciones generales que llevan al individuo a pensar y actuar de forma ms o menos estable ante las diferentes situaciones estresantes. Trestad, Magnusson y Olh (1990) empleando su inventario S-R (situacin -respuesta) MSMRI demostraron que el afrontamiento est determinado tanto por la situacin como por la persona (Rasgo), las estrategias de afrontamiento no se reducen ni a un proceso ni a disposiciones personales, sino a una interaccin de ambos factores. Categorizaron el afrontamiento segn tres dimensiones: Constructivo: esfuerzos cognitivos y conductuales dirigidos a tratar con los sucesos estresantes de una manera directa y confrontativa. (Lazarus la defini como focalizada en el problema) Afrontamiento Pasivo: incluye soluciones dirigidas a la emocin, mediante las cuales nada puede hacerse respecto a cambiar la situacin o moverse de ella. Afrontamiento de Escape: acciones cognitivas y conductuales que implican salirse del campo fsica y psicolgicamente (pasivo y escape se solaparan con la categora de afrontamiento localizado en la emocin segn Lazarus). Endler y Parker (1990) realizaron estudio basndose en la hiptesis de que las personas tienen preferencias en el empleo de estrategias de afrontamiento. Desarrollaron un nuevo cuestionario de evaluacin de afrontamiento, el MCI, basndose en un criterio de consistencia interna. Mediante anlisis factorial, aislaron tres dimensiones del afrontamiento que denominaron: Afrontamiento hacia la tarea (que correlaciona positivamente con las dimensiones de Lazarus focalizado en el problema y enfatizacin o reevaluacin positiva) y las subescalas Emocin y Evitacin, que se asocian positivamente con las dimensiones focalizadas en la emocin de Lazarus (la bsqueda de apoyo social correlacion positivamente con las tres subescalas). Endler y Parker: el afrontamiento centrado en el problema es una orientacin hacia la tarea y el afrontamiento focalizado en la emocin es una orientacin hacia la persona; Definen el afrontamiento de acuerdo con tres dimensiones bsicas similares al de Trestad, y contrasta con el modelo bidimensional de Lazarus. Modos de afrontamiento, como soar o imaginar otras situaciones, son definidos por Endler y Parker como perteneciente a la categora emocional, pero tienden a asociarse a la dimensin de evitacin. Roger y col, confirman mediante anlisis factorial la existencia de tres dimensiones primarias y lo amplan con una cuarta dimensin relacionada con una sensacin de separacin afectiva respecto a los sucesos estresantes (detached coping: afrontamiento de separacin, desengancharse de la situacin estresante). Los tems de esta cuarta dimensin hacen referencia a contenidos como soar sobre tiempos pasados cuando las cosas eran mejores, soar acerca del futuro, tratar de olvidarse del problema. Moos, Cronkite, Billing y Finney (1986), categorizan el afrontamiento segn dos dimensiones:

1) El afrontamiento segn el mtodo empleado puede ser: activo-cognitivo (P.e. redefinir la situacin) activo-conductual (P.e. acciones comportamentales para modificar situacin) evitacin (P.e. distanciarse de la situacin) 2) El afrontamiento segn la focalizacin de las respuestas de afrontamiento: focalizado en la evaluacin (P.e. anlisis lgico) focalizado en el problema (P.e. acciones de solucin de problemas) focalizado en la emocin (P.e. descarga emocional) Cada modo especfico de afrontamiento puede clasificarse segn el mtodo y segn la focalizacin. Feuerstein y col partieron del modelo de Moos y ordenaron las diferentes categoras generales posibles de afrontamiento. De acuerdo con el mtodo, las respuestas pueden ser activas o de evitacin. Segn la focalizacin pueden orientarse hacia el problema o hacia la emocin y a la vez cada respuesta puede ser de naturaleza conductual o cognitiva. Basndonos en estos tres criterios de afrontamiento es posible establecer 8 categoras. LA RESPUESTA DE ESTRES Significa que el organismo se encuentra estresado (tengo estres) De esta manera la existencia de estrs esta esencialmente unida a la presencia de algn tipo de respuesta del organismo que es etiquetada como estres Esta definicin se realiza en trminos de gravamen o sobreesfuerzo impuesto al funcionamiento normal del organismo(homeostasis) Este tipo de respuesta implica un conjunto compuesto de respuestas fisiolgicas caractersticas. Suele ocurrir tambin, aunque no siempre respuestas de malestar emocional o distress. Tambin. pueden darse respuestas cognitivas o conductuales Respuestas fisiolgicas Selye fue el primero que establece este tipo de respuestas. Implica al eje hipotalamo-hipofisocorticosuprarrenal y medulosuprarrenal y la activacin del SNA. Mason implica a la totalidad del sistema neuroendocrino La primera cualidad del sistema neuroendocrino (SNE) es que ste es extremadamente sensible a los agentes estresantes. Distingue dos patrones de respuesta hormonal: A) Monofsico: uno que incluye un subgrupo de hormonas constituido por los 17-OHCS (17hidroxicorticoestreoides), adrenalina, NA, tiroxina, y la GH, y se caracteriza por un rapido aumento de los niveles de estas hormonas. Temporalmente adoptan un patrn monofsico (ascenso recuperacin): la actividad tiroidea es la que permanece incrementada mas tiempo, alcanzando los mayores valores incluso despus de la desaparicin del agente estresor. Estn aqu implicadas hormonas que inducen efectos catablicos sobre el organismo (respuesta ergotrfica) B) Bifsico: otro patrn que consiste en una cada inicial del nivel hormonal en el que se incluyen estrgenos, andrgenos e insulina. Adoptan un perfil bifsico (descenso-ascenso) Se implican hormonas de efectos anablicos (respuesta trofotrpica) Otras como vasopresina y aldosterona no se han vinculado a estos patrones. Situaciones que inducen activacin en los sistemas hipfiso suprarrenal (cortisol), medulo suprarrenal (A y NA) e hipfiso -tiroides (tiroxina): En animales: inmovilizacin, descarga elctrica, rfaga luminosa, ruido, manipulacin, hacinamiento, lucha, expectativa de lucha, confinamiento, situacin novedosa En humanos: situaciones blicas, paracaidismo, instruccin de pilotos, pelculas emotivas, competicin, entrevista psicolgica, preoperacin quirrgica, familiar con leucemia, tareas montonas, calculo mental, exmenes, privacin sensorial, situacin novedosa, descarga elctrica, privacin de sueo, concentracin mental, inestabilidad gravitatoria y asociaciones desagradables. Mason interpreta estos patrones en trminos del principio de inhibicin reciproca que tambin regula la coordinacin funcional de los sistemas msculo- esqueltico y autnomo: la activacin de procesos catablicos y la inhibicin de los anablicos poseen efectos directos para la posible adaptacin del organismo sometido a estrs

No todas las respuestas hormonales al estrs son activadoras. El tipo de respuesta puede variar en funcin del SNE de que se trate. Algunos sistemas responden incrementando la liberacin hormonal. Otros responden frenando dicha secrecin (sexuales e insulina) Aspectos interaccionales entre SNEs P.e. las hormonas tiroideas tienden a facilitar el efecto de las catecolaminas sobre el organismo. Otro: la GH debilita la eficacia de la insulina. Las respuestas fisiolgicas asociadas al estrs no se reducen a la activacin- inhibicin de las variables neuroendocrinas y del SN, sino que implican a mltiples componentes del organismo. El estrs afecta a un amplio conjunto de variables psicofisiolgicas y metablicas as como a diversos rganos. Estos cambios, en su mayor parte, son secundarios a las alteraciones producidas sobre la actividad del sistema neuroendocrino. P.e..: A) el incremento de hormonas de tiroides produce elevacion de frecuencia cardiaca y del metabolismo general. B) El incremento de cortisol eleva la produccion de glucosa y la liberacin de grasos libres, reduciendo a la vez la eficacia del S inmunolgico C) La elevacion de catecolaminas aumenta la presin sangunea, la tensin muscular, aumento de colesterol, triglicrido y grasos libres, reduciendo a la vez el aporte de sangre al rin Tipo de respuesta Cardiovascular Tipo de efecto Incremento de la TC Aumento de la presin sangunea sistlica Aumento de la presin sangunea diastlica Aumento del output cardiaco Vasoconstriccin perifrica Arritmias cardiacas Incremento de la tensin muscular Temblor Incremento de la tasa respiratoria Hiperventilacin Incremento sudoracin Incremento de actividad electrodermal Incremento dilatacin pupilar Reduccin tensin muscular intestinal Reduccin salivacin Reduccin amplitud ondas EEG Reduccin pH piel- saliva Liberacion de glucosa Incremento produccion de glucosa Catabolismo proteico Aumento cidos grasos libres Aumento colesterol plasmtico Aumento triglicrido plasmticos Incremento transporte de oxigeno Incremento secreciones gstricas Dilatacin Involucin tmica y reduccin competencia inmunolgica Incremento tamao y actividad Incremento tamao-actividad Reduccin tamao-actividad Involucin Involucin degeneracin

Otras respuestas

Respuestas metablicas

Estomago Bronquios Timo y sistema inmune Tiroides Suprarrenales Glndulas sexuales Hgado Pncreas Rin Respuestas psicolgicas

La principal respuesta de este tipo es emocional. La reaccin del organismo bajo estrs es extraordinaria y tiene como finalidad restaurar su funcionamiento normal. La emocin es activada junto a los cambios fisiolgicos que caracterizan el sndrome de estrs cada vez que este (el estres) es psicolgicamente experimentado. Un fenmeno comn en la respuesta de estrs es la sensacin subjetiva de malestar emocional. El tipo de emociones suelen ser emociones negativas (ansiedad, miedo, ira). Las emociones por tanto acompaan y determinan en gran medida los procesos de estres Por otra parte, los componentes emocionales asociados al estrs pueden variar en funcin de la dimensin agudo/crnico. En estrs agudo es frecuente la experiencia subjetiva de ansiedad o miedo. Si es crnico se experimenta depresin. La explicacin es en trminos de agotamiento: Al ocurrir un

estado sostenido de activacin neurofisiolgica durante el estrs prolongado. Esto explicara a la vez el paso de un sndrome de ansiedad a un cuadro depresivo Las respuestas psicolgicas al estrs no son solo emocionales. Tambin pueden ser cognitivas y conductuales. No obstante, considerarlas como respuestas psicolgicas conlleva problemas metodolgicos: A) Las respuestas cognitivas y conductuales emitidas durante estrs suelen constituir modos de afrontamiento, ya que ste consiste en esfuerzos cognitivos y conductuales ante la experiencia de estrs. B) ciertas respuestas cognitivas consisten en formas de valoracin de la amenaza. C) la emocin posee, adems, componentes cognitivos y conductuales, adems de la propia experiencia emocional. Ejemplos de respuesta psicolgica cognitiva: preocupacin (componente cognitivo de la emocin ansiedad), percepcin de perdida de control (faceta de reevaluacin cognitiva) y negacin (que es una estrategia de afrontamiento). Ejemplos de respuestas conductuales: uso de sustancias psicoactivas (no es mas que un modo de afrontamiento de escape -evitacin), conducta agresiva (es un tipo de expresin emocional). Las respuestas conductuales del estrs se han visto confundidas a veces con estados desadaptativos comportamentales como la tartamudez, desajustes del lenguaje, drogadiccin o conductas compulsivas. Existe pues una gran relacin entre el AFRONTAMIENTO y las RESPUESTAS DE ESTRS emocionales y fisiolgicas: el afrontamiento tiene como finalidad reducir la experiencia subjetiva de la respuesta de estrs. Una manera de hacerlo es focalizndolo en la emocin, tratando de reducir el malestar emocional. La interrelacin entre afrontamiento y emocin o afrontamiento y respuesta fisiolgica esta demostrada actualmente, siendo el afrontamiento un mediador fundamental de la respuesta emocional. Existe una relacin causal entre afrontamiento y variables emocionales. APOYO SOCIAL Constituye los recursos sociales para el afrontamiento. Implica la presencia y el producto de relaciones humanas estables Elementos fundamentales del apoyo social: A) direccin: segn el apoyo sea aportado, recibido o ambos B) disposicin: disponibilidad de cantidad, calidad y utilizacin real de los recursos C) descripcin/evaluacin: identificacin del apoyo y su calidad D) contenido: emocional, instrumental, informativo o valorativo E) redes sociales que constituyen la fuente de apoyo Cada vez resulta mas evidente que es mas relevante desde el punto de vista de su relacin con la salud, la evaluacin del apoyo social percibido que la del apoyo social real Existe una escala para la valoracin del apoyo social percibido: Social Support Behaviors (SSB). La SSB aborda 4 modos de apoyo social percibido: A) apoyo emocional B) socializacin C) asistencia practica D) ayuda financiera E) consejo/ayuda Se trata de dilucidar (aunque ambos modelos pueden ser validos) lo siguiente: 1) si los efectos del apoyo social se deben a una accin amortiguadora del estrs (buffering effects model): el apoyo social actuara protegiendo al individuo durante los momento de estrs potenciando la adaptacin del individuo. El apoyo social puede reducir el impacto del estres: eliminando o reduciendo el propio estresor, reforzando la capacidad del individuo para hacer frente al estresor o bien, atenuando la experiencia del estrs una vez que ste se ha puesto en marcha. Estos efectos indirectos (amortiguacin) se determinan ms fcilmente cuando el apoyo social es operativizado segn los recursos sociales disponibles en un contexto estresante. 2) o si se trata de un efecto directo sobre la salud independientemente de que exista o no exista estres: Esta visin presupone que el apoyo social ejerce efectos positivos primarios sobre la salud, siendo estos efectos independientes de los efectos del estres. Los efectos directos se determinan ms apropiadamente cuando el apoyo social es definido en funcin del grado con que una persona est integrada en las redes sociales Resultados: la hiptesis de la amortiguacin es la ms probada, pero no se ha formulado de forma unitaria porque implica, al menos, dos interpretaciones diferentes: A) Hiptesis moderadora: predice una interaccin entre el estrs psicosocial y el apoyo social sobre el bienestar. El estrs y el apoyo social predicen o explican interactivamente la salud. Esto asume que la correlacin entre estrs y apoyo social es baja o nula (independientes) B) Hiptesis supresora: parte de una relacin aditiva del estres, el apoyo social y el bienestar. El nivel de apoyo social es dependiente del nivel de estres, y los efectos directos del estrs son minimizados por el efecto indirecto del apoyo social. Aqu existe correlacin entre ambos factores.

VARIABLES PERSONALES DE PREDISPOSICIN Existe un conjunto de variables personales de tipo disposicional (relativamente estables) que modulan las reacciones del individuo a las situaciones estresantes. Estas variables explican posibles diferencias individuales en las reacciones de estrs. Tipos de conexin entre las variables de personalidad y los trastornos asociados al estres: 1- la personalidad puede influir sobre la salud a travs de mecanismos fisiolgicos directos (ritmo cardiaco) y/o indirectos (modulacin del sistema inmune) 2- las caractersticas de la personalidad pueden potenciar la enfermedad al motivar conductas no saludables (droga). 3- ciertos aspectos de la personalidad pueden aparecer como resultado de procesos asociados a la enfermedad (dependencia). Estrs y variables disposicionales Las variables disposicionales pueden ser de diversos tipos. A) potenciadoras de la salud: (hardiness): optimismo, sentido del humor, etc. B) facilitadoras de la enfermedad: reactividad al estres, conducta tipo A, hostilidad, cinismo, antagonismo, alexitimia, personalidad o conducta tipo C, estilo represor y motivacin de logro Respecto a los tipos de reaccin al estrs existen: A) tipos protectores. B) tipos perjudiciales. Las dimensiones de extroversin y neuroticismo se han asociado al cncer y otros trastornos Definiciones de trminos: Alexitimia: es una caracterstica personal que consiste en una discapacidad para describir verbalmente la experiencia emocional. Es una alteracin cognitivo- afectiva que afecta al modo en como los individuos experimentan y expresan sus emociones y elaboran sus imaginaciones y fantasas. Se relaciona con el desarrollo de enfermedades fsicas (trastornos respiratorios) y con la presencia de quejas somaticas. Es un concepto multidimensional: 1234dificultad para identificar emociones. dificultad para expresar emociones. reduccin de ensueos y fantasas. pensamiento orientado externamente.

Estudios de Grossarth-Maticek y Eysenck (a propsito de la alexitimia) A) la puntuacin global de alexitimia correlaciona positivamente con los tipos 1 y 5 pero no con los restantes tipos B) el tipo saludable (4) tiende a correlacionar negativamente con las dimensiones de alexitimia C) la dimensin relacionada con la dificultad para identificar sentimientos parece ser un factor general de riesgo psicosomtico, ya que se asocia positivamente a todos los tipos no saludables de reaccin al estres. Hardiness: Puede traducirse como resistencia o dureza al estres. Es una tendencia de orientacin optimista ante el estrs caracterizada por implicar tres conceptos: A) Compromiso: Es la habilidad para creer en y reconocer los propios valores, metas y prioridades, apreciar la propia capacidad y lo que uno hace y la tendencia a implicarse uno mismo en las diferentes situaciones vitales con un sentido general de propsito. Pertenece a la lnea existencialista y se trata de un compromiso con uno mismo. B) Desafo: Es ms saludable la tendencia a entender el estrs como un desafo que como una amenaza. El desafo es una oportunidad. Los que tienen esta capacidad son cognitivamente flexibles y con buena tolerancia a la ambigedad. C) Control: La sensacin de control facilita la adaptacin ante el estrs. Dimensin psicolgica Tipos de reaccin al estres: Tipo I: propensin al cncer Tipo II: propensin a cardiopata coron Tipo III: Histrico Tipo IV: Saludable Tipo V: Racional/antiemocional Efecto + + + Trastorno Cncer/Inmu CC/Cerebrovascular Cncer/CC psicosomticos Depresin/Cncer

Tipo VI: Antisocial Extroversin Neuroticismo Indice reactividad al estres Conducta tipo A Hostilidad Hostilidad cnica Antagonismo Alexitimia Conducta tipo C Estilo represor Hardiness Optimismo Sentido del humor Motivacin social: logro/afiliacin Autoestima

+ +? - + + + + + + + + +/-

Adiccin a drogas Cncer Cncer psicosomticos CC CC CC CC psicosomticos Cncer Cncer/Inmu psicosomticos psicosomticos psicosomticos psicosomticos psicosomticos

Las variables disposicionales pueden actuar a diferentes niveles como la evaluacin cognitiva, las estrategias de afrontamiento y las respuestas fisiolgicas y emocionales. Ejemplos: 1- Los neurticos tienden a valorar las situaciones estresantes de forma mas amenazante y a emitir mayor grado de respuestas fisiolgicas y emocionales que los no neurticos. 2- Bajo estres, las personas hostiles experimentan ira y elevada reactividad cardiovascular. 3- Los de estilo represor suelen presentar inhibicin de la competencia inmunolgica asociada al estrs (seguramente por exceso de glucocorticoides) 4- El neuroticismo se relaciona positivamente con el uso de estrategias de afrontamiento focalizadas en la emocin (fantasa, autoculpa, autoaislamiento, descarga emocional...) y negativamente con estrategias focalizadas en la situacin. 5-Caracteristicas ms o menos estables como el optimismo, la autoestima o el hardiness se asocian positivamente al uso de estrategias focalizadas en el problema. Tipos de reacciones al estrs Tipo I: Predisposicin al cncer: este individuo se caracteriza por presentar elevado grado de dependencia conformista respecto a algn objeto o persona con valor emocional destacado para l. Adems presenta inhibicin para establecer intimidad o proximidad con las personas u objetos queridos. Ante estrs reaccionan con desesperanza, indefensin e idealizacin de los objetos emocionales. La perdida/ausencia del objeto se mantiene como fuente de estrs ya que la persona no se desvincula definitivamente de l. Predomina la hipoestimulacin. Tipo II: Predisposicin a cardiopata coronaria: reacciona al estrs con excitacin general, ira, agresividad e irritaciones crnicas. Suele fracasar en el establecimiento de relaciones estables duraderas. Las personas y situaciones importantes para l suelen ser la causa principal de infelicidad, y las valora como emocionalmente negativas y altamente perturbadoras. Predispone a la CC y a los infartos cerebrovasculares. Predomina la hiperexcitacin Tipo III: Histrico: Alternan en cuanto a la expresin de las caractersticas correspondientes a los tipos I y II por lo que se ha propuesto como protector tanto del cncer como de la CC. Pasan de experimentar sentimientos de indefensin y desesperanza a la ira, agresividad e irritabilidad. Predomina la ambivalencia. Tipo IV: Saludable protector de la salud: Alto grado de autonoma en su comportamiento. Conciben esa autonoma como el factor mas importante para el bienestar y la felicidad personal. Afrontan el estrs de forma apropiada y realista ya sea a travs de estrategias de aproximacin, ya sea por evitacin del objeto querido. Predomina la autonoma personal. Tipo V: Racional-antiemocional: Tendencia a emitir reacciones emocionales y antiemocionales. Suprimen las manifestaciones afectivas, encontrando dificultad para expresar las emociones. Predisposicin a la depresin y el cncer, predomina lo racional sobre lo emocional. Tipo VI: Antisocial: Tendencia a reaccionar mediante conductas de tipo antisocial y aveces criminales. Predisposicin al consumo de drogas. Predomina la conducta psicoptica. Se constata que aunque el estrs psicosocial y las caractersticas personales pueden independientemente relacionarse con la enfermedad, esta relacin es mayor cuando se dan conjuntamente ambos fenmenos (estrs psicosocial y un tipo no saludable). Basndose en que estos tipos son modificables por aprendizaje, desarrollan un mtodo denominado terapia de conducta de innovacin creativa (TCIC) para aplicarlo a tipo I y a tipo II de forma profilctica. Innovacin indica que el sujeto debe desarrollar nuevos tipos de conducta. Creativa indica que el paciente es animado a desarrollar estas nuevas conductas de forma creativa mediante autoobservacin y la experiencia de las consecuencias de sus actos.

El mtodo se llama tambin entrenamiento en autonoma, ya que el principal objetivo es estimular que la persona busque resultados positivos a largo plazo de los diferentes tipos de conducta y autoevaluacin. La conducta con resultados positivos a corto plazo pero negativos a largo plazo ha de ser evitada. El mtodo implica 5 fases: 1- explicacin del entrenamiento en autonoma 2- anlisis conductual 3- definir la conducta deseada 4- areas-objetivo de aplicacin del entrenamiento 5- Aplicacin de las tcnicas conductuales Estrs, estado de salud y conductas relacionadas con la salud Estrs y estado de salud Por qu se produce un trastorno y no otro, depende de los mecanismos asociados al estrs o de otros fenmenos independientes de este concepto? Los datos apuntan que una posible conexin psicobiolgicas explicara diferencialmente ciertos trastornos: las caractersticas tipo 1 parecen relacionarse con ciertos patrones fisiolgicos (incremento de glucocorticoides) que reducen la competencia inmunolgica; las caractersticas asociadas al tipo 2 parecen asociarse a incrementos crnicos en la actividad simptica y catecolaminrgica (perifrica y central) y de la responsividad cardiovascular. Frankenhaeuser demostr una relacin diferencial entre el tipo de afrontamiento/emocin y las respuestas hormonales y sealo la existencia de posible estrs sin Distress (malestar emocional como ansiedad o depresin), a la vez que confirmo que el esfuerzo y el distress se asocian de forma distinta con los sistemas mdulo-suprarrenal (adrenalina) y crtioco-suprarrenal (pej. cortisol). La variable distress incluye, en este estudio, elementos de incertidumbre, insatisfaccin, actitudes pasivas y sentimiento de indefensin; la variable esfuerzo implica elementos de inters, participacin y decisin (formas activas de afrontamiento y mantenimiento de cierto control sobre la situacin). Las combinaciones entre las variables: Esfuerzo y distress: tendencia de elevacin conjunta de catecolaminas y cortisol. Es el estado tpico de estrs diario, que se produce por el esfuerzo dirigido a obtener y mantener el control Esfuerzo sin distress: estado sin malestar emocional, caracterizado por un afrontamiento activo y exitoso, alta implicacin en la tarea y un grado alto de control personal. Se acompaa de elevada secrecin de catecolaminas y posible descenso del cortisol. Distress sin esfuerzo: Implica sentimientos de indefensin, prdida de control y prdida de la esperanza (abandonar). Se asocia a secrecin elevada de cortisol y ligera elevacin de catecolaminas (menos que con esfuerzo). Perfil tpico de los estados depresivos, la pasividad y la indefensin aprendida. El estrs tambin se ha relacionado con los trastornos ms especficamente psicolgicos, lo cual ha llevado a asumir que mltiples trastornos, como por ejemplo la esquizofrenia, obedecen a una interaccin entre factores de vulnerabilidad (predisposicin) y factores externos (agentes estresantes). Referente al modelo elegido para desarrollar el tema resaltar que se trata de un modelo dinmico y comprensivo, que implica interrelacin entre los distintos componentes, que puede servir de modelo terico para entender la complejidad del concepto de estrs y que posee un valor heurstico. Estrs y conductas relacionadas con la salud Las conductas relacionadas a la salud (CRS): el estrs puede inducir directamente efectos psicolgicos y fisiolgicos sobre la salud y tambin lo puede hacer de forma indirecta a travs de la elicitacin o mantenimiento de conductas no saludables. El vivir bajo situaciones estresantes suele asociarse de forma indirecta a una reduccin de conductas de salud y a un incremento de conductas nocivas para sta, que pueden verse como estrategias de afrontamiento (nocivas), ya que son medidas que toma el individuo para reducir el estrs. El apoyo social reduce la frecuencia de CRS no saludables, aunque tambin pueden potenciar las CRS nocivas (consumo de drogas). Tambin las variables disposicionales han sido vinculadas a la prctica de CRS nocivas: la conducta tipo A (conducta de riesgo de cardiopata coronaria) se ha relacionado con consumo de alcohol y tabaco y el neuroticismo correlaciona negativamente con la prctica continuada de ejercicio. Cuando a las variables de estrs y personalidad se aaden las CRS nocivas la prediccin mejora. ESTRS Y BURNOUT
Fuente desconocida

En el estrs crnico, se repiten los fracasos, no se encuentran satisfacciones. En el sistema inmunolgico, la supresin repetida de las clulas que combaten la enfermedad debilita las resistencias a infecciones.Intestinos: disminuciones en el flujo sanguneo deja a al membrana mucosa vulnerable a lceras.Cerebro, el cortisol se vuelve txico para las neuronas daando potencialmente la capacidad cognitiva. Aumenta la fatiga y la depresin.

Sntomas: crisis de pnico, fobias, pesadillas, ataques de ira, perdida de seguridad personal. Perodos sostenidos pueden sobrecargar el sistema inmune y alterar sus ritmos normales: estrs crnico elevados nivel de cortisol pueden causar prdida sea, aumenta la grasa abdominal, daa la memoria celular en el hipocampo e impide la formacin de nuevas neuronas en esa zona cerebral, algo que afectar la funcin inmune. La funcin del cortisol es ayudar a movilizar la Energa en momentos de estrs mediante la liberacin de glucosa en la sangre; pero cuando ste est crnicamente elevado, junto con altos niveles de insulina, lo que hace es enviar la grasa que se almacena en el abdomen + riesgo para enfermedades, problemas cardacos, cncer. Altos niveles de cortisol bloquea la produccin y accin de las citoquinas, que inician la respuesta inmunolgica; en algunos casos el cortisol no cierra adecuadamente el sist inmunolgico ante el estrs y permite la continua produccin de citoquinas que promueven la inflamacin y se vincula con enfermedades cardacas, depresin y hemiplejas. Los niveles elevados de adrenalina eleva la presin y pueden daar las arterias del corazn y del cerebro. Estos sntomas empeoran con la manera de reaccionar gralmente al estrs: comiendo alimentos grasos, quedndose hasta tarde en el trabajo, evitando hacer ejercicio, bebiendo en exceso, con la automedicacin El estrs nos expone a que se despierten enfermedades dormidas como el cancer de mamas y la artritis reumatoidea, que no se hubiesen despertando nunca. Un ejemplo de nuevas enfermedades emergentes: LA INCERTIDUMBRE LABORAL, no es el cansancio ni es la presin, sino la INCERTIDUMBRE, lo que antes era seguridad ahora es flexibilidad laboral. El empleado que queda en la oficina tiene el SINDROME DEL SOBREVIVIENTE; el ejecutivo tiene SINDROME DE AISLAMIENTO. Est prohibido pedir ayuda, porque hacelo se ve como debilidad, y no hay soliradidad. Para evitar las enfermedades producidas por el estrs: comer adecuadamente, dormir bien, no beber ni fumar mucho. Importancia de buenos vnculos afectivos, evitar los pensamientos de culpa y visin negativa, distraccin, relajacin, actitud activa. Este trastorno aumento en la Argentina debido a la situacin socioeconmica. Esta trajo angustia, incertidumbre y miedo- al futuro-, desesperaza, desorientacin, ansiedad; provocada por el aumento de la desocupacin, falta de perspectiva, baja de ingresos, descenso de calidad de vida. El ppal disparador de estrs es la incertidumbre (laboral) + sndrome de aislamiento: miedo de pedir ayuda por temor a demostrase dbiles. Hay ua hiperpreocupacin, sumada a una falta de apoyo en el mbito laboral, ms falta de tiempo.Se noto un aumento de los trastornos de ansiedad con expresiones somticas (crisis de hipertensin, espasmo cerebrales, lceras gastrointestinales, jaquecas, gastritis, taquicardia, insomnio y ansiedad). Tambin aumentaron las crisis de angustia y depresin. Pnico, agorafobia Ms afectados, la 3era edad (dificultad de adaptarse a los cambios) y los sectores ms pobres (falta de informacin). Sntomas del trastorno de ansiedad: tensin, preocupacin e inquietud permanente, angustia, irritabilidad, alteraciones en el sueo, contracturas, dolores de cabeza, palpitaciones, trast gastrointestinales, falta de aire, dificultad para relajarse y/ o concentrarse. La adiccin al trabajo es otra causa de ansiedad o estrs. Esta se instala y vive en el interior del sujeto (viene a llenar un hueco emocional) y se alimenta del contexto social (que alienta que se trabaje 12hs) TRAEMOS EL TRABAJO A CASA E INDUSTRIALIZAMOS EL IMSOMNIO. Esto puede derivar en trastornos de ansiedad generalizada: dificultades para rr con los dems. Se aslan, pierden la capacidad de goce, tiene pensamientos de tipo catastrficos. Tambin puede derivar en un cuadro agudo de estrs. El adicto siente placer. Es un trastorno invisible, ya que la persona que lo padece aprende a vivir con l. Son personalidades competitivas, autosuficientes, exigentes, perfeccionistas y muy eficientes. Les cuesta delegar responsabilidades, son desconfiados, no tienen capacidad de goce. Creen que algo malo les suceder. EL BURNOUT es el resultado del ESTRS EXCESIVO Es un SINDROME que afecta a los PROFESIONALES DE SALUD y TODA PERSONA QUE TRABAJA EN CONTACTO DIRECTO CON OTRAS PERSONAS. La principal caracterstica: es un sentimiento abrumador de estar exhausto con sentimiento de frustracin. Ira e indiferencia y sensacin de ineficacia laboral con menoscabo funcional personal y social. Es una respuesta a ESTRESORES CRNICOS laborales y est siempre presente a diferencia de las crisis agudas. Es reconocido como RIESGO OCUPACIONAL en las reas de servicios de Educacin y cuidado de la salud. Comienza a circular el trmino BURNOUT, primero en los profesionales que atienden pacientes con SIDA (75%) y en las salas de Terapia Intensiva. PSICOLOGOS, ASISTENTES SOCIALES, POLICIAS, ENFERMEROS, DOCENTES, MDICOS, Y EN PSIQUIATRAS y PSICLOGOS (55%). Con amyor incidencia en mujeres casadas y en hombres solteros. Algunos deben dejar de trabajar y otros hacen LO MNIMO en lugar de LO MEJOR. En el mbito de la salud: Agotamiento fsico, mental y emocional y prdidadel sentido del xito personal.

El BURNOUT en el medio sanitario, a las caractersticas propias del medio asistencial, y el permanente conatcto con el sufrimiento, el dolor y la muerte se le suma: La cada del valor social de la profesin mdica Contexto cultural: reduccin de fondos gubernamentales para Instituciones Publicas. Cambios en las Prestaciones Publicas que determinan que servicios pueden proveer los profesionales de la salud y cuales no. La Prepagas limitaron la posibilidad de los profesionales de determinar de forma independiente EL MEJOR TRATAMIENTO. El incremento de la demanda con la consecuente sobrecarga laboral La falta de equipamiento y regulacin del nivel de organizacin Sobreempleo y crisis salarial, reduccin de sueldos y beneficios sociales restringidos o eliminados. El aumento de la desigualdad y la pobreza La desproteccin social que golpera de manera particular la practica sanitaria. Ms riesgo en mdicos, psiclogos, y asistentes teraputicos, ya que trabajan en forma permanente con la posibilidad de muerte por la enfermedad. Tienen la responsabilidad de vida de otros en sus manos, en un tiempo fijado. Permanente contacto con el sufrimiento, muerte y dolor. Prdida del valor social de la profesin mdica, el desmantelamiento de los servicios hospitalarios, sobrecarga laboral y crisis salarial. Desproteccin social, aumento de la desigualdad, deterioro de los servicios pblicos, amenaza por juicios por mala praxis y lo dilemas ticos. El profesional se siente sobrepasado por las demandas y frente a eso su vulnerabilidad le acarrear daos a s mismo o a su entorno. HAY QUE TRABAJAR SOBRE LA PREVENCIN, CEBTRADA EN LA PERSONA Y EN LA SITUACION; IMPEDIR QUE EL BURNOUT SEA SENTIDO Y VIVIDO COMO DEBILIDAD PERSONAL. Apelamos a micropracticas como el TRABAJO COYUNTURAL, para lograr que el profesional no se aisle y que su habilidad no se contamine. Los pequeos cambios tienen un efecto multiplicador. Desde un Modelo Multidimensional: el compromiso con el trabajo; este consiste en: Estado de alta energa (en vez de estar exhausto) Prevencion en la persona Gran involucracin racional (en lugar de despersonalizacin) Prev. En Sit. Sentido de eficacia (en lugar de sentido de incompetencia) Prev. En Sit. Estrs y Resiliencia: la otra cara de la moneda Cada clula est en continuo cambio para adaptarse a las situaciones favorables o amenazantes tratando de lograr una homeostasis, que nunca ser lograda totalmente, ya que la homeostasis total solo se alcanza con la muerte; es decir. Toda neurona debe fabricar o recibir productos que impidan el homicidio o suicidio celular. Esta muerte celular puede darse por tres vas: Muerte por radicales libres (homicidio) Muerte por neurotoxicidad (homicidio) Muerte por apoptosis (suicidio) Los protectores que dan sobreviva al generar resiliencia son: Los factores de crecimiento neural (FCN). Freud present en de series complementarias su modelo sumamente til para comprender como lo gentico interactuaba con las vivencias infantiles (reales o fantaseadas) que dejaban una vulnerabilidad sobre la cuala actuaban las vivencias actuales, dando una respuesta emocional o conductal. Modelo Series complementarias de Freud Factor constitucional Factor dispocisional Factor desencadenante Lo innato, lo que se trae Las experiencias infantiles Las situaciones actuales que rompen o perturban el equilibrio

Nemeroff le da a esto el sentido neurobiolgico, explicando las consecuencias psiconeuroendocrinas de esa vulnerabilidad (hiperactividad noradrenrgica, hiperactividad lmbico-adrenal, disminucin de la neurognesis y aumento de la neurotoxicidad) Visto ms simple, con un ambiente familiar y social rico en afecto y expectativas, que facilite un amplio repertorio de oportunidades en las crisis vitales, se logra un individuo autnomo y autorregulado con estrategias analticas para resolver problemas. Este individuo ser resiliente a las crisis Resiliencia es la capacidad para enfrentar una situacin hostil y adversiva y salir fortalecido de ella. Cada situacin amenazante o adversa significa un peligro. Si somos resilientes, veremos en cada crisis una oportunidad para fortalecernos. Crezcamos resilientes con capacidad de desarrollar plasticidad biolgica y psicosocial ante cada amenaza.

NATURE AND NURTURE NOS DAN VULNERAVILIDAD O RESILIENCIA Hoy sabemos que muchas regiones del cerebro continan con Neurognesis (bulbo olfatorio; hipocampo, cerebelo) del mismo modo continan ciertos procesos de gliognesis cerebral. Se desprende que los factores estresantes influyen en estructuras y funciones del SNC. Debemos pensar como interactan los factores estresares ya sea de carcter real (afecciones sistmicas, mal nutricin, etc.) vivenciales (traumas psicolgicos, conflictos fantaseados, etc.). Mientras esas experiencias sean evaluadas por la persona como estresantes, mostrarn una interaccin con factores concomitantes) genticos, biolgicos, ambientales, psicolgicos y socio-culturales). Segn las caractersticas de dicha interaccin, se determinarn trazos y modelos de respuestas biolgicas. As, el proceso individual ante estmulos estar ntimamente relacionado con trazos biolgicos, dando como resultado: diferentes patrones de afrontamiento al estrs.Son clsicos los trabajos con pacientes con abuso o maltrato infantil (castigo/ abandono) que muestran mayor vulnerabilidad a la depresin y a los trastornos de ansiedad; esto muestra la influencia de las experiencias tempranas sobre las respuestas conductuales futuras, tanto normales como patolgicas. ESTRS Y ESTRS POSTRAUMTICO
Resumen de Spoliansky

El estrs es una demanda que provoca una respuesta adaptativa, son las modificaciones del organismo ante la presencia de un estresor (como uno de los factores que actan sobre un organismo provocando estrs). Cannon, defini el Distrs como una sobrecarga fuera del rango homeosttico y lo diferenci de la carga normal: Eustrs. Seyle introdujo consideraciones biolgicas y bioqumicas del estrs. El trmino francs Stress, fue adoptado por Seyle en el 46. Para l: stress o la reaccin de estrs era una respuesta inmediata fisiolgica del organismo a un trauma (psquico o fsico), el estrs; Sndrome de adaptacin especfica del organismo es independiente de las causas desencadenantes que pueden responder a situaciones distintas (pesadumbre, terror, alegra). El estudio profundo de la reaccin de stress mostr como el juego complejo del sistema Diencfalo-hipofisario comanda la descarga hormonal (liberacin de ACTH) que provoca la respuesta de las glndulas suprarrenales que se manifiesta por el aumento de hormonas corticales y medulares y la transmisin nerviosa neurovegetativa, produciendo una conmocin o trastorno psico-biolgico, movilizando las funciones de relacin y una suspensin provisional de las funciones: digestivas, sexuales y cognitivas. Estas modificaciones neurobiolgicas y neurovegetaitas, constituyen la reaccin de alarma, cuya funcin es preparar al organismo para una accin (lucha/huida) Cuando la amenaza desaparece o se aleja, la hipfisis y la secrecin suprarrenal segregan hormonas para realizar el fenmeno inverso Y el diencfalo ordena el relajamiento neurovegatitivo: fase de resistencia. Si la reaccin de alerta es excepcionalmente sbita e intensa o si la alternativa alerta-resistencia se renueva con mucha frecuencia, el individuo puede presentar problemas irreversibles: estado de agotamiento que podra conducir a lesiones orgnicas o la misma muerte. Holmes y Rahe investigaron los eventos de la vida cotidiana en seres humanos que tradujeron a nivel de escalas diseando The Life Rating Scale (Raiting de escalas de vida). Se deben tomar en cuenta: La interpretacin de los estresares. Rasgos de la personalidad de los individuos (porqu a algunos les resulta amenazante una situacin que a otros les resulta un desafo). Richard Lazarus determin que desde lo cognitivo hay tres procesos frente a una situacin de amenaza: La evaluacin de la peligrosidad de una situacin La evaluacin de los propios recursos El enfrentamiento (Coping: Capacidad de enfrentar o abarcar, resolver una situacin) En los tres puntos: las evaluaciones pueden o no ser adecuadas, tambin que las evaluaciones no sean adecuadas y el doping puede ser adecuado desde el vrtice conductal o psicolgico. Los estresores pueden ser episdicos (Ej., accidente, muerte significativa u oto tipod e perdida); o pueden ser continuos o reiterados (guerras, combates, frustraciones permanentes, torturas, etc.) Tambin es importante el significado que el sujeto le atribuya a los estresores y a su origen: interno (enfermedades, traumas orgnicos severos, por ejemplo quemaduras, factores de riesgo psicolgico, muerte de un progenitor); o externo (desastres naturales, accidentes ecolgicos o no; causas socioeconmico-polticas, catstrofes, guerras violencia criminal, asalto, abuso sexual, etc.). Tambin pueden ser: especficos o generales (son las causas!). Desde estudios experimentales de Overmeier y Seligman apareci el modelo preclnico del Desamparo Aprendido (no-reactividad emocional, reaccin de darse por vencido,), que condujo a las teoras que toman en cuenta a la dopamina, norepinefrina, opioides endgenos y receptores benzodiazepnicos, as

como al consiguiente compromiso del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal, somatomrfico, prolactnico que en algunos pacientes se mostraran hiperactivos. Cuadro Clnico del Estrs postraumtico Los sucesos estresantes caractersticos que pueden causarlo (TEP) son aqullos que ponen en peligro la vida del individuo, o que pueden suponer graves lesiones o perdida de la vida en las personas de su alrededor (DSMIV). En la psiquiatra francesa este trastorno es llamado Neurosis Postraumtica: son aqullos estados neurticos organizados y durables a lo largo del tiempo, determinados u ocasionados por un traumatismo psicolgico (acontecimiento cubito o violento que desborda la capacidad de defensa del individuo). La forma ms conocida es la Neurosis de guerra, que en tiempos de paz es equivalente a la neurosis de pavor o terror. La originalidad clnica de las neurosis traumticas est probada por la presencia del sndrome especfico de repeticin. Es necesario al diagnosticar este cuadro clnico, tener presente la historia personal del paciente: su personalidad: fortaleza yoica, los factores predisponentes, los factores ocupacionales, la predisposicin psico-biolgica, su medio ambiente, educacin y avaluar el riesgo psquico, estos aspectos sumados a la intensidad del estresor pueden brindar pautas clnicas acerca de porqu algunos individuos sufren stress con sntomas o no? Es especfico la reexperimentacin del suceso traumtico; a menudo en forma vvida y detallada, a travs de pensamientos intrusitos al despertar y tambin a travs de frecuentes pesadillas, se presentan sntomas disociativos como el embotamiento afectivo, desapego, ausencia de reactividad emocional, reduccin del conocimiento de su entorno o campo de conciencia disminuido, fenmenos de desrealizacin, trastornos de memoria (olvido, amnesia antergrada), demora en las conductas, asilamiento social, disminucin de la libido, hipervigilancia que se manifiesta por irritabilidad, trastorno del sueo (insomnio; sueo fragmentado), sobresaltos, mala concentracin de la atencin. Pueden aparecer sntomas somticos y sntomas evitativos, con sntomas asociados de tristeza, desesperanza y culpa. (Muchos autores vinculan estas modificaciones clnicas con la depresin mayor y el ataque de pnico). En casos ms graves: estupor disociativo y la persona puede estar con clinofilia, y ausente. La amnesia disosiativa puede ser localizada o selectiva para hechos posteriores o anteriores al suceso traumtico, puede ser generalizada: se olvida todo, o continua: es una forma extraa en que el paciente parece ir olvidando al mismo ritmo en que van sucedindose los acontecimientos. Resumen de las Manifestaciones Clnicas Manifestaciones Motrices: Temblor; tensin muscular Manifestaciones Vegetativas: (debidas a la inervacin simptica y parasimptica): El ojo: respuesta de la pupila registrada por la pupilografa; Las glndulas salivales: sequedad en la boca (sistema simptico); La piel: piloreccin (simptico), palidz o enrojecimiento (simptico y para simptico); secrecin de las glndulas sudorparas y sudores fros. Reflejos Psicogalvnicos: Bajo el efecto del estrs se producen modificaciones de la resistencia de la piel, existe una modificacin del tono de los vasos de la piel. El sistema Gastrointestinal: inhibicin de la actividad de la contraccin gastrointestinal (sistema simptico). El sistema Cardiovascular: A nivel del corazn: aumento de frecuencia cardiaca y de la fuerza contrctil. Vasoconstriccin y aumento de la presin arterial (sistema simptico). Las Suprarrenales liberan adrenalina a nivel de la mdula suprarrenal (accin simptica). Manifestaciones Respiratorias: Aceleracin de la respiracin o apnea. Reacciones Endocrinas: Aumentan la cortisona, la secrecin de glucocorticoides de las suprarrenales, con la subsiguiente disminucin de la funcin hipocmpica, o sea el estrs lleva a una perdida de la neuroplasticidad del SNC. Aumentan tambin la vasopresina, la ocitocina, el ATCH, la hormona del crecimiento (GH), la LH, la FSH la prolactina; la tiroxina, la glucosa y los triglicridos. Disminuyen: la insulina y los esteroides sexuales. En orina: aumentan los niveles de cortisol, por la hiperactividad del simptico. Teora Biolgica: Muchos investigadores indagaron sobre los mecanismos que subyacen a los Trastornos de ansiedad, dentro del cual podemos encuadrar al Trastorno Postraumtico. Tanto los experimentos conductales (lucha-huda) con animales, como las investigaciones clnicas sugieren una relacin causal de adrenalina (epinefrina) y la ansiedad. A travs de los aos se ha hecho patente el importante papel de los sistemas noradrenrgicos cerebrales como mediadores de la ansiedad, sindole lugar de origen la mayora de las neuronas que contienen NA el locus coeruleus. Las estructuras del hipotlamo, amgdala, hipocampo y muchas regiones corticales estn implicadas en la regulacin de los estados emocionales y la actividad cognitiva.

En los casos de estrs crnico se produce la elevacin plasmtica de glucocorticoides y disminucin de las hormonas hipofisarias, como la prolactina y la hormona de crecimiento, estos descensos adems de ocasionar alteraciones en las glndulas perifricas, producen a travs de la prolactina y de la GH, una franca disminucin de las defensas inmunolgicas. Hay activacin del sistema nervioso autnomo simptico y bloqueo del parasimptico y aumentode e la produccin de los linfocitos. TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO
Resumen captulo 5 de Barlow.

DESCRIPCIN CLNICA - El trastorno emocional que sigue a un trauma = trastorno de estrs postraumtico (TEPT). - En el DSM-IV se describe el suceso fijador del TEPT como la exposicin a un acontecimiento traumtico durante el cual se experimenta temor, desamparo u horror. Posteriormente, las vctimas vuelven a experimentar el acontecimiento por medio de recuerdos y pesadillas. - Recuerdo sbito cuando la remembranza se da de sbito y se revive el suceso. - Vctimas evitan cualquier situacin o cosa que recuerde al trauma. - Caractersticas: incapaces de recordar algunos aspectos del suceso, en general se sobreexcitan de manera crnica, se asustan con facilidad y se enojan de pronto. - Dificultad para conciliar el sueo, sueos intrusivos recurrentes del suceso. - Nios ms pequeos: enuresis nocturna (mojar la cama), chuparse los dedos, ansiedad de separacin. - El TEPT se subdivide en: 1) TEPT Agudo puede diagnosticarse entre 1 y 3 meses despus del suceso. 2) TEPT Crnico cuando contina por ms de un trimestre. Se asocia con comportamientos de evitacin ms destacados + coincidencia ms frecuente de un diagnstico adicional como la fobia social. - No puede diagnosticarse hasta despus de un mes del trauma - Nuevo trastorno en el DSM-IV Trastorno de ESTRS AGUDO: pone acento en la accin tan grave que algunas personas sufren de inmediato. Sintomatologa parecida a la del TEPT + diversos sntomas disociativos, como amnesia de todos o parte de los traumas, aturdimiento emocional y emociones de irrealidad (desrealizacin). ESTADSTICAS - Violacin efecto emocional ms significativo. 32% vctimas entran en criterios de TEPT en algn momento de sus vidas. - 15 y 20% vctimas de accidentes automovilsticos graves TEPT. - Algunas personas experimentan los traumas ms aterradores y resurgen psicolgicamente sanos, otros acontecimientos Estresantes + o leves para desencadenarlo. CAUSAS - Etiologa: alguien experimenta un trauma y desarrolla el trastorno. - Asocia factores biolgicos, sociales y psicolgicos. Intensidad de la exposicin. - Llevamos nuestra propia VULNERABILIDAD (Vb) psicolgica con nosotros > Vb + probab TEPT. - Que haya un historial familiar de ansiedad Vb biolgica al TEPT. - Tambin es importante en la determinacin de si el trastorno se desarrolla o no. - Factores psicolgicos protegen en contra del TEPT o aumentan riesgo de desarrollarlo. - Factores sociales un fuerte grupo de apoyo - probabilidad de desarrollar el TEPT. - Excitacin crnica y otros sntomas del TEPT relacionado de manera directa con cambios en funcionamiento y estructural del cerebro: dao al hipocampo en pacientes con TEPT relacionado a la guerra y supervivientes adultos de abuso sexual infantil. TRATAMIENTO - Punto de vista psicolgico hacerle frente al trauma original p/ desarrollar procedimientos de afrontamiento eficaces y, por lo tanto, superar los efectos debilitadores del trastorno. - PA: catarsis = liberacin del trauma emocional para aliviar el sufrimiento emocional. con frecuencia, vctimas reprimen recuerdos del suceso, automtica o inconcientemente. - En ocasiones, con tratamiento, las remembranzas invaden de nuevo a la persona y paciente revive dramticamente el suceso. Es teraputico si se maneja apropiadamente. - Tratamientos frmaco: 5HTA (Prozac, Paxil) ms til para el TEPT porque alivian ansiedad grave y los ataques de pnico que son tan relevantes en este trastorno. SNTOMAS DEL TEPT - juego repetitivo-temas del trauma

pesadillas reexperimentacin angustia ante la exposicin de estmulos similares evitacin a hablar del trauma evitacin de los recuerdos del trauma conducta regresiva desapego afecto restringido perturbacin del sueo arrebatos de ira hipervigilancia respuesta de sobresalto insomnio flashbacks

LA PAREJA PERVERSA
Resumen de Clavreul

Vnculo perverso: No se debe tratar el problema de la pareja perversa como las incidencias de una perversin sobre la vida de una pareja constituida. Se mostrar, por lo contrario, que consuman el acto perverso sujetos cuyas investiduras libidinales, las relaciones con el deseo y la Ley, son muy distintas a las del neurtico. Poseen una estructura perversa, independientemente de la modalidad particular que cobre uno u otro acto perverso. El perverso busca en su compaero una complementariedad en que sus inclinaciones hallen satisfaccin. Discurso de amor: Los perversos suelen ser los que hablan del amor mejor que nadie. Hablan con facilidad y hasta ligereza acerca de la fijeza de una ivestidura libidinal en un ser privilegiado. El perverso sabe sostener el discurso amoroso. Pero saber hablar de amor no significa que sepa amar. El perverso, ya cree obra literaria, ya est en una sesin de anlisis, quiere o pretende hablar de un discurso de amor y nada ms. Alegacin amorosa: cuando un perverso nos habla de amor, lo que nos dice se sita evidentemente en relacin con lo que puede saber de la complacencia de cada uno, para absolver los estados amorosos y para justificar todos los abusos en nombre del culto de Eros. La alegacin amorosa es ese sentimiento que le permite al perverso plantarse ante el analista, invocando para justificar su prctica perversa un sentimiento que implicara un slido desarrollo afectivo. El perverso se ubica en una posicin que se sostiene en valores que se supone que el analista debe respetar. La alegacina amorosa es un sentimiento en cuya virtud estos sujetos logran desconocerse completamente a s mismos en su perversin. La esposa del perverso muestra una complacencia morbosa al pretender no padecer la perversin del otro nada ms que debido al amor que siente por l. La compaera del fetichista constituye un problema ms agudo que el fetichista: la razn del fetichista con su fetiche se sustenta slo porque ese fetiche tiene el poder de fascinarla a ella. Uno de los compaeros puede invocar el amor para sustentar la legitimidad de su perversin, justificarla como algo compatible con los valores ms respetados. Puede permitir al otro vivir su perversin desconocindose a s mismo como perverso. La alegacin amorosa constituye el vnculo ambiguo, el tema comn donde se encuentran los dos compaeros. Contrato secreto: Ese pretendido vnculo amoroso acta como contrato secreto. Sus trminos slo son conocidos por la pareja, pero no implica que el tercero est ausente de l. El secreto frente a terceros constituye el fundamento mismo del contrato. La ruptura eventual de tales contratos, la denuncia del secreto y su comunicacin a terceros implicar un escndalo que constituir la ruptura. De esta forma, la pareja perversa soportar sin dificultad sufrimientos e infidelidades. Slo bastar que se conserve el secreto. El contrato secreto explica cmo es que llegan a perpetuarse por tanto tiempo las prcticas perversas ms extremas. Lo que une a los dos compaeros de la pareja perversa: Vnculo perverso Pasin Alegacin amorosa Contrato secreto Desconocer la intencin del otro Disparidad de la pareja: Los integrantes de la pareja perversa son muy diferentes el uno del otro. La disparidad de la pareja es siempre notable. El alcoholista inmoral forma pareja con una santa, el viejo vicioso y seductor con el inocente pber, el personaje social respetable con el pillo.

Referencia Moral: el amor constituye, mucho ms que una coartada, una referencia moral. La excitacin ertica por la contemplacin del sufrimiento del otro slo se sostiene por una certeza: que el otro es inocente. Lo que importa al sdico no son los gritos de sufrimiento de la vctima, sino las protestas de inocencia y sus imploraciones de perdn. Por lo tanto, la eleccin del otro por parte del perverso no es para nada indiferente. Se busca al otro por las virtudes que porta. El perverso busca que se crucen dos caminos completamente distintos y que la fascinacin acte como punto de encuentro. El sustento ms seguro del erotismo perverso, surge cuando el compaero intenta defenderse en nombre de ciertos valores. As, sustenta ms su entrada en el juego del otro, luego su participacin y finalmente su complicidad. Desconocer la intencin del otro: El erotismo implica el deseo y tambin la angustia. Cada uno de los compaeros pone especial cuidado en desconocer lo suficiente el campo del deseo del otro, para que el juego ertico se desarrolle en ignorancia. As, la angustia y el goce surgen como la consumacin comn de un deseo desconocido. Desconocer la intencin del otro es una de las singularidades de la pareja perversa. Esta mecnica constituye a los dos compaeros en juguetes que consienten. El compaero del perverso quedar impotente para no ser otra cosa que un ser que consiente. El goce provendr de que todo se desarrolla segn la nica ley de una mecnica implacable a la que queda reducida la disparidad de los compaeros. Es por ello que es tan importante que el otro conserve su autonoma, su parte de desconocido. Las parejas perversas se jactan de estar, despus de aos, muy conmovidos de ser atentos con el otro como si se conocieran por primera vez. Hacen todo lo necesario para renovar da tras da la ilusin. De este modo puede conciliarse la extremada delicadeza con la total falta de respeto por el otro que implica la prctica perversa. Negacin de la castracin: cuando el nio descubre la ausencia de pene en la madre, produce cierto temor a la propia castracin. Muestra que lo que es puede no ser. El eje del complejo de castracin es la adquisicin del saber sobre esa ausencia. No slo descubre la existencia de la amenaza de ser castrado, sino que tambin descubre algo sobre el Saber: que el Saber es engaoso. El nio descubre que su posicin subjetiva anterior se basaba sobre un saber errneo (todos los seres estn provistos de pene). El nio debe reconocer en ese momento que no se encuentra en un universo de certezas y que debe aprender a dejar un sitio a un No Saber. El nio debe descubrir tambin que antes era ignorante por lo que concierne a la realidad de la diferencia de sexos, y este descubrimiento est plagado de enseanza sobre la fragilidad de una posicin subjetiva. No se trata slo de tener que conocer una particularidad anatmica contingente, sino tambin tener que integrar el hecho de que slo la carencia puede ser causa del deseo. La reprobacin del perverso se dirige a este punto: no es una carencia la que causa el deseo, sino la presencia (el fetiche). La existencia del falo solo se especifica por no faltar. El descubrimiento de la diferencia de los sexos constituye la ocasin para una reinterpretacin relativa de la causa del deseo. Lo que no hace el perverso es esa reinterpretacin. Niega que la carencia de saber fue lo que lo condujo hacia querer ver si la madre posea o no pene. El nio debera descubrir que sobre su madre (su objeto de amor) ignoraba algo esencial, algo que le interesaba en cuanto que es un ser de deseo. Y a su vez, que su padre s saba; saba mucho ms que l sobre ese objeto de deseo. El papel del padre es de una anterioridad en el saber. El nio debera reconocer la anterioridad del padre: reconocer que su padre conoce su deseo en el momento en que l no lo sabe. Aqu, en torno de este saber sobre el sexo y el deseo, es donde el sujeto descubre su lugar en la cadena significativa: est sealado por un deseo del cual el Otro, el Padre, posee la llave. La reprobacin del perverso se dirige hacia la relacin con el Saber. La reprobacin es la posicin del perverso ante el descubrimiento de la ausencia del pene de la madre. El nio no se reconoce como aquel que no saba y deseaba saber. Esto significa que el nio no se somete a la soberana del padre por su precedencia en el saber. Ello lo conduce a adoptar una posicin: nunca se hallar con las manos vacas en lo que concierne al Saber, y muy particularmente el Saber sobre el amor y el erotismo. Adopta la posicin del Sujeto que se supone que sabe. Ese Saber del perverso, es un saber constituido que rehsa reconocer su insercin subjetiva en un no sabido que le precede. Es un saber rgido e implacable sobre las cosas del erotismo, que siente la seguridad de obtener el goce del otro. Es un saber que no deja sitio al campo de la ilusin (necesario para la construccin del Registro Simblico). El perverso no se identifica con el objeto a, no se encuentra en la posicin subjetiva del Sujeto que desea. ...para l no ha habido ninguna diferencia entre un antes y un despus, que no ha habido ninguna ilusin ni ninguna desilusin, que nada puede permitirle pensar que am lo que no conoca, ni que ha podido desear conocer lo que amaba, es decir conocer y perder en el mismo movimiento lo que le era ms querido. El peligro que bordea al perverso es la psicosis: es en el nivel de la ausencia de arraigo subjetivo del no saber y del deseo de saber, donde surge la dificultad. Se corre el peligro de que un saber absoluto, fuera del tiempo y la ilusin, ocupe todo el lugar. Este saber sera el de la psicosis. Sin embargo, el perverso no permite que esto ocurra; logra adornar ese peligro reconstituyendo en otra parte el campo de la ilusin: el fetiche. El perverso intenta no slo crear ese campo de ilusin sino tambin limitar su alcance. Esta fetichizacin est caracterizada por el hecho de que la actividad, el saber y los intereses del perverso

debern servir rigurosamente para nada. No debern conducir a parte alguna, pues slo quedan valoradas las cosas a las que se ha marcado con el sello de intil. La mirada del Otro: el problema de con qu ojos ve la madre al hijo que lo mira. El ojo ocupar para el perverso aquel lugar que el neurtico reserva para el falo. El perverso se planteas si el ojo est all para mirar, para gozar o inclusive para seducir. Del lado de ese ver deber reconstituir lo ilusorio. La mirada de la madre participa en la creacin del campo de la ilusin. Ella es espectadora del joven perverso en el momento histrico, decisivo del decubrimiento. Ser preciso que contine dejndose seducir por el encanto de los fetiches, por los dones del nio. Sern madres fascinadas por los talentos de su hijo. A su vez, aparentan no mirar lo que ocurre del lado de la sexualidad de sus hijos. Adoptan una curiosa posicin desde donde pueden adivinarlo todo, sin saber verdaderamente. Hay una complicidad y rechazo de una mirada de deseo. Hay una negativa a tener en cuenta la disparidad entre los sexos que est arraigada en una realidad anatmica. El compaero del juego perverso, luego ser ese Otro. El Otro ser compaero en tanto es portador de una mirada, es cmplice del acto perverso. Para la prctica perversa es indispensable la mirada del Otro, porque resulta necesaria para la complicidad sin la cual no existira el campo de la ilusin. La mirada del Otro es necesaria para el acto perverso, debido a su complicidad. Lo que ejercer una influencia decisiva sobre la duracin y la solidez de una pareja perversa, ser la presencia del ojo susceptible de juzgar qu es el juego perverso. Ese ojo del que diariamente habr que renovar el enceguecimiento, la impotencia o la complicidad. El verdadero compaero del perverso ser ese ojo. Por cuanto se ha dejado seducir y fascinar, prueba en todo momento que el registro de la ilusin existe. Desubjetivizacin: Si la mirada de la madre tiene tal importancia para el perverso, ello es tambin porque ha sabido ver una cosa distinta a la ilusin que el hijo le propone. Es la mirada que tiene la referencia del lado del padre, aquella a travs de la cual se vuelve a hallar una relacin con la ley. Aquella que es interesante seducir porque est suficientemente amarrada a una capa familiar y social para que el desafa de desligarla de esa capa...de pervertirla... conserve todo su valor. Esto se prolonga en el inters que despiertan en los perversos los personajes slidamente instalados en el orden social. (Los homosexuales hablan bromeando entre ellos de lograr seducir al polica o al cura.) Lo ms importante para el perverso es que el Otro est suficientemente comprometido en hitos de respetabilidad, para que cada nueva experiencia parezca libertina. Para que el Otro se vea extrado de su sistema y para que acceda al goce del que el perverso siempre es dueo. La desubjetivizacin es la prdida y abandono de la subjetividad. Implica que ella exista en el punto de partida y deba borrrsela. Debe constituir el teln de fondo sobre el cual tendr que afirmarse el dominio del fetiche, el ltigo o la tcnica ertica. La pareja perversa se ver impelida a reconstruir en alguna parte el lugar en que est representada la ley. Transferencia: la exigencia del perverso no es una exigencia de saber susceptible de curar (como la del neurtico). El perverso tiene una imposibilidad para tomar la posicin de quien no sabe ante un sujeto que se supone que sabe. No puede reconocer que tiene que confesar lo que no puede saber por s mismo, con alguien que sabe sobre el objeto de su propio deseo. Falta esta posicin fundadora de la transferencia. La exigencia que le formula el perverso al analista es muy ambigua. Se podra llegar a un acuerdo tcito de no atribuirle sino una importancia secundaria a los sntomas y hacer que el anlisis sea el fin en si mismo. Esto sera fcilmente aceptado por el perverso, pues el papel del analista se reducira al de puro mirn. El analista se ve reducido al papel de espectador, a la impotencia. La relacin analtica depende de que el analista sea capaz de mantener el discurso del paciente (para quien el campo de ilusin sigue siendo registro el privilegiado en que la estructura perversa le permite brillar y el que lo escucha siempre se siente amenazado). El analista no debe sentir el desafo que le lanza el perverso como una amenaza por la ambigedad de la posicin perversa. Desde el principio el perverso niega al analista ese pedestal del Sujeto que se supone que sabe. El analista se ve desafiado por el hecho de querer refugiarse sobre ese pedestal. PATRONES DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS
Fuente: desconocida

La personalidad es lo que uno es, ms que lo que uno tiene. Comprende ms de lo que uno puede ver inspeccionando el comportamiento. Adems de los problemas especficos que los traen a terapia, muchos pacientes se dan cuenta de que lo que estn tratando de cambiar est enlazado con lo que ellos son. Necesitan que el terapeuta comprenda algo psicolgicamente sistemtico sobre ellos que los ayude a comprender por qu son repetidamente vulnerables a ciertas clases o tipos de sufrimiento o dificultades. Frecuentemente, los problemas psicolgicos estn entrelazados con los asuntos de la personalidad, puede ser el otro lado de los puntos fuertes de alguien, y tiene que ser apreciada en el contexto de la persona y su cultura.

Una fortaleza de la tradicin psicoanaltica es la atencin prestada a la personalidad y su estructura. Cuando los terapeutas psicodinmicos hacen una entrevista, tratan primero de ver la personalidad del sujeto, luego evaluar las fortalezas de la persona, sus debilidades y su funcionamiento completo, y luego recin tratar de interpretar sus sntomas en ese contexto. Definimos personalidad como las formas relativamente estables de pensar, sentir, comportarse y relacionarse con otros. Pensar abarca no solo el sistema de creencias de una persona y sus formas de darle sentido a si mismo y a otros, sino tambin sus valores morales e ideales. Cada uno de nosotros tiene un conjunto de presupuestos individuales con los cuales tratamos de entender nuestra experiencia, un conjunto de valores y formas caractersticas de conseguir o perseguir lo que vemos como valorable, un repertorio personal de emociones familiares y formas tpicas de manejarlas, y algunos patrones caractersticos de comportamiento, especialmente en nuestras relaciones personales. Algunos de estos procesos son conscientes y otros son inconscientes y automticos. La manera en que habitualmente tratamos de acomodarnos a las exigencias de la vida y las formas de reducir la ansiedad, el dolor, y las amenazas a la autoestima, son importantes aspectos de la personalidad. La gente difiere en la forma de adaptarse a las circunstancias, y defenderse de las amenazas, y en sus habilidades de integrar estos esfuerzos especiales sin parecerlo en la conducta de todos los das, as los esfuerzos especiales no aparecen como tales. Dependiendo del contexto cultural y de una cantidad innumerable de otros factores, algunos patrones sern ms adaptativos que otros. Cuando nuestras formas particulares de pensar, sentir, actuar y ser con otros contribuyen a nuestro vivir con vidas satisfacientes, disfrutando relaciones mutuamente satisfactorias, y alcanzando logros socialmente aceptables, no hay problema, Si causan repetidamente sufrimiento a nosotros mismos u otros, o se vuelven preocupantes o notables, pueden constituir un trastorno de personalidad. En el extremo saludable del espectro de personalidad, est la gente que puede comprometerse en relaciones satisfactorias, puede experimentar una amplia gama de sentimientos y pensamientos esperados para su edad, puede funcionar de forma relativamente flexible cuando estn estresados por fuerzas externas y conflictos internos, tienen un claro sentimiento de identidad personal, estn bien adaptados a las circunstancias de su vida, y, ni experimentan distress significativo ni se lo causan en otros. Por flexibilidad entendemos que puedan mirar a un problema desde diferentes ngulos y adopten una de todas las posibles maneras de manejarlo. En el extremo ms patolgico est la gente que responde al distress de forma rgida e inflexible (confiando en una o dos estrategias de manejo de la situacin) y/o que tienen un marcado dficit en el sentimiento de identidad, relaciones con otros, juicio de realidad, adaptacin al stress, funcionamiento moral, o el alcance afectivo, reconocimiento, expresin y regulacin. Diagnstico diferencial de trastorno de personalidad como una clase Cuando la personalidad de alguien es tan rgida o tan deficitariamente marcada que tiene problemas persistentes en su vida, podemos llamarlo un trastorno de personalidad. No hay una lnea divisoria clara y rpida entre un tipo de personalidad y un trastorno de personalidad. El trmino desorden denota una condicin que merece tratamiento. Individuos con un buen funcionamiento y personalidades estables pueden tener rasgos de personalidad de los tipos de personalidad patolgicos desplegados aqu. Una persona puede tener una personalidad obsesiva, sin tener un trastorno obsesivo de la personalidad. Para diagnosticar trastorno de personalidad, un criterio esencial es el testimonio del paciente o sus otros conocidos, de que la psicologa del paciente ha causado distress significativo a si mismo o a otros, que es de duracin prolongada, y que es un parte tan grande de la experiencia consecuente del paciente, que el o ella no puede recordar o imaginar haber sido diferente. Para diferenciar un trastorno de personalidad de la personalidad per se, es importante distinguir entre trastornos de personalidad de sndromes (conjunto de sntomas), los efectos de lesiones cerebrales, y psicosis. El comportamiento ritualizado, por ejemplo, puede indicar un problema obsesivo-compulsivo singular, o expresar una ilusin psictica, o ser resultado de una lesin cerebral. Adems evaluar si no es resultado de un stress crnico. As, no puede diagnosticarse trastorno de personalidad, sin prestar atencin a otras posibilidades que expliquen el comportamiento del paciente, el contexto de su conducta, y la pregunta de si representa un funcionamiento de largo plazo antes que un estado agudo. Niveles de organizacin de la personalidad (severidad de los trastornos de personalidad) Hacia el fin del S. XIX, la clasificacin psiquitrica distingui entre dos tipos generales de problemas: la neurosis, que refiere a un nivel mayor o menor de psicopatologa en la cual la capacidad para juzgar la realidad no est comprometida. Y la psicosis que implica daos en el juicio de realidad.

En las siguientes dcadas, los clnicos fueron percatndose de que mucha gente sufra, no de un sntoma aislado sino de cuestiones que complicaban su vida de una manera ms total. As empezaron a distinguir entre los sntomas neurticos, y el carcter neurtico, o trastorno de personalidad. Algunos notaron que mientras los individuos neurticos se caracterizan por su propio sufrimiento, los individuos con trastornos de personalidad tienden a causar el sufrimiento a otros. A lo largo del S. XX, cuando los terapeutas compararon sus notas sobre los pacientes con trastorno de personalidad, comenzaron describiendo individuos que parecan muy perturbados para ser nombrados neurticos, y todava muy anclados en la realidad para ser considerados psicticos. As de a poco se identific un grupo borderline, el concepto de un trastorno de personalidad en el borde entre la neurosis y la psicosis. A los pacientes en el rea borderline, usualmente no le funcionaban los tratamientos que ayudaban a los individuos neurticos, especialmente porque inesperadamente desarrollaban una intensa, problemtica, y rpidamente cambiante actitud hacia el terapeuta. Los clnicos notaron que aunque no mostraban tendencias psicticas fuera del tratamiento, algunos desarrollaban lo que indudablemente era una transferencia psictica (experimentar al terapeuta como omnipotentemente bueno o malvolamente malo o como si fuese exactamente una persona de su pasado, y no podan ser persuadidos de que esa impresin no era totalmente justificada. Los individuos con trastornos de personalidad existen en un continuum de severidad, desde un nivel de estructura de personalidad relativamente sano, a uno muy perturbado. Este continuum est convencionalmente dividido en extensiones de organizacin de la personalidad, saludable, neurtico, y borderline. La extensin borderline se extiende desde el borde de la organizacin neurtica del carcter hasta el borde de las condiciones psicticas. El termino borderline cuando es usado por los psicoanalistas clnicos, tiene un significado diferente que en el DSM, en donde solo un tipo de organizacin borderline (la manifestacin ms histrinica, dramtica de este nivel de severidad) se categoriza como Trastorno de la personalidad Borderline. Nuestro uso es mas amplio y mas consistente con la experiencia clnica. Una investigacin amplia realizada usando el Rorschach y otros tests psicolgicos identific tres tipos generales de pacientes borderline: 1- Tipo anacltico (labilidad afectiva, intensamente dependientes) 2- Tipo introyectivo (over-ideational, caracterizados por el aislamiento social y el retiro o retirada) 1 y 2 muestran la estabilidad inestable de la organizacin borderline de la personalidad. 3- Esquizofrnicos borderline: no pueden percibir los lmites fundamentales y estn al borde de la de la descompensacin psictica. Hay una asuncin madurativa asociada con la dimensin de severidad. En otras palabras, la dimensin de la severidad asume que los individuos para adquirir madurez psicolgica y lograr modos de vivir satisfactorios, tienen que desarrollar ciertas capacidades vitales. Asumimos que estos logros evolutivos se vieron comprometidos en las personas con trastornos de personalidad. Recomendamos evaluar en qu parte de la dimensin de severidad se encuentra la personalidad de un individuo, juzgando u observando las siguientes capacidades: Verse a s mismo y a otros de una forma compleja, estable, y exacta (identidad). Mantener relaciones intimas, estables y satisfactorias (relaciones objetales). Experimentarse a s mismo y percibir en los otros la amplia gama de afectos esperados para la edad (tolerancia al afecto). Regular impulsos y afectos en formas que fomenten la adaptacin y la satisfaccin, con flexibilidad en el uso de defensas o estrategias de enfrentamiento (regulacin afectiva). Funcionar de acuerdo a una sensibilidad moral madura y consistente (integracin del superyo, concepto del ideal del yo, ideal del yo). Apreciar, si no ajustarse, a las nociones convencionales de lo que es real (juicio de realidad). Responder al stress con recursos y reponerse de eventos penosos sin excesivas dificultades (fortaleza del yo y resiliencia).

En el nivel ms saludable de la organizacin de la personalidad, una persona tiene todas estas capacidades. La habilidad de rerse de uno mismo, por ejemplo, involucra a varias de ellas. En el nivel neurtico la mayora de estas capacidades existen hasta un grado significativo, aunque una o dos reas pueden ser problemticas. Los individuos cuyo nivel de organizacin de la personalidad es neurtico, tienden a ser razonablemente articulados en la forma en que su funcionamiento es limitado por su psicologa, mientras que para las personas en el grado borderline, esos problemas deben inferirse frecuentemente sobre las bases de una cuidadosa entrevista y tests psicolgicos. En el nivel borderline, las primeras 5 habilidades estn limitadas seriamente, y especialmente en personas con personalidad narcisista y psicoptica, la 6 puede verse comprometida. Tienen poco o nada de dao en el rea 7, la habilidad para preciar las nociones convencionales sobre la realidad. Sin

embargo los pacientes ms perturbados, con organizacin borderline, pueden tener problemas transitorios en el juicio de realidad, particularmente cuando reaccionan a eventos relativamente perturbadores, en el contexto de relaciones altamente cargadas, incluyendo la psicoterapia. Una forma menos global, ms discriminativa de diagnosticar el nivel de la salud mental de un individuo, es va el Perfil del Funcionamiento Mental descrito en la siguiente seccin. Notamos que ms all de nuestra tendencia diagnstica de ubicar el centro gravitativo de la psicologa de una persona en un punto del continuum, de severamente border a sano, mucha gente puede tener elementos que pueden considerarse respectivamente, saludables, border o neurticos. Personalidades sanas (Ausencia de un Trastorno de Personalidad) La psicopatologa expresa la interaccin entre estresares y la psicologa individual. Algunas personas que se vuelven sintomticas cuando se estresan tienen un funcionamiento total sano. Pueden tener ciertas estrategias de enfrentamiento ms favorecidas, pero tienen suficiente flexibilidad para acomodarse adecuadamente a realidades desafiantes. Todos tenemos un estilo o tipo de personalidad, o una mezcla estable de tipos de personalidad. Pero que alguien tenga un estilo pesimista no es suficiente para diagnosticar un desorden. Es importante ver el tipo de personalidad de un paciente, ms all de diagnosticar o no un trastorno. Nivel Neurtico - Trastornos de Personalidad Adems de tener las capacidades nombradas anteriormente en un grado ms o menos suficiente, los individuos con trastornos de personalidad en el grado neurtico, son notables por su rigidez. Tienden a responder a ciertos estresores con una gama limitada de defensas y mecanismos de enfrentamiento. Los trastornos ms comunes en este polo del continuum son: trastorno trastorno trastorno trastorno depresivo. depresivo- masoquista. histrico. obsesivo y/ o compulsivo.

El patrn de sufrimiento tiende a ser restringido a un rea especfica, como el gnero y la sexualidad para el histrico, problemas de control para el obsesivo-compulsivo, y prdida, rechazo o autocrtica para el depresivo. Los patrones de defensa no adaptativos pueden tambin limitarse a un area de particular dificultad. Por ejemplo, en contraste con los borderline que usan defensas que tienden a distorsionar la realidad ms globalmente, las defensas problemticas y rgidas del nivel neurtico tienden a implicar un solo rea: por ejemplo problemas con la autoridad, ms que problemas con todo tipo de relaciones. Fuera de las reas de dificultad, pueden tener una buena historia de trabajo, mantener relaciones satisfactorias con otros, tolerar el afecto disfrico sin enfermarse (somatizar) o realizar conductas impulsivas o consideradas enfermas, y estar dispuestos a cooperar en la psicoterapia. Los pacientes en este nivel tienen en general, una perspectiva de su propia dificultad recurrente, y pueden imaginarse cmo les gustara cambiar. Frecuentemente, llegan al tratamiento despus de haber desarrollado una idea pausible sobre las fuentes de su problema, y forman una adecuada alianza terapeutica. Nivel Bordeline - Trastornos de la Personalidad Tienden a tener dificultades relacionales recurrentes, incapacidad para intimar emocionalmente, problemas en el trabajo, perodos de marcada depresin y ansiedad, vulnerabilidad al abuso de sustancias y otras conductas adictivas como el juego, shoplifting, atracones, compulsin sexual, y adicciones a los videojuegos o internet. Estn adems, en gran riesgo de hacerse dao por conductas imprudentes, incluyendo la auto mutilacin, tomar riesgos sexuales, adquirir deudas extraordinarias, etc. En la dimensin introversin-extroversin, una dimensin de la personalidad, los pacientes borderline extrovertidos fueron ms discutidos que los introvertidos. Sin embargo hay borderlines tranquilos, por ejemplo individuos con psicologas esquizoides, inhibidas o depresivas, que no se comportan de la manera dramticamente autodestructiva descrita en el DSM, pero que sufren desesperacin crnica, sienten poco placer en el amor y en el trabajo, tienen serios problemas con su sentido de la identidad, relaciones, regulacin y tolerancia afectiva, resiliencia, y consistencia moral. Trastornos de la personalidad comunes en este extremo del continuo de severidad: -paranoide -psicoptico

-narcisista -sdico -sadomasoquista -hipomaniaco -somatizador -personalidad disociada Los clnicos enfatizan el problema en la regulacin afectiva y del impulso en los individuos con organizacin de personalidad borderline. Comentan la extremidad y crudeza de las emociones de sus pacientes y tambin el uso excesivo de defensas primitivas o inmaduras, eso es, defensas que son ms deformativas que aquellas usadas por la gente del nivel neurtico. Las defensas ms comnmente ubicadas son la escisin y la identificacin proyectiva. La escisin es la tendencia a verse a s mismo y a los otros moralizadamente, en categoras de todo bueno o todo malo, en formas irrealmente positivas (santos, hroes) o irrealmente negativas (como villanos o abusadores odiosos), o las dos cosas osciladamente. La identificacin proyectiva es el fallar en reconocer aspectos problemticos de la personalidad de uno, pero sentirse totalmente seguro de que otra persona tiene esas caractersticas indeseables, y tratar a la persona de acuerdo a eso. En contraste a la actitud benigna que los pacientes con un nivel neurtico de personalidad provocan en terapeutas e entrevistadores, los borderline evocan sentimientos muy fuertes que el terapeuta puede tener problemas para manejar o contener. Frecuentemente, estos son sentimientos negativos como hostilidad, confusin, indefensin, aburrimiento. Sin embargo, fuertes fantasas de rescate y y deseos de curar al paciente con amor son tambin comunes. Pacientes con los desordenes de personalidad severos provocan tendencias fuertes en los terapeutas a actuar y no solo a quedarse sentado, pueden querer matarlos o hacer todo por ayudarlos. Los pacientes en el polo ms perturbado de la gama borderline, especialmente en los perodos de intensa reactividad, pueden llevar al terapeuta a confundirlos y pensarlos como psicticos. Algunos pacientes que nunca tuvieron un diagnostico de psicosis pueden tener rasgos psicticos transitorios como pensamiento concreto y sobregeneralizado, ansiedad penetrante y severamente aniquilante, y la conviccin irreversible de que sus propias atribuciones sobre alguien son correctas, sin importar lo que la otra persona diga o haga. La gente con los desordenes de personalidad ms graves puede atribuir sus propios pensamientos y sentimientos a otros, convencerse de la correccin de sus percepciones ms erradas, y actuar en funcin de esas convicciones. Implicaciones de la dimensin de perturbacin o gravedad para la psicoterapia Los terapeutas con experiencia, tienen importantes diferencias en el nfasis, nivel de actividad, lo explcito de la demarcacin de los lmites, frecuencia de la sesin, y otras caractersticas de la tcnica, dependiendo de su evaluacin sobre la locacin del paciente en la dimensin de gravedad o perturbacin. Hay un continuum desde el tratamiento exploratorio al de apoyo, que se correlaciona aproximadamente con la dimensin del nivel de organizacin. Los pacientes en el polo neurtico-saludable del continuum se pueden ayudar por la terapia psicoanaltica exploratoria convencional y el psicoanlisis. Para los que tienen un trastorno de personalidad, el psicoanlisis y la terapia psicodinmica intensiva son los tratamientos elegidos. Los tratamientos breves pueden ayudar con el problema de presentacin, pero tienen poco efecto en la estructura de personalidad. Los terapeutas pueden esperar comnmente, desarrollar una alianza de trabajo confiable rpidamente y sentir un sentido de compaerismo con la capacidad de auto observacin del paciente. Respuestas regresivas al tratamiento tienden a aparecer dentro de la hora del tratamiento, el paciente puede darse cuenta de sentimientos poderosos y primitivos hacia el terapeuta, pero al final de la sesin, puede usualmente retomar una sensibilidad madura. Transferencias de pacientes menos perturbados existen en el contexto de la capacidad del paciente de ver que ciertas reacciones del terapeuta son transferencias. De este modo, son dirigidas por el clnico sin arriesgar un dao intolerable a la autoestima del paciente. La contratransferencia con gente con un funcionamiento ms alto, tiende a ser suave, y es usualmente experimentada por el terapeuta como ms interesante que disruptiva emocionalmente. Como los pacientes menos perturbados suelen tener ms tolerancia a la ansiedad y la ambigedad, la exploracin con final abierto tiende a facilitar el sentido de descubrimiento, maestra y progreso en esos individuos, apoyando su sentido de actividad (agency, ser agente) y contrarrestando su mortificacin sobre aquello que descubran. La investigacin sobre sus antecedentes histricos y sus sentimientos y conducta actuales, usualmente contribuyen como una motivacin para el cambio.

Pacientes en el grado borderline necesitan que las relaciones teraputicas tengan en cuenta su extrema ansiedad, reactividad intensa, su potencial para la desorganizacin regresiva, ausencia de constancia de si y del objeto, y los profundos miedos que existen junto con sus profundas necesidades de apego. Los pacientes borderline se ven ayudados por los lmites claros y la estructura, y necesitan ver y escuchar al clnico as pueden desarrollar un sentido del terapeuta como una persona real. Aunque pueden provocar en el clnico una inclinacin a responder a su necesidad con una disponibilidad aumentada y adaptaciones especiales a su sufrimiento, los esfuerzos del terapeuta por hacer excepciones al marco teraputico pueden inducir regresiones y niveles dolorosos de desorganizacin en los pacientes. El terapeuta debe mantener el encuadre constante y ayudar al paciente a expresar sentimientos negativos sobre sus limitaciones. Algunos acuerdos especficos sobre actos autodestructivos, pueden ser necesarios. Los pacientes borderline pueden ser muy sensibles a los cambios en el tono afectivo del terapeuta y pueden tener miedo fcilmente de ser criticados, rechazados o abandonados. Sus sntomas ms perturbadores pueden regresar en momentos de separacin del terapeuta, e irnicamente, durante el tratamiento las crisis pueden deberse a que estn comenzando a cambiar para mejor y sentir confianza y esperanza en la relacin teraputica. Las transferencias en los borderline suelen ser intensas y es imposible que el paciente las vea como transferencias (aunque haya ausencia de psicosis, su transferencia involucra distorsiones de proporciones psicticas). Frecuentemente su conducta no verbal, y la reaccin contratransferencial del terapeuta, suelen dar informacin ms til que sus verbalizaciones. La investigacin de los antecedentes histricos de la conducta actual del paciente no facilitan el cambio, de hecho puede ser usado para racionalizar y no para cambiar. Asi, el tratamiento debe focalizarse en el aqu y ahora, especialmente en las formas en que el paciente experimenta al terapeuta. Las terapias tiles para los borderline suelen ser activas, estructuradas, afectivamente expresivas. Como los pacientes con organizacin de la personalidad borderline saben que provocan reacciones muy fuertes en otras personas, los terapeutas que tratan de parecer completamente neutros y arreactivos pueden experimentarse como poco sinceros o peligrosamente no empticos. Hacia el polo psictico del continuum borderline, el tratamiento de apoyo es el mejor. Los clnicos pueden tener que ser explcitamente educativos, explicarle al paciente su entendimiento del problema, y ser muy cuidadoso de no contribuir a ansiedades que son evitables. Deben identificar las fortalezas del paciente y construir sobre eso, antes que alentar una actitud abierta y de destape que puede aterrar a una persona frgil. Deben monitorear el cumplimiento con la medicacin, y encontrar la manera de reforzar el cuidado personal. Su postura teraputica global o en conjunto, tiene que ser lo suficientemente autoritaria como para que el paciente se sienta seguro al cuidado de alguien competente, que no va a ser destruido por la psicopatologa del paciente. Al mismo tiempo, el clnico debe convenir exquisito respeto y una actitud igualitaria profunda, para que la humillacin del paciente sobre sus sntomas sea minimizada. Tipos de trastornos de personalidad Como todos los trastornos de personalidad implican una conducta de auto derrota (si no no serian trastornos) todos tienen aspectos masoquistas por definicin. De forma similar, como todas las estructuras de personalidad se caracterizan por una estrategia para apoyar la autoestima, todas tienen funciones narcissticas. En la siguiente lista, aquellos trastornos de personalidad caracterizados por la dependencia habitual a formas mas costosas y menos efectivas de defensa, tienden a existir en el rango borderline. Aquellos trastornos de personalidad que involucran el uso rgido de defensas mas efectivas existen predominantemente en el rango neurtico. Algunas conexiones entre los desordenes de personalidad y los estancamientos en estilos tempranos fueron sugeridas, aunque aun debe continuarse la investigacin. Creencias particulares inconscientes acompaan los diferentes tipos de personalidad. Estas creencias pueden causar comportamientos que pueden parecer inconsistentes, pero pueden equivaler a formas contrastantes de expresar un tema central. Por ejemplo una mujer obsesiva compulsiva preocupada inconscientemente con el tema del control de la agresin, puede ser compulsivamente puntual o regularmente impuntual, dependiendo de cmo ella trate en ese momento de resolver el problema de sentirse controlada por otros. Un hombre con un trastorno de personalidad histrico, preocupado por cuestiones de genero, sexualidad y su relacin con el poder, puede ser o promiscuo o inhibido o ambos. Un paranoico puede alternar entre sentirse tentado a atacar o estar aterrado por el ataque de otros. Los rasgos (expresin sexual, la pulcritud, provocatividad, en los ejemplos anteriores) frecuentemente coexisten con su aparente opuesto. Las distinciones de personalidad tienen ms que ver con las diferencias en los temas profundos, esquemas o conflictos, que con diferencias en los rasgos, que pueden representar expresiones particulares de preocupaciones inconscientes.

Trastornos esquizoides de la personalidad Los individuos con personalidad esquizoide existen en la gama del alto funcionamiento al altamente perturbado. Son altamente sensibles y reactivos a la estimulacin interpersonal, a la que terminan respondiendo con una retirada (retraimiento) defensiva. Fcilmente se sienten en peligro de ser engolfados, inmeshed, controlados, de ser objeto de intrusin, traumatizados, peligros que asocian a involucrarse con otras personas. En la dimensin anacltico- introyectivo, estn firmemente en el polo de introyeccin y autodefinicin. Pueden parecer notablemente independientes, o pueden actuar en una forma mnimamente socialmente aceptable, mientras ntimamente atienden mas a su mundo interno que al mundo circundante de seres humanos. Algunos esquizoides se retraen fsicamente en un reclutamiento de tipo ermitao, otros se retraen en maneras ms psicolgicas al mundo de la fantasa de sus mentes. Aunque los individuos seriamente esquizoides parecen indiferentes a la aceptacin o el rechazo social, por tener caractersticas particulares que sirven para alejar a los otros, esta indiferencia puede tener mas que ver con establecer un nivel tolerable de de espacio entre ellos y otros, que con la ignorancia de expectativas sociales. Los individuos esquizoides son frecuentemente caracterizados como solitarios y tienden a estar mas cmodos ellos solos que con otras personas. Al mismo tiempo pueden sentir un profundo anhelo de cercana y elaborar fantasas sobre intimidad sentimental y sexual. Pueden estar asombrosamente al tanto de caractersticas de su vida interna, que tienden a ser inconscientes en individuos con otras clases de personalidad, y pueden consecuentemente aparecer perplejos cuando se dan cuenta que otros no estn al tanto de aspectos de ellos mismos que para los esquizoides parecen obvios. Han revelado una necesidad de intimar. No hay evidencia clnica de lo que deca el DSM de que estos individuos no experimentaban emociones fuertes. En realidad, a veces sienten dolor a un nivel que es tan agudo que requiere su distanciamiento emocional para soportarlo. Les va bien en psicoterapias que permite intimar emocionalmente y a la vez respeta su necesidad de suficiente espacio interpersonal. Pueden expresar sus preocupaciones ms ntimamente y cmodamente va metfora y referencias emocionalmente significativas a la literatura, msica y artes. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: altamente sensibles, tmidos, fcilmente sobreestimulados. -Preocupacin central: miedo y necesidad de cercana -Afectos centrales: dolor emocional general cuando son sobreestimulados, afectos tan poderosos que sienten que deben suprimirlos -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: la dependencia y el amor son peligrosos -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: el mundo social es interferente, peligrosamente engolfante. -Formas centrales de defensa: retraerse, tanto fsicamente y a la fantasa y a preocupaciones idiosincrsicas. Trastornos paranoides de la Personalidad Son considerados entre los trastornos de personalidad ms severos que se encuentran en el nivel de organizacin borderline. La psicologa paranoide se caracteriza por unbearable affects, impulsos e ideas que son desconocidas y atribuidas a otro, y despus vistas con miedo y/o atrocidad. Las psicologas paranoides estn en el polo introyectivo y autodefinitorio del continuum que va de la inconexin a la autodefinicin. Los sentimientos proyectados pueden incluir hostilidad, como en la conviccin paranoide tpica de que uno est siendo perseguido por otros hostiles, dependencia, el sentimiento de que otros dependan deliberadamente y humillantemente, la creencia de que otros tienen deseos sexuales hacia uno o la persona con la cual uno est. Otros afectos penosos como la envidia, la vergenza, el disgusto, y el miedo pueden tambin ser proyectados, Como estos individuos tienden a tener historias marcadas por haber sentido vergenza y humillacin, esperan ser humillados por otros y pueden atacar primero para ahorrarse a si mismos la agona de esperar el ataque inevitable del afuera. Sus expectativas de ser maltratados crean la sospecha y la hipervigilancia por la que son conocidos, actitudes que tienden a provocar las respuestas humillantes que

temen. Su personalidad est defensivamente organizada alrededor del tema del poder, sea el poder persecutorio de otros o el poder megalomanaco de si mismos. Suelen tener problemas para concebir que los pensamientos son distintos a las acciones, una creencia posiblemente alentada porque en sus aos de formacin, fueron criticados o humillados por actitudes antes que por comportamientos. Han experimentado un padre como seductor o manipulativo y consecuentemente estn alerta al peligro de ser explotados en una manera seductora por el terapeuta y por otros. Existen en el conflicto ansioso entre sentir pnico cuando estn solos (miedo a que van a ser daados por un ataque inesperado y-o asustados de que sus fantasas destructivas daen o hayan daado a otros) y ansiosos en una relacin (con miedo de que van a ser usados y destruidos por el otro) La experiencia teraputica apunta a la rigidez de la persona patolgicamente paranoide. La contratransferencia del terapeuta puede incluir fuertes sentimientos que espejan esos que la persona paranoide se desaduea y proyecta, como asustarse cuando el paciente expresa solo los aspectos del enojo de su reaccin emocional y no muestra sentido de la propia vulnerabilidad y miedo. Es importante mantener una actitud paciente y respetuosa, la comunicacin de un sentido de fortaleza (porque los pacientes paranoicos se preocupan inconscientemente de que sus sentimentos negativos puedan destruir al terapeuta), una predisposicin a responder con informacin fctica cuando el paciente hace preguntas (que el paciente no se sienta evadido o tomado a la broma), y atender a la conviccin privada del paciente de que la agresin, dependencia y deseo sexual, y la expresin verbal de cualquiera de ellos, son inherentemente peligrosos. Es preferible no ser muy clido y atento, esas actitudes pueden estimular un terror de regresin y consecuentemente elaborar sospechas de por qu realmente el terapeuta est siendo tan bueno. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: posiblemente irritable y agresivo -Preocupacin central: atacar o ser atacado por otros humilladores -Afectos centrales: miedo, vergenza, furia, desprecio -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: el odio, la agresin y la dependencia son peligrosos. -Creencia caracterstica patognica sobre los otros:el mundo est lleno de posibles atacantes y gente que te usa. -Formas centrales de defensa: proyeccin, identificacin proyectiva, negacin, formacin reactiva. Trastorno de la personalidad psicoptico (Antisocial) En esta clasificacin se prefiere el trmino psicoptico antes que el mas moderno gente con esta personalidad no tiene conflictos con las normas sociales, y mucha criterio del DSM para antisocial no es caracterolgicamente psicoptica. Algunos individuos con trastorno psicoptico de la personalidad pueden planificar aprobacin social y hasta admiracin. Aunque muchos psicpatas se meten en problemas con autoridades, algunos son las responsabilidades por el dao que le hacen a otros. antisocial. Mucha gente que cumple el su vida dentro de la muy buenos en evitar

Los individuos con personalidad psicoptica se encuentran en el rango borderline de la personalidad. Su orientacin caracterstica es expresar poder para su propio inters. Estn mucho ms preocupados por definirse a s mismos que por las relaciones. Obtienen placer en engaar a los otros someterlos a su manipulacin. Se diferencian una versin agresiva y otra pasiva parasitaria de este trastorno que usan diferentes medios de llevar a cabo sus fines de explotacin. Estos dos subtipos pueden referirse como ms introyectivo y ms anacltico, respectivamente, en el contexto de un tipo no-anacltico de psicologa. Los procesos introyectivos que operan en un psicpata agresivo pueden constituir una identificacin con un cuidador agresivo. La gente psicpata siente ansiedad tan poco frecuentemente como los no psicpatas. Tienen un umbral psicolgico a la estimulacin ms alto que lo normal, y as buscan el estmulo adictivamente. Los individuos patolgicamente psicpatas son notables por su falta de un centro moral de gravedad que, en la gente de otro tipo de personalidad, domestica la lucha por el poder y la dirige hacia fines socialmente ms valorados. Estos individuos pueden ser encantadores y hasta carismticos, y pueden leer los estados emocionales de los otros con gran acierto. Pueden ser hiperagudos con su entorno. Su vida emocional, tiende a ser empobrecida, y su afecto expresado es frecuentemente poco sincero y manipulativo. Su conexin emocional con otros es mnima, tpicamente pierden el inters en la gente que

ya no ven como til para ellos. Les falta la capacidad de describir sus propias reacciones emocionales con profundidad o matiz y frecuentemente somatizan. Su indiferencia para las necesidades y sentimientos de los otros, incluyendo su caracterstica falta de remordimiento cuando daan a alguien, probablemente refleja un grave desorden de cario temprano. Negligencia, abuso, adiccin, y/o la catica independencia de los cuidadores, o un mal enganche entre el temperamento del chico y el de los adultos responsables, pueden haber hecho el apego o cario seguro imposible. Los tratamientos en que el terapeuta persistentemente trata de llegar simpticamente, se daa con los pacientes psicpatas, que creen que el amor y la amabilidad son ilusorios, y que consecuentemente devalan a aquellos que manifiestan estas cualidades. Es posible tener una influencia teraputica si el terapeuta tiene una presencia poderosa, se comporta con una integridad escrupulosa, y acepta que lo que motiva al paciente tiene ms que ver con qu comportamientos lo hacen ms poderoso que con otro criterio de evaluacin. El pronstico para la influencia teraputica es mejor si la persona a llegado a la mitad de la vida o ms tarde y ha consecuentemente experimentado una declinacin en su poder fsico y encontr limites en sus logros omnipotentes. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: posible agresividad, umbral alto para la estimulacin emocional. -Preocupacin central: manipular, ser manipulado -Afectos centrales: furia, envidia -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: yo puedo hacer cualquier cosa -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: todos son egostas, manipuladores, deshonrado. -Formas centrales de defensa: alcanzar el control omnipotente -Subtipos: Pasivo-parasitario: Ms dependiente, menos agresivo, es un manipulador relativamente menos violento. Agresivo: Es un ofendedor ms explosivo, activamente predatorio Trastornos narcisistas de la personalidad Estos trastornos existen a lo largo de un continuo de gravedad, desde el borde con trastornos neurticos de la personalidad, a los niveles ms perturbados. Hacia el polo neurtico del espectro, los individuos narcisistas pueden ser socialmente apropiados, personalmente exitosos, encantadores y de alguna manera deficientes en la capacidad para intimar, razonablemente bien adaptados a sus circunstancias familiares, trabajo e intereses. Hacia el polo ms patolgico, sean o no personalmente exitosos, sufren de una difusin de la identidad, falta de un consistente sentido de moralidad dirigida desde adentro, y pueden comportarse en modos altamente destructivos. La experiencia subjetiva caracterstica de estos pacientes es un sentido de vaco interno y sin significado que requiere confirmaciones externas recurrentes de su importancia y valor. Las clsicas descripciones de la personalidad como si probablemente pertenecen al rea general de narcisismo patolgico. Cuando el individuo narcisista tiene xito en obtener las confirmaciones del ambiente en forma de status, admiracin, riqueza, o xito, siente un regocijo interno, se comporta de una manera grandiosa, y trata a otros con desprecio. Cuando el ambiente no provee esa evidencia, se sienten deprimidos, avergonzados, envidioso de aquellos que tienen aquello que a ellos les falta. Su falta de placer en el trabajo o en el amor puede ser doloroso para los testigos. El DSM describe la versin ms arrogante de este trastorno. Los pacientes menos abiertamente arrogantes pueden demandar que el terapeuta les ensee a ser normales o populares, o quejarse de que quieren lo que la gente ms afortunada tiene. Estos subtipos de corresponden mas o menos con versiones ms introyectivas y mas anaclticas de narcisismo. Estos individuos tienen frecuentemente preocupaciones hipocondracas y tienden a somatizar. Haber experimentado el apego temprano a otros como sin provecho y lleno de cosas escondidas. La gente que devino marcadamente narcisista, debe haber respondido invistindose a si mismos con investiduras emocionales significativas en los otros y se preocupan en cambio por su integridad corporal. Gastan energa considerable en evaluar su status comparado con los otros. Tienden a defender su herida autoestima a partir de una combinacin de idealizar y desvalorizar a los otros. Cuando idealizan a alguien, se sienten ms especiales o importantes en virtud de su relacin con el o ella. Cuando lo desvalorizan se sienten superiores. Los terapeutas tienden a sentirse irrazonablemente idealizados, irrazonablemente desvalorizados o simplemente descuidados.

Los efectos en el terapeuta pueden incluir aburrimiento, irritacin, impaciencia, y el sentimiento de que uno es invisible. La literatura clnica del trastorno narcisista de la personalidad incluye diversas especulaciones sobre la etiologa, y consecuentemente, diversas recomendaciones para el tratamiento que van desde un nfasis en el tono emptico y la exploracin de las inevitables fallas empticas del terapeuta, hacia un foco en la exposicin sistemtica de defensas contra la vergenza, la envidia, y la dependencia normal. Los pacientes narcisistas son mas fciles de ayudar si han alcanzado la mitad de la vida, o ms adelante, cuando su investidura narcisista en la belleza, fama, riqueza y poder fue decepcionada y cuando tal vez ya se hayan chocado con lmites realistas a su grandiosidad. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: no hay datos -Preocupacin central: agrandamiento y achicamiento de su autoestima -Afectos centrales: vergenza, envidia, desprecio -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: necesito ser perfecto para sentirme bien -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: otros disfrutan de la riqueza, la belleza, el poder, la fama, cuanto ms tenga de eso, mejor me voy a sentir. -Formas centrales de defensa: idealizacin, desvalorizacin -Subtipos: Arrogante/ Titulado: Se comporta con un pblico sentido de Titulacin (habilitacin, tener nombre), desvaloriza a la mayora de los otros, ataca a los observadores como intiles y manipulativos o como carismticos y dominantes. Deprimido/Agotado: se comporta de manera zalamera, insinuante, busca a personas para idealizar, es fcilmente herido, y siente envidia crnica de los otros que ve en posiciones superiores. Trastornos de la Personalidad Sdicos y Sado- Masoquistas El trastorno de personalidad sdico es borderline y est organizado alrededor del tema de la dominacin. Internamente la persona sdica puede experimentar muerte y esterilidad afectiva, que son aliviadas inflingiendo dolor y humillacin, en la fantasa o en la realidad. Aunque la psicopata y el sadismo se correlacionan altamente, no son idnticos. No todos los psicpatas son sdicos y viceversa. La motivacin de estos pacientes es controlar, subyugar, y forzar dolor y humillacin en otros. En la bsqueda del total control sobre los otros, el sdico siempre elige un objetivo que sea subordinado, ms dbil, comparativamente sin poder. Solo una fraccin de los que abusan de otros son caracterolgicamente sdicos. Mientras mucha gente ataque o explota cuando se sienten provocados o atacados, los sdicos tienden a infligir su tortura con gran calma (probablemente una defensa por sentirse abrumado de la ira). Lo que caracteriza a los trastornos de personalidad sdicos es la separacin emocional, o su entusiasmo sin culpa, con el que el individuo ejecuto su dominio y control. Esta separacin emocional, que puede incluir una preparacin paso a paso del escenario sdico, tiene el efecto y expresa el intento de deshumanizar el objeto del sadismo. Aunque la mayora de los individuos con trastornos de personalidad sdicos, son sdicos en su forma de expresin sexual, muchos de los que tienen fantasas o realizan actos sexuales con temas sdicos no son sdicos en los temas no sexuales. Estas personas no pueden considerarse como con trastorno de personalidad. Los profesionales expresan sentimientos de perturbacin visceral, poca facilidad, intimidacin, miedo, y otras reacciones de las situaciones de tipo presa/depredador. Como el individuo sdico es mendaz y pueden disfrutar de atormentar al entrevistador mintiendo o manteniendo descripciones verbales e sus preocupaciones sdicas, estas transferencias contrarias u opuestas, pueden ser un indicio del sadismo latente. Debe realizarse un diagnostico y un tratamiento que tenga en cuenta la posible peligrosidad del paciente. No hay reportes de terapias exitosas para los sdicos caracterolgicos. La mayora estn fuera del alcance de la terapia. El desorden de desapego y separacin que se manifiesta por el trato de otros seres humanos como objetos, ser tratados como objetos y sin respeto, esto puede percutir la capacidad para la alianza teraputica. Adems el placer por los actos sdicos, sobre todo el placer orgistico en el sadismo sexual, pueden ser tan fuertes que el esfuerzo por reducir el patrn sdico esta destinado a fracasar. Sin embargo, el diagnostico de sadismo es til para bajar las oportunidades de dao, ayudar a las personas afectadas por los sdicos, y ubicar los recursos realisticamente.

-Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: desconocido -Preocupacin central: sufrir indignidad- infligir ese sufrimiento -Afectos centrales: odio, desprecio, placer (jbilo sdico) -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: estoy titulado, nombrado para herir y humillar a otros -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: los otros existen com objetos para mi dominacin -Formas centrales de defensa: desapego, control omnipotente, inversin, hacer el papel de. -Subtipos: Manifestacin intermedia: Trastorno Sadomasoquista de la Personalidad Algunos alternan entre actitudes y conductas sdicas y masoquistas. Los pacientes con esta patologa son ms emocionalmente vivos y capaces de apego que aquellos con trastornos primarios como la psicopata, el narcisismo y la estructura sdica. Sin embargo, sus relaciones son intensas y explosivas. A veces se dejan ser dominados al extremo, y a veces atacan viciosamente a la persona a quien previamente capitularon. Tienden a verse a si mismos como vctimas de la agresin de los otros cuya nica eleccin es dedicar su voluntad enteramente o pelear en contra de forma agresiva. En la terapia estos pacientes tienden a alternar entre atacar al terapeuta, y sentirse insultado y humillado por ellos. Como la personalidad sadomasoquista esta en el polo bordernile, las consideraciones de la psicoterapia son las mismas que para los pacientes borderline. Trastornos masoquistas de la personalidad (auto-derrotadores) Los individuos con este trastorno se encuentran a si mismos sufriendo repetidamente. A los otros les parece que se viven sometiendo a si mismos a cosas dolorosas. Para estos individuos, algunas experiencias valoradas, como la autoestima o la cercana con otros, esta intrnsecamente asociadas con un sufrimiento necesario. El termino auto derrotadotes elimina el sentido sexual asociado a masoquismo. Los entrevistadores los clasifican como depresivos, hasta que aparecen sus patrones masoquistas. Otra indicacin del masoquismo caracterolgico, es que las medidas psicolgicas y farmacolgicas que alivian la depresin, tienden a ser poco efectivas con los pacientes masoquistas. Como la depresin y el masoquismo comparten ciertas dinmicas centrales como la sensibilidad al rechazo y la perdida, sentimientos de inferioridad, culpa inconsciente, inhibicin del enojo conciente hacia los otros, mucha gente puede ser catalogada como sufriendo las dos cosas. Esos pacientes son pertinentemente diagnosticados con una personalidad masoquista-depresiva, una configuracin encontrada en el nivel neurtico de severidad. Estas personas usan formas culposas de procesar el dolor y la tristeza, tienen necesidades de dependencia excesivas pero desconocidas, y se hacen a si mismos demandas irrazonablemente crticas. Cuanto ms inflingido con dolor, que triste parece un paciente depresivo, ms rasgos masoquistas tiene. Los pacientes masoquistas entran tpicamente a la terapia buscando simpata por sus problemas y parecen ms empeados en demostrar la magnitud de las injusticias que sufrieron que en solucionar sus problemas. Esta actitud caracteriza a los masoquistas morales, cuyo sufrimiento expresa culpa inconsciente y que sutilmente conlleva una sensacin de superioridad moral en la pena o en su aparente sumisin altruista a los otros. Estos individuos estn en el polo introyectivo. Algunas personas que actan de forma masoquista cuando llegan al xito o la victoria entran en este grupo. Cooper agreg que la funcin narcisista del masoquismo caracterolgico es tan inseparable de las conductas de auto-derrota que caracterizan el desorden masoquista de la personalidad, que el concepto de un carcter masoquistanarcisista es necesario. Otra versin de esta estructura de personalidad masoquista, una que tiene que estar ms en nivel borderline de la organizacin de la personalidad, es un patrn ms masoquista- relacional ubicado ms cerca del polo anacltico. Hay una creencia inconsciente de que el apego y cario requiere sufrimiento: los otros estn all para ellos, solo si no les est yendo bien. Es el ejemplo de los pacientes que se automutilan, se atracan con sustancias, o se relacionan sexualmente con extraos. Los clnicos inicialmente pueden sentir una gran simpata por ellos, que a veces evoca sus propias tendencias masoquistas. (por ejemplo ver a los pacientes en horas inconvenientes, bajar los honorarios drsticamente), pero pronto se encuentran a si mismos sintindose irritados y hasta sdicos. Una aceptacin clida del terapeuta a escuchar los problemas del paciente (til con pacientes depresivos),

puede reforzar la conviccin de que es su sufrimiento que trae la conexin, y trae ms auto-ataque que propio cuidado. Los pacientes deben, eventualmente, ser confrontados con tacto sobre sus propias contribuciones a sus dificultades recurrentes, y los clnicos que los enfrenten deben prepararse para los resultados de enojo y ansiedad. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: no se conocen -Preocupacin central: sufrir/perder una relacin o la autoestima -Afectos centrales: tristeza, enojo, culpa -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: a travs del sufrimiento manifiesto, puedo demostrar mi superioridad moral y/o mantener mis seres queridos. -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: la gente solo presta atencin cuando uno est en problemas -Formas centrales de defensa: introyeccin, identificacin introyectiva, la vuelta hacia la propia persona, moralizar. -Subtipos: 1) Masoquista moral: La autoestima depende del sufrimiento, la culpa inconsciente no permite experiencias de satisfaccin y xito. 2) Masoquista relacional: Cree inconscientemente que las relaciones dependen de que uno sufra o se victimice. La existencia por fuera de la relacin que uno tiene, por ms abusiva que pueda ser, es inimaginable. Trastorno Depresivo de Personalidad Las investigaciones han establecido la existencia de dos versiones diferentes de depresin sintomtica: la introyectiva (llamada melancola previamente), caracterizada por sentimientos de culpa, auto-crticas y perfeccionismo. La anacltica caracterizada por vergenza, alta reactividad hacia la prdida y el rechazo, y sentimientos ambiguos de inadecuacin y vaco. Cuando la dinmica de la depresin introyectiva penetra la personalidad, el diagnstico apropiado es el trastorno depresivo de personalidad. Cuando hay ms dinmicas de la depresin anacltica, el clnico debera considerar tambin el diagnstico o de el trastorno dependiente o el trastorno narcicista, basado en el nivel de la capacidad de relacionarse de la persona. De acorde a los estudios empricos de Shedler y Westen, la personalidad depresiva (tanto anacltica como introyectiva) es el tipo de estructura de personalidad ms comn y que se encuentra en la clnica con ms frecuencia. Los individuos con una personalidad depresiva patolgica sufren disforia afectiva crnica, incluyendo la disposicin de sentirse culpables o avergonzados. En el DSM III, III R y IV, este tipo de trastorno de personalidad fue omitido en una decisin de colocar todos los fenmenos disfricos bajo Trastornos del Estado de Animo. Pero muchas personas que han sido caracterizadas como depresivas nunca han tenido un episodio significativo de depresin clnica, y por ende no pueden ser diagnosticadas con un trastorno del estado de nimo. Adems, la experiencia clnica sugiere que muchos de los individuos en donde sus sntomas depresivos son aliviados con antidepresivos continan teniendo rasgos caractersticos de la depresin que slo pueden ser influenciados positivamente por la psicoterapia. De cualquier manera, creemos que el diagnstico del trastorno depresivo de personalidad tiene que ser preservado. Individuos que tienen este trastorno deberan ser diferenciados de los que tienen una enfermedad de depresin mayor (aunque es posible tener los dos). Ms recientemente, uno es ms impresionado por los sntomas vegetativos (retardo psicomotor, cambios en el apetito, problemas para conciliar el sueo, deseo sexual disminudo) y la intensidad de disforia afectiva. Mientras que los antidepresivos o los medicamentos estabilizadores del estado de nimo, pueden aliviar mucho el sufrimiento de la depresin, stas tienden a tener un pequeo efecto en la disforia ms crnica que caracteriza a los individuos depresivos, y que son particularmente ineficaces en aliviar la actitud punitiva hacia s mismo de los que tienen la versin introyectiva del trastorno. Individuos que presentan la versin introyectiva de la depresin, ven en su interior para buscar explicaciones de sus experiencias ms dolorosas. Cuando son maltratados, rechazados o abandonados, ellos tienden a creer que de alguna manera es su culpa. Esta creencia puede ser un residuo de una tendencia familiar de nios con situaciones familiares difciles de negar que las personas que cuidaron de ellos son negligentes, abusivos, o frgiles (ideas que son muy atemorizantes), pero en vez de atribuir su sufrimiento a su propia maldad algo que pueden tratar de cambiar. As de esta manera, personas inclinadas introyectivamente trabajan duro para ser buenos pero rara vez son exitosos a su propia satisfaccin. Estn ms preocupados con temas de valoramiento personal que con temas sobre relaciones.

Individuos que presentan la versin anacltica de la depresin, son notables por su distrs y desorganizacin en las experiencias de prdida y separacin. Sus psicologas estn organizadas alrededor de temas como relaciones, afeccin, confianza, intimidad, afecto y temas similares. Se sienten vacos, incompletos, solos, indefensos y dbiles, en vez de moralmente perfeccionistas y excesivamente auto crticos. Normalmente se quejan de desesperacin existencial, la sensacin de que la vida no tiene sentido y es insignificante. Individuos con el trastorno de personalidad depresiva tienden a dar la impresin a los terapeutas que son personas agradables, inclusive admirables. Normalmente es gente buena. Es vital que cuando tratamos pacientes depresivos del tipo introyectivo, sacar sus sentimientos negativos, especialmente los de hostilidad y critica, porque ellos tpicamente idealizan al terapeuta, tratan de ser buenos pacientes, e interpretan la aceptacin no crtica del terapeuta como evidencia que el terapeuta todava no ha notado lo mal que estn todava. Tambin es muy importante que ellos vean como insisten en creer que su maldad es la causa de cualquier tipo de dificultad o prdida que ellos han tenido que enfrentar. Blatt, encontr que tratamientos breves para pacientes introyectivamente depresivos, ya sea farmacolgico o psicolgico, es relativamente intil, no se ve ningn efecto, mientras que pacientes anaclticamente depresivos pueden responder positivamente a intervenciones de corto plazo. Para los trastornos de personalidad depresiva en oposicin a los sntomas depresivos, las intervenciones a largo plazo, y muy intensivas es el tratamiento de eleccin para tanto pacientes anaclticos o introyectivos. La informacin de Blatt sugiere que la interpretacin y el insight son fundamentales en el progreso teraputico con pacientes introyectivos, mientras que la experiencia de una relacin de confianza parecera ser ms central en el mejoramiento de los anaclticos. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible predisposicin gentica a la depresin. Tensin/preocupacin central: bondad/maldad o soledad/ relacionarse de uno mismo. Afectos centrales: Tristeza, culpa y vergenza. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Hay algo esencialmente malo o incompleto de m. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Las personas que realmente me lleguen a conocer me van a rechazar. Maneras centrales de defenderse: Introyeccin, idealizacin de los otros, desvalorizacin de s mismo. Sub- tipos: Introyectivo: Preocupado por definirse a si mismo, valoracin de s mismo e ideas de auto-crtica. Anacltico: Preocupado con la forma de relacionarse, confianza, preservacin de los atamientos. Manifestacin Contraria: Trastorno Hipomaniaco de la Personalidad Un trastorno mucho menos comn es encontrado en individuos con dinmicas depresivas poderosas que son ocultadas por la denegacin (defensa manaca), produciendo un estado de nimo relativamente estable, sin ningn tipo de culpa y una irracional valoracin positiva de s mismo. Estos individuos pueden tener una increble energa, inteligencia y encanto, pero sus relaciones con los otros son superficiales por su miedo inconsciente de pegarse emocionalmente a otra persona (los lazos muy fuertes saca a flote la amenaza de una prdida traumtica). Histricamente han sido vistos como caractersticamente hipomanacos. El uso de este trmino no nos tiene que llevar a confundir el trastorno hipomaniaco de la personalidad (definido por una defensa caracterstica que puede ser maleable a la psicoterapia) con el trastorno del estado de nimo hipomaniaco (una condicin biolgica que puede ser tratada apropiadamente farmacolgicamente). El trastorno de personalidad puede ser distinguido de un episodio manaco o hipomaniaco por la relativa sutileza, duracin y consistencia de el sentido de energa, movimiento. Los terapeutas tienden a encontrar a los pacientes hipomanacos en un principio muy cautivadores, pero pronto se pueden empezar a sentir confusos, extra estimulados, molestosamente entretenido y distanciado. Individuos con hipomana son muy resistentes a la psicoterapia, de hecho, son muy difciles de mantenerse en tratamiento por su tendencia de dejar relaciones en donde se sienten tentados a mantener un compromiso. Se convierten inconscientemente aterrorizados por ser abandonados y llegan a dominar ese miedo abandonando al otro. A diferencia de las personas con una personalidad organizadamente depresiva, individuos con trastorno hipomaniaco de la personalidad estn encontrados predominantemente en el rango del borderline y por ende estn sujetos a bruscas e irrefrenables reacciones con son muy difciles de contener. Muchos terapeutas, despus de diagnosticar un trastorno hipomaniaco de la personalidad, llaman a la atencin del paciente, el patrn constante de su vida del cambio sbito que normalmente domina la historia del individuo hipomaniaco. Ellos despus tratan de reemplazar un cambio similar en la terapia negociando un acuerdo que consiste en que la persona va a continuar viniendo a una cantidad de sesiones despus de cualquier decisin sbita hecha por el paciente de parar el tratamiento.

Patrones constitucionales- maduracionales: Energa posiblemente alta Tensin/preocupacin central: pena abrumadora Afectos centrales: Euforia, furia; tristeza y dolor inconsciente. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Si yo paro de correr y me acerco mucho a alguien, me van a abandonar traumticamente, entonces me voy yo primero. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros pueden estar encantados al no ver las cualidades que hacen que la gente inevitablemente me rechace. Maneras centrales de defenderse: denegacin (defensa manaca), idealizacin de uno mismo, desvalorizacin de los otros. Trastornos Somticos de la Personalidad Con el incremento de nuestro conocimiento del cerebro, el sistema hormonal, el sistema nervioso y otros procesos fisiolgicos-mentales, los cientficos se han dado cuenta de la artificialidad de la tradicional distincin Cartesiana entre mente y cuerpo. Algunos escritores usan el trmino psyche soma cuando hablan de la psicologa de una persona. Es difcil escribir sobre pacientes que somatizan, aquellos en donde sus ms doloras experiencias tienden a ser expresadas en estados del cuerpo. Ya que el sistema inmune humano puede ser comprometido por la depresin o la ansiedad, episodios de muchas enfermedades somticas pueden desencadenadas por elementos psicolgicos. Problemas psicosomticos (enfermedades fsicas en donde los factores emocionales juegan un papel importante) afectan a muchas personas de tiempo en tiempo. Muchos individuos tienden a sufrir una enfermedad tras otra que no es completamente explicada por una condicin mdica conocida. Quejas imprecisas, dolores cambiantes, problemas gastrointestinales, dificultades sexuales o hechizos inexplicales son los tpicos. DSM- IV-TR, ofrece un nmero de criterios sin suficientes investigaciones que lo soporten (4 sntomas de dolor, 2 sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual y un sntoma pseudoneurolgico), caracteriza a este cuadro clnico como trastorno somtico. Sugiere sin embargo que esta condicin es menos un trastorno del Eje I que un trastorno de personalidad, una vida entera de sufrimiento fsico que implica la defensa de la somatizacin. En otras palabras, mientras una persona reacciona al estrs con la represin, proyeccin o la intelectualizacin, otras se enferman. Investigaciones de los aspectos psicolgicos de una persona; crnico y desconcertantes quejas del cuerpo es complicado por la semejanza de algunos individuos diagnosticados como defensores somatizantes tienen una no diagnosticada enfermedad fsica que explica sus preocupaciones somticas. La experiencia clnica sugiere la existencia de un trastorno de personalidad caracterizado por la habitual tendencia de expresar disforia por la somatizacin. Esta psicologa es tpicamente encontrada en el rango del borderline, las preocupaciones del cuerpo puede desencadenar una ilusin somtica. Pacientes que somatizan pueden presentar una combinacin confusa de preocupaciones hipocondracas, enfermedades fsicas diagnosticables relacionadas con el estrs, y sntomas del cuerpo que expresan ideas y afectos muy dolorosos para poder poner en palabras. Usualmente el somatizador consulta un psicoterapeuta de mala gana y en desesperacin. Frecuentemente el paciente es mandado a terapia por un doctor o por sus relativos y en consecuencia llega resentido y en un estado defensivo. Aunque hay un solapamiento de las dos clases de sufrimiento, el trastorno somtico de la personalidad debera ser diferenciado del sndrome de hipocondra, una condicin ms severa caracterizada por una excesiva preocupacin con el cuerpo, miedo exagerado de enfermedades fsicas, un bajo umbral de molestia fsica, rituales relacionados con preocupaciones del cuerpo, y una sustitucin total de una relacin con el cuerpo por relaciones significantes y profundas con otros individuos. En la psicoterapia intensiva, los pacientes hipocondracos pueden volverse paranoicos cuando el terapeuta trata de explorar reacciones de transferencia. Pacientes hipocondracos no necesariamente tienen alexitimia descrita en el prrafo siguiente. Pacientes somticos son notables por su alexitimia, que es la imposibilidad de expresar emociones verbalmente. Aunque la conexin entre la somatizacin y la dificultad de poner los sentimientos en palabras no ha sido bien investigada, clnicos han reportado esta observacin frecuentemente. Se presume que los padres de los pacientes somticos no les inculcaron la capacidad de representar sentimientos. Su alextimia hace que el habla en la terapia sea muy difcil pero es vital para su mejoramiento. El sufrimiento de estos pacientes es real y debilitante, y en la adultez hay muy pocas cosas que son ventajosas en su psicologa. A veces su inversin en mantener un status legalmente invlido limita contra su capacidad de mejorar sintomticamente. Su sentido de s mismo tiende a ser frgil, sin nombre e ineficaz.

Los somticos crnicos normalmente reportan que se sienten con frecuencia que no son escuchados, sin duda parcialmente ya que los que los escuchan no les prestan atencin ya que sus esfuerzos para ayudar son frustrados, pero posiblemente tambin porque en las experiencias tempranas con sus progenitores que fallaron en responder a sus comunicaciones. Con los profesionales, ellos pueden actuar tanto incapaces y oposicionales. El odio no expresado que las entrevistas normalmente hacen sentir a los pacientes somticos puede resultar de su experiencia repetida de ser tratados como un quejn molestoso y dado el mensaje Todo est en tu cabeza. Encima, su modelo de trabajo interno de las relaciones puede requerir que ellos estn enfermos como una condicin de ser cuidados por una persona importante para ellos. La contratransferencia comn en estos pacientes incluye un sentido de inutilidad, impaciencia e irritacin. Un sentido de aburrimiento y una muerte interna son sentimientos comunes en el terapeuta. El tratamiento con individuos con esta estructura de personalidad es difcil y requiere paciencia con la in articulacin y la negatividad. Es necesario un reconocimiento emptico de que su sufrimiento es real, es crtico, de lo contrario el paciente puede sentirse acusado de mantenerse as por alguna razn irracional. Cualquier movimiento hacia una expresin emocional es estresante para ellos, frecuentemente se enferman y cancelan las citas justo cuando el terapeuta empieza a ver un progreso. Es central para su mejoramiento el discreto aliento para sentir, nombrar y aceptar sus estados emocionales. Patrones constitucionales- maduracionales: Fragilidad posible del cuerpo, enfermedades tempranas, reportes clnicos de abuso temprano tanto fsico como sexual. Tensin/preocupacin central: Integridad, fragmentacin del fsico de uno. Afectos centrales: Distrs global, rabia inferida, alextimia previene el reconocimiento de emocin. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo soy frgil, vulnerable y en peligro de morir. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros son poderosos, saludables e indiferentes. Maneras centrales de defenderse: Somatizacin, regresin. Trastorno Dependiente de Personalidad Los individuos con este trastorno estn encontrados en cualquier lado en el rango desde lo neurtico hasta niveles de organizacin del borderline. Su psicologa por definicin anacltica en oposicin a introyectiva. Las categoras de personalidades inadecuadas e infantiles en taxonomas tempranas connotan aproximadamente la misma estructura. Individuos con esta caracterologa dependiente se definen a s mismos mayoritariamente en relacin a los otros y buscan seguridad y satisfaccin predominantemente en contexto interpersonales. (Yo soy la esposa de Tom, y estoy bien cuando las cosas estn bien con l). Sntomas psicolgicos pueden aparecer cuando algo sale mal en una relacin primordial. En el nivel neurtico, las personas dependientes pueden buscar tratamiento en la mediana edad o despus, despus de algn sufrimiento o divorcio. En algunas culturas, una estructura de personalidad dependiente es adaptativa, pero en las culturas occidentales donde el pensamiento independiente y el logro individual son recompensados, una orientacin dependiente puede resultar problemtica. Inclusive mucho ms que otras cualidades que puedan caracterizar un trastorno de personalidad, la dependencia tiene que ser evaluada son sensibilidad a los contextos culturales y sub culturales. Bornstein ha hecho la nica examinacin emprica comprensiva de la dependencia patolgica. Sus encuentros sugieren que puede surgir de todos o alguno de los siguientes: sobreproteccin y/o padres autoritarios, socializacin por roles y gnero y actitudes culturales de logro vs. relaciones. Un popular prejuicio asume que las mujeres son ms propensas a tener una dependencia patolgica que los hombres. Bornstein dice que simplemente las mujeres simplemente estn ms dispuestas a reconocer su dependencia. Individuos con este trastorno se sienten intiles cuando se los deja solos y tienden a considerar a los otros como poderosos y efectivos. Organizar sus vidas con una mirada para mantener relaciones compasivas y de apoyo en donde son sumisos, ellos se pueden sentir satisfechos cuando han desarrollado satisfactoriamente una relacin tal y se pueden sentir ansiosos cuando no lo consiguen. Las preocupaciones emocionales incluyen ansiedad de ejecucin y miedo a las crticas y al abandono. En terapia, que pueden entrar fcilmente, son acatadores de culpa. Tienden a idealizar al terapeuta, pedirles consejos, busca aseguraciones de que es un buen paciente. En su intento de volverse especial, pueden tratar de leer al terapeuta y encontrar sus supuestas necesidades. Algunos insisten, inclusive despus de haber sido informados sobre los lmites profesionales, en hacer favores y traer regalos. La contratransferencia del terapeuta es tpicamente al principio benigna, despus hay un marcado aumento de un sentido de carga. Pacientes dependientes pueden idear pruebas inconscientes para ver si el terapeuta soporta sus dbiles esfuerzos hacia la autonoma o procede en la invitacin del paciente de servir como experto y consejero. Es muy importante que el terapeuta resista a la seduccin de caer en el rol de autoridad omnisciente, anima al paciente para llegar a su funcionamiento autnomo y que pueda

contener las ansiedades que surgen en el proceso. Aunque los terapeutas de pacientes con trastorno dependiente de personalidad siempre reportan sentirse tentados de secretamente evadir el afecto negativo, si aceptan la ira y otros sentimientos ms agresivos del paciente, ellos pueden facilitar el sentido de organismo del paciente y la aceptacin de su orgullo con xito. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible apacibilidad, socio filia. Tensin/preocupacin central: Mantener/perder en una relacin. Afectos centrales: Hay placer cuando se sienten seguramente atados, tristeza y miedo cuando estn solos. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Soy inadecuado, necesitado e impotente. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros son poderosos y yo necesito de su cuidado. Maneras centrales de defenderse: Regresin, reversin y evitacin. Sub-tipos: Versiones Pasivo Agresivo del Trastorno Dependiente de Personalidad No existe suficiente informacin ni evidencia para documentar que los patrones pasivo-agresivos deberan ser clasificados como un trastorno de personalidad. Por una tendencia a castigar a los otros indirectamente es una caracterstica de varios trastornos de personalidad en el nivel del borderline (los ms notables; paranoide, masoquista y especialmente dependiente), es muy discutible que pasividadagresividad es mejor interpretado como un rasgo que como un tipo organizacional de personalidad. Nosotros reconocemos, sin embargo, un patrn clnico familiar de dependencia hostil que puede ser conceptualizada como una variante del trastorno dependiente de personalidad. A diferencia de la presentacin caracterstica de dependencia en trastornos dependientes de personalidad, los individuos dependientes con notable hostilidad se resienten estar atados a otro y sin embargo no se pueden separar psicolgicamente. La agresin que normalmente impulse esfuerzos autnomos, pueden ser expresados indirectamente, en un esfuerzo de descargar el afecto negativo y estar a la par sin amenazar el lazo. Individuos pasivo-agresivo se definen a si mismos en referencia a los otros, con una valencia negativa (Yo soy el marido de esa perra). Como los pacientes paranoides, ellos atacan para reemplazar el esperable ataque de los otros, pero lo hacen indirectamente. Los pacientes masoquistas, ellos esperan el maltrato pero pelean de vuelta aunque insidiosamente. Tienen preocupaciones narcicistas pero estn ms comprometidos interpersonalmente que las personas con caracterologa narcicista. Ya que se colocan a si mismos en oposicin a las agendas de los otros, es difcil para ellos creer en o inclusive seguir sus propias metas. Una tarea principal de la terapia es el de aumentar su sentido de identidad y capacidad de aceptarse a si mismos como dependiente y no solo como demandados y reactores. Es teraputicamente retador conectar con una persona que siempre reacciona con agresin o responde agresivamente al esfuerzo de otros por crear un lazo. El terapeuta necesita un sentido del humor para contrarrestar los sentimientos de irritacin e impaciencia el paciente tiende a evocarle. Los sentimientos emergen rpidamente en el tratamiento, y las luchas de poder, es un riesgo evadirlas. Algunas veces son sensacionalmente ingenuos sobre la hostilidad que emanan, pacientes pasivo-agresivos necesitan ayuda nombrando sus sentimientos negativos y diferenciar verbal de expresiones conductuales de enojo. Para evitar alimentar en su oposicionalismo, los terapeutas no deberan parecer sobre interesados en su progreso. En cambio, los clnicos necesitan tomar sus provocaciones e inconsistencias con calma, tratando de mantener la terapia centrada en el precio que el paciente paga por los actos pasivoagresivos. Patrones constitucionales- maduracionales: No se conocen, posiblemente irritables, agresivos. Tensin/preocupacin central: Tolerar el maltrato/ consiguiendo venganza. Afectos centrales: Enojo, resentimiento, obtienen placer en ambientes hostiles. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: La nica ruta a la dignidad es saboteando los logros de los otros. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Las otras personas todas me quieren para cumplir sus reglas. Maneras centrales de defenderse: Proyeccin (de negatividad hacia los otros), externalizacin, racionalizacin y denegacin. Manifestacin Contrapuesta: Trastorno Contradependiente de la Personalidad Bornstein describe un continuum desde la dependencia maladaptativa (sumisin) a travs de la interdependencia saludable (conexiones) hasta la independencia inflexible (indiferencia). Algunos individuos en el extremo de independencia inflexible del spectrum tienen poderosos deseos de dependencia que mantienen fuera de su conciencia por la va de la negacin y la formacin reactiva. Por ende tienen cantidades importantes de un trastorno dependiente de personalidad enmascarado por una pseudo-independencia.

En sus relaciones, se definen a s mismos en el que los otros dependen, y se enorgullecen de si mismos al poder cuidar de los otros. Individuos contradependientes pueden mirar de lado a las expresiones de necesidad y pueden considerar una evidencia de vulnerabilidad emocional en ellos y en otros con desdn. Normalmente tienen un rea secreta de dependencia, en alguna sustancia, un mentor, una ideologa, algunas tienen la tendencia de caer en la enfermedad o el dao que les da una razn legtima para poder ser cuidados por otros. Individuos patolgicamente contradependientes, rara vez buscan psicoterapia pero pueden ser llevados a ella por alguna pareja que se sienten privadas de intimidad emocional genuina. En el tratamiento, necesitan ayuda para aceptar sus deseos de dependencia como una parte natural del ser humano, antes de que puedan desarrollar un balance saludable entre lo que sera estar conectado o separado. Los terapeutas que toleran sus protestaciones defensivas sobre su independencia el tiempo suficiente para crear una alianza teraputica informan que cuando las defensas contradependientes se rinden, sigue un perodo de duelo por necesidades tempranas e insatisfechas de dependencia, seguido de una autonoma ms genuina. Patrones constitucionales- maduracionales: Desconocidos, posiblemente ms agresivos que personas dependientes en general. Tensin/preocupacin central: Demostrar una falta de dependencia, dependencia vergonzosa. Afectos centrales: Desprecio, negacin de las emociones dbiles (miedo, tristeza, envidia, aoranza) Creencia patolgica caracterstica de si mismo: No necesito a nadie. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros dependen de m y necesitan que yo est fuerte. Maneras centrales de defenderse: Negacin, reversin, representacin. Trastorno Fbico (Evitativo) de Personalidad Como en el trastorno pasivo agresivo de la personalidad, estamos inciertos si el trastorno evitativo de la personalidad, o lo que la literatura psicoanaltica usualmente a clasificado el trastorno fbico de la personalidad, es un sndrome coordinado con los trastornos de personalidad descritos aqu. La investigacin de Shedler y Westen sugieren que mientras los clnicos reconocen algunos pacientes como dominados por miedos especficos que lo manejan con la evitacin, algunos pueden considerar lo que tienen como una variante de la organizacin de personalidad depresiva o dependiente, con ms miedo en el cuadro clnico. Muchas de las personas que entran en terapia por un patrn fbico eventualmente revelan que tienen mltiples fobias y una mirada fbica en general. La dinmica central en las psicologas evitativas es poder lidiar con la ansiedad juntndola con situaciones a las que teme, que despus son constantemente evitadas. Caractersticamente las personas fbicas quieren creer que mientras se mantengan alejados de ciertos peligros, estn a salvo en general. Tienden a sentirse pequeos, incapaces y se sienten amenazados cuando se encuentran solos, ellos se ocupan de estos sentimientos tratando de obtener proteccin de aquellos que los caracterizan con ms poder. Sin embargo, su psicologa suele ser organizada alrededor de temas anaclticos. Precisamente cuando evitan ciertos fenmenos externos, ellos pueden presentar miedo por su propio afecto y evitan saber sobre sus estados emocionales internos. En terapia, pacientes fbicos comunican en una forma sumisa y ansiosa el pedido de alivio. Normalmente llegan con adicciones a los ansiolticos prescriptas por doctores que han respondido a sus presiones sutiles de ser mgicamente curados. Su evitacin caracterstica puede ser respaldada por beneficios secundarios, como es las visitas regulares a su casa por sus amigos que tratan de aliviar su ansiedad sobre el salir afuera. En terapia, tienen dificultades en tomar la responsabilidad de su parte del trabajo y pueden tratar de extraer consejos y buscar consuelo de su terapeuta, en donde su respuesta puede oscilar entre frustracin oculta y una tentacin de tratarlos con condescendencia y malcriarlos. Como los individuos con alexitimia, los pacientes fbicos necesitan ser alentados para experimentar, nombrar y expresar sus emociones. Ellos pueden ser tanto verbales como conductualmente evitativos, cambiando de tema cada vez que algo que los disturbe entra en su conciencia. Cuando hacen dramticas proclamaciones de peligro, ellos deberan ser presionados por detalles (Y despus que pasar?) y preguntados por fantasas especficas. Una vez que hay una alianza teraputica segura, deberan ser impulsados a enfrentar las situaciones que temen. Con algunos pacientes es posible hacer esto informalmente, mientras que con otros debera ser considerada una exposicin sistemtica. De los pacientes fbicos se puede esperar que tengan reacciones depresivas a medida que renuncian a sus deseos mgicos por la gratificacin de su dependencia y despus se encuentran a si mismos siendo menos miedosos y evitativos. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible ansiedad o disposicin tmida. Tensin/preocupacin central: Seguridad/peligro relativo a objetos especficos.

Afectos centrales: Miedo Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo voy a estar seguro si evito ciertos peligros especficos. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Personas ms poderosas pueden mgicamente mantenerme seguro. Maneras centrales de defenderse: Simbolizacin, desplazamiento, proyeccin, racionalizacin y evitacin. Sub-tipos: Manifestacin Contrapuesta: Trastorno Contrafbico de la Personalidad Como en el caso de las psicologas hipomanacas y contradependientes, algunos individuos con personalidades contrafbicas son psicolgicamente organizados cuando se trata de sus defensas contra sus miedos. Personas que buscan situaciones peligrosas, que viven y les gusta el riesgo, y con una reputacin de una calma desconcertante ante la cara del peligro son personas consideradas dentro de este grupo. Tambin si su tendencia de ponerse a si mismos en peligro es tan irresistible que no pueden resistir oportunidades arriesgadas para demostrar que no tienen miedo. Como en los individuos que tienen directamente una estructura de personalidad fbica, uno puede discernir el pensamiento mgico atrs de la actividad de los individuos contrafbicos, ms notablemente la conviccin interna de que estn a salvo sin importar el peligro al que se estn enfrentando Aunque las personas patolgicamente contrafbicas son poco probables de buscar psicoterapia para su trastorno, pueden acercarse por problemas sintomticos como la depresin o el trastorno obsesivo compulsivo. Tratarlos por problemas psicolgicos es muy difcil porque su necesidad de negar ansiedades ordinarias y su tendencia de presentarse a si mismos con una bravuconera que hace cualquier charla sobres sus sentimientos muy complicada. Las reacciones de contratransferencia pueden incluir ansiedad por la toma de riesgos, como tambin irritacin con sus fantasas de omnipotencia. Patrones constitucionales- maduracionales: Desconocido Tensin/preocupacin central: Seguridad/Peligro Afectos centrales: Desprecio, negacin del miedo. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo puedo enfrentar cualquier cosa sin miedo. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros se asustan con facilidad y admiran mi valenta. Maneras centrales de defenderse: Negacin, formacin reactiva, proyeccin. Trastorno Ansioso de la Personalidad Muchos de los individuos diagnosticados con el Trastorno de Ansiedad Generalizada son mejor entendidos como tener un trastorno de personalidad en donde la ansiedad es la psicologa que organiza la experiencia. Aunque el trastorno ansioso de personalidad no est incluido en muchas nosologas, nosotros consideramos esta omisin como infortunada. La ansiedad caracterolgica es encontrada entre el rango del neurtico y el borderline. Ms cerca del extremo del borderline con psicosis, los individuos con psicologas llevadas por la ansiedad se empiezan a saturar de temor que las defensas como la proyeccin y la negacin se vuelvan centrales para su funcionamiento. En tales instancias, el diagnstico ms apropiado sera el de trastorno paranoide de personalidad. En muchos casos, pacientes la estructura de la personalidad ansiosa parecen al principio ser o histricos (de ah el viejo diagnstico de histeria de ansiedad) o obsesivos, dependiendo en como traten de lidiar con su sentido dominante de miedo. En diferencia de los individuos con trastornos de personalidad ya sea histrica o obsesivo-compulsivo, sin embargo, son crnicamente concientes de su ansiedad porque sus esfuerzos en la defensa fallan en mantener preocupacin fuera de la conciencia. A diferencia de los pacientes fbicos, cuyas ansiedades se atan a objetos especficos o situaciones, individuos caractersticamente ansiosos experimentan una libre flotacin, un sentido global de ansiedad, a veces con ninguna idea sobre lo que los asusta. La ansiedad seal (angustia seal?) que es (claves afectivas que sealan que una situacin particular ha sido peligrosa), ansiedad moral (temor de violar sus valores centrales), ansiedad de separacin (miedo a la prdida de un objeto al cual est ligado), y ansiedad de aniquilacin (terror de fragmentacin y perdida del sentido de self, Kohut, ansiedad de desintegracin, todas estas pueden ser perceptibles en pacientes con el trastorno de la personalidad ansiosa, en contraste con las personas en donde alguna de estas ansiedades predomina. En general, mientras ms severo el nivel de organizacin de la persona ansiosa, es ms probable que domine la ansiedad de aniquilacin en el cuadro clnico. La fuente ms prxima de ansiedad caracterolgica se encuentra en una desregulacin afectiva y un fracaso en haber desarrollado estrategias o defensas que atenen el normal desarrollo de los miedos. Los individuos con este trastorno normalmente informan haber tenido un cuidador que, por la propia ansiedad de el cuidador, no pudo confortarlo adecuadamente o comunicar adecuadamente un sentido de seguridad o respaldar un sentido de organismo.

La contratansferencia con pacientes ansiosos crnicos, pueden incluir una ansiedad receptiva, incluyendo un nivel de ansiedad de aniquilacin lo suficientemente severa para hacer sentirse al terapeuta abrumado, de ah impulsados a hacer algo que prometa un alivio para el paciente. Aunque muchos terapeutas tratan de aliviar la ansiedad del paciente sufriente lo ms rpido posible, los ansiolticos para personas con este trastorno de personalidad tiene que ser prescripta con cuidado a causa del riesgo a la adiccin. El terapeuta debera demostrar una actitud de confianza en las capacidades del paciente para tolerar y reducir la ansiedad. Es tambin importante tratar de preservar el encuadre tratando de formular la experiencia afectiva del paciente y darles palabras a los sentimientos previos que ha experimentado y que no ha logrado entender. Se puede hacer un entrenamiento de relajacin, educacin en disciplinas de meditacin, y tcnicas cognitivo-conductuales para promover la reduccin de la ansiedad son tiles ajuntadas a un proceso de entendimiento, nombramiento y de llegar a dominar previos estados emocionales que no han sido formulados. Patrones constitucionales- maduracionales: Temperamento ansioso o tmido. Tensin/preocupacin central: Seguridad/peligro. Afectos centrales: Miedo Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Yo estoy en constante peligro de fuerzas desconocidas. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros son una fuente o de proteccin o peligro. Maneras centrales de defenderse: Falla en las defensas en contra de la ansiedad; ansiedades imperfectamente formadas pueden enmascarar ansiedades especficas mucho peores que se mantienen alejadas de la conciencia. Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad Las obsesiones y compulsiones son sntomas muy comunes, pero en las culturas occidentales, muchos clnicos creen que el sndrome obsesivo-compulsivo del trastorno de la personalidad en un nivel neurtico se ha hecho cada vez ms sutil o raro. Las defensas obsesivas de aislamiento de afecto e intelectualizacin son comunes, especialmente en individuos ms cerebrales y perfeccionistas. Pero como el cuidado infantil se ha convertido menos autoritario, pocas personas van a luchar con los temas de control personal y rectitud moral que son centrales en el carcter obsesivo-compulsivo. Ya que los rasgos de los obsesivo-compulsivos pueden acompaar otros tipos de personalidad (especialmente narcicistas y psicologas depresivas introyectivas), el diagnstico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad requiere un conocimiento de la experiencia interna, no solamente del comportamiento, del paciente. Es central para la psicologa del obsesivo-compulsivo experimentar un desgano por sentir emociones asociadas con el estar fuera de control. Esta actitud puede originarse en luchas didicas tempranas. Freud (1913) relaciona las tendencias de insistencia, acaparamiento del adulto obsesivo-compulsivo con las batallas sobre el entrenamiento para ir al bao, pero un padre controlador puede tambin haber instaurado batallas sobre la comida, la sexualidad y obediencia en general. Los individuos obsesivocompulsivos, descritos por Reich como mquinas vivas, parecera que se han identificado con cuidadores que esperaban que ellos se comporten de manera ms madura de lo que era posible en esa edad. Ellos consideran expresiones de subjetividad y afecto como inmaduro, ellos sobrevaloran la racionalidad y sufren de humillacin cuando sienten que han actuado infantilmente. Solamente cuando una accin es lgica o moralmente justificada (enojo moral) la encuentran aceptable. Aunque en general estn ms preocupados con temas de s mismo que por temas de relacin, hay una versin anacltica de la dinmica del obsesivo-compulsivo, ejemplificado por el compulsivo en complacer a las personas que vive con un terror de ofender a alguien con algn comportamiento inapropiado. La experiencia psicoanaltica e investigaciones sugieren que las personas obsesivos-compulsivas temen que sus impulsos, especialmente sus impulsos agresivos, pueden estar fuera de control. Muchos pensamientos obsesivos y acciones compulsivas envuelven esfuerzos para deshacer o contrarrestar impulsos de destruccin, avaricia y desorden. Ya que la culpa sobre los deseos inaceptables es severa, la conciencia de la persona patolgicamente obsesiva-compulsiva es mayormente rgida y punitiva. La autocrtica es muy severa; tales individuos se mantienen igual de bien que otros que mantienen un standard cerca de la perfeccin. Siguen las reglas literalmente, se pierden en los detalles y tienen problemas en tomar decisiones porque quieren tomar la perfecta. Son escrupulosos a una falta pero por todo lo que suprimen, tienen problemas para relajarse, para hacer chistes y poder llegar a ser completamente ntimos. Aunque las cualidades obsesivas y compulsivas tienden a ir juntas porque expresan fantasas inconcientes similares, algunas personas tienen una personalidad obsesiva con poca compulsividad, mientras otros tienen una personalidad compulsiva con poca obsesionalidad. Las personas obsesivas estn crnicamente en su cabeza: pensando, razonando, juzgando y dudando. Las personas compulsivas estn crnicamente haciendo y deshaciendo: limpiando, coleccionando, perfeccionando.

En terapia, los individuos ya sea con personalidades obsesivo y/o compulsivo tratan de ser cooperadores pero se resisten al esfuerzo del terapeuta de explorar su mundo afectivo. Se pueden volver sutilmente negativos, expresando oposicin inconciente: llegando tarde, olvidando de pagar, y teniendo respuestas a los comentarios del terapeuta como Si, pero. Para el clnico, puede sentir la relacin como una lucha de poder. Mientras el paciente insiste en argumentos tendenciosos en vez de expresin emocional y compromiso, el terapeuta se puede volver impaciente y exasperado. Tanto las intervenciones cognitivo-conductual como la farmacolgica pueden ayudar patolgicamente a pacientes obsesivo-compulsivos con sus problemas especficos, pero para mejorar su autoestima y enriquecer su vida emocional se requiere de un considerable tiempo con alguna persona que est dispuesta a ayudarlos a explorar y expresar esos aspectos de su personalidad en donde gastan energa tratando de dominar. Dada la naturaleza introyectiva de la psicologa del obsesivo-compulsivo, psicoterapias que intentan facilitar el entendimiento de los problemas del paciente son las ms eficientes. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible irritabilidad, ordenabilidad. Tensin/preocupacin central: Sumisin a/rebelin contra la autoridad controladora. Afectos centrales: Enojo, culpa, vergenza y miedo. Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Mi agresin es peligrosa y tiene que ser controlada. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Los otros tratan de ejercer control, que yo tengo que resistir. Maneras centrales de defenderse: Aislamiento del afecto, formacin reactiva, intelectualizacin, moralizacin, deshacer. Sub-tipos: Obsesivo: Examinador, cerebral; la autoestima depende en la accin de pensar, en xitos intelectuales. Compulsivo: Ocupado, meticuloso, perfeccionista, la autoestima depende en hacer, en xitos prcticos. Trastorno Histrico (Histrinico) de la Personalidad Pacientes con el trastorno histrico de la personalidad estn preocupados con temas del gnero, sexualidad y poder. Pueden ser extravagantes y buscadores de atencin, como en la descripcin del DSM, o pueden impresionar al entrevistador como curiosamente ingenuos, convencionales e inhibidos. Inconcientemente, ellos tienden a considerarse como personas dbiles, defectuoso, desvalorados en la base de su gnero, y ven a los individuos de su gnero opuesto como poderosos, excitantes, y envidiables. Antes de que el DSM III aplicara el trmino histrinico a pacientes con preocupaciones inconcientes sobre su gnero, muchos psicoanalistas usaban el trmino histrico para individuos neurticamente organizados con estas caractersticas, y el trmino histrinico o histeroide para los que se encontraban en el extremo del borderline. El diagnstico del Trastorno Borderline de la Personalidad es esencialmente una descripcin de una persona histrinica en el nivel ms severo del borderline. La experiencia clnica sugiere que individuos heterosexuales que crecen decepcionados por el padre del mismo gnero y sobre estimulado por el padre del gnero opuesto pueden convertirse en personas organizadas histricamente. De esta manera, mujeres histricas tienden a describir a sus madres como depresivas o sobrecargadas y a sus padres como la grandeza. El padre del gnero opuesto puede haber sido seductor o sexualmente inapropiado, en algunos casos hasta el punto del acoso sexual. En nios que han resultado homosexuales o lesbianas con dinmicas histricas, el padre del mismo gnero es generalmente reportado como poderoso, problemtico o atemorizador. La persona histrica o histrinica acepta su gnero biolgico, pero siente que tiene importantes desventajas. Individuos histricos o histrinicos, pueden buscar el poder mediante la va de la seduccin (pseudos hipersexualidad) hacia las personas del gnero sobrevalorado. La intimidad sexual sin embargo, es una fuente de significante conflicto por la vergenza inconciente sobre el cuerpo de uno y los miedos de ser daado por el otro ms poderoso. Algunas personas con psicologas histricas son sexualmente evitativas o indiferentes, mientras otros alardean su sexualidad en una forma exhibicionista, en un esfuerzo de contrarrestar vergenza y miedo inconciente. En trminos generales de estilo de personalidad, algunas personas con dinmicas histricas se asemejan al auto dramatizacin de la representacin del DSM, mientras otros son inhibidos y reservados. Factores culturales pueden fomentar un tipo o el otro, por ejemplo, personas histricas en las sociedades occidentales son mas propensas a dramatizar, mientras los que estn en culturas donde tratan de controlar la sexualidad de las personas de su gnero son aptos de ser inhibidos. Como los individuos esquizoides, los pacientes histricos temen la sobre estimulacin, pero de adentro ms que de afuera, y por ende ven sus propios sentimientos y deseos con ansiedad. El temor de ser aplastado por el afecto puede ser expresado en un tipo de habla dramatizada, como si la emocin estuviera siendo inconcientemente ridiculizada siendo exagerada. El estilo cognitivo puede ser

impresionista, ya que la persona histrica prefiere no ver muy cerca a los detalles por miedo de ver demasiado y sentirse abrumado. Sntomas fsicos que son mdicamente inexplicables que expresan conflictos disociados (conversin) pueden estar presentes. El comportamiento, especialmente el comportamiento sexual, puede ser impulsivo o manejado an considerado por la persona histrica como curiosamente no relacionado estados internos identificables. Como los individuos narcicistas, pacientes histricos pueden competir por atencin que los reasegure de su valor, pero sus cualidades exhibicionistas y excesivamente competitivas estn limitadas al dominio de la sexualidad y el gnero. Fuera de esa rea son capaces del cario y lazos estables. Las respuestas iniciales del terapeuta hacia los pacientes histricos en un nivel neurtico tienden a ser positivas. Despus, los clnicos pueden sentir que actitudes relacionadas con su propio gnero estn siendo evocadas. Los terapeutas en donde su gnero ha sido devaluado por el paciente pueden sentirse ligeramente menospreciados, mientras que los que su gnero es sobrevalorada pueden sentirse narcicisticamente inflados. En el nivel del borderline, los pacientes histrinicos evocan exasperacin y aprehensin en el terapeuta, mientras su ansiedad intensa inconciente los impulsa a actuar y no a hablar. Con un terapeuta con el gnero que ellos ven como poderoso, pueden llegar a ser seductores. Por la organizada psicologa de los pacientes histricos y los histrinicos que es centralmente anacltica, tiende a ser el aspecto relacional de la psicoterapia que ms ayuda. Al mismo tiempo, ya que los individuos histricos necesitan balancear su orientacin anacltica con un incremento de la definicin de uno mismo, ellos pueden responder bien a los aspectos interpretativos del tratamiento. Las terapias psicoanalticas tradicionales que anima la exploracin gradual, pausada de los pensamientos del paciente y sus sentimientos pueden ser de gran ayuda para individuos organizados histricamente en el extremo neurtico, mientras que el tratamiento de aquellos cerca del extremo del borderline requiere ms manejo deliberado de el tema de los lmites, confrontacin sobre representaciones destructivas, y psicoeducacin explcita. Patrones constitucionales- maduracionales: Posible sensibilidad, sociophilia. Tensin/preocupacin central: Poder y sexualidad en su propio gnero/otro gnero. Afectos centrales: Miedo, vergenza, culpa (sobre la competicin). Creencia patolgica caracterstica de si mismo: Mi gnero me hace dbil, castrado y vulnerable. Creencia patolgica caracterstica de los otros: Personas de mi propio gnero tienen poco valor; gente del gnero opuesto son poderosos, emocionantes, potencialmente explotadores y perjudiciales. Maneras centrales de defenderse: Represin, regresin, conversin, sexualizacin, conductas actuadotas. Sub-tipos: Inhibido: Es ms comn en culturas y subculturas altamente estructuradas y moralistas, esta manifestacin de la personalidad histrica es caracterizada por una reserva emocional, ingenuidad sexual, inexperiencia e inhibicin. Sntomas de conversin y somatizacin. Demostrativo o Extravagante: Es ms comn en culturas y subculturas ms liberales y caticas, esta manifestacin est caracterizada por una tendencia hacia crisis repetidas y dramatizaciones, seduccin e impulsos sexuales. Problemas en llegar a tener una respuesta completa sexual son comunes. Trastorno disociativo de la personalidad (Trastorno disociativo de la identidad/Trastorno de la personalidad mltiple) Lo que llamamos trastorno disociativo de la personalidad, es aproximadamente alo que en el DSM IV es el Trastorno disociativo de la identidad. Aunque el DSM IV ubica esta patologa con otros sndromes disociativos (bajo la categora general de trastorno de ansiedad) antes que en esta seccin de trastornos de personalidad, el trastorno disociativo de la identidad es un sndrome disociativco que domina la personalidad de un individuo. Cuando las defensas disociativas son la respuesta primaria y habitual al stress y los afectos negativos, la disociacin se vuelve caracterolgica de la misma manera que cualquier defensa puede verse arraigada en la personalidad. Cuando alguien es traumatizado repetidamente (tan abusado que el abuso constituye una tortura) durante la primera infancia y tiene la capacidad constitucional de entrar en trance, o crece en una familia en que la disociacin es adaptativa, con pocas oportunidades de procesar experiencias traumticas en palabras y en sentimientos, existen las bases para un trastorno disociativo de la personalidad. Actualmente los profesionales tienen opiniones divididas, en cuanto a si los individuos con trastorno disociativo de la personalidad constituyen una poblacin significativa del rea de salud mental, o si son creados por los terapeutas muy crdulos que inconscientemente fomentan reacciones disociativas en personas sugestionables. Nuestra lectura de la evidencia es que el trastorno disociativo de la personalidad no es raro. La historia traumtica que engendra esta condicin, que en general implica abuso por parte de un cuidador primario,

crea en las vctimas la disposicin a aplacar autoridades., incluyendo el terapeuta, de quien se tiene un temor inconsciente de maltrato. Adems, los clnicos que son escpticos acerca de la amnesia y los estados alterados de conciencia, involuntariamente desalientan a los pacientes disociativos a mostrar los sntomas disociativos que sufren. Los clnicos con la actitud opuesta, la fascinacin con los cambios de identidad y la memoria intrusita, involuntariamente alientan al paciente con defensas disociativas a disociar ms. As, la disociacin puede ser o iatrognicamente suprimida y subdiagnosticada o iatrognicamente provocada. Este tipo de pacientes pueden provocar confusin y sensacin de inutilidad en el terapeuta, especialmente durante el proceso de los primeros diagnsticos, cuando los intentos por tomar la historia provocan relatos vagos o inconexos. Una vez que revelaron su historia traumtica, los pacientes pueden generar sentimientos muy poderosos deseos de salvacin y rescate. Dado el temor de ser abusado que subyace en el paciente, es importante que el tratamiento procesa lentamente, con la permanente atencin de mantener la alianza teraputica y una cuidadosa preservacin de los lmites. Los esfuerzos prematuros por promover el procesamiento emocional o abreaccin del trauma temprano, tienen el riesgo de abrumar y retraumatizar a la persona disociativa. Eventualmente, de igual forma, aspectos cognitivos, emocionales, comportamentales y somticos de la experiencia que fueron disociados necesitan ser dirigidos y reintegrados, en un ritmo controlado por el paciente. -Patrones madurativos-constitucionales que contribuyen: capacidad constitucional para la autohipnosis, abuso fsico o psicolgico temprano, severo y repetido. -Preocupacin central: reconocimiento del trauma/ negacin del trauma -Afectos centrales: miedo, ira -Creencia caracterstica patognica sobre ellos mismos: soy chico, debil, y vulnerable al trauma recurrente. -Creencia caracterstica patognica sobre los otros: los otros son perpetradores, explotadores, o rescatadores. -Formas centrales de defensa: disociacin Combinados/Otros Esta categora se incluye para cubrir individuos con combinaciones de tipos de personalidad (ej: fobicahisterica, paranoide-esquizoide) como tambin los individuos con temas personales inusuales, defensas, patrones afectivos, y creencias basicas orientadoras, que no se corresponde con las constelaciones mas comunes desplegadas en esta seccin. PATRONES DE AFRONTAMIENTO BSICOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Resumen de Millon Theodore

Hay que analizar la configuracin de la personalidad como un proceso de desarrollo en el que influyen tanto variables biolgicas como ambientales. Fruto de esa interaccin, podemos explicar tanto la normalidad como la patologa. Una personalidad, es un conjunto de esquemas, de formas de procesar la informacin que Millon llama patrones de afrontamiento. Estos patrones se crean a partir del componente biolgico y disposicional, y tambin de las reacciones que provocan en los dems las acciones del sujeto. As, las disposiciones biolgicas incrementan la probabilidad de aprendizaje de ciertos tipos de conducta. LOS OCHO PATRONES DE AFRONTAMIENTO BSICOS ACTIVO-DEPENDIENTE: est constantemente buscando estimulacin y afecto. Teme a la autonoma y necesita la aprobacin social. PASIVO-DEPENDIENTE: bsqueda de relaciones en las que se depende de los dems para conseguir afecto. Carece de iniciativa y autonoma posible; Como consecuencia de sobreproteccin paterna. ACTIVO-INDEPENDIENTE: Desconfianza hacia los dems, deseo de autonoma. Lucha por el poder y desprecio a los dems por ser falsos e indignos de confianza. PASIVO-INDEPENDIENTE: Dirige el afecto hacia s mismo, sobrevalorando sus propias capacidades. Tiende a explotar a otros. ACTIVO-AMBIVALENTE: Conflicto entre la hostilidad hacia los dems y el temor a la desaprobacin social. Se muestra muy respetuoso y cumplidor, aunque por debajo hay grandes dosis de angustia y prdidas de control. ACTIVO-DESVINCULADO: Temor y desconfianza hacia los dems. Mediante el aislamiento, busca que no se repitan dolores y angustias pasados. Quieren relacionarse pero prefieren mantenerse a distancia para no sufrir otra vez. PASIVO-DESVINCULADO: Impasibilidad social. Mnimas necesidades de afectos y emociones, desvinculado de las relaciones humanas. HOY PERSONALIDAD ESQUIZOIDE.

MAYOR GRAVEDAD Tambin propuso tres patrones adicionales, que reflejan un mayor nivel de patologa: El patrn cicloide, paranoide, y esquizotpico. La gravedad viene dada por un mayor dficit de competencia social y presencia de episodios psicticos peridicos y reversibles, as como la vulnerabilidad ante las tensiones de la vida cotidiana. 1- CICLOIDE (Limtrofe): Se caracteriza por cambios endgenos en el estado anmico, de manera que alternan perodos de ira intensa, ansiedad o euforia con otros de abatimiento y apata. Es caracterstica la ambivalencia cognitiva-afectiva, con sentimientos simultneos de amor, rabia y odio hacia los otros. 2- PARANOIDE: Desconfiados, siempre en guardia. Fciles de irritar, no les resulta difcil provocar el enojo en los otros. 3- ESQUIZOTPICO: Vinculacin disfuncional. Prefiere la soledad con mnimas vinculaciones y obligaciones personales. Los dems lo ven como extrao o distinto. Puede ser pasivo o activo. Los patrones esquizoide, por evitacin y depresivo, carecen de la capacidad de experimentar placer y las experiencias positivas de la vida. TRASTORNOS ESQUIZOIDES DE LA PERSONALIDAD Caractersticas: Personas de naturaleza reservada e introvertida. Dificultades para establecer amistades, prefieren relaciones distantes. Estn socialmente desvinculadas Confan en s mismas Patrn emocional neutro. Desde la adolescencia o edad adulta deben estar presentes al menos 3 de los siguientes criterios: Caractersticas Clnicas: 1) Dficit de afectividad 2) Empobrecimiento cognitivo moderado (pensamiento pobre) 3) Indiferencia Interpersonal (mnimos intereses humanos) 4) Apata Comportamental (fatigabilidad) 5) Insensibilidad perceptiva (introspeccin mnima, impermeable emocional) COMPORTAMIENTO OBSERVABLE: muy caracterstico su falta de expresividad y sus dficit de energa y vitalidad. El discurso es lento y montono. Su movimiento es lento y carecen de gestos expresivos. PROTOTIPO ESQUIZOIDE Desvinculado Aptico (inexcitable) Escasas representaciones objetales Autosuficiente Estilo cognitivo empobrecido Organizacin morfolgica indiferenciada MECANISMO DE DEFENSA: INTELECTUALIZACIN ESTILOS NORMALES: El prototipo esquizoide se puede considerar en un continuum de gravedad desde la normalidad en un extremo hasta la patologa importante en el otro. Oldham y Morris (1990), describen al estilo solitario como personas enfrascadas en s mismas, que no necesitan a nadie para que les gue, les admire, les provea de sustento emocional o les entretenga o con quien compartir sus experiencias, se encuentran ms cmodos consigo mismos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El principal sndrome del Eje I que debe ser diferenciado de la personalidad esquizoide es el Trastorno de Despersonalizacin. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN Este grupo se parece mucho al anterior slo que su aislamiento es activo. Son hipersensibles a los estmulos sociales e hiper-reactivas a los sentimientos y estados de nimo ajenos. Invierten sus energas en evitar el dolor y la desgracia. Caractersticas clnicas: Auto-imagen: alienada (se ve a s mismo socialmente inepto, lo que justifica su aislamiento). Comportamiento interpersonal: aversivo Comportamiento observable: ansioso (estado de inquietud) Estilo cognitivo: distrado (rastrea amenazas del ambiente y est preocupado por pensamientos intrusos). Organizacin morfolgica: frgil Representaciones objetales: vejatorias (las representaciones internalizadas estn compuestas por recuerdos conflictivos sobre relaciones tempranas).

Estado de nimo: angustiado MECANISMO DE DEFENSA FANTASA ESTILOS NORMALES Estos individuos tienen un estado de vigilancia ante la posibilidad de rechazo, una timidez generalizada y una baja autoestima. Son sensibles a la indiferencia o al rechazo social. Se sienten tensos cuando han de tratar con personas que no conocen. SNTOMA MS FRECUENTE Trastorno de Ansiedad Generalizada. EJE I: la nica diferenciacin que puede causar una dificultad importante es la que se realiza entre la personalidad evitadora y las fobias sociales. LAS PERSONALIDADES EVITADORAS desean ser aceptadas socialmente y padecen intensamente su soledad, mientras que el ESQUIZOIDE es genuinamente indiferente a las cuestiones sociales. LAS PERSONALIDADES ESQUIZOTPICAS difieren de las evitadoras en sus evidentes excentricidades, como su discurso extrao, las ideas de referencia, que son en esencia caractersticas propias de la esquizofrenia sin la presencia de ideas delirantes o alucinaciones, los sujetos evitadores carecen de estas peculiaridades tan evidentes y de los comportamientos extraos. LAS PERSONALIDADES PARANOIDES comparten muchas caractersticas con los tipos evitadores, en especial la suspicacia y el temor a un entorno que les resulta amenazador. TRASTORNOS DEPRESIVOS DE LA PERSONALIDAD El estado de nimo es central, resumido en un criterio: Estado de nimo presidido por sentimientos de abatimiento, desnimo, tristeza e infelicidad. Caractersticas: Tristeza Pesimismo Prdida de alegra Incapacidad para experimentar placer e inhibicin motora. Tendencia hacia el dolor Desesperanza hacia el futuro Estado irreparable de lo que podra haber sido y no es posible. PROTOTIPO DEPRESIVO Estado de nimo: melanclico Estilo cognitivo: pesimista Comportamiento observable: abatido Comportamiento interpersonal: indefenso Representaciones objetales: abandonadas Organizacin morfolgica: disminuida Auto-imagen: intil MECANISMO DE DEFENSA ASCETISISMO. CONFLICTO Y DFICIT: IMPLICANCIAS PARA LA TCNICA
Resumen de Killingmo

Una de las tareas tericas ms desafiantes de la actualidad es integrar la psicologa del dficit con la concepcin psicoanaltica tradicional del conflicto. El conflicto es conceptualizado tradicionalmente en trminos de conflicto intersistmico. Esto implica diferentes patrones de oposicin entre los tres sistemas estructurales de la personalidad: ello, yo supery y la realidad. En cambio el dficit se caracteriza por las fallas intrasistmicas, como una estructura defectuosa del si mismo, la falta de constancia del objeto, la difusin de la identidad, la escisin y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos, es decir, que la propia evolucin de la estructura del yo ha sido daada. Dos estrategias teraputicas La principal diferencia entre conflicto y dficit puede ser formulada en trminos de representacin del significado intencional. El dficit har referencia a una patologa donde no existe una intencionalidad primaria, es decir, que el yo ha sido daado en un momento en el que su capacidad para representar causas y efectos y su capacidad para experimentar al si mismo como un centro estratgico no se han desarrollado todava. El resultado de esta falta de diferenciacin del yo es un estado de confusin y de sentimientos amorfos de vergenza y culpa. Por lo tanto en la patologa basada en el dficit se tratan de defender contra la angustia relacionada con las malas intenciones dirigidas hacia el objeto, es decir, la prdida de la propia sensacin de identidad. El analista debe derivar su estrategia teraputica a partir de la comprensin de la conformacin estructural nica del paciente. Las patologas basadas en conflictos, suponen una alianza entre analista y paciente para descubrir, buscar significados ocultos. La perspectiva teraputica ser principalmente topogrfica y las intervenciones sern de tipo interpretativo. El paciente ser capaz de aceptar que la

invitacin a explorar dentro del significado latente es bsicamente una actitud de ayuda por parte del analista. Resumiendo, la estrategia teraputica ser la revelacin del significado. En cambio en las patologas basadas en dficit, el analista ayudar al yo del paciente a experimentar el significado mismo, es decir, a sentir que algo existe. Aqu la perspectiva teraputica busca a) corregir y separar las representaciones si mismo-objeto distorsionadas o difusas y b) producir la estructuracin de aspectos de las relaciones objetales que todava no se ha alcanzado en la evolucin previa. Las intervenciones del analista deben tener una naturaleza afirmativa. Para concluir la estrategia teraputica aqu ser la creacin de significados. Dos patrones de transferencia Este autor plantea la necesidad de conceptos ms amplios, por lo que utiliza los trminos transferencia de conflicto y transferencia de dficit. En el conflicto nos enfrentamos con impulsos y afectos dirigidos hacia representaciones internalizadas de objetos que fueron importantes en la vida de la persona. Estas representaciones y las diferentes necesidades asociadas a ellos son proyectadas inconscientemente en el analista con la esperanza de recibir una gratificacin por parte de l. Formalmente ellas constituyen representaciones objetales completas, independientes y especificas, inmersas en patrones complejos de relaciones objetales. Adems estn estructuradas en base al impacto del principio de realidad. As el individuo obtiene una idependencia relativa de la presencia y gratificacin directas del objeto. As, en principio, la transferencia de conflicto hace referencia a la repeticin de necesidades dirigidas hacia las representaciones del objeto. Mientras que la transferencia de dficit hace referencia a la repeticin de necesidades dirigidas hacia objetos que no ha sido internalizados. La transferencia de dficit no est cargada con un contenido representacional especifico. Se trata ms bien de una externalizacin directa o de una repeticin de una estructura subdesarrollada o distorsionada. El paciente con una transferencia de dficit es una persona que necesita un objeto capaz de suministrarle las condiciones apropiadas para corregir las representaciones objetales distorsionadas y para internalizar las funciones del objeto. La diferencia entre ambos tipos de transferencia se da ms a nivel conceptual que a nivel de la observacin clnica. En la vida psquica siempre se est produciendo un proceso de organizacin estructural. En un adulto, el proceso de organizacin se habr venido desarrollando durante un tiempo prolongado, combinando derivados de dficit y de conflictos en patrones complejos de carcter. Asimismo, de acuerdo a cmo se lleva a cabo el proceso organizativo, pueden surgir diferentes combinaciones de dficit y conflicto. El dficit adquiere significado al ser interpretado en trminos de conflicto. Los derivados del dficit tambin pueden crear o iniciar un conflicto. No se les debe considerar como componentes separados que han sido reunidos sino ms bien como aspectos diferentes de fenmenos uniformes. Parece ms adecuado considerarlas como expresiones de cualidades diferentes de la transferencia antes que como formas diferentes de transferencia. Implicancias clnicas Las implicancias teraputicas de la distincin entre dficit y conflicto hacen que la manera de escuchar del analista cobre mayor importancia. Adems de tamizar el material clnico en busca de significados iconscientes, el analista continuamente tiene que dejar que el material pase a travs de un proceso de enjuiciamiento del grado de diferenciacin estructural en l. Este no es un proceso de decisin consciente. Mediante qu signos puede decidir el analista si el material clnico al que se enfrenta se basa principalmente en un dficit o un conflicto? persistencia montona: probablemente eso es reflejo de una carencia de objeto a un nivel ms profundo, que predomina en sectores de la vida mental que se originaron el dficit. Tendencia hacia lo directo: es la franqueza de la persona que no tiene nada que esconder y por lo tanto puede mantener obstinadamente su posicin sin correr el riesgo de que el peso de las evidencias se vuelvan en su contra. Es probable que esta actitud sea reflejo de la ausencia de una intencionalidad primaria. Oscilacin entre esperanza apremiante y resignacin: reflejo de una subyacente anticipacin de una catstrofe relacionada con la fragmentacin de la estructura del s mismo. La interpretacin que realiza el sujeto es lo que nosotros tratamos en la terapia. La realidad psquica del evento es construccin propia del paciente. An cuando el componente de dficit domine la conformacin patolgica y, en consecuencia, tenga que dotarse de una calidad afirmativa a la mayora de las intervenciones, esto no ser suficiente. Tambin se necesitarn intervenciones analticas para sacar a la luz las resistencias y para interpretar en que se ha basado el paciente par reinterpretar la realidad. Este autor plantea la existencia de dos tipos de resistencias: estructurales y dinmicas. Las resistencias estructurales, representadas por caractersticas evolutivas, impiden el acceso directo al estado de dficit original. Las resistencias dinmicas se refieren a aquellas resistencias implcitas en la relacin entre paciente y analista, que recrean otras relaciones pasadas. A partir del material clnico pueden darse tres caminos de trabajo:

En el conflicto, se hace una revelacin de significado y se hacen intervenciones interpretativas. Punto de giro estructural: all es donde la transferencia de conflicto se debilita y la transferencia de dficit toma el control. En el dficit, se hace un establecimiento del significado y se hacen intervenciones afirmativas. Actitud analtica Disponibilidad emocional: al estar el analista emocionalmente disponible, trasmite al paciente un sensacin de no estar aislado. El analista tiene que estar siempre disponible para que la terapia progrese. Es tan importante cuando se trabaja en la esfera de conflictos como cuando se est enfrentado derivados del dficit. La caracterstica relacional que hace que el analista est disponible al nivel de conflicto no necesariamente lo sigue manteniendo disponible cuando el paciente est funcionando a nivel de dficit. Qu hace que el analista est disponible en el nivel de dficit? La respuesta no se encuentra dentro de la perspectiva de una provisin adicional. Aqu el analista debe confirmar la necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser confirmado. De esa manera puede continuar el proceso, en el cual el paciente expresar su prdida y su odio, pasando luego a investigar de qu manera ha bloqueado sus propios sentimientos y se ha apartado de un vnculo cercano. El analista cumple el papel tanto de un objeto si mismo de transferencia como de un objeto si mismo nuevo, teniendo este ltimo la propiedad de estimular la construccin de estructuras. Objetividad, paciencia, estabilidad y tolerancia: parecen ser tan adecuados para enfrentar derivados del dficit como lo son dentro de la esfera de los conflictos. Una caracterstica distintiva de la actitud analtica es el nfasis en investigar. Vale aclarar que en el nivel de dficit, tanto el modo investigativo como el afirmativo estn incluidos en principio dentro de la actitud analtica y se les tiene que dar prioridad de manera alternada. Puede decirse que existe un comn denominador subyacente a ambos modos, que constituye un elemento ms bsico de la actitud analtica? Tal elemento comn existe y puede ser formulado como el principio de dejar ser al paciente. No debe confundirse con la neutralidad emocional. Se trasmite un profundo respeto al derecho del paciente a ganar experiencia en base a sus propias premisas y a confiar en su habilidad para hacerlo si se le brinda la oportunidad. Neutralidad. Hoffer la define como la posicin optima desde la cual el analista puede observar conflictos especificables. Existe una conexin entre empata y neutralidad, entendida como la apreciacin genuina por parte del analista de los dilemas y conflictos del paciente desde el punto de vista de l. Se refuerzan mutuamente. Simpata. Resumiendo la actitud analtica es una manera de relacionarse cognitivamente y emocionalmente compleja, compuesta por diferentes elementos, todos los cuales convergen en un elemento clave que es la simpata. La posicin asumida en el presente trabajo es que puede producirse una oscilacin entre una estrategia interpretativa y una afirmativa al interior de la actitud analtica, al poner el nfasis alternativamente en elementos parciales diferentes del racimo actitudinal. Resumen: Leonor Minio Formato: Pablo Cazau

Apuntes de neuropsicologa
Resumen de Varios, Apuntes de neuropsicologa. Ctedra de Neuropsicologa, Buenos Aires, 2005. Sumario EMOCIN (Resumen del captulo 11 de Rains). LA CORTEZA PREFRONTAL Y LA REGULACIN DE ORDEN SUPERIOR DE COMPORTAMIENTO (Resumen del captulo 12 de Rains). MTODOS EN NEUROPSICOLOGA (Fuente desconocida). PARAMNESIAS (Fuente desconocida). EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGSTICO (Resumen del captulo 2 del libro de Cuetos Vega). SNDROME DISEJECUTIVO (Hill). APRAXIAS (Resumen de clase de Aldo Ferreres del 12/10/2001). AFASIAS (Resumen de clase de Aldo Ferreres del 31/08/2001). TIPOS DE TRASTORNOS AFSICOS (Resumen de Parkin).

EMOCIN
Resumen del captulo 11 de Rains D Principios de Neuropsicologa Humana. Mc Graw Hill Ed, 2003.

A nivel inmediato el amor o el miedo, pueden absorber la atencin y dominar la experiencia conciente, dejando a la persona incapacitada para otros asuntos. Ejemplo, el fbico no puede dejar de atender a aquello a lo que teme.

A largo plazo las emociones son especializaciones conductuales y fisiolgicas que han evolucionado a medida que aumentan las posibilidades de que una especie Particular sobreviva. Aunque los sistemas emocionales han evolucionado, su evolucin ha sido increblemente conservadora, lo que significa, que los procesos emocionales son mas similares entre las diferentes especies que lo que son la mayora de los otros procesos psicolgicos. En los mecanismos de supervivencia, las caractersticas mal adaptativas son expulsadas del pool gentico. A pesar de su importancia la emocin y sus mecanismos neuronales han sido menos estudiados que otros funcionamientos psicolgicos. Esto se debe en parte, a las dificultades inherentes a su naturaleza subjetiva y por otro lado porque la Psi. Cognitiva enfoc la emocin como si fuese un aspecto de la cognicin. Enfoque Cognitivo de la Emocin: fue til en que las interpretaciones cognitivas influyen en lo emocional y la Terapia Cognitiva ha sido efectiva en el Tratamiento de los Trast. Del Estado de Animo. Enfoque con base Biolgica: integra factores cognitivos y emocionales dentro de una visin ms unificada de la toma de decisiones. Ejemplo, hay evidencia de que el deterioro del razonamiento (en pacientes c/lesiones frontales orbitales) se debe a la falta de emocin en el proceso de razonamiento y no a una deficiencia primaria en el pensamiento. Estos pacientes solo razonan bien en las pruebas de laboratorio que no requieren una contribucin emocional. La emocin de divide en tres componentes: Cambios corporales (mediados por el SNA y el Sistema Endocrino (aumento ritmo cardaco), la Conducta y la Experiencia subjetiva: Estmulo > excitacin corporal > cognicin > experiencia emocional subjetiva. Teoras de la relacin entre el cerebro y la emocin TEORIA con visin ms INTUITIVA (LE DOUX, 1996). Desde la Neurociencia mental, la Teora de Le Doux (aunque es preferible decir: Neurociencia psquica, porque deja afuera ciertas suposiciones acerca de los elementos bsicos psicolgicos). La experiencia emocional subjetiva es primaria y provoca los otros 2 componentes: la excitacin corporal y la conducta emocional. Realiz reportes sobre: que la gente c/lesiones de transaccin de la Medula Espinal experimentan emociones menos intensas. TEORA CONTRAINTUITIVA (JAMES, 1884 Y LANGE, 1887). La experiencia emocional no es un factor causal 1rio en la respuesta emocional global, ya que la excitacin corporal y la conducta no requiere exp. Sub. Para su organizacin. La experiencia emocional es el resultado de la retroalimentacin del cuerpo referente a su estado interno (excitacin perifrica) y de la conducta. Es la Retroalimentacin a la corteza la que genera la experiencia de emocin. La corteza procesa los E y luego organiza conductas y una respuesta interior del cuerpo que luego son enviadas de regreso a la corteza. Datos consistentes: Inducir a sujetos a adaptar una expresin facial (una sonrisa) dndoles instrucciones neutras como contraer ciertos msculos faciales, resulta en sentimientos correspondientes a la expresin facial (Izard, 1971). Estos descubrimientos han sido consistentes con la Hiptesis de la Retroalimentacin facial: la configuracin de los msculos faciales determina la experiencia emocional. TEORA de CANNON, 1927, BARD, su alumno, 1929) Criticaron la teora de James-Lange. Cannon: los sentimientos ocurren demasiado rpido como para ser el resultado de la retroalimentacin desde el cuerpo y que en cualquier caso los patrones de excitacin autnoma son bsicamente los mismos para diferentes emociones. Crea que no existen caractersticas autnomas especficas correspondientes a emociones particulares, esto lo condujo a una teora alternativa. El propuso que: Un estmulo emocional primero activa el tlamo, desde el cual activa de manera simultnea la corteza y el hipotlamo. La activacin cortical provoca una experiencia emocional, mientras que la activacin hipotalmica organiza la respuesta conductual y autnoma. Cannon crey que ka respuesta autnoma es en esencial estndar para todas las emociones, argument que ella contribuye a la experiencia emocional mediante la retroalimentacin hacia la corteza y a la amplificacin de a intensidad de la experiencia emocional especfica que fue organizada por la entrada talmica directa. Esta Teora propone: que el procesamiento de los estmulos emocionales comienza con su proyeccin paralela, va tlamo hacia corteza y el hipotlamo. Luego la corteza organiza la calidad de la experiencia emocional, mientras el hipotlamo organiza de manera simultnea la excitacin perifrica. La informacin acerca de la excitacin perifrica, retroalimentada a la corteza, influye en la intensidad, pero no en la calidad de la experiencia emocional. Importancia del Hipotlamo en la emocin

Se sabe que el hipotlamo es importante en la regulacin de las funciones autnomas y endocrina, fue la primera estructura subcortical para la cual se estableci claramente un papel en la conducta emocional. En investigaciones o gatos y perros se les removi el tejido neuronal anterior a la porcin posterior del hipotlamo, y era capaz de exhibir un patrn agresivo de conducta similar al de un animal intacto. Pero mostraban una ira generalizada y no dirigida, y mostraban una ira ante estmulos muy leves. A esto se lo denomino ira fingida. La estructura que organiza la ira fingida es el hipotlamo posterior. La remocin que incluye el hipotlamo posterior la elimina. En 1920, Hess, hizo un experimento que estimula diferentes partes del hipotlamo. Los electrodos en diferentes regiones del hipotlamo provocan diferentes componentes conductuales. Flynn demostr que la estimulacin en diferentes regiones del hipotlamo resultan en diferentes formas de respuesta agresiva. Los gatos exhiben dos formas de respuesta agresiva: agresin predatoria, y agresin afectiva. La predatoria ocurre cuando el animas mata a un animal de otra especie para alimentarse, no esta acompaada de vocalizacin o por conductas elaboradas de despliegue y esta dirigida a partes vulnerables del cuerpo de la presa. En cambio la agresin afectiva, es de demostracin, esta acompaada de vocalizacin intensa y otros despliegues agresivos como postura amenazadora. Flynn demostr que la estimulacin del hipotlamo medial evocaba agresin afectiva, mientras que la estimulacin del hipotlamo juega un papel importante en la mediacin de la emocin. Adems del hipotlamo existen otras estructuras involucradas en la emocin, estas son estructuras subcorticales como la amgdala, y ciertas regiones corticales como la corteza prefrontal. El circuito de Papez (1937) As como la nocin de Cerebro emocional surgi partir de estas y otras de investigaciones era que Estructuras sub-corticales (como el hipotlamo) median la excitacin corporal y organizan Rtas emocionales bsicas como la agresin. Y que la Corteza media la experiencia emocional y la organizacin de la conducta emocional ms compleja y a largo plazo. Tambin que la excitacin perifrica y la exp. Emocional se influan mutuamente. Entonces surgi la cuestin de cules son los mecanismos neuronales por los que se influyen mutuamente los procesos sub-corticales que median la excitacin corporal y los procesos corticales que median la experiencia emocional. Dos vas que median la experiencia cortical: Papez crey que despus que la entrada sensorial alcanza al tlamo, se dirige hacia la corteza y hacia el hipotlamo. Consider a la circunvolucin cingulada como el rea cortical que media la experiencia emocional, que sirve como una especie de rea de proyeccin cortical para la emocin anloga a las reas sensoriales corticales primarias. Existen dos mecanismos por medio de los cuales pueden surgir los sentimientos conscientes. Uno es va el pensamiento, la entrada sensorial alcanza a la circunvolucin cingulada va el tlamo y la corteza. Tambin dentro de esta va estara la entrada hacia la circunvolucin cingulada desde a reas corticales que almacenan la memoria a largo plazo, una va a travs de la cual la memoria podra evocar los sentimientos. En el otro mecanismo: va del sentimiento, la entrada desde el tlamo va primero hacia el hipotlamo y luego se proyecta hacia la circunvolucin cingulada va tlamo anterior. El circuito: para explicar la influencia reciproca de los mecanismos corticales y subcorticales de la emocin, Papez propuso el siguiente circuito: la corteza cingulada se proyecta hacia el hipocampo cia el haz de fibras masivas conocida como cngulo. El hipotlamo proyecta hacia los cuerpos mamilares va el frnix. Los cuerpos mamilares luego proyectan hacia el tlamo anterior va el tracto mamilotalmico. Finalmente, para completar el circuito, el tlamo anterior proyecta hacia la corteza cingulada va las radiaciones talamocorticales. Este circuito intenta explicar la interaccin recproca de a experiencia emocional y la respuesta emocional. Tambin se intent explicar la diferencia entres los sentimientos que resultan a partir de los procesos corticales, y los sentimientos que surgen de la actividad hipotalmica. Problemas de la TEORA DE PAPEZ.- El problema ms importante es que la investigacin subsecuente ha fracasado para establecer un papel en el circuito de la emocin. Su intento por explicar la interaccin de los mecanismos corticales y sub-corticales de la emocin fracas. Pero sirvi para hacer investigaciones de los Sistemas Biolgicos ms especializados que median emociones especficas. No someti sus especulaciones acerca de las conexiones en su circuito a pruebas empricas porque en la poca las tcnicas para determinar conexiones neuronales eran relativamente inmaduras. (Su evidencia deriv de la literatura clnica, por ej. 1)- El dao a la estructura del Hipocampo se aprecia en la rabia que provoca disfuncin emocional. 2)- Papez adjudic un papel central a la Circunvolucin Cingulada en la experiencia emocional, debido a que si se daa, se produce apata, depresin y embotamiento emocional. Sus especulaciones anatmicas fueron premonitorias. Investigaciones posteriores verificaron existencia de las conexiones que l propuso, por Ej. 50% de las fibras del FORNIX alcanzan los Cuerpos Mamilares y el otro 50% se proyectan hacia el SEPTUM. Adems, no predicho por Papez, evidencia emprica de las conexiones entre Hipotlamo y la Amigdala.

El sndrome de Klver-Bucy (mecanismos cerebrales en la emocin) Estos dos observaron grandes cambios conductuales en monos que haban sido sometidos a lobotoma temporal bilateral. Los cambios conocidos como el sndrome de Klver-Bucy, incluye cinco categoras de cambio, miedo disminuido, ceguera psquica, tendencias orales y cambios en la conducta sexual. Miedo disminuido: Los monos salvas por lo general son muy temerosos a los humanos, luego de dicho lobotoma, no mostraban temor aluno por los humanos, en vez se acercaban a ellos, y permitan que los experimentadores se acercaran a ellos. Tambin se observo que luego de ser atacados se acercaban a sus enemigos naturales. Ceguera psquica: fueron incapaces de reconocer los objetos observados, aunque no estuviesen ciegos (agnosia visual). Tendencias orales: estos monos tendieron a explorar los objetos colocndolos en sus bocas. Hipermetaformosis: estos animales tenan un impulso para correr alrededor y explorar todo su entorno. Cambios en la conducta sexual: aument su inters sexual y se involucraron en una gama de anormalmente amplia de comportamientos sexuales. Adems de actos heterosexuales, se masturbaban y se involucran en actividades homosexuales. Interpretacin del sndrome de Klver-Bucy.- El papel central de la amgdala en la emocin: Gran cantidad de tejido fue removido de estos animales incluyendo la remocin bilateral de extensas reas de la corteza temporal, el hipocampo y la amgdala. Parece probable que la ceguera psquica sea el resultado del dao a las reas visuales en la corteza temporal posterior, Las tendencias orales es mas probable que sean un intento de compensar la agnosia visual por medio de a exploracin tctil. La hipermetamorfosis puede tambin ser un efecto secundario de la agnosia visual, aunque este es menos seguro. Otras investigaciones han indicado que esto es el resultado de el dao a la amgdala. El dao bilateral confinado a la amgdala, resulta en expresin emocional aplanada. Los animales con lesiones bilaterales de la amgdala muestran poco miedo. Las lesiones en la amgdala tienen un efecto profundo sobre la conducta social de los animales. Un efecto muy importante que se vio en los monos tras la amigdalotoma bilateral, estos monos se excluyen a si mismos de la tropara y caminan hacia la soledad. Tambin se vio que luego de la ciruga aquellos que solan ser los jefes la manada, eran incapaz de exhibir despliegues agresivos que eran lo que mantena su poder, y el control sobre los dems. Y aquellos que no eran jefes de la manda luego de ser operados, eran golpeados por los dems por no cumplir rdenes, no muestran los despliegues de sumisin. La estimulacin de la amgdala en animales produce conducta agresiva y otras conductas que sugieren que el animal esta temeroso y ansioso. La estimulacin de la amgdala se ha aplicada tambin en humanos y se ha comprobado que la amgdala esta asociada con sentimientos de ansiedad, aprehensin y miedo, La asociacin de la amgdala con la conducta agresiva lleva a algunos a sugerir la amigdalotoma bilateral como tratamiento para la violencia intratable. Pero tiene muchos conflictos ticos. Concepto del sistema lmbico Dicho trmino se utiliza para denotar la parte del cerebro que esta mas directamente involucrada en la mediacin de las emociones. El termino se origino a partir de Maclean, quien argumento que existen un conjunto de estructuras neuronales, funcionando como sistema, que es de importancia central para la emocin, ubicadas alrededor de la frontera entre el telencfalo y el diencfalo, de ah el trmino lmbico que significa frontera. Maclean hipotetiz que las estructuras del sistema lmbico median la interrelacin entre los procesos emocionales corticales y subcorticales para producir ka respuesta y la experiencia emocional coordinada. Estructuras del sistema lmbico.- Hipocampo, circunvolucin parahipocampica y circunvolucin cingulada. El hipocampo era central entre las estructuras del sistema lmbico y crey que reciban informacin del mundo externo y desde el ambiente visceral interno. El sistema lmbico tambin inclua la circunvolucin cingulada, la orilla de corteza a lo largo de la superficie medial de los hemisferios adyacentes al diencfalo y la circunvolucin parahipocmpica. Maclean argumento que la corteza lmbica era un denominador comn en los cerebros de los mamferos, manteniendo su tamao a travs de las especies, en contraste con la neocorteza lateral, la cual se alarg tardamente en el curso de la evolucin. El septum: otra de los estructuras consideradas por Maclean eran el hipotlamo, la amgdala el septum y la corteza prefrontal. El papel del septum (tejido neuronal entre los dos ventrculos laterales), fue trabajado por Olds y Milner, que aplicando electrodos en varias reas subcorticales, brindaban la oportunidad al animal de obtener autoestimulacin elctrica a dichas reas presionando una palanca. Se reporto que los animales opriman la palanca que daba autoestimulacin elctrica al septum, pareca que tenan placer a partir de dicha estimulacin.

Corteza Prefrontal: Maclean incluyo la corteza frontal orbital debido a sus conexiones directas con el hipotlamo. La corteza prefrontal juega un papel muy importante en la modulacin de las emociones. Maclean propuso que las estructuras del sistema lmbico trabajan en conjunto como un sistema coordinado para asegurar la supervivencia del individuo y a fin de cuentas de la especie. Observo al sistema como coordinador de los instintos bsicos de pelea, defensa, alimentacin, y reproduccin con entradas del ambiente. Hiptesis del cerebro triple.- Descripta por Maclean, el cerebro haba experimentado tres grandes etapas de evolucin de modo que en los mamferos superiores existe una jerarqua de tres cerebros en uno. El cerebro reptil, que comprende el tallo cerebral, regula los elementos bsicos de sobrevivencia como la homeostasis. Es compulsivo y estereotipado. El cerebro paleomamfero que comprende el sistema lmbico aade la experiencia actual y reciente a los instintos bsicos mediados por el cerebro reptil. El sistema lmbico, permite que los procesos de sobrevivencia bsicos del cerebro reptil interacten con elementos del mundo externo, lo que resulta en la expresin de la emocin general. El cerebro neomamfero, la neocorteza, regula emociones especficas basadas en las percepciones e interpretaciones del mundo inmediato, Los sentimientos de amor hacia un individuo particular sera un ej de este tipo de emocin. En los humanos y en otros mamferos avanzados existen los 3 cerebros. Los mamferos inferiores solo tienen los cerebros paleomamfero y reptil, todos los dems vertebrados solo tienen el cerebro reptil. Problemas con el concepto de sistema lmbico.- El sistema lmbico constituye un esquema organizador atrayente para la comprensin del cerebro y la emocin. El actual uso del trmino sistema lmbico se utiliza para referirse al cerebro emocional. Pero existen serios problemas con el concepto de sistema lmbico. La teora postula mas que solo indicar que existen varias estructuras que trabajan juntas en un sistema para mediar la emocin, El problema es que no esta claro por cules criterios una estructura debera ser incluida en el sistema. El concepto de sistema lmbico no proporciona una base slida para definir cules estructuras deberan ser incluidas en el sistema, Bases neuronales del miedo aprendido como sistema modelo.- Ventajas de estudiar al miedo: el miedo es universalmente conocido como una emocin. Al estudiar la base neuronal se puede confiar razonablemente de que se investiga al menos un aspecto del procesamiento emocional. Segundo, la reacciones de miedo son bsicas para la sobrevivencia del individuo y al final de cuentas de la especie. Una tercer ventaje es que sus manifestaciones conductuales y autnomas son fcil de observar. Por ltimo, las respuestas de miedo pueden ser provocadas con facilidad en el laboratorio, utilizando el condicionamiento por miedo. Condicionamiento por miedo: en el condicionamiento por miedo la respuesta est genticamente programada en el individuo. El condicionamiento por miedo por lo tanto, es el aprendizaje de respuesta y puede ser considerado como una ampliacin de la gama de estmulos que producen el patrn evolutivo de respuestas de miedo que esta programada en el sistema nervioso del animal. Estructuras crticas para el miedo condicionado (que lesiones interfieren en el proceso de condicionamiento) La va auditiva: el ncleo geniculado medial es el nivel superior del sistema auditivo requerido para el condicionamiento por miedo. Las tcnicas de teido emplean el trasporte antergrado revelaron que existen 4 estructuras subcorticales hacia las cuales proyecta el geniculado medial. Solo el dao a la conexin con el ncleo lateral de la amgdala perturb el condicionamiento por miedo. Esto indico que la amgdala juega un papel fundamental en el condicionamiento por miedo. El papel central de la amgdala: la amgdala esta compuesta por varios ncleos, lo cuales han sido divididos en 3 grandes grupos: los ncleos corticomediales, los ncleos basolaterales y ncleo central. Tanto el ncleo central de la amgdala como el ncleo basolateral, estn involucrados en el condicionamiento por miedo. El ncleo central de la amgdala y la mediacin de miedo condicionado: el dao en el ncleo central interfiere en el condicionamiento por miedo. El ncleo lateral de la amgdala: interfase entre estmulos sensoriales y las respuestas por miedo condicionado: se vio que el ncleo central de la amgdala es el principal destino de la entrada auditiva proyectada hacia la amgdala desde le ncleo geniculado medial. En el condicionamiento por miedo la amgdala lateral (un componente del ncleo basolateral) recibe una entrada activada por el estmulo condicionado y el ncleo central medial la actividad autnoma, la actividad endocrina y la conducta que constituye la respuesta condicionada. El papel de la corteza auditiva en el miedo condicionado: La corteza auditiva se requiere para la discriminaron de los tonos, ya que cuando se condiciona el miedo bajo un tono, este tono es diferente del resto, por lo tanto la corteza auditiva es la responsable de la discriminacin del tono. Si la corteza auditiva se daa, el animal fracasar para realizar la discriminacin y responder a ambos tonos. La funcin de las dos vas: existen dos vas por las cuales la informacin auditiva desde el mundo externo pueden alcanzar la amgdala lateral.

La va cortical permite el aprendizaje de discriminacin ms fina que la conexin directa tlamo-amgdala. Corteza sensorial Ncleo geniculado medial del tlamo Estimulo emocional Amgdala respuestas emocionales

La conexin directa tiene ventaja distintiva: velocidad. Es aproximadamente dos veces ms rpida que el canal cortical. En contraste con la informacin enviada por la mediante el canal cortical, la informacin enviada por la conexin directa no es filtrada y sesgada hacia la activacin de una respuesta, esto significa que esta conexin a veces activar una respuesta emocional cuando no se requiera. Condicionamiento contextual e hipocampo: Condicionamiento contextual es cuando el animal ha vuelto condicionado al contexto, por ejemplo la caja donde se le realiz el condicionamiento por miedo a los descargues de electricidad. Existe evidencia directa que el hipocampo participara en el condicionamiento por miedo contextual, las lesiones en el hipocampo perturban el condicionamiento por miedo contextual. (el hipocampo se relaciona con la memoria). Se cree que el condicionamiento simple, como un tono puede ser medido por la va directa tlamo-amgdala, mientras que el condicionamiento por miedo contextual es mediado por la va tlamo-corteza-amgdala, ya que requiere del hipocampo que integre los estmulos en un contexto y envi el resultado de la integracin hacia la amgdala. La amgdala: interfase entre informacin acercadle mundo y respuesta emocional: La amgdala es un centro de procesamiento emocional que recibe entrada desde una variedad de niveles de procesos cognitivos y luego organiza las respuestas emocionales a esta entrada a travs de la activacin de distintos centros subcorticales. La amgdala recibe informacin sensorial relativamente simple acerca de las caractersticas del estmulo proveniente del tlamo. Por lo tanto las conexiones del tlamo a la amgdala son suficientes para mediar el condicionamiento por miedo simple (por ejemplo con un tono). Las conexiones corticales tambin son suficientes para esto. La informacin sensorial y perceptual de orden superior es proyectada hacia la amgdala desde reas sensoriales corticales (necesario para el aprendiza por discriminacin). La informacin de eventos pasados y info contextual tambin llega a la amgdala mediante conexiones con el hipocampo. Tambin parece que la amgdala juega un papel en la extincin del miedo condicionado. El ncleo central de la amgdala, que recibe la entrada desde el ncleo lateral de la amgdala va los ncleos basomediales y basolaterales, organiza los componentes conductuales, autnomo y endocrino de la respuesta emocional. Luego activa estas respuestas va sus conexiones con los mecanismos de respuesta emocional representados en diversas reas subcorticales. La generalidad entre las especies del papel de la amgdala en el condicionamiento por miedo: El papel de la amgdala en el condicionamiento por miedo como la interfase entre el estimulo que evoca la emocin y la repuesta emocional, parece ser universal en todos los animales con amgdala. Memoria emocional y memoria de emocin Memoria de emocin: cuando uno recuerda un suceso pasado sin sentir emocin ahora, pero recuerda que nos perturb mucho en aquel momento. Uno recuerda la emocin, pero esta perdi su capacidad para excitarnos visceralmente (las formas extremas de este tipo de memoria se lo ve en algunos trastornos disociativos). Memoria emocional: cundo uno experimenta una excitacin emocional sin recuerdo consciente del evento pasado con el cual esta relacionada dicha excitacin. Corteza y emocin La corteza juega un papel importante en la interpretacin, expresin y regulacin de la emocin. Tambin se presume que participara en la experiencia emocional. El papel de la corteza en la emocin esta relacionada con el estado de nimo. Se observo que los pacientes del hemisferio izquierdo con frecuencia estaban extremadamente deprimidos, esto se lo llamo reaccin catastrfica. En contraste, se reporto que era ms probable que los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho exhibieran lo que se llamo reaccin de indiferencia, una aparente falta de respuesta emocional ante aspectos indeseables de sus vidas, incluyendo los sntomas causados por sus lesiones de hemisferio derecho. Ellos tambin podan exhibir anosagnosis, inequvoca negacin de los sntomas obvios o incluso euforia. Estos hallazgos demostraron que el hemisferio izquierdo es dominante para la emocin positiva y el hemisferio derecho para la emocin negativa, esta teora ha sido llamada hiptesis de valencia.

Un enfoque alternativo da la investigacin del papel de la corteza en la emocin ha sido el intento de analizar el papel de cada hemisferio en componentes de emocin ms especficos, particularmente la interpretacin y expresin de la emocin. Estos estudios has proporcionado evidencia nde que el hemisferio derecho esta especializado para la interpretacin y la expresin de la emocin, sin importar si la emocin es positiva o negativa. Esta visin se la llama hiptesis del hemisferio derecho. La corteza y la percepcin e interpretacin de las emociones Prosodia: (es la informacin que aporta el lenguaje derivado de su tono). Existen dos tipos de prosodia, la entonacin que aporta significado a una oracin se la llama prosodia preposicional, mientras que la entonacin que comunica emocin es denominada prosodia afectiva. Hay evidencia que el hemisferio derecho esta especializado para la interpretacin de la prosodia afectiva. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho tienen deterioro en la percepcin del tono emocional de as oraciones que escuchan. Los estudios de escucha dictica han revelado una ventaja del odo izquierdo para la percepcin del tono emocional de una oracin, ara de discriminacin de sonidos emocionales no discursivos. Percepcin de expresiones faciales emocionales Varios estudios han demostrado que los pacientes con lesiones del hemisferio derecho estn especficamente deteriorados en la percepcin de expresiones faciales emocionales pero no en la simple identificacin de rostros. Los estudios de lateralidad con sujetos normales tambin han producido datos consistentes con la superioridad del hemisferio derecho para la percepcin de expresiones faciales emocionales. En estudios taquitoscpicos, se ha demostrad que algunos sujetos identifican mejor las expresiones faciales emocionales cuando el rostro es presentado al campo visual izquierdo. En estudios de amobarbital sdico en el cual a los pacientes se les solicit calificar la intensidad de la expresin emocional de rostros fotografiados. Los pacientes calificaron las fotografas de rostros como exhibieron una mejor expresin una menor expresin emocional tras la inyeccin del hemisferio no dominante que despus de inyectar el hemisferio dominante. Los pacientes con lesiones del frontal izquierdo tambin presentan un deterioro en esta tarea. Comprensin del humor La habilidad para experimentar humor es una respuesta emocional que puede ser exclusivamente humana. En general, las lesiones del hemisferio derecho perturban la comprensin del humor ms que las lesiones del hemisferio izquierdo. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho tienen deterioro al elegir la gracia de una broma de entre cuatro alternativas y juzgaron historias no divertidas como divertidas con hemisferio izquierdo. Tambin se han reportado pacientes con lesiones en el hemisferio derecho que tienen deficiencias en la apreciacin de criaturas, pelculas e historias humorsticas. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho son los que mas seguido exhiben explosiones espontneas de carcajadas que no son apropiadas a la situacin y se ha reportado que la inyeccin del lado derecho en la prueba de amorbital sdico esta asociada con ms frecuencia con risas que la inyecciones del lado izquierdo. Algunos estudios sugieren la influencia del hemisferio izquierdo en la apreciacin del humor expresado verbalmente, Los pacientes con lesiones en le hemisferio izquierdo tuvieron dificultad en poder decir cual de 4 caricaturas era la ms divertida cuando tenan leyendas, mientras que los pacientes con lesin en el hemisferio derecho tuvieron dificultad cuando las caricaturas no tenan leyendas. Estos resultados sugieren que aunque el hemisferio derecho est ms involucrado en la apreciacin del humor, el hemisferio izquierdo tambin participara al menos bajo ciertas condiciones. Comprensin de situaciones emocionales La apreciacin de las situaciones emocionales es un aspecto fundamental para el comportamiento social adaptativo, Un estudio, present a los pacientes con lesiones corticales una escena que describa una situacin emocional. Luego se les presentaron otras cuatro escenas, una de las cuales describa la misma emocin pero en una situacin diferente. Los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho tuvieron deterioro en una visin puramente visual de este test. Con pacientes con cerebro dividido, Dimond empleo otro test, les mostraba un proyector miniatura de pelculas en unos lentes de contacto en tal forma que la pelcula era proyectada solo a un campo visual. De esta forma fue capaz de proyectar una pelcula emocionalmente perturbadora a cada uno de los hemisferios por separado. Encontr que cuando una pelcula era proyectada hacia el hemisferio derecho en los pacientes con cerebro dividido, era calificada como ms displacentera y fue asociada con mayor activacin autnoma que cuando fue proyectada hacia el hemisferio izquierdo.

Igualmente, los pacientes con cerebro dividido, cuando se les proyectaba una pelcula al hemisferio derecho el hemisferio izquierdo tambin experimenta una respuesta emocional apropiada. Esto es as ya que las vas subcorticales que conectan los dos hemisferios las cuales permanecen intactas en los pacientes con cerebro dividido son suficientes para la transferencia de la calidad de una emocin, aunque ests vas no son suficientes para la transmisin intrahemisfricas de las caractersticas estructurales del estmulo. El hemisferio derecho esta ms involucrado en la interpretacin de la emocin de lo que esta el hemisferio izquierdo. Aunque existe evidencia que el hemisferio izquierdo esta involucrado en la comprensin de la emocin, al menos bajo ciertas condiciones. El repertorio afectivo no-verbal (expresin facial, gesto, tono de voz) puede ser perturbado por lesiones del hemisferio derecho, mientras que la semntica emocional (saber que la tristeza es una respuesta de la prdida), puede ser afectada por lesiones ms ampliamente distribuidas, incluyendo el dao en el hemisferio izquierdo. Corteza y expresin emocional Prosodia: existen estudios que indican que las lesiones del hemisferio derecho estn asociadas con los daos en la expresin de la prosodia afectiva. A los pacientes se les presento una oracin y luego se les pidi que repetirla con una emocin especfica. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho hablaron de modo ms montono que lo que lo hicieron los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo Ejecucin de expresiones faciales Se ha reportado que los pacientes con lesiones del hemisferio derecho exhibe menos expresiones faciales emocionalmente expresivas y ser mas pobres para presentar expresiones faciales emocionales especficas. La mayora de los estudios reportan que el lado izquierdo del rostro es mas expresivo emocionalmente ya sea si es calificado por jueces o valorado por el registro de la contraccin de los msculos relevantes de la cara., lo cual sugiere la mayor participacin del hemisferio derecho en la ejecucin de expresiones faciales. Esta conclusin tambin fue abstrada a partir de los estudios de rostros quimricos (dos medios rostros izquierdos o dos medios rostros derechos). Este estudio demostr que los sujetos juzgan que los rostros quimricos compuestos enteramente a partir del lado izquierdo del rostro tienen una expresin emocional ms intensa que aquellos compuestos enteramente a partir del lado derecho. Aunque exista evidencia de que el lado izquierdo del rostro por lo general es juzgado como el ms expresivo emocionalmente para emociones negativas y que el lado derecho del rostro es juzgado como el ms expresivo emocionalmente para expresiones positivas, esto es consistente con la hiptesis de que los dos hemisferios pueden estar especializados para la expresin de diferentes emociones. Existe evidencia que sugiere que el hemisferio derecho esta mas involucrado que el izquierdo en la expresin emocional. Ya sea a travs de su tono, o a travs de la expresin fcil. Sin embargo, existe evidencia que el hemisferio izquierdo puede jugar un papel en la expresin de la emocin. Tambin de que la corteza frontal en ambos hemisferios puede jugar un importante papel en la expresin emocional. Lbulos temporales y emocin Las convulsiones parciales complejas de los lbulos temporales hace mucho tiempo han sido asociadas con cambios emocionales. El miedo es el sntoma ms comn observado en los pacientes con convulsiones del lbulo temporal. La agresin tambin se observa en algunos pacientes. A esto se le ha llamado la personalidad de lbulo temporal. Los sntomas atribuidos a este trastorno incluyen exacerbacin de las emociones, tomar una visin csmica de los eventos en la cual aun los eventos pequeos pueden ser considerados como teniendo una relacin con el destino personal, e hiperreligiosidad. Estos pacientes tambin son reportados como excesivamente preocupados por el detalle. Tambin han sido reportados como circunstanciales. Se ha visto que la corteza esta bastante involucrada en la interpretacin de la emocin en contextos preceptales complejos y sociales. El tono de voz, el matriz de la expresin facial y los detalles de un contexto social sirven como base para realizar discriminaciones e interpretaciones finas del mundo interpersonal y social. LA CORTEZA PREFRONTAL Y LA REGULACIN DE ORDEN SUPERIOR DE COMPORTAMIENTO
Resumen del captulo 12 de Rains D Principios de Neuropsicologa Humana. Mc Graw Hill Ed, 2003.

Circuitos Fronto-Subcorticales

Existen una serie de circuitos, muy importantes desde el punto de vista de la organizacin del movimiento y de la conducta que relacionan la corteza en general pero el lbulo frontal (prefrontal) en particular con los ganglios basales y las estructuras subcorticales. Estos circuitos estn organizados de una manera segregada pero paralela. Actualmente se reconocen cinco circuitos: un circuito motor que se origina en el rea motora suplementaria, un circuito oculomotor que se origina en los campos frontales oculares, y tres circuitos que se originan en el crtex prefrontal (que comprende el crtex prefrontal dorsolateral, el crtex orbital lateral, y el crtex cingulado anterior). La estructura prototpica de todos los circuitos es la de tener: 1) un origen en el lbulo frontal; 2) una proyeccin a las estructuras estriadas (caudado, putamen y estriado ventral); 3) conexiones desde el estriado hacia el globus pallidus y la sustancia negra; 4) proyecciones desde estas dos estructuras hacia ncleos talmicos especficos; y 5) una conexin de retorno hacia el lbulo frontal. Dentro de cada uno de estos circuitos hay dos vas: a) una va directa que relaciona el estriado con el complejo plido interno/SN reticulata. b) una va indirecta que se proyecta desde el estriado hacia la parte externa del plido, luego hacia el ncleo subtalmico, y que luego regresa hacia el complejo plido interno/SN reticulata. Ambos circuitos, directo e indirecto, se proyectan hacia el tlamo. Todos los circuitos comparten estructuras comunes (lbulo frontal, estriado, SN y tlamo) y son contiguos, pero permanecen completamente separados desde el punto de vista anatmico. Las proyecciones son progresivamente focalizadas en nmeros cada vez mas pequeos de neuronas conforme se va pasando desde las estructuras corticales a las subcorticales, pero se mantiene la segregacin de los circuitos. Sin embargo los circuitos tienen aspectos abiertos y aspectos cerrados. As, las estructuras que forman los circuitos reciben proyecciones de reas corticales ajenas a los propios circuitos, del tlamo o del ncleo amigdalino y proyectan a su vez a hacia regiones que no forman parte de los circuitos. Las estructuras que proyectan y reciben conexiones de circuitos especficos estn anatmica y funcionalmente relacionadas. Los circuitos enfocan sus eferencias sobre blancos corticales restringidos; as, muchas regiones corticales se proyectan hacia el estriado, desde que las eferencias estn tunelizadas, a travs de las diferentes estructuras secuenciales del circuito, hacia reas limitadas del lbulo frontal. El circuito motor se origina en neuronas del rea motora suplementaria, crtex premotor, crtex motor, y crtex somatosensitivo. Estas reas se proyectan principalmente hacia el putamen en una distribucin somatotpica. A su vez el putmen se proyecta hacia la parte interna, ventrolateral, del globo plido, hacia el globo plido externo, y a la sustancia negra caudolateral. El globo plido conecta con los ncleos talmicos ventral lateral, ventral anterior y centromediano, cuyas principales eferencias van dirigidas hacia el rea motora suplementaria, el crtex premotor y motor, completando el circuito. Los ncleos talmicos tienen conexiones recprocas con el putamen y la corteza cerebral. A travs del circuito, se mantiene inalterada la organizacin somatotpica particular de las neuronas relacionadas con el movimiento. El procesamiento de informacin en el circuito no es estrictamente secuencial.; investigaciones neurofisiolgias del movimiento demuestran actividad preparatoria previa al movimiento, procesamiento seriado del movimiento originado en la corteza, y concurrente procesamiento paralelo en las estructuras del circuito. Algunas consideraciones anatmicas Como una entidad anatmica, los ganglios basales no tienen una definicin precisa. Adems del ncleo caudado y lenticular, convencionalmente se incluyen el claustrum, el ncleo subtalmico de Luys, y la sustancia negra. La lista de estructuras de los ganglios basales se expande si incluimos el ncleo rojo y las formaciones reticulares de la parte alta del tronco cerebral, estructuras que reciben proyecciones corticales directas y dan lugar a los tractos rubro y retculoespinal. Estas vas corren paralelas a las corticoespinales (piramidales); de aqu que sean consideradas como extrapiramidales. Sin embargo, son estructuralmente independientes de otro circuito implicado primariamente en la funcin motora que comprende, secuencialmente, el estriado, el plido, el tlamo, y las cortezas premotora y motora suplementaria, las que a su vez se proyectan a la corteza motora. Este circuito a su vez permanece anatmica y fisiolgicamente separado de otro circuito complejo que conecta la corteza prefrontal, el ncleo caudado y el ncleo accumbens. Los principales datos anatmicos que emergen de estas observaciones son, por un lado, las intrincadas conexiones de antero y retroalimentacin (feed-forward and feed-back) de todas las partes del circuito cortico-gangliobasaltlamo-cortical, y por otro, el rol central del ncleo ventrolateral del tlamo. Este ltimo es un eslabn vital en un sistema de fibras ascendentes no solamente desde los ganglios basales sino tambin desde el cerebelo y las cortezas precentral y premotora. En realidad, parecera que la mayor parte de la influencia de los ganglios basales y del cerebelo en la actividad motora est canalizada a travs de sistemas separados hacia la hilera ventral de los ncleos talmicos, la cual sirve para integrar los impulsos de los ganglios basales y del cerebelo y hacer que estos impulsos alcancen a travs de las fibras talamocorticales el sistema corticoespinal y las otras vas descendentes cortico-espinales. Por otro lado, no se ha demostrado la existencia de vas directas desde los ganglios basales hacia la mdula espinal, aunque un pequeo grupo de fibras proyectan desde el plido hacia la parte baja del techo del

mesencfalo y probablemente desde aqu -por vas polisinpticas que van hacia la formacin reticular de la protuberancia y del bulbo- hasta las neuronas motoras de la mdula espinal. Circuitos Fronto-Subcorticales y Conducta Humana Existen 5 cinco circuitos separados paralelos que relacionan los ganglios basales y las estructuras subcorticales. Sndromes clnicos que se pueden observar en patologas de los lbulos frontales con las lesiones de los constituyentes subcorticales de estos circuitos: Los lbulos frontales desempean un papel crtico en la conducta humana, y algunos de los ms dramticos sndromes neuroconductuales estn asociados con una disfuncin del lbulo frontal. Se conoce que existe una especializacin regional dentro del lbulo frontal en la cual el dao a la convexidad prefrontal, al crtex rbito-frontal y al crtex frontal medial producen sndromes bien diferenciados. Sin embargo, se han observado cambios conductuales semejantes con lesiones en otras regiones cerebrales, poniendo en cuestin la especificidad anatmica de lo que se ha llamado "sndrome del lbulo frontal". La descripcin de la existencia de al menos cinco circuitos paralelos fronto-subcorticales que ligan las estructuras subcorticales con los lbulos frontales nos provee de un marco unificador para entender la similaridad de alteraciones conductuales que se producen por lesiones anatmicas en regiones diferentes. Un amplio espectro de alteraciones conductuales pueden ser relacionados con el mal funcionamiento de estos circuitos fronto-subcorticales, incluyendo trastornos de la funcin ejecutiva, alteraciones de la personalidad, trastornos del humor, y trastorno obsesivo-compulsivo. Cada circuito prefrontal tiene un notorio sndrome cortical: trastornos en las funciones ejecutivas pueden ocurrir con lesiones del circuito dorsolateral prefrontal, desinhibicin con lesiones del circuito orbitofrontal, y apata con lesiones del circuito cingulado anterior. La depresin, la mana, y los trastornos obsesivo-compulsivos pueden ser tambin mediados por los circuitos frontosubcorticales. Los trastornos del movimiento identifican la afectacin del componente de los ganglios basales en los circuitos fronto-subcorticales. Anatoma macroscpica La corteza prefrontal neocortical comprende la regin lateral dorsal (rea 46 y 8), lateral ventral (reas 12 y 45), MEDIAL ORBITAL (reas 10, 11, 13 y 14) y MEDIAL DORSAL (rea 9). El rea de apoyo que recibe y enva informacin para la ejecucin adecuada de la funcin ejecutiva es la porcin anterior de la circunvolucin supracallosa o paleocorteza cingulada (reas 24 y 32), que supervisa la calidad de las funciones ejecutivas y controla los mecanismos de anticipacin, las consecuencias y los errores. El rea 9 recibe informacin visual de la corteza visual dorsal, auditiva de la circunvolucin temporal superior, somatosensorial de la parte caudal del lbulo parietal, que a su vez recibe informacin de la porcin superior del vermis superior (lbulos VI-VII), y multimodal de la porcin rostral de la de la circunvolucin temporal superior y del ncleo dentado del cerebelo. El rea 9 enva informacin a la corteza prefrontal dorsolateral (rea 46), ventrolateral (reas 12 y 45) y medial orbital (reas 10, 11, 13 y 14). El rea 46 acta sobre la corteza motora suplementaria y presuplementaria y del control de la mirada (rea8), el cerebelo y el colculo superior. Las reas 10, 11, 13 y 14 actan sobre el hipocampo, la parte medial de la neocorteza del lbulo temporal y a travs de ste con el tlamo y los ganglios de la base, la amgdala y el hipotlamo. Las conexiones intrnsecas de las reas de la neocorteza prefrontal son abundantes. Las reas laterales ventrales 12 y 45 se interconectan con las reas laterales dorsales 46 y 8, el rea medial dorsal 9 y las reas medial ventral 11 y 13. Alteraciones en la corteza prefrontal y anormalidades en las funciones ejecutivas se han encontrado en nios con traumatismo cerebral cerrado grave, TDAH, autismo, sndrome de Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo. Fraccionamiento anatmico y funcional del CPF (adaptado de Grafman y Litvan) Regin cortical prefrontal Dorsolateral Funcin cognitiva Memoria de trabajo Razonamiento Comprensin de situaciones Conductas sociales Inhibicin de respuestas automatizadas Motivacin y recompensa Medial Control de la atencin Manifestacin clnica (en relacin a condicin premrbida) Mantener un nmero telefnico por un corto tiempo en memoria y marcarlo. Comprender porqu los objetos son similares, deducir una respuesta de un problema y adaptarse a un evento imprevisto. Leer un texto corto o ver un programa y entender el tema principal. Hacer comentarios sexuales inapropiados, comer excesivamente y realizar otras conductas sociales inadecuadas. Comportamientos estereotipados (repeticin incansable de mismas frases o actos). Disfrutar las mismas actividades o cosas que antes del trastorno. Distraccin por estmulos visuales o auditivos.

Ventromedial

Planificacin Frontopolar Planificacin adaptativa

Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (usar el cajero automtico, preparar una comida compleja). Capacidad de ser interrumpido en medio de una conversacin para contestar el telfono y despus retomar la conversacin.

La funcin ejecutiva Planificacin: Para conseguir la meta propuesta el sujeto debe elaborar y poner en marcha un plan estratgicamente organizado de secuencias de accin. Es necesario puntualizar que la programacin no se limita meramente a ordenar conductas motoras, ya que tambin planificamos nuestros pensamientos con el fin de desarrollar un argumento, aunque no movamos un solo msculo, o recurrimos a ella en procesos de recuperacin de la informacin almacenada en la memoria declarativa (tanto semntica como episdica o perceptiva). "Flexibilidad": Es la capacidad de alternar entre distintos criterios de actuacin que pueden ser necesarios para responder a las demandas cambiantes de una tarea o situacin. Memoria de trabajo: Tambin llamada memoria operativa. Permite mantener activada una cantidad limitada de informacin necesaria para guiar la conducta "online". Es decir, durante el transcurso de la accin.. El sujeto necesita disponer de una representacin mental tanto del objetivo como de la informacin estimular relevante (Ej: el orden en que se han planificado las acciones) no slo acerca del estado actual sino tambin en relacin a la situacin futura. As esta capacidad tiene elementos comunes con la memoria prospectiva que implica el recuerdo de la intencin de hacer algo (CocKburn, 1995). No slo en autismo sino tambin en otras alteraciones (Ej: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo o Sndrome de Tourette). Monitorizacin: Es el proceso que discurre paralelo a la realizacin de una actividad. Consiste en la supervisin necesaria para la ejecucin adecuada y eficaz de los procedimientos en curso. La monitorizacin permite al sujeto darse cuenta de las posibles desviaciones de su conducta sobre la meta deseada. De este modo puede corregirse un posible error antes de ver el resultado final. Inhibicin: Se refiere a la interrupcin de una determinada respuesta que generalmente ha sido automatizada. Por ejemplo, si de repente cambiara el cdigo que rige las seales de los semforos y tuviramos que parar ante la luz verde deberamos inhibir la respuesta dominante o prepotente de continuar la marcha sustituyndola por otra diferente (en este caso detenernos).La estrategia aprendida, que anteriormente era vlida para resolver la tarea, deber mantenerse en suspenso ante una nueva situacin, permitiendo la ejecucin de otra respuesta. Tambin puede demorarse temporalmente, esperando un momento posterior ms adecuado para su puesta en prctica. Pero volvamos de nuevo a la definicin de Ozonoff y situmonos en el punto donde se menciona a los lbulos frontales como el substrato neurofuncional subyacente del funcionamiento ejecutivo. Cul es la relacin entre estas estructuras y el concepto de funcin ejecutiva?, por qu interesa esta cuestin a los investigadores del autismo? Investigacin de Damasio (Teora Funcin Prefrontal, ms neurobiolgica, 1995) La metfora frontal. Los lbulos frontales constituyen aproximadamente un tercio del cerebro humano, lo que representa el mayor volumen de superficie cortical de todos los mamferos superiores. El chimpanc, que ocupara el siguiente peldao en la escala evolutiva, posee un ndice de frontalizacin (la proporcin de estas regiones respecto al crtex en su conjunto) del 17 % Estas estructuras suelen dividirse en dos grandes territorios, corteza frontal y prefrontal, para diferenciar las zonas posteriores y anteriores respectivamente. La regin, prefrontal que a su vez se subdivide en diferentes reas (dorsolateral, orbital y medial), parece ser la ms directamente relacionada con el funcionamiento ejecutivo 1. Motora. Constituida por el rea 4 de Brodmann que se encarga del control de los movimientos voluntarios. 2.Premotora. Comprende el rea 6 de Brodmann, cuyo papel es planificar las ordenes motoras antes de su ejecucin. El rea 8, que es la responsable de la direccin de la mirada (movimientos sacdicos) y el rea 44, o rea de Broca, implicada en la planificacin motora necesaria para la produccin del lenguaje hablado. 3. Medial Incluye la corteza cingulada anterior (situada alrededor del cuerpo calloso anterior) y las reas 24, 25, 32 y 33 involucradas en la motivacin, atencin e impulso requeridos en la realizacin de cualquier actividad. Los pacientes con lesiones en estas zonas presentan problemas para iniciar acciones. 4.Dorsolateral Se localiza en las reas 9 y 46 principalmente, aunque tambin se suelen incluir las reas 10, 11, 45 y 47 (Junqu, 1997; Knight, 1991). Es el asiento de funciones cognitivas como la memoria de trabajo (Goldman-Rakic y Friedman, 1991), la elaboracin de planes, la formacin de conceptos o la capacidad de eleccin. 5. Orbital

Se localiza en las reas 10, 11 y 12 aunque algunos investigadores prefieren situar estas zonas en las reas dorsolaterales. Son las encargadas de los patrones de accin y de la valoracin de la propia conducta. Algunas reas (6, 8, 9, 10, 11) poseen tanto parte de la cara medial como parte de la cara lateral del crtex prefrontal, lo que propicia las omisiones e inclusiones observadas en las distintas clasificaciones anatmico-funcionales. La hiptesis de la disfuncin ejecutiva en el autismo se basa en la llamada "metfora frontal" que estudia las similitudes existentes entre los pacientes que han sufrido lesiones en los lbulos frontales y las personas autistas.. En la gnesis del cuadro se especula que podran encontrarse cambios cerebrales macroscpicos o microscpicos debidos a causas genticas o vricas. Algunos sntomas relacionados con lesiones frontales (Damasio y Maurer, 1978; Damasio y Anderson, 1993) Ausencia de empata. Conducta estereotipada. Perseveraciones. Rutinas. Intereses restringidos. Reacciones catastrficas ante cambios en el entorno. Conductas compulsivas. Pobre afectividad. Reacciones emocionales repentinas e inapropiadas. Falta de originalidad y creatividad. Dificultades en la focalizacin de la atencin. Poca habilidad para organizar sus actividades futuras. La corteza prefrontal y la regulacin del orden superior del comportamiento La corteza PREFRONTAL media en la regulacin superior del comportamiento. Es importante para la FORMULACIN, IMPLEMENTACION Y REGULACIN del comportamiento dirigido a metas. La habilidad de seguir metas antes obstculos es una caracterstica de la INTELIGENCIA. Cada individuo tiene una jerarqua compleja de metas. CONSIDERACIONES ANATOMICAS *Comprende La CORTEZA ANTERIOR LA CORTEZA MOTORA LA CORTEZA PREMOTORA

30% de toda la corteza Corteza Prefontral dorsolateral Medial Orbital / Ventral

*3 Regiones de la Corteza Prefontral

*Tiene gran influencia sobre el COMPORTAMNIENTO VOLUNTARIO a travs de Vas que conectan a la corteza prefontal con varios centros de control motor, el caudado y el putamen y el tlamo. CONEXIONES CON OTRAS REGIONES DEL CEREBRO AFERENTES: El Prefontal recibe informacin altamente procesada acerca del mundo exterior desde las: AREAS DE ASOCIACIN SENSORIAL (de cada modalidad) AFERENTES DESDE EL HIPOCAMPO (Inf. De la MLP) - Recibe inf. Del SIST. LIMBICO- particularmente de la AMIGDALA-, acerca del estado fisiolgico y motivacional internos del organismo. Por ltimo Recibe entrada desde varios NUCLEOS TALMICOS. EFERENTES. 4 GRANDES DESTINO DE LA CORTEZA PREFRONTAL Esta proyecta de regreso s todas las reas sensoriales desde las cules recibe entrada. Estas proyecciones participan en el control de la ATENCIN. Proyecta hacia la corteza Premotora y Motora Suplementaria, la cul a su vez proyecta hacia la corteza motora. Proyecta hacia el CAUDADO y PUTAMEN que a su vez proyecta de regreso hacia el prefrontal, la corteza Premotora y Motora. La corteza prefrontal puede influir en el inicio y la regulacin (continuacin o inhibicin) del movimiento.

Conexin con el Sit. LIMBICO, en particular el HIPOTALAMO. Mecanismo que influye en la funcin autnoma y endocrina y regula la conducta emocional.

HIPOCAMPO reas de Asoc. Sensorial de modalidad

SITEMA LIMBICO

TALAMO

AFERENTES

CORTEZA PREFONTAL

EFERENTES

reas Sensoriales (Entrada) Corteza Premotora Y Motora Suplementaria

Estructuras Limbicas HIPOTALAMO CAUDADO Y PUTAMEN

Eferentes prefrontales REGULACION DE ORDEN SUPERIOR DE LA CONDUCTA A TRAVES DE:

Estados Fisiol., emocional y motivacional internos Movimiento Involuntario

MODELO DEL FUNCIONAMIENTO PREFRONTAL

REPRESENTACION DEL MUNDO EXT.

METAS

SUB METAS

ESTRAT E-GIAS

Org. De la Condcuta Rdo de la Conducta

CONDU CTA

Repres. Del Estado Interno (Pulsiones, estado visceral y corporal)

Eval. de los Rdos Predichos

Eval de los Resultados

(Automonitorizacin, pensamiento, estimacin cognitiva.

La informacin del contexto es integrada con la informacin acerca del estado interno, resultando en METAS. Las metas son traducidas en submetas, y formulan estrategias conductales que son traducidas en la organizacin de conductas especficas: se inician las conductas. Para ello se requiere del pensamiento conceptual, la flexibilidad, la espontaneidad, la fluidez ideatoria y la habilidad para iniciar y mantener la conducta. Adems se requiere de la monitorizacin actual de la conducta, cuando hay discrepancia entre los resultados obtenidos y la meta, se deben modificar las submetas, estrategias y organizacin de la conducta. Las estrategias requiere flexibilidad para responder a los resultados Se dirigir la Atencin Selectiva hacia los aspectos del ambiente que son destacables para la tarea y se inhibirn los dems estmulos. LESIONES PREFRONTALES > Funciones deterioradas EMOCION Y MOTIVACIN: El deterioro del Hipotlamo y la Amgdala deterioran el funcionamiento emocional. Sntomas Negativos: Menos nivel de excitacin y estado de alerta. Falta de espontaneidad- ApataDepresinSntomas Positivos: Euforia y desinhibicin- Irascibles- Nerviosos- Hipersensibles. COMPORTAMIENTO SOCIAL: La apata y la depresin afecta de manera negativa las relaciones sociales. La desinhibicin de las pulsiones y el debilitamiento de las restricciones morales convencionales generan un comportamiento socialmente inapropiado. MEMORIA: Las deficiencias en la Atencin generan secundariamente un deterioro en la memoria. Fracasaban en recordad debido a la apata y falta de inters. No pueden recordar estmulos que requieren de una organizacin (para codificarlos, recuperarlos, almacenarlos o recuperarlos). Deficiencias en la Memoria temporal (la memoria del orden cronolgico de una secuencia de un estimulo) Amnesia de Referencia- deterioro en el recuerdo de la fuente de informacin. Deficiencia en la Metamemoria- La eficiencia en la Metamemoria (capacidad de autoevaluacin) y Deficiencia en la Memoria de Trabajo. INTELIGENCIA GRAL: Pobre rendimiento en las tareas que requieren memoria de trabajo o el uso del pensamiento abstracto. Dificultad para resolver problemas de forma creativa y para planificar. LENGUAJE: (Pueden pronunciar palabras y combinarlas en oraciones inteligibles) Alteraciones del habla Afasia Prefrontal: reduccin en el habla espontnea, fluidez verbal disminuida, reduccin en el volumen y el alcance de la expresin narrativa. Oraciones habladas cortas y gramaticalmente simples. CREATIVIDAD. FLUIDEZ IDEATORIA Y PENSAMIENTO DIVERGENTE: Creatividad y flexibilidad limitada del pensamiento. Pensamiento divergente alterado (dificultad para resolver problemas poco estructurados).

PENSAMIENTO ABSTRACTO Y CONCEPTUAL: (Deficiencias en ambos). Deficiencias en la interpretacin de proverbios de forma concreta. Deterioro en la categorizacin conceptual. Dficit para utilizar la retroalimentacin para guiar conductas. Deficiencia en las tareas que requieren realizar inferencias a partir del conocimiento ya adquirido. RECLUTAMIENTO DE LAS PULSIONES EN LA CONCUCTA DIRIGIDA A METAS: Se separa la pulsin del comportamiento. Apata y depresin. Tambin hay expresin desinhibida de los impulsos, COMPORTAMIENTO DIRIGIDO A METAS Y ESTMULOS AMBIENTALES: Perturbacin en la atencin selectiva (entrarse en los estmulos relevantes para la tarea) y la atencin excluyente (ignorar los estmulos irrelevantes para la tarea). Deterioro de las Funciones ejecutivas Habilidad deteriorada para formular y llevara cabo planes (Planeacin Deficiente). En la Torre de Londres: hay una demanda de la Memoria de Trabajo, capacidad para planear estrategias, monitorear los resultados y anticipar estrategias frente a situaciones novedosas. Respecto a las situaciones novedosas: El prefrontal es una estructura que se relaciona ntimamente con las Funciones Ejecutivas. Comprende 1/3 del Lbulo Frontal, este termina de desarrollarse en la adolescencia. El Lbulo Frontal nos diferencia de las dems especies, s lo especficamente humano. Interacta con el Sistema lmbico para generar los sentimientos (interpretacin de la emocin) SNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL Disminucin de la excitacin general. Deterioro de la atencin (selectiva y excluyente) y de la conducta (que es muy vulnerable a la interferencia). Apata, pulsin disminuida, estado de alerta reducido y estado de nimo depresivo. Deficiencia en la Memoria de Trabajo y la integracin temporal de la conducta. Conducta perseverativa. Perturbacin en la planeacin, en la habilidad para iniciar conductas espontneas y deliberadas, y para mantenerlas para alcanzar la meta. Los pacientes con estas lesiones pueden exhibir exclusin espacial y trastornos de fijacin de la mirada. Se lo llama tambin Sndrome Des ejecutivo, por la accin devastadora sobre la funcin ejecutiva. SINDROME PREFONTRAL ORBITAL (Ventral) Caracterizado por Desinhibicin de las pulsiones y liberacin de la conducta de los mecanismos reguladores normales. Por lo tanto en contraste con los pacientes c/ lesiones dorsolaterales (pulsin disminuida), estos presentan expresiones desinhibidas, respuestas impulsivas y estado de nimo elevado. Parecen ser hiperactivos y tener una energa ilimitada, la cual dirigen de forma desorganizada. Atencin deteriorada. Despreocupacin por las convenciones sociales y ticas. No les importa el impacto de su conducta sobre el otro, eso hace que se los compare son socipatas. SINDROME PREFRONTAL MEDIAL (las lesiones incluyen la Cir. Cingulada) De los 3 Sndromes prefrontales es el menos consistente y menos definido. Deficiencia atencional y de la motilidad. En particular las lesiones del Area morota suplementaria estn asociadas al deterioro en la iniciacin y ejecucin del movimiento de extremidades y habla, mientras que las lesiones de los campos visuales frontales estn asociadas con trat. En la fijacin voluntaria de la mirada. Apata. Las lesiones de la Cir,. Cingulada anterior resultan en Hipocinesia o si la lesin es total: Acinesia Funciones ejecutivas Muriel Lezak, acu el trmino (de lo que se ocupara el Ejecutivo central) Formular Objetivos: requiere de motivacin y tener Cc de uno mismo y del entorno (de la capacidad que uno tiene y de lo que espera el entorno). Planificar la conducta: requiere de una actitud abstracta (abstraer lo que quiero) y de flexibilidad cognitiva (ver diferentes estrategias y adoptar la ms acorde al objetivo) para la valoracin de las diferentes posibilidades. Ejecutar. 3 momentos: Iniciar la conducta, Proseguir la conducta y Finalizar la ejecucin. La conducta debe ser exitosa y realizada en un tiempo adecuado. Realizacin eficaz: requiere del automonitoreo (de la conducta9, corregir la conducta y recibir feed-back del medio. Formular y llevar a cabo un plan requiere de diferentes procesos. Identificar metas y submetas y la modificacin para alcanzarlas. Formulacin de planes y subplanes para alcanzar las metas. Retencin de los planes en la memoria para que estn disponibles para su reevaluacin, ejecucin o rechazo. Implementacin de los planes en la forma de actividad motora.

El EJECUTIVO CENTRAL regula las conductas y se pone en juego frente a situaciones novedosas. Sus funciones son esenciales para la cognicin compleja. Atencin: Sistema Supervisor Atencional: Acta frente a actividades no rutinarias, cosas nuevas. Implican alguna forma de decisin nueva y la planificacin especfica de algo. El Ejecutivo Central evala las conductas automticas para ver si son adecuadas (ver si es adaptativo implementar una secuencia automtica). Generar Estrategias: generar formas para alcanzar metas y submetas a travs de una conducta exitosa. Organizacin-Secuenciacin-Planificacin: Implica la capacidad de planificar un proyecto de vida: metas a futuro. Inhibicin de Conductas inapropiadas: adaptacin al entorno. Inhibicin, si falla hay conductas perseverativas (motoras, verbales, etc). Flexibilidad Cognitiva: permite cambiar una estrategia cuando no es adecuada. Modelo de Baddeley y Hitch El Ejecutivo Central es la Memoria de Trabajo. El componente central de la MCP es el Ejec. Central. Existen 2 subsistemas esclavos del EC.a los cuales reparte los recursos atencionales y de procesamiento. 1)- Bucle fonolgico: ingresa la Inf. Verbal / auditiva al Almacn fonolgico. Es el sist del Lenguaje utilizado para mantener activos bajo control atencional 1 serie de inf. de naturaleza verbal mediante 1 proceso de repaso continuo Cmo la huella fonolgica es dbil y susceptible a inferencias, se realiza un repaso subvocal a travs del Lazo Articulatorio (vuelve a ingresar la inf. Y refuerza la huella). 2). Agenda Viso-espacial: es el sist de la percepcin visual, utilizado para mantener y manipular inf de naturaleza visoespacial bajo control atencional. Es la utilizacin d 1 sistema mental con sus propias fx y objetivos para el mantenimiento y manipulacin activa de inf. La inf que se mantiene y manipula en la MT es de imgenes, las cuales nos dan 2 tipos d inf. Inf visual sobre la apariencia de objetos y la inf espacial sobre la localizacin relativa de las partes de la imagen. Almacenar algo en la Agenda Visoespacial es convertir esa informacin a un formato visoespacial y mantenerla en el ojo de la mente. hay mayor persistencia de la huella visual, que la huella fonolgica. El repaso espacial no es tan necesario. Este Modelo da cuenta de lo que ocurre en un sujeto sin motivacin. Pero la persistencia de la huella tambin est influida por la motivacin.

EJECUTIVO CENTRAL
Almacn Fonolgico

BUCLELazo Articulatorio FONOLGICO

Informacin Auditiva

AGENDA VISOESPACIAL

Inf. Visual/Espacial

MTODOS EN NEUROPSICOLOGA
Fuente desconocida

Mtodos anatmicos Tcnicas que emplean transporte axoplasmico: el trasporte axoplasmico es un proceso activo en el que las sustancias dentro de una neurona se mueven a travs de su longitud. Existen dos tipos de transporte axoplasmico: transporte antergrado: enva materiales que son sintetizados solo en el cuerpo celular de la neurona, hacia la Terminal del axn. Este proceso almacena estos materiales en espacios esfricos rodeados por membrana llamados vesculas, las cuales luego se mueven a lo largo del axn sobre microtbulos. Cuando un aminocido radiactivo, se inyecta en una regin particular del cerebro, es tomado por os cuerpos celulares de las neuronas en dicha regin y luego trasportado a las terminales de los axones de dichas neuronas. Luego, secciones del cerebro se colocan junto a una placa fotogrfica para que la radiactividad dentro de ellas expongan la pelcula. Esta tcnica, conocida como autoradiografa, detecta la regin o regiones del cerebro en la cual se proyecta la regin inyectada. Existen dos tipos de trasporte antergrado: lento y rpido. Trasporte retrgrado: enva materiales desde la Terminal del axn hacia el cuerpo celular. La funcin de esta direccin se cree que proporciona un mecanismo por medio del cual la informacin acerca del estado

de la terminal del axon es comunicada hacia el cuerpo celular. Tambin existe una enzima que es tomada de manera selectiva por las terminales de los axones. Luego esta enzima es llevada hacia el cuerpo celular mediante el transporte retrogrado y puede ser visualizada en ese lugar. Microarquitectura bioqumica La citocromo-oxidasa es una enzima que se liga de manera selectiva a regiones de actividad metablica relativamente alta; por tanto, puede servir para identificar dichas regiones. Estas tcnicas producen una descripcin de grandes vas y sistemas neurotransmisores dentro del cerebro. Mtodos para la visualizacin de estructuras Existen tcnicas para visualizar que pueden proporcionar informacin acerca de la estructura del tejido cerebral 1) radiografa del crneo: la primer investigacin radiolgica del cerbero consisti en radiar el crneo con rayos X. aunque esto muestra en buena medida la integridad del crneo, revela poco debido a que la densidad del tejido cerebral no varia mucho, de modo que diferentes partes del cerebro absorben aproximadamente la misma cantidad de rayos X. El problema es cmo visualizar las diferencias estructurales en un rgano cuyas regiones muestran poco variacin en su absorcin de rayos X. 2) angiografa cerebral y neumoencefalografa: a) angiografa: un medio de contraste (que absorbe rayos X) se inyecta en la circulacin cerebral, lo que hace visible ante los rayos X la vasculatura (venas y arterias). b) neumoencefalograma: pretende franquear la densidad virtualmente homognea del cerebro al drenar los ventrculos cerebrales de lquido cefalorraqudeo y reemplazarlo con aire. Esto hace que los ventrculos sean menos densos que el tejido circundante, lo que permite la deteccin de cambios en su forma. 3) exploracin con tomografa computarizada de rayos X: un haz de rayos X es dirigido a travs de la cabeza y luego rotado lentamente en un arco alrededor de la cabeza para obtener una sombra del cerebro desde todos los ngulos. Esta informacin es alimentada en una computadora, la cual genera una imagen que describe cambios sutiles en la densidad y, adems, genera una imagen del cerebro en una serie de secciones horizontales; tambin puede reconstruir la informacin para generar imgenes del cerebro seccionadas coronales y sagitales. 4) imagen por resonancia magntica: obtiene ventaja de ciertas propiedades fsicas e los tomos de hidrogeno. Si luego se hacen rebotar ondas de radio a travs de estos tomos, las ondas asumirn un patrn caracterstico que es una funcin del nmero de tomos presentes, lo cual, a su vez, es una funcin de la densidad del tejido. Mtodos para medir funciones Son mtodos que miden la actividad metablica del cerebro o su actividad elctrica. Mtodo de flujo sanguneo cerebral regional (FSCr). En este mtodo un istopo radiactivo es inhalado o inyectado en la sangre, y entonces su distribucin es medida con un conjunto de sensores ordenados de manera sistemtica acerca de la superficie del crneo. El nivel de radioactividad, por tanto, es un marcador para el flujo sanguneo, el cual, a su vez, es un correlato de la actividad metablica del cerebro. Al emplear este mtodo, en principio es posible visualizar aquellas reas del cerebro que son metabolitamente mas activas durante una actividad particular. Tomografa por emisin de positrones (PET): la actividad metablica relativa en los animales o humanos vivos puede ser medida con este mtodo. Permite gran versatilidad en cuanto al tomo o la molcula a ser etiquetada. Con esta tcnica se demuestra que las reas sensoriales primarias exhiben ms actividad metablica durante periodos de estimulacin. (Ej.: cuando los ojos se abren, la corteza occipital posterior muestra mayor nivel de actividad metablica que cuando estn cerrador) Tomografa computarizada por emisin de fotones (SPECT): hace uso del hecho de que ciertos trazados disponibles en el mercado emiten fotones, estos permiten medir la actividad metablica relativa en una forma aproximadamente anloga a la PET. La ventaja de este mtodo es que estos trazadores son menos costosos que los istopos usados en la PET. La caracterstica negativa del SPECT es que tiene menos resolucin espacial que la PET. Imagen funcional por resonancia magntica (fMRI): la MRI proporciona imgenes de alta resolucin sensibles a variaciones sutiles en la densidad del tejido. Otra cualidad importante es el ser sensible al ambiente qumico del tejido neuronal, por tanto, es capaz de monitorear funciones y cuando se le emplea en esta forma, se le conoce como MRI funcional.

El fMRI tiene la ventaja no requerir inyeccin de istopos y disminuye con ello tanto el riesgo para el paciente como el gasto del procedimiento. Adems, debido a que la imagen estructural es obtenida al mismo tiempo que el mapeo funcional, se aumenta en gran medida la precisin de correlacin entre funcin y estructura lograda por este mtodo. El fMRI tiene mayor resolucin que la PET. Mtodos neurofisiolgicos En contraste con los mtodos para visualizar funciones, los mtodos neurofisiolgicos que miden la actividad elctrica en el cerebro tienen la ventaja de medir los eventos neuronales de manera ms directa y con mayor resolucin temporal. registro en clula individual: involucran la insercin de un electrodo con un dimetro microscopio dentro de una sola neurona y luego mide loa cambios en el potencial elctrico de la clula. Con esto se registra la actividad de la clula y su frecuencia de disparo. Aunque este enfoque tiene la desventaja de que valora solo una pequea proporcin de clulas en un rea dad del cerebro, los datos derivados de este mtodo resultan ilustradores. Electroencefalografa (EEG) es una medida de la actividad elctrica cerebral derivada de un banco de electrodos colocados sobre le cuero cabelludo. Esta tcnica es til ara detectar y localizar la actividad convulsiva en el cerebro, tambin se ha usado para estudiar fenmenos como el sueo y el efecto de las drogas sobre la actividad cerebral. Potenciales relacionados con evento (PRE): son mediciones de los cambios breves en la actividad EEG que ocurren en un rea particular de la corteza tras un evento especfico. Esta tcnica se usa en la clnica para valorar la integridad de las reas del cerebro involucradas en una modalidad sensorial particular, como la visin. Por Ej.: se puede valorar la respuesta de las reas del cerebro relacionadas en la visin ante un destello de luz. Cuando se usa de esta forma, este mtodo en ocasiones recibe le nombre de potencial evocado. Electrocorticografia (ECo): estimula la corteza expuesta de un paciente durante ciruga con un electrodo de bajo voltaje. Al usa esta tcnica, el cirujano identifica importantes puntos de referencia sobre la superficie cortical y por tanto, encuentra sus relaciones. Se puede aprender mucho acerca del cerebro a partir de esta tcnica, incluso de la organizacin topolografica, de las cortezas motora y somatosensorial y la extensin de las reas del lenguaje. Magnetoencelografia (MEG): tambin llamada imagen por fuente magntica, mide los pequeos campos magnticos generados por las corrientes elctricas de las neuronas. La prueba del amorbital sdico surgi de la ciruga para el alivio de las convulsiones, crea una desactivacin transitoria y reversible de un hemisferio cerebral. La especializacin hemisfrica y la preferencia manual: Cerca de 70% de los zurdos tienen el habla en el hemisferio izquierdo. Estudios de personas con anormalidades conductuales y cognitivas Entre los nios dislxicos, algunos son acaeces de leer palabras por sonido, pero no de manera directa del precepto visual (es decir, lectura visual). Tales personas con dislexia diseidetica son capaces de verbalizar de manera fonolgica palabras normales y palabras sin sentido, pero no pueden leer fonolgicamente palabras irregulares. En contraste, otras personas muestras el patrn opuesto: de codificacin fonolgica alterada y lectura visual intacta. Estas personas son capaces de leer palabras irregulares pero no palabras regulares con sonidos desconocidos o silabas sin sentido. Esta doble disociacin sugiere que la descodificacin de fonemas y la decodificacin involucrada en la lectura visual son diferentes e independientes. Estudios de personas normales: estudios de lateralidad Por lo general presentan informacin en una forma tal que alcance un hemisferio va una trayectoria mas directa de lo que alcanza al otro hemisferio y luego medir las pequeas diferencias resultantes en precisin y/o velocidad de procesamiento. La informacin presentada al campo visual derecho se proyecta directamente hacia el hemisferio izquierdo (de lenguaje), mientras que la informacin proyectada primero hacia el campo visual izquierdo se proyecta primero hacia el hemisferio derecho y solo obtiene acceso hacia el hemisferio izquierdo despus de cruzar el cuerpo calloso. En la audicin no existe correspondencia anatmica obvia entre el lado de presentacin del estimulo y el hemisferio al cual dicha entrada es proyectada mas directamente. No obstante, se ha demostrado que si la informacin procesada por el hemisferio izquierdo se presenta dicticamente se reportan ms reactivos cuando han sido presentados al odo derecho. En contraste, cuando la tarea dictica utiliza material no verbal, (Ej.: la msica), lo cual coloca el funcionamiento especializado del hemisferio derecho, existe un aligera ventaja del odo izquierdo. En el tacto se ha observado un efecto anlogo, con lo que se ha llamado tareas dicpticas. Por ende, el material verbal examinado utilizando el tacto se procesa de manera ligeramente ms eficiente cuando se

presenta a la mano derecha y el material espacial examinado por el tacto es procesado de manera ms eficiente cuando se presenta a la mano izquierda. PARAMNESIAS
Fuente desconocida

Sndromes de Falsa Identificacin: constituyen un grupo de trastornos poco frecuentes, en los cules el paciente cree que personas o lugares conocidos son. Rplicas, duplicados, sustituciones o impostores de los verdaderos. Estos sndromes varan desde fenmenos simples a complejos, con revisin de las posibles implicaciones orgnicas. El sndrome est relacionado con: Funcin Ejecutiva; Sistema atencional anterior, Memoria y Afectivizacin de los sentidos (ya que el reconocimiento va a estar cargado de afectividad, para reconocer algo: identificamos en la memoria y emocin, procesamiento afectivo, el reconocimiento de una cara conocida es diferente al de una cara desconocida). Sindrome de Asimbolia: Desconexin entre los receptores del dolor y la Amgdala (controla la conexin entre sentir dolor y el tono afectivo). Los procesamientos estn conectados con la emocin, sta teir de un color afectivo diferente segn la ocasin. Aunque no tiene una localizacin cerebral estrictamente definida, Geschwind sugera que en la Asimbolia para el Dolor habra una desconexin entre el rea sensorial secundaria y el sistema lmbico. Algunos nios Autistas pueden tener una tendencia a la automutilacin lo que sugiere un cierto grado de asimbolia congnita al dolor. En algunos pacientes con lesin cerebral y en algunos trastornos como el sndrome Frontal y hiperquintico se puede encontrar un incremento del umbral del dolor. Aunque muy raras veces, se puede encontrar en la clnica una forma adquirida de Asimbolia al dolor. La Asimbolia es siempre bilateral. Pero el paciente puede diferenciar los estmulos dolorosos de otros estmulos cutneos. Las reacciones autonmicas del dolor continan producindose. El problema parece estar en la relacin entre el aspecto emocional de la percepcin del dolor y la representacin del esquema corporal. Psiquiatra Clsica: Describi este tipo de Dficit (lesin global), estudiando los sndromes en demencias y pacientes con esquizofrenia. Actualmente: pacientes que tenan lesiones focales (traumatismo de crneo, ACV, etc). Memoria Episdica (es la ms ligada a lo emocional): el recuerdo es vivencial, vivencias experimentadas de manera personal, junto con el recuerdo se trae la afectividad del momento, ya que se guarda el contenido y el contexto. Amnesia de la Fuente. Recuerda el hecho pero no lo puede vincular correctamente con el contexto que corresponde. Sndromes Delusionales (idea errnea) de falsa identificacin: constituyen un grupo de trastornos poco frecuentes, en los cuales el paciente cree que personas o lugares conocidos son rplicas, duplicados o impostores de los verdaderos. ETIOLOGA: Enfermedades Psiquitricas (ESQZ) Demencias ACV Traumatismos de crneo Tumores cerebrales

CAUSAS: DIVERSIDAD DE LESIONES Frontal Derecho Frontal Bilateral Temporal Derecho Temporal Bilateral Lesin especfica del Gyrus Fusiforme Conexiones entre el Gyrus Fusiforme y la Amgdala Lesiones difusas (pacientes con Hipoxia(falta de O2 x intoxicacin con monxido de carbono)

TIPOS DE FALSA IDENTIFICACIN Sndrome de Capgras(falsa creencia, cree que personas familiares o conocidas han sido cambiadas por impostores) Paramnesia Reduplicativa (duplica personas o lugares, sin la fantasa de la existencia de un impostor)

Sndrome de Fregoli (cree que personas desconocidas, son en realidad personas que conoce disfrazadas. Delusin de Cottard (el paciente sostiene que est muerto, y por ej. Explica como lo cremaron)

Actualmente la Neuropsicologa Cognitiva ha prestado ms atencin a ver los procesos cognitivos que originan las ideas y creencias. Recientemente, desde el modelo cognitivo se propone una solucin alternativa. Bathia: en este sentido, recomienda realizar resonancia magntica a todos los pacientes con sndrome de Capgras. Recientemente, el inters se ha centrado en enfoques de la Neuropsicologa Cognitiva como el procesamiento de la informacin y el reconocimiento facial. No obstante, la mayora de autores admiten la insuficiencia de los factores somticos como explicacin etiopatognica nica del sndrome de falsa identificacin, apoyndose frecuentemente en interpretaciones dinmicas. Teoras cognitivas Se basan en el modelo del procesamiento informtico de caras familiares. Cualquier informacin ha de pasar a travs de diferentes unidades de codificacin, anlisis, procesamiento, identificacin y reconocimiento. Desde esta perspectiva, la falsa identificacin surge de la disociacin entre la percepcin y el reconocimiento. En esta lnea se encuentra el hallazgo de la alteracin de la latencia del potencial evocado N 100 al estar relacionada con la atencin y la seleccin de la informacin, lo que supondra una disfuncin cognitiva. Ninguna de las anteriores teoras expuestas consiguen explicar satisfactoriamente la etiopatogenia de este sndrome. En los ltimos aos se han propuesto modelos holsticos que tratan de aprehender algunos aspectos de las diferentes perspectivas tericas, en un intento de ofrecer soluciones etiolgicas multifactoriales lentamente y, ocasionalmente, descubren ciertas diferencias entre unos y otros. A diferencia del sndrome de Capgras original, en estos casos no hay existencia de dobles de s mismos. Psicopatolgicamente, predomina la suspicacia de los pacientes hacia las personas de su entorno ms cercano, concordando esto con la llamada disposition paranoaque descrita por Capgras, comprobndose, adems, la existencia de relaciones ambivalentes entre los pacientes y su entorno afectivo. En ambos casos, se realizaron exhaustivos exmenes fsicos y complementarios (TAC, RNM, EEG, hormonas tiroideas), no hallndose en ninguno de ellos alteraciones significativas que pudieran explicar la sintomatologa delirante. Los dos casos fueron tratados con antipsicticos (6 mg de risperidona en el primero y 8 mg de haloperidol en el segundo), remitiendo parcialmente en menos de dos semanas. Se considera fundamental centrarse en la enfermedad primaria sobre la que se origin el delirio de dobles, ya sea de naturaleza funcional u orgnica, pues en la mayora de los casos, la respuesta al tratamiento de la primera extinguir los sntomas de este Como propone Christodoulou, consideramos que en los casos presentados el enfoque etiopatognico ms acertado es el multifactorial. En ambos pacientes destacan factores personales y ambientales que marcan sus relaciones socio-familiares, siendo llamativa la existencia de dependencia en el primero y hostilidad y culpabilizacin en el segundo. Posteriormente, surgen la ambivalencia y la suspicacia. Todo ello favorecido por la desestructuracin del pensamiento derivada de la psicosis y, al mismo tiempo, modulado por mecanismos como la identificacin y la proyeccin. Por ltimo, no debemos olvidar la propia susceptibilidad individual, es decir, gentica, como factor sobre el cual interactan los dems. En los ltimos aos han aparecido numerosas aportaciones a la literatura cientfica en relacin con este sndrome. Se han descrito nuevas variantes, como el sndrome de dobles subjetivos, que consiste en la creencia delirante de que un extrao ha sido transformado fsicamente pero no psicolgicamente en el propio paciente, y el sndrome de dobles inanimados, consistente en la creencia delirante de que ciertos objetos, casi siempre de determinado valor para el paciente, han sido sustituidos por otros. Adems, se ha aportado el trmino de sndrome de falsa identificacin delirante, que engloba una muestra heterognea de cuadros relacionados con el delirio de dobles. Sin embargo, a nuestro entender, existen una serie de problemas que deberan abordarse, puesto que quiz dificulten la bsqueda de la etiologa de este sndrome. Como han sealado Markov y Berrios no existe un consenso sobre qu constituye el delirio de falsa identificacin, proliferan diversas clasificaciones basadas fundamentalmente en el contenido, que conllevan una lista interminable de casostipo que se van aadiendo a la relacin. Por otra parte, los modelos explicativos se ven atrapados en varias dicotomas: orgnico vs funcional; perceptual vs cognitiva; y sntoma vs enfermedad. EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGSTICO
Resumen del captulo 2 del libro de Cuetos Vega

Necesidad de un modelo cognitivo

Para poder conocer los trastornos que se producen por alguna alteracin en alguno de los componentes del sistema de procesamiento lingstico es necesario conocer el funcionamiento normal del sistema. El anlisis que se hace de los trastornos afsicos es cognitivo. Percepcin del habla La percepcin de los sonidos es posible gracias a los odos que consiguen transformar las ondas sonoras que llegan por el aire en impulsos nerviosos que son analizados por el cerebro. En la percepcin del habla no solo tenemos que discriminar la intensidad o la frecuencia con que una persona habla, sino que adems tenemos que clasificar los sonidos que emite dentro de un grupo limitado de categoras de sonidos. Escuchamos a alguien hablar, tenemos que clasificar cada uno de los sonidos que emite dentro de 24 categoras abstractas, denominadas fonemas, que componen el espaol. Hay otras dificultades para llevar a cabo la categorizacin del habla en esos fonemas: El habla es continua y no segmentada en unidades discretas. Los segmentos fonticas no tienen propiedades invariantes. Los fonemas no se corresponden con un solo sonido, sino que en realidad son abstracciones de varios sonidos que comparten ciertos rasgos acsticos. Diferencias que existen entre los hablantes de un idioma en la pronunciacin exacta de los fonemas debido a su dialecto particular, su timbre de vos, etc. Anlisis auditivo Requiere saber hacer uso del contexto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se nos escapan cuando escuchamos una conversacin. 3 son los niveles d anlisis que realizamos para conseguirlo: anlisis acstico, fontico, y fonolgico. En el nivel acstico se hace un anlisis del estimulo en trminos de sus principales variables fsicas, como son la frecuencia, la intensidad, la duracin. El nivel fontico, detectamos si se trata de un sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice 1 chino cuando le omos hablar en su idioma, si que podramos decir s esta emitiendo sonidos nasales, vibrantes, etc. En el nivel fonolgico, clasificamos el segmento fontico identificado en el nivel anterior como 1 fonema determinado de los existentes en nuestra lengua. Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de rasgos fonticos correspondientes a los sonidos que esa palabra tiene y esos detectores activan a los detectores de los fonemas que poseen esos rasgos. A su vez, los detectores de fonemas transmiten la activacin a las representaciones de las palabras que contienen esos fonemas. Fonemas: constituyen la unidad + pequea del lenguaje. Procesos lxicos En el primer estadio de percepcin del habla la misin era categorizar la variedad de sonidos verbales que nos llegan en unos pocos fonemas y/o silabas, en el siguiente estadio, que denominamos lxico o de reconocimiento de palabras, la tarea es atribuir un significado a esa secuencia de sonidos. Necesitamos disponer de 1 almacn de memoria en el que se encuentren representadas todas las palabras que conocemos oralmente para as poder identificar cual es la que corresponde a una secuencia de sonidos determinada Lxico auditivo: los procesos de reconocimiento de palabras comienzan a funcionar en el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros sonidos sin tener que esperar a escuchar la palabra completa. Cmo es posible que se pueda reconocer una palabra antes de terminar de escucharla? Se podra pensar que gracias a la ayuda del contexto, el lenguaje es muy previsible, de manera que cuando el hablante va a decir una palabra en un contexto determinado, basta con escuchar los primeros sonidos para saber de que palabra se trata. La rapidez del reconocimiento depende de donde tenga situada la palabra el punto de unicidad. Esto es el fonema a partir del cual la palabra es nica, es decir, no existe ninguna otra palabra que comience con esos fonemas. Solo hay una palabra que comience con rinoc que es rinoceronte. En el momento en que se identifica el primer fonema de la palabra se activan todas las palabras que comienzan con ese fonema. A este grupo de palabras activadas se denomina cohorte de la palabra. Una vez identificado el segundo fonema, el nmero de palabras activadas se reduce. Y a medida que se van identificando nuevos fonemas se va reduciendo la cohorte hasta que se llega al punto de unicidad y solo queda la palabra clave que es la que se reconoce como correspondiente a esos sonidos. Existen otras variables tambin relevantes, como la frecuencia del uso de las palabras. Ante dos palabras que tengan el mismo punto de unicidad la + frecuente se reconoce primero. La explicacin es que las palabras tienen diferentes umbrales de encendido de acuerdo con la frecuencia. Procesos semnticos Palabra hablada anlisis acstico lxico auditivo SS

La forma fonolgica y el significado se encuentran en almacenes separados. La recuperacin de una forma fonolgica conlleva la inmediata y automtica recuperacin del significado. Hay ocasiones en las que se produce la activacin de la forma fonolgica y no del significado (y viceversa). A este almacn lo denominamos sistema semntico. Segn la teora de redes, los conceptos estn representados en la memoria como unidades independientes conectadas entre si x medio de una red de relaciones y es en esas relaciones con otros conceptos donde reside su significado. (mesa: mueble, patas, madera). La teora de rasgos defiende que lo que esta representado en la memoria no son los conceptos sino los rasgos que definen a esos conceptos (es un mueble, tiene cuatro atas, es de madera). Ambas teoras tienen muchos aspectos en comn. Una de las distinciones + generales de los conceptos es la de seres vivos y artefactos. La categora seres vivos podra estar situada en la zona temporolmbica, mientras que la categora artefactos estara x la zona frontoparietal. De hecho, se han encontrado pacientes que tienen daados los conceptos pertenecientes a una de estas categoras y no a la otra. Procesos que intervienen en la comprensin d 1 palabra hablada. Primero comienzan a fx los procesos de anlisis auditivo, y bajo este trmino englobamos todos los estadios de anlisis acstico, fontico y fonolgico. Despus la identificacin de la forma fonolgica en el lxico auditivo y finalmente la activacin del significado en el sistema semntico. Produccin Oral SS Lxico fonolgico almacn de fonemas HABLA. Se comienza x activar el significado, en el sistema semntico, con el fin de poder dar forma a la idea que queremos transmitir. La representacin del significado transmite la activacin a la forma fonolgica a la que se halla conectada, y que se encuentra en el nivel del lxico fonolgico. Esta representacin fonolgica activa a cada 1 d los fonemas que la componen. Finalmente, entran en fx los programas motores que permiten articular esos fonemas. 3 son los principales procesos que intervienen en la produccin oral: Conceptualizacin o activacin en el sistema semntico de los conceptos que se van a denominar Lexicalizacin o recuperacin en el lxico fonolgico y almacn d fonemas d la forma verbal que expresa el concepto Articulacin o activacin de los programas motores encargados de articular los sonidos. Conceptualizacin: La produccin oral comienza con la activacin del concepto (o de sus rasgos) en el sistema semntico. Esa activacin se expande en 2 direcciones: horizontalmente a otros conceptos RR dentro del sistema semntico (SS) y verticalmente hacia el lxico fonolgico a la representacin/es lxicas correspondientes. Cuando se produce 1 error de sustitucin lxica es porque alguna d las representaciones RR se ha activado + que la adecuada (Errores Semnticos), bien porque tiene 1 umbral + bajo al ser + utilizada, bien porque acaba de ser nombrada y continua activada (perseveraciones). Lexicalizacin: La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo que llamamos el lxico fonolgico. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son x ellos difciles de activar. No en vano el fenmeno de la punta de la lengua, consistente en no encontrar la palabra que quereos decir, se produce casi siempre con las palabras de poco uso. Pacientes anmicos, su capacidad para recuperar la forma fonolgica de las palabras vienen marcada dramticamente x la frecuencia de uso. En la recuperacin lxica tambin influyen otras variables como la categora gramatical, la imaginabilidad o la complejidad morfolgica. Se cometen errores de 3 tipos: a) cuando el error se produce en el nivel conceptual la palabra seleccionada seria 1 RR semnticamente (gato x perro); b) cuando ocurre en el nivel fonolgico la palabra seleccionada seria 1 RR fonolgica mente (prisa x brisa); c) errores de cambiar 1 palabra x su antnimo (arriba x abajo) Procesos articulatorios: Cada fonema o quizs cada silaba tiene establecido 1 cdigo desde el cual salen las ordenes a los msculos que intervienen en la fonacin, (lengua, labios, etc.), automatizados, evita tener que pensar en los movimientos que tenemos que realizar cuando queremos expresar una palabra. Reten fonolgico cdigo articulatorio ordenes neurales a la musculatura del habla ejecucin del habla. Repeticin La repeticin implica procesos tanto de comprensin como de produccin ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla. Procesos: En primer lugar, anlisis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Despus, activacin de la representacin de la palabra en el lxico auditivo y del correspondiente significado en el SS. A continuacin, activacin de la forma fonolgica en el lxico fonolgico. Finalmente, activacin d los fonemas que componen esa palabra y articulacin d los mimos. A veces repetimos las palabras que nos piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a travs de la conexin directa que existe entre el lxico auditivo y el lxico fonolgico sin pasar x el SS. Tambin podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes e incluso palabras inventadas (pseudopalabras). A este mecanismo se le denomina de conversin acstico en fonolgico y funciona identificando cada fonema y activando los programas encargados de pronunciar esos fonemas.

La ruta que se utiliza para repetir palabras desconocidas es: anlisis acstico conversin acsticofonolgico almacn de fonemas habla Ruta lxica asemntica, utilizada para repetir palabras conocidas pero sin entrar en el significado: anlisis acstico lxico auditivo lxico fonolgico almacn de fonemas habla Ruta semntico, comprende su significado: anlisis acstico lxico auditivo SS lxico fonolgico almacn de fonemas habla. Lectura Es necesario identificar los signos grficos (grafemas) para poder llegar a reconocer las palabras. Anlisis visual Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como misin identificar las letras, centramos nuestra atencin en pequeos trozos del texto de aproximadamente una palabra (2 si son cortas, o media si es larga) que es lo que abarcamos en una fijacin. Sistema de reconocimiento basado en los rasgos de cada letra. Cuando leemos una palabra comienzan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la activacin a las representaciones de las letras que posean alguno de los rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que posean esas letras. Tambin se transmite inhibicin a los detectores que no poseen esas caractersticas. Procesos Lxicos Para poder reconocer una palabra tenemos que tener 1 representacin interna de esa palabra. Al almacn de las palabras escritas se llama lxico visual y se trata de 1 almacn fsicamente distinto del lxico auditivo. En el lxico visual se almacenan las formas ortogrficas. Cada palabra tiene 1 representacin en este almacn que recibe activacin de las letras que la componen y que a su vez activa al significado presente en el SS. No tiene porque producirse 1 identificacin sucesiva de cada letra, sino que se puede hacer 1 identificacin simultanea, en paralelo, de todas ellas. Palabras vecinas ortogrficas son aquellas que solo se diferencian en una letra (casa cosa, cara, caza) Frecuencia lxica, categora gramatical, imaginabilidad, edad de adquisicin son variables que influyen. Despus de activada la palabra en el lxico visual, el siguiente paso es la activacin de significado asociado a esa palabra y representado en el SS. Palabra escrita anlisis visual lxico visual SS Estos 2 lxicos, el visual y el fonolgico, tienen conexin directa La ruta fonolgica Mecanismo de conversin grafema en fonema, encargado de transformar cada letra en su correspondiente sonido. Mediante esta ruta fonolgica, podemos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e incluso las pseudopalabras. Esta ruta permite la lectura comprensiva siempre que la palabra que estemos leyendo tenga 1 representacin en el lxico auditivo. Ruta lxico-semntica: palabra escrita analisis visual lxico visual sistema semntico lxico fonolgico almacn de fonemas habla Ruta directa: palabra escrita anlisis visual lxico visual lxico fonolgico almacn de fonemas habla. Las variables + importantes son la longitud de la palabra, ya que cuanto + larga es una palabra, + reglas de conversin grafema fonema es necesario aplicar; y la complejidad de los grafemas, ya que se suelen producir + dificultades con los grafemas menos frecuentes y con los que tienen 2 pronunciaciones dependiendo de la vocal que les sigue (g,c). En cuanto a su estructura, se trata de un proceso compuesto de 3 subestadios: 1) segmentacin d la palabra en los grafemas que la componen, 2) aplicacin d las reglas de conversin grafema en fonema y 3) ensamblaje d los fonemas para conseguir una pronunciacin de la palabra completa. Si se trata de palabras familiares que tienen representacin lxica, utilizamos las rutas lxicas y si se trata de palabras desconocida o pseudopalabras, la fonolgica. Escritura El castellano, es opaco en cuanto a la escritura. Algunos fonemas se pueden representar mediante diferentes grafemas (K, qu, C) hace que algunas palabras solo puedan ser correctamente escritas si se dispone d 1 representacin mental d su forma ortogrfica. 2 rutas para poder escribir todas las palabras. La ruta lxica para la palabras de ortografa arbitraria y la fonolgica para la palabras desconocidas. La escritura espontnea se inicia con la activacin, en el SS, del concepto cuyo nombre queremos escribir. Desp, se pueden tomar 2 caminos diferentes. Cuando utilizamos la ruta lxica, ese concepto activa directamente la forma ortogrfica correspondiente que se encuentra almacenada en el lxico ortogrfico.

La organizacin d lxico ortogrfico es similar a la ya explicada para los otros lxicos, la variable + importante es la frecuencia de uso, porque marca el umbral de activacin. Cuando la representacin de 1 palabra no esta bien consolidada se pueden producir errores d omisin o intercambio d algunas letras. Intervienen otras variables lxicas como la categora gramatical y la complejidad morfolgica. Una segunda posibilidad de realizar la escritura espontnea es activando la representacin fonolgica. Esa representacin fonologa se descompone en fonemas y estos se convierten en grafemas mediante el mecanismo de conversin de fonemas en grafemas. Escritura fonolgica. Ruta ortogrfica: SS Lxico ortogrfico almacn de grafemas escritura Ruta fonolgica: SS lxico fonolgico almacn de fonemas conversin fonema-grafema almacn de grafemas escritura. Escritura al dictado Primero es necesario percibir oralmente la palabra. Percibimos la palabra mediante el sistema d anlisis auditivo, reconocemos esa palabra en el lxico auditivo, recuperamos su significado en el SS, buscamos su forma ortogrfica en el lxico ortogrfico y finalmente los grafemas que corresponden a esa palabra en el almacn de grafemas. Algunas veces podemos estar escribiendo al dictado sin entender las palabras que escribimos. El camino se saltea el SS pasando directamente del lxico fonolgico al lxico ortogrfico. Esta segunda ruta, llamada directa, nos permite escribir con la ortografa adecuada a pesar de no entrar en el significado. Una posibilidad + es que cuando tenemos que escribir 1 palabra no conocida o una pseudopalabra no podemos consultar el lxico porque obviamente no existe representacin para esa palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: anlisis auditivo para identificar los fonemas, mecanismo de conversin acstico en fonolgico y mecanismo de conversin fonema en grafema. En general usamos la ruta lxica para las palabras frecuentes y la ruta fonolgica para las desconocidas. Copia Consiste en escribir palabras o pseudopalabras que el S tiene delate de su vista. Cuando hacemos una copia, lo lgico es que entendamos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos al SS. Recorrido: anlisis visual para identificar las letras, lxico visual para reconocer la palabra y SS para recuperar su significado. Lxico ortogrfico para recuperar la ortografa de la palabra, almacn de grafemas y finalmente los procesos motores. Posibilidad de hacer una copia sin entrar en el significado. El recorrido seria el mismo pero sin pasar x el SS. Se pasa directamente del lxico visual al lxico fonolgico y de este al ortogrfico; o incluso desde el lxico visual al ortogrfico. Tambin somos capaces d copiar pseudopalabras y palabras desconocidas d las cuales no tenemos representacin. A travs d la va fonolgica, primero la de lectura y despus la de escritura. Procesos: primero, identificacin de los grafemas en el anlisis visual despus, conversin d los grafemas en fonemas, posteriormente la conversin d fonemas en grafemas y x ultimo, los procesos motores. Cuarta va: conecta directamente el sistema de anlisis visual con el nivel de grafemas. Procesos motores Una vez seleccionado los grafemas, se almacenan en un reten de corto plazo donde se retienen los grafemas mientras dura el proceso de escritura. Reten grafmico. A partir de este reten, entran en fx los procesos destinados a dibujar la palabra sobre el papel. Las diferentes formas de representar una letra se llama algrafos y al almacn de memoria en el que se encuentran es el almacn algrafico. Despus de seleccionar los algrafos viene la recuperacin de los procesos motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, direccin y tamao proporcional de los mov a realizar para dibujare los algrafos. La forma correcta que finalmente queda reflejada sobre el papel es el grafo. Relaciones estructura-funcin en el procesamiento lingstico Cuando omos una palabra es la zona auditiva, la primera que se activa (corresponde con el primer anlisis auditivo). La respuesta del rea auditiva pasa a la circunvolucin temporal superior (recuperacin de la forma lxica) y de aqu a 1 rea extensa y difusa d la zona tmporo parieto occipital que abarca las circunvoluciones angular y supramarginal (anlisis del significado). Cuando los S perciben estmulos auditivamente incrementa el flujo sanguneo d las reas primarias y secundarias auditivas. Se activa una zona del hemisferio izq, el rea de Wernicke. Cuando leemos 1 palabra las reas que se activan son las visuales primarias (anlisis visual) y la respuesta pasa a zonas del lbulo occipital fuera del rea primaria (recuperacin d la forma visual de la palabra) y finalmente d aqu a la zona temporo- parieto-occipital (activacin del significado) Si queremos pronunciar una palabra, la activacin de la zona temporal posterior pasa al rea d Brocca donde se programa la forma articulatoria y se transmite la inf al rea motora para que regule los movimientos de los msculos del habla.

Cuando la tarea exige el reconocimiento y comprensin de las palabras, el mayor aporte de flujo sanguneo se produce en la circunvolucin temporal superior, media e inferior del hemisferio izq. La lectura de palabras aumenta el flujo en la parte posterior de la circunvolucin temporal media del hemisferio izq. El procesamiento fonolgico circunvolucin temporal superior del hemisferio izq. Procesamiento semntico circunvolucin temporal media e inferior. Repeticin de palabras activacin simtrica alrededor de las 2 cisuras de Silvio. SNDROME DISEJECUTIVO
Fuente: Hill.

Funcin Ejecutiva, Lbulo Frontal Aclaracin la funcin ejecutiva se ve ensimismada con lesiones en el lbulo frontal. La funcin ejecutiva involucra tareas que se ven afectadas cuando se produce una lesin en la zona frontal, sin embargo, (y por ms que el ttulo de este captulo as lo presenta) tambin aparecen problemas de sndrome disejecutivo en lesiones que no son frontales. La multiplicidad de las conexiones del lbulo frontal explica tambin que los sntomas de disfuncionamiento frontal se observen en lesiones situadas a distancia del lbulo frontal. Entonces se habla de 2 dimensiones de la funcin ejecutiva La dimensin biolgica se habla de lesiones en el sndrome frontal La dimensin cognitiva se habla de sndrome disejecutivo (alteracin de la funcin) La mayora de las funciones del lbulo frontal se agrupan bajo el trmino de funcin ejecutiva, lo que no quiere decir que el lbulo frontal se encargue de funciones de ejecucin, sino del control, organizacin y planificacin de la activacin de las acciones. Personalidad frontal Principales sntomas de disfuncin prefrontal: Afasia transcortical motora (lesin izquierda) Reduccin de la fluidez Apata, Abulia, Inercia, Distractibilidad Depresin Trastornos de la organizacin dinmica de los actos motores Ecopraxia Alteracin del control ejecutivo con trastorno de: planificacin, memoria prospectiva (mantener el objetivo) y flexibilidad mental de la resolucin de problemas Moria, Euforia, Desinhibicin, Irritabilidad, Estado Manaco, Impulsividad, Distractibilidad, Sociopata El caso del Minero Phyneas Gage es paradigmtico. El crtex frontal es el centro en que convergen las percepciones procedentes del mundo y de las seales emocionales que stas vehiculan. Es donde esta el sentido que supervisa el resto de la actividad cerebral. Luria estableci que los lbulos frontales eran los responsables de programar y regular el comportamiento, y de verificar si una actividad era apropiada ante determinada situacin. 1) Concepto de programacin aplicada a los movimientos Las lesiones del crtex prefrontal entraan un dficit de la organizacin dinmica de los actos motores caracterizado por la dificultad de realizar acciones secuenciales segn un programa fijado y por la perseveracin del mismo gesto. As se puede pedir al sujeto que repita una secuencia de gestos como poner mano, palma, mano, palma, reproducir secuencias de figuras geomtricas simples como un crculo, cuadrado, tringulo, cruz, etc. La verbalizacin en voz alta puede facilitar el mantenimiento del programa (como si la voz fuera la funcin ejecutiva del sujeto). Tambin cuando se les llama la atencin en relacin con sus errores, los pacientes pueden corregirse, lo que no les impide equivocarse al ratito de nuevo. 2) Trastornos de las actividades perceptivas visuales La percepcin visual est sostenida por una actividad exploratoria de la mirada que recorre el paisaje a partir de una estrategia que permite detectar los detalles ms significativos. Se observa que estos sujetos fijan la mirada en algunos detalles o objetos compulsivamente, lo que explica los errores de identificacin. Se trata de la incapacidad para establecer una estrategia comportamental. Utilizan siempre la misma estrategia de visualizacin an si se les pide que detecten distintas consignas ante un cuadro.

3) Atencin La atencin supone, a la vez, una orientacin-concentracin mental hacia una tarea y la inhibicin de las actividades competidoras. Para evaluar la atencin se utilizan algunos tests denominados de control mental como: contar al revs se evala la sensibilidad a las interferencias con el test de Stroop. En los sujetos con afectacin frontal la interferencia es mucho ms marcada y los errores son ms numerosos. La atencin selectiva, focalizada o dirigida puede explorarse con el trail making A, donde son muy lentos. (unir nmeros con lneas) La atencin compartida impone el tratamiento de varias tareas o de varias informaciones. El trail making B, donde son muy lentos y cometen errores de secuencia (consiste en relacionar alternativamente en orden numrico y alfabtico 13 nmeros y 12 letras dispersas en una hoja). 4) Memoria Pruebas como el test de Rey pueden mostrar un dficit del recuerdo, mientras que el reconocimiento es satisfactorio. Se trata de un dficit de la recuperacin y no del aprendizaje. Est alterada la memoria de trabajo. Los tests de aprendizajes de laberintos son muy deficitarios y reflejan las dificultades de memorizacin secuencial, y por lo tanto, de la planificacin. La interferencia proactiva designa la alteracin del aprendizaje de una tarea por la contaminacin ejercida por la tarea precedente Las lesiones frontales alteraran la memoria prospectiva, que permite acceder a informaciones ordenadas en el tiempo y en el espacio, con el fin de poner en marcha las estrategias necesarias para la planificacin de las acciones y para resolver los problemas. La metamemoria se halla alterada: en el aprendizaje de una lista de palabras, el sujeto antes de cada recuerdo es incapaz de evaluar aproximadamente el nmero de palabras que cree haber retenido. 5) Flexibilidad mental El ser humano puede verse obligado a elegir entre varias eventualidades, y a continuacin, en funcin de las contingencias, cambiar de eleccin, lo que supone inhibir la primera eleccin y dirigirse despus hacia otra. El fallo de inhibicin entraa una perseveracin, una adherencia a la tarea. Lesiones frontales ocasionan una desinhibicin. Test de clasificacin de las cartas de Wisconsin: se sitan delante del sujeto 4 cartas con un nmero 81 al 4), colores (rojo, verde, amarillo y azul) y formas (tringulo, estrella, cruz y crculo) diferentes para que el sujeto clasifique las cartas en funcin de un criterio de su eleccin. El sujeto cae en errores perseverativos. El test trail making B es un test de flexibilidad mental. 6) Resolucin de problemas La resolucin de problemas ilustra y resume la activacin de procesos organizados. Todo problema necesita de: inters del individuo interrogado y focalizacin de su atencin anlisis de los datos del problema establecimiento de una estrategia o un programa ejecucin controlada de ese programa, sostenido por la memoria prospectiva evaluacin del resultado, es decir, comparacin el resultado obtenido y de los datos iniciales, en trminos de aceptacin y de credibilidad La resolucin de problemas matemticos (el padre tiene 24 aos, la madre tiene 3 aos menos, el hijo tiene 20 aos menos que la madre y el abuelo dice: tengo la edad de los tres juntos, a lo cual el enfermo responder, por ej, 24+3+20= 47. Sin embargo, el problema se resolver si se descompone en sus secuencias sucesivas de razonamiento. 7) Lenguaje Reduccin de la fluidez verbal espontnea con un hablar ms o menos lacnico. Los tests de fluidez exploran la memoria semntica, pidiendo al sujeto que diga en un minuto un mximo nmero de palabras que comiencen por una determinada letra, o de la fluidez categorial (nombrar colores, animales, frutas). Tests de fluidez alternada, decir durante un minuto, alternativamente, un nombre de pjaro y un nombre de color.

Las lesiones frontales izquierdas ocasionan un dficit ms marcado que las lesiones derechas. Tambin se observan lesiones de las capacidades de planificacin y de organizacin del discurso: por ej, les cuesta comprender un texto complejo o no pueden decir la secuencia de los acontecimientos de un cuento (caperucita roja) en forma secuencial. 8) Autonoma de los comportamientos El ser humano debe construir su independencia comportamental con relacin a su contexto; la autonoma comportamental, es decir, el hecho de obedecer a su propia ley se construye gracias a la inhibicin frontal. Los pacientes con lesiones frontales, sin que se les de ninguna consigna, imitan los gestos del examinador. Carecen de inhibicin frontal. El comportamiento de utilizacin supone un grado ms y aparece como una dependencia fsica a las estimulaciones del contexto: el sujeto tiende a coger y a manipular lo que se encuentra a su paso. 9) Inteligencia Los tests que exploran la inteligencia fluida, que necesitan una adaptacin a situaciones nuevas y no estn relacionados con el nivel cultural, son los ms aptos para exteriorizar trastornos con lesiones frontales. APRAXIAS
Resumen de clase de Aldo Ferreres del 12/10/2001.

Apraxia alteracin de un gesto, o de un conjunto de gestos, realizado sobre el propio cuerpo, o hacia el mundo exterior y sus objetos. El problema no afecta un movimiento cualquiera, sino una accin coordinada en funcin de un resultado o una intencin (J. Piaget). Desde un punto de vista clnico la apraxia es un dficit en la ejecucin de movimientos aprendidos en repuesta a estmulos, sujeto a la condicin de que el sistema aferente y eferente involucrados se encuentran intactos, en ausencia de trastornos de la atencin o falta de cooperacin. Es la dificultad o imposibilidad de ejecutar un acto motor en ausencia de: paresia, ataxia, afasia, agnosia, rigidez, demencia o trastornos de sensibilidad profunda. Para precisar mas este trastorno podemos utilizar las siguientes definiciones operativas: Falla para realizar el movimiento realizado por el examinador. Falla para realizar el movimiento correcto en repuestas a rdenes verbales. Falla para realizar un movimiento correcto en repuesta a un objeto visto. Falla para utilizar correctamente un objeto. Clasificacin de Apraxia El modelo conexionista clsico de Liepmann. Modelo de Luria: Modelo de sub componentes. 1) El modelo conexionista clsico de Liepmann Liepmann clasific la apraxia siguiendo dos criterios: por un lado la dividi teniendo en cuenta las principales zonas involucradas: la apraxia bucofacial (oral), y las apraxias de los miembros. por otra parte propuso una clasificacin para las apraxias de los miembros en ideatoria, ideomotora y mielokentica. Liepmann, en 1908, propone un modelo de tipo conexionista que esta integrado por dos centros. 1) Centro de la ideacin donde se encuentra la memoria de los movimientos conocidos. 2) Centro del acto motor donde se encuentran acumulados los patrones inervatorios necesarios para realizar un movimiento, que son necesarios para traducir esas memorias abstractas del movimiento (cdigo espacial), acumuladas en el centro de ideacin, en los patrones de inervacin, para que el rea motora primaria genere los impulsos necesarios para la contraccin de los msculos (cdigo de inervaciones musculares). Modelo Centro de la ideacin (parietoccipital) (memoria de los movimientos conocidos) Apraxia Ideatoria.

F. Arcuato Centro del Acto Motor (premotriz) (patrones inervatorios)

Apraxia ideomotora o por desconexin Apraxia Mielokentica.

Acto Motor (rea motora primaria) De acuerdo a este modelo, Liepmann describi tres formas de apraxia: 1) Apraxia ideatoria 2) Apraxia ideomotora 3) Apraxia mielokentica Todas se deben a lesiones en el Lbulo Izquierdo Apraxia ideatoria Dificultad para la realizacin de: actos que requieren la utilizacin de objetos movimientos transitivos sin objetos (Pantonimia, dgalo con mmica) movimientos intransitivos (Simblicos) La dificultad afecta tanto a los miembros derecho como a los izquierdos. La lesin afecta al centro ideatorio lo que determinara una perdida en los engramas visuocinestsicos. El paciente falla porque no tiene disponible el proyecto general del movimiento. Apraxia ideomotora Los pacientes: manejan correctamente los objetos fracasan en la realizacin de actos transitivos sin objetos (Pantonimia) fracasan en la realizacin de actos intransitivos (Simblicos) Todos estos se ponen de manifiesto de manera bilateral Esto se explica como una desconexin entre los engramas visuocenestsicos y los engramas inervatorios. La lesin bloqueara la transferencia del plan motor hacia la zona donde se almacenan los engramas inervatorios (el centro del acto motor). Lesin cuerpo calloso apraxia ideomotora en mano izquierda (AMI der.) hemisferio izquierdo apraxia ideomotora en ambos miembros superiores Apraxia mielokentica (Es equivalente a la Apraxia Aferente de Luria) Dificultad para la ejecucin de movimientos: rpidos alternativos seriados Unilaterales (afectan el miembro contralateral a la lesin). Liepmann lo interpreta como perdida de los engramas inervatorios almacenados en regin premotora, debido a una lesin a ese nivel. Apraxia constructiva (similar a la Apractoagnosia) Dificultad para la representacin grfica y espacial y trastornos en la construccin. Lesiones en la confluencia temporo-parieo-occipital, lbulo derecho. 2) Modelo de Luria: Modelo de sub - componentes Describe la existencia de distintas etapas que intervienen en la formacin del movimiento, encuentra alteraciones caractersticas en cada una de las mismas.

Las etapas son: Control Aferente Primero se produce un anlisis de las aferencias cinestsicas del movimiento, que so n las sensaciones provenientes de los receptores que se encuentran en los msculos, huesos y articulaciones. Las lesiones que afectan la zona postcentral (rea del lbulo parietal que se encuentra por detrs de la cisura de rolando), produce la perdida del control aferente del movimiento. Control Eferente Se refiere a la coordinacin en el tiempo de una secuencia de movimientos rpidos. La lesin es en la regin premotriz (rea motora primaria, lbulo frontal). Control Dinmico Es el control de los objetivos o intenciones del movimiento proposicional. Las lesiones se localiza a nivel de las regiones prefrontales del cerebro. Apractoagnosia El control basado en la sntesis de las aferencias visuales, vestibulares, propioceptivas y sensitivas, que se realiza a nivel de la regin donde confluyen los lbulos parietal, temporal y occipital, y cuya alteracin produce la apractoagnosia. Las alteraciones del movimiento son clasificadas en cuatro tipos: 1) Apraxia aferente se caracteriza por una dificultad para el control deposiciones estticas de los segmentos corporales, sin ayuda de la vista. 2) Apraxia eferente (Apraxia Mielokinetcia) problemas para la realizacin de movimientos secuenciales. 3) Apraxia dinmica se caracteriza por una perdida del objetivo del movimiento. 4) Apractoagnosia (similar a apraxia constructiva) se manifiesta como una dificultad para las construcciones, dibujos, rompecabezas, etc. Modelo OBJETIVO Apraxia namica Apraxia Aferente Apraxia Eferente Afer ACTO MOTOR Evaluacin de las Apraxias de acuerdo al Modelo de Luria Control aferente Se realiza esta evaluacin sin control visual, se utilizan posturas esttica, a la orden y si no las realiza correctamente a la imitacin. Haga Haga Haga Haga el gesto de espere un minuto los cuernos la V con los dedos un anillo con el ndice y el pulgar encias Sensoriales Control Eferente Apractoagnosia Control Dinmico Control Aferente

Control eferente

Se realizan a la imitacin y requieren de un entrenamiento. Maniobra puo canto palma Maniobra puo anillo Prueba de coordinacin reciproca (abre y cierra) Maniobra puo palma Control dinmico Reproduccin de posturas (para ver si puede mantener el objetivo del movimiento) Postura conflictiva (examen puo dedo y viceversa) Postura bimanual de golpes (dos derecha, uno izquierda) Prueba de ritmos golpes con una mano) Evaluacin de las Apraxias de acuerdo al Modelo de Liepmann Gestos intransitivos Llame a alguien con la mano Salude con la mano Haga la seal de la cruz Haga la venia Gestos transitivos sin objetos Haga Haga Haga Haga como como como como que que que que se se se se cepilla los dientes sirve sopa habla por telfono enciende un cigarrillo

Gestos transitivos con objetos Srvase de agua de la botella en el vaso Encienda una vela con fsforos Use el cuchillo y el tenedor Corte un papel con tijera Evaluacin de trastornos constructivos Realizacin de dibujos Construcciones con fsforos Armado de diseo con dibujos Anlisis espacial AFASIAS
Resumen de clase de Aldo Ferreres del 31/08/2001.

Concepto de afasia Es una alteracin del lenguaje provocada por una lesin cerebral. Sobreviene en un individuo que ya posea el lenguaje. Qu no es La afasia no se explica por dficits sensoriales, motores o trastorno mental. Qu es La afasia es una alteracin de los procesos normales de codificacin y decodificacin de los signos lingsticos. Modelo de Lichteim y Wernicke C

A Output Input

A centro auditivo (almacena las imgenes auditivas de las palabras) C conceptos (nos permite comprender lo que omos) M centro motor (nos permite producir el lenguaje) Alteraciones Si se altera M Afasia de Broca Si se altera A Afasia de Wernicke Si se altera C Afasia Transcortical C A Afasia Sensorial Transcortical C M Afasia Motora Transcortical M A Afasia de Conduccin (no es Transcortical) Afasia de Broca Pocas alteraciones de la comprensin, severa alteracin de la expresin verbal. En algunos casos el cuadro comienza con un mutismo en el que ninguna produccin es posible y evoluciona hacia una recuperacin parcial Comprensin del lenguaje es siempre superior a la produccin. Dificultades en la comprensin de estructuras gramaticales sintcticas, palabras con sentido ligado y generalmente opuesto y en los mensajes complejos La produccin es siempre laboriosa y son evidentes el esfuerzo articulatorio y los intentos de autocorreccin pese a lo cual la produccin est plagada de parafrasias fonmicas y fonticas. La produccin espontnea es la ms afectada y queda claramente reducida. Los trastornos de fluencia y articulacin se presentan en: repeticin, produccin de series automticas, lectura en voz alta, tareas de denominacin Las parafrasias fonmicas traducen las dificultades que presentan estos pacientes en la seleccin y secuenciacin de los fonemas de una palabra. Son alteraciones que afectan unidades menores que la palabra. Incluyen errores tales como omisin, sustitucin, adicin y desplazamiento de uno o varios fonemas de la palabra. Ej: primario imaio Las parafrasias fonticas resultan de las dificultades que tienen estos pacientes en realizar de manera adecuada los rpidos y precisos movimientos necesarios para articular un fonema. Eso conduce a la deformacin del fonema. Ej: casa c [ae] [ts] a Las parafrasias fonmicas y fonticas, as como las autocorrecciones, latencias y baja fluencia dan a la expresin de estos pacientes el aspecto de disprosodia, prdida de la meloda normal de la elocucin La lectura y la escritura suelen estar afectadas en estos pacientes. La lectura en voz alta traduce sus dificultades articulatorias y la comprensin de lo ledo demuestra los defectos de comprensin auditiva La expresin escrita contiene muchas de las alteraciones de la expresin oral (falta de palabra, agramatismo, dificultades en el procesamiento de los fonemas). Anomia es la dificultad para encontrar la palabra justa, tanto en el lenguaje espontneo como en las pruebas de denominacin Agramatismo dficit en los aspectos sintcticos de la produccin de los pacientes. Dificultad para utilizar frases complejas, para utilizar palabras gramaticales y con los sufijos Dficits neurolgicos asociados hemipleja derecha, hemianestesia del mismo lado de la parlisis y una hemianopsia (prdida de la visin de la mitad del campo visual) tambin derechas, apraxia bucofacial que consiste en la dificultad de realizar movimientos de labios, lengua y mandbula a la orden o por imitacin mientras que esos movimientos pueden realizarse de manera automtica o refleja. Localizacin anatmica pie de la tercera circunvolucin frontal, y se extiende a reas vecinas. Afasia de Wernicke Este sndrome est caracterizado por presentar habla fluente con alteraciones de la comprensin. Habla con fluencia normal, sin alteraciones articulatorias. Las parafrasias fonticas estn ausentes o se presentan de manera muy espordica. Los pacientes no muestran esfuerzo articulatorio, las frases tienen una longitud normal y en general no muestran alteraciones groseras de la sintaxis.

Prosodia normal y adecuada a las situaciones comunicativas (saludo, pregunta, etc.) Expresin verbal suena como el habla normal pero su contenido semntico, el significado del lenguaje est alterado. El discurso parece vaco de contenido y pone de manifiesto alteraciones en la comprensin. Alteracin de la comprensin el paciente slo comprende el significado de palabras aisladas o frases cortas. Factores que alteran la comprensin: cantidad de palabras, complejidad sintctica, carcter abstracto, velocidad y existencia de ruido. Los errores en la comprensin de rdenes pueden describirse como: omisin o agregado de partes; confusin; inversin; perseveraciones. La repeticin de palabras y frases est severamente alterada. Parafrasias frecuentes, sobre todo las sustituciones lexicales, es decir errores en la seleccin de toda la palabra. Pueden ser semnticas (ej.: clavo/perno); formales (palabra que se parece por la forma sonora: martillo/martn) y verbales (palabras entre las que no hay relacin alguna: botn/tenaza). Fluencia normal, exagerada sobre todo al comienzo de la enfermedad (logorrea). Parafrasias y neologismos que hacen ininteligible la expresin (jergafasia). Perseveracin produccin reiterativa de slabas, palabras, frases cortas e incluso neologismos. Puede aparecer un lenguaje espontneo, repeticin y comprensin de ordenes. La lectura est alterada y la escritura tambin. Errores consistentes en sustituciones de letras y de palabras enteras llegando a neologismos escritos (jergagrafa). Anomia bsqueda consecuente de sinnimo, produccin de palabras relacionadas semnticamente; circunloquios; bsquedas y autocorrecciones que no cumplen con su cometido. Fatiga se pone de manifiesto en la expresin y en la comprensin y se caracteriza por un aumento de la severidad de los sntomas debido a un trabajo cuya complejidad o duracin son excesivas para las capacidades residuales del paciente. Anosognosia suele presentarse en este tipo de afasia y se define como dificultad o ausencia de reconocimiento de la enfermedad. La anosognosia es variable en un mismo paciente, ya que en algunos momentos detecta el error y en otros no. Dficits neurolgicos asociados hemiparesia derecha acompaada de trastornos sensitivos y del campo visual. Estos dficits son generalmente fugaces. Localizacin anatmica lbulo temporal izquierdo, parte posterior de las circunvoluciones temporales superior y media y se extienden a las zonas adyacentes: girus angular y el pliegue supramarginal. Otros sndromes afsicos Afasia Global Suma de la Afasia de Broca y de Wernicke Habla no fluente, mutismo Comprensin alteracin severa Repeticin alteracin severa Denominacin alteracin severa Lectura muy afectada Escritura muy afectada Lesin extensa que afectan ambas zonas Afasia de conduccin Diferente de las Afasias corticales

Habla fluente, parafrasias fonmicas Comprensin relativamente conservada Repeticin severamente alterada Denominacin alterada por parafrasias fonmicas Lectura alterada por parafrasias fonmica Escritura alteraciones leves Lesin giro supramarginal y fascculo de Arcuato (haces de fibras que unen los centros de Broca y Wernicke)

Afasia Transcortical Sensorial Habla fluente, ecolalia Comprensin alterada Repeticin conservada Denominacin dficit (son anmicos) Lesin unin parieto-occipital. Afasias Transcortical Motora Habla no fluente, salvo ecolalia. Comprensin relativamente conservada Repeticin excelente Denominacin alterada, facilitable Falla iniciativa para el acto verbal Lectura problemas en la produccin en voz alta, comprensin conservada. Escritura puede estar alterada. Lesin lbulo frontal anterior o superior al rea de Broca o en el rea motora suplementaria Afasia Sensorial subcortical (sordera verbal) Habla sin alteraciones Dificultad para discriminar los sonidos del lenguaje. Comprensin alterada (sientn que les hablan en otro idioma, un murmullo) Repeticin alterada Lectura sin alteraciones Escritura sin alteraciones Afasia Motora Subcortical (Anartia) Afasia de Broca sin dficit en la comprensin Habla no fluente. Parafrasias fonmicas y fonticas Comprensin sin dficit Repeticin alterada Denominacin alterada Lectura alterada TIPOS DE TRASTORNOS AFSICOS
Resumen de Parkin

Hacia una nueva tipologa Los procesos del sistema lingstico tienen una base orgnica y cuando hay una lesin se daa alguno de los componentes. Dependiendo cul sea el daado se producirn distintas alteraciones del lenguaje. A partir del tipo de dficit del paciente inferimos qu modulo/s del sist. De procesamiento del lenguaje estn daados y cules permanecen intactos. Adems podemos hacer con este modelo predicciones sobre cul ser la ejecucin del paciente en algunas tareas antes de aplicarlas. Esta tipologa de trastornos no es la de los sndromes clsicos (Brocka, Wernicke, afasia de conduccin, etc). Sino que son los trastornos determinados por los componentes del sistema lingstico. No importa si el trastorno es un sntoma tpico de algn sndrome que suele ir asociado a otros sntomas (ejemplo: las parafasias como sntoma principal de las afasias de Wernicke), o que sea un sntoma aislado, porque cada sntoma se explica por el modelo de procesamiento del lenguaje. No se persiguen las asociaciones de sntomas, sino averiguar si esos pueden aparecer de manera independiente unos de otros, ya que eso supondra la intervencin de procesos distintos. Es una neuropsicologa de disociaciones, contraria a la de asociaciones. El numero y tipo de trastornos vendr determinado por los procesos que componen el sistema de procesamiento lingstico. Agnosias auditivas Trastornos de percepcin del habla. Son afasias receptivas. Todos tienen incapacidad para comprender palabras cuando de presentan verbalmente. Trastornos de acuerdo a los procesos daados del modelo: 1) SORDERA CORTICAL. FALLA EL ANLISIS ACSTICO

El anlisis en este estadio es puramente fsico, y es en base a la intensidad y frecuencia. Por eso se deja de percibir el habla y todo el resto de los sonidos ambientales. La LC es en la corteza, no en rganos perifricos. Tienen que estar daados ambos hemisferios, una lesin bilateral en las zonas temporales (como el anlisis acstico no es especfico del lenguaje puede ser realizado en varios hemisferios, si uno queda intacto el paciente sigue oyendo). 2) SORDERA VERBAL PURA/PARA EL SONIDO DE LAS PALABRAS7ESPECIFICA PARA LAS PALABRAS FALLA EL SISTEMA DE ANLISIS AUDITIVO: El sistema identifica fonos a partir de rasgos articulatorios y clasifica los fonos en fonemas. El proceso de identificacin de fonemas es especifico del lenguaje, la LC es unilateral, en hemisferio izquierdo, rea entre crtex auditivo y rea de Wernicke. Puede identificar sonidos ambientales, pero no reconoce os sonidos lingsticos. Cuando se le habla sabe si los sonidos tiene alta o baja frecuencia e intensidad, discrimina si el que habla es hombre o mujer, si el idioma es extranjero o propio, pero no puede categorizar esos sonidos en fonemas. Su nica incapacidad es para comprender el lenguaje hablado, discriminan la voz humana de otros sonidos, pero no la comprenden, suena como una lengua extranjera. El nico habla que les suena normal es la suya propia. La categora incluye a todos los pacientes, sea su problema fontico o fonolgico (2 estadios consecutivos del anlisis auditivo). 3) SORDERA PARA LA FORMA DE LA PALABRA FALLA EL LXICO AUDITIVO O SU CONEXIN CON EL SIST. DE ANLISIS AUDITIVO: No pueden identificar las palabras. No asocian los fonemas que identificaron con ninguna representacin. Pueden repetir la palabra, pero no saben si es real o inventada. Usan para la repeticin de ambos tipos el mecanismo de conversin acstico fonolgico (repite sin acceder al significado). Escriben pero con faltas de ortografa porque no acceden a la representacin de la palabra. 4) SORDERA PARA EL SIGNIFICADO DE LAS PALABRAS. FALLA EL ACCESO AL SISEMA SEMNTICO: Reconocen la palabra pero no acceden a su significado a partir de la forma oral de las palabras. Conocen su significado cuando se presentan escritas.Utilizan la ruta lxica para la escritura al dictado. Repiten por la conversin acstica fonolgica. 5) AGNOSIA FONOLGICA FALLA EN EL MECANISMO DE CONVERSIN ACSTICO FONOLGICO: Dificultad para repetir palabras desconocidas. Solo repiten las palabras que comprenden que tienen representadas en su lxico auditivo (usan la ruta lxica).Tampoco escriben al dictado palabras desconocidas (no representadas en el lxico), para esto se necesita la va daada. 6) DISFASIA PROFUNDA FALLA EN LAS DOS VAS (se interrumpe la conexin acstico-fonolgica y se daa la va de acceso al sist. Semntico o el Sist. Semntico): No repiten palabras desconocidas, ni pseudopalabras. Tambin tienen problemas con las palabras funcionales y las abstractas que tienen escasa representacin semntica. Producen errores semnticos en la repeticin ( ej: en vez de rojo, amarillo). A veces estn convencidos de que repetan la palabra que ser les dijo y a veces es consciente de que no lo hace. Los errores semnticos se dan porque la palabra que escucha el paciente activa un rea conceptual que incluye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable.Si el paciente no comete esos errores cuando escribe el nombre de dibujos, o lee en voz alta, indica que el semntico est intacto y la dificultad es de acceso (y que las rutas de acceso al semntico son distintas para palabras escritas, habladas, y dibujos) Tambin tienen otros sntomas como consecuencia de utilizar la ruta semntica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen escasa representacin semntica. Por eso tiene mas dificultad con palabras abstractas que concretas (tienen menos conexiones en el sist. Semntico), con las funcionales que con las de contenido (no tienen significado y por esto no tienen representacin semntica), con las morfolgicamente compuestas que con las simples (porque raz y sufijo estn separados y solo la raz tiene representacin semntica). En realidad hay varios tipos de disfasias profundas (la ruta lxico semntica se compone de varios subprocesos que pueden lesionarse independientemente) Los problemas pueden surgir por: el acceso al lxico auditivo (no puede realizar tareas de decisin lxica), conexin de ste con el sist. Semntico (problemas de denominacin de dibujos), en el sist. Semntico (problemas para definir palabras y repetirlas), la conexin de este con el lxico fonolgico. 7) AGNOSIA O AFASIA SEMNTICA FALLAS EN EL SEMNTICO: Pierde el significado de las palabras. No las comprende cuando se le presentan en cualquier modalidad porque este sistema es comn a todas las modalidades. La lesin toma gran parte del lbulo temporal izquierdo. Los efectos siempre afectan ms a los rasgos especficos que a los conceptos ms generales. Pueden responder si algo pertenece a una categora general pero no si a una especifica. Probablemente porque puedan extraer algn rasgo general pero fallan en extraer ms especficos. Tambin los atributos de los conceptos se ven afectados 8no sabe si algo es mas chico que

otra cosa por ej.).Si la lesin destruye solo una parte del sistema, solo tiene dificultades con algunas categoras (porque la organizacin del sistema es por categoras). El problema alcanza la comprensin y la reproduccin. Se ve una disociacin, en las agnosias semnticas entre seres vivos y no vivos en el semntico porque hay pacientes con dificultades para procesar los vivos y otros los no vivos. Tal vez la disociacin no es por eso sino por otros atributos como la funcin de los objetos o sus rasgos fsicos. As el conocimiento de la funcin es importante para reconocer objetos y el de los rasgos fsicos para identificar seres vivos. Otra divisin que se observa es entre conceptos abstractos y concretos. Los pacientes con falla en el semntico tienen mas dificultades con los abstractos, porque tienen menos conexiones que los concretos y no estn unidos a objetos que se perciben visualmente. En algunas enfermedades degenerativas como el Alzheimer hay dificultades en el semntico. Pierden el significado de los conceptos, la principio pierden rasgos mas especficos y luego mas generales. Pero esto va acompaado por otras cosas y no es claro si la falla es solo por el semntico. 8) DEMENCIA SEMNTICA FALLA EN EL SEMNTICO: No comprenden palabras ni escritas ni orales y tienen severa anomia. El trastorno es selectivo para el almacn semntico. El deterioro abarca todas las categoras simultneamente (no como en la agnosia semntica) Lo que si es igual es que el deterioro se manifiesta primero en los rasgos ms especficos y luego en los generales. Esto se explica por las 2 teoras de la memoria semntica: - modelo de redes: los conceptos se organizan jerrquicamente, los ms generales se sitan ms arriba y los especficos abajo. Los pacientes comenzaran a perder la red por abajo. -modelo de rasgos: los conceptos generales son ms resistentes, porque estn formados por rasgos que son compartidos por muchos otros conceptos. Los ms especficos poseen rasgos poco compartidos que son ms susceptibles de desaparecer. Anomias Trastornos de denominacin, de produccin oral. 1) ANOMIA SEMNTICA FALLA EN EL SISTEMA SEMNTICO: Dificultades para denominar, pero tambin para acceder al significado en cualquier modalidad. El problema de denominacin puede ser especfico por categora. Cometen errores semnticos y no son conscientes de ellos. No les sirven las claves fonolgicas pero si las semnticas para denominar. 2) ANOMIA (FONOLGICA) FALLA EN EL LXICO FONOLGICO: No puede recuperar la forma fonolgica de la palabra que permite su pronunciacin. Sabe lo que significa pero no encuentra la palabra que necesita. A veces recuerda parte de la palabra, o sabe su nmero de slabas. Tienen haba escasa para nombres de objetos, comparados con otras clases de palabras como las funcionales. Errores de aproximacin fonolgica: Reemplazan las palabras a las que no pueden acceder por otras ms generales (dice cosa cuando no puede recuperar brocha) o por circunlocuciones (eso para pintar).Comprenden los dibujos que no pueden nombrar, o si se les sugiere una palabra saben si esa es la palabra o no. Pueden repetir y leer en voz alta las palabras. Cuando dicen una palabra que no es lo saben. Pero aqu hay una prdida de representacin, no puede acceder a la palabra porque ya no est en su cabeza. Cometen perseveraciones. 3) FALLA EN LA CONEXN DEL SISTEMA SEMNTICO CON EL LXICO FONOLGICO Las representaciones de las palabras estn en buen estado pero no puede acceder a ellas. El uso de claves de acceso es de ayuda. A veces puede recuperarla espontneamente. (hay accesibilidad a la palabra a veces).Tienen ms dificultad con menor frecuencia lxica (palabras que nombr pocas veces en su vida)El dficit consiste en la capacidad de activar las representaciones del lxico fonolgico y el nivel de activacin de las representaciones depende de la frecuencia de uso. Los problemas pueden ser ms acusados con ciertas categoras (por la organizacin categrica del semntico) 4) Algunos modelos postulan un ESTADO INTERMEDIO ENTRE EL SIST. SEMNTICO Y EL LXICO FONOLGICO, en el cual se recuperara la informacin gramatical, el lemma, y en el fonolgico la forma fonolgica el lexema. Si falla los pacientes dicen correctamente el gnero gramatical de la palabra que no pueden pronunciar. Ejemplo: se le presenta un dibujo, no puede nombrarlo pero puede indicar si es femenino o masculino. Pero si se le pide alguna caracterstica de la palabra como longitud o fonema con el que termina no puede. Todava hay que ver si aparece el paciente opuesto que denomine bien sin poder indicar el gnero. 5) JERGAFASIA. DFICIT EN EL LXICO FONOLGICO O SUCONECCIN CON EL SEMNTICO:

Es un trastorno para recuperar la forma lxica, pero que a diferencia de los otros se presenta con aproximaciones fonolgicas a la palabra que intenta recuperar y con neologismos. Pueden recuperar las formas fonolgicas de palabras frecuentes (que han usado muchas veces), pero no las menos. En ese caso usan neologismos parecidos a la palabra que intentan decir (mismo numero de silabas, fonemas compartidos). La explicacin es que las representaciones lxicas no llegan a activarse en su totalidad sino parcialmente (la recuperacin de los sonidos en el lxico fonolgico no es una operacin de todo o nada) Los normales en punta de lengua, los jergafsicos, los anomicos, pueden recuperar parte de la informacin de la palabra (tamao aproximado, sonido inicial, etc.), porque se supone que es por la activacin incompleta de la entrada lxica. Los jergafsicos producen neologismos y aproximaciones en el habla espontnea y los anmicos solo en las tareas de denominacin de dibujos. La diferencia es que los jergafsicos sufren problemas de percepcin del lenguaje oral, y los anmicos no. Los anmicos pueden revisar la precisin de sus intentos de pronunciar palabras y los jergafsicos no. Esta incapacidad de inspeccionar su propia habla les impide limitar su vocabulario a las palabras que pueden pronunciar correctamente, como hacen los anmicos, y por eso sus intentos de aproximacin. -La dificultad para recuperar la forma lxica se puede manifestar en perseveraciones (presentes en la mayor parte de los afsicos). Consisten en decir una palabra que ya ha sido utilizada para nombrar algn estmulo previo, aunque no tenga relacin con el estmulo actual. Es porque el paciente puede carecer de la representacin lxica que se le pide y utiliza en reemplazo la mas activada en ese momento. O puede disponer de la representacin lxica pedida pero la que acaba de pronunciar tiene mayor nivel de activacin. Esto nos sucede a los normales cuando nuestro sistema esta muy presionado. 6) FALLA EN LA SELECCIN DE FONEMAS: ANOMIA A NIVEL DE FONEMA Eligen bien la palabra a utilizar pero se equivocan en algunos de sus fonemas. Errores fonolgicos: Sustituyen un fonema por otro u omiten (PARAFASIAS). Cuando son tan distorsionados que no se reconocen las palabras son NEOLOGISMOS. Los errores de sustitucin no se producen aleatoriamente, se rige por ciertas reglas lingsticas. Ej: nunca se sustituye un fonema consonntico por uno voclico, o la secuencia resultante del cambio de alguna fonema es una combinacin lingsticamente legal. El problema puede acentuarse en algunos fonemas que estn ms daados y no puede recuperar, y funcionar normalmente con los dems. Cuantos ms fonemas tiene una palabra (longitud) mayor posibilidad de error con esa palabra.Este trastorno se manifiesta en el habla espontnea, en las tareas de denominacin, repeticin y lectura en voz alta, ya que el nivel de fonemas es comn para todas las actividades de produccin oral. Esta anomia describe un grupo de alteraciones que alcanzan no solo al nivel fonolgico, tambin el fonmico y fontico. Porque una vez que se selecciona la palabra quedan 3 estadios: fonolgico (acceso a representaciones fonolgicas generales a partir de las lxicas), el fonmico (acceso a las representaciones particulares) y el fontico o articulatorio. Asi muchos errores que se consideran fonolgicos pueden corresponder a oros niveles e indican trastrnos distintos. 7) TRASTORNOS DEL RETN FONOLGICO (Almacn fonolgico a cortoplazo) Una vez recuperados los fonemas de la palabra stos se retienen brevemente mientras se planifican las rdenes motoras para su pronunciacin. Como e problema es de retencin del fonema hacen los mismos errores en todas las tareas: denominacin, habla espontnea, repeticin, etc.Variables lxicas como frecuencia y etc no influyen porque es un estado postlxico. Influye la longitud de palabra, mas larga, mayor carga de memoria, mas difcil de retener. Los errores son por degradacin de la representacin que se va a emitir, y son: omisiones, sustituciones, inserciones y trasposiciones de fonemas que dan lugar a pseudopalabras (parafasias fonolgicas). Dislexias 1) Alexia pura o (dislexia letra a letra): su principal caracterstica es que para poder leer una palabra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una de las letras que la componen. Se trata, por lo tanto, de un tipo de lectura, muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye enormemente. Ubicacin: dao generalmente en el lbulo occipital izquierdo. Habilidades: buen reconocimiento de las palabras cuando se le deletrean en voz alta. Identifican bien las letras individuales. Comprensin oral y escrita Dificultades: Para identificar otros smbolos (nmeros y determinadas figuras) Para identificar palabras completas 2) Dislexia fonolgica: cuando se destruye la ruta fonolgica.

Habilidades: el paciente puede seguir leyendo palabras familiares a travs de la ruta lxica. Dificultades: Para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en su lxico mental. De manera que es incapaz de leer en vos alta las palabras poco frecuentes y las pseudopalabras. Esta dificultad no se debe a dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repeticin de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pueden identificar las letras que componen las pseudopalabras. Errores derivativos (Los errores derivativos se dan porque en las palabras compuestas la raz se analiza por la ruta lxica, que se encuentra intacta, y los sufijos por la ruta fonolgica que esta daada.) Cambios en las palabras funcionales. La ruta fonolgica es formada por varios procesos, todos los cuales pueden ser lesionados de manera independiente. Los procesos son: proceso de segmentacin de la palabra en letras: antes de poder aplicar las reglas de conversin grafema en fonema es necesario separar cada una de las letras que componen la palabra. Esta tarea se hace ms difcil en aquellos grafemas formados por ms de una letra (ej. ch, rr, ll, etc.) ya que el paciente puede no ser capaz de realizar el agrupamiento correspondiente. Un segundo componente se encarga de asignar los fonemas correspondientes a esos grafemas y esta tarea puede resultar ms difcil con determinados grafemas. El tercer subproceso tiene la misin de combinar los fonemas en una palabra conjunta que es tal como pronunciamos la palabra que leemos. 3) Dislexia superficial: Si el la ruta lxica la que no funciona y en consecuencia, el paciente solo puede usar la fonolgica Habilidad: para leer las palabras regulares (que se ajusten a las reglas de conversin grafema-fonema) o las pseudopalabras. Dificultad: para leer las palabras irregulares para comprender los homfonos ya que no se puede distinguir un homfono de otro solo por el sonido. Influencia de la longitud de la palabra Errores de regularizacin de las palabras irregulares Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras que dan lugar a la conversin de palabras en pseudopalabras. Tipos de dislexia superficial: dislexia superficial de input (entrada): se encuentra daado el lxico visual. Estos no consiguen entender las palabras irregulares ni los homfonos. La lesin se puede producir en el propio lxico visual o en la conexin del lxico visual con el sistema semntica. Cuando la lesin se produce en el lxico visual los pacientes con incapaces de realizar tareas de decisin lxica visual, especialmente con las palabras irregulares y con los pseudohomofonos, ya que las palabras regulares la pueden convertir en formas y hacer la decisin lxica en el lxico auditivo. Si el lxico visual funciona correctamente y o que falla es la conexin entre este y el sistema semntica, los pacientes realizan bien la tarea de decisin lxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no, pero no consiguen acceder a su significado. Dislexia superficial central: la lesin se encuentra el sistema semntica. Los problemas con los significados no se limitan a la lectura, sino que tambin aparecen en el resto de las actividades lingsticas tanto las orales como escritas y tanto en comprensin como en produccin. Estos dislxicos muestran errores para al leer palabras irregulares. Dislexia superficial de output (salida): la lesin se encuentra en el lxico fonolgico. los dislxicos de output consiguen entender las palabras irregulares y los homfonos, pero los leen mal. Estos pacientes son anmicos, puesto que tienen daado el lxico fonolgico. 4) Ceguera para el significado de la palabra: lexico visual funciona correctamente y lo que falla es la conexin entre este y el sistema semntico. Habilidades: Realizan bien la tarea de decisin lxica (saben cuando una palabra es real o no, pero no consiguen acceder a su significado). Buena comprensin oral. Dificultades: Incapacidad para comprender las palabras escritas. 5) Dislexia de acceso semntica: cuando la lesin alcanza simultneamente a la conexin del lxico visual con el sistema semntica (o al propio sistema semntica) y a la ruta fonolgica, a los pacientes solo les queda la posibilidad de leer a travs de la ruta directa.

En este caso pueden leer las palabras tanto regulares como irregulares, pero no comprenden su significado. Habilidades: Buena lectura en voz alta incluso de las palabras irregulares Dificultades: Incapacidad para comprender las palabras escritas Baja ejecucin en decisin lxica visual. 6) Dislexia profunda: sufren una destruccin masiva del hemisferio izquierdo. Si la lesin daa totalmente la ruta fonolgica y parcialmente la lxica. Habilidades: Mejor lectura de los sustantivos que de los adjetivos y estos de los verbos Dificultades: Peor lectura de las palabras abstractas que de las concretas Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido incapacidad de leer pseudopalabras (debido a un deterioro de la ruta fonolgica) y ciertas dificultades para leer ciertas clases de palabras, debido a un mal funcionamiento de la ruta lxica. Producen errores visuales Producen errores derivativos (se dan porque en las palabras compuestas la raz se analiza por la ruta lxica, que se encuentra intacta, y los sufijos por la ruta fonolgica que esta daada.). Producen errores de sustitucin de una palabra funcional por otra. Producen errores semnticas (consisten en leer una palabra por otra con la que no guarda ninguna relacin visual, aunque si semntica. Tipo de dislexia profunda: Dislexia profunda de input: el deterioro se sita a nivel de lxico visual o en la conexin del lxico visual con el sistema semntica, lo que implicara dificultades para acceder al significado de las palabras. Dislexia profunda central: se sitan en le propio sistema semntica, y en este caso el paciente tiene dificultades en todas las tareas que exijan recuperar l significado de las palabras. Dislexia profunda de output: se sita en la conexin del sistema semntica con el lxico fonolgico o en el propio lxico fonolgico, en cuyo caso el paciente entiende las palabras, pero aun as las lee mal. Disgrafas DISGRAFAS: trastornos de escritura COMPRENSIN ASINTCTICA: trastornos de comprensin de oraciones AGRAMATISMO: trastornos de produccin de oraciones 1) Disgrafa superficial: Se da cuando se lesiona la ruta lxica y se pierde la capacidad de escribir palabras irregulares. Habilidades: Escriben correctamente las palabras regulares. Escriben correctamente las pseudopalabras. Dificultades: Cometen errores con las palabras que no se ajustan a las reglas fonema-grafema. (errores ortogrficos). Para escribir palabras irregulares. 2) Disgrafa fonolgica: se da cuando lo que se lesiona es la ruta fonolgica. Los pacientes solo pueden escribir por la ruta lxica, con lo cual son incapaces de escribir las palabras poco frecuentes que no estn presentes en su lexico, ni por supuesto las pseudopalabras. Existe una alteracin en el mecanismo de conversin fonema-grafema que impide escribir las palabras desconocidas, razn por la que estos pacientes solos pueden escribir aquellas palabras para las que tiene representacin lxica. No se trata de un trastorno de tipo perifrico ya que la dificultad con las pseudopalabras no se reduce a la escritura a mano, sino que tambin aparece cuando se le pide que las escriba a maquina o incluso con las letras de plstico. Dificultades: para escribir pseudopalabras errores derivativos lexicalizaciones 3) Disgrafa de acceso semntica: cuando hay lesin en el sistema semntico y el lexico ortogrfico continan intacto. Habilidades: pueden escribir tanto las palabras irregulares como las pseudopalabras Dificultades: no comprende el significado de las palabras que escribe.

4) Disgrafa profunda: cuando se lesionan ambas rutas, la lxica y la fonolgica Dificultades: mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de contenido mayor dificultad con las palabras concretas que con las abstractas incapacidad para escribir pseudopalabras errores derivativos comisin de errores semnticas en la escritura. Tambin en la disgrafa profunda se puede hablar de distintos tipos dependiendo de cual o cuales sean los procesos daados. Adems del mecanismo de conversin fonema-grafema, que es comn para todas las disgrafas profundas, los errores semnticos se pueden producir por lesin en el sistema semntica, en el lexico ortogrfico o en la conexin sistema semntica con el lexico ortogrfico, por lo que habr, al menos, 3 tipos diferentes de disgraficos profundos. Pero estas variables son fciles de distinguir mediante aplicacin de algunas tareas sencillas de denominacin y comprensin, pues cuando la lesin afecta al sistema semntica aparecen tambin errores semnticas en la denominacin, en la comprensin oral y en la escritura. En cambio, cuando la lesin afecta al lexico ortogrfico o a la conexin del sistema semntica con el lexico ortogrfico, los errores semnticos solo se producen al escribir. Una vez seleccionada la palabra el siguiente estadio de la escritura es la seleccin de los grafemas que tambin pueden sufrir una lesin. La seleccin de los grafemas es comn a ambas rutas por lo que los pacientes con lesin en este proceso cometen errores en todas las tareas de escritura, tanto en la escritura espontnea como al dictado. Esto quiere decir que cometen errores por igual en todos los tipos de palabras y tanto las palabras como e la no palabras. Los tipos de errores que comenten son principalmente de sustitucin de un grafema por otro y la variable ms influyente es la frecuencia del grafema, por lo que comenten ms errores con los grafemas menos recuentes.Los grafemas seleccionados son retenidos en un almacn de memoria denominado reten grafemico el tiempo necesario para realizar los ejercicios motores destinados a representarlos sobre el papel. Los trastornos que se pueden producir durante esta retencin son, por lo tanto, trastornos de memoria ms que lingsticos, aunque las consecuencias se manifiestan en la escritura. Las caractersticas de este trastorno: el nmero y tipo de errores que cometen estos pacientes al escribir son similares, independientemente de cual sea la tarea de escritura. En la escritura de estos pacientes no influyen las variables lxicas. Es por ello que la frecuencia de las palabras, la imaginabilidad, la clase gramatical, etc. Tan decisivas en estos pacientes, no ejercen efectos en estos. Los tipos de errores que cometen suelen consistir en derivaciones grafemitas, tales como sustituciones, adicciones, trasposiciones, etc. de algn grafema lo que da lugar generalmente a que conviertan la palabra que tienen que escribir en una pseudopalabra. Influye de manera muy importante la longitud de las palabras, ya que cuanto mas larga sea una palabra mayor ser la carga de memoria que produce y, por lo tanto, ms difcil ser de retener. 5) Disgrafas perifricas: la lesin afecta a los estadios posteriores al nivel del grafema. No influyen las variables lingsticas de frecuencia, concrecin, categora gramatical ni la longitud de la palabra. Pero si influyen otras variables relacionadas con la ejecucin motora. 6) Disgrafa aprxica: a consecuencia de la lesin se pierden los programas motores que controlan la formacin de las letras. Esta se descubre rpidamente porque las letras estn muy deformadas. 7) Disgrafa aferente: dificultades perceptivas. La escritura a mano exige informacin continua sobre los movimientos que estamos realizando y sobre los signos que vamos dibujando sobre el papel, y cuando no llega esa informacin, porque hay una alteracin visual, aparecen deformaciones en las letras y palabras hasta el punto de hacerlas irreconocible. Dificultades: 1) para mantener las letras dentro de la lnea horizontal. 2) Tendencia a omitir o duplicar los rasgos y las letras. Resumen: Leonor Minio Formato: Pablo Cazau

Red psicoteraputica (monografa)

Natalia Garetto Pensar es dialogar con incertidumbre Edgar Morin.

Introduccin

En esta monografa me propongo desarrollar una temtica que en lo personal me parece crucial en la prctica psicolgica: la integracin en psicoterapia. Expondr en este trabajo de final de curso el tema de la integracin en psicoterapia ya que considero que el modelo dinmico proactivo resolutivo, con el que trabaja red psicoteraputica, y al que intento comprender es un excelente modelo integrativo en psicoterapia. Comenzar el trabajo explicando el estado actual de la psicoterapia, abordndola desde un amplio campo llamado Psi, en el que intervienen profesionales psiclogos, psiquiatras, psicopedagogos, musicoterapeutas... Luego de contextualizado el tema, tomar tres vertientes posibles para el trabajo en psicoterapia: el procustismo epistemolgico2, eclecticismo e integracionismo. Desarrollo Creo de vital importancia comenzar hablando de la situacin actual de la psicologa; ciencia un tanto particular, ya que no posee un nico objeto de estudio. Sobre esta cuestin tan importante me explayar luego. Como lo he aclarado en la introduccin, si bien Hctor Fernndez lvarez, autor del que me he valido bastante para el desarrollo de esta parte de la monografa, habla de la psicologa, propongo para este caso ampliar el concepto y referirme a campo psi. (En el que convergen profesionales de diferentes reas del conocimiento cientfico, como expliqu anteriormente) Citando a Fernndez lvarez, La psicologa se ha convertido en uno de los grandes agentes de cambio de los ltimos decenios, convirtindose por momentos en religin, moral y filosofa de vida. Vivimos en una cultura psicolgica, en una cultura del yo (...) La preocupacin por el yo ha usurpado el papel de la religin, como ncleo de la vida espiritual o moral del hombre moderno3 Es decir, vivimos inmersos en una cultura psi, en la cual innumerable cantidad de personas son usuarios de terapias de distinto tipo. Muchos de estos consumidores consideran a la psicoterapia como una oportunidad para el autoconocimiento y la realizacin personal, no slo una mera visita mdica obligada. Siguiendo con Fernndez lvarez este autor enumera en el libro ya citado (Desarrollos en psicoterapia) las caractersticas actuales de la psicoterapia. Las cito brevemente considerando vital contextualizar nuestra prctica. Masividad: la psicoterapia comienza a ser una prctica masiva desde la dcada del setenta. Masiva visto desde diferentes ngulos: por la cantidad de consultantes que acceden a este servicio, los profesionales, no solo psiclogos que intervienen, la cantidad de patologas que aborda, y adems tomando en cuenta la cantidad de modelos que existen en psicoterapia. Con respecto a la amplitud de patologas abordadas ya no se circunscribe como lo haca Freud en sus inicios a los adultos neurticos con cierto nivel intelectual. Hoy la atencin y prevencin e investigacin se extiende a todo el ciclo evolutivo humano, desde modernas investigaciones sobre la vida intrauterina (Boris Cyrulnik) hasta la psicogeriatra (Leopoldo Salvarezza) Abaratamiento de la oferta: Remitindome nuevamente a la poca en que Freud comienza con el psicoanlisis, la psicoterapia era un procedimiento al que accedan solamente las clases acomodadas y era poco comn. Hoy, en nuestra cultura psi, son millones los usuarios y adems profesionales(que no proceden de la misma disciplina) Por lo tanto, este fenmenos produjo un abaratamiento de la oferta y aument la accesibilidad. Una nueva tendencia es la del nucleamiento de profesionales de distintos mbitos en empresas prestadoras de servicios. (Un ejemplo de ello Red psicoteraputica) Transparencia en las tcnicas: Siguiendo con la comparacin, en los inicios de la teora analtica, el analista era (lamentablemente en muchos casos lo sigue siendo) un personaje un tanto cientfico, un tanto mstico. Operaba envuelto en un halo de misterio, ya que el paciente no conoca en absoluto sobre su accionar. Es ms, los propios analistas admitan que si el paciente conoca sobre la tcnica conllevaba mayores dificultades para llevar adelante el tratamiento valindose del concepto de resistencia. Esto es bien sabido por todos los que estudiamos psicologa en cualquier universidad del pas. Hoy se investiga cada vez ms sobre tcnicas ms eficientes, sobre la empata y las actitudes del terapeuta, pero no son pocos los terapeutas que siguen trabajando en el hermetismo y a su vez procustismo terico. En el siglo XXI, la prctica del terapeuta no debera estar envuelta en esos aires de misticismo ya que los usuarios conocen en mayor o menor medida de qu se trata el proceso psicoteraputico y exigen se les brinde un buen servicio. Un estudio realizado por Fernndez lvarez en 1995 en la ciudad de Buenos Aires revel que el 76,3% de los encuestados conocen lo que es la psicoterapia, un estudio similar realizado 30 aos atrs (Ferrara y Pea) reduca el porcentaje anterior a un 8 %. No he encontrado datos ms actuales para correlacionarlos, pero seguramente no sorprendera la enorme cantidad de personas que poseen conocimientos sobre lo que es la psicoterapia.

Ernesto Rathge. Material de gua expositiva. Curso de Psicoterapias Resolutivas Ffocalizadas1 Nivel. Jornada N1. Pg. 8 3 Hctor Fernndez lvarez. Desarrollos en psicoterapiaEd. De Belgrano. 1997. Pag. 163.

Otro tema, que llevara mucho tiempo desarrollar y no es la intencin de este trabajo es el papel de las obras sociales y prepagas; que exigen se les informe debidamente sobre diagnstico, tratamiento, duracin del tratamiento, evolucin del paciente, y frecuencia de sesiones. Integracin en procedimientos: La SEPI (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration) es la cara visible de ello, y cuenta con innumerables miembros y artculos publicados. Esta asociacin se cre para facilitar el intercambio entre terapeutas de todo el mundo. En dicha asociacin convergen propuestas muy diversas. Se promueve entre ellas el dilogo y la exploracin de construcciones alternativas que integren las aportaciones ya existentes, luchando contra el dogmatismo terico. Interdisciplinariedad: la masividad produjo que la prctica psicoteraputica atravesara las paredes de los consultorios, y se entremezclara con otras disciplinas. Una articulacin muy fuerte en nuestros das es la de la psicoterapia y la psicofarmacologa. (Practicada por miles de psiquiatras, y aceptada y promovida por psiclogos a travs de interconsultas) Otro Nivel Ontolgico: mbito tambin en boga es el de la aplicacin de la psicoterapia en el tratamiento de enfermedades; ejemplo muy conocido es el de la Nivel Epistemolgico psicooncologoa, especialidad nueva en nuestro campo. Los mbitos educativo, criminolgico y laboral tambin dan cuenta de estos fenmenos actual de la interdisciplinariedad. Anlisis narrativo de la experiencia: En sus comienzos la psicoterapia Nivel terico pretenda ofrecerse como una variante de las ofertas mdicas. Ms emparentada con la biologa y lo objetivo. Recordemos a Freud por un lado con su Proyecto de psicologa para neurlogos y a Watson del otro lado del Nivel Estratgico: pacfico con sus experimentos, estudiaba a la conducta, ya que poda ser medible. En la actualidad se tiende al anlisis narrativo de la experiencia que constituye una novedad en el estudio del psiquismo humano, y a partir de Nivel Operacional: ello se ha fortalecido la idea de que sus objetivos estn centrados en asistir a las personas que padecen generando cambios que les permitan reorganizar la experiencia por medio de una labor constructiva en torno a los significados personales. 4 Esta valiossima tcnica puede ser aplicable a gran cantidad de paradigmas dentro del campo de la psicoterapia. La narrativa, es una visin ms holstica y cultural, va del por qu al cmo el paciente organiza su experiencia. Procustismo terico, eclecticismo e integracionismo: tres caminos posibles. El discurso cientfico es una realidad que se va revisando cada tanto, se hacen ajustes, cambios. Diferente es la ortodoxia: adherir incondicionalmente, dogmticamente, a una perspectiva, de esta manera se niega la esencia misma de lo cientfico. Todos los profesionales de la psicoterapia debemos defender nuestra prctica como cientfica y obrar en consecuencia. Planteo estos tres caminos alternativos, podran ser otros, la seleccin es a los fines de organizar la exposicin. Me valdr de un esquema extrado del material proporcionado por el curso para ejemplificar cada una de estas alternativas, el esquema a mi criterio es completo y claro.

Explica el origen del ser, desde sus inicios al ser maduro. Paradigma a travs del cual se produce conocimiento cientfico. Para T. Kuhn, permite generalizaciones simblicas y marcos interpretativos comunes. Por ejemplo: qu entendemos por salud, enfermedad, curacin, ser humano, aprendizaje, etc. Teoras que se construyen para ese modelo, u otras teoras importadas de otros modelos que guardan coherencia con los niveles epistemolgico y Ontolgico. Marco para comprender el problema. Hacia dnde se va. Es de importancia decisiva para el desarrollo del tratamiento. Cmo. Es decir, qu tcnicas utilizar. Procustismo epistemolgico: Todo lo que nuestro modelo- nuestro marco interpretativo- no pueda abarcar y digerir ser considerado hereje, monstruoso, despreciable, anormal, aberrante, quimrico, errado, desleal, daino, etctera, y deber ser expulsado al infierno del no-ser 5. Segn el mito de Procusto, este personaje asaltaba a viajeros y luego los acostaba en su lecho de hierro. Al que exceda el largo del lecho le amputaba el excedente de piernas y al que no, lo estiraba hasta cubrir el largo
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Hctor Fernndez lvarez. Desarrollos en psicoterapia Ed. De Belgrano. 1997. pg. 171 Ernesto Rathge. Material de gua expositiva. Curso de Psicoterapias Resolutivas Focalizadas, 1 Nivel. 1 Jornada. Pg. 8

Citando a Silvia Marino, algo parecido sucede con los modelos con que pensamos y actuamos el mundo: toda informacin que desborde o que quede pequea es mutilada y segregada: es desconocida6 Muchos profesionales toman a los modelos, que son construcciones tericas, como verdades ltimas. stos olvidan que teorizar es siempre, con mayor o menor grado de arbitrariedad recortar y distorsionar, construir, un campo de experiencia7 Aplicando el cuadro a esta alternativa, es hermtico ya que no se presta al dilogo con otros modelos Eclecticismo: En la actualidad el eclecticismo no est bien definido y se presta a muchas confusiones. Este movimiento surgi como consecuencia de la expansin de modelos en psicoterapia. A mi entender, consiste en centrarse solamente en cuestiones tericas (no siempre), estratgicas y operacionales. Lo que funciona es llevado a la prctica, sin importar el sustrato epistemolgico y ontolgico. Tomando el cuadro explicativo propuesto solo se tienen en cuenta los niveles terico, estratgico y operacional. Entre las propuestas eclcticas ms elaboradas o serias para ejemplificar lo explicado, podemos tomar a las de Kelly y Larry Beutler. Kelly (Teora de los constructos personales) apunta a que las personas construmos significados sobre nosotros y sobre los dems, que deben ser modificados en terapia. El eclecticismo en este autor tiene que ver con que se elige la tcnica ms ptima segn la etapa del proceso teraputico. Por su parte, Larry Beutler propone seleccionar las tcnicas ms efectivas teniendo en cuenta al paciente. Lo evala segn polaridades: sntoma- conflicto, directividad- autodireccin, segn grado de stress, gravedad del problema, estilo de afrontamiento y reactancia. Integracionismo: Existe una concatenacin lgica en los niveles explicitados en el cuadro. Los modelos integrativos estn abiertos al dilogo con otros modelos y predispuestos a la inclusin de elementos que respeten su coherencia interna. Modelos integrativos son por ejemplo, los de Paul Wachtel, Fernndez lvarez y Ernesto Csar Liendo (los dos ltimos argentinos) El modelo propuesto por Liendo es un intento de considerar la amplia gama de determinantes que actan sobre las situaciones humanas, trabajando con recursos flexibles que operen sobre diferentes dimensiones del problema, ubicndolas en el contexto personal, familiar, institucional, social, cultural8. Recursos flexibles, pero coherentes al paradigma. Ejemplifico tomando algunas cuestiones bsicas del modelo de Liendo: Nivel Ontolgico: toma la idea de psiconormognesis de Maturana (biologa del conocimiento y biologa del amor) Lo normal es lo que acta segn su designio. El designio(diseo) humano tiene que ver con cmo construimos conocimientos y las limitaciones para ello. Adems postula que somos seres de la emocin que buscamos la proximidad de otros seres vivos. Es decir, lo humano surge y se desarrolla en el amor (cercana como apego) Nivel epistemolgico: la salud mental, entonces, se logra cuando se dan las condiciones ptimas (apego seguro, entre otros) para que el ser humano acte segn su designio. Algunas generalizaciones simblicas del paradigma: Salud Mental: tendencia a enfrentar, comprender y resolver con lucidez intelectual, fortaleza emocional y/o destreza instrumental los problemas relevantes que plantean la realidad objetiva y subjetiva. De manera tal de asegurar la supervivencia y de producir libertad y felicidad posible para s mismo y para los dems an en las condiciones ms desfavorables. 9 Enfermedad mental: _tendencia a escapar, por poca lucidez, debilidad o torpeza, de los problemas relevantes que plantean la realidad objetiva y subjetiva, y por lo tanto a producir una supervivencia muy precaria, con la esclavitud e infelicidad para s mismo y para los dems an en las condiciones ms favorables10 Nivel terico: En el mito de Ulises, H Kohut, toma al mito de Edipo Rey (Freud) y lo reformula. En sntesis, pasa de la rivalidad edpica a la cooperacin intergeneracional, Para Kohut lo normal es la colaboracin intergeneracional y lo anormal la lucha intergeneracional.
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Silvia Marino. Artculo: Psicoterapia como epistemologa Curso de Psicoterapias Resolutivas Focalizadas, 1 Nivel. 1 Jornada. Pg. 2 7 www.redpsicoterapeutica.com.ar. Lic. Manuel del Castillo. Consideraciones acerca de la necesidad de integracin en psicoterapia 8 Ernesto Rathge. Material de gua expositiva. Curso de Psicoterapias Resolutivas Focalizadas1. 1 Jornada. Pag3. 9 Ernesto Rathge. Material de gua expositiva. Curso de Psicoterapias Resolutivas Focalizadas1 Nivel. 1 Jornada. Pag3 10 Ernesto Rathge. Material de gua expositiva. Curso de Psicoterapias Resolutivas Focalizadas1 Nivel. 1 Jornada. Pag3

 De acuerdo a Kohut la conducta norma paterna / materna sera el orgullo ante el asertivo self del hijo/a mientras que su desviacin corresponde a una conducta competitiva o seductora. Cuando los padre reaccionan de esta ltima forma es cuando emerge el drama descripto por Sfocles, y los componentes sexuales y agresivos hacen su aparicin11 La nocin de psiconormognesis de Maturana: lo normal es lo que acta segn su designio, por lo tanto el conflicto no es estructurante en el psiquismo humano. Todo ello, concluye en la idea de que este modelo no est focalizado en la enfermedad, sino en la salud. (existen aportes de la biologa, la antropologa, la etologa, la sociologa y la psicologa que lo avalan) Otras teoras a mencionar son la teora de la negociacin, los portes de la teora narrativa, los conceptos de drama, melodrama, inversin, entre otros. Nivel Estratgico: Diseo del plan a seguir. Es decir, tomando los recursos y administrndolos de manera ptima para alcanzar los objetivos propuestos. Nivel operacional: suplementacin, complementacin, recalificacin, reprotagonizacin, tcnicas extradas de modelos narrativos (Ej: externalizar un problema mediante un cuento). Conclusiones Ampliando un poco la perspectiva, el campo psi est en boga. Mucho se habla de ello en charlas de caf, en los medios de comunicacin, en el mbito familiar. Casi todo el mundo de alguna u otra forma toma contacto con este fascinante mundo. Muchos Son los esfuerzos que se estn realizando para mantener este mbito dentro de lo cientfico. Este punto es de vital importancia a mi entender. Todos los profesionales de este mbito debemos mancomunar esfuerzos para que se investigue, se dialogue entre escuelas, se trabaje profesionalmente y se brinde un servicio de excelencia a los usuarios del mismo. Tomando mi humilde propuesta, procustismo terico, eclecticismo e integracionismo: tres caminos posibles, confieso que adhiero a lo integrativo, ya que considero que posibilita el enriquecimiento profesional y personal, el dilogo, y como he explicado la esencia misma de lo cientfico. Lo maravilloso de los modelos integrativos es que posibilitan todo lo recin enumerado, pero al mismo tiempo cuentan con una base segura a la cual podemos acudir para reflexionar, y as sostener un trabajo coherente. En lo persona, me sera prcticamente imposible trabajar sin tener un nivel ontolgico y epistemolgico como gua. Contar con el cuadro de los niveles ontolgico, epistemolgico, terico, estratgico y operacional, proporcionado en las clases, me result til como gua para esta exposicin y para ordenar mi propio paradigma.

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Revista de psicoanlisis. Autores: Luis J. Juri y Luis Ferrari.Rivalidad edpica o cooperacin intergeneracional? Del Edipo de Freud al Ulises de Kohut . Julio 2000. Edicin electrnica N5

Bibliografa consultada: Beutler, L. Harwood, M Psicoterapia prescriptiva- (traduccin) Universidad de California. Santa Brbara Boris Cyrulnik. Los patitos feos Editorial Gedisa. Espaa 2006 Ernesto Rathge. Material de gua expositiva. Curso de Psicoterapias Resolutivas Focalizadas1 Nivel. Hctor Fernndez lvarez. Desarrollos en psicoterapia Ed. De Belgrano. Buenos Aires 1997. Silvia Marino. Artculo: Psicoterapia como epistemologa Curso de Psicoterapias Resolutivas Focalizadas, 1 Nivel. www.redpsicoterapeutica.com.ar. Lic. Manuel del Castillo. Consideraciones acerca de la necesidad de integracin en psicoterapia.

Autor: Lic. Natalia Garetto. Mat. 813. Rafaela Trabajo final. Curso Psicoterapias Focalizadas Nivel 1

Articulacin de conceptos psicoanalticos extrados de la fundamentacin del programa: Clnica de Adultos. (UCES)
Natalia Garetto

Algunos de los conceptos ms importantes que definen el ncleo fundamental de la clnica psicoanaltica son: sntoma, transferencia, repeticin, posicin del analista, interpretacin. Siempre tomando al caso clnico en su singularidad, interrogndolo, es decir, haciendo hablar al sntoma para articular de esta manera algo de saber inconsciente del sujeto ( ya que el mismo es irreductible), logrando as al final del mismo un reposicionamiento subjetivo del paciente en torno a su deseo. Lacan en la apertura a la seccin clnica define clnica psicoanaltica como lo que se dice en un psicoanlisis, no en cualquier sitio, sino en un divn analtico y la cuenta que se da de ello ante otros colegas para posibilitar la reformulacin de la teora, ya que la clnica psicoanaltica es mtodo de investigacin y tambin teraputica. Es decir que no existe clnica sin transferencia, y sin los pilares bsicos para la formacin de un analista: la teora, el anlisis personal y la supervisin. Lacan llama saber referencial al ejercicio terico y saber textual al derivado del texto del anlisis de cada uno al saber de la teora que se transmite. A diferencia de la clnica psiquitrica, en la clnica psicoanaltica la experiencia en la clnica posibilita un cmulo de conocimiento nuevo y la posibilidad de reformular, resignificar y ampliar la teora. El caso clnico es tomado en su singularidad; es la clnica del caso por caso, se trabaja con los significantes de ese paciente. Se hace hablar al sntoma de esta manera. Hacer hablar al sntoma implica un pasaje de sntoma como puro goce, queja a sntoma analtico. Lacan postula a diferencia de Freud, que la transferencia se produce antes de la entrada a anlisis, ya que es la atribucin de un saber a Otro. Ese Otro luego es encarnado en la figura del analista que elija; este movimiento implica la puesta a punto del sntoma para poder trabajarlo en anlisis como sntoma analtico. En este sntoma analtico se encuentra incluido el significante de la transferencia. Es decir, el significante del analista comienza a formar parte de la economa psquica del paciente (se engancha en la cadena asociativa del paciente) este pasaje de sntoma a sntoma analtico y de otro que se supone que sabe al significante posibilita trabajar con el sntoma. A diferencia de Freud no es sobre el mdico (Neurosis de transferencia...transferencia como repeticin), sino sobre un significante, el del analista que representa diferentes cosas a lo largo de la cura. Es importante aclarar que el analista es SSS sobre el sentido, imprime un sentido y una direccin. El analista propone la regla fundamental, argumentando que todo tiene una causa y posicionndose l mismo como garante del psicoanlisis (de que existe un saber inconsciente) De esta manera, el paciente asociando libremente y el analista con su escucha (atencin pareja y flotante) se logra hacer conciente lo inconsciente, o como lo conceptualiza Lacan, se articula una parte de ese saber simblico inconsciente desconocido para el sujeto (eficacia simblica del significante) que se expresa mediante el sntoma. Freud recomendaba el principio de la abstinencia con los pacientes para que no triunfe la repeticin del paciente sobre el mdico por sobre la exigencia de recordar y reelaborar (hacer hablar al sntoma) Un anlisis, no apunta a curar (a la remocin de sntomas), a un saber absoluto, a identificarse al analista tomndolo como ideal. Este punto esta ntimamente ligado con el deseo del analista, que se trata de que en esa cura emerja la verdad propia y singular de ese sujeto. Para que el analista pueda ser guiado por ese deseo, colocndose como objeto a causa de deseo (tomando la frmula del fantasma) para lograr que el analizante se interrogue sobre el suyo, debe haber pasado por un anlisis didctico. Natalia Garetto Lic en Psicologa psgaretto (arroba) live.com.ar Rafaela

Apuntes de psicologa clnica y psicoterapias II

Resumen de Varios, Apuntes de Psicologa clnica y psicoterapias II. Ctedra de Psicologa clnica y psicoterapias II. Universidad de Palermo. Buenos Aires, Ao 2002.

SUMARIO
EXPERIENCIAS EN GRUPOS (Bion) LA TEORA DEL CAMPO EN LA CIENCIA SOCIAL (Lewin) DINMICA DE GRUPOS (Lpez Yarto) EL HOMBRE AUTORREALIZADO (Maslow) HISTORIA DE LAS IDEAS PSIQUITRICAS (Saur)

Experiencias en grupos
Resumen de Bion W R, Experiencias en grupos (captulo: Revisin).

REVISIN Melanie Klein muestra en su trabajo que al comienzo mismo de la vida el individuo establece contacto con el pecho materno y, a travs de una rpida extensin del primitivo grado de conciencia, con el grupo familiar. Tambin ensea que la naturaleza de este contacto pone de manifiesto cualidades peculiares, que tienen una profunda significacin. Espero mostrar que el adulto, en su contacto con las complejidades de la vida de grupo, recurre, en forma que podra ser una regresin masiva, a mecanismos que M. Klein describi como tpicos de las fases ms tempranas de la vida mental. El adulto debe establecer contacto con la vida emocional del grupo en que vive y esta tarea puede parecerle tan formidable como le parece al nio la relacin con el pecho, y su regresin revela el fracaso en satisfacer las exigencias de esta tarea. Una parte esencial de su regresin consiste en la creencia de que un grupo existe como algo distinto de un agregado de individuos y tambin son parte de su regresin las caractersticas que el individuo atribuye al supuesto grupo. La regresin le impide observar que el grupo es un agregado de individuos. De esto se deduce que si el observador estima que hay un grupo, los individuos que lo componen deben haber experimentado esta regresin. Recprocamente, cuando los individuos que componen un grupo (usando esta palabra para designar un agregado de individuos en el mismo estado de regresin) por una razn u otra se sienten amenazados por la toma de conciencia de su particularidad como individuos, el grupo cae en el estado emocional conocido como pnico. El grupo de trabajo Aunque sea en forma casual, todo grupo se rene para hacer algo: cada miembro coopera en dicha actividad de acuerdo a sus capacidades individuales. Dado que esta actividad va aparejada a una tarea, se halla ligada a la realidad, sus mtodos son racionales y, en consecuencia, aunque sea en forma embrionaria, cientficos. Sus caractersticas son similares a las que Freud (1911) atribuy al yo. A este aspecto de la actividad mental en un grupo lo llamo Grupo de Trabajo. Este trmino comprende slo una actividad mental de una naturaleza particular y no a la gente que se entrega a ella. Los supuestos bsicos La actividad del grupo se ve obstruida, diversificada, y en ocasiones asistida por algunas otras actividades mentales que tienen en comn el atributo de poderosas tendencias emocionales. Estas actividades, que a primera vista parecen caticas, adquieren cierto grado de cohesin si admitimos que surgen de supuestos bsicos comunes a la totalidad del grupo. El primer supuesto (de dependencia) consiste en que el grupo se rene a fin de lograr el sostn de un lder de quien depende para nutrirse material y espiritualmente y para obtener proteccin. El autor hace una descripcin de un grupo teraputico en el que acta el supuesto bsico de dependencia. Cuando el analista hace una interpretacin intentando que los participantes del grupo reconozcan que deben trabajar para resolver sus dificultades y que el slo hecho de asistir al grupo no les garantizaba el xito, la respuesta grupal fue de desconcierto y sorpresa. Uno de los participantes contest Yo no necesito hablar porque s que lo nico que debo hacer es asistir a las sesiones durante un tiempo bastante largo y todos mis interrogantes sern respondidos sin que deba hacer nada. Aade que estas reacciones dependen de que el analista es dentro del grupo el recipiente de lo que Melanie Klein llam identificacin proyectiva, siendo este mecanismo muy importante en los grupos. El segundo supuesto bsico es el sentimiento de esperanza (grupo de emparejamiento), que tambin se relaciona con el propsito del grupo.

Esto sucede cuando en el transcurso de una sesin grupal se produce un monopolio de la conversacin por parte de una pareja de personas (no necesariamente de distinto sexo). Bion menciona que estas sesiones se dieron en una atmsfera de esperanza y expectacin peculiares que las diferenciaba en mucho de otras ordinarias donde el tiempo transcurra entre el aburrimiento y la frustracin. La atmsfera de expectacin llena de promesas es una caracterstica del grupo de emparejamiento. El grupo de emparejamiento es a la vez un precursor de la sexualidad y una parte de sta. Los sentimientos del grupo de emparejamiento son el polo opuesto a los sentimientos de odio, destruccin y desesperacin. Para que estos sentimientos de esperanza se sostengan es esencial que el lider del grupo, a diferencia del lder del grupo de dependencia y del grupo de ataque-fuga, no haya nacido. Ser una persona o idea la que salvar al grupo de hecho lo librar de los sentimientos de odio, destruccin y desesperacin que surjan en el propio grupo o en otro -, pero a fin de lograr esto, es obvio que la esperanza mesinica no debe verse realizada. La esperanza slo persiste cuando permanece como esperanza, haya en el grupo de trabajo una tendencia a dejarse influenciar por el sentido de producir un Mesas, sea ste una persona, una idea o una utopa. El problema que debe enfrentarse dentro del grupo teraputico consiste en capacitar al grupo para que est conscientemente alerta a los sentimientos de esperanza y sus conexiones, y al mismo tiempo los tolere. El tercer supuesto bsico es que el grupo se ha reunido para luchar por algo o para huir de algo (grupo de ataque-fuga). Dentro de un grupo en tal estado se aceptar a aquel lder capaz de obtener del grupo que aproveche la oportunidad para escapar o para agredir. En un grupo teraputico el analista es el lder del grupo de trabajo. El apoyo emocional que l puede brindar est sujeto a fluctuaciones en relacin con el supuesto bsico activo y con la medida en que sus actividades se ajusten a lo que se requiere de un lder en esos diversos estados mentales. En el grupo de ataque-fuga el analista encuentra que sus intentos para aclarar lo que est sucediendo se ven obstaculizados por la facilidad con que aquellas propuestas que expresan odio a toda dificultad psicolgica, o bien los medios por los cuales sta puede ser eludida, obtienen apoyo emocional. Caractersticas comunes a todos los grupos de supuesto bsico La funcin del grupo de trabajo est siempre en relacin con un supuesto bsico, y slo con uno. Aunque la funcin del grupo de trabajo pueda permanecer inalterable, el supuesto bsico implcito en sus actividades puede cambiar frecuentemente. Pueden producirse dos o tres cambios en una hora, o bien el mismo supuesto bsico puede predominar durante meses. Las emociones asociadas con el supuesto bsico pueden ser descritas con los trminos usuales: ansiedad, temor, odio, amor y otros similares. Pero las emociones comunes a cualquiera de los supuestos bsicos se influencian entre s en forma sutil como si constituyeran una combinacin peculiar del supuesto bsico en actividad. Es decir, que la ansiedad dentro de un grupo dependiente tiene una cualidad diferente de la ansiedad que se manifiesta en el grupo de emparejamiento, y lo mismo ocurre con otros sentimientos. Todos los supuestos bsicos incluyen la existencia de un lder, aunque en el grupo apareado (emparejamiento) el lder sea no-existente, es decir, no haya nacido. Este lder no necesita identificarse con ningn individuo del grupo; no necesita en absoluto ser una persona, sino que puede estar identificado tambin con una idea o un objeto inanimado. En el grupo dependiente el lugar del lder puede ser ocupado por la historia del grupo. Formas aberrantes del cambio de un supuesto bsico a otro El cambio en la mentalidad del grupo no necesita obedecer a desplazamientos de un supuesto bsico a otro y puede tomar ciertas formas aberrantes que dependen del supuesto bsico que est en actividad cuando la tensin aumenta. Estas formas aberrantes envuelven siempre a un grupo externo. Si el grupo dependiente est en actividad y es amenazado por la presin que ejerce el lder del grupo de emparejamiento quizs en la forma de una idea se conjura la amenaza provocando la influencia de otro grupo. Si est en actividad el grupo de ataque-fuga se tiende a absorber a otro grupo. Si el grupo de emparejamiento est en actividad, la tendencia es hacia la escisin. Aunque esta ltima reaccin pueda parecer extraa hay que recordar que en el grupo apareado la esperanza mesinica (ya se trate de una persona o una idea) debe permanecer en el plano de lo irrealizable. El ncleo de la cuestin reside en que una idea nueva amenaza reclamar evolucin, y los grupos de supuesto bsico estn incapacitados para tolerar dicha evolucin. El grupo especializado de trabajo Existen algunos grupos especializados de trabajo, sobre los que Freud ha llamado la atencin, aunque no les diera tal nombre, cuya tarea es especialmente proclive a estimular la actividad de un determinado supuesto bsico. El Ejrcito y la Iglesia son sealados como dos grupos tpicos de esta naturaleza. Una iglesia tiende a verse interferida por fenmenos de grupo de dependencia, y un ejrcito muestra una propensin similar por los fenmenos del grupo ataque-fuga. Pero debe tambin considerarse la posibilidad de que esos grupos reciban un impulso que parta del grupo principal del que forman parte, cuyo propsito especfico consista en neutralizar al grupo de dependencia y al grupo de ataque-fuga

respectivamente, y de esa manera impedir que la funcin del grupo de trabajo, del grupo principal, se vea obstaculizada por aquellos. Si el grupo especializado de trabajo no enfrenta, o no puede hacerlo, los fenmenos del supuesto bsico que son de su incumbencia, las funciones de grupo de trabajo del grupo principal estarn viciadas por la presin que ejercen dichos supuestos bsicos. Dentro del pequeo grupo teraputico cuando el grupo de dependencia est en actividad, existe la tendencia a producir un subgrupo que toma sobre s la funcin de interpretar ante el grupo al lder del grupo dependiente, representado generalmente por el analista. Dentro del grupo de ataque-fuga existe un subgrupo que desempea una funcin similar. Si el analista resulta material reacio, est expuesto a evocar aquellas reacciones que anteriormente se han descrito como asociadas a la amenaza que representa una nueva idea. Relacin entre un supuesto bsico y otro Es evidente que ninguno de los tres supuestos bsicos alivia el temor del grupo y sus emociones; de otra manera no se producira ningn cambio de un supuesto bsico a otro, y no se formaran los correspondientes grupos especializados de trabajo. Cada uno de los tres supuestos incluye la idea de un lder. El grupo ataque-fuga muestra un total desconocimiento de la comprensin como tcnica. Todos sus miembros se oponen al desarrollo, que en s depende de la comprensin. El grupo de trabajo, por el contrario, reconoce ambas necesidades: comprensin y desarrollo. Dentro del plano emocional, en aquellas situaciones donde los supuestos bsicos son dominantes, se pueden percibir en el material las figuras edpicas tal como sucede en un psicoanlisis. No conozco ninguna otra experiencia que demuestre ms claramente el terror que suscita una actitud inquisitiva que la experiencia grupal. Esta ansiedad no slo se dirige hacia el que interroga, sino tambin hacia el objeto de la interrogacin y, segn sospecho, es secundaria con relacin al ltimo. Pues el grupo, al ser en s mismo el objeto de la interrogacin, origina temores de una naturaleza extremadamente primitiva. Mi impresin es que el grupo se aproxima estrechamente, en las mentes de los individuos que lo componen, a fantasas muy primitivas con respecto al contenido del cuerpo materno (M. Klein). El intento de realizar una investigacin racional de la dinmica del grupo se ve en consecuencia perturbado por temores y por mecanismos que surgen a fin de enfrentarlo y que son caractersticos de la posicin esquizo-paranoide. Estamos ahora en una posicin ms favorable para considerar si los supuestos bsicos son capaces de reducirse a algo ms fundamental. Estos tres estados mentales guardan entre s ciertas semejanzas que me hacen suponer que no son sino expresiones de un estado que merecera ser considerado como primario o de reacciones contra l. En suma, sin tomar en cuenta cul de los supuestos bsicos est en actividad, la investigacin revela que los elementos de la situacin emocional estn tan estrechamente ligados a las fantasas propias de las ansiedades primitivas que, cuando la presin de la ansiedad se hace demasiado grande, el grupo se siente impulsado a tomar una accin defensiva. Enfocados desde este nivel primitivo, los supuestos bsicos toman un aspecto diferente del que adoptaron a travs de las descripciones que ya he dado. El impulso a aparearse puede ser visto ahora como poseyendo un componente que deriva de la ansiedad psictica, asociada a los conflictos edpicos primitivos que actan basados en relaciones parciales objetales. Esta ansiedad incita a que los individuos busquen aliados. Pero si el grupo de emparejamiento est en actividad, nuevamente encontramos que muchos de sus componentes estn demasiado prximos a partes de objetos primitivos para que se pueda evitar identificarse con ellos, de manera que no pasa mucho tiempo antes de que la ansiedad psictica surja con tal fuerza que deba encontrarse una nueva defensa. Supongamos que toma la forma del grupo de ataque-fuga, es decir, una descarga de odio que encuentra salida en ataques destructivos dirigidos a un supuesto enemigo, o en huir del objeto aborrecido. La indiferencia que el grupo manifiesta con respecto al individuo, y sobre todo la incapacidad del grupo para escapar por este medio de la escena primaria primitiva, conduce nuevamente a una descarga de ansiedad y a la necesidad de otro cambio de supuesto bsico. A travs de esta descripcin podr apreciarse que los supuestos bsicos emergen como formaciones secundarias de una escena primaria muy temprana, elaborada en un nivel de objetos parciales y asociada con la ansiedad psictica y los mecanismos de divisin y de identificacin proyectiva que Melanie Klein ha descrito como caractersticos de las posiciones esquizo-paranoide y depresiva. El concepto clsico de la escena primaria no llega bastante lejos como para ser aplicable a la dinmica del grupo. Esta difiere en grado extremo de la escena primaria tal como se la describe clsicamente, en que es mucho ms grotesca y que parece suponer que una parte de uno de los padres, el cuerpo o el pecho materno, contiene, adems de otros objetos, una parte del padre. En su ensayo referente a las etapas primitivas del conflicto de Edipo, Melanie Klein hace una descripcin de estas fantasas, tales como se le hicieron manifiestas en el proceso del anlisis individual. De acuerdo a mi criterio, la experiencia del grupo brinda extenso material para apoyar el punto de vista de que dichas fantasas son de capital importancia para el grupo; cuanto ms perturbado se halla el grupo, tanto ms fcil resulta encontrar manifestaciones que correspondan a estas fantasas y mecanismos primitivos; cuanto ms estable, corresponde tanto ms a las descripciones que hace Freud del grupo como una repeticin de las pautas del grupo familiar y de los mecanismos neurticos. Pero an en el grupo estable los niveles psicticos profundos debieran ser demostrados, aunque ello pueda significar temporariamente un aumento aparente del estado de enfermedad de grupo.

RESUMEN En forma deliberada intent dejar de lado todas las teoras psicoanalticas de grupo precedentes, a fin de lograr una perspectiva desprejuiciada. Como resultado, he llegado a una teora de grupo que pone en evidencia que las funciones del grupo de trabajo se dan junto a un comportamiento, con frecuencia fuertemente teido con elementos emocionales, que sugera que los grupos reaccionaban emocionalmente a uno de los tres supuestos bsicos. La idea de que tales supuestos bsicos surgen en forma involuntaria, automtica e inevitable, ha parecido til para iluminar la conducta del grupo. Existen sin embargo muchos elementos que sugieren que estos aparentes supuestos bsicos no pueden ser considerados como estados mentales bien diferenciados. Aun cuando sea posible diferenciar con razonable certeza un estado de los otros dos, cada uno de ellos participa de una cualidad que pareciera ser en cierto sentido el dual o la recproca de uno de los otros dos, o quizs simplemente otro aspecto de lo que haba sido considerado como un supuesto bsico distinto. Dentro de cada grupo de supuesto bsico encontramos ansiedad, temor, odio, amor. Es probable que se produzca una modificacin de los sentimientos al combinarse con el respectivo grupo de supuesto bsico, pues el cemento que los liga unos con otros est constituido por culpa y depresin, en el grupo dependiente; por esperanza mesinica, en el grupo de emparejamiento; y, por disgusto y odio, en el grupo de ataque-fuga. La consecuencia es que el contenido mental implcito en la discusin puede aparecer como un resultado engaosamente distinto dentro de los tres grupos. En ocasiones es posible apreciar que el genio nonato del grupo de emparejamiento es muy similar al dios del grupo dependiente; en verdad, en aquellas ocasiones en que el grupo dependiente apela a la autoridad de un lder del pasado se aproxima muy estrechamente al grupo apareado, que apela a un lder futuro. En ambos, el lder no existe; slo existe una diferencia de tiempo y una diferencia en la emocin. Insisto sobre estos puntos para mostrar que la hiptesis de los supuestos bsicos que he formulado no puede ser considerada como una frmula rgida. SUMARIO De acuerdo a la opinin de Bion, los puntos de vista de Freud con respecto a la dinmica del grupo requieren ser completados. La idea de Freud sostiene que el grupo familiar es el fundamento bsico para todos los grupos. Bion duda que cualquier intento para establecer un procedimiento teraputico de grupo pueda lograr sus propsitos limitndose a investigar los mecanismos que tienen dicho origen. Para l, la posicin central dentro de la dinmica de grupo est ocupada por los mecanismos primitivos que Melanie Klein ha descrito como peculiares de las posiciones esquizo-paranoide y depresiva. El esquema que sostiene que el grupo familiar es el prototipo de todos los grupos deja a un lado la fuente de los principales impulsos emocionales del grupo. Todos los grupos estimulan y al mismo tiempo frustran a los individuos que los integran; pues dentro del grupo cada uno se siente impulsado a buscar satisfaccin para sus necesidades, y al mismo tiempo se siente inhibido por los temores primitivos que el grupo origina. Cualquier grupo de individuos que se rena para trabajar muestra signos propios de la actividad del grupo de trabajo, es decir, funcionamiento mental dedicado a llevar adelante la tarea emprendida. La investigacin muestra que en algunas ocasiones tales objetivos se ven entorpecidos, y en otras favorecidos, por impulsos emocionales de origen oscuro. Si se supone que en el plano emocional el grupo acta como si participara de ciertos supuestos bsicos en relacin con aquellos objetivos, daremos una cierta cohesin a estas actividades mentales anmalas. Estos supuestos bsicos, que aparecen delineados con propiedad por las formulaciones de dependencia, apareamiento (emparejamiento) y ataque-fuga, parecen desplazarse mutuamente como respondiendo a un impulso inexplicable. Una investigacin ms exhaustiva muestra que cada supuesto bsico contiene rasgos tan estrechamente relacionados con objetos parciales extremadamente primitivos, que tarde o temprano se libera la ansiedad psictica ligada a esas relaciones primitivas. Dentro del psicoanlisis Melanie Klein ha puesto de manifiesto estas ansiedades y los mecanismos que les son propios y sus descripciones se ajustan a los estados emocionales que encuentren una salida en la accin del grupo, dentro de un comportamiento que adquiere coherencia si se lo considera como producto del supuesto bsico. Los fenmenos de supuesto bsico aparentan tener las caractersticas de las reacciones defensivas ante la ansiedad psictica, y no se contradicen totalmente con las opiniones de Freud, sino que ms bien las complementan. Si se piensa que cualquier intento de establecer un procedimiento teraputico de grupo como mtodo de tratamiento individual, sera aconsejable que el psicoanlisis hallara un nuevo nombre para designarlo ya que no se ve ninguna justificacin cientfica para denominar psicoanlisis a este trabajo. No se puede ignorar el hecho de que la amarga experiencia nos ha enseado que la resistencia contra el inconsciente llega a ser tan sutil que puede distorsionar los descubrimientos analticos, y reinterpretarlos en apoyo de alguna defensa personal (Jones, 1952). En consecuencia, el trmino psicoanlisis debe continuar aplicndose a los principios fundamentales del psicoanlisis. Permanece abierta la cuestin de cul es el valor teraputico de los grupos. Resumen annimo

La teora del campo en la ciencia social

Resumen de Lewin Kurt, La teora del campo en la ciencia social (captulo 9).

CAPITUL0 9: LAS FRONTERAS EN LA DINMICA DE GRUPO La segunda guerra mundial ha acelerado en gran medida el cambio de las ciencias sociales hacia un nuevo nivel de desarrollo. Los aspectos cientficos de esta evolucin se centran alrededor de tres objetivos: Integrar las ciencias sociales Pasar de la descripcin de cuerpos sociales a los problemas dinmicos del cambio de vida de grupo Desarrollar nuevos instrumentos y tcnicas de investigacin social. 1. Concepto, mtodo y realidad de la ciencia social 1.1. Los estadios evolutivos de la ciencia Para llevar a cabo y planificar la investigacin es necesario un claro insight del estado presente del desarrollo cientfico. La investigacin significa dar el prximo paso desde lo conocido dentro de la jungla de lo desconocido. Para elegir objetivos y procedimientos cientficamente significativos, es necesario librarse de los prejuicios cientficos tpicos de un estadio de desarrollo dado. Para lograr la suficiente distancia de los detalles cientficos y la perspectiva adecuada a fin de determinar sus prximos pasos, el hombre de ciencia puede aprovechar los hallazgos de la "teora comparada de la ciencia". Esta disciplina se ocupa de los estadios evolutivos de las ciencias, de sus diferencias e igualdades y puede proveer al cientfico emprico de tiles unidades de medida que le indiquen el camino. 1.2. El problema de la existencia de una ciencia emprica Las opiniones acerca de la existencia o la inexistencia son bastante comunes en las ciencias empricas. Rotular algo como "inexistente" equivale a declararlo "fuera de los lmites" para el hombre de ciencia. Atribuir existencia a un item hace que sea un deber para el cientfico considerarlo como un objeto de investigacin. Las creencias respecto de la "existencia" en la ciencia social han cambiado respecto del grado en que la "completa realidad" se atribuye a fenmenos psicolgicos y sociales, y segn la realidad de sus propiedades dinmicas ms profundas. Por ejemplo, a principios del siglo pasado, las emociones fueron declaradas como demasiado fluidas e intangibles como para ser fijadas por el anlisis cientfico o por procedimientos experimentales. 1.3. La realidad de los fenmenos sociales Antes de la invencin de la bomba atmica, el fsico promedio estaba escasamente dispuesto a conceder a los fenmenos sociales el mismo grado de "realidad" que a un objeto fsico. Hiroshima y Nagasaki parecen haber predispuesto a muchos fsicos a considerar los hechos sociales como teniendo acaso una realidad igual. Gradualmente, se acerca a su fin el perodo en que el cientfico natural piensa en el cientfico social como en alguien interesado en sueos y palabras, ms que como un investigador de hechos, que no son menos reales que los hechos fsicos y que pueden estudiarse con no menos objetividad. Los cientficos sociales mismos han credo con firmeza en la "realidad" de las entidades que estudiaban. 1.4. Realidad y todos dinmicos No hay ms magia tras el hecho de que los grupos tienen propiedades que le son propias, que son distintas de las propiedades de sus subgrupos o de sus miembros individuales, que tras el hecho de que las molculas tienen propiedades que son diferentes de las propiedades de los tomos que las componen. En el campo social como en el fsico las propiedades estructurales de un todo dinmico son distintas de las propiedades estructurales de las subpartes. Ambas categoras de propiedades han de investigarse. Las propiedades estructurales estn caracterizadas por las relaciones entre partes ms que por las partes o elementos mismos. 1.5. La realidad y los mtodos: registro y experimentacin Si el reconocimiento de la existencia de una entidad depende de que manifieste propiedades o constancias propias, el juicio acerca de que es real o irreal debiera estar afectado por los cambios en la posibilidad de demostrar propiedades sociales.

Las ciencias sociales han mejorado considerablemente las tcnicas para el registro confiable de la estructura de grupos menores y mayores y para el registro de los diversos aspectos de la vida grupal. Las tcnicas sociomtricas, la observacin del grupo, las tcnicas de entrevistas y otras, nos capacitan cada vez ms para reunir datos confiables sobre las propiedades estructurales de los grupos, sobre las relaciones entre grupos o subgrupos, y sobre la relacin entre el grupo y la vida de sus miembros. Para diversificar desde el punto de vista experimental un fenmeno social, el experimentador ha de poner especial cuidado en todos los factores esenciales, aun si no es capaz de analizarlos satisfactoriamente. En la investigacin social, el experimentador debe tomar en consideracin factores tales como la personalidad de cada miembro, la estructura, la ideologa y los valores culturales del grupo, as como los factores econmicos. La experimentacin de grupo es una forma de manejo social. La experimentacin con grupos llevar a una integracin natural de las ciencias sociales y forzar a los cientficos sociales a reconocer como realidad a la totalidad de factores que determinan la vida de grupo. 1.6. La realidad social y los conceptos Se han reunido varios factores para impedir que la experiencia prctica conduzca al insight claro. El practicante capaz insiste con frecuencia en que es imposible formular reglas simples y claras acerca de cmo alcanzar un objetivo social. Insiste en que se han de considerar diferentes acciones segn las distintas situaciones, que los planes tienen que ser flexibles y sensibles a la escena cambiante. Si se intenta transformar estos sentimientos en lenguaje cientfico, llevan a las siguientes formulaciones: Los acontecimientos sociales dependen del campo social como un todo, ms que de unos pocos items seleccionados. Este es el insight bsico que subyace al mtodo de la teora del campo que ha tenido xito en la fsica, que ha evolucionado de manera constante en la psicologa y que ha de llegar a ser igualmente fundamental para el estudio de los campos sociales; porque expresa caractersticas bsicas generales de interdependencia. La ciencia trata de unir ciertos datos observables con otros observables. Es decisivo para todos los problemas de interdependencia no unir una categora de datos fenotpicos u observables directamente con otros datos fenotpicos. Por el contrario, es necesario insertar "variables intervinientes". Es decir, se deben considerar los datos observables como meros "sntomas", como indicadores superficiales de algunos hechos que "yacen a mayor profundidad". 1.7.Elementos "subjetivos" y "objetivos" en el campo social: el procedimiento de tres pasos. El anlisis de la historia de un matrimonio ha sido realizado en una serie de tres pasos: Primero un anlisis separado de la situacin psicolgica del marido y de la mujer con el propsito de deducir la conducta de cada uno. Representar la situacin resultante sociolgica (objetiva) en el momento. Deducir con la ayuda de las leyes de percepcin la situacin psicolgica resultante para el marido y la mujer en el momento B. Esto dara la base para la secuencia prxima de tres pasos, comenzando con el anlisis de la situacin psicolgica de las personas implicadas para pronosticar su prximo paso real. Tal procedimiento parece comprometido, en particular si consideramos grupos compuestos de varios miembros. Es posible eliminar al aspecto "objetivo" o "subjetivo" de este anlisis? Actualmente, la ciencia social encara aqu dos tipos de interrogantes: uno concerniente a la dimensin de las unidades, el otro concerniente al rol de la percepcin en la vida de grupo. Sera prohibitivo si se tuviera que incluir siempre el anlisis del espacio vital de cada uno de los miembros en el anlisis de la vida de grupo. Lamentablemente, tratar al grupo como unidades no elimina el dilema entre los aspectos subjetivos y objetivos de los campos sociales. Parece imposible pronosticar la conducta del grupo sin tener en cuenta sus metas, sus normas, sus valores y el modo en que ve su propia situacin y la de los otros grupos. El anlisis de la interaccin de grupo debe seguir el procedimiento de tres pasos, partiendo desde el anlisis separado del espacio vital de cada grupo hacia la conducta grupal en el campo social total, y desde all regresar al efecto sobre el espacio vital del grupo. Este proceso analtico, que oscila del anlisis de la "percepcin" al de la "accin", de lo "subjetivo" a lo "objetivo" y comienza nuevamente, no es una exigencia arbitraria de la metodologa cientfica. Este procedimiento contempla una de las propiedades bsicas de la vida grupal: cualquier tipo de accin grupal o individual, est regulado por procesos causales circulares. 2. Los equilibrios cuasi-estacionarios en la vida de grupo y el problema del cambio social Los perodos de cambio social pueden diferir con bastante amplitud de los perodos de relativa estabilidad social. Sin embargo, las condiciones de estos dos estados debern analizarse juntas por dos razones: Cambio y constancia son dos conceptos relativos; la vida de grupo no permanece siempre inalterable, slo existen diferencias en la cantidad y en el tipo de cambio Cualquier formula que enuncie las condiciones para el cambio implica las condiciones del no cambio como lmite, y las condiciones de constancia pueden analizarse solo contra un fondo de cambio "potencial".

2.1 Constancia y resistencia al cambio Un grupo dado puede manifestar poco cambio durante un perodo de dos semanas. El grupo puede estar compuesto por amigos que se encuentran en una isla. Supongamos que las condiciones en las cuales vive este grupo se mantienen constantes durante este perodo. En este caso, la constancia de la vida grupal no requiere ninguna explicacin que la referencia al principio: las mismas condiciones llevan al mismo efecto. Este principio es idntico a la idea general de la legitimidad de la vida grupal. El caso sera diferente si el nivel de produccin del equipo de trabajo se mantuviera a pesar del hecho de que un miembro cayera enfermo. Si a pesar de estos cambios en la situacin de vida de grupo, la produccin se sostiene en el mismo nivel, entonces puede hablarse de "resistencia" al cambio del ritmo de produccin. La labor prctica de manejo social, tanto como la labor cientfica de comprensin de la dinmica de grupo, requiere el insight del deseo y de la resistencia al cambio especfico. Para resolver o para formular adecuadamente estos interrogantes necesitamos un sistema de anlisis que permita la representacin de las fuerzas sociales en una situacin de grupo. Las consideraciones siguientes estn dirigidas ms hacia el mejoramiento de estas herramientas analticas. 2.2 Campos sociales y espacios de fase Una herramienta bsica para el anlisis de la vida de grupo es la representacin de ste y su situacin como un "campo social". Esto significa que el acaecer social se enfoca segn ocurre y el resultado de una totalidad de entidades sociales coexistentes como grupos, subgrupos, miembros, vas de comunicacin, etc. Una de las caractersticas fundamentales de este campo es la posicin relativa de las entidades que son parte del campo. Esta posicin relativa representa la estructura del grupo y su situacin ecolgica. Expresa asimismo las posibilidades bsicas de locomocin dentro del campo. Lo que ocurre dentro de este campo depende de la distribucin de fuerzas en todo el campo. Un pronstico presupone la capacidad de determinar para los diversos puntos del campo la potencia y direccin de las fuerzas resultantes. Segn la teora general del campo la solucin de un problema de vida de grupo siempre ha de basarse en un procedimiento analtico de este tipo. Algunos aspectos de los problemas sociales pueden contestarse a travs de un recurso analtico distinto denominado "espacio de fase". El espacio de fase es un sistema de coordenadas cada una correspondiente a diferentes cantidades de intensidades de una "propiedad". El espacio de fase representa por medio de grficos o ecuaciones, la relacin cuantitativa entre las propiedades, variables o aspectos del campo, o un acontecimiento dentro de l. Tambin se utiliza para el anlisis de las condiciones de cambio. Resumen: Annimo

Dinmica de grupos. 50 aos despus

Resumen de Lpez Yarto Elizalde L, Dinmica de grupos, 50 aos despus (captulos 3-4-6-7-9-10-12).

CAPITULO 3: EL CAMINO AMERICANO HACIA EL XITO. EL PUNTO DE VISTA INTERACCIONAL Por enfoque interaccional entendemos como la forma de trabajar con grupos que se interesa sobre todo por los fenmenos interpersonales en el mismo. La historia Agosto 1946 la postguerra deja la reflexin de dcadas de deterioro en las relaciones interpersonales. En USA se crea en el MIT un Centro para la investigacin en dinmica de Grupos a cuyo frente se coloca a Kurt Lewin, psiclogo que se hallaba interesado en el estudio de la personalidad, interesado tambin en la escuela de la Gestalt. Lewin en agosto de 1946 organiza un seminario con el doble objetivo de reclutar y preparar gente para la direccin de grupos y a la vez para observar el comportamiento y la dinmica de los grupos en accin. El seminario se estructura con 3 equipos: De investigadores al mando de Lewin De monitores a cargo de Kenneth Benne, Leland Bradford y Ronald Lippitt. Participantes: alrededor de 50 y en su mayora maestros y profesores. Partan de la premisa que cada subgrupo constituira unidades de cambio independientes. Al final de cada jornada se haca una devolucin y debate de lo sucedido durante el da lo cual permita a cada participante tomar conciencia de cmo su conducta era evaluada o evidenciada en la puesta en comn proveyendo un gran aprendizaje. De este seminario el equipo recoge el aprendizaje para las relaciones humanas de aprender funcionando en un grupo y no teorizando sobre l. A ese seminario le siguen otro en un pueblo llamado Bethel a cargo de Benne, Bradford y Lippit en 1947, mismo ao en el que muere Lewin. Se funda la N.T.L.

National Training Laboratories en el ao de la muerte de Lewin como cuna de la dinmica de grupos en USA. La situacin sociolgica y el problema de los objetivos USA en aquel momento (1947) vencedora en la guerra y potencia mundial se interesa por lograr un funcionamiento cada vez mejor de los grupos e instituciones. Durante 10 aos la NTL en Bethel se transforma en el centro de BST Groups (Basic Skill Training) que consiste en ensear habilidades bsicas para que el individuo funcione como agente de cambio, entendiendo por ste a la persona que posea una especial lucidez (awareness) para captar la necesidad de progreso social, capaz de diagnosticar problemas, con herramientas para proveer los cambios y capacidad para evaluarlos. Los objetivos de la NTL para la escuela interaccional son: Comprender los procesos que sigue un grupo para resolver problemas y dificultades, toma de decisiones en grupo. Comprender las fuerzas que condicionan la conducta de los miembros de un grupo. Condiciones de madurez de un grupo. Compresin de conceptos de liderazgo y autoridad Relaciones entre el grupo y el entorno social amplio. Interrelaciones entre cada miembro individual y el grupo como conjunto. Efectos que tiene el grupo sobre el crecimiento individual. Conocimiento de las teoras, principios e investigacin sobre procesos de grupo. Desarrollo de habilidades para usar todos estos conocimientos de forma prctica llevando sobre s el papel de lder en la vida diaria. CAPTULO 4: HERRAMIENTAS PARA TRABAJAR. INSTRUMENTOS CREADOS POR LA DINMICA DE GRUPOS INTERACCIONAL Concepto de laboratorio Esta palabra est tomada de las ciencias empricas e indica un mtodo de trabajo serio y objetivo con una observacin controlada de los objetos de estudio. En dinmica de grupos se la usa como un mtodo de trabajo en que existe la oportunidad de ser simultneamente observador y participante y con oportunidad de experimentar introduciendo cambios en la conducta para evaluar qu sucede como resultado. Suele constar de 5 o ms das de trabajo en un rgimen de internado. Los participantes son alrededor de 40, divididos en sub grupos de no ms de 10. El laboratorio consta de una serie de actividades que se pasan a describir El T-Group: el grupo pequeo Grupo T significa Training group. Consta entre 8 y 10 participantes cuyo propsito es aprender algo importante utilizando los datos creados por el propio grupo. Un moderador, que recibe el nombre de trainer, ayuda a interpretar lo que va sucediendo. Una situacin ambigua: Cualquier grupo dentro de Bethel tiene un contenido da a da, un tema que hablar, objetivos claros y una estructura interna clara. Crear un vaco significa formar un grupo sin estas caractersticas, esto hace aumentar la ansiedad, que la gente est ms focalizada en s misma y en la interaccin grupal dado que no hay una tarea especfica. Esto lleva al grupo a crear con los dems miembros la estructura y la tarea. Aprender a colaborar: La situacin de laboratorio a diferencia de la vida cotidiana es que permite poner a prueba con menor riesgo determinado tipo de conductas o estrategias. Feed-back: El T group expone a cada miembro del grupo a la influencia de los dems. Hecho que se da a travs del feed back. Se puede decir que un grupo tiene buena comunicacin cuando practica un buen feed back pues de esta forma cada uno est al tanto de cmo se reciben y entienden sus mensajes. Un feed back para ser eficaz debe ser: Descriptivo y no evaluativo; Concreto y no general, Que se ocupe de lo que puede ser cambiado y no de lo inmodificable. Que sea inmediato a la conducta que lo ocasion Que pueda ser validado por otras personas.

Transmisin de teora La orientacin interaccional cree en el hecho de impartir una cierta base de teora como parte del aprendizaje, tales como: Conceptos sobre cambio social y personal Conceptos sobre psicologa de los roles y normas sociales. Teoras de estilos de liderazgo. Teora de toma de decisiones y resolucin de conflictos en grupo. Ejercicios de sensibilizacin o de apoyo Su objetivo es reforzar la experiencia del grupo pequeo cuyo objetivo es: Proporcionar un punto de vista nuevo Hacer que suceda algo que parece conveniente para el grupo en ese momento Debilitar algn bloqueo. Tipos de ejercicios: Verbales: escenificaciones, respuestas a cuestionarios que se ponen en comn, ejercicios de toma de decisiones sobre hechos reales, etc. No verbales: mantener la mirada, probar la confianza dejndose caer en los brazos de otro miembro, etc. Se consideran instrumentales o no instrumentales segn se usa el propio cuerpo y palabra o algn objeto simblico (pasarse una naranja por ejemplo): esta escuela en particular adhiere ms a los ejercicios de tipo verbal. No hay mucho consenso al respecto de usar o no ejercicios o trabajar con lo que el grupo trae, quiz lo conveniente es cuestionar la oportunidad de cada uno en cada momento. Quin es el moderador y cul su estilo Es el responsable de crear el clima de trabajo del grupo. Debe: Comportarse como un modelo para los dems Actuar con espontaneidad No temerle al revelar sus propios sentimientos No adopta posturas autoritarias Reconoce la existencia de una dinmica grupal pero insiste en los aspectos relacionales o interpersonales como la ms inmediata influencia para el cambio. Cuando el grupo no descubre por s solo los datos puede actuar como experto. Segn la NTL un trainer debe poseer en este orden: Bagaje acadmico. Experiencia de trabajo con grupos Comprensin de s mismo. Seguridad personal Dominio de tcnicas especficas. Mentalidad democrtica. Algo acerca de aplicaciones prcticas Se pretende que la experiencia de laboratorio sea aplicada en la vida cotidiana. El laboratorio permite poner en evidencia dificultades del individuo y ensayar soluciones. Es por ello importante que la realidad est incluida dentro del laboratorio, esto se puede lograr mediante la seleccin de los participantes, por va temtica por ejemplo: Team building: es la dinmica de grupos llevada a cabo con personas que pertenecen al mismo grupo y quieren funcionar de mejor manera, tienen una historia pasada en comn y prevn una futura. Organizational development: aplicada a un contexto organizativo existente cuyo objetivo es ayudar a una institucin a cambiar. Se analiza la cultura del grupo, no se parte de cero sino de la historia pasada y los objetivos futuros, el inters primordial no est en que cambie el individuo sino la organizacin Laboratorios temticos: el reclutamiento se hace sobre la base de un punto concreto de las relaciones interpersonales. Pretenden ensear tcnicas concretas para situaciones concretas tales como relaciones profesor/alumno; actitudes frente al cambio social, etc. En castellano es lo que suele denominarse talleres y prescinden en general del grupo pequeo. Dificultades Se suelen plantear al terico y al prctico dificultades tales como: Cmo hallar un equilibrio entre lo estructurado y lo no estructurado.

Cmo mantener la atencin hacia los procesos cuando el contenido puede parecer ms importante a los participantes. Cmo lograr una mezcla adecuada entre la experiencia del grupo y la realidad externa. Estas dificultades son las que llevan a abandonar a muchos el mtodo para utilizar tcnicas y dinmicas ms estructuradas. CAPTULO 6: EL DOLOR VIENE DE EUROPA. EL PUNTO DE VISTA GRUPAL La segunda orientacin en dinmica de grupos es la que proviene del psicoanlisis y presta especial atencin al grupo y a lo que en l sucede a un nivel ms profundo an a costa de desatender las cuestiones de relacin interpersonal. La historia Se realiza en 1945 en Inglaterra el primer grupo de formacin en dinmica de grupos, el cual es un fracaso. Rice (su organizador) considera que debe formarse ms y se contacta con Bion, mdico de la clinica Tavistock de Londres (de pacientes psiquitricos). Bajo la direccin de Bion y Rice se conforma un grupo de estudio. A los dos aos se suspende la actividad por falta de fondos. Bion y Rice continan trabajando. En 1957 el Tavistock Institute of Human Relations organiza una reunin (lo que USA llama laboratorio). En 1965 se realiza la primera reunin de este tipo en USA en combinacin con dos escuelas de psiquiatra (Washington y Yale). En 1971 NTL invita a 5 moderadores de esta escuela a dar un cursillo lo cual hace que comience la influencia mutua entre ambas orientaciones. Uno de los objetivos principales de la Tavistock que denomina a estos encuentros seminario de relaciones interpersonales e intergrupales son los dirigidos a problemas de autoridad y liderazgo. A diferencia de USA trabajan sobre objetivos concretos para cada grupo considerando como secundario los sentimientos de cada participante en particular. El entorno sociolgico y el problema de objetivos Su contexto es la posguerra al igual que en USA pero en pases devastados y en vas de reconstruccin. La tendencia europea es ms la mirada hacia la comprensin del pasado que la apuesta hacia el futuro. Freud refleja este comportamiento en su psicologa que busca el origen de los problemas. Bion y Rice empapados en psicoanlisis y adems trabajando con enfermos psiquitricos hacen que sus talleres se fijen ms en los aspectos conflictivos del grupo. Abordan el conflicto como algo que puede ser resuelto a travs del consenso de los miembros del grupo, sin embargo son conscientes que lo que priva son los intereses profundos de cada uno de los miembros. Valores que subyacen Los valores que defiende Tavistock son la implacable honestidad; racionalidad que se impone a la fuerza inconsciente del impulso y lo canaliza. Critican la postura de Bethel respecto de la colaboracin a la que denomina optimismo a la americana pues consideran que en tanto discurso de colaboracin y democracia est oculto un trasfondo de envidia y deseo de vencer. Anlisis detallado de los objetivos Segn Rice el objetivo principal es proporcionar a los participantes una oportunidad de aprender sobre liderazgo. Qu se puede aprender: La orientacin de Tavistock se centra en el entramado de la relacin vertical (el que manda y el subordinado). El lder para esta escuela es una figura cargada de simbolismo que se conecta con los aspectos inconscientes de cada miembro del grupo y del grupo en su conjunto. Es aquel que sabe expresar los impulsos y deseos profundos y las actitudes inconscientes de todos. El gran fracaso del lder no es que no domine las tcnicas (aunque lo consideran importante) sino que no sepa reconocer las emociones reprimidas del grupo y hace que el grupo lo rechace para buscar otro lder que sepa conectarse con el grupo de manera ms profunda. A qu nivel se puede aprender:

En cualquier concepto de aprendizaje encontramos los siguientes puntos de aprendizaje, para esta escuela lo ms importante es el primero: Nivel de conciencia Nivel de cambio de actitudes Nivel de mayor capacidad de accin Tavistock utiliza el concepto de insight como percepcin penetrante y consideran que no todas las personas tienen la capacidad de lograr esto, quienes mejor lo logren sern los que luego se transformarn en lderes de grupos. Parten de la base que es a nivel inconsciente donde se realiza el verdadero aprendizaje. Dado que responden a un marco psicoanaltico creen que existe la resistencia a aprender, y defensas con lo cual lo importante es desmontar las defensas, desmontaje que conlleva una cierta carga de violencia. CAPTULO 7: HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO QUE USA TAVISTOCK La reunin La ambientacin, a diferencia de Behtel, son aulas con sillas rgidas y espacio al frente para los monitores, el grupo es de 40/50 personas. Las instrucciones de quin preside son escuetas y no admiten rplica. Se forman cuatro grupos cada uno al frente de un psiclogo. El equipo organizador no tiene trato con los grupos fuera de las actividades programadas. La reunin est constituida por una serie de actividades. Tienen un carcter formal y respeto a los limites estructurales. El grupo de estudio Es el equivalente al grupo T de Bethel conformado por 8/12 personas y un consultor. Se trabaja sin tema ni estructura ni contenido previamente sealado. Se tratar de localizar las fuerzas inconscientes que se mueven en el fondo de los participantes y del grupo. Bion sostiene que los grupos actan a dos niveles: Manifiesto o nivel de grupo de trabajo: cuando hay una tarea u objetivo a cumplir. Nivel oculto o nivel de grupo bsico: cuando procura atender inconscientemente las motivaciones profundas que solucionen necesidades profundas del grupo. La tarea del grupo de estudio tiene como fundamento hacer manifiesto el nivel oculto de la vida del grupo. Para Bion estas son tres a las que denomina hiptesis bsicas: Hiptesis de dependencia: cuando el grupo busca obtener seguridad en un individuo del cual todos puedan depender. Hiptesis de ataque fuga: busca protegerse a s mismo de enemigos. Hiptesis de emparejamiento o fusin: como si quisiera perpetuarse en la vida y lo logra a travs de una estrechsima unin con los otros miembros. Estas hiptesis son generadoras de conflictos de distinto tipo: Conflictos entre el grupo bsico y los individuos que lo componen. Conflictos entre el grupo bsico y el grupo de trabajo Conflicto entre elementos emocionales de una hiptesis y los elementos reprimidos de las otras 2 hiptesis. Es ms importante los aspectos grupales que los individuales. Es el ello del grupo el que se expresa a travs de cada uno de sus miembros y que formula la fantasa inconsciente que mueve al grupo. Consideran que para que sucedan fenmenos analizables el grupo debe ser un espacio apto para que se establezca una verdadera transferencia en el sentido psicoanaltico. Al igual que en la terapia psicoanaltica individual al grupo se lo sita en una situacin muy estructurada pero de gran libertad. La actitud del consultor es de callar pues lo que sucede en el grupo debe surgir de los movimientos interiores de quienes lo componen. No buscan el feed back (el aprendizaje a travs de la devolucin) sino a travs del insight (poner al grupo en contacto con su propio inconsciente y provocar as intuiciones vlidas, profundas y permanentes. El problema de la ansiedad Rice sostiene que no hay que crear ansiedades adjetivas pero tampoco mantener al grupo en situacin de oculta dependencia. El papel del moderador (consultor) Su relacin con los participantes es una clara figura de autoridad. Delimita su propio papel cohibiendo su espontaneidad si considera que esta puede afectar al grupo. Sus comentarios se centran en aspectos grupales. Debe estar lo suficientemente dentro del grupo para compartir sus sentimientos y lo suficientemente afuera para poder observar.

Es un lder ambiguo. Por una parte rechaza el poder poltico que lo llevara a dar rdenes pero estimula con su actitud la fantasa de ser alguien distinto a los miembros del grupo. Provoca que el grupo viva la ambigedad que genera el poder en la vida cotidiana. Por ello es significativo su silencio. No evita que el grupo lo vea como manipulador o como alguien que usa el poder para lograr algo en el grupo. El consultor a travs de sus intervenciones busca ayudar a los participantes a examinar cmo surge en ellos el deseo de dominar y de ser dominado, necesidad de pertenecer a un grupo y de mantenerse independiente. El gran peligro del consultor es el de caer en un papel fro de tcnico. Rice dice que para evitar esto sus actitudes verbales y no verbales deben transmitir honestidad, entrega y realismo. Slo puede ser moderador aquel que se haya puesto muy en contacto con sus propios mecanismos interiores para no caer en contra transferencia. El grupo grande Todos los subgrupos conforman una asamblea donde se ponen en comn las vivencias con el objeto de estudiar las relaciones personales y grupales. El papel de los consultores es el mismo que en el pequeo grupo pero actan los 4 o 5 a la vez. Se busca que los participantes no estn cara a cara a travs de la distribucin de las sillas (solo este hecho ya cambia de manera dramtica la forma de relacin). Esta actividad se lleva a cabo una vez al da a lo largo del encuentro. Esto genera agresividades, dificultad de autoorganizacin y entre los consultores el peligro de reflejar problemas de relacin que puede haber entre ellos. La idea de este grupo grande (menos estudiado que los grupos pequeos) es que se ponen en juego las tres hiptesis de Bion que hayan tomado los subgrupos. Tavistock considera esta actividad como fundamental para estudiar qu sucede con el liderazgo en situaciones ms masivas. Ejercicios prcticos Tavistock usa slo dos tipos de ejercicios pero no en el mismo sentido o estilo que utiliza la NTL Ejercicio intergrupal: Se le dedica un da entero de la reunin a esta actividad. Los consultores abandonan a los participantes a su propia iniciativa y se retiran a otra habitacin quedando a disposicin para consultas. Los participantes forman subgrupos como lo deseen, profundizan sus relaciones con los otros grupos. De esta manera se forman distintos grupos: grupos que desean aprender, otros que desean divertirse, otros claramente defensivos. Esta actividad genera agresividad y conflicto. El grupo puede pedir ayuda al moderador pero ste resolver si se la da o si el grupo puede encontrar su propia respuesta. El ejercicio acaba con un plenario de puesta en comn donde se examinan las conductas de los grupos sus relaciones y reacciones. Grupos de aplicacin: A diferencia de NTL los grupos pequeos no se mantienen durante todo el laboratorio, en los ltimos das es sustituido por el grupo de aplicacin compuesto por sujetos con intereses parecidos. En estos grupos se aplica lo aprendido en situaciones reales de la vida de los restantes miembros. Se propone una situacin de la vida de alguno de los miembros y la trabaja todo el grupo. La actitud del moderador es igual a la descripta anteriormente. Sesiones tericas Las reuniones son de aproximadamente 14 das de duracin. Se le dedica un tiempo a charlas tericas, stas ocupan un 10% del tiempo total del laboratorio. En muchos casos se reemplazan ofreciendo a los participantes una lista de bibliografa que pueden consultar pues se priva ms al igual que en Bethel la tarea vivencial que la acadmica. En qu sentido se debe hablar de aplicaciones prcticas Esta escuela parte de la base que si una persona al participar del laboratorio ha llegado a localizar cules son los conflictos ha quedado ya enraizado en la vida real. Tavistock ha hecho dos aportes: Una clara ligazn entre la experiencia de dinmica de grupos y la prctica de terapia de grupo. El instituto Tavistock ha trabajado en asesoramiento de organizaciones con muy buenos resultados. Relaciones entre dinmica de grupo y terapia Es muy difcil marcar las diferencias entre ambas pues: Ambas tiene por objeto producir un cambio en las personas.

Ambas tratan de proporcionar una nueva conciencia de los motivos y causas de la conducta humana, con lo cual se las podra considerar como diferentes puntos de un continuo. Como diferencia fundamental se podra decir que la dinmica de grupos procura medios para la maduracin y crecimiento de un grupo mientras que la terapia debe destruir barreras que se oponen a la maduracin y el crecimiento. Ambas actividades examinan los mismos fenmenos, usan el mismo lenguaje y determinan intervenciones semejantes. Sin embargo Rice define tres claras diferencias: Conciencia de enfermedad en el participante de un grupo de terapia, mientras que en el que asiste a dinmica hay solo conciencia de perfeccionamiento. Diferente marco institucional. Contrato profesional. Se describen como un recurso de aprendizaje y no como ayuda a problemas emocionales. El problema de la seleccin de participantes Tavistock no hace ninguna seleccin particular de participantes, en su descargo hace las siguientes afirmaciones: Toda forma de educacin lleva consigo un riesgo y crea tensiones. Es imposible no reproducir en un grupo las tensiones que se sufren fuera de el. En relaciones humanas es ms perjudicial evitar los problemas que intentar resolverlos. Todo papel social conlleva tensiones casi siempre mayores que los que se producen en la dinmica de grupos. A veces en Dinmica Grupal se pueden producir incidentes que bordean la clnica. Para ello dentro del equipo debe haber alguien con formacin mdica y los recursos necesarios para actuar en emergencias. CAPTULO 9: RETIRARSE AL JARDN INTERIOR. EL PUNTO DE VISTA INTRAPERSONAL O HUMANSTICO Esta tercera orientacin en Dinmica Grul atiende sobre todo a aquellas fuerzas del grupo que parten del mismo centro del individuo, sus necesidades bsicas, su dinamismo interior hacia el crecimiento. Subraya ms lo intrapersonal que lo interpersonal y grupal. Ofrece un aspecto ms plural con lo cual es muy difcil de reducir a una escuela, haremos un intento de imparcialidad. La historia Moreno en 1914 publica su libro Invitacin a un encuentro llamando la atencin sobre la importancia que tiene para una persona el encuentro con otra persona. A Moreno, a quien hoy le debemos el psicodrama, le preocupaba en sus inicios la desadaptacin de personas desarraigadas, tras la primera Guerra mundial y sus consecuencias. En 1947 Carl Rogers y su equipo trabajaban en la Universidad de Chicago. Su objetivo de trabajo era la preparacin de tcnicos que pudieran servir de consejeros a los soldados que retornaban de la 2 Guerra Mundial para evitar la desadaptacin. Para ello form grupos de tcnicos descubriendo que la vivencia era mucho ms importante que la transmisin terica. Comienzan as a organizarse en Chicago grupos orientados a lograr un mayor desarrollo personal y comunicacin, propuesta y trabajo que lleva consigo a California. Hacia 1960 la Dinmica Grupal se encuentra extendida por todo USA. En California la inquietud en la DG se enfoca hacia los aspectos emocionales ms que los utilitarios de la interaccin. La llegada de Rogers a San Diego da mpetu y rigor cientfico a esta experiencia. Por otra parte en 1963 Fritz Perls, cuyo pensamiento ha ido evolucionando, es invitado a participar de un cursillo de DG en Esalen (California) lugar que ya nunca abandonar. Siguiendo los pasos de Rogers y Perls en la dcada del 60 tiene gran auge la DG bajo el criterio de una actitud de rebelda hacia la fragmentacin del ser humano y la deshumanizacin de sus relaciones interpersonales. La Association for Humanistic Psychology aglutina esta serie de mtodos y actividades proporcionando una ideologa comn. La situacin sociolgica y el problema de objetivos Hacia 1960 se instala en USA el descontento y la rebelda, ya no es el pas vencedor de la 2 guerra, la amenaza de Vietnam, la banalidad, avanza sobre el prometido american way of life. En esta poca la sensacin reinante es otra, el pas es prspero pero el individuo est aislado, culpables de las masacres de su gobierno y necesidad de cambio. Los jvenes quieren satisfacciones inmediatas a necesidades perentorias. Ya no hay urgencia de prevenir el futuro sino de vivir el presente. Surge el hippismo, la droga, la vida comunitaria. La dinmica de grupos puede ser una respuesta pero sta debe repensar sus objetivos. Valores que subyacen

Los nuevos valores que traen lo descrito se podran formular as: El hombre ha perdido su centro. Hay que volver a valorar la unidad total de la persona. Se valora al individuo y a cada parte del mismo, lo cual lleva a una postura de ilimitada confianza en el ser humano. Se valora la autenticidad, el ser genuino y abierto a uno mismo y a los dems. (dice Rogers: ser transparente es mucho ms gratificante que ser defensivo). Profunda confianza en la capacidad del individuo para crecer y realizarse. La palabra Dinmica toma el sentido de un haz de fuerzas ntimas e interiores, impulsoras de vida y amables. Se revaloriza lo corporal, nada es despreciable en el hombre. El cuerpo como terreno de juego, de va de comunicacin y satisfaccin y su integracin a la totalidad de la persona. Los objetivos en concreto Se podra decir que quienes participan en DG con esta orientacin pretenden algo tan general como vivir, experimentar profundamente la vida. Schutz, una de las figuras de Esalen, defini su objetivo: el gozo (joy) como el hecho de lograr ese sentimiento que nos viene de la realizacin de todo nuestro potencial. El gran objetivo es el encuentro con el otro y con uno mismo. Lograr una reeducacin emocional del individuo, ayudarlo a reconocer, experimentar y encauzar sus emociones de manera adulta. Si bien hay distintas variantes del humanismo y distintas tcnicas, el objetivo comn a toda escuela humanista es el acceso al ncleo central humano, a la fuente de su unidad, hacer brotar la energa vital sana y constructiva. CAPTULO 10: HERRAMIENTAS PARA EL CRECIMIENTO El grupo de encuentro Es el equivalente al T-Group de Bethel o al grupo de estudio de Tavistock. Si bien es parecido al grupo T difiere en sus acentos tericos y objetivos bsicos ms que en procedimientos. Son grupos pequeos de hasta 15 personas, inestructurados, son los participantes quienes hacen surgir los roles, normas y su propia estructura. El inters se centra en el proceso de la dinmica en el aqu y ahora. (todo esto lo comparte con los grupos T de Bethel). Su entidad propia es la siguiente: Pretende que el individuo se permita bajar sus defensas. Esto le permite establecer una relacin ms directa con los dems. A esto se lo llama encuentro bsico. El sujeto llega a conocerse y entenderse a s y a los dems y llega a tener profundas experiencias emocionales. Esta vivencia hace operar un cambio en sus actitudes y conducta en lo sucesivo. Es ms importante lo intrapersonal que lo interpersonal. A travs de los estadios de su evolucin el grupo de encuentro intenta provocar una experiencia intensa Yo-TuEl grupo pretende satisfacer la necesidad que el hombre tiene de ser l mismo para los dems. En el movimiento del potencial humano se vive una concepcin de madurez (espontaneidad, flexibilidad, bien relacionada y en contacto con sus emociones. El grupo de encuentro persigue como objetivo (en lugar del feed back o el insight) que cada uno de sus miembros tome en sus manos su propio ncleo existencial lo respete y acepte. El papel del facilitador El facilitador humanista pone los medios para que lo que tenga que suceder suceda: Crear un clima apto para la confianza y autorevelacin. Escucha atenta. Empata. Promueve la expresin de sentimientos autnticos adoptando para s esta misma postura. Considera cualquier forma de expresin como apta para la comunicacin con el grupo No est preocupado en los porqu sino en los cmo. No puede hacer descubrimientos y comunicrselos al grupo sino hacerles de espejo para que ellos se miren y descubran. Evita interpretar. Esta actitud de no autoridad del facilitador, en nuestra opinin (del autor) le quita a los miembros del grupo la realidad cotidiana donde las relaciones pasan por horizontalidad y verticalidad. Tcnicas estructuradas

Las tcnicas y juegos que se utilizan no buscan un aprendizaje relacional sino la aclaracin de experiencias, destruccin de defensas y vivencia de emociones y sentimientos que en otro marco quedaran ocultos. Ejercicios no verbales: Privan sobre los verbales y buscan hacer conciente el propio mundo de potencialidades, tienen un valor exploratorio: los modos de reaccin. Proporcionan un ambiente de seguridad donde se permite expresar las emociones sin miedo. Juegos y psicodrama: Moreno deca que Psicodrama se puede definir como la ciencia que explora la verdad con mtodos dramticos. Si bien no se aplica del mismo modo que en terapia se utiliza para: Lo verbal queda trascendido e incluido en la accin. La situacin dramtica provoca catarsis validada. Integracin de fantasa y realidad: Su uso permite que el individuo llegue a comprenderse del todo a s mismo. El problema de la catarsis: No se lo utiliza en los trminos freudianos sino como autorrevelacin y una prctica de contacto sin fronteras con los dems y el mundo. Consideran que se puede producir a voluntad a travs de algunos mtodos que permiten estados de intensa densidad emocional que pueden polarizarse en una descarga totalizante y purificadora. Advertimos estar en presencia de una situacin catrtica (sea personal o grupal) cuando un hecho sea casual o programado provoca un salto de resorte que inicia una descarga emocional con efectos visibles. Lo corporal: Es fundamental para la psicologa humanstica. Para ella no hay fronteras entere conciente e inconciente, juego y realidad, cuerpo y psique. Es el cuerpo la herramienta para el contacto y la relacin con los dems. Esta se ha enriquecido con aportes de Schutz, Gendlin, Lowen, Pierrakos y Kelesman. Se puede hablar de aplicaciones? Hablar de esto en psicologa humanstica sera contradictorio (concepto de no fronteras). La experiencia sirve para ser vivida, de su crecimiento se benefician los mbitos donde la persona se mueve. No son aplicaciones en sentido estricto a la realidad exterior, ms bien son tcnicas de actuacin para lograr un efecto en el individuo: que logre vivir de manera que sus experiencias lo hagan madurar como persona. Que lo ayuden a ser ms, no a hacer ms. El problema de la reentrada en la vida diaria No hay estudios evaluativos que puedan cuenta de los resultados, sin embargo esta escuela parte de la base que una persona que ha podido establecer un verdadero contacto humano con otra ya nunca ms estar aislada. CAPTULO 12: DINMICA DE GRUPOS EN LOS NOVENTA. LA ALTERNATIVA DE LA INTEGRACIN En agosto de 1971 un psiclogo espaol se encontraba en Bethel realizando una experiencia de DG con gente de distintas nacionalidad, credos y profesiones entre los que se contaba un miembro del gobierno paraguayo de Stroessner. Esto nos lleva a la reflexin que ya no es poca de posguerra sino de dictaduras, y otros tipos de conflictos muy distintos a los existentes en la creacin de Bethel. En nuestro pas (Espaa) la DG ha tenido un gran auge, pocos la hacen en sentido estricto, pocos tienen presupuestos tericos claros ni objetivos predeterminados, pero s utilizan sus tcnicas en el trabajo diario. 1. Cincuenta aos despus Las generaciones que han vivido en este pas en los ltimos 50 aos tienen sobre s la honda huella que dejan algunas actitudes larga y tercamente aprendidas: Negacin de la realidad: la guerra civil, la Espaa Real y la Espaa Oficial... para lograr evitar el dolor que transmita la realidad se invent un mundo ficticio para poder seguir viviendo. Confusas relaciones con la autoridad: el poder ha generado un sentimiento de desencanto, se lo considera fuente de abuso y de represin. En la Espaa del post franquismo el ciudadano medio vive con entusiasmo de converso la glorificacin de las relaciones horizontales. El culto al presente: hay que recuperar la capacidad de sentir, de vivir y experimentar. La DG debe pensar hasta qu punto pone su nfasis en la expresin descomprometida de sentimientos presentes fomentando un gnero especial de represin: la represin de la memoria y del proyecto.

Una indiferente tolerancia: como toda actitud reactiva nuestra tolerancia tiene algo de excesivo. Es la tolerancia que reconoce la diferencia pero no entra en dilogo con ella... ms que respetar opiniones contrarias toma distancia de las mismas para evitar conflictos. 2. Unos orgenes tericos que sirvan de gua El profesional que trabaja con grupos lo hace a partir de la respuesta que haya encontrado a la pregunta: qu es un ser humano? Quiz el mundo de las relaciones humanas necesite acuar trminos nuevos. Ayudar al hombre a ser l mismo no puede ser forzarle a acomodarse a ningn deber ni idea preexistente. Sera ms bien acompaarlo en un proceso de desalienacin. Pero esta meta ideal no va a ser posible si no se pasa por el estado creador, duro y hostil de la angustia. Para llegar al otro y a nosotros mismos es necesario localizar y desmontar preconceptos, expectativas y marcos de referencia que nublan la visin. DG debe ser un mtodo liberador de trabas, clarificador de los filtros que se interponen entre las personas, su objetivo debera ser lograr una experiencia purificada del mayor nmero de presuposiciones acrticas posibles. Nombres tales como Sartre, Husserl, Heidegger estn dando cimiento a la toma de posturas iniciales de DG aun hoy da. 3. Algunos principios que orientan a un enfoque eclctico La persona se modela bsicamente a travs de dos formas de relacin: una vertical con padres y figuras de autoridad y otra es la horizontal con hermanos o iguales: enfrentarse a la desigualdad vertical puede suponer una de las formas de angustia que amenazan nuestras relaciones personales, es por ello que al trabajar en DG no podemos dejar de lado los problemas de la autoridad. La persona es el lugar de encuentro de tres formas de vivir lo temporal, pasado, presente y futuro: las huellas del pasado son filtros a los que hay que atender, y de nada sirve una experiencia presente si no tiene una proyeccin de futuro. La frontera entre la persona sana y la enferma es difcil de trazar. Slo puede hablarse de un continuo, pero es necesario distinguir entre terapia grupal y dinmica de grupos: la dinmica no es terapia aunque sea teraputica, lo cual supone decisiones concretas al momento de la seleccin de participantes y formulacin de objetivos para que la DG sea un grupo de formacin y la terapia, terapia. La conducta humana es fruto de distintos tipos de fuerzas interpersonales, grupales e intrapersonales, ninguna es prescindible y todas deben ser tenidas en cuenta: este principio debe regir al momento de decidir el estilo de intervencin e instrumentos como asimismo el marco terico del cual se parta para cumplir este objetivo. La persona humana funciona como un todo, cualquier impulso a su crecimiento debe tener en cuenta todas sus partes: esto lleva a retomar el campo de los ejercicios de sensibilizacin. 4. El problema de los objetivos Hemos visto que la DG puede tener objetivos diferentes. Esto ha llevado a que haya diversos tipos de grupos de dinmica. Singer hace una clasificacin muy til sobre los posibles objetivos de una dinmica: Al tipo de tarea que se impone como propia del grupo. El nivel de anlisis al que se va a someter al grupo. Las tareas en una DG son tres: o se pretende que los miembros aprendan algo, o que aprendan y a la vez cambien sus actitudes, o que cambien su personalidad y conducta. La profundidad del cambio que se pretenda har que el grupo pueda llamarse DG o Grupo de Terapia. Los niveles de anlisis son tambin tres: el que se sita en los procesos del grupo en su conjunto, (nivel grupal); el que se sita en los interpersonales (nivel interaccional) o en los intrapersonales (nivel intrapersonal. Si combinamos las dos dimensiones podemos dibujar un plano que representar 6 tipos de grupos que aclara dnde nos situamos nosotros. Tipo Tipo 1 Origen terico Bethel Descripcin Ayudar a que los participantes se sensibilicen para que puedan reconocer el efecto de su conducta en los dems y viceversa. Aprender a comunicarse y a funcionar mejor en colaboracin con los dems. El aprendizaje es a nivel profundo y psicoanaltico. Se podran llamar grupos de terapia para personas normales. Lo interpersonal es secundario Son grupos de terapia de grupo, segn qu dimensin consideren constituyen distintas escuelas.

Tipo 2 Tipo 3

Tavistock VariosCrecimiento personal Tipo 4 y Varios Tipo 5

Tipo 6

Son grupos pensados para eliminar determinado modo de actuar en los miembros que lo constituyen (bulimia, anorexia, drogadependencia)

Antes de comenzar a trabajar en DG el equipo se pregunta por el marco en el cual situarse. Una eleccin sabia debera ser un sano eclecticismo. Es muy difcil imaginar hoy un grupo en el que se de aprendizaje sin que a la vez surjan cambios ms profundos. En nuestros das no puede quedar fuera ninguno de los niveles de anlisis mencionados. Resumen: Annimo.

El hombre autorrealizado

Resumen de Maslow Abraham, el hombre autorrealizado. Captulo 3.

CAPITULO 3: MOTIVACIN DE LA DEFICIENCIA Y MOTIVACIN DEL DESARROLLO El concepto de necesidad bsica. Qu es lo que convierte a la gente en neurtica? La neurosis pareca en su esencia y en sus principios una enfermedad deficitaria; enfermedad que surge de la privacin de ciertas satisfacciones que yo llamo necesidades, en el mismo sentido en que lo son el agua, los aminocidos y el calcio, es decir, que su carencia es causa de enfermedad. La mayor parte de las neurosis incluan, junto con otros determinantes complejos, deseos insatisfechos de seguridad, entrega, identificacin, de relaciones amorosas ntimas y de prestigio y respeto. El criterio original de motivacin y el que siguen usando todos los seres humanos menos los psiclogos behavioristas, es el subjetivo. Estoy motivado cuando siento deseo, anhelo, voluntad, ansia o carencia. Deberamos seguir buscando correspondencias o indicadores objetivos de los estados subjetivos. A estas necesidades que son esencialmente dficits del organismo, hoyos vacos, que por decirlo as, que hay que llenar en defensa de la salud y que, lo que es ms an, deben ser llenados desde fuera por seres humanos distintos al sujeto, es a las que llamar, dficits o necesidades deficitarias. En los ltimos aos un nmero de psiclogos han admitido una tendencia hacia el desarrollo o la autoperfeccin para poder completar los conceptos de equilibrio, homeostasis, tensin-reduccin, de defensa y otras motivaciones conservadoras. Esto sucede as por diversas razones: Psicoterapia. El apremio hacia la salud es lo que hace posible la teraputica. Es una condicin sine qua non, si no existiese esa tendencia la teraputica resultara inexplicable. Los soldados con lesiones cerebrales. Goldstein consider necesario inventar el concepto de autorrealizacin para explicar la reorganizacin de las capacidades de la persona tras una lesin. Psicoanlisis. Algunos psicoanalistas, han encontrado una imposibilidad absoluta de comprender incluso las neurosis, a menos que se admita la existencia de una versin distorsionada de un impulso hacia el desarrollo, hacia la perfeccin de las funciones, hacia la realizacin de las posibilidades de la persona. Creatividad. sta en general ha recibido mucha luz de estudio de las personas desarrollndose y desarrolladas saludablemente, especialmente si se las contrasta con las personas enfermas. Psicologa del nio. La observacin de los nios muestra cada vez con mayor claridad que los nios sanos disfrutan desarrollndose y avanzando, adquiriendo nuevas habilidades, facultades y poderes. Esto se halla en franca contradiccin con la teora freudiana en la versin que concibe a cada nio asindose desesperadamente a cada adaptacin que consigue y a cada estado de descanso o equilibrio. Si bien esta concepcin freudiana se ve confirmada continuamente como verdadera y aplicable a los nios inseguros y asustados, y an siendo parcialmente verdadera para los seres humanos en general, resulta falsa en conjunto en lo que toca a los nios sanos. En los nios sanos, felices y seguros, vemos con especial claridad no slo el ansia de nuevas habilidades, sino el ms patente gozo en su disfrute repetido. Desarrollo, individuacin, autonoma, autorrealizacin No es posible delimitar con precisin esta rea en el momento presente. Su significado puede ser indicado ms bien que definido, en parte gracias a una demarcacin positiva y, en parte, por contraste negativo, es decir, gracias a aquello que no es. Por ejemplo: no es lo mismo que equilibrio, homeostasis, tensin-reduccin, etc. El presente enfoque deriva sin embargo, en su mayor parte, de un estudio realizado sobre individuos psicolgicamente sanos. Este fue emprendido no slo por razones de inters intrnseco y personal, sino tambin para proporcionar una base ms slida a la teora de la teraputica, de la patologa y, por tanto, de los valores. Quiero ahora someter a discusin algunas de las diferencias observadas por m entre las vidas motivacionales de las personas sanas y las de otras, es decir entre las de las personas motivadas por necesidades de desarrollo, en contraste con aquellas motivadas por necesidades bsicas. Por lo que se refiere al estado motivacional, las personas sanas han satisfecho suficientemente sus necesidades bsicas de seguridad, entrega, amor, respeto y auto-estimacin, de tal modo que ahora se

sienten motivadas primordialmente por tendencias conducentes a la auto-realizacin (definida como realizacin creciente de las potencialidades, capacidades y talentos; como cumplimiento de la misin- o llamada, destino, vocacin-; como conocimiento y aceptacin ms plenos de la naturaleza intrnseca propia y como tendencia constante hacia la unidad, integracin o sinergia, dentro de los lmites de la misma persona). Una definicin mucho mejor es la ya publicada por m, de tipo descriptivo y operativo. Se define a las personas sanas mediante la descripcin de sus caractersticas observadas clnicamente. Son las que transcribo a continuacin: Una percepcin superior a la realidad Una mayor aceptacin de uno mismo, de los dems y de la naturaleza. Una mayor espontaneidad. Una mayor capacidad de enfoque correcto de los problemas. Una mayor independencia y deseo de intimidad. Una mayor autonoma y resistencia a la indoctrinacin. Una mayor frescura de apreciacin y riqueza de reaccin emocional. Una mayor frecuencia de experiencias superiores. Una mayor identificacin con la especie humana. Un cambio en las relaciones interpersonales. Una estructura ms democrtica. Una mayor creatividad. Algunos cambios en la escala de valores propia.

Tiende a contemplarse la auto-realizacin, por haberla estudiado sobre todo en personas mayores, como un estado de cosas final y definitivo, un objetivo lejano, en vez de un proceso activo y extendido a lo largo de toda la vida, Ser en vez de llegar a Ser. Si definimos al desarrollo como el conjunto de los diversos procesos que conducen a la persona hacia la auto-realizacin definitiva, dicha definicin se ajusta mejor al hecho observado empricamente de que realmente se extiende a todo el perodo de la vida de la persona. Desvirta tambin la concepcin escalonada, todo o nada, por saltos, de la progresin motivacional hacia una auto-realizacin en la que todas las necesidades bsicas se ven satisfechas, una por una antes de que el prximo escaln surja ante la conciencia. As pues se considera el desarrollo no slo como la satisfaccin progresiva de las necesidades bsicas hasta el punto de lograr su desaparicin, sino tambin como motivaciones especificas de desarrollo ms all y por encima de estas necesidades bsicas, por ejemplo, talentos, cualidades, tendencias creativas, potencialidades innatas. Las necesidades bsicas y autorrealizacin no se contradicen mutuamente, ms una desemboca en la otra y es requisito previo de ella. El hecho de que distingamos entre necesidades del desarrollo y necesidades bsicas, se debe a la percepcin clnica de diferencias cualitativas entre las vidas motivacionales de quienes se auto-realizan y las de las dems personas. La vida psicolgica de la persona en muchos de sus aspectos se desenvuelve de manera distinta cuando est ligada a la satisfaccin de sus necesidades deficitarias y cuando est dominada por el desarrollo, meta-motivada, motivada por el desarrollo o auto-realizndose. Actitud respecto al impulso: rechazo del impulso y aceptacin del mismo Las teoras histricas y contemporneas coinciden en la consideracin de las necesidades, impulsos y estados motivacionales en general, como algo enojoso, irritante, desagradable; como algo de lo que hay que liberarse. Reduccin de la necesidad, reduccin de la tensin En la psicologa animal y en el behaviorismo, un objetivo tiene que ser algo externo al organismo del animal. Es tambin comprensible que la psicologa freudiana est construida sobre esta misma actitud respecto a la motivacin, es decir, que los impulsos son algo peligroso que hay que atacar. Esta psicologa se basa en personas enfermas, personas que sufren experiencias dolorosas respecto a sus necesidades, su satisfaccin y frustraciones. No es de extraar que estas personas aborrezcan sus impulsos ya que les resulta difcil el control y el camino ms corriente resulte ser el de la represin. Las necesidades fisiolgicas, la necesidad de seguridad, amor, respeto, informacin, son molestas para muchas personas, especialmente para aquellas que han sufrido experiencias insatisfactorias al intentar solventarlas, y para aquellas que no disponen de los medios para intentarlo. Se pueden aceptar y disfrutar las propias necesidades, as como tambin recibirlas con agrado en el momento que adquirimos conciencia de ellas, si a) su experiencia pasada ha sido satisfactoria, y b) puede confiarse en poder satisfacerlas en el presente y en el futuro.

Efectos diferenciales de la satisfaccin Si la vida motivacional consiste esencialmente en una eliminacin defensiva de las tensiones molestas, y, si el efecto consecutivo a esta reduccin de la tensin es un estado de espera pasiva de la aparicin de nuevas molestias mal acogidas y que a su vez deben ser eliminadas, como se producir el cambio, el desarrollo, el movimiento, la direccin?. Cmo es que las personas mejoran y se hacen ms sabias?.Qu significa el aliciente de vivir?. Las diferentes necesidades bsicas guardan entre s una relacin de orden jerrquico, de modo que la satisfaccin de una de ellas y su subsiguiente eliminacin del centro del campo de la conciencia provocan no un estado de reposo o de apata estoica, sino la aparicin en dicho campo de otra necesidad superior. La necesidad y el deseo prosigue, aunque en un nivel ms alto. De acuerdo con sta, la teora de la consecucin de un estado de reposo resulta inadecuada, incluso tratndose de motivacin deficitaria (homeostasis). En vez de desear cada vez menos, tales personas desean ms y ms de, pongamos por ejemplo, educacin. El apetito de desarrollo se ve agudizado por la satisfaccin de los impulsos ms que verse aplacado. El desarrollo es en s mismo un proceso gratificante y excitante. Esta generalizacin se basa en la observacin de que la gente que se auto-realiza, disfruta de la vida en general y en casi todos sus aspectos, mientras que la mayora de las dems personas tan slo disfrutan momentos dispersos de triunfo, de acierto, de clmax o de experiencias superiores. La motivacin a largo plazo, llegar a ser un buen psiclogo o un buen artista puede absorber la casi totalidad de la duracin de una vida. Las teoras del equilibrio, homeostasis o reposo se refieren slo a episodios a corto plazo, cada uno de los cuales no guarda relacin alguna con los otros. Las motivaciones deficitarias requieren realmente una reduccin de la tensin y un restablecimiento del equilibrio. Las motivaciones del desarrollo, por otro lado, mantienen la tensin en beneficio de objetivos lejanos y a menudo inalcanzables. En cuanto tales, diferencian el comportamiento animal, el comportamiento adulto del comportamiento infantil. Efectos clnicos y personolgicos de la satisfaccin de los impulsos Las satisfacciones de necesidades deficitarias y las satisfacciones de necesidades de desarrollo producen distintos efectos subjetivos y objetivos sobre la personalidad. La satisfaccin de las deficiencias evita la enfermedad, la satisfaccin del desarrollo produce salud positiva. Diferentes clase de placer Erich Fromm distingue entre los placeres superiores y los inferiores. Distingue entre el placer de la escasez y el placer de la abundancia, entre el placer inferior de satisfacer una necesidad y el placer superior de la produccin, creacin y desarrollo de la penetracin. La saturacin, la relajacin y la prdida de tensin que siguen a la satisfaccin de una deficiencia, puede llamarse con toda propiedad alivio, en contraste con la Funk-tions-lust, el xtasis, la serenidad que uno experimenta al funcionar fcilmente, perfectamente y al mximo rendimiento. El alivio al depender tan estrechamente de algo que desaparece es ms probable que desaparezca tambin. Forzosamente tiene que ser menos estable, menos duradero, menos constante que el placer que acompaa al desarrollo, el cual puede durar indefinidamente. Situaciones finales alcanzables (episdicas) e inalcanzables La satisfaccin de las necesidades deficitarias tiende a ser episdica y gradual. Empieza en una situacin instigadora y motivante que genera un comportamiento motivado dirigido a la consecucin de un estadio final que alcanza un perodo de logro y consumacin. Desde esta curva mxima de deseo, la excitacin y el placer decaen rpidamente hasta una plataforma de relajacin de la tensin y ausencia de motivacin. El desarrollo es, en cambio una evolucin continuada ms o menos constante, hacia arriba, hacia delante. Cuanto ms se consigue, ms se desea, de tal manera que esta clase de deseo resulta inacabable y jams puede ser alcanzado o satisfecho y/o es imposible diferenciar el objetivo, el desarrollo y la instigacin al desarrollo. Objetivos especficos y objetivos idiosincrticos Las necesidades deficitarias son compartidas por todos los miembros de la especie humana y, hasta cierto punto, tambin por las otras especies. La auto-realizacin es idiosincrsica, puesto que es diferente. Todas las personas necesitan seguridad, amor y respeto proveniente de su medio ambiente. Sin embargo es aqu donde puede empezar el verdadero desarrollo de la individualidad, puesto que, una vez saciadas

estas necesidades especficas y elementales, cada persona se presta a desarrollarse de forma exclusiva, utilizando dichas necesidades para sus propios fines particulares. Dependencia e independencia del medio ambiente Las necesidades de seguridad, pertenencia, relaciones amorosas y respeto slo pueden ser satisfechas por los dems, es decir, desde fuera de la persona. Esto implica una considerable dependencia del exterior. Debe ser sensible a la aprobacin, afecto y buena voluntad de los dems. De este modo el hombre motivado por la deficiencia debe temer ms al medio ambiente ya que existe la posibilidad de que este lo defraude o le falle. El individuo que se auto-realiza ya subvenido, por definicin, en sus necesidades bsicases mucho menos dependiente, mucho menos espectador, mucho ms autnomo y autodirigido. Lejos de necesitar a los dems las personas motivadas por el desarrollo, pueden, en la prctica, verse estorbadas por ellos. Esta independencia relativa del mundo externo, desde sus exigencias y presiones, no significa una ausencia de comunicacin con l, o un respeto por su estructura exigente. Significa tan slo que, en estos contactos, los deseos y propsitos de quien se auto-realiza son los determinantes primordiales, mientras que no lo son las presiones del medio ambiente. A esto lo he llamado libertad psicolgica en contraste con la libertad geogrfica. Relaciones interpersonales interesadas y desinteresadas El hombre motivado por la deficiencia depende mucho ms de los otros que quien est motivado por el desarrollo. El primero es ms interesado, ms necesitado, ms dependiente y ms ansioso que el ltimo. Dicha dependencia limita las relaciones interpersonales, contemplando a las personas esencialmente como solucin de las propias necesidades o como fuente de ayuda. Esto es un acto de abstraccin. Una percepcin completamente desinteresada, objetiva y holstica de otro ser humano slo es posible cuando no se necesite nada que provenga de l. La percepcin ideogrfica, esttica de la persona como un todo, resulta ms fcil para las personas que se autorrealizan. Una de las caractersticas de las relaciones interesadas es que en un grado muy alto estas personas que satisfacen las necesidades del demandante resultan intercambiables. La percepcin desinteresada, no recompensada, exenta del deseo de otra persona como ser exclusivo, independiente y fin en si mismo, es decir como persona y no como instrumento, resulta ms difcil cuanto ms ansioso se encuentra el perceptor por satisfacer un dficit. Ego-centrismo y ego-trascendencia Autorrealizada, es precisamente esta persona en quien la fortaleza del ego encuentra su expresin mxima, la que con ms facilidad olvida y trasciende este mismo ego, la que puede centrarse ms en el problema y olvidarse ms de s misma. Esta capacidad de centrarse en el mundo en vez de limitarse a la conciencia del yo, a un egocentrismo y una motivacin basada en la gratificacin, resulta ms difcil cuantas ms necesidades tiene la persona. Psicoterapia interpersonal y psicologa intrapersonal Una caracterstica importante de quienes acuden a la psicoterapia es una deficiencia anterior y/o actual de satisfaccin de alguna necesidad bsica. La neurosis puede ser considerada como enfermedad deficitaria. Por esto, un requisito indispensable para la curacin estriba en el suministro de aquello de que se carece o en hacer posible que el mismo paciente realice esta funcin. Debido a que estas ayudas provienen de los dems, la terapia ordinaria debe ser interpersonal. Aquellas personas cuyas necesidades deficitarias han sido satisfechas, no estn exentas de ningn modo de posible conflictos, infelicidad, ansiedad y confusin. O. Schwarz llama "Psicogoga" al perfeccionamiento de la persona ya sana. Si la psicoterapia convierte a las personas enfermas en no-enfermas y elimina los sntomas, la psicologa toma el relevo en este punto y convierte a las personas no-enfermas en saludables. Aprendizaje instrumental y cambio de la personalidad La llamada entre nosotros teora del aprendizaje se ha basado casi exclusivamente en motivaciones deficitarias. Por esta razn, entre otras, nuestra psicologa del aprendizaje es til en pequeas parcelas de la vida. Poca ayuda reporta a la solucin del problema del desarrollo y de la auto-realizacin. El cambio es cada vez menos una adquisicin de hbitos o asociaciones aisladas, para pasar a ser un cambio total de la persona tomada en conjunto, es decir, una nueva persona y no la misma con la simple adicin de unos hbitos adquiridos como si simplemente de propiedades externas se tratara.

Este tipo de aprendizaje renovador implica el cambio de un organismo muy complejo, integrado y holstico, lo cual a su vez significa que muchos impactos no producirn cambio alguno al verse progresivamente rechazados a medida que la persona se hace ms estable y autnoma. El comportamiento de quienes se auto-realizan es no-aprendido, creado, liberado ms bien que adquirido, expresivo ms bien que combativo. Percepcin motivada por la deficiencia y percepcin motivada por el desarrollo Si unas personas menos desarrolladas vivieran en un mundo aristotlico en el que las clases y los conceptos poseyeran lmites definidos y fueran mutuamente exclusivos e incompatibles, por ejemplo: varn-hembra, egosta-altruista, adulto-nio, amable-cruel, bueno-malo. A es A y todo los dems no es A en la lgica aristotlica, y jams pueden existir ambas cosas al mismo tiempo. Sin embargo, las personas que se auto-realizan comprenden que A y no-A se compenetran y forman una sola cosa, que cualquier persona es al mismo tiempo buena y mala, varn y hembra, adulto y nio. Es imposible representarse a una persona, considerada globalmente, como un continuo uniforme. Debido a que, de ordinario, las personas que se autorrealizan no necesitan abstraer las cualidades que satisfagan a sus necesidades ni contemplar a las personas como instrumento, les resulta mucho ms fcil la adopcin de una actitud hacia los otros no-valorativa, no judicativa, no-interferente, no-condenatoria, una conciencia no-selectiva exenta de deseos. Ello permite una percepcin mucho ms clara y penetrante de lo existente. Se trata del tipo de percepcin distinta, clara e independiente. Esa diferencia en el estilo de la percepcin es mucho ms importante cuando la estructura de la persona u objeto contemplados es difcil, sutil y poco patente. Es entonces cuando el perceptor debe poseer un respeto especial por naturaleza del objeto. La percepcin debe ser en estas circunstancias gentil, delicada, discreta, no-exigente, capaz de adecuarse pasivamente a la naturaleza de las cosas. No debe ser el tipo de percepcin motivado por la necesidad, que conforma a las cosas de una manera cruda, arrolladora, explotadora y decidida. El mtodo ms eficiente para percibir la naturaleza intrnseca del mundo consiste ser ms receptivo que activo. Amor deficitario y amor no-deficitario La necesidad amorosa es una necesidad deficitaria. Es un vaco que hay que llenar. Si no puede disponerse de esta actividad curativa, surge como consecuencia una grave patologa. Estados intermedios de patologa y salud son consecuencia de estados intermedios de frustracin y saciedad. He descrito ya con un enfoque introductoria el contraste entre las dinmicas del amor-del-ser y amordeficitario. El amor-del-ser es recibido con agrado en la conciencia y disfrutado completamente. Puesto que no es posesivo y es admirativo ms que necesitado, no produce dificultades y consiste casi siempre en proporcionar placer. Nunca puede ser saciado; puede disfrutarse de l sin lmite. Generalmente crece en vez de desaparecer. Es intrnsecamente agradable. Es un fin ms que un medio. Los efectos teraputicos y psicolgicos de la experiencia del amor-del-ser son muy profundos y amplios. El amor-del-ser es, una experiencia ms rica, ms elevada, ms valiosa que el amor-deficitario. El amor-deficitario puede ser satisfecho. En el amor-del-ser hay un mnimo de ansia y hostilidad. Los amantes-del-Ser son ms independientes el uno del otro, ms autnomos, menos celosos o temerosos, menos necesitados, ms individuales, ms desinteresados, pero al mismo tiempo ms ansiosos por ayudar al otro hacia su auto-realizacin, ms orgullosos de los triunfos del otro, ms altruistas, generosos y alentadores. El amor-del-ser hace posible la ms verdadera y penetrante percepcin del otro. El amor-del-ser crea al compaero. Le proporciona una imagen de s mismo, una auto-aceptacin, un sentimiento de ser digno de amor, todo lo cual le permite desarrollarse. Resumen: Annimo

Historia de las ideas psiquitricas

Resumen de Saur Jorge, Historia de las ideas psiquitricas (captulos 2-3)

CAPTULO II: LA INFRAESTRUCTURA PSQUICA: LO INCONSCIENTE Si bien la crisis del naturalismo se hace manifiesta en el siglo XIX, desde haca ya cerca de un siglo la filosofa haba empezado a vacilar sobre el valor de una concepcin antropolgica que, centrada en la Razn, eliminaba la consideracin de lo no susceptible de un conocimiento claro y preciso. A fines del siglo XVIII, el movimiento Sturm und Drang intenta recuperar las zonas ignoradas del hombre y valora sus experiencias no racionales, atrevindose a descender a los infiernos personales. Hamann asegura que en los desconocidos abismos de la Naturaleza yacen inmensas fuerzas capaces de transformar al hombre

arrancndole de la angustiante estrechez de la realidad cotidiana. El mundo le pareca a la Ilustracin algo plenamente comprensible y explicable; el Sturm und Drang, por el contrario, lo consideraba como algo incomprensible, misterioso y desprovisto de significado. Anos ms tarde, mejor configurada la Naturphilosophie, Schelling concibe la Naturaleza como un continuum, cuyo desarrollo resulta del proceso evolutivo engendrado por el choque del espritu visible (o Naturaleza) con el invisible ( o Espritu). El desarrollo natural es dialctico y mientras uno de sus polos emerge, el otro permanece en la oscuridad. La vida sera entonces un constante equilibrio surgido del antagonismo. En esta consideracin importa lo racional y tambin lo afectivo. Estas relaciones afectivas se adaptan a las circunstancias y aparecen condicionadas y desfiguradas, ocultas a veces por la modificacin impresa por el medio. Al estudiar al ser humano es menester distinguir lo aparente, condicionado por el ambiente, de lo verdico, yacente en lo profundo. Por otro lado, en el presente el hombre encuentra inconvenientes y escollos ms que lo grato y dichoso, mientras que el pasado le ofrece refugio y una solidez que le permiten reencontrarse y poseerse. La seguridad surge pues del recuerdo que suscita lo acontecido y permanece a salvo de los embates del mundo exterior. En estas circunstancias el Yo aparece en su ms prstina pureza. Del recuerdo nace una sensacin de realidad y la existencia adquiere ese necesario grosor que no acuerda a vivir exclusivamente en el presente, lmite y ausencia de posibilidades protectoras. Mas es menester diferenciar los vnculos aparentes de aquellos otros que se hunden en esas oscuras fuentes situadas fuera de las posibilidades del conocimiento racional. Hay una regin de la vida del Alma en que realmente no penetra jams un rayo de consciencia: el Inconsciente Absoluto. Pero una de dos: o este Inconsciente absoluto es el nico que reina sobre la actividad de la Idea, y en tal caso lo llamaremos el Inconsciente general, o bien, el Inconsciente no es ya el nico que caracteriza la vida del Alma por lo que lo llamaramos Inconsciente parcial. Frente al Inconsciente Absoluto, ora general, ora parcial, tenemos adems un Inconsciente relativo, es decir, ese actor de una vida que ya ha llegado de hecho a la Conciencia, pero que temporalmente ha vuelto a ser inconsciente. Por lo dems siempre vuelve peridicamente a la Conciencia. Influida por este clima la obra de los psiquiatras recoge estas afirmaciones. La nueva orientacin psiquitrica se articula parcialmente con el idealismo individualista y pesimista del romanticismo, cuyas afirmaciones explicitan una inquietud propia del siglo XIX. El inters por lo irracional empieza a cuestionar una seguridad exclusivamente basada en el poder de la Razn. A mediados de siglo, Hartman publica una Filosofa del inconsciente que sella definitivamente esta nueva orientacin. La preocupacin por lo inconsciente entona el clima intelectual de la poca, pero la nocin de inconsciente no va an ms all de una afirmacin de lo irracional centrada ms en la demostracin de su existencia e influencia que en su estudio cientfico. Esta inquietud signa y especifica a la Psiquiatra Dinmico Energtica y aunque sus principales cultores insistan en establecer una neta separacin entre sus ideas psicolgicas y las afirmaciones filosficas, ambas orientaciones se influyen y entremezclan. Si bien el romanticismo difunde la idea de inconsciente en un plano filosfico, es a travs de Herbart que traspasa a la psicologa. Pero entre las ideas filosficas y las psiquitricas hay una diferencia bsica. Los alienistas abordan y tratan el tema cientficamente: buscan conocerlo a travs del modelo epistemolgico positivista, para lo cual trasportan el concepto de inconsciente del campo especulativo al psicolgico y cultural. Este enfoque revaloriza ciertos aspectos psquicos y, al denunciar los contrasentidos racionalistas y psicologizar una psiquiatra hasta ese momento anatomopatolgica, prepara el advenimiento de otra concepcin del hombre. Pese a ello, la psiquiatra permanece fundamentada en la urdimbre naturalista y se aferra a la idea de un conocimiento que explique causalmente los trastornos psquicos. La concepcin lumnica del conocimiento establece una analoga entre la conciencia y un haz de luz; Al resto oscuro e incapaz de proporcionar ningn tipo de conocimiento no es imprescindible tenerlo en cuenta. La concepcin psiquitrica difiere, empero de la filosfica, aunque ambas participen en la misma tonalidad idealista. Aceptar la realidad del inconsciente y su influencia psquica como hace la psiquiatra, supone una novedad. Para la nueva concepcin psiquitrica el hombre no es como aparece o dice ser. Detrs de sus manifestaciones aparentes, esconde secretos. Laten culpas que es menester descubrir, conocer y reconocer, pues en esa infraestructura se anuda la vida. Consciente e Inconsciente son dos sistemas psquicos contrapuestos, de los cuales ms importa desentraar la oculta verdad que la certeza cognoscitiva. La Interpretacin de los Sueos instaura definitivamente la dicotoma conscienteinconsciente como referencia bsica a toda afirmacin acerca de la vida mental. Para componer una imagen satisfactoria de s mismo el hombre se recubre en su apariencia. Antes de ceder el hombre prefiere olvidar. En qu consiste esta falla de la memoria que custodia el amor propio? La psiquiatra le da el nombre de represin. El olvido tiene un significado diferente al que le reconoce el racionalismo pues, ms que una falla, es un hecho positivo cuya finalidad es proteger la propia imagen. El olvido se transforma as en una de las piezas maestras de la psicopatologa. Para la nueva psiquiatra el olvido es fruto de la represin de recuerdos inaceptables. Los recuerdos infantiles dice Freud en lugar de reproducirse a partir del momento en que quedan impresos, como sucede con los recuerdos conscientes, son evocados al cabo de mucho tiempo, y aparecen entonces deformados y puestos al servicio de tendencias ulteriores, de manera que no resultan estrictamente diferenciables de la fantasa. A diferencia de la Psiquiatra Racionalista, en la cual olvidar es un hecho negativo que nace de no haber podido grabar las imgenes o no lograr evocarlas, La Psiquiatra Dinmico Energtica hace del olvido un

oscurecimiento de la memoria que hipoteca el ser a los rechazos y las negaciones implcitos en el hecho de vivir conscientemente ciertas situaciones; por eso ms que testimoniar la abolicin de una facultad, revela un fenmeno yacente en las zonas desconocidas del psiquismo. La nueva visin psiquitrica concibe la represin como un mecanismo, como un dispositivo cuyas partes constitutivas, ntegramente inconscientes, se dan en niveles inaccesibles a la Razn y a los intentos voluntarios de regularlas. A su vez en lo inconsciente es posibles establecer ciertas diferenciaciones segn la procedencia el material que lo integra: Freud designa con el nombre de preconsciente aquello que, sin ser estrictamente inconsciente, escapa a la consciencia actual, y Janet usa el vocablo subconsciente para denominar algo anlogo. Sin embargo, Janet no adhiere al concepto de inconsciente que, para l, constituye el llamado automatismo psicolgico, forma inferior de actividad fuera de control de la razn y el conocimiento. En un nivel diferente, Jung distingue el inconsciente personal de otro colectivo donde ve subyacer el sustrato ms profundo de la hombreidad. El concepto de inconsciente sobrepasa ahora los marcos de una calificacin psquica y designa una forma sistemtica universal humana de la infraestructura psquica. Ahora importa subrayar otro aspecto: toda forma implica, para la urdimbre naturalista, la referencia a un contenido. La psiquiatra dinmico-energtica aplica igual distincin refirindose a contenidos cuya forma es inconsciente. Ello plantea una doble pregunta Qu carcter general tienen esos contenidos? Existen contenidos especficamente reprimidos y, de ser as, cul es su suerte? Tratemos de responder por separado: La psicologa en boga al comenzar la crisis de la evidencia racional, es la Herbart quien la centra en el concepto de Representacin. Esta idea tiene la doble acepcin de reproducir y significar. Slo la actividad sensible refiere inmediatamente a su objeto, y el juicio lo hace mediante un uso intermedio llamado representacin que es la idea o imagen que el sujeto se hace del objeto. Muchas de las representaciones son inconscientes. La representacin la Vorstellung de la obra de Freud y la Imago jungiana es, en este sentido, la reproduccin intrapsquica de los objetos del mundo externo. La nueva orientacin psiquitrica concibe la representacin como inscripta en sistemas mnsicos; pero, y he aqu el cambio radical con respecto al esquema conceptual racionalista, su evocacin, pese a seguir atribuyndose a asociaciones, no se refiere a una concordancia exclusivamente mecnica y material sino a relaciones energticas y valoraciones afectivas. Para el racionalismo todas las representaciones se grababan en igualdad de condiciones; para la nueva concepcin psiquitrica el quantum afectivo las diferencia. La representacin tiene una raz somtica cuya versin psquica son las pulsiones; a su vez a las representaciones ligadas asociativamente entre s, configuran series donde los diferentes puntos comunes a otras series son lugares de convergencia, los nudos de una red, en virtud de la cual una representacin, conjugndose con otra, puede adquirir su energa. Ahora bien, ciertos contenidos estn fatalmente destinados a la represin pues exteriorizan representaciones inaceptables. El complejo de Edipo es una de ellas: el amor por la madre y los celos por el padre constituyen un fenmeno general de la infancia temprana, ante la cual todos retrocedemos horrorizados, dominados por el impacto de toda la represin que separa nuestro estado infantil de nuestro estado actual. Si bien esta idea no es nueva (haba sido expresada por el romanticismo y el naturalismo literario), la poca no la puede admitir tal como es formulada pues significa socavar el papel concedido a la familia en al estructura social. Tambin el anlisis jungiano hace referencia al problema del incesto y lo presenta como el proceso psquico esencial en las neurosis. Jung y Freud parten del mismo supuesto: El arquetipo jungiano es una representacin inconsciente de la imagen del padre o de la madre que el freudismo interpreta. Ms all de plantear la estructura parental, la hiptesis del incesto, posibilita una generalizacin y abre a la psiquiatra el campo de lo etnolgico, a la vez que suministra a ste una nueva posibilidad explicativa. CAPTULO III: LA INFRAESTRUCTURA PSQUICA: LA LIBIDO Vimos en pginas anteriores cmo, para la nueva orientacin psiquitrica, la energa psquica constituye la esencia de los fenmenos mentales y cmo su mismo carcter es inconsciente. Llevados por su positivismo, los diferentes estudiosos buscaron traspasar la psicologa al mtodo matemtico y, dado que las leyes de la termodinmica parecieron explicar acabadamente los fenmenos fsicos, esta mudanza se hizo con facilidad. Es Fechner quien concreta la posibilidad de un nuevo enfoque psicofsico basado en las relaciones funcionales entre el cuerpo y el alma y, en general, entre el mundo fsico y el mundo psquico. El resultado fue la primaca de la funcin sobre la sustancia, y el estudio de las facultades qued reemplazado por el de las relaciones. La funcin traduce la actividad de un sustrato anlogo, llamado energa psquica, ya que para el punto de vista energetista... la sustancia es meramente la expresin o signo de un sistema energtico. El enfoque efecta un giro y se reemplaza la dicotoma espritu materia por el par energa materia. Merced a esta variacin conceptual, los hallazgos fsicos pueden ampliarse al campo psicolgico. La libido energa vital para Jung, o manifestacin dinmica de la sexualidad para Freud resulta entonces un quantum variable y en equilibrio, segn el principio de constancia entre sujeto y objeto. Se llega as a la idea de quantum libidinoso cuya representacin psquica denominamos libido del Yo, y cuyo aumento o disminucin debe ofrecernos las posibilidades de explicacin de los fenmenos psicosexuales observados. Esta libido del Yo no aparece asequible al estudio analtico sino cuando se ha convertido en libido del objeto. La vemos entonces concentrarse en objetos,

trasladarse de los unos a los otros dirigiendo desde estas posiciones la actividad sexual del individuo al que conduce la satisfaccin, esto es, a la extincin parcial y temporal de la libido. La idea de un doble tipo de energa est cientficamente muy difundida entre los fsicos de fines del siglo XIX. Helmholtz propone una libre, capaz de manifestarse de cualquier manera, y otra ligada slo expresable como clculo. La divisin de este autor no es superponible a la establecida por Freud, en quien el adjetivo libre se refiere a la posibilidad de movilidad y no a la forma de aparicin de la energa. Un antecesor de esta concepcin haba sido Leibnitz, quien acuara el concepto de energa potencial para explicar el estado de la energa en el intervalo que media en su paso de un cuerpo a otro. La libido se moviliza a lo largo de cadenas de representaciones asociadas entre s que son los elementos bsicos en un psiquismo integrado por funciones. Este desplazamiento supone en la libido la capacidad de desprenderse de una representacin y, siguiendo determinada va asociativa, cargar otra representacin. Mas la libido no slo se desplaza de una a otra representacin, sino que evoluciona en una lnea progresiva que, en determinadas circunstancias, puede tornarse un retroceso dando lugar a la llamada regresin. Ahora bien, tal hiptesis supone un giro de la orientacin creencial ya que al existir una evolucin, esto es, un cambio dentro del Tiempo, aparecen notas incompatibles con el modelo anterior. La evolucin implica un doble movimiento: progresar en una satisfaccin constante de las necesidades suscitadas por las condiciones ambientales o retroceder (regresin) a una fase anterior a la actual. En el primer caso, la libido atraviesa diversos estadios hasta su plena realizacin en un proceso que puede considerarse en relacin con su objeto (autoerotismo, narcisismo, eleccin homosexual y eleccin heterosexual); con la organizacin energtica (fase oral, anal, flica y genital). No extraa entonces que en la teora freudiana se suponga una disposicin perversa polimorfa infantil originaria, pues si el patrn de referencia es el trmino del desarrollo, lo patolgico es a todas luces una detencin de la evolucin. Lo mrbido, retorno de lo infantil en un momento en que la evolucin debera haber conducido lejos de ah, no es, pues, algo que viene de afuera sino una posibilidad interna. Tal afirmacin rompe los marcos de la urdimbre creencial naturalista e introduce una nueva dimensin. En la otra modalidad evolutiva, la regresiva, se invierte el movimiento libidinoso, lo que supone el retorno de la psiquis a fases anteriores. Fundamentalmente, ello implica la posibilidad de volver al pasado y la reversibilidad del Tiempo. Al mirar de cerca esto que parece tan simple, resulta tener dos diferentes estatutos: uno para la libido y otro para el momento evolutivo, donde se sita el trastorno. Retornar a estadios anteriores implica dos momentos diferentes, el actual y el pasado, retorno slo posible si en una sucesin temporal el movimiento est contenido dentro de un tiempo absoluto e invariable. Como el presente proviene de ms atrs, y el futuro es lo indeterminado, para considerar evolutivamente un hecho, es necesario partir de la actualidad retrocediendo reductivamente en su concatenacin. Ahora bien, si existe una energa cuyos movimientos explican el funcionamiento psquico dnde se origina y en funcin de qu se moviliza? El Placer En la urdimbre naturalista el pensamiento sigue siendo causalista, La libido es un concepto abstracto de las relaciones de movimiento y sus fundamentos no son pues las sustancias mismas sino las relaciones de stas. Para la psiquiatra nacida dentro de corpus mdico, lo real, lo alterado, es lo biolgico y lo psquico no es autnomo pues nace de l. La energa psquica se origina all donde lo somtico y lo psquico son an una sola cosa. Por su parte ciertas fuerzas impulsan al ser humano a realizar ciertos actos tiles para descargar las tensiones acumuladas en l. Estas son las tendencias que es menester distinguir de los instintos, vocablo referido a un comportamiento propio de los animales fijado hereditariamente. En Freud este concepto est insertado en un contexto biologizante, toma un sentido predominantemente sexual. As el primer par de opuestos propuestos por Freud (pulsiones sexuales pulsiones de autoconservacin) lo reemplaza en 1920 por otro, pulsiones de vida pulsiones de muerte, de significado ms amplio. En esta teora aparece un cambio: el primer par responde a motivos concretos mientras que el segundo apunta a definir principios bsicos del funcionamiento psquico inconsciente. Freud asegura que el primero de dichos instintos persigue el fin de establecer y conservar unidades cada vez mayores, es decir, tiende a la unin; el instinto de muerte por el contrario busca la destruccin, la disolucin de las conexiones, su funcin ulterior es reducir lo viviente al estado inorgnico. Si admitimos que la sustancia viva aparece despus que la inanimada, organizndose de sta, el instinto perseguir el retorno a un estado anterior. Sin embargo, lo psquico, aunque con gran autonoma, es siempre un derivado de un sustrato biolgico comn a mltiples integrantes de la serie animal. Tales afirmaciones biologizantes implican un modo evolucionista de encarar los fenmenos mentales. Hallamos que Darwin inspira, junto con Spencer, la nueva psiquiatra. El hecho de concederles esta importancia patentiza el nacimiento de una concepcin diferente del hombre. Pero volvamos a lo nuestro. Concebir el funcionamiento psquico en trminos de tendencias y energa significa considerarlo en una perspectiva gentico evolutiva: las tendencias, parciales al nacer el hombre, se fusionan y van madurando de acuerdo con ciertas pautas. Ello implica un movimiento energtico. En virtud de qu se produce? En 1848, Fechner enunciaba el principio del placer de la accin: un acto se realiza segn se siga de l o no, un placer, en ciertos casos, no consciente. Retomando parcialmente esta idea y unindola a la del

principio de realidad, la psiquiatra dinmico energtica lo imagina regulando los avatares de la libido. Freud distingue dos de estos principios; el principio de placer desempea el papel principal y permite el desarrollo de procesos que slo buscan el camino ms corto hacia la obtencin de placer, al par que se retrae la actividad psquica de aquellos actos capaces de crear displacer; luego el principio de realidad, que presupone una mayor evolucin del aparato psquico y que tiene como caracterstica la de que en lugar de la represin aparece el juicio imparcial, el que tiene que decir si una idea es real o falsa, es decir, si se encuentra o no en armona con la realidad y que decide por medio de comparaciones con las huellas mnmicas de la realidad. Junto a la idea de la evolucin, cuando se trata de explicar un fenmeno aparece el recurso a la referencia gentica. Saber es conocer el origen, entender genticamente el presente. El concepto de principio responde a la vez a la necesidad dinmica de conocer el origen y la naturalista de hacerlo por las causas. Acudir a los principios representa un intento de afirmarse cuando, en una crisis, los nuevos datos obtenidos chocan con la vieja concepcin. Aqu radica la diferencia con la causa, razn suficiente para explicar lo existente y dar a conocer su porqu. Un principio es, pues, una norma general gracias a la cual los diversos hechos que siguen de l pueden reconocer una causa. De all lo que constituye un principio no es su verdad propia, sino lo que l produce; no es su condicin inmanentemente, egosta, de ser por s verdadero, sino su virtud transitiva. En la serie de causas y efectos, que es una proyeccin sobre el orden real del orden lgico, no hay una primera causa, y sin embargo, cada hecho encuentra en un hecho antecedente su razn. El principio constituye, en consecuencia, el punto de partida privilegiado al cual se consagra el control de la experiencia. Para el hombre de la ilustracin ser feliz es poseer y extender los beneficios a los otros. En un giro opuesto, durante el imperio del idealismo romntico, se exalta la infelicidad y el dolor. Oigamos a Schopenhauer: Cuando queremos conocer la condicin de un hombre en orden a su felicidad, debemos informarnos no de aquello que le contenta sino de lo que lo entristece; porque cuanto ms insignificante sea en s lo que le aflige, ms el hombre ser feliz.... Ser feliz es no ser desgraciado; tener placer es no tener dolor. En otro nivel, aos ms tarde, al asegurar que el placer surge de la desaparicin del estado actual de displacer, Freud y sus discpulos sostienen la misma tesis. El pesimismo pasa as del campo filosfico al psicolgico y ms latamente al humano. Tambin la psiquiatra adhiere a estos puntos de vista pesimistas e, incluso, llega a admitir un principio de nirvana. Reaparece aqu bajo otro ropaje la correspondencia con el pensamiento de Schopenhauer. En la Interpretacin de los sueos Freud expuso la hiptesis de que el estado de reposo psquico era perturbado al principio por las exigencias imperiosas de las necesidades internas. En estos casos, lo deseado quedaba simplemente representado en una alucinacin. La decepcin ante la ausencia de satisfaccin esperada motiv el abandono de esta tentativa de satisfaccin por medio de la alucinacin y, para sustituirla, tuvo que decidirse el aparato psquico a representar las circunstancias reales del mundo exterior y tender a su modificacin real. Con ello qued introducido un nuevo principio de la actividad psquica que representa lo real, sea o no agradable. Durante la vigencia de este principio de realidad, la libido se transforma en libido ligada. Ahora bien, aunque la teora de la libido signifique una nueva forma de concebir la actividad psquica, necesita postular, en virtud de su coherencia interna, la existencia de un ente sustancial que haga de soporte. Mas, a diferencia de lo afirmado por el racionalismo, este aparato psquico no est localizado y, pese a que ciertos autores se inclinen a privilegiar el sistema nervioso, su sustancialidad no es de orden material. Su funcin es elaborar el quantum energtico derivndolo o ligndolo a determinados objetos segn las necesidades del momento, segn el principio de constancia. Una idea similar aparece en la orientacin jungiana, de la que es expresin el concepto romntico de la conjuncin de los opuestos. Representa lo que el principio de constancia en freudismo, encomendndose en ambos casos al logro de tal meta y la realizacin de tal trabajo a un ente llamado aparato psquico o psique. (Esta similitud es ms clara an en la concepcin jungiana del s mismo, meta de la vida que ha de emerger, como un nuevo componente de la psique, cuando los opuestos se integran armoniosamente. En el fondo persiste el mismo ideal de bsqueda del equilibrio). Pero el aparato mental o la psique son uno slo y lo mismo conceptualmente: la teora los supone constituidos de instancias (Ello, Yo y Supery) o complejos autnomos (sombra, persona, animus, anima, etc.), independientes unos de otros e integrados en una unidad constituida por la adicin de estas diversas instancias (Nota al pie: sobre el tema bastante confuso y confundido de los complejos de Jung). El aparato mental, la psique, conjunto de partes, no es una totalidad, y su orden no surge de la unidad sino de la convergencia de sus constituyentes. Tanto las instancias freudianas como los complejos autnomos jungianos constituyen una unidad, se ordenan e interrelacionan de acuerdo con esa funcin de integrar un todo coherente. Veinticinco aos despus de que Freud introdujera estas ideas Hartmann y Lowenstein las reformulan en un sentido holstico que traduce la evolucin del pensamiento. Las tres estructuras o sistemas no se conciben como partes independientes de la personalidad que invariablemente se oponen entre s, sino como tres centros de funcionamiento psquico que pueden caracterizarse de acuerdo al nivel de desarrollo, al quantum de energa que los carga y a sus lmites de interdependencia simultnea. Aparece ahora un claro indicio de la evolucin de la psiquiatra dinmico energtica hacia ideas estructurales y totalistas. El concepto de interaccin y, posteriormente, el de relacin, cobrarn importancia. La Bsqueda de Objetos

El planteo freudiano se apoya en la hiptesis de los avatares de una libido regida por el principio de placer. Sin embargo, la importancia que va acordando el concepto de relacin, separa al freudismo del estricto positivismo de sus comienzos. Si la libido va del sujeto a los objetos y viceversa, es menester abandonar la one body psichology. A medida que el pensamiento abandona el individualismo, el placer como nico motivo pasa a segundo trmino y se desplaza el inters, de la pulsin instintiva a los avatares de las relaciones. El propsito final de la libido dice Fairban es el objeto y en esta bsqueda del objeto la libido es determinada por leyes similares a las que determinan la energa elctrica, es decir, busca el camino de menor resistencia. Estas afirmaciones confirman un cambio respecto del punto de vista psicobiolgico habitual, para acercarse, mediante un enfoque psicodinmico, a las relaciones entre el Yo y los objetos. El giro no es total, persiste la referencia al modelo mecnico. Sin embargo, aunque la urdimbre naturalista bsica siga perdurando, se vislumbran afirmaciones donde apunta la idea de estructura que otros autores contemporneos van desarrollando. Ahora bien, qu significa relacin en este contexto? Toda relacin supone la referencia a una conexin, enlace o correspondencia establecida entre dos trminos, y puede asumir dos modalidades: interaccin o interrelacin. El primero de los casos est claramente explicitado en los conceptos de carga y contracarga de la hiptesis freudiana: cierto quantum energtico, ligado a cierta representacin, se intercambia con otra o con el sujeto, en un ir y venir regido por el principio de constancia. En el segundo caso este esquema no es vlido pues el concepto no es econmico, ya que interrelacionarse supone dejar de privilegiar la individualidad y valorar al mundo como al mismo Yo. Consecuentes con este modo de pensar, algunos psiquiatras, Fairbairn entre ellos, rechazan los estadios libidinosos admitiendo slo diferentes tcnicas de relacin. Fairbairn: Mis propias investigaciones no me dejan lugar a duda de los estados paranoides, obsesivos, histricos y fbicos, representan no los productos de fijaciones a fases libidinosas especficas, sino simplemente una variedad de tcnicas utilizadas para defender al Yo de los efectos provocados por conflictos de origen oral. Al aceptar la importancia de las relaciones de objeto hecho que comienza a hacerse evidente por los aos 30, a travs de los aportes de M. Klein el idealismo intelectualista comienza a resquebrajarse. El concepto de ciencia rompe con el positivismo estrecho por lo cual en lo psicolgico se apunta hacia la personalidad y sus relaciones. Antes de existir en s mismo, para s mismo y por s mismo escribe Lagache -, el nio existe por y para otros; es ya un polo de esperas y atributos. Es, en el fondo, lo sealado por Freud cuando deca que el supery no se forma tanto por la identificacin con los padres, cuanto por la identificacin en la imagen idealizada de los padres y el supery de los abuelos. Ahora bien, al centrarse la teora en la relacin, inmediatamente aparece la idea de un ente correlativo al sujeto, trmino de la accin originada en l. Este es el objeto que para el freudismo es una realidad empricamente dada, por cuya obtencin vela el principio de placer. El objeto se manifiesta al hombre bajo condiciones particulares, y ste, al introyectar esos datos, lo va haciendo, pues la introyeccin significa que el mundo exterior, su impacto, las situaciones que el nio vive en l y los objetos que encuentra, son no slo experimentales como externos, sino que se incorporan al s mismo y se hacen parte de su vida interna. La proyeccin se cumple simultneamente e implica la capacidad del nio de atribuir a otra gente afectos de varias clases, en especial amor y odio. (M. Klein) Pero si la libido se dirige ms a los objetos que al placer, es necesario abandonar ciertos puntos de vista anteriores y enfatizar otros. La escuela inglesa, inspirada por Melanie Klein representa este cambio e insiste sobre la importancia de la ansiedad y la dinmica de los objetos internos. Ello supone admitir una realidad psquica interna, independiente de la objetiva, y otra externa. Se admite una relacin entre ambas ya que el objeto real externo se clama sobre el objeto interno. Mas no paran aqu los cambios, y entre los rasgos enfatizados, ocupa un primer plano el concepto de fantasa. En el nio, dice la teora, la insatisfaccin se suple por una actividad interna compensadora la alucinacin que permite mantener el equilibrio postulado por la ley de constancia. Quedan as trazados los delineamientos principales de un marco de referencia dentro de la cual se explican los fenmenos psquicos. Los conceptos de introyeccin, proyeccin, de objetos internos parciales o totales, de fantasas y posiciones, pasan a un primer plano. En consecuencia, dado que es menester expresar cosas vividas en un nivel preverbal, aparece un lenguaje algo esotrico, donde el pecho bueno coexiste con el malo y con referencia corpreas (pene, ano, orina) de importancia en la infancia. Nuestro mundo adulto, repite M. Klein, tiene sus races en la infancia, pero, ms all de los estadios libidinosos, lo verdaderamente determinante son las posiciones. El vocablo posicin designa una determinada conformacin de las relaciones de objeto que, establecida en la infancia, puede reaparecer por efecto de la regresin. Pero paradojalmente, pues el contexto de la teora parece negarlo, toda posicin es un orden esttico, una especie de instalacin de la cual, para cambiar, es necesario ser desalojado. El concepto de posicin resume dinmicamente las modalidades circunscriptas a dos la posicin esquizoparanoide y la depresiva a las cuales algunos autores agregan una posicin simbitica. Cualquier fenmeno psquico ofrece, pues, un doble aspecto: la relacin con los objetos externos (fobia, obsesin, delirio), y la relacin con los objetos internos, que remite a las nombradas posiciones. Y como los objetos internos son asimilados al concepto de fantasa, este supuesto, adquiere una considerable importancia.

La teora kleiniana de las fantasas no se refiere a objetos reales cuya representacin interna merezca ese nombre; su valor es sintctico y su funcin simblica, y cuando en ella se habla de pecho se busca manifestar una relacin no un rgano determinado. Los representantes psquicos, es decir, los instintos libidinosos y destructivos, deben ser considerados como el origen ms primitivo de las fantasas. El quantum energtico es valorado no ya en s como poder de transformacin sino en su capacidad de originar fantasas. Pero la realidad es que las fantasas no son algo representado por el sujeto sino elementos concebidos por el analista, y de ninguna manera pueden concebirse como rplicas de las fantasas conscientes. Se trata pues de dos nociones diferentes: la fantasa consciente sometida al proceso primario es un artificio conceptual para poner en palabras algo que, en s, es verbalizable. Se trata de un supuesto operativo para suplir una necesidad semntica, para explicar una teora psicopatolgica, sin dejar de lado las exigencias del modelo epistemolgico naturalista. El intento de Lagache y Lacan de penetrar a travs de ella en la dimensin imaginaria, parte de aqu, aunque, de alguna manera, tal intento implique una nueva escisin. Sin embargo, aunque gnoseolgicamente insuficiente para basar una teora que se pretenda fundar en la realidad, la hiptesis de las fantasas contribuye a afirmar el papel decisivo de lo no verbalizado en la tramazn psicopatolgica de las alteraciones. Resumen: Annimo

Apuntes de evaluacin psicolgica I

Resumen de Varios, Apuntes de evaluacin psicolgica I. Ctedra de Evaluacin Psicolgica I. Buenos Aires, Universidad de Belgrano. Ao 2001. SUMARIO EL TEST DE INTELIGENCIA PARA NIOS DE WESCHLER (WISC III) (Desconocido) TEST GUESTLTICO VISOMOTOR (Koppitz)

El test de inteligencia para nios de Wechsler (WISC III)

Resumen de un texto desconocido.

Introduccin El Test de inteligencia para nios de Wechsler (WISC III) es un instrumento clnico de administracin individual para evaluar la capacidad intelectual de nios de 6 aos a 16 aos y 11 meses de edad. Si bien mantiene las caractersticas fundamentales del WISC y su revisin, el WISC-R (1974), el WISC III proporciona datos normativos actuales y materiales, contenidos y procedimientos de administracin actualizados. Como todas las escalas de inteligencia de Wechsler, el WISC III consta de varios subtests, c/u de los cuales mide una faceta diferente de la inteligencia. Adems, el WISC III proporciona cuatro puntajes ndice basados en factores opcionales: factor I, II, III, y IV. Antecedentes.- La genealoga del WISC III empieza en la dcada de 1930, cuando David Wechsler elabor el Test de inteligencia de Wechsler-Bellevue -WAIS- (1939). Este test tena algunas caractersticas que lo convertan en una alternativa atrayente, como por ejemplo que proporcionaba tanto una medida general de la capacidad como subtests verbales y de ejecucin, independientes entre s. Otro rasgo del test original eran la inclusin de puntajes generales o cocientes de inteligencia (CI). Durante la Segunda Guerra Mundial, Wechsler elabor la Forma II del WAIS, destinada especficamente a ser usada por el ejrcito. sta forma II del test WAIS fue el predecesor inmediato del WISC. De hecho, la Forma II proporcion la mayora de los subtests e tem para el WISC (el subtest Laberintos fue elaborado especialmente para el WISC). Revisiones posteriores.- Luego fueron apareciendo ell WISC-R, el WIPPSI-R (1967) y su revisin el WIPPSI-R (1989), -escala de inteligencia para nios pre-escolares- y el WISC III. Pero ms importantes que esta continuidad son las similitudes entre todos los test de Weschler, en trminos de los mbitos de capacidad medidos, la estructura del test y los mtodos para obtener los puntajes de CI. Adems de los puntajes de CI verbal, de ejecucin y de la escala completa alrededor de los cuales se organiz el WISC III, tambin es posible calcular puntajes ndice basados en factores. Los anlisis factoriales de los datos del WISC y el WISC R han apoyado por lo general el aporte de puntajes de CI separados que corresponden a los subtests verbales y de ejecucin. De manera tal, que el desarrollo del WISC III, fue el reforzamiento de la estructura de factores que sustenta al WISC-R. Esta estructura incluye los 2 factores principales: el verbal y el de ejecucin; tambin, existen otros 2 factores prominentes: comprensin verbal y organizacin perceptual y un tercero, menos ausencia de distractibilidad.

El WISC III incluye tambin cambios en los materiales de los test y los procedimientos para la administracin para que la experiencia le resulte ms interesante a los nios. Por ejemplo muchos materiales de los estmulos estn impresos en colores, se mejoraron las ilustraciones, etc. Fundamento terico Para Wechsler no importa tanto el nmero, pues llegar al cociente intelectual es un accidente; lo que interesa es el interjuego funcional que le permite llegar a ese cociente. Todo individuo nace con un potencial de inteligencia, una dotacin natural (cuantum de inteligencia). Es una posibilidad latente que traemos al mundo, es potencial ya que puede desarrollarse en mayor o menos grado. El cuantum es fijo, pero se puede favorecer o entorpecer. Es el medio el que potencia el desarrollo latente pero dentro de ciertos lmites. Entonces, la capacidad se desarrolla a travs del proceso maduracin y los factores afectivos que pueden favorecer o inhibir la posibilidad del desarrollo de ste cuantum natural, depender de los estmulos que el nio reciba del medio. Factores que favorecen el desarrollo de la dotacin natural: una familia continente, afectuosa, que toma en cuenta las necesidades del hijo; un buen nivel socioeconmico y cultural; intereses de los padres. Factores que perturban el desarrollo de la dotacin natural: factores somticos (por ejemplo desnutricin); factores psquicos; factores sociales y situaciones emocionales: separacin de padres, muerte de ser querido, situaciones de rechazo, abandono, etc. El nico lmite es que algunos de los resultados van a estar determinados por el nivel de escolaridad. Concepcin de la inteligencia implcita en el test.- La inteligencia puede manifestarse de muchas formas, y es por esta razn que Wechsler no concibi la inteligencia como una capacidad particular sino como una capacidad compleja y global para actuar con propsito, como la "capacidad del individuo de actuar deliberadamente, pensar racionalmente y relacionarse eficazmente con su medio ambiente". Lo global apunta a totalidad, a estructura que supone que est formada por habilidades que son dependientes, pero que pueden diferenciarse. Son las habilidades las que nos interesan evaluar, pero no aisladas, sino sus relaciones. Inteligencia fluida / cristalizada.- Catell y Horn desarrollaron una teora que sostiene que el FACTOR G se puede subdividir en dos dimensiones principales: fluida y cristalizada. La inteligencia fluida se refiere a la eficiencia mental, esencialmente no verbal y con relativa independencia de la cultura, mientras que la inteligencia cristalizada est relacionada con las habilidades y el conocimiento adquiridos, cuyo desarrollo depende en gran medida de la exposicin a la cultura. La inteligencia fluida involucra la capacidad de solucionar problemas que requieren adaptacin y flexibilidad al enfrentarse con estmulos novedosos con los que el sujeto no est familiarizado. Construccin de Cubos es un ejemplo prototpico de los subtest que evalan esta habilidad La inteligencia cristalizada incluye funciones cognoscitivas sobre aprendidas y bien establecidas. Se refiere al funcionamiento previo, el tipo de educacin recibida y el nivel cultural en general El subtest informacin es un ejemplo. En trminos generales, podramos decir que los subtests verbales mantienen una correspondencia con las capacidades cristalizadas y los de ejecucin con las fluidas. Dependencia / independencia de campo (Witkin).- Las tendencias que muestran los individuos, a la hora de percibir la verticalidad, a confiar fundamentalmente en las referencias internas o en las referencias externas, parecen tener un correlato directo con la conducta tanto en el mbito interpersonal como en sus actitudes intelectuales. Las personas independientes del campo logran percibir parte de un campo separado del resto del contexto, en lugar de percibirlo sumergido en l. Estas personas se caracterizan por ser flexibles en situaciones que requieren solucionar problemas, tienden a imponer una estructura cuando se relacionan con materiales perceptuales y verbales desorganizados, tienen una orientacin impersonal, estn especialmente interesadas en lo abstracto y lo terico utilizan la intelectualizacin como mecanismo de defensa especializado. Funcionan de una manera ms autnoma con respecto a los otros que las personas dependientes del campo. En cuanto al rendimiento en los subtests del WISC, suelen destacarse en Completamiento de figuras, construccin con cubos y composicin de objetos. Dependientes del campo son aquellas personas que fracasan en las tareas antes mencionadas porque el campo ejerce un poder muy grande sobre la posibilidad de percibir sus componentes. En general, estas personas tienen mayor sensibilidad a los aspectos sociales de su entorno, tienden a manejarse dentro de los parmetros sociales, no estructuran los estmulos espontneamente sino que los dejan como estn, se sienten atradas por la gente y les gusta estar con otros, son ms exitosos socialmente, tienen un concepto corporal global ms diferenciado y utilizan como mecanismo de defensa la represin. Organizacin del test El WISC III comprende los 12 subtests del WISC-R y un subtest nuevo: Bsqueda de smbolos. Tal como en el WISC-R, los subtests del WISC III estn organizados en dos grupos: los subtests verbales miden

funciones que tienen que ver bsicamente con el lenguaje, y los subtests perceptuales-motores, o de ejecucin tienen como fundamento lo visomotor: Escala Verbal 2. Informacin 4. Analogas 6. Aritmtica 8. Vocabulario 10. Comprensin Retencin de dgitos (complementario) Escala de Ejecucin 1. Completamiento de figuras 3. Claves 5. Ordenamiento de figuras (historietas) 7. Construccin con cubos 9. Composicin de objetos (rompecabezas) Laberintos (complementario) Bsqueda de smbolos (complementario) Los nmeros indican la secuencia en la administracin. Adems de los puntajes de Cl verbales, de ejecucin y de la escala completa, pueden calcularse cuatro puntajes ndice basados en cuatro factores: Factor 1 Comprensin verbal Informacin Analogas Vocabulario Comprensin Factor II Organizacin perceptual Completamiento de figuras Ordenamiento de historias Construccin con cubos Composicin de objetos Factor III Ausencia de Distractibilidad Aritmtica Retencin de dgitos Factor IV Velocidad de Procesamiento Claves Bsqueda de smbolos

Puntajes combinados El WISC mide un conglomerado de habilidades posible de ser resumido en tres puntajes compuestos tradicionales que proveen estimaciones de la capacidad intelectual del individuo: Cociente Intelectual Verbal (CIV) Cociente Intelectual Ejecucin (CIE) Cociente Intelectual Global correspondiente a la Escala Completa (CIEC) La importancia del CI global como ndice del nivel intelectual se puede ver disminuida ante la presencia de diferencias significativas entre el CI verbal (CIV) y el CI de ejecucin (CIE), diferencias amplias entre los puntajes ndice y entre cada uno de los subtests. Cuando la diferencia V-E es muy grande -de 20 puntos o ms- con frecuencia es considerada un indicador de disfuncin neurolgica, pero esta inferencia no debe sostenerse si no cuenta con un apoyo convincente de otros datos y observaciones suplementarias. Si la distancia entre la produccin verbal y no verbal es significativa, el CIV y CIE por separado informan mejor que el CIEC sobre las habilidades intelectuales del sujeto. Puntajes ndice El propsito de identificar el modelo factorial que explique la varianza de las puntuaciones de los distintos subtests del WISC ha tenido un interesante desarrollo histrico y actualmente contina siendo motivo de debate. La conceptualizacin de los dos factores es ya tradicional en las escalas Weschsler. El WISC III agrega una nueva cx al proponer la estructura de cuatro factores. La inclusin del subtest Bsqueda de smbolos ha sido determinantes en esta cuestin. Hay 4 puntajes ndice que corresponden a los puntajes obtenidos para cada factor (que son 4). Anlisis factoriales previos, como los realizados por Kauffman (79) y otros investigadores, han sostenido un modelo de 3 factores en la revisin del WISC: Comprensin verbal, organizacin perceptual y ausencia de distractibilidad. En trmino generales, un informe de los resultados del WISC III parte de las puntuaciones globales y contina con las ms especificas. Sin embargo, en algunos casos, los Puntajes ndice proveen mejores estimaciones de las habilidades del nio o el adolescente que el CIV y el CIE. Factor1 Comprensin Verbal (CV): El trmino Comprensin Verbal describe la capacidad hipottica que subyace al factor para los tems tanto de contenido (verbal) como de proceso mental (comprensin. Los subtests de: vocabulario, informacin, comprensin y analogas tienen las cargas mayores en el factor verbal. Factor 2 Organizacin Perceptual (OP): Describe la capacidad hipottica, que subyace al factor para los tems tanto de contenido (perceptual) como de proceso mental (organizacin) Subtests como la construccin con cubos y composicin de objetos tienen las cargas ms altas en el factor OP.

Factor 3 Ausencia de distractibilidad (AD): Kauffman fue el que habl de este factor compuesto por los subtests aritmtica, retencin de dgitos y claves, destacando los aspectos de atencin- concentracin para su interpretacin. Lutey, hizo notar que las investigaciones sobre la ansiedad situacional o de estado identifican a los subtests de AD como los ms susceptibles a la ansiedad. En el WISC III solo se identifican como subtests que componen al AD a el de Aritmtica y Retencin de Dgitos. Se define al factor AD como una medida de inatencin, pero Caissyals critica esto y dice que debe ser examinada esta idea. Agrega que el puntaje ndice bajo obtenido en el factor AD no es una medida adecuada para identificar sujetos con ADHD (trastorno por dficit de atencin e hiperactividad). Factor 4 Velocidad de Procesamiento (VP): est compuesto por Claves y Bsqueda de smbolos. El trmino Velocidad de procesamiento describe la capacidad hipottica que subyace al factor para los tems tanto de contenido (procesamiento perceptual) como de procesamiento mental (velocidad). Este tem parece reflejar la capacidad para emplear un grado alto de concentracin y atencin en la rapidez del procesamiento de informacin mediante el rastreo de un conjunto. Subtests del WISC III TEST VERBALES 1) INFORMACIN Se trata de una serie de preguntas, presentadas oralmente, que indagan los conocimientos del nio acerca de hechos, objetos, lugares y personas. Explora la cantidad de informacin que el sujeto aplica en su medio socio-cultural, intereses y su MLP. EL sub-test est compuesto por preguntas en orden de dificultad que son ledas al sujeto, no hay tiempo lmite y se evala con 0 o 1 punto. Para analizar los aspectos explorados en este subtests hay que tener en cuenta que se basa en 2 supuestos: -La gama de informacin que posee un individuo es una indicacin de su capacidad intelectual -El sujeto ha tenido experiencias previas que lo han puesto en contacto con el tema de la indagatoria. Ha sido pensado para determinar la cantidad de informacin general que el sujeto ha tomado de su ambiente circundante y, a su vez, valora los lmites de la informacin general del sujeto. El rendimiento est sujeto, por lo tanto, a la influencia de las oportunidades culturales en el hogar, de los intereses, la ambicin intelectual, la lectura, la riqueza del medio ambiente temprano y del aprendizaje escolar y, en cierto sentido, informa sobre el rendimiento acadmico (inteligencia cristalizada). Tanto el nivel cultural como la procedencia geogrfica pueden alterar las puntuaciones en esta prueba. Tomando en cuenta los tems de informacin, este subtest mide capacidades diferentes a travs de los niveles de edad. En la primera mitad los contenidos se relacionan con conocimientos concretos que implican una adecuada atencin al medio, mientras que para contestar correctamente la 2da mitad es necesario poseer conocimientos adquiridos en una educacin formal. Por lo tanto, esta prueba evala si el nio o el adolescente capt determinados hechos, si los retuvo como conocimientos generales y si puede evocarlos. Permite elaborar hiptesis sobre la memoria auditiva, secuencial, a largo plazo, de datos aislados, el recuerdo de asociaciones entre ideas significativas, la capacidad de comprensin verbal as como el fondo de intereses, por lo que puntuaciones altas en esta prueba pueden indicar que el nio o adolescente poseen buena memoria, intereses amplios, curiosidad, ambicin intelectual. Tambin, este subtest proporciona indicadores acerca de la pobreza verbal y/o dificultades para rescatar palabras. Evala conocimiento adquirido, fundamentalmente MEMORIA. Algunos tem exigen razonamiento y otros requieren exclusivamente memoria. Las preguntas cubren una amplia una gama de contenidos que se pueden clasificar como hechos, objetos, lugares y personas. La evaluacin cualitativa de los stos y los fracasos, teniendo en cuenta estas diferencias, puede aportar datos valiosos para indagar la relacin entre alguna de estas categoras y un tipo de rendimiento especfico. Una puntuacin elevada puede ser producto tambin de una necesidad exagerada por parte del nio o el adolescente de acumular informacin. Esto ocurre con frecuencia con los sujetos para los que el conocimiento equivale a seguridad; as como una puntuacin baja puede reflejar la actitud, generalmente relacionada con el fracaso, de pensar que el saber es peligroso; el sujeto teme saber demasiado y/o evita la realidad. El subtest Informacin est especialmente sujeto a la influencia de la inhibicin. Una de las maneras de observar su efecto es cuando el nio o adolescente responder incorrectamente a los tems que habitualmente podran responder bien. La ansiedad puede ponerse de manifiesto por fracasos prematuros seguidos de xitos en tems difciles. Tras interpretaciones de las puntuaciones bajas estn relacionadas con la orientacin hacia la accin ms que haba la reflexin o la presencia de sentimientos hostiles hacia el aprendizaje escolar. Los nios de ambientes culturalmente pobres se encuentran generalmente en condiciones de inferioridad al responder a los tems de informacin. 2) COMPRENSIN

Constituido por una serie de preguntas presentadas oralmente, que requieren que el nio resuelva problemas de la vida cotidiana y demuestre comprensin de conceptos y normas sociales. Explora el juicio prctico, cmo se desenvuelve el sujeto, permite ver el estado emocional. Son 14 preguntas ledas. Se punta con 0, 1 o 2 puntos. La ejecucin de este subtest depende en gran parte de la informacin prctica que posee el sujeto y de su capacidad de evaluar y utilizar la experiencia pasada de una manera socialmente aceptable. Evala el conocimiento del por qu de las normas sociales y las relaciones causa- efecto que las sostienen. Como las preguntas incluyen juicios acerca de situaciones sociales, las respuestas pueden reflejar las actitudes del sujeto. Sus respuestas, adems, estarn influenciadas por el razonamiento, la expresin verbal, por cierta sensibilidad a los problemas, por las oportunidades culturales familiares y por el grado de interiorizacin de la cultura social. Las puntuaciones bajas pueden ser el producto de verbalizaciones de conductas impulsivas, antisociales o extravagantes. Es una prueba particularmente vulnerable a la desadaptacin. Las respuestas especficas proporcionan acerca de la capacidad del sujeto para enfrentar distintas situaciones. Pueden indicar un sujeto culpabilizado, pasivo, infantil, impulsivo, hostil, seriamente perturbado, extravagante, que presenta afectos atpicos. Es fundamental, por lo tanto, el anlisis proyectivo de las respuestas; los elementos en ocasionen aluden al peligro o al dao y pueden evocar temas traumticos para el nio o adolescente. Las puntuaciones altas pueden indicar una serie de factores tales como astucia, cualidades prcticas, vasta experiencia, organizacin del conocimiento y madurez social. Sugieren que el sujeto posee criterio social, sentido comn y comprensin de los convencionalismos sociales. La interpretacin e puntuaciones bajas o altas obtenidas en el subtest de Comprensin, como evidencia del ajuste o desajuste social, de un sujeto, no pueden llevarse a cabo sin corroborar estas hiptesis con otras fuentes de informacin. 3) ANALOGAS Se trata de un conjunto de pares de palabras, presentadas oralmente; el nio explica las analogas entre los objetos comunes a los conceptos que esas palabras representan Explora la capacidad de abstraccin o generalizacin. Hay que encontrar semejanzas y diferencias entre los diferentes objetos nombrados. Indirectamente evala la memoria, comprensin y pensamiento asociativo. Se enumeran 3 niveles de conceptualizacin: Concreto, donde se asla un rasgo comn; apela a una cx que aparece a simple vista funcional, se busca la utilidad del objeto Abstraccin, se asla lo esencial del objeto. Se le nombran dos objetos y se le pregunta en qu se parecen?. Se punta con 0, 1 y 2 segn el grado de generalizacin logrado. Este subtest fue ideado bsicamente para determinar los aspectos cualitativos de las relaciones clasificatorias que el sujeto ha recogido en su ambiente. Proporciona una medida satisfactoria del pensamiento lgico-abstracto con contenido verbal. En la tarea que propone este subtest el sujeto necesita organizar, abstraer y encontrar relaciones que no son obvias a primera vista. Analogas es indicativo de la inteligencia verbal pero no depende tanto, como otros subtests, de adquisiciones formales. Las respuestas correctas requieren memoria, atencin y capacidad de pensamiento asociativo. Desde el punto de vista neuropsicolgico, la diferencia fundamental entre los 2 hemisferios corresponde a la organizacin de datos bajo el principio de similitud conceptual (hemisferio izquierdo) y similitud estructural (hemisferio derecho). Habitualmente las respuestas conceptuales obtienen 2 puntos y las estructurales solo se les asigna 1 punto.- Es evidente que un estilo de procesamiento de hemisferio derecho puede disminuir considerablemente el puntaje en Analogas. Es una prueba muy sensible a las lesiones cerebrales del hemisferio izquierdo, especialmente en el lbulo temporal y/o frontal. Algunos elementos pueden provocar respuestas con carga emotiva, permitiendo apreciar preocupaciones personales o conflictos especficos. Ej: AGUA- LECHE Respuesta: son bebidas, bebidas sanas. Es malo beber alcohol. Como en el subtest vocabulario, las respuestas en analogas no necesitan ser errneas para ser clnicamente significativas desde el punto de vista cualitativo. Respuestas correctas pueden a su vez ser elpticas o incluir auto-referencias. Las puntuaciones altas pueden indicar un alto nivel de inteligencia, pero a veces son logradas tambin por nios o adolescentes con buena memoria y entrenamiento ms que por una buena capacidad para la formacin de conceptos. El ambiente influye menos en las respuestas de Analogas que en otros subtests y los sujetos que provienen de ambientes familiares culturalmente pobres pueden tener un puntaje alto en este subtest. Las puntuaciones bajas indican un tipo de enfoque principalmente concreto, rigidez en los procesos de pensamiento, negativismo o suspicacia y distorsin de los procesos de pensamiento. Finalmente, las dificultades para contestar los tem pueden tener implicancias neurolgicas. Los sujetos con lesiones cerebrales tienden a enfocar su accin en lo concreto y suelen fracasar en esta prueba. 4) VOCABULARIO Consta de una serie de palabras presentadas oralmente que el nio define, tambin oralmente. Se evala la riqueza o pobreza, en cantidad, del material que el sujeto utiliza cuando piensa, su fluidez verbal,

capacidad de conceptualizacin y nivel sociocultural. Se solicita al sujeto que defina trminos en orden de dificultad. Se punta con 0, 1 y 2. El subtest Vocabulario es una prueba de conocimiento de palabras que incluye factores relacionados con la cognicin, la capacidad de aprendizaje, el caudal de informacin, la riqueza de ideas, y el tipo, la calidad y el desarrollo del lenguaje y de los procesos de pensamiento. Las respuestas estn estrechamente relacionadas con el ambiente educacional y pueden revelar datos sobre los antecedentes, el medio cultural, el desarrollo social y las experiencias de la vida del sujeto. Los factores del ambiente familiar y las oportunidades educativas pueden contribuir de manera importante en la ejecucin de este subtest. La represin, como mecanismo de defensa, puede alterar la recuperacin del significado de algunas palabras y/o obstaculizar la adquisicin de nuevos conocimientos. Si bien este subtest est clasificado entre los que exigen buena memoria, requiere tambin buena conceptualizacin y expresin verbal, por lo que puede ubicarse entre los que evalan capacidad de razonamiento. Una puntuacin alta refleja un determinado nivel cultural y un buen rendimiento intelectual. Entre los grupos patolgicos que alcanzan buenos resultados estn los obsesivos, los depresivos y los esquizofrnicos. Las puntuaciones elevadas indican con frecuencia un buen ambiente cultural familiar y una buena escolarizacin. Una verbosidad excesiva sugiere un mecanismo de Intelectualizacin. Las puntuaciones bajas presentan muchas posibilidades de interpretacin: la principal es un ambiente educativo o familiar limitado. Un medio empobrecido puede perjudicar el desempeo en este subtest. Una puntuacin por debajo de la media sugiere que el sujeto tendr dificultades en tareas escolares basadas en el lenguaje: Lectura, escritura, complicaciones para comprender instrucciones escritas o participar en debates durante la clase. 5) ARITMTICA Consiste en un conjunto de problemas aritmticos que el nio resuelve mentalmente; la solucin debe ser expresada oralmente Evala la atencin y concentracin utilizando las 4 operaciones bsicas. Son problemas que se le leen al sujeto y se punta con 0 y 1. El subtest de aritmtica requiere una manipulacin significativa de patrones complejos de pensamiento, por lo tanto, implica una evaluacin del desarrollo cognoscitivo. Mide habilidad numrica, la agilidad y la viveza mental, la concentracin, los conocimientos adquiridos y la MLP de operaciones matemticas, la capacidad para retener detalles oralmente y la memoria auditiva inmediata. Est sujeto a la influencia de atencin, la ansiedad, la concentracin y el modo de trabajo con tiempo limite. Aritmtica es una prueba que no est muy relacionada con el resto de los subtests verbales y muchas veces difieren ampliamente de la media de la escala verbal. Una de las hiptesis es que esto se debe a la presencia del factor de ausencia de distractibilidad. Para determinarlo es muy importante la observacin durante la administracin, registrar si el nio o el adolescente tuvieron problemas para fijar la atencin, si no recuerdan los datos y piden repeticin del tems. Una puntuacin elevada puede indicar un buen aprendizaje y una buena capacidad de concentracin. Puede indicar tambin que se trata de un estudiante obediente que desea complacer siempre al profesor. Suelen obtener puntuaciones bajas los sujetos con deficiencia mental y los lesionados cerebrales, especialmente en los casos en los que la lesin afecta al hemisferio izq. Por otra parte, una puntuacin baja puede indicar una distraccin y escasa atencin causadas por una ansiedad que invade los procesos de pensamiento. Puede indicar tambin resultados escolares pobres, rebelin ante la autoridad o desventajas culturales. Las puntuaciones muy bajas, excepto en el caso de retraso mental, sugieren una perturbacin emocional seria y una posible perdida de contacto con la realidad, puesto que los elementos ms fciles son archisabidos. 6) RETENCIN DE DGITOS (complementario) Constituido por una serie de secuencias de nmeros, presentados oralmente, que el nio repite textualmente en dgitos en orden directo y en orden inverso para Dgitos en orden inverso. Explora la MCP, memoria de trabajo, el tener habilidad para el manejo de nmeros. El puntaje total de los dos sub-test es el nmero total de series que el sujeto logr recordar. Este subtest es muy vulnerable a la ansiedad. Permite la evaluacin rpida de la capacidad de recordar y manipular dgitos inconexos presentados en forma auditiva, distractibilidad, capacidad de secuenciare, habilidad numrica y atencin y concentracin en tareas fciles. La manera como el sujeto aborda esta situacin emocionalmente neutra proporciona datos acerca de su eficacia en el manejo de las tareas simples. Es especialmente vulnerable a las perturbaciones temporales de la atencin y la concentracin. Est sujeto a la influencia de la ansiedadestado ms que a la ansiedad-rasgo. Los dgitos progresivos implican aprendizaje por memorizacin, mientras que los dgitos inversos una transformacin del impulso recibido antes de responder. Debido a estas diferencias entre las 2 tareas, es til considerar ambas partes por separado. Retencin de dgitos en orden directo implica un procesamiento secuencial, mientras que la retencin de dgitos en orden inverso parece implicar tanta la capacidad de planeamiento como el procesamiento secuencia. La capacidad de formacin de imgenes mentales y la de rastrear un panorama visual interno formado por un estimulo auditivo. Una puntuacin en dgitos en orden inverso igual o superior a la puntuacin en orden directo puede indicar la presencia de varios factores: control y flexibilidad mentales, buen nivel de

tolerancia la tensin, posible represin de los sentimientos, rechazo de la tarea fcil de repetir dgitos en orden directo y/o inters por superarse ante una tarea que percibe como un desafo. En cambio, una discrepancia grande (5 dgitos o ms) entre las puntuaciones de la repeticin en orden directo y en orden inverso, a favor del primero, sugiere varias hiptesis: rigidez de pensamiento excesiva o tendencia a fragmentarse cuando se siente presionado. Puede ser por ansiedad, fatiga, tendencia depresiva, problemas atencionales, etc. Las puntuaciones elevadas pueden ser porque el nio tiene buena memoria o porque es capaz de mantenerse tranquilo, atento a la situacin, represin, tener buena tolerancia al estrs, excelente concentracin. El anlisis de los errores permite realizar una evaluacin cualitativa: si se equivoca por dificultad en la capacidad para secuenciar., si se trata de problemas con la memoria, o atencin, o si es emocional (ansiedad) TEST DE EJECUCIN 1) CONSTRUCCIN CON CUBOS Consta de un conjunto de modelos geomtricos bidimensionales, impresos, que el nio debe reproducir empleando cubos de dos colores. Se utilizan tarjetas impresas y cubos con diferentes diseos en sus caras las cuales deber combinar para lograr representar la figura impresa. Cada figura tiene un tiempo lmite. De acuerdo al diseo correcto o no y el tiempo empleado se dar el puntaje de 4,5,6 y 7 puntos. Se explora la coordinacin viso-motora, anlisis y sntesis de la cual el sujeto es capaz y la percepcin visual. Explora la capacidad para separar el todo en sus partes componente, sintetizar y recomponer un patrn geomtrico bidimensional abstracto en uno tridimensional. Requiere organizacin perceptual, visualizacin espacial y conceptualizacin abstracta. Tambin, puede verse como una actividad construccional que incluye relaciones espaciales y diferenciacin figura- fondo. Es una prueba clsica de inteligencia fluida La mayora de los autores seala que la ejecucin de este subtest implica un procesamiento simultneo de la informacin. Sin embrago, otros autores proponen observar si el sujeto procede en forma holstica trabajando rpidamente desde la Gestalt o si lo hace metdicamente, rotando los cubos hasta lograr reproducir el modelo para ver el tipo de procesamiento que utiliza cada sujeto adems de su puntaje final. El nio que mezcla los cubos sin ningn plan y sin llegar a reproducir el modelo revela una tendencia a la confusin, mientras que la torpeza excesiva o la falta de verificacin del patrn sugieren ansiedad. En construccin de cubos, es principalmente la velocidad el factor que dar la pauta del nivel de actuacin, pues por ensayo y error es posible reproducir el modelo, pero ello insume un tiempo cercano al limite. En trminos cualitativos, la duracin del comportamiento podr ser traducida en estrategia, y sta en estructura operativa vigente. El rendimiento en este subtest puede verse afectado por la presencia de una discapacidad de tipo visual o espacial. Es una prueba que permite evaluar el funcionamiento integrado del cerebro: ya que requiere anlisis (hemisferio izquierdo) y una post sntesis holistica apara armar los bloques (hemisferio derecho). Es especialmente sensitiva a cualquier lesin de la parte post del hemisferio derecho. Las puntuaciones altas indican una buena capacidad de conceptualizacin, aptitudes para el anlisis y la sntesis, rapidez y exactitud para enfocar un problema, adopcin rpida del mtodo de ensayo y error, flexibilidad en la resolucin de problemas y excelente coordinacin visomotora. Un resultado pobre en este subtest puede estar indicando una dificultad para manejar abstracciones y/o disfuncin neurolgica. 2) COMPOSICIN DE OBJETOS (Rompecabezas) Constituido por una serie de rompecabezas que representan objetos comunes; se presentan en una configuracin estndar y el nio los arma para formar un todo que tenga sentido. Se evala la coordinacin viso-motora, implica la anticipacin visual de las partes al todo, agudeza para captar elementos significativos, velocidad y precisin. Cada figura tiene un puntaje particular segn si est correcto o no y el tiempo empleado. La ejecucin del subtest de Composicin de Objetos implica la capacidad para aprovechar la retroalimentacin sensorial motora, organizar perceptual y espacialmente los estmulos, anticipar el todo a partir de las partes y flexibilidad para trabajar con una meta que puede no ser reconocible inmediatamente. Requiere una agudeza visual adecuada, percepcin de estmulos significativos, buena coordinacin visomotora y capacidad para realizar yuxtaposiciones sencillas. La tarea implica cierta capacidad constructiva, velocidad y precisin de la actividad motora, persistencia, MLP. Est sujeto a la influencia de los factores necesarios para responder bajo incertidumbre y trabajar bajo presin del tiempo y de las experiencias anteriores en el armado de rompecabezas. Puntuaciones altas pueden indicar buena capacidad motora, iniciativa para experimentar soluciones nuevas y utilizacin acertada del ensayo y error. Una puntuacin extremadamente elevada puede indicar tambin fuerte ansiedad y nfasis en la manipulacin del ambiente como medio de controlarla. La ansiedad puede tambin manifestarse en las puntuaciones bajas, a travs de una ejecucin totalmente desorganizada. Los nios compulsivos suelen obtener un puntaje bajo, ya que insistirn en hacerlo perfecto, con lo cual superarn el lmite de

tiempo. Cuando el puntaje logrado en composicin de Objetos queda muy por debajo del resto de las pruebas puede indicar lesin en el hemisferio derecho. Las producciones pobres en esta prueba a menudo se deben a la escasa experiencia en tareas manipulativas, la falta de inters en dichas tareas, una falta de capacidad de planeamiento, deficiencias perceptivas y/o visomotoras y, a veces, frecuencia a respuestas con alta carga afectiva. 3) BSQUEDA DE SMBOLOS (complementario) Son un conjunto de pares de smbolos; cada par consiste en un grupo de smbolos-objetivo y un grupo de bsqueda. El nio observa los dos grupos e indica si un smbolo objetivo aparece o no en el grupo de bsqueda. Explora velocidad, atencin, concentracin, MCP, flexibilidad cognitiva. Se divide en parte a o b segn la edad del sujeto. Los 2 niveles de Bsqueda de smbolos evalan la misma capacidad. La tarea incluye discriminacin perceptual de estmulos abstractos, velocidad y precisin, atencin y concertacin, MCP y flexibilidad cognitiva, ya que debe cambiar rpidamente de un conjunto al siguiente. En cada parte del subtest, el sujeto debe inspeccionar el estmulo central, acudir al conjunto buscar y determinar si el estmulo central est presente o no, luego marcar en el recuadro apropiado SI o NO. Desde el punto de vista neuropsicolgico, evala el funcionamiento cerebral integrado. Secuencia verbal en la comprensin de la consigna y espacial en la realizacin de la tarea. Se trata de una actividad en la que se desempean mejor los sujetos dependientes del campo. Est sujeto a la influencia de factores tales como ansiedad, distractibilidad, problemas de aprendizaje, bajo nivel de motivacin, obsesividad en los detalles, persistencia y problemas perceptivo-visuales. Los sujetos deprimidos pueden realizar con lentitud el subtest y obtener bajas puntuaciones. Los nios o los adolescentes con dificultades para tomar decisiones pueden obtener puntuaciones bajas debido a la lentitud impuesta por los momentos de duda y necesidad de verificacin de la respuesta. Los sujetos ansiosos tambin pueden obtener baja puntuacin. 4) COMPLETAMIENTO DE FIGURAS Es una serie de ilustraciones, a color, de objetos comunes y escenas; en cada una falta una parte importante, que el nio debe identificar. Evala la organizacin perceptiva, concentracin visual, esfuerzo voluntario y diferenciar las caractersticas esenciales de las secundarias. Se presentan tarjetas con figuras en las que falta una parte esencial en dificultad creciente. Se punta con 1 o 0 segn est correcto o no. El subtest de Completamiento de Figuras permite una estimacin aproximada de la atencin que el sujeto presta a su ambiente. Evala fundamentalmente su grado de alerta visual, la identificacin, el reconocimiento y la discriminacin visuales as como la MLP, ya que requiere que la informacin sobre la figura completa se encuentre almacenada. No pone en juego medios motores, pero requiere de un mnimo de verbalizacin. El anlisis de los factores seala que el rendimiento en Completamiento de Figuras se halla primariamente relacionado con el Factor de Organizacin perceptiva y secundariamente con el de Comprensin Verbal. Si el sujeto nombra la parte faltante podemos valorar tambin su fluidez verbal y relacionarla con los resultados en los subtests verbales. Nombrar y/o sealar ponen de manifiesto distintas maneras de procesar un estimulo perceptivo- Visual. Las puntuaciones altas, desde el punto de vista clnicoproyectivo, pueden interpretarse como un conformismo excesivo que impide al sujeto poder omitir algo, otorgando una hiper-atencin obsesiva al detalle. El perfeccionamiento compulsivo puede manifestarse en la necesidad de realizar verbalizaciones complejas sobre el estmulo o sus partes. Las puntuaciones bajas pueden deberse a la lentitud en la repuesta, ya que el subtest tiene un limite de tiempo. Clnicamente, esta lentitud puede estar asociada a depresin o a otros componentes emocionales como la ansiedad. Si el nio o el adolescente fallan en elementos claramente incompletos y aciertan otros menos claros, ello demuestra que algo est interfiriendo en la percepcin hacindola irregular o inestable. Si la ansiedad es intensa, el sentido de la realidad puede estar deteriorado, lo que indica problemas emocionales serios. Otra hiptesis proyectiva que puede inferirse ante la presencia de puntajes bajos es que al ser el primer test que se administra, pueden estar implicados los aspectos que tradicionalmente se asocian con el temor ante lo desconocido. 5) ORDENAMIENTO DE FIGURAS (historietas) Compuesto por una serie de ilustraciones, presentadas mezcladas, que el nio debe reordenar para que formen una historia con secuencia lgica. Explora la percepcin visual, el planeamiento lgico y la anticipacin a situaciones. Se presenta al sujeto una serie de figuras que muestran situaciones sociales, las cuales deber ordenar. Se punta segn correccin y tiempo empleado. Ordenamiento de historias mide la habilidad para comprender y evaluar una situacin, distinguir detalles esenciales de los superfluos y captar la idea general de una historia (relacionar la parte con el todo). Evala la capacidad de razonamiento no verbal para enfrentar situaciones sociales. La tarea est relacionada con factores tales como la percepcin, la comprensin visual, el planeamiento de situaciones consecutivas y causales y su sntesis en conjunto inteligibles. La habilidad para anticiparse, estimar y comprender los antecedentes y las consecuencias posibles de los hechos es importante para captar la

continuidad significativa en las experiencias cotidianas. Su realizacin correcta puede indicar sensibilidad hacia lo social y sentido comn, tal y como se revelan en la denominada inteligencia social. La produccin puede aparecer distorsionada por problemas emocionales que se revelan a travs de las verbalizaciones espontneas que acompaa la actividad. La informacin obtenida mediante dichas verbalizaciones puede ser muy importante en la evaluacin global del sujeto. Por otra parte, el uso de la verbalizacin puede facilitar el ordenamiento de los dibujos para armar una historia razonable. Este subtests est sujeto a la influencia de la creatividad, a oportunidades culturales en el hogar y al trabajo bajo presiones de tiempo. Los buenos rendimientos indican viveza ante los detalles, capacidad de previsin y planeamiento, proceso de pensamiento lgico-secuencial y, adems, inters por los dems y situaciones y relaciones sociales. Las puntuaciones bajas deben ser cuidadosamente analizadas, descartando los problemas visuales antes de interpretarse otro tipo de hiptesis, tales como dificultad en la organizacin casual de la realidad, estado transitorio de inatencin y/u orientacin impulsiva o ansiosa de la accin, que no permiten que entren en juego mecanismo de espera e impiden la comprobacin de los pequeos detalles. 6) CLAVES Consiste en una serie de formas simples (Claves A) o nmeros (Claves B), seleccionadas segn la edad cronolgica del sujeto, cada una de las cuales se corresponde con un smbolo simple. El nio dibuja el smbolo en su forma correspondiente (Claves A) o bajo su nmero correspondiente (Claves B), segn una clave. Tiene bonificacin por tiempo. Es til para ver si el chico puede incorporar un lenguaje nuevo. Tiempo limite 120 segundos. Explora de forma rpida la capacidad para aprender un tipo de tarea nueva y especfica. Evala la capacidad para seguir instrucciones, velocidad y agudeza en tareas rutinarias, psicomotricidad y MCP. Las dificultades en las esferas receptivas (percepcin visual de estmulos abstractos) o expresiva (copia) pueden indicar problemas perceptivo motores tanto en el nivel orgnico como funcional. Explora la destreza visomotora y es uno de los pocos subtests que incluyen el manejo del lpiz. Requiere, adems, capacidad para comprender un material nuevo presentado en un contexto asociativo. Las puntuaciones bajas pueden atribuirse a defectos visuales especficos, problemas en la coordinacin visomotora y escaso control del lpiz, ausencia de inters en la tarea o presencia de ansiedad. Un rendimiento pobre a veces es debido por ausencia de inters en la tarea, con problemas de atencin, ansiedad los sujetos muy compulsivos o reflexivos pueden tener dificultades. Saltearse de casilleros puede indicar ansiedad y un impulso a terminar a costa de la calidad. Las puntuaciones altas pueden considerarse resultantes de una combinacin de motivacin elevada, destreza para memorizar smbolos y rapidez perceptomotora. 7) LABERINTOS (complementario) Conjunto de laberintos, de dificultad creciente, impresos en un Cuadernillo de respuestas. El nio los resuelve marcando el recorrido con un lpiz. Mide atencin, concentracin, destreza visomotora. Explora coordinacin visomotora, anticipacin, planeamiento, precisin, manejo del lpiz y velocidad. Laberintos integra el WISC III, ya que se supone que la capacidad para planear con anticipacin y moverse adecuadamente por un laberinto; Es un ndice significativo de inteligencia. Evala la capacidad de prever, anticipar. Las observaciones durante las administraciones y la evaluacin brindan informacin sobre la capacidad para interpretar y organizar los materiales percibidos y la velocidad para llevar a cabo la tarea: si el sujeto capta las posibilidades implcitas en un contexto figurativo, su precisin en ejecutarlo, el control de su impulsividad y el mantenimiento de la atencin. Es uno de los subtest donde se puede ver el manejo del lpiz. Su calidad psicomtrica es pobre y no contribuye a ninguno de los 4 factores en la nueva organizacin de los subtest propuesta por el WISC III. Las puntuaciones altas indican una planificacin adecuada altamente correlacionada con la capacidad de retardar una accin impulsiva. Sugieren, tambin, una coordinacin visomotora adecuada. Las puntuaciones bajas indican lo contrario: impulsividad y pobre coordinacin visomotora. Los errores en laberintos pueden indicar impulsividad (pasa por encima de callejones y salidas), perdida de control, coordinacin deficiente (atravesar las paredes) o precaucin excesiva, perfeccionismo o depresin (terminar correcta despus de los limites de tiempo). Aplicaciones del WISC-III Como medida de la capacidad intelectual del nio, el WISC III es til y apropiado para una serie de fines: La evaluacin psicoeducacional como parte de la planificacin educacional. El diagnstico de excepcionalidad entre los nios de edad escolar. La evaluacin clnica y neuropsicolgica. La investigacin.

Al igual que su predecesor, el WISC-R, el WISC III fue elaborado para ser usado con nios de entre 6 aos, 0 (cero) meses y I6 aos, 11 meses de edad. El lmite inferior de esta gama se superpone con la gama de edad del WPPSI-R, y el lmite superior, con la gama de edad del WAIS-R. El diagnstico del retardo mental.- Para diagnosticar que un individuo es mentalmente retardado es necesario que ste muestre evidencia de funcionamiento por debajo de la media tanto en su funcionamiento intelectual como en su comportamiento de adaptacin a una diversidad de medios. As un desempeo significativamente bajo en una evaluacin de la capacidad intelectual general, como el WISC III, es una parte necesaria de todo diagnstico de deficiencia mental, pero no es suficiente para establecer el diagnstico. As, como el bajo funcionamiento intelectual no establece por s un diagnstico de retardo mental, tampoco un puntaje bajo en un test de inteligencia significa necesariamente un bajo funcionamiento intelectual. Los puntajes de Cl bajos pueden reflejar, y tal vez eso sea lo ms frecuente, deficiencia intelectual, pero tambin pueden estar implicados otros factores, como por ejemplo extrema diferencia cultural o lingstica del individuo respecto del grupo de estandarizacin del test; distraccin incapacitante o ansiedad; negativa a colaborar con el examinador, y condiciones tales como el autismo o la sordera. El examinador debe tener en cuenta o eliminar cuidadosamente tales factores antes de diagnosticar deficiencia intelectual. El diagnstico del talento.- El WISC III es adecuado para identificar a nios de elevada capacidad intelectual.El diagnstico de daos neuropsicolgicos.- Aunque Weschler no pretendi originariamente que sus escalas fueran instrumentos de evaluacin neurolgica, se ha descubierto que son muy tiles y forman parte de la mayora de las evaluaciones de este tipo. En evaluacin neuropsicolgica, este test se utiliza en combinacin con otros tests neuropsicolgicos. Vale la pena mencionar, que la Escala Verbal requiere primordialmente del procesamiento del hemisferio izquierdo del cerebro, pero la Escala de Ejecucin no corresponde de manera uniforme al funcionamiento del hemisferio derecho. Administracin Duracin.- La administracin de la batera regular de 10 subtest requiere aproximadamente 50 y 70 minutos y los 3 subtest complementarios exigen un tiempo adicional de 10- 15 minutos. Lo ideal es que el test se administre en una sola sesin, pero si el nio est muy fatigado debe interrumpirse y reprogramarse. Condiciones fsicas.- El entorno fsico puede afectar el desempeo del nio. La regla general es que Durante la prueba slo estn en la habitacin el examinador y el nio. La altura de la mesa o escritorio ser tal que el nio pueda trabajar con comodidad y manipular fcilmente los materiales, que el examinador necesitar tener cerca para ir proporcionndoselos al nio y contra adems con un cronometro y 2 lpices n2 sin goma de borrar. Control del tiempo.- Un subtest verbal (aritmtica) y todos los subtest de ejecucin tienen exigencias De tiempo, por lo tanto, el examinador debe usar cronmetro. Este control debe realizarse disimuladamente a fin que no distraiga al nio ni lo presione indebidamente. Si el nio est a punto de completar un tems cuando expira el plazo, se permite completarlo pero se asigna puntaje slo a la tarea que fue completada dentro del tiempo lmite. 5 subtest del WISC III tienen bonificacin por tiempo de ejecucin: Claves (A) Ordenamiento de historias Aritmtica Construccin con cubos Composicin de objetos Evaluacin general del WISC III Se obtiene un puntaje bruto evaluando cada uno de los sub- tests. Con el puntaje bruto, por medio de una tabla, se obtienen los puntajes equivalentes. Se suman los puntajes equivalentes para obtener los cocientes (verbal, ejecucin, etc). Con la escala verbal y la escala de ejecucin se obtiene el puntaje de la escala completa. Luego tomando los puntajes equivalentes obtenemos los CI de cada escala (verbal, ejecucin y completa) e ndices. Estos datos luego sern volcados al dispersiograma. El dispersigrama (o anlisis de la dispersin) es la representacin grfica (cuadro de coordenadas) de cada uno de los puntajes equivalentes de los subtest. La lnea divisoria es la media intrasubjetiva, es decir cmo se ubica el sujeto en la poblacin. Resumen: Annimo.

Test guestltico visomotor

Resumen de Koppitz, Texto desconocido.

Wertheimer (1923) haba usado originalmente esos diseos para demostrar los principios de la Psicologa de la Gestalt en relacin con la percepcin. Lauretta Bender, en 1932, adapt estas figuras y las us como un test visomotor, de all que este test lleve su nombre. Al hacer esto, aplic la psicologa de la Gestalt al estudio de la personalidad y la practica clnica. Apoyada en la teora de la Gestalt, cada figura del test es una gestalten (estructura con sentido, significado). De manera tal que de acuerdo a cmo el sujeto estructure su percepcin va a copiar la figura. Cada una de las figuras del test tiene una ley de percepcin que se pone en juego, por ej: la figura A fue elegida como introductoria teniendo en cuenta que es percibida como figuras cerradas sobre un fondo. Para Lauretta Bender, lo que el test explora es la Funcin Gestltica, que sera como el poder captar la totalidad del estmulo y poder reproducir esta totalidad. es la funcin del organismo integrado gracias a la cual ste responde a un conjunto de estmulos dados como un todo siendo la respuesta misma como un patrn o Gestalt. Esta integracin no se producir por una sumatoria o adicin de elementos, sino por un aumento de la complejidad interna del organismo. HUTT introdujo otro modo de analizar los protocolos del test. Hutt y sus colaboradores lo emplean como un test proyectivo e interpretan los dibujos del Bender de acuerdo con la teora psicoanaltica. Siguiendo este mtodo, la Figura 8, por ej, es considerada como un smbolo flico y las distorsiones en el dibujo sugieren la existencia de problemas en el rea sexual. Este tipo de interpretacin supone que la persona que efecta el dibujo es capaz de copiar las figuras del Bender correctamente y lo hara as si no hubiera una interferencia de tipo emocional. Por su utilidad est limitada a los nios mayores y a los adultos cuya funcin viso-motriz ha madurado completamente. Siguiendo a Koppitz se pueden hacer 3 tipos de anlisis entre nios de 5 a 10 aos de edad: Evaluar edad de maduracin perceptivo-motriz. Encontrar indicadores de organicidad, lesin cerebral, disfuncin cerebral mnima. Encontrar indicadores emocionales. No hay tiempo lmite en esta prueba, pero es conveniente registrar el tiempo empleado en completar el test: se toma el tiempo total del test y se observa si se demora en alguna figura. PUNTAJE DEL BENDER Indicadores madurativos Todos los tems del Bender son puntuados como 1 o 0, esto es como presente o ausente. Se computan las desviaciones bien netas. En caso de duda, el tem no se computa. FIGURA A Distorsin de la forma Si el cuadrado o el crculo estn muy achatados o deformados; un eje del crculo o cuadrado es el doble de largo que el otro. Si hay una desproporcin entre el tamao del cuadrado y del crculo: uno es el doble de grande que el otro. Rotacin: se computa si la figura o parte de la misma est rotada 45 o ms con el eje horizontal o si hay rotacin de la tarjeta aunque se copie correctamente en la posicin rotada. Hay 3 tipos de rotaciones: De la tarjeta. Que no movi la tarjeta pero dibuj rotado. Error en la administracin (no se computa). Integracin: hay una falla en el intento de unir el crculo y el cuadrado; El crculo y el vrtice adyacente del cuadrado se encuentran separados en ms de 3 mm. Esto se aplica tambin a la superposicin. Es decir, cuando no junta las figuras o las junta demasiado se punta falla de integracin. FIGURA 1 Distorsin de la forma: 5 o + puntos convertidos en crculos. Si el crculo est relleno o parcialmente relleno no se computa como falla. Rotacin: de la figura 45 o ms; la rotacin de la tarjeta aun cuando se copia correctamente. Perseveracin: ms de 15 puntos en una hilera. FIGURA 2 Rotacin: 45 o ms, rotacin de tarjeta.

Integracin: omisin de una o dos hileras de crculos, cuando omite o agrega hileras. Perseveracin: ms de 14 columnas de crculos en una hilera. FIGURA 3 Distorsin de la forma: 5 o ms puntos convertidos en crculos, las rayas no se computan y los crculos parcialmente rellenados tampoco Rotacin: rotacin del eje de la figura en 45 o +; rotacin de tarjeta Integracin: Desintegracin del diseo: aumento de cada hilera sucesiva de puntos no lograda; cabeza de flecha irreconocible o invertida; conglomeracin de puntos; slo una hilera de puntos. No se puede percibir una forma parecida al modelo con los puntos. No se computa el borroneo o un n incorrecto de puntos. Lnea continua en lugar de hilera de puntos; la lnea puede sustituir a los puntos o estar agregada a stos. FIGURA 4 Rotacin: 45 o ms. Integracin: una separacin de ms de 3 mm entre la curva y el ngulo adyacente; lo mismo se aplica a la superposicin. FIGURA 5 Distorsin de la forma: 5 o + puntos convertidos en crculos. No se computan los puntos agrandados o crculos parcialmente rellenados o las rayas. Rotacin: 45 o ms de la figura total, rotacin de la extensin (Ej. la extensin apunta hacia el lado izquierdo o comienza a la izquierda del punto central del arco). Integracin: Desintegracin del diseo: conglomeracin de puntos, lnea recta o circulo de puntos en lugar de un arco; la extensin atraviesa el arco. Angulo o cuadrado no se punta. Lnea continua (rayas) en lugar de puntos, en el arco, la extensin o ambos. FIGURA 6 Distorsin de la forma: 3 o ms curvas sustituidas por ngulos Ninguna curva en una o ambas lneas, lneas rectas. Integracin: las 2 lneas no se cruzan o se cruzan en un extremo de una o de ambas lneas; 2 lneas onduladas entrelazadas. Perseveracin: 6 o ms curvas sinusoidales completas en cualquiera de las 2 direcciones. FIGURA 7 Distorsin de la forma: Desproporcin entre el tamao y los 2 hexgonos: uno debe ser por lo menos el doble de grande del otro. Los hexgonos estn excesivamente deformados; adicin u omisin de ngulos en uno o ambos hexgonos. Rotacin: rotacin de la figura 45 o ms, rotacin del estmulo an si luego se copia correctamente como se ve en la tarjeta rotada. Integracin: los hexgonos se superponen o lo hacen excesivamente. Es decir, un hexgono penetra completamente a travs del otro. FIGURA 8 Distorsin de la forma: el hexgono o el rombo excesivamente deformados: ngulos agregados, rombo omitido. Rotacin: 45 o ms o rotacin del estimulo an cuando copie correctamente en la posicin rotada (el girar la hoja para aprovechar ms el papel no se compita pero se registra en el protocolo) Indicadores de lesin cerebral El Bender es una ayuda valiosa en el dx de deterioro neurolgico. Algunos investigadores realizaron estudios exclusivamente sobre la relacin del Bender con lesin cerebral en nios. De all que parece haber bastante acuerdo en cuanto a la utilidad del Bender para diagnosticar lesin cerebral en cualquier edad, aunque la funcin del Bender vara algo ya sea para nios o para adultos. Los nios pequeos con lesin cerebral muestran inmadurez en todos los aspectos de la percepcin viso-motriz. Al discutir el

efecto de las lesiones cerebrales, Bender seala que la percepcin viso motriz es una funcin integral de la personalidad como un todo, que est controlado por la corteza cerebral. Cualquier perturbacin en este centro mximo de integracin modificar la funcin integradora del individuo llevndola a un nivel inferior y ms primitivo. El efecto de la lesin cerebral depender de la interaccin de varios factores entre los que figuran: El lugar y extensin cerebral. El nivel de maduracin previo a la lesin. El ajuste social y emocional de la persona. Items individuales y lesin cerebral Hay 2 tipos de indicadores: 1. Significativos de LC (*): aparece frecuentemente en nios lesionados pero no son exclusivamente en ellos, a veces aparecen en nios que supuestamente son normales. 2. Altamente significativos de LC (* *): se da exclusivamente en nios lesionados. Estn relacionados directamente con problemtica significativa. Hablamos de 2 tipos de indicadores altamente significativos de lesin cerebral: a)- A Toda Edad son los + patolgicos (ej rotacin en figura 4); b)- Despus de una Edad Determinada son menos graves porque ah el chico tiene tiempo de mejorar su adquisicin. Items de puntaje del Sistema de Maduracin del Bender Infantil para diagnosticar lesin cerebral en nios de inteligencia normal: FIGURA A: Adicin u Omisin de ngulos: significadamente * ms a menudo en LC (lesionados cerebrales) en todos las edades Distorsin de la forma: desproporcin de las partes: comn en lesionados y no lesionados hasta los 6 aos; significativa * de lesin cerebral a partir de esta edad. Rotacin del dibujo en 45: significativa* de LC a todas las edades. Integracin de las partes no lograda: significativa* de LC a todas las edades. FIGURA 1 Sustitucin de 5 puntos por crculos: significativo * en LC en todas las edades. Rotacin del dibujo 45 o ms: altamente significativo ** de LC en todas las edades. Perseveracin: comn en Lesionados y no lesionados hasta los 7 aos, altamente significativa ** de LC a partir de esta edad. FIGURA 2 Rotacin: significativo * a partir de los 8 aos. Omisin o Adicin de hileras de crculos: altamente significativo ** de LC a partir de los 6 aos. Perseveracin: altamente significativo ** de LC a partir de los 7 aos. FIGURA 3 Sustitucin de 5 puntos por crculos: significativo* de LC a partir de los 6 aos. Rotacin: significativa* de LC a partir de los 7 aos. Prdida de la Gestalt: significativo* de LC a partir de los 5 aos. FIGURA 4 rotacin: altamente significativa** en todas las edades. Integracin de las partes no logradas: significativo* en todas las edades. FIGURA 5 Sustitucin de 5 puntos por crculos: significativa* de Lesin a partir de los 8 aos. Rotacin: significativa* de LC a partir de los 6 aos. Perdida de la Gestalt: rara y no diferencia entre LC y no lesionados en ninguna edad Serie de puntos sustituidos por una lnea: rara pero altamente significativa ** en LC a todas las edades. FIGURA 6

Sustitucin de curvas por ngulos: significativo* ms a menudo en LC en todas las edades, todos los LC dibujaron ngulos hasta los 7 aos. Sustitucin de curvas por lneas rectas: altamente significativo** de LC cuando est presente. Integracin de las partes no lograda: significativo* en todas las edades. Perseveracin: altamente significativo** a partir de los 7 aos. FIGURA 7 Adicin o Omisin de ngulos: frecuente en LC a todas las edades, ningn LC dibuj ngulos correctos antes de los 8 aos. Desproporcin de las partes: significativo* de LC a partir de los 7 aos. Rotacin: significativo* de LC a partir de los 6 aos. Integracin de las partes no lograda: significativo* de LC a partir de los 6 aos. FIGURA 8 Adicin o Omisin de ngulos: significativo* para LC posterior de los 6 aos. Rotacin: altamente significativo** de LC en todas las edades. Parmetros para sospechar de Lesin Cerebral 3 indicadores diferentes entre ellos de errores altamente significativos y con antecedentes en la historia evolutiva. Se recomienda ver a un neurlogo para descartar problemas. 2 indicadores significativos y 1 altamente significativo, es una combinacin para sospechar LC. 2 altamente significativo a toda edad y 1 significativo de lesin cerebral, corroborado con algn antecedente apoya la idea de problemtica neurolgica. 3 indicadores significativos, se busca referencia en otros tests como DFH. Hay indicadores que son relevantes en todas las edades, como la rotacin en figuras: 1,4 y 8. Si aparece 1 solo indicador no hago nada, se deja ah. Compensacin del dficit en la percepcin viso-motriz La presencia de una lesin cerebral implica que una porcin de tejido nervioso ha sido destruido y no puede ser regenerado. Pero el cerebro tiene una capacidad de compensar las disfunciones debidas a lesiones. Si un rea del cerebro ha sido daada, tiene lugar una reorganizacin de los procesos cerebrales, que permite a otras partes del cerebro asumir las funciones del rea daada, a menos que la lesin est localizada en los centros especficos de la visin, audicin, lenguaje, etc. Muchos nios lesionados aprenden a compensar adecuadamente su dficit perceptivo si las condiciones son favorables, si: La extensin de la lesin cerebral no es muy grande. Si tiene suficiente capacidad intelectual para aprender diferentes modos de resolver los problemas que se les plantean. Si no se hallan disminuidos por serios problemas emocionales que pueden desarrollarse como consecuencia de la lesin cerebral, o como resultado de una situacin familiar desfavorable o por ambas causas.

Compensacin de los problemas en percepcin visomotriz cuando un nio aprende a superar su dificultad o se adapta a ella, de tal modo que sta no interfiere seriamente en su funcionamiento. La percepcin visomotriz comprende la percepcin visual y la expresin motriz; la reproduccin de lo que se ha percibido. No se debe confundir con la coordinacin motriz. La maduracin de la funcin visomotriz se da en el nio lesionado de la misma manera que en el normal, slo que generalmente es un proceso mucho ms lento (tambin maduran lentamente en su conducta y actitudes) Si se dividiera el proceso total involucrado en la percepcin visomotriz en 4 etapas, tendramos: 1. 2. 3. 4. La La La La visin del estmulo. comprensin de lo que se ha visto o percepcin. traduccin de la percepcin en accin o expresin motriz. accin motriz actual o coordinacin.

No slo es importante analizar el protocolo, tambin observar al nio mientras lo realiza. Por ej, debemos tener en cuenta: La cantidad excesiva de tiempo para terminar la prueba

Si traza la figura con el dedo antes de dibujarla Si ancla el dibujo con el dedo, es decir, poner el dedo en c// parte de la tarjeta a medida que se va copiando la figura. Si mira brevemente la tarjeta y luego aparta la vista para copiarla. Si rota la tarjeta o el papel y luego de copiado vuelve el papel o tarjeta a posicin original. Verificar una y otra vez el nmero de puntos y crculos sin sentirse seguro a pesar de esto del nmero correcto. Dibujos impulsivos, apurados. Expresar disgusto por los dibujos mal hechos y efectuar repetidos intentos de corregirlos con xito o sin l. Importancia del tiempo (muy corto o muy largo) y del espacio utilizado en el test de Bender por parte de nios con lesin cerebral. Slo si hay resultados positivos en varias de estas reas se estn en condiciones de hacer un diagnostico provisorio de lesin cerebral. Pero todos los diagnsticos de LC basados en el Bender deben ser considerados siempre como hiptesis que luego hay que verificar confrontndolos con datos de la historia clnica, examen mdico y otras pruebas psicolgicas. Puede afirmarse que el Bender tiene un valor considerable pata el diagnostico de perturbaciones neurolgicas en los nios de 5 a 10 aos. El dx siempre debe basarse en una evaluacin completa del desempeo en el Bender incluyendo el puntaje total. Desviaciones individuales que representa el protocolo, observacin de la conducta durante la prueba y del tiempo y el espacio empleado. Como la mayora de los nios lesionados tienden a desempearse pobremente en el Bender, independientemente del CI que tengan, se debe tener mucha precaucin al estimar la inteligencia de un nio lesionado a partir de su actuacin en el Bender. Indicadores emocionales El Bender es til para la identificacin y evaluacin de nios con problemas emocionales. Koppitz postula la hiptesis de que los nios con percepcin visomotriz inmadura o defectuosa no slo tienden a presentar problemas de aprendizaje sino tambin tienen una incidencia mucho mayor de problemas emocionales que los nios cuya percepcin visomotriz funciona normalmente. Pero no todo nio con una percepcin visomotriz pobre tiene necesariamente dificultades de aprendizaje de o emocionales. El ajuste emocional de un nio depende en parte de su capacidad de integracin, pero mucho ms de sus experiencias sociales y emocionales con las personas significativas de su vida. Un nio emocionalmente seguro puede aprender a tolerar las frustraciones provocadas por el dficit de su percepcin visomotriz. Koppitz sugiere que el Sistema de Puntaje de Maduracin no sean usado para identificar perturbaciones emocionales en nios. El Bender como test proyectivo para nios con problemas emocionales Se parti de una lista de 11 indicadores emocionales: 1) ORDEN CONFUSO: las figuras estn desparramadas arbitrariamente en el papel sin ninguna secuencia ni orden lgico. Este indicador parece estar relacionado con una falta de capacidad para planear incapacidad de organizar el material y confusin mental. La capacidad de planear se desarrolla gradualmente en los nios pequeos. El orden confuso en los dibujos del Bender es comn en los nios de 5 a 7 aos. Este indicador no adquiere significacin dx hasta los 8 aos. 2) LNEA ONDULADA: se trata de 2 o ms cambios abruptos en la direccin de la lnea de puntos o crculos de las figuras 1 y 2 respectivamente. La lnea ondulada parece estar asociada con falta de estabilidad, inestabilidad en la coordinacin motora y en la personalidad. Se encontr en los protocolos de nios con problemas de 5 a 7 aos. Parece reflejar una inestabilidad emocional resultante de la defectuosa coordinacin y escasa capacidad de integracin, o un pobre control motor debido a la tensin que experimenta el nio con perturbaciones emocionales. La lnea ondulada puede deberse a factores orgnicos y/o emocionales. 3) SUSTITUCIN DE CRCULOS POR RAYAS: por lo menos la mitad de todos los crculos de la Figura 2 estn reemplazados por rayas de 2 mm o ms. Este indicador parece estar relacionado con impulsividad y falta de inters o atencin. Se ha encontrado en los nios que estn preocupados por sus problemas o en los que tratan de evitar hacer lo que se les pide. 4) AUMENTO PROGRESIVO DE TAMAO: los puntos y los crculos aumentan progresivamente de tamao hasta que los ltimos son por lo menos 3 veces ms grandes que los primeros. Este tem se computa una sola vez aunque se d en ms de una figura. Se supone que este indicador est relacionado con una baja tolerancia a la frustracin y explosividad. Como los nios muy pequeos tienen normalmente a tener una tolerancia menor a la frustracin, las implicaciones dx de esta desviacin aumenta a medida que los nios crecen. Impulsividad. 5) GRAN TAMAO DE LAS FIGURAS: uno o + dibujos es 1/3 ms grande en ambas direcciones que el de la tarjeta de estimulo. Cuando el dibujo consta de dos partes por ejemplo la figura A y 7, ambas partes deben estar agrandadas para que se compute esta categora. El tem se acredita una sola vez

independientemente de la cantidad de figuras agrandadas. El aumento en el tamao de las figuras ha sido asociado con conductas actuadoras (acting out) en el caso de los nios. ImpulsividaD. 6) TAMAO PEQUEO DE LOS DIBUJOS (micrografismo): uno o + dibujos son la mitad ms pequeos que el modelo. El tamao de cada figura se mide en ambas direcciones. Cuando un dibujo consta de 2 partes, por ejemplo la Figura A o la 4, ambas partes tienen que haber sido reducidas en su tamao para que se compute esta categora. Se acredita una sola vez- Est asociado en los nios con ansiedad, constriccin, timidez y conducta retrada. 7) LNEA FINA: el trazo es tan fino que hay que esforzarse para ver el dibujo completo. Una lnea muy delgada generalmente est asociada con timidez y retraimiento en los nios pequeos. 8) REPASO DE LAS FIGURAS Y LAS LNEAS: todo el dibujo o parte del mismo ha sido repasado o reformado con lneas espesas, impulsivas. El dibujo puede haber sido primero borrado y luego vuelto a dibujar, o puede haber sido corregido sin ninguna borradura. Este tems se computa una sola vez independientemente de que el repaso se de en una o varias de las figuras. El repaso de las figuras o las lneas ha sido relacionado con agresividad manifiesta e impulsividad. 9) SEGUNDA TENTATIVA: se abandona espontneamente un dibujo o parte de el antes de haberlo terminado y se empieza a hacerlo nuevamente. Este tem se computa slo cuando se efectan dos dibujos distintos de una misma figura, en dos lugares diferentes de la hoja. No se computa cuando se borra el dibujo y se lo vuelve a dibujar en el mismo lugar del primero. Este indicador puede estar relacionado con impulsividad o con ansiedad. Es decir, se da en nios que comprenden que su dibujo no est bien, pero son muy impulsivos y les falta el control interno suficiente como para corregir el error borrando y volviendo a dibujar cuidadosamente la parte incorrecta. El nio impulsivo abandona fcilmente lo que est haciendo y empieza todo de nuevo o comienza algo distinto en lugar de terminar lo que le resulta difcil. 10) EXPANSIN (2 o ms hojas de papel): este indicador est asociado en los nios con impulsividad y tendencia a la actuacin (acting out). Este indicador parece darse normalmente en nios preescolares. Entre los nios de edad escolar aparece casi exclusivamente en los protocolos de los que estn emocionalmente perturbados y tienen un deterioro neurolgico. 11) CONSTRICCIN INVLIDO; Marca la tendencia a la depresin, retraimiento timidez etc. Se sac de la lista porque se obtuvieron resultados opuestos a los esperados. La constriccin es el uso de menos de la mitad de la hoja. Resumen: Annimo.

Apuntes de psicologa forense

Varios, Apuntes de Psicologa forense. Ctedra de Psicologa forense. Buenos Aires, Ao 2005.

SUMARIO
Acerca del campo de la psicologa forense (Liliana lvarez) La Psicologa forense en Argentina o un foro para la psicologa forense (Zuberbuhler) tica (Ramrez) Interdisciplina (Valgiusti) Prctica Pericial (Beramendi) La intervencin del Perito Psiclogo en la institucin Judicial (Abelleira) Puntos de pericia. Puntos dilemticos (Dragone) Acerca de la prctica pericial (Marta Beramendi) Dao Psicolgico (Hernn Daray) Dao Psquico (Durn) Dao psquico y moral (Castex) Espacio familiar. Espacio judicial por qu la violencia? (Liliana lvarez) Vctimas de violencia institucional (Blasco) La tendencia antisocial. Algunos aspectos psicolgicos de la delincuencia juvenil. (Winnicott) Deprivacin y delincuencia de Winnicott (Bolwlby) Violencia hacia los nios (Garrote Norberto) Nios bajo violencia sexual (Aguirre) Por qu se queda, por qu no se va? (Liliana Alvarez) Nios y adolescentes frente a la justicia. Una interrogacin a la prctica psicolgica (Liliana lvarez) Reproduccin de la vulnerabilidad subjetiva (David Slavsky) Cuando informar. Qu informar. (Eva Giberti) Escenas temidas de los padres adoptantes. Captulo XI (Mirta Videla-Antonio Rajman)

Acerca del Campo de la Psicologa Forense

Liliana lvarez (indito)

Es un campo complicado y an no formalizado referido al balizamiento (alisamiento) de problemas, donde interactan diversas teoras que dan cuenta de los fenmenos y no de las prcticas que all se instituyen. Convergen saberes de la Psicologa Clnica, Institucional, Social, Evolutiva, de Familia y Pareja y de la Psicopatologa. La Antropologa, la Criminologa y la Sociologa son otros corpus tericos que le aportan su mirada.

Criminologa: Es el conjunto de conocimientos cuyo fin es el aplicarlos para el anlisis y la reduccin de delincuencia entre ellos reduccin del delito, sociologa, estadstica, etc. tambin se dedica a la rehabilitacin del delincuente, penologa, psicologa, programas de reeducacin. Ramas ms importantes de la Criminologa podemos mencionar: Las investigaciones medicas, con importancia en la Medicina Legal La Antropologa, Psiquiatra, Biologa hereditaria, de las llamadas Psicologa mdica y de la caracterologa. Criminalstica: Es la ciencia que rene todo el conjunto de disciplinas y tcnicas, cuyo fin es la averiguacin de todo lo relativo a cada uno de los delitos en particular o sea, la investigacin de los hechos, la recogida de indicios y su transformacin en pruebas para el juicio correspondiente. La Criminologa es una ciencia causal - explicativa. El Derecho penal es una ciencia normativa. La Criminalstica es una ciencia aplicativa. El campo de conocimiento de la Psicologa Forense se diferencia parcialmente en el seno de una discusin con el discurso psiquitrico forense y un entrecruzamiento con el jurdico. Se instituyen diferentes tipos de intervencin: diagnstica, de asesoramiento, de orientacin y seguimiento y asistenciales de diversa ndole. Donde la complejidad de la prctica inmediata refuta nuestros saberes tericos y tcnicos. La demarcacin epistemolgica es difcil de practicar, se localizan diferentes problemticas referidas al modo general como se piensa la salud, la enfermedad, la cura, el tratamiento, la normalidad y la anormalidad en relacin a la ley, la trasgresin, la justicia, la verdad, el orden. Las cuestiones que desde lo jurdico interpelen nuestro saber son. Homicidios, violaciones, robos, estafas, divorcio, tenencia de hijos, abandono, mal trato y abuso sexual del menor, adopciones, quite de la patria potestad y restituciones. Foro: Plaza de las antiguas ciudades romanas donde se celebraban los juicios. Sitio donde los tribunales oan y determinaban las causas. El foro es un lugar donde se oye ytambin se falla. As el foro sera nuestro espacio simblico que instituye nuestra prctica, de demanda institucional y referente discursivo particular. Forense: Perteneciente al foro. El que ejerce sus funciones por delegacin judicial. Que agrega esto de forense a la Psicologa? Agrega una serie de cuestiones que son un verdadero desafo para la Psicologa, puesto que hacen obstculo a la teora y a la tcnica. Pero si algo del or y del fallar es del orden de lo forense, la perspectiva psicolgica instituye el escuchar y excluye el fallar (sentenciar). Las Instituciones en las que se desarrolla son: Poder Judicial (y sus fueros), Institutos de menores, unidades carcelarias, patronatos de liberados. Instituciones de control social: que funcionan desde la divisin binaria y la marcacin de loco-no loco; imputable-inimputable; peligroso-inofensivo; normal-anormal. Poder Judicial: el ideal institucional: la bsqueda de la justicia, dar a cada uno lo suyo, el que las hace las paga. El ideal de justicia del discurso jurdico: no silenciar la pregunta acerca de si lo legal coincide con lo justo? Intento humano por generar un espacio donde se pueda ordenar el catico mundo pulsional, en las instituciones una voluptuosidad (goce) ha sido transmutada en pulsin social y una sensorialidad sustituida por un ideal. Transmutaciones de la pulsin oral y anal: Nuestras instituciones entronizan (enaltecen) los ideales de la verdad, el amor, la justicia, el orden, pero como la aspiracin al reencuentro individual con el goce perdido, parece ser el criterio que ordena la vida institucional. Las Instituciones enferman de aquello que pretenden curar. Desentramado pulsional: retorno a una erogeniedad regulada por el afn de venganza, la humillacin. Estas Instituciones son lugar del ejercicio del poder y la violencia. Estas Instituciones entre climas melanclicos (es por tu bien), aislamiento del mundo exterior, marginacin del tiempo ldico, condena al no hacer, trabajo como premio, y climas paranoicos marcan su vigilancia jerrquica (sancin) y normalizadora. Para una Fundamentacin de la Prctica La primera Psi Forense, deba ser una Psicologa experimental, utilizar su saber referido a la Psicologa del Testimonio. Nuestra mirada ha cambiado y dista de aqulla primer psicologa forense. En Enero de 1911. Tribunal de Flandes Oriental (Blgica) el profesor, Varendokock, presenta un dictamen pericial, acerca del testimonio de unas nias en un caso de homicidio.-Siendo uno de los primeros dictmenes pericialesPor la misma poca el Instituto Psicolgico de Wurzburgo, comienza a ser designado por los tribunales de la regin para efectuar algunos dictmenes psicolgicos. As la Psicologa Experimental, ciencia natural, objetiva y concreta, entra en los estados judiciales. El fundador de la Psicologa Jurdica, Hans Gross-profesor de derecho penal- de la universidad De Praga, convoca a una psicologa concreta, prctica y viva para abogados.

Freud en una conferencia en la Universidad de Viena, plantea a magistrados y a funcionarios judiciales los lmites y alcances de los experimentos de asociacin de palabras para ser introducidos en la operatoria judicial, dando cuenta de las analogas y diferencias de esta con la clnica. Analoga entre el delincuente y el histrico, en ambos se trata de un secreto, algo recndito. Las diferencias: En el delincuente: se trata de un secreto que el sujeto sabe y oculta; en el histrico: de un secreto que a l se le oculta. Ms tarde en la Peritacin Forense en el Proceso Halsman dir: Precisamente por su existencia universal el Complejo de Edipo nos e presta para derivar conclusiones sobre su culpabilidad. No estn all los parmetros ticos fundamentales? Y entonces; Qu Psi Forense deseamos para el Corpus Psicolgico?... Una que diferencindose de la Psi jurdica del testimonio, la obtencin de evidencia delictiva, la reforma moral preventiva y de la Psiquiatra Forense, encuentre un discurso propio que sostener y la sostenga frente al discurso jurdico. METAS Desbaratar la ilusin positivista del encuentro con los grandes cuadros de homicidio en pos de la comprensin de la singularidad del acto. Si intervenimos en conflictos familiares donde impera un ordenamiento e instauracin de una legalidad imperante: en la evaluacin Psi de un sujeto que cometi un acto delictivo, en la evaluacin y posterior orientacin de un chico que ha sido maltratado; en la restitucin de un menor, en brindar testimonio de dictamen producido en un juicio oral, el determinar el dao psquico de alguien que ha padecido un accidente, en el armado de disposicin de tratamiento institucional. Debemos responder a la convocatoria judicial, comprendiendo las fuerzas misteriosas de la mente y utilizarlas para una mejor administracin de justicia. Pensar conjuntamente con el magistrado los efectos de alguna resolucin en la estructura individual y /o familiar de un sujeto, efectuar sealamientos, puntuaciones, descentrar los lugares estigmatizados aportados por la familia y la estructura judicial. Velar en todo momento por la salud psquica, entendiendo que nuestro lugar no nos releva de tal deber tico y nos impone el de analizar que valor cobran nuestras nociones y conceptos dentro de la operatoria judicial, que preguntas plantean a nuestra disciplina las nociones jurdicas de pena, castigo, prevencin y tratamiento y como estas se articulan con las psicolgicas de cura, salud, enfermedad y verdad. Las Dificultades de una Articulacin Estamos tironeados entre la promocin de la salud y la operativa judicial, enclave del discurso psicolgico de lo individual y jurdico de lo universal. El discurso jurdico es el discurso de las normas, que a veces prohbe el silencio, porque hay cosas que se deben decir permanentemente, acarrea en forma sistemtica los silencios necesarios para excluir el deseo, porque es el discurso que ejerce el poder. Si los dos discursos no logran entrecruzarse y se mantienen en oposicin, los obstculos conceptuales se convierten en dificultades practicas. Si uno se reduce o subsume en el otro, se dan peligrosos corrimientos de lugares: El Psiclogo ordena, falla como el juez y el profesional y el juez interpreta el inconciente y se pierde como intrprete de la ley.

La Psicologa forense en Argentina o un foro para la psicologa forense

Zuberbuhler

El trmino FORO nos remite a la plaza del mercado en las antiguas ciudades de Roma, donde se celebraban las asambleas y los juicios. El Foro nos permitir representar nuestro mbito de trabajo, como lugar de encuentro y de entrecruzamiento de diferentes discursos: el jurdico y el psicolgico, y dentro de ste ltimo en especial el discurso psicoanaltico con la postulacin de la determinacin de lo inconsciente que nos remite a desentraar en lo manifiesto otra escena, otro texto. Cito a la Lic lvarez. Considero que nos e trabaja en interdisciplina porque los psiclogos hablan como abogados, los abogados como psiclogos, los mdicos como asistentes sociales y los asistentes sociales como psiclogos. Tambin estn presentes entrecruzamientos y corrimientos dentro del mismo discurso y la prctica psicolgica, de lo social a lo individual, de la clnica a lo institucional, en la circulacin de diferentes referentes tericos. Entendemos hoy por Psicologa Forense, todas las actividades o prcticas psicolgicas dirigidas a personas sometidas a la Potestad Jurisdiccional tanto en el mbito judicial como en organismos dependientes del Poder Ejecutivo y/o instituciones estatales: Institutos penitenciarios, Patronatos de liberados, Centros de Orientacin Familiar, Institutos de Menores. La potestad jurisdiccional es la instancia jurdica que articula la prctica psicolgica en dos momentos en que la prctica se ejerce: Cuando se inicia el proceso de juicio (litis). Aqu la prctica psicolgica es el or especializado del perito y la tarea de asesorar al Juzgador para integrarse al Fallo, Dictamen, o sentencia.

En este segundo momento, el Juez solicitar peridicamente informes de seguimiento y evolucin del caso a los profesionales que realicen el acompaamiento de salud y de acciones proteccionales como en el caso de Menores y Familia. Terminado el proceso de juicio, las personas involucradas en el mismo continan sometidas a la Potestad jurisdiccional hasta que la sentencia se cumpla. Las prcticas psicolgicas requeridas pueden ser evaluativo-diagnsticas y /o asistenciales. Tradicionalmente fue el Fuero Penal el que requiri la intervencin de Psiclogos como peritos en el mbito judicial, y posteriormente como evaluadores o acompaantes-Cuerpo de Inspectores de Libertad Vigilada- del perodo de cumplimiento de sentencia. Pero considero, que los fueros que atienden a las conflictivas familiares y conflictos que involucran a nios y adolescentes, es en donde la teora y la praxis psicolgica han permitido el desarrollo de la teora y la prctica del Derecho. Las Leyes de creacin de Juzgados de Menores contemplan la integracin de equipos interdisciplinarios asesores en los que siempre est incluido el Psiclogo. El ordenamiento jurdico de nuestra Nacin se basa en los enunciados de la Constitucin Nacional y de las Constituciones provinciales. La Repblica Argentina est integrada por 22 Provincias, un Distrito Federal, Ciudad de Bs. As.-sede del Gobierno Nacional- y un territorio Nacional de Tierra del Fuego. Por su ley Fundamental, la Constitucin de 1853 y enmienda de 1957: adhiere a un sistema de Gobierno dividido en tres poderes: Poder Legislativo: encargado de dictar las normas generales, de carcter obligatorio que ordenan la vida de los ciudadanos Poder Ejecutivo: (o poder administrador) que aplica la Ley, de carcter presidencialista Poder Judicial: administrador de justicia, que vela por el cumplimiento de las leyes En todos los casos, a nivel Nacional como Provincial, sus Leyes Orgnicas discriminan tres niveles en el Poder Judicial: Suprema Corte (o Superior Tribunal de Justicia) Cmaras de Justicia, que intervienen en 2 Instancia Tribunales y Jueces de 1 Instancia, cuyas competencias se fijan y discriminan por especialidades: Fuero Penal, Fuero Civil y Comercial, Fuero del Menor, Fuero Laboral entre otros; y Territorialmente: de la Primera Circunscripcin, de la Segunda, etc. A nivel Nacional Segn el art.67-Inciso 11 de la Constitucin Nacional, el Congreso Nacional tiene la facultad de dictar/sancionar los Cdigos Civil, Penal y de Minera a la que se sum la de hacerlo tambin con el Cdigo del Trabajo y Seguridad Social, son los llamados: Cdigos de Fondo A nivel Provincial Las Provincias se reservan el dictado de los Cdigos de Forma o Cdigos de Procedimientos (cmo hacer valer los derechos cuando hay litigio) . Hay 2 tipos de Procedimientos: Procedimiento de DE OFICIO, en donde el organismo jurisdiccional entiende directamente en el tema una vez que toma conocimiento de un hecho y busca la verdad jurdica (real) para arribar a una sentencia. Todas las acciones penales se resuelven de oficio. Procedimiento A INSTANCIA DE PARTE, en el que solo interviene el organismo jurisdiccional ante cada presentacin de las partes en litigio. No llega de oficio a una sentencia. Como ejemplo estn las acciones procesales civiles y comerciales. Es a partir de estos Cdigos de Procedimiento en lo Civil y en lo Penal, que se produce la incorporacin paulatina del Profesional de Psicologa en calidad de Perito. Perito: Persona especialmente calificada por su experiencia, o por sus conocimientos tcnicos, artsticos, cientficos en relacin con hechos especiales que requieren de esa capacidad especial para su adecuada percepcin y para la correcta verificacin de sus relaciones con otros hechos, de sus causas y de sus efectos (apreciacin e interpretacin). Peritacin: Es una actividad procesal desarrollada en virtud de encargo judicial

tica
Ramrez

Conflicto tico: frente a una situacin el psiclogo tiene 2 obligaciones contradictorias con igual intensidad aparente. Una dada desde su profesin, la otra desde su funcin auxiliar de la justicia. Gutirrez: la causa del psiclogo forense: La funcin del psiclogo debe remitirse a cumplir su trabajo sin presiones y elevar el informe. Distancia que existe entre un paciente que demanda tratamiento y el sujeto que el psiclogo forense debe entrevistar, tarea que reclama el juez. En un caso el psiclogo es terapeuta, y en otro auxiliar de la justicia. Ramrez: de la tica:

3 tipos de intervencin del psiclogo en el proceso judicial: El juez reclama del psiclogo una intervencin teraputica. El psiclogo puede ser convocado como perito, en cuyo caso el juez deber establecer los puntos de pericia que deben contener informacin necesaria y relevante. El psiclogo debe informar sobre el sujeto, no sobre el hecho. Procesos vinculados a menores.

Interdisciplina
Valgiusti

Menor: cambio de paradigma: de sujeto de proteccin a sujeto de derecho (derechos humanos del nio). Descentramiento de la mente del adulto de su propia infancia para valorar los derechos del nio (sin sus propios deseos). Diversidad como valor positivo (de sujetos y profesionales). Interdisciplina: en toma de decisiones y estrategias jurdicas. Para profundidad del anlisis. No se cuestiona el mtodo ni el objeto de la otra disciplina. Para la vctima es teraputico el acto de hacer justicia.

Prctica Pericial
Beramendi

En bsqueda de parmetros ticos La prctica pericial implica articular la tarea especfica y los requerimientos procesales. La prctica pericial psicolgica est inserta en un mbito institucional al cual ayuda en su objetivo y es ayudante, no esencial. Est sujeta a normas no vinculadas con la formacin psicolgica especfica. Donde sea que se desarrolle, la prctica psicolgica se basa en un vnculo a travs de un dilogo en el que, el saber del psiclogo, lo obliga a tener una actitud tica. El proceso de produccin de conocimiento psicolgico del caso empieza con un acceso, luego una diagramacin (que depende de la finalidad de la intervencin) y al final, una traduccin de lo producido, segn las demandas requeridas, ya sea por el mismo sujeto o por otras instancias. Cuando el conocimiento lo requiere el sujeto, se le da un diagnstico y una planificacin teraputica, en el contexto del dilogo y de las posibilidades del sujeto. Cuando el conocimiento no lo requiere el sujeto (como en una investigacin) los datos se diluyen en apreciaciones annimas o colectivas. En el mbito forense el psiclogo es intermediario entre un sujeto (que origina conocimiento) y la autoridad (que demanda conocimiento) y debe procesar y traducir la informacin que una vez entregada entrar en un curso procesal y ya no estar en sus manos lo que suceda con ella. Esa informacin ser ahora asunto de la autoridad demandante y de todos los que participan del proceso (incluido el sujeto mismo). El perito puede volver a encontrarse con ese sujeto y con esa informacin (en audiencias, por ejemplo) en situaciones ajenas al dilogo caracterstico del trabajo psicolgico. Esta desvinculacin con respecto a la informacin que posibilita efectos como iatrogenia, sufrimiento y malas interpretaciones.

La intervencin del Perito Psiclogo en la institucin Judicial

Abelleira

Consideraciones sobre nuestra insercin Se incorpor al perito psiclogo a la Asesora Pericial de Tribunales porque lo demandaba la institucin. Su funcin empez siendo desconocida y se fue armando a medida que se adaptaron mutuamente dos discursos tan diferentes como el jurdico y el psicolgico. Legendre, jurista y psicoanalista, cree que, en occidente, el discurso jurdico es el discurso del poder. El Derecho es la ciencia de las leyes para regir mediante creencias, que son registros de lo imaginario y lo mtico. Es un discurso de funcin dogmtica y sin sujeto, es decir que es un texto sin sujeto. La institucin jurdica convoca al psiclogo, pero a la vez rechaza aquello que atente contra los principios bsicos de su poder. Como Cuerpo Jurdico, contina siendo dogmtico, pero hay fisuras y se permite en algunos aspectos que otra voz opine sobre sus asuntos. Cuando se produce el trabajo interdisciplinario se promueve un reordenamiento en la intervencin jurdica. Caracterizacin del objeto de estudio Familia: estructura relacional basada en la prohibicin del incesto como regla fundante. Estructura Familiar Inconsciente: matriz simblica que abarca un conjunto articulado de lugares y vnculos de la estructura de parentesco.

Lugares: lugar del padre, de la madre, del hijo y del representante de la familia dadora, que simboliza el intercambio constitutivo. Vnculos: alianza, filiacin, consanguineidad y avuncular (que se establece entre el hijo y el representante de la familia dadora / materna). Los lugares y vnculos intersubjetivos de la estructura son atravesados transubjetivamente por los ideales culturales, as cada EFI tiene sus propios significados familiares, creando zonas de significaciones compartidas. Configuraciones vinculares: forma que adquieren superficialmente los vnculos de parentesco. Poseen un sentido inconsciente y desconocido para los miembros, pero que genera efectos. 2 niveles de anlisis en el abordaje de una familia: Nivel descriptible: emprico, de relaciones y vnculos observables. Nivel Inferible: EFI que determina las configuraciones familiares manifiestas. La familia funda al sujeto humano y posibilita que ste acceda a la cultura. Tambin le provee un sostn narcisstico, un contexto amparador eficaz, gracias a las significaciones inconscientes compartidas. Los mandatos sociales, convertidos en familiares, promueven modelos identificatorios y de permitido prohibido, verdadero falso. Separacin de la pareja conyugal: A pesar de los cambios jurdicos (ley de divorcio), alrededor de la idea de matrimonio y familia circulan conceptos como: unidad, xito, continuidad, estabilidad. Esto, ligado al narcisismo y a su relacin con la fusin, hace que la separacin sea una situacin crtica, conflictiva y traumtica. La separacin implica reestructuraciones intra e inter subjetivas en un marco transubjetivo (social). Implica sentimientos de culpa y de trasgresin de valores culturales. Los conflictos de la ruptura reeditan la fundacin de la alianza, ponindola en duda. En la familia dilemtica en separacin predomina la repeticin y se refuerza la endogamia. La crisis de la separacin pone a la pareja en duelo por su vnculo. Los hijos determinan que una parte de ese vnculo no se rompe: la parentalidad no termina nunca. El psiclogo debe escuchar el relato familiar conjunto acerca de la situacin actual, la historia, y los padecimientos. Relato conjunto familiar: aquello que la familia expresa en presencia del psiclogo. Lo verbal, el cmo, los gestos, lo grfico y lo ldico. Surge y se organiza desde reglas escindidas entre la configuracin familiar manifiesta y la EFI. Analizando este relato unificado se develan las reglas inconscientes que lo determinan. Tambin se analizan otros indicadores como los nombres, la organizacin del espacio y la del dinero. La actuacin del Psiclogo toma dos formas: En dos aspectos: Produccin del informe pericial: estudio parcial a travs de entrevistas individuales y conjuntas. Resolucin o medidas: audiencias con las partes, los menores y el Juez para tomar decisiones. En dos niveles: Asesoramiento: esclarecimiento psicolgico de la situacin. Intervencin operativa: por el efecto movilizador y reordenador de la inclusin psicolgica. Articulacin de las dos funciones y efectos en la familia El Perito Psiclogo decodifica mecanismos de la familia. El Juez ejecuta la ley. En cuestiones de familia, si acta el Juez solo, se choca con la escisin de la problemtica; si acta el psiclogo solo, no se toman medidas judiciales. En estas familias con significaciones alteradas el psiclogo ayuda al Juez para que reordene ese intercambio familiar bloqueado. No slo hace cumplir la ley sino que desempea esa funcin paterna (deficiente en la familia afectada) prohibiendo la endogamia.

Puntos de pericia. Puntos dilemticos

Dragone

Con la puesta en prctica de la prueba psicolgica aparecen en escena un cuerpo terico con mltiples recursos tcnicos que intentan dar cuenta del campo a tratar desde un saber, provisorio, aunque flexible a repensar su objeto de estudio. Desde el recorrido histrico que realiz Foucault de las prcticas jurdicas sabemos que la entrevista psicolgica es heredada de la arcaica indagatoria que llevaba a cabo el rey. Este desprendimiento que oper de un campo a otro, produjo en el interior del proceso legal un afianzamiento en el terreno de las ciencias sociales. Desde este lugar de encuentro-desencuentro comenz a enriquecerse la prueba judicial psicolgica tomando forma en la aparicin creciente de puntos de pericia, motivada por el inters de precisar cuestiones que no cierran y que ya no pueden responderse a la manera de un orculo. Aqu se instalan 2 momentos: Referido a la legitimidad de demandar por un mayor saber Y otro referido a un deseo no expresado de ejercer control sobre la tarea; confundiendo algunas veces la puntuacin pericial con una modalidad de proceso. Aqu se responde nicamente con la verdad.

Es conveniente plantear que determinadas diferencias epistemolgicas aparecen de acuerdo a los lugares de acentuacin en el encuadre a establecer. Se puede responder desde la conceptualizacin de individuo, que nos afirma la norma jurdica desde la concepcin de personalidad, que centraliza al individuo como una totalidad. Postura que centra la cosa en torno al yo, la razn y en consecuencia nos ubicaramos en posicin de asignar nuestra parte de verdad a la cuestin que tratamos. sta fortalece la ilusin de conformar una disciplina de servidumbre jurdica. Reconocer que desde la funcin de peritos psicolgicos estamos insertos en un espacio institucional sujetado a la normatividad legal no implica cerrar la construccin de nuevos espacios de interaccin. Posicionarse desde la teora del sujeto a preguntarse en forma de elaboracin productiva por la epistemologa (saber el lugar que ocupa en otro, en la otra conciencia) de los sistemas posibilita releer el territorio estructurado institucionalmente. Abrir la interrogacin por la relacin que sostenemos con este otro que es trado a la pericia en el marco de otro mayor que intenta decir por l aunque ya se cuestione su certeza constitutiva. Cabra pensar si la presencia o no de las puntuaciones periciales contribuyen a la construccin de la tarea a realizar. Un ejemplo: la solicitud de evaluar la conveniencia o no de cambio de tenencia de un menor. Se comenzaran con las entrevistas en forma amplia con cada uno de los sujetos involucrados, tratando de releer las historias bajo proceso con el relato que podra aparecer en este nuevo momento. Un excesivo cuestionario merece ser ledo atentamente para evaluar la direccin que proponen y establecer una adecuada instrumentacin diferenciada de las mismas a fin de evitar un recorrido programado de preguntas y respuestas. Un ejemplo de puntos de pericia extendido y en relacin a un sujeto, en este caso haba que realizar tres pericias y para cada una la extensin era importante. El pedido consista en que dictamine: Sobre el estado mental de la menor Sobre su edad cronolgica y mental Sobre su desarrollo psico-sexual Si presenta alguna patologa determinada que le impida el dominio de sus actos y la cabal comprensin de los mismos, especialmente de los relacionados con el acto sexual Si presenta signos de estar sobreestimulada sexualmente o sobre erotizada, como se expresara esto y cual sera la causa de esta situacin Si los dibujos obrantes en autos flicos o tienen algn significado sexual y en su caso que significara esto. Si puede ser vctima de captura psicolgica. Si fabula o tiene tendencia a la fabulacin o por el contrario habla con conviccin de los hechos que dice ser vctima y en este ltimo caso, si pese a ello los hechos pueden no ser reales. Haciendo una relectura de los puntos solicitados advertimos que es necesario pensar las caractersticas de nuestro posicionamiento terico a fin de no cosificar al sujeto de pericia. El hilo conductor de determinados cuestionamientos periciales, podran hacer pensar que afirman la propuesta de psico-diagnstico del cual nos diferenciamos en su concepcin clsica. Compartimos la postura (de Kacero) de no etiquetar precisamente a una persona y el psicodiagnstico en su versin actual y crtica se define por no hacerlo. Es tarea permanente establecer nuevas relaciones entre el informe pericial, el psicodiagnstico y el campo de la psicopatologa. La psicopatologa fundamentalmente en su aspecto clsico psiquitrico ocup un lugar de privilegio y fue considerada como soporte terico de las tareas diagnsticas, desarrollando una vasta taxonoma que permite rotular al sujeto. Desde la mirada jurdica suele considerarse el dficit, las negatividades, los detalles gruesos para redondear un concepto de patologa. En los casos en que se descarta un cuadro deficitario, y se interroga por el pensamiento y sus grados de coherencia lgica y nivel de discriminacin entre fantasa y realidad, deberamos discernir cuales son los aspectos ideolgicos y cules los tcnicos por los que podemos responder. Teniendo en cuenta la preponderancia prctica del campo pericial por trabajar con tiempos limitados, de carcter urgente muchas veces, la actuacin que supone la presencia de la puntuacin pericial, la modalidad institucional que funciona con reglas propias, nos muestra que es preciso tener un modelo terico que d cuenta de la escuela psicolgica que se pone en juego en el encuadre pericial. La recurrencia a un modelo terico permite sostener nuestra discursividad en un marco de coherencia que lo distancia de aquella praxis. Situarse en lo contrario supondra la preocupacin meramente puntual de los tiempos procesales, las formalidades regladas y el cobro de los honorarios. Los puntos de pericia pueden referirse a la temporalidad de saber si en la fecha determinada el sujeto presentaba signos de lucidez o se hallaba bajo dependencia incontrolable que determin su comportamiento, es decir, si se lo podra considerar imputable o no en dicho momento. Una solicitud inversa requiere en relacin a la futura peligrosidad del imputado, su reinsercin social y probable pronstico de su personalidad. En ambos casos la posibilidad de emitir opinin con precisin se diluye abiertamente. Tenemos al sujeto y su discurso, cargado de fundamentos morales, tenemos instrumentos tcnicos, pero la pretensin es

mayscula. Recorremos la palabra y le asignamos sentido, con pequeas licencias interpretativas a fin de construir nuestro discurso como parte de una verdad, que podr ser parte del discurso del magistrado de su verdad. Dragone: puntos de pericia: Legitimidad de demandar por un mayor saber. Ejercer control sobre la tarea (control no expresado). Campo pericial: tiempos limitados. Modalidad institucional con reglas propias que indican que hay que tener un modelo propio que d cuenta de la escucha psicolgica que se pone en juego en el encuadre pericial (marco de coherencia). Puntos de peritacin psiquitrico legales: Amplio estudio del actor a efectos de determinar si presenta patologa, entendida como tal cualquier sndrome que este clasificado en el CIE-10 o en el DSM IV. Al hacer el diagnostico el perito codificara precisando los criterios, fundamentos y requisitos que se satisfacen para arribar a tal formulacin. Para responder a los 2 primeros puntos, el perito deber basarse en la entrevista clnica y en una batera de tests. Los protocolos de los mismos se adjuntan en el informe de peritacin. Si el perito encuentra una patologa deber informar y precisar cuanto corresponde a la personalidad de base y cuanto a eventuales formaciones reactivas, precisando las causas de tal formacin. Distinguir si hay conductas compulsivas, inmadurez u organicidad. En el caso de encontrar patologa, se precisara el grado de incapacidad que tal patologa acarrea, examinando la tabla o el baremo que utiliza y el procedimiento seguido para codificar. En el caso de haber concurrencia de causas, el perito deber especificar los porcentajes de produccin de cada una en la patologa, fundamentando cientficamente. Distinguir entre dao moral (sufrimiento) y dao psquico, desechando el primero (aunque est) y precisando valores del segundo.

Acerca de la prctica pericial

Marta Beramendi

La prctica pericial encuentra un lugar asignado en el edificio jurdico, por medio del Derecho Procesal. En el Cdigo Procesal Civil y Comercial se titula Prueba de Peritos. En el Cdigo de Procedimiento Penal dice: Examen Pericial. Por lo tanto, el concepto fundante de esta prctica ser que se trata de una actividad procesal. Esto implica: Que los peritos son convocados desde el Derecho (o sea desde el Discurso del Poder), A intervenir en un ritual que consistir en una serie estricta de pautas cuyo cumplimiento ser exclusivamente el que legitime tal intervencin. Intervencin ritualizada (pautada en forma inconmovible) como eventual, fugaz, pasajera; entre una demanda dirigida a un supuesto saber, y una produccin de informacin desde un lugar particular de saber, en respuesta circunscripta a tal demanda. Se incorporar a un curso ritual del que, como productor de aquella informacin, el perito quedar excluido a partir del mismo acto productivo. Caracterizamos a la prctica pericial como una actividad procesal que resultar de una intervencin fugaz entre una demanda y una produccin de informacin particulares. Rasgos diferenciales en esta prctica especfica: Imperiosidad de una adecuacin metodolgica (investigacin de las condiciones de posibilidad metodolgicas, en este mbito). La cualidad de saber fugaz impone a su puesta en prctica una adecuacin metodolgica. Emergencia de un cuestionamiento tico (de contemplar las condiciones de posibilidad de desempeo tico). La intervencin del psiclogo de encuentra habilitada por medio de la demanda con carcter de orden a ser cumplida. Cumplir una funcin de asesoramiento, consistente en el aporte de conocimientos especiales. La pregunta que se formula es: Qu se supone que sabe el psiclogo, para resultar palabra autorizada en la sala del Tribunal? Qu enunciados se le solicitan en realidad? Y qu puede decir / no decir el psiclogo desde su lugar de saber? Desde la misma lectura de la demanda, deberemos enfrentar un interrogante respecto de los posibles caminos de la prctica, de acuerdo a la especfica limitacin en este mbito, de nuestra libertad de accin. El Cdigo Procesal Civil y Comercial titula: De la Prueba de Peritos. Qu se le pide al psiclogo? A qu se refiere la demanda? A la prueba de peritos. Directa o indirectamente la pericia tendr su lugar como prueba o medio para poner en evidencia una prueba con relacin a hechos controvertidos. El diccionario dice que probar es decir la verdad de una cosa. El Cdigo de Procedimiento Penal dice: Examen Pericial, manifiesta definicin de esta prctica como un examen. Puesta en prctica a partir del surgimiento de las Ciencias del Hombre: consistente en una mirada vigilante con carcter disciplinario, que permite calificar y clasificar a los individuos de manera de posibilitar alguna operatoria en relacin a los mismos.

El individuo transitar por el sujeto examen, pasar de ser persona (mbito de privacidad) a convertirse en un caso (publicable): un objeto de conocimiento a la vez que una presa para un poder. En relacin a la modalidad de la convocatoria, consideramos como interrogantes posibles acerca de la insercin particular de esta prctica, las cuestiones del valor de prueba y del papel disciplinador asignado. Necesidad de teorizacin acerca de esta prctica (condiciones de posibilidad epistemolgicas en relacin a la obligatoriedad de re-contextualizacin). Puede relacionarse con esta cuestin de fundamentacin, la exigencia procesal de explicacin detallada de los principios cientficos en que se base el perito. Particular finalidad, que no ser la cura, ni el diagnstico, ni la orientacin, ni la enseanza. Si no la produccin de una informacin cuyo destinatario ser otro que la propia fuente de datos; una autoridad pblica (a la cual representamos efmeramente durante la obtencin de datos) a la cual estar directamente sometido este sujeto de examen-objeto de informacin. Confluyendo aqu las cuestiones metodolgicas, ticas y epistemolgicas, ya mencionadas. Beramendi: acerca de la prctica pericial: Actividad procesal: peritos convocados desde el derecho. Tiene pautas que deben legitimar tal intervencin. Intervencin ritualizada: pautada, inconmovible, respuesta de la demanda por supuesto saber. Cuando la informacin entra en curso el perito queda excluido. Pericia: tendr lugar como prueba o medio para poner en evidencia una prueba en relacin a hechos controvertidos. Luego, en el proceso de pericia dar un pasaje de persona a caso. Exigencia procesal: explicacin detallada de teoras cientficas que utiliza el perito. Fin de la pericia: produccin de informacin, cuyo destinatario ser otro (autoridad pblica), al cual estar sometido el sujeto (examen, objeto de informacin). Practica pericial: actividad procesal, fugaz entre una demanda y una produccin de informacin. Secc. 6 - Prueba de peritos Artculo 457 - procedencia.- Ser admisible la prueba pericial cuando la apreciacin de los hechos controvertidos requiere conocimientos especiales en alguna ciencia, arte, industria o actividad tcnica especializada. Artculo 458 - Perito. Consultores tcnicos. La prueba pericial est a cargo de un perito nico designando de oficio por el juez, salvo cuando una ley especial establezca un rgimen distinto. En los procesos de declaracin de incapacidad y de inhabilitacin, se estar a lo dispuesto por el Artculo 626, inc. 3. En el juicio por nulidad de testamento, el juez podr nombrar de oficio tres peritos cuando por la importancia y complejidad del asunto lo considere conveniente. Si los peritos fuesen tres, el juez les impartir las directivas sobre el modo de proceder para realizar las operaciones tendientes a la produccin y presentacin del dictamen. Cada parte tiene la facultad de designar un consultor tcnico. Artculo 459 - Designacin. Puntos de pericia.- Al ofrecer la prueba pericial se indicara la especializacin que ha de tener el perito y se propondrn los puntos de pericia; si la parte ejerciere la facultad de designar consultor tcnico, deber indicar, en el mismo escrito, su nombre profesin y domicilio. La otra parte, al contestar el traslado que se le conferir si se tratare de juicio ordinario, o la demanda, en los dems casos, podr formular la manifestacin a que se refiere el artculo 478 o, en su caso, proponer otros puntos que a su juicio deban constituir tambin objeto de la prueba, y observar la procedencia de los mencionados por quien la ofreci; si ejerciere la facultad de designar consultor tcnico, deber indicar en el mismo escrito su nombre, profesin y domicilio. Si se hubiesen presentado otros puntos de pericia u observado la procedencia de los propuestos por la parte que ofreci la prueba, se otorgara traslado a esta. Cuando los litisconsortes no concordaren en la designacin del consultor tcnico de su parte, el juzgado desinsacular a uno de los propuestos. Artculo 460 - Determinacin de los puntos de pericia. Plazo.- Contestado el traslado que correspondiere segn el artculo anterior o vencido el plazo para hacerlo, el juez designar el perito y fijara los puntos de pericia, pudiendo agregar otros o eliminar los que considere improcedentes o superfluos, y sealara el plazo dentro del cual el perito deber cumplir su cometido. Si la resolucin no fijare dicho plazo se entender que es de 15 das. Artculo 461 - Reemplazo del consultor tcnico. Honorarios.- El consultor tcnico podr ser reemplazado por la parte que lo design; el reemplazante no podr pretender una intervencin que importe retrogradar la prctica de la pericia. Los honorarios del consultor tcnico integraran la condena en costas. Artculo 462 - Acuerdo de partes. Antes de que el juez ejerza la facultad que le confiere el Artculo 460, las partes, de comn acuerdo, podrn presentar un escrito proponiendo perito y puntos de pericia. Podrn, asimismo, designar consultores tcnicos. Artculo 463 - Anticipo de gastos. Si el perito lo solicitare dentro de tercero da de haber aceptado el cargo, y si correspondiere por la ndole de la pericia, la o las partes que han ofrecido la prueba debern depositar la suma que el juzgado fije para gastos de las diligencias. Dicho importe deber ser depositado dentro de quinto da, plazo que comenzara a correr a partir de la notificacin personal o por cdula de la providencia que lo ordena; se entregara al perito, sin perjuicio de lo que en definitiva se resuelva respecto de las costas y del pago de honorarios.

La resolucin slo ser susceptible de recurso de reposicin. La falta de depsito dentro del plazo importara el desistimiento de la prueba. Artculo 464 - Idoneidad.- Si la profesin estuviese reglamentada, el perito deber tener ttulo habilitante en la ciencia, arte, industria o actividad tcnica especializada a que pertenezcan las cuestiones acerca de las cuales deba expedirse. En caso contrario, o cuando no hubiere en el lugar del proceso perito con ttulo habilitante, podr ser nombrada cualquier persona con conocimientos en la materia. Artculo 465 - Recusacin.- El perito podr ser recusado por justa causa, dentro de quinto da de notificado el nombramiento por Ministerio de la ley. Artculo 466 - Causales.- Son de recusacin del perito las previstas respecto de los jueces; tambin, la falta de Ttulo incompetencia en la materia de que se trate, en el supuesto del Artculo 464, prrafo segundo. Artculo 467 - Trmite. Resolucin. Deducida la recusacin se har saber al perito para que en el acto de la notificacin o dentro de tercero da manifieste si es o no cierta la causal. Reconocido el hecho o guardado silencio, ser reemplazado; si se lo negare, el incidente tramitara por separado, sin interrumpir el curso del proceso. De la resolucin no habr recurso pero esta circunstancia podr ser considerada por la alzada al resolver sobre lo principal. Artculo 468 - Reemplazo.- En caso de ser admitida la recusacin, el juez, de oficio, reemplazara al perito recusado, sin otra sustanciacin. Artculo 469 - Aceptacin del cargo. El perito aceptara el cargo ante el oficial primero, dentro de tercero da de notificado de su designacin; en el caso de no tener ttulo habilitante, bajo juramento o promesa de desempear fielmente el cargo. Se lo citara por cdula u otro medio autorizado por este cdigo. Si el perito no aceptare, o no concurriere dentro del plazo fijado, el juez nombrara otro en su reemplazo, de oficio y sin otro trmite. La cmara determinara el plazo durante el cual quedaran excluidos de la lista los peritos que reiterada o injustificadamente se hubieren negado a aceptar el cargo, o incurrieren en la situacin prevista por el artculo siguiente. Artculo 470 - Remocin.- Ser removido el perito que, despus de haber aceptado el cargo renunciare sin motivo atendible, rehusare dar su dictamen o no lo presentare oportunamente. El juez, de oficio, nombrara otro en su lugar y lo condenara a pagar los gastos de las diligencias frustradas y los daos y perjuicios ocasionados a las partes, si estas los reclamasen. El reemplazado perder el derecho a cobrar honorarios. Artculo 471 - Prctica de la pericia. La pericia estar a cargo del perito designado por el juez. Los consultores tcnicos, las partes y sus letrados podrn presenciar las operaciones tcnicas que se realicen y formular las observaciones que consideraren pertinentes. Artculo 472 - Presentacin del dictamen. El perito presentara su dictamen por escrito, con copias para las partes. Contendr la explicacin detallada de las operaciones tcnicas realizadas y de los principios cientficos en que se funde. Los consultores tcnicos de las partes dentro del plazo fijado al perito podrn presentar por separado sus respectivos informes, cumpliendo los mismos requisitos. Artculo 473 - Traslado. Explicaciones. Nueva pericia.- Del dictamen del perito se dar traslado a las partes, que se notificara por cdula. De oficio o a instancia de cualquiera de ellas, el juez podr ordenar que el perito de las explicaciones que se consideren convenientes, en audiencia o por escrito, atendiendo a las circunstancias del caso. Si el acto se cumpliere en audiencia y los consultores tcnicos estuvieren presentes, con autorizacin del juez, podrn observar lo que fuere pertinente; si no comparecieren esa facultad podr ser ejercida por los letrados. Si las explicaciones debieran presentarse por escrito, las observaciones a las dadas por el perito podrn ser formuladas por los consultores tcnicos o, en su defecto, por las partes dentro del quinto da de notificadas por Ministerio de la ley. La falta de impugnaciones o pedidos de explicaciones u observaciones a las explicaciones que diere el perito, no es bice para que la eficacia probatoria del dictamen pueda ser cuestionada por los letrados hasta la oportunidad de alegar con arreglo a lo dispuesto por el Artculo 477. Cuando el juez lo estimare necesario podr disponer que se practique otra pericia, o se perfeccione o ample la anterior, por el mismo perito u otro de su eleccin. El perito que no concurriere a la audiencia o no presentare el informe ampliatorio o complementario dentro del plazo, perder su derecho a cobrar honorarios, total o parcialmente. Artculo 474 - Dictamen inmediato. Cuando el objeto de la diligencia pericial fuese de tal naturaleza que permita al perito dictaminar inmediatamente, podr dar su informe por escrito o en audiencia; en el mismo acto los consultores tcnicos podrn formular las observaciones pertinentes. Artculo 475 - Plano, exmenes cientficos y reconstruccin de los hechos.- De oficio o a pedido de parte, el juez podr ordenar: 1) ejecucin de plano, relevamientos, reproducciones fotogrficas, cinematogrficas, o de otra especie, de objetos, documentos o lugares, con empleo de medios o instrumentos tcnicos; 2) exmenes cientficos necesarios para el mejor esclarecimiento de los hechos controvertidos; 3) reconstruccin de hechos, para comprobar si se han producido o pudieron realizarse de una manera determinada.

A estos efectos podr disponer que comparezcan el perito y los testigos y hacer saber a las partes que podrn designar consultores tcnicos o hacer comparecer a los ya designados para que participen en las tareas, en los trminos de los artculos 471 y, en su caso, 473. Artculo 476 - consultas cientficas o tcnicas.- A peticin de parte o de oficio, el juez podr requerir opinin a universidades, academias, corporaciones, institutos y entidades pblicas o privadas de carcter cientfico o tcnico, cuando el dictamen pericial requiriese operaciones o conocimientos de alta especializacin. Artculo 477 - eficacia probatoria del dictamen.- La fuerza probatoria del dictamen pericial ser estimada por el juez teniendo en cuenta la competencia del perito, los principios cientficos o tcnicos en que se funda, la concordancia de su aplicacin con las reglas de la sana crtica, las observaciones formuladas por los consultores tcnicos o los letrados, conforme a los artculos 473 y 474 y los dems elementos de conviccin que la causa ofrezca. Artculo 478 - Impugnacin. Desinters. Cargo de los gastos y honorarios. Los jueces debern regular los honorarios de los peritos y dems auxiliares de la justicia, conforme a los respectivos aranceles, debiendo adecuarlos, por debajo de sus topes mnimos inclusive a las regulaciones que se practicaren en favor de los estantes profesionales intervinientes, ponderando la naturaleza, complejidad, calidad y extensin en el tiempo de los respectivos trabajos. (Agregado por ley 24432) Al contestar el traslado a que se refiere el segundo prrafo del Artculo 459, la parte contraria a la que ha ofrecido la prueba pericial podr: 1) impugnar su procedencia por no corresponder conforme a lo dispuesto en el Artculo 457; si no obstante haber sido declarada procedente, de la sentencia resultare que no ha constituido uno de los elementos de conviccin coadyuvante para la decisin, los gastos y honorarios del perito y consultores tcnicos sern a cargo de la parte que propuso la pericia; 2) manifestar que no tiene inters en la pericia, y que se abstendr, por tal razn, de participar en ella; en este caso, los gastos y honorarios del perito y consultor tcnico sern siempre a cargo de quien la solicit, excepto cuando para resolver su favor se hiciere mrito de aqulla.

Dao Psicolgico
Hernn Daray

Desde no hace mucho tiempo se viene registrando la inclusin del dao psicolgico como rubro indemnizatorio en los distintos procesos que tramitan ante los tribunales. Este tem es reclamado en los frecuentes litigios que se promueven por causales tales como accidentes de trnsito o de trabajo, prcticas mdicas mal efectuadas, etc. La jurisprudencia lo ha ido admitiendo, fundada a veces en disposiciones legales que lo contemplan en forma expresa o que permiten la procedencia del dao psicolgico, por la amplitud de los efectos que delimitan la compensacin pecuniaria de los prejuicios. Se trata de una zona de entrecruzamiento entre el discurso jurdico, que recin empieza a adentrarse en la problemtica de la vida psquica, y las disciplinas que estudian la salud mental. Nociones generales sobre el dao Desde una perspectiva objetiva, el dao se define como el menoscabo que, a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado, sufre una persona, ya sea en sus bienes vitales naturales, ya sea en su propiedad, ya sea en su patrimonio. Dentro de los requisitos que debe presentar un dao para ser objeto de resarcimiento se requiere que sea personal de quien pretende la indemnizacin. Si no hay dao no hay responsabilidad civil, ni contractual ni extra contractual. Dao y responsabilidad civil. La relacin de causalidad: Esta nocin de dao adquiere virtualidad en el mbito de la responsabilidad civil, cuando existe un sujeto a quin la ley le atribuye el deber de resarcir dicho dao. La nocin de dao se integra estructuralmente con las de obligacin y derecho subjetivo o inters legtimo, dado que en definitiva la vctima daada puede obtener de otra persona la indemnizacin del detrimento sufrido. El Cdigo Civil (Art.1068) dispone: Habr dao siempre que se causare a otro algn perjuicio susceptible de apreciacin pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesin, o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades. En la actualidad, se configura la reparacin del agravio moral ocasionado a la vctima en materia de actos ilcitos imputables a culpabilidad o riesgo creado y tambin en los casos de indemnizacin por responsabilidad contractual. Para que exista responsabilidad civil es necesario que: El acto sea ilcito Que sea imputable subjetivamente al agente Que haya culpabilidad Que exista un dao patrimonial o moral

Que medie un nexo de causalidad adecuado entre el hecho ilcito y el dao (la determinacin de la relacin de causalidad implica precisar la vinculacin entre el acto y sus consecuencias, con el objeto de fijar el alcance de la obligacin de indemnizar que nace para el agente, del a comisin del hecho ilcito Causa adecuada). Conceptualizacin de los perjuicios La doctrina ha intentado diversas clasificaciones; entre ellas es bsica la que distingue entre le dao patrimonial y el dao moral, con la siguiente subdivisin entre dao directo y dao indirecto. No menos frecuente es la discriminacin entre el dao actual y el futuro, el cual debe ser cierto, sin perjuicio de la dificultad que conlleva la determinacin de esa certidumbre y que queda a arbitrio judicial. En el dao actual son indemnizadas las consecuencias ya sucedidas. En el dao futuro solamente cabe reparacin cuando medie una conducta antijurdica cometida y con respecto a la cual se prevn repercusiones que se sabe con objetiva seguridad que ocurrirn dentro del curso natural y ordinario de las cosas. Todo dao para ser resarcible debe ser cierto y no puramente eventual o hipottico. Se considera conveniente distinguir entre lo que es dao emergente y lucro cesante. El dao emergente es la prdida efectiva de bienes que ya estaban en le patrimonio de la vctima; el lucro cesante es ganancia frustrada, beneficios dejados de percibir. Con lo cual podemos decir que son daos actuales los que ya se han concretado por oposicin a los futuros que deben producirse con posterioridad. En lo que hace al dao patrimonial se marcan dos maneras de reparacin: Un modo de hacerlo es a travs de lo que se denomina reparacin natural, que consiste en la reintegracin en forma especfica o reparacin en especie, que implica volver las cosas al estado que tendran si no hubiera ocurrido el hecho daoso. En lo que hace al dao moral, la opiniones se dividen en cuanto a su fundamento, pues hay quienes consideran que la condena por ese concepto constituye una pena para el ofensor y la postura mayoritaria que considera resarcitoria la reparacin pecuniaria del dao no patrimonial, con independencia de las dificultades que plantea al juzgador establecer su monto. Cuando no estamos frente a una reparacin in natura, la indemnizacin siempre se traduce en le pago de una suma de dinero, pues el patrimonio de la vctima debe ser restablecido cuantitativamente en sus valores menoscabados de modo que pueda eliminarse la diferencia que existe entre la situacin actual del patrimonio y aquella que habra existido de no suceder el acto ilcito. La prestacin resarcitoria puede demandarse del Estado tanto en jurisdiccin civil como en sede penal pero requiere una peticin del titular, de la persona legitimada al efecto. El dao moral y patrimonial pueden ser causados de forma directa o indirecta, segn el hecho ilcito lo ocasione directamente o a travs de la lesin de bienes patrimoniales o no patrimoniales. Evolucin del concepto La nocin de dao tiene una trayectoria que ha causado diversas opiniones doctrinaria y diferentes soluciones jurisprudenciales. El Art. 1068 del Cdigo Civil contiene en su texto un cierto grado de ambigedad en tanto determina como menoscabo reparable a todo perjuicio susceptible de apreciacin pecuniaria, para luego referirse al dao patrimonial directo y al indirecto, o sea el causado a la persona en sus derechos o facultades. El dao, como elemento del acto ilcito, significa el menoscabo que se experimenta en el patrimonio por el detrimento de los valores que lo componen (dao patrimonial) y tambin la lesin a los sentimientos, al honor o a las afecciones legtimas (dao moral). Existen dos posiciones en la jurisprudencia en materia de indemnizacin de daos. Un sector adopta la tesis restrictiva: para el resarcimiento de la lesin esttica y el dao psicolgico, exige que estos causen una merma en la posibilidad de obtener ingresos. La otra corriente, ms amplia, les concede reparacin con carcter autnomo y ms all de su trascendencia econmica. Se entiende que se ha ido produciendo un viraje hacia una espiritualizacin de los valores que comprenden las indemnizaciones por perjuicios y que ste es un proceso que supera las opiniones personales y abarca tanto a la ley como a la doctrina o la jurisprudencia. Finalmente, en materia legislativa resulta sumamente importante el acogimiento de un aspecto de los derechos personalsimos. La ley 21.173 declara la proteccin del derecho a la intimidad y autoriza el reclamo de indemnizacin contra quien lo lesiones, sin necesidad de que ello se traduzca en una disminucin de la potencialidad de obtener mayores ingresos. De ah que se indemnicen los daos a la salud, a la integridad fsica, a las condiciones estticas, a la libertad, a la honestidad, al honor, a la intimidad. Los modelos legislativos y doctrinarios que inspiraban a Vlez Sarsfield tenan un marcado rasgo patrimonialista. Los bienes otorgaban una connotacin especial a la insercin social de los individuos. En la actualidad se tiende a preservar el derecho a una mejor calidad de vida. Caracterizacin del dao psicolgico

Desde una perspectiva jurdica podra decirse que el dao psicolgico es la perturbacin transitoria o permanente del equilibrio espiritual preexistente, de carcter patolgico, producida por un hecho ilcito, que genera en quien la padece la posibilidad de reclamar indemnizacin por tal concepto a quien la haya ocasionado o deba responder por ella. Esta caracterizacin coincide con el encuadre legal que otorga al perjuicio el Art. 1068 del Cdigo Civil que sostiene que debe ser susceptible de apreciacin pecuniaria y que esto es una consecuencia del principio segn el cual el objeto de la obligacin tiene siempre un contenido patrimonial aunque el inters del acreedor pueda ser extrapatrimonial. El bien jurdico protegido: La denominacin dao psicolgico no est expresamente incluida en ningn texto de la legislacin civil vigente. Pero eso mismo ocurre con otros rubros que han sido reconocidos en numerosos precedentes jurisprudenciales. La ausencia de mencin de esos tems obliga a recurrir a la norma del Art. 1068, en tanto incluye dentro del concepto de dao, y con trminos que pueden ser aplicados en un vastsimo espectro, el menoscabo que se experimenta en la persona, en sus derechos o facultades. En la definicin se incluye el carcter patolgico del detrimento. Al intentar diferenciar el dao moral y el psicolgico, sostuvimos que el desequilibrio espiritual que se produce en este ltimo supuesto es de carcter patolgico. Se define el dao psquico como una perturbacin patolgica de la personalidad de la vctima que altera su equilibrio bsico o agrava algn desequilibrio precedente. Se ubica en tal concepto a las enfermedades mentales como a los trastornos pasajeros. Implica una faceta morbosa que perturba la normalidad del sujeto y trasciende en su vida individual y de relacin. Pautas de evaluacin: No resulta fcil sealar la infinita variedad de estados anmicos que podran estar comprendidos en a perturbacin, que adems de las categoras cientficas existentes, se manifiestan en cada individuo de un modo singular. Pero tal dificultad no puede convertirse en un impedimento para la utilizacin de algunas pautas de evaluacin. Tambin influir en nuestra postura la concepcin de salud y de enfermedad que adoptemos, especialmente si creemos que hay personas absolutamente sanas y normales en el plano psquico, o si pensamos que, en distintos grados, todo ser humano padece algn nivel de neurosis. Algunos de esos sntomas pueden ser hallados en cualquier sujeto, razn por la cual es necesario que el experto d una mayor informacin al abordar la problemtica del nexo causal con el ilcito. La perturbacin del equilibrio espiritual con connotaciones patolgicas, requiere de ciertas precisiones, entre ellas la de que la inmensa mayora de los casos no enfrentaremos con que el ilcito desencadenante fue ms un agravamiento del estado preexistente que la constitucin de uno nuevo. Un captulo aparte lo configuran las personas que padecen en forma congnita o adquirida por educacin, algn nivel de retraso mental. Entendemos que el dficit en cuestin, de todas maneras, puede originar un mayor deterioro de sus facultades o un descenso de la capacidad de comprensin de los acontecimientos. Las manifestaciones que requiere el dao psicolgico para su procedencia como rubro indemnizatorio se encuentran supeditadas al encuadre jurdico con que se lo examine. Para quienes entiendan que no es un perjuicio autnomo si no hay algn grado de incapacidad sobreviniente, ser imprescindible que el sujeto daado haya experimentado algn menoscabo en su potencialidad de producir ingresos pecuniarios o en su vida de relacin general. Para los que se pronuncian por la autonoma, bastara que la existencia del ser humano en estudio se haya visto afectada en alguna de sus diversas reas, o en la posibilidad de disfrutar de los bienes materiales o espirituales, integralmente considerados; en sntesis, que se viera deteriorada su calidad de vida. El estrs y las enfermedades del trabajo La legislacin laboral contempla la posibilidad de que un detrimento de carcter psquico, solo o complementario de uno fsico, puede constituir una enfermedad originada en el trabajo, a los fines de su compensacin pecuniaria. En funcin de ello es que la jurisprudencia en esa materia reconoci en diversos fallos al estrs como una patologa de orden mental, que se vinculara a las indemnizaciones propias de su jurisdiccin. El estrs es definido como la reaccin no especfica del organismo a toda solicitacin que se ejerce sobre l. Es un fenmeno inherente a la vida, con lo cual la cuestin gira en torno a la determinacin de su carcter patolgico y su relacin con las situaciones laborales. Si el estrs persiste en el individuo puede llegar a un estado de comportamiento generador de afecciones psicosomticas que pueden desencadenarse a raz de una predisposicin de carcter hereditario o generada por su modo de vida. El estrs patolgico comienza cuando el individuo, por ms que se empee, no logra controlar las situaciones nuevas porque desbordan sus estrategias. Cuando esta impotencia es permanente aparecen disturbios en el organismo y aumenta la propensin a contraer enfermedades. De esto se desprende claramente la diferencia conceptual entre las nociones de estrs y del dao psicolgico. Siendo que ste ltimo resultara de un acontecimiento extraordinario, o no frecuente, en la existencia de un sujeto, pues

es la consecuencia de una situacin de prdida de gran entidad fsica o en el mundo afectivo. Esto implica otra nota distintiva que estara operando el evento causante del dao psicolgico, por su carcter repentino e inesperado, frente al estrs patolgico que generalmente se produce por una reiteracin de situaciones implicadas en los procesos fallidos de adaptacin. Diferencias con el agravio moral Las diferencias entre el dao psicolgico y el moral, en razn de que existe un elemento comn que, adems, se vincula con el inters jurdico protegido: el equilibrio espiritual que se vera alterado por los perjuicios en cuestin. Carcter patolgico del instituto en anlisis. Consecuencias jurdicas. Como primera observacin se impone el deslinde de reas en ese punto de encuentro, o sea que la perturbacin del equilibrio espiritual asume en el dao psicolgico el nivel de las patologas. Esta cualidad de patolgico no pertenece al mbito jurdico, sino que requiere del auxilio de las disciplinas que integran el campo de la salud mental. Corresponde a las nociones elaboradas por dichas ciencias determinar si el evento generador del dao se inscribe dentro de lo que tradicionalmente se ha considerado como agravio moral o ha desencadenado todo un proceso psicolgico que afecta al individuo, tanto en las actividades que podra desempear como en su capacidad para disfrutar de la vida. Se entiende por fenmenos mentalmente patolgicos, a la puesta en marcha de alguno de los mecanismos de defensa que el ser humano tiende a utilizar para enfrentarse con las situaciones que le generan tanta angustia que pone en peligro la homeostasis del aparato psquico. El despliegue de dicho procedimiento, producto de la patologa adquirida, es perjudicial a la calidad de vida del ser humano en forma integral, lo cual explica que si ha sido desencadenado por un ilcito, tiene aptitud como para convertirse en un rubro indemnizatorio a cargo del responsable del mismo. Es posible la condena por reparacin del dao moral en los supuestos de responsabilidad contractual o en los supuestos de responsabilidad extracontractual. En cambio, el dao psicolgico, resulta reparable, en principio, slo dentro de la responsabilidad extracontractual. Funcin de la condena La posicin mayoritaria en la doctrina y jurisprudencia se inclina por el carcter resarcitorio del agravio moral, y desde esa perspectiva coincidiran ambos rubros. No ocurre lo mismo, con quienes sostienen que el pago de una suma por dao moral tiene una finalidad punitoria, o los que arriban a una solucin que combina ambos objetivos. Estas ltimas posturas implicaran un distingo con el dao psicolgico que es eminentemente resarcitorio. Parmetros para la fijacin El sector que afirma la condicin punitoria del agravio moral evaluar la gravedad del accionar del responsable. Quienes auspician la condicin resarcitoria tendrn en cuenta la importancia de las prdidas o de los padecimientos experimentados o a experimentar por el reclamante, segn que el menoscabo sea actual o futuro. Tendr fundamental incidencia para el establecimiento de la condena por dao psicolgico la forma en que se lo pide, es decir, si incluye o no el costo del tratamiento de los trastornos acaecidos y tambin si se lo reclama en forma autnoma o integrando otros rubros. Legitimacin activa En el dao moral la legitimacin activa est circunscrita a los herederos forzosos de la persona fallecida o del damnificado directo (Art. 1078 Cdigo Civil). No existe similar limitacin legal para quienes pretenden la compensacin por dao psicolgico, ya que el Art.1079 otorga accin a toda persona que acredite haber sufrido el dao, aunque sea de manera indirecta. Prueba Con relacin a la necesidad de probar esta clase de daos, la jurisprudencia, viene reconociendo la procedencia del agravio moral sin exigir que se haya probado su existencia. El dao moral no requiere prueba, pero si se deben acreditar, para que proceda su reclamo, los hechos generadores idneos para producirlo. La afeccin sentimental no requiere prueba, pues el ntimo compromiso de tal orden es insusceptible de demostracin, mas exige la apreciacin de circunstancias que, por su naturaleza, pudieran ser aptas para ocasionarla y el solo detrimento en los bienes de que se dispone no basta, de por s, para aportar conviccin bastante de que la perturbacin del nimo no es slo

la ocasionada por meros inconvenientes, si no que se ha traducido en la lesin de un derecho inherente a la persona. El dao moral se tiene por acreditado por la sola comisin del hecho antijurdico, es una prueba que surge inmediatamente de los hechos mismos. El dao moral no necesita prueba en caso de vctimas con lesiones, y su monto se fija atendiendo a la ndole de stas, sus secuelas, tratamiento y repercusin en el rea del dolor entre otras circunstancias. Respecto del dao psicolgico, la solucin no es unvoca, y depende de la magnitud del perjuicio producido por el ilcito, de las personas que peticionan indemnizacin y de la extensin, costo y tipo de terapia que se haya pedido, pues, en ciertos casos lmite puede presumirse. Legitimacin Cabe poner de relieve que el dao moral es procedente aunque el reclamante haya padecido slo lesiones leves. El hecho de no haber dejado secuelas las lesiones que, con motivo del accidente, presentaba el actor, no significa de ningn modo que se deba dejar de lado la indemnizacin por dao moral, dado que los sufrimientos han existido y ellos abarcan, como consecuencia, a correspondiente indemnizacin por dao moral. Cuando existe una lesin corporal resulta razonable admitir que ha existido dao moral. Cuando se padecen lesiones o heridas que a pesar de ser leves producen un efecto que excede el lmite de las molestias, resulta admisible la existencia de dao moral. La herida o la lesin son secuelas fsicas aunque no deriven en una incapacidad o su ciclo temporal sea breve.

Dao Psquico
Durn

Concepto de dao psquico vinculado al de trauma (fractura), porque el trauma es un acontecimiento intenso que genera efectos patgenos. El trauma resulta de la relacin complementaria de factores endgenos y exgenos: la constitucin del sujeto, las experiencias infantiles y los traumatismos actuales. El hecho se suele considerar como la causa nica, pero no lo es. Si predomina lo endgeno, un hecho mnimo alcanza para que la reaccin emocional del sujeto sea masiva. Algunos hechos son tan fuertes que provocan respuestas traumticas en cualquiera. El factor de la personalidad influye en la elaboracin o no de la vivencia y depende de la historia previa del sujeto. La disposicin es la capacidad de manejo y control de los efectos psicolgicos del suceso. Un suceso se vuelve traumtico si activa recuerdos cargados de afecto. La causa ms frecuente de demandas por dao psquico son los accidentes. Frente al trauma, algunos muestran una gran exteriorizacin afectiva y descripciones impactantes de lo sucedido. Este tambin es el estilo de los simuladores. Otros tienen una forma ms discreta, una actitud de pudor y ocultamiento del dao, que coincide con un mayor sufrimiento psquico. La indemnizacin suele asociarse a la idea de reparacin de algo que ha sido daado, pero tambin se le pueden dar otros significados, que deben ser tomados en cuenta a la hora de decidir si se debe otorgar o no. A veces tiene el significado de sostener una ilusin. Qu pasa despus con las personas indemnizadas, no se sabe. Pero seguramente la desazn y la frustracin persisten a pesar del monto cobrado. Art.1068.- Habr dao siempre que se causare a otro algn perjuicio susceptible de apreciacin pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesin, o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades

Dao psquico y moral

Castex

Dao psquico: peritaciones de los fueros civil y laboral. El vocablo contiene una referencia implcita a una causal extrnseca en accin, productora de tal dao, causal que remite a un acaecimiento o evento determinado daoso. Menoscabo que, a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado sufre una persona, ya sea en sus bienes vitales naturales, en su propiedad o en su patrimonio. Producirse sobre el psiquismo de una determinada persona, a consecuencia de un evento una: agresin, perturbacin, disturbio, disfuncin, trastorno o disminucin de tal dimensin vital. Es un dao psquico y la dimensin del psiquismo es un bien vital natural. Afecta las esferas afectivas, intelectivas, volitivas. Limita su capacidad de goce individual, familiar, social, laboral y/o recreativa. Lesin parcial o global a las facultades mentales. Duelo patolgico. Interviene el perito psiclogo forense. Implica conformacin patolgica (si no exista, si se incrementa la ya existente, o si aparece en una personalidad predispuesta).

Dao moral: menoscabo de sentimientos, en el desmedro o consideracin que el agravio pueda causar en la persona agraviada, o los padecimientos fsicos, la pena moral, las inquietudes o cualquier otra dificultad o molestia que pueda ser la consecuencia del hecho perjudicial. Lesin de los sentimientos de una persona. No interviene el perito psiclogo forense.

Espacio familiar. Espacio judicial por qu la violencia?

Liliana lvarez

De Violencias, Poderes e Ideales En la Argentina la violencia en todas sus formas constituyen las formas ms corrientes de nuestra Sicopatologa cotidiana. Malestar en la cultura... La violencia instalada en lo social, institucional, familiar, muestra nuestro estar mal en la cultura. Dominacin de una parte de la sociedad sobre otra, de un individuo sobre otro, relaciones de poder entre clases, entre padres e hijos, entre varones y mujeres, formas explicitas de poder violentamente enunciadas y formas sutiles de dominacin, rigurosamente silenciadas. Las caractersticas que distinguen los avances de la humanidad y su separacin de la barbarie es la aparicin del rechazo de la violencia ejercida ante un semejante. El individuo debe renunciar a la libertad personal de aplicar su fuerza, como violencia, a fin de que sea posible una convivencia segura. La comunidad incluye desde el comienzo elementos de poder desigual, Varones y mujeres, a consecuencia de la guerra, Vencedores y vencidos, que se transforman en Amos y Esclavos. El Poder Desptico Indudablemente la violencia no es una categora psicopatolgica, se define en lo social. Se podra pensar en Violencia como el ejercicio del poder de uno o mas sobre otros, que no son reconocidos como sujetos de deseo, quedando reducidos a objetos de descarga. As existen actos violentos, discursos violentos, en donde el otro queda sometido a una situacin de impotencia e in diferenciacin. El poder puede venir de la fuerza fsica y violencia desde aqu se designar a sta, al tiempo que remite al uso de una superioridad fsica, en principio como imposicin irresistible. Quien cree ser la ley, en lugar de someterse a ella, no ejerce autoridad sino autoritarismo, desconoce la alteridad. Es un dspota colocado en lugar de amo. El poder desptico seria el ejercido por un hombre libre, sobre otro privado por naturaleza de su libertad. Poco le interesa al amo el inters del esclavo. Segn Aristteles, La autoridad se ejerce por que se posee saber y se aprende a ser jefe, habiendo antes aprendido a obedecer. En cambio en el poder Desptico, el que manda no tiene la obligacin de hacer las tareas necesarias, sino solo aprovecharlas. Si hay un saber del dspota es un saber de aprovechar. Un dspota en lugar de amo, se arroga el derecho del dominio del cuerpo de otro, como propio, ah es donde puede darse el incesto, el abuso sexual endogmico, etc. Todo queda en Familia Si lo que sucede es la consumacin del acto incestuoso, se borran los vrtices que en la triangulacin edpica, designa los lugares descriptos como padre, madre, hijo. Ser hijo como operacin de filiacin implica la exclusin dentro de la familia de otro lugar de parentesco, ligado a lo consanguneo. El borramiento de los lmites genera confusin, como que un hijo puede ser a la vez hermano y una hija puede ser la esposa de su padre. El hijo, y en particular su cuerpo, no constituyen un bien social, sino un patrimonio personal, sobre el que es posible obrar segn capricho. La ausencia de una legalidad lindante y protectora permite el mantenimiento de una simbiosis patolgica previa. Predominan defensas del orden de la desmentida y la desestima. Se invierte el sentido protectoramortiguador de la fusin parental, la invasin afectiva es el modo central del vnculo familiar. Reinado de una sensualidad violenta, un cuerpo se introduce en otro durante el acto sexual, y otras acciones. Un exterior peligroso Estas Familias se quejan de soportar presiones del medio, lo cual da cuenta de su posicin ante su realidad pulsional. El exterior (Vecindario, institucin) les aparece como la violenta invasin de una maraa afectiva. Se producen perdidas de proyectos, los peligros estn en el exterior (los accidentes se tienen en la escuela, los vecinos agreden verbal y sexualmente, los mdicos maltratan....). Si lo externo es peligroso, cual es el destino de este siniestro interno ominoso? En el interior de estas familias lo ominoso se ve banalizado, todo el mundo sabe y no sabe. El equivoco de una respuesta Qu pasa cuando un padre responde a un pedido de ternura en el registro de un erotismo violento o intrusivo? Se puede hablar de una respuesta sensual, ertica, toxica? Los efectos del psiquismo infantil ante una mirada o escucha paterna ciega por el erotismo, son catastrficos. Pensamiento empobrecido, extravos de la pulsin de saber, tristezas violentas, tristezas vacas y desafectivizaciones que conducen al suicidio. Heridas tajantes en el cuerpo actos delictivos, marcas en el propio cuerpo y en el cuerpo social, que intentan delimitar espacios que no estn contenidos en el psiquismo.

Cosas del Tercero Un tercero, como puede ser muerte, mudanza, perdida de trabajo, ingresa en la estructura familiar como una pura cantidad que no se puede procesar. Que da lugar a la denuncia o confesin del hecho? Ruptura de un pacto interno, si hay denuncia hay calificacin, generalmente es un tercero, pediatra, maestro, asistente social, que permite quebrar el pacto de silencio. Y es un tercero institucional el que recoge la denuncia. Espacio judicial. Por que la violencia? Batallas violentas se suscitan en el seno de la institucin judicial.- Maltratan a un nio, un nio es violado, fueron sus padres? Hay que encontrar rpidamente al culpable, hay que reparar un dao, hay que sancionar y tutelar. Entrecruzamiento de mitos y clamores del espacio institucional y familiar (...No me quiten a mi hijo... .. Quiero estar con mi mama). Entre climas melanclicos y paranoicos la institucin judicial separar. Sin mediacin simblica? Denuncia... Intervencin jurdica!! No es este un momento privilegiado donde la escucha analtica podra operar?? Nuestra intervencin esta acotada por el espacio judicial, no trabajamos con pacientes, trabajamos en una institucin que juzga y condena, y a veces se nos coloca transferencialmente como un juez implacable de los afectos y los actos que dict sentencia antes de escuchar todas las pruebas. Si la transferencia es condicin de la interpretacin, como trabajar en estas entrevistas?? Debemos armar dispositivos ante estas situaciones en que falta la palabra y excede la descarga violenta, juegos, dibujos compartidos... Cmo mirar y escuchar sin que la mirada y la escucha repitan la ceguera ertica parental? Ser soportar la catarsis nuestra funcin? Devolver algo de la descarga catrtica en forma metabolizada, escuchar apuntando no a la ancdota, sino al sentir, prestar palabras como sostn. Crear condiciones para que alguien aturdido pueda empezar a pensar acerca de los acuerdos que no fueron tales, sino sometimientos. De las complementariedades que no fueron tales sino imposibilidades de acceder a algn lugar diferenciado. Asesorar a un juez ser all brindar hiptesis que le permitan desplegar estrategias procesales, reflexionar acerca de lo que se puede salvaguardar en cierto tiempo, dar cuenta que las medidas judiciales debern responder a una lgica causal y no causal, desbaratar la lgica de lo inesperado, y de ser posible consultar al nio y a sus padres y explicarles el por que. Ley 24.417 de Proteccin Contra la Violencia Familiar Rgimen legal tendiente a proteger a las personas frente a las lesiones o malos tratos fsicos o psquicos infligidos por parte de algn o algunos de los integrantes el grupo familiar al que pertenecen. Art. 1 Centros de Informacin y Asesoramiento sobre violencia fsica y psquica, para orientar sobre esta ley y sobre los recursos disponibles para la prevencin y atencin de los sujetos. Estos centros funcionarn en: hospitales, Centros de Atencin Jurdica Comunitaria, Consejo Nacional del Menor y la Familia, Consejo Nacional de la Mujer, Direccin General de la Mujer y Distritos Escolares. Art. 2 Registro de denuncias que llevar el Consejo Nacional del Menor y la Familia que surgir de los sucesivos formularios de denuncia llenados por los denunciantes. Art. 3 Formulario que todo denunciante deber completar. (Consiste en cinco partes: Datos de la vctima, Denuncias Anteriores, Datos del denunciado, Datos del Denunciante y Otros Datos) Art. 4 Obligacin de denunciar los hechos de violencia dentro de las 72 horas. Art. 5 Asistencia letrada no es requerida para denunciar. La asistencia jurdica ser gratuita para las personas que la requieran y no cuentan con recursos, a travs de los defensores de pobres, incapaces y ausentes en lo Civil y Comercial. Art. 6 Cuerpo Interdisciplinario de profesionales con formacin especializada en violencia familiar. Art. 7 Informe y diagnstico preliminar a emitirse dentro de las 24 horas para permitir al Juez evaluar sobre la situacin de riesgo y facilitarle la decisin acerca de las medidas cautelares. Art. 8 Diagnstico de Interaccin Familiar con el que cuenta el Juez basndose en: servicios de instituciones pblicas especializadas y del Cuerpo Interdisciplinario. Art. 9 Registro de Equipos Interdisciplinarios de las ONGs que estn en condiciones de aportar para el diagnstico y tratamiento de la violencia familiar. Art. 10 Organismo de Evaluacin de los servicios y programas brindados por las instituciones privadas, a cargo del Consejo Nacional del Menor y la Familia. Art. 11 Cuerpo Policial Especializado para actuar en auxilio de los Jueces Nacionales de Primera Instancia en lo Civil con competencia en asuntos de Familia y para actuar ante situaciones de violencia familiar. Art. 12 Utilizacin de Cuerpos Especializados por los Jueces Penales, los dos cuerpos especiales (el interdisciplinario y el policial) tambin estarn a disposicin de los Jueces Penales. Art. 13 Difusin de la Finalidad de esta Ley a travs de campaas de prevencin. Art. 14 Recursos Humanos. Se convoca a todos los empleaos pblicos que renan las aptitudes profesionales pertinentes y que desees integrar los servicios. Art. 15 Invitacin a las provincias a promulgar leyes similares a esta. Art. 16 Comunquese.

Ley 24.417 de Proteccin Contra la Violencia Familiar Violencia Familiar Lesiones Denuncia ante el Juez Medidas Cautelares Art. 1 Toda persona que sufra lesiones o maltrato fsico o psquico por parte de un familiar puede denunciar en forma verbal o escrita y solicitar medidas cautelares. Grupo familiar = originado por matrimonio o uniones de hecho. Art. 2 Cuando la vctima es menor o incapaz o anciano o discapacitado, la denuncia la debe hacer su representante legal o el Ministerio Pblico. Estn obligados a denunciar los servicios asistenciales o educativos, los profesionales de la salud y todo funcionario pblico. Art. 3 El Juez requiere un diagnstico de Interaccin Familiar efectuado por peritos para determinar los daos. Las partes pueden solicitar otros informes. Art. 4 El Juez puede adoptar medidas cautelares: exclusin del autor de la vivienda; prohibir el acceso al autor; ordenar reintegro de la vctima al domicilio; decretar provisoriamente alimentos, tenencia y derechos. El Juez establece la duracin de las medidas. Art. 5 El Juez, dentro de las 48 horas de adoptadas las medidas, convoca a las partes a una audiencia de mediacin, y las insta a acudir a programas teraputicos y educativos. Art. 6 Se le brinda al imputado y a la familia la asistencia mdica psicolgica gratuitamente. Art. 7 El Consejo del Menor y la Familia participa de las denuncias para coordinar servicios que eviten y superen las causas del maltrato. Art. 8 Ley 23.984 Art. 9 Invitacin a las provincias a promulgar leyes similares a esta. Art. 10 Comunquese. CONVENCIN DE LOS DERECHOS DEL NIO Hay que pensar para todos los nios y adolescentes, no estigmatizar a los nios con una situacin de marginalidad. Sujetos de derecho: Fue el mas importante paradigma, ya que desaparece la imagen de la pobreza, la delincuencia, la adiccin, la marginalidad. Antes se usaba el trmino de menor, incapaz. La Convencin de los derechos del nio es importante porque se piensa diferente. La ley es la 23849, aparece como ley con la reforma del ao 94, en el artculo 75, inciso 22 de la Constitucin, incorpora una serie de tratados y le da rango institucional. El nio como sujeto de derecho e incorpora, promulga, sostiene una serie de derechos para la niez y adolescencia. Aspectos ms destacados de la convencin: Se mencionan los principios fundamentales de la convencin es el derecho de la identidad, a ser odo, a permanecer con la familia, derecho a un debido proceso, derecho a condiciones dignas de situaciones de detencin. Cuando los tribunales o las instituciones de organizacin social tomen medidas concernientes a los nios...... Cuando se habla de inters superior del nio significa la mejor decisin que se pueda tomar con respecto a esa criatura, esto va a variar dependiendo de quien tome esas medidas. El nio no deber ser separado de su familia, esto tiene que ver con trabajar para que ese nio permanezca con su familia. El inters superior del nio est dado por los derechos contenidos en la Convencin que son obligatorios de aplicar por parte de cualquier persona que tenga que tomar una decisin con respecto a los nios. Los principios estn en la convencin, quien tome esa decisin con respecto al nio no se puede correr de ese marco que nos da la convencin. Aspectos destacados: Inters superior del nio, no debern ser separados de sus padres excepto cuando esto sea necesario. Los estados protegern a los nios incluso contra el abuso sexual y la desproteccin. Qu pasa en la realidad con la minoridad? Se debe explicar que significa el Patronato en las nuevas reformas, legislaciones, se llama la ley de proteccin integral de la niez en donde se trata de cambiar esta terminologa de patronato, pero la ley 10903 hoy vigente habla de patronato. Este se pone en marcha cuando los nios tengan abandono moral y material. Artculo 4 (saber). El patronato del estado nacional o penal se ejerce por medio de los jueces nacionales o provinciales con concurrencia del consejo nacional del menor y del ministerio pblico. Patronato: Juez, consejo nacional, ministerio pblico. Lo primero y elemental es la familia, el patronato empieza a funcionar cuando la familia se quiebra. Con la Convencin de los derechos del nio se piensa mas all de que la familia funcione o no, ya que hace referencia al derecho de ser odo, de tener decisiones, derecho de informarse. Antes cuando el estado vea algn nio tena que ver con una

situacin de marginalidad, hoy no, va ms all de la situacin de marginalidad. El patronato queda inmerso en la funcin en la que se contempla al nio como sujeto de derecho. Es derecho de todos los nios el tener un lugar digno para vivir, sino lo tuviere el estado debe de dar las posibilidades para que si lo tenga. El patronato toma parte de algo ms integrador. Antes el patronato empezaba a partir de la situacin de abandono. En el artculo 21 dice Se entender por abandono material o moral o peligro moral. El artculo 4 menciona el ejercicio del patronato. El juez es el que decide el destino del menor; el rgano tcnico administrativo depende del poder ejecutivo. Es el que debe proveer los recursos necesarios para que sean ejecutables las decisiones de los jueces concurrentemente con el ministerio pblico y adems delinear las polticas referentes a la niez, adolescencia y familia, para prevenir estas situaciones en las que se puede llegar a ver afectados los derechos de los nios y sus familias. El ministerio pblico trabaja con el poder judicial, no forma parte de el, (tambin se denomina asesor de menores, defensor de incapaces), pueden no solo controlar que estn defendidos sus derechos, sino que pueden promover o instalar una accin para que le nio puede promover sus derechos. SITUACIN IRREGULAR Y PROTECCIN INTEGRAL En la situacin irregular, el patronato es restringido. Hace hincapi en los chicos que piden, los maltratados, siendo objetos de medida. La situacin irregular apunta a aquel nio que est en una situacin de marginalidad, conducta delictiva o abandnica, y que por lo tanto se convierte en un objeto de medida. Observa al nio como delincuente, abandonado, marginado y lo convierte en objeto de medida, (tengo esa cosa maltratada, abandonada y tengo que hacer algo con esa cosa). La proteccin integral: Hay una mirada hacia el nio como sujeto de derecho, apuntando a la proteccin integral, viendo mas all, pensando previamente al chico maltratado, abusado, delinquido. Aqu debera verse el inters superior del nio. Rgimen penal de la minoridad: Leyes nacionales Ley de delincuencia juvenil: 22803, est siendo expuesta a reformas. Artculo 1: No es punible el menor que no haya cumplido 16 aos de edad, tampoco lo es el que no haya cumplido 18 aos. Se exime imputacin contra alguno de ellos, la autoridad provincial lo dispondr provisionalmente, se proceder a la comprobacin del delito. Art. 1: No tienen pena o sancin penal. Art. 2: Si son punibles. No es punible cuando el delito lo haya cometido el menor de 16. Si comete un delito entre los 16 y los 18 se lo procesa y condena, tiene que ver con lo penal y lo asistencial. Art. 4: La imposicin de pena respecto del menor estar supeditada a los siguientes requisitos: Que el juez haya dicho que es responsable de haber cometido tal delito. Para imponer pena tiene que tener 18 aos, se los puede absolver si cumpli con el tratamiento antes de los 18. A los menores no se los responsabiliza y los condena en el mismo acto, sino que el mismo se desdobla. A los 18 aos ya se es penalmente responsable, se lo puede condenar, pero si el juez evala que hizo el tratamiento anteriormente se lo puede absolver. Se realiza esto debido a que se trata de una edad de cambios, y confusiones. VIOLENCIA FAMILIAR, TEMTICA DE LA MINORIDAD Porqu hablamos de minoridad y cundo, quines son los menores? Toda la temtica de minoridad se trabaja en el tema de proteccin de menores y chicos con conflicto con la ley penal (hasta los 18 aos), son vctimas de situaciones delictivas, chicos abandonados que por distintas razones quieren dar a sus hijos en adopcin, y esto es trabajado por el tribunal de menores. Hay programas de acogimiento familiares, hogares sustitutos, todo esto es trabajado por los rganos de proteccin del infante. Dentro de los tribunales de menores, es una de las reas en donde hay mas demandas. Menores: Comprende dos rubros: La minoridad en conflicto con la ley penal, la criminalidad infato juvenil, y todo lo que es la temtica de la minoridad en peligro moral y material, (riesgo de ser maltratado). Si los chicos son vctimas de delitos, fugas de hogar, situaciones de adopcin, hasta los 21 se rige el orden de lo asistencial, y hasta los 18 aos con respecto a los penales. Por qu se habla de menores y no de adolescentes?

El tema de la infancia abarcara dos categoras: 1) Protegido y amparado por polticas educativas, de salud, amparo parental. 2) No estn protegidos por polticas sociales, educacionales. Esta categora de la infancia va a ser controlada y as surge el trmino de menores. Luego de discusiones en UNICEF se establece que el menor es una categora tabulada. Mara Belef: Dice que la diferencia entre los nios y menores, es que los nios son los nuestros y los menores son los de las crceles, institutos, son los pobres (lo peyorativo). Menores: Abarca una categora de la infancia necesaria de ser controlada, de no serlo se vuelve peligrosa. En 1889, surge en Chicago, Illinois, el primer tribunal de menores, se establece que los nios van a tener un trato diferente con respecto a la ley penal. En esa instancia se enviaba a las mujeres, a los nios a trabajar a las minas de carbn. Por aquella poca cuando surgen los tribunales, hay un movimiento en los Estados Unidos, movimiento romntico de Caridad, de los puritanos para encarrilar a la infancia abandonada. Estos se llamaron Los salvadores de los nios, los mismos eran controlados a travs de un sistema de caridad. Los salvadores de los nios: Al crearse el trmino de minoridad surge esta categora que debe ser tratada porque de lo contrario sera peligrosa. La mayora de los movimientos de proteccin al menor eran de Caritas, embebidos en las damas de caridad, asistentes sociales. Hay un movimiento embebido por esta ideologa que impulsa a las leyes actuales. Es una categora del nio como objeto de proteccin, definida como doctrina de la situacin irregular. (Philipariese). Hay un movimiento que intenta controlar la infancia desamparada para que no sea peligrosa. El chico desamparado como potencialmente peligroso, hay peligrosidad sin acto. Potencialmente por su situacin de desamparo podra llegar a . Tribunales de menores: Son organismos que tienen que ver con judicializacin de problemticas sociales. El nio no es el beb, es el golpeado, maltratado. La cuestin es slvese quin pueda en est cada del nio rey al nio vctima. Porqu no hay proteccin integral, porqu se vulnera tanto el derecho de los menores? Cuando un menor comete un delito, no hay penas sino medidas de tratamiento. Muchas veces es menos importante el hecho en s, sino el tipo de familia que tiene el menor. Para rehabilitarlo uno se pregunta si tienen familias, si estn contenidos. Se da la paradoja que ante un mismo hecho delictivo un chico vaya a un instituto y otro con la presencia de un abogado y certificado psicolgico (el que tiene dinero), sale en poco tiempo. En las causas asistenciales, muchas veces son peores que las penales, ya que surge un ideal de como la familia debe de tratar a los chicos. En las familias sustitutas, (son los medios, entidades que dispone el estado u organizaciones no gubernamentales donde van los nios antes de ser dados en adopcin). Son familias de acogida que deben de generar todas las posibilidades de crecimientos. Se trata de chicos que crecen separados de sus padres, se observa que muchas veces el lugar de acogida tiene ideologas que difieren de las condiciones de los nios. Debido a esto tienen dificultades de integracin, hay coalicin en las clases, por ejemplo, muchas veces se los enva a clases de ingls cuando el contexto de sus familias de origen es de total carencia. En la doctrina de proteccin integral se parte de que hay derechos del nio que han sido vulnerados. Ahora se est reglamentando, antes no debido a que surgieron como un tema de la caridad. Estos nuevos programas tienen en cuenta el abordaje interdisciplinario. Se puede observar que los organismos religiosos son muy buenos como lugares de acogida y de contencin para los nios. INFANCIA EN RIESGO, MENOR EN RIESGO Desde lo jurdico y psicolgico no existe el riesgo sino la nocin de riesgo. Para que est en riesgo debe haber 5 factores: 1) Nios, 2) Padres, 3) Hecho, 4) Contexto, 5) Intervencin institucional. En la Argentina, ante un mismo hecho el chico va a tener distinto tipo de situaciones, depende del tribunal que le toque. (Esto da lugar no a un criterio unificador como debera de ser, sino que crea confusin). La estructura de los tribunales de menores es una estructura muy particular, hay alguien que acusa y alguien que defiende. El psiclogo debe ver a un chico que cometi determinado delito, debe de asesorar al juez con respecto a las medidas mas convenientes que se deben de tener en cuenta. La nica posibilidad que tiene un chico de ser escuchado es a travs de la intervencin en el juzgado. En la intervencin integral el foco es el nio, pero el panorama general es la familia. Su contexto. Hay que tener en cuenta que nada de lo humano me es ajeno, indagar permanentemente los perjuicios, las ideologas, trabajar con las formas actuales de violencia y con que cosas nos violentan a nosotros. EFECTOS DE LA VIOLENCIA EN EL PSIQUISMO INFANTIL

2 cuestiones: Efectos de violencia y como se comporta la sociedad ante estos nios violentos. Cuando una sociedad est tan violentada se trabaja con los efectos de la violencia y no con las causas de las mismas. Qu las provocan? Se ha creado un estigma o prototipo en donde uno siente miedo ante un nio en desamparo. En general en la sociedad pide que se baje la edad de imputabilidad (de 16) a menos, y se piden penas mas duras. Efecto de abandono y violencia: En vctimas y victimarios las situaciones de violencia surgen como una forma de recuperacin del sentimiento de s ante una situacin de violencia, de subjetivacin. Los nios y adolescentes, son las poblaciones ms vulnerables, en general se observa una prdida de diferencias en los estados emocionales diversos, el haber construido una identidad a los golpes y en silencio, en donde una parte de s a quedado muerta. Solo sienten cuando son invadidos por estmulos, buscan sostn a partir de los golpes. A veces aparecen como anestesiados, como en estado de shock permanente, muchas veces se recurre a la prctica de drogas. Se observan trastornos severos de pensamiento, repliegue narcisista, estado de alerta angustioso, trastornos identificatorios, transformacin activa del trauma vivenciado pasivamente, conductas antisociales, (Se trata de expulsar el sentimiento de temor), en donde predomina una actitud vengativa frente al medio. Hay una falla en la constitucin de la seal de angustia, no se pueden anticipar a las situaciones de peligro y tampoco a las situaciones de castigo (se exponen a ser castigados), hay una falla en la labor materna, fall la proteccin, la seal de amparo materno. No pueden tramitar el duelo, en vez de aparecer el duelo aparecen estados de vacos, consumo de drogas, prcticas violentas, se sale a partir de estmulos muy intensos, faltan palabras para las emociones. Efectos del colapso del sentimiento de s: Las situaciones de violencia borran la posibilidad de sentirse persona, no importa nada, se debe poder diferenciar. ADOPCIN PROCREACIN Para generar vnculos jurdicos, familiares. La filiacin es el reconocimiento jurdico que aparece a partir de la procreacin. La adopcin es una creacin jurdica, jurdica. Viene a ser otro presupuesto que no es biolgico y es reconocido por el derecho. Es otra forma de filiacin, puede haber procreacin pero puede no haber filiacin. Procreacin es un supuesto biolgico, la adopcin reemplaza a la procreacin. Entre las cosas de la convencin, la mas importante aparece con el derecho a la identidad (es mas amplio que un nombre y un apellido, familia a la cual pertenece, lugar, cultura, etc.). Por eso es importante de preservar al chico de su cultura. El artculo 242 del cdigo civil se refiere a la prueba de maternidad. Este artculo dice que el reconocimiento de la maternidad no depende de la voluntad de los adultos. Es un derecho de los nios a tener su identidad, ya sea del padre o de la madre. Ahora son menos las posibilidades acerca de no saber de donde vienen los chicos. Existe la ley de identificacin del recin nacido en donde an cuando la madre lo deje tirada hay formas de saber de donde proviene ese nio. Con la adopcin hay dos miradas muy importantes: La familia adoptante y la familia biolgica. Por otro lado est el nio, y la institucin. La adopcin es un instituto que fue variando en su esencia. En poca de los romanos la adopcin era de adultos no de nios para continuar con las familias tradiciones, culturas y ritos religiosos. No tiene nada que ver con la idea de proteccin al nio abandonado. En Roma estaban los ciudadanos libres. Fue una poca antes de la revolucin francesa y despus con la revolucin industrial nadie se ocup de la niez. No haba preocupacin por lo que se quera, senta, lo que gustaba. A los nios se les imbua con principios y mandatos para despus convertirlos en el adulto que ellos queran. Se trataban de nios de escasa edad haciendo trabajos inapropiados para un adulto. Aparecen las guerras mundiales, la 1 y la 2 en donde hubo mucha movilizacin en el derecho internacional, aparecen grandes convenciones de derechos de los hombres, del nio. Este conjunto empez a preocuparse por la cantidad de hurfanos. As es que aparece la adopcin como una institucin de proteccin. Se puede estar ante un nio hurfano, y tambin nios que van a ser dados en adopcin en donde s existen los padres. Debido a ello hay adopciones de distintos matices. La adopcin nace como una institucin de proteccin para gente abandonada y hurfana. Adoptar viene de tomar, la adopcin naci en tiempos modernos como una institucin de proteccin porque haba hurfanos, solos en el mundo, sin padres, ni familia extensa). Apareci en los padres la frustracin, de la paternidad. Fue modificndose la escena de esta institucin. La adopcin es vista desde los diferentes profesionales. No hay opcin de convertirse en padre si no es a travs de la sentencia judicial. Siempre nos olvidamos de mirar al nio, o se mira a la familia adoptante, o sobreprotegemos o desechamos a la familia biolgica. Muchas veces hacemos una

analoga de cmo es posible, Tantos chicos que hay por la calle y tanto tarda da la justicia? Los chicos que estn en la calle no son los que estn en adopcin. La adopcin tiene que ser la ltima decisin que se toma, ya que se debe de tratar que el nio vuelva con su familia biolgica. Siempre se debe poner la mirada en el nio, no en la familia adoptante, ni en la familia biolgica. Los padres adoptantes deben de tener en claro porqu llegan a la adopcin. La mayora de las adopciones devienen de las familias marginadas. Todo el parentesco de adopcin es muy complicado y muy doloroso. Para que un chico pueda ser adoptado, primero hay que iniciarle a la familia biolgica una demanda en donde esta debe de renunciar a la patria potestad. Ley de adopcin: 24779, ley que se incorpor al cdigo civil. Art. 311 define a la adopcin. La adopcin de menores no emancipados se otorgar por sentencia judicial a instancias de adoptante. La adopcin de un mayor de edad o de un menor emancipado puede otorgarse previo consentimiento de estos cuando: 1) Se trato del hijo del cnyuge de adoptante y 2) Cuando exista estado de hijo de adoptante, debidamente comprobado por la autoridad judicial. Pueden ser adoptados unos menores de edad no emancipados y adultos excepcionalmente (cuando el hijo recibi un trato muy especial, como si fuera su hijo, se pide la adopcin, por ejemplo un padrino). Otro caso es cuando se trata del hijo del cnyuge del adoptante. La adopcin del hijo del cnyuge debe ser una adopcin simple. Adopcin plena: Jurdicamente se dice que desaparecen los lazos biolgicos y las consecuencias tenidas de esos lazos. En la simple no es tan as, el chico puede seguir heredando a sus padres biolgicos. La adopcin es un juicio que se debe denunciar. Requisitos para ser adoptante. Artculos: 316, 317, 321. 1) Cuando una criatura queda en condicin de ser adoptado. 2) Requisitos para ser adoptante. 3) Quienes no pueden adoptar (parentesco). Paradigma de la minoridad, el menor en situacin de minoridad: EL NIO COMO OBJETO DE DERECHO Y COMO SUJETO DE DERECHO Este abordaje de la minoridad (sector de la infancia que queda excluido de la proteccin parental y queda expuesto a una cuestin de control social). Para los menores, los institutos, las prcticas de los tribunales de menores, el encierro, para los nios las escuelas. Todos los tribunales en 1826 en Chicago, tuvieron una ideologa romntica, que fue el movimiento de los salvadores del nio. Hay una similitud entre el menor abandonado, (es mas peligroso que el menor delincuente), y un menor delincuente. Se queda armada una figura de peligrosidad sin delito. El tipo de personalidad, se castiga a alguien por las caractersticas de la personalidad que por el hecho cometido. En la doctrina irregular del menor se pierde la diferencia de evaluar al hecho en s, o impide en el menor el perder la Asuncin de sujeto frente al acto mismo. Ahora se aplica la convencin y se aplica la proteccin integral del menor. Siendo la categora de peligro moral y material, familias desintegradas, pobres, adictos a las drogas. Abarca hasta las 18 desde la perspectiva penal y 21 lo asistencial, el derecho a la vida, identidad, derecho a tener la propia familia. La situacin de la minoridad trae como consecuencia el problema de que se evala a los menores con cdigos de la clase media. Desaparece el lugar de Su Majestad el beb y se da la cada del mismo, ahora el Slvese quien pueda. Las escenas primarias se pesquisan en el anlisis clnico, aparece la puesta en acto. Se trabaja en emergencia por la urgencia, por la validad de las cuestiones. Desde la institucin, se observa la retencin en donde los funcionarios retienen los casos, y la expulsin sacarse el caso de encima, archivarlo, y cerrar los casos porque tienen mucho ruido. Muchas veces el hecho de desalojarlos desde la esfera de lo institucional hace que retorne desde lo real pero con delitos ms severos, esto provoca efectos nocivos. El Burnout, se produce el efecto de traumatizacin vicaria debido a que es un trabajo muy insalubre, muy similar a las situaciones de terapia intensiva. Se observan somatizaciones ante el hecho de trabajar sin el sostn interdisciplinario y el soporte emocional que implica la distribucin de la tarea en distintas disciplinas. Qu se requiere del psiclogo? Que haga un psicodiagnstico que incluya una recomendacin con respecto al destino conveniente de ese menor. Somos asesores del juez con respecto a las mediadas que el juez va a tomar. Las medidas que se toman tienen que ver con un tratamiento tutelar. Se toman no medidas simblicas, sino concretamente con respecto a cambios de vida en las personas, por ejemplo si realmente esa chica quiere dar realmente ese nio en adopcin. Leyes:

Art. 311 define a la adopcin. La adopcin de menores no emancipados se otorgar por sentencia judicial a instancias de adoptante. La adopcin de un mayor de edad o de un menor emancipado puede otorgarse previo consentimiento de estos cuando: 1) Se trato del hijo del cnyuge de adoptante 2) Cuando exista estado de hijo de adoptante, debidamente comprobado por la autoridad judicial. Art. 312: nadie puede ser adoptado por ms de una persona simultneamente, salvo que los adoptantes sean cnyuges, sin embargo, en caso de muerte del adoptante de ambos cnyuges adoptantes, se podr otorgar una nueva adopcin sobre el mismo menor. Art. 313: Se podr adoptar a varios menores de uno y otro sexo simultnea y sucesivamente. Si se adoptare a varios menores todas las adopciones sern del mismo tipo. La adopcin del hijo del cnyuge siempre ser de carcter simple. Art. 314: La existencia de descendientes de adoptante no impide la adopcin, pero en tal caso aquellos podrn ser odos por el juez o el tribunal, con la asistencia del asesor de menores si correspondiere. Art. 315: Podr ser adoptante toda persona que rena los requisitos establecidos en este cdigo cualquiera fuese su estado civil, debiendo acreditar de manera paciente e indubitable residencia permanente en el pas por un perodo mnimo de cinco aos anterior a la peticin de la guarda. No podrn adoptar: a) Quienes no hayan cumplido treinta aos de edad, salvo los cnyuges que tenga ms de tres aos de casados. An por debajo de este trmino, podrn adoptar los cnyuges que acrediten la imposibilidad de tener hijos. b) Los ascendientes a sus descendientes. c) Un hermano a sus hermanos o medios hermanos. Art. 316: El adoptante deber tener al menor bajo su guarda durante un lapso no menor a 6 meses ni mayor de un ao en que ser fijado por el juez. El juicio de adopcin solo podr iniciarse transcurridos seis meses de comienza de la guarda. La guarda deber ser otorgada por el juez o tribunal del domicilio de menor o donde judicialmente se hubiese comprobado el abandono del mismo. Estas condiciones no se requieren cuando se adopte al hijo o hijos del cnyuge. Art 317 Requisitos para otorgar la guarda: a) Citar a los progenitores del menor a fin de que presenten su consentimiento para el otorgamiento de la guarda con fines de adopcin. El juez determinar dentro de los sesenta das posteriores al nacimiento la oportunidad de dicha citacin. No ser necesario el consentimiento cuando el menor estuviese en un establecimiento asistencial y los padres se hubieran desentendido totalmente del mismo durante un ao o cuando el desamparo moral o material resulte evidente, manifiesto y continuo, y esta situacin hubiese sido comprobada por la autoridad judicial. Tampoco ser necesario cuando los padres hubiesen sido privados de la patria potestad, o cuando hubiesen manifestado judicialmente su expresa voluntad de entregar al menor en adopcin. b) Tomar conocimiento persona del adoptado. c) Tomar conocimiento de las condiciones personales, edades y aptitudes del o de los adoptantes teniendo en consideracin las necesidades y los intereses del menor con la efectiva participacin de Ministerio Pblico y la opinin de los equipos tcnicos consultados a tal fin. d) Iguales condiciones a las dispuestas en el inciso anterior se podrn observar respecto a la familia biolgica. El juez deber observar las reglas de los incisos a), b) y c) bajo pena de nulidad. Art. 320: Las personas casadas solo podrn adoptar si lo hacen conjuntamente excepto en los casos: a) Cuando medie sentencia de separacin personal. b) Cuando el cnyuge haya sido declarado insano en cuyo caso deber orse al curador y al Ministerio Pblico de Menores. c) Cuando se declare judicialmente la ausencia simple, la ausencia con presuncin de fallecimiento o la desaparicin forzada del otro cnyuge. Art. 321: En el juicio de adopcin debern observarse las siguientes reglas: a) La accin debe interponerse ante el juez o tribunal del domicilio del adoptante o del lugar donde se otorg la guarda. b) Son partes el adoptante y el Ministerio Pblico de Menores.

c) El juez o tribunal de acuerdo a la edad del menor y a su situacin personal, oir personalmente, si lo juzga conveniente, al adoptado, conforme al derecho que lo asiste y a cualquier otra persona que estime conveniente en beneficio del menor. d) El juez o tribunal valorar si la adopcin es conveniente para el menor teniendo en cuenta los medios de vida y cualidades morales y personales del o de los adoptantes, as como la diferencia de edad entre adoptante ya adoptado. e) El juez o tribunal podr ordenar y el Ministerio Pblico de Menores requerir las medidas de prueba o informaciones que estime convenientes. f) Las audiencias sern privadas y el expediente ser reservado y secreto. Solamente podr ser examinado por las partes, sus letrados, sus apoderados y los peritos intervinientes. g) El juez o tribunal no podr entregar o remitir los autos, debiendo solamente expedir testimonios de sus constancias ante requerimiento fundado de otro magistrado quien estar obligado a respetar el principio de reserva en proteccin del inters del menor. h) Deber constar en la sentencia que el adoptante se ha comprometido a hacer conocer al adoptante su realidad biolgica. i) El juez o tribunal en todos los casos deber valorar el inters superior del menor. ADOPCIN En cuanto a la demanda institucional se debe de hacer una evaluacin de los futuros padres adoptivos, se evala el lugar donde va a ocupar el nio en el discurso de los futuros padres. Es fundamental el rastreo de la funcin paterna y materna, mas que la estructura psicopatolgica. Hay que indagar la posicin que va a ocupar el hijo y el linaje. La evaluacin de padres adoptantes es a travs de un seguimiento trimestral con un equipo tcnico. Hay tribunales donde todo es la posicin psicolgica, otros donde se respeta la ley a ultranzas. DOLT DICE QUE UN HIJO BIOLGICO DEBE SER UN HIJO ADOPTADO POR LOS PADRES. Cmo empez la bsqueda de ser padres? Se compra un hijo, se apropia de un hijo, lo buscan legalmente? Quin tiene la dificultad? Fantasas y temores: Qu lugar ocupa el hijo? Se debe de analizar la cuestin de hijos verdaderos versus hijos adoptivos; Adopto un hijo para quedar luego embarazada. Hay un perodo de guarda de 6 meses en la adopcin. Hay que tener en cuenta las escenas temidas, el fantasma de lo heredado, el no reconocerse en un otro donde estuvo ausente como carne de mi carne. No son iguales los nios biolgicos que los adoptados, es un proceso diferente. Cuando el nio tiene ms de 2 aos, no se ve nada ms que a los paps sino tambin se cita al nio donde se le realizan entrevistas. Al adoptar a un chiquito es usual observar regresiones, al principio se demuestra como un objeto precioso para ser tenido en cuenta, para que lo adopten, luego cuando lo adoptan tienen regresiones (prueban la constancia del objeto), lo prueban con su destructividad. Hay un poder atribuido de la madre biolgica a la adoptante: El poder maternal. Es un campo compuesto por la madre biolgica, hijos adoptivos, y padres adoptantes. La sombra de uno siempre atraviesa en el otro. DELITO Delito: Se va moviendo de acuerdo a las pautas de la poltica criminal. Desde el poder ejecutivo pero integradas con el poder judicial, servicio penitenciario. Tiene que ver con cuales son las sanciones. La solucin al delito no pasa por un solo factor por ejemplo penas ms severas. Delitos: Conducta: accin, omisin. Tpico; antijurdica; culpable. Todo esto lo hace reprochable es decir que merece sancin (punible). Cuando hay un adulto delincuente generalmente un adolescente delincuente, en general hay una historia de vida delictiva que en general pertenecen a clases marginales. Poltica Criminal: Qu es lo que se considera delito? Los abolicionistas dicen que el derecho penal sirve como un instrumento solo de control social que en realidad no sirve para nada, lo quieren abolir, ya que las crceles estn llenas de pobres porque los ricos no purgan sus delitos. Se deben de revertir las polticas criminales, esto implica revertir la situacin de marginalidad e la mayor parte de la poblacin. Hay 2 facetas en la poltica criminal: Una que tiene que ver con el delito y otra con lo que pasa despus. Para que se cumpla la pena, debido a como est diseado el modelo, hace que el que cumple la misma salga peor. Todo aquel que tiene conciencia de lo que hace cometen delitos. ? Garanta del proceso: Debe de existir un proceso garantizador, jueces demasiado fanatistas garantizan de ms los derechos, se debe de garantizar los procesos ni poco ni mucho. La regla de oro: No existe un delito sino est tipificado en el cdigo penal, tipo penal. Nadie puede ser condenado por un hecho que no est configurado como delito en el cdigo penal. Por ejemplo el maltrato

no existe en el cdigo penal, si existe el delito de lesiones. Otro ejemplo no existe el delito de incesto, si existe el delito de violacin agravada por el vnculo. Definicin de delito: Para que exista delito se requiere un carcter o elemento genrico que es la conducta que puede ser de accin u omisin, que debe adaptarse a una de las descripciones de la ley (conducta tpica), no estar demasiado por ninguna causa de justificacin (antijurdica) y pertenecer a un sujeto a quien le sea reprochable. (Culpable). Definicin de Gerland: El delito es una conducta humana culpable que viola las normas del estado y que las leyes penales las ponen bajo pena. El delito puede ser culpable o doloso, pero en general hablamos de culpa cuando hablamos de dolo (intencin). Homicidio culposo: es cuando no tuvo intencin de matar. Dolo eventual: Cuando se puede prever que pase algo, por ejemplo pasar un semforo en rojo me hace prever que puedo matar a alguien. Dolo: intencin concreta de cometer un delito. En el derecho penal no existe la jurisprudencia, no se puede inventar un delito por jurisprudencia, si como enfocar la evaluacin del delito por las pruebas que se tienen. Cdigo penal: No punible hasta los 16 aos. Imputable o no es estado dice que se le imputa o no un hecho, un chico de 15 ao comete un delito se le puede imputar el hecho pero no es punible, es decir que puede ser merecedor de castigo o sancin. Art. 34: Del Cdigo penal, no punibles, cuando una conducta tpica antijurdica no va a merecer sancin. No son punibles el que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconciencia, error o ignorancia del hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones en caso de enajenacin, el tribunal podr ordenar la reclusin del agente en un manicomio, del que no saldr sino por resolucin judicial con audiencia del ministerio pblico y previo dictamen de perito que declarase desaparecido el peligro de que el enfermo se dae a s mismo o a los dems. En los dems casos en los que se absolviera a un procesado por las causales del presente inciso el tribunal ordenar la reclusin del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la desaparicin de las condiciones que lo hicieron peligroso. El 34 dice comprender la criminalidad del acto, est dirigido al intelecto de la persona, tiene que ver con la voluntad, por lo tanto a la imputabilidad le importan en el plano intelectual y volitivo. Le interesa el plano afectivo el criterio es ms amplio. La conducta disvaliosa es la tipificadora. Esto significa que el juez no pena sino dicta una medida administrativa. En estos casos el abogado debe trabajar con alguien que tenga una mirada psiquitrica (pericia que establece los rasgos de personalidad), y psicolgica (vnculos). Lo que dice el artculo 34, no quiere decir que sea declarado de insana sino que puede tener alteraciones (morbosas): Lo que hay que probar es que la persona no tiene conciencia de lo que estaba haciendo. Si una persona se alcoholiza o se droga para luego cometer un delito se considera que tiene conciencia. Si se considera enfermo por ser alcohlico o drogadicto, se puede considerar no imputable. Imputabilidad: Es la capacidad psquica de culpabilidad, siempre tiene que ver con el caso concreto, se debe de tener en cuenta en la situacin concreta, la tipicidad es en general. El cdigo penal no habla de demencia o alienacin, sino de deficiencia de las facultades. Trastorno mental transitorio: Fugacidad del trastorno que se instala en una conducta sana, en el artculo 34 lo nombra como estado de inconciencia, por ejemplo epilepsia. Nuevas teoras: Hoy se est hablando de justicia penal reparatoria y se est usando la mediacin penal, se repara de la ofensa producida sin la sancin penal. NIOS BAJO VIOLENCIA SEXUAL CASO 1: CLAUDIA Trece aos, hija de padre de 36, que vino de Santiago del Estero a la Capital y actualmente est desocupado. La madre de 46 aos sostiene materialmente a la familia. Tiene dos hermanos menores, una mujer de 11 y un varn de 9. Denuncia violaciones reiteradas, amenazas y acciones violentas, usualmente cuando el padre estaba alcoholizado (aunque no solo entonces) y maltrataba a todo el grupo. La denuncia le sucede a un aborto espontneo que provoca una internacin. La madre, ambivalente, reconoce el hecho pero revaloriza al padre en su rol. El padre admite el hecho con cierta ambigedad. Hasta su exclusin, la nia queda al cuidado de una ta, sufre una reaccin depresiva que solicita el cuidado de su madre y teme an que su padre quede en libertad. CASO 2: VERNICA. Catorce aos, madre de 37 embarazada y padre de 43 desocupado. Es la cuarta de ocho hnos. Se fuga a la casa de una vecina, relata una situacin familiar de malos tratos y abuso sexual. La vecina la lleva al juzgado. Vernica dice estar enamorada de su padre y mantener relaciones sexuales con l desde hace dos aos. Esta situacin es conocida por todos. Vernica no quiere que su padre vaya preso, y dice fugarse de su casa porque no la dejan salir. La madre la considera agresiva y dice ignorar por qu se fuga. El padre reconoce acercamiento porque ella lo incitaba, lo besaba en la boca. Ella

relata amenazas: si no acceda a sus pedidos, el padre se tirara bajo el tren. Vernica va a casa de una ta, no lo tolera y es internada hasta la exclusin de su padre del hogar. CASO 3: JUAN Y PEDRO. Tienen 12 y 9 aos. Hijos mayores de la familia. Colaboran en un taller de un primo al que los padres acusan de violador. El padre es alcohlico y la madre despliega conductas reparatorias. Juan es muy maduro, tiene un CI normal-alto. Est emocionalmente perturbado, intenta compensar sentimientos de indefensin con proyectos ambiciosos e ideas de xito. Pedro presenta aguda angustia por el cuerpo. El primo de 31 aos tiende a ocultar, omitir y distorsionar datos. En todos estos casos hay factores comunes: Una estructura psicopatolgica preexistente en el victimario y la vctima. La vctima suele sufrir cierto grado de retraso intelectual y/o afectivo. Esta carencia, dependencia infantil e impulsividad le dificultan la comprensin inmediata de la situacin. Suelen existir amenazas o prohibiciones que indican el uso de la desmentida. El victimario conoce el carcter trasgresor de su accin y la realiza de todos modos tratando de evitar las consecuencias de la represin social. Pueden concurrir adicciones previas. Pueden haber habido recientes migraciones y consecuente transculturacin de los individuos, con posible contradiccin entre aquellas pautas y las del medio actual. Se trata de grupos familiares numerosos. En los grupos primarios (padres e hijos) se encuentran, adems: Estructura autoritaria con cnyuge violento y madre disminuida en su funcin, e hijos con alto grado de sometimiento. Idealizacin variable de la figura paterna. La edad de la vctima es cercana a la menarca o pubertad. El padre est desocupado y la madre lo sustituye en su funcin de sustento; el cambio de roles lleva al padre a compensar su pasividad y dficit por medio de la violencia. Desarrollo de una situacin abusiva durante el embarazo de la madre del abusado, posiblemente por sentimiento de ser rechazado o autoexclusin del hombre y una disminucin en la frecuencia de los intercambios sexuales de la pareja. Dificultades econmicas que retardan la realizacin de la denuncia, puesto que el grupo supone que depende econmicamente del victimario. Son grupos familiares con caractersticas psicticas, fallas en alguna funcin esencial, tendencia a la exclusin del tercero, relaciones duales simbiticas que nunca alcanzan la triangularidad. No pueden responder plsticamente a situaciones de cambio, sienten que la amenaza es de fragmentacin. En su acting out, el victimario asume la defensa psicoptica de la enfermedad grupal y concreta la locura en una de las relaciones vinculares. El victimario, generalmente conciente de la reprochabilidad moral de su conducta, tiende al ocultamiento o minimizacin del sentido del hecho ilegal, y a menudo acompaa esto con la atribucin a la vctima de deseos propios. Sobre la vctima convergen rasgos de confusin, inhibicin, etc. La estructura fliar se sostiene entre ambos (vctima y victimario) con la precariedad de la locura. Con frecuencia, el delito mencionado provoca en quien lo escucha rechazo. Este rechazo ha de ser manejado al tiempo que se evitar caer en la justificacin de que no nos compete la responsabilidad de la prueba como frmula para evadirnos del reconocimiento de eso que se quiere rechazar. El empleo de la entrevista se ve restringido porque existe otro material, tcnico, estandarizado, que permite tomar ms distancia de estos asuntos y a su vez es menos sensible al control cc del evaluado. El abordaje de la vctima se realiza despus de varias intervenciones institucionales: hospitalizaciones, denuncia policial, tramitacin en juzgados. El esclarecimiento de un encuadre permite interrumpir la estereotipia informativa dando lugar a la enunciacin de otros registros. La derivacin de estas causas generalmente se acompaa de fantasas del personal que atiende a la formacin de la causa y de los distintos niveles profesionales por los que ha transitado la misma, con un amplio espectro de transferencias. Debe priorizarse el encuentro personal, la captacin del proceso psicolgico actual, su impronta afectiva, las relaciones que han hecho posible esta conformacin individual y grupal. La entrevista es un mtodo de amplio acercamiento. Las familiares recogen mucho material sobre la distribucin de roles y afectos circundantes. Las pruebas grficas permiten abordar casos de importante bloqueo comunicacional o ausencia de significantes para el hecho traumtico. El 1 acercamiento a una vctima de violacin reviste una particularidad: por todos

los medios debe evitarse la reedicin en este encuentro del antiguo encuentro traumtico. Se trata de ofrecer continencia, seguridad y posibilidad de expansin expresiva. La confianza y el respeto son esenciales, porque dan crdito al relato de quien no es credo por nadie. El espacio intentar la tramitacin simblica de la situacin traumtica. Se evitar en un ppio ahondar en hechos puntuales que pudieran precipitar desestructuracin emocional. Nos enfrentamos a la ausencia nominativa. Facilitaremos lentamente las palabras que permitan un precario sostn imaginario. Luego comenzar una tarea de diferenciacin del contexto, vctima-agresor, en sus deseos, sus posibilidades de dominarlos, sus recursos y su ubicacin dentro del medio. Despejar las responsabilidades es aliviar a la vctima, que hasta el momento pierde la posibilidad de alzarse en su diferencia como sujeto deseante. Se le ofrecer el doble sostn que da la entrevista psicolgica y la ley, con todo el peso simblico de la palabra. Si bien primordial, la atencin psquica de los menores vctimas de violacin en el mbito forense es recortada. Quedarn sujetos atravesados por conflictos profundos y grupos familiares ntegros marcados por la violencia. La prctica nos enfrenta a una nueva responsabilidad: la demanda de aquellos en quienes nuestra tarea gener interrogantes e inclusive expectativas teraputicas, dar un sitio a la prevencin y la asistencia.-

Vctimas de violencia institucional

Blasco

Explicacin del espacio ocupado por la vctima en el derecho penal y la criminologa. La gran codificacin del derecho penal en la edad media, impulsada por el emperador Carlos V en 1532 consider la persecucin penal como un deber del Estado, dejando de ser una cuestin privada de la vctima. Este pensamiento con el transcurso del tiempo llevo a ver en la accin punible solo la lesin del Derecho del Estado y en el Derecho y el Proceso Penal solo una tarea de pacificacin entre el Estado y los violadores del derecho.,olvidndose de la lesin de la vctima Hacia fines del Siglo pasado con el surgimiento de la Biologa Criminal y a principios de este siglo con la Psicopatologa se destac la causacin del hecho por el autor, asimilando delincuencia a enfermedad, basado en la nocin de peligrosidad, quedando la vctima en un plano secundario. Con la aparicin del Interaccionismo Simblico se concibi el delito como un proceso de interaccin entre vctima y autor, iniciando se as una serie de investigaciones: Al proceso penal formal y al castigo del autor se le asigna mayor importancia que a la situacin de la vctima. Se estigmatiza al autor por medio de la pena lo que dificulta su reinsercin social. Sin embargo los daos en la vctima, queda casi siempre sin indemnizar, sin formar parte de la cuestin penal. Mediante el Proceso Penal orientado hacia el autor se ocasiona a la vctima nuevamente daos psquicos, sociales y econmicos produciendo un fenmeno de victimizacin secundaria, sosteniendo que para la solucin de este conflicto resulta necesario tratar los daos psquicos y sociales de la vctima, haciendo participar al autor del hecho en este proceso, y a la vctima en el tratamiento del autor, mecanismo este ltimo llamado "terapia de relacin" (es un proceso de equiparacin).En Argentina se crearon algunos Centros Estatales de Asistencia a la Vctima. Esclarecer el concepto de Institucin. Pierre Bordieu seala que: Son espacios sociales donde se generan esquemas bsicos de percepcin, concepcin y accin que son internalizados por el individuo y que generan un hbitus cultural. Estas Instituciones (familia, iglesia, crcel, hospital) le podemos agregar el adjetivo de normalizadoras Foucault y otros autores: Las Instituciones se hallan atravesadas por el principio de Transversalidad, que hace que cada Institucin tenga algo de la otra, y stas ejercen un poder en funcin de su saber y producen un saber sobre las normas, su legitimacin y sobre los efectos sobre los individuos (de estigmatizacin, homogenizacin, etc.). Plantear el problema que plantea la existencia de una norma injusta y si esto constituye violencia institucional. El derecho no es la justicia, pero posee una indeclinable pretensin de ella por principio y definicin. La injusticia puede imponerse por la fuerza y tambin por la fuerza estatal, pero no es derecho en un sistema jurdico y poltico que se precie de democrtico. El problema de la norma injusta, que quiere justificar la injusticia, ser un problema casi sin solucin racional sino fuera por la efectividad del derecho es el lmite de la validez y el consentimiento del soporte legitimante del poder. La injusticia es violencia y viceversa. La norma injusta es verdadera violencia institucional, cuyo lmite generalmente no puede ser jurdico sino fctico y consiste en la tolerancia de la opinin pblica. La aplicacin injusta de la norma es agresin salvo el caso de error, puede ser repelida por la legtima defensa. Las instituciones tienen 2 aspectos: Presente: realidad material, jurdica y poltica

Ausente: es algo ms que lo anterior observable, emite mensajes falsos, por 1/2 de su ideologa sus discursos, y verdaderos en cdigo. Debe diferenciarse dos tipos de injusticia: - por falla humana: que proveer mecanismos de enmienda. - injusticia de derecho: que se origina comnmente, la injusticia normalizada, frente a la cual no hay remedio alguno, la norma injusta renuncia a su capacidad de justicia, justificando la injusticia. La injusticia es violencia y viceversa. Es una forma de violencia institucional. Existen dos extremos en los cuales se polariza hoy la teora de la pena: La teora del castigo-neutralizacin: considera la que institucin carcelaria no puede resocializar sino solo castigar y neutralizar al delincuente y por otro lado la corriente de la resocializacin: concidera la carcel como el sitio donde de puede resocializar la delincuente. Ambas concepciones son falacias. la solucin debe buscarse en los conceptos sociolgicos y jurdicos de reintregracin. PATRIA POTESTAD Los padres ejercen la PATRIA POTESTAD Art. 264- (conj. De deberes y derechos sobre las personas y bienes de los hijos, mientras sean menores de edad y no se hayan emancipado). Si los padres viven juntos, la patria potestad es compartida; si estn separados de hecho o divorcio vincular: la patria potestad la ejerce el que tiene la tenencia (pero la siguen teniendo ambos padres). Hechos trascendentales: tiene que haber autorizacin de ambos padres (ante escribano pblico o el poder judicial). Ej. Matrimonio (hijos menores de 21, requieren autorizacin de los padres, si no se ponen de acuerdo, o el padre no presta conformidad ser reemplazado por el juez. El matrimonio emancipa a los hijos menores de edad. Cuando ambos padres sean incapaces o estn privados de la patria potestad o suspendidos en su ejercicio los hijos menores quedarn sujetos a tutela Se requerir el consentimiento expreso de ambos padres para los siguientes actos: Autorizar al hijo para contraer matrimonio; Habilitarlo; Autorizarlo para ingresar a comunidades religiosas, fuerzas armadas o de seguridad; Autorizarlo para salir de la Repblica; Autorizarlo para estar en juicio; Disponer de los bienes inmuebles y derechos o muebles registrables de los hijos cuya administracin ejercen, con autorizacin judicial; Ejercer actos de administracin de los bienes de los hijos, salvo que uno de los padres delegue la administracin conforme lo previsto en el artculo 294. En todos estos casos si uno de los padres no diere su consentimiento, o mediara imposibilidad para prestarlo, resolver el juez lo que convenga al inters familiar. Art. 278 - Los padres tienen la facultad de corregir o hacer corregir la conducta de sus hijos menores. El poder de correccin debe ejercerse moderadamente, debiendo quedar excluidos los malos tratos, castigos o actos que lesionen o menoscaben fsica o psquicamente a los menores. Los jueces debern resguardar a los menores de las correcciones excesivas de los padres, disponiendo su cesacin y las sanciones pertinentes si correspondieren. Art. 306 - La patria potestad se acaba: 1ro. Por la muerte de los padres o de los hijos; 2do. Por profesin de los padres, o de los hijos, con autorizacin de aqullos, en institutos monsticos; 3ro. Por llegar los hijos a la mayor edad; 4to. Por emancipacin legal de los hijos, sin perjuicio de la subsistencia del derecho de administracin de los bienes adquiridos a ttulo gratuito, si el matrimonio se celebr sin autorizacin; 5to. Por la adopcin de los hijos, sin perjuicio de la posibilidad de que se la restituya en caso de revocacin o nulidad de la adopcin. Art. 307 - El padre o madre quedan privados de la patria potestad: 1ro. Por ser condenados como autor, coautor, instigador o cmplice de un delito doloso contra la persona o los bienes de alguno de sus hijos, o como coautor, instigador o cmplice de un delito cometido por el hijo; 2do. Por el abandono que hiciere de alguno de sus hijos, para el que los haya abandonado, aun cuando quede bajo guarda o sea recogido por el otro progenitor o un tercero; 3ro. Por poner en peligro la seguridad, la salud fsica o psquica o la moralidad del hijo, mediante malos tratamientos, ejemplos perniciosos, inconducta notoria o delincuencia. Art. 308 - La privacin de la autoridad de los padres podr ser dejada sin efecto por el juez si los padres demostraran que, por circunstancias nuevas, la restitucin se justifica en beneficio o inters de los hijos. Art. 310 - Perdida la autoridad por uno de los progenitores, o suspendido uno de ellos en su ejercicio, continuar ejercindola el otro. En su defecto, y no dndose el caso de tutela legal por pariente consanguneo idneo, en orden de grado excluyente, los menores quedarn bajo el patronato del Estado nacional o provincial. DIVORCIO Para divorciarse en Argentina, hay que tener 2 aos de casados. Antes de 1987 se llamaba SEPARACIN PERSONAL y no autorizaba a un nuevo matrimonio, no recuperaban la APTITUD NUPCIAL; la Iglesia no lo permita porque el casamiento es un sacramento.

CONSTITUCIN DEL MATRIMONIO: PRESTACIN DE ALIMENTOS ASISTENCIA FIDELIDAD A partir de una ley que se sanciona en 1987, DIVORCIO VINCULAR se abrieron dos corrientes: DIVORCIO REMEDIO: El divorcio tiene que permitir a las personas reintegrarse a la sociedad. Recuperar la aptitud nupcial. No hace lugar a la necesidad de imputacin de culpa. Se busca recomponer la capacidad futura de los miembros que formaban la pareja. DIVCORCIO SANCIN: Hay un culpable que deber ser sancionado. DOS FORMAS DE DIVORCIO: SEPARACION PERSONAL: Por influencia de la Iglesia; despus de 2 aos de matrimonio, pueden pedirla; y deben esperar 2 aos (conversin en 2) para volver a casarse. Si un cnyuge es inocente hereda al culpable y el culpable no hereda al inocente. DIVORCIO VINCULAR: Despus de 3 aos de matrimonio. Disuelve la sociedad conyugal y cada parte puede volver a casarse. No se hereda nada. Pedir el divorcio: POR PRESENTACIN CONJUNTA: Se presentan ambos con sus abogados respectivos, y piden que se decrete el Divorcio Vincular. Hay CULPA CONCURRENTE (c/u asume sus culpas) POR IMPUTACION DE CULPABILIDAD: El inocente pretende cosas del culpable, lo que requiere presentar pruebas para acreditar la culpa. 5 causales objetivas: INFIDELIDAD (el cnyuge tiene acceso carnal con un tercero. TENTATIVA SOBRE LA VIDA (de uno de los esposos o de sus hijos comunes o no, en calidad de principal involucrado o cmplice. INSTIGACIN (a hacer al cnyuge cometer delitos. Ej. Prostituirse. INJURIAS GRAVES (actos de agresin o descalificacin al cnyuge) ABANDONO MALICIOSO (moral/ material) Se pueden peticionar varios causales. Si se puede probar 1 o ms causales, se inicia la peticin dewl divorcio por culpa del otro. La reforma de 1987 agrega otra causal objetiva: SEPARACIN DE HECHO: si dura 3 aos; para peticionar el divorcio, tienen que probar que la separacin de hecho dur 3 aos o ms.

La tendencia antisocial. Algunos aspectos psicolgicos de la delincuencia juvenil.

Winnicott

Freud demostr quesi utilizamos el sentimiento en lugar de la reflexin, no podemos excluir el icc sin cometer serios errores. El hombre que siente, el hombre que intuye, lejos de excluir el icc, siempre ha estado sometido a su influencia. Incluso tenemos jueces incapaces de comprender quelos ladrones buscan ciment algo ms importante que bicicletas y lapiceras. Todo magistrado tiene plena conciencia de quelos ladrones tienen motivos icc. Mtodos ps se utilicen en la inv de los casos criminales y en el manejo de los nios antisociales, que deseo atacar una de las mas graves amenazas pa un progreso en esa direccin; dicha amenaza surge d la adopcin de una actitud sentimental pa con el crimen. En el sentimentalismo existe en odio reprimido o icc, y esa represin es malsana. Tarde o temprano el odio hace su aparicin. Comprensin del delito como una enfermedad ps. Nios antisociales y la RR de la delincuencia con la carencia de vida hogarea. El hecho es quelas primeras etapas del desarrollo emocional estn llenas de conflicto y desintegracin potenciales. Qu ocurre si el hogar no proporciona todo esto a un nio antes de que haya establecido la idea de un marco como parte de su propia naturaleza? Al encontrarse libre procede a disfrutar de esa situacin. El nio cuyo hogar darle un sentimiento de seguridad busca las 4 paredes fuera del hogar. Busca una estabilidad externa sin la cual puede perder la razn. El nio antisocial simplemente busca un poco + lejos, apela a la sociedad en lugar de recurrir a su familia o a la escuela, para que le proporcin la estabilidad que necesita a fin de superar las primeras y muy esenciales etapas de su crecimiento emocional. Cuando un nio roba fuera de su hogar tb busca a su madre, pero entonces con un mayor sentimiento de frustracin, y con una necesidad cada vez mayor de encontrar, al mismo tiempo, la autoridad paterna que ponga un limite al efecto concreto de su conducta impulsiva, y a la actuacin de las ideas que surgen en su mente cuando esta excitado. Necesidad aguda que tiene el nio de un padre estricto y fuerte. Solo cuando figura y en pone en evidencia, el nio puede recuperar sus impulsos primitivos de amor, un sentimiento de culpa y su deseo de reparar. A menos que se vea envuelto en dificultades, el delincuente solo puede tornarse cada vez mas inhibido para amar, y en consecuencia + y + deprimido y despersonalizado, y eventualmente incapaz de sentir en absoluto la realidad de las cosas, excepto la realidad de la violencia.

A veces la conducta antisocial no es otra cosa que un SOS en busca del control ejercido x personas fuertes, cariosas y seguras. La mayora de los delincuentes son en cierta medida enfermos, y la palabra enfermedad se torna adecuada x el hecho de que, en muchos casos, el sentimiento de seguridad no se estableci suficientemente en los primeros aos de vida del nio como para que este lo incorpore a sus creencias. Un nio antisocial si se le otorga libertad no tarda en sentir la amenaza d la locura. El nio normal, a quien su propio hogar ayuda en las etapas iniciales, desarrolla una capacidad para controlarse. El nio antisocial necesita absolutamente un control exterior para sentirse feliz, para poder jugar o trabajar. Pueden tratar la delincuencia como una enfermedad tanto + fcilmente cuanto que la mayora de esos nios aun no han comparecido ante tribunales de menores. El lugar adecuado para el tratamiento de la delincuencia como una enfermedad del ind, y sin duda, el lugar adecuado para la inv y la oportunidad de adquirir exp. En estos albergues, pensiones para nios inadaptados, hay una oportunidad para que quienes ven en la conducta antisocial el S.O.S de un nio enfermo desempeen una funcin y puedan as aprender. Albergue pertenece al ministerio de salud. Nios carentes de vida hogarea. Aparte del descuido (en cuyo caso llegan a los tribunales de menores como delincuentes), es posible manejarlos en 2 formas. Se les puede hacer psicoterapia personal, o bien proporcionarles un ambiente irme y estable con cuidado y amor personales, y aumentar gradualmente la dosis de libertad. Sin esto ultimo, no s probable que la psicoterapia personal tenga xito. Y con la provisin de un sustituto hogareo adecuado, la psicoterapia puede tornare innecesaria, lo cual es afortunado porque prcticamente nunca se puede contar con ella. La psicoterapia personal apunta a capacitar al nio para completar su desarrollo emocional. Establecimiento de una buena capacidad para sentir la realidad d las cosas reales, tanto externas como internas, y para lograr la integracin de la personalidad individual. Despus de estas etapas primitivas, aparecen los primeros sentimientos de preocupacin y culpa y los primeros impulsos de reparacin. Resumen: Freud demostr que el psicoanlisis no solo ayuda a comprender la delincuencia, sino que adems se enriquece al comprender la labor que realizan quienes deben tratar con delincuentes. Tendencia antisocial, y no a la delincuencia, porque la defensa antisocial organizada esta recargada de beneficios secundarios y reacciones sociales que dificultan su investigacin a fondo hasta llegar al meollo de la cuestin. En cambio, la tendencia antisocial se puede estudiar tal como aparece en el nio normal o casi normal, en quien se RR con las dificultades inherentes al desarrollo emocional. Con que facilidad podemos tratar a veces una tendencia antisocial, si la terapia es complementaria de una asistencia ambiental especializada. No roba porque desee o necesita lo que roba, sino porque busca algo a lo que tiene derecho esta formulando una demanda a su madre, porque se siente deprivado de su amor.

Deprivacin y delincuencia de winnicott

Bolwlby

Privacin afectiva parcial: 1 mes: los nios se vuelven llorones, exigentes y se aferran al observador que toma contacto con ellos. 2 mes: los lloros se transforman en chillidos. Hay pedidas de peso. Estacionamiento del desarrollo. 3 mes: rechazo del contacto. Posicin patognomnica (acostados boca abajo en al cuna). Insomnio. Contina la prdida de peso. Tendencia a contraer enfermedades intercurrentes. Generalizacin del retraso motor. Rigidez de la expansin facial. Dp del 3 mes: se fija la rigidez del rostro. Los lloros cesan y son reemplazados x gemidos extraos. El retraso aumenta y se convierte en letargia. Si se restituye la madre al nio, entre los finales del 3 y 5 mes, el trastorno desaparece con sorprendente rapidez. Privacin Afectiva Total: Para que el nio adquiera una depresin anacltica es que haya estado anteriormente en buenas RR con su madre. Aqu, el retraso motor se hizo plenamente evidente. Estos nios, de pasividad total, yacan en sus cunas, con el rostro vaci de expresin, con aire generalmente idiota y presentado con frecuencia 1 coordinacin ocular defectuosa. Si esto continua hasta los 4 aos, los nios no llegan a andar, ni a ponerse de pie, ni a hablar. Existe un % elevado de marasmo y muerte (37/100) Carencia afectiva total conduce a 1 deterioro progresivo, en proporcin directa con la duracin de la carencia a la cual se halla sometido el nio. La depresin anacltica demuestra que a ausencia de RR objetales causada x la carencia afectiva detiene el desarrollo en todos los sectores de la personalidad. La carencia de RR objetales hace imposible la descarga de impulsos agresivos, el lactante volver la agresin sobre si mismo. Es incapaz de asimilar la comida, insomnio, se atacan activamente a si mismos, llevndoles al marasmo y a la muerte. Naturaleza de la tendencia antisocial Esta tendencia no es diagnstico. Se la puede encontrar en un ind normal o en una persona neurtica o psictica. Aparece a cualquier edad. Una criatura se convierte en nio deprivado cuando se lo depriva de ciertas caractersticas esenciales d la vida hogarea. complejo de deprivacin. El nio manifiesta

entonces 1 conducta antisocial en el hogar o en un mbito + amplio. La tendencia antisocial (TA) del nio puede imponer, con el tiempo, la necesidad de considerarlo un inadaptado social y ponerlo bajo tratamiento en un albergue pa nio inadaptados o llevarlo ante la justicia como un menor ingobernable. El nio convertido ahora en un delincuente, quedara en libertad condicional x orden judicial o ser enviado a 1 escuela d readaptacin social. Si estas medidas no dan resultado, puede decirse queel joven adulto se ha convertido en psicpata; quizs la justicia lo enve a un correccional o a la crcel, segn correspondiere x su edad. La reincidencia designa la tendencia establecida a repetir los actos delictivos. La TA implica 1 esperanza. La falta d esperanza es la caracterstica bsica del nio deprivado que no se comporta constantemente en forma antisocial, sino que manifiesta dicha tendencia en sus periodos esperanzados. Comprende queel acto antisocial es 1 expresin d esperanza constituye un requisito vital pa tratar a los nios con TA manifiesta. Hay una RR directa entre la TA y la deprivacin. Bowlby. Existe 1 RR entre la TA 1 individual y la deprivacin emocional; los casos tpicos se dan aproximadamente entre el ao y 2 aos de edad, o cuando la criatura deja de ser un bebe y empieza a dar sus primero pasos. Cuando existe una TA ha habido una verdadera deprivacin y no una simple privacin. El nio ha perdido algo bueno que, hasta 1 fecha determinada, ejerci 1 efecto positivo sobre su exp y que le ha sido quitado; el despojo ha persistido x 1 lapso tan prolongado, que el nio ya no puede mantener vivo el recuerdo de la exp vivida. La deprivacin incluye los sucesos tempranos y tardos, el trauma en si y el estado traumtico sostenido, lo casi normal y lo evidentemente anormal. Perdida gradual de la esperanza provocada x la muerte del objeto interno o versin introyectada del objeto externo perdido. Dicha tendencia presenta siempre 2 orientaciones. Una de esas orientaciones esta representada tpicamente x el robo y la otra x la destructividad. Mediante el 1 el nio busca algo en alguna parte y, al no encontrarlo, lo busca x otro lado; si aun tiene esperanzas d hallarlo. Mediante la 2, el nio busca el grado d estabilidad ambiental capaz de resistir la tensin provocada x su conducta impulsiva; busca un suministro ambiental perdido, una actitud humana en la que el ind pueda confiar y que, por ende, lo deje en libertad para moverse, actuar y entusiasmarse. Estas 2 orientaciones: la bsqueda de objeto y la destruccin. El robo El robo va asociado a la mentira y ambos ocupan el centro de la TA. El nio que roba un objeto no busca el objeto robado, sino a la madre, sobre la quetiene ciertos derechos. Es posible acoplar las 2 orientaciones: el robo y la destruccin, la bsqueda d objeto y la conducta provocante, las compulsiones libidinales y las agresivas. Ambas se unen dentro del nio y es unin representa una tendencia a la autocuracin, entendindose x tal la cura d 1 fusin de los instintos. La capacidad de causar fastidio observada en el nio antisocial es una caracterstica esencial, y en el mejor de los casos favorable, x cuanto indica 1 vez + la posibilidad de recobrar la perdida fusin de las mociones libidinales y motilidad. Esta tendencia se manifiesta en el robo, la mentira, la incontinencia, y en general, en las conductas barulleras o que arman los. Primeras seales de la TA La voracidad es 1 sntoma antisocial muy comn, ligado a la inhibicin del apetito. En la voracidad se encuentra el complejo de deprivacin. Si un bebe se muestra voraz es porque experimenta cierto grado de deprivacin y cierta compulsin a buscare 1 terapia x intermedio del ambiente. La voracidad del nio forma parte d su bsqueda compulsiva d 1 cura que provenga d la misma persona (la madre) que caus su deprivacin. Esta voracidad es antisocial y precursora del robo; la madre puede atenderla y curarla mediante su adaptacin teraputica, tan fcilmente confundida con la indulgencia excesiva. As como la voracidad puede ser 1 manifestacin d la reaccin ante la deprivacin y d 1 TA, lo mismo puede decirse d la enuresis, la destructividad compulsiva y la tendencia a fastidiar. En la enuresis se pone nfasis en la regresin en el momento del sueo, o en la compulsin antisocial a reclamar el derecho a orinar sobre el cuerpo de la madre. Deseo compulsivo de salir a comprar algo, es una manifestacin comn de la TA. La prdida original En la base d la TA hay una buena experiencia temprana que se ha perdido. El bebe ha adquirido la capacidad d percibir que la causa del desastre radica en 1 falla ambiental; esta es, sin duda, una caracterstica fundamental de la TA. El grado de madurez del yo que este tipo de percepcin posibilita hace quese desarrolle una TA, en vez de 1 enfermedad psictica. El nio hace lo siguiente: Percibe un nuevo medio, dotado de algunos elementos confiables. Experimenta un impulso de bsqueda de objeto. Reconoce que la incompasin esta a punto de convertirse en 1 caracterstica. Por consiguiente, agita el ambiente que lo rodea, en un esfuerzo x inducirlo a mantenerse alerta frente al peligro y organizarse para tolerar el fastidio que l cause. Sui la situacin persiste, debe poner a prueba una y otra vez la capacidad de ese ambiente inmediato d soportar la agresin, prevenir o reparar la destruccin, tolerar el fastidio, reconocer el elemento positivo contenido en la tendencia antisocial y suministrar y preservar el objeto que ha de ser buscado y encontrado. En circunstancias favorables (cuando no hay un exceso de locura, compulsin icc, organizacin paranoide, etc.) es posible que con el tiempo, y gracias a esas circunstancias, el nio pueda encontrar a alguien a quien amar, en vez de continuar su bsqueda presentando reclamos sobre objetos sustitutos que han perdido su valor simblico.

RR entre la Tendencia Antisocial y: La actuacin (acting out) Masturbacin El Supery patolgico y el sentimiento icc de culpa Las etapas del desarrollo libidinal La compulsin a la repeticin La regresin a la fase previa a la preocupacin La defensa paranoide Los vnculos de la sintomatologa con el sexo Tratamiento Proveer al nio de un cuidado que el pueda redescubrir y poner a prueba, y dentro del cual pueda volver a experimentar con los impulsos del ello. La terapia es proporcionada x la estabilidad del nuevo suministro ambiental. Los impulsos del ello solo cobran sentido si el ind los experiencia dentro del marco de las RR del yo; cuando el paciente en un nio deprivado, las RR del yo deben obtener el soporte de la RR con el terapeuta. El ambiente es el que debe proporcionar una nueva oportunidad pa las RR del yo, su TA se origino en una falta ambiental en el soporte del yo. La ausencia de un sentimiento de culpa Accin reciproca entre la tendencia evolutiva o proceso de maduracin personal o heredado, x un lado, y el ambiente facilitador, representado x seres humanos que algunas veces se adaptan a las necesidades del nio y otras fracasan humanamente en su intento de adaptacin, x el otro. Cmo sabemos que en el nio en desarrollo hay factores innatos que tienden a favorecer el advenimiento de un sentido de lo que esta bien y de los esta mal? Cdigo moral. Lo importante no es la conducta, sino los sentimientos que puede tener un nio con respecto a lo esta bien y a lo queesta mal, aparte de los quele dicte la sumisin. Las normas morales ligadas a la sumisin tienen poco valor; lo que vale es el sentido personal de lo que esta bien y d lo que esta mal queposee el nio. Al principio el bebe se halla en un estado de dependencia absoluta, pro pronto pasa a una dependencia casi absoluta y, luego, a una relativa, siguiendo una tendencia a la independencia. Cada hijo difiere del precedente y del siguiente, en el sentido de que lo heredado es personal. Las exp. Recogidas en el reducido campo de la RR entre la madre y el bebe no son generales, sino especificas, y esto aun haciendo abstraccin de las anormalidades. Sentimiento personal de culpa. Freud. El sentimiento de culpa habilita al ind para ser verdaderamente malvado. El nio tiene un impulso, tal vez muerde algo (o come algo), le viene a la mente la idea de comer el objeto (pecho materno) y entonces se siente culpable. De todo esto nace el impulso de ser constructivo. Ausencia de un sentimiento de culpa. Klein, posicin depresiva, quees un logro del desarrollo ano, hasta el bebe cuyo grado de exp no ha hecho posible que se creara tal situacin, x cuanto: 1- La falta de confiabilidad de la figura materna hace que cualquier esfuerzo constructivo resulte vano; en consecuencia, el sentimiento de culpa se vuelve intolerable y el nio se ve impelido a retornar a la inhibicin o a perder el impulso q, de hecho, forma parte del amor primitivo. 2- Las experiencias tempranas no han posibilitado la realizacin del proceso innato que conduce hacia la integracin; x consiguiente, no existe en el nio ninguna unidad, ni se siente totalmente responsable x nada. Tiene impulsos e ideas que afectan su conducta, pero nunca se pude decir Este bebe tuvo el impulso de comer el pecho materno Nio afectado x la tendencia antisocial que tal vez esta en vas de convertirse en un delincuente. Este chico no tiene el menor sentido moral, carece de todo sentimiento de culpa. Nosotros refutamos esta idea porque descubrimos su falsedad cuando tenemos que investigar psiquitricamente al nio, sobre todo en la etapa previa al afianzamiento de los beneficios secundarios. Nio necesita ayuda y e desespera porque dentro de l hay algo que lo compele a robar y destruir Todo marchaba suficientemente bien pa el nio. Algo altero tal estado de cosas. El nio e vio abrumado por una carga que exceda su capacidad de tolerancia y sus defensas yoicas se derrumbaron. El nio se reorganizo, apoyndose en una nueva pauta de defensa yoica de menor calidad. El nio empieza a recobrar las esperanzas y organiza actos antisociales, esperando compeler as a la sociedad a retornar con l a la posicin en que e hallaban ambos cuando e deterioro la situacin, y a reconocer el hecho. Si esto sucede, el nio pude dar un salto regresivo hasta el periodo previo al momento de la deprivaci n y redescubrir tanto al objeto bueno como el buen ambiente humano que lo controlaba a l, cuya existencia, lo habilito para experimentar impulsos (incluidos los destructivos). EL DESARROLLO DE LA CAPACIDAD DE PREOCUPARSE POR EL OTRO La palabra preocupacin es el positivo del mismo fenmeno al que se alude en negativo con la palabra culpa. Sentimiento de culpa angustia vinculada con el sentimiento de ambivalencia; implica un grado de integracin del yo, posibilita la conservacin de la imago del objeto bueno con las ideas de su destruccin. La preocupacin entraa una integracin y un desarrollo ms avanzados y se relaciona de

modo positivo con el sentido de responsabilidad del individuo, sobre todo con respecto a las relaciones en las que han entrado las mociones instintivas. La preocupacin se refiere al hecho de que el individuo cuida o le importa el otro, siente y acepta la responsabilidad. La preocupacin por el otro es la base de la familia. Ambos cnyuges asumes la responsabilidad por el acto sexual, mas all que el placer que el les produce. Hay muchos motivos para creer que la preocupacin aparece en la fase ms temprana del desarrollo emocional del nio, en un periodo anterior al complejo de Edipo. Implica una RR entre tres individuos, c/uno de los cuales es percibido como un persona completa. El origen de la capacidad de preocuparse suele describirse en trminos de la relacin entre la madre y el beb, y situarse en un momento en que el hijo ya es una unidad establecida, y percibe a su madre o a la figura materna como una persona completa. Este avance pertenece al periodo de relacin bi-corporal. La capacidad es una cuestin de salud, una vez establecida presupone una organizacin compleja del Yo que solo puede concebirse como un doble logro: en el cuidado del beb y el nio, y en sus procesos de crecimiento interior. Para el beb inmaduro existen 2 madres madre-objeto y madre-ambiente. La madre vista como objeto parcial que puede satisfacer las necesidades urgentes del beb, y la madre vista como la persona que lo resguarda de lo imprevisible y suministra un cuidado activo, en cuanto a la manipulacin y el manejo general del nio. Los que hace el bebe cuando su ello ha alcanzado el punto mximo d tensin como el uso que da al objeto, difieren mucho del uso que ese mismo beb usa a la madre como parte del ambiente global. La madre ambiente recibe todo el afecto y coexistencia sensual, la madre objeto pasa a ser el blanco de la existencia excitada, respaldad por la tensin de los instintos. Sostengo que la preocupacin aparece en la vida del beb como una experiencia muy compleja y sutil, dentro del proceso de reunin de la madre objeto y ambiente en la psique del beb. El suministro ambiental conserva su importancia vital, si bien el beb comienza a adquirir la capacidad de tener esa estabilidad interior propia del desarrollo de la independencia. Cuando ambas de anan se produce el fenmeno Las circunstancias favorables en esta etapa deben ser: 1- la madre debe continuar viva y disponible no solo fsicamente sino no tener otro motivo de inquietud 2- el beb debe advertir que la madre objeto sobrevive a los episodios impulsados por los instintos 3- la madre ambiente cumple una funcin especial, la de seguir siendo ella misma, sentir empata hacia su beb, estar presente para recibir el gesto espontneo del hijo y mostrarse complacida. Si el beb no destruye el objeto no es por que lo proteja sino por la capacidad del objeto de sobrevivir. Este es un aspecto de la cuestin. El otro aspecto se refiere a la relacin del beb con la madre ambiente. Esta puede proteger a su hijo a tal extremo, que el beb se inhiba o se aparte de ella. Desde este punto de vista la experiencia del destete posee un elemento positivo para el beb, adems esta es una razn por la que algunos bebes dejan de mamar por si solos. Las mociones instintivas conducen primeramente al uso incompasivo de los objetos y luego a un sentimiento de culpa soportado, y mitigado por la contribucin ala madre ambiente que el beb puede hacer en el trmino de algunas horas. As mismo la presencia confiable de la madre ambiente le ofrece la oportunidad al hijo de dar y reparar, capacitndolo para experimentar las mociones con una audacia cada vez mayor (lidera la vida instintiva del beb) as la culpa no se siente sino que permanece en un estado latente o potencial y solo aparece (como tristeza o depresin) sino se presenta la oportunidad para reparar. Establecida la confianza en este ciclo benigno y en la expectativa de reparar, el sentimiento de culpa sufre una nueva modificacin. Deviniendo la preocupacin, en esta nueva fase el beb adquiere la capacidad d preocuparse, se asumir la responsabilidad de sus impulsos instintivos. Este proceso suministra elementos fundamentales del juego y trabajo pero en el proceso evolutivo fue la oportunidad de dar y contribuir la que hizo que el beb fuera capas de preocuparse. Si la madre objeto no sobrevive o la madre ambiente no da una oportunidad de Reparacin, el beb perder la capacidad d preocuparse y la reemplazar por angustias y defensas mas primitivas escisin y fragmentacin.

Violencia hacia los nios

Garrote Norberto

Maltrato infantil: Toda accin u omisin que provoque un trastorno en el desarrollo psicofsico emocional y social del nio. Tipos de maltrato: Emocional, Fsico, Por negligencia, Abuso sexual (ASI) Maltrato emocional: Aparece cuando los adultos en contacto con los nios presentan actitudes que dificultan su nutricin emocional necesaria para su normal desarrollo psquico, apareciendo como consecuencia trastornos en lo emocional y en lo intelectual. Si las actitudes de los padres se instauran precozmente y tienen una duracin a largo plazo, los trastornos psquicos pueden ser irrecuperables. Las manifestaciones en los nios son: Trastornos del desarrollo-Psicosomticos y funcionalesConductuales-Psiquitricos-Neurticos El comportamiento inadecuado de los padres puede manifestarse de la siguiente forma: Inversin del papel familiar; Rechazo hacia el nio; Aislamiento de la familia; Amenaza sistemtica; Intolerancia, frialdad, pasividad y desprecio hacia el nio.

Maltrato por negligencia: Es la prdida de capacidad, por actitud pasiva de los padres en proporcionar al nio las necesidades mnimas adecuadas en relacin a la vivienda, vestido, nutricin, higiene, educacin y cuidados mdicos. Las manifestaciones en los nios son: Falta de higiene, mal vestido, tristeza, apata-Talla y peso por debajo del percentil y dficit nutricional.-Falta de interaccin entre la madre y el nio.- Desarrollo no acorde con la edad cronolgica.-Mejora manifiesta y rpida durante su internacin. Abuso sexual: Aparece cuando el nio depende de actividades sexuales que por su desarrollo inmaduro o por su adolescencia, no puede realmente comprender ni puede dar consentimiento. Generalmente se da en un contexto familiar, donde el nio es vctima de relaciones incestuosas o con amigos ntimos de la familia. Indicadores de este tipo de maltrato: Manifestaciones conductuales (fracaso escolar inexplicable, aislamiento social, fuga de hogar, juego sexuales inexplicables para su edad) Manifestaciones psicosomticas (alteracin del sueo, enuresis, masturbacin compulsiva, trastornos en la alimentacin, cefaleas) Enfermedades venreas de transmisin sexual, infecciones urinarias Lesiones anales y/o vulgares Embarazo Estos nios evitan sacarse la ropa frente al mdico y en sus dibujos hacen referencia constante al sexo. Las adolescentes presentan crisis histricas, tienen actitudes provocativas, se visten llamativamente y a veces la prostitucin es una forma que utilizan para alertar sobre el abuso. Los adolescentes tienen generalmente conductas antisociales, se vuelven alcohlicos o drogadictos y abusan sexualmente de nios ms pequeos. Puede haber fuga de hogar, automutilacin o suicidio. Los sntomas de sospecha en lo preescolares son respuestas fsicas localizadas, sexualizacin de la conducta y sntomas regresivos. En los escolares son las dificultades escolares y la disminucin de la autoestima y en los adolescentes, las conductas psicopticas. El abuso sexual comienza entre los 2 y 3 aos, coincidiendo con la etapa anal del desarrollo psicosexual. Maltrato por negligencia: Es la prdida de capacidad, por actitud pasiva de los padres en proporcionar al nio las necesidades mnimas adecuadas en relacin a la vivienda, vestido, nutricin, higiene, educacin y cuidados mdicos. Las manifestaciones en los nios son: Falta de higiene, mal vestido, tristeza, apata Talla y peso por debajo del percentil y dficit nutricional. Falta de interaccin entre la madre y el nio Desarrollo no acorde con la edad cronolgica Mejora manifiesta y rpida durante su internacin. Abuso sexual: Aparece cuando el nio depende de actividades sexuales que por su desarrollo inmaduro o por su adolescencia, no puede realmente comprender ni puede dar consentimiento. Generalmente se da en un contexto familiar, donde el nio es vctima de relaciones incestuosas o con amigos ntimos de la familia. Indicadores de este tipo de maltrato: Manifestaciones conductuales (fracaso escolar inexplicable, aislamiento social, fuga de hogar, juego sexuales inexplicables para su edad) Manifestaciones psicosomticas (alteracin del sueo, enuresis, masturbacin compulsiva, trastornos en la alimentacin, cefaleas) Enfermedades venreas de transmisin sexual, infecciones urinarias Lesiones anales y/o vulvares Embarazo Estos nios evitan sacarse la ropa frente al mdico y en sus dibujos hacen referencia constante al sexo. Las adolescentes presentan crisis histricas, tienen actitudes provocativas, se visten llamativamente y a veces la prostitucin es una forma que utilizan para alertar sobre el abuso. Los adolescentes tienen generalmente conductas antisociales, se vuelven alcohlicos o drogadictos y abusan sexualmente de nios ms pequeos. Puede haber fuga de hogar, automutilacin o suicidio. Los sntomas de sospecha en lo preescolares son respuestas fsicas localizadas, sexualizacin de la conducta y sntomas regresivos. En los escolares son las dificultades escolares y la disminucin de la autoestima y en los adolescentes, las conductas psicopticas. El abuso sexual comienza entre los 2 y 3 aos, coincidiendo con la etapa anal del desarrollo psicosexual. Maltrato fsico: Es el uso de fuerza fsica por parte de los padres con el objeto de castigar al menor, provocndole un dao fsico intencional y no accidental, que da lugar a lesiones de diverso tipo.

Indicadores de maltrato fsico: Versin contradictoria en el relato de los padres y las lesiones de su hijo; Retraso en la bsqueda de asistencia mdica; Lesiones de piel en diferente estadio evolutivo; Hematomas en zonas no prominentes; Mordeduras, alopecia traumtica, quemaduras, fractura de dientes; Quemaduras de cigarrillo en perin, genitales y nalgas Factores de riesgo de Maltrato Infantil Factores de riesgo caractersticas o circunstancias relacionadas con los nios, los padres y el entorno, que pueden desencadenar malos tratos. Cunto ms factores de riesgo se asocien mayor la posibilidad de violencia y maltrato. Tipos de factores de riesgo Macroestructurales (aceptacin cultural de la violencia, mala distribucin de la riqueza, disminucin del papel del nio en la sociedad, dficit de servicios de salud, educacin y justicia). En los padres (trastornos psicopatolgicos, violentos y depresivos, alcohlicos y drogadictos). En los hijos (no deseados, con llanto especial, nacidos en perodos de crisis, retraso mental, con malformaciones, problemticos, adoptivos, problemas durante el embarazo). Socioculturales y econmicos (pobreza, vivienda insuficiente, delincuencia, desocupacin). Diferencia entre accidente y maltrato fsico Los padres siempre atribuyen las lesiones a una situacin accidental. Por esto es necesario indagar el tiempo transcurrido entre el supuesto accidente y la consulta mdica. A veces dicen que hicieron otras consultas mdicas, pero atribuyen descuido en el trato recibido. Es ms frecuente la consulta nocturna, considerando el cansancio del profesional. Ante la pregunta: Cmo y dnde se produjo el hecho?, vemos que el relato es poco creble, y en muchos casos contradictorio. Si el nio es mayor de 4 aos, es conveniente preguntarle a l sobre lo ocurrido. Las quemaduras de cigarrillo, generalmente los padres se las atribuyen a los hermanos. Conductas a seguir frente a la sospecha de maltrato infantil Slo si la magnitud de las lesiones compromete la vida del menor, se har la denuncia policial. De lo contrario se solicitar la proteccin de persona ante la Asesora de Menores de turno. Se informar a los familiares la necesidad de internacin para estudiarlos y asistirlo adecuadamente. En ningn momento hay que manifestar la sospecha de maltrato, para evitar la fuga. Luego se solicitar la interconsulta al Equipo de Violencia Familiar. (ASI) El abuso sexual es el ms oculto y secreto de los maltratos por ser menos violento y no dejar marcas visibles en muchas oportunidades. La deteccin prematura y posterior tratamiento son trascendentes para evitar alteraciones en el aparato psquico, mayores a la del maltrato fsico. El ASI no es sinnimo de violacin, es una patologa crnica que progresa a lo largo de una serie de episodios con una escala progresiva de severidad, de la cual la penetracin es la ltima etapa. En general comienza con manoseos, exhibicionismo, masturbacin, y sexo oral. Lo que prevalece es el secreto para que el hecho no sea revelado. Las madres no suelen creer lo que sus hijos cuentan, otras lo creen, pero no asumen la posicin de defensa del nio. Adems el nio tiene miedo a las consecuencias de la revelacin del abuso, porque en el abuso sexual, el nio est amenazado de una forma implcita o explcita. Metodologa de abordaje: La metodologa de trabajo es interdisciplinaria. El objetivo es atender y defender la integridad psicofsica del nio y brindarle a la familia de origen la asistencia adecuada que le permita modificar su actitud. Se busca entonces poner fin a la situacin abusiva, proteger al menor, identificar adultos responsables capaces de lograr el cuidado del nio y modificar conductas abusivas proponiendo modelos vinculares alternativos. Metodologa de abordaje La metodologa de trabajo es interdisciplinaria. El objetivo es atender y defender la integridad psicofsica del nio y brindarle a la familia de origen la asistencia adecuada que le permita modificar su actitud. Se busca entonces poner fin a la situacin abusiva, proteger al menor, identificar adultos responsables capaces de lograr el cuidado del nio y modificar conductas abusivas proponiendo modelos vinculares alternativos. Metodologa: Admisin: se realiza con uno o ambos padres o con la persona que el nio traiga. Examen clnico: Se busca diferenciar accidente y maltrato y evaluar el grado de riesgo al ingreso. Denuncia policial (si hay lesin grave) o proteccin de persona por parte de la Asesora de menores. Entrevistas individuales a cada padre (funciones de c/u, lugar de la violencia) Entrevista social (relacin de los integrantes en el contexto micro y macro social) Visita social (depende del caso).

Nios bajo violencia sexual

Aguirre

La superposicin en el abordaje de las mismas personas en diferentes instancias judiciales plantea la necesidad de una mayor interrelacin de la informacin recabada en cada caso. El informe psicolgico se nos solicita en el marco de una denuncia, y resultar diferente segn se haya derivado a los psiclogos del tribunal de menores o a los de Asesora pericial. No obstante, existe una insoslayable confluencia entre psicopatologa y delito. Como psiclogos forenses, nuestros entrevistados son los supuestos victimarios y vctimas de una potencial accin legalmente reprobable. En todos los casos hay factores comunes: Una estructura psicopatolgica preexistente en el victimario y la vctima. La vctima suele sufrir cierto grado de retraso intelectual y/o afectivo. Esta carencia, dependencia infantil e impulsividad le dificultan la comprensin inmediata de la situacin. Suelen existir amenazas o prohibiciones que indican el uso de la desmentida. El victimario conoce el carcter trasgresor de su accin y la realiza de todos modos tratando de evitar las consecuencias de la represin social. Pueden concurrir adicciones previas. Puede haber habido recientes migraciones y consecuente transculturacin de los individuos, con posible contradiccin entre aquellas pautas y las del medio actual. Se trata de grupos familliares numerosos. En los grupos primarios (padres e hijos) se encuentran, adems: Estructura autoritaria con cnyuge violento y madre disminuida en su funcin, e hijos con alto grado de somentimiento. Idealizacin variable de la figura paterna. La edad de la vctima es cercana a la menarca o pubertad. El padre est desocupado y la madre lo sustituye en su funcin de sustento; el cambio de roles lleva al padre a compensar su pasividad y dficit por medio de la violencia. Desarrollo de una situacin abusiva durante el embarazo de la madre del abusado, posiblemente por sentimiento de ser rechazado o autoexclusin del hombre y una disminucin en la frecuencia de los intercambios sexuales de la pareja. Dificultades econmicas que retardan la realizacin de la denuncia, puesto que el grupo supone que depende econmicamente del victimario. Son grupos fliares con caractersticas psicticas, fallas en alguna funcin esencial, tendencia a la exclusin del tercero, relaciones duales simbiticas que nunca alcanzan la triangularidad. No pueden responder plsticamente a situaciones de cambio, sienten que la amenaza es de fragmentacin. En su acting out, el victimario asume la defensa psicoptica de la enfermedad grupal y concreta la locura en una de las relaciones vinculares. El victimario, generalmente conciente de la reprochabilidad moral de su conducta, tiende al ocultamiento o minimizacin del sentido del hecho ilegal, y a menudo acompaa esto con la atribucin a la vctima de deseos propios. Sobre la vctima convergen rasgos de confusin, inhibicin, etc. La estructura fliar se sostiene entre ambos (vctima y victimario) con la precariedad de la locura. Con frecuencia, el delito mencionado provoca en quien lo escucha rechazo. Este rechazo ha de ser manejado al tiempo que se evitar caer en la justificacin de que no nos compete la responsabilidad de la prueba como frmula para evadirnos del reconocimiento de eso que se quiere rechazar. El empleo de la entrevista se ve restringido porque existe otro material, tcnico, estandarizado, que permite tomar ms distancia de estos asuntos y a su vez es menos sensible al control cc del evaluado. El abordaje de la vctima se realiza despus de varias intervenciones institucionales: hospitalizaciones, denuncia policial, tramitacin en juzgados. El esclarecimiento de un encuadre permite interrumpir la estereotipia informativa dando lugar a la enunciacin de otros registros. La derivacin de estas causas generalmente se acompaa de fantasas del personal que atiende a la formacin de la causa y de los distintos niveles profesionales por los que ha transitado la misma, con un amplio espectro de transferencias. Debe priorizarse el encuentro personal, la captacin del proceso psicolgico actual, su impronta afectiva, las relaciones que han hecho posible esta conformacin individual y grupal. La entrevista es un mtodo de amplio acercamiento. Las fliares recogen mucho material sobre la distribucin de roles y afectos circundantes. Las pruebas grficas permiten abordar casos de importante bloqueo comunicacional o ausencia de significantes para el hecho traumtico. El 1 acercamiento a una vctima de violacin reviste una particularidad: por todos los medios debe evitarse la reedicin en este encuentro del antiguo encuentro traumtico. Se trata de ofrecer continencia, seguridad y posibilidad de expansin expresiva. La confianza y el respeto son esenciales, porque dan crdito al relato de quien no es credo por nadie. El espacio intentar la tramitacin simblica de la situacin traumtica. Se evitar en un principio ahondar en hechos puntuales que pudieran precipitar desestructuracin emocional. Nos enfrentamos a la ausencia nominativa. Facilitaremos lentamente las palabras que permitan un precario sostn imaginario. Luego comenzar una tarea de diferenciacin del contexto, vctima-agresor, en sus deseos, sus posibilidades de dominarlos, sus recursos y su ubicacin dentro del medio. Despejar las responsabilidades es aliviar a la vctima, que hasta el momento pierde la posibilidad de alzarse en su diferencia como sujeto deseante. Se le ofrecer el doble sostn que da la entrevista psicolgica y la ley, con todo el peso simblico de la palabra. Si bien primordial, la atencin psquica de los menores vctimas de violacin en el mbito forense

es recortada. Quedarn sujetos atravesados por conflictos profundos y grupos familiares ntegros marcados por la violencia. La prctica nos enfrenta a una nueva responsabilidad: la demanda de aquellos en quienes nuestra tarea gener interrogantes e inclusive expectativas teraputicas, dar un sitio a la prevencin y la asistencia.-

Por qu se queda, por qu no se va?

Liliana Alvarez

La cuestin del masoquismo: Se mantiene una fijacin libidinal al padre, que experimenta una regresin al estadio sdico-anal, lo que permite que el deseo amoroso genital aparezca configurado como golpe, humillacin o maltrato, a lo que se suma la necesidad de castigo o culpa icc. As, en la fantasa mi padre me ama se sustituye por mi padre me golpea y, por transferencia, mi marido me golpea. Una transformacin ulterior sera la satisfaccin de dicha fantasa en la realidad, incitando al marido de mil maneras sutiles a que la golpee. La dependencia amorosa: posicin femenina en la pareja amo-esclavo: Soy dbil, no me pertenezco. Sin ti no soy nada. De ti espero todo, y sobre todo, que no te alejes. Ser como t me quieras; si es necesario, ser golpeada. Los estereotipos culturales: culturas patriarcales, mujer dcil, pasiva, dependiente, vulnerable, y el hombre es fuerte, dominador, agresivo. En la violencia conyugal circulara la ideologa compartida de que es solo una exageracin de los atributos normales de mujer y hombre consensuales, que refieren a la subordinacin femenina, legitimadora de la violencia y control ejercidos sobre la mujer. ANALIZADORES DE LA VIOLENCIA FAMILIAR La posesin y el ser: Se mueve en una lgica de contraposicin entre lo propio y lo ajeno. Solo sintindose propiedad de su marido, puede sentirse; solo siendo golpeada, puede ser. As l la convierte en cosa propia; si no, si l deja que la violencia cese por intromisin de terceros, ella se desdibuja. Cae un vaco en su lugar. Todo tercero que se meta, es una intrusin para ella. No se trata de dependencia ni de masoquismo, sino de la inermidad psquica y el desvalimiento anmico que lleva a tolerar esto, a buscarlo. Existen perturbaciones de la conciencia en las que es imposible el normal desarrollo simblico. El aspecto econmico: La madre de un beb debiera ser filtro y receptor de su descarga ansiosa y excesos pulsionales, metabolizndolos, para que no inunden al nio. Una perturbacin severa en el vnculo hace del nio solo un lugar de descarga de la tensin materna. Ella siempre estaba all, sin asustarse, sin decir nada. Ella se ofrece para la descarga, y cuando sta termina y el marido se aleja, desde la perspectiva de ella la desinviste, la derrumba, queda sin ser ms que deshecho. Los efectos del corte: Al momento de la separacin, ella no es nada. Cuando l no est, aparece un corte, un vaciamiento libidinal. Esto se rige por una lgica arcaica en la que el grupo es un organismo, todos son carne de su carne, y en ese cuerpo nico, separacin implica desgarro, hemorragia libidinal, aparato anmico en situacin de vaciamiento energtico. El otro como desestimante: El marido condensa el personaje de un dspota loco: aquel que quita el ser arbitrariamente, por capricho, que amenaza y condena, que define al otro y tiene el poder de borrarlo, que desestima permanentemente. En el relato, no aparece ni miedo ni hostilidad suficiente como para separarse. Hay una parlisis, como la que Freud llama hipnosis por terror, resultante de la influencia ejercida por una persona omnipotente sobre otro impotente. Retraccin y abulia: En el abusado se provoca una retraccin libidinal que no recae sobre la imagen de s, como grandeza, sino sobre los rganos; el sistema percepcin-cc queda desinvestido, y conlleva aislamiento y desconexin. Por qu se queda? Podra ser en parte por la pasividad de su estado. Ante la inermidad del otro, La inundacin traumtica nos lleva a escuchar espantados. Ante la afrenta narcisista de la imposibilidad de usar las categoras que nos habilitan como analistas surge hostilidad e incertidumbre. Cmo ubicarnos ante una mujer que no puede hablar de s misma? Cuando se le pregunta de su sentir, habla de l. No hay deseos, voluntad ni decisin. Existe en todos los casos de patologa por desvalimiento: carencia representacional, abolicin subjetiva, dependencia de un personaje desptico. Cuando la vctima fuere menor o incapaz, sus representantes legales e integrantes de servicios asistenciales, sociales y educativos tiene la obligacin de denunciar. No as los fliares no autores del hecho violento. Si la vctima es adulta, no tiene la obligacin de denunciar el perjuicio que sufre. La estimacin de los daos y el peligro en el ambiente queda a cargo de peritos. No quedaron delineadas an las garantas con las que contar la vctima para que su situacin de padecimiento cese; la ley no establece sanciones para el agresor que incumpla las restricciones cautelares.

Nios y adolescentes frente a la justicia. Una interrogacin a la prctica psicolgica

Liliana lvarez

Siglo XIX Se crean los tribunales de Menores en el seno de contradicciones ideolgicas significativas.

1896 Surge el primer Tribunal de menores (los nios van a recibir un trato diferente desde la ley) En el momento cientfico en que se conceptualiza a la mujer y al nio como frgiles y necesitados de proteccin al mismo tiempo se los incorpora en el trabajo de las minas en Inglaterra y Alemania. Proteger al menor, ampararlo, tutelarlo, redimirlo, rehabilitarlo es lo que predicar el movimiento de los llamados Salvadores del Nio. Pero cmo sortear la contradiccin entre tutelar al asistido y proteger a la sociedad de la peligrosidad de ste?.Argentina, 1938 Se crea el fuero especializado en menores en la Pcia. de Buenos Aires. Aos mas tarde se establecer que cada Juez de Menores ser asistido por un equipo interdisciplinario: Mdico, Psiclogo, Asistentes Sociales.La propuesta de intervencin es amplia: delitos cometidos x menores (rea penal) situaciones irregulares d los mismos (rea asistencial) procedimientos vinculados con la estructura familiar (guardas, tenencias, rgimen de visitas, adopciones) (rea civil).Circulan bienes como hijos, se donan, se ganan y se pierden hijos. Hijos maltratados, hijos violados, violadores, homicidas. Se nos pide que veamos a aqul que se va siempre de todos lados hacia ningn lugar, a la mam de 13 aos que no sabe qu hacer con su beb, a aqul que rob una moto, al otro que viol a una chica y a la chica que fue violada. Al nio abandonado y a la pareja que quiere adoptar. Se nos pregunta qu hacer. Se buscar que algo se calle o se revele. Se buscar que alguien cargue con la angustia parentalinstitucional, que alguien diga lo indecible. El nio, el adolescente, sus padres son trados a nuestro despacho con un primer diagnstico aportado x la institucin. Distintos mitos institucionales se ponen en juego a la manera d un primer diagnstico: el mito d lo orgnico, el d tal padre tal hijo, el mito d la institucionalizacin, el d la correspondencia unvoca delito-personalidad, categoras todas d causalidad lineal que debemos desbaratar. Degenerado, psicpata, golpeador, son todos nombres que tendremos quehacer caer pa poder escuchar su nombre. La demanda institucional nos viene planteada con frecuencia x la imperatividad d los que la solicitan, y en su acuciante necesidad de tomar decisiones..Y la demanda del sujeto? Generalmente no demanda nuestra intervencin. Tratamos con menores cuyos actos hacen sntoma en otros (sus padres o las instituciones) pero d los aquellos en 1 principio no se quejan. Cmo hacer sntoma en ellos? Una pregunta: la pregunta acerca de la Etica.- La nocin d tratamiento judicial, centrada en la adaptacin y el disciplinamiento social rebasa nuestras definiciones acerca d la cura. Las ideas judiciales acerca d la familia, el nio, la moral y la sexualidad operan como obstculos produciendo 1 ideologizacin de la prctica. Enfrentados a situaciones sociales devastadoras, a la doble marginalidad de la pobreza y la locura se esperar que escuchemos a la necesidad y no al deseo. Pero no escuchar al deseo es una forma de marginar. Riesgo: operar desde una hipertrofia de la receta, o con una metapsicologa rudimentaria; caer en el resguardo de un saber estandarizado o en el refugio conocido de la clnica. Y trabajar en interdisciplina implica abrirse a dos flancos: al mundo de los conceptos y al espacio cotidiano de las nociones y de la opinin.Entonces interdisciplina es produccin conjunta de nuevos conocimientos, abolicin de fronteras y dominios parcelarios del saber, articulacin conceptual e indagacin de una teora por otra ... Pero tambin es redistribucin y elaboracin del impacto transferencial y emocional que implica la tarea.Los psiclogos en Tribunales, a veces nos sentimos en la prctica interdisciplinaria siendo protagonistas de aquel suceso Bblico la confusin de las lenguas!!!. No se trabaja en interdisciplina para que los asistentes sociales hablen como psiclogos y conviertan su prctica en teraputica profana, los psiclogos hablen como jueces, fallen y conviertan su prctica en jurdica salvaje, ni los abogados hablen como Asistentes Sociales o Psiclogos y la prctica jurdica se convierta en un asistencialismo silvestre sin juricidad. Trabajar en interdisciplina es construr una torre diferente a la de Babel.Trabajamos en emergencia en cuanto a la necesidad de encontrar prontas soluciones y en emergencia tambin por la ndole de las cuestiones a que nos vemos enfrentados. Trabajar en Tribunal de Menores implica enfrentarse con las mayores heridas narcisistas, con la violencia en el acto individual y a veces con la violencia mas descarnada en el acto institucional (Actuaciones judiciales que son verdaderos acting), violencia en la puesta en juego del discurso del poder. Es presenciar una y otra vez las fantasas ms primarias (seduccin-abandono). Es vrselas una y otra vez con la castracin imaginaria, con la herida narcisista. Los mitos sociales y personales acerca del conmovedor amor parental se fracturan; aqu el nio no es su majestad el beb; es el nio golpeado, abandonado, delincuente. En la encrucijada entre lo psquico y lo intersubjetivo.Pa el discurso jurdico entre las dos categoras vinculadas entre s; -el caso y la ley- el primer trmino tendr un lugar marginal. Pa el discurso Ps la singularidad del caso ser central. La causa dentro d la causa, la causa d los nios, adolescentes, de la familia.Un menor ha cometido una falta: ha hecho valer su ley, su pequea ley. Ley arbitraria, postura injuriosa frente a la palabra paterna, denuncia de un lugar fallido. Trabajaremos en la dimensin subjetiva de la trasgresin, enfrentando al S con su acto. Un imperativo categrico Piense guiar nuestra intervencin promoviendo en el S y su grupo familiar posibilidades d

reflexin c/ vez queaparezca 1 conducta estereotipada, rigidificada. Favorecer el pensamiento pa queen lugar del acto aparezca la palabra: Prevencin y orientacin. Tuvimos que aprender a pensar con funcionarios y magistrados la eficacia teraputica o iatrognica de ciertas medidas judiciales, a instalar preguntas donde la demanda exiga fuertemente una respuesta, a armar dispositivos inter e intra institucionales para trabajar con aquellas situaciones en las que falta la palabra y excede la violencia.El ideal de justicia impuesto al discurso jurdico: dar a cada uno lo suyo, el que las hace las paga, no podr silenciar nuestra pregunta acerca de si lo legal coincide con lo justo.Nuestro pensamiento acerca de la salud. Imperativo tico, velar por la salud psquica de los sujetos de la operatoria judicial. Escuchamos la otra causa, la otra escena, trabajando pa queel acto se haga palabra y se abra a otro espacio distinto del judicial.

Reproduccin de la vulnerabilidad subjetiva

David Slavsky

Focalizar el perodo adolescente para tomar algunos aspectos y vincularlos con el territorio de las instituciones apuntando a las situaciones individuales o grupales que se puedan calificar de Vulnerabilidad o de Riesgo.-Se emplear como referencia la inclusin d adolescentes en el Colegio Secundario y en el dispositivo denominado Minoridad que abarca dismiles situaciones. Institutos, Juzgados, Albergues Alternativos, Intervenciones Comunitarias con finalidad preventiva.Adolescencia y Cultura Contamos con los desarrollos freudianos destinados a inteligir las articulaciones y transacciones entre el mundo pulsional y la cultura. En Moiss y el monotesmo, se plantea como el acceso a la espiritualidad, por lo tanto a una complejizacin del aparato psquico, depende de una renuncia pulsional. Obviamente esto adquiere particular relevancia en el perodo adolescente. Lo que primordialmente interesa para estudiar el rol de las instituciones para adolescentes es como entiende Freud que se produce y se facilita esa renuncia a 1 voluptuosidad como se obtiende la disuasin que proviene del exterior y que naturalmente es displacentera. Entiende que deben imponerse razones que llama interiores que aseguran una ganancia d placer x as decir una satisfaccin sustitutiva. Esta etapa comienza signada por una eclosin pulsional, y a esto se suma una exigencia para el psiquismo cual es el resultado cultural del desprendimiento del orden familiar y la salida a un contexto ms amplio. Habra que sumarle a esto, lo que significa hoy este estirado proceso en la medida que no operan los tradicionales rituales de iniciacin con reconocimiento social pleno. El supery, sucesor y subrogador de los progenitores (y educadores) que vigilaron las acciones del individuo en su primer perodo de vida, contina las funciones de ello sin alteracin. Mantiene al yo en servidumbre. Cuando el yo le ha ofrendado al supery el sacrificio d 1 renuncia d lo pulsional, espera a cambio ser amado por l. Siente como orgullo la conciencia de merecer este amor.En estas frases puede estar condensada la trascendencia de los vnculos transferenciales en la adolescencia que convendra fueran tomadas en cuenta por educadores y adultos que trabajen en otras instancias con esta franja etaria.Lo que la cultura y las instituciones disponen como bien de intercambio, va a ofrecer el colorido con que se va a teir las subjetividades individuales y de los grupos sociales en cada momento histrico.Respecto al supuesto de la renuncia no se puede decir que la cultura actual sea alentadora. Por el contrario lo que impera es una lgica de inmediatez. Se combina con la ausencia de otro bien de intercambio bsico, cual es la posibilidad de investimiento de ideales. Existe un descrdito de figuras e ideas a nivel pblico y del mundo adulto. Otro aspecto es el cambio discursivo a partir d la descomunal influencia que detentan hoy los medios de comunicacin masivos. Uno d sus efectos es la redundante apelacin al estmulo visual, en detrimento del papel d la palabra en trminos d intimidad vincular. Estos y otros aspectos dan lugar a la acentuacin de determinadas tendencias en las conductas. La menor disposicin a la espera, la desvalorizacin de los ideales, las identificaciones remitidas preponderantemente al endogrupo, la preponderancia del valor de la imagen, confluyen en la produccin de cambios en el procesamiento de los duelos que se describen en esta fase de la vida. El cdigo simblico apoyado en la palabra aparenta ser deficitario. Los duelos conducen a estados que no reflejan la clsica depresin, avanzan hasta estados letrgicos o de vaco que toman formas colectivas prestigiadas. Se arriba a posiciones de pasividad y anestesia autoprovocada (la cultura cool).- Como contrapartida la salida de estos estados requiere de estmulos intensos: la msica, actos, violencia, ingestin de sustancias. En grupos de riesgo, en situacin de desamparo social y familiar suelen corresponder a estrategias de supervivencia. Por ejemplo la apelacin a la violencia como forma de recuperacin del sentimiento de s. Respecto a la adolescencia en general, la perplejidad inicial debe conducir en el mejor de los casos a inteligir nuevos cdigos. Se suelen remarcar las dificultades y los dficits, la intensificacin de los investimientos narcissticos o la menor posibilidad de expresin simblica. Pero tambin es verificable una gran riqueza informativa y un intenso potencial imaginario que parece estar esperando ayuda para

encontrar nuevos caminos de canalizacin. Y hay algo esencial que permanece. A raz de avanzar hacia un desprendimiento, requiere orientarse crecientemente desde sus propios registros y percepciones. Esto lo hipersensibiliza respecto a los valores y mensajes que recibe del mundo adulto. En este sentido suele convertirse en un centinela de la coherencia y la verosimilitud: prototipo de autenticidad e incorruptibilidad. Lo que se sostiene, es el valor de denuncia respecto a las contradicciones y mistificaciones del mundo adulto. La Escuela Secundaria La velocidad con la que se han suscitado los cambios provoca hoy una situacin de desencuentro generacional. Si se toma la nocin de objeto transicional de Winnicott, en la adolescencia se requiere de esta representacin como puente de pasaje al investimiento del objeto exogmico. La escuela es un lugar potencialmente privilegiado para ofrecerlo, a travs de la palabra, de las actividades, de las transferencias posibles con los adultos. Pero Winnicott dice: el objeto transicional es simultaneamente creacin del nio y parte de la realidad externa. Debe haber pues, un encuentro y aqu se advierte el quiebre. Los alumnos se sienten grupo-objeto.En muchos casos hacen ruido y provocan desorden como recurso de demanda. A veces encuentran una escucha. No es que el profesor tenga que abandonar su lugar de cierto saber, s encontrar como jugarlo en un mundo con mutacin de cdigos. Pasando ahora a los grupos ms vulnerables en el Colegio Nacional Avellaneda, se administr un cuestionario, un dibujo de pareja pedaggica y la redaccin de una historia a 86 alumnos que repiten primer ao.Un dato significativo es la virtual unanimidad de producciones en las historias escritas con un notorio dficit de recursos simblicos y dificultades severas en la mayora en la organizacin del pensamiento lgico. En muchos casos con manifiesta discrepancia con el nivel que se observa en la produccin grfica. El tema del fracaso escolar en nuestro medio se convirti en un problema alarmante por las cifras. Estos datos constituyen un analizador respecto al dispositivo educativo que se encuentra ante el desafo de encontrar respuestas. De no ser as la escuela se estara institucionalizando como un sistema reproductor del fracaso. El trmino reproduccin ha sido utilizado por Bordieu y Passeron, aludiendo a la escuela como lugar privilegiado en cuanto a la posibilidad de instalar en la subjetividad de los alumnos las relaciones de poder que operan en el cuerpo social. A este proceso lo denominaron Violencia Simblica, entendiendo que esta instalacin de sometimiento psquico obedece en mayor medida a las cuestiones curriculares ocultas y las transferencias.Tomando los desarrollos de Freud en relacin a los requisitos narcissticos para la renuncia, se tratara de sustituir la frase: la letra con sangre entra por la letra desde el reconocimiento por el otro que alimenta el orgullo personal, entra El dispositivo de Minoridad Este terreno se ocupa de adolescentes de una determinada franja social; psquicamente vulnerable y en situacin de riesgo. Las instituciones tradicionales de minoridad han operado siempre como mbito de reproduccin del fenmeno del que se ocupan. Si bien formalmente estn enunciadas como herramientas para la rehabilitacin, han operado al servicio del control social a imagen y semejanza de las crceles de adultos. Se tropieza todava con serias dificultades a nivel de reinsercin social, en la medida que la rehabilitacin es contradictoria con el modelo de exclusin y marginacin vigente en la sociedad global. La atencin se entra en la zona de riesgo apuntada por la lucidez de Foucault en cuanto a los saberes profesionales como lugar sutil de complicidad con el aparato de poder.

Cuando informar. Qu informar.

Eva Giberti

Actualmente se promueve una teora que sostiene: Informar cuando el nio pregunta, pero que es lo que se espera que pregunte?, porque si pregunta: yo soy adoptivo?, es posible que ya se lo haya informado algn primito o vecino. Esperar a que un nio pregunte se parece ms a una expresin puesta al servicio de profesionales que no disponen de experiencia en materia de adopcin; adems funciona al servicio de la resistencia de los padres que no estn dispuestos a informar. En paralelo encontramos improvisaciones a cargo de profesionales que aconsejan "Decir la verdad a aprovechando algn embarazo cercano" momento menos oportuno. Inconvenientes: Si se trata de un nio pequeo (3 o 4 aos) no necesariamente dispone de posibilidades asociativas como para hacer extensiva esa panza que tiene adelante hasta una imagen que reproduzca el embarazo de quien lo gest. Este mecanismo reclama un desarrollo y un nivel madurativo, intelectual y neurolgico de los cuales un nio pequeo no dispone. Entender que no estuvo en la panza de su mam pero Porque introducir el tema repentinamente, ajeno a cualquier contexto emocional e ntimo? La informacin sobre el origen reclama cierta independencia respectos a otros episodios de la vida. No es un tema para colocar de cualquier modo o ligar, demanda intimidad, debido a su importancia. Al hijo, le interesa su posicin frente a una panza, pero lo que tiene que ver con su historia y no la panza de una ta o amiga de su mam. Y lo que a la madre le importa, no es esa panza controlable, sino la que perteneci

a la otra mujer, la que contuvo a su hijo, esa figura es la que persiste en su mente y es de ella de quin interesa hablar cuando sea posible. La presencia de ambos padres es ideal en el momento de la informacin. No obstante, es la madre la que encuentra la circunstancia oportuna para hacerlo, de acuerdo con lo que ella siente como sintona con su hijo, en ese preciso instante. El padre entonces, se incorpora al llegar a su casa. Cada vez con mayor frecuencia y debido a la a importancia que adquiere la adopcin realizada legal, es posible contarle en que provincia naci: forma parte de sus derechos de ciudadano conocer sus races, la atmsfera que lo rodeaba al nacer. No parece recomendable explicarle ms all de lo que precisa saber o podr comprender. Por lo general no se conoce a dicha mujer, y los datos que se dispone acerca de ella permanecen en los juzgados. Si siendo adulto, reclama tomar contacto con dicha informacin, hay que tener en cuenta que sta forma parte de la historia de su vida y de identidad. Le pertenece. Pero no hay razn para iniciar el juego de la verdad explicndole a un nio que su madre biolgica era una adolescente, que ingres en un embarazo sin saber por qu, etc.: esos saberes a los quien tiene derecho le llegarn cuando el adoptivo, segn el criterio parental, pueda disponer de ellos. ADOPTIVOS ADOPTANTES CONFORMAN DOS GRUPOS QUE SUPONEN SER UNO Los suponeres: Existe un clima previo a la adopcin, saturado por lo que se piensa, imagina y se necesita al decidir incorporar un nio en la vida de la pareja; tambin un imaginario familiar sobre fantasas acerca de la esterilidad, que genera su propia lgica. As se fermentan las suposiciones acerca de los reproductores del BB que ellos adoptarn. Por su parte quien han concebido al nio, supone la aparicin de quines se harn cargo de l, y adems de suponerlo, pueden elegirlos. Podemos pensar que el desconocimiento mutuo de reproductores y adoptantes genera un lugar en la familia, anticipado por el clima inicial previo a la adopcin, que posee una coherencia propia; una zona cuya lgica est regulada por la "convivencia" imaginaria entre reproductores y adoptantes (que se evidencia cuando los padres temen que "la otra" aparezca reclamando al beb Ej. o que el hijo decida ir a buscarla) A partir de esta lgica, y de este lugar, se sustancian los juicios de atribucin destinados a transformar en hijo al nio abandonado. Para los adoptantes preocupados por "ser una flia. Como todas" - idealizando una imaginaria armona esencial en otras familias.- las atribuciones preferidas circularn alrededor de su concepcin del orden y el deber. Los adoptantes no ignoran que hubo "algo" antes que ellos, por lo tanto se consideran los encargados de poner orden donde el caos era lo original, representando ellos la ley y el deber. En la funcin crianza privilegian el "como se debe", la correccin y el deber que funcionaran como una rectificacin destinada a yugular al displacer que produce el temor de lo heredado. Deber y correccin que imponen al nio intentando que no reproduzca la que algunos suponen podra ser herencia asociada con inmoralidad; tambin para que no pretenda conocer a sus padres biolgicos, y para que ame suficientemente a sus adoptantes. Por su parte ellos proponen una vigilancia extrema sobre s mismos: "Cuidado no vayamos a parecernos a los otros", anticipando una temida frase de los hijos: "ustedes son malos". Paradojalmente, en caso de pronunciarla, el hijo dejara de ser un "buen chico" (tal como se le atribuyera por ser hijo de los adoptantes) y se parecera a "los otros". Se enfatizan el deber y la correccin presintiendo otras frases:" vos no podes gritarme porque no sos mi padre", pero en realidad son ellos quienes temen escucharse decir: "vos no sos mi hijo" a partir de una reaccin hostil frente a alguna conducta "negativa" del nio. En este modelo el deber funciona como garante del ser, con lo cual se acumulan una serie de formalidades entendidas como deberes. No cabe duda de que algunas cosas sern tiles para el nio, lo que llaman la atencin es el nfasis con el que se las subraya. Como si el cumplimiento de tales deberes coadyuvase en la creacin del ser; como si fuese necesaria una constante creacin de deberes que ayudase a sobrellevar ese no-ser-hijo, posicin transitoria y que en realidad denuncia un no-ser de alguien que es. Los padres deben "atribuir" a los nios una serie de aptitudes para poder reconocerlos como hijos. Mientras en nio es un abandonado-cedido no es an un hijo. Carece de perodo de embarazo en el vientre de su madre, momento iniciativo de la finitud, cuando habitualmente es impregnado por el amor y el deseo maternos que lo fundan como prole. El adoptivo precisa una decisin parental que lo trasforme en hijo "mo". Esa es la primera atribucin, la de posesin: no se trata slo de protegerlo sino de llegar amarlo como hijo. Los Juicios de Atribucin: Los temores respecto de la futura conducta del hijo son postergados en el momento previo a la adopcin, pero retornan y s evidencian potenciando los juicios de atribucin. Los padres deben atribuir a los nios aptitudes para poder reconocerlos como hijos. Tengo que categorizarlo para que se convierta en una propiedad deseable y se transforme en mi hijo. El atribuirle cualidades como hijo y desearlo como hijo exige procesar cultural y emocionalmente hechos traumticos derivados del origen del nio; no resulta complicado durante el primer ao de vida, pero una vez adquirido el lenguaje puede desembocar en situaciones complejas ante sus preguntas. A su vez, el chico tiene que atribuir cosas a los padres; en esto se asemejan adoptantes y adoptivos Adoptivos y adoptantes precisan defenderse de esa posibilidad de des-atribuirse "en serio", que conlleva la fantasa de devolver al hijo (fantasa que se erige en realidad en algunas oportunidades) y la fantasa, el deseo y

a veces la decisin de irse a buscar a los padres d origen, por parte del chico, puesto que adoptantes y adoptivos no cuentan con las atribuciones que resulten de la consanguineidad. Con el surgimiento del lenguaje se complica la relacin entre padres e hijos, merced a la posible aparicin de la frase temida "ustedes no son mis padres", o bien "yo quiero saber donde est la mujer que me hizo". El alerta parental existe mas all del relato que pueda haberse narrado o del procesamiento que los adoptantes hayan hecho de su fecundidad frustrada o su esterilidad. Se genera entre los miembros d e la pareja una irritacin ostensible por la percepcin de algo no dicho que se ignora qu sea, donde se juegan saberes y no saberes que "no s saben qu son". Lo cual genera un modo de comunicacin que podramos comparar con una metfora fbica, como si se esperase que desde alguna parte llegara una frase catastrfica. Con respecto a la modalidad fbica, pareciera temerse que existiera algo peligroso en el otro (el nio), que podra apoderarse de uno e inocularlo; en la fantasa parental se teme a veces a los reproductores que operaran desde el hijo. Los adoptantes "sienten que" podran ser contaminados por ese "algo" del cual es portador el hijo. De all el deseo, frecuente, de no "profundizar", en la observacin de ciertas modalidades del nio, por temor de encontrar a los otros en su interior. Una manera de zafarse de esta situacin es la implementacin de normas y pautas que configuren el deber como lo contra fbico, como un ritmo, por llamarlo as, de caractersticas obsesivas. Son adoptantes que actan la posicin activa, indicando aquello que se debe y prohibiendo lo que est mal. Entonces, la inoculacin se manipula de modo inverso: ellos penetraran, a travs d e la imposicin del deber en la mente d e los nios, yugulando fantasmticamente la "penetracin" que de modo no conciente podra devenir desde los reproductores, actuando no solamente en el hijo, sino en de los mismos como flia. As nos encontramos con nios que deben cumplir el "deber" para rectificar su herencia. As se le obturan las posibilidades de desear, de interrogar sobre su origen. Los estados de alerta respecto d e los imprevistos sugieren el retorno a la hiptesis inicial: dos grupos que suponen ser uno. El grupo familiar aquel del que podemos hablar por lo que hemos tratado, presume ser "el" grupo pluscuamperfecto para el hijo; sin embargo resulta atravesado por la imaginada sobreviva de "los otros". CARPETA: ADOPCION LEGAL Abogada Adopcin: Orgenes en el Derecho Romano. Argentina: 1 Ley en 1971, luego de la modificatoria en el 932 Ley: hace menos de 8 aos (entre otras cosas para evitar la compra-venta de menores, ya que la 1 Ley era imperfecta: la guarda se haca administrativamente a travs de un escribano, ste dejaba constancia de la guarda (escritura publica) de la entrega del menor de una madre biolgica (con todos los datos) y que sta lo haca de manera voluntaria (se pensaba que era una manera de entregar al nio por dinero). Por otro lado esta 1 Ley pona el acento en los derechos asegurados de los adoptantes y no sobre que poda hacerse sobre los padres biolgicos para que se queden con los nios. Tambin esta escritura pblica: permita soslayadamente la venta del menor y en esa poca muchos nios fueron dados a personas extranjeras (dando salida al nio del pas), siendo que en Argentina haba una gran demanda para adoptar.. En ningn lugar de esta 1 Ley deca que los padres adoptivos tenan la obligacin de hacer conocer su origen, su identidad biolgica al nio (ahora cuando el chico tiene 18 aos puede investigar). NUEVA LEY DEL 93 La guarda ahora la da el Juez, no como la antigua Ley que era administrativa. Adopcin: vnculo filiatorio, que se apoya en una sentencia judicial (pedida por los padres adoptantes), con los mismos derechos que un hijo biolgico. Adopcin: es la entrega de un menor y por ello genera una filiacin a travs de una sentencia judicial. Los padres biolgicos pierden la Patria Potestad Adopcin Plena: Es IRREVOCABLE, cuando el chico es declarado hijo del adoptante, su vida anterior con la familia de origen desaparece y es como un hijo ms. Adopcin Simple: Una DIFERENCIA: el vinculo familiar es entre el que adopta y el chico no es un heredero de los abuelos, pero los padres biolgicos no pierden los derechos ni obligaciones. QUIENES PUEDEN SER ADOPTADOS: Menores de edad que no estn emancipados (21). Hay 2 excepciones- SIMPRE QUE SE TRATE DE MAYORES DE EDAD ES ADOPCIN SIMPLEEl hijo del cnyuge: (Adopcin Simple) el chico tiene 2 familias. Cuando este hijo es mayor de edad tiene que prestar consentimiento. La adoptante ejerce por derecho la Patria Potestad. Un mayor de edad que tiene estado de hijo segn la ley: si toda una vida el chico creci con una familia se le reconoce estado de hijo. CUALES SON LOS MENORES QUE PUEDEN SER ADOPTADOS Los hurfanos de madre y padre Hijos de padres que hayan renunciado a la Patria Potestad Hijos de padres privados (Ej. Abuso) de la Patria Potestad Un chico abandonado (pero se trata 1 de ubicar a su familia biolgica)

Antes de la Adopcin hay un trmite de GUARDA, en el juicio de guarda no citan a los padres interdictos (enfermos mentales); a los que estn privados de la Patria Potestad; a los que renuncian;: a los padres que dejan a los chicos en Instituciones y no van s verlos nunca ms- durante todo un aoEl abandono se define por la conducta del que abandona. El chico solo puede ser adoptado por una persona, salvo que est casada (no concubino) ah lo adoptan los cnyuges simultneamente. No podrn adoptar: Quienes no hayan cumplido 30 aos de edad, salvo los cnyuges que tengan ms de 3 aos de casados. Por debajo de ese trmino podrn adoptar los cnyuges que acrediten la imposibilidad de tener hijos. Los ascendientes a sus descendientes. Los abuelos a sus nietos. Un hermano a sus hermanos o medios hermanos. Personas con antecedentes penales. Matrimonios que tengan menos de 5 aos de residencia en el pas. Cuando en la guarda, el juez cita a los padres adoptivos, interviene el Psiclogo. Cuando los 2 padres adoptivos fallecen, o lo devuelven, el nio puede volver a ser dado en adopcin. Una persona puede adoptar varios hijos. Puede adoptar tambin una persona que tiene hijos biolgicos, stos son llamados y escuchados por el juez y ste lo considera. No hay techos de edad mxima, sino pisos de edad mnima: 30 aos. Psicloga Ona Adopcin- Prejuicios desde lo social Si se adopta a un nio de 8 aos, ya tiene ciertas identificaciones (no fructferas por que ya han sido abandonados; es ms simple ahijar a un nio recin nacido o ms pequeo desde la Psicologa) Las madres melanclicas: -Yo quiero lo que sea, un chico grande, con HIV, lo que seaLas madres que dicen: - Yo quiero un BB recin nacido, y un poco rubio,porque casi toda la familia es alemana. Hay que tener como PERITO que dejar los prejuicios de lado y hacer una evaluacin general. Lugar donde se va a tener al nio, constitucin de pareja Decirles que es importante que el nio a partir de los 18 aos tiene derecho de buscar su Identidad Biolgica, y saber que piensan los adoptantes al respecto. Saber si hizo duelo por la esterilidad (en el caso puntual que as sea) de no poder tener hijos, poniendo su deseo en otro lado. Por qu quieren adoptar?: por amor; porque no puede tener hijos; porque no quiere hacer practicas invasivas de inseminacin. Siempre hay huellas psquicas: no e slo mismo un nene abandonado en una bolsa, que en una Iglesia. Tenemos un juez que dice: hay un nio que puede ser adoptado, tenemos registros de parejas ya evaluadas. Hay que pensar en ser responsables, en la eleccin de la pareja que se elige: evaluar el deseo que los hizo llegar a esa instancia. Se hacen todas las entrevistas que el Psiclogo quiera dentro de los tiempos jurdicos. Hay que hacer una devolucin. Hay grupos de Terapia en las redes para padres adoptivos: Centro Hellinger en Argentina : www.redsistemica.com.ar/paternidad., etc. Tiempos legales: 3 aos mnimos hay que ver cunto se banca la pareja (guarda de 6 meses a 1 ao) El PERITO tiene que evaluar si el vnculo en la pareja funciona. La Asistente Social: va a evaluar cmo viven, la casa, en que condiciones est. En la adolescencia se termina la construccin de la persona, es muy importante el tema de la Identidad. EN QUE MOMENTO DECIRLE QUE ES ADOPTADO? Cuando pregunta, ese el momento, siempre aparece la pregunta si los padres estn dispuestos a escucharla. Se trabaja de manera MULTIDISCIPLINARIA: Perito Psiclogo; Asistente Social. Perito Psi en el Cuerpo Medico Forense Ej. Una madre viene con 3 (una nena y 2 varones)hijos para dejarlos. Por qu la madre renuncia a su maternidad? Darles los cuidados bsicos. Buscar un lugar donde duerman esa noche: LUGAR DE TRNSITO, hogares sustitutos o por fin de semana, amas solos. Importante: sacar a la nena del lugar de madre. Yo los voy a cuidar mam, qudate tranquila.Sacarla de este lugar. Leer Escenas Temidas de los Padres Adoptantes

Escenas temidas de los padres adoptantes. Captulo XI

Mirta Videla-Antonio Rajman

La pareja que decide adoptar viene a la consulta medico-pediatra con un monto muy alto de ansiedad, debido a las agresiones que pueden recibir por su esterilidad. Esto hizo pensar en un Modelo de Entrevista, destinada a los padres potenciales, es un trabajo conjunto entre psiclogo y mdico. Desde el mdico: ms all de hablar de las necesidades bsicas y cuidados que requiere un BB, interesa enfrentar todos los temores referidos a la herencia biolgica o el fantasma de lo heredado que pesan sobre todos los padres adoptantes. Se esclarecer cules son las enfermedades genticas, metablicas y malformaciones biogenticas, se aclarar con certeza cules son las malformaciones que se diagnostican precozmente (cardiopata congnita, etc.). Entrevista medico-psiclogo Durante la entrevista se completan datos de la historia personal de la pareja, tratando de esclarecer cuales son las caractersticas de esas personas y la forma de vinculacin..Dentro de que pareja y contexto familiar vendr a realizarse la placentacin afectiva del nio que se va a adoptar. Se realizaran tareas con Tcnicas psicodramticas y especificaremos nuestros objetivos importantes.. Las experiencias fueron grabadas y trabajadas con ellos mismos como base para reuniones mensuales posteriores. Algunas Conclusiones del trabajo. Observamos que en las mujeres estriles y las parejas estriles, detrs de su dramatizacin aparecan dificultades referidas a la sexualidad. Las escenas temidas ms frecuentes de los padres adoptantes: Cmo le explico a mi hijo que es adoptado?; Me querr como a su madre biolgica?; Tendr rasgos hereditarios morbosos insospechados?; No querr irse con sus padres biolgicos en la adolescencia?; Cmo le explico a la gente que es adoptado?; Y si luego m embarazo que har? Pudimos descubrir que detrs de cada escena temida, haba una novela familiar no resuelta. Pudimos aliviar esta problemtica y brindar un continente teraputico esclarecedor. Los padres estriles, llegan a la adopcin al final de un doloroso camino de la bsqueda del hijo y necesitan 2ayuda psicolgica en profundidad. Es necesario tomar en cuenta que para encontrar las mejores condiciones de llegada del nio, no solo hay que considerar los factores socio-econmicos, sino tambin la salud integral de los padres Cdigo Civil LEY N 24.779 REGIMEN DE ADOPCION Disposiciones generales La adopcin de menores no emancipados se otorgara x sentencia judicial a instancia del adoptante. La adopcin de un mayor de edad o de 1 menor emancipado puede otorgarse, previo consentimiento de estos cuando: se trate del hijo del cnyuge del adoptante o exista estado de hijo del adoptado Nadie puede ser adoptado x ms de 1 persona simultneamente. Salvo que sean cnyuges. En caso de muerte del adoptante o de ambos cnyuges adoptantes, se podr otorgar una nueva adopcin sobre el mismo menor. El adoptante debe ser por lo menos 18 aos mayor que el adoptado, salvo cuando el cnyuge adopta al hijo adoptado del premuerto. Se podr adoptar a varios menores de uno y otro sexo. La adopcin del hijo del cnyuge ser de carcter simple. Art. 315- Podr ser adoptante toda persona que rena los requisitos establecidos en este cdigo cualquiera fuese su estado civil, debiendo acreditar de manera fehaciente e indubitable, residencia permanente en el pas x un periodo mnimo de 5 aos anterior a la peticin de la guarda Art. 316- El adoptante deber tener al menor bajo su guarda durante un lapso no menor de 6 meses ni mayor de 1 ao el que ser fijado por el juez. El juicio de adopcin solo podr iniciarse transcurridos 6 meses del comienzo d la guarda Son requisitos para otorgar la guarda citar a los progenitores del menor a fin de que presten su consentimiento para el otorgamiento de la guarda con fines d adopcin. No ser necesario el consentimiento cuando los padres se hubieran desentendido totalmente del mismo durante 1 ano o cuando el desampara moral o material resulte evidente, manifiesto y continuo. Tampoco cuando los padres hubiesen manifestado judicialmente su expresa voluntad de entregar al menor en adopcin Las personas casadas solo podrn adoptar si lo hacen conjuntamente excepto cuando medie sentencia d separacin personas; cuando el cnyuge haya sido declarado insano o cuando se declare judicialmente la ausencia simple, la ausencia con presuncin de fallecimiento o la desaparicin forzada del otro cnyuge. Deber constar en la sentencia que el adoptante se ha comprometido a hacer conocer al adoptado su realidad biolgica Adopcin plena Art. 323- La adopcin plena es irrevocable. Confiere al adoptado una filiacin que sustituye a la de origen. El adoptado deja de pertenecer a su familia biolgica y se extingue el parentesco con los integrantes de sta as como todos sus efectos jurdicos, con la sola excepcin de que subsisten los

impedimentos matrimoniales. El adoptado tiene en la familia del adoptante los mismos derechos y obligaciones del hijo biolgico. Cuando la guarda del menor se hubiese otorgado durante el matrimonio y el periodo legal se completara despus de la muerte d uno d los cnyuges podr otorgarse la adopcin al viudo o viuda Art. 325- Solo podr otorgarse la adopcin plena con respecto a los menores: hurfanos de padre y madre; que no tengan filiacin acreditada; cuando se encuentren en un establecimiento asistencial y los padres se hubieran desentendido totalmente del mismo durante 1 ao; cuando hubiesen manifestado judicialmente su expresa voluntad de entregare al menor en adopcin Art. 326- El hijo adoptivo llevara el primer apellido del adoptante. Si la adoptante fuese viuda cuyo marido no hubiese adoptado al menor, este llevara el apellido de aquella. Despus de acordada la adopcin plena no es admisible el reconocimiento del adoptado x sus padres biolgicos, ni el ejercicio por el adoptado de la accin de filiacin respecto d aquellos, con la sola excepcin de la que tuviese x objeto la prueba del impedimento matrimonial. El adoptado tendr derecho a conocer su R biolgica y podr acceder al expediente d adopcin a partir d los 18 aos d edad. Adopcin simple Art 329 La adopcin simple confiere al adoptado la posicin del hijo biolgico; pero no crea vinculo de parentesco entre aquel y la familia biolgica del adoptante, sino a los efectos expresamente determinados en este cdigo. Los hijos adoptivos de un mismo adoptante sern considerados hermanos entre si. La adopcin simple impone al adoptado el apellido del adoptante, pero aquel podr agregar el suyo propio a partir d los 18 aos El adoptante hereda al adoptado y es heredero forzoso en las mismas condiciones que los padres biolgicos; pero ni el adoptante hereda los bienes que el adoptado hubiera recibido de su familia biolgica ni esta hereda los bienes que el adoptado hubiera recibido d su familia de adopcin. Es revocable de la adopcin simple X haber incurrido el adoptado o el adoptante en la indignidad para impedir la sucesin X haberse negado alimentos sin causa justificada X peticin justificada del adoptado mayor de edad La revocacin extingue desde su declaracin judicial Dentro de la adopcin simple es admisible el reconocimiento del adoptado por sus padres biolgicos y el ejercicio de la accin de filiacin.