Anda di halaman 1dari 24

CASE

TETANUS

Pembimbing : Dr. Charles, SpA.

Oleh : TRIAS KUSUMASARI 0561050047 KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT ANAK PERIODE 27 JUNI 20 AGUSTUS 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

2011

TETANUS

Pendahuluan

Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dengan gangguan neuromuscular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotoksin spesifik dari kuman Clostridium tetani yang dapat membawa kematian bagi penderita tersebut. Kebanyakan kasus tetanus yang terjadi dihubungkan dengan jejas traumatis. Luka tembus yang diakibatkan oleh benda kotor, seperti paku, injeksi tidak steril, gigitan binatang,abses (termasuk abses gigi), ulkus kulit kronis, luka bakar, fraktur terbuka dll. Luka yang terkontaminasi oleh spora menyebabkan tetanus, infeksi terjadi ketika spora menjadi aktif, berkembangbiak dan menghasilkan toksin ( tetanolisin dan tetanospasmin ) yang berefek pada otot dan saraf sehingga menyebabkan otot berkontraksi terus menerus (spasme). Cirri khas kejang pada penyakit tetanus tanpa disertai penurunan kesadaran.

DEFINISI Tetanus adalah penyakit infeksi akut dengan kelainan neurologis yang disebabkan oleh suatu eksotoksin ( tetanospasmin ) yang dihasilkan kuman anaerob Clostridium tetani.

ETIOLOGI Tetanus disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yang bersifat :


Basil gram positif dengan spora yang ujungnya berbentuk drumstick Obligat anaerob ( bentuk vegetatif bila berada di lingkungan aerob) Dapat bergerak menggunakan flagella Spora dapat tahan dalam suhu tinggi, kekeringan dan desinfektan

Menghasilkan eksotoksin (tetanopasmin dan tetanolisin) yang dapat merusak neuromuscular junction, merusak leukosit dan menghancurkan sel darah merah

Dapat ditemukan di tanah, debu, feses manusia atau binatang

PATOGENESIS Clostridium tetani masuk kedalam tubuh manusia melalui luka yang tidak bersih, luka laserasi, luka tusuk, luka tembak, luka gigitan manusia atau binatang, luka suntikan, luka bakar. Infeksi tetanus dapat juga terjadi melalui ueterus setelah persalinan atau abortus provokatus, pada bayi baru lahir kuman tersebut masuk melalui umbilicus setelah pemotongan tali pusar tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Tetanus terjadi sesudah spora yang sedang tumbuh masuk kedalam luka dan memperbanyak diri serta berubah menjadi bentuk pregetatif kemudian mengeluarkan eksotoksin yaitu tetanolisin dan tetanospasin. Tetanolisin dapat menghancurkan sel darah merah tetapi tidak menimbulkan tetanus secara langsung melainkan menambah optimal kondisi local untuk berkembangnya kuman. Tetanusspasmin yang terdiri dari protein toksik terhadap sel syaraf akan melekat erat pada neuromuscular junction perifer kemudian bergerak kebalikan hantaran akson dari tempat infeksi ke korno anterior medulla spinalis, kemudian berpindah ke presinaps dan menghambat pelepasan glisin dan GABAH yang merupakan transmitter inhibisi pada penghambatan presinaps. Hal ini mengakibatkan tidak terbukanya saluran anion sehingga meningkatkan eksiatsi neuronposinoptik sehingga terjadinya spasme pada otot agonis dan antagonis. Tetanuspasmin sangat mudah diikat oleh syaraf dan akan mencapai syaraf melaui 2 cara, yaitu: 1. Secara vokal: toksin diabsorbsi mioneural junction pada ujung syaraf perifer atau motorik melalui axis silindris ke kornoanterior susunan syaraf pusat dan susunan syaraf perifer 2. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh lympe lalu ke sirkulasi darah dan seterusnya ke susunan syaraf pusat.

GEJALA KLINIK

Masa inkubasi biasanya 7-21 hari, tetapi dapat beberapa minggu pada infeksi ringan, namun rata-rata masa inkubasi berkisar 7hari. Makin lama masa inkubasi, gejala yang timbul makin ringan dan begitupun sebaliknya. Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus kemudian menjalar keseluruh tubuh. Kekakuan tetanus sangat khas yaitu : dengan tinju menggenggam, kedua tangan fleksi dan hiperekstensi kaki, fleksi pada telapak kaki, tubuh kaku melengkung.(opstotonus). Dalam 48 jam tetanus akan menjadi jelas dengan adanya gejala-gejala sebagai berikut : 1. trismus, karena spasme otot-otot mastikasi. 2. kaku kuduk. 3. ketegangan otot dinding perut. 4. kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksia yang terdapat di kornu anterior. 5. risus sardonicus karena spasme otot muka, sudut mulut tertarik keatas, bibir tertekan kuat pada gigi. 6. kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini. 7. spasme yang khas, yaitu badan yang kaku dengan opistotonus,ekstremitas inferior dalam kaeadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Penderita tetap sadar. Spasme mula-mula intermiten diselingi periode relaks. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertairasa nyeri. Kadangkadang terjadi perdarahan intramuskulus karena kontraksi yang kuat. 8. asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada ototpernafasan dan laring. 9. retensi urin dapat terjadi karena spasme otot sfingler kandung kemih. Fraktur kolumna vertebralis terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat. 10. panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir karena banyak energi metabolik dihabiskan oleh otot-otot spastik. 11. biasanya terdapat leukositosis ringan.

Dikenal 3 bentuk klinis tetanus :

1.tetanus generalisata gejala pertama yang dilihat dan dirasa oleh pasien adalah trismus karena kekuatan otot masseter dan berlanjut ke kaku kuduk, rigiditas abdomen serta spasme tetanik pada ekstremitas.trismus dapat menimbulkan spasme wajah yang dikenal dengan risus sardonikus, sedangkan karena spasme yang berlanjut dapat terjadi opistotonus (punggung melengkung). Penderita juga sangat terganggu oleh gangguan menelan, konstipasi, nyeri kepala, demam, berkeringat, gelisah dan gangguan pernafasan. 2.Tetanus lokal terutama terjadi pada orang yang telah mendapat imunisasi, gejalanya berupa kaku persisten pada kelompok otot di tempat luka yang terkontaminasi oleh basil tetanus. 3.Tetanus sefalik terjadi pada otitis media atau luka trauma pada kepala, biasanya ada keterlibatan syaraf otak tersendiri (N III-XII).

Stadium Tetanus a. Stadium klinis pada anak dapat dibedakan 3 stadium: 1. Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang 2. Trismus (<3 cm) dengan kejang tonik umum bila dirangsang 3. Trismus (1 cm) dengan kejang tonik umum spontan

b. Stadium klinis pada orang dewasa terdiri dari: Std 1 : Trismuss Std 2 : Opistotonus Std 3 : Kejang rangsang Std 4 : Kejang spontan

Menurut derajat penyakitnya,(Cole dan youngman, 1969) terbagi atas:

1. Derajat 1 : ringan . Inkubasi > 14 hari . Onset< 6 hari . Trismus ringan . Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada. Lokalisasi kekakuan dengan berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari

2. Derajat 2 : sedang . Inkubasi 10-14 hari. . Onset 3-6 hari. . Trismus ada dan disfagia ada kekakuan umum dan gangguan pernafasan berat, ketakutan, asfiksia, keringat banyak dan takikardi.

SCORE PENILAIAN TETANUS SEVERITY INDEX (Philips and Lond)

Tolak ukur

Nilai

Masa inkubasi: kurang 48 jam 2-5 hari 6-10 hari 11-14 hari lebih 14 hari

5 4 3 2 1

Lokasi infeksi: internal/umbilical

Leher, kepala, dinding tubuh Ekstremitas preksimal Ekstremitas distal Tidak diketahui

4 3 2 1

Imunisasi:

tidak ada Mungkin ada/ibu mendapat Lebih 10 tahun yang lalu Kurang 10 tahun Proteksi lengkap

10 8 4 2 0

Faktor yang memberatkan:

Penykit atau trauma yang membahayakan jiwa Keadaan yang tidak langsungmembahayakan jiwa Keadaan yang tidak membahayakan jiwa Trauma atau penyakit ringan A.S.A**derajat 1

10 8 4 2

Penilaian:

1. Score <9

tetanus ringan, dapat sembuh tanpa pengobatan

2. Score 9-16 tetanus sedang, dapat sembuh dengan pengobatan baku 3. Score >16 tetanus berat, memerlukan perawatan khusus yang intensif

DIAGNOSIS Diagnosis cukup ditegakkan berdasarkan gejala klinis, karena pemeriksaan kuman C tetapi belum tentu berhasil. Anamnesis kemungkinan adanya kelainan yang dapat

menunjukan

tempat

masuknya

kuman

tetanus

seperti:

adanya

riwayat

luka

maupunkemungkinan lain sebagai tempat masuknya kuman, adanya trismus, risos sardonikus, kaku kuduk, opistotonus, perut keras seperti papan dan atau kejang tanpa gangguan kesadaran cukup untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan lab: Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas, likour serebrospinal biasanya normal, jumlah leoksit normal atau meningkat bila disertai infeksi sekunder. Kultur kumn anaerob dan pemeriksaan mikroskopik dapat membantu tetapi Cl. tetani sulit untuk tumbuh, dan gambaran drumstickbasil gram positif sering tidak ditemukan

DIAGNOSIS BANDING Abses parafaring, abses retrofaring, atau abses gigi Rabies Meningitis Keracunan striknin Hipokalsemia Reaksi obat lain, misalnya phenothiazine dan metoclopramid

KOMPLIKASI

1. Pada saluran pernafasan Karena spasme otot-otot pernafasan dan spasme otot laring dan seringnya kejang menyebabkan asfiksia sekresi salifa serta sukarnya menelan air liur dan makanan minuman sehingga terjadi aspirasi pneumonia,atelektasis akibat obstruksi oleh secret Pneumothorak dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi 2. Pada kardio vascular

Aktivitas simpatis yang meningkat, takikardia, hipertensi, vasokontriksi perifer dan rangsangan miokardium 3. Pada tulang dan otot Karena spasme otot yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot. Pada tulang dapat terjadi fraktur columna vertebralis akibat kejang terus menerus terutama pada anak dan orang dewasa 4. Komplikasi yang lain Laserasi lidah akibat kejang, dekubitus karena pasien berbaring hanya pada satu posisi saja dan panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan mengganggu pusat pengaturan suhu

PENGOBATAN Prinip pengobatan 1. mengatasi akibat eksotoksin yang sudah terikat pada susunan saraf pusat 2. menetralisir toksin yang masih beredar didalam darah 3. menghilangkan kuman penyebab

PENATALAKSANAAN TETANUS Pemberian antitoksin tetanus Pemberian serum dalam dosis terapeutik untuk ATS bagi orang dewasa adalah10.00020.000 IU IM dan untuk anak 10.000 IU IM. Penatalaksanaan luka Debridement : membuang benda asing dalam luka : sebaiknya dalam narkose : bersihkan dengan H2O2 dan biarkan luka terbuka Penanggulangan kejang Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan kejang. Saat ini prinsip tersebut ditinggalkan karena dengan pemberian anti kejang sudah dapat dicegah.

Jenis obat Fenobarbital (Luminal)

Dosis anak-anak Mula-mula 60-100 mg

Dosis orang dewasa IM, 3 x 100 mg IM

kemudian 6x 30 mg per oral. Maks. 200 mg/hr Bila kej ang bel um Mg per rectal jug a

Klorpromazin (Largaetil) Diazepam (Valium)

4-6 mg/kg

BB/hr, mula-mula IM, 3 x 25 mg IM

kemudian per oral Mula-mula 0.5-1 mg/kg BB IM, 3 x10 mg IV kemudian Per oral 1.5-4 mg/kg BB/hr, dibagi dalam 6 dosis.

Klorhidrat

teratasi dapat digunakan pelemas otot (muscle relaxan) ditambah alat bantu pernafasan (ventilator). Cara ini hanya dapat dilakukan diruang perawatan khusus (ICU) dan dibawah pengawasan ahli anestesi.

Pemberian antibiotika Diberikan penisilin, dosis untuk orang dewasa 1.2 juta IU / 8 jam IM selama 5 hari dosis untuk anak-anak 50.000 IU / kg BB / Hari dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas. Bila alergi dengan penisilin diberikan tetrasiklin, dosis orang dewasa 4 x 500 mg/hr, untuk anak-anak 40 mg/kg/ BB/hr dibagi dalam 4 dosis. ATS hanya mengikat eksotokin dalam darah sedangkan untuk mencegah terbentuknya eksotokin dalam darah sedangkan untuk mencegah terbentuknya eksotokin baru maka sumbernya yaitu Clostridium tetani harus dilumpuhkan dengan antibiotika.

Perawatan penunjang Yaitu dilakukan tirah baring; diet per sonde, dengan asupan sebesar 2000 kal/hr untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kal/kg BB/hr untuk anak-anak; bersihkan jalan nafas secara teratur; (diukur dengan cm setiap hari), pemasukan dan pengeluaran cairan, temperatur, elektrolit, konsultasi kebagian lain bila perlu.

PENCEGAHAN 1) Perawatan luka Terutama pada luka tusuk, kotor atau luka yang tercemar dengan spora tetanus 2) Imunisasi pasif Diberikan anti toksin, ada 2 bentuk anti toksin yaitu: a. ATS dari serum kuda b. Tetanus Imunoglobium Human (TIGH) dosis 250-500 u i m pemberian sebaiknya didahului dengan tes kulit dan mata 3) Imunisasi aktif Di Indonesia dengan adanya perogram pengembangan imunisasi (PPI) dapat menurunkan angka kesakitan dan angka kematian tetanus Imunisasi tetanus biasanya dapat diberikan dalam DPT, DT atau TT DPT diberikan untuk imunisasi dasar DT diberikan untuk booster pada usia 5 tahun, diberikan pada anak dengan riwayat kejang dan demam TT diberikan pada ibu hamil bulan ke-5 dan ke-6 (trismeter ke2)

Sesuai dengan PPI, imunisasi dilakukan pada usia 2.4 dan 6 bulan sedangkan booster dilakukan pada usia 1.5-2 tahun Dan usia 5 tahun dosis yang diberikan 0.5 cc tiap kali pemberian secara intramuskuler

Indikasi pemberian imunisasi

Imunisasi Sebelumnya Tidak ada/udak pasti 1 x DT atau DTP 2 x DT atau DTP 3 x DT?DTP atau lebih

Luka bersih Toksoid Ya* Ya* Ya* Tidak+ ATS tidak tidak tidak tidak

Luka kotor Toksoid Ya* Ya* Ya* Tidak++ ATS ya ya ya tidak

PROGNOSIS Dipengaruhi oleh beberpa factor yang memperburuk: 1. Masa inkubasi kurang dari tujuh hari 2. Usia lebih mudah dan usia lanjut 3. frekuensi kejang yang tinggi 4. Suhu tubuh yang tinggi 5. Pengobatan yang terlambat 6. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan 7. Period of onset yang pendek 8. Sepasme otot pernapasan dan obstruksi saluran pernapasan GAS GANGREN PENDAHULUAN Gas gangren disebabkan oleh bakteri clostridium yang selama pertumbuhannya menghasilkan gas sehingga disebut gas gangren. Pada manusia clostridium umumnya tinggal dalam saluran cerna dan traktus genitalia. Infeksi clostridium terjadi karena spora masuk ke luka dan pembuluh darah dapat menyebabkan iskeni. DEFINISI Gas gangren adalah penyakit infeksi yang mengakibatkan kematian syaraf atau jaringan yang disebabkan oleh gangguan pengaliran darah ke jaringan tersebut dengan onset yang cepat, diikuti dengan kehilangan persediaan nutrisi dan invasi bakteri serta pembusukan. ETIOLOGI Gas gangren disebabkan oleh Cl. Perfringens/ Cl. Welchii. Kuman tersebut merupakan flora normal di usus dan termasuk sel basil gram positif, anaerob, berbentuk spora dan vegetatif, sprofit yang tahan kering dan desinfektan, tidak selalu mati dalam air mendidih 100 derajat celcius. PATOPISIOLIGI Bakteri clostridium berproliferasi menghasilkan toksin diantaranya: alfa, beta, epsilon, biota yang menyebabkan gejala-gejala yang berakibat fatal seperti: mikrosis jaringan, hemolisis, vasokontriksi dan kebocoran pembuluh darah. Bila infeksi terbatas pada jaringan subkutan akan terjadi selulitis, radang jaringan erutama jaringan subutan anaerob. Umumnya infeksi meluas ke jaringan otot sehingga terjadi nekrosis otot yang progresif oleh eksotoksin (karbohidrat otot dihancurkan oleh enjim saksarolitik sehingga terjadi gas hydrogen dan karbondioksida serta asam laktat). Lalu terjadi penyebaran infeksi sehingga tekanan dalam jaringan menjadi besar dan memperberat iskenik sehingga nekrosis lebih luas lagi dan pembengkakan semakin lebar dengan cairan eksudat dan gas yang semakin banyak. Hal yang khas pada gas gangren adalah infeksi ini tidak pernah mengalami penyebaran hematogen dan tidak membentuk pus.

GAMBARAN KLINIK Masa tunas clostridium adalah 1-3 hari sejak terjadinya luka. Gambaran lokalnya berupa tanda iflamasi akut yang sangat cepat menyebar, nyeri pada permulaan. Kulit terasa hangat dan bengkak bias meluas dibawah kulit, sering membentuk gula dengan cairn berwarna merah muda sampai coklat biasanya berbau, penderita tampak sangat pucat, lemas, apatis, keringat dingin, demam dan sesak. Denyut nadi kecil dan cepat, dan krepitasi tanda adanya gas di jaringan. Foto rontgen dapat memperlihatkan gambaran khas karena adanya udara bebas dalam jaringan otot. Toksin menyebabkan anemia hemolitik dan syokseptik sehingga mengakibatkan gangguan faal ginjal, jantung dan hati yang segera disusul kematian dalam waktu 2 hari. 1. Kontaminasi sederhana Infeksi superficial Eksudat seropurulent kecoklatan Tidak invasive 2. Gas abses (welchs Abses) Infeksi local Tidak invasive Eksudat seropurulen kecoklatan, bau busuk dan + gas Oedem ringan dan tidak terlalu nyeri 3. Anaerob celullitis Infeksi invasive dari superficial sampai fascia Perubahan warna kulit Oeden Crepitus 4. Myositis local Kerusakan dan infeksi sampai ke otot Tidak invasive 5. Myositis difuse (Gas Gangren) Inkubasi kurang dari 3 hari Nyeri, oeden, eksudat seropurulen kecoklatan (sangat busuk) sering disertai bubble Krepitasi positif Takikardi, delirium, hemolitik jaundice Sangat progresif disertai suplai darah yang menurun pada otot yang terinfeksi 6. Edematous gangren Etiologi: Clostridium Novyi Sangat progresif Tidak berbentuk gas

DIAGNOSA

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan pemeriksaan fisik (Krepitasi) foto rontgen bias menunjukan adanya gas dibawah kulit. Kultur cairan luka ditemukan clostridium. DIAGNOSA BANDING Selulitis Fasitis nekrotikans Miositis

PENGOBATAN Bila dicurigai suatu gangren segera berikan antibiotik spectrum luas dosis tinggi secara intravena seperti penicillin, clyndamysin dan metronodazol. Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Jika sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi. Contohnya: Myositis difuse. Terapi oksigen bertekanan tinggi (Oksigen Hiperbarik). Penderita ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen Po2 > 90 mmHg yang akan mencegah produksi alfatoksin. Oksigen tersebut diberikan selama 1-2 jam pada tekanan 3 atm. Kemudian diulang tiap 6-12 jam. Terapi tersebut hanya mencegah invasi kuman dan tetapi tidak menghilangkan focus infeksi. PENCEGAHAN Perawatan luka yang baik, pembuangan jaringan nekrosis secara radikal, pencegahan iskeni jaringan dengan menjaga sirkulasi tetap baik, pembuangan benda asing hal tersebut merupakan upaya pencegahan terjadinya gangren dan gas anaerob lainnya. PROGNOSIS Angka kematian cukup tinggi bila terapi yang diberikan tidak adekuat dan fungsi anggota gerak yang terkena kurang baik.

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat : An. I : 5 th : Laki-laki : Islam : Betawi : Banjar panjer bekasi

ORANG TUA Ibu Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat : Ny. S. : 22 tahun : Tukang cuci : SD : Islam : Betawi : Idem

Ayah Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Suku : Tn. M : 31 tahun : Buruh : SD : Islam : Betawi

Alamat

: Idem

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama

: Kejang seluruh tubuh

Keluhan tambahan : Demam, keluar cairan dari telinga

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : 2 hari SMRS pasien mengalami kejang pada seluruh tubuh, terus menerus, selama 2 hari, ibu pasien membawa pasien ke puskesmas, diberi obat namun kejang tidak berkurang. Tidak ada hal yang mencetuskan kejang tersebut. Pasien baru pertama kali ini mengalami kejang. Sebelum kejang pasien mengalami demam naik turun dan keluar cairan berwarna hijau, kental, dan berbau dari telinga kanan 1 minggu SMRS. Pasien mengalami kesulitan buang air besar, BAB keras, BAK biasa, nafsu makan baik. Pasien telah dirawat selama 7 hari sebelum dilakukan pemeriksaan.

RIWAYAT KELAHIRAN Tanggal lahir Anak ke Tempat bersalin Penolong Persalinan Cara persalinan Usia kehamilan Berat badan lahir Panjang badan lahir : 23 July 2006 :1 : Puskesmas : Bidan : normal : cukup bulan (38 minggu) : 3300 gram : 49 cm

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Perkembangan fisik/motorik Gigi pertama Duduk Jalan sendiri Bicara Membaca

Umur 6 bulan 4 bulan 8 bulan 13 bulan -

IMUNISASI DASAR Jenis BCG DPT Polio Hepatitis B Campak 0 I II III Ulangan

KESAN : Imunisasi Dasar belum Lengkap

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Infeksi telinga bagian tengah satu minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Frekwensi Nadi Frekwensi Pernafasan Suhu tubuh : Tampak sakit berat : Delirium : 180x/menit(cepat,irreguler,tidak kuat angkat, lemah) : 40 x/menit (irreguler, cepat dan dangkal) : 38,2 O C (rektal)

Tensi Berat badan Panjang badan Kepala Rambut Mata

: - mmHg : 16 kilogram : 108 cm : bulat, mesocephali, : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

simetris, refleks cahaya +/+ Telinga Hidung hidung (-) Mulut Leher Epistotonus + :Mukosa bibir kering, lidah kering, trismus + < 1 cm :Trakhea ditengah, kelenjar Getah bening tidak teraba : Lapang, secret +/+, warna hijau : Lapang, sekret -/-, septum deviasi (-), pernafasan cuping

Toraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris : Stem fremitus kiri dan kanan sama : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonor : Bising napas dasar vesikuler,Ronki -/--, Wheezing -/Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut datar : Bising usus (+) normal : 5x/menit : Perut teraba keras, Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik. : Timpani

Genitalia

: laki-laki

Ekstremitas : Bentuk biasa,deformitas (-),akral hangat, capillary refill < 2 detik Kulit : petekie (-)

Pemeriksaan Laboratorium 23 july 2011

Hb Leukosit Trombosit Mikro Ht MCV MCH MCHC

: 11,3 g/dl : 16,6 /mm :517.000/mm : 35,3 % : 77,2 fl : 24,7 pg : 32

GDS : 78 Na : 135 K :4,6 Cl : 105

Diagnosis kerja Tetanus OMSK Diagnosis banding Kejang demam kompleks

PENATALAKSANAAN

DIET : NGT/ Cair 100cc/2 jam IVFD : KAEN 3 B + Diazepam 3 amp 10 tpm ATS 20.000 (2 hari) Imun T.T 0,5 cc Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (10 hari) Ranitidin 2 x 1 cc

FOLLOW UP PASIEN 24 JUNY 2011 S: Kejang (-), demam +, cairan dari telinga +(kuning) O : Ku/Kes sedang Suhu Frek. Nadi RR Epistotonus Trismus + < 1 cm A : Tetanus P : konsul THT DIET : NGT/ Cair 100cc/2 jam IVFD : KAEN 3 B + Diazepam 3 amp 10 tpm ATS 20.000 (2 hari) Imun T.T 0,5 cc Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari II) Ranitidin 2 x 1 cc 26 juni 2011 S: Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, susah BAB O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 37oC Frek. Nadi: 100 x/menit RR : 20 x/menit : 38oC : 110 x/menit : 20 x/menit : tampak sakit Trismus + < 1 cm A : Tetanus , OSMK P : Diet : Cair 200 cc/2 jam KAEN 3B + Diazepam 2 amp 10 tpm ATS 20.000 (2 hari) Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari III) H2O2 3% cuci telinga 3 kali sehari Tarividin tetes telinga 3 x 2 tetes

Epistotonus Trismus + < 1 cm Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus, OMSK

25 juni 2011 S: Kejang (-), demam -, cairan dari telinga + O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 37 C Frek. Nadi: 110 x/menit RR : 20 x/menit
o

P : Diet : Cair 200 cc/2 jam KAEN 3B + Diazepam 1 amp 10 tpm Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari IV) H2O2 3% cuci telinga 3 kali sehari Tarividin tetes telinga 3 x 2 tetes Dulcolaxsupp

Epistotonus -

27 Juni 2011 S: Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, susah BAB O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 37oC Frek. Nadi: 100 x/menit RR : 20 x/menit

Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari VI) Dulcolax supp Senam buka tutup mulut minimal 2 jari

29 Juni 2011 S : Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, susah BAB O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 36,2 oC Frek. Nadi: 98 x/menit RR : 20 x/menit

Epistotonus Trismus + < 1 cm Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus, OMSK P : Diet : Cair 200 cc/2 jam KAEN 3B + Diazepam 1 amp 10 tpm Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari V) Dulcolax supp

Epistotonus Trismus + < 1 cm Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus, OMSK P : Diet : Cair 200 cc/2 jam KAEN 3B + Diazepam 1 amp 10 tpm

28 Juni 2011 S: Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, susah BAB O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 36,5 oC Frek. Nadi: 98 x/menit RR : 20 x/menit

Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari VII) Ranitidin 2 x 1 cc Senam buka tutup mulut minimal 2 jari

30 Juny 2011 S : Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, susah BAB O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 35,6 oC Frek. Nadi: 100 x/menit RR : 20 x/menit

Epistotonus Trismus + < 1 cm Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus, OMSK P : Diet : Cair 200 cc/2 jam KAEN 3B + Diazepam 1 amp 10 tpm Metronidazol 3 x 125 mg

Epistotonus Trismus + < 1 cm

Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus, OMSK P : Diet : Cair 200 cc/2 jam 1800 kal/hari KAEN 3B + Diazepam 1 amp 10 tpm Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari VIII) Ranitidin 2 x 1 cc Senam buka tutup mulut minimal 2 jari

Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari X) Ranitidin 2 x 1 cc Fisiotherapi

2 July 2011 S : Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, susah BAB O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 36 oC

1 July 2011 S : Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, susah BAB O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 36,9 oC Frek. Nadi: 100 x/menit RR : 20 x/menit

Frek. Nadi: 110 x/menit RR : 20 x/menit

Epistotonus Trismus + 2,7 cm Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus, OMSK P : Diet : Lunak L/P cincang 1800 kal/hari KAEN 3B 10 tpm Metronidazol 3 x 125 mg Penicilin Procain 1 x 500.000 (hari IX) Ranitidin 2 x 1 cc Lactulosa 2 x 1cth Fisiotherapi

Epistotonus Trismus + 2,5 cm Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus, OMSK P : Diet : Lunal L/P cincang 1800 kal/hari KAEN 3B + Diazepam 1 amp 10 tpm Metronidazol 3 x 125 mg

3 July 2011 S : Kejang (-), demam -, cairan dari telinga kanan -, BAB + O : Ku/Kes: tampak sakit sedang Suhu : 36 oC Frek. Nadi: 110 x/menit RR : 20 x/menit

A : Tetanus, OMSK P : Diet : Lunak L/P cincang 1800 kal/hari KAEN 3B 10 tpm Metronidazol 3 x 125 mg Eritromycin 4 x 150 mg Ranitidin 2 x 1 cc Lactulosa 2 x 1cth Kenalog Cream 3 x 1 Fisiotherapi

Epistotonus Trismus + 3 cm Abd : palpasi : teraba keras

ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami kejang terus menerus, tanpa ada hal yang mencetus (spontan) menandakan tetanus ini stadium III, sebelumnya pasien juga memiliki riwayat demam naik turun disertai dengan keluarnya cairan berwarna hijau, kental dan berbau dari telinga kanan, dari pf : telinga kanan, membran tympani tidak intak, sekret + (OMSK) yang dapat merupakan fokal infeksi masuknya (port de entre) kuman tetanus. Riwayat imunisasi yang tidak lengkap, memudahkan kuman tetanus menginfeksi pasien, Dari pemeriksaan fisik didapat trismus, epistotonus, serta dari palpasi abdomen teraba keras, menandakan adanya rigirditas yang nyata dari otot punggung dan otot perut.