REV. GASTROENTEROL.

PER 2007; 27: 161-171

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Predictores de Coledocolitiasis en Poblacin de Alto Riesgo sometida a Pancreatocolangiografa Retrgrada Endoscpica en el Hospital Arzobispo Loayza

V. Parra Prez*, G. Vargas Crdenas**, M. Astete Benavides**, M. Valdivia Roldn**, L. Morn Tisoc**, N. Nuez Calixto**, M. Chvez Rossell**, C. Mayur Bravo De Rueda**

RESUMEN INTRODUCCIN: La coledocolitiasis es una complicacin frecuente de la litiasis vesicular. La pancreatocolangiografa retrgrada endoscpica (PCRE) es el gold standard para su diagnstico y tratamiento, sin embargo debido a su significativa morbilidad y mortalidad, otros mtodos diagnsticos han sido planteados, tales como la colangiografa intraoperatoria (CIO) y la colangioresonancia (CRMN) , reservando a la PCRE slo para fines teraputicos. OBJETIVOS: Verificar la utilidad de los predictores de coledocolitiasis descritos en la literatura MATERIALY MTODOS: Estudio correlacional, observacional, transversal prospectivo que se realiz entre agosto del 2004 y enero del 2005 en el Hospital Arzobispo Loayza. Conocidos criterios clnicos, bioqumicos y ecogrficos predictores de coledocolitiasis fueron analizados en 151 pacientes sometidos a PCRE. Usando anlisis univariado y multivariado, se identificaron los factores de riesgo para coledocolitiasis, en el total de pacientes del estudio, asi como en los pacientes colecistectomizados o no antes de la PCRE. RESULTADOS: El anlisis univariado en el total de pacientes encontr que la edad, ictericia, colangitis, bilirrubina directa, amilasa, deshidrogenasa lctica (DHL), dilatacin del coldoco (>8mm) y coledocolitiasis por ecografa, estuvieron asociados con coledocolitiasis. Cuando se evalu por separado, el anlisis multivariado en los tres grupos se encontr que slo la dilatacin del coldoco por ecografa fue el nico predictor de coledocolitiasis en el grupo de pacientes post-operados. CONCLUSIONES: Ningn indicador nico es capaz de predecir, con total exactitud, la presencia de coledocolitiasis. Pero los parmetros descritos en la literatura, son de utilidad en nuestro medio. PALABRAS CLAVES: Coledocolitiasis, colangiopancreatografa, predictores de coledocolitiasis.

* Mdico Gastroenterlogo, Policlnico Peruano Japons. ** Mdico Gastroenterlogo, Hospital Arzobispo Loayza.

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PARRA PREZ Y COL.

SUMMARY INTRODUCCTION: The choledocholithiasis is a frequent complication of gallstone disease. The endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is suitable for its diagnosis and treatment. That approach has both significative morbility and mortality so others methods of diagnosis have been proposed such as intraoperatory cholangiography (IOC) and magnetic resonance cholangiography (MRC), reserving ERCP only for therapy purpose. OBJETIVES: Verify the utility of choledocholithiasis predictors described in literature MATERIAL AND METHODS: This study is a correlational observational transversal prospective approach. It was performed at the Arzobispo Loayza Hospital from August 2004 to January 2005. Many clinical, biochemical and ecographyc predictors of choledocholithiasis were analyzed in 151 patient underwent to ERCP. In all people under study and analyzing separately patients underwent to cholecystectomy or not previous to ERCP, it was identified some risk factors for choledocholithiasis by means of both univariate and multivariate analysis. RESULTS: The univariate analysis showed a relationships among age, icterus, cholangytis, direct bilirrubin, amylase, lactic deshidrogenasa, ductal dilatation (>8mm) and choledocholithiasis. In all groups, the multivariate analysis determined that ductal dilatation by ecography was the unique predictor for choledocholithiasis in the group of patients postoperated. CONCLUSIONS: None single indicator was able to predict with accuracy the choledocholithiasis. However, the parameters described in the literature are useful in our country. KEY WORDS: Choledocholithiasis, cholangiopancreatography, choledocholithiasis predictors.

INTRODUCCIN

l tratamiento de los clculos del coldoco es controvertido, especialmente tras el desarrollo de la laparoscopa. La coledocolitiasis se maniesta clnicamente de forma variable, y presenta incluso resoluciones espontneas, por lo que su diagnstico preoperatorio es todo un reto. Aunque ha desarrollado mucho ltimamente, el abordaje laparoscpico de la va biliar requiere un instrumental sosticado y gran experiencia(1).

que la sospecha de coledocolitiasis sea elevada. Otros procedimientos como la ecoendoscopa y la colangioresonancia tambin son empleados(1,7), pero resultan muy costosos y no tienen la opcin teraputica de la CPRE, por lo que en nuestro medio el uso de ambos es limitado. En el Per se realizan gran nmero de colecistectomas al ao, sin embargo se desconoce la prevalencia de colelitiasis y los estudios que hablan de la frecuencia de coledocolitiasis tienen muchos sesgos. Mateo, encontr una incidencia de 12,3%(8). La incidencia de coledocolitiasis vara mucho segn el rea geogrca y el tipo de estudio elaborado, oscilando entre 8 y 18% en el mundo occidental(9). En los aos 80 se inicia la publicacin de los primeros estudios encontrando correlacin positiva entre la presencia de coledocolitiasis y ciertos criterios clnicos, bioqumi-

En los ltimos aos ha aumentado el nmero de colangiopancreatografas retrgradas endoscpicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis(2), lo cual ha llevado a un elevado porcentaje de exploraciones en las que no se detectaron clculos en coldoco. Teniendo en cuenta el alto costo y las complicaciones que se derivan de este procedimiento(3, 4,5, 6), es necesario restringirlo para aquellos casos en

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cos y ecogrcos usados, entre los que se cuentan: Gnero (10) ,edad: mayor de 55-70 aos(10-15),ictericia: por historia clnica o examen (10-14,16-18), coluria (11,14), ebre: por historia clnica o examen fsico (11,12,14), antecedente de pancreatitis biliar (10,12,14,17,19), fosfatasa alcalina srica elevada: ms de 2-2.5 veces el valor normal(11,13,16-23), bilirrubina srica elevada: ms de 4 veces el valor normal (11,16-18,21,22,24), amilasas elevadas: ms de 2 veces el valor normal (11), dilatacin de va biliar por ecografa: dimetro mayor de 5-8 mm (10-14,16-18, 20-23, 25,26,) , presencia de clculos en va biliar por ecografa (10-14, 16, 17, 20, 21, 23) , colecistitis aguda(23). Entre las formas de ms sensibilidad y especicidad para la evaluacin de la va biliar tenemos a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), la Colangiorresonancia magntica, la eco endoscopa y la colangiografa intraoperatoria. La tendencia actual es tratar de seleccionar a los pacientes en grupos de alto, mediano y bajo riesgo, y de acuerdo a ello, someterlos o no a exploracin invasiva de va biliar (CPRE), eco endoscopa o Colangioresonancia, o ciruga ms colangiografa intraoperatoria (1, 6). Sin embargo, sabemos que existe un riesgo pequeo pero signicativo de coledocolitiasis no sospechada, que oscila entre 0.3-14%, aunque se asume que muchos de estos clculos pequeos no sospechados vistos por colangiografa pasan espontneamente al duodeno sin causar problemas clnicos (11). La Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE), slo debe emplearse para pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis, su uso liberal no est justicado por su costo, complicaciones y escaso benecio en pacientes no seleccionados (1, 6). Por el tipo de pacientes que se atienden en el Hospital Arzobispo Loayza (de cuarto nivel), con una frecuencia mayor de colecistitis complicada, se ha dudado de la utilidad de los factores descritos en la literatura como predictores de coledocolitiasis (los cuales varan de un estudio a otro en cuanto a su fuerza de asociacin). Esta razn llev a la realizacin de esta investigacin con la finalidad de definir qu factores pueden predecir coledocolitiasis y con qu fuerza, para ayudar en la toma de decisiones respecto a la conducta teraputica en los pacientes con patologa biliar, buscando la optimizacin en el manejo de los recursos.

los datos clnicos, bioqumicos y ecogrcos evaluados en el presente estudio, as como aquellos en los que se encontr una neoplasia de vas biliares. Un total de 151 pacientes fueron incluidos en el estudio. De ellos, 80 (52,9%) eran colecistectomizados y 71 (47,1%) an no haban sido operados al momento de efectuarse la PCRE. Para la recoleccin de los datos se confeccion chas, que fueron llenadas a partir de la historia clnica del paciente, as como de una entrevista con ste y/o con sus familiares. Los datos registrados fueron edad, sexo, presentacin clnica, exmenes de laboratorio (transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, protenas, tiempo de protrombina, amilasas, deshidrogenasa lctica, leucocitos) y hallazgos ecogrcos (dimetro del coldoco, presencia de litiasis vesicular o coledociana). Los exmenes de laboratorio fueron tomados dentro de las 6 semanas de efectuada la PCRE. La edad fue categorizada en joven (<52 aos) y viejo (52 aos) para el total de pacientes incluidos en el estudio. Sin embargo, al agruparlos segn el momento en que se efectu la PCRE (pre y post operatorio) se us como punto de corte los 50 aos para el primer grupo, y los 70 aos para el segundo grupo. Estos puntos de corte fueron hallados a partir de la construccin de las curvas ROC (caractersticas operativas del receptor) a travs del programa SPSS. El dimetro del coldoco por ecografa fue categorizado como dilatado cuando midi ms de 8 mm. La bioqumica heptica fue categorizada como normal, mayor de lo normal pero menos del doble, y ms del doble del valor normal. El resto de los valores de laboratorio fueron categorizados como normal y mayor de lo normal. En los casos en los que no se encontr signicancia, se busc otro punto de corte ideal, mediante la construccin de las curvas ROC. El anlisis estadstico fue realizado con el programa SPSS para Windows versin 12.0. En el anlisis preliminar, fueron usados mtodos estadsticos univariados para determinar qu factores estuvieron significativamente relacionados con la presencia de Coledocolitiasis. Para las variables categricas se us la prueba del chi cuadrado con la correccin de Yates; p<0,05 fue considerado significativo. Todos los factores que fueron signicativos en el anlisis univariado fueron posteriormente incluidos en el anlisis de regresin logstica multivariado.

MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio correlacional, observacional, transversal prospectivo entre los meses de agosto del 2004 y enero del 2005 en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Se eligi como poblacin de estudio a todos los pacientes a quienes se les efectu Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (PCRE) por sospecha de Coledocolitiasis. Para la muestra se tom la totalidad de pacientes a quienes se les efectu dicho procedimiento entre el 1ero de agosto del 2004 y el 31 de enero del 2005. Se excluyeron los pacientes que no tenan todos RESULTADOS De los 151 pacientes, 125 fueron mujeres (82,8%) y 26 varones (17,2%). El promedio de edad fue de 49 aos (rango 16-98 aos). Se encontr coledocolitiasis en 84 pacientes (55,6%). En 80 pacientes, la PCRE se efectu post colecistectoma, en 26 de los cuales el tiempo transcurrido fue mayor de 2 aos. En 71 pacientes la PCRE fue realizada previa a la colecistectoma. La tabla N o 1 muestra los factores analizados en el total de pacientes (frecuencia y porcentaje).

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TABLA N1: DESCRIPCIN DE LAS VARIABLES (FRECUENCIA Y PORCENTAJE) DE LOS 151 PACIENTES DEL ESTUDIO
Frecuencia Edad (aos) (n=151) Porcentaje (%) 48.34 51.66 82.78 17.22 19.33 8.00 72.67 21.85 11.92 66.23 11.92 17.88 70.20 16.56 14.57 68.87 50.33 49.67 27.15 72.85 58.46 41.54 32.00 68.00 31.13 68.87 68.13 31.87 67.55 32.45 24.50 75.50 7.43 38.51 54.05 29.63 70.37 7.28 92.72 11.26 88.74 33.11 66.89

52
< 52 mujer hombre Normal (N)

73 78 125 26 29 12 109 33 18 100 18 27 106 25 22 104 76 75 41 110 38 27 8 17 33 73 62 29 102 49 37 114 11 57 80 8 19 11 140 17 134 50 101

Sexo (n=151)

TGP (n=150)

> N pero < del doble > del doble Normal (N)

TGO (n=151)

> N pero < del doble > del doble Normal (N)

Fosfatasa alcalina (n=151)

> N pero < del doble > del doble Normal (N)

Bilirrubina directa (n=151)

> N pero < del doble > del doble

Bilirrubina directa propuesto (n=151) Tiempo de protrombina (n=151)

1,91 mg %
< 1,91 mg %

14 s
< 14 s

Amilasa (n=65)

158 UI/L
> 158 UI/L

DHL (n=25)

364 UI/L
> 364 UI/L

Recuento de leucocitos (n=106)

10 000
< 10 000

Albmina (n=91)

3,5 g %
< 3,5 g %

Dimetro de coldoco (n=151) Presencia de coledocolitiasis por ecografa (n=151) Nmero de clculos vesiculares (n=148) Tamao de litiasis vesicular (n=27) Presencia de barro biliar (n=151)

8mm
< 8 mm s no 1 clculo >1< clculo Ausencia de clculo

9,5mm
< 9,5mm si no si no si no

Fiebre pasada (n=151)

Ictericia pasada (n=151)

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Frecuencia

Porcentaje (%)

Dolor CSD pasado (n=151) Previa elevacin de enzimas (n=151) Pancreatitis resuelta (n=151)

si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no si no Abierta

111 40 8 143 28 123 3 148 5 146 13 138 29 122 90 61 139 12 75 76 10 141 6 145 16 135 7 144 65 27 4 71 80 67 52 32 16 135 17 134 84 67

73.51 26.49 5.30 94.70 18.54 81.46 1.99 98.01 3.31 96.69 8.61 91.39 19.21 80.79 59.60 40.40 92.05 7.95 49.67 50.33 6.62 93.38 3.97 96.03 10.60 89.40 4.64 95.36 67.71 28.13 4.17 47.02 52.98 44.37 34.44 21.19 10.60 89.40 11.26 88.74 55.63 44.37

Colangitis previa (n=151)

Diabetes Mellitus (n=151)

Dislipidemia (n=151)

Fiebre actual (n=151)

Ictericia actual (n=151) Dolor en cuadrante superior derecho actual (n=151) Irradiado a espalda (n=151)

Pancreatitis (n=151)

Colangitis (n=151)

Colecistitis (n=151)

Dispepsia (n=151)

Tipo de colecistectoma (n=96)

Colelap Convertida

Momento de PCRE (n=151) Nmero de clculos coledocianos por PCRE (n=151) Odditis (n=151)

Preoperatorio Postoperatorio 0 1 >1 si no si no Presente Ausente

Migracin de clculo (n=151) Presencia de coledocolitiasis por PCRE (n=151)

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PARRA PREZ Y COL.

Al efectuar el anlisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N2), se encontr que la edad (>52 aos), la presencia de ictericia, colangitis, bilirrubina directa, amilasa, deshidrogenasa lctica (DHL), dilatacin del coldoco (>8mm) y coledocolitiasis por ecografa, estuvieron signicativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis. Todos estos factores fueron sometidos al anlisis de regresin logstico multivariado (Tabla N3), no encontrndose ninguna asociacin signicativa.

Cuando se analiz por separado, en el grupo en que se realiz PCRE previo a la ciruga, el anlisis univariado (tabla N4) encontr como factores predictores de coledocolitiasis, la bilirrubina directa, amilasa, albmina, antecedente de pancreatitis, ictericia actual, tamao del clculo y dimetro del coldoco (>8mm) por ecografa. Estos factores fueron a su vez sometidos al anlisis de regresin logstica multivariado (tabla N5), no encontrndose ningn predictor independiente de coledocolitiasis.

TABLA N2: ANLISIS UNIVARIADO EN EL TOTAL DE PACIENTES Coledocolitiasis por PCRE Presente Edad (aos) Bilirrubina directa Amilasa Ausente 24 43 27 40 12 17 1 12 32 35 9 58 1 13 30 37 0 67 1152. 51a 0.00 4758735226.95 0.03 3.08 1.57 6.06 0.001 15.12 1.51 152.46 0.01 3.22 1.40 7.43 0.007 5.47 2.59 11.55 0.0000 16.80 1.62 174.52 0.01 3.68 1.30 10.40 0.02 2.07 1.08 3.99 0.03 OR 2.51 Lmite inferior 1.29 Lmite superior 4.86 P 0.009

52
< 52

49 35 49 35 26 10 7 5 70 14 28 56 7 6 60 24 6 78

1,91
< 1,91

158 UI/L
> 158 UI/L

DHL Dimetro de coldoco Coledocolitiasis por ecografa Tamao de litiasis vesicular Ictericia actual

364 UI/L
> 364 UI/L

8mm
< 8 mm s no

9.5 mm
< 9.5 mm si no si no

Colangitis

a: Exp (B) aproximacin del OR

TABLA N3: ANLISIS MULTIVARIADO EN EL TOTAL DE PACIENTES (*) Exp(B) Edad: 52 aos Bilirrubina directa: 1,91mg% Amilasa: 158 UI/L DHL: 364 Dimetro de coldoco 8mm Coledocolitiasis por ecografa Ictericia Colangitis * Regresin logstica 1.00 2855.03 1919172046.45 1165236792519.14 219.72 20296.66 165471.98 0.00 p 1.00 0.99 0.92 0.93 0.99 0.94 0.98 0.99

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TABLA N4: ANLISIS UNIVARIADO EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A PCRE EN EL PREOPERATORIO

Presencia de coledocolitiasis por PCRE Presente Normal (N) TGP > N pero < del doble > del doble Normal (N) Bilirrubina directa Bilirrubina directa propuesto Amilasa > N pero < del doble > del doble 4 8 29 1 3 37 21 20 18 4 12 12 32 9 6 3 5 36 37 4 0 41 Ausente 4 0 26 4 7 19 5 25 4 9 4 18 10 20 0 9 11 19 14 16 5 25 0.01 10.57 3.01 37.14 0.0001 0.24 0.07 0.79 0.02 80938.79a 0.00 9.81E+61 0.009 7.11 2.46 20.52 0.0002 4.50 1.17 17.30 0.03 10.13 2.04 50.16 0.004 1.71 7.79 5.25 0.13 0.81 1.68 22.51 74.65 16.40 0.003 0.02 3649.92a 1.12a 2.32201E-15 0.25 5.73725E+21 4.92 0.04

OR

Lmite inferior

Lmite superior

pa2 colas

4,4
< 4.4

177,5 UI/L
> 177,5 UI/L

Albmina Dimetro de coldoco Tamao de la litiasis Pancreatitis resuelta Ictericia actual

3,31 g %
> 3,31 g %

8 mm
< 8 mm

9,5 mm
< 9,5 mm si no si no

Migracin de clculo

si no

a: Exp (B) aproximacin del OR

TABLA N5: ANLISIS MULTIVARIADO EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A PCRE EN EL PREOPERATORIO (*) (**) Exp(B) TGP: 40-79 UI/L TGP: 80 UI/L Bilirrubina directa: 4,4 mg % Albmina: 3,31 g % Dimetro de coldoco: 8mm Pancreatitis resuelta Ictericia 8202.65 6127.02 2.79 9.20 3.64 9.64 4.66 p 0.78 0.79 0.57 0.13 0.24 0.15 0.23

* Regresin logstica ** No se consider en el anlisis multivariado a amilasa y tamao de litiasis vesicular, pese a que fueron asociadas con coledocolitiasis en el anlisis univariado, porque pocos pacientes presentaban dichos datos, lo que poda alterar la signicacin de las otras variables en el anlisis multivariado.

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En el grupo que se realiz PCRE post operatoria, el anlisis univariado (tabla N6) encontr que la dilatacin del coldoco (>8mm) y la sospecha de coledocolitiasis por ecografa, fueron factores signicativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis. El anlisis de regresin logstico multivariado (tabla N7) encontr que la dilatacin del coldoco por ecografa fue el nico predictor independiente de coledocolitiasis (p = 0,02).

predictivo positivo (VPP), vemos que la colangitis alcanza un valor de 100%. Cuando se analiza por separado, vemos que en el grupo en quienes se realiz PCRE previo a la ciruga (tabla N9) la ictericia alcanza una sensibilidad alta (90,2%). Al evaluar la especificidad, el tamao de la litiasis vesicular por ecografa es el nico predictor que alcanza un valor alto (100%). En el grupo de pacientes en que la PCRE fue efectuada

TABLA N6: ANLISIS UNIVARIADO EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A PCRE EN EL POSTOPERATORIO Presencia de coledocolitiasis por PCRE Presente Rango de dimetro de coldoco Coledocolitiasis por ecografa Ausente 22 15 4 33 4.42 1.31 14.86 0.0169 5.18 1.66 Lmite superior 16.21

OR

Lmite inferior

p a 2 colas 0.0041

8 mm
< 8 mm s no

38 5 15 28

TABLA N7: ANLISIS MULTIVARIADO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A PCRE EN EL POST OPERATORIO (*) Exp(B) Dimetro de coldoco por ecografa: 8mm Presencia de coledocolitiasis por ecografa * Regresin logstica 3.70 5.13 p 0.02 0.08

TABLA N8: EXACTITUD DIAGNSTICA DE LOS FACTORES PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN EL TOTAL DE PACIENTES sensibilidad Rango de edad (aos) Bilirrubina directa Amilasa DHL Dimetro por ecografa > 8mm Coledocolitiasis por ecografa Tamao de litiasis vesicular Ictericia Colangitis 58.3% 58.3% 72.2% 58.3% 83.3% 33.3% 87.5% 71.4% 7.1% especicidad 64.2% 59.7% 58.6% 92.3% 52.2% 86.6% 68.4% 55.2% 100.0% VPP 67.1% 64.5% 68.4% 87.5% 68.6% 75.7% 53.8% 66.7% 100.0% VPN 55.1% 53.3% 63.0% 70.6% 71.4% 50.9% 92.9% 60.7% 46.2% eciencia 60.9% 58.9% 66.2% 76.0% 69.5% 57.0% 74.1% 64.2% 48.3%

Cuando se evala la exactitud diagnstica de los factores predictores de coledocolitiasis, en el anlisis del total de pacientes (tabla N8) apreciamos que la presencia de colangitis y DHL elevado tienen una especificidad mayor del 90%, aunque en el caso de colangitis su sensibilidad es bastante baja (7,1%). Ningn factor exhibe una alta sensibilidad. Respecto al valor

despus de la ciruga, el dimetro del coldoco por ecografa alcanz una alta sensibilidad (95%), pero su especificidad fue baja (29,7%), en tanto que la presencia de coledocolitiasis por ecografa alcanz una sensibilidad de 34,9% y una especificidad de 89,2% (tabla N10).

PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN POBLACIN DE ALTO RIESGO

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TABLA N9: EXACTITUD DIAGNSTICA DE LOS PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A PCRE EN EL PREOPERATORIO sensibilidad Bilirrubina directa TGP >80 Amilasa Albmina Tamao de clculo Pancreatitis resuelta Dimetro de coldoco > 8mm Ictericia 51.2% 70.7% 81.8% 50.0% 66.7% 12.2% 78.0% 90.2% especicidad 83.3% 13.3% 69.2% 81.8% 100.0% 63.3% 66.7% 53.3% VPP 80.8% 52.7% 81.8% 75.0% 100.0% 31.3% 76.2% 72.5% VPN 55.6% 25.0% 69.2% 60.0% 75.0% 34.5% 69.0% 80.0% eciencia 64.8% 46.5% 77.1% 65.2% 83.3% 33.8% 73.2% 74.6%

TABLA N10: EXACTITUD DIAGNSTICA DE LOS PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A PCRE EN EL POSTOPERATORIO sensibilidad Dimetro de coldoco Presencia de clculos por ecografa 95.3% 34.9% especicidad 29.7% 89.2% VPP 61.2% 78.9% VPN 84.6% 54.1% eciencia 65.0% 60.0%

DISCUSIN El diagnstico preoperatorio de coledocolitiasis es impreciso. La PCRE preoperatoria reduce la necesidad de colangiografa intraoperatoria, evita la necesidad de mayores estudios post laparoscopia y provee informacin sobre la anatoma del conducto biliar previo a la colecistectoma, pero no est indicada rutinariamente debido a sus potenciales riesgos. La PCRE tiene una tasa de morbilidad de 3-6,4% y una tasa de mortalidad de 0,05-0,1%, incrementndose dichas tasas a 5-10% y 1-3,1% respectivamente, cuando se efecta esnterotoma (16). Hay consenso, sin embargo, para el uso preoperatorio de PCRE en los casos de colangitis, pancreatitis biliar severa y para pacientes ancianos con litiasis vesicular y signicativas comorbilidades mdicas (18). Para los dems casos, se han estudiado diversos predictores clnicos, bioqumicos y ecogrcos de la presencia de coledocolitiasis, para reducir al mximo el nmero de PCRE innecesarias. Sin embargo, hay considerable variacin en el resultado de los diversos estudios. Nataly y colaboradores (18) reportan como mejores predictores a la colangitis, bilirrubina anormal por ms de 3 das y dimetro del coldoco 8mm. Por otro lado, Menezes y colaboradores(10) encuentran como factores asociados a coledocolitiasis: edad mayor de 55 aos, sexo masculino, presencia de ictericia, colangitis, transaminasas elevadas, dilatacin del coldoco y diagnstico de coldocolitiasis por ecografa. En un meta-anlisis en el que se incluyeron 22 estudios, se encontraron como mejores indicadores: colangitis, ictericia y evidencia ecogrca de clculos en el coldoco. Otros estudios reportan predictores tales como: -Pancreatitis (actual o como antecedente) -Amilasas elevadas -Fosfatasa alcalina elevada -Colecistitis aguda -Tamao de clculos vesiculares

En el presente estudio, al analizar el total de pacientes primero, y luego por separado a aquellos que se efectuaron PCRE antes y despus de la colecistectoma, el anlisis univariado encontr que el nico predictor signicativo asociado con coledocolitiasis que coincidi en los 3 grupos fue el dimetro del coldoco por ecografa (>8mm). Y, en el anlisis de regresin logstica multivariado, dicho predictor fue tambin el nico signicativamente asociado, en el grupo de pacientes sometidos a PCRE en el post operatorio. En dicho grupo, alcanz una sensibilidad de 95,3% y una especicidad de 29,7%. El uso de 8mm como lmite superior normal del coldoco, coincide con otros autores (18), pero 6mm (14), 7mm (17) y 10mm (8) tambin han sido usados. La ecografa ha sido reportada por algunos autores (18, como menos precisa que la PCRE para la medicin del dimetro del coldoco. Nosotros hemos encontrado una moderada correlacin entre la determinacin del dimetro del coldoco por ecografa y por PCRE con un valor de Kappa =0,50 (tablas N 11 y 12). Igualmente se sabe que la ecografa es imprecisa para la visualizacin de litiasis coledociana. En el presente trabajo hemos corroborado esto, encontrado una pobre correlacin entre la presencia de litiasis de coldoco por ecografa y PCRE con un valor de Kappa = 0,19 (tablas N 13 y 14).
27, 28)

TABLA N11: DIMETRO DEL COLDOCO POR ECOGRAFA Y POR PCRE Dimetro por Ecografa 8mm Dimetro por PCRE 8mm < 8 mm 95 7 < 8 mm 23 26

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PARRA PREZ Y COL.

TABLA N12: CONCORDANCIA ENTRE DIMETRO DEL COLDOCO POR ECOGRAFA Y POR PCRE Valor Kappa 0.50 p 1.26x10-10

Pero en el anlisis multivariado no se encontr relacin estadsticamente signicativa. Esto puede ser debido al pequeo tamao de la muestra, pero tambin a la estrecha asociacin entre bilirrubina e ctericia, llevando a la exclusin de ambas en el anlisis multivariado. La elevacin de la transaminasa glutmico pirvica (TGP) se correlacion con la presencia de coledocolitiasis en el anlisis univariado efectuado en el grupo de pacientes con PCRE previa a la ciruga. Esto concuerda con los resultados de otros trabajos (10, 16, 21). La edad ha sido correlacionada con coledocolitiasis en el anlisis univariado del total de pacientes del estudio. El punto de corte ideal fue de 52 aos, pero otros estudios reportan puntos de corte de 65 (16), 69 (11) y 70 (21) aos. La disminucin del nivel de albmina se correlacion con litiasis coledociana en el anlisis univariado del grupo de pacientes sometidos a PCRE antes de la ciruga. Similares resultados han sido obtenidos por otros autores (13). El nivel srico de albmina es el resultado neto de la sntesis (la cual ocurre slo en el hgado), degradacin y distribucin de la misma. Con una vida media de 20 das, una disminucin en la sntesis debido a depresin en el metabolismo heptico durante un episodio de ictericia obstructiva, provoca en pocos das una disminucin en el nivel plasmtico. Parece que esto podra ocurrir ms frecuentemente cuando la litiasis coledociana no est destinada a pasar espontneamente. Varios reportes sealan(8) que los parmetros bioqumicos son vlidos slo si son evaluados dentro de los 10 das previos a la intervencin (incluso algunos consideran slo 2 das). Las ecografas tambin deberan tener dicha restriccin de tiempo. Podemos concluir que la probabilidad de tener coledocolitiasis es proporcional al nmero de factores de riesgo o predictores positivos, comprobndose que ningn indicador nico es capaz de predecir, con total exactitud, la presencia de coledocolitiasis. Autor: Vctor Parra Prez Telfonos. 2615236 / 97227238 Correo: vfparrap@yahoo.es

Interpretacin: Existe una moderada concordancia signicativa entre la determinacin del dimetro de coldoco por ecografa y PCRE.

TABLA N13: DIAGNSTICO ECOGRFICO DE COLEDOCOLITIASIS VERSUS DIAGNSTICO POR PCRE Presencia de coledocolitiasis por PCRE Presente Presencia de coledocolitiasis por ecografa s no 28 56 Ausente 9 58

TABLA N14: CONCORDANCIA ENTRE LA DETERMINACIN DE COLEDOCOLITIASIS POR ECOGRAFA Y POR PCRE Valor Kappa 0.19 p 0.005

Interpretacin: Existe una pobre concordancia signicativa entre la determinacin de presencia de litiasis de coldoco por ecografa y PCRE.

El antecedente de pancreatitis slo correlacion con coledocolitiasis en el grupo sometido a PCRE en el pre operatorio (anlisis univariado). Se tiene la idea que la pancreatitis aguda est asociada con el pasaje, no con la presencia de clculos en el coldoco (21). De hecho, otros autores (10, 13) encontraron que la pancreatitis fue signicativa como predictor de coledocolitiasis slo en la fase aguda. As pues, cuando la PCRE es realizada de urgencia en pancreatitis severa (dentro de 72 horas), la incidencia de coledocolitiasis excede el 50% (13). La bilirrubina srica ha sido consistentemente identicada como factor predictor signicativo(10, 11, 14, 16-18, 21, 32). En nuestro estudio tambin se encontr relacin con coledocolitiasis en el anlisis univariado, tanto en el total de pacientes, como en el grupo sometido a PCRE en el pre operatorio.

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PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN POBLACIN DE ALTO RIESGO

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