PROTOCOLO CLNICO PARA RESTAURACIN CON RESINAS COMPUESTAS Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia

En la actualidad los dientes cariados, fracturados, con restauraciones defectuosas se pueden restaurar de una manera funcional y esttica, esto es posible por medio de una adecuada tcnica de grabado cido del esmalte o de la dentina, por la utilizacin de adhesivos de ltima generacin y por la amplia variedad de resinas compuestas disponibles. Una resina compuesta contiene cuatro componentes estructurales principales; la matriz polmera o fase orgnica, partculas de relleno o fase inorgnica, un agente de enlace y un iniciador. La matriz representa del 30 al 50 % del volumen total de la resina. La matriz de la mayora de las resinas estn hechas a base de bis-GMA (bis fenol-Aglicidil metacrilato) otras resinas usan otros componentes en su matriz como Uretanos, di metacrilatos, TEGDMA, otras, una combinacin de dos materiales. El bis-GMA y el UDMA (uretanodimetacrilato), constituyen la matriz de resina de todos los composites que se emplean en el momento. Las partculas de relleno incorporadas en la fase inorgnica, son generalmente de cristal de bario o dixido de silicona tambin de cuarzo fundido, vidrio de aluminio-silicato, vidrio de boro-silicato, silicatos de litio y aluminio, fluoruros de calcio, vidrios de estroncio y zinc entre otros. Las partculas de relleno estn cubiertas generalmente con silanos, un agente de enlace. El iniciador o activador, activa la reaccin de polimerizacin de las resinas. La activacin se puede iniciar mediante una reaccin qumica o por la exposicin a la luz con una longitud de onda apropiada. La mayora de los materiales restauradores de resina comunes polimerizan por la exposicin a la luz visible en el rango de 460 a 480 nm (luz azul). El activador fotoqumico ms comn es la camforoquinona, representa de 0.2 a 1% del volumen. Clasificacin de las cavidades y su restauracin Cavidades clase I. Cavidades que se preparan para tratar caries que se localizan en las fosas surcos y fisuras de las caras oclusales de molares y premolares, y en la superficie lingual de los incisivos, no necesita un diseo cavitario especfico, la preparacin se limita solo a la remocin completa de la lesin cariosa. Cavidades clase II. Estas cavidades adems de la superficie oclusal incluyen una pared proximal o las dos en los molares y premolares. Se debe evaluar si la cavidad proximal se extiende hasta incluir el punto de contacto o si por el contrario el punto de contacto coincide con la interfase diente resina. Si la cavidad es muy profunda se pude utilizar un sucedneo de dentina con ionmero de vidrio.

Para lograr una restauracin bien adaptada se pueden utilizar bandas Mylar o bandas metlicas, sin embargo es preferible las metlicas de mayor rigidez. Se recomienda hacer los primeros incrementos en la cavidad Proximal, estos deben ser de menor tamao, adems se debe asegurar que la adaptacin con el margen gingival es adecuada, debido a la posibilidad de micro filtracin en esta rea. Los siguientes incrementos se hacen de forma diagonal hasta terminar la restauracin. Si se desea poner una matriz Mylar se puede utilizar una cua plstica. Si se utiliza una banda metlica una vez se retira se debe foto polimerizar adicionalmente las reas proximales. Cavidades clase III. Cavidades que se encuentran en las superficies proximales de los dientes anteriores, por lo general ligeramente gingival al contacto proximal, pero no involucran el ngulo incisal del diente. Cavidades clase IV. Se presentan por lo general cuando se fractura un ngulo incisal o si existe una caries que lo comprometa, tambin cuando en una Clase III extensa queda muy debilitado el borde incisal y se decide removerlo. El diseo de la cavidad sigue la forma convencional de la preparacin de Clase III e incluye una porcin del borde incisal. Se puede preparar un bisel en el esmalte perifrico de la cavidad, para obtener una degradacin esttica ms armoniosa entre la resina y el esmalte. Restauraciones clase V. Son cavidades que se encuentran ubicadas en el tercio gingival de las caras libres de los dientes. Protocolo clnico para las restauraciones con resina. 1. Realice un buen diagnostico previo a la ejecucin de la restauracin. Analice el estado pulpar, as como el peripice del diente. Una radiografa peri apical nos puede indicar la ubicacin de la caries y el grado de profundidad. 2. Se evalan los puntos de contacto con el papel de articular Accu-Film, estos puntos deben situarse o bien en el tejido dentario o en la futura restauracin, no deben quedar en esta interfase. 3. Seleccione el color con la respectiva gua antes de la deshidratacin. Para la seleccin del color tenga en cuenta los siguientes factores. Iluminacin apropiada La mejor hora del da para tomar color se encuentra entre las 11:30 am y las 12:30 p.m., si el da es claro e iluminado. Agudeza del Color y Fatiga del ojo El operador debe evitar mirar fijamente al diente y a la gua de colores por largos perodos de tiempo, se recomienda mirar la gua superpuesta al diente por cuatro segundos repetidamente. Los ojos se pueden descansar mirando un objeto de color azul. La auxiliar de consultorio y el paciente tambin pueden ayudar en la seleccin del color. Se puede confirmar el color aadiendo una pequea cantidad de resina directamente al diente y luego se foto polimeriza. Mapeo del diente.

Un mismo diente puede presentar colores diferentes por ello se deben incluir los tonos incisales, tonos medios y tonos cervicales. 4. Anestesiar la zona segn sea necesario. 5. Idealmente se debe hacer un aislamiento definitivo con el dique de goma, de no ser posible, se puede hacer un aislamiento parcial con rollos de algodn; otra opcin es poner un hilo retractor en el surco gingival para controlar el fluido crevicular y para retraer el margen gingival sobre todo en restauraciones que comprometan el margen cervical. 6. Con fresas redondas pequeas de diamante y con la pieza de alta velocidad inicie la preparacin cavitaria para llegar a la caries, evite daar el diente adyacente, para esto protjalo con una banda metlica. 7. Remueva la caries con una fresa redonda en una pieza de mano de baja velocidad, tambin puede utilizar cucharillas. 8. Si es apropiado remueva el esmalte sin soporte y haga biseles con una fresa de acabado, estos son importantes para el manejo esttico en la zona de transicin entre el diente y la restauracin. 9. Se hace la profilaxis con bicarbonato de sodio. 10. Grabe la superficie dentaria con el cido fosfrico al 37%. Acondicione el esmalte por 10 segundos y la dentina por 5 segundos. Proteja los dientes adyacentes con una matriz. 11. Lave el diente vigorosamente por un minuto y seque (no reseque) con aire o con torundas de algodn la superficie del diente grabado. 12. Ponga el sistema de adhesin, siguiendo las instrucciones del fabricante. Se recomiendan una primera capa que se deja actuar por 20 segundos, luego ponga una segunda capa, remueva con una mota de algodn el exceso de adhesivo, finalmente foto polimerice. 13. Ponga una matriz nter proximal y una cua si son requeridas. Matrices y uso de las cuas. Para las restauraciones de clase II, la matriz de eleccin es la metlica, existen las anchas y las angostas, estas se adosan mejor al diente para permitir una adaptacin marginal adecuada por medio de las cuas de madera. Otra opcin es el uso de bandas precontorneadas las cuales posibilitan una mejor ubicacin del punto de contacto nter proximal de la restauracin. Con las restauraciones de Clase III, la matriz de mayor uso es la tira Mylar esta se puede ajustar alrededor del diente y mantenerse en su lugar manualmente para proporcionarle forma a la restauracin. En las restauraciones de Clase IV se utilizan la matriz Mylar y una cua de madera o plstica para lograr el contacto interproximal y el contorno adecuado. El previo uso de la cua permite una mayor separacin de los dientes y ms espacio para construir un contacto. 14. Foto polimerice como se indica. Tiempo recomendado por el fabricante 40 segundos. 15. Ponga una resina opaca si requiere enmascarar defectos de color y foto polimerice por 40 segundos. 16. Agregue la resina seleccionada hasta conseguir la forma apropiada. Los incrementos deben ser de 0.5 o un milmetros y no mayores a dos milmetros. Foto polimerice mnimo 40 segundos cada incremento.

Nunca debemos manipular el material en capas incremntales mayores a dos milmetros esto porque es posible que no polimerice completamente la resina, dejando porciones de resina sin endurecer y debilitando estructuralmente la restauracin. La tcnica incremental es posible debido a un fenmeno conocido como la capa inhibida de aire (u oxgeno). Al reaccionar el oxigeno con la superficie de la resina hace que se inhiba la polimerizacin en su superficie lo que permite que se pueda agregar sucesivamente otros incremento de resina hasta terminar la restauracin. 17. A medida que se van aadiendo incrementos de resina es posible esculpirla mediante diferentes esptulas, fp3, bruidores, pinceles, los cuales permiten darle a la restauracin la anatoma dental y los contornos adecuados. 18. Nivelar los mrgenes proximales de modo que la restauracin este en perfecta continuidad con los tejidos dentales, garantizando el punto de contacto entre los dientes y con el antagonista. 19. Remueva la cua y la matriz e inspeccione la restauracin. Si es necesario agregue mas resina. 20. Controle la oclusin por medio de papel de articular Accu-film. 21. Debe corregir cualquier defecto marginal existente, luego se empieza con el protocolo de terminado y pulido alisando las superficies irregulares. Acabado y pulido. Las superficies pulidas se tien menos, acumulan menos placa bacteriana, se comportan mejor frente al desgaste, aumenta la tolerancia de los tejidos gingivales y su apariencia se hace muy similar a la del esmalte, logrando una apariencia ms natural. El acabado incluye el modelado, contorneado, alisado de la restauracin, ajuste de la oclusin, mientras que el pulido le imparte un brillo o lustre a la superficie. Existen muchos productos en el mercado odontolgico para el acabado y el pulido. Estos incluyen las fresas de carburo y las puntas de diamante, diferentes tipos de discos flexibles, puntas y copas impregnadas con goma, tiras de acabado de metal y plsticas y pastas para pulido diamantada. Todos con diferente tamao de grano dependiendo de la casa comercial. Instrumentos Fresas de carburo, tungsteno y puntas de diamante Tiras de acabado Las tiras de acabado se utilizan para contornear y pulir las superficies proximales y los mrgenes gingivales en el contacto. Se encuentran recubiertas con oxido de aluminio y viene de diferentes grosores de grano impregnando una banda de poliuretano. Siempre se deben pulir, sobre todo en el caso en que utilizamos la banda Mylar, porque esta superficie brillante est inhibida por el oxigeno y se puede disolver y pigmentar mas fcil. Pastas diamantadas. Para un pulido final extrafino son utilizadas pastas diamantas, las cuales vienen con diferentes grosores de grano. El tiempo de empleo recomendado es entre 30 a 40 segundos.

Bibliografa. Schwartz, R. Fundamentals of Operative Dentistry A. Contemporary approach. Cap. 14, 15. Quintessece Books. Dietschi, D. Restauraciones adhesives no metlicas. Cap. 8, 9 Masson, S.A./98

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